Inflammatory bowel disease Volume 21 1st Edition Jürgen Schölmerich

Inflammatory bowel disease Volume 21 1st Edition Jürgen Schölmerich
Inflammatory bowel disease Volume 21 1st Edition Jürgen Schölmerich
Inflammatory bowel disease Volume 21 1st Edition Jürgen Schölmerich

1. Visit ebookfinal.com to download the full version and
explore more ebooks or textbooks
Inflammatory bowel disease Volume 21 1st Edition
Jürgen Schölmerich
_____ Click the link below to download _____
https://ebookfinal.com/download/inflammatory-bowel-disease-
volume-21-1st-edition-jurgen-scholmerich/
Explore and download more ebooks or textbook at ebookfinal.com

2. Here are some recommended products that we believe you will be
interested in. You can click the link to download.
Annual Reports on NMR Spectroscopy Volume 83 1st Edition
Webb
https://ebookfinal.com/download/annual-reports-on-nmr-spectroscopy-
volume-83-1st-edition-webb/
Challenges in Inflammatory Bowel Disease 2nd edition Derek
Jewell
https://ebookfinal.com/download/challenges-in-inflammatory-bowel-
disease-2nd-edition-derek-jewell/
Challenges in Inflammatory Bowel Disease Second Edition
Derek P. Jewell
https://ebookfinal.com/download/challenges-in-inflammatory-bowel-
disease-second-edition-derek-p-jewell/
MacMillan Destination C1 C2 Grammar Vocabulary Malcolm
Mann
https://ebookfinal.com/download/macmillan-destination-c1-c2-grammar-
vocabulary-malcolm-mann/

3. Using the TI 83 Plus TI 84 Plus Christopher R. Mitchell
https://ebookfinal.com/download/using-the-ti-83-plus-ti-84-plus-
christopher-r-mitchell/
Inflammatory Pancreatic Diseases An Update Digestive
Diseases 2004 J. Mossner
https://ebookfinal.com/download/inflammatory-pancreatic-diseases-an-
update-digestive-diseases-2004-j-mossner/
Advances in Planar Lipid Bilayers and Liposomes Volume 21
1st Edition Ales Iglic
https://ebookfinal.com/download/advances-in-planar-lipid-bilayers-and-
liposomes-volume-21-1st-edition-ales-iglic/
Encyclopaedia Judaica Volume 21 Wel Zy 2nd edition (2007)
Edition Fred Skolnik
https://ebookfinal.com/download/encyclopaedia-judaica-volume-21-wel-
zy-2nd-edition-2007-edition-fred-skolnik/
Lung Biology in Health Disease Volume 170 Disease Markers
in Exhaled Breath 1st Edition Nandor Marczin
https://ebookfinal.com/download/lung-biology-in-health-disease-
volume-170-disease-markers-in-exhaled-breath-1st-edition-nandor-
marczin/

5. Inflammatory bowel disease Volume 21 1st Edition
Jürgen Schölmerich Digital Instant Download
Author(s): Jürgen Schölmerich
ISBN(s): 3805576471
Edition: 1
File Details: PDF, 1.07 MB
Year: 2003
Language: english

7. Inflammatory
Bowel Diseases
23 figures, 2 in color, and 28 tables, 2003
Editor
Jürgen Schölmerich,Regensburg
BaselFreiburgParisLondonNew York
BangaloreBangkokSingaporeTokyo Sydney

8. S. Karger
Medical and Scientific Publishers
Basel
Freiburg Paris London
New York
Bangalore Bangkok
Singapore
Tokyo Sydney
Drug Dosage
The authors and the publisher have exerted every effort to en-
sure that drug selection and dosage set forth in this text are in
accord with current recommendations and practice at the time
of publication. However, in view of ongoing research, changes
in government regulations, and the constant flow of informa-
tion relating to drug therapy and drug reactions, the reader is
urged to check the package insert for each drug for any change
in indications and dosage and for added warnings and precau-
tions. This is particularly important when the recommended
agent is a new and/or infrequently employed drug.
All rights reserved.
No part of this publication may be translated into other
languages, reproduced or utilized in any form or by any means,
electronic or mechanical, including photocopying, recording,
microcopying, or by any information storage and retrieval
system, without permission in writing from the publisher or, in
the case of photocopying, direct payment of a specified fee to
the Copyright Clearance Center (see ‘General Information’).
© Copyright 2003 by S. Karger AG,
P.O. Box, CH–4009 Basel (Switzerland)
Printed in Switzerland on acid-free paper by
Reinhardt Druck, Basel
ISBN 3–8055–7647–1
Fax + 41 61 306 12 34
E-Mail [email protected]
www.karger.com

9. Vol. 21, No. 2, 2003
Contents
© 2003 S. Karger AG, Basel
Fax + 41 61 306 12 34 Access to full text and tables of contents,
E-Mail [email protected] including tentative ones for forthcoming issues:
www.karger.com www.karger.com/ddi_issues
Editorial
83Inflammatory Bowel Diseases 2003 – From Genetics to Biological Therapy
Schölmerich, J. (Regensburg)
Review Articles
85Genetics of Inflammatory Bowel Diseases – Past, Present, and Future
Peña, A.S. (Amsterdam)
91Environmental Influences on Inflammatory Bowel Disease
Manifestations. Lessons from Epidemiology
Timmer, A. (Regensburg)
105Rationale for Probiotic and Antibiotic Treatment Strategies in
Inflammatory Bowel Diseases
Schultz, M.; Schölmerich, J.; Rath, H.C. (Regensburg)
129New Diagnostic Avenues in Inflammatory Bowel Diseases. Capsule
Endoscopy, Magnetic Resonance Imaging and Virtual Enteroscopy
Schreyer, A.G.; Gölder, S.; Seitz, J.; Herfarth, H. (Regensburg)
138Osteoporosis and Other Extraintestinal Symptoms and Complications
of Inflammatory Bowel Diseases
Reinshagen, M.; von Tirpitz, C. (Ulm)
146Standard Therapy of Crohn’s Disease
Miehsler, W.; Gasche, C. (Vienna)
157Standard Treatment of Ulcerative Colitis
Gionchetti, P.; Rizzello, F. (Bologna); Habal, F. (Toronto); Morselli, C.; Amadini, C.;
Romagnoli, R.; Campieri, M. (Bologna)
168Surgery for Inflammatory Bowel Diseases
McLeod, R.S. (Toronto)
180Biological Therapy in IBD. Anti-Tumor Necrosis Factor-Alpha and Others
Schölmerich, J.; Huber, G. (Regensburg)
192Author Index and Subject Index

10. Editorial
Dig Dis 2003;21:83–84
DOI: 10.1159/000073240
Inflammatory Bowel Diseases 2003 –
From Genetics to Biological Therapy
Jürgen Schölmerich
Department of Internal Medicine I, University Medical Center Regensburg, Regensburg, Germany
Prof. Dr. Jürgen Schölmerich
Department of Internal Medicine I, University Medical Center Regensburg
DE–93042 Regensburg (Germany)
Tel. [phone], Fax [phone]
E-Mail [email protected]
ABC
Fax + 41 61 306 12 34 E-Mail karger@karger. ch
www. karger.com
© 2003 S. Karger AG, Basel
0257–2753/03/0212–0083$19.50/0
Accessible online at:
www. karger.com/ddi
Although chronic inflammatory bowel diseases (IBD)
have been described in the modern medical literature for
more than 100 years, their etiology and pathogenesis are
still not completely understood. In spite of this, prognosis
has improved significantly. While in the 1950s only about
80% of patients survived more than 10 years, in the mean
time age-adapted survival has become almost or com-
pletely normal. The last decade has evidenced much pro-
gress in the field and new findings regarding genetic sus-
ceptibility, environmental influences, the role of bacteria,
new diagnostic techniques and, in particular, new treat-
ments have evolved. This issue of Digestive Diseases com-
prises a series of articles dedicated to the state of the art of
the etiology, pathogenesis, diagnosis, clinical presenta-
tion, and treatment of IBD.
There is an abundance of evidence for a polygenic sus-
ceptibility to IBD. Most recently, the first gene where a
mutation leads to manifestation of Crohn’s disease was
described, and several other candidates are being dis-
cussed. The most recent developments and the limitations
of the information on the genetic basis of IBD are also
discussed.
The fact that a number of temporal and geographical
trends and distributions point to risk factors associated
with defined life-styles has led to the suspicion that envi-
ronmental factors play an important role in disease mani-
festation and, in addition, regarding the course and prog-
nosis. Numerous studies have been performed on factors
such as diet, smoking and infectious agents. Lately, the
‘hygiene hypothesis’ which indicates that childhood expo-
sure to a high hygienic level increases the risk of develop-
ing Crohn’s disease later in life has gained wide accep-
tance. Smoking has been found to increase the risk of
Crohn’s disease and decrease that of ulcerative colitis.
Furthermore, appendectomy seems to decrease the risk of
developing ulcerative colitis later in life. All these genetic
and environmental effects have not yet been set up com-
pletely into a defined picture, but the mosaic seems to be
gaining pieces. Both data from genetic and environmental
studies point to the role played by bacterial flora in the
manifestation and perpetuation of intestinal inflamma-
tion. Numerous animal experiments have proven that the
presence of intestinal bacteria seems to be a necessary pre-
requisite for the manifestation of inflammation in almost
all models of IBD. Furthermore, the effects of antibiotics
and probiotics in experimental models and in some
aspects of clinical IBD support an important role of bacte-
ria in the pathophysiology of IBD.
During the last decade, imaging procedures such as
computed tomography and magnetic resonance imaging
have provided us with amazing possibilities. In addition,
capsule endoscopy has opened up avenues enabling vi-
sualization of the small bowel way beyond earlier expecta-
tions. Although it is not yet clear to what extent conven-
tional radiological techniques or even endoscopy will be
substituted by these new modalities, it is obvious at the
moment that small bowel imaging will probably be done
using magnetic resonance imaging and/or capsule endos-

11. 84 Dig Dis 2003;21:83–84 Schölmerich
copy. In contrast, the large bowel will probably remain the
domain of endoscopy as biopsy taking is only possible
with real endoscopy. It is not clear at the moment to
which extent magnetic resonance imaging will be able to
replace other techniques regarding the assessment of dis-
ease activity.
There are a number of extraintestinal symptoms and
complications in IBD. Among them, osteoporosis, which
can be due to the disease itself or to treatment, remains
prominent. There is still no consensus on the treatment of
osteoporosis in patients with IBD and there is a lack of
sufficient knowledge regarding the treatment of some
extraintestinal manifestations. In contrast, extraintestinal
complications which are due to the lack of gut function
can be detected and treated accordingly when the patho-
physiological principles are known to the patients or phy-
sicians.
Standard treatment of Crohn’s disease and ulcerative
colitis is relatively uniform and agreed upon worldwide. It
has been tested for safety and efficacy in controlled clini-
cal trials. However, there is the need and opportunity to
adapt therapies to individual cases based on scientific
facts and recent thinking, weighing up the potential
effects against any side effects. Treatment concepts re-
garding active disease and maintenance of remission have
been agreed upon in consensus guidelines; 5-aminosali-
cylic acid, corticosteroids, immunosuppressants, probiot-
ics and antibiotics and Infliximab, an anti-TNF antibody,
play a role.
In spite of the success of these conventional treat-
ments, surgical therapy is still required in a large propor-
tion of patients with ulcerative colitis and Crohn’s disease
at some time during their life. The need for surgery should
probably not be perceived as a failure of medical therapy
but rather be viewed as a reasonable part of the therapeu-
tic arsenal for those disorders. Improvements in surgical
therapies have certainly added to the normalization of
lifetime prognosis in both patient populations.
‘Biological therapies’ based on new knowledge of
pathophysiology are being tested worldwide to a surpris-
ing extent. Only infliximab, a chimeric antibody to tumor
necrosis factor-·, has been introduced into the routine
arsenal. Many of the approaches have not been found to
be clinically relevantly effective although they show ‘bio-
logical activity’. This may be due to the fact that the arse-
nal of inflammatory cells and mediators is comparable to
an orchestra which will not be silenced by eliminating a
single instrument. The conductor of the orchestra has not
yet been found and it seems doubtful that it will ever be
when we consider different genotypes and consequently
phenotypes of those disorders which are the basis of dif-
ferent effects of drugs.
In summary, there is much progress regarding inflam-
matory bowel disease. We still need to define more of the
genotypes which will be much easier due to the knowledge
of the human genome. We will then have to define treat-
ments for the different genotypes/phenotypes and thus
improve the quality of life of our patients which nowadays
have a normal life expectancy. It is to be hoped that this
issue of Digestive Diseases provides the necessary infor-
mation for clinicians and researchers to advance our
knowledge on IBD and its treatment possibilities.

