Infertilidad masculina

infertilidad masculina

1. Infertilidad masculina Dr. Montes de Oca G. R2U ISSSTE HRM 16/11/17

2. Según el diccionario de la Real Academia de la Lengua Española , la palabra de raíz latina “ concepción ” se define como : La acción y el efecto de quedar preñada la hembra .

3. INFERTILIDAD Incapacidad de una pareja sexualmente activa que no emplea todos anticonceptivos de lograr el embarazo en el plazo de un año

4. Eficacia reproductiva calculado que el número de coitos necesarios para obtener un embarazo : 108 en mujeres de 20 a 29 años . Remarcando la importancia edad de la mujer frecuencia del coito número . Asi las relaciones sexuales llevadas a cabo cada 2 o 3 días optimizan la posibilidad de embarazo , siendo contraproducente llevarlas a cabo programadamente en la ovulación , debido al estrés que ello conlleva Guía clínica sobre la infertilidad masculina , G.R. Dohle , T. Diemer , A. Giwercman , A. Jungwirth , Z. Kopa , C. Krausz © European Association of Urology 2016.

5. En cada ciclo ovulatorio , las parejas sin problemas de fertilidad y relaciones sexuales regulares y no protegidas , tienen entre un 20-30% de posibilidades de lograr un embarazo . TABLA EN ESCALA DE TIEMPO Guía clínica sobre la infertilidad masculina , G.R. Dohle , T. Diemer , A. Giwercman , A. Jungwirth , Z. Kopa , C. Krausz © European Association of Urology 2016. Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

6. RECOMENACION GRADO A las parejas con deseo reproductivo se les debe informar de que el 85% de la población general concibe en el primer año , con relaciones sexuales regulares y en ausencia de medidas anticonceptivas , y de las que no conciben en el primer año , la mitad lo harán en el segundo ( probabilidad acumulativa del 93%). C Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

7. Cuando la duración de la infertilidad excede los 4 años, la probabilidad de concepción es 1,5% por mes. 1/20 hombres algún tipo de problema de fertilidad, con bajo número de espermatozoides en el eyaculado. Sin embargo, sólo 1/100 hombres no tienen espermatozoides en su eyaculado Guía clínica sobre la infertilidad masculina , G.R. Dohle , T. Diemer , A. Giwercman , A. Jungwirth , Z. Kopa , C. Krausz © European Association of Urology 2016.

8. Fertilidad : capacidad para conseguir un embarazo tras un año de exposición regular al coito . Esterilidad es la incapacidad para conseguir un embarazo tras un año de exposición regular al coito . Primaria cuando nunca se ha conseguido embarazo sin tratamiento . Secundaria si tras una gestación conseguida sin tratamiento , transcurren más de 12 meses sin conseguir un nuevo embarazo . Subfertilidad : capacidad para conseguir embarazo sin ayuda médica pero en un periodo superior a un año . Fecundabilidad : probabilidad de conseguir un embarazo durante un ciclo menstrual Fecundidad : capacidad para conseguir un feto vivo y viable en un ciclo menstrual con exposición al coito . DEFINICIONES Guía clínica sobre la infertilidad masculina , G.R. Dohle , T. Diemer , A. Giwercman , A. Jungwirth , Z. Kopa , C. Krausz © European Association of Urology 2016.

9. El factor masculino único responsable en el 20% de los casos, contribuye a la infertilidad de pareja en el 50% de las ocasiones. Cuando se está frente a un factor masculino, casi siempre se observará una alteración cuantitativa o cualitativa de uno o más parámetros seminales. Guía clínica sobre la infertilidad masculina , G.R. Dohle , T. Diemer , A. Giwercman , A. Jungwirth , Z. Kopa , C. Krausz © European Association of Urology 2016.

10. Puede ser provocada por una variedad de condiciones. 30-40% de los pacientes con alteraciones del espermiograma, el examen físico y las pruebas de laboratorio no logran objetivar una causa específica: infertilidad masculina idiopática Guía clínica sobre la infertilidad masculina , G.R. Dohle , T. Diemer , A. Giwercman , A. Jungwirth , Z. Kopa , C. Krausz © European Association of Urology 2016. Anomalias genitourinarias congenitas o adquiridas Infeccion de las vias genitourinaras Aumento de la temperatura escrotal Transtornos endocrinos Anomalias geneticas Factores inmunitarios

11. Factores pronosticos Los factores pronósticos de la infertilidad masculina son: Duración Infertilidad primaria o secundaria Resultados del espermiograma Edad y fertilidad de la mujer . La tasa acumulada de embarazos en las parejas infértiles con dos años de seguimiento y con oligozoospermia como causa principal de la infertilidad es del 27 % Guía clínica sobre la infertilidad masculina , G.R. Dohle , T. Diemer , A. Giwercman , A. Jungwirth , Z. Kopa , C. Krausz © European Association of Urology 2016.

12. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA INFERTILIDAD MASCULINA Stahl P, Stember D, Goldstein M. Annu Rev Med 2012; 63:525-540

13. Factores asociados a infertilidad masculina y porcentaje de distribución Infertilidad masculina idopática 31 % Criptorquidia 7.8 % Infección genitourinaria 8.0 % Trastornos del depósito del semen y factores sexuales 5.9 % Enfermedades generales y sistémicas 3.1 % Varicocele 15.6 % Hipogonadismo 8.9 % Factores inmunitarios 4.5 % Obstrucciones 1.7 % Otras anomalías 5.5 % Guía clínica sobre la infertilidad masculina , G.R. Dohle , T. Diemer , A. Giwercman , A. Jungwirth , Z. Kopa , C. Krausz © European Association of Urology 2016.

14. EVALUACIÓN DEL HOMBRE INFÉRTIL Evaluación del factor masculino cuando no se logra embarazo después de un año de relaciones sexuales sin protección. Guía clínica sobre la infertilidad masculina , G.R. Dohle , T. Diemer , A. Giwercman , A. Jungwirth , Z. Kopa , C. Krausz © European Association of Urology 2016.

15. Las recomendaciones actuales de los Asociación Urológica Estadounidense y la Sociedad Norteamericana para la Medicina Reproductiva, sugieren iniciar la evaluación antes del año si: Factores de riesgo para esterilidad masculina, Factores de riesgo para esterilidad femenina, La pareja cuestiona la potencial fertilidad del hombre. Guía clínica sobre la infertilidad masculina , G.R. Dohle , T. Diemer , A. Giwercman , A. Jungwirth , Z. Kopa , C. Krausz © European Association of Urology 2016.

16. La evaluación básica del paciente que consulta por infertilidad incluye: 1. Anamnesis médica y sexual. 2. EF. 3. Dos espermiogramas . En relación a los resultados encontrados en la evaluación básica , sepodrá solicitar un estudio más avanzado , que puede incluir : 4. Perfil endocrinológico . 5. Análisis de orina post- eyaculación . 6. US testicular o transrectal . 7. Evaluación genética . 8. Pruebas especializadas . Guía clínica sobre la infertilidad masculina , G.R. Dohle , T. Diemer , A. Giwercman , A. Jungwirth , Z. Kopa , C. Krausz © European Association of Urology 2016.

