INFERTILIDAD FINAAAAAAAL GINECO Y OBSTETRICIA

Infertilidad

1. INFERTILIDAD
ELIZALDE CERVANTES EDER ARIEL
GONZALEZ RAMOS MARIA FERNANDA
NAVA SANCHEZ AIDE GUADALUPE

2. Trastorno del aparato reproductor (masculino o femenino) consistente
en la incapacidad de concebir un embarazo después de 12 meses o más
de relacionessexuales habituales sin protecciónanticonceptiva ¿Infertilidad o Esterilidad? Definiciones Primaria Secundaria Barrenextea G.; et. al.; (2023); esterilidad primaria y secundaria. Reproducción asistida
ORG. https://www.reproduccionasistida.org/esterilidad-femenina/esterilidad-primaria-
secundaria-faq/

3. A nivel mundial… En México… Padecendeinfertilidad anivelmundial Gracias a las técnicas de reproducción asistida
1 / 8 parejas--Infertilidadprimaria Másde4 millonesde parejasinfértiles
(1 / 6 )--Menos del 50% acude con un
especialista 1.5 millones de parejas se encuentra
de en tratamiento con técnicas reproducciónasistida
17% de mujeres en edad reproductiva
afectadasporinfertilidad
Se detectan 20000 nuevos casos al añ 60--80 millones de parejas 1 / 6 parejas----Infertilidad secundaria BarrenexteaG.;et.al.;(2023);esterilidad primaria y secundaria. Reproducción asistida ORG. https://www.reproduccionasistida.org/esterilidad-femenina/esterilidad-primaria-secundaria-faq/ ● ● ● ● “Estadisticas” 4 millones de embarazos logrados

4. 10% 50% 40% Barrenextea G.; et. al.; (2023); esterilidad primaria y secundaria. Reproducción asistida ORG.
https://www.reproduccionasistida.org/esterilidad-femenina/esterilidad-primaria-secundaria-faq/

5. Etiología

6. 02 “DiagnosticoFemenino”

7. Historia Familiar: ●
●
●
● Iniciar estudios en parejas con las siguientes condiciones: Número de hermanos
Antecedentes de infertilidad
Cromosomopatías
Malformaciones genitourinarias en hermanas 6-12 meses de actividad sexual regular sin protección
Edad de la mujer >35 años
Anormalidades menstruales
Historia de enfermedad pélvica
ETS
Cirugías abdominales Indicaciones generales ➔
➔
➔
➔
➔
➔ >>>Historia clínica<<< Hoffman, L.; (2017); Williams Ginecología; 3a ed . McGraw-Hill

8. Antecedentes G.O: ●
●
●
● Enfermedades Generales Relevantes: Factores ambientales de Riesgo: ●
●
●
●
● ●
●
●
● ●
●
●
● Anorexia, obesidad
Cirugías abdominales
Apendicectomía
Resección de quistes ováricos
Laparotomías, laparotomías Menarquia
Pubarquia
Telarquia
Características del ciclo menstrual Dismenorrea
IVSA, número de parejas sexuales
Métodos anticonceptivos
Hábitos sexuales (frecuencia, posición
coital, lubricantes) Ocupación
Condiciones laborales
Exposición a quimioterapia / radiaciones
Medicamentos, drogas, alcohol ● Gestaciones, parto, aborto Hoffman, L.; (2017); Williams Ginecología; 3a ed . McGraw-Hill

9. Exploración física Habitus Exterior ❖
❖
❖
❖
❖
❖ Desarrollo de caracteres sexuales secundarios
Antropometría (Peso, talla, IMC)
Alteraciones visuales
Tiroides
Galactorrea
Distribución del vello corporal Confirmar la existencia de una feminización normal Exploración Ginecológica Genitales Externos Tacto vaginal Especuloscopia Hoffman, L.; (2017); Williams Ginecología; 3a ed . McGraw-Hill