12. Review Article
Dig Dis 2003;21:85–90
DOI: 10.1159/000073241
Genetics of Inflammatory Bowel
Diseases – Past, Present, and Future
A.S. Peña
Gastroenterology and Immunogenetics, VU University Medical Center, Amsterdam, The Netherlands
Prof. A.S. Peña
Gastroenterology and Immunogenetics, VU University Medical Center
Amsterdam (The Netherlands)
Tel. [phone], Fax [phone], E-Mail [email protected]
ABC
Fax + 41 61 306 12 34 E-Mail karger@karger. ch
www. karger.com
© 2003 S. Karger AG, Basel
0257–2753/03/0212–0085$19.50/0
Accessible online at:
www. karger.com/ddi
Key Words
Inflammatory bowel disease
W Ulcerative colitisW Crohn’s
disease
W GeneticsW Genetic epidemiologyW Candidate
gene approach
W Genome-wide screening Abstract In this review, the evidence to support the multifactorial and polygenic nature of the disease is briefly described. The past of genetics of inflammatory bowel disease (IBD) is characterized by unfulfilled promises and is now closed with a new vision and a new promise coming from a genetic epidemiology approach. The genome- wide screening has led to the first gene of IBD and has given a new insight into the regulation of chronic inflam- mation. The future of IBD will be under scrutiny of the visionaries, but also the skeptics and the enthusiasts.
Copyright © 2003 S. Karger AG, Basel
Introduction
Ulcerative colitis and Crohn’s disease are complex dis-
eases of unknown etiology. Several genes are involved in
the susceptibility. To suffer from these diseases, certain
genes in different chromosomes are necessary, but they
are not sufficient by themselves to cause these diseases.
There is firm evidence that inflammatory bowel diseases
(IBDs) are multifactorial and polygenic in nature. Within
the multifactorial component, the risk factors that have
been identified up to date are not strongly associated with
either ulcerative colitis or Crohn’s disease. It is very likely
that both serological markers and genetic factors which
have been described in different patient populations,
identify subgroups of patients who may not have been
properly identified and defined [1, 2]. For example,
IgG perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody
(pANCA), IgA and IgG against Saccharomyces cerevisiae
mannan antibodies (ASCA), antibodies against pancreas
(PAB) were shown to be independently associated with
early age at onset of the disease, as well as fibrostenosing
and internal penetrating disease behaviors. Higher ANCA
levels were associated with later age at onset of disease
and ulcerative colitis-like behavior. Substratification of
the Crohn’s disease population has been possible by using
the presence of high levels of ANCA and ASCA expres-
sion: (1) this combination has identified homogeneous
subgroups which manifested similar disease location and
inflammation behavior, and (2) identified patient sub-
groups with more aggressive small bowel disease [3]. To
minimize invasive diagnostic procedures, which is impor-
tant particularly in children with IBD, the combined test-
ing of ANCA and ASCA represent a valuable tool in the
differential diagnosis between ulcerative colitis and
Crohn’s disease.

13. 86 Dig Dis 2003;21:85–90 Peña
The sole monitoring of ANCA, its specificity and titer
determination does not add to the information obtained
with standard procedures. Testing for specific IgE to food
allergens may be considered in individual patients [4].
The combination of a positive ASCA and a negative pAN-
CA predicts Crohn’s disease in 80% of patients with inde-
terminate colitis and the combination of ASCA-negative
and pANCA-positive predicts ulcerative colitis in 63.6%
of these patients. Interestingly, 48.5% of patients do not
show antibodies against ASCA or pANCA. Most of these
patients remain diagnosed with indeterminate colitis dur-
ing their further clinical course; possibly they form a dis-
tinct clinical-serological subgroup [5]. In 279 patients
with Crohn’s disease who had been treated with inflixi-
mab, neither the presence of ASCA nor pANCA has been
able to predict a response to the treatment. However, the
combination of pANCA-positive and ASCA-negative in
patients with refractory luminal disease may warrant fur-
ther investigation of these markers as to predicting a non-
response [6]. When compared with healthy controls and
patients with infectious enterocolitis, the prevalence of
ASCA was significantly increased in patients with
Crohn’s disease and first-degree relatives [7]. The combi-
nation of positive ANCA, negative ASCA and negative
serum agglutinating antibodies to anaerobic coccoid rods
increased the positive predictive value and specificity in
ulcerative colitis, the combination of negative ANCA and
positive ASCA with positive antibodies to coccoid rods
increased the positive predictive value and specificity in
Crohn’s disease. In this disease, the presence of positive
pANCA was correlated with colonic involvement. No cor-
relation was found between the presence of any of these
three different antibodies and the disease activity, the
duration, the behavior of the inflammation or the re-
sponse to medical treatment [8]. The role of these anti-
bodies in the pathophysiology of IBD still needs to be
assessed as well as the need to identify the ASCA immu-
nogen(s) that gives rise to the antibody response [9].
There is accumulating evidence that the inflammatory
response in patients with IBD is abnormal. Therefore, the
study of genes that are involved in the regulation of the
inflammation may help to clarify the pathogenesis of the
disease. Recent advances in the treatment of IBD have
contributed to enhance the significance of the studies
directed to unravel the genetics of the immune response.
Some of the new biological agents are directed to modu-
late the TH1 and TH2 balance of the inflammatory
response. One way to monitor their efficacy could be to
study the effects of these therapeutical agents on the cyto-
kine levels and/or production. Unfortunately, this meth-
od is not recommendable in general because of the lack
of a good correlation between blood levels of cytokines
and the intestinal inflammation. Also, it is not always
possible to measure local cytokine levels and even when
possible, invasive techniques would be needed. Nev-
ertheless, stable variations in the production rates of
cytokines between individuals have been observed. Also,
significant increases within both high and low producers
of cytokines in response to infections or other proinflam-
matory stimuli are reproducible. The interindividual dif-
ferences in cytokine production are associated with poly-
morphisms of cytokine genes that regulate the transcrip-
tion or translation of the cytokines. The genetic variabili-
ty of the inflammatory process could be the basis to select
patients for specific immunomodulation therapy. This
hypothesis is based on observations suggesting that poly-
morphisms involved in the regulation of inflammation
such as HLA and cytokine gene polymorphisms, will
determine the heterogeneity of the disease and prognosis.
Genetic studies will contribute to define multifactorial
diseases more precisely. The classification of diseases will
be based on subgroups of patients with different progno-
sis and etiology.
The Past: Unfulfilled Promises
The expectations were that functional polymorphisms
of cytokine genes and HLA profiles would help the doctor
to select and monitor ‘old and new’ specific therapies.
Also, that specific immunomodulatory therapy might not
only be more effective for certain patients but less harm-
ful in patients with intolerance to a specific biological
agent. The so-called tailor-made medicine would then be
made possible. Examples of this aspect in research are the
phenotype frequencies of the HLA-DRB1 alleles in select-
ed groups of patients and matched controls: 35 unrelated
patients with Crohn’s disease with confirmed perianal fis-
tulas showed a striking decrease of the HLA-DRB1*03
allele in comparison with healthy controls. The HLA-
DRB1*03 allele is in strong linkage disequilibrium with a
polymorphism at position -308 in the promoter region of
the TNF-· gene (TNF-·-308*2). Surprisingly, the pheno-
type frequency of TNF-·-308*2 was 29%. The frequency
was not different from the one observed in 98 matched
healthy controls. This finding still needs confirmation in a
larger sample size [10]. Other studies confirmed that
HLA-DRB1*0103 and HLA-DR2 (DRB1*1502) are in-
volved in the susceptibility for ulcerative colitis. HLA-
DRB1*03 and HLA-DR4 may be markers for resistance

14. Genetics of Inflammatory Bowel Disease Dig Dis 2003;21:85–90 87
to treatment in Crohn’s disease and ulcerative colitis,
respectively [11]. The biological significance of the deter-
mination of HLA studies to understand the variability of
the inflammatory process can be seen in other diseases;
HLA-DRB1 and HLA-DRB3 specificities in sarcoidosis
patients identified that the presence of HLA-DRB1*03
favors a course of disease which is associated with Lof-
gren’s syndrome [12]. Also the presence of anti-Ro/SSA
and anti-La/SSB autoantibodies was significantly associ-
ated with the presence of HLA-DRB1*03 and HLA-
DQB1*02 in patients with primary Sjögren’s syndrome
[13].
The Importance of Subgroups in IBD
In the past, in the present and in the future one of the
more important aspects for treatment of patients with
inflammatory bowel disease is the search for the identifi-
cation of patient subgroups. This is not only important for
the management of acute and subacute episodes but also
for establishing the long-term prognosis, particularly for
those patients at risk of frequent relapses. In spite of the
introduction in the 1950s of glucocorticosteroids for the
treatment of acute attacks which has decreased the mor-
tality rate of the disease, not all patients respond. The pre-
vention of relapse and recurrence continues to be a chal-
lenge. The search for biological markers is not easy. Find-
ings of associations of markers with subgroups of patients
are influenced by selection bias, recall bias, misclassifica-
tion and confounding.
Timmer and Sutherland [14] have summarized the
importance of identifying patient subgroups as follows:
(1) Aid in the interpretation and design of clinical trials.
(2) Control of confounding risk factors by study design or
analysis will enhance comparability of studies. (3) Inclu-
sion of patients with a high risk of relapse will only
increase the efficiency and power of randomized clinical
trials on maintenance therapy in IBD. (4) Could guide
treatment decisions. (5) Improve the cost-benefit relation-
ship. (6) The overall prognosis of the disease could be
improved through lifestyle changes. (7) The prediction of
relapse may alleviate the psychological burden that con-
stant fear of incapacitating phases of disease activity
poses to the often young and active patient.
IBD research in association studies on candidate genes
has been characterized by non-replication of results and
the inclusion of a limited number of genes. The vision
expressed by Tabor et al. [15] in relation to the candidate-
gene approach in multifactorial diseases is very relevant
in IBD. These authors have argued that the use of epide-
miological principles in the selection, analysis and inter-
pretation of candidate genes and DNA sequence variants
should also be applied to candidate-gene studies. The bio-
logical plausibility, the strength of association, the dose-
response relationship and the consistency are the rules of
the game.
Epidemiological Criteria for Gene-Association
Studies According to Tabor and Coworkers
Biological plausibility of association and its consisten-
cy with existing knowledge about biology and disease eti-
ology are evaluated. Is the candidate gene likely to be
involved in the phenotype? Are the single-nucleotide
polymorphisms (SNPs) likely to have functional effects
on the protein?
The strength of the association between the risk factor
and the disease is examined. When considering multiple
SNPs in a candidate gene, the ones with strongest associa-
tion are most likely to be causally related.
The dose-response relationship of the association is
considered. For example, individuals with two copies of a
variant might be at greater risk of disease than individuals
with one copy of the variant.
The consistency of the association across past and
future studies, and across different populations, is an
important consideration. Consistent replication in differ-
ent populations is strong evidence of causality. Lack of
replication does not necessarily imply lack of causality,
but might point to the need for more studies in certain
populations or more detailed study of the function of a
particular gene.
The above-mentioned rules should not be ignored and
it is obvious that the lack of adherence to these genetic
epidemiological principles explain the unfulfilled prom-
ises of the expectations of the past.
The Present: Incomplete Knowledge; Genetic
Research Provides a New Focus
The genome-wide approach studies lead to a gene cod-
ing for NOD2, the now called CARD15 gene, the first
gene involved in the susceptibility of Crohn’s disease.
The genome-wide studies in IBD have already con-
firmed the polygenic and multifactorial nature of the dis-
eases [16–18]. It was originally thought that CARD15/
NOD2 was only expressed in monocytes but recent evi-

15. 88 Dig Dis 2003;21:85–90 Peña
dence demonstrates its expression in intestinal epithelial
cells as well [19, 20]. It is now known that mutations in the
CARD15 gene may serve as a key component of innate
mucosal responses to luminal bacteria. Failure in this
activity may contribute to the development of Crohn’s
disease [19]. Mutations of intestinal genes regulating the
innate immunity are influenced by the microbiological
ecology of the individual. Therefore, the frequency of the
mutations will vary in different populations. For example,
a single nucleotide polymorphism (Asp299Gly) in the
Toll-like receptor-4 (TLR-4) gene that affects the respon-
siveness to lipopolysaccharide in humans is present in
about 10% of the western population [21], but this muta-
tion could not be detected in 275 subjects of the Japanese
population [22], neither in a similar number of subjects in
China [Xia Bing, Wuhan, pers. commun.]. Similarly, con-
cerning the NOD2/CARD15 mutations, a novel haplotype
conferring risk for Crohn’s disease has been found only in
Ashkenazi Jews [23], and the frequent mutations found in
the western population do not exist in the Japanese [24,
25], Korean [26] or in the Cretan populations of patients
with Crohn’s disease [27].
The Importance of the Innate Immunity in IBD
The findings on the genetic susceptibility of Crohn’s
disease have shifted the focus of research in this disease
from the acquired immunity to the innate immunity [28–
31]. Advances on the innate immunity and its relation-
ship with the acquired immunity are providing a good
insight in the mechanisms that control the inflammation
in the gut. The identification and functional characteriza-
tion, including the discovery of mutants which completely
abolish nuclear factor-ÎB (NF-ÎB) signal transduction,
like the extracellular Toll-like receptors (TLRs) and the
intracellular NOD/CARD receptors, are providing a new
insight into the relationship of the bacteria and the host
and into the relationship of the bacteria and the develop-
ment of disease [32, 33]. The Toll-related proteins, of
which 10 have been identified, are highly conserved
through evolution and are expressed in both enterocyte
and immune cells. They recognize specific microbial com-
ponents through leucine-rich region domains (LRRs),
such as surface determinants, lipopolysaccharide (LPS) of
gram-negative bacteria (TLR2 and TLR4) and unmethy-
lated CpG DNA sequences (TLR9). Their activation
induces the production of T-helper 1 (TH1) cytokines
through a process dependent on NF-ÎB [34, 35]. LPS and
the lipid A fraction of LPS is recognized by TLR4. The
D299G mutation, affecting the LRR domain of TLR4, is
associated with a blunted response to inhalated LPS with
a dominant genetic effect. An increased expression of this
receptor in the epithelial cells of patients with IBD is relat-
ed to intestinal flora [29]. Other products of intestinal
bacterial flora such as peptidoglycan of gram-positive bac-
teria are able to stimulate specific receptors, the family of
NOD proteins of the cytoplasm of antigen-presenting
cells, which are also characterized by the presence of
LRRs. Both receptors are able to stimulate the NF-ÎB, a
key immunoregulatory molecule that regulates the in-
flammatory response [36]. The presence of caspase-acti-
vating regions in NOD proteins suggests their importance
in apoptosis [31, 37, 38].
From the clinical significance point of view and from
the basic science, the story is still incomplete. At present it
can be concluded that the findings of the research in the
genetics and immunology (immunogenetics) are leading
to a deeper understanding of the biology and pathophysi-
ology of inflammatory bowel disease.
The Future: The Visionary, the Enthusiast, and
the Skeptic [39]
‘Gene Expression Data have the Potential
to aid accurate, individualised, prognosis’
Gene predictors, The Lancet 2003, 361 (9369)
IBD is clinically heterogeneous, with varying natural
history and response to treatment. As described in the
previous sections, despite much effort to identify genetic,
serological markers and clinical measures of risk, methods
to accurately predict a patient’s clinical course are not yet
available. Gene-expression profiling by DNA microarrays
produce gene-expression measurements for thousands of
genes simultaneously. It is to be expected that genetic
information from DNA and RNA microarrays will lead to
a deeper understanding of the molecular pathways that
cause chronic inflammation and in turn will help to
design drugs with a clearer rationale.
As Gordon Duff [39] has stated: ‘The ability to screen
for genetic susceptibility, brings with it the possibility of
modifying risk by chemoprevention, dietary manipula-
tion, choice of work environment, and lifestyle adjust-
ments.’
These ideas with the advances in new technology have
contributed to stimulate the clinical investigators inter-
ested in the genetics of IBD in this direction. Although a
note of caution has been raised by Dr. N. Holtzman: ‘Ex-
aggerating the importance of genetic factors stops people