17. Anamnesis Identificar factores de riesgo o hábitos de comportamiento. Enfermedades previas o actuales sistema reproductor respiratorio cirugías previas. Historia reproductiva previa de los integrantes de la pareja y los hábitos sexuales actuales (frecuencia de relaciones sexuales y utilización de lubricantes). Alteraciones de la libido, disfunción eréctil y alteraciones de la eyaculación deben ser identificadas. Se deben revisar los fármacos y drogas utilizadas. INFERTILIDAD MASCULINA, DR. CRISTIÁN PALMA C. (1) (2), DR. JOSÉ IGNACIO VINAY B. (2) [REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(1) 122-128]

18. Examen fisico Inspección general del paciente alteraciones de los caracteres sexuales secundarios, presencia de ginecomastia y/o cicatrices de cirugías previas. Se debe examinar el pene, meato urinario, estigmas de infecciones de transmisión sexual Testiculos y epididimo. Identificar ambos conductos deferentes. La ausencia de ambos conductos puede estar en el contexto de agenesia congénita bilateral de conductos deferentes (CBAVD). INFERTILIDAD MASCULINA, DR. CRISTIÁN PALMA C. (1) (2), DR. JOSÉ IGNACIO VINAY B. (2) [REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(1) 122-128]

19. Evaluación endocrina Las alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis-gónadas hasta e1 3% de los hombres estériles presenta una endocrinopatía subyacente fallas testiculares primarias (hipogonadismo hipergonadotrófo) hipofisiarias o hipotalámicas (hipogonadismo hipogonadotrófo). INFERTILIDAD MASCULINA, DR. CRISTIÁN PALMA C. (1) (2), DR. JOSÉ IGNACIO VINAY B. (2) [REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(1) 122-128]

20. La opinión del consenso sugiere la indicación de pruebas endocrinas en hombres con (FSH y testosterona ): Alteraciones en el espermiograma en especial si es menor de 10 millones/mL Alteraciones de la función sexual hallazgos clínicos sugerentes de endocrinopatía Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

21. Una FSH normal no garantiza una función testicular normal: FSH ∧ es indicativa de una falla en la espermatogénesis. Existe una correlacion mas intensa entre una concentracion ∨ de inhibina B y el daño espermatogenico. Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

22. Si el nivel de testosterona es bajo, se debe completar el estudio con LH y prolactina. aumentos leves (50 ng/rnL) Medicamentos, estrés intenso o tienen insuficiencia renal persistentemente elevado Los micro y macroadenomas productores de prolactina son los tumores hipofiasirios más comunes un efecto negativo sobre las células productoras de gonadotrofinas. INFERTILIDAD MASCULINA, DR. CRISTIÁN PALMA C. (1) (2), DR. JOSÉ IGNACIO VINAY B. (2) [REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(1) 122-128]

23. El exceso de estrógenos puede manifestarse: ginecomastia disminución de la libido disfunción eréctil reducción de las concentraciones séricas de testosterona. Si bien las concentraciones séricas elevadas de estradiol pueden deberse a la ingesta exógena Mayor frecuencia con obesidad mórbida aromatización periférica Estradiol la producción hepática de la globulina de unión a las hormonas esteroides sexuales (SHBG) ∨ las concentraciones de testosterona biodisponible.

24. Análisis de orina post-eyaculación Se debe realizar este examen a todos los pacientes con un volumen seminal menor a 1,5 ml, en los cuales se ha descartado previamente CBAVD e hipogonadismo. Esta prueba se realiza centrifugando la muestra seminal por 10 minutos a 300xg, con posterior observación del con una magnificación de 400x. La observación de un número significativo de espermatozoides es indicativa de eyaculación retrógrada INFERTILIDAD MASCULINA, DR. CRISTIÁN PALMA C. (1) (2), DR. JOSÉ IGNACIO VINAY B. (2) [REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(1) 122-128]

25. Pruebas genéticas Alteraciones cromosómicas, deleciones, translocaciones, duplicaciones e inversiones 6% de los hombres con infertilidad. Su transmisión a la descendencia puede resultar en abortos espontáneos, malformaciones congénitas, infertilidad masculina y una diversidad de síndromes genéticos. El síndrome de Klinefelter es la anomalía cromosómica más común 1:500 recién nacidos varones. INFERTILIDAD MASCULINA, DR. CRISTIÁN PALMA C. (1) (2), DR. JOSÉ IGNACIO VINAY B. (2) [REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(1) 122-128]

26. A partir de las frecuencias de anomalias cromosimicas en pacientes con diferentes concentraciones de espermatozoides Cariotipo Indicado Varones azoospermicos Oligozoospermicos con < 10 millones de espermatozoides/ml. En caso de antecedentes familiares de abortos recurrentes, malformaciones, retraso mental, ha de solicitarse un analisis del cariotipo sea cual sea la concentracion de espermatozoides Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

27. Infertility: causes and definytions , Santiago Brugo-Olmedo , M.D.B, Claudio Chillik , M.D., Susana Kopelman , M.D. REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA VOL. 54.

28. Cariotipo 47XXY 10,8% de los pacientes que presentan azoospermia. En la forma clásica del síndrome, los individuos presentan testículos pequeños, ginecomastia azoospermia gonadotrofinas elevadas testosterona baja. Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

29. Se ha descrito una produccion de espermatozoides en el 0,9 % y 7,0 % de los varones con mosaicismo de Klinefelter, 24,XY En el 1,36 %-25 % de aquellos con un cariotipo somatico 47,XXY El seguimiento debe ser anual tx de restitucion androgenica debe iniciarse cuando la concentracion de testosterona se encuentra en el intervalo del hipoandrogenismo. Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

30. Síndrome de Kallmann: El trastorno ligado al cromosoma X + frecuente Trastorno recesivo causado por una mutacion en el gen KALIG-1 ubicado en Xp22.3 hipogonadismo hipogonadotropico + anosmia asimetria facial fisura palatina ceguera para los colores sordera, Criptorquidia alteraciones renales espermatogenia puede inducirse con relativa facilidad mediante hormonoterapia Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

31. Tiepolo y Zuffardi 1976 azoospermia/deleciones microscapicamente detectables del brazo largo del cromosoma Y representan la causa genetica molecular mas frecuente de oligozoospermia grave y azoospermia Se han identificado microdeleciones 3 regiones sin superposicion del cromosoma Y AZF a-b-c Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

32. Aproximadamente, el 10 a 13% de pacientes con azoospermia son portadores de una microdeleción del cromosoma Y. Dx: sequence tagged sites y PCR . La identificación de microdeleciones AZFa y AZFb se asocia a síndrome de Sertoli y detención de la maduración NO gametos viables con ninguna técnica de recuperación espermática. Sequence-tagged site (STS) content mapping of human chromosomes: theoretical considerations and early experiences. E D Green and P Green ,

33. En la region AZFc se ha descrito un nuevo tipo de deleciones Yq, denominada “delecion gr/gr” Esta delecion elimina la mitad del contenido genico de la region AZFc, por lo que afecta a la dosis de genes multicopia localizados en esta region (como DAZ, CDY1 y BPY2). INFERTILIDAD MASCULINA, DR. CRISTIÁN PALMA C. (1) (2), DR. JOSÉ IGNACIO VINAY B. (2) [REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(1) 122-128]

34. Prevalencia 10 y 15% en pacientes con azoosperrnia 5% en individuos con oligozoosperrnia <1 % en pacientes con recuentos normales de espermatozoides

35. Solicitar consejería genética, cariotipo y microdeleciones del cromosoma Y TODOS pacientes con azoospermia no obstructiva y oligozoospermia severa (< 5 millones por ml). Cerca del 7% Hombres estériles tiene anomalías estructurales o numéricas. trastornos del cariotipo es inversamente proporcional a la concentración de espermatozoides INFERTILIDAD MASCULINA, DR. CRISTIÁN PALMA C. (1) (2), DR. JOSÉ IGNACIO VINAY B. (2) [REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(1) 122-128]

