Inductores Endovenosos

Clase sobre inductores endovenosos en anestesia

1. INDUCTORES
Dr. Sebastián Rojas Sepúlveda
Anestesiólogo
Hospital Dr. HernánHenríquezAravena
2018

2. ¿Quéesla inducción?
Se buscaobtenerunaconcentraciónsanguíneade un fármacotal
queproduzcaunapérdidade conciencia
HIPNOSIS FARMACOLÓGICA
Estado de desconexióndel medioinducidode manerafarmacológica,
reversible (activao pasiva).
Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and
Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445-464.

3. ALGUNOS CONCEPTOS FARMACOLÓGICOS

4. Farmacodinamia y Farmacocinética
FARMACODINAMIA
•Esel estudiode los efectosbioquímicosyfisiológicosde losfármacosy de
susmecanismosde accióny la relaciónentre la concentracióndel fármacoy
el efectode éstesobreunorganismo
FARMACOCINÉTICA
•Estudialos procesosa los queunfármacoessometidoa travésde supaso
porel organismo. Tratade dilucidarquésucedecon un fármacodesdeel
momentoen el queesadministradohasta sutotal eliminacióndel cuerpo.

5. Compartimentos
•Modelos
•Unicompartimentales
•Bicompartimental
•Tricompartimental

6. Compartimentos

7. Compartimentos

8. Compartimentos

9. Volumen de Distribución
El Volumende Distribuciónes
un conceptosimple en el que
un volumendesconocido(Vd)
se calculaa partirde la dosis
total disueltaen el solvente
(plasma), divididola
concentraciónde la drogaen
la solución.

10. Vida Media

11. Vida Media Sensible a Contexto

13. Característicasde un inductor ideal
•Estabilidaden solución
•No dolor a la inyección, irritaciónlocal
•Pocaliberaciónde histamina
•Iniciorápidosin efectoexitatorio
•Relacióndirectaentre dosisy efecto(pocahistéresis)
•Sin depresióncardiovascular o respiratoria
•Disminucióndel CMO2, PIC
•Rápidarecuperación
•EvitarNVPO
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16. Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and
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17. Por ejemplo…
•Propofol y Barbitúricos …
Disminuye disociación de GABA
a su receptor.. Mayor duración.
•Barbitúricos… Análogo GABA
•Etomidato… Aumenta la
corriente de Cloro en ausencia
de GABA
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19. PROPOFOL

20. PROPOFOL
•Alquilfenol –Totalmente Insoluble
•Composición: solución oleosa
•1 % Propofol
•10% aceite de soja
•2.5% glicerol
•1.2% lecitina de huevo purificada
•Edetato disódico (EDTA)
•pH de 7
•Pka 11
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.

21. Mecanismo de acción
•SubunidadBeta1delreceptorGABAa-
ConductanciaalCl-
•InhibiciónindirectadelreceptorNMDA–
ModulaNa+
•N.acumbens:aumenta[dopamina]
modulasensacióndebienestar
•Áreapostrema:disminuye[serotonina]:
efectoantiemético.
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22. PROPOFOL: METABOLISMO
•Hepático:
•Glucoronido y sulfato : 40-50%
•Extra hepático:
•Renal 30 % del aclaramiento.
•Pulmonar 20-30%.
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Microsomal: CYP 1A2, 2C9,
2D6, 3A4

23. Propofol
❖Seunaaproteínasenun97a99%
❖Albumina
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24. Modelos farmacocinéticos
•Ante Dosis en Bolo:
•Modelo Bicompartimental
•Vida Media de distribución
Alfa -2 a 8 minutos
•Vida Media de Eliminación
Beta -1 –3 horas
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▪Ante Perfusión Continua
▪Modelo Tricompartimental:
▪Distribución VM alfa 1: 1-8 min
▪Distribución VM alfa 2: 30-70 min
▪Eliminación VM beta: 4-23 hrs
▪Dependiente de duración de
perfusión (paso de cinética de orden
1 a Cero)