16. Genetics of Inflammatory Bowel Disease Dig Dis 2003;21:85–90 89
thinking about the need to clean up the environment and
tackle socioeconomic inequity’ [39], I firmly believe that
the creation of a network or several networks of experts is
necessary to support the multidisciplinary collaboration
of gastroenterologists, practitioners, immunologists, ge-
neticists, bio-medical informatic experts and patient orga-
nizations to integrate all existing knowledge in order to
generate the necessary number of patients required to
qualify for a meaningful statistical approach. If successful,
this will allow the implementation of a new way of work-
ing with new information technology tools to improve the
understanding of the nature of IBD. A multidisciplinary
approach involving universities, hospitals and industrial
collaboration using cutting edge technologies arising from
genotype-phenotype interaction, genomics, proteomics,
clinical and biomedical informatics research will achieve
health care progress and cost reduction. This approach
will improve a more precise diagnosis and permit the
development of personalized medicine. The progress in
treatment of patients will partially be related to the genet-
ic knowledge generated with the candidate gene approach.
The recently developed diagnostic tools in imaging tech-nology and microarray systems will enable clinicians to
achieve an early diagnosis. It will then possibly allow the
physicians to classify patients in prognostic groups, rele-
vant for a more rational and less expensive approach to
patients’ management. This underlines the importance to
store, exchange and retrieve data in order to transform data
into higher quality information, to help professionals to
monitor and analyze processes. Proposals to achieve this
aim have been submitted to the FP6th program of the EU,
but have not been successful. It is to be hoped that in the
future the reviewers, scientists and politicians alike will
recognize the importance of IBD, and the need to obtain a
deeper knowledge in these diseases which affect a great pro-
portion of Europeans in their most productive years.
Acknowledgements
The editor chose the title of the review and the author built his
theme on the interesting approach of Tessa Richards of the BMJ as
stated in reference 39. The author’s research in IBD for 2002–2003
was supported in part by funding from the Crohn’s and Colitis Foun-
dation of America (CCFA).
References
1 Oudkerk Pool M, Bouma G, Meuwissen SG,
von Blomberg BM, van de Merwe JP, Deville
WL, et al: Serological markers to differentiate
between ulcerative colitis and Crohn’s disease.
J Clin Pathol 1995;48:346–350.
2 Panaccione R, Sandborn WJ: Is antibody test-
ing for inflammatory bowel disease clinically
useful? Gastroenterology 1999;116:1001–
1002.
3 Vasiliauskas EA, Kam LY, Karp LC, Gaiennie
J, Yang H, Targan SR: Marker antibody ex-
pression stratifies Crohn’s disease into immu-
nologically homogeneous subgroups with dis-
tinct clinical characteristics. Gut 2000;47:487–
496.
4 Bartunkova J, Kolarova I, Sediva A, Holzelova
E: Antineutrophil cytoplasmic antibodies, anti-
Saccharomyces cerevisiae antibodies, and spe-
cific IgE to food allergens in children with
inflammatory bowel diseases. Clin Immunol
2002;102:162–168.
5 Joossens S, Reinisch W, Vermeire S, Sendid B,
Poulain D, Peeters M, et al: The value of sero-
logic markers in indeterminate colitis: A pro-
spective follow-up study. Gastroenterology
2002;122:1242–1247.
6 Esters N, Vermeire S, Joossens S, Noman M,
Louis E, Belaiche J, et al: Serological markers
for prediction of response to anti-tumor necro-
sis factor treatment in Crohn’s disease. Am J
Gastroenterol 2002;97:1458–1462.
7 Glas J, Torok HP, Vilsmaier F, Herbinger KH,
Hoelscher M, Folwaczny C: Anti-Saccharo-
myces cerevisiae antibodies in patients with
inflammatory bowel disease and their first-
degree relatives: Potential clinical value. Diges-
tion 2002;66:173–177.
8 Linskens RK, Mallant-Hent RC, Groothuis-
mink ZM, Bakker-Jonges LE, van de Merwe
JP, Hooijkaas H, et al: Evaluation of serologi-
cal markers to differentiate between ulcerative
colitis and Crohn’s disease: pANCA, ASCA
and agglutinating antibodies to anaerobic coc-
coid rods. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;
14:1013–1018.
9 Reumaux D, Sendid B, Poulain D, Duthilleul
P, Dewit O, Colombel JF: Serological markers
in inflammatory bowel diseases. Best Pract Res
Clin Gastroenterol 2003;17:19–35.
10 Bouma G, Poen AC, Garcia-Gonzalez MA,
Schreuder GMT, Felt-Bersma RJF, Meuwissen
SGM, et al: HLA-DRB1*03, but not the TNFA
-308 promoter gene polymorphism, confers
protection against fistulising Crohn’s disease.
Immunogenetics 1998;47:451–455.
11 van Heel DA, Satsangi J, Carey AH, Jewell DP:
Inflammatory bowel disease: progress toward a
gene. Can J Gastroenterol 2000;14:207–218.
12 Bogunia-Kubik K, Tomeczko J, Suchnicki K,
Lange A: HLA-DRB1*03, DRB1*11 or
DRB1*12 and their respective DRB3 specifici-
ties in clinical variants of sarcoidosis. Tissue
Antigens 2001;57:87–90.
13 Tzioufas AG, Wassmuth R, Dafni UG, Guialis
A, Haga HJ, Isenberg DA, et al: Clinical, im-
munological, and immunogenetic aspects of
autoantibody production against Ro/SSA, La/
SSB and their linear epitopes in primary Sjö-
gren’s syndrome (pSS): A European multi-
centre study. Ann Rheum Dis 2002;61:398–
404.
14 Timmer A, Sutherland LR: Identifying Crohn’s
disease patients with a high risk of relapse. Res
Clin Forums 1988;20:77–86.
15 Tabor HK, Risch NJ, Myers RM: Opinion:
Candidate-gene approaches for studying com-
plex genetic traits: Practical considerations.
Nat Rev Genet 2002;3:391–397.
16 Hugot JP, Chamaillard M, Zouali H, Lesage S,
Cezard JP, Belaiche J, et al: Association of
NOD2 leucine-rich repeat variants with sus-
ceptibility to Crohn’s disease. Nature 2001;
411:599–603.
17 Ogura Y, Bonen DK, Inohara N, Nicolae DL,
Chen FF, Ramos R, et al: A frameshift muta-
tion in NOD2 associated with susceptibility to
Crohn’s disease. Nature 2001;411:603–606.
18 Hampe J, Cuthbert A, Croucher PJ, Mirza
MM, Mascheretti S, Fisher S, et al: Association
between insertion mutation in NOD2 gene and
Crohn’s disease in German and British popula-
tions. Lancet 2001;357:1925–1928.

17. 90 Dig Dis 2003;21:85–90 Peña
19 Hisamatsu T, Suzuki M, Reinecker HC, Nad-
eau WJ, McCormick BA, Podolsky DK:
CARD15/NOD2 functions as an antibacterial
factor in human intestinal epithelial cells. Gas-
troenterology 2003;124:993–1000.
20 Rosenstiel P, Fantini M, Brautigam K, Kuh-
bacher T, Waetzig GH, Seegert D, et al: TNF-
alpha and IFN-gamma regulate the expression
of the NOD2 (CARD15) gene in human intes-
tinal epithelial cells. Gastroenterology 2003;
124:1001–1009.
21 Arbour NC, Lorenz E, Schutte BC, Zabner J,
Kline JN, Jones M, et al: TLR4 mutations are
associated with endotoxin hyporesponsiveness
in humans. Nat Genet 2000;25:187–191.
22 Okayama N, Fujimura K, Suehiro Y, Hamana-
ka Y, Fujiwara M, Matsubara T, et al: Simple
genotype analysis of the Asp299Gly polymor-
phism of the Toll-like receptor-4 gene that is
associated with lipopolysaccharide hypores-
ponsiveness. J Clin Lab Anal 2002;16:56–58.
23 Sugimura K, Taylor KD, Lin YC, Hang T,
Wang D, Tang YM, et al: A novel NOD2/
CARD15 haplotype conferring risk for Crohn
disease in Ashkenazi Jews. Am J Hum Genet
2003;72:509–518.
24 Inoue N, Tamura K, Kinouchi Y, Fukuda Y,
Takahashi S, Ogura Y, et al: Lack of common
NOD2 variants in Japanese patients with
Crohn’s disease. Gastroenterology 2002;123:
86–91.
25 Yamazaki K, Takazoe M, Tanaka T, Kazumori
T, Nakamura Y: Absence of mutation in the
NOD2/CARD15 gene among 483 Japanese pa-
tients with Crohn’s disease. J Hum Genet
2002;47:469–472.
26 Croucher PJ, Mascheretti S, Hampe J, Huse K,
Frenzel H, Stoll M, et al: Haplotype structure
and association to Crohn’s disease of CARD15
mutations in two ethnically divergent popula-
tions. Eur J Hum Genet 2003;11:6–16.
27 Roussomoustakaki M, Koutroubakis I, Vardas
EM, Dimoulios P, Kouroumalis EA, Baritaki S,
et al: NOD2 insertion mutation in a Cretan
Crohn’s disease population. Gastroenterology
2003;124:272–273.
28 Aderem A, Ulevitch RJ: Toll-like receptors in
the induction of the innate immune response.
Nature 2000;406:782–787.
29 Cario E, Podolsky DK: Differential alteration
in intestinal epithelial cell expression of toll-
like receptor 3 (TLR3) and TLR4 in inflamma-
tory bowel disease. Infect Immun 2000;68:
7010–7017.
30 Hemmi H, Takeuchi O, Kawai T, Kaisho T,
Sato S, Sanjo H, et al: A Toll-like receptor rec-
ognizes bacterial DNA. Nature 2000;408:740–
745.
31 Beutler B: Autoimmunity and apoptosis: The
Crohn’s connection. Immunity 2001;15:5–14.
32 Hecht G: Innate mechanisms of epithelial host
defense: Spotlight on intestine. Am J Physiol
1999;277:C351–358.
33 Cho JH: The Nod2 gene in Crohn’s disease:
Implications for future research into the genet-
ics and immunology of Crohn’s disease. In-
flamm Bowel Dis 2001;7:271–275.
34 Miettinen M, Lehtonen A, Julkunen I, Mati-
kainen S: Lactobacilli and Streptococci activate
NF-kappa B and STAT signaling pathways in
human macrophages. J Immunol 2000;164:
3733–3740.
35 Korhonen R, Korpela R, Saxelin M, Maki M,
Kankaanranta H, Moilanen E: Induction of
nitric oxide synthesis by probiotic Lactobacil-
lus rhamnosus GG in J774 macrophages and
human T84 intestinal epithelial cells. Inflam-
mation 2001;25:223–232.
36 Chen LW, Egan L, Li ZW, Greten FR, Kagnoff
MF, Karin M: The two faces of IKK and NF-
kappaB inhibition: Prevention of systemic in-
flammation but increased local injury follow-
ing intestinal ischemia-reperfusion. Nat Med
2003;9:575–581.
37 Inohara N, Koseki T, del Peso L, Hu Y, Yee C,
Chen S, et al: Nod1, an Apaf-1-like activator of
caspase-9 and nuclear factor-kappa B. J Biol
Chem 1999;274:14560–14567.
38 Inohara N, Nunez G: The NOD: A signaling
module that regulates apoptosis and host de-
fense against pathogens. Oncogene 2001;20:
6473–6481.
39 Burn J, Duff G, Holtzman N: Three views of
genetics: the enthusiast, the visionary, and the
sceptic. Interview by Tessa Richards. BMJ
2001;322:1016.