36. RECOMENDACION En los varones con espermatogenia muy dañada (con < 5 millones de espermatozoides/ml) se aconseja el analisis de microdeleciones Yq con fines diagnosticos y pronosticos. B Cuando se detectan microdeleciones AZFa o AZFb, la extraccion microtesticular de espermatozoides no resulta util porque la probabilidad de encontrar espermatozoides es practicamente nula B Cuando un varon con microdeleciones y su pareja desean someterse a una IICE, se les debe informar que dichas microdeleciones se transmitir a sus hijos, pero no a sus hijas. B Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

37. FQ Trastorno autosómico-recesivo mortal Es la enfermedad genética más frecuente en la raza blanca cromosoma 7p 4 % son portadores de mutaciones que afectan al gen CFTR Influye formación conductos eyaculadores , las vesículas seminales , conductos deferentes y los 2/3 distales del epidídimo . Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

38. TODOS los px con azoospermia han de ser examinados para descartar una ABCCD: sobre todo aquellos volumen seminal < 1,5 ml pH <a 7,0 PX suelen presentar estigmas clínicos leves de FQ IVSA Los niños nacidos tras una IICE, en la que el padre tiene ABCCD y es hetero u homocigoto , deben ser objeto de seguimiento . Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

39. Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

40. Recomendación Ha de ofrecerse un análisis del cariotipo normalizado a todos los varones con espermatogenia dañada (< 10 millones de espermatozoides /ml) que solicitan tratamiento de fertilidad mediante fecundación in vitro / inyección intracitoplásmica de espermatozoides (IICE) B Todos los varones con síndrome de Klinefelter que se someten a biopsias testiculares para fines de recogida de espermatozoides requieren un seguimiento endocrino a largo plazo . B Cuando un varón presenta anomalías estructurales de los conductos deferentes ( ausencia uni o bilateral de los conductos deferentes ), es importante evaluar en él y en su pareja la existencia de mutaciones en el gen de la fibrosis quística B Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

41. Pruebas especializadas Integridad del DNA Evalúan el grado de fragmentación del DNA espermático. Las dos pruebas más utilizadas son: Sperm chromatin structure assay (SCSA) Terminal deoxynucleotidyl transferase dUTP Nick end-labeling (TUNEL). Diversos estudios han relacionado la fragmentación del DNA con fracaso en concepción natural. INFERTILIDAD MASCULINA, DR. CRISTIÁN PALMA C. (1) (2), DR. JOSÉ IGNACIO VINAY B. (2) [REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(1) 122-128]

42. Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

43. Anticuerpos antiespermáticos: Los factores de riesgo para presentar estos anticuerpos son: obstrucción ductal infecciones genitales trauma testicular cirugías testiculares/epididimarias antecedentes de vasectomía. Se debe considerar solicitarlos en pacientes con astenozoospermia, aglutinación espermática o un test post-coital anormal INFERTILIDAD MASCULINA, DR. CRISTIÁN PALMA C. (1) (2), DR. JOSÉ IGNACIO VINAY B. (2) [REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(1) 122-128]

44. Las pruebas de función espermática Prueba de penetración espermática La evaluación de reacción acrosomal La prueba de hemizona Evalúan la capacidad de adhesión y penetración de los espermatozoides en el ovocito. Indicadas decidir la técnica de reproducción asistida más adecuada investigando la causa de fracasos recurrentes en reproducción asistida INFERTILIDAD MASCULINA, DR. CRISTIÁN PALMA C. (1) (2), DR. JOSÉ IGNACIO VINAY B. (2) [REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(1) 122-128]

45. Biopsia testicular Cumple 2 funciones: Diagnóstica enfermedad testicular obstructiva y no obstructiva Terapéutica recuperación de espermatozoides Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

46. Indica Px azoospérmico cuadro clínico compatible con una obstrucción Si se sospecha una enfermedad asimétrica Establecer Tamaño consistencia testicular normal concentraciones séricas normales de FSH Debe combinarse con una extracción testicular de espermatozoides para fines de crioconservación e IICE posterior cuando no puede practicarse o ha fracasado una recanalización quirúrgica Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

47. La biopsia testicular es el mejor procedimiento definir el diagnostico histologico encontrar espermatozoides deben crioconservarse para emplearlos en la IICE. Se identifican espermatozoides en el 60 % aproximadamente de los pacientes con ANO. Se logran embarazos y partos con feto vivo en el 30-50 % de las parejas Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

48. Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

49. La aspiracion testicular con aguja fina (ATAF) depara tasas mas bajas de recogidas y no permite efectuar un examen histologico para detectar, por ejemplo, (CIS) y neoplasias testiculares malignas. La ATAF tambien puede provocar mayores lesiones tubulares y vasculares que la ETE. Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

50. Resultados de la IICE: Las tasas de embarazos son mas bajas en la ANO que en la AO (19 % frente al 28 %). Las tasas de fecundaciones e implantaciones son significativamente menores. Las tasas de abortos son mayores en la ANO que en la AO (11,5 % frente al 2,5 %). Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

51. Recomendación Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

52. ESPERMOGRAMA El análisis sistemático del semen se considera la prueba inicial más importante en la evaluación del paciente. El espermograma Indicaciones del espermograma Infertilidad Infecciones genitales Pérdidas fetales recurrentes Vasectomía Criptorquidia Tratamientos médicos ( quimioterapia , sulfasalazina , etc.) Lesiones en escroto Orquitis por paperas Exposición ocupacional a tóxicos Vasovasostomía ( reversión de la vasectomía ) Varicocele World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

53. World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

54. Para hacer la evaluación inicial se deben recoger 2 muestras independientes de semen. El tiempo transcurrido entre las recolecciones depende de las circunstancias , pero NO: Debe ser < de 7 días ni > de 3 meses . Si los resultados de estas evaluaciones son muy distintos , se deben analizar más muestras de semen World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

55. SEMIOGRAMA INFERTILIDAD MASCULINA, DR. CRISTIÁN PALMA C. (1) (2), DR. JOSÉ IGNACIO VINAY B. (2) [REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(1) 122-128]

56. TERMINO DEFINICION Normozoospermia: Eyaculado normal definido por los valores de referencia . Oligozoospermia: Concentración espermática < 20 millones /ml. Astenozoospermia: Móviles progresivos < 50% a+b ó <25% a . Teratozoospermia Morfología menor al 15% Azoospermia : Ausencia de espermatozoides en el Eyaculado . Aspermia Ausencia de eyaculado . Cryptozoospermia: Ausencia de espermatozoides en la muestra de eyaculado en su análisis inicial , y presencia de espermatozoides tras la centrifugación . Hemospermia: Hematospermia ; Presencia de eritrocitos en el eyaculado . Leucospermia: Leucocitospermia , Piospermia ; Presencia de leucocitos en el eyaculado por sobre el valor de referencia . Necrozoospermia : Porcentaje de espermatozoides vivos menor 75% Nomenclatura World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

57. Toma de la muestra Recomendaciones Lo ideal es recoger la muestra después de 2 días y no más de 7 de abstinencia sexual. Debe llevar al laboratorio antes de transcurrida 1 hora de la recolección Y si la motilidad de los espermatozoides es anormalmente baja (< de 25% con motilidad progresiva rápida ), se debe examinar una segunda muestra lo antes posible después de la recolección . World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

58. Si se van a realizar pruebas de la función de los espermatozoides fundamental separar los espermatozoides del plasma seminal < 1 hora de la producción del eyaculado . World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

59. Las muestras incompletas no se deben analizar , en particular si se pierde la primera porción del eyaculado . La muestra se debe proteger de las temperaturas extremas (no menor de 20°C ni mayor de 40°C) durante el traslado al laboratorio . Las muestras de semen se deben analizar a más tardar dentro de la primera hora después de su recolección World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

60. Los pasos básicos en el análisis del semen son los siguientes World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

