Infarto Agudo al miocardio con elevación ST

Infarto Agudo al miocardio con elevación ST; definición, clínica, diagnóstico, tratamiento.

1. MIP ERIK BARAJAS SALAS INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO Con elevación de ST MEDICINA INTERNA

2. Definición Daño miocárdico agudo con evidencia clínica de isquemia miocárdica aguda y detección de un aumento o caída de los valores de cTn con al menos 1 valor por encima del percentil 99 y al menos una de las siguientes condiciones: Biomarcadores cardiacos anormales Síntomas de isquemia miocárdica aguda; Nuevos cambios isquémicos en el ECG; Desarrollo de ondas Q patológicas; Thygesen, K., Alpert, J. S., Jaffe, A. S., Chaitman, B. R., Bax, J. J., Morrow, D. A., & White, H. D. (2018). Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation, 138(20). https://doi.org/10.1161/cir.0000000000000617

3. TIPO I Enfermedad coronaria aterotrombotica (Rotura o erosión de una placa ateroesclerótica). Thygesen, K., Alpert, J. S., Jaffe, A. S., Chaitman, B. R., Bax, J. J., Morrow, D. A., & White, H. D. (2018). Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation, 138(20). https://doi.org/10.1161/cir.0000000000000617

4. TIPO II: Isquemia por el desajuste entre el aporte y la demanda de oxígeno Thygesen, K., Alpert, J. S., Jaffe, A. S., Chaitman, B. R., Bax, J. J., Morrow, D. A., & White, H. D. (2018). Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation, 138(20). https://doi.org/10.1161/cir.0000000000000617

5. TIPO III: Pacientes que sufren muerte cardiaca con síntomas compatibles de isquemia miocárdica acompañadas de alteraciones presuntamente nuevas en el ECG, que mueren antes de obtener muestras sanguíneas para determinación de biomarcadores, o IAM por autopsia Thygesen, K., Alpert, J. S., Jaffe, A. S., Chaitman, B. R., Bax, J. J., Morrow, D. A., & White, H. D. (2018). Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation, 138(20). https://doi.org/10.1161/cir.0000000000000617

6. TIPO IV Daño miocárdico relacionado con ICP: A: elevación de los biomarcadores >5 veces sup. Al percentil 99 en px con valores basales normales, o >20% hasta alcanzar valor absoluto que sea 5 veces superior al 99 Isquemia miocárdica nueva por imagen o ECG Thygesen, K., Alpert, J. S., Jaffe, A. S., Chaitman, B. R., Bax, J. J., Morrow, D. A., & White, H. D. (2018). Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation, 138(20). https://doi.org/10.1161/cir.0000000000000617

7. TIPO IV B: Trombosis del stent Por angiografia o autopsia Aguda: 0-24 hrs Sub aguda >24 hrs – 30 dias Tardia 30 dias - 1 año Muy tardia > 1 año Thygesen, K., Alpert, J. S., Jaffe, A. S., Chaitman, B. R., Bax, J. J., Morrow, D. A., & White, H. D. (2018). Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation, 138(20). https://doi.org/10.1161/cir.0000000000000617

8. TIPO IV C: Reestenosis focal o difusa con aumento o descenso de valores de biomarcadores por encima del percentil 99. Thygesen, K., Alpert, J. S., Jaffe, A. S., Chaitman, B. R., Bax, J. J., Morrow, D. A., & White, H. D. (2018). Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation, 138(20). https://doi.org/10.1161/cir.0000000000000617

9. TIPO V Relacionado con cirugía de revascularización coronaria Elevación >10 veces por arriba del percentil 99, 48 horas después , junto con: Aparición de ondas Q patológicas nuevas Oclusión nueva de un injert Evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable Thygesen, K., Alpert, J. S., Jaffe, A. S., Chaitman, B. R., Bax, J. J., Morrow, D. A., & White, H. D. (2018). Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation, 138(20). https://doi.org/10.1161/cir.0000000000000617

10. Diagnóstico incial Sintomas ECG (Máximo 10 minutos) Enzimas cardiácas Diagnóstico y Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST. (2021). Guia de Practica Clinica. Recuperado de https://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-357-21/ER.pdf

11. Clínica Típicos : Dolor precordial (dolor opresivo, gran intensidad) que irradia a cuello, mandíbula y brazo izquierdo. Atípicos : Disnea, Epigastralgia Sincope Nauseas Vomitos. Diagnóstico y Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST. (2021). Guia de Practica Clinica. Recuperado de https://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-357-21/ER.pdf