10. Estudios de Laboratorio y Gabinete Alteraciones ovulatorias ❖
❖ ❖
❖ Patología Hipofisaria: Hipogonadismo, PCOS:
Hiperplasia suprarrenal: Hirsutismo: (Día 21 del ciclo menstrual) Confirmar Ovulación ●
●
● Gonadotrofinas(FSH, LH)
PRL(prolactina)
P4(progesterona) (Segunda
menstrual) fase del ciclo PLR, TSH hiper/ FSH, LH 17-OH progesterona DSHEA, Testosterona P4 sérica en fase lútea Hipogonadotropos, Curva de temperatura Basal (Perfil Hormonal y androgénico) Regulares Ciclos menstruales >1añode infertilidad Irregulares ● Test de Clomifeno ● FSH, E2 anormal
Mujer >35 años Hoffman, L.; (2017); Williams Ginecología; 3a ed . McGraw-Hill

11. Imagenología Factor Tuboperitoneal Factor Uterino Hoffman, L.; (2017); Williams Ginecología; 3a ed . McGraw-Hill

12. Endometriosis (Laparoscopía) ➔
➔
➔ Valorar Permeabilidad tubárica
Plantear resecciones de Quistes
Vaporización de lesiones menores Hoffman, L.; (2017); Williams Ginecología; 3a ed . McGraw-Hill

13. 03 “Diagnostico ” masculino
El hombre debe de serevaluadoentoda pareja que acuda a consultaporinfertilidad:

14. APP
●
●
● Antecedentes androgenicos: ● ●
●
●
●
●
● Enfermedades de la infancia Enfermedades
sistémicas (HTA, DM y respiratorias) Cirugía
previas (cirugía inguinal, retroperitoneal o
genital) Toxicomanias (alcohol, drogas y
farmacos). IVSAyN°de parejas Frecuencia coital y uso de lubricantes
Disfunción eréctil
Alteraciones de la eyaculación
ITS o genitourinarias
Criptorquidia o torsion testicular “Historia Clinica” Anamnesis: Palma,
INFERTILIDAD C., & Vinay, B. (2020).
Revista MASCULINA. Medica Clinica Condes, 25(1), 122-128.
https://www.elsevier.es/es-revista-revista-
medica-clinica-las-condes-202-articulo-
infertilidad-masculina-
S0716864014700185

15. 15 Exploración Física *Cualquier signo que indique una ITS Distribución del vello
corporal (barba, axilas, Pene: Tamaño y consistencia Meato uretral: posición y apertura Existencia de
ginecomastia identificar ambos Epididimo: evaluando la
presencia de dilatación,
induración. quistes , masas o dolor a la palpación tamaño,
consistencia o su ausencia púbico, piernas y brazos) Conductosdeferentes: Testículos: Palma, C., & Vinay, B. (2020). INFERTILIDAD MASCULINA. Revista Medica Clinica Condes, 25(1), 122-128. https://www.elsevier.es/es-revista-revista- medica-clinica-las-condes-202-articulo-infertilidad-masculina-
S0716864014700185

16. “Espermiograma”
(seminograma/espermograma) °Abstinencia sexual y de
masturbacion(2 a 5-7dias)
°Obtencion:masturbacion
°Lavado demanos
°Recogeren un recipiente Es una prueba que tiene
como objetivo evaluar la
calidad y cantidad del Realizar 2 muestras
tomadas con un mes de diferencia °Mantener en T°ambiente
°Transportarla al
laboratorio en un periodo
nomayora 1 hrs semen. Indicaciones toma de muestra: °WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen (sexta). (2020). World
Health Organization. https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/343208/9789240030787-
eng.pdf?sequence=1
Zambrano Serrano CA, Carvajal Obando A. Diagnóstico y tratamiento hormonal de la
infertilidad masculina.Actas Urol Esp. 2020;44:321327

17. Examen macroscopico •
• • → de 1.5 ml → hipospermia -Eyaculación retrógrada
-Obstrucción del
conductoeyaculado r Se analiza la formación de
filamentos
Gruesos >2 cm → ↓ motilidad
espermática grisáceo o un poco
amarillento
Anormales→ rojo o rosa =
Hematospermia (infección) Reposar la muestra 20
min para volver al
semen menos
compacto y se realice
el examen
microscópico Normal Anormal
Causas: Color • Normales →colorblanco Normales→ > 7.2
Anormales→ < 7.2
(infección o
alteraciones en la
producción de líquido
seminal) °WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen (sexta). (2020). World
Health Organization. https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/343208/9789240030787-
eng.pdf?sequence=1
Zambrano Serrano CA, Carvajal Obando A. Diagnóstico y tratamiento hormonal de la
infertilidad masculina.Actas Urol Esp. 2020;44:321327

