Inmunologia aplicada en el area de la fisioterapia

es rama de la medicina en la cual participa la comprension de los procesos inmunologicoa traves de la estimulacion del sistema inmunologico

1. Inmunología M.C.E. Luis Antonio Ortiz López

2. Criterios de evaluación Para la acreditación: El alumno deberá haber obtenido una calificación final mínima de 7.0. Se exenta con calificación superior a 9.0 en los tres parciales. Asistencia: 2 0%. Participación en Plataforma y trabajos y actividades de aprendizaje: 2 0%. Exámenes parciales: 30%. Presentación de proyecto de investigación: 3 0% Tolerancia de 5 minutos después de la hora de entrada. Tres faltas injustificadas baja definitiva de la clase. Cumplir con al menos el 80% de asistencia. Las faltas justificadas permitirán la presentación del examen parcial pero no contara en la ponderación de la calificación.

3. Fechas importantes PRIMER PARCIAL: 04 DE AGOSTO – 08 DE AGOSTO. SEGUNDO PARCIAL: 01 DE SEPTIEMBRE – 05 DE SEPTIEMBRE TERCER PARCIAL: 29 DE SEPTIEMBRE – 02 DE OCTUBRE. EXAMEN ORDINARIO: 06 DE OCTUBRE – 09 DE OCTUBRE .

4. Plataforma para subir tareas, trabajos.

5. Temario y subtemas UNIDAD 1  1. DAÑO INMUNITARIO DEBIDO A COMPLEJOS ANTÍGENO-ANTICUERPO 1.1 Fenómeno de Arthurs 1.2 Trastornos humanos debidos a complejos inmunes 2. DAÑO INMUNITARIO MEDIADO POR IGE (ALERGIA, ATOPÍA, HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA) 2.1 La reacción de Prausnitz-Küstner 2.2 Reacciones de enfermedades atópicas con IgE 2.3 Naturaleza de la respuesta atópica 2.4 Peculiaridades del individuo alérgico 2.5 Reconocimiento de los alérgenos agresivos en la clínica 2.6 Trastornos atópicos de naturaleza incierta 2.7 Principios terapéuticos en el tratamiento de las enfermedades atópicas 2.8 Vasoconstrictores tópicos y por vía general 2.9 Broncodilatadores en el asma 3. ASOCIACIONES CLÍNICAS DE LA HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA 3.1 Pruebas cutáneas para el diagnóstico 3.2 La hipersensibilidad retardada como causa de lesión

6. Temario y subtemas UNIDAD 2 4. EXPERIMENTOS DE LA NATURALEZA CON LA INMUNIDAD: ENFERMEDADES HUMANAS POR DEFICIENCIA INMUNITARIA 4.1 Agammaglobulinemia de Bruton 4.2 Disgammaglobulinemias de clase específica 4.3 Disgammaglobulinemias de aparición tardía 4.4 Hipogammaglobulinemia infantil transitoria 4.5 Agammaglobulinemia linfopénica 4.6 Alinfoplasia tímica 4.7 Síndrome de DiGeorge : Agenesia de la 3a y 4ª bolsas faringeas 4.8 Síndrome de Wiskott -Aldrich 4.9 Síndrome de Good: Timoma benigno y agamaglobulinemia 4.10 Ataxia telangiectasia 4.11 Edema angioneurótico hereditario 4.12 Enfermedades diversas acompañadas de carencias inmunitarias secundarias.   5. EXPERIMENTOS DE LA NATURALEZA CON LA INMUNIDAD: LAS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES. 5.1 Mieloma múltiple 5.2 Macroglobulinemia esencial del Waldenström 5.3 Plasmacitoma extremedular solitario 5.4 Otras enfermedades linfoproliferativas asociadas con la producción de inmunoglobulinas monoclonales. 5.5 Enfermedades por aparición de cadenas pesadas. 5.6 Mieloma múltiple secretante de 2 proteínas M

7. Temario y subtemas UNIDAD 2 6. LOS ANTICUERPOS CITOTÓXICOS EN LAS ENFERMEDADES HUMANAS. 6.1 Naturaleza de las células sobre las que actúan los anticuerpos. 6.2 Localización de los antígenos en las células "blanco" de los anticuerpos 6.3 Capacidad de los anticuerpos para activar al complemento. 6.4 Anticuerpos citotóxicos y células "blanco" in vitro e in vivo

8. Temario y subtemas Unidad 3 7. TRANSFUSIONES DE SANGRE 7.1 Antígenos de los grupos sanguíneos 7.2 El sistema ABO de los grupos sanguíneos 7.3 El sistema Rh de los grupos sanguíneos 7.4 Riesgos potenciales relacionados con la transfusión de sangre 7.5 Selección de los donadores de sangre 7.6 Determinación de los tipos sanguíneos de los probables donadores y de los receptores. 7.7 Prueba directa de compatibilidad del donador y el receptor: la prueba cruzada 7.8 Empleo de sangre de un "donador universal" sin prueba previa 7.9 Reacciones por transfusiones 7.10 Enfermedad hemolítica del recién nacido. 8. TRASPLANTES DE TEJIDOS 8.1 Definiciones 8.2 Mecanismo del rechazo del injerto 8.3 Reacciones de injerto contra el huésped 8.4 Tipificación tisular 8.5 Reacciones de leucocitos mixtos 8.6 Injertos en sitios privilegiados 8.7 Otras deficiencias en el rechazo de injertos 8.8 Supresión clínica del rechazo al injerto heterólogo. 8.9 Tolerancia 8.10 Ocurrencia de refractarios inmunitarios naturales 8.11 Intensificación

9. 9. INMUNOLOGÍA DEL CÁNCER 9.1 Inmunidad tumoral en lo animales 9.2 Tumores humanos 9.3 Inmunoterapia en el cáncer humano 9.4 Antígenos tumorales específicos en el cáncer 9.5 Antígenos fetales en el cáncer 9.6 Antígenos virales en el cáncer 10. AUTOINMUNIDAD EN MEDICINA 10.1 Problemas de la terminología y la definición 10.2 Mecanismos teóricos de la aparición de la autoinmunidad 10.3 Tipos de fenómenos autoinmunitarios observables en medicina 10.4 Enfermedades autoinmunitarias experimentales en los animales de laboratorio 10.5 Enfermedades humanas con relaciones autoinmunitarias   XI SIDA 11.1 Historia 11.2 Manifestaciones clínicas 11.3 Alteraciones inmunológicas celulares y humorales. 11.4 Pruebas inmunológicas diagnósticas

10. Fenómeno de Arthus. M.C.E. LUIS ANTONIO ORTIZ LÓPEZ.

11. Introducción Las reacciones de hipersensibilidad (HR) son respuestas inmunes exageradas o inapropiadas contra un antígeno o alérgeno. Coombs y Gell clasificaron las reacciones de hipersensibilidad en cuatro formas. Las reacciones de hipersensibilidad tipo I, tipo II y tipo III se conocen como reacciones de hipersensibilidad inmediata (RSI) porque ocurren dentro de las 24 horas. Los median anticuerpos como IgE, IgM e IgG. Ángel A. Justiz Vaillant; Rishik Vashisht. Et all. Reacciones de hipersensibilidad inmediata. 2023

12. Fenómeno o reacción de Arthus. La reacción de Arthus es una reacción local que se observa cuando se inyecta repetidamente una pequeña cantidad de antígenos en la piel hasta que están presentes niveles detectables de anticuerpos (IgG). i se inocula el mismo antígeno, se desarrollan complejos inmunes en el sitio local mencionado y en el endotelio de los vasos pequeños. Esta reacción se caracteriza por la presencia de marcado edema y hemorragia, dependiendo de la dosis administrada del antígeno extraño.

13. Reacciones de tipo III O INMUNOCOMPLEJO. Estos también están mediados por anticuerpos IgM e IgG que reaccionan con antígenos solubles formando complejos antígeno-anticuerpo. El sistema del complemento se activa y libera agentes quimiotácticos que atraen a los neutrófilos y causan inflamación y daño tisular, como se observa en la vasculitis y la glomerulonefritis. Las reacciones de hipersensibilidad tipo III se pueden observar clásicamente en la enfermedad del suero y la reacción de Arthus.

14. La reacción de Arthus está mediada por complejos inmunes, una respuesta típica de hipersensibilidad tipo III. Normalmente, la reacción de Arthus ocurre dentro de las 24 horas posteriores a la administración de la vacuna y se localiza en el lugar de la inyección.  La zona se hincha y duele. En el examen histológico el tejido muestra vasculitis con infiltración de neutrófilos. A veces, la hemorragia local también puede ser una característica de esta respuesta. Estas respuestas ocurren porque hay IgG circulante, específica para antígenos objetivo o no objetivo.

15. Cuando se inyecta más antígeno en el tejido, se forman complejos inmunes dentro y alrededor de los vasos sanguíneos dérmicos. La fijación del complemento por estos complejos provoca la producción de factores quimiotácticos, C3a y C5a, que provocan desgranulación de los mastocitos y quimiotaxis de los neutrófilos  La inflamación resultante provoca hinchazón y dolor en la zona. Generalmente después de 2 a 3 días la lesión se resuelve.

16. Fenómeno de Praunsnitz y K üSTNER . M.C.E. LUIS ANTONIO ORTIZ LÓPEZ.

17. Introducción • Descubrimiento de 1921 por Carl Prausnitz y Heinz Küstner.
• Transferencia de alergia mediante suero humano.
• Primer indicio de anticuerpos responsables de hipersensibilidad inmediata.

18. El experimento original • Küstner tenía alergia severa al pescado cocido.
• Prausnitz se inyectó suero de Küstner , luego aplicó el alérgeno en el mismo sitio.
• Resultado : aparición de habón y eritema inmediato .
• Se demostró que la alergia puede ser ' transferida ' por suero .

19. Características de la reacción P-K • Reacción tipo I de hipersensibilidad.
• Transferencia pasiva de IgE mediante suero.
• Reacción localizada (roncha, enrojecimiento).
• No transmisible a animales ni a personas no atópicas.

20. Mecanismo inmunológico 1. Suero con IgE específica es inyectado en la piel del receptor.
2. IgE se fija a mastocitos locales.
3. Al aplicar el alérgeno, se produce desgranulación del mastocito.
4. Liberación de histamina → inflamación.

21. Aplicaciones clínicas • Diagnóstico en pacientes que no pueden hacerse pruebas cutáneas :
- Dermatitis, urticaria, bebés , asma grave.
• Permitió detectar reaginas antes del descubrimiento de IgE .
• Método seguro para evitar reacciones sistémicas graves.

22. Importancia y legado • Fundamento de las pruebas cutáneas actuales .
• Base para descubrir IgE y pruebas RAST.
• Relevancia en investigación clínica de alergias y nuevas terapias .

23. Decadencia del método • Riesgo de transmisión de hepatitis por suero en los años 60.
• Reemplazado por pruebas in vitro (ELISA, RAST, IgE específica).
• Se sigue utilizando en modelos animales.

24. Conclusiones • La reacción P-K fue un avance clave en inmunología .
• Demostró la existencia de anticuerpos implicados en la alergia .
• Su principio sigue vigente en investigación moderna.

25. Reacciones de enfermedades atópicas con IgE . M.C.E. LUIS ANTONIO ORTIZ LÓPEZ.

26. Hipersensibilidad Tipo I DEFINICION Producción de IgE que se unen por Fc a células cebadas induciendo liberación de aminas vasoactivas (histamina) COMPONENTES Ag (alergeno) IgE homocitotrópica Células cebadas Aminas vasoactivas

27. Definiciones Alergia: Enfermedad donde la respuesta inmune causan inflamación tisular y disfunción orgánica (hipersensibilidad y sensibilidad) Atopía: Propensión heredada a responder inmunológicamente a alergenos naturales con la producción contínua de anticuerpos IgE.

28. El paciente atópico Pruebas dérmicas positivas en 25-30%. Algunos sujetos positivos no presentan síntomas, 10-15% desarrollan enfermedad. 70% de la población nunca se sensibiliza a pesar de tener IgE. A mayor atopicidad más temprano aparecen los síntomas. Si ambos padres son atópicos hay un riesgo de 50%.

29. El paciente no atópico Muchos pacientes alérgicos no son atópicos. La histopatología y la clínica son iguales. Etiología desconocida; prevalencia del 2-4% Enfermedades más importantes: Urticaria, pólipos nasales y asma intrínseca. Triada ASA - intolerancia a ASA - pólipos nasales - sinusitis hiperplásica - asma intrínseca - NO mediado por inmunoreacción

30. Inmunopatología de la Hipersensibilidad tipo I Exposición al alergeno Producción de IgE por linfocito B Fijación por Fc a mastocitos Reconocimiento antigénico por Fab Degranulación y liberación de aminas vasoactivas Aparecimiento de síntomas por efecto de las aminas vasoactivas

31. Desarrollo clínico de alergia

32. Alergias atópicas Rinitis y asma alérgicas: más frecuentes Alergenos: partículas orgánicas en el aire pólenes esporas de hongos restos animales e insectos alimentos Factores genéticos + geográficos + culturales Pólenes alergénicos: licopodios, coníferas, palmas, sauces, arces, álamos, artemisas 1-100 μ m

33. Principales alergenos Basidiomicetos: Ganoderma Mohos: Aspergillus Penicillium Fusarium Ascomicetos Ficomicetos : Mucor sp . Artrópodos: Ácaros del polvo casero Dermatophagoides pteronyssinus Dermatophagoides farinae Cucarachas Lepidópteros Jején verde Animales domésticos perro, gato (caspa)

34. Alimentos alergénicos mariscos leche huevo cacahuate pescado nueces trigo cítricos chocolate Otros alergenos

35. Mecanismo: Reacción del alergeno (antígeno) con la IgE fijada sobre el mastocito. Degranulación del mastocito: Liberación de agentes farmacológicamente activos.