25. Farmacocinética
oGenero,peso,edad,gastocardiaco,
dilucióndelanestésico.
Ejemplo:
omayoresde60años:compartimiento
centralmenoryaclaramientomas
lento:Reducirdosis
oMenoresde3años:compartimiento
centralmayoryaclaramientomas
rápido:incrementardosis.
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26. Dosificación
✓Inducción Anestésica:
1-2.5 mg/kg IV
✓Mantenimiento Anestésico:
100-200 mcg/kg/min IV
✓Sedación:
25-75 mcg/kg/min IV
✓Antiemético:
20 mg IV (Clase 1 Nivel A)
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27. DosisEfectiva50
•Adultos: DE-50: 1-1.5 mg/kg parala hipnosis
•Menores2 años: DE-50: 2.88mg/kg parala hipnosis
•Sedacióny amnesia: con dosismenoresa la DE-50 (50%).
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28. Dosificación Basada en CP
•Perdida de la conciencia: 2.3-3.5 mcg/ml
•No movilidad incisión Qx: 16 mcg/ml
•Con BDZP : 2.5 mcg/ml
•Con morfina: 1.7 mcg/kg
•En AGB (BDZP + Opioide + BNM)
•Cx menor: 1.5-4.5 mcg/ml
•Cx mayor: 2.5-6 mcg/ml
•Despertar : ≤ 1.5 mcg/ml
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29. Latencia y Ke0
•Inicio de acción: 30 segundos
•Efecto máximo: 90-100 segundos
(circulación brazo-cerebro)
•Duración de Efecto: 8 a 10
minutos (redistribución)
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30. Efectoshemodinámicos
FC: ±10%
PAM: ↓10-40%
RVS: ↓15-25%
RVP: ↓0-10%
PAD: ↓10%
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31. Efectospulmonares
✓Atenúarespuestaventilatoriaal aumentodel
CO2
✓PaCO2 aumenta-----↓ligeradel pH
✓EDTA: actividadbroncodilatadora
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32. EFECTOS SECUNDARIOS
•Relacionadocon epilepsia
•Tolerancia: no documentada
•Disminuyela presiónintraocular
(30-40%)
•Efectoneuroprotector: cambios
en ATP, Ca, Na, K,
•Antioxidante
•Hipertrigliceridemia
•TtoHipo
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33. Barbitúricos

34. Uso mas común…
•Tiobarbituricos –Tiopental,
Tiaminal (mas potente)
•Oxibarbiturico –Metohexital
•Sales de Sodio –Polvo
Disolver en:
•Na CL al 0.9% o Solucion para Ello
•Nunca en Ringer
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35. Química del Compuesto…
•Disuelto en refrigeración:
•Tiobarbituricos –2 semanas
•Oxibarbiturico –6 semanas
•Tiopental altamente Alcalino
pH 9.0
•Altamente Irritativo
•Pka. 7.4
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36. Metabolismo
•Hepático –Hidroxitiopental,
•Mas soluble, menos activo.
•CYP2E4
•A altas dosis, desulfuración –
Pentobarbital (VM larga)
•Bajo Aclaramiento –3.4 ml/min
•Vm beta de eliminación: Prolongado
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37. Metabolismo
•Enfermedad Hepatica o renal
Previa (85%) –Menor Unión a
Proteínas
•Perfusiones Largas alcanzan
equilibrio con el compartimiento
central
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38. Modelo Farmacocinético
•Modelo Tricompartimental:
➢Vida Media de distribución alfa 1 (rápida) –1.7 a 6.5
min (solubilidad y Pka)
➢Vida Media de distribución alfa 2 (lenta) -23 a 71
minutos (musculo, grasa 11:1)
➢Vida Media de eliminación Beta –206 hasta 1321
minutos.
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39. Dosificación (Tiopental)
INDUCCIÓN
•Adulto 3-5 mg/kg
•Preescolar y Escolar –5 -6 mg/kg
•Lactante –6 –8 mg/kg
•CP Necesaria para Hipnosis
•10-20 mg/ml.
•Se ajusta dosis en pacientes pre-medicados, embarazo, ASA III, IV.
•Geriátricos disminuir el 30 al 40%.
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Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445-464.

40. Latencia y Ke0
•Inicio de acción: 30 a 40 segundos
•Efecto máximo: 40 –60 segundos
(circulación brazo-cerebro)
•Duración de Efecto: 10 a 30
minutos
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.

41. Efectos SNC
•Disminuye CMR02 (50%), FSC, PIC
•Mejora Perfusión Cerebral (Baja PIC
pero afecta Menor PAM)
•Neuroprotección
•Radicales Libre, Estabilización
Liposomal
•Utilizados en isquemias parciales.
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42. Efectos Cardiovasculares
DepresiónCardiovascular dosis
dependiente
•(Caen Miocito)
•AbreCapacitanciaVenosa
•DisminuyeTonoSimpático
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.
FC: ±25-30%
PAM: ↓10-20%
RVS: ↓10-15%
RVP: ↓0-10%
PAD: ↓5%

43. Efectos Respiratorios
•Depresión Respiratoria Dependiente
de la Dosis
•Broncoespasmo y laringoespasmo
mas frecuente que con Propofol
(dosis dependiente)
•Menor respuesta a CO2
•Cuidado con la profundidad
anestésica
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.

44. CONTRAINDICACIONES
•Absolutas
•Porfirias
•Alergiaa Barbitúricos
•Estado Asmático(broncoespasmo)
•Relativas
•BajoVolumenCirculante
•EnfermedadCardiaca
•Patologíaen víaaérea
•DisfunciónHepatica
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Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445-464.

