Infecção de pele e partes moles

Aula em po

1. INFECÇÃO DE PELE E PARTES MOLES Silvia Castro Caruso Christ Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo

2. Classificação Primárias = sem porta de entrada aparente Secundárias = complicações de lesões de pele (feridas, lesões abrasivas ou traumas) Agudas = duram poucos dias Crônicas = duram meses ou anos Monomicrobianas = um agente etiológico Polimicrobianas = variedade de agentes etiológicos

3. Erisipela

4. Erisipela Infecção da derme e epiderme, vasos linfáticos superficiais D or, hiperemia, edema e aumento da temperatura local Lesões elevadas com clara diferenciação entre a área acometida e a pele de aspecto normal Casos mais graves = l infangite , linfonodomegalia regional, vesículas, bolhas e petéquias Lesão extensa = f ebre e sinais de sepse

5. Erisipela Diagnóstico clínico ! Exames complementares = apenas em casos graves Hemograma, proteína C reativa Hemoculturas (2 amostras) se febre = positiva em 5% dos casos USG = afastar coleções

6. Erisipela

7. Erisipela

8. Erisipela

9. Celulite

10. Celulite Infecção profunda que compromete derme, epiderme e tecido celular subcutâneo Não há distinção entre a pele saudável e a afetada Dor, hiperemia, edema e calor local Casos graves = linfangite , linfonodomegalia regional, vesículas, bolhas e petéquias Lesões extensas = f ebre e sinais de sepse

11. Celulite Diagnóstico clínico! Exames complementares = apenas em casos graves Hemograma, proteína C reativa Hemoculturas (2 amostras) se febre = positiva em 5% dos casos USG = afastar coleções

12. Celulite

13. Erisipela X Celulite Fatores predisponentes Obesidade I nsuficiência venosa e arterial E dema linfático T rauma local E czema ou outra dermatite M icose interdigital Imunodepressão I nfecções cutâneas de repetição

14. Erisipela X Celulite Na prática... D iagnóstico diferencial difícil ! Celulite Geralmente associada a uma porta de entrada (ferimento ) Estado geral mais comprometido Febre Edema, não linfedema

15. Fasceite Necrotizante

16. Fasceite necrotizante Infecção com necrose do tecido celular subcutâneo e da fáscia muscular Pode ocorrer comprometimento da musculatura adjacente ( mionecrose ) Dor muito intensa, geralmente desproporcional à lesão da pele S epse grave = mais frequente

17. Fasceite necrotizante Exames complementares: H emograma , proteína C reativa Hemoculturas Rx simples = presença de ar em partes moles RNM = diagnóstico precoce

18. Etiologia e Tratamento Infecção Etiologia Tratamento de escolha Alternativas Erisipela Streptococcus do grupo A ( pyogenes ) e eventualmente os do grupo C e G Penicilina cristalina 0,5 a 4 milhões U EV 4/4 horas OU Amoxicilina 500mg VO 8/8 horas Clindamicina Celulite Staphylococcus aureus e Streptococcus do grupo A (pyogenes)¹ Oxacilina 2,0g a 3,0g EV 6/6 horas OU Cefalotina 1,0g a 2,0g EV 6/6horas OU Cefalexina 1,0g VO 6/6 horas Clindamicina Fasceite necrotizante* Streptococcus do grupo A, C e G, S. aureus, Enterobacterias , (E. coli, Enterobacter , Klebsiella , Proteus ), Bacteroides e Peptostreptococcus sp , Clostridium perfringens Ampicilina/ Sulbactam 1,5 a 3,0g EV 6/6 horas OU Piperacilina / Tazobactam 4,5g EV 8/8 horas OU   Ertapenem 1,0g EV 1x/dia   Limpeza cirúrgica ampla Clindamicina + Ciprofloxacina     * Tratamento precoce

19. Etiologia e Tratamento Esquemas menos apropriados Ciprofloxacina Ação deficiente sobre estreptococos Resistência em S. aureus Reservar para osso ou superinfecção

20. Tratamento Repouso Melhorar drenagem linfática Elevação do membro Avaliação da Cirurgia Vascular Tratamento das lesões de porta de entrada. Erisipela de repetição = profilaxia controversa: Penicilina G benzatina a cada 21 dias

