inestabilidad y mareo en el paciente mayor.pptx

.

1. Inestabilidad y mareo en el Paciente mayor Javier Bermejo y Pilar Roy UDOMFYC II 2025

2. Inesta bilidad

3. “Dificultad para mantener el equilibrio, tanto en la deambulación como en bipedestación”

4. CONTROL POSTURAL CONTROL MOTOR Patrones de contracción muscular Movimiento Postura

5. CONTROL SENSORIAL CONTROL POSTURAL Sistema propioceptivo Sistema visual Sistema vestibular CONTROL MOTOR Patrones de contracción muscular Movimiento Postura

6. CONTROL SENSORIAL CONTROL POSTURAL Sistema propioceptivo Sistema visual Sistema vestibular CONTROL MOTOR Patrones de contracción muscular Movimiento Postura

7. Tests diagnósticos Valoración de la marcha Caídas o tropiezos Acciones compensadoras Desencadenantes Espacios estrechos Giros Asociados a una tarea cognitiva

8. Tests diagnósticos Valoración de la marcha

9. Tests diagnósticos Performance oriented mobility assessment (POMA)

10. Tests diagnósticos Prueba de alcance funcional

11. Tests diagnósticos Timed up and go

12. Tests diagnósticos Prueba dual Valorar la marcha a la vez que realiza una tarea cognitiva como contar o hablar

13. Tests diagnósticos Trail making test (A)

14. Tests diagnósticos Cribado de sarcopenia

15. Tests diagnósticos Short Physical Performance Battery

16. Trastornos de la marcha

17. TRASTORNOS DE LA MARCHA 13% en >65 años 46% en >85 años

18. Braceo Simetría Velocidad Altura Base de sustentación Longitud AMS-P Cadencia Típicos Parkinson AMS-C Hidrocefalia crónica PSP Congelamiento primario Senil Aquinesia pura VARIABLE VARIABLE Temblor en reposo VARIABLE Temblor, nistagmus, disartria SÍ VARIABLE SÍ VARIABLE No mirada hacia abajo, distonía, mov sacádicos SÍ VARIABLE SÍ VARIABLE SÍ VARIABLE VARIABLE

19. FÁRMACOS

20. BENZODIACEPINAS FÁRMACOS Fármaco más asociado a caídas !

21. BENZODIACEPINAS FÁRMACOS Fármaco más asociado a caídas ! Moduladores receptor GABA Sedación Confusión Amnesia Inhiben SNC

22. BENZODIACEPINAS FÁRMACOS Fármaco más asociado a caídas ! Moduladores receptor GABA Las caídas tienen mayor relación con la dosis que con la vida media de la BZD Sedación Confusión Amnesia Inhiben SNC

23. ANTIPSICÓTICOS FÁRMACOS Efectos extrapiramidales Efectos anticolinérgicos Efectos metabólicos Efectos cardiovasculares

24. ANTIDEPRESIVOS FÁRMACOS Duloxetina, venlafaxina Tricíclicos: amitriptilina Mirtazapina, trazodona Serotoninérgicos Fluoxetina, paroxetina Dopaminérgicos Colinérgicos Adrenérgicos

25. VISTA CAMBIOS MORFOLÓGICOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS PATOLOGÍAS ↑ grosor del cristalino ↓ diámetro pupilar ↑ grasa palpebral Hiperopia ↓ acomodación ↓ adaptación a oscuridad ↓ agudeza visual ↓ discriminación de colores ↓ secreción lacrimal Cataratas DMAE Presbicia Ojo seco

26. OIDO CAMBIOS MORFOLÓGICOS PATOLOGÍAS Atrofia CAE Atrofia células cocleares Degeneración de cadena de huesecillos Pérdida de neuronas auditivas Aumento de la obstrucción del conducto de Eustaquio Presbiacusia Pérdida de audición en frecuencias altas Discriminación auditiva

27. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO >80 años la masa muscular disminuye un 40%

28. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO >80 años la masa muscular disminuye un 40% ↑ pérdida de unidades motoras ↓ de fibras musculares tipo II ↑ tamaño y fuerza muscular

29. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO >80 años la masa muscular disminuye un 40% ↑ pérdida de unidades motoras ↓ de fibras musculares tipo II ↑ tamaño y fuerza muscular Sarcopenia Enfermedad vascular

30. HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA “Disminución de la tensión arterial sistólica y diastólica de al menos 10 y 20 mmHg al pasar de una posición en decúbito supino a la bipedestación transcurridos 2 minutos” 5 - 25% CAUSAS Insuficiencia autonómica primaria por neuropatías periféricas autonómicas Insuficiencia autonómica primaria por enfermedades neurodegenerativas Causas que no comprometen la función autonómica

31. SISTEMA CARDIOVASCULAR CAMBIOS MORFOLÓGICOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS ↑ grosor de la íntima ↑ rigidez vascular ↑ grosor de la pared del VI ↑ tamaño AI Alteración del tono vascular ↓ reserva vascular ↓ actividad física

32. SISTEMA NERVIOSO CAMBIOS MORFOLÓGICOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS PATOLOGÍAS ↓ flujo sanguíneo cerebral ↓ neuronas ↓ corpúsculos de Meissner y Pacini ↓ receptores dopaminérgico ↓ reflejos y sensibilidad Enlentecimiento de procesamiento visual y auditivo Miosis ↓ sed ↑ umbral del dolor ↓ memoria sensorial ↓ integración visoespacial ↑ tiempo de reacción

33. CASOS CLÍNICOS

34. En el tratamiento de los trastornos de la marcha: No hay alternativas terapéuticas Conviene revisar la medicación del paciente y retirar psicofármacos si es posible No se debe recomendar el ejercicio físico porque puede empeorar los problemas ortopédicos de los pacientes No se aconseja el abordaje multidisciplinar

35. En el tratamiento de los trastornos de la marcha: No hay alternativas terapéuticas Conviene revisar la medicación del paciente y retirar psicofármacos si es posible No se debe recomendar el ejercicio físico porque puede empeorar los problemas ortopédicos de los pacientes No se aconseja el abordaje multidisciplinar

36. Utilizar el ejercicio físico como medicina en las personas mayores significa: Prevenir o tratar enfermedades, síndromes o síntomas para los que no tenemos otro tratamiento médico Contrarrestar los cambios fisiológicos relacionados con la inactividad y sedentarismo que plantean en la edad adulta factores de riesgo de morbilidad y mortalidad Aumentar los efectos de otras estrategias preventivas o de tratamiento disponibles Todas son ciertas

37. Utilizar el ejercicio físico como medicina en las personas mayores significa: Prevenir o tratar enfermedades, síndromes o síntomas para los que no tenemos otro tratamiento médico Contrarrestar los cambios fisiológicos relacionados con la inactividad y sedentarismo que plantean en la edad adulta factores de riesgo de morbilidad y mortalidad Aumentar los efectos de otras estrategias preventivas o de tratamiento disponibles Todas son ciertas

38. Ante un paciente de 80 años de edad que consulta por mareo y sensación de inestabilidad, señale la correcta: Hay que tranquilizar al paciente y explicarle que estos síntomas están relacionados con la edad Es esencial la realización de una evaluación completa del paciente que incluya la valoración de los órganos de los sentidos, sistema musculoesquelético y aparato cardiovascular Si existe una reducción de la tensión arterial sistólica y diastólica de al menos 20 y 10 mmHg transcurridos 10 minutos del paso de decúbito supino a bipedestación existe hipotensión ortostática Todas son correctas

39. Ante un paciente de 80 años de edad que consulta por mareo y sensación de inestabilidad, señale la correcta: Hay que tranquilizar al paciente y explicarle que estos síntomas están relacionados con la edad Es esencial la realización de una evaluación completa del paciente que incluya la valoración de los órganos de los sentidos, sistema musculoesquelético y aparato cardiovascular Si existe una reducción de la tensión arterial sistólica y diastólica de al menos 20 y 10 mmHg transcurridos 10 minutos del paso de decúbito supino a bipedestación existe hipotensión ortostática Todas son correctas

