infeccion del tracto urinario recurrente

ITU RECURRENTE

1. Lainfecciónurinariarecurrenteenurología:
Pautasdiagnósticasyterapéuticas
1A.l)EmnAixiMARTÍN,J.BLÁZQUEZIZQtIIER\[io,A.GúxwzVEGAS,A.,
4.Co~,xm.RosmLmÁm,A.SmwsMowcNo,A.,4.MosEixoSIERRA
yLREsyí.ESTÉVEZ
CátedradcUrología
HospitalClínicoSanCaríos.lÁmivcrsicladComplutensecíeMadrid
INTRODUCCIÓN
Sedenominainfecciónurinariarecurrenteaaquellaquesepresentaen
másdetresocasionesendocemeses.Enéstecapítuloseabordaráeltemade
lasinfeccionesurinariasrecurrentesenlamujer,yaquelasinfeccionesrecidi-
vantescomplicadas(\<íbstrucción,reflujo,litiasis,lesionesneurógenas,etc.)y
lasinfeccionesrecidivantesensituacionesespeciales(diabetes,gestación,in-
suficienciarenalcrónica,SiDA,etc.)sontratadasenotroscapítulos.
Lasinfeccionesurinarias,salvoenedadesextremasdelavidapredomi-
naneimelsexofemenino,dóndelabaeteriuriasintomáticaconstituyeunast-
tuaciónaltamentefrecuenteenlaprácticaclínicadiaria.Aproximadamente
un1\%delasniñasentrelos5ylos14añospresentanbacterixu-iasignificati-
va1.Esteporcentajeseincrementahastael4\%entrelos14ylos24añospara
continuarposteriormemiteconuncrecimientoaritméticodeaproxiníadamen-
teun1,5\%cadadécadadclavida.Existeunaumentobruscodelabacterin-
ñacoincidiendoconelcomienzodelaactividadsexual.Cercaeunterciode
lasmujerespadecenalmenosunepisodiodeinfecciónurinariaalolargode
suvida.yenunporcentajenodespreciabledeellas,seproduciránepisodios
dcrepetición,bienporrecurrencia(presenciademismogermen)oporrein-
teeñón(distintogermen\>.Tambiénesdetenerencuenta(Inceuant\<mayor
sealaedaddelamujermayoreslaprobabilidaddequeadquieraunarein-
fección2.
Cerca(Id30\%dclasmujeresqtmepresentansuprimerainfecciónsintomá-
ticastmfrerirecetírrencia,mientrasqueenelgrupodepacientesconanteceden-
tesdeinfecciónurinariaun82.5\%padecenepisodiosrepetidosenlossiguien-
Les18mese\<
CiñócasUrolog¡casdeLiComplutense,5.1(13-202.ServiciodePublicaciones.11CM,Madrid,1997

2. 194f.4.Delgado,JBlázgutezA.Gómez..1CorralASilmi,j.MorenoyLPese1
Detodoloanteriormenteexpuestosepuedededucirquelasinfecciones
recurrentesconstituyenunproblemaimportanteporsualtafrecuencia,ypor
susimplicacionesmédicas,sociales,laboralesyeconómicas.
ETIOLOGIA
Elaparatoexcretordebesermicrobiológicamenteesterildesdelacorteza
renalalesfinterestriadodelauretra,considerandonormalsolamentelac\<-
lonizaciónporsaprofitosdelauretradistal.EJgemenqueconmásfrecuen-
ciaseencuentraenlosurocultivosdelasinfeccionesurinariasderepetición
eselE.Colí,tantodeinfeccionesextrahospitaiarias\<ornointralmospitalarias.
sibienenestasúltimasencontramostambiénotrosgérmenescomoRiebsie-
lía,Serratia,Enterobacter,Proteus,etc.
PATOGENIA
Linadelasprincipalesrazonesqueseargumentanparaexplicarladife-
renciadefrecuenciaentrelasinfeccionesdelvarónydelamimjereslaproxi-
midadanatómicadelanounidaalacortedaddelauretra.