12. Caras en el ECG Diagnóstico y Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST. (2021). Guia de Practica Clinica. Recuperado de https://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-357-21/ER.pdf

13. Arterias afectadas Diagnóstico y Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST. (2021). Guia de Practica Clinica. Recuperado de https://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-357-21/ER.pdf

14. ECG

15. La altura de la onda T normal, en general, no pasa de 6 mm en el plano frontal y de 10 mm en el plano horizontal

16. Elevación del segmento ST Nueva elevación del ST en el punto J en 2 derivaciones contiguas >1 mm en todas derivaciones menos V2-V3: >40 años varones >2 mm <40 años varones >2.5 mm Mujeres >1.5 mm Steg, G., James, S. K., Atar, D., Badano, L. P., Lundqvist, C. B., Borger, M. A., Di Mario, C., Dickstein, K., Ducrocq, G., Fernández-Avilés, F., Gershlick, A. H., Giannuzzi, P., Halvorsen, S., Huber, K., Juni, P., Kastrati, A., Knuuti, J., Lenzen, M. J., Mahaffey, K. W., . . . Wallentin, L. (2012b). Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Revista Española de Cardiología, 66(1), 53.e1-53.e46. https://doi.org/10.1016/j.recesp.2012.10.014

17. Enzimas cardiacas

18. TROPONINA I Sensible a la lesión temprana miocárdica Su incremento inicia a partir de las dos primeras horas del comienzo del dolor, debido a su liberación continua por el aparato contráctil de los miocitos necróticos permanecen elevados hasta 7-10 días Control a las 6-8-12 horas posteriores al inicio de los síntomas. ENZIMA INICIO PICO MÁXIMO TROPONINA I (<.150 ng/ml) TROPONINA T (0.0-0.1 ug/L) 2-4 hrs 8-12 hrs

19. Enzimas cardiacas CPK (Creatinina cinasa) Miopatía, intoxicación alcohólica, DM, Traumatismo, Ejercicio intenso, convulsiones, inyecciones IM, Embolia pulmonar. CK MM: Extracto de cerebro y riñon CK MB : Musculo cardiaco , ID, lengual, diafragma, útero y prostata. ENZIMA INICIO PICO MÁXIMO CPK-MB (<8% que CK) 4-8 hrs 10-15 hrs CK total -Hombres: 50-170 U/L -Mujeres: 30-135 U/L 4-8 hrs 12-28 hrs

20. Mioglobina Proteína hemo de bajo peso molecular, liberada por células miocárdicas a las 2 horas del comienzo del infarto. ENZIMA INICIO PICO MÁXIMO MIOGLOBINA VN: 85-89 ng/ml 2-3 hrs 6-8 hrs

21. ESCALAS

22. ESCALAS

23. ESCALA DE KILLIP & KIMBALL

24. Tratamiento 1. Alivio sintomático (dolor, ansiedad, etc.). la administración de morfina intravenosa (i.v.) es el tratamiento de elección 2. Tratamiento antiagregante. De forma muy precoz debe administrarse aspirina (150–325mg oral o 250–500mg i.v.) El tratamiento antiagregante debe completarse con la administración de 300mg de clopidogrel como dosis de carga. En nuestro medio, se administra aspirina al 83% de los pacientes y clopidogrel al 55% 3. En pacientes con disnea o insuficiencia cardiaca debe administrarse oxígeno. Pinar, E., & Bardají, A. (2009). Manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Guías de actuación clínica y el mundo real. Revista Española de Cardiología Suplementos, 9(3), 71-78. https://doi.org/10.1016/s1131-3587(09)72815-8

25. Morfina IV (1-5 mg) Vasodilatador / Ansiolítico EA: Hipotensión, nauseas, depresión respiratoria Absorción lenta, retraso de acción y disminución de efectos de antiagregantes plaquetarios orales (Clopidogrel, ticagrelor, prasugrel) Dolor : Activación simpática 🡪 vasoconstricción, aumento de carga de trabajo cardiaco. Pinar, E., & Bardají, A. (2009). Manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Guías de actuación clínica y el mundo real. Revista Española de Cardiología Suplementos, 9(3), 71-78. https://doi.org/10.1016/s1131-3587(09)72815-8