36. Histamina y Serotonina LT y PG Contracción del endotelio Mediadores inflamatorios Contracción de cél . bronquiales Efectos tardíos Edema Broncoconstricción Actividad de mediadores químicos

37. Patología alérgica respiratoria según localización Rinitis Sinusitis Laringitis Traqueitis Asma bronquial Bronquiolitis

38. HISTAMINA Amina vasoactiva derivada de la histidina . Estimula la secreción de pepsina y jugo gástrico. Se acumula en gránulos de eosinófilos y mastocitos . Interacciona con receptores (H 1 /H 2 /H 3 ) generando actividades como mediador y como regulador.

39. Síntomas alérgicos y receptores Rec His Tejido reactivo Constricción Dilatación Síntoma H2 Vascular ¿ Shock H1 Pulmonar ¿ Asma Gastro-intestinal ¿ Vómito y Diarrea Genito-urinario ¿ Micción involuntaria Endotelio ¿ Edema

40. SEROTONINA (5-Hidroxitriptamina) Amina vasoactiva derivada de la triptamina y el indol Ampliamente distribuida en la naturaleza. Acumulada en plaquetas y mastocitos . Induce constricción vascular y muscular. Su administración parenteral produce aumento de la presión arterial. Transformada por la monoaminooxidasa en ácido 5-hidroxindolacético, excretado en la orina Su efecto no es antagonizado por antihistamínicos

41. Mecanismos de reacciones de Hipersensibilidad tipo I Producción de IgE  células con rFc ε Receptor para Fc ε Baja afinidad (linfocitos y eosinófilos) Alta afinidad (mastocitos, cebadas, basófilos) Sitios para mastocitos: nariz, pulmón, intestino, piel y vasos sanguíneos. Mastocitos "armados" con IgE alergeno-específica causan unión cruzada de pares de moléculas de IgE.

42. 4. Degranulación: Aminas vasoactivas HISTAMINA, SEROTONINA, HEPARINA 5. Síntesis y secreción de moléculas pro-inflamatorias: (PMN, eosinófilos) IL-3. IL-5 y GMC-SF

43. Ciclooxigenasa Lipooxigenasa Prostaglandina Leucotrienos Amplificación del proceso inflamatorio Efectos tardíos de la respuesta alérgica (3-24 hrs) Metabolismo del ácido araquidónico (membrana celular)

44. Mediadores de la reacción alérgica Reacción de fase temprana (inmediata, anafilaxia) Dilatación del músculo liso: arteriolas se dilatan por reacción con receptores H2 Aumenta el flujo sanguíneo (eritema) Contracción del músculo liso: bronquios, tractos gastrointestinal y genitourinario Células endoteliales (edema) por receptores H1

45. Mediadores de la reacción alérgica Reacción de fase tardía (inflamatoria 6-12 h) Prostaglandina E: Potente dilatador bronquial Prostaglandina F: Potente constrictor Leucotrieno E4 (SRS-A): Vasoreacción tardía Leucotrieno B4: Quimiotáctico para células inflamatorias agudas IL-5: Infiltración de eosinófilos IL-3 y GMC-SF

46. Efectos Contracción bronquial Aumento permeabilidad vascular Aumento en la resistencia vascular (shock) Aumento de secreción: gástrica nasal lagrimal

47. Efectos patológicos Infiltrados de PMNs Infiltrados de MNs Reacciones de la piel: Induración, eritema y dolor Reacciones en pulmón: deterioro prolongado de las vías aéreas

48. Sensibilización a alergenos Alergenos: Múltiples moléculas y distintas características Respuesta: favorecida por ruta, dosis o presencia de agentes modificadores Depende de madurez de linfocitos B productores de IgE después de la exposición al antígeno Factores genéticos (HLA) o Infecciones tempranas ¿IgG o IgE? balance relativo de linfocinas Th1 Th2 IL-2 IL-4 / IL-13 IFN- γ IL-5 Linfotoxina IL-6 Linfocito B (IgG) Linfocito B (IgE/IgA)

49. Reacciones alérgicas

50. Clínica de la anafilaxia

51. Clínica y diagnóstico del asma Condición que presenta estrechamiento de las vías respiratorias bajas Manifiesta episodios de dificultad respiratoria después de exposición al alergeno . Presenta grados variables de severidad ataques leves hasta una enfermedad inhabilitante severa con mal pronóstico. Se diagnostica mediante una historia clínica cuidadosa. Pruebas de capacidad respiratoria con una prueba de ejercicio. Otras pruebas:  del recuento de eosinófilos en sangre eosinofilia en esputo niveles de IgE rayos X de tórax EKG y prueba del sudor

52. Diagnóstico Pruebas dérmicas Piquete percutáneo Pápula eritematosa Reacción 15-20 min Control histamina + Control salina - Dermatografismo Liberación histamina in vitro Pruebas in vitro IgE específica IgE total Prueba de Schultz Dale Músculo liso Contracción

53. Urticaria Erupción generalizada de lesiones localizadas, elevadas, edematosas, eritematosas y pruriginosas. Edema circunscrito a la dermis superficial Mediado por liberación de histamina Activada por múltiples vías estímulo físico alergenos, alimentos, plantas, insectos, drogas Eccema Urticaria Angioedema

54. Urticaria aguda y crónica Lesión de aparecimiento brusco Se presenta en casos aislados individuales en forma aguda La forma crónica dura 4-6 semanas, dura > 1 año en 50% de pacientes

55. Angioedema Equivalente profundo de la urticaria Fisiopatología similar a la de urticaria y generalmente pueden presentarse ambas Es una gran inflamación con bordes difusos. Efecto del  de la permeabilidad vascular y formación de edema. Aparece en cualquier lugar de la piel y mucosas Origen: alérgico, idiopático y hereditario. Es hereditario por la deficiencia funcional de inhibidor de C1 estearasa

56. Diagnóstico por pruebas cutáneas Prueba ID de alergeno diluido en la dermis Pinchazo de una gota de extracto concentrado Prueba intradérmica de alergenos en “parrilla” para detectar la sensibilidad a múltiples alergenos

57. Tratamiento Antihistamínicos Bloqueadores de receptores H No frenan la libe-ración de histamina Compiten con el receptor en la célula blanco Corticosteroides

58. Puntos de intervención terapéutica Evitar alergeno Inmunoterapia específica Terapia anti-citocina Terapia anti-IgE Farmacoterapia de los mediadores liberados

59. Reconocimiento de los alérgenos agresivos en la clinica. M.C.E. LUIS ANTONIO ORTIZ LÓPEZ.

60. Alergia es la reacción de hipersensibilidad mediada por un mecanismo inmunológico y por lo tanto, es un sinónimo de hipersensibilidad. Atopia es la tendencia individual o familiar a producir anticuerpos IgE como respuesta a bajas dosis de alergenos, habitualmente proteicos, y a desarrollar síntomas típicos, como los síntomas de asma, rinoconjuntivitis o eccema”

61. Cuadros clínicos en hipersensibilidad tipo i Las reacciones de hipersensibilidad tipo I pueden dar lugar a distintos cuadros clínicos, que son muy frecuentes en la práctica clínica: Rinitis, rinoconjuntivitis Asma bronquial, broncoespasmo Urticaria, angioedema (piel y mucosas) Síndrome de alergia oral Dolor abdominal, vómitos (incluso algunas formas de RGE y de diarrea) Anafilaxia

62. La anafilaxia y reacciones comunes a diferentes alergenos, como la urticaria, pueden ser causados por fármacos, alimentos, picadura de abeja, etc. La típica imagen de la roncha urticarial  

63. El angioedema también es una reacción en la que se ve aumento de volumen agudo y grave; la paciente de los recuadros inferiores se ve antes y después de este cuadro. Cuando se compromete la laringe se produce disfonía y disfagia, que son indicadores de alerta, porque si el cuadro progresa puede producir dificultad respiratoria grave por asfixia.

64. El gran diagnóstico diferencial de las reacciones de hipersensibilidad tipo I es con la intolerancia, también llamada pseudoalergia o reacción anafilactoide, que se producen por la liberación inespecífica de los mismos mediadores, la misma histamina, o cuando se consume la histamina en algunos alimentos. No se requiere sensibilización previa, porque aquí no hay un mecanismo inmunológico, de modo que el cuadro se puede presentar la primera vez que la persona hace contacto con la sustancia, pero clínicamente puede ser indistinguible, lo que complica el diagnóstico.

65. Algunos ejemplos de intolerancia son la pseudoalergia alimentaria, las reacciones por medio de contraste yodado en su mayor parte, y la intolerancia a los antiinflamatorios no esteroidales. Estas tres situaciones constituyen ejemplos de diagnóstico diferencial de la reacción alérgica inmediata.

66. En cuanto a la pseudoalergia alimentaria, hay muchos alimentos ricos en histamina y muchas personas, sobre todo mujeres, tienen dificultad para degradar esta sustancia debido a un déficit de histaminasa a nivel intestinal. Cuando una persona es sensible a la histamina puede comer varios alimentos ricos en ella en un día determinado, y al comer el último, por la acumulación de esta sustancia sobreparasá su umbral y presentará síntomas. La persona va a pensar que es alérgica al último alimento ingerido, aunque si se la interroga va a contar que otros días ha comido ese alimento sin que le suceda nada.

67. intolerancia es la intolerancia a los antiinflamatorios no esteroidales (AINES), por ejemplo, la aspirina. Lo que hace habitualmente el antiinflamatorio es desviar la producción de prostaglandinas hacia la de leucotrienos, pero estas personas intolerantes tienen una sobreexpresión genética de la leucotrieno C4 (LTC4) sintetasa, por lo que si se les administra un AINE va a aumentar más la producción de leucotrienos y, en este caso, van a tener síntomas. Esto ocurre con distintos AINES, pero cuanto mayor sea la potencia inhibidora de Cox1, mayor será la producción de leucotrienos y mayor la intensidad de los síntomas que se produzcan.

68. Los principales alergenos son los pólenes, ácaros, cucarachas, epitelios animales, venenos de insectos, hongos, látex, alimentos, el parásito anisakis, alergenos ocupacionales y fármacos. Los pólenes son los principales alergenos exteriores y representan casi 70% de las causas de rinoconjuntivitis y 60% de las de asma.

69. Trastornos atópicos de naturaleza incierta. M.C.E. LUIS ANTONIO ORTIZ LÓPEZ.

70. Atopía La atopia es un término utilizado para describir las enfermedades mediadas por IgE. Las personas con atopia tienen una predisposición hereditaria a producir anticuerpos IgE contra alérgenos comunes y, a menudo, se manifiestan con una o más enfermedades atópicas (asma, rinitis alérgica y eccema atópico). Los pacientes atópicos presentan una respuesta inmunológica exagerada, caracterizada por la producción de anticuerpos IgE específicos del alérgeno y reacciones positivas a extractos de aeroalérgenos comunes en pruebas cutáneas. Los linfocitos T cooperadores tipo 2 (TH2) de pacientes con atopia responden a los alérgenos in vitro expresando citocinas como la interleucina 4 (IL-4) y la IL-13.

71. Idiopática El término idiopático significa “de irrupción espontánea o de causa desconocida”. Con esta definición en la mano, es fácil llegar a la conclusión de que una enfermedad idiopática es aquella de causa desconocida o mecanismo de aparente origen espontáneo. Aunque es posible identificar en un grado variable los procesos que provocan una condición como esta, en un cierto porcentaje de personas la causa puede no ser evidente o no se caracteriza fácilmente.

72. El síndrome nefrótico idiopático en niños es un síndrome clínico asociado con diversas lesiones glomerulares. La enfermedad de cambios mínimos (ECM) es la causa más común del síndrome nefrótico idiopático. Su inicio suele ser abrupto. Su presentación puede ser drástica, pero es una de las enfermedades más gratificantes para el médico, ya que la respuesta a los corticosteroides suele ser rápida y completa. Dado que la biopsia renal no suele realizarse cuando la enfermedad responde al tratamiento con corticosteroides, el término ECM se ha convertido en sinónimo de síndrome nefrótico sensible a esteroides

73. Se desconocen los mecanismos subyacentes a la patogénesis de la ECM, aunque se cree que está mediada inmunológicamente. Evidencia sólida sugiere que podría estar causada por un factor circulante, posiblemente relacionado con los linfocitos T, que causa disfunción podocitaria y resulta en proteinuria masiva. Sin embargo, también existen numerosos informes que vinculan la ECM con trastornos atópicos y aumentos en los niveles séricos de inmunoglobulina E (IgE).