45. Etomidato

46. Etomidato
•Compuesto: Imidazol Carboxilado
•Inicialmente descubierto como Anti
fúngico
•2 Isómeros: Dextro Hipnótico
•Insoluble e inestable en Agua
•Preparado 2mg/ml propilen glicol
•PH 6.9
•Pka 4.6
•Osmolaridad 4640
•Baja Precipitación
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47. Metabolismo
•Hepático –Hidrolisis a
Acido Carboxílico de
Etomidato o N-des
alquilación.
•Eliminación: Renal 85%,
Bilis 13%
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48. Farmacocinética
MODELO TRICOMPARTIMENTAL
•Vida Media de Distribución Alfa 1 –2.7 minutos
•Vida Media de Distribución Alfa 2 –29 minutos
•Vida Media de Eliminación Beta –2.9 a 5.3 horas.
•Aclaramiento:18 –25 ml/min.
•Unión a Proteínas: 75%
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.

49. Dosis
INDUCCIÓN
•200 a 600 mcg/kg/dosis
•Se debe ajustar con premedicación (opioides, benzodiacepinas)
Mantenimiento:
•10 mcg/kg/min IV.
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.

50. Latencia y Ke0
•Inicio de acción: 30 a 40 segundos
•Efecto máximo: 40 –60 segundos
(circulación brazo-cerebro)
•Duración de Efecto: 100 segundos
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.

51. Farmacodinamia: SNC
•MECANISMO DE ACCION:
•GABAergico
•GABAaSubunidadB2 B3
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.
Efectos:
▪DisminuyeCMO2 (45%)
▪FSC 38%, PIC 50%
▪POCO PAM
▪PorEndePCC conservada

52. Sistema Respiratorio
•Menor efecto ventilatorio
•No Libera Histamina
•Depresión a CO2
•Hipo y Tos
•Se Propone Broncodilatación
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.

53. Efecto Cardiovascular
•Minino Compromiso Cardiovascular
•Cardioestable
•A dosis de 300 mcgs/kg
•No efecto en FC, PAM, PAMP, PCAP, PVC, VE,
IC, RVS o Pulmonares
•Estabilidad Hemodinámica dada por no
afectar al sistema autonómico simpático.
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.

54. Efecto Endocrino
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.
▪Inhibición dosis dependiente de
17alfa-hidroxilasa.

55. Efecto Endocrino
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.
▪Inhibición dosis dependiente de
17alfa-hidroxilasa.

56. Efecto Endocrino

57. Ketamina
Sintetizada en 1962
Guerra de Vietnam
1965 Parke & Davis

58. Generalidades
•Arilcicloexilamina
•Congenere de la fenciclidina (PCP)
•Mezcla racémica
•Isómero S (-) más potente y menos efectos secundarios
•Lipófila, muy soluble en H2O
•Se disuelve en Solución NaCl ala 10, 50 y 100 mg/ml
•Peso molecular 238 kDa
•Pka 7.5
•La ketamina por lo regular se administra por vía intravenosa, pero también
es eficaz por las vías intramuscular, oral y rectal.

59. Dosis
•Inducción
•Intravenoso= 2mg/kg
•Intramuscular = 4 –6 mg / kg
•Rectal = 8 –10 mg/kg
•Mantenimientoanestésico
•25 –100 mcgr/kg/min
•Sedación
•0.2 mg/kg

60. •Pacientes con riesgo de
hipotensión transoperatoria
•No en cardiopatias –isquémica
•Enf bronquiales reactivos
•Asma
•Sedación –analgesia en
procedimientos cortos
Usos y aplicaciones

61. Efectos
•Agente anestésico general
•Hipnótico –Analgésico
•Profunda analgesia
•ANESTESIA DISOCIATIVA
•estado cataléptico
•Ojos abiertos
•Nistagmus horizontal
•Reflejo corneal conservado
•Reflejos tos y faringeos conservados
•vocalizacióm
•Movs coordinados --no regulares

62. Sistema nervioso central
•Vasodilatador cerebral
•Aumenta la PIC
•FSC ( CBF) 60%
•Disminuye las ondas A del EEG
•Aumenta Beta, Delta y Teta
•Patrones epileptoides del sist limbico-talamico
•Metabolismo cerebral +/-

63. Cardiovascular
•Dosisde inducción
•Aumentafreccardiaca
•Gastocardíaco
•Presiónarterial y PAM
•Indirectosporinhibiciónrecaptacioncentral de catecol—
•Inotropiconegativodirecto---vasodilatación
•compensación--efectoscontrarrestados
•Estimulaciónsimpáticaindirecta

64. Respiratorio
•Dosisde inducción
•Disminucionlevey transitoriade la ventilación–min
•Depresionrespmenosintensa
•Potentebroncodilatador→simpaticomimeticaindirec
•Dosisaltasy rápidas
•Depresiónventilatoriaevidente
•Coadyuvanciade opioides

65. Psiquiátricos
•Delirios
•Sueños vívidos
•Alucinaciones
•Sensación de flotar
•Indiferencia al medio

66. CONTRAINDICACIONES
•Hipersensibilidad al compuesto
•Crisis convulsivas
•Trastornos Psiquiatricos
•Pacientes hipertensos
•Hipertensión Endocraneana
•Hipertensión Ocular

67. OTROS FARMACOS INDUCTORES
•MIDAZOLAM
•DIAZEPAM
•FENTANILO
•ALFENTANIL