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ANESTESIA PARA EL PACIENTE CON LESIONES INFRATENTORIALES

1. ELABORA: R3A BRENDA VERÓNICA PÉREZ PLATA. MÓDULO NEUROANESTESIOLOGÍA 2023. PROFESOR TITULAR: DR. MIGUEL ÁNGEL LÓPEZ OROPEZA. ANESTESIA PARA EL PACIENTE CON LESIONES INFRATENTORIALES 12 DE ABRIL DEL 2023. C.M.N. del Noreste

2. CLASIFICACION SEGÚN LA OMS Sinning M. Clasificación de los tumores cerebrales. Revista Médica Clínica Las Condes. 2017;28(3):339–42.

3. CLASIFICACION DE LA OMS. *2016 Sinning M. Clasificación de los tumores cerebrales. Revista Médica Clínica Las Condes. 2017;28(3):339–42.

4. Sinning M. Clasificación de los tumores cerebrales. Revista Médica Clínica Las Condes. 2017;28(3):339–42. CLASIFICACION DE LA OMS. *2016

5. INTRODUCCIÓN. Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia . Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1 2005.Distribuna Intraaxiales : a fectan al tallo cerebral y los hemisferios cerebelosos (astrocitomas, meduloblastoma, ependimoma , hemangioblastoma , tumores neuronales y metástasis). Extraaxiales : los segundos afectan a los nervios ( schwannoma , neurofibroma , etc.), además de los que se originan en la aracnoides o se ubican en las cisternas basales (papiloma del plexo coroides, meningioma del ángulo pontocerebeloso y del foramen magno o unión craneocervical, y quiste dermoide y epidermoide), y los que se originan de estructuras óseas de esta región ( cordoma , osteosarcomas, etc.). Los tumores de la fosa posterior se dividen en intraaxiales y extraaxiales .

6. INTRODUCCIÓN. Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia . Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1 2005.Distribuna 50% de las neoplasias intracraneales se encuentran en la fosa posterior, son más frecuentes en la infancia y pueden ser subdivididas en: Neoplasias del IV ventrículo y cerebelosas (80%) Neoplasias del tallo cerebral (menor a 15%) Neoplasias extra-axiales

7. INTRODUCCIÓN. Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia . Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1 2005.Distribuna Los tumores de la fosa posterior se observan sobre todo en los niños, y los más frecuentes son el meduloblastoma y el astrocitoma ( pilocítico ). En los adultos, éstos representan de 3 a 5% de los tumores cerebrales y los intraaxiales son menos frecuentes que los extraaxiales ; las metástasis tienen la mayor frecuencia, seguidas por los tumores gliales y el hemangioblastoma .

8. OBJETIVOS INTRAOPERATORIOS Facilitar el acceso quirúrgico Minimizar el trauma del tejido nervioso Mantener la estabilidad respiratoria y cardiovascular Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia . Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1 2005.Distribuna

9. CONSIDERACIONES PERIOPERATORIAS Las características del compartimiento infratentorial hacen que una lesión expansiva de la fosa posterior provoque efectos importantes en la dinámica intracraneal: El flujo del LCR desde el IV ventrículo hacia la médula espinal puede quedar bloqueado, produciendo hidrocefalia y aumento de la presión supratentorial El desplazamiento del LCR ante una lesión ocupativa de espacio es un mecanismo compensatorio que se agota tempranamente. El gradiente de presión desplaza el bulbo raquídeo dentro del foramen magnum provocando compresión e isquemia de las estructuras del tallo cerebral, disfunción motora, respiratoria y cardiovascular. Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia . Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1 2005.Distribuna

10. VALORACIÓN PREOPERATORIA. Valorar patologías asociadas. Valorar el nivel de conciencia (escala del coma de Glasgow. Funciones de pares craneales, en especial los bajos (IX, X, XII). Funciones motoras y sensitivas, así como la valoración del lenguaje y las funciones cerebelosas. Valorar FOP en pacientes que serán sometidos a cirugía en posición sentado. Identificar a los pacientes portadores de una derivación (válvula) ventriculoatrial o ventriculoperitoneal . Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

11. Iturri Clavero F, Honorato C, Ingelmo Ingelmo I, Fàbregas Julià N, Rama- Maceiras P. Consideraciones preoperatorias y Manejo Neuroanestesiológico intraoperatorio. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. 2012;59:3–24.

12. PREMEDICACIÓN Continuar esteroides y antiepilépticos Durante la colocación de accesos vasculares y monitoreo preoperatorio: Midazolam 0.5 a 2 mg y otras benzodiacepinas y/o fentanilo 25-100μg o sufentanilo 5-20μg titulados Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

13. MONITORIZACIÓN Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

14. INDUCCION Factor mas importante: evitar lesiones secundarias. Control ventilatorio (evitar la hipercapnia y la hipoxemia). Control simpático (presión arterial). Prevención de obstrucción del flujo venoso craneal (posicionamiento de la cabeza. Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017 Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

15. POSICION DEL PACIENTE. Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017 Colocación de pinchos: analgesia (bolo de remifentanilo 0,25 a 1 μ g/kg, o bolo de propofol 0,5 mg/kg). Bloqueo de escalpe Se debe prestar especial atención al acolchado o fijación de regiones susceptibles de lesión por presión, abrasión, o movimiento, como la caída de las extremidades.