Siserealizancultivossedadosdelvestíbulovaginalydelauretraenmu-
jeresconbacteriuriarecurrentesepuedeobservar\<iuelainfecciónesprecedi-
daporlacolonizacióndelintriotovaginalydelamucosauretral1. Estoindi-
caquelamayorsusceptibitidadparasufrirestacolonizaciónseencuentraen-
trelosfactorespredisponentesparalainfección,linavezcolonizadoel
introitovaginaldossonlosmecanismospnnc¡palesdeinvasióndelavía¡nl-
naria:Elmovimientoactiv(idelpropiogermenyelreflujouretrovesical.La
humidificaciónexistenteenesteáreafacilitaeldesplazamientoactivodeto-
doslosgérmenesmovIles,comolosontodoslosEnterobacterCloacae,Pro-
teussp.etc.ycasitodoslosE.coli.
Peroestascondicionesseencuentranciitodaslas¡nrjeres.ysolamenteal-
gunaspadeceninfeccionesdeltractourínano,ydeéstasnotodaspresentarán
infeccionesurinariasderepetición.Lasdiferenciasquepuedeninducirlapre-
sentacióndelcuadrolaspodemosencontrarenfactoresindividrmalespropios
delapaciente,factoresimitrínsecosdelmicroorganismoyfactorescausalesre-
lacionadosfundamentalmenteconeltratamiento.
FACTORESRELACIONADOS CONLAPACIENTE
Lsuropatógenosprecisandetinoshl1óptimosparacrecerenlostejidosy
mucosas.Elepiteliovaginalseencuentraencondicionesn\<rmalescolonizado
porloslaclobacillusacidófilus.Éstossonproductoresdeácidolácticoeinduce
uníñ1ácidoquedificultalaproliferacióndepatógenos.Cualquieralteraciónde

3. Lainfecciónurinariarecurrenteenurologia:Pautasdiagnósticasyterapéuticas195
esteequilibrioporcondicioneshigiénicas,alimentiireas,hormonales,oportra-
tamientosantibióticospuedeprovocarsudescensoyfacilitarlacolonización.
Tambiénlaorinaesumiexcelentemediodecultivo,perotienesuspropios
mecanismosdedefensa.AsíelpHácido,laosmolaridad,ylaelevadaconcen-
tracióndeurcaentreotrosdificultanlainfección.
Deotraparteexistenanticuerposenmucosavaginalyurotelialfunda-
mentalmenteIgA,IgO,quefacilitanlaalgiutinaciónydisminuyenlaadhe-
renciabacteriana.Losnivelesdeanticuerposenfluidovaginalsonsuperiores
enmujerescolonizadasqueenmujeressanas0. Laparticipacióndclainmu-
mudadcelularenlasinfeccionesdevíasurinariasbajasnoestáaúnaclarada.
Tambiénlascélulasepitelialestantodelamucosavaginalcomodelauro-
telialposeenunacapacidaddeadherenciaindividualparalasbacteriaspató-
genas.Estaadherenciaseestableceníedianteunosreceptoresespecíficosloca-
lizadosenlascélulasurotelialesyunosfilamentosbacterianosdeestructura
proteicallamadasadhesinasofimbrias.Estudiosrealizadosconcélulasepite-
¡alesdemujeresconantecedentesdeinfecci\<nesurinariasderepeticiónde-
mostraronunamayoradherenciabacterianadecepasdeE.Colicausantede
infeccióncíneenelgrupodecélulascorrespondientesamujeresresistentes~.
Otrosautoreshanqueridorelacionarunamayorsuceptibilidadalarein-
fecciónenpacientessegúnsusistemaHIÁ,osugrup\<íA,B,O,osuRh,pro-
bablementeestosgrupossolodemuestrenunamayoromnenorcapacidadde
lascélulasepitelialesparalaadherenciadecepaspatógenas.