61. Posteriormente Recuento en una cámara Neubauer Evaluación de células inflamatorias se tiñen los frotis para evaluación de la morfología espermática y de células redondas . Realiza el análisis bioquímico de las secreciones próstata (zinc) vesícula seminal ( fructuosa ) epidídimo (- glucosidasa ). World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

62. Parámetros macroscópicos del espermograma Los parámetros macroscópicos iniciales incluyen la evaluación de la apariencia , licuefacción Viscosidad Consistencia , determinación del volumen pH World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

63. Aparencia homogénea y un color entre blanco y gris claro, y ocasionalmente amarilloso en pacientes con ictericia o que consumen ciertas vitaminas Licuefacción Se coagula casi inmediatamente después de su eyaculación, nuevamente licuarse 5 a 40 minutos después, por la acción del AP. La licuefacción no se completa hasta después de una hora y se debe informar Es normal observar coágulos gelatinosos en las muestras y no se asocian con problemas de infertilidad World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

64. Volumen Testículos y el epidídimo sólo contribuyen con el 5% del contenido (principalmente espermatozoides y testosterona). Las vesículas seminales aportan entre el 46% y el 80% (enzimas responsables de la coagulación del semen y fructosa). Próstata entre el 13% y el 33% (varias sustancias, entre ellas APE que participa en la licuefacción del semen). Glándulas bulbouretrales y uretrales entre el 2% y el 5% (sustancias lubricantes y ocasionalmente anticuerpos causantes de infertilidad). World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

65. Se debe medir con un cilindro graduado de base cónica o con una pipeta estéril de 5 mL o 10 mL y no se deben usar jeringas plásticas , ya que pueden alterar la motilidad de los espermatozoides . El V normal del eyaculado debe ser ≥ 2mL. Un V < se asocia con una deficiencia en la secreción de las vesículas seminales o con una eyaculación retrógrada , V > de 6 mL se asocian con varicocele o con períodos largos de abstinencia World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

66. Viscosidad o consistencia La viscosidad o consistencia del semen se puede evaluar aspirando la muestra en una pipeta de 5 mL permitiendo la caída libre de las gotas para observar la longitud del filamento que se forma. Una muestra normal gotas pequeñas y bien definidas o un filamento no mayor de 2 cm Una viscosidad aumentada inflamación crónica de la próstata asocia con alto contenido de moco presencia de anticuerpos antiespermatozoides World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

67. Aglutinacion La aglutinación se refiere específicamente a espermatozoides móviles y pegados entre ellos , esta aglutinación puede ser de: A: ( cabeza-cabeza ) B: (cola-cola) C: (solo la punta de la cola) D: Se aglutina las cabezas con las cabezas y a la vez las colas con las colas) E: Se produce una maraña de aglutinación World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

68. World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

69. El eyaculado además de poseer espermatozoides , posee otros elementos y células que pueden tener importancia clinica . Incluye células epiteliales del tracto genitourinario , leucocitos y células inmaduras de la espermatogenesis . Estas células llamadas en general “ células redondas ”. World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

70. CELULAS REDONDAS: ( 5x 106 células /mL) CELULAS GERMINALES INMADURAS: 1-3% con respecto a 100 espermatozoides . LEUCOCITOS:  1 x 106 leucocitos /mL World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

71. pH Medir dentro de la 1era hora de recolección de la eyaculación . Se utiliza una gota de semen sobre papel de pH y se hace la lectura a los 30 segundos . Normal entre 7,2 y 7,8 . > de 7,8 hacen pensar en una infección o en una anormalidad de la función secretora de la próstata < de 6,5 ó 7,0 en una muestra sin espermatozoides , hacen pensar en obstrucción de las vías eyaculatorias ausencia bilateral congénita de los vasos deferentes anormalidad funcional de las vesículas seminales World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

72. Parámetros microscópicos del espermograma Evaluación de la Motilidad Vitalidad , Recuento Morfología de los espermatozoides Examen citobacteriológico , leucocitos y las bacterias . World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

73. Un análisis microscópico inicial de la muestra sin diluir para estimar el número de espermatozoides por campo y decidir sobre la dilución a utilizar para la determinación de los parámetros microscópicos . Se utiliza un volumen de semen de 10 μL entre lámina y laminilla , a una magnificación de 100X World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

74. Motilidad, >32% La motilidad de los espermatozoides se evalúa en una muestra de 10 μL entre lámina y laminilla , por duplicado . Es importante estandarizar el volumen a usar y el tamaño de la laminilla (20x20 mm o 24x24 mm), de manera que para el análisis se utilice una muestra con una profundidad entre 20μm, la cual garantiza el movimiento libre de los espermatozoides . World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

75. Se debe adoptar un sistema , como que permita el recuento de 200 espermatozoides por placa , con una magnificación de 400X a 600X World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

76. Moviles progresivos Los espermatozoides se mueven activamente , ya sea de manera lineal o en un gran círculo , independiente de la velocidad . World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

77. Moviles no progresivos : Incluye todos los patrones de movilidad pero con ausencia de progresión como el avance en pequeños círculos . Motilidad “c”: espermatozoides con motilidad no progresiva . Inmoviles : Sin movimiento Motilidad “d”: espermatozoides inmóviles . World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

78. Valores < 34 % perdida de fracciones seminales , cambios bruscos de temperatura , pH sobre o bajo 7.2-8.0, Leucocitosis por aumento de la concentración de especies reactivas del oxigeno , anticuerpos antiespermaticos , recipientes contaminados – 5% síndrome de cilias inmóviles correlaciona con síntomas respiratorios en el paciente World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

79. VITALIDAD  58% de espermatozoides vivos Esta prueba debe ser utilizada si el porcentaje de espermatozoides inmóviles excede el 60 % Aunque la mayoría de los laboratorios la realizan de rutina World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

80. Determinada utilizando técnicas de tinción l principio las células muertas con una membrana plasmática dañada toman ciertos colorantes . Para esta evaluación se utiliza una solución de eosina Se deben contar 200 espermatozoides diferenciando los espermatozoides vivos (no teñidos ) de los espermatozoides muertos ( teñidos ). World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

81. Técnica con la tinción de Eosina-Nigrosina (E-N) Ventaja permite almacenar las muestras para re-evaluación y propósitos de control de calidad o re- chequeos por otros investigadores en casos de evaluación científica , con esta tinción los espermatozoides muertos se tiñen de Rojo o rosado oscuro y los vivos se tiñen de rosado claro o no se tiñen . World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

82. Test Hipoosmótico en donde espermatozoides con membranas intactas se hinchan y su forma flagelar cambia dentro de 30 minutos de exposición al medio hipoósmotico . World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

83. RECUENTO Limite inferior normal  15 x 10 6 espermatozoides / mL. o 39 x 10 6 espermatozoides por eyaculado o ++ (OMS, 2010) . El número total de espermatozoides por eyaculado y la concentración espermática se encuentran directamente relacionadas con: el tiempo en que tarda la pareja en conseguir la preñez ( Slama et al., 2002) tasa de preñez ( Zinaman et al., 2000) predictor de la concepción (Larsen et al., 2000) World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

84. La concentración espermática solo incluye a espermatozoides : completos con cabeza y cola y si existen anormalmente muchos cabezas o colas sueltas , estas se cuantificarán por separado . World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

85. Se cuantifica utilizando hemocitómetro de Neubauer , ( última recomendación de OMS 2010) cámara Makler que no requiere dilución . World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

86. Nuevos parametros TERATOZOOSPERMIA: Formas normales por criterio estricto (Tygerberg) < 4 % ASTENOZOOSPERMIA: Móviles progresivos < 32 % (no se tiene en cuenta el total de móviles (% PR+NP) aunque esté por debajo del valor de referencia). OLIGOZOOSPERMIA: Número total de espermatozoides < 39 millones. NECROZOOSPERMIA: Vitalidad < 58 % y porcentaje de espermatozoides inmóviles muy elevado. World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