18. Concentración: ●
● Espermatozoidespor ml → 15 millones/ml N°de espermatozoides (eyaculado) → 39 millones/ml Ausencia de los
conductos deferentes
Infeccion
Vasectomia Examen microscopico Causas: • Causas: •
• Alteraciones en el eje
hipotálamo hipofisis
gonadal
Quimioterapia o
radioterapia
Trastornos geneticos •
•
• Palma, C., & Vinay, B. (2020). INFERTILIDAD MASCULINA. Revista Medica Clinica Condes, 25(1), 122-128. https://www.elsevier.es/es-revista-revista- m edica-clinica-las-condes -2 02-arti culo-infertilidad-m asculina-
S0716864014700185 1

19. 2 3 Movilidad:
Viabilidad: En casos de valores muy bajos
de movilidad: ●
● > 58% =Vivos (inmoviles)
< 58% = Muertos Se informar en 4 parámetros: •Grado A → progresión rápida y en dirección rectilínea •Grado B → avanzan lento y en dirección curva •Grado C → se mueve pero no logra avanzar •Grado D → si signos de movilidad °WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen (sexta). (2020). World Health Organization.
https :/ / ir is. who. int /b its t rea m/ ha nd le/1 0665 /343 208 /97892 400307 87 - e ng. pd f ?s eq ue nce =1

20. 2 3 Movilidad:
Viabilidad: En casos de valores muy bajos
de movilidad: ●
● > 58% =Vivos (inmoviles)
< 58% = Muertos °WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen (sexta). (2020). World Health Organization.
https :/ / ir is. who. int /b its t rea m/ ha nd le/1 0665 /343 208 /97892 400307 87 - e ng. pd f ?s eq ue nce =1

21. Morfologia: 4 Criterios de Kruger se analiza: ●
●
● Forma de la cabeza
La pieza media o cuello
La cola del espermatozoide Kruger normales = > 14% °WHO laboratorymanual fortheexamination and processing of humansemen (sexta). (2020). World Health Organization.
https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/343208/9789240030787-eng.pdf?sequence=1
°Zambrano Serrano CA, Carvajal Obando A. Diagnóstico y tratamiento hormonal de la infertilidad masculina.Actas UrolEsp. 2020;44:321327

22. Morfologia: 4 5 Leucocitos: > 1 millon / ml = infeccion Estudio complementarios: •
•
• BH QS PCR: chlamydia
trachomatis, N. gonorrhoeae,
ureoplasma urealitium y
mycoplasma genitalum °WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen (sexta). (2020). World Health Organization.
https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/343208/9789240030787-eng.pdf?sequence=1
°Zambrano Serrano CA, Carvajal Obando A. Diagnóstico y tratamiento hormonal de la infertilidad masculina.Actas UrolEsp. 2020;44:321327

23. Palma, C., & Vinay, B. (2020). INFERTILIDAD MASCULINA. Revista Medica Clinica Condes, 25(1), 122-128. ht tps :/ / www .elsevie r. es /es - revist a- r evista -m edica -clinica-las -
condes - 202 -a r ticulo-in fe rtilidad -m asculina-
S0716864014700185

24. 24 Evaluacion endocrina ❖ ❖ Obligatorio en px con alteraciones en
el la exploración física y espermiograma.
Indica alteraciones o problemas en el
sistema endocrino (eje hipotálamo hipofisisgonadal) → incorrecta formacion de los
espermatozoides °Hoffman, B. L., Schorge, J. O., Schaffer, J. I., Halvorson, L. M., Bradshaw, K. D., & Cunningham, F. G. (2016). INTERAMERICANA EDITORES. https://mega.nz/folder/jZJhBKyb#7KyB8iT8WMwsVw5qlPlk3Q (Tercera Edicion). McGRAW-HILL Williams GINECOLOGÍA

25. Esta evaluación consiste en una
análisis de sangre donde se
determinan los niveles de las
gonadotropinas, testosterona y prolactina Perfil hormonal masculino: Interpretacion:
Hipogonadismo Hipergonadotropo Hipogonadismo Hipogonadotropo °Hoffman, B. L., Schorge, J. O., Schaffer, J. I., Halvorson, L. M., Bradshaw, K. D., & Cunningham, F. G. (2016). INTERAMERICANA EDITORES. https://mega.nz/folder/jZJhBKyb#7KyB8iT8WMwsVw5qlPlk3Q (Tercera Edicion). McGRAW-HILL Williams GINECOLOGÍA

