Inductores anestesicos (propofol, barbituricos, etomidato) abril 2014

1. INDUCTORES ANESTESICOS Propofol Barbitúricos Etomidato Coordinador del Modulo: Dr. Pedro Chávez MBA Presenta: M.C. Rafael Eduardo Herrera Elizalde RA CMI; Abril 2014

2. Objetivos: Características Generales de un Inductor Principio Básico para su función (Cerradura) Para Cada Fármaco (Propofol, Barbitúricos, Etomidato) Farmacocinética Farmacodinamia

3. Inductor a… Hipnosis Hipnosis Farmacológica: Estado de desconexión del medio inducido de manera farmacológica, reversible (activa o pasiva ). Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.

4. Características utópicas de un inductor Estabilidad en solución No dolor a la inyección, irritación local Poca liberación de histamina Inicio rápido sin efecto exitatorio Relación directa entre dosis y efecto (poca histéresis) Sin depresión cardiovascular o respiratoria Disminución del CMO2, PIC Rápida recuperación Evitar NVPO- Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.

5. La cerradura…

6. 5 subunidades Hiperpolarizando Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.

7. Por ejemplo… Propofol y Barbitúricos … Disminuye disociación de GABA a su receptor.. Mayor duración . Barbitúricos … Análogo GABA Etomidato … Aumenta la corriente de Cloro en ausencia de GABA Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.

8. PROPOFOL

9. PROPOFOL Alquilfenol – Totalmente Insoluble Composición: solución oleosa 1 % Propofol 10 % aceite de soja 2.5% glicerol 1.2% lecitina de huevo purificada Edetato disódico (EDTA) pH de 7 Pka 11 Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.

10. Mecanismo de acción Subunidad Beta 1 del receptor GABAa - Conductancia al Cl- Inhibición indirecta del receptor NMDA – Modula Na+ N . acumbens: aumenta [dopamina] modula sensación de bienestar Área postrema: disminuye [serotonina] : efecto antiemético. Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.

11. PROPOFOL: METABOLISMO Hepático: Glucoronido y sulfato : 40-50% Extra hepático : Renal 30 % del aclaramiento . Pulmonar 20-30 %. Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517. Microsomal: CYP 1A2, 2C9, 2D6, 3A4

12. Propofol Se una a proteínas en un 97 a 99 % Albumina ¿Limita su metabolismo? Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.

13. Metabolismo Hepático Aclaramiento limitado a perfusión Hepática Propofol, Etomidato, K etamina (alta extracción hepática) Midazolam (Extracción hepática Media) Aclaramiento Limitado a Capacidad Tiopental, diacepam, loracepam (Baja extraccíon hepática)

14. Modelos farmacocinéticos Ante Dosis en Bolo: Modelo Bicompartimental Vida Media de distribución Alfa - 2 a 8 minutos Vida Media de Eliminación Beta - 1 – 3 horas Ante Perfusión Continua Modelo Tricompartimental: Distribución VM alfa 1: 1-8 min Distribución VM alfa 2: 30-70 min Eliminación VM beta: 4-23 hrs Dependiente de duración de perfusión (paso de cinética de orden 1 a Cero) Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.

15. Farmacocinética Genero, peso, edad, gasto cardiaco, dilución del anestésico. Ejemplo : mayores de 60 años: compartimiento central menor y aclaramiento mas lento: Reducir dosis Menores de 3 años: compartimiento central mayor y aclaramiento mas rápido: incrementar dosis. Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.

16. Dosificación Inducción A nestésica: 1-2.5 mg/kg IV Mantenimiento Anestésico : 100-200 mcg/kg/min IV Sedación: 25-75 mcg/kg/min IV Antiemético: 20 mg IV (Clase 1 Nivel A) Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.

17. Dosis Efectivas 95 Adultos: DE-50 : 1-1.5 mg/kg para la hipnosis Menores 2 años: DE-50 : 2.88mg/kg para la hipnosis Sedación y amnesia: con dosis menores a la DE-50 (50%). Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.

18. Dosificación Basada en CP Perdida de la conciencia : 2.3-3.5 mcg/ml No movilidad incisión Qx : 16 mcg/ml Con BDZP : 2.5 mcg/ml Con morfina: 1.7 mcg/kg En AGB ( BDZP + O pioide + BNM ) Cx menor: 1.5-4.5 mcg/ml Cx mayor: 2.5-6 mcg/ml Despertar : ≤ 1.5 mcg/ml Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.

19. Latencia y Ke0 Inicio de acción : 30 segundos Efecto máximo : 90-100 segundos ( circulación brazo-cerebro ) Duración de Efecto: 8 a 10 minutos (redistribución) Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.

20. Efectos hemodinámicos FC : ± 10% PAM: ↓ 10-40% RVS: ↓ 15-25% RVP: ↓ 0-10% PAD: ↓ 10% VE: ↓ 10-25% Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.

21. Efectos pulmonares Atenúa respuesta ventilatoria al aumento del CO2 PaCO2 aumenta-----↓ ligera del pH EDTA: actividad broncodilatadora En el Sx insuficiencia respiratoria aguda: Reduce la per oxidación lipídica por radicales libres y COX Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.

22. EFECTOS SECUNDARIOS Relacionado con epilepsia Tolerancia : no documentada Disminuye la presión intraocular (30-40%) Posible efecto neuroprotector: cambios en ATP, Ca, Na, K, Antioxidante Hipo Sindrome del Pelo Verde Hipertriacilgliceridemia Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.