Otromecanismodedefensadelhuespedeslaexistenciadeunamucinade
siíperficie,compuestaporglucosaminoglicanoquecontribuyeadificultarla
adhesiónlíacteriana.Estacapaprotectorafuedemostradaporprimeravez
porParsonenlamucosavesicaldelconejo59. Laausenciadeadhesiónyel
frecuenteyconectovaciamientovesicalconstituyeunodelosmáseficaces
meciusm\<ísdeproteccióncontralainfección.
Comoyasecomunicócomíanterioridadelcomienzodelaactividadsexual
marcaunincrementoenlaineidenciadelasinfeccionesurinariasenlamujer.
Estoesdebidofundamentalmenteafactoresmecárúc\<squeduranteelcoito
facilitanelascensoylaprogresióndegérmenesdevulvayvaginaalinterior
\<lelaímretmaylavejiga.Determinadosanticonceptivoscomoellisodedispo-
sitivosintrauterinosincrementanlaincidenciadeinfeccionesurinariasm~.
Valorandotodosestoscondicionantes,tomacuerpolahipótesisdeStamney
defendidaporgrannúmerodeautores,delaexistenciadeunapredisposición
biológicaalainfecciónurinariaenmujeresconinfeccionesrecidivantes.
FACTORESDEPENDrENTES DELMICROORGANISMO
Unodelosfactoresquemayorvirulenciaconfierealgermeneslaadhe-
renciabacteriana1 í,í1=Lasbacteriasconcaiíacidaddefijarsealamucosacon-
siguenanularunodelosmecanismosmásimportantesdedefensacontrala

4. 196./ADelgado,,fRlázquez,A.Gó,nez,.fCorral,ASilmí,.JMorenoyLResel
infección,elarrastreporelvaciamientovesical.Lasestructurasbacterianas
relaci\<)nadasconlafijacióndelasbacteriasalasmucosassonunosfilamen-
tosproteicosllamadosfimbriasopili‚3. Existenfimbriasc\<mndiferentespropie-
dadesantigénicasypuedendefinirsefuncionalmenteporsucapacidadparain-
ducirlahemaglutinacióndetiposdiferentesdeeritrocitos.Lasbacteriaspue-
denteneruntipoomásdiferentesdepiis,oimiclusocarecerdeellos.Existen
pilisensiblesalanianosaodetipo1yotrosquesonmanosaresistentesmás
relacionadasconinfeccionespiélicasyparenquimatosas.Sehanencontrado
unelevadonúmerodereceptoresmanosasensiblesenlascélulasepiteliales
(vaginalesyvesicales\>delasmujeresconbacteriuriasderepetición,asícomo
linamayoradherenciadeE.coliacélulasepitelialesdemujeresconepisodios
bacterimiricosderepetición.Losresiduosdemanosadeluromucoidefacilitan
elatrapamientodegérmenesconpilitipo1,loscualesseencuentranpresen-
tesengrannúmerodeenterobacteriassobretodoenE.Coli.
ExisteuntercergrupodeadlíesinasconocidascomnofimbriasX.Aunque
sureceptorenelurotelionohasidoencontrado,siselíapodidodemnostrar
suadherenciaalepiteliourotelial.
Otradelascaracterísticasdelosmicroorganismosqueaumentansu~irtm-
lenciaeslaresistenciabacterianaalosantibióticos.Seconocentrestiposde
resistenciadiferentes.Laresistencianatural,queesaquellaqueelgermenpo-
seedeformaespontánea,antesdelautilizacióndelantibiótico.Lasegunda
eslaseleccióndemutantesresistentes.Sonbacteriasquepresentanunaresis-
tencianatural,peroqueseencuentranenmuypequeñacantidadynopueden
serdetectadasenlaspruebasclínicas(antibiograma).Traselusodelantibió-
tico,ésteeliminalascepassensiblesyseleccionalasresistentes.Perolaresis-
tenciaquemásimportanciaimplicaenlaclínica,porsumayorfrecuenema.es
laresistenciatransferiblemediadaporplásmidos(factorl\{),dondelainf\<ír-
macióngenéticadelaresistenciasetrasmitedebacteriaabacteriamediante
plásmidos,consiguiéndolosgérmenesdeestaformadifinídiralosgenomas
deotrasbacteriaslasdistintasformasderesitencia.
