infeccion de vias urinarias

1. Infección de Vías Urinarias
Julio César García Casallas QF MD Msc.
Medicina Interna
Farmacología Clínica
Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica
USO SEGURO DE MEDICAMENTOS

2. CASO
•Paciente femenina, 25 años de edad, quien consulta por presentar un cuadro
clínico de 1 semana de evolución consistente en disuria, tenesmo vesical,
polaquiuria, prurito vaginal, acude al servicio de urgencias cuando observa
hematuria e inicia dolor lumbar izquierdo de intensidad 9/10 que no cede con
ningún movimiento, asociado a orina fétida, y diarrea, con fiebre cuantificada en
39.5 Cº que cede con acetaminofén 1 gr pero vuelve a presentarse a las 3 horas.
Antecedente de doble sistema colector bilateral, reflujo vesicoureteral grado IV
hace 4 años tratado quírirgicamente. Ultima IVU hace 4 años. REFLEXION:
CUAL ANTIBIOTICO UTILIZARIA:
•A. CIPROFLOXACINA
•B. CEFALOTINA
•C. CEFUROXIMA
•D. CEFTRIAXONA
•E. CEFEPIME

3. I M I P E N E M S E N S I B L E  < =1
N O R F L O X A C I N
A
R E S I S T E N T E > = 16
C I P R O F L O X A C I
N A
R E S I S T E N T E > =4
N I T R O F U R A N T
O I N A
S E N S I B L E < =16
A M I K A C I N A S E N S I B L E 16
G E N T A M I C I N AR E S I S T E N T E > = 16
A M P I C I L I N AR E S I S T E N T E > =3 2
C E F A L O T I N AR E S I S T E N T E > =6 4
C E F O T A X I M ER E S I S T E N T E > =6 4
C E F E P I M E R E S I S T E N T E > =6 4
M E R O P E N E M S E N S I B L E < = 0 . 2 5
A M O X I C I L I N A /
A C I D O
C L A V U L Á N I C O
I N T E R M E D I O 16
A M P I C I L I N A /S U
L B A C T A M
R E S I S T E N T E > =3 2
C E F T R I A X O N AR E S I S T E N T E > =6 4
C E F U R O X I M A -
S O D I O
R E S I S T E N T E > =6 4
T R I M E T O P R I M /
S U L F A M E T O X A
Z O L E
S E N S I B L E < =2 0
C E F U R O X I M A -
A C E T I L
R E S I S T E N T E > =6 4
C E F T A Z I D I M AR E S I S T E N T E 16
     
UROCULTIVO:
MUESTRA: ORINA.
Recuento > 100.000 UFC/ml, Escherichia Coli.


AHORA, CUAL ANTIBIOTICO UTILIZA:
G.AMIKACINA
H.MEROPENEM
I.TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL
J.NITROFURANTOINA
K.ERTAPENEM
CASO

6. Garcia JC, Perez C. Infección de vías urinarias. CUS. 2010

7. Introducción
•2da causa de antibiótico empírico en primer y segundo nivel
•Enfermedades infecciosas mas prevalentes
•Carga económica importante
•USA. Consulta 7 millones personas : 2 millones cistitis
•Costos directos sobrepasan 1 billón de dólares
•Causa de mas de 100.000 hospitalizaciones anuales
•40% causa de infecciones nosocomiales

8. Factores Predisponentes
Factores del huésped:
•Patología urinaria congénita. Displasias,
hipospadias y enfermedades quísticas.
• Patología urinaria adquirida.
a) Renal.
-Traumatismo (lesiones, cirugía, biopsia).
-Obstrucción (hidronefrosis, intrarrenal)

9. Factores predisponentes
- Metabólica (acidosis tubular, nefropatía
hipokalémica, nefrocalcinosis)
-Tóxica (nefropatía intersticial secundaria a
medicamentos).
-Inmunologica (glomerulonefritis, síndrome
nefrótico)
Cateterismos