87. MORFOLOGIA  4 % Se sugiere que cada laboratorio estandarice sus propios valores de referencia . Los espermatozoides anormales generalmente poseen un bajo potencial fértil , dependiendo de los tipos de anormalidades , y pueden poseer anormalidades en su DNA. World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

88. Defectos morfológicos han sido asociados un incrementado fragmentación del DNA ( Gandini et al., 2000) una incrementada incidencia de aberraciones estructurales de cromosomas (Lee et al., 1996) cromatina inmadura ( Dadoune et al., 1988) aneuploidia (Martin et al., 2003). En los casos de teratozoospermia ( Valores inferiores al 4 % de espermatozoides normales ) pueden observarse en un gran número de trastornos varicocele la sepsis seminal el estrés exposición a agentes nocivos ya sean químicos o físicos World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

89. CLASIFICACION DE LA MORFOLOGIA ESPERMÁTICA La cola mide 55 um y abarca tres partes , la pieza media, pieza principal y pieza Terminal. cabeza oval de 5μm de largo, 3μm de ancho y 1,5μm de espesor World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

90. Defecto de cabeza : microcéfalos macrocéfalos cónicos piriformes redondos amorfos vacuolados bicéfalos World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

91. Defectos de cuello y pieza media: Inserción asimétrica de la pieza media en la cabeza , grueso o irregular, bruscamente doblado , anormalmente delgado Defectos de la pieza principal: Pieza corta , múltiple , rota , fuertemente angulada , irregularmente ancha , enrollada . World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

92. Acrosoma puede fallar en el desarrollo “ Globozoospermia ” o falla en la unión de la placa basal al núcleo , en el polo opuesto al desarrollo del acrosoma en la espermiación , en este último caso la cabeza será absorbida y solo las colas serán encontradas en semen y estos son los mal llamados “ cabeza de alfiler ” World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

93. Límites de referencia inferiores (percentiles 5 y sus intervalos de confanza del 95 %) para las características del semen. Parámetro Límite de referencia inferior Volumen seminal (ml) 1.5 (1.4–1.7) Número total de espermatozoides (10 6 por eyaculado) 39 (33–46) Concentración de espermatozoides (10 6 por ml) 15 (12–16) Movilidad total (PR+NP, %) 40 (38–42) Movilidad progresiva (PR, %) 32 (31–34) Vitalidad (espermatozoides vivos, %) 58 (55–63) Morfología de los espermatozoides (formas normales, %) 4 (3.0–4.0) Otros valores umbral de consenso pH > 7.2 Leucocitos positivos para peroxidasa (10 6 por ml) < 1.0 Prueba MAR (espermatozoides móviles con partículas adheri- das, %) < 50 Análisis de inmunocuentas (espermatozoides móviles con mi- crocuentas adheridas, %) < 50 Cinc seminal (μmol/eyaculado) > 2.4 Fructosa seminal (μmol/eyaculado) > 13 Glucosidasa neutra seminal (mU/eyaculado) > 20 World Health Organization. “WHO Laboratory Ma- nual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf.

94. Falla espermatica primaria Esta es una alteración en la función testicular causada por condiciones propias del testículo. Las fallas severas tienen diferentes etiologías y en la mayoría de los casos se presentan como oligozoospermias severas (< 1 millón espermatozoides por ml.) azoospermia no obstructiva (ausencia de espermatozoides). Su incidencia en población de hombres infértiles puede ser entre 10 a 20% Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

95. Los valores de FSH están generalmente elevados, indicando una cantidad disminuida de espermatogonias, Aunque se puede encontrar normal en pacientes con espermatogonias normales, pero con bloqueo a nivel espermatocítico o espermátida. En general, en el análisis de un paciente individual, el nivel de FSH no predice el estado de su espermatogénesis. Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

96. La extracción de espermatozoides del testículo (TESE), asociado a ICSI comenzó como terapia efectiva en estos pacientes en 1993 Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

97. AZOOSPERMIA OBSTRUCTIVA Ausencia de espermatozoides y ceulas espermatogenicas en el semen y la orina posteyaculacion debida a una obstruccion bilateral de los conductos seminales AO < ANO aparece en el 15 %-20 % de los varones con azoospermia. Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

98. Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

99. Obstrucción epididimaria Causa + frecuente de AO Afecta al 30-67 % Azoospermicos con una FSH serica de menos de dos veces el limite superior de lo NL. Congenita ABCCD 82 % se asocia a mutacion del gen de la FQ ausencia de la porcion distal del epididimo y de agenesia de las vesiculas seminales SX de Young bloqueo mecanico debido a la presencia de desechos en la luz epididimaria proximal. Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

100. Obstrucción de los conductos deferentes causa + frecuente de obstruccion adquirida despues de una vasectomia congenita + frecuente: ABCCD La agenesia unilateral o un defecto parcial se acompaña anomalias de los conductos seminales contralaterales 80 % agenesia renal en 26 % Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

101. Obstrucción de los conductos eyaculadores 1 %-3 % de las AO C ongenitas Quistes Encuentran localizadas medialmente en la prostata entre los conductos eyaculadores conductos de Müller o quistes del seno urogenital/conductos eyaculadores Paramedianos o laterales tienen conductos de Wolff Caract. volumen seminal bajo reduccion o ausencia de fructosa seminal pH .cido. vesiculas seminales dilatadas (dm AP> 15 mm) Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

102. Los hombres tienen Tamaño testicular normal y niveles de FSH normales. Engrosamiento del epidídimo y/o presencia de nódulos siendo importante también las características del conducto deferente. Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

103. EF, indican una AO: Testiculo > 15 ml de volumen Epididimo dilatado y endurecido. Nodulos en el epididimo o el conducto deferente. Ausencia o atresia parcial de los conductos. Signos de uretritis. Anomalias de la prostata. Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

104. Espermiograma Al menos dos estudios con un intervalo de 2-3 meses Observacion repetida y cuidadosa de varias extensiones tras la licuefaccion del semen. Busqueda de espermatozoides en la orina despues de la eyaculacion Obstruccion de los conductos eyaculadores o ABCCD volumen seminal < 1,5 ml pH acido concentracion baja de fructosa Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

105. Ecografia escrotal: Obligatoria y ayuda a detectar signos de obstruccion Px se sospecha una obstruccion distal resulta esencial la ecografia transuretral (ETU) Asocian con > frecuencia a obstruccion de los conductos eyaculadores: dilatacion de las vesiculas seminales (dm ap de 15 mm) zonas anecoicas redondeadas en la vesicula seminal Otras anomalias quistes de los conductos de Müller quistes del seno urogenital/conductos eyaculadores calcificaciones en los conductos eyaculadores Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

106. Ecografia transrectal prostática: diagnostico diferencial y cribado neoplásico. J. F. Madureira Cordeiro, DOI: 10.1594/seram2014/S-0391

107. Los dos principales tratamientos incluyen corrección quirúrgica recuperación espermática seguida de ICSI. En casos de obstrucción epididimaria o deferencial, el sitio preciso de obstrucción determinado a través vesiculo-deferentografía o exploración quirúrgica Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

108. Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

109. RECOMENDACION Han de sospecharse lesiones obstructivas de las vias seminales en los pacientes con azoospermia u oligozoospermia grave con testiculos de tamaño normal y parametros endocrinos normales B Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

110. RECOMENDACIONES En la azoospermia por obstruccion epididimaria ha de realizarse una exploracion escrotal con aspiracion epididimaria microquirurgica de espermatozoides y crioconservacion de los mismos junto con una reconstruccion B Han de sospecharse lesiones obstructivas de las vias seminales en los pacientes con azoospermia u oligozoospermia grave con testiculos de tamaño normal y parametros endocrinos normales B Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