Existenfactoresqueineremnentanlavirulenciadelosgérmenescomola
produccióndedeterminadastoxinasconcapacidaddealterarelperistaltismo
delmúsculourotelial,laproduccióndehemolisinas,odeureasa,encimacon
capacidadparadesdoblarlaureayelevarclpl-lurinariofacilitandolaproli-
feraciónbacilarylaformacióndedeterminadostiposdelitiasis.
FACTORESRELACiONADOSCONELTRATAMIENTO
Elincumplimientodelasórdenesdeltratamiento.comoelolvidodela
posologíacorrecta,olainadecuadaduracióndelmismoofrecentinamayor
posiblilidaddeapariciónderesistenciasodepersistencia(lelainfecciómí.
Tambiénlainadecuadaeleccióndelantimicrobiano,recetadosinhaberrea-

5. Lainfecciónurinaria,-ecurrenteenarología:Pautasdiagnósticasyterapéuticas197
lizadopreviamenteelantibiograma,oelnotenerencuentaotrosfactores
comofunciónrenal,absorción,biodisponibilidadetc.puedenanularlaefica-
ciadeuntratamiento.
Lasalteracionesdeltractourinario(litiasis,obstrucción,reflujo,pielone-
fritisetc.),porsupuestoc\<índicionanlainfecciónyfacilitanlarecaida.Por
elloentodoslospacientesconcuadrosderepeticiónsedebedescartarlapre-
sencmadeestascomplicacionesasociadas.
DIAGNOSTICO
Laclínicadelasinfeccionesurinariasderepeticiónessimilaralahabitual
s¡ntomatol\<ígíadeltramourinarioinferior,noencontrándosedatosque
orienten,anteunprimerepisodio,delaposiblecronificaciónposteriordel
proceso.Polaquiuria,disuria,urgencia,tenesmo,dolorhipogástricosonlos
síntomasqueaparecenconmayorfrecuencia.Otrossíntomascomofiebre,
dolorlumbaroafectacióndelestadogeneralsoninfrecuentesydebenorien-
tarhacialaposibleinfeccióncomplicada.Losantecedentesclínicospermiten
orientarlasposiblescomplicacionesasociadas,quedeberánserestudiadas
conlasexpl\<)racionescomplementariasprecisas.Laexploraciónfísicatampo-
coaportadatosespecíficosqueaporteninformaciónsobreelfuturodelcua-
droinfeccioso.
Elestudiodelaboratoriofundamentaleselurocultivodelchorromedio
delamicciónpreviolavadocuidadosodelosgenitalesexternossinelusode
antiséptico„.Siesteespositivolarealizacióndelantibiogramapermitereali-
zaruntratamientoeficaz.Elestudiodelsedimentourimíariopermitevalorar
elpI1,lapresenciadeleucocituriaydemicrohematuriaentreotrasdetermi-
naciones.Losvaloressanguíneosnosuelenponerdemanifiestoalteraciones
deinterés.Tieneinteréselestudiodelafloravulvarparaestablecerlapresen-
ciaonodecolonizaciónporuropatógenos.
Enaquelloscasosenlosquelasinfeccionesserepitanconunafrecuencia
elevada,(másdeunaaltrimestre),enlosqueexistahematuriaomicrohenia-
turiaasociada,enlosqueelvalorpuseaexcesivamentealcalino,existain-
fecciónporgérmenesdesdobladoresdelaurea,signososíntomasdeafecta-
ciónparenquimatosaetc,debedecompletarseelestudioconradiografíasim-
píeyecografiayconcistosc\<)piayurografíaintravenosasiseasocia
hematuriaízme.Losestudiosurodinámicosquedanreservadosparaloscasos
enloscíneexistanasociadostrastornosmiccionaleso1íosibleslesionesneuro-
musculares.Cuandoestosestudiosrevelanpatologíasasociadasdebenderea-
lizarselasexploracionespertinentessegúnlasalteracionesdescubiertas.