40. Vér tigo

41. Síndrome vestibular episódico espontáneo Episodios espontáneos sin desencadenante claro de mareo o vértigo recurrente de hasta horas de evolución. Normalmente asintomáticos en el momento de la exploración. El diagnóstico se basa en historia y evolución clínica. Causas: +F migraña vestibular, Enf. Menière, AIT fosa posterior

42. Síndrome vestibular episódico provocado Episodios breves de vértigo de segundos o minutos de duración tras un desencadenante claro y específico. Distinguir entre exacerbación o desencadenante. Causas: VPPB, hTO, Vértigo Posicional Paroxístico Central (VPPC: neoplasias, hemorragias, ictus fosa posterior)

43. Síndrome vestibular agudo Cuadro persistente de vértigo >24h (días o semanas), de inicio agudo sin desencadenante. Asocia náuseas/vómitos, nistagmo , inestabilidad/intolerancia a movimientos cefálicos, sin síntomas auditivos ni neurológicos. Causas: neuritis vestibular +F (neuronitis, laberintitis, VPA), Sd Ramsay-Hunt.

44. Síndrome Vestibular Agudo La mayoría de los casos se corresponden a una vestibulopatía periférica aguda (VPA), y por tanto benigna 2ª causa +F formas de origen central (ictus cerebelo o troncoencéfalo, enf. desmielinizantes); “pseudoneuritis” Se estima que la proporción de pacientes con SVA de origen central en Urgencias es del 25% (96% de origen isquémico)

45. Tto en urgencias Neuritis vestibular Fluidoterapia con glucosado 5% Antihistamínico anti H1: dimenhidrato 50mg/4h rectal o vo Benzodiazepinas: diazepam 5-10mg/12h iv, im, vo Corticoides iv: metilprednisolona 1mg/kg peso Antidopaminérgicos neurolépticos: Sulpiride 100mg/8h vo, iv, im. Metoclopramida 10mg/8h vo, iv, im Ejercicios de rehabilitación vestibular de forma precoz para favorecer los mecanismos de compensación central

46. RMN No efectiva inicialmente pero puede serlo pasados unos días ICTUS puede mimetizar NEURITIS!! Imprescindible un DD adecuado

47. Síntomas auditivos + mareo En ausencia de signos de laberintitis infecciosa ------> ICTUS FOSA POSTERIOR, ojo!!! Ausencia síntomas neurológicos NO descartan PATOLOGÍA CENTRAL!!!!!!

48. Por definición ausencia de sint. neurológicos, lo cual no descarta origen central Por definición sin desencadenante, mala tolerancia a mov. cefálicos Episodios recurrentes de mareo de s a mins en semanas/meses pasados orienta posible ACV Cuadro persistente >24h, excluye cuadros transitorios de s, min, h (VPPB, Menière, migraña vestibular, AIT) Inicio brusco apoya origen vascular, inicio gradual de h y menos intenso sugiere neuritis v. Duración Síntoma El tipo de mareo es en el 50% inconsistente, no es predictor de la causa subyacente Forma de inicio Pródromos Desencadenante Síntomas asociados Historia clínica

49. Revisión Anamnesis SVA de origen central ---> disociación clínico exploratoria Afectación severa de la marcha con sensación subjetiva de mareo leve Nistagmo intenso con clínica leve Inestabilidad central > inestabilidad periférica. Si no puede mantenerse en pie debería sospecharse ictus Dificultad severa para la marcha o incapacidad para sentarse o mantenerse en pie sin ayuda es signo que orienta a patología central en SVA.

50. Revisión Anamnesis Síntomas auditivos Aporte vascular OI: Arteria cerebelosa anteroinferior o AICA. La afectación aguda audiovestibular en ausencia de signos de laberintitis infecciosa sería indicativo de enfermedad cerebrovascular por isquemia del territorio de dicha arteria ---> apoplejía cocleovestibular

51. Revisión Anamnesis Factores de riesgo No son determinantes en pacientes con clínica aislada, aunque se relacionen clásicamente al riesgo de ictus. Posible error diagnóstico. Pacientes jóvenes tienen mucho mayor riesgo de ser mal diagnosticados que los mayores ( falso negativo ictus ) La disección de arteria vertebral es una causa de infarto cerebeloso y se manifiesta con vértigo aislado, ocurre con más frecuencia en <50 años . Muchas veces sin desencadenante traumático conocido.

