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infection matérno-foetale a streptococcus agalactiae

1. PREVENTION DES INFECTIONS NEONATALES A
Streptococcus agalactiae
Fabrice THOMAS
Laboratoire Mixte Pasteur Necker de Recherche sur les
Streptocoques et Streptococcies
[email protected]

2. Streptococcus agalactiae
Famille des Streptococcaceae
• -hémolytique
• sérogroupe B
Constituant normal de la flore digestive
Principale cause d’infections néonatales
Syndrome précoce
• naissance J7
• fréquent ( 80 %)
• pneumonie, septicémie
• sérotypes : Ia, III et V
Syndrome tardif
• J7 3
mois
• méningite
• séquelles
• sérotype III

3. Physiopathologie des infections néonatales
à Streptococcus agalactiae
Colonisation vaginale
10 à 30 % des femmes
enceintes
Mère
accouchement
Septicémie / Méningite
Dissémination
Nouveau-Né
Pneumonie
Invasion
Passage épithélium
pulmonaire
COLONISATION 50 %
ASYMPTOMATIQUES 98 %
MANIFESTATIONS CLINIQUES 2 %

4. Prophylaxie des infections néonatales à
Streptococcus agalactiae
1992 Recommandations de l’ American Academy of Pediatrics
1970-1980 cause majeure d’infection néonatale
mortalité # 50%
1980 antibioprophylaxie durant le travail diminue le risque
de syndrome précoce
1996 Recommandations du CDC et de l’American College of
Obstetricians and Gynecologists
1990 7500 cas recensés d’infection néonatale à SGB
dont 80% de syndromes précoces ( incidence 1.5 / 1000)
Schuchat, Clin Microbiol Rev. 1998 11: 497-513
Schrag, New Engl J Med 2000 342: 15-20

5. 0
0,5
1
1,5
2
2,5
198919901991199219931994199519961997199819992000
Années
C
a
s

p
o
u
r

1
0
0
0

n
a
i
s
s
a
n
c
e
s
Syndrome Précoce Syndrome Tardif
Incidence des syndromes précoces et tardifs aux USAIncidence des syndromes précoces et tardifs aux USA

Consensus
guidelines
ACOG
& AAP

Group B Strep
Association
CDC draft
guidelines published
Schrag, New Engl J Med 2000 342: 15-20

6. Recommandations du CDC 1996 :
Algorithme de prise en charge
Evaluation du risque
Rupture des membranes > 18h
Prématurité < 37 SA
Fièvre > 38°C
Dépistage
Portage SGB vaginal et
rectal entre les 35 et 37 SA
SGB bactériurie
Précédent enfant sujet à infection néonatale à SGB
Antibioprophylaxie durant le travail

7. Recommandé
• Pénicilline G 5 MU IV puis 2.5 MU / 4h
Alternative
• Ampicilline 2g IV puis 1g / 4h
Recommandations du CDC 1996 : Antibioprophylaxie
Si allergie aux penicillines
• Risque faible anaphylaxie: Céfazoline 2g IV puis 1g / 8h
• Risque fort anaphylaxie : Clindamycine 900 mg IV / 8h
Erythromycine 500 mg IV / 6h
Vancomycine 1g / 12h IV
(si résistance aux macrolides ou
sensibilité non déterminée)

8. Recommandations du CDC 1996 : efficacité
Efficacité relative des stratégies de prévention
• peu de données
• étude de population en faveur du screening
• simplicité de la stratégie basée sur le risque
Etude de population
• nationale
• rétrospective
• portant sur une population représentative
Incidence syndrome précoce :
• diminution de 70% en 10 ans
• 4400 cas d’infection prévenus / an
• 1720 infections et 70 à 90 décès / an aux USA

9. A POPULATION-BASED COMPARISON OF STRATEGIES TO
PREVENT EARLY-ONSET
GROUP B STREPTOCOCCAL DISEASE IN NEONATES
S.J. Schrag, E.R. Zell, M. Stat, R. Lynfield, A. Roome, K.E. Arnold,
A.S. Craig, L.H. Harrison, A. Reingold, K. Stefonek, G. Smith,
M. Gamble, and A. Schuchat.
The New England Journal of Medicine
July 25, 2002

10. Méthodologie (1)
Population
• enfants nés entre 1998 et 1999
• 7 états américains divisés en zones de surveillance
Randomisation
• plus de 500 naissances par zones de surveillance
• hôpitaux réalisant plus de 10 accouchements / an
• échantillonnage par attribution proportionnelle
• inclusion de tous les syndromes précoces
• syndrome invasif défini par l’isolement de la bactérie d’un site
normalement stérile
• ajustement du nombre de prématurés selon la prévalence dans la
population générale