26. Evaluacion genetica: Indicaciones: Indicaciones:
Oligospermia
Fibrosis quística → ausencia de los
conductos deferentes Hipogonadismo hipogonadotrópico •
•
• •
•
• Concentracionespermatica<10, 000/ ml Alteraciones genéticas conocidas Azoospermia °WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen (sexta). (2020). World Health Organization.
https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/343208/9789240030787-eng.pdf?sequence=1 °Hoffm an, B. L., Schorge, J. O., Schaffer, J. I., Halvorson, L. M., Bradshaw, K. D., & Cunningham, F. G. (2016). (Tercera Edicion). McGRAW-HILL Williams GINECOLOGÍA INTERAMERICANA EDITORES. https://mega.nz/folder/jZJhBKyb#7KyB8iT8WMwsVw5qlPlk3Q Sx de cels de sertoli
+ frecuente Arresto meiotico

27. 04 “Técnicas de
reproducción
asistida” Toda intervención contra la esterilidad que implica la manipulacióndegametos,cigotosoembrionesparalograr la
concepciónenparejasinfértilescuandoesimposiblecorregir la
causa de fondo

28. 28 Aquellos procedimientos que
no suponen gran dificultad
técnica y ningún riesgo para los pacientes Técnicas de baja complejidad complejidad Técnicasdealta Clasificación Inseminacion artificial Preservación de la fertilidad Fecundacion In vitro Transferencias de embriones Donacion de ovulos °Maternidad subrogada °Inyección
intracitoplasmática del espermatozoide °Transferencia
embrionaria
tubárica y de gametos Procedimientos que se realizan con
instrumentos de alta tecnología y a
manos de personal más especializado
en un laboratorio de embriología y en quirófano °Hoffman, B. L., Schorge, J. O., Schaffer, J. I., Halvorson, L. M., Bradshaw, K. D., & Cunningham, F. G. https://mega.nz/folder/jZJhBKyb#7KyB8iT8WMwsVw5qlPlk3Q (2016). (Tercera Edicion). McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES. Williams GINECOLOGÍA

29. Inseminacion Artificial (Inseminacion Intrauterina) Utilizacion de farmacos con el fin de
inducir la ovulación Depósito de espermatozoides
previamente preparados dentro de
la cavidad uterina, sin efectuar
contacto sexual con el fin de
lograr: °Citrato de clomifeno
°Gonadotropinas
°Inhibidores de la
aromatasa 1 Estimulación ovárica / superovulación Medicamentos: Es la más sencilla de las
técnicas de reproducción asistida °Rafaela Rojas, M. (2018). Infertilidad femenina Un problema multifactorial. (8), 91-96. OFFARM, 27 https://www.elsevie r. es /es - revist a- of fa rm -4 -p df -1 312 6073

30. Citrato de clomifeno
VO 50 mg x 5 dias a
partir de 3°al 5°dia
despues del inicio de
la menstruación Gonadotropinas Inhibidores de la aromatasa Px no responden al tx
con clomifeno Alternativa ↑↑ 50 mg (ciclo menstruales siguientes
hasta lograr la ovulación) HMG:V. IM o
subcutanea 50 -75 UI/dia Letrazol:V.O 2.5a5 mg/diariosx 5dias **costosa Dosis max → 100 -150 mg 2da elección en: **barata °Rafaela Rojas, M. (2018). Infertilidad femenina https://www.elsevie r. es /es - revist a- of fa rm -4 -p df -1 312 6073 Williams GINECOLOGÍA (Tercera Edicion). https://m ega .n z/f olde r/jZJ hBK yb# 7K yB8iT 8W MwsVw5qlP lk 3Q Un p ro blem a McGRAW -HILL m ultifac to rial. INTERAMERICANA (8), 91 -96 . EDITORES. O FFARM , 27 °Hoffman, B. L., Schorge, J. O., Schaffer, J. I., Halvorson, L. M., Bradshaw, K. D., & Cunningham, F. G. (2016).