74. En 1951, Fanconi et al. estuvieron entre los primeros en asociar la atopia y el síndrome nefrótico. El cuarenta y tres por ciento de sus pacientes nefróticos mostraron signos de una "diátesis alérgica". Sugirieron que la alergia podría tener un papel en la patogénesis del síndrome nefrótico. Desde entonces, se han publicado varios estudios que vinculan la atopia con el síndrome nefrótico. En pacientes nefróticos, se han descrito recaídas después de la exposición a alérgenos, incluidos pólenes, mohos, roble venenoso, picaduras de abeja, y vacunas. La IgE sérica, que también ocurre comúnmente en pacientes atópicos, también comúnmente tiene niveles elevados en pacientes con MCD en comparación con otras enfermedades glomerulares

75. Enfermedades atópicas con ECM Y sus familias En una de las primeras series informadas, Thomson et al.  19  informaron que el 38% (15 de 40) de los niños con síndrome nefrótico sensible a esteroides tenían asma, eccema o fiebre del heno en comparación con el 18% (7 de 40) de los controles de la misma edad. Desde entonces, se han informado otras series, y la mayoría ha confirmado un aumento en la prevalencia de trastornos atópicos en pacientes con síndrome nefrótico sensible a esteroides en comparación con los controles.

76. Principios terapéuticos en el tratamiento de enfermedades atópicas . M.C.E. LUIS ANTONIO ORTIZ LÓPEZ.

77. Las enfermedades atópicas constituyen un grupo de trastornos inflamatorios crónicos que comparten una base inmunológica común caracterizada por una respuesta exagerada del sistema inmune, predominantemente mediada por inmunoglobulina E (IgE). Entre estas patologías se incluyen el asma bronquial, la rinitis alérgica, la dermatitis atópica y las alergias alimentarias, todas ellas con una elevada prevalencia a nivel mundial, especialmente en poblaciones urbanas y pediátricas.

78. El término "atopía" se refiere a la predisposición genética a desarrollar una sensibilización inmunológica frente a alérgenos ambientales comunes, como los ácaros del polvo, el polen, los alimentos o los epitelios de animales. Esta sensibilización lleva a una activación del eje Th2 del sistema inmune, lo que resulta en una producción aumentada de IgE, liberación de histamina y otras citocinas proinflamatorias, así como una disfunción en la barrera epitelial, que facilita la entrada de alérgenos y microorganismos.

79. Dado su carácter multifactorial y la diversidad de manifestaciones clínicas, el tratamiento de las enfermedades atópicas requiere un enfoque terapéutico integral, que abarque tanto el control de los síntomas como la modificación del curso natural de la enfermedad. Este abordaje debe considerar no solo el uso racional de medicamentos, sino también la educación del paciente, la identificación y evitación de factores desencadenantes, y en algunos casos, la aplicación de inmunoterapia específica.

80. ASMA El asma se define como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en la que participan diversas células y mediadores químicos; se acompaña de una mayor reactividad traqueobronquial (hiperreactividad de las vías aéreas), que provoca en forma recurrente tos, sibilancias, disnea y aumento del trabajo respiratorio, principalmente en la noche o en la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente a una obstrucción extensa y variable del flujo aéreo que a menudo es reversible de forma espontánea o como respuesta al tratamiento

81. Factores de riesgo Entre los factores ambientales que favorecen el desarrollo del asma se han identificado: el humo de tabaco (niños cuyas madres fumaron durante el embarazo o niños con tabaquismo pasivo, la contaminación aérea automotriz,las infecciones respiratorias virales, la exposición a concentraciones elevadas de alérgenos y el uso de antibióticos durante la infancia. Con respecto a los alérgenos, se ha sugerido que la exposición cada vez mayor a alérgenos intramuros es una causa asociada a una alta prevalencia de enfermedades respiratorias alérgicas.

82. Los alérgenos presentes en las recámaras son principalmente ácaros, epitelios de animales domésticos, insectos y hongos. Los ácaros del polvo casero son la primera causa alérgica del asma. Entre los alérgenos de exteriores los más importantes son los pólenes y hongos. Se ha asociado la exposición a tabaco ambiental con aumento de la gravedad de asma, (frecuencia e intensidad de crisis, número de visitas a urgencias al año, uso de medicación de asma, y frecuencia de crisis de asma que requieren intubación)

83. Clasificación del asma oír su gravedad

84. Tratamiento Los medicamentos para tratar el asma se clasifican en: controladores y de rescate • Se prefiere la terapia inhalada de los medicamentos debido a que así se deposita mayor concentración directamente en las vías respiratorias y con menor riesgo de efectos adversos • El asma leve intermitente puede ser adecuadamente controlada sólo con betaadrenérgicos de acción corta a demanda. • Los beta-adrenérgicos de corta duración son los fármacos de elección como medicación de rescate.

85. Tratamiento Prescribir beta-agonista de acción rápida inhalados a todos los pacientes con síntomas de asma intermitente. • Cuando los síntomas son frecuentes o se agravan periódicamente, se requiere un tratamiento regular con un controlador • En caso de asma inducida por ejercicio se recomienda utilizar beta-agonista de acción corta 15 minutos antes de empezar la actividad • Se debe iniciar esteroide inhalado en paciente que presente cualquiera de lo siguiente: Exacerbaciones de asma en los últimos 2 años Uso de beta-agonistas de acción corta más de 3 veces al día durante una semana o más Síntomas diurnos más de 3 veces en una semana o despertar nocturno una vez por semana

86. Dermatitis Atópica La Dermatitis Atópica (DA) también conocida como: neurodermatitis diseminada infantil, prurigo de Besnier , eccema del lactante, eccema atópico o eccema endógeno; es una enfermedad crónica y recidivante de la piel, la cual se caracteriza por prurito intenso, piel seca, inflamación y en ocasiones de eccema.

87. Clínicamente la dermatitis se presenta 1. Fase del lactante. Inicia durante los dos primeros meses de edad, predominando en mejillas y respetando el triángulo central de la cara. Se caracteriza por eritema y pápulas, las cuales se pueden acompañar de exudado y costras hemáticas. Puede diseminarse a piel cabelluda, pliegues retroauriculares y de flexión, nalgas y tronco; llegando a ser en ocasiones generalizada. 2. Fase del escolar o infantil. Se presenta de los 2 años a los 12 años de edad. La dermatosis predomina en los pliegues antecubitales , huecos poplíteos, cuello, muñecas, párpados y región peribucal. Se caracteriza por eccema y liquenificación. 3. Fase del adulto: Se presenta después de los 13 años de edad. Se manifiesta en superficies de flexión de las extremidades, cuello, nuca, dorso de manos y genitales. Cursa con eccema y liquenificación.

88. Clasificación de gravedad de la dermatitis atópica

89. Tratamiento de la dermatitis atópica A todos los pacientes con DA se les debe aconsejar las siguientes medidas generales: - Mantener la piel limpia mediante el baño diario. - Mantener su dormitorio limpio, con una temperatura y humedad adecuadas. - Vestir ropa de algodón que no friccione con la piel - Cortar las uñas para evitar el daño por rascado - Evitar el uso de detergentes enriquecidos con enzimas en caso de pacientes con hipersensibilidad conocida a proteínas enzimáticas. - Consulta con el oftalmólogo en caso de lesiones faciales, por el riesgo de complicaciones como: cataratas y desprendimiento de retina.

90. Tratamiento no farmacológico 1. Dieta: No se recomiendan restricciones dietéticas en pacientes con DA, excepto en pacientes con sospecha de alergia al huevo, colorantes y conservadores. En estos casos puede ser útil una prueba de desafío, suspenderlos de la dieta un mes y evaluar la respuesta clínica de la DA. En niños con antecedentes familiares de enfermedades alérgicas (asma, rinitis y atopia) evitar los alimentos alergénicos durante los primeros 8 años de vida puede disminuir el riesgo de presentar DA. 2. Vitamina D: Se recomienda la suplementación diaria de vitamina D en aquellos casos con sospecha de deficiencia, ya que se ha demostrado que disminuye la severidad del cuadro clínico de DA. 3. Lactancia Materna: Prolongar la lactancia materna exclusiva el mayor tiempo posible puede prevenir el desarrollo de la DA. 4. Educación del paciente: Brindar información sobre la enfermedad aumenta el nivel de conocimiento de los pacientes sobre la DA y ayuda a controlar las exacerbaciones de la DA.

91. Tratamiento no farmacológico 1. Esteroides Tópicos. Son el tratamiento de primera línea y deben prescribirse de la siguiente forma: - Usar de baja potencia para DA leve, mediana para moderada y alta en casos graves. - Usar de baja potencia para cara y cuello, sólo mediana potencia por 5 a 5 días para casos graves. - Usar de mediana y alta potencia por periodos cortos (7-14 días) para brotes en sitios como inglés o axilas. No usar esteroides de alta potencia en niños sin consultar a un especialista (dermatólogo) Retardar el tratamiento con esteroides tópicos puede provocar un empeoramiento de la DA, así como la calidad de vida del paciente. Los efectos adversos raramente ocurren si estos se aplican de forma correcta. 2. Inhibidores de Calcineurina . Son considerados tratamientos de segunda línea en DA de moderada a grave en adultos y niños mayores de 2 años de edad que no han sido adecuadamente controlados con esteroides tópicos, principalmente cuando exista un riesgo importante de efectos adversos por el uso de esteroides. S

92. Tratamiento no farmacológico 3. Antibióticos. Se recomienda la dicloxacilina como tratamiento de primera línea para la DA impetiginizada . En caso de resistencia o alergia puede administrarse eritromicina. El uso de esteroides tópicos combinados con antibióticos tópicos deben utilizarse por periodos cortos, 2 semanas. 4. Antivirales. El aciclovir vía oral está indicado cuando existe infección por virus de herpes simple (erupción varioliforme de Kaposi o eccema herpético). Antihistamínicos

93. Rinitis alérgica La rinitis alérgica es resultado de una reacción inflamatoria mediada por la inmunoglobulina E, con grados variables de inflamación nasal. Es una respuesta de hipersensibilidad tipo I a un alérgeno inhalado. Los alérgenos son proteínas que pueden viajar vía aérea por medio de partículas, lo que incluye heces fecales de ácaros de polvo, epitelio de animales y partículas de cucarachas. La rinitis alérgica se caracteriza por estornudos, congestión nasal, prurito nasal, rinorrea, prurito ocular, lagrimeo e hiperemia conjuntival

94. Clínicamente la rinitis alérgica Se debe hacer diagnóstico de Rinitis Alérgica cuando los pacientes cuenten con historia clínica y exploración física consistentes con una causa alérgica y uno o más de los siguientes signos y síntomas: Congestión nasal Rinorrea Prurito nasal Estornudos Palidez de mucosa nasal Lagrimeo y eritema conjuntival

95. Tratamiento Se debe recomendar el uso de esteroides nasales en pacientes con diagnóstico clínico de Rinitis Alérgica cuyos síntomas afecten su calidad de vida. Se deben recomendar antihistamínicos orales de segunda generación en pacientes con Rinitis Alérgica en que predominen síntomas como estornudos y prurito. Los médicos pueden ofrecer antihistamínicos intranasales en pacientes con rinitis alérgica estacional, perenne o episódica. No se deben recomendar antagonistas del receptor de leucotrieno como primera línea en el tratamiento de pacientes con Rinitis Alérgica. Los médicos pueden recomendar terapia farmacológica combinada en pacientes con rinitis alérgica que presentaron falla a la monoterapia.

96. Vasoconstrictores tópicos y por vía general . M.C.E. LUIS ANTONIO ORTIZ LÓPEZ.

97. ¿Qué son? Los vasoconstrictores tópicos son medicamentos que, aplicados sobre la piel o mucosas, causan la constricción de los vasos sanguíneos locales. Esto reduce el flujo sanguíneo en la zona, lo que puede ayudar a disminuir la inflamación, el sangrado y la congestión. Se utilizan comúnmente para tratar diversas afecciones, como hemorragias nasales, congestión nasal, irritaciones oculares y rosácea. 

98. ¿Cómo funcionan los vasoconstrictores tópicos? Estos medicamentos actúan sobre los receptores alfa-adrenérgicos de los vasos sanguíneos, lo que provoca su contracción. Al reducir el diámetro de los vasos, se disminuye el flujo de sangre y se reduce la cantidad de sangre que llega a la zona afectada. 

99. Enfermedades oculares alérgicas e inmunológicas Los descongestionantes tópicos actúan principalmente como vasoconstrictores , altamente eficaces para reducir el eritema y se usan ampliamente en combinación con antihistamínicos tópicos . Se aplican tópicamente de 2 a 4 veces al día según sea necesario. No disminuyen la respuesta inflamatoria alérgica. Vasocon -A es el único antihistamínico/descongestionante con eficacia demostrada para tratar los signos y síntomas (picor y enrojecimiento) de la conjuntivitis alérgica . La dosis habitual es de 1 a 2 gotas por ojo cada 2 horas, hasta cuatro veces al día. La principal contraindicación es el glaucoma de ángulo estrecho. El uso excesivo de estos agentes se ha asociado con un aumento de la hiperemia conjuntival , conocido como fenómeno de rebote (una forma de conjuntivitis medicamentosa).

100. Manejo del paciente con rinitis Los pacientes con AR suelen usar descongestionantes orales y tópicos para aliviar los síntomas de obstrucción nasal . Estos agentes son agonistas de los receptores α-adrenérgicos que ejercen un efecto fisiológico sobre el tejido eréctil venoso de los sinusoides cavernosos de los cornetes nasales. Tanto los descongestionantes orales como los tópicos actúan como vasoconstrictores y son eficaces para aliviar los síntomas de obstrucción nasal. Generalmente son bien tolerados, aunque los pacientes sensibles pueden experimentar efectos adversos significativos con estos medicamentos al administrarlos por cualquiera de las dos vías.