52. H ead I mpulse N istagmus direction T est of S kew Protocolo HINTS

53. Nist agmo En un SVA periférico habitualmente: horizonto-rotatorio que en fase aguda es intenso y de dirección fija, fase rápida hacia lado sano y aumenta al mirar hacia fase rápida (Ley Alexander) Vertical puro o torsional, o bien que cambia con la dirección de la mirada (nistagmo bidireccional) es indicativo de patología central. El patrón +F en SVA central es de nistagmo horizontal de dirección fija, igual que en VPA. ---> Continuar con la exploración

54. HI T Respuesta normal: HIT negativo , no hay sacada. La velocidad de los ojos es igual a la de la cabeza. HIT positivo , con sacada indica déficit de reflejo vestíbulo-ocular, lo cual indica trastorno vestibular periférico. HIT negativo sugiere central Sólo es útil en pacientes con SVA ( pacientes sintomáticos en fase aguda y con nistagmo ).

55. HI T Un HIT - es casi un predictor perfecto de ictus ya que la mayoría afectan al territorio de la PICA . Un HIT + (que sugeriría causa periférica) pero de causa isquémica es casi exclusivo de infartos del territorio de la AICA. AICA ---> OI (cóclea y laberinto posterior). Cuando un HIT + se asocia a ictus se afecta también la audición normalmente. HINTS PLUS : HINTS + AUDIOMETRÍA

56. HINTS HINTS PLUS Nistagmo HIT Test Skew Nistagmo HIT Test Skew AUDIOMETRÍA HIT positivo (anormalmente) + hipoacusia ICTUS AICA

57. Test de Skew Desalineación ocular vertical en la prueba de oclusión ocular alternante. Test + si aparece sacada vertical correctora al desocluir el ojo. SUGESTIVO DE CENTRAL . Poco sensible (30%) pero muy específico e indicativo de patología central en SVA (98%).

58. HIN TS Prueba / Hallazgo Síndrome Vestibular Agudo Periférico Síndrome Vestibular Agudo Central (Pseudoneuritis) Head Impulse Test (HIT) Anormal / positivo → Sacadas correctoras (reflejo vestíbulo-ocular fallido en lado afectado). Normal / negativo → No requiere sacadas correctoras (reflejo vestíbulo-ocular intacto). Nistagmo Unidireccional (hacia el lado sano), horizonto-rotatorio Puede ser bidireccional o vertical puro (hacia arriba o abajo) Test of Skew Normal Anormal / positivo → desviación vertical, con refijación al cubrir/descubrir un ojo.

59. Protocolo HINTS HINTS sugestivo de ICTUS -----> Acrónimo INFARCT Impulse normal ( HIT normal ) Fast-phase alternating ( nistagmo de características centrales ) Refixation on Cover Test ( Test de Skew + ) SENSIBILIDAD 100% > RMN en las primeras 24h ESPECIFICIDAD 96%

60. Protocolo HINTS En caso de HINTS sugestivo de ICTUS se plantea RMN , que se podría repetir unos días después si persiste la sospecha y la primera es negativa. En caso de HINTS sugestivo de VPA no estaría indicado la realización de pruebas de imagen, ya que no aportarían información adicional. En caso de HINTS sospechoso se considera recomendable la valoración por servicio de neurología previo a la solicitud de pruebas de imagen.

61. Conclu siones Las causas +F de SVA son la neuritis vestibular y el ictus isquémico del cerebelo o troncoencefalo. El ictus isquémico vertebrobasilar puede mimetizar trastornos vestibulares periféricos, presentándose >50% de los casos sin focalidad neurológica. La TAC tiene muy baja sensibilidad en infarto agudo, la RMN no detecta 1 de cada 5 infartos de fosa posterior en las primeras 24-48h. Para el abordaje inicial de SVA→ Combinación de historia clínica y exploración física. HINTS tiene alta S y E en pacientes con SVA y descarta el ictus más precozmente que una RMN precoz. HINTS plus: hipoacusia aguda + SVA orienta a posible origen isquémico a nivel de la AICA.