31. 31 °Hoffman, B. L., Schorge, J. O., Schaffer, J. I., Halvorson, L. M., Bradshaw, K. D., & Cunningham, F. G. (2016). Williams GINECOLOGÍA (Tercera Edicion). McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES. https://mega.nz/folder/jZJhBKyb#7KyB8iT8WMwsVw5qlPlk3Q

32. Indicaciones: °Oligoasthenoteratospermia °Incapacidad de depositar semensobre la vagina
°Disfunciones ovulatorias
°Factores cervicales y uterinos
°Esterilidad idiopática Inseminación artificial conyugal
(IAC) Extracción del semen mediante la
masturbacion para llevar a cabo
una “capacitación espermática” que consiste en:

33. Indicaciones: °Oligoasthenoteratospermia °Incapacidad de depositar semensobre la vagina
°Disfunciones ovulatorias
°Factores cervicales y uterinos
°Esterilidad idiopática Inseminación artificial conyugal
(IAC) Extracción del semen mediante la
masturbacion para llevar a cabo
una “capacitación espermática” que consiste en: programará la
inseminación unas 32-36 horas después 2 semanas después de la IA, la mujer se realizará una
prueba de embarazo en sangre para saber si el
procesoha finalizadoconéxito.

34. Indicaciones: Similar a la anterior pero los
espermatozoides que se usan °Azoospermia
°Mujer sin pareja masculina,
parejas lesbianas o mujeres
la
forma que
maternidad
individual desean afrontar de Inseminación artificial con semen de un donante
(IAD) proceden de un banco de semen Francos Pérez, A., Villaquirán Villalba, A. M., Barranquero Gómez, M., & Cayetano Zaira, S. R. (2023, 29 junio). Las técnicas de reproducciónasistida:diferencias y complejidad.PreproducciónasistidaORG.https://www.reproduccionasistida.org/las-tecnicas-
de-reproduccion-asistida/#inseminacion-artificial-ia

35. 35 Preservación de la fertilidad La preservación de la fertilidades
una técnica que consiste en congelar
los óvulos y/o los espermatozoides.
De este modo, las células se pueden
mantener sin alterarse durante un
tiempo indefinido hasta que se desee tener descendencia Indicaciones Crioprotectores: °Glicerol
°Dimetilsulfoxido
°Propanediol (PROH). (DMSO) Criopreservación del semen Vitrificación de ovocitos °Hoffman, B. L., Schorge, J. O., Schaffer, J. I., Halvorson, L. M., Bradshaw, K. D., & Cunningham, F. G. (2016). INTERAMERICANA EDITORES. https://mega.nz/folder/jZJhBKyb#7KyB8iT8WMwsVw5qlPlk3Q (Tercera Edicion). McGRAW-HILL Williams GINECOLOGÍA

36. Técnica que permite la fecundación fuera del cuerpode la mujer. 1
.
2
.
3
. Los ovocitos maduros se extraen
por vía transvaginal.
Los espermatozoides y los óvulos
se combinan in vitro.
Los embriones se transfieren por
vía transcervical hasta la cavidad
endometrial. Fecundacion in vitro Riesgo de embarazo múltiple °Hoffman, B. L., Schorge, J. O., Schaffer, J. I., Halvorson, L. M., Bradshaw, K. D., & Cunningham, F. G. (2016). INTERAMERICANA EDITORES. https://mega.nz/folder/jZJhBKyb#7KyB8iT8WMwsVw5qlPlk3Q (Tercera Edicion). McGRAW-HILL Williams GINECOLOGÍA

37. Madre sustituta / subrogada ** Mexico: solo ha Variación dela IVF (fecundación invitro) que consiste en introducir un óvulo
fertilizado en el útero de una
madre sustituta en lugar de la madre intencional sido permitido en el
estado de tabasco *+caras **Se rodea
deproblemaslegales y
psicosociales → es complejo
desde el punto de vista ético y
emocional °Gestación
tradicional
aporta su broga da
gestante
se
recurre a la donación de
estos °Gestación
completa subrogada
madre
intencional aporta el
óvulo →
óvulos o → Tipos Dobernig-Gago, Mariana. (2022). La maternidad subrogada en México. Revista de Bioética y
Derecho, (56), 75-92. Epub 17 de julio de 2023.https://dx.doi.org/10.1344/rbd2022.56.40623