21. Outras

22. Outras Impetigo = lesões indolores eritematosas, acompanhadas de lesões pustulares ou bolhosas Foliculite = pápulas e pústulas centradas por pêlo com discreta hiperemia ao redor Furúnculos = nódulos inflamatórios, dolorosos e profundos que se desenvolvem a partir da foliculite , que evoluem para drenagem espontânea de material purulento Furunculose = furúnculos de repetição

23. Outras Diagnóstico clínico ! Exames complementares = geralmente não há necessidade Gram e cultura das lesões = punção

24. Outras

25. Etiologia e Tratamento Infecção Etiologia Tratamento de escolha Alternativas Impetigo Streptococcus do grupo A, Staphylococcus aureus Penicilina G benzatina OU Cefalexina 500mg VO 6/6 horas por 7-10 dias Sulfametoxazol / Trimetoprim OU Clindamicina Foliculite Staphylococcus aureus, Enterobactérias, Pseudomonas aeruginosa, Candida sp e Malassezia furfur Cuidados locais       Se houver celulite ou abscesso local: antibioticoterapia + drenagem SN Furunculose Staphylococcus aureus Cuidados locais e de higiene (roupas de cama e vestimentas) + Cefalexina 500mg a 1,0mg VO 6/6 horas por 7-10 dias Sulfametoxazol / Trimetoprim OU Clindamicina

26. Úlceras crônicas

27. Úlceras Crônicas Etiologia : venosa ou isquêmica Aspecto inflamatório circundante: comum Sinais sugestivos de infecção = secreção purulenta, área extensa de hiperemia com calor local, febre e aparecimento de nova região de necrose Ação de antimicrobianos quando não há sinais adicionais de infecção: nenhuma

28. Úlceras crônicas Culturas = diagnóstico etiológico e não de infecção Coleta somente se suspeita de infecção = tecido profundo, com técnica asséptica Coleções = punção H abitualmente positivas = não indicativas de tratamento = Colonização X Infecção

29. Úlceras Crônicas A escolha do tratamento varia: Localização da lesão (sacral e não sacral) Internação recente História de uso prévio de antibiótico Tempo de evolução

30. Etiologia e Tratamento Infecção Etiologia Tratamento Úlcera sacral Polimicrobiana pela proximidade da região perianal bacilos Gram negativo, anaeróbios e Enterococos Sem antibiótico ou internação recente: Ampicilina- sulbactam ou a combinação de ceftriaxona com metronidazol ou clindamicina   Antibiótico ou internação recente: Ertapenem ou tigeciclina   Complicação intra-hospitalar : Piperacilina-tazobactam ou imipenem ou meropenem   Úlcera não sacral Bactérias oriundas da pele: Streptococcus e Staphylococcus sp Sem antibiótico ou internação recente: Oxacilina EV ou Clindamicina ou Ampicilina- sulbactam   Antibiótico ou internação recente: Julgar risco para MRSA   Complicação intra-hospitalar : Vancomicina ou Teicoplanina ou Tigeciclina ou Linezolida > Tempo de evolução = > agentes colonizantes

31. Tratamento Avaliar necessidade de desbridamento cirúrgico Curativos

32. Pé Diabético

33. Pé Diabético Infecções geralmente polimicrobianas e necrotizantes Classificação: 0 = Sem úlcera 1 = Úlcera não ultrapassando a derme 2 = Exposição de tendão ou articulação 3 = Exposição óssea com ou sem osteomielite 4 = Gangrena seca ou úmida , com ou sem celulite 5 = Gangrena extensa

34. Pé Diabético

35. Pé Diabético

36. Pé Diabético A escolha do tratamento varia: G ravidade do quadro H istória de uso prévio de antibiótico

37. Pé Diabético Alterações do fluxo arterial = m icroangiopatia Infecção Alteração da circulação local Necrose e tecidos desvitalizados Concentração máxima e meia vida tecidual prejudicadas !

38. Tratamento cirúrgico Melhorar vascularização Reduzir carga bacteriana Drenagem de coleções Retirada de tecidos desvitalizados Limpeza

39. Etiologia e Tratamento Fatores modificantes Agentes habituais Esquemas sugeridos Alternativas Sem hospitalização ou antimicrobianos recentes E. coli , Klebsiella , Proteus sp , estreptococos , estafilococos, B.fragilis Clindamicina associada à cetriaxona ou Amoxicilina+Clavulanato Ampicilina- sulbactam , moxifloxacina Hospitalização ou antimicrobianos recentes Anteriores mais gram-negativos produtores de ESBL; eventualmente MRSA Ertapenem Tigeciclina Superinfecção hospitalar Anteriores mais MRSA e Pseudomonas aeruginosa Cobertura para gram-positivos: vancomicina Teicoplanina ou daptomicina ou linezolida     Cobertura para gram-negativos e anaeróbios: Piperacilina-tazobactam Imipenem ou meropenem , ou associação de metronidazol com cefepima ou ceftazidima Casos leves: tratamento ambulatorial com ATB VO