62. CASOS CLÍNICOS

63. Varón de 65 años, hipertenso y diabético, acude por vértigo intenso de inicio brusco hace 24 horas, acompañado de náuseas y vómitos. En la exploración: nistagmo espontáneo horizonto-rotatorio, unidireccional hacia la izquierda, que aumenta al mirar hacia ese lado. El HIT muestra sacada correctora hacia la izquierda. El test of skew es negativo. No hay focalidad neurológica. ¿Cuál es la interpretación más probable? a) Síndrome vestibular agudo de origen central (ictus vertebrobasilar). b) Neuritis vestibular izquierda. c) Vértigo posicional paroxístico benigno. d) Accidente isquémico transitorio de circulación posterior.

64. Varón de 65 años, hipertenso y diabético, acude por vértigo intenso de inicio brusco hace 24 horas, acompañado de náuseas y vómitos. En la exploración: nistagmo espontáneo horizonto-rotatorio, unidireccional hacia la izquierda, que aumenta al mirar hacia ese lado. El HIT muestra sacada correctora hacia la izquierda. El test of skew es negativo. No hay focalidad neurológica. ¿Cuál es la interpretación más probable? a) Síndrome vestibular agudo de origen central (ictus vertebrobasilar). b) Neuritis vestibular izquierda. c) Vértigo posicional paroxístico benigno. d) Accidente isquémico transitorio de circulación posterior.

65. Mujer de 72 años, con antecedentes de fibrilación auricular anticoagulada de forma irregular, acude por vértigo intenso continuo, de inicio súbito hace 12 horas, con vómitos y dificultad para mantenerse en pie. En la exploración presenta nistagmo vertical hacia arriba. El head impulse test es normal. El test of skew muestra desviación vertical positiva. ¿Qué actitud es la más adecuada? a) Diagnosticar neuritis vestibular y dar alta con corticoides y antieméticos. b) Realizar maniobra de Dix-Hallpike para confirmar VPPB. c) Sospechar ictus de fosa posterior y solicitar resonancia magnética urgente. d) Observar en urgencias y reevaluar en 24 horas.

66. Mujer de 72 años, con antecedentes de fibrilación auricular anticoagulada de forma irregular, acude por vértigo intenso continuo, de inicio súbito hace 12 horas, con vómitos y dificultad para mantenerse en pie. En la exploración presenta nistagmo vertical hacia arriba. El head impulse test es normal. El test of skew muestra desviación vertical positiva. ¿Qué actitud es la más adecuada? a) Diagnosticar neuritis vestibular y dar alta con corticoides y antieméticos. b) Realizar maniobra de Dix-Hallpike para confirmar VPPB. c) Sospechar ictus de fosa posterior y solicitar resonancia magnética urgente. d) Observar en urgencias y reevaluar en 24 horas.

67. Paciente de 55 años, sin antecedentes relevantes, consulta por mareo súbito de 36 horas de evolución, con vómitos y sensación de giro de objetos. Refiere dificultad para caminar sin apoyo. En la exploración presenta nistagmo bidireccional (cambia según la mirada), head impulse test normal y test of skew negativo. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a) Neuritis vestibular. b) Ictus vertebrobasilar. c) Vértigo posicional paroxístico benigno. d) Migraña vestibular.

68. Paciente de 55 años, sin antecedentes relevantes, consulta por mareo súbito de 36 horas de evolución, con vómitos y sensación de giro de objetos. Refiere dificultad para caminar sin apoyo. En la exploración presenta nistagmo bidireccional (cambia según la mirada), head impulse test normal y test of skew negativo. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a) Neuritis vestibular. b) Ictus vertebrobasilar. c) Vértigo posicional paroxístico benigno. d) Migraña vestibular.

69. ¡Muchas gracias!