18. Review Article
Dig Dis 2003;21:91–104
DOI: 10.1159/000073242
Environmental Influences on
Inflammatory Bowel Disease
Manifestations
Lessons from Epidemiology
Antje Timmer
Department of Internal Medicine I, University Hospital of Regensburg, Regensburg, Germany
Dr. A. Timmer
Medizinische Klinik 1, Universitätsklinikum Regensburg
DE–93053 Regensburg (Germany)
Tel. [phone], Fax [phone]
E-Mail [email protected]
ABC
Fax + 41 61 306 12 34 E-Mail karger@karger. ch
www. karger.com
© 2003 S. Karger AG, Basel
0257–2753/03/0212–0091$19.50/0
Accessible online at:
www. karger.com/ddi
Key Words
Inflammatory bowel diseases
W Risk factorsW
EpidemiologyW
Abstract Environmental factors play an important role in the dis- ease manifestation, course and prognosis of inflamma- tory bowel disease. Observations on temporal trends and geographical distribution point at risk factors associ- ated with a Western lifestyle. A large number of studies have been performed on various factors such as diet, smoking, and several infectious agents. Childhood expo- sures modifying immune responses in later life form a particularly interesting field. However, so far, only smok- ing in Crohn’s disease, and smoking cessation in ulcer- ative colitis can be considered established as risk factors for the manifestation of the disease. Smoking is also associated with a poor prognosis in Crohn’s disease. A strong negative association of appendectomy with ulcer- ative colitis has been very consistent across many stud- ies; however, the implications of this finding are still obscure.
Copyright © 2003 S. Karger AG, Basel
Introduction
The etiology of the inflammatory bowel diseases is still
unknown but seems to be multifactorial. The last few
years have seen important advances in the study of geneti-
cally predisposing factors. The volume of literature in this
field has risen exponentially, and currently, hopes are
high to gain essential insights into the etiopathogenesis of
inflammatory bowel disease. In contrast, progress feels
slow in the study of environmental factors. After many
decades of extensive epidemiological research, the identi-
fication and interpretation of specific factors remains a
challenge. Many compelling hypotheses never met con-
vincing evidence. On the other hand, causal explanations
are still speculative for those few factors for which consis-
tent associations were shown.
Nevertheless, the impact of environmental factors on
the manifestation, course and prognosis of inflammatory
bowel diseases is well supported by a number of observa-
tions. Initially, these focused on secular and geographic
trends in the incidence of these diseases. Subsequently, a
large number of studies were published examining var-
ious potential risk factors, mostly those related to Western
life-style.

19. 92 Dig Dis 2003;21:91–104 Timmer
Fig. 1. Incidence of Crohn’s disease, tempo-
ral trends [6, 12, 61, 62].
Twin studies, studies on familial aggregation and pat-
terns of segregation underline the relative importance of
the environment and other factors for the manifestation
of inflammatory bowel diseases even in the presence of a
genetic predisposition [1]. Concordance rates between
identical twins are about 37% for Crohn’s disease and
10% in ulcerative colitis, as compared to 7 and 3% in
dizygotic twins. Having a family member with the disease
is the strongest risk factor for the manifestation of inflam-
matory bowel diseases. On the other hand, this risk factor
is only present in about 10% of all patients with inflam-
matory bowel diseases. As an example, the genotype-relat-
ed relative risk attributed to carriers of a CARD 15 muta-
tion seems to be similar to the relative risk of smokers for
developing Crohn’s disease (OR 2.6, 95% CI 1.5–4.5, vs.
OR 2.0, 95% CI 1.7–2.5) [2, 3]. Taking into account the
much higher prevalence of smoking in the population as
compared to the allele prevalence of CARD 15 mutations
it is obvious that the proportion of all cases attributable to
smoking by far exceeds the contribution of CARD 15,
even if a lack of valid population data on the genetic epi-
demiology prevents reliable calculation of population at-
tributable risk proportions [4]. Therefore, in the context
of identifying predisposing factors careful consideration
of the impact of environmental factors remains an impor-
tant issue.
Similarly, lab-based experimental research has pre-
viously added impetus to the study of epidemiology of
inflammatory bowel disease, and continues to do so. For
example, evidence of an inappropriate response to fecal
bacteria has led to a search for exposures capable of
influencing immune function and development [5].
I will first present some data on the descriptive epide-
miology of inflammatory bowel disease, pointing at in-
fluences from the environment. Potential risk factors
reviewed thereafter include those associated with life-
style, such as smoking and dietary factors. Other factors
relate to various hypotheses on immunological priming in
childhood.
Incidence and Demographic Factors
Temporal Trends and Geographical Distribution
A steep rise in the incidence of Crohn’s disease begin-
ning after WW II and leveling out in the 1980s was
reported from a number of centers in Scandinavia, the
UK and Iceland [6] (fig. 1). As an example, in Copenha-
gen, the incidence of Crohn’s disease increased sixfold
from less than 1/10
5
/year in the early 1960s to 4.1/10
5
/
year in the 1979–1987 period [7]. For ulcerative colitis,
the data are less consistent (fig. 2). Generally, it is as-
sumed that a rise in the incidence of ulcerative colitis pre-
ceded Crohn’s disease. In most centers, ulcerative colitis
is about twice as common as Crohn’s disease.
From countries outside Scandinavia and the UK, epi-
demiological data on the frequency of inflammatory bow-
el disease are only available from the 1970s on. Within
Europe, as well as within the US, a North-South gradient
became obvious [6, 8]. For Crohn’s disease the highest
incidence rates are now reported from Manitoba (14.6/
10
5
/year) and North-West Scotland (11.6/10
5
/year) [9,
10]. The highest rates for ulcerative colitis come from Ice-
land (24.3/10
5
/year), Crete (16.6/10
5
/year) and Norway

20. Epidemiology of Inflammatory Bowel
Disease
Dig Dis 2003;21:91–104 93
Fig. 2. Incidence of ulcerative colitis, tem-
poral trends [6, 12, 61, 62].
(15.6/10
5
/year) [11]. Outside Europe and North America,
inflammatory bowel disease seemed to be very rare.
Recent reports observed a rising incidence in Westerniz-
ing countries, e.g. from Asia [12]. At the same time, a large
European cooperative study found differences between
the North and South much smaller than expected, in fact,
these may well be spurious [11] (fig. 3, 4). Genetic suscep-
tibility patterns may show geographic variation, but are
not likely to change as fast. Rather, the observed trends
seem to point at environmental factors associated with a
Western life-style and improved socioeconomic circum-
stances.
Age and Sex
There have been only minor inconsistencies on the age
and sex distribution in the literature [6]. The EC-IBD
study is the largest prospectively assembled population-
based inception cohort and may be regarded the most reli-
able source on age and sex distribution [11]. For Crohn’s
disease, the highest age-specific incidence was described
for persons aged 15–24. Ulcerative colitis affects people
on average about 10 years later. There was no evidence for
a bimodal age distribution as occasionally described pre-
viously by smaller studies. A preponderance for women in
Crohn’s disease was small but statistically significant. In
contrast, men suffer from ulcerative colitis slightly more
often (age standardized risk ratios for women vs. men: 1.2
in Crohn’s disease, 0.8 in ulcerative colitis).
Ethnic Differences
The differences in the incidence of inflammatory bow-
el disease between countries may relate to life-style factors
as well as to genetic factors. In this context, incidence
studies in populations with a high proportion of immi-
grants are of considerable interest. Most population-based
studies from Europe and North-America were based on
ethnically homogenous groups. Within the USA, lower
rates were reported for persons of Asian origin [6]. Afro-
Americans showed hospital admission rates similar to
people of Caucasian origin. There are also several studies
on Asian minority groups in the UK, as well as in a few
other countries [12, 13]. Life-style factors seem to be
responsible for at least some of the differences. For exam-
ple, in the UK, Hindu and Sikh people have a low inci-
dence of Crohn’s disease, while Muslims originating from
the same areas in Asia had a risk similar to the white UK
background population. This pattern corresponds to the
smoking behavior of the various groups. Unfortunately,
in these minority group studies, adequate assessment of
the contribution of potential risk factors to the variability
in incidence was not possible on the individual level, ei-
ther because case numbers were too small, or because the
information was not available (or both).
In contrast, the evidence is strong for an increased risk
in Ashkenazi Jews. Odds ratios of about 2–4, as compared
to the non-Jewish background population have been
shown consistently in a large number of studies from dif-
ferent countries and periods [6]. There was no association
with the degree of orthodoxy; the increased risk is usually
considered to be genetically determined. Interestingly,
Israel is a country with a relatively low incidence of
inflammatory bowel disease [11]. Crohn’s disease is much
lower in Jewish residents of Israel as compared to US
American Jews. In Israel, Crohn’s disease is very rare in

21. 94 Dig Dis 2003;21:91–104 Timmer
Fig. 3. Incidence of Crohn’s disease across
Europe, 1991–1993 [11].
Fig. 4. Incidence of ulcerative colitis across
Europe, 1991–1993 [11].
the Arabic population. For first generation Jewish immi-
grants, there is a gradient based on the country of origin:
The incidence is highest in immigrants from North Amer-
ica and Western Europe. Jewish people immigrating from
Central and Eastern Europe, but especially immigrants
from countries outside Europe and North America have a
lower risk of developing inflammatory bowel disease.
These difference are not observed in second generation
immigrants [14].
Generally spoken, the incidence of inflammatory bow-
el disease in immigrant populations is often different
from the incidence in the indigenous, host population. It
does not correspond exactly to the incidence in the region
of origin either. Complex interactions between risk fac-
tors working in different periods of life, possibly including
a genetic predisposition as well as culturally determined
life-style factors, seem to take place prior to the manifesta-
tion of inflammatory bowel disease.

22. Epidemiology of Inflammatory Bowel
Disease
Dig Dis 2003;21:91–104 95
Life-Style Factors
Urban vs. Rural Residency
There have been several reports on a lower incidence
of inflammatory bowel disease in rural as compared to
urban areas. Some of this may be due to differences in
health care seeking behavior or failure to control for varia-
tions in age structure. With an increasingly mobile popu-
lation differences in life-style between urban and rural
areas are likely to level out and will be more difficult to
study. However, a gradient was also reported in several
well designed recent reports, such as those from Olmsted
county and Manitoba [15, 16]. The interpretation of these
associations is difficult. Age and smoking status could be
adjusted for, but innumerous other factors are conceiv-
able to be associated with residency, including differences
in antigen exposure due to crowding or exposure to ani-
mals, dietary factors, or exposure to agents of pollution.
Dietary Factors
It seems a logical conclusion to assume a causative role
for dietary factors in diseases involving the gastrointesti-
nal tract. Dietary habits changed fast over the decades of
rising incidence of inflammatory bowel disease and vary
between countries and ethnic groups. Unfortunately,
however, the study of dietary factors is particularly diffi-
cult in case control studies on inflammatory bowel dis-
ease. One of the major problems is the long delay which
may occur between symptom onset and diagnosis. Even if
restricting case groups to newly incident cases, it is likely
that a number of patients have already changed dietary
habits because of abdominal symptoms. Furthermore,
patients with diarrhea or abdominal discomfort and pain
tend to seek the culprit within their diet. Recall bias can
hardly be avoided.
Among the associations most often replicated is an
increased consumption of sugar by patients with both
ulcerative colitis and Crohn’s disease, reported as early as
1976 by Martini, or more recently in a study from Maas-
tricht [17, 18]. Fruits, especially citrus fruits, have occa-
sionally shown to be negatively associated with having
inflammatory bowel disease. Several hypotheses have
been put forward to explain these associations. Personal-
ly, to me the idea that sugar offers fast energy without put-
ting much strain on the intestines is the most appealing,
meaning increased sugar consumption is in fact a conse-
quence of having inflammatory bowel disease rather than
a risk factor. This view is supported by results from a
small interventional study, which showed that eating a
low-sugar diet rich in fiber did not improve inflammatory
bowel disease, but rather, led to increased discomfort in
some of the probands [19].
Many other dietary acquisitions coming into common
use during the 2nd half of the 20th century were examined
for any associations with the manifestation of inflamma-
tory bowel disease, such as margarine, corn flakes, tooth-
paste, chewing gum, chocolate and coca cola [18]. How-
ever, in spite of a large body of publications on this topic,
there is still no conclusive evidence on the role of dietary
factors.
Smoking
The importance of smoking as a risk factor for the
manifestation of Crohn’s disease is well established. For
smokers a twofold risk of developing Crohn’s disease has
been a consistent finding in many case control, as well as
several prospective cohort studies. These were summa-
rized in a meta-analysis, performed as early as 1989, [3]
(fig. 5). Current, as well as previous, smoking was associ-
ated with the development of Crohn’s disease. Unfortu-
nately, most studies did not provide detailed data on the
duration or the intensity of smoking. Therefore, even in
the meta-analysis, it was not possible to prove a dose-
effect relationship. More recently, in a large case-control
study restricted to incident cases, Corrao found the risk
for smokers increased by 1.7 [20]. In quitters, the risk for
Crohn’s disease stayed increased for about 5 years. There-
after, risks were similar between never and previous
smokers.
For ulcerative colitis, the meta-analysis by Calkins sug-
gested a protective effect of smoking (fig. 5). The pooled
OR for smokers vs. never smokers was calculated to be 0.4
(95% CI 0.3–0.5). In contrast, ex-smokers were at an
increased risk for the disease (OR 1.6, 95% CI 1.4–2.0). A
dose response was evident – the more people smoked
before cessation, the higher the risk. For current smoking,
the risk of manifesting ulcerative colitis decreased with
increasing dosage of smoking. There may have been some
inaccuracies in the way how smoking was reported. The
study by Corrao did not confirm the protective associa-
tion of smoking, but showed strong evidence for a robust
and dose-dependent adverse effect of smoking cessation.
The risk was highest during the year following cessation,
but stayed raised for several years. Possibly, smoking pro-
tects the mucosa from developing ulcerative colitis in pre-
disposed individuals.
Several hypotheses have been put forward to explain
the effect of smoking in inflammatory bowel disease;
especially Crohn’s disease. In Crohn’s disease one group
suggest inflammatory processes in the bowel wall follow-