Enloquescrefierealaeficaciadelosestudiosdeidentificacióndebacte-
nuriaasintoináticamediantescreeningeiilapoblacióngeneral,pareceser
quesolamenteesdeverdaderautilidadpreventivacmielcaso(lemujeresges-

6. 198./.Al)elgado.JBlázquez,1.Có¡nez,JCorral,ASilzni,JAloreuoy,CResel
tantes.Aunquelaincidenciadelesionesrenalesesclaramentesimperiorenla
poblaciónconbacteriuriaconrespectoalgruposinbacteritmra,estassiempre
sueleiísermenoresyraramenteevolutivas‚7. Ademiislaprogresióndeesasle-
sí\<nesenelgrupotratadoyenlosnotrata\<losnopareceserdiferente‚8.
TRATAMIENTO
Siemprecíuesedescubraunapatologíaquecondicionalaaparmcioíídela
bacteriuriaodelainfección,estadebedesertratada.Asílapresenciadeobs-
trucción,litiasis,tuniores,reflujos,etc.debedecomportarelprimerescalón
deltratamiento.
Antelaaparicióndeunabacteriuriasintomáticayaseaimmil)rimerepiso-
dioounarecidivaseimponelainstauración(letratamientoconelantimnicro-
bianodeeleccióndurantecincodias.tinavez\<lesaparecidalabacteriuriael
comportamientoesdiferentesisetratadeunaprimoiíífecciónosiesunapa-
cientesconrc\<:aidasfrecuentes.Enesteúltimocasoalconsiderarquelaposi-
bilidadderecaidaesaltaseimponeuíítratamientoprofilácticoquepuedeser
realizadodediferentesformas.
Terapiasupresivanocturna:Serealizamediantelaadministracióndeun
antimicrobianoenunasoladosisdiariaantesdeac\<starse\<1urantealmenos
seismeses.Suobjetivoeselimiiíarlaproliferaciónbacterianaenelmomelit(i
enquemásseespacianlasmiccIones.i)ebenderealizarseurocimítivosbimes-
tralesotrimestralessinserprecisolaretiradadelantimicrobianoparalare-
cogidadelamuestra.Sondeelecciónparaestostratamientos,fármacoscomo
nitrofurantoina,Trimetropin-sulfametoxazol,ácidopipemídico,norfloxaci-
fíOOcefalosporinasporvíaoral\<cefalexirma,ectaclor,cefadroxilo,cte.)Cuen-
tanconlasventajasdeseraltamenteeficacesc\<intralafloraquehalíitualmemí-
tecontaminalaorina,alcanzanaltaconcentracióneniamisma,conunasdo-
sisoralesquepermitenunosnivelessanguíneosque110afectandeforma
importantealafloraintestinalypresentanttnosefectossecundariosescasos
ytoleralíl1Ú,2~\>,2t(tabla1).
Txísí\>xItQuimiopr\<ifilaxis.Infecciónurinariarecurrente
Nitrofurantoina50-100mg.
Triníehíi\<n 100mg.
Cefalexina 500mg.
AcidoPipemídico400mg.
Noutloxacina400ng.
Cotrimoxazol 160/800mg.
Dosisrec(\>mi\]end¡(lasi~calrítamIQ¡11\<\>sUpresiƒo.

7. Lainfecciónurinariarecurrenteenurología:Paatasdiagnósticasyterapéuticas199
Terapiapreopostcoital:fundamentalmenteindicadaenaquellaspacien-
tesenquelasrecaidasseencuentranclaramenterelacionadasconlaactividad
sexual.Requierelat\<)ma(leunadosisdeunodeLosantimicrobianosantesre-
feridospreopostcoito,procurandovaciarlavejigatraselmismoconelfin
deeliminarl\<\>sposiblesgérmenesquepudieranhaberpasadoalauretrapor
laacciónmecánicadelaactividadsexual22‚2324.