38. Madre sustituta / subrogada ** Mexico: solo ha Variación dela IVF (fecundación invitro) que consiste en introducir un óvulo
fertilizado en el útero de una
madre sustituta en lugar de la madre intencional sido permitido en el
estado de tabasco *+caras **Se rodea
deproblemaslegales y
psicosociales → es complejo
desde el punto de vista ético y
emocional Dobernig-Gago, Mariana. (2022). La maternidad subrogada en México. Revista de Bioética y
Derecho, (56), 75-92. Epub 17 de julio de 2023.https://dx.doi.org/10.1344/rbd2022.56.40623 Factores uterinos que no tienen corrección
(malformaciones uterinas)
Aquellas mujeres cuyo embarazo represente un riesgo para la salud
Abortos repetitivos o inexplicables
Parejas homosexuales o mujeres u hombres que deseen afrontar la
maternidad/paternidad de forma
individual Indicaciones

39. Inyección intracitoplasmática espermatozoide Infecundidad por factor
masculino Un solo espermatozoide se inyecta deforma directaatravés dela zona pelúcida y la membrana celular del
ovocito. Hace posible el embarazo
para los varones azoospérmicos. °Hoffman, B. L., Schorge, J. O., Schaffer, J. I., Halvorson, L. M., Bradshaw, K. D., & Cunningham, F. G. (2016). INTERAMERICANA EDITORES. https://mega.nz/folder/jZJhBKyb#7KyB8iT8WMwsVw5qlPlk3Q (Tercera Edicion). McGRAW-HILL Williams GINECOLOGÍA

40. Diagnostico genetico previo alimplante Con está técnica se
identifican anomalías
genéticas en ovocitos o
embriones previo a su
transferencia. El riesgo de transmisión de
enfermedades hereditarias es
una indicación establecida para diagnóstico genético previo al implante. °Hoffman, B. L., Schorge, J. O., Schaffer, J. I., Halvorson, L. M., Bradshaw, K. D., & Cunningham, F. G. (2016). INTERAMERICANA EDITORES. https://mega.nz/folder/jZJhBKyb#7KyB8iT8WMwsVw5qlPlk3Q (Tercera Edicion). McGRAW-HILL Williams GINECOLOGÍA

41. Donación de óvulos Útil en caso deinfecundidadporinsuficienciaováricao reserva ováricareducida Se utiliza para embarazo en
mujeres fértilescuyos hijos
tienen riesgo de sufrir una
enfermedad genética
transmitida por línea
materna. °Hoffman, B. L., Schorge, J. O., Schaffer, J. I., Halvorson, L. M., Bradshaw, K. D., & Cunningham, F. G. (2016). INTERAMERICANA EDITORES. https://mega.nz/folder/jZJhBKyb#7KyB8iT8WMwsVw5qlPlk3Q (Tercera Edicion). McGRAW-HILL Williams GINECOLOGÍA

42. 44 superovulación progesterona Se debe sincronizar el endometrio de la receptora Completa uno de los
protocolos de Agonistas de GnRH
para suprimir las
gonadotropinas ->
permite la
preparación del
endometrio con
estrógenos y conla maduracióndelóvulo de la donadora Receptora->
administración de
estrógenos
Donadora-> recibe
hCG que permite la
maduración del
ovocito Donadora Receptora Preparación °Hoffman, B. L., Schorge, J. O., Schaffer, J. I., Halvorson, L. M., Bradshaw, K. D., & Cunningham, F. G. (2016). INTERAMERICANA EDITORES. https://mega.nz/folder/jZJhBKyb#7KyB8iT8WMwsVw5qlPlk3Q (Tercera Edicion). McGRAW-HILL Williams GINECOLOGÍA

43. Complicaciones de las técnicas de
reproducción asistida Complicaciones del
embarazo Riesgos fetales Preeclampsia Bajo peso al nacer Parto prematuro Embarazo multiple Mortalidad perinatal Desprendimiento prematuro de
membranas Riesgos maternos Placenta previa °Hoffman, B. L., Schorge, J. O., Schaffer, J. I., Halvorson, L. M., Bradshaw, K. D., & Cunningham, F. G. (2016). INTERAMERICANA EDITORES. https://mega.nz/folder/jZJhBKyb#7KyB8iT8WMwsVw5qlPlk3Q (Tercera Edicion). McGRAW-HILL Williams GINECOLOGÍA