INFORME RADIOLOGICO

1. INFORME MEDICO RADIOLOGICO

El informe radiológico en lo que a mí respecta es en esencia un elemento de comunicación eficaz entre
el radiólogo y el médico solicitante sobre la información obtenida en una exploración, además de ser un
documento medicolegal, , ya que el radiólogo es, en esencia, un consultor médico cuya actividad
fundamental se dirige al diagnóstico de los procesos patológicos de los pacientes.

Para ello es de suma importancia disponer de los datos clínicos del paciente, ya que ésto ayuda a
determinar la técnica, protocolo y tipo de estudio a realizar en una exploración , permite optimizar la
interpretación de las imágenes obtenidas porque se conoce lo que se busca , influye en las
recomendaciones para modificar o ampliar el seguimiento del proceso , además permite optimizar la
relación coste/ beneficio y orientar nuestra opinión final en función de la patología sospechada.
Lastimosamente en nuestro ámbito hospitalario en la mayoría de las ocasiones este requisito es muy
difícil de cumplir ya que por diversos motivos que no vienen al caso los médicos tratantes no nos
proporcionan la información necesaria para redactar un informe radiológico completo.

En un informe radiológico completo debe constar;

1-Datos demográficos del paciente y todos aquellos datos que permitan su identificación y localización.
2- Un resumen de la información clínica relevante proporcionada por el médico. Si no existe tal
información, su falta debe hacerse constar en el informe por las implicancias medicolegales que esto
pueda acarrear.
3-. Descripción detallada de la exploración realizada y medio de contraste utilizado (tipo, dosis,velocidad,
retrasos), así como si ha habido alguna reacción alérgica y su tratamiento.
4- Descripción detallada y fiable de los hallazgos. Responder a la justificación clínica que originó la
exploración. Los hallazgos negativos pertinentes deben mencionarse. Comparación con los estudios
previos relevantes cuando sea posible y necesario. Descripción de las limitaciones del estudio, si
existieran.
5- Conclusión o diagnóstico final, corto, con todos los elementos pertinentes a la enfermedad. . Lo
sustancial de un informe radiológico es la interpretación que el radiólogo hace de los hallazgos
patológicos observados, y su jerarquización ordenados por orden de importancia, , comenzando por lo
relacionado directamente con la enfermedad más relevante. Cuando con los hallazgos de la exploración
no sea posible llegar a un diagnóstico de probabilidad, puede hacerse un breve diagnóstico diferencial, de
dos o tres posibilidades como máximo.
6- Proponer, si es preciso, otros estudios o técnicas adicionales, o una actitud de seguimiento.


En cuanto a la parte descriptiva del informe debe incluir toda información relevante al hallazgo
encontrado, es importante cuantificar las lesiones en su extensión y severidad, midiendo los diámetros
mayores de las lesiones relevantes y graduando la importancia o gravedad de cada hallazgo. Debemos
mencionar en los estudios de estadificación el tamaño, la localización, y la categorización TNM
radiológica. Esta práctica aumentará nuestra credibilidad, nos ganaremos la confianza del médico tratante
y anulará o atenuará su necesidad de interpretar las pruebas radiológicas, algo que hoy en día ocurre con
mucha frecuencia y acarrea errores interpretativos graves, que fuimos testigos en nuestro hospital en más
de una ocasión.

Los diferentes criterios que se manejan en las diversas literaturas sobre si en los informes radiológico el
radiólogo debe limitarse a describir los hallazgos o debe, además, interpretarlos y emitir un diagnostico
final, en mi opinión y practica personal diaria debemos presentar una conclusión diagnostica ya que
como médicos estamos capacitados para relacionar los hallazgos imagenológicos con los datos clínicos e

2. interpretarlos en el contexto individual de cada paciente para llegar a una conclusión que oriente al
médico tratante y así pueda dirigir el tratamiento necesario en cada patología.


La redacción de este informe radiológico debe ser claro , correcto, conciso, completo, consistente y lleno
de conocimiento, demostrando el nivel de confianza del radiólogo, debe reflejar la conclusión de su
actividad y su producto final, y actuar como enlace entre el comienzo y la solución de la enfermedad

También debo señalar la importancia del control de calidad del informe radiológico antes de enviarlo
para evitar errores principalmente gramaticales y que impliquen consecuencias graves para la salud del
paciente.

Por último pero no menos importante el radiólogo, y cualquier otro médico de cualquier especialidad
debe evitar desprestigiar un informe previo negativo realizado por otro profesional cuando detecta una
lesión y, conociendo su localización, ésta ya fuera apreciable con anterioridad es además un deber ético
evitar utilizar términos o frases inapropiadas para referirnos al colega aún cuando el pedido del estudio
radiológico esté mal confeccionado o haya incurrido en otro error , además debido al carácter público que
poseen los informes radiológicos no debemos referirnos al paciente o a las dificultades que presenta su
estudio con términos hirientes y descorteses .



Dra. Claudia C. Amarilla Ramírez.




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