23. 96 Dig Dis 2003;21:91–104 Timmer
Fig. 5. Meta-analyses of observational stud-
ies in IBD: pooled OR for smoking, oral con-
traceptives and appendectomy [3, 23, 41].
ing minor infarction from thrombosed small vessels [21].
In ulcerative colitis, an immunosuppressive effect of
smoking or changes to the structure of mucins have been
suggested [22].
Oral Contraceptives
An adverse effect of contraceptives, especially in smok-
ers, may fit into the minor infarction hypothesis. In addi-
tion, the predilection of young women and clinical obser-
vations have drawn attention to the role of oral contracep-
tives as potential risk factors in Crohn’s disease; possibly
also ulcerative colitis. A number of previous studies
showed conflicting results; usually power was insuffi-
cient.
A meta-analysis discovered small positive associations
with ulcerative colitis as well as Crohn’s disease (OR 1.3,
95% CI 0.9–1.8; OR 1.4, 95% CI 1.1–1.9) [23] (fig. 5).
Weak effects such as these could be completely explained
by bias. If there is any at all, it is not likely that the associa-
tion between oral contraceptive use and inflammatory
bowel disease is very strong.
Occupation and Socioeconomic Status
Diseases affecting people at a young age or in early
adulthood are not likely to be caused by occupational fac-
tors. It seems more likely that disease symptoms, time
spent in hospital, etc., impact on decisions concerning
schooling and career choices. Nevertheless, there have
been a couple of analyses published, mostly based on
administrative data [24, 25]. The notion of an increased
risk of inflammatory bowel disease in white-collar jobs
was coined by Sonnenberg. Specifically, the risk of in-
flammatory bowel disease seemed to be associated with
working shifts, exposure to artificial light, little physical
activity, sitting, working indoors, and higher prestige.
Ecological analyses observed a positive correlation be-
tween income and incidence of inflammatory bowel dis-
ease [16]. As pointed out before, there is not much to sup-
port a causal role of these factors – temporal relationships
are not clear, there is no plausible biological explanation,
the strength of the effects is small, and the study designs
used were not optimal. There is a lack of subsequent case
control studies, specifically designed to test the various
potentially adverse factors individually.
Similarly, high socioeconomic status, although quite
consistently linked to an increased risk of inflammatory
bowel disease, is a concept which is difficult to grasp. A
number of potential risk factors may be associated with
higher socioeconomic status.
Psychological Factors
Ulcerative colitis was originally counted among the
classical psychosomatic diseases. There has been an un-
derstanding that both ulcerative colitis and Crohn’s dis-
ease affect people with specific behavioral or personality
traits more often. There is no valid evidence to support
this cliché.

24. Epidemiology of Inflammatory Bowel
Disease
Dig Dis 2003;21:91–104 97
Table 1. Studies on childhood factors in IBD
First author Year of
publication
Study design Source of controls Cases of
Crohn’s
disease
Cases of
ulcerative
colitis
Whorwell [30] 1979 case control mixed 57 51 Gilat [32] 1987 case control mixed 302 197 Ekbom [29] 1990 retrospective cohort birth cohort 93 164 Gent [35] 1994 case control GP patients 133 231 Wurzelmann [31] 1994 case control neighbors 322 181 Duggan [36] 1998 case control surgical patients 110 213 Thompson [45] 1998 prospective/
nested case control
birth cohort 26 29
Feeney [37] 2002 case control functional GI disease 139137
Hampe [38] 2003 case control relatives 120 IBD
Childhood Factors
As inflammatory bowel diseases typically manifest
themselves in early adulthood or before, events in early
childhood have been attracting attention as potential risk
factors for subsequent development of inflammatory
bowel disease. More research in perinatal events was
motivated when Ekbom described birth cohort effects,
not only by year of birth, but even varying by seasons [26,
27]. These data were never convincingly replicated. Most
did not find any evidence for birth cohorts, while others
identified cohorts but arrived at different conclusions.
More recently, based on disease specific death rates, Del-
co identified those born around 1890 to have been at
highest risk for dying of inflammatory bowel disease [28].
The analysis of data on duodenal ulcers had similar
results, while death from gastric cancer was more com-
mon for those born about a decade earlier. Overall, the
birth cohort theme is not well supported by the literature.
However, the concept that events in early childhood
may modify immune responses, leading to the manifesta-
tion of inflammatory bowel disease in later life, possibly
under the effect of immunologically challenging exoge-
nous factors is still attractive. Two contrasting hypotheses
have been followed. Ekbom originally focused on infec-
tious events occurring perinatally. In contrast, the shel-
tered child hypothesis assumes delayed exposure to im-
munologically challenging events in early childhood. Both
hypotheses still motivate interesting research, and neither
have ever been refuted, even though they may seem con-
tradictory (tables 1–5). Size of sibship and appendectomy
may also modify the response to exogenous factors in later
life, but due to conflicting results may serve either of the
two concepts and will therefore be considered separately.
Breastfeeding is another factor which is likely to be of
importance for priming immunological responses.
Early Infections
Exceptional data linkage possibilities enabled Ekbom
et al. [29] to examine perinatal events based on maternity
hospital records for all patients with inflammatory bowel
diseases, and controls, born at Uppsala University hospi-
tal between 1924 and 1957. In this analysis, perinatal
health events were strongly associated with both Crohn’s
disease and ulcerative colitis (tables 2, 3). Separate analy-
ses for specific infections are not reported. The authors
felt that febrile viral infections contributed most to the
increased risk of inflammatory bowel disease. Even be-
fore, in a short report of 1979, Whorwell [30] found that
patients with Crohn’s disease were more likely to report
early gastroenteritis. Later, Wurzelmann et al. [31] con-
firmed the association of early childhood infections with
development of inflammatory bowel disease in later life,
providing a detailed analysis of various common infec-
tions (tables 2, 3). In contrast to the importance of viral
infections assumed by Ekbom, in this analysis, bacterial
infections, in particular pharyngitis and tonsillitis were
the strongest risk factors for Crohn’s disease. This was val-
idated by an increased rate of tonsillectomy and treat-
ment with antibiotics in patients with Crohn’s disease, as
had been previously shown by Gilat [32].
Among the viral infections, perinatal measles infec-
tions have received the most attention, as recently sum-
marized by Robertson and Sandler [33]. A number of
interesting studies and hypotheses, including Crohn’s dis-
ease representing a slow virus infection, have been put

25. 98 Dig Dis 2003;21:91–104 Timmer
Table 2. Evidence of childhood infections and atopic disease in Crohn’s disease (see previous table for study details)
Whorwell
[30]
Gilat
[32]
Ekbom
[29]
Gent
[35]
Wurzelmann
[31]
a
Duggan
[36]
Thompson
[45]
Feeney
[37]
Prenatal infectious event 3.6 (1.6–8.2) 1.3 (0.3–5.3) Postnatal infection (child) 9.2 (2.7–33.0) Any bacterial infection 4.7 (2.7–3.2)
Otitis 1.6 (0.9–2.8)
Pharyngitis 2.1 (1.3–2.0)
Scarlet fever 1.2 (0.7–2.2)
Tonsillitis 1.6 (1.0–2.6)
Respiratory infections 1.3 (0.9–1.9)
Gastroenteritis 13.3 (1.5–300) n.s.
Measles n.s. 1.3 (0.8–2.3) 1.1 (0.4–3.5)
Mumps n.s. 1.0 (0.7–1.5) 0.9 (0.3–2.4)
Rubella 1.1 (0.7–1.7)
Varicella 1.1 (0.6–2.0)
Whooping cough 2.4 (0.9–6.2)
Colds 2.4 (1.4–4.2)
Serological status
Helicobacter pylori IgG 0.9 (0.5–1.6) 0.2 (0.1–0.5)
Hepatitis A IgG 0.9 (0.4–2.0)
Treatment with antibiotics positive 1.8 (1.0–3.3)
Appendectomy 1.6 (1.0–2.6) 1.4 (0.6–3.4) ‘not increased’ 1.3 (0.7–2.3) 0.0 (0.0–3.8)
b
0.5 (0.2–1.7)
Tonsillectomy n.s. 1.5 (1.1–2.2) 1.2 (0.7–2.1) 1.5 (0.5–4.2)
Eczema positive 2.8 (1.2–6.4)
Any other allergies n.s.
All OR represent associations if factor present vs. absence of factor. For original data using presence of factor as reference value, reciprocals were calculated for
comparability. n.s. = No association, not significant; positive = positive association; inverse = negative association.
a
For infections: frequent vs. fewer.
b
0/26 of cases vs. 15/207 had had appendectomy.
forward. There have also been attempts to link measles
vaccination campaigns to cohort effects in Crohn’s dis-
ease. Overall, there is no conclusive evidence to support
any of the various measles hypotheses. The role of myco-
bacteria has also been extensively studied. However, there
are hardly any data from epidemiology; most reports
focused on technical microbiological methods for isolat-
ing evidence of mycobacterial infection [34].
The Sheltered Child Hypothesis
The infectious hypothesis seems to collide with the fact
that the incidence of inflammatory bowel disease is higher
in more developed countries, and that there may be a pos-
itive association with higher economic status. In 1987,
Gilat [32] was one of the first to discuss what he called the
sheltered child hypothesis, based on data from a large
international case-control study (tables 4, 5). He did not
yet examine the effect of the later notorious hot water tap,
but used several markers of hygiene and early exposure to
infections. Unfortunately, the results are not reported in
much detail. Several markers were included in a ‘shelter
score’. The risk of inflammatory bowel disease was associ-
ated with ‘extreme’ shelter scores, i.e. those particularly
sheltered were at a higher risk, as well as those likely to be
particularly exposed to early antigen exposure, while the
middle category was less likely to develop inflammatory
bowel disease.
Later, two different studies found the availability of a
hot water tap the most useful marker of early childhood
hygiene, and described a rather strong risk effect on the
manifestation of Crohn’s disease in later life (tables 4, 5)
[35, 36]. Other studies did not support this association
[37, 38]. However, as Feeney [38] points out, growing up
without running hot water is now very rare in Western
countries. For mere statistical reasons it has become diffi-
cult to adequately assess this risk factor. The failure to
detect associations in the most recent analysis may also be
due to insufficient power. The confidence interval for ‘hot
water tap’ in this study included 2, i.e. exceeded the effect
described by Duggan (1.8). Also, in this study, cases with
ulcerative colitis and Crohn’s disease were mixed. Pa-
tients with a genetic background were overrepresented, as
the group had originally been assembled for linkage analy-
sis. There is some evidence that genetically predisposed

26. Discovering Diverse Content Through
Random Scribd Documents

27. kiertueesta ja tahtoi sitoa kieleni merkitsemällä minut poltinraudalla
surkeaksi ja häijyksi parittajaksi, koska kuukausia Kristianiassa
oltuaan oli oppinut tuntemaan Winter-Hjelmin herkän ja
omantunnontarkan luonteen ja siksi käytti sitä ritarillisena aseena
minua vastaan saadakseen tämän tekemään synnin niin suuren
kuin vain tosi rakkaus, joka täällä maan päällä on niin harvinainen,
pystyy tekemään: rikkomaan ystävyyden, joka oli uhmaillut
lukemattomia kohtaloita ennenkuin tämä hävyttömyys tapahtui. —
Ja mitä minä olin tehnyt? Kymmenen minuutin keskustelu
ylioppilaan kanssa, jolloin läsnä oli eräs nuori tyttö, molemmat
olimme hattu päässä ja päällystakki yllä — siinä kaikki! Mutta
tarkastetaanpa erästä toista asiaa, Betty Bergh on silloin paras
todistaja, eräs neiti käytti minua »bulvaanina», kuka seisoi puodin
portailla kun eräs Professori tuli päivällisiltä? Kuka istui tuon
Professorin kanssa tuntikausia suljettujen ovien takana? Kuka,
kysyn minä?! TeNeiti Aalberg olette unohtanut paljon, paljon, sillä
Te muutatte karakteeriä olosuhteiden mukaan niin että sitten
katsotaan, kumpi meistä kahdesta on rehellisempi sielu. Minulla on
kaikki Teidän kirjeenne ja sitä minä tiedän käyttää kun minun aikani
tulee, sillä synti, valhe, petos, ansaitsee palkkansa, sitä älkää
unhottako. Oi,Te riistitte minulta kunnian nimen ja maineen, Te
koetitte riistää minulta Hedvigin — mutta hänen jalo sielunsa oli
yläpuolella näitä keinoja, juuri noilla rakastettavilla pikkuhistorioilla
Te veitte minut onnettomuuden partaalle. En suostunut enää
tulemaan samaan laivaan, koska »Kullannuppu» oli kavalasti
suunnitellut tuhoni — mutta minä tahdon, että koston päivä kerran
tulee, että minun kyyneleeni, nälkäni ja puutteeni kerran tulevat
Teidän osaksenne. Silloin Teitä eivät auta teeskennellyt puheet,
joita käytitte keväällä 1885, kun Hedvig moitti Teitä käytöksestänne
minua kohtaan — kyllä Tene muistatte, eikö totta? Mutta kun aina