10. b) Extrarrenal
I. Alteración estructural
-Congénitas (valvas, estenosis del meato)
-Adquiridas (cálculos, estreñimiento,
embarazo)
II. Alteración funcional
-Reflujo uretrovesical
-Reflujo vesicoureteral
-Vejiga neurógena
Factores predisponentes

11. Factores bacterianos
Capacidad
adhesiva
PILIS
Epitelio Epitelio
celularcelular
PARENQUIMA RENAL

12. Células
inflamatorias
Radicales O2, OH y
H2O2 y enzimas
lisos micas
ó
Daño a tejidos y
formación de
cicatrices
Modificación
permanente de
la función renal

13. Reflujo intrarrenal
de bacterias
Endotoxinas bacterianas
Quimiotaxis (granulocitos)
Fagocitosis de bacterias
Liberación de superóxido
Muerte de las células tubulares
Inflamación intesrticial
CICATRIZ
RENAL
Muerte
bacteriana
Agregación de
granulocitos
Obstrucción
capilar
Isquemia
renal
Reperfusión

14. Edad
Grupo sanguíneo A
Sexo
Relaciones sexuales
Cateterismo
Obstrucción
Lesión medular
Embarazo
Anomalías anatómicas
Inmunodeficiencia
Factores de Riesgo

15. Ph y osmolaridad
Vaciamiento eficiente
Capa de glucosaminoglicano
Ecosistema bacteriano
Proteinas de Tamm Horsfall
Acidos Orgánicos
Peristaltismo ureteral
Mecanismos de Defensa

16. Patogénesis
•Relación entre factores de virulencias y
factores de del huésped
•Ascendente, hematogena, linfática

17. Ascendente
•Uretra: colonización bacteriana
•Mujeres mayor predisposición por longitud
uretra
•Uso condón, relaciones sexuales, espermicidas
•Enterobacterias: E. coli

18. OTRAS CAUSAS
hematogena
•INFECCIONES
HEMATOGENAS: ABSCESOS
RENALES
•S AUREUS
•CANDIDA
•SALMONELLA
•TUBERCULOSIS
linfática
•TEORICO
•ASOCIACION EN ANIMALES
CONECCION LINFATICOS
URETERES Y RIÑONES
•AUMENTO PRESION VEJIGA:
AUMENTA FLUJO HACIA LOS
RIÑONES

19. HALLAZGOS MICROBIOLOGICOS Y EN
LABORATORIOS
•>10
5
: UFC/ML :
INFECCION CRECIMIENTO
SIGNIFICATIVO
•>10
2
: MUJERES CON
CUADRO SINTOMATICO
•>10
3
HOMBRES SI >80%
POR EL MISMO GERMEN
•PUNCION SUPRAPUBICA:
CUALQUIER
CRECIMIENTO
•>1 UFC

20. BACTERIURIA ASINTOMATICA
•PRESENCIA DE BACTERIURIA O HALLAZGOS EN
CULTIVOS O MICROSCOPICOS CUANTITATIVOS EN UN
PACIENTE SIN SINTOMAS URINARIOS.
•PARA CONFIRMAR BACTERIURIA ASNTOMATICA SE
DEBE TOMAR UN NUEVO CULTIVO > 24 HORAS CON 10
5
UFC/ML
•SOLO SE TRATAN: EMBARAZO, INMUNOSUPRESION,
PACIENTES A QUIEN SE VAYA A REALIZAR
MANIPULACION VIAS URINARIAS, CIRUGIA MAYOR

21. Bacteriuria asintomática

22. Bacteriuria asintomática

23. DEFINICIONES
IVU BAJA
•CUADRO SUGESTIVO DE
CISTITIS
•DISURIA
•POLAQUIURIA
•TENESMO VESCICAL
•NO FIEBRE, NO
ESCALOFRIOS, NO SIRS
IVU ALTA
•CUADRO SUGESTIVO DE
PIELONEFRITIS
•FIEBRE
•SIRS
•PUÑOPERCUSION POSTIVO
•DOLOR LUMBAR
•VOMITO