11. Méthodologie (2)
Data
• Démographie, screening Streptococcus agalactiae (SGB), facteurs
de risque clinique, antibiothérapie intrapartum
• Groupe dépistage : documentation bactériologique sur
prélèvement vaginal et rectal dans les 2 jours au moins précédant la
naissance
• Groupe risque : absence de documentation bactériologique
Analyse statistique
• univariable et multivariable

12. Population (1)
population totale
629 912
1999 et 1998
échantillon
5 144 (5 425)
 Groupe dépistage 2628
soit 52 % (14 à 70 %)
 Groupe risque 2515
soit 48 %
312 syndromes
précoces
(incidence de 0.5 / 1000
naissances )
dont 195 sans
facteurs
de risque soit 62%
RANDOMISATION

13. Population (2)
Groupe
Dépistage Risque p
Groupe ethnique
Hispanique
Age
< 20 ans
Suivi prénatal
insuffisant
intermédiaire
correct
Prématurité
Rupture membranes
Fièvre intrapartum
Bactériurie (SGB)
ATCD infection SGB
8.7
7.6
11.2
28.7
60.1
7.1
8.0
4.1
3.4
0.5
12.5
8.4
19.4
33.9
46.7
14.0
8.3
3.3
1.9
0.2
< 0.001
0.39
< 0.001
< 0.001
0.77
0.21
0.003
0.01
%

14. Facteurs de risques associés au syndrome précoce
Infection Absence Risque relatif
à SGB d’infection univariable multivariable
( n=312) ( n=4831)
%
Dépistage prénatal
Aide médicale
Bactériurie (GBS)
Prématurité
Rupture des membranes
(>18h)
Suivi prénatal insuffisant
Race noire
Age < 20 ans
ATCD infection GBS
Fièvre intrapartum
34.3
33.3
4.2
17.0
13.8
24.4
38.8
18.6
1.3
18.6
52.0
25.1
2.5
10.4
8.2
15.2
22.3
8.0
0.3
3.7
0.48
1.49
1.69
1.76
1.80
1.80
2.20
2.64
3.79
5.99
0.46
1.50
1.41
1.87
2.22
5.54
5.70

15. Analyse stratifiée
Limitée aux naissances à terme :
• prématurité risque > prématurité dépistage
• effet protecteur du dépistage : risque relatif = 0.44
Limitée aux résultats de dépistages colligés après 37 semaines
d’aménorrhée
• 38 % des naissances
• effet protecteur du dépistage : risque relatif = 0.32
En excluant les femmes avec facteurs de risque non traitées
• éliminer les grossesses dépourvues de stratégie de
dépistage incluses dans le groupe risque
• 207 grossesses et 30 syndromes précoces
• effet protecteur du dépistage : risque relatif = 0.48

16. Facteurs contribuant à l’effet protecteur du dépistage (1)
Meilleure évaluation de la population à traiter
 inclue les femmes colonisées sans facteur de risque
obstétricaux :
•416 grossesses (18%)
•incidence du syndrome précoce : 1.3 / 1000
•efficacité des antibiotiques : 89 % (64 à 97 %)

17. Facteurs contribuant à l’effet protecteur du dépistage (2)
Meilleure compliance à la prophylaxie intrapartum dans le groupe dépistage
89
50
79
76
61
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Dépistage +PrématuritéRPM > 18h Fièvre Tout FR
Incidence calculée du syndrome précoce dans le groupe risque avec une
compliance de 100% > incidence observée dans le groupe dépistage
0.44 / 1000 vs 0.32 / 1000
89% vs 61%
DS p < 0.001

18. Conclusions (1)
1996 : Dépistage et évaluation du risque au choix
Efficacité relative des 2 stratégies débattue
Effet protecteur du dépistage
• indépendant des soins prénataux, accouchement prématuré
• repose sur identification des femmes colonisées dépourvues de
facteurs de risque :
18% dépistage positif sans facteur de risque
incidence du syndrome précoce 1.3 / 1000
2002 : Etude nationale de population : 600 000 naissances
Dépistage 50 % plus efficace que Risque