28. esiintyy niin valheellisena kuin Te, niin täytyy kai verestää muistia
silloinkin kun haluaa itselleen ja muille uskotella tarkoittavansa
totta. Näin kuuluivat sananne: »Joo, Hedvig, kyllä minä tiedän
tehneeni vääryyttä Marialle, mutta silloin uskoin menetteleväni
oikein, mutta minä tahdon tehdä hyväksi kaiken, sillä nyt olen
riippumaton.» Voi armias Jumala, sanoin minä Hedvigille, kuinka
voi rikoksentekijä hyvittää minut? jatämä kysymys jää
selvittämättömäksi ja ratkaisemattomaksi aina siihen asti kunnes
seisomme jumalan tuomioistuimen edessä! Ymmärrän, että nämä
sanat ovat hirveät, mutta niihin on syytä enkä suostuisi ottamaan
pois kirjaintakaan, en, vaikka antaisitte minulle palkkanne kahdelta
vuodelta, en, vaikka antaisitte sen kaksinkertaisesti. Te olette ainoa
ihminen, jota minä todella vihaan, vihaan kaikella sillä voimalla,
mikä on sielussani.
Näin Teidän »Margaretanne» teatterissa. Se oli aistillinen ja
kyynillinen puutarhakohtauksessa, ennen niin ihana viimeinen
näytös oli nyt typerä rakastajattaren herääminen.» (Sitten seuraa
kiitosta rouva Winterhjelmin Leasta.) »Unohdatte, että
elämänohjeenne vuonna 1880, kun neiti Avellanilta piti riistää eräs
osa — jota toimenpidettä me muutamat vastustimme — kuului:
»Mitä välitän siitä, vaikka polkisin nuo kaikki jalkojeni alle, kunhan
vaan minä pääsen eteenpäin. Ja olettehan te päässyt eteenpäin,
mutta, ah,millä keinoin?! Ehkäpä kasvatusisältänne (Professorilta)
saamallanne perinnöllä, kasvatusisältänne, jota Te niin syvästi
suritte, että koko taiteilijasiirtola Kööpenhaminassa valitteli
menetystänne! »Kasvatusisä», oi, »Peru, Peru», jos sinä
rehellisessä puhtaudessasi olisit kuullut tuon mustan valheen, niin
sinun tomusi haudassa vielä kääntyisi. Ikävä kyllä hän ei koskaan
saanut tuntea muuta kuin jumalallisen neron naamion! —

29. — Minä sanon, että koston päivä vielä koittaa, mutta minä
tahdon, ettäTeidän syntiluettelonne tulee täyteen ja Muistelmissani
tai omassa elämäkerrassani ei ketään unohdeta, sen vakuuttaa
Teille syvästi loukattu
M. Grape.»
Ylläoleva kirje on kirjoitettu punertavalle paperille, semmoiselle,
jota nuoret rakastavaiset käyttävät lemmenkirjeissään. Maria
Grapeltaei suinkaan puuttunut »erikoisuutta».
Ida Aalberg ja Maria Grape eivät koskaan päässeet sovintoon.
Edellinen uskoi Winterhjelmien olleen »Marian viimeisen
nerontuotteen» takana.
Kun Maria Grapelle, joka vanhuudessaan asui Ähtärin pitäjässä,
myöhemmin koottiin rahallista avustusta, Ida Aalberg lahjoitti
suurehkon summan, mutta pyysi, ettei hänen nimeänsä mainittaisi
antajien joukossa. Hän kai arvasi, ettei Grape, niin suuressa
puutteessa kuin elikin, olisi ottanut vastaan lahjaa häneltä.

30. IX.
ENSIMMÄINEN »EUROOPPALAISTUMIS»-YRITYS. KÖÖPENHAMINASSA
1885—1887.
Kun Ida Aalberg 1894 vieraili Kööpenhaminassa, muisteli eräs
hänen vanhoja tanskalaisia ystäviään, Otto Borchsenius, hänen
tuloaan »Kuninkaan kaupunkiin» 1885. Ida Aalberg, kirjoitti
Borchsenius, oli silloin lähtenyt isänmaastaan »melkeinpä H.C.
Andersenin tapaanluottaen hyvään tähteensä.»
Vaikka hänellä oli sellaisia neuvonantajia kuin Hjalmar Neiglick ja
Herman Bang, lähti hän Suomesta tunnesyistä eikä kylmän ja
viisaan harkinnan jälkeen. Kirjeissään hän syyttää kotimaansa oloja
ja ihmisiä, hän tukehtuu täällä vallitsevaan ahtauteen, hänet on
pakotettu asumaan hotellissa. Hänellä ei ole vähintäkään tietoa,
mihin hän ulkomailla asettuisi taidettaan harjoittamaan. Hän lähti
suinpäin, suurellisen jamielettömän vaiston ohjaamana.
Tämä Ida Aalbergin lähtö koitui kuitenkin hänelle voitoksi, joskaan
eisellaiseksi kuin hän ehkä itse olisi halunnut. Vaikka hän ponnisteli
varsin vääjäämättömästi saavuttaakseen itselleen ulkomailla suuren
taiteilijan nimen, ei voi katsoa hänen siinä onnistuneen. Matka

31. muodostui hänelle, ankarassa katsannossa, pikemmin
monipuoliseksiopintomatkaksi kuin suureksi valloitusretkeksi.
* * * * *
Suomalaisen teatterin historian lehdillä loistaa sangen kirkkaana
Ida Aalbergin menestys Tukholmassa keväällä 1885, jolloin hän
suomenkielellä näytteli Kuninkaallisessa teatterissa Ofeliaa,
vastanäyttelijänään, Hamletin osan esittäjänä, kuuluisa italialainen
Ernesto Rossi. Se oli melkein samanlainen sensatsioni ja triumfi kuin
oli ollut Unkarissa 1880. Ainoa näytäntö, jossa Ida Aalberg
Tukholmassa sai esiintyä, muodostaa kokonaisen draaman hyvine ja
pahoine henkineen, juonitteluineen ja lopullisine voittoineen. Ellen
Nervanderille lähettämässään kirjeessä Ida Aalberg sentään itsekin
tyytyy niukkaankuvaukseen:
»Oma Ellen!
Olen voittanut! Monen katkeran kyyneleen, monen nöyryytyksen
jälkeen olen voittanut. On surullista, että poliittista asemaamme ei
täällä lainkaan käsitetä. Tunsin joka hermosäikeelläni, kuinka ne
uhkasivat suomen kieltä sekä teatterin ulko- että sisäpuolella.
Kuinka paljon minä sainkaan niellä! Siitä tulisi kokonainen kirja,
mutta en uskalla panna paperille yksityiskohtia. Rossi piti Italian
lähetystön jäsenille näytännön jälkeen illalliset, joihin teatterin
jäsenistä minut yksin oli kutsuttu. Hän esitti samppanjamaljan
nuorelle taiteilijalle, joka lähtee maailmaan ja jolle kaikki vielä on
avoimena — hän itse jo vähitellen saa lopettaa. Kuljen kuin unessa.
Kuinka onnellinen minä olen, kuinka kiitollinen Jumalalle ja
ihmisille. — Kuningas sanoi, että olin ihmeellinen ilmestys.

32. S
i
n
u
n
p
i
e
n
i
O
f
e
l
i
a
s
i
.
»
Että Ida Aalberg uhkapelissään todella voitti panoksensa, näkee
sanomalehtiarvostelujen sangen suuresta suopeudesta. Ludwig
Josephson, Tukholman Uuden teatterin johtaja, joka jo 1880 oli
Münchenissä tutustunut suomalaiseen näyttelijättäreen — hän oli
ollut mukana Ibsenin päivällisillä — tämän »Hamlet» esityksen
jälkeen pyytämällä pyytää Ida Aalbergia oman teatterinsa jäseneksi.
TieRuotsin pääkaupunkiin on nyt auki, hän kirjoittaa. Ei ole syytä
pelätä edes Suomen murretta, Josephson lupaa itse auttaa kielessä.
»Me tarvitsemme Ruotsissa Teidän avustustanne: Teillä on kaikki ne
näyttelijäominaisuudet, jotka meidän näyttelijättäriltämme puuttuvat;

33. me kaipaamme suurta näyttelijätärtä — ja Teistä minä toivon
sellaista.» Hän lupaa Ida Aalbergille hyviä osia: Gretchenin, Jane
Eyren, Julianja, mahdollisesti, Homsantuun (»Hoppetossa») osat. —
Ennen Tukholman Ofelia-tulkintaa Josephson ei ollut ollut halukas
suostumaan Ida Aalbergin pyyntöön päästä Uuden teatterin
jäseneksi.
Ernesto Rossista Ida Aalberg Tukholmassa sai itselleen hartaan
ystävän ja suosijan. Vanha näyttelijä puhui hänelle vakavasti suuren
taiteen tien vaikeudesta ja neuvoi häntä sanoilla: »Soyez sage, olkaa
viisas. Tullakseen suureksi taiteilijaksi ihmisen tulee pitää itsensä
kurissa. Menneisyys sitoo ja ehkäisee taiteilijaa, jonka tulisi ollaaina
vapaa.» Näin puhui Rossi, ja hänen sanojaan Ida Aalberg muisteli
lämpimin mielin vielä elämänsä viimeisenä kesänä.
Jo ennenkuin Josephson teki tarjouksensa, Ida Aalberg oli lisännyt
mainettaan Skandinaviassa esiintymällä Ibsenin kotimaassa
Noorana. Kristianiassa hän ensimmäistä kertaa elämässään näytteli
ruotsinkielellä ja kertoo yrityksestään Ellen Nervanderille:
»Noora esitettiin ensimmäistä kertaa perjantaina ruotsiksi (joka ei
ollut minusta ollenkaan häiritsevää), toisen kerran maanantaina ja
kolmannen keskiviikkona. Vaikka kappale on loppuun näytelty, rva
Reimers ja Betty Hennings ovat sitä täällä esittäneet, niin meni se
nyt 45 kerran ja yleisö oli hyvin innostunutta. Björn Björnsonista
pidin hirveän paljon, suora, voimakas, ylpeä, intelligentti, aivan
isänsä kuva. — On erehdys, että Norjassa muka oltaisiin
ystävällisiä Suomea kohtaan, kaikki, mitä olen kuullut, ei todista
sitä. —Dietrichsonit olivat luonani tänään. Matkustan viikon
lopussa Kööpenhaminaan yhdessä ystäväni Martine Ohlsenin
kanssa, jonka luona nyt asun.»

34. Kristianialaisen »Aftenpostenin» arvostelu Ida Aalbergin Noorasta
eiole vailla mielenkiintoa. Siinä sanotaan:
»Kristianian teatterissa näytteli Nooraa aikoinaan rva Reimers.
Hän kuoli pari vuotta sitten, ja tämä osa oli viimeinen niistä suurista
osista, joita hän loi. Se oli myöskin yksi niistä osista, joissa hänen
taitonsa tuli näkyviin korkeimmassa määrässään. Hänestä Noora oli
ylevämielinen luonne, joka oli pilattu senvuoksi, ettei se milloinkaan
ollut saanut kehittyä itsenäiseksi. Hänen Nooransa esitti naisen
pyrkimistä itsenäisyyteen; koko sillä kiihkolla, jonka tekijä olipannut
tähän osaan, oli hänessä erinomainen esittäjä.
Tanskalainen Noora — rva Hennings, joka pari vuotta sitten vieraili
Kristianiassa — teki sitävastoin huolettomuuden ja lapsellisuuden
Nooran luonteessa esityksensä pääasiaksi. Vieläpä
loppukohtauksessakin hän oli oikeastaan joku onneton ihmisraukka,
joka pyysi anteeksi, eikä petetty ja loukattu nainen, joka valitti ja
tuomitsi.
Nti Aalbergin Noora on oleellisesti ajatteleva ja taisteleva yksilö,
joka ponnistaa voimiansa, kunnes hän saa selvän käsityksen
itsestään ja niistä, jotka häntä ympäröivät. Hän on jo alusta alkaen
paljon vähemmän lapsi kuin Ibsen tahtoo hänen olevan. Hän näet
tietää varsin hyvin, että nimien väärentäminen ei ole oikein, hän vain
eitiedä, kuinka väärin se on ja mitä vaarallisia seurauksia sillä voi
olla. Se taistelu, jolla hän koettaa pelastaa itsensä, kun tämä vihdoin
hänelle selvenee, oli hurjempi ja huimempi kuin edellisten
näyttelijäin. Viimeisessä kohtauksessa muodostui surkea pettymys
hänen näyttelemisensä ydinkohdaksi. Kylmänä ja kuolemaan saakka
uupuneena jättää hän sen huoneen, jossa hän »kahdeksan vuotta
on elänyt vieraan miehen kanssa». Kokonaisuudessaan loi nti