40. Duração do tratamento A duração depende de: Resposta clínica e aspecto local Necessidade e agressividade do tratamento cirúrgico Presença de osteomielite Não depende de: Tempo estabelecido Agente etiológico

41. Duração do tratamento Sem osteomielite 10-14 dias Desaparecimento da celulite Clareamento da secreção Ferida limpa Com osteomielite 3 a 10 semanas

42. Infecção após Mordeduras

43. Infecção após Mordeduras Tipos de lesão: puntiforme e lacerações Mordedura cão: infecção secundária > 40%, > 24 horas Mordedura gato: infecção secundária > 50%, < 12 horas Principais síndromes: celulite, abscesso, artrite séptica, osteomielite , sepse e adenopatia

44. Etiologia e Tratamento Infecção Etiologia Tratamento de escolha Alternativas Mordedura de cão Pasteurella sp , Capnocytophaga sp , Staphylococcus sp e outras bactérias (Gram negativo) Ampicilina- sulbactam ou amoxicilina- clavulanato por 5 dias (ou mais se celulite extensa) Doxiciclina Mordedura de gato Pasteurella sp , Bartonella sp Ampicilina- sulbactam ou amoxicilina- clavulanato p or 5 dias (ou mais se celulite extensa) Doxiciclina

45. Profilaxia Raiva L avagem do ferimento com água corrente abundante e sabão Evitar suturas = aumenta o risco de infiltração do vírus nas terminações nervosas = indicada se houver risco de comprometimento funcional, estético ou de infecções O soro anti-rábico , quando indicado, deve ser infiltrado no local ferido uma hora antes da sutura http://www.pasteur.saude.sp.gov.br/informacoes/manuais/manual_4/norma_07.htm#7-1

46. Profilaxia Raiva Condição do animal Desaparecido Desaparecido Animal sadio Área de raiva controlada Animal sadio Área de raiva não controlada Animal sadio Área de raiva não controlada Animal com sinais suspeitos de raiva** Natureza da lesão Grave Leve Leve / Grave Leve Grave Leve / Grave Conduta Soro + vacinação Vacinação Observação 10 dias* Observação 10 dias* Vacinação 3 doses e observar 10 dias* Soro + vacinação * Se a o bservação clínica não for possível, ou o animal desaparecer antes do término do prazo (10 dias), o paciente deve receber tratamento profilático. ** O animal deve ser submetido à eutanásia e seu encéfalo (inteiro ou fragmentos) deve ser encaminhado para análise laboratorial.   http://www.pasteur.saude.sp.gov.br/informacoes/manuais/manual_4/norma_07.htm#7-1

47. Infecção após trauma

48. Etiologia e Tratamento Infecção Etiologia Tratamento de escolha Alternativas Infecção após trauma * S . aureus Oxacilina 2,0g a 3,0g EV 6/6 horas OU Cefalotina 1,0g a 2,0g EV 6/6horas OU Cefalexina 1,0g VO 6/6 horas Clindamicina * Tratar como celulite

49. Após feridas contusas ( politrauma ), laceradas, perfurantes (pregos, vidros), feridas por arma branca ou de fogo, queimaduras e fraturas expostas Ferimentos de menor risco: superficiais, limpos, sem presença de corpo estranho e/ou tecidos desvitalizados Ferimentos de maior risco: extensos e/ou profundos, sujos, com presença de corpo estranho e/ou tecidos desvitalizados Profilaxia Tétano

50. Limpeza e Desbridamento da ferida + Reforço da Vacina Limpeza e Desbridamento da ferida + SAT + Vacina (3 doses ou reforço) SIM NÃO/ DESCONHECIDO ≥3 doses de vacina antitetânica há mais de 5 anos Profilaxia Tétano

51. Critérios para Internação Infecção complicada ou extensa com necessidade de antibioticoterapia sistêmica e/ou drenagem cirúrgica Sinais de sepse Presença de complicações ou sinais de gravidade, como confusão mental, hipotensão, descompensação de comorbidades e suspeita de fasceite necrotizante

52. Obrigada [email protected]