101. Los descongestionantes nasales tópicos más comúnmente usados son la fenilefrina , la oximetazolina y la xilometazolina . Cuando se administran tópicamente, estos medicamentos causarán un vigoroso efecto vasoconstrictor en la nariz, lo que resultará en un aumento del flujo de aire a través de la nariz y el alivio de los síntomas de congestión. Si bien todos estos agentes tópicos muestran una eficacia rápida y robusta, todos están asociados con una taquifilaxia significativa , incluso con un uso a corto plazo.

102. Rinitis alérgica y conjuntivitis Los descongestionantes tópicos no tienen efectos secundarios sistémicos ; sin embargo, en niños ha habido informes de casos raros de convulsiones . Cuando estos agentes se utilizan durante más de 5 días, puede desarrollarse congestión nasal de rebote en algunos pacientes. Por lo tanto, los descongestionantes tópicos deben utilizarse principalmente para reducir la congestión nasal en pacientes con rinitis aguda grave para facilitar la penetración de los corticosteroides intranasales.

103. ASOCIACIONES CLÍNICAS DE LA HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA . M.C.E. LUIS ANTONIO ORTIZ LÓPEZ.

104. En algunos países, uno de cada cuatro individuos tiene asma u otra enfermedad alérgica. Los costos directos e indirectos del tratamiento de enfermedades alérgicas tanto para el sistema de salud privado como para el sistema público son muy altos y generan una preocupación global hacia la búsqueda de métodos de diagnóstico precoz y de prevención, que permitan acciones que minimicen la generación de discapacidades

105. Tecnológicamente se ha progresado de forma considerable en el desarrollo de nuevos métodos diagnósticos de las enfermedades alérgicas. No obstante la historia clínica es fundamental en la sospecha de estas enfermedades, la identificación de los alérgenos no es posible sino a través de las pruebas diagnósticas auxiliares.

106. Para enfermedades como el asma, la rinitis alérgica, la conjuntivitis alérgica, la dermatitis atópica, la dermatitis de contacto alérgica, la urticaria y las alergias alimentarias, hay varios métodos que pueden ser empleados con fines diagnósticos. Son métodos con especificidad y sensibilidad reconocidas; la seguridad de éstos está directamente relacionada con la habilidad técnica profesional, la calidad del material utilizado, el que debe ser estandarizado, y la correcta interpretación de los resultados.

107. Sin embargo hay que procurar Algunos medicamentos como los antihistamínicos y corticoides orales deben ser evitados antes de la realización de las pruebas, para no falsear los resultados.

108. Finalidad de la pruebas diagnosticas en alergia

109. Pruebas diagnósticas .

110. PRUEBAS CUTÁNEAS Las pruebas cutáneas tienen excelente aplicación en la identificación de los alérgenos desencadenantes de cuadros asmáticos, rinoconjuntivitis alérgica, dermatitis atópica, urticarias y alergias alimentarias, permitiendo confirmar la hipótesis diagnóstica. Considerando que no todas estas enfermedades son de carácter alérgico, las pruebas permiten hacer el diagnóstico diferencial entre cuadros alérgicos y no alérgicos. También nos permite, al identificar el alérgeno, proponer otros métodos complementarios al diagnóstico de asma, rinitis y conjuntivitis alérgica, como por ejemplo, las pruebas de provocación bronquial, nasal y conjuntival con alérgeno específico, que discutiremos posteriormente.

111. PRUEBAS CUTÁNEAS DE LECTURA INMEDIATA En este grupo de pruebas están consideradas la de tipo puntura (PT) y la intradérmica (ID). Estas consisten en colocar el extracto alergénico en contacto con las células cutáneas, las que reaccionan liberando mediadores inflamatorios locales que promueven la formación de una pápula con eritema, demostrando la presencia de IgE específica para el alergeno testado. En la prueba cutánea tipo puntura, son aplicados extractos glicerinados en la epidermis, a través de una punción con una lanceta de 1 mm de largo, en superficie plana y depilada del cuerpo.

112. Los resultados son obtenidos a los 15 o 30 minutos y la respuesta positiva se manifiesta como una pápula con halo de hiperemia, donde el diámetro de la pápula debe ser >3 mm, según criterios internacionales de positividad pre-establecidos , independientemente del extracto estandarizado utilizado. Siempre es necesario la utilización de dos controles intrínsecos a las pruebas, siendo el control negativo el diluyente de los extractos y el control positivo una solución de histamina de 10 mg/ml.

113. El método de puntura es considerado más seguro, de menor riesgo de provocar efectos colaterales, pudiendo ser realizado desde temprana edad, según indicación clínica . Varios son los métodos empleados para realizar de forma similar la PT, y los estudios demuestran que no hay diferencias estadísticamente significativas en relación al tipo de punctor utilizado (diferentes tipos de lancetas o agujas hipodérmicas) . Efectos sistémicos ocurren en 0.03-0.48% y efectos adversos leves en 0.49% de los pacientes evaluados

114. PRUEBAS CUTÁNEAS DE LECTURA TARDIA TIPO PARCHE Las pruebas cutáneas de lectura tardía tipo parche son métodos importantes para identificar agentes que desencadenan cuadros de dermatitis de contacto alérgica o irritativa fundamentalmente, pero también en casos especiales de urticaria por contacto. Son realizadas en un periodo de tiempo más largo, pues la respuesta alérgica en ese caso es del tipo celular (Linfocitos T) y los resultados se obtienen después de 72 horas del contacto del alérgeno con la piel. Habitualmente son aplicadas en la espalda y el número de extractos a estudiar depende de la historia clínica del paciente.

115. La prueba debe ser aplicada en una área de la piel sin lesiones y con poco vello. En casos especiales, la exposición solar es el desencadenante asociado del cuadro clínico, debiendo el paciente recibir rayos UV en la zona de aplicación de los extractos. Los resultados son referidos según el grado de lesión provocada en la piel, variando del eritema sin vesículas hasta un intenso edema con vesiculación y ulceración en los casos de máxima positividad. Una vez identificado el alérgeno o irritante cutáneo, es necesario evitar un contacto futuro para impedir la aparición de nuevas lesiones

116. PRUEBAS DE PROVOCACIÓN CON ALÉRGENO ESPECÍFICO Las pruebas cutáneas presentan un valor predictivo negativo del 80 al 100%, y predictivo positivo de menos de 50% en los casos de reacción alérgica a medicamentos, haciendo sugerir un diagnóstico que debe ser confirmado con pruebas séricas y pruebas de provocación alérgeno específica.

117. PRUEBA DE PROVOCACIÓN ORAL CONTROLADA Las pruebas de provocación oral controlada (PPO) son consideradas el “ gold standard” del diagnóstico de reacciones alérgicas a alimentos y medicamentos Consisten en la administración de dosis crecientes del producto sospechoso por vía oral y observamos si provoca una reacción alérgica similar a la referida en la historia clínica del paciente. Es un procedimiento diagnóstico definitivo considerándose que demuestra la relación entre manifestación clínica y el producto ingerido.

118. Siempre se realiza con el producto sospechoso según la historia clínica y pruebas cutáneas y séricas asociadas. Debe ser realizada en pacientes asintomáticos y está contra-indicada en pacientes con historia clínica de reacción alérgica grave, por el riesgo aumentado de anafilaxia. En la duda, en los casos donde las pruebas cutáneas de lectura inmediata son positivas, asociado a pruebas in vitro séricas positivas deben ser sometidos a la apreciación de un especialista para determinar la necesidad o no de la realización de la prueba de provocación oral controlada, dependiendo del alérgeno a ser probado.

119. Las PPO son generalmente laboriosas, de larga duración y deben ser realizadas por personal entrenado bajo vigilancia médica, en un local con condiciones para atención de emergencia, debido a que no se puede preveer la severidad de la reacción alérgica que se va a provocar en el paciente durante la prueba. Una PPO no va a determinar el mecanismo inmune involucrado en la reacción presentada por el paciente, pero sí demuestra un mecanismo de “causa y efecto”.

120. OTROS TIPOS DE PROVOCACIÓN Provocación bronquial (PPB), nasal (PPN) y conjuntival (PPC) con alérgeno específico son también métodos auxiliares en el diagnóstico de enfermedades alérgicas, principalmente en casos de asma y rinoconjuntivitis alérgica. En estas pruebas se busca desencadenar la reacción alérgica en el supuesto órgano blanco, utilizándose el alérgeno principal sospechoso. Considerando que son métodos de mayor riesgo en su realización, habitualmente son utilizados en centros académicos dotados de recursos específicos.

121. PRUEBAS SERICAS .

122. CUANTIFICACIÓN DE INMUNOGLOBULINA “E” TOTAL La cuantificación de IgE total se hace en suero, utilizándose diferentes métodos, enzimáticos o radioactivos. Los individuos de países del Tercer Mundo generalmente están expuestos a los parásitos intestinales (helmintos) que pueden ser estímulos para potenciar la producción policlonal de IgE contra antígenos parasitarios. Aunque la especificidad de estos anticuerpos IgE policlonales no esté determinada, hay evidencias de que no están dirigidos a alérgenos inhalantes. La disponibilidad de pruebas in vitro cuantitativos para IgE total y específica asociada a pruebas para la detección de los principales alérgenos inhalantes ambientales permite determinar la asociación entre exposición y sensibilización.

123. CUANTIFICACION DE INMUNOGLOBULINA E ESPECÍFICA La técnica de determinación de IgE específica fue desarrollada por Wide en 1967, y sigue siendo utilizada como complemento diagnóstico en enfermedades alérgicas mediadas por IgE. La especificidad y sensibilidad varia según el alérgeno evaluado. En algunos casos es útil para determinar el momento adecuado para la reintroducción del alérgeno, después de su exclusión, en los casos de alergia alimentaria. Una prueba sérica negativa no descarta la sensibilización frente a un alérgeno y para dar el diagnóstico final debe ser considerada la historia clínica y pruebas cutáneas específicas asociadas.

124. Existen varios métodos de determinación de IgE específica en suero, como el ELISA ( enzyme-linked immunosorbent assay ), FAST ( fluorescent-allergosorbent test), MAST (múltiple chemiluminescent-allergosorbent test), RAST ( radioallergosorbent test). Todos ellos utilizan del principio del “ allergosorbent ”, o sea, alérgeno ligado a un soporte sólido. Si el suero del paciente contiene IgE inmunológicamente específica al alérgeno ligado al soporte sólido, ésta se liga al mismo. Lo que varía en esos sistemas es la forma de reacción que permite revelar el resultado, siendo por ejemplo el ELISA un método enzimático colorimétrico y el RAST un método radioactivo

125. EXPERIMENTOS DE LA NATURALEZA CON LA INMUNIDAD: ENFERMEDADES HUMANAS POR DEFICIENCIA INMUNITARIA M.C.E. LUIS ANTONIO ORTIZ LÓPEZ.

126. Agammaglobulinemia de Bruton M.C.E. LUIS ANTONIO ORTIZ LÓPEZ.

127. La agammaglobulinemia ligada a X (XLA) o también conocida como agammaglobulinemia congénita o de tipo Bruton, por haber sido descrita en primera instancia por el Dr. Ogden Bruton en 1952, consiste en una enfermedad caracterizada por una inmunodeficiencia hereditaria en la cual no se producen anticuerpos, por consiguiente los pacientes tienen susceptibilidad incrementada a infecciones oportunistas.

128. Causa de la enfermedad El daño inmunológico es causado por dilecciones o mutaciones del gen de la tirosin kinasa de Bruton ( Btk ), cuyo producto está involucrado de forma crítica en la maduración de linfocitos pre-B a células B. El gen Btk se expresa no sólo en linfocitos, sino también en células de la línea mieloide, incluyendo células dendríticas (DC), pero el defecto en Btk no interfiere en la diferenciación y maduración de las DC

129. Las mutaciones en la tirosin kinasa de Bruton, son altamente diversas y aunque no existe una fuerte valoración del genotipo/fenotipo en la XLA, las mutaciones específicas en sí, son uno de los factores que influyen principalmente en la severidad de la enfermedad. El defecto causante de XLA involucra la maduración de células pre – B a células B maduras en la médula ósea. Los pacientes presentan números normales de células pre – B en la médula ósea, pero carecen (o tienen niveles muy reducidos < del 0.1%) de células B maduras y células plasmáticas, por lo que esta inmunodeficiencia primaria también se caracteriza por presentar niveles muy bajos o aún ausencia de los anticuerpos circulantes

130. La enfermedad consiste en un defecto recesivo localizado en el brazo largo del cromosoma X y ocurre con una frecuencia de 1 en 103 a 106 varones, afectando las células del sistema hematopoyético y presentando un cuadro característico en estos pacientes, no obstante, se han reportado formas atípicas en algunos pacientes portadores del trastorno inmune e incluso se reportó un caso femenino causado por extrema inactivación del cromosoma X, en el cual el gen Btk fue demostrado.