16. POSICION DEL PACIENTE. L as posiciones más utilizadas son: Sentada, prona, tres cuartos de prona y lateral. Estas son generalmente complejas y los procedimientos complicados, lo cual inflfluye en la frecuencia y potencialidad de complicaciones. Durante la cirugía todas las protuberancias óseas deben ser protegidas con acolchonamiento y goma espuma. Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia . Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1 2005.Distribuna

17. POSICION DEL PACIENTE. Debe evitarse que la columna cervical quede hiperextendida y que la distancia entre el mentón del paciente y el tórax sea de 3-5 cm (mínimo) para favorecer el drenaje venoso de la lengua y cara. Evitar la rotación excesiva del cuello. Asegurar la posición correcta del TOT. SENTADO. Se coloca al paciente con la espalda elevada 60-90% en relación al plano vertical, con los brazos flexionados sobre el tronco, las piernas flexionadas y las rodillas flexionadas al mismo nivel de la aurícula derecha. Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia . Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1 2005.Distribuna

18. POSICION DEL PACIENTE. Cardiovasculares Aumentos en la resistencia vascular pulmonar y sistémica Disminuciones en el gasto cardíaco Disminución retorno venoso y la PPC Por cada movimiento de 1.25 cm de la cabeza por encima del nivel del corazón, la presión arterial local se reduce en aproximadamente 1 mmHg . SENTADO. Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia . Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1 2005.Distribuna CAMBIO S FISIOLÓGICOS:

19. POSICION DEL PACIENTE. Respiratorios Al permitir una buena excursión diafragmática mantiene una capacidad vital y capacidad residual funcional pulmonar cercana a lo normal. El flujo sanguíneo puede disminuir en las áreas superiores, condicionando la aparición de hipoxemia por alteraciones de la relación ventilación-perfusión. Perfusión cerebral y presión intracraneal Reducción de la PAM y de la PVC por el efecto gravitacional producido por la posición de la cabeza por encima del corazón. Se provoca una caída del FSC que varía entre 21-42%. SENTADO. Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia . Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1 2005.Distribuna CAMBIO S FISIOLÓGICOS:

20. POSICION DEL PACIENTE. SENTADO. VENTAJAS: DESVENTAJAS: Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia . Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1 2005.Distribuna

21. POSICION DEL PACIENTE. SENTADO. Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia . Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1 2005.Distribuna

22. POSICION DEL PACIENTE. SENTADO. EMBOLISMO AÉREO VENOSO La VAE se relaciona con mayor frecuencia con procedimientos de la fosa posterior en posición sentada debido a que facilita la entrada de aire por la presión subatmosférica en una vena abierta y la presencia de canales venosos no colapsables. Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

23. POSICION DEL PACIENTE. SENTADO. EMBOLISMO AÉREO VENOSO Las burbujas microvasculares pueden activar el endotelio, lo que resulta en la activación del complemento, la liberación de citocinas y la producción de moléculas reactivas de O2. Un bolo de aire arrastrado rápidamente puede provocar una bolsa de aire en el lado derecho del corazón o un volumen de gas acumulativo que excede la capacidad arterial pulmonar (estimada en 5 ml/kg). Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

24. POSICION DEL PACIENTE. SENTADO. EMBOLISMO AÉREO VENOSO Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia . Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1 2005.Distribuna

25. POSICION DEL PACIENTE. SENTADO. EMBOLISMO AÉREO VENOSO Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia . Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1 2005.Distribuna 1. Informar al cirujano inmediatamente 2. Suspender N2O, aumentar flujo de O2 3. Modificar la anestesia 4. Haga que el cirujano inunde el campo quirúrgico con fluidos 5. Proporcione compresión de la vena yugular 6. Aspirar el catéter auricular derecho 7. Proporciona apoyo cardiovascular 8. Cambie la posición del paciente. Tratamiento.

26. POSICION DEL PACIENTE. PRONO. Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia . Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1 2005.Distribuna Asegurar la estabilidad circulatoria del paciente Fijar adecuadamente las líneas venosas y arteriales, centrales y tubo orotraqueal Asegurar el adecuado acolchonamiento de los puntos de presión, comprobar el flujo distal de los vasos de los miembros inferiores y superiores con la onda de pletismografía .

27. POSICION DEL PACIENTE. PRONO. Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia . Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1 2005.Distribuna Desventajas. Ventajas.

28. POSICION DEL PACIENTE. LATERAL. Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia . Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1 2005.Distribuna Ventajas. Desventajas. Conveniente para lesiones situadas lateralmente en los hemisferios cerebelosos o en el ángulo pontocerebeloso .

29. Controversial el uso de oxido nítrico Se prefiere agentes endovenosos vs inhalados En caso de hipertensión arterial se preferie mayor profundidad anestésica o evitar bloqueadores beta de larga duración En caso de hipotensión, valorar el uso de infusiones y tratar de corregir la causa de la hipotensión MANTENIMIENTO ANESTÉSICO Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

30. EDUCCIÓN ANESTÉSICA Iturri Clavero F, Honorato C, Ingelmo Ingelmo I, Fàbregas Julià N, Rama- Maceiras P. Consideraciones preoperatorias y Manejo Neuroanestesiológico intraoperatorio. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. 2012;59:3–24.

31. BIBLIOGRAFIA. Sinning M. Clasificación de los tumores cerebrales. Revista Médica Clínica Las Condes. 2017;28(3):339–42. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia 2017: 6 th edition .. Elsevier Iturri Clavero F, Honorato C, Ingelmo Ingelmo I, Fàbregas Julià N, Rama- Maceiras P. Consideraciones preoperatorias y Manejo Neuroanestesiológico intraoperatorio. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. 2012;59:3–24. Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia . Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1 2005.Distribuna