Inotropicos en pediatria

Uso de Inotropicos en la Unidad de Cuidados Intensivos

1. INOTROPICOS UTILIZADOS EN UCIP PRESENTADO POR: DR CARLOS ANDRES VERA RESIDENTE DE 3 AÑO PUERICULTURA Y PEDIATRIA ULA - HCSC

2. TÉRMINOS Inotrópicos: agentes que mejoran la contractilidad miocárdica y el gasto cardíaco. Presores: agentes que incrementan la resistencia vascular sistémica e incrementan la presión arterial Cronotrópico: Fármaco que aumenta la frecuencia cardíaca. Lusotrópico: mejora la relajación durante la diástole y disminuye la presión al final de la diástole ventricular. Inotrópicos utilizados en ucip New Inotropic Pharmacologic Strategies Targeting the Failing Myocardium in the Newborn and Infant. Mini- Reviews in Medicinal Chemistry , 2006, Vol. 6, No. 7

3. Mecanismo inotrópico El principio de acción de todos los inotrópicos es facilitar el aumento de la concentración de calcio intracitoplásmico . Cada uno de ellos con su mecanismo particular, permiten el actuar a los iones de calcio e interactuar en la vía final con el complejo de troponina Aumenta la fuerza de contracción; dependiendo del número de unidades de troponina C unidas al calcio Inotrópicos utilizados en ucip New Inotropic Pharmacologic Strategies Targeting the Failing Myocardium in the Newborn and Infant. Mini- Reviews in Medicinal Chemistry , 2006, Vol. 6, No. 7

4. PARAMETROS FISIOLOGICOS A BUSCAR : Evitar vasoconstricción excesiva Mantenimiento de la frecuencia cardiaca Evitar administración rápida y excesiva de líquidos Mantener la perfusión coronaria Mantener el aporte de oxigeno en rangos fisiológicos ( Hb mínima 10g/dl pediátricos mayores de 2 meses, neonatos 12g/dl). Inotrópicos utilizados en ucip Actualidad en inotropicos Dr. Raúl Carrillo- Esper ,* Dr. Martín de Jesús Sánchez-Zúñiga** Vol. 28. No. 4 Octubre-Diciembre 2005 pp208-216.

5. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA Definición: Toda disminución de la contractilidad cardiaca con afección de la función bomba del corazón. Causas: - Disminución de la función contráctil -Sobrecarga de Volumen -Sobrecarga de Presión -Disfunción diastólica. -Cambios en el sistema vascular periférico Inotrópicos utilizados en ucip Actualidad en inotropicos Dr. Raúl Carrillo- Esper ,* Dr. Martín de Jesús Sánchez-Zúñiga** Vol. 28. No. 4 Octubre-Diciembre 2005 pp208-216.

6.   RECEPTOR LOCALIZACION ACCION Alfa 1 Postsinápticos Vasoconstricción Músculo liso de vasos arterial Sanguíneos arteriales   Alfa 2 Presinápticos Vasodilatación Músculo liso de vasos vascular arterial arteriales y venosos y venosa   Beta 1 Músculo cardiaco Inotrópico y cronotrópico +   Beta 2 Músculo liso bronquial Broncodilatación y vascular, tej . glandular y vasodilatación   Delta 1 Músculo liso vascular Vasodilatación esplácnico esplácnica y renal   Delta 2 Lecho vascular esplácnico Vasodilatación Corteza adrenal e hipófisis esplácnica y lib . de aldosterona

7. Acciones de agonistas adrenérgicos Alfa 1 Alfa2 Beta1 Beta2 -vasoconstricción - ↑ resistencias periféricas - ↑ tensión arterial - inhibe liberación de insulina -Inhibe liberación de noradrenalina - Disminuye resistencia periférica - ↑ contractilidad miocárdica - taquicardia - liberación de renina - broncodilatación , vasodilatación periférica - ↑ liberación de glucagón - ↑ glucogenolisis Medicamentos Medicamentos Medicamentos Medicamentos -adrenalina -noradrenalina -Dopamina -dopamina - dobutamina -adrenalina - Dobutamina (altas dósis ) - Isoproterenol

8. CLASIFICACION DE ACUERDO A MECANISMOS DE ACCION: Derivados de catecolaminas: Epinefrina, dopamina, dobutamina Inotrópicos utilizados en ucip Actualidad en inotropicos Dr. Raúl Carrillo- Esper ,* Dr. Martín de Jesús Sánchez-Zúñiga** Vol. 28. No. 4 Octubre-Diciembre 2005 pp208-216.

9. INDICACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOS Características inotrópico ideal: No productor de taquicardia ni arritmias. Estabilizador tensión arterial Estimulante contractilidad cardiaca Efecto rápido y vida media corta. Libre de taquifilaxis Libre de toxicidad cardiaca Efecto lusitropico positivo No incremente consumo miocardico de oxigeno. Inotrópicos utilizados en ucip Actualidad en inotropicos Dr. Raúl Carrillo- Esper ,* Dr. Martín de Jesús Sánchez-Zúñiga** Vol. 28. No. 4 Octubre-Diciembre 2005 pp208-216.

10. DOPAMINA ASPECTOS FARMACOLOGICOS Catecolamina natural precursora de epinefrina y norepinefrina Mecanismo de accion : Es un agonista directo de los receptores D-1, D-2, Alfa-1 b-1 y también actúa indirectamente como agonista estimulando la liberación de norepinefrina . Inotrópicos utilizados en ucip Actualidad en inotropicos Dr. Raúl Carrillo- Esper ,* Dr. Martín de Jesús Sánchez-Zúñiga** Vol. 28. No. 4 Octubre-Diciembre 2005 pp208-216.

11. Farmacodinamia Los efectos fisiológicos son dosis dependiente Concentraciones bajas (0.5 - 5 µg/kg/min) estimula los receptores renales D-1 produciendo una vasodilatación renal con aumento del flujo renal glomerular, excreción de sodio y diuresis. El aumento de la infusión a 5-10 µg/kg/min produce estimulación de los receptores b-1 produciendo un aumento del gasto cardiaco con menos aumento en FC, presión arterial y resistencias vasculares sistémicas. El aumento de la infusión a más de 10 µg/kg/min. produce una estimulación predominante de los receptores a-1 con aumento de las resistencias vasculares sistémicas, aumento de la presión sanguínea y vaso constricción renal Inotrópicos utilizados en ucip Actualidad en inotropicos Dr. Raúl Carrillo- Esper ,* Dr. Martín de Jesús Sánchez-Zúñiga** Vol. 28. No. 4 Octubre-Diciembre 2005 pp208-216.

12. Farmacocinética y Metabolismo Se administra en infusión IV continua Comienzo de acción de 5 minutos y una duración menor de 10 minutos con una vida media en plasma de 2 minutos. Se distribuye ampliamente pero no cruza la barrera hematoencefálica en cantidades importantes. Es metabolizada por la monoamino oxidasa y catecol -o- metil transferasa, enzimas presentes en el hígado, riñones, plasma y tracto gastrointestinal. Los metabolitos metilados son conjugados con el ácido glucurónico en el hígado. Los metabolitos inactivos son después excretados por la orina . Inotrópicos utilizados en ucip Actualidad en inotropicos Dr. Raúl Carrillo- Esper ,* Dr. Martín de Jesús Sánchez-Zúñiga** Vol. 28. No. 4 Octubre-Diciembre 2005 pp208-216.

13. Contraindicaciones El uso de dopamina esta contraindicado en el feocromocitoma . Tener cuidado en pacientes con taquiarritmias , hipoxia, hipercapnia, acidosis en enfermedad vascular como el Raynaud . Reacciones Adversas Naúseas , vómitos, cefalea, taquicardia, arritmias e hipertensión. La extravasación local puede producir necrosis tisular y requiere tratamiento con una infusión local de fentolamina . Inotrópicos utilizados en ucip Actualidad en inotropicos Dr. Raúl Carrillo- Esper ,* Dr. Martín de Jesús Sánchez-Zúñiga** Vol. 28. No. 4 Octubre-Diciembre 2005 pp208-216.

14. DOBUTAMINA ESTIMULACIÓN B1 ESTIMULACIÓN B2 INOTROPISMO + VASODILATACIÓN POSTCARGA RVS Aumenta el Gasto Cardíaco y disminuye la Tensión Arterial Media así como la Resistencia Vascular Sistémica.

15. DOBUTAMINA La dobutamina es una catecolamina sintética con un peso molecular de 337.85. Tiene una estructura similar a la dopamina Contiene una sustitución aromática grande del grupo amina resultando en una actividad primaria a los receptores b-1. Mecanismo de Acción La dobutamina es un agonista selectivo de los receptores b-1 Inotrópicos utilizados en ucip El niño en Estado Critico ,Ed Panamericana 2da Edicion 2011, Donado prena Juan Capit 22 pp 209- 215