131. Está demostrado que la tirosina quinasa de Bruton, además de participar en un amplio rango de vías de traducción de señales para la proliferación, sobrevivencia y desarrollo de las células B, también controla la maduración desde las células pre-B en al menos dos diferentes niveles, en la médula ósea y en el bazo, por lo tanto, los pacientes son incapaces de sintetizar las inmunoglobulinas en respuesta a antígenos T independientes

132. Síntomas y diagnóstico Los síntomas son evidentes dentro de los primeros seis meses, cuando los anticuerpos maternos adquiridos pasivamente comienzan a desaparecer, manifestándose severas infecciones bacterianas recurrentes, especialmente por  Streptococcus pneumoniae , Staphylococcus aureus  y  Haemophilus influenzae  , no obstante, pueden aparecer tardíamente entre los 3 y 5 años de edad. La mayoría de los pacientes tienen historia recurrente de otitis a la hora del diagnóstico, lo cual combinado con el hallazgo físico de marcada disminución o ausencia de nódulos linfáticos cervicales y de amígdalas, podría alertar al médico del diagnóstico de XLA.

133. También se manifiestan otras enfermedades infecciosas comunes, tales como sinusitis, piodermia , conjuntivitis, osteomielitis, meningitis, bronquitis, neumonía, diarrea, artritis, entre otras; presentando además complicaciones y cuadros crónicos de las mismas.

134. Tratamiento y pronóstico Los pacientes con XLA requieren inyecciones periódicas de gamma globulina para protegerlos pasivamente contra infecciones bacterianas. Se ha establecido que niveles séricos de IgG entre 300 – 500 mg/ dL son suficientes para un tratamiento efectivo. No obstante, los pacientes tratados todavía son susceptibles a infecciones sinopulmunares , debido a que la secretora de IgA no es transferida por inyecciones de gamma globulina. Asimismo, no se ha visto un mayor beneficio con los trasplantes de médula ósea o de sangre de cordón umbilical en este caso, por consiguiente, no se recomienda su uso.

135. Una de las más importantes inmunodeficiencias es la agammaglobulinemia ligada a X ya pesar de ser una de las primeras en describirse aún se desconoce mucho de su patogénesis, por lo que se dificulta un tratamiento más específico y temprano, evitándose con ello la susceptibilidad incrementada a infecciones en estos pacientes. Se debe seguir un control familiar con el fin de brindar tratamiento de forma temprana, al establecer el diagnóstico en las siguientes generaciones, para prevenir las infecciones crónicas o recurrentes y evitar el suministro de vacunas con virus vivos en tales individuos. Sin embargo, este defecto inmunológico no es incapacitante, de forma que el paciente puede llevar una vida relativamente normal, con la aplicación del tratamiento adecuado y la profilaxis indicada

136. https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1017-85462005000200006

137. Disgammaglobulinemias de clase específica M.C.E. LUIS ANTONIO ORTIZ LÓPEZ.

138. La disgammaglobulinemia se define como una anomalía en los niveles de inmunoglobulinas, a menudo caracterizada por deficiencias en clases específicas de inmunoglobulinas, que pueden ocurrir independientemente de infecciones previas, como el Virus de Epstein-Barr

139. La IDCV , también llamada hipogammaglobulinemia adquirida , hipogammaglobulinemia del adulto o disgammaglobulinemia , es un grupo heterogéneo de trastornos poco frecuentes que afectan a entre 1 de cada 50.000 y 1 de cada 200.000 personas. Se caracteriza por hipogammaglobulinemia, infecciones recurrentes , enteropatía , enfermedades autoinmunes y neoplasias malignas . Hasta el 45 % de los casos se diagnostican en la infancia. Se desconoce la causa de la IDCV, pero la diferenciación de los linfocitos B en células plasmáticas está alterada y se ha identificado una mutación en el gen TACI en un subgrupo de pacientes.

140. Los pacientes suelen presentar en la infancia tardía y la adultez joven sinusitis , bronquitis y neumonía recurrentes . Las causas comunes de infecciones respiratorias incluyen Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae ; micobacterias , Pneumocystis y hongos son patógenos menos frecuentes. El diagnóstico de IDCV se establece mediante la demostración de niveles de anticuerpos persistentemente bajos a lo largo del tiempo y respuestas deterioradas a las inmunizaciones pediátricas estándar. En un varón, se debe excluir XLA .

141. Los pacientes con IDCV corren el riesgo de desarrollar enfermedades pulmonares y hematológicas no infecciosas . Una de estas enfermedades es la enfermedad pulmonar intersticial granulomatosa y linfocítica , una enfermedad pulmonar restrictiva asociada con mortalidad temprana. Se ha demostrado que la quimioterapia combinada con rituximab y azatioprina mejora la función pulmonar y disminuye las anomalías radiográficas sin provocar complicaciones relacionadas con la quimioterapia.

142. La enfermedad gastrointestinal se presenta en hasta el 70% de los pacientes y representa gran parte de la morbilidad Los síntomas comunes que reportan los pacientes incluyen distensión abdominal, dolor abdominal y diarrea. La evaluación gastrointestinal suele mostrar atrofia de las vellosidades , hiperplasia linfoide y escasez de células plasmáticas. Puede presentarse diarrea infecciosa causada por una amplia variedad de patógenos. La hiperplasia linfoide nodular se detecta radiográfica o endoscópicamente en hasta el 20% de los pacientes y puede predisponer a malabsorción o hemorragia gastrointestinal

143. Entre el 10% y el 20% de los pacientes con IDCV tienen una enteropatía caracterizada por pérdida de peso, dolor abdominal y diarrea grave en ausencia de infección entérica . La biopsia del intestino delgado en estos pacientes demuestra atrofia vellosa parcial o subtotal, criptas hiperplásicas y cuerpos apoptóticos. Aunque el diagnóstico de IDCV se sospecha cuando no hay células plasmáticas en una biopsia gastrointestinal , este hallazgo solo está presente en aproximadamente dos tercios de los pacientes con esta enfermedad.

144. Se ha demostrado que la inflamación intestinal observada en pacientes con IDCV está mediada principalmente por IL-12 e IFN-γ. Esto contrasta con las citocinas T cooperadoras que se producen en grandes cantidades en pacientes con enfermedad de Crohn , como IL-23, IL-17 y TNF-α. El tratamiento para la IDCV consiste en infusiones mensuales de IgIV y tratamiento sintomático de las infecciones y la malabsorción. Las infecciones por VEB en pacientes con IDCV pueden responder al IFN-α

145. Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia M.C.E. LUIS ANTONIO ORTIZ LÓPEZ.

146. La hipogammaglobulinemia  transitoria de la infancia (THI) es una inmunodeficiencia primaria causada por una disminución  transitoria  de los niveles de inmunoglobulina G (IgG) en el lactante, que comienza entre los 5 y los 24 meses de edad. Los niveles suelen volver al rango de referencia entre los 2 y los 6 años. El feto produce IgG en niveles bajos y es la única inmunoglobulina que atraviesa la placenta. Al nacer, el nivel de IgG del lactante es equivalente al de su madre. Poco después del nacimiento, los lactantes comienzan a producir su propia IgG y los niveles aumentan gradualmente hasta alcanzar su valor esperado alrededor de los 6 meses de edad. Este proceso se superpone con la disminución de los niveles de IgG materna. 

147. La hipogammaglobulinemia  fisiológica es esperable y ocurre entre los 3 y 6 meses, cuando los niveles maternos son bajos y la producción infantil es baja. Esta respuesta fisiológica no suele ser clínicamente significativa. En casos de THI, los niveles de IgG permanecen significativamente más bajos (dos desviaciones estándar) en los bebés después de los 6 meses de edad. Clínicamente, la THI puede caracterizarse por infecciones recurrentes, aunque algunos pacientes permanecen asintomáticos. También puede presentarse la presencia de niveles séricos adecuados o ligeramente bajos de IgA e IgM. Esta combinación descarta el diagnóstico de  agammaglobulinemia  ligada al cromosoma X. 

148.  Sin embargo, otras inmunodeficiencias, como la inmunodeficiencia variable común, no son completamente descartables hasta que finaliza el período transitorio y los niveles de IgG se normalizan. El diagnóstico generalmente se confirma retrospectivamente. Los hombres se ven más afectados que las mujeres en una proporción de 2 a 1. Se desconocen la causa y la frecuencia de la THI. El tratamiento con antibióticos y la terapia de reemplazo con inmunoglobulinas es de suma importancia en el manejo de los bebés sintomáticos

149. Etiología Se desconoce la causa exacta de  la hipogammaglobulinemia  transitoria de la infancia. Los mecanismos propuestos incluyen: 1) disfunción de los linfocitos T que no estimulan la síntesis adecuada de anticuerpos por parte de los linfocitos B; 2) supresión de la producción de IgG por la IgG materna; 3) baja producción de citocinas esenciales; y 4) variaciones genéticas en familias propensas a la inmunodeficiencia. 

150. Epidemiología La frecuencia estimada de  hipogammaglobulinemia  transitoria varía según los estudios. En algunos estudios, es la deficiencia de IgG más común en la infancia. La investigación la ha descrito a nivel mundial y se cree que está muy infradiagnosticada debido a la variación en los criterios diagnósticos. Se ha reportado que la hipogammaglobulinemia transitoria (THI) es más común en varones. Más de la mitad de los pacientes son diagnosticados antes del año de edad y el resto después de los cinco años. Los niveles iniciales bajos de IgM e IgA se asociaron con una recuperación lenta. Los pacientes con una lactancia materna más prolongada se recuperan antes.

151. Fisiopatología La hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia puede representar un nadir fisiológico exagerado cuando la IgG materna comienza a disminuir y antes de que el niño comience a sintetizar su propia inmunoglobulina. Aunque el mecanismo no se ha dilucidado por completo, la presencia de anticuerpos inmunosupresores maternos (IgG) que atraviesan la placenta y alteran el sistema inmunitario humoral del neonato es una sugerencia. Esta inhibición puede causar una reducción de los niveles no solo de IgG, sino también de IgM e IgA, como se observa en algunos casos.   Algunos estudios indican que los pacientes con THI presentan un número normal de linfocitos B, pero una alteración transitoria de la función de los linfocitos T asociada a la síntesis de inmunoglobulinas. Esto subraya la importancia de la cooperación entre linfocitos B y T para lograr una respuesta inmunitaria adecuada.

152. En la hipogammaglobulinemia  transitoria de la infancia, la mayoría de los pacientes presentan infecciones de las vías respiratorias superiores e inferiores y trastornos alérgicos, incluyendo alergias alimentarias. Las manifestaciones más graves incluyen infecciones del tracto urinario, gastroenteritis e infecciones invasivas. Los hallazgos de la exploración física son consistentes con el tipo específico de infección.

153. Las presentaciones sintomáticas típicas incluyen Infecciones pulmonares sinusales Bacteriemia Meningitis Otitis media Artritis Septicemia Bronquiectasias Amigdalitis recurrente Piodermitis Estomatitis aftosa  Diarrea Pérdida de peso    absceso recurrente       Pérdida de peso  Autoinmunidad Atopia Infecciones pulmonares sinusales Infecciones virales Neutropenia vómitos persistentes Infección por hongos (candidiasis) conjuntivitis purulenta Retraso en el crecimiento

154. Tratamiento/manejo El tratamiento de la hipogammaglobulinemia  transitoria de la infancia es conservador. El tratamiento con antibióticos profilácticos es razonable si los niños comienzan a experimentar infecciones. En pacientes que desarrollan infecciones graves que ponen en peligro la vida o infecciones recurrentes de las vías respiratorias a pesar del tratamiento con antibióticos, está indicado un ensayo de terapia de reemplazo de anticuerpos en forma de inmunoglobulina intravenosa (IVIG). Si se produce rinitis alérgica, trátela con corticosteroides nasales tópicos y antihistamínicos. Se deben realizar las inmunizaciones de rutina, incluida una vacuna antineumocócica heptavalente conjugada para la inmunización de rutina en niños a partir de los 2 meses de edad.

155. linfoplasia tímica M.C.E. LUIS ANTONIO ORTIZ LÓPEZ.

156. INTRODUCCIÓN El timo, cuya función en la diferenciación de células T se descubrió hace algunas décadas, antes de la década de 1960, se consideraba vestigial. Aunque se le conoce principalmente como un órgano linfoide y por su papel en la diferenciación de células T, también desempeña una función endocrina que incluye la producción de timosina, que regula la diferenciación de células T, y otros factores humorales que regulan el crecimiento y la maduración celular, y guían el proceso de mineralización.

157. El timo es el principal lugar de la linfopoyesis de células T. La producción de células T funcionales está coreografiada por las células epiteliales tímicas, que las guían en su proliferación, maduración y supervivencia. Las células epiteliales tímicas se dividen en dos poblaciones principales: células epiteliales tímicas medulares y células epiteliales tímicas corticales. Estas poblaciones se dividen a su vez en subpoblaciones distintas con funciones moleculares y funcionales específicas

158. La hiperplasia tímica se refiere a un aumento del tamaño del timo debido a un incremento en el número de células. El timo alcanza su tamaño máximo alrededor de la pubertad y luego se atrofia lentamente. La hiperplasia tímica no siempre es patológica, pero el crecimiento del timo hasta un grado imprevisto para la edad del paciente es una señal de alarma y debería dar lugar a una mayor investigación.

159. Etiología xisten dos etiologías principales de la hiperplasia tímica: congénita o adquirida. La hiperplasia tímica congénita puede ser hipofuncional o hiperfuncional y se observa como resultado de trastornos neuroendocrinos, generalmente en el sistema hipotálamo-hipofisario. La hiperplasia tímica con timo hipofuncional puede provocar inmunodeficiencia. La hiperplasia tímica hiperfuncional puede provocar enfermedades autoinmunes, la más común es la miastenia gravis , aunque también se ha observado su relación con la enfermedad de Graves y los trastornos vasculares del colágeno. La hiperplasia tímica adquirida también puede provocar timo hipofuncional o hiperfuncional .