23. Barbitúricos

24. Uso mas común… Tiobarbituricos – Tiopental, Tiaminal (mas potente) Oxibarbiturico – Metohexital Sales de Sodio – Polvo Disolver en: Na CL al 0.9% o Solucion para Ello Nunca en Hartman Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.

25. Química del Compuesto… Disuelto en refrigeración: Tiobarbituricos – 2 semanas Oxibarbiturico – 6 semanas Tiopental altamente Alcalino pH 9.0 Altamente Irritativo Pka. 7.4 Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.

26. Metabolismo Hepático – Hidroxitiopental, Mas soluble, menos activo. CYP2E4 A altas dosis, desulfuración – Pentobarbital (VM larga) Bajo Aclaramiento – 3.4 ml/min Vm beta de eliminación: Prolongado Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.

27. Metabolismo Enfermedad Hepatica o renal Previa (85%) – Menor Unión a Proteínas Perfusiones Largas alcanzan equilibrio con el con compartimiento central Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.

28. Modelo Farmacocinético Modelo Tricompartimental : Vida Media de distribución alfa 1 (rápida) – 1.7 a 6.5 min (solubilidad y Pka) Vida Media de distribución alfa 2 (lenta) - 23 a 71 minutos (musculo, grasa 11:1) Vida Media de eliminación Beta – 206 hasta 1321 minutos. Cinetica de Orden 1 a dosis convencionales Cinetica de Orden Cero a dosis elevadas (>300 mg/kg) Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.

29. Dosificación (Tiopental) Inducción Adulto 3-5 mg/kg Preescolar y Escolar – 5 - 6 mg/kg Lactante – 6 – 8 mg/kg CP Necesaria para Hipnosis 10-20 mg/ml. Se ajusta dosis en pacientes pre-medicados, embarazo, ASA III, IV. Geriátricos disminuir el 30 al 40%. Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.

30. Dosis Efectivas 95 Adultos: DE-50 : 2.2 -2.7 mg/kg para la hipnosis Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.

31. Latencia y Ke0 Inicio de acción : 30 a 40 segundos Efecto máximo : 40 – 60 segundos ( circulación brazo-cerebro ) Duración de Efecto: 10 a 30 minutos Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.

32. Efectos SNC Disminuye CMR02 (50%), FSC, PIC Mejora Perfusión Cerebral (Baja PIC pero afecta Menor PAM) Neuroprotección – Robín Hood Radicales Libre, Estabilización Liposomal Utilizados en isquemias parciales. Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.

33. Efectos Cardiovasculares Depresión Cardiovascular dosis dependiente (Ca en Miocito) Abre Capacitancia Venosa Disminuye Tono Simpático FC: ± 25- 30% PAM: ↓ 10-20% RVS: ↓ 10-15% RVP: ↓ 0-10% PAD: ↓ 5% VE: ↓ 15% Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.

34. Efectos Respiratorios Depresión Respiratoria Dependiente de la Dosis Broncoespasmo y laringoespasmo mas frecuente que con Propofol (dosis dependiente) Menor respuesta a CO2 Cuidado con la profundidad anestésica Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.

35. CONTRAINDICACIONES Absolutas Porfiria Aguda Intermitente Alergia a Barbitúricos Estado Asmático (broncoespasmo) Relativas Bajo Volumen Circulante Enfermedad Cardiaca Patología en vía aérea Disfunción Hepatica Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.

36. Etomidato

37. Etomidato Compuesto: Imidazol Carboxilado Inicialmente descubierto como Anti fúngico 2 Isómeros: Dextro Hipnótico Insoluble e inestable en Agua Preparado 2mg/ml propilen glicol PH 6.9 Pka 4.6 Osmolaridad 4640 Baja Precipitación Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.

38. Metabolismo Hepático – Hidrolisis a Acido Carboxílico de Etomidato o N-des alquilación. Eliminación: Renal 85%, Bilis 13% Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.

39. Farmacocinética Modelo Tricompartimental Vida Media de Distribución Alfa 1 – 2.7 minutos Vida Media de Distribución Alfa 2 – 29 minutos Vida Media de Eliminación Beta – 2.9 a 5.3 horas. Aclaramiento:18 – 25 ml/min. Unión a Proteínas: 75% Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.

40. Dosis Inducción: 200 a 600 mcg/kg/dosis Se debe ajustar con premedicación (opioides, benzodiacepinas) Mantenimiento: 10 mcg/kg/min IV. Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.

41. Latencia y Ke0 Inicio de acción : 30 a 40 segundos Efecto máximo : 40 – 60 segundos ( circulación brazo-cerebro ) Duración de Efecto: 100 segundos Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.

42. Farmacodinamia: SNC MECANISMO DE ACCION: GABAergico GABAa Subunidad B2 B3 Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517. Efectos: Disminuye CMO2 (45%) FSC 38%, PIC 50% POCO MAP Por Ende PCC conservada

43. Sistema Respiratorio Menor efecto ventilatorio en comparación No Libera Histamina Depresión a CO2 Hipo y Tos Se Propone Broncodilatación Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.

44. Efecto Cardiovascular Minino Compromiso Cardiovascular Cardioestable A dosis de 300 mcgs/kg No efecto en FC, PAM, PAMP, PCAP, PVC, VE, IC, RVS o Pulmonares Estabilidad Hemodinámica dada por no afectar al sistema autonómico simpático. Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.

45. Efecto Endocrino Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517. Inhibición dosis dependiente de 17alfa- hidroxilasa.

46. ¿ Y las mioclonias ?

47. Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.