16. Farmacodinamia Tiene una acción directa inotrópica que produce aumento del gasto cardiaco y disminución de las presiones de llenado auriculares con aumentos menos marcados de la frecuencia cardiaca y presión sanguínea que otros b-agonistas. Disminuye las resistencias vasculares sistémicas y aumenta las resistencias vasculares pulmonares sin efecto sobre la respuesta vasoconstrictora a la hipoxia. Puede mejorar el automatismo ventricular y aumentar la conducción AV. No actúa sobre los receptores dopaminérgicos o estimula la liberación de noradrenalina . No aparece vasodilatación renal, pero puede aumentar flujo renal glomerular al aumentar el gasto cardiaco . Inotrópicos utilizados en ucip El niño en Estado Critico ,Ed Panamericana 2da Edicion 2011, Donado prena Juan Capit 22 pp 209- 215

17. Farmacocinética y Metabolismo Administrada en infusión IV continua con dosis normalmente que oscilan de 2-10 µg/kg/min. Dosis por encima de 20µg/kg/min son utilizadas raramente para conseguir el efecto deseado. El inicio de la acción aparece de 1-2 minutos pero el efecto máximo puede necesitar 10 minutos. Es metabolizada rápidamente por la enzima catecol-0-metil transferasa presente en el hígado, riñones y tracto gastrointestinal y consecutivamente conjugada. Los productos conjugados y la 0-metil dobutamina son más tarde excretados por la orina. La vida media plasmática es de 2 minutos Inotrópicos utilizados en ucip El niño en Estado Critico ,Ed Panamericana 2da Edicion 2011, Donado prena Juan Capit 22 pp 209- 215

18. Indicaciones y Uso Indicada para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca asociada a incremento de la frecuencia cardiaca y resistencias vasculares sistémicas. Dosis 2 - 15 µg/kg/min Administración Parenteral La dobutamina debe ser diluida en soluciones de dextrosa, NaCl o ringer -l. Las soluciones que contengan bicarbonato sódico deben evitarse para impedir la inactivación de la dobutamina por las soluciones alcalinas Inotrópicos utilizados en ucip El niño en Estado Critico ,Ed Panamericana 2da Edicion 2011, Donado prena Juan Capit 22 pp 209- 215

19. Norepinefrina Es una catecolamina que estimula receptores adrenérgicos α1 y levemente, receptores adrenérgicos ß1, sin efecto ß2. Vasoconstrictor por excelencia. Actúa sobre los receptores α1 produciendo vasoconstricción de los vasos de resistencia y capacitancia Por su acción sobre los receptores ß1 aumenta el inotropismo y cronotropismo; efecto que predomina a dosis bajas Inotrópicos utilizados en ucip El niño en Estado Critico ,Ed Panamericana 2da Edicion 2011, Donado prena Juan Capit 22 pp 209- 215

20. Mecanismo de acción Acción vasoconstrictora de vasos de resistencia y capacitancia, estimulante del miocardio. USO CLÍNICO: Shock que persiste a pesar de una reanimación adecuada de volumen, con resistencias vasculares bajas (shock vasodilatado ). Su indicación más importante es el shock séptico hiperdinámico que no responde a dosis altas de dopamina. Hipotensión grave Shock cardiogénico Inotrópicos utilizados en ucip El niño en Estado Critico ,Ed Panamericana 2da Edicion 2011, Donado prena Juan Capit 22 pp 209- 215

21. No deberá emplearse por periodos prolongados de tiempo debido a su potente acción vasoconstrictora DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN: Niños: Dosis inicial de 0.05 a 0.1 μg /kg/min. Dosis máxima: 2 μ g/kg/min Inotrópicos utilizados en ucip El niño en Estado Critico ,Ed Panamericana 2da Edicion 2011, Donado prena Juan Capit 22 pp 209- 215

22. EFECTOS SECUNDARIOS: Cardiovasculares : Aumenta el consumo de oxígeno miocárdico, puede producir arritmias, palpitaciones, bradicardia, taquicardia, hipertensión, dolor torácico, palidez. Puede disminuir el flujo sanguíneo a los órganos vitales, la perfusión renal y ocasionar acidosis metabólica, sobretodo en pacientes hipovolémicos . El uso prolongado de dosis elevadas de norepinefrina puede disminuir el gasto cardiaco al reducir el retorno venoso por aumento de la resistencia vascular periférica Inotrópicos utilizados en ucip El niño en Estado Critico ,Ed Panamericana 2da Edicion 2011, Donado prena Juan Capit 22 pp 209- 215