19. Conclusions (2)
Effet protecteur du dépistage (suite)
• efficacité de la prophylaxie # 90 %
• antibioprophylaxie administrée plus volontiers en dépistage
• délai d’apparition des facteurs de risque (10.6 h) > à l’accouchement dans
le groupe dépistage (7.9 h)
Pas d’effet indésirable observé suite à l’augmentation de la
chimioprophylaxie
Absence d’association significative avec la bactériurie à Streptococcus
agalactiae car 82% de ces femmes ont été traitées

20. Discussion
• Etude rétrospective < randomisée contrôlée
• Groupes non homogènes : prématurité risque > dépistage
• Dépistage réalisé après 37 SA inclus dans le groupe dépistage
• Effets sur l’incidence du syndrome tardif ?
• Non étudiés :
• taux global d’infection néonatale
• incidence des autres germes
• diminution potentielle de sensibilité aux antibiotiques
• coût

21. Prophylaxie des
infections néonatales à
Streptococcus
agalactiae
recommandations du
CDC 2002
MMWR, Vol 51
(RR-11)

22. Prophylaxie des infections néonatales à
Streptococcus agalactiae
Dépistage pour TOUTES les femmes enceintes
Du Portage SGB vaginal et rectal entre les 35 et 37 SA
Prophylaxie indiquée
• Enfant précédant atteint d’infection invasive
à SGB
• Bactériurie à SGB pendant la grossesse
• Dépistage SGB + (sauf si une césarienne en
l’absence de travail ou de rupture des
membranes est prévue)
• Pas de dépistage réalisé et :
délivrance < 37 SA
rupture des membranes > 18h
fièvre  38°C
Et / ou
Prophylaxie non indiquée
• Portage SGB au cours d’une grossesse
précédente
• Césarienne prévue en l’absence de travail
ou de rupture des membranes (quelque soit
le résultat du dépistage)
• Dépistage SGB – (quelques soient les
facteurs de risque intra-partum)

23. Algorithme de prise en charge des menaces
d’accouchement prématuré
–Travail ou rupture prématurée des membranes < 37 semaines
–Prélèvement et antibiothérapie IV
–Culture négative en 48 hrs: arrét antibiotiques
–Culture positive: pas de données sur la durée de
l’antibiothérapie avant le début du travail. Quand le travail
débute administrer antibioprophylaxie
–Culture négative et absence d’accouchement au bout de 4
semaines : dépister à nouveau

24. Prise en charge du nouveau-né de mére ayant reçue
une antibiothérapie en per-partum
• Suspicion de chorioamniotite maternelle :
• recherche d’infection et antibiothérapie à large spectre
• Prévention des infection néonatales à S. agalactiae :
• signes cliniques + : bilan infectieux + antibiothérapie
• signes cliniques – : surveillance 24 à 48 h

25. Traitement des prélèvements
• déchargement dans un milieu sélectif : TH + gentamicine + acide nalidixique
ou TH + colistine + acide nalidixique
• incubation 18 à 24h +/- sous CO
2
• sous culture sur gélose au sang de mouton
• lecture à 24 et 48 h
Prélèvement
• 35 à 37 semaines d’aménorrhée
• écouvillonnage vaginal (sans pose de spéculum) et anal
• milieu de transport permettant une viabilité de 4 j
Prélèvement et Isolement bactériologique
Sensibilité aux macrolides
• sur MH sang de mouton sous 5% CO
2
• Erythromycine (15 g) sensible ----21---intermédiaire----16----résistant
• Clindamycine (2 g) sensible ----19---intermédiaire----16----
résistant

26. • Tests de diagnostic rapide
• nécessitent sensibilité, rapidité et praticabilité
• détection antigène sur écouvillons : sensibilité < culture
• PCR : sensibilité 97%, spécificité 100%, délai 45 minutes
Perspectives
• Vaccin
• avant ou pendant la grossesse
• prévention périnatale grâce aux IgG

27. Recommandations de l’ANAES 2001 pour la
prévention anténatale du risque infectieux bactérien
néonatal précoce
Pénicilline G 5 MU IV puis 2.5 MU / 4h
Amoxicilline IV 2g puis 1g / 4h jusqu’à accouchement
Allergie aux Pénicillines : Dalacine 600 mg IV / 4h pendant le
travail
• PV systématique entre la 34° et la 38° semaine
• Pas de prélèvement anal
• Portage ou antécédent d’enfant infecté à SGB
• Rupture des membranes > 12 h
• Quantification des cultures
• Diagnostic rapide uniquement pour femmes enceintes hospitalisées
non dépistées qui présentent une rupture prolongée des membranes