160. La hiperplasia tímica adquirida suele ser un fenómeno de rebote en pacientes que se han sometido a quimioterapia, han tenido quemaduras térmicas, cirugía cardíaca o después de la interrupción de esteroides orales, ya que el timo es susceptible a las fluctuaciones de los corticosteroides.

161. Epidemiología Las masas tímicas son los crecimientos anormales más comunes en el mediastino anterior. En la población pediátrica, la hiperplasia tímica es el tumor benigno más común del mediastino anterior. En adultos, la incidencia aumenta entre los 40 y los 50 años; es similar en hombres y mujeres. Se ha reportado una mayor incidencia en asiáticos en comparación con otras razas. La hiperplasia tímica se descubre principalmente de forma incidental en aproximadamente el 50% al 70% de los pacientes con miastenia gravis . El 75% de los pacientes con miastenia gravis padecen enfermedad tímica. De este 75%, el 85% presenta hiperplasia tímica y entre el 10% y el 15%, timoma .

162. Fisiopatología: Existen dos formas morfológicas de hiperplasia tímica: Hiperplasia tímica verdadera:   Se caracteriza por un aumento del tamaño y peso del timo debido a un aumento del número de células epiteliales tímicas. La histología normal de las células tímicas se conserva. Esta forma de hiperplasia tímica es más frecuente en niños y varones jóvenes. No se asocia con enfermedades autoinmunes. La presentación más común de este tipo suele ser dificultad respiratoria o linfocitosis en sangre periférica. 

163. Hiperplasia  linfofolicular  :  Se debe a la hiperplasia de los folículos linfáticos dentro del timo. Los folículos se originan en la médula y el espacio septal interlobulillar, lo que desplaza el parénquima del timo.  [6]   Estos folículos linfoides reactivos son similares a los folículos normales. Histológicamente, estos folículos linfoides presentan numerosas y diversas células linfoides, complementadas con células del centro germinal de diferentes tamaños y macrófagos que contienen restos celulares. Por lo tanto, la principal característica de la hiperplasia tímica linfofolicular es el desarrollo de centros germinales ectópicos y neoangiogénesis . Esta forma de hiperplasia tímica se asocia con enfermedades autoinmunes como la miastenia gravis o la enfermedad de Graves

164. Para evaluar a los pacientes con hiperplasia tímica, es necesario realizar una historia clínica completa y una exploración física detallada, centrándose en sus signos y síntomas. La hiperplasia tímica suele descubrirse de forma incidental tras realizar una prueba de imagen por una afección torácica no relacionada. El timo se encuentra en el mediastino anterior, estrechamente relacionado con las vías respiratorias y los vasos sanguíneos principales. La hiperplasia tímica puede comprimir estas estructuras, causando los siguientes síntomas: 

165. Dificultad para respirar Disfagia  Tos  Pérdida de apetito  Pérdida de peso  Dolor en el pecho

166. Sindrome digeorge M.C.E. LUIS ANTONIO ORTIZ LÓPEZ.

167. El síndrome de DiGeorge (SDG) es un trastorno congénito con una amplia presentación fenotípica, que resulta predominantemente de la microdeleción del cromosoma 22 en una localización conocida como 22q11.2. Esta mutación resulta en la falla del desarrollo apropiado de las bolsas faríngeas, responsables del desarrollo embriológico del oído medio y externo, el maxilar superior, la mandíbula, las amígdalas palatinas, la tiroides, las paratiroides, el timo, el arco aórtico y el tracto de salida cardíaco.

168. Las características del SDG incluyen anomalías cardíacas, infecciones recurrentes, facies anormal, hipoplasia o aplasia tímica, paladar hendido, retraso del desarrollo e hipocalcemia. Esta actividad describe el diagnóstico, la evaluación, el tratamiento y el manejo de pacientes con SDG, y destaca el rol del equipo interprofesional en el manejo de pacientes con esta afección.

169. Introducción El síndrome de DiGeorge (SDG) es una combinación de signos y síntomas causados por defectos en el desarrollo de las estructuras derivadas de los arcos faríngeos durante la embriogénesis. Las características del SDG se describieron por primera vez en 1828, pero el Dr. Angelo DiGeorge las reportó correctamente en 1965, como un ensayo clínico que incluía inmunodeficiencia, hipoparatiroidismo y cardiopatía congénita

170. El síndrome de deleción del cromosoma 22q11 (SDG) es uno de varios síndromes que históricamente se han agrupado bajo un  paraguas  más amplio , el síndrome de deleción del cromosoma 22q11, que incluye el síndrome de Shprintzen -Goldberg, el síndrome velocardiofacial , el síndrome cardiofacial de Cayler , el síndrome de Sedlackova , el síndrome de anomalía facial conotruncal y el SDG. Si bien la etiología genética de estos síndromes puede ser la misma, la diversidad de fenotipos ha justificado el uso de diferentes nomenclaturas en el pasado, lo que ha generado confusión en el diagnóstico de pacientes con SDG y, por consiguiente, retrasos diagnósticos potencialmente catastróficos. 

171. Las características del síndrome de Dipharm incluyen la ausencia o hipoplasia del timo, anomalías cardíacas, hipocalcemia e hipoplasia paratiroidea. Quizás la característica más preocupante del síndrome de Dipharm sea la ausencia de tejido tímico, ya que este es el órgano responsable del desarrollo de los linfocitos T. La ausencia completa del timo, aunque muy poco frecuente y que afecta a menos del 1% de los pacientes con síndrome de Dipharm , se asocia con una forma de inmunodeficiencia combinada grave (IDCG). Los linfocitos T son un tipo diferenciado de glóbulo blanco especializado en ciertas funciones inmunitarias: destruir células infectadas o malignas, formar parte integral del sistema inmunitario innato eliminando virus (p. ej., linfocitos T citotóxicos), ayudar a los linfocitos B a madurar para producir inmunoglobulinas que fortalecen la inmunidad adaptativa (p. ej., linfocitos T cooperadores), etc. El grado de inmunodeficiencia de los pacientes con síndrome de Dipharm puede presentarse de forma diferente según la extensión de la hipoplasia tímica.

172. Algunos pacientes pueden presentar una inmunodeficiencia leve o moderada, y la mayoría presenta anomalías cardíacas. Otras características incluyen anomalías palatinas, renales, oculares y gastrointestinales. Los defectos esqueléticos, las enfermedades psiquiátricas y el retraso del desarrollo también son motivo de preocupación.

173. Etiología Aproximadamente el 90 % de los casos de DGS se deben a una deleción en el cromosoma 22, más específicamente en el brazo largo (q) del locus 11.2 (22q11.2). La mayoría de estas mutaciones surgen de novo , sin que se observen anomalías genéticas en el genoma de los padres de niños con DGS.  Los investigadores han identificado más de 90 genes diferentes en este locus, algunos de los cuales han estudiado en modelos murinos. El más estudiado de estos genes es el factor de transcripción T-box 1 (TBX1), que se correlaciona con defectos graves en el desarrollo del corazón, el timo y las glándulas paratiroides en modelos murinos. TBX1 también se correlaciona con anomalías neuromicrovasculares , que podrían ser responsables de las anomalías conductuales y del desarrollo observadas en el DGS.

174. Epidemiología La microdeleción de 22q11.2 es el síndrome de microdeleción más común y afecta aproximadamente al 0,1 % de los fetos. La tasa de microdeleción de 22q11.2 en nacidos vivos se estima en 1 entre 4000 y 6000.  Existen varias explicaciones para la varianza en la prevalencia fetal frente a la de nacidos vivos. En primer lugar, la evidencia actual podría no abarcar una población lo suficientemente amplia. En segundo lugar, las microdeleciones de 22q11.2 pueden producir fenotipos embrionariamente letales, lo cual se observó en estudios con animales.   

175. Epidemiología La prevalencia de la microdeleción 22q11.2 podría ser más común de lo que se sustenta en la literatura debido a varios factores. En primer lugar, no todos los pacientes con esta microdeleción presentan diversas anomalías craneofaciales y, por lo tanto, no se someten a pruebas genéticas. Los niños afroamericanos, por ejemplo, podrían no presentar las anomalías craneofaciales características del DGS en otras razas. En segundo lugar, el acceso a la atención médica, en particular a las pruebas genéticas, no está disponible para todas las personas que podrían presentar la microdeleción, independientemente de la gravedad del dismorfismo craneofacial. Por lo tanto, se necesitan más estudios poblacionales para comprender completamente la extensión y el espectro de las microdeleciones 22q11.2 en diferentes poblaciones.

176. Fisiopatología Desde una perspectiva genética, TBX1 presenta correlaciones con los fenotipos más prominentes característicos del síndrome de Dipharm (SDG). El fallo en el desarrollo embriológico de las bolsas faríngeas, impulsado por TBX1, provoca la ausencia o hipoplasia del timo y las glándulas paratiroides. Se han estudiado modelos de ratón y pez cebra con TBX1 deficiente para comprender la base embriológica de esta enfermedad. En ratones, por ejemplo, la ausencia de TBX1 causa graves defectos faríngeos, cardíacos, tímicos y paratiroideos, así como un trastorno del comportamiento.  [9]   Además, se han observado defectos en el timo y los arcos faríngeos, así como malformaciones de las orejas y el timo, en modelos de pez cebra con TBX1 deficiente.

177. Pronóstico Menos del 1% de los pacientes con microdeleción 22q11.2 presentan DGS completo, el subtipo más grave de DGS con un pronóstico muy desfavorable. Sin trasplante de timo o de células hematopoyéticas, estos pacientes fallecen a los 12 meses de edad. Sin embargo, incluso con un trasplante, el pronóstico sigue siendo desfavorable. En un estudio de 50 lactantes que recibieron un trasplante de timo para DGS completo, solo 36 sobrevivieron a los dos años. Los pacientes con DGS parcial no tienen un pronóstico definido, ya que este depende de la gravedad de las patologías asociadas a la enfermedad. Si bien algunos no sobreviven a la infancia debido a anomalías cardíacas graves, muchos llegan a la edad adulta. El DGS puede estar muy infradiagnosticado, y muchos adultos con DGS no diagnosticados prosperan en la comunidad con anomalías congénitas indetectables y un deterioro intelectual o social leve. Se espera que las mejoras en el diagnóstico genético mejoren la comprensión del DGS en el futuro.

178. Síndrome de Wiskott -Aldrich M.C.E. LUIS ANTONIO ORTIZ LÓPEZ.

179. El síndrome de Wiskott -Aldrich (SWAS) es un trastorno poco frecuente ligado al cromosoma X que clásicamente incluye la tríada característica de inmunodeficiencia, trombocitopenia y eccema. Se debe a una mutación genética en el gen que codifica la proteína del síndrome de Wiskott -Aldrich ( WASp ). La enfermedad tiene una presentación variable, que va desde el fenotipo grave (SWAS clásico) hasta los más leves (trombocitopenia y neutropenia ligadas al cromosoma X). Esta actividad describe la fisiopatología, la etiología, la presentación y la evaluación del síndrome de Wiskott -Aldrich y destaca el papel del equipo interprofesional en el manejo de los pacientes afectados.

180. Introducción El síndrome de Wiskott -Aldrich es un trastorno poco frecuente ligado al cromosoma X, con una tríada característica de inmunodeficiencia, trombocitopenia y eccema. Se debe a una mutación genética en el gen que codifica la proteína del síndrome de Wiskott -Aldrich ( WASp ), que afecta al sistema inmunitario e induce un estado de inmunodeficiencia. La enfermedad presenta un amplio espectro de mutaciones genéticas, que van desde un fenotipo grave (WAS clásico) hasta otros más leves (trombocitopenia ligada al cromosoma X [XLT] y neutropenia ligada al cromosoma X).

181. Etiología La etiología del síndrome de Wiskott -Aldrich se debe a mutaciones en el gen WAS, responsable de la producción de la proteína WAS, implicada en la señalización celular y la formación de sinapsis inmunológicas. Estas mutaciones alteran la configuración proteica de diversas maneras, lo que provoca variabilidad fenotípica en las manifestaciones de la enfermedad.

182. Epidemiología Este trastorno ligado al cromosoma X presenta una incidencia estimada de 1 por cada 100.000 nacidos vivos. Se observa casi exclusivamente en varones. No hay predominio étnico ni geográfico. La afección podría estar subnotificada debido al diagnóstico erróneo de casos leves como púrpura trombocitopénica idiopática.

183. Fisiopatología El síndrome de Wiskott -Aldrich es el resultado de un defecto genético ligado al cromosoma X en el gen WAS, ubicado en el brazo corto del cromosoma X, en la posición Xp 11.22-23. El producto génico, la proteína Wiskott -Aldrich ( WASp ), es una proteína de 502 aminoácidos que se expresa en el citoplasma de las células hematopoyéticas no eritroides. Se han identificado más de 300 mutaciones genéticas que conducen a una configuración proteica alterada. Las mutaciones más comunes son las mutaciones sin sentido, seguidas de las mutaciones sin sentido, las mutaciones del sitio de empalme y las mutaciones por deleción corta. Debido a la amplia gama de mutaciones genéticas, la enfermedad en sí misma presenta una variabilidad fenotípica que va desde la trombocitopenia ligada al cromosoma X grave (WAS clásico) hasta la neutropenia ligada al cromosoma X leve.