23. Adrenalina o Epinefrina La adrenalina es una catecolamina endógena que tiene muchas aplicaciones terapéuticas. La epinefrina es un agonista adrenérgico no selectivo, que estimula los receptores alfa1-, alfa2, beta1 y beta2-adrenérgicos, aunque el grado de estimulación en estos receptores puede variar dependiendo de la dosis administrada La epinefrina endógena se produce principalmente a partir de la noradrenalina en la médula suprarrenal.  La epinefrina se puede administrar por inyección, inhalación, o por vía tópica en el ojo, siendo los efectos de la epinefrina exógena idénticos a los de la hormona endógena . Inotrópicos utilizados en ucip El niño en Estado Critico ,Ed Panamericana 2da Edicion 2011, Donado prena Juan Capit 22 pp 209- 215

24. Terapéuticamente, se puede administrar por vía intravenosa para su uso como un estimulante cardíaco y como un broncodilatador en casos de shock anafiláctico .  Su uso como un broncodilatador en el tratamiento del asma ha sido en gran parte sustituido por el albuterol nebulizado La epinefrina tiene numerosos efectos complejos de órganos diana. Se trata de un potente agonista de los alfa y beta-receptores en todo el cuerpo, excepto para las glándulas sudoríparas y las arterias faciales . Inotrópicos utilizados en ucip El niño en Estado Critico ,Ed Panamericana 2da Edicion 2011, Donado prena Juan Capit 22 pp 209- 215

25. La estimulación de los receptores alfa1 por la epinefrina produce vasoconstricción arteriolar.  La estimulación de los receptores alfa2 presinápticos inhibe la liberación de norepinefrina a través de una retroalimentación negativa mientras que la estimulación de la post-sináptica de receptores alfa2 también conduce a la vasoconstricción arteriolar.  La estimulación de los receptores beta1 induce una respuesta cronotrópica positiva y un efecto inotrópico positivo.  Inotrópicos utilizados en ucip El niño en Estado Critico ,Ed Panamericana 2da Edicion 2011, Donado prena Juan Capit 22 pp 209- 215

26. La estimulación de los receptores beta2 por la epinefrina conduce a la vasodilatación arteriolar, la relajación del músculo liso bronquialy la glucogenolisis .   La producción de cAMP se ve aumentada por la estimulación beta y atenuada por la estimulación alfa. La epinefrina principalmente ejerce su efecto relajante sobre el músculo liso bronquial a través de la estimulación de los receptores beta-2. Inotrópicos utilizados en ucip El niño en Estado Critico ,Ed Panamericana 2da Edicion 2011, Donado prena Juan Capit 22 pp 209- 215

27. La epinefrina puede aumentar simultáneamente el suministro de oxígeno miocárdico (secundaria a la vasodilatación coronaria) La estimulación beta no específica por la epinefrina, resulta en efectos inotrópicos iguales a los de dopamina y dobutamina, pero los cronotrópicos son mayores que los de cualquiera de estos agentes .  Los efectos metabólicos de la epinefrina se refieren principalmente a los procesos de regulación que el control de la concentración de glucosa en el plasma .  Inotrópicos utilizados en ucip El niño en Estado Critico ,Ed Panamericana 2da Edicion 2011, Donado prena Juan Capit 22 pp 209- 215

28. Farmacocinética: La epinefrina se administra por EV, SC, por inhalación, o tópicamente en el ojo. La biodisponibilidad oral de la epinefrina es pobre, debido a su metabolismo rápido y extenso en el intestino y el hígado. Como resultado, la epinefrina no se administra por vía oral El inicio de la acción tras la administración subcutánea es de 5-15 minutos, y la duración de la acción es de 1-4 horas. El comienzo de la acción después de una dosis inhalada es 1-5 minutos, y la duración de la acción es de 1-3 horas.   El inicio de la acción de los diversos efectos después de una dosis de intraocular es de pocos minutos a 1 hora, y la duración de estas acciones es de menos de 1 hora a 24 horas Inotrópicos utilizados en ucip El niño en Estado Critico ,Ed Panamericana 2da Edicion 2011, Donado prena Juan Capit 22 pp 209- 215

29. Dosis: Niños y bebés: 0,01 mg / kg o 0,3 mg/m2 SC; puede repetirse a los 20 minutos a intervalos de 4 horas, según sea necesario (dosis única máxima: 0,5 mg). O, 0,1 mg IV lentamente durante minutos 5-10 (como una dilución 1:100.000) Subcutanea : Niños: Para una efecto inmediato y sostenido, 0.02-0.025 mg / kg o 0.625 mg/m2 SC de la suspensión pueden administrarse no más que cada 6 horas. Las dosis únicas no debe exceder de 0,75 mg en niños con peso <30 kg. Inotrópicos utilizados en ucip El niño en Estado Critico ,Ed Panamericana 2da Edicion 2011, Donado prena Juan Capit 22 pp 209- 215