Tratamientoademanda:pocoutilizadaennuestromedio,ofrecebuenos
resultadosentrepacientesdebuennivelcultural,queyaconocenlosprodro-
mosyprimerossíntomasdelaaparicióndelainfecciónurinaria.Lapacien-
terecogeunamuestradeorinaeiniciaeltratamientoconunodelosantisép-
ticos\<íuesumédicolerecomendó.Estatécnicadetratamientopermiteaho-
rrarunelevadonúmerodeconsultasypareceseraltamenteeficaz17 (tablaII).
Tambiénsonmuyimportanteslasmedidasprofilácticashigienicodietéti-
casdetipogeneral,quevanfundamentalmenteencaminadasaconseguirun
adecuadoequilibrioenelecosistemadelafloravulvovaginal,paraevitarlaco-
lonizaciónporuropatógenosyapotenciarlasmedidasdefensivasdelhuesped.
Esfundamentalmantenerunmedioricoeiílactobacillusacidofilusyun
pHvaginalinferioracuatro.Loslavadosconjabonesácidostienenunado-
TalsixAJI
CURACIÓN
CLÍNICA SINTOMATOLOGLADECISTITISL~5tPÁ~cULTwO
TRATAR ti
CADA
EPISODIO
AISLXDAXIENTIff
AUSENCIADEPX\[OLOGIA
MEDmDASHIGIÉNmCAS
T.SUPRESIVOOEN
RELACIÓNCONLA
ACTIVIDADSEXUAL1
…y--
1.CONVENCIONAL
(7-14DíAS)
RECIDIVA
A
TRATAMIENTO ETIOLOGICO
PALITACORTAOMONODOSIS
RECmDIVAO
UROCLLTIVOJ~ PERSISTENCIA
ESTUDIOUROLÓGICO

8. 200 .1\>4Delga~.:ñázquez,AGómez,!Con-al,4Silmi,.1Morenoy1\>Resel
blefunción,colaboranenelmantenimiemitodelaacidezycomportanimnala-
vordearratremecánicoparafacilitarlaeliminacióndelafloracontaminante.
Enmujeresmenopaúsicaseldescensodelniveldeestrógenosalcalinizaelmne-
dioyfacilitalacolonización.Elusoabajasd(isisdeestrógenosporvíavagi-
nalpuedeserdegranutilidad2\<‚2728. Estaterapiarequiereuncuidadosocon-
trolpreventivodelaférmacióndedisplasiasoneoplasiasgenitales.Elaporte
oraldelactobacillusacidofilus,bienenliofilizadoomedianteyogurt,mere-
mentaelcrecimientodeestosgérmenesenintestinofacilitandosureposición
anivelgenital20. Elincrementodelaingestalíquidaaumentalafrecuenciade
lasInicciones,dificultandoelcrecimientobacilar2\<\>.Aunquetambienesteau-
mentodeladiuresisdisminuyeelniveldelosantibióticosenorina,laaltacon-
centraciónqueestospresentanenestemedionoleshaceperdereficacia.
Elt\]50devacunasfrentealospilicausantesdelaadhesióííbacteriana,o
frentealosantígenosbacterianosaúnnohansicloutihzadosrutinariaínente
enlaclínicayseencuentranaunaniveldeinvestigación31.
MedidasencaminadasamejorarlacalidaddeJacapadeglicosaminogli-
canosdificultadalaadherenciabacteriana.Sehaempleadoellíeparinoide
pentosapolisulfatosódicoconestefin.
Lasinfeccionesrecidivantesenlamujer,sinserunproblemademuygra-
vesconsecuenciasparalasalud,siloesparalacalidaddevidadequienlopa-
dece,conimplicacionessociales,laboralesyeconomicasimportantesporsu
frectmeneiaycronicidad.1loyend(aesunproblemaaúnnoresueltoquemne-
recelamáximaatenciónporpartedelclínicoyelmayoresfuerzoposibleen
lainvestigaciónI)arapoderofertarposiblessolucionessegurascmiunfuturo
proxímo.
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