184. Como se mencionó anteriormente, la proteína WAS se expresa en células hematopoyéticas no eritroides, donde actúa como puente entre la señalización y el movimiento de los filamentos de actina en el citoesqueleto. Este componente ultraestructural de la arquitectura celular es el principal responsable de las interacciones intracelulares y célula-sustrato, así como de la señalización, debido a su papel en la morfología y los movimientos celulares. El citoesqueleto de actina participa en diversas funciones celulares, como el crecimiento, la citocinesis, la endocitosis y la exocitosis. También participa en la formación de una sinapsis inmunológica, que es el sitio de interacción entre las células T y las células presentadoras de antígenos, como las células dendríticas.

185. La interacción depende de la generación de balsas lipídicas, que proporcionan una plataforma para reclutar moléculas cruciales para asegurar la estabilidad de la sinapsis inmunológica. En el síndrome de Wiskott -Aldrich, hay una reorganización anormal del citoesqueleto debido a la expresión genética alterada que conduce a la disfunción de las células T que causa migración alterada, adhesión e interacción insuficiente con otras células debido a la formación anormal de sinapsis; esto afecta la homeostasis de las células B que resulta en el agotamiento selectivo de los precursores de la zona marginal esplénica de las células B maduras circulantes y las células B de la zona marginal. Este evento de disminución del número de linfocitos con el tiempo se debe a la muerte celular acelerada.

186. Las células asesinas naturales circulantes son normales o están aumentadas, pero la citotoxicidad de estas células deficientes en proteína WAS se ve impedida como resultado de la formación alterada de sinapsis inmunológicas. La interleucina-2 puede ayudar a restaurar la citotoxicidad en las células asesinas naturales (NK) al inducir la expresión de una proteína funcionalmente relacionada. Las células T asesinas naturales invariantes están completamente ausentes en pacientes con WAS y trombocitopenia ligada al cromosoma X, lo que predispone a los pacientes a un mayor riesgo de autoinmunidad y cáncer.  Los mecanismos de autoinmunidad en el WAS incluyen una función inadecuada de las células Treg , pérdida de tolerancia intrínseca de las células B a través de la selección positiva de células B transicionales autorreactivas, expansión de células B autorreactivas y producción de autoanticuerpos, apoptosis mediada por Fas alterada de linfocitos autorreactivos y fagocitosis defectuosa de células apoptóticas que resultan en inflamación crónica.

187. as células de linaje mieloide con deficiencia de WASp presentan una fagocitosis y quimiotaxis deficientes. Asimismo, los monocitos, macrófagos y células dendríticas de pacientes con deficiencia de WASp presentan una abolición casi total del ensamblaje de las estructuras ricas en actina responsables de la migración celular, lo que conlleva una quimiotaxis deficiente a quimioatrayentes específicos.La trombocitopenia se explica por el aumento del aclaramiento, la trombocitopoyesis ineficaz, la reducción de la supervivencia plaquetaria debido a anomalías plaquetarias intrínsecas y eventos inmunomediados. Mientras que las mutaciones de "pérdida de función" en el  gen  WAS   causan XLT o WAS, las mutaciones sin sentido únicas de "ganancia de función" deterioran la conformación autoinhibitoria de la molécula y conducen a una mayor polimerización de actina, lo que resulta en neutropenia congénita.

188. Historia y Física La enfermedad se manifiesta de la siguiente manera: Sangrado  : La trombocitopenia está presente al nacer. Es el hallazgo más frecuente al momento del diagnóstico. Los pacientes afectados pueden presentar petequias y sangrado prolongado del muñón umbilical o después de la circuncisión durante los primeros días de vida. Otras manifestaciones pueden incluir púrpura, hematemesis, melena, epistaxis, hematuria y síntomas potencialmente mortales como sangrado oral, gastrointestinal e intracraneal. Un subgrupo de lactantes menores de 2 años puede presentar trombocitopenia refractaria grave, posiblemente debida a autoanticuerpos antiplaquetarios, una complicación que se asocia con un mal pronóstico.

189. Inmunodeficiencia  : La gravedad de la inmunodeficiencia depende en gran medida del tipo de mutaciones y la expresión proteica resultante. Los pacientes suelen presentar múltiples infecciones recurrentes y retraso en el crecimiento. Los pacientes son susceptibles a organismos encapsulados como   Streptococcus pneumoniae  ,   Neisseria meningitides  y   Haemophilus influenzae  . Las manifestaciones incluyen otitis media, sinusitis, neumonía, meningitis, sepsis y colitis. La esplenectomía, que ocasionalmente se realiza para disminuir el riesgo de sangrado, aumenta aún más el riesgo de infecciones graves y sepsis. Esta inmunodeficiencia también predispone a los pacientes a infecciones oportunistas con   Pneumocystis jirovecii  ,   Molluscum contagiosum  , así como varicela sistémica e infección por citomegalovirus. Las infecciones fúngicas son relativamente raras y consisten principalmente en infección mucocutánea debida a   Candida albicans  .

190. Eczema:   El eczema de gravedad variable se desarrolla en aproximadamente la mitad de los pacientes con WAS durante el primer año de vida y se asemeja a la dermatitis atópica clásica. Manifestaciones autoinmunes  : Existen informes de enfermedades autoinmunes que incluyen anemia hemolítica, neutropenia, vasculitis que afecta tanto a vasos pequeños como grandes, enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedades renales. Se ha observado un amplio espectro de autoanticuerpos tanto en el WAS clásico como en la XLT. Neoplasias malignas  : Pueden presentarse durante la infancia, pero son más frecuentes en varones adolescentes y adultos jóvenes con el fenotipo clásico de WAS. El linfoma de células B (a menudo positivo para el virus de Epstein-Barr) y la leucemia son comunes en el WAS clásico, pero también se presentan en la XLT.

191. La enfermedad tiene tres manifestaciones fenotípicas clínicas principales: Síndrome de Wiskott -Aldrich clásico (grave)  : Este es el fenotipo grave del síndrome de Wiskott -Aldrich. Los niños afectados presentan en la primera infancia una diátesis hemorrágica debida a trombocitopenia; infecciones bacterianas, víricas y fúngicas recurrentes; y eccema extenso. La linfadenopatía es frecuente, especialmente en pacientes con síndrome de Wiskott -Aldrich y eccema crónico, y la hepatoesplenomegalia es común. Los pacientes con síndrome de Wiskott -Aldrich clásico tienden a desarrollar trastornos autoinmunes, linfoma u otras neoplasias malignas, lo que a menudo conduce a la muerte prematura. 

192. Neutropenia ligada al cromosoma X (XLN)  : La XLN se presenta principalmente como neutropenia congénita. Los pacientes con XLN presentan infecciones características de la neutropenia, pero también pueden desarrollar infecciones asociadas con disfunción linfocitaria. Estos pacientes también presentan un riesgo elevado de mielodisplasia.    Trombocitopenia ligada al cromosoma X (XLT)  : La XLT se presenta como una trombocitopenia congénita, a veces intermitente (IXLT). El eccema suele ser leve. Estos pacientes suelen tener una evolución benigna de la enfermedad y una buena supervivencia a largo plazo. Sin embargo, presentan un mayor riesgo (menor que el de WAS) de presentar eventos graves, como infecciones potencialmente mortales (especialmente tras una esplenectomía), hemorragias graves, complicaciones autoinmunes y cáncer. Todo varón con trombocitopenia y plaquetas pequeñas debe ser evaluado para detectar la expresión de WASp y  mutaciones del gen  WAS  

193. Diagnóstico diferencial Varios síndromes que se presentan con eczema, niveles elevados de inmunoglobulina E (IgE) sérica y susceptibilidad a infecciones pueden parecerse a la trombocitopenia ligada al cromosoma X/WAS (XLT), entre ellos: Síndrome de hiper Ig Síndrome de Omenn Desregulación inmunitaria, poliendocrinopatía , enteropatía ligada al cromosoma X (IPEX) Dermatitis atópica Púrpura trombocitopénica inmunitaria Neutropenia congénita

194. Transfusiones de sangre. M.C.E. LUIS ANTONIO ORTIZ LÓPEZ.

195. Antígenos de los grupos sanguíneos Antes del siglo XX, se creía que toda la sangre era igual, un malentendido que condujo a transfusiones de sangre animal a humanos, frecuentemente fatales, y a transfusiones de sangre peligrosas entre personas. La sangre humana no es la misma: las personas pertenecen a diferentes grupos sanguíneos, según los marcadores superficiales presentes en los glóbulos rojos. Las células que componen los tejidos y órganos del cuerpo están recubiertas de marcadores de superficie o antígenos. Los glóbulos rojos no son la excepción. Este capítulo describirá los tipos de antígenos de los glóbulos rojos y explicará su importancia en la medicina actual.

196. Los antígenos estimulan una respuesta inmune Un antígeno es cualquier sustancia a la que el sistema inmunitario puede responder. Por ejemplo, los componentes de la pared celular bacteriana pueden desencadenar ataques graves e inmediatos por parte de los neutrófilos. Si el sistema inmunitario encuentra un antígeno que no se encuentra en las propias células del cuerpo, lo atacará. Por el contrario, los antígenos presentes en las propias células del cuerpo se conocen como "autoantígenos" y el sistema inmunitario normalmente no los ataca. La membrana de cada glóbulo rojo contiene millones de antígenos que el sistema inmunitario ignora. Sin embargo, cuando los pacientes reciben transfusiones de sangre, su sistema inmunitario atacará cualquier glóbulo rojo del donante que contenga antígenos diferentes a los suyos. Por lo tanto, asegurar que los antígenos de los glóbulos rojos transfundidos coincidan con los de los glóbulos rojos del paciente es esencial para una transfusión sanguínea segura.

197. Los antígenos de los glóbulos rojos pueden ser azúcares o proteínas Los antígenos del grupo sanguíneo son azúcares o proteínas y están unidos a varios componentes de la membrana de los glóbulos rojos. Por ejemplo, los antígenos del grupo sanguíneo ABO son azúcares. Se producen mediante una serie de reacciones en las que las enzimas catalizan la transferencia de unidades de azúcar. El ADN de una persona determina el tipo de enzimas que posee y, por lo tanto, el tipo de antígenos de azúcar que llegan a sus glóbulos rojos. En cambio, los antígenos del grupo sanguíneo Rh son proteínas. El ADN de una persona contiene la información para producir los antígenos proteicos. El gen RhD codifica el antígeno D, una proteína de gran tamaño presente en la membrana de los glóbulos rojos. Algunas personas tienen una versión del gen que no produce el antígeno D y, por lo tanto, la proteína RhD está ausente en sus glóbulos rojos.

198. Los antígenos de los glóbulos rojos determinan su grupo sanguíneo. Los antígenos expresados ​​en los glóbulos rojos determinan el grupo sanguíneo de una persona. Los dos grupos sanguíneos principales se denominan ABO (tipos sanguíneos A, B, AB y O) y Rh (tipos sanguíneos Rh D positivo o Rh D negativo).

199. Se desconocen las funciones de muchos antígenos de grupos sanguíneos, y si faltan en la membrana de los eritrocitos, no hay efectos adversos. Esto sugiere que si los antígenos de grupos sanguíneos solían tener una función (por ejemplo, si un antígeno específico de un grupo sanguíneo aumentaba la resistencia de los eritrocitos a la invasión de un parásito), esta ya no es relevante en la actualidad. Sin embargo, la presencia o ausencia de antígenos de glóbulos rojos cobra suma importancia cuando se mezclan sangres de diferentes personas, por ejemplo, cuando un paciente recibe una transfusión de un banco de sangre. Esto también ocurre cuando una madre queda embarazada, ya que durante el parto una pequeña cantidad de sangre fetal entra en su circulación. En estas circunstancias, la exposición a los antígenos extraños presentes en los glóbulos rojos puede desencadenar reacciones inmunitarias.

200. No es posible eliminar por completo el riesgo de reacciones adversas cuando se mezcla la sangre de dos personas, pero sí se puede minimizar. Antes de realizar una transfusión sanguínea, la sangre a donar debe tipificarse y realizarse pruebas de compatibilidad cruzada con la del paciente para garantizar la compatibilidad inmunitaria. Durante el embarazo, el riesgo de que el sistema inmunitario de la madre ataque los antígenos extraños presentes en los glóbulos rojos del feto se previene administrando a la madre anticuerpos que cubran los antígenos de los glóbulos rojos fetales y eliminándolos de la circulación materna antes de que sus células inmunitarias los detecten.

201. Los grupos sanguíneos difieren en todo el mundo. La distribución de los cuatro grupos sanguíneos ABO (A, B, AB y O) varía en las poblaciones de todo el mundo. Está determinada por la frecuencia de los tres alelos del gen ABO en diferentes poblaciones. El grupo sanguíneo O es el más común a nivel mundial, seguido del grupo A. El grupo B es menos común, y el grupo AB es el menos común. Recientemente se examinaron las frecuencias de los grupos ABO y Rh en Estados Unidos mediante la recopilación de datos de donantes de sangre durante un período de 10 años.

202. Tipo de sangre O: las Américas Se dice que las personas con tipo sanguíneo O son "donantes universales" porque su sangre es compatible con todos los tipos sanguíneos ABO. Además, es el tipo sanguíneo más común en poblaciones de todo el mundo, incluyendo Estados Unidos y Europa Occidental. Entre las poblaciones indígenas de América Central y del Sur, la frecuencia del tipo sanguíneo O es extremadamente alta, cercana al 100 %. También es alta entre los aborígenes australianos.