24. Ivu complicada
•Grupo de pacientes que requiere manejo mas
prolongado
•Alteración anatómica de la vía urinaria
•Inmunosupresión
•Alteración metabólica : diabetes descompensada
•Manipulación de la vía urinaria
•Gérmenes resistentes
•hombres

25. IVU NO COMPLICADA
•Cistitis no complicada
•Mujeres sin alteración estructural de base
•Riesgo para desarrollar pielonefritis no
complicada

26. IVU RECURRENTE
•MAYOR A 3 EPISODIOS EN EL AÑO
•EPISODICA: MENOS DE 3 EPISODIOS EN EL AÑO
•RECAIDA: recidiva de infección con el mismo
germen que estaba presente antes del
tratamiento. Antes de 2 semanas del tratamiento
•REINFECCION: Germen diferente después de 2
semanas del tratamiento

27. IVU

28. ETIOLOGIA
•Generalmente monobacteriana
•E. coli 85%
•Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae
•Staphyloccocus saprophyticus IVU baja en la mujer con vida sexual
actividad.
•Staphylococcus aureus puede observarse en pacientes con sonda
vesical o en IU hematógena.
•
Hasta en 15% de personas con síntomas de IU no se aisla germen
en el urocultivo

29. Diagnostico
•Clínica
•Mujeres sintomáticas con cistitis : inicio manejo
empirico
•Parcial de orina
•Gram de Orina
•Recomendaciones toma de Urocultivo: ivu alta,
complicada, recurrente, hombres, sospecha de
germenes resistentes
•Leucocituria + hematuria + test rápidos positivos, la
posibilidad de tener IU es de 98%

30. Diagnostico
•Nitritos: alta especificidad baja sensibilidad si la paciente es
sintomática
•Esterasa leucocitaria: sensibilidad 75% Especificidad
94-98% IVU no complicada
•Recomendación de realización Ecografia:
•IVU baja recurrente, si se sospecha anomalía urológica
•IVU alta
•Sospecha litiasis u obstrucción
•Sexo masculino
•niños

31. Diagnostico
•Pacientes con sonda: 2-7% riesgo diario de infeccion
•Todos tienen bacteriuria
•Si se Sospecha fiebre > 2 horas, cambios características
orina, alteración estado consciencia, no otro foco
•Gram de orina centrifugado
•Ivu nosocomial: > 2 días de estancia o 7 días del egreso
•DIABETES: ecografía en vías altas : riesgo de
pielonefritis enfisematosa

36. Tratamiento
•Ingesta hídrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas
•Corrección de hábitos miccionales: micciones c/3
horas y después de la relación sexual
•Corrección de hábitos intestinales (constipación)

•Higiene anal hacia atrás, en la mujer
•Tratar infecciones ginecológicas

37. Ivu baja no complicada en
mujeres
•Si disuria y polaquiuria
>90% IVU
•Manejo empírico: no
urocultivo
•Recurrencia, embarazo
•Tiempo 3-7 días
•Siempre 7 días:
embarazo, recurrencia,
pacientes mayores de 65
años, diabetes
•Nitrofurantoina 100 mg
VO cada 8 horas mínimo
7 días (acidificar orina)
•Cefalexina 500 mg vo
cada 6 horas
•Fosfomicina 3 g dosis
única

38. Ivu baja o bacteriura asintomática
mujer embarazo
•Urocultivo
•Mínimo 7 días
•Nitrofurantoina 100 mg VO cada 8 horas
mínimo 7 días a partir del 2 trimestre
•Cefalexina 500 mg vo cada 6 horas

39. Ivu baja en hombre (complicada)
•Realizar siempre cultivo
•50% IVU recurrente y 90% fiebre tienen prostatitis
•Prostatitis: Tratamiento con ciprofloxacina 500 mg vo c/12h
por 28 dias
•No nitrofurantoina, no cefalosoporinas
•Alternativa trimetropim-sulfa (solo si esta contraindicado
ciprofloxacina)
•Adulto mayor (>65 años): No complicada, nitrofurantoina
100 mg vo cada 8 horas, cefalexina 500 mg vo cada 6 horas
por 7 dias