111. VARICOCELE Dilatación excesiva del plexo venoso pampiniforme del cordón espermático. Anomalia fisica presente en el 11 % de los varones adultos y en el 25 % de aquellos con anomalias en el espermiograma Frecuentemente aparece en la pubertad precoz. La prevalencia es de 12 a 15% de los adolescentes masculinos. Se considera la causa, corregible quirúrgicamente, más frecuente de infertilidad masculina Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

112. Los efectos en el crecimiento testicular y fertilidad podrían ser consecuencia aumento de temperatura local disrupción vascular y desbalance endocrino estrés oxidativo. Incidencia de dolor y molestias asociadas al varicocele es del 2-10 % En pacientes infértiles, el patrón clásico del espermiograma muestra ∨ concentración movilidad ∧ formas anormales de los espermatozoides oligoastenoteratozoospermia Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

113. Clasificacion: Subclinico: no palpable ni visible en reposo o durante la maniobra de Valsalva, aunque demostrable mediante pruebas especiales (ecografia Doppler). Grado 1: palpable durante la maniobra de Valsalva pero no de otro modo. Grado 2: palpable en reposo, pero no visible. Grado 3: visible y palpable en reposo. Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

114. Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

115. Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

116. RECOMENDACION El tratamiento del varicocele se recomienda en los adolescentes con falta progresiva de desarrollo testicular documentada mediante exploraciones clInicas seriadas B No hay datos que indiquen un efecto beneficioso del tratamiento del varicocele en los varones infertiles con un espermiograma normal ni en aquellos con varicocele subclinico. En esta situacion, no puede recomendarse el tratamiento del varicocele A Guia clinica sobre la infertilidad masculina, G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz, European Association of Urology

117. HIPOGONADISMO Disfuncion testicular Espermatogenia Sintesis de testosterona ambas.

118. Los mecanismos etioligicos y patogenicos del hipogonadismo masculino pueden dividirse en tres categorias principales: 1. Hipogonadismo (hipergonadotropico) primario debido a insuficiencia testicular. 2. Hipogonadismo (hipogonadotropico) secundario causado por una secrecion insuficiente de (GnRH) o gonadotropinas (FSH, LH). 3. Insensibilidad a androgenos (resistencia de los organos efectores).

119. Hipogonadismo hipogonadotropo idiopatico (HHI) Concentraciones bajas de gonadotropinas y esteroides sexuales Aislado o asociarse a anosmia/hiposmia (sx de Kallman) 30 % mutaciones ligadas a C. X o autosomicos Deficiencia endocrina falta de espermatogenia y secrecion de testosterona como consecuencia de una disminucion LH y FSH

120. Tx Estimulacion de la produccion de espermatozoides (hCG) combinada con FSH recombinante Tratamiento pulsatil con GnRH pacientes que presentan hipogonadismo antes de la pubertad y que no han recibido gonadotropinas ni GnRH necesitarse 1-2 años

121. Hipogonadismo Hipergonadotrofico

122. Hipogonadismo hipergonadotropico: Afecta exclusivamente a la funcion reproductora testicular LH y FSH ∧ testosterona serica ∨ > 12 nmol/l (350 ng/dl): no requiere restitucion El tx se basa en la aparicion de sintomatologia. < 8 nmol/l (230 ng/dl) se beneficiaran normalmente del tratamiento

123. Fecundación asistida

124. Entendemos como fecundación asistida en la especie humana : El empleo de métodos de manipulación de uno o ambos gametos para la consecución de un embarazo , independientemente de la causa de esterilidad y del grado de manipulación . Reproduccion asistida , SEGO, http:// www.sego.es /Content/ pdf / reproduccionasistida.pdf .

125. CRIOCONSERVACIÓN DEL SEMEN

126. La crioconservacion es la conservacion de material biologico a temperaturas bajo cero, a las que se ralentizan o interrumpen los procesos bioquimicos del metabolismo celular. A -196°C se detienen las reacciones bioquimicas que provocan la muerte celular.

127. La crioconservacion fue desarrollada por primera vez por veterinarios en los años cuarenta y se adapta al semen humano en los cincuenta. El primer embarazo con utilizacion de tecnicas de crioconservacion se produjo en 1954. En la practica relacionada con la fertilidad, las indicaciones clinicas de la crioconservacion comprenden la conservacion espermatozoides tejido ovarico y testicular embriones iniciales.

128. Indicaciones de conservación Crioconservacion Antes de un tratamiento potencialmente esterilizante con quimio o radioterapia por un cancer o por enfermedades no malignas. Cirugia que podria interferir en la fertilidad En varones con deterioro progresivo de la calidad del semen como consecuencia de enfermedades que entrañan un riesgo de azoospermia posterior (macroadenoma hipofisario, craneofaringioma, SX de silla turca vacia, NC, DM2 o EM) Paraplejia cuando se ha obtenido semen mediante electroeyaculacion Aneyaculacion psicogena Despues de que un tratamiento con gonadotropinas ha inducido la espermatogenia en varones con hipogonadismo hipogonadotripico Para la conservacion de espermatozoides de donante; la crioconservacion y un periodo de cuarentena de 3-6 meses reducen el riesgo de transmision de infecciones a partir de los donantes de semen; en la mayoria de los paises ya no se utiliza semen fresco

129. Proceso de congelación y descongelación Las tecnicas actuales no son optimas ya que durante la congelacion y descongelacion hay lesion celular. Principales causas de lesion durante la congelacion formacion de cristales de hielo deshidratacion celular que altera la pared celular y los organelos intracelulares. descongelacion La morfologia, motilidad y vitalidad de los espermatozoides se reducen significativamente despues de la descongelacion y la crioconservacion aumenta el daño en el ADN de los espermatozoides

130. A fin de reducir la formacion de cristales de hielo, se añade una solucion de crioconservacion antes de la congelacion. La mayoria de las cuales contienen proporciones variables de glicerol y albumina. Despues de la congelacion, los tejidos se sumergen en nitrogeno liquido.

131. Se han desarrollado varias tecnicas para intentar reducir el daño causado por la congelacion y descongelacion: Metodo rapido: la muestra se mantiene en la fase de vapor durante 10 minutos antes de sumergirse en nitrogeno liquido. Metodo lento : la muestra se enfria gradualmente en la fase de vapor durante unos 40 minutos. Se utiliza un equipo de congelacion automatica programable, que esta preprogramado para enfriar a un ritmo de 1-10° C/min.

132. La probabilidad de supervivencia de los espermatozoides disminuye con el tiempo de conservacion y la repeticion de los procesos de congelacion y descongelacion. Se desconoce el tiempo maximo de conservacion viable para el semen humano. Muchos laboratorios o autoridades reguladoras aplican un limite de conservacion de 10 años

133. La crioconservacion produce un deterioro de la calidad del semen. Una vez descongelada la muestra, empeora la motilidad y la morfologa, lo que incluye daños mitocondriales, acrosomicos y de la cola de los espermatozoides. La congelacion de los espermatozoides reduce motilidad en un 31 % actividad mitocondrial en un 36 % alteracion morfologica en el 37 % La motilidad es lo que mejor se correlaciona con la capacidad de FIV de la muestra descongelada. Pueden lograrse mayores mejoras seleccionando la subpoblacion de espermatozoides con la mejor motilidad e integridad del ADN y congelando estos espermatozoides en plasma s eminal .