203. Tipo de sangre A: Europa central y oriental El tipo A es común en Europa Central y Oriental. En países como Austria, Dinamarca, Noruega y Suiza, entre el 45 % y el 50 % de la población tiene este tipo de sangre, mientras que cerca del 40 % de los polacos y ucranianos lo tienen. Las frecuencias más altas se encuentran en poblaciones pequeñas y no emparentadas. Por ejemplo, alrededor del 80% de los indígenas Blackfoot de Montana tienen el tipo sanguíneo A. Tipo de sangre B: Asia El grupo sanguíneo B es relativamente común en chinos e indios, presentándose hasta en el 25% de la población. Es menos común en países europeos y estadounidenses de origen europeo, presentándose en aproximadamente el 10% de estas poblaciones.

204. La clasificación de los antígenos de las células sanguíneas Tradicionalmente, los antígenos de glóbulos rojos recién descubiertos se nombraban alfabéticamente (p. ej., ABO, MNS, P) o en honor a la primera persona que produjo anticuerpos contra ellos (p. ej., Duffy, Diego). En 1980, se formó el Grupo de Trabajo de la  Sociedad Internacional de Transfusión Sanguínea (ISBT ) sobre Terminología para Antígenos de Superficie de Glóbulos Rojos con el fin de crear un estándar para la terminología de grupos sanguíneos. Según esta terminología, cada antígeno de grupo sanguíneo tiene un número y pertenece a un sistema, colección o serie de grupos sanguíneos 

205. Grupos sanguíneos Un sistema de grupos sanguíneos contiene antígenos controlados por un solo gen (o por múltiples loci estrechamente ligados), y es genéticamente distinto. Actualmente, existen 22 sistemas de grupos sanguíneos, incluyendo los grupos ABO, Rh y Kell, que contienen antígenos que pueden provocar las reacciones transfusionales más graves. La ISBT asigna un número de seis dígitos a cada antígeno de grupo sanguíneo. Los tres primeros dígitos representan el grupo sanguíneo (p. ej., ABO es 001, Rh es 004) y los tres últimos identifican el antígeno en el orden de descubrimiento. Por ejemplo, para ABO, el antígeno A fue el primero en descubrirse y tiene el número 001.001, mientras que el antígeno B fue el siguiente y se designa como 001.002.

206. Criterios de selección de los donantes. M.C.E. LUIS ANTONIO ORTIZ LÓPEZ.

207. ATENCIÓN A LA PERSONA DONADORA PREVIO A LA DONACIÓN De acuerdo a lo estipulado en la Norma Oficial Mexicana NOM-253-SSA1-2012 Para la disposición de sangre y sus componentes con fines terapéuticos, la atención a los candidatos a donar debe contemplar varias etapas, que ayudan a la orientación de los donadores sobre el proceso de la donación, así como la determinación de la aptitud como donantes, incluso previo a la valoración médica

208. De la información para las personas candidatas a donar Antes de cada donación de sangre o de componentes sanguíneos, los bancos de sangre y los centros de colecta deben proporcionar información sobre la donación de sangre y sus componentes suficiente, correcta, precisa y en lenguaje comprensible a todos los candidatos a donar. Esta información será de manera oral y escrita, por medio de material educativo. Los servicios de sangre deberán tener disponible, en caso de que se requiera, la información educativa traducida a idiomas o lenguas prevalentes de la región, prevaleciendo la máxima inclusión para la población.

209. La información debe contener los requisitos generales de la aptitud para la donación de sangre y sus componentes, estilos de vida saludables, los beneficios terapéuticos para el receptor de las transfusiones, intervalos de donación entre diferentes componentes sanguíneos, motivos de contraindicación de donación y actividades y prácticas sexuales de riesgo por incremento de riesgo de trasmisión con énfasis en hepatitis virales y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Por otra parte, en dicho material informativo y educativo, se puede incluir información sobre la donación voluntaria y altruista y se pueden realizar estrategias de fidelización de los donantes, durante todo el proceso de la donación.

210. Del llenado del consentimiento informado Todos los donantes de sangre y sus componentes sanguíneos, deben firmar (o en su defecto colocar su huella dactilar) la carta de consentimiento informado escrito para el proceso de donación, cada vez que acudan al banco de sangre, independientemente si fue apto o no para la donación. Este tiene que ser requisitado una vez que se haya otorgado la información completa descrita previamente

211. Del registro e identificación de los candidatos a donar Los bancos de sangre y centros de colecta, recabarán la información general de los donantes, por medio de formatos escritos o a través de la captura de datos por medios electrónicos y que formarán parte de los cuestionarios de historia clínica, a través de procedimientos normalizados de operación. Para fines de la donación de sangre, el personal del banco de sangre o centro de colecta deberá corroborar la identidad de los donantes por medio de una identificación oficial original vigente con fotografía. Se puede considerar como identificación oficial la Cartilla Militar, INE, pasaporte y cédula profesional

212. De la toma de somatometría Al inicio del proceso de la donación, se debe de realizar a los candidatos la toma de somatometría que incluya la medición de la altura, peso, presión arterial sistémica, temperatura y frecuencia cardiaca. Se puede incluir en este paso, la valoración de la aptitud de las venas del antebrazo para la donación y el cuestionamiento de criterios que son causa frecuente de diferimiento, siempre y cuando se mantenga la confidencialidad y privacidad de la persona candidata. En esta fase se puede diferir a los candidatos a donar que no cumplan con los parámetros establecidos para la somatometría.

213. Peso: Es necesario que el peso sea suficiente para que el volumen de extracción, sea menor al 13% del volumen sanguíneo total de la persona, el cual puede ser calculado por fórmula de Naddler . Se recomienda indicar la donación con volumen mínimo, siempre y cuando sobrepase los 405ml de volumen de extracción. Por lo tanto, se diferirán a aquellos candidatos a donar con peso menor a 50kg o que el volumen total de extracción exceda el 13% de acuerdo a lo calculado.

214. Presión arterial sistémica: Se debe evaluar la presión arterial sistémica de la persona candidata a donar por medio de esfigmomanómetros de mercurio, aneroides o digitales, siempre y cuando se encuentren calibrados. Serán motivo de diferimiento temporal, hasta la mejoría, todas las personas con presión arterial sistólica mayor a 180mmHg y/o presión arterial diastólica mayor a 100mmHg. Los candidatos a donar con presión arterial sistólica entre 90-100mmHg y diastólica entre 50-60mmHg, sin antecedente de mareos o desmayos frecuentes, podrán ser aptos para la donación. En estos casos se recomienda la administración vía oral de líquidos abundantes previa y posteriormente a la donación

215. Frecuencia cardiaca: Se puede determinar por auscultación, a través del pulso o por instrumentos digitales. Será motivo de diferimiento temporal todas las personas con frecuencia cardiaca mayor a 100 latidos por minutos. En caso de frecuencia cardiaca menor a 50 latidos por minuto, debe de valorarse la actividad física de la persona candidata, ya que las personas con actividad física intensa frecuente (por ejemplo, atletas de alto rendimiento) pueden tener frecuencias cardiacas menores. En este supuesto se podría aceptar al donante siempre y cuando la frecuencia sea mayor a 40 latidos por minuto

216. Temperatura: Se tomará la temperatura corporal axilar u oral por medio de termómetros de mercurio o digitales. En caso de que se utilicen termómetros clínicos digitales o termómetros infrarrojos, se recomienda que dichos dispositivos se encuentren calibrados. En caso de detección de temperatura axilar o corporal mayor a 37.5°C u oral mayor a 37.0°C, se diferirá al candidato a donar de manera indefinida, hasta la resolución de la causa que le genera la elevación de la temperatura.

217. De la toma de muestras sanguíneas. Se podrá realizar la toma de muestra sanguínea, ya sea por venopunción o por toma de muestra capilar, con la finalidad de obtener la cifra de hemoglobina y/o hematocrito del candidato a donar, para evaluar su aptitud. Dicha toma de muestra se recomienda posterior al registro y somatometría del candidato a donar, pero previo a la valoración médica, con la finalidad de que el médico seleccionador evalúe al candidato a donar con dicho resultado.

218. CRITERIOS. Para pronta referencia, los criterios se encontrarán enlistados por orden alfabético. Cada criterio, en caso de que aplique, cuenta con los siguientes apartados: Tipo de diferimiento : se refiere a si el criterio confiere al donante un tipo de diferimiento específico, que puede ser temporal o exclusión permanente. En caso de permanente, será resaltado con color rojo, con la finalidad de ser más visible. Tiempo de diferimiento : Se refiere a si el criterio (enfermedad o condición) le confiere al candidato a donar un diferimiento temporal con un intervalo de tiempo establecido. Observaciones : En caso de que sea pertinente, en este apartado se hacen recomendaciones o anotaciones para el personal médico valorador, con la finalidad de recordar la revisión de otros criterios relacionados con el que se está consultado o consideraciones al momento de la exploración clínica. Criterio de aceptación : Existen condiciones o enfermedades que permiten la donación de sangre o componentes sanguíneos, siempre y cuando cumpla con ciertas condiciones, las cuales se describen en este apartado. Criterio de diferimiento : El criterio puede tener subcriterios o condiciones específicas que establecen la no aptitud para la donación, o incluso diferentes tiempos de diferimiento.

219. Determinación de los tipos sanguíneos de los probables donadores y de los receptores. M.C.E. LUIS ANTONIO ORTIZ LÓPEZ.

220. Es un método para indicarle cuál es el tipo de sangre que usted tiene. La determinación del grupo sanguíneo se realiza para que usted pueda donar sangre o recibir una transfusión de sangre de manera segura. También se realiza para ver si usted posee una sustancia llamada factor Rh en la superficie de sus glóbulos rojos El tipo de sangre que usted tenga depende de si hay o no ciertas proteínas en sus glóbulos rojos. Estas proteínas se llaman antígenos. Su tipo de sangre (o grupo sanguíneo) depende de qué tipos de sangre heredó de sus padres.

221. La sangre a menudo se clasifica de acuerdo con el sistema de tipificación ABO. Los cuatro tipos de sangre principales son: Tipo A Tipo B Tipo AB Tipo O

222. Forma en que se realiza el examen Se necesita una muestra de sangre. El examen para determinar el grupo sanguíneo se denomina tipificación ABO. Su muestra de sangre se mezcla con anticuerpos contra sangre tipo A y tipo B. Entonces, la muestra se revisa para ver si los glóbulos sanguíneos se pegan o no. Si los glóbulos permanecen juntos, eso significa que la sangre reaccionó con uno de los anticuerpos. El segundo paso se llama prueba inversa. La parte líquida de la sangre sin células (suero) se mezcla con sangre que se sabe que pertenece al tipo A o al tipo B. Las personas con sangre tipo A tienen anticuerpos anti-B. Las personas que tienen sangre tipo B tienen anticuerpos anti-A. El tipo de sangre O contiene ambos tipos de anticuerpos.

223. Estos 2 pasos pueden determinar con precisión el tipo de sangre. La determinación del Rh usa un método similar a la tipificación ABO. Cuando se realiza la determinación del tipo de sangre para ver si usted posee el factor Rh en la superficie de sus glóbulos rojos, los resultados serán uno de estos: Rh+ (positivo), si usted tiene proteínas de la superficie celular Rh- (negativo), si usted no tiene proteínas de la superficie celular

224. Razones por las que se realiza el examen La determinación del grupo sanguíneo se hace para que usted puede recibir una transfusión de sangre o un trasplante de manera segura. Su tipo de sangre debe coincidir cercanamente con el tipo de sangre de la sangre que usted está recibiendo. Si los tipos de sangre no coinciden: Su sistema inmunitario verá a los glóbulos rojos donados como extraños. Se desarrollarán anticuerpos contra los glóbulos rojos donados que atacarán a estas células sanguíneas.

225. Las dos formas en que su sangre y la sangre donada pueden no coincidir son: Una falta de concordancia entre los tipos de sangre A, B, AB y O. Esta es la forma más común de falta de concordancia. En la mayoría de los casos, la respuesta inmunitaria es muy grave. El factor Rh puede no coincidir.  La determinación del grupo sanguíneo es especialmente importante durante el embarazo. Pruebas cuidadosas pueden prevenir una anemia grave en el recién nacido e ictericia.

226. Resultados normales A usted se le dirá qué tipo de sangre ABO tiene. Será uno de estos: Sangre tipo A Sangre tipo B Sangre tipo AB Sangre tipo O   También se le dirá si usted tiene sangre Rh positivo o sangre Rh negativo.

227. Basado en los resultados, sus proveedores de atención médica determinan qué tipo de sangre usted puede recibir de manera segura: Si usted tiene sangre tipo A, solo puede recibir sangre tipos A y O.  Si usted tiene sangre tipo B, solo puede recibir sangre tipos B y O. Si usted tiene sangre tipo AB, puede recbir sangre tipos A, B, AB y O. Si usted tiene sangre tipo O, solo puede recibir sangre tipo O. Si usted es Rh+, puede recibir sangre Rh+ o Rh-. Si usted es Rh-, solo puede recibir sangre Rh-.  La sangre tipo O se puede dar a cualquier persona con cualquier tipo de sangre. Es por eso que a las personas con sangre tipo O se las llama dadores universales de sangre.