40. Ivu alta no complicada
•Hospitalizar
•Urocultivo previo
•Ecografia diabeticos no complicados
•Evaluar según patrón de sensibilidad local
•Guías diferentes recomendaciones
•Nunca nitrofurantoina
•Primera eleccion: cefalotina 1 g iv cada 6 horas por 7 dias
•Segunda eleccion: Cefalotina 1 g iv cada 6 horas +
gentamicina 240 mg dia por 7 dias
•Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas

41. Ivu alta embarazo
•hospitalizar
•Siempre urocultivo
•Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas
•Ceftriaxona 2 g iv cada dia por 7 – 10 dias
•Reorientar según cultivo

42. Ivu alta complicada
•Siempre urocultivo previo
•Evaluar ecografía
•Primera eleccion: Cefuroxime 750 mg iv cada 8
horas por 14 dias (según el gérmen)
•Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas + gentamicina
5 mg/kg dia en una sola dosis por 14 dias (según
el gérmen)
•Ciprofloxacina 400 mg iv cada 12 horas

43. Nosocomial
•14 días de tratamiento : siempre tomar
urocultivo previo a inicio de antibiótico
•ALTERNATIVAS EMPIRICAS
•Riesgo de Pseudomonas : Cefepime 1 g iv cada 8
horas
•Amikacina 1 g IV día
•Riesgo de BLEES: Ertapenem 1 g día (no espectro
Pseudomonas)

44. Recurrente
Corregir causa de base
Profilaxis:
•Nitrofurantoina 50 mg v o dia por 6 meses - 1
año
•Cefalexina 500 mg vo cada 12 h

45. Cramberry (arandano)
•Evidencia en ivu recurrente en mujeres no
embarazadas
•Acido ascórbico

46. INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS:
CARACTERIZACIÓN DEMOGRÁFICA,
ESTUDIO COSTO-ENFERMEDAD, EN UNA
CLÍNICA DE TERCER NIVEL EN CHÍA,
COLOMBIA.
Mauricio Andrés Hernández Quintana
Hernando Andrés Olaya Acosta
Especialización en Farmacología Clínica
Asesores Temáticos:
Jorge Díaz Q.F. Msc.
Julio Cesar García Casallas Q.F., MD. Msc

47. OBJETIVO GENERAL
Determinar el costo-enfermedad de la
Infección de Vías Urinarias bacteriana
de pacientes hospitalizados entre
febrero y julio de 2010, en una clínica
de tercer nivel en Chía, Colombia.

48. RESULTADOS:
PROCEDENCIA

49. RESULTADOS:
SEGURIDAD SOCIAL

50. RESULTADOS:
EDAD Y GENERO

51. RESULTADOS:
MICROORGANISMO, BLEES

52. RESULTADOS:
ANTIBIOTICO
ANTIBIÓTICO %
AMIKACINA 0.6
AMPICILINA 0.6
AMPICILINA/SULBACTAM 3.2
CEFALEXINA 0.6
CEFALOTINA 37.2
CEFAZOLINA 9.0
CEFEPIME 4.5
CEFTAZIDIMA 0.6
CEFTRIAXONA 1.3
CEFUROXIME 22.4
CIPROFLOXACINA 3.2
ERTAPENEM 7.1
GENTAMICINA 2.6
MEROPENEM 1.3
NITROFURANTOINA 0.6
NORFLOXACINA 0.6
PIPERACILINA/TAZOBACTAM 3.8
TMP/SMX 0.6

53. RESULTADOS:
COSTO TOTAL IVU
Mediana: 1.185.525
Intervalo de Confianza:
974.095 – 1.288.563

54. RESULTADOS:
PROPORCIONES

55. RESULTADOS:
CONSOLIDADO


COSTOS ATRIBUIDOS A LA INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS
(Por paciente hospitalizado)

COSTOS DIRECTOS MEDICOS
Costos
(mediana $)
(IC95%) Intervalo de
confianza
Peso*
(%)