134. Infecciones y evitacion de la contaminacion cruzada Un numero elevado de tubos se conservan en recipientes y los tubos se bañan en una piscina de nitrogeno liquido. La contaminacion microbiana de la piscina de nitrogeno liquido contamina la parte exterior de todos los tubos. La medida de precaucion mas utilizada consiste en aceptar muestras para conservacion exclusivamente de pacientes cuyas muestras de semen se han analizado para detectar la presencia de infecciones y se han confirmado como seguras

135. Analizarse en busca de virus (hepatitis B y C, VIH) e infecciones de transmision sexual (C. trachomatis, gonococo, sifilis). En algunos laboratorios se emplea la medida de precaucion adicional de envolver doblemente los tubos antes de su congelacion es mas caro , afecta el proceso de congelacion, reduciendo asi la calidad de las muestras con la descongelacion. En algunos centros se realizan analisis de CMV Tambien existe preocupacion en relacion con la transmision del VIH a niños concebidos con semen infectado , ya que las tecnicas de lavado de semen fallan en el 5 % de los casos.

136. Precauciones de seguridad para evitar pérdidas de material conservado Todos los laboratorios que efectuan conservacion a largo plazo de materiales biologicos humanos deben disponer de procedimientos que eviten perdidas accidentales del material provocadas por fallos del recipiente de conservacion. Todos los recipientes de conservacion en uso deben estar equipados con un sistema de alarma que se active por elevaciones de la temperatura o fugas de nitrogeno liquido. El sistema de alarma debe alertar a un miembro del personal de laboratorio. Lo ideal es que exista un recipiente de conservacion de repuesto al que puedan transferirse las muestras en caso de fallo del recipiente

137. Muestras huérfanas Los propietarios de algunas muestras pueden desaparecer o fallecer, dejando muestras huerfanas con cuyo propietario ya no es posible contactar. solicitud de destruccion de la muestra uso de la muestra por su esposa o pareja uso de la muestra con fines de investigacion donacion de la muestra para ayudar a otra pareja infertil

138. La crioconservacion produce un deterioro de la calidad del semen. Una vez descongelada la muestra, empeora la motilidad y la morfologia, Daños mitocondriales, acrosomicos y de la cola de los espermatozoides. La congelacion de los espermatozoides reduce su motilidad en un 31 % y la actividad mitocondrial en un 36 % y causa una alteracion morfoligica en el 37 % de ellos. La motilidad es lo que mejor se correlaciona con la capacidad de FIV de la muestra descongelada. Pueden lograrse mayores mejoras seleccionando la subpoblacion de espermatozoides con la mejor motilidad e integridad del ADN y congelando estos espermatozoides en plasma seminal.

139. Clasificacion Fecundación in vivo: Inseminación Artificial Conyugal (IAC) Inseminación Artificial de Donante (IAD) Fecundación in vitro: Por tipo de transferencia : Intrauterina transcervical Transtubárica de gametos ( GIFT) Transtubárica de zigotos (ZIFT) Transtubárica de embriones (TET) Por tipo de inseminación : Espontánea o convencional Microinyección o inyección introcitoplasmática de espermatozoides (ICSI) Derivados : Diagnóstico preimplantacional Transferencia de embriones congelados Donación de ovocitos . Reproduccion asistida , SEGO, http:// www.sego.es /Content/ pdf / reproduccionasistida.pdf .

140. Fecundación in vitro (FIV) La FIV consiste en facilitar la fusión del espermatozoide y el óvulo en una placa en el laboratorio , fuera del organismo humano . Si ocurre fecundación dentro de las primeras 48 horas , los embriones son transferidos a la cavidad uterina a través del cuello entre los 2 y 6 días después de la fecundación . Reproduccion asistida , SEGO, http:// www.sego.es /Content/ pdf / reproduccionasistida.pdf .

141. Reproduccion asistida , SEGO, http:// www.sego.es /Content/ pdf / reproduccionasistida.pdf .

142. Cuando las trompas de las pacientes son normales , y se ha valorado la correcta transferencia a través de ellas , bien de gametos ( espermatozoides y ovocitos ), lo que llamamos GIFT, o bien de zigotos ZIFT o embriones TET. Hoy en día son alternativas en desuso , pues no son más efectivas que la transferencia transcervical , pero deben ser consideradas en casos de dificultad en el canal cervical e incluso por motivos religiosos (la Iglesia Católica autoriza el GIFT). Reproduccion asistida , SEGO, http:// www.sego.es /Content/ pdf / reproduccionasistida.pdf . Reproduccion asistida , SEGO, http:// www.sego.es /Content/ pdf / reproduccionasistida.pdf .

143. Las indicaciones del FIV son: 1.- Patología tubárica . 2.- Endometriosis. 3.- Esterilidad masculina ( pero con más de 5 millones por ml). 4.- Esterilidad inmunológica . 5.- Esterilidad sin causa . 6. Cualquier causa de estirilidad cuyo tratamiento inicial haya fracasado . Reproduccion asistida , SEGO, http:// www.sego.es /Content/ pdf / reproduccionasistida.pdf .

144. Inseminación artificial conyugal La inseminación artificial con semen del marido es una de las técnicas más comunes . La técnica consiste en depositar preferentemente en la cavidad uterina , semen preparado en el laboratorio con técnicas encaminadas a mejorar su calidad . INDICACIONES Imposibilidad de eyaculación en vagina ( impotencia psicógena u orgánica , hipospadias severo , eyaculación retrógrada y disfunción vaginal). Esterilidad debida a factor masculino , en el cual hay déficit del número , de la movilidad o de la morfología . Factor cervical Esterilidades inmunológicas o inexplicadas Reproduccion asistida , SEGO, http:// www.sego.es /Content/ pdf / reproduccionasistida.pdf .

145. Inseminación artificial de donante (IAD) Las principales indicaciones de la IAD son: 1. Factor masculino no susceptible de ICSI. 2. Fracaso de ICSI. 3. Enfermedad hereditaria en el varón 4. Mujer sola. 5. Coito protegido con varón VIH positivo . 6. Isoinmunización Rh. Reproduccion asistida , SEGO, http:// www.sego.es /Content/ pdf / reproduccionasistida.pdf .

146. La fecundación in vitro (FIV) es una técnica que persigue la generación de un embrión humano (hasta la fase de blastocisto , si es necesario ) mediante la fecundación de un ovocito en metafase II por un espermatozoide maduro , en medios de cultivo .

147. Elementos necesarios Equipo humano , constituido por : – Un médico especialista en Obstetricia y Ginecología , con formación y experiencia en fecundación humana asistida . Será el responsable de esta actividad . – Una persona licenciada en Ciencias Biomédicas con formación y experiencia en biología de la reproducción que será el responsable del laboratorio . – personal sanitario necesario para desarrollar la actividad .

148. Estimulación ovárica Es conocido que en el ciclo natural de los folículos reclutados solamente uno será el folículo dominante destinado a ovular, el resto se degeneran . Usando dosis farmacológicas de FSH (con la idea de sobrepasar el umbral de la FSH) se puede rescatar de la atresia a la mayor parte de los folículos seleccionados en ese ciclo y mantener su crecimiento hasta la categoría de folículos dominantes (>20 mm).

149. La estimulación ovárica se basa en el uso de dos principios hormonales : los análogos de la GnRH deben de usarse en la estimulación ovárica para evitar la luteinización precoz de los folículos . las gonadotropinas hipofisarias

150. Formas de dar los agonistas de la GnRH : a) Protocolo largo: El análogo de la GnRH se inicia ¡en los primeros días de la fase folicular o bien en la mitad de la fase lútea ( aproximadamente en el día 21 del ciclo menstrual). Una vez comprobada la supresión de las gonadotropinas (estradiol sérico <40 pg /ml. b) Protocolo corto : La idea es aprovechar el efecto de estimulación repentino del análogo sobre la liberación de gonadotropinas por la hipófisis ("flare-up") en la foliculogénesis . El análogo de la GnRH se inicia entre el primer día del ciclo y se mantiene , sin variar las dosis hasta el día de la punción . Las gonadotropinas han de comenzarse en el día 3 del ciclo .