35. Aalberg Noorasta kuvan, joka antoi mitä parhaita toiveita nuoren
taiteilijan tulevaisuudesta. Hänessä on intohimoa, voimaa ja
rohkeutta; hänen kiihkoinen nerollisuutensa tekee aina hänen
näyttelemisensä viehättäväksi,niissäkin paikoissa, joissa hänen
taiteelliset keinonsa ovatriittämättömät.
Kohteliaisuudesta Norjan yleisöä kohtaan hän näytteli osansa
ruotsin kielellä, ja se lienee ollut ensi kerta, jolloin hän näyttämöllä
käytti tätä kieltä. Viimmeisen kerran esiintyessään hän kuitenkin
esitti Ofelian hulluuden kohtauksen ja neljännen näytöksen
»Hamletista» suomeksi. Vaikkeivät katselijat ymmärtäneet
sanaakaan tätä kieltä, ihastelivat he kuitenkin sen musikaalista
sointua ja noiden kiitettyjenkohtien herkkää suoritusta.»
Kööpenhaminasta Ida Aalberg kirjoittaa Ellen Nervanderille:
»Kiitos, ystäväni, kirjeestä. Olen joka päivä aikonut ja halunnut
kirjoittaa sinulle — mutta tämä on ollut minulle vaikeata aikaa,
minulla ei ole ollut mielen rauhaa eikä voimia. En nytkään jaksa
kirjoittaa muuta kuin pääasian. Päätökseni oli olla koko kesä pois
kotoa, aioin, niinpiankuin olisin täällä saanut kaikki järjestykseen,
matkustaa Hampuriin ja jäädä sinne. Mutta nyt sain täti Emilieltä
kirjeen, jossa hän kertoo, että minut on valittu ensimmäiseksi noista
kahdeksasta. [Kysymys lähetystöstä, joka antoi paljon puhutun
veneen Venäjän keisarinnalle.] Vain senvuoksi matkustaa tuota
pitkää matkaa olisi lapsellista, mutta kokemuksistani olen saanut
erään ajatuksen. Tahdon päästä keisarinnan puheille, tahdon
pyytää hänen suojelustaan, tahdon pyytää suositusta Tanskan
kuningattarelle ja johonkin saksalaiseen hoviin, ja senvuoksi minä
heinäkuussa tulen kotiin pariksi viikoksi. Tulin tänne tuntematta
ainoatakaan ihmistä — niin, rouva Heibergin [Luise Heibergin,

36. Tanskan viime vuosisadan mainehikkaimman näyttelijättären, joka
1880-luvulla olijo vanha ja luopunut näyttämöltä] minä tunsin,
mutta harhaluulosta naistaiteilijain antamasta avusta olen tällä
matkalla perinpohjin päässyt —; ilman ainoatakaan suositusta, sillä
minä halveksin, halveksin kaikenlaisia suosijoita luulin pääseväni
esiin ominvoimin, ilman toisten apua, mutta Euroopassa — ja
Kööpenhamina on joEurooppaa — se on melkein mahdotonta.
Täällä ei uskota, käsitetään kaikki seikkailuksi. Kuuntelevat toisen
puhetta kuin olisi se satua,kohauttavat olkapäitään ja sanovat:
»Emme tunne teitä» tai suorastaan jotain halventavaa. Oh, tämä on
ollut uneton viikko, epätoivon aikaa, olen ollut hyvin masentunut. Ja
senvuoksi haluan päästä korkeassa asemassa olevan naisen
suojelukseen, sillä en tahdo koskaan, koskaanalentaa itseäni
naisena ja senvuoksi käännyn Venäjän keisarinnan puoleen. Täällä
olen nyt monien juonien ja monen taistelun jälkeen sitoutunut
näyttelemään suuressa Casino teatterissa (Ristori näytteli siellä) 10
kertaa Adrienne Lecouvreuriä. Kuninkaallisessa teatterissa ei lain
mukaan kukaan yksityinen vierasmaalainen saa esiintyä, mutta
kamariherra Fallesen, joka oli hyvin hyvä minulle, antoi minulle
kappaleen, sillä yksityisteatterit näyttelevät täällä kovansorron
alaisina, ne eivät nim. saa esittää tragedioita tai draamoja,
kuninkaallisella on oikeus kieltää se, mutta, kuten sanottu, heolivat
hyviä minua kohtaan siltä taholta, koska heidän ei tarvinnut minua
pelätä. — Maailmassa on niin inhoittavaa, pikkumaista! — Olen
innolla ottanut osaa Skandinaaviseen politiikkaan. 5 p:nä
kesäkuuta tunsin itseni katupojaksi, puolustin vasemmistoa,
pilkkasin oikeiston ruumissaattoa.»
* * * * *

37. Syksyllä 1885 Ida Aalberg näytteli Kööpenhaminan Casino-
teatterissa, eiAdriennena, kuten hän keväällä oli johtaja August
Rasmussenin kanssa sopinut, vaan Marsana Jules Claretien
»Ruhtinas Zilahissa».
Herman Bang kirjoitti »Tilskuerenissa» esityksen johdosta m.m.:
»Ida Aalberg jätti taiteensa energialla tanskalaiset kilpailijattarensa
kauas jälkeensä. Tämä nainen, joka ei ole vailla virheitä, tietää erään
salaisuuden — salaisuuden, miten meitä on hallittava. Hän pakottaa
meidät puolelleen silloinkin, kun olemme hänen kanssaan eri mieltä.
Katseemme kohdistuu lopultakin vain hänen kasvoihinsa ja
korvammekaipaa lakkaamatta hänen äänellään lausuttuja sanoja.
Ruhtinatar Zilahina hän vaikutti enimmän taiteensa ylhäisellä
ryhdillä ja sen suurella ilmeellä. Juuri sillä hän löi rva Oda Nielsenin
maahan. Kun hän kutsui Michelin tilille, hän vaikutti pidätetyllä,
hallitulla, suorastaan fyysillisellä voimallaan, joka sai meidät
vapisemaan Michelin tavoin. Ja kun purkaukset tulivat, kannatti niitä
voitollisesti tuo notkea ruumis. Tässä hän voitti rva Betty Henningsin
vähäverisen rakenteen, joka suurissa kohtauksissa aina vie
hengästymiseen.
Ja molemmat vertailut meikäläisiin primadonniin antoivat
tulokseksi tämän voitosta ylpeän kuvan Ida Aalbergista: Ruhtinatar
Zilah, voimakas, joka hermo, joka lihas jännittyneenä, heiluttelee
piiskaaMichel Meukon hartioiden yläpuolella.»
Marsan osan suoritusta »Ruhtinas Zilahissa» kuvaa
tukholmalainen »Nya
Dagligt Allehanda»:

38. »Neiti Ida Aalbergin esiintyminen Casinossa viime tiistaina oli
todellinen triumfi. Näyteltiin »Ruhtinas Zilah» — sen niminen on
Jules Claretien romaani ja draama — melodraamallinen historia,
jonka rinnalla semmoinen tehdastuote kuin »Herra Derblayn
avioliitto» on mestariteos.
Neiti Aalberg ei valloittanut yleisöä heti. Hän oli soma, mutta ei
tarpeeksi soma, sanottiin, kun hän ensi näytöksessä käveli ja
keskusteli. Hän puhui ruotsia, t.s. sanoi ruotsalaisia sanoja
suomalaiseen tapaan korostaen. Kööpenhaminalaiset nyt kylläkään
eivät ole kovin tarkkoja Tukholman murteeseen nähden, mutta tämä
Hämeenlinnan kieli tuntui sentään kovin pahalta. Sitäpaitsi sitä oli
vaikea ymmärtää. Mutta seuraavien näytöksien kiihkeissä
kohtauksissa neiti Aalberg kohosi. Kieli unohtui ilmeen vuoksi,
ymmärrettiin, jatunnettiin, tunnettiin — —.
* * * * *
Ihailtiin hänen voimaansa, sisäisten kohtien syvyyttä, intohimon
suuruutta. Havaittiin mahtava luonne, mutta samalla erinomainen,
hallitseva taide. Ei mitään viileyttä, ei raakuutta eikä liioittelua
»naturalismissa».
Ja puheenparsi unohtui, koska itse ääni on äärettömän suloinen ja
hurmaava, vaikkakin hyvin voimakas. Mimiikki oli yhtä
suurenmoinen, sen muodosti ilmeikäs suu ja ihmeelliset silmät,
joiden väri vaihtuu vaaleasta tummaan aina tunnelman ja paatoksen
mukaan.
Neiti Aalberg on une grande tragedienne [suuri traagillinen
näyttelijätär]. Hän sai kööpenhaminalaisen yleisön vaipumaan
jalkoihinsa. Se oli oikea succès pyramidal [suunnaton menestys].»

39. »Ruhtinas Zilahia» esitettiin vain kuukauden päivät. Niin kevyttä
hengenruokaa kuin se olikin sai se väistyä »Matka kuuhun» nimisen
näytelmän tieltä, jonka johdosta Bang lausui: »Joukottain
näyttäytyvät alastomat henkilöt tarkoittivat Ida Aalbergin ja Vilhelm
Viehen. Yleisö, joka sai nähdä kaksikymmentä balettinaista
sähkövalossa, onunohtanut nuorten yrityksen näytellä oikeata
komediaa.» — Kuitenkin muodostui Ida Aalbergin jäähyväisnäytäntö
Casinossa erittäin juhlalliseksi: fanfaareja orkesterista, kukkia,
lukemattomia esiinhuutoja. Jonkin aikaa hänellä oli tekeillä sopimus,
jonka mukaanhän olisi sitoutunut näyttelemään Kööpenhaminan
Kansanteatterissa. Lopullisesti hän kuitenkin kiinnittäytyi Dagmar-
teatteriin, johon hän sitten kuului koko jäljellä olevan
Kööpenhaminan-aikansa. Joennen vuodenvaihdetta hän näytteli
nimiosaa Sardoun »Andreassa», jossa arvostelu mainitsee hänen
olleen liian pateettisen ja liian voimakkaan. Sitten hän sai
suoritettavakseen »Per Gyntissä» Aasen, joka sopi hänelle vielä
vähemmän ja jota hän ei kyennyt esittämään hartaudella ja
antaumuksella: hän purskahti tahtomattaan nauruun, kun Per
kappaleen alussa jutteli Aaselle valheitaan, ja kuolinkohtausta
sanotaan häirinneen Ida Aalbergin valittelujen ja ähkymisen.
Edelleen hän kevätkaudella 1886 näytteli nimiosia »Jane Eyressä»
ja Sardoun »Fernandessa» sekä vähäisempiä tehtäviä Blumenthalin
»Isossa kellossa»ja Feuillet'n »Sfinksissä».
Toukokuussa 1886 Ida Aalbergilla oli lahjanäytäntö Dagmar-
teatterissa. Hän näytteli, kokeillen ensi kertaa tanskan kielellä,
Girardinin »Erään naisen rangaistuksessa» ja esitti, suomeksi,
Ofelian mielipuolisuuskohtauksen. »Tilskueren» kiittää hänen jaloa
surun tulkintaansa edellisessä, uudenaikaisessa kappaleessa, mutta
merkitsee Ofelia-suorituksen vanhanaikaiseksi klassillisuudeksi,
deklamatsioninumeroksi, joka oli vailla yritystäkään yksilöittämään

40. esitettävää henkilöä. »Erään naisen rangaistuksen» vuoksi lehti
täydestä sydämestään toivoo, ettei synnyinmaa vaatisi takaisin Ida
Aalbergia, ja lausuu hänet tervetulleeksi syksyllä tanskalaiselle
näyttämölle.
Dagmar-teatterin johtaja Th. Andersen toivoi näytäntökautena
1886—1887 voivansa kehottaa teatterinsa taiteellista tasoa. Paitsi
Ida Aalbergia hän aikoi kiinnittää omaan näyttämöönsä ruotsalaisen
August Lindbergin ja esittää suurta klassillista ohjelmistoa.
Kuninkaallinen teatteri oli juuri kadottanut etuoikeutensa sekaantua
muiden näyttämöidenkappaleiden valintaan. Andersen ei kuitenkaan
saanut Lindbergiä, mutta Ida Aalbergin tehtäväksi tuli seuraavaksi
näytäntökaudeksi hyvin oppia tanskan kieli. Hän lupasi sen tehdä —
hän oli kieliin nähden parantumaton optimisti — ja saapui kesällä
Suomesta, missä hän sekä Helsingissä että maaseutukaupungeissa
oli saavuttanut suurenmoisen menestyksen — ennen varsinaisen
sesongin alkua Kööpenhaminaan. Neljä tuntia päivässä hän istui
kielimestarinsa O. Mellerin parissa, lueskeli ja harrasti. Tähän aikaan
hänen ruotsinkielisissä kirjeissään alkaa vilistä tanskalaisia sanoja;
todennäköisesti hänen puheensakaan eienää ollut »Janakkalan
ruotsia», kuten Kaarlo Bergbom on kyynillisesti sanonut, vaan
jonkinlaista sekasotkua. Näyttämöharjoituksista Otto Borchsenius on
kirjoittanut: »Johtaja ja vastanäyttelijät korjailivat väsymättä hänen
virheellisiä korostuksiaan, mutta vaikeudet olivat toivottoman
suuret.»
Dagmar-teatterin johtaja ei kyennyt toteuttamaan toivomuksiaan
korkeaan ohjelmistoon nähden. Heti ensimmäinen osa, jonka Ida
Aalberg syksyllä 1886 näytteli, ei ollut Goethen eikä Shakespearen
draamallisia luomia, vaan oli se edelleen Sardcuta. Se oli tietysti