26. Terapia antiplaquetaria ASA: Potente activador plaquetario que previene la liberación de tromboxano A2 y evita la activación plaquetaria inducida por la colágena mediante inhibición irreversible de COX-1 Dosis inicial: 162-325 mg Dosis mantenimiento 75-100 mg Contraindicacion: Hipersensibilidad, sangrado activo, úlcera péptica activa. Pinar, E., & Bardají, A. (2009). Manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Guías de actuación clínica y el mundo real. Revista Española de Cardiología Suplementos, 9(3), 71-78. https://doi.org/10.1016/s1131-3587(09)72815-8

27. Terapia antiplaquetaria Inhibidor de la P2Y12 (Clopidogrel) DI: 300 mg Mantenimiento 75 mg cada 24 horas DI previo a ACTP: 600 mg (2-3 h), mantenimiento 150 mg al día x 7 días Pinar, E., & Bardají, A. (2009). Manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Guías de actuación clínica y el mundo real. Revista Española de Cardiología Suplementos, 9(3), 71-78. https://doi.org/10.1016/s1131-3587(09)72815-8

28. HEPARINA Polisacarido endogeno, inhibe la trombina (factor IIa) y el factor Xa dependiente de antitrombina III Vida media corta Baja disponibilidad después de la administración subcutánea DI: 60 U/kg en bolo (maximo 4000 U). Mantenimiento: 12 U/kg/dia por 48 hrs o antes del egreso

29. Heparina de bajo peso molecular Enoxaparina: 1mg/kg/12 h SC durante 8 dias Depuración de Cr <30 ml/min: 1 mg/kg/dia HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR Se aíslan a partir de la heparina no fraccionada, siendo su mecanismo de acción el efecto inhibitorio que ejerce sobre el factor Xa por la antitrombina . Mayor vida media Trombocitopenia inducida por heparina

30. Oxígeno SaO2 <90% ó Pa02 <60 mmHg Hiperoxia es perjudicial = aumento de daño miocárdico Pinar, E., & Bardají, A. (2009). Manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Guías de actuación clínica y el mundo real. Revista Española de Cardiología Suplementos, 9(3), 71-78. https://doi.org/10.1016/s1131-3587(09)72815-8

31. Tratamiento de reperfusión El punto clave del tratamiento de los pacientes con IAMCEST con menos de 12h de evolución es restaurar el flujo coronario y re-perfundir el tejido miocárdico, de forma mecánica, con angioplastia coronaria percutánea primaria (ACTPP) o farmacológica, administrando un fibrinolítico. Pinar, E., & Bardají, A. (2009). Manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Guías de actuación clínica y el mundo real. Revista Española de Cardiología Suplementos, 9(3), 71-78. https://doi.org/10.1016/s1131-3587(09)72815-8

32. Intervención coronaria percutánea con balón o colocación de endoprótesis y/o cx de revascularización coronaria Tiempo máximo de diagnóstico <10 minutos Diagnóstico 🡪 ICP primaria (Paso de guía) <120 min Diagnóstico y el paso de guía en pacientes que se presentan en un centro de ICP <60 min Diagnóstico y paso de guía en pacientes trasladados <90 minutos Diagnóstico y adm de bolo fibrinolisis <10 minutos Fibrinolisis eficaz🡪 2-24 horas angiografía Pinar, E., & Bardají, A. (2009). Manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Guías de actuación clínica y el mundo real. Revista Española de Cardiología Suplementos, 9(3), 71-78. https://doi.org/10.1016/s1131-3587(09)72815-8

33. Tipos de icp

34. Criterios de onda Q patológica El diagnóstico de la onda Q patológica se realizará en base a 3 criterios: 1) La onda Q debe ser de, al menos, 0,04 s de duración (un cuadro pequeño). 2) Esta onda Q será patológica sólo si se presenta en derivaciones en las que normalmente no haya Q (aVR). 3) Que alcance un tamaño de un tercio del complejo QRS.

35. 60 = 94% saturación

36. Criterios de reperfusión

37. Referencias Pinar, E., & Bardají, A. (2009). Manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Guías de actuación clínica y el mundo real. Revista Española de Cardiología Suplementos, 9(3), 71-78. https://doi.org/10.1016/s1131-3587(09)72815-8 Thygesen, K., Alpert, J. S., Jaffe, A. S., Chaitman, B. R., Bax, J. J., Morrow, D. A., & White, H. D. (2018). Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation, 138(20). https://doi.org/10.1161/cir.0000000000000617 Diagnóstico y Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST. (2021). Guia de Practica Clinica. Recuperado de https://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-357-21/ER.pdf