151. El número y el tamaño folicular se debe de controlar con ecografías seriadas . Es conveniente determinar los niveles plasmáticos de estradiol, ya que los niveles elevados de esta hormona están relacionados con síndrome de hiperestimulación , la calidad ovocitaria , e incluso con las posibilidades de implantación . Cuando varios folículos alcancen un diámetro >18 mm, hay que finalizar el desarrollo folicular e inducir la maduración ovocitaria con 10.000 UI de HCG ( gonadotropina coriónica ) vía intramuscular. Treinta y dos horas post- hCG se aspira el contenido folicular (con el fin de recolectar los ovocitos ) por vía vaginal bajo control ecográfico .

152. Gonadotropinas Actualmente las gonadotropinas existentes en el mercado son de procedencia urinaria o bien de origen recombinante . Todas ellas inducen un crecimiento folicular óptimo . La dosificación se basa , empíricamente , en unidades internacionales de gonadotropinas (75 UI/ml). Dependiendo de la cantidad de FSH en el preparado , tenemos : – HMG ( gonadotropina menopáusica humana ). De origen urinario , contiene 75:75 UI de FSH y LH, respectivamente . – FSH altamente purificada . También procedente de la orina de mujeres menopáusicas pero con concentraciones de FSH superiores al 90 % y de LH alrededor del 1%. – FSH recombinante . Obtenida en el laboratorio por técnicas de biología molecular, es FSH al 100%. El desarrollo folicular se puede lograr y mantener usando cantidades de FSH de forma ascendente o descendente . Los grupos de FIV se inclinan por una u otra indistintamente y las dos son correctas .

153. Pauta ascendente : Se inicia el día 2-3 del ciclo con 150-225 UI/ml de FSH durante 5 días . Las dosis de FSH se incrementan si no se observa desarrollo folicular . Pauta descendente : Comenzando el día 3-4 del ciclo con 225-300 UI/ml de FSH durante 5 días se van reduciendo las dosis de FSH, según desarrollo folicular .

154. Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) En los últimos 6-7 años se han desarrollado procedimientos tendentes a resolver el problema de la esterilidad masculina severa con la micromanipulación , con la microinyección de un espermatozoide en el citoplasma del ovocito (ICSI), que se ha impuesto como técnica para resolver estos casos . El ICSI se puede practicar con espermatozoides Eyaculado Epidídimo por aspiración (MESA) Testículo por biopsia (TESA) En la actualidad existen indicaciones clínicas claramente establecidas . Sin embargo, otras son controvertidas y no están consensuadas . Reproduccion asistida , SEGO, http:// www.sego.es /Content/ pdf / reproduccionasistida.pdf .

155. Recomendaciónes ICSI Recomendación Grado En el factor masculino leve-moderado los resultados con FIV e ICSI son similares . A En caso de teratozoospermia moderada la tasa de embarazo disminuye con la FIV, por lo que debe realizarse ICSI. A En caso de factor masculino grave sólo la ICSI ofrece buenos resultados. A La ICSI ofrece las mismas tasas de embarazo con espermatozoides en fresco o congelados procedentes del testículo o del epidídimo . A La ICSI con espermatozoides obtenidos de testículo o epidídimo es una técnica segura , ampliamente contrastada y representa el tratamiento de primera elección en muchos casos en los que la ICSI con espermatozoides de eyaculado no es aplicable . B La criopreservación de semen no afecta a la tasa de embarazo por ICSI. B Reproduccion asistida , SEGO, http:// www.sego.es /Content/ pdf / reproduccionasistida.pdf .

156. Criopreservación de embriones La criotecnología es una parte necesaria en los programas de FIV para evitar el riesgo de embarazos múltiples resultante de la transferencia de gran número de embriones , asi como evitar tener que desechar embriones supernumerarios provenientes de grandes cohortes de ovocitos . Hoy es un procedimiento de rutina que permite aumentar la tasa de embarazos acumulada al proceso FIV. Reproduccion asistida , SEGO, http:// www.sego.es /Content/ pdf / reproduccionasistida.pdf .

157. Sus indicaciones son: 1. Preservar los embriones supernumerarios de una FIV, al transferir un número limitado para evitar embarazos múltiples 2. Preservar embriones biopsiados en diagnóstico genético preimplantacional . 3. Conservar todos los embriones congelados en caso de serio riesgo de hiperestimulación para transferirlos en ciclo siguiente o bien porque la mujer va a ser sometida a una terapia que cesa su función ovárica . 4. Asistir a la donación de embriones con 2 propósitos : • Evitar la sincronización entre donante y receptora . • Mantener la cuarentena hasta la confirmación de la negatividad HIV. Reproduccion asistida , SEGO, http:// www.sego.es /Content/ pdf / reproduccionasistida.pdf .

158. Donación de ovocitos Por determinadas razones sociales y laborales , la mujer retrasa el momento de la concepción y a partir de los 40 años nos encontramos con: una disminución de la fertilidad debida a diversos factores , una menor capacidad de implantación embrionaria , mayor tasa de abortos una mayor incidencia de anomalías genéticas . Esto hace que en muchas ocasiones sólo podamos ofrecer la donación de ovocitos como técnica de reproducción asistida . Reproduccion asistida , SEGO, http:// www.sego.es /Content/ pdf / reproduccionasistida.pdf .

159. Indicaciones Indicaciones Mujeres sin función ovárica Fallo ovárico primario En este grupo se incluyen principalmente las mujeres con disgenesia gonadal por una alteración numérica o estructural de los cromosomas como síndrome de Turner (45, XO), disgenesias gonadales puras (46, XX) o síndrome de Swyer (46, XY), síndrome de Savage o del ovario resistente . Fallo ovárico prematuro (FOP) Se define como el fallo de la función ovárica que ocurre antes de los 40 años. (FSH y LH > 40 mUI/ml). Menopausia Reproduccion asistida , SEGO, http:// www.sego.es /Content/ pdf / reproduccionasistida.pdf .

160. Mujeres con funcion ovarica Anomalias geneticas Fallos repetidos en Fecundación In Vitro (FIV) Mujeres que no responden a la estimulación ovárica (bajas respondedoras Fallo de fecundación en repetidas ocasiones con ICSI Fallo repetido de implantación: Mujeres mayores de 40 años con ciclo menstrual normal Reproduccion asistida , SEGO, http:// www.sego.es /Content/ pdf / reproduccionasistida.pdf .

161. Bibliografia World Health Organization. “WHO Laboratory Manual for the examination and processing of human semen” cambridge : cambridge University. Fifth Edi- tion (2010). http:// whqlibdoc.who.int /publications/ 2010/9789241547789_eng.pdf. Nuevos valores para el espermiograma OMS 2010 Rev Med Chile 2011; 139: 548-549 Guía clínica sobre la infertilidad masculina , G.R. Dohle , T. Diemer , A. Giwercman , A. Jungwirth , Z. Kopa , C. Krausz © European Association of Urology 2016. Reproduccion asistida , SEGO, http:// www.sego.es /Content/ pdf / reproduccionasistida.pdf . Stahl P, Stember D, Goldstein M. Annu Rev Med 2012; 63:525-540 INFERTILIDAD MASCULINA, DR. CRISTIÁN PALMA C. (1) (2), DR. JOSÉ IGNACIO VINAY B. (2) [REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(1) 122-128]

162. GRACIAS RASGADURA EN EL ESPACIO (DIPTICO) ROBERTO CORTAZAR