41. pettymys Ida Aalbergille, jonka voimat ja tekniikka olivat kasvaneet
KaarloBergbomin suosiman ohjelmiston tehtävissä.
Sardoun »Odetten» esityksestä Edvard Brandes kirjoitti
»Politikenissa»:
»Rva Olga Nielsenin luopuminen on siirtänyt pääroolin nti
Aalbergin käsiin. Hän työskentelee tämän näytäntökauden alussa
epäedullisissa olosuhteissa. Hänen pyrkimyksensä tanskankielen
täydelliseen hallitsemiseen kysyy niin paljon työtä ja voimia, että
näyttelijättären on mahdotonta vapaasti käyttää kaikkia muuten
hänen vallassaan olevia taiteellisia välineitä. Hän taistelee alituisia
yhä vain uudistuvia vaikeuksia vastaan: jos hänen on päättäminen
vaikkapa vain siitä, sopiiko se tai se äänenkorko kuvaamaan sitä tai
sitä runoilijan ajatusta, on hänen ennen kaikkea tutkiminen, miten
tanskalainen siinä kohdassa sanat lausuisi. Miten helposti
syntyykään tässä epävarmuuttaja kuinka harvoin tapahtuukaan, että
tapaa juuri oikean tunnettakuvaavan äänivivahduksen!
Mutta hämmästyttävää on huomata, mitä nti Aalberg tämän
poistamattoman painon alaisena saapi toimeen. Nyt jo on suuri
edistys huomattavissa siitä, kun hän ensi kertaa esiintyi tanskaksi
näytelmässä »Naisen rangaistus». Odetten repliikit näyttelijätär
lausuu sujuvasti jasattuvasti.
Itse rooli ei ole aivan hänelle sopiva. Hänen taiteilijaluonteensa on
sellainen, että hän paremmin voi kuvata niitä naisia, joille tehdään
väärin, kuin niitä, jotka itse ovat syypäät heitä kohtaavaan
onnettomuuteen. Nti A. on näyttämöllä tyynen kopea taikka kärsivän
loukattu; kun hänen tulee olla keikaileva, on hän pikemmin hellä; kun
hänen tulee olla viehättävä, näyttää hän mieluimmin naivilta.
Keikaileva ja kokenut Odette, joka on kaiken häveliäisyytensä

42. kadottanut, ei siis ole hänen osiansa, koska hän kernaimmin esiintyy
verhottuna hienoon neitsyen huntuun.
Nti Aalbergia auttoi hänen intelligenssinsä voittamaan roolin
vaikeudet. Odetten suru ja tuska esiintyi kenties selvemmin kuin
huikentelijan kuva kolmannen näytöksen alussa, sen sijaan oli sen
loppukohtaus varsin oivallinen.
Siinä molemmat aviorikkojat tapaavat toisensa monivuotisen eron
jälkeen. Siinä näytti nti Aalberg hyvin hienosti niitä vaihtelevia
mielenliikutuksia, joita Odette osoittaa kiukkuisesta katkeruudesta
jäykkään raivoon saakka. Se oli selvää, voimakasta ja jaloa
näyttelemistä ilman teeskentelyä ja joutavuutta.
Niinpä nti Aalberg neljännessä näytöksessä myöskin karttoi
liiallista itkuisuutta kohtauksessa äidin ja tyttären välillä. Hän näytteli
tasaisesti ja luonnollisesti sitä lumoavaa rakkautta, joka Odetten
sielussa herää. Ja kun hän lähtee pois ja tyttären kysymykseen,
koska he taas tapaavat, vastaa: »Ei täällä, kenties muualla», ei ntiA.
huonojen näyttelijäin tavalla kääntänyt silmiänsä taivaaseen:
ainoastaan kuolon surullisuuden noissa sanoissa antoi hän
uudestaankaikua.»
Samassa »Politiken» lehdessä on toinenkin arvostelu, jonka alla
on nimi
»Per Anden» ja jossa Ida Aalbergista lausutaan:
»Odetten näytteleminen eilen illalla oli kaunis voitto ntiAalbergille.
Yleisö huusi hänet esiin joka näytöksen jälkeen. Elleivät
kööpenhaminalaiset nykyisin olisi niin epäluotettavia teatteriasioissa,
voisi ennustaa tuolle ei aivan tuntemattomalle kappaleelle koko
sarjannäytäntöjä sen uudessa fennomaanisessa esitysmuodossa.

43. Jättiläisruusuvihkon, vähintään 3 jalkaa läpimitaten, nti Aalberg sai
maanmiehiltään, ja leveihin suomenvärisiin nauhoihin oli painettu
tällainen salaperäinen kirjoitus: »Tervehdys Suomenmaalta.»
Ida Aalbergilla ei, kuten Kaarola Avellan on hänestä sanonut, ollut
kieliopillista älyä. Mutta hänellä ei ollut myöskään hyvää kielikorvaa,
hän ei ollut niitä naisia, jotka suurella helppoudella oppivat
lavertelemaan vierailla kielillä. Jo syksyllä 1886 tanskalainen
sanomalehtiarvostelu alkaa hermostua hänen kielenkäyttönsä
johdosta. Kaikkien tunnustavien sanojen ohella annetaan huomautus
huonosta kielestä yhä ankarammassa muodossa. Niinpä »Politiken»
kirjoittaa hänenesiinnyttyään Margitina »Solhaugin pidoissa»:
»Katsoja saa vaikutelman, jonka ehkä saisi, jos kuulisi taiturin
soittavan leikkiviululla Beethovenia. Neiti Aalbergin soitin tärvelee
häneltä sekä pienet että suuret vaikutukset. Hänen pitää täysin oppia
tanskaa ennenkuin hänestä tulee tanskalainen näyttelijätär, ja on
parasta, että hän malttaa odottaa, ennenkuin uudestaan esiintyy.»
»Tilskueren» kirjoittaa samasta osasta:
»Hänen kielenkäyttönsä on murskannut kaikki toiveet saada
hänestä lähitulevaisuudessa tanskalainen näyttelijätär. Totta
puhuaksemme hänen rouva Margitissaan tuskin oli ainoatakaan
tanskalaista korostusta, myöhemmät näytännöt olivat siinä
suhteessa yhtä huonojakuin ensimmäinenkin.»
Jouluntienoissa johtaja Andersen asetti näyttämölle kevyen
»Maasotilas» nimisen koristuskappaleen. Se saavutti niin suuren
yleisömenestyksen, ettei näyttänyt tarpeelliselta pitkiin aikoihin ottaa
esitettäväksi uutta ohjelmistoa. Raivoissaan työttömyydestään Ida
Aalberg lähti lupaa kysymättä tammikuussa 1887 Suomeen.

44. Sellainen vierailumatka olihänelle välikirjassa myönnetty, mutta
ajasta olisi ollut sovittava Dagmar-teatterin johtajan kanssa. Siksi Th.
Andersen julkaisi Kööpenhaminan lehdissä uutisen, että näyttelijätär
oli rikkonut välikirjansa. Tämä palasi loistavalta vierailultaan
Helsingistä takaisin Tanskaan, hän tuli ylpeänä ja ylimielisenä, mutta
kuitenkin näytti sovinto aluksi mahdolliselta. Ida Aalbergilla oli suuri
joukko vaikutusvaltaisia ystäviä, ja hänen asiaansa ajettiin erittäin
kiivaasti Kööpenhaminan lehdissä. »Juriidisen oikeuden varjolla
tehdään usein vääryyttä», kirjoittivat hänen puolustajansa. Ristiriitaa
eisentään saatu sovitetuksi, ja lopputulos oli, että Ida Aalberg
menetti suurimman osan Dagmar-teatterista hänelle luvattua
palkkaa, joka olisilloin noin 7000 kruunua, ja Th. Andersen erosi
johtajantoimesta hermoheikkona miehenä. — Tässä on vain lyhyesti
kuvattu asia, jostaaikoinaan kirjoitettiin hyvin paljon.
* * * * *
Suomalainen teatteri oli kansallisen romantiikan miesten hoivissa.
Radikaalien suosituksella Ida Aalberg lähti Tanskaan, ja kesällä 1885
hän tunsi itsensä, ainakin ajottain, täysin radikaaliksi. Silloin hän,
jonka kirjeissä aikaisemmin on näkynyt, ainakin ajottain, vilpitöntä
Jumalan pelkoa, saattaa kirjoittaa:
»Heinäkuun kuumuus on tylsistyttänyt minut, olen vain märehtinyt
taivaan ja maan välillä ja antanut maailman mennä menojaan.
Tämmöisenä aikana kai vanha englantilainen herra keksi suuren
viisautensa, minusta ainakin tuntuu, että nyt olen lähempänä
Darwinia kuin milloinkaanennen.»
Radikaalien piiriin Ida Aalberg heti Kööpenhaminaan tultuaan
joutui.
Alkuaikoina olivat hänen ylimpiä ystäviään Brandes-veljekset.

45. Samoihin aikoihin kuin Ernst Ahlgrenin (Victoria Benedictssonin)
sanotaan riutuneen rakkaudesta pohjoismaisen realismin
herättäjään, Georg Brandesiin, osoitti tämä suomalaiselle
näyttelijättärelle kykyään terävässä leikinlaskussa ja auttoi Dagmar-
teatterin primadonnaa lukemalla hänen kanssaan osat »Erään
naisen rangaistuksessa» ja»Odettessa». Georg Brandesin kirjeistä
näkyy, että hän oli avulias jasuopea Ida Aalbergille. »Olen
uskollinen ystävyydessä», hän kirjoitti tälle vielä vuosia
myöhemminkin, kun Ida Aalberg pyysi häneltä suositusta
saksalaiselle näyttämölle. Viisaan Brandesin kirjeistä eivoi päätellä,
että heidän suhteensa olisi ollut erikoisen intiimi ja läheinen, mutta
eräät Ida Aalbergin lausunnot viittaavat siihen, että Georg Brandes
muodostui hänen vakavimmaksi kokemuksekseen Kööpenhamina-
aikana.
Paljon tunnetumpi oli Ida Aalbergin suhde Edvard Brandesiin.
Tämä järjesteli kaikin tavoin suomalaisen näyttelijättären
teatteriasioita ja vaikutti siihen, että Casino- ja Dagmar-teattereiden
johtajat olivat suosiollisia Ida Aalbergin suunnitelmille. Kun vertaa
Edvard Brandesin ironisesta sävystään huolimatta sangen helliä Ida
Aalbergille kirjoittamia kirjeitä viimeksimainitun samaan aikaanomille
tuttavilleen kirjoittamiin, huomaa, miten suuresti tanskalainenkirjailija
ja sanomalehtimies vaikutti suomalaisen näyttelijättären ajatuksiin ja
sanoihin. Aina Suomeen asti levisi tieto, että IdaAalbergilla ja
Edvard Brandesilla muka oli hyvin läheinen suhde. Ruotsalainen
Axel Lundegård, joka hänkin usein kävi näinä aikoina
Kööpenhaminassa ja koetti Ida Aalbergin avulla saada siellä
näyttämölle erästä draamaansa, laskee leikillisissä kirjeissään pilaa
tästä suhteesta. »Oi Jumala, kuinka minä kadehdinkaan hänen
menneisyyttään», hän m.m. kirjoittaa Brandesista Ida Aalbergille.—
Kirjeenvaihdosta voi päätellä, että Ida Aalberg ihaili Edvard

46. Brandesin älyä ja kirjallistahäikäilemättömyyttä, mutta että hän
sangen pian alkoi kartella »Politikenin» toimittajaa ja sulki tältä
ovensa niinkuin niin moneltamuultakin.
Georg Brandes on kertonut, että Alexander L. Kielland, joka
syksyllä 1885 oleskeli Tanskassa, eräänä iltana hänen luonaan oli
tavannut IdaAalbergin ja että näyttelijätär heti oli tehnyt kuuluisaan
norjalaiseen voimakkaan vaikutuksen. Jo 1881, kuten Juhani Aho on
muistellut, IdaAalbergin olemus oli ollut sellainen, että seurassa
kaikkien katseet olivat vartioineet häntä, vaikka hän olisi istunut
kuinka vaiteliaana. Kööpenhaminassa hän jo osasi puhua ja hän
puhui tavallisesti sellaista, mikä erikoisuudellaan hämmästytti ja
tehosi. Niinpä Georg Brandes onihmetellen muistellut hänen kerran
seurustelussa lausumiaan sanoja: »En halua lainkaan olla
onnellinen, en lainkaan elää idyllisesti, kärsin mitä tahansa, kunhan
vain tulen taiteilijaksi.[19] Näyttelijättären erikoinen olemus ja
erikoiset puheet kai saivat aikaan sen, että Kielland tuli rakkaudesta
sairaaksi. Hän oli kyllä siksi kokenut, ettei hänen Ida Aalbergille
lähettämistään kirjeistä voinut muodostua »Nuoren Wertherin
kärsimysten» toisintoa, mutta ne kykenevät antamaan ilman
kommentaareja hyvän todistuksen Ida Aalbergin vaikutusvoimasta.
Tässämuutamia näytteeksi:
I.
»Kööpenhaminassa 3 p:nä marrask. 85.
Neiti Ida Ahlberg!
— nähtyäni Teidät tuona iltana tri Brandesin luona, halusin ensin
jättää sattuman varaan, saisinko tavata Teitä useammin; mutta
sitten arvelin, että aika on lyhyt ja sattuma oikullinen, ja päätin

47. Welcome to our website – the ideal destination for book lovers and
knowledge seekers. With a mission to inspire endlessly, we offer a
vast collection of books, ranging from classic literary works to
specialized publications, self-development books, and children's
literature. Each book is a new journey of discovery, expanding
knowledge and enriching the soul of the reade
Our website is not just a platform for buying books, but a bridge
connecting readers to the timeless values of culture and wisdom. With
an elegant, user-friendly interface and an intelligent search system,
we are committed to providing a quick and convenient shopping
experience. Additionally, our special promotions and home delivery
services ensure that you save time and fully enjoy the joy of reading.
Let us accompany you on the journey of exploring knowledge and
personal growth!
ebookfinal.com