Estancia $422.746 $336.999 - $453.430 32,72
Consulta médica de Urgencias $16.153 $16.091 - $16.464 2,10
Interconsulta especialistas $22.378 $22.128 - $23.046 2,24
Manejo intrahospitalario $96.172 $92.904 - $103.800 7,18
Exámenes de laboratorio $81.540 $75.978 - $ 87.358 9,20
Imágenes diagnósticas $40.002 $39.624 - $ 43.257 4,80

Medicamentos $333.577 $254.448 - $421.675 32,80

Medicamentos analgésicos $6.753 $5.154 - $8.043 0,89
Medicamentos antibióticos $100.882 $64.512 - $190.680 18,60
Medicamentos profilaxis $85.496 $77.000 - $134508 13.31

Material medico-quirúrgico $95.648 $68.274 - $109.114 9,71

Subtotal costos médicos $1.185.525 $974.095 - $1.288.563 100%

COSTOS DIRECTOS NO MEDICOS
Desplazamiento $56.250 NE
Subtotal Costos directos $1.241.775

COSTOS INDIRECTOS

Días en cama + días de incapacidad $310.003 NE

COSTO TOTAL $1.551.778 NE
*El peso de cada componente se estimo con base al subtotal de costos directos médicos.
NE: no establecida

56. RESULTADOS:
PROBABILIDADES

57. CASO
•Paciente femenina, 25 años de edad, quien consulta por presentar un cuadro
clínico de 1 semana de evolución consistente en disuria, tenesmo vesical,
polaquiuria, prurito vaginal, acude al servicio de urgencias cuando observa
hematuria e inicia dolor lumbar izquierdo de intensidad 9/10 que no cede con
ningún movimiento, asociado a orina fétida, y diarrea, con fiebre cuantificada en
39.5 Cº que cede con acetaminofén 1 gr pero vuelve a presentarse a las 3 horas.
Antecedente de doble sistema colector bilateral, reflujo vesicoureteral grado IV
hace 4 años tratado quírirgicamente. Ultima IVU hace 4 años. REFLEXION:
CUAL ANTIBIOTICO UTILIZARIA:
•A. CIPROFLOXACINA
•B. CEFALOTINA
•C. CEFUROXIMA
•D. CEFTRIAXONA
•E. CEFEPIME

58. I M I P E N E M S E N S I B L E  < =1
N O R F L O X A C I N
A
R E S I S T E N T E > = 16
C I P R O F L O X A C I
N A
R E S I S T E N T E > =4
N I T R O F U R A N T
O I N A
S E N S I B L E < =16
A M I K A C I N A S E N S I B L E 16
G E N T A M I C I N AR E S I S T E N T E > = 16
A M P I C I L I N AR E S I S T E N T E > =3 2
C E F A L O T I N AR E S I S T E N T E > =6 4
C E F O T A X I M ER E S I S T E N T E > =6 4
C E F E P I M E R E S I S T E N T E > =6 4
M E R O P E N E M S E N S I B L E < = 0 . 2 5
A M O X I C I L I N A /
A C I D O
C L A V U L Á N I C O
I N T E R M E D I O 16
A M P I C I L I N A /S U
L B A C T A M
R E S I S T E N T E > =3 2
C E F T R I A X O N AR E S I S T E N T E > =6 4
C E F U R O X I M A -
S O D I O
R E S I S T E N T E > =6 4
T R I M E T O P R I M /
S U L F A M E T O X A
Z O L E
S E N S I B L E < =2 0
C E F U R O X I M A -
A C E T I L
R E S I S T E N T E > =6 4
C E F T A Z I D I M AR E S I S T E N T E 16
     
UROCULTIVO:
MUESTRA: ORINA.
Recuento > 100.000 UFC/ml, Escherichia Coli.


AHORA, CUAL ANTIBIOTICO UTILIZA:
•AMIKACINA
•MEROPENEM
•TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL
•NITROFURANTOINA
•ERTAPENEM
CASO

59. El uso seguro de antimicrobianos esta
en nuestras manos
AGRADECIMIENTOS: Wilson Briceño, Médico Residente de
Farmacología Clínica

60. GRACIAS
www.evidenciaterapeutica.com
[email protected]