Instrumental y posicionamiento del paciente y el operador

1. Patricia Amado Merary Ávila Mirna Campero INSTRUMENTAL Y POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE Y EL OPERADOR

2. OBJETIVO Explicar y describir el conjunto de herramientas, sustancias y aparatos necesarios para que el cirujano dentista pueda realizar las diferentes técnicas de cirugía bucal, así como la forma en que deben usarse y el posicionamiento adecuado tanto del operador como del paciente.

3. EQUIPO SILLON: Pieza clave del consultorio Se realiza cirugía bucal Sillón ideal para realizar procedimientos quirúrgicos: eleva los miembros pélvicos hasta dejarlos en ángulo de 90º cuando el respaldo se encuentra en posición vertical Permite mejorar la circulación sanguínea Disminuye el riesgo de sincope Evitar que el paciente cuente con apoyo en las piernas

4. Se sugiere quitar la escupidera La lámpara del sillón debe ser regulable en la intensidad de la luz, según las necesidades del operador y del procedimiento Debe incluir mango adecuado Es importante que el sillón se coloque de tal forma que otras fuentes de luz no se proyecten hacia los ojos del operador La charola dental debe tener movimientos libres de giro y desplazamiento

5. ASPIRACION Es recomendable que la aspiración durante los procedimientos de cirugía bucal sea realizada por equipos independientes al compresor que alimenta la presión neumática de las piezas dentales. El aspirador de vacio es el mas recomendable para cirugía bucal utilizando cánulas metálicas tipo Frazier

6. INSTRUMENTOS ROTATORIOS PIEZAS DE MANO DE ALTA VELOCIDAD Consisten en motores o turbinas neumáticas (impulsadas por aire) Alcanzan velocidades hasta de 300,000 rpm Utilizan un roció o espray de agua, logrando cortes efectivos y nítidos tanto en el hueso como en los tejidos dentales Se requiere aplicar menos presión sobre la pieza pala lograr las osteotomías y odontosecciones

7. PIEZA DE MANO DE BAJA VELOCIDAD Aparatos de impulso neumático U velocidad de giro oscila entre las 1000 y 20000 rpm Contiene puntas de trabajo intercambiables La punta recta es las mas común Una de las características mas importantes de esta pieza, es que el excedente de aire comprimido es expulsado por la base de la pieza, alejándose de la herida y de los tejidos

8. Disminuye significativamente la posibilidad de enfisema posoperatorio Uno de los mayores inconveniente del uso de la pieza de mano de baja velocidad es la producción de macro vibraciones

9. Equipos piezoelectricos Son unidades ultrasónicas que trabajan a frecuencia de 35 a 30 kHz , y que logran el corte del tejido duro gracias a las microvibraciones que produce Estos equipos están indicados para: Cirugía periodontal y radicular Corticotomias alveolares Extracción de restos radiculares con mínima invasión Regeneración ósea guiada

10. Enucleación de quistes Exposición de dientes retenidos Osteoplastias de reborde alveolar Movilización de la membrana sinusal maxilar Gracias a las micro vibraciones , el paciente tolera el procedimiento y no genera lesiones musculares en el cirujano. Estos equipos no las lastiman los tejidos blandos

11. INSTRUMENTOS Y EQUIPOS PARA CORTE DE TEJIDOS BLANDOS INSTRUMENTOS MANUALES Escalpelo o bisturí Instrumento de corte de tejidos mas utilizado en cirugía bucal Bajo costo posibilidad de manejo Posibilidad de realizar cortes y disecciones finas y de alta precisión Bioseguridad: se surten como materiales esteriles y de uso único

12. La desventaja es que no es posible realizar hemostasia o coagulación durante el corte Durante su uso se debe tener un buen punto de apoyo

13. Instrumentos Electrónicos Electrobisturí Dispositivo electrónico Su principio básico es la emisión de ondas electromagnéticas de alta frecuencia Logran el corte o eliminación del tejido blando de la cavidad bucal Se puede puede programar para corte o para coagulación

14. Desventajas: Costo mas elevado Se necesita cierto adiestramiento para el manejo del equipo para evitar lesiones en otros tejidos distantes al área operatoria Riesgo de interferencia con otros dispositivos electrónicos (marcapasos) Al momento del corte se produce necrosis y carbonización de los tejidos

15. Bisturí Armónico Dispositivo electrónico ultrasónico Instrumento de corte para tejidos blandos Mientras corta produce coagulación y una mínima reacción de edema tisular, sin producir necrosis ni carbonización Este aparato nunca supera los 100ºC

16. Bisturí laser En odontología, el laser de bióxido de carbono es uno de los mas utilizados Se trata de una mescla de CO2, nitrógeno y helio Solo debe emplearse sobre tejidos blandos Es útil para la descontaminación de la dentina cercana a la pulpa, durante la preparación de cavidades En endodoncia se ha aplicado para disminuir el numero de bacterias presentes en los conductos radiculares En cirugía bucal disminuye el sangrado durante la incisión

17. Durante su uso es indispensable el conocimiento básico de las restricciones y medidas precautorias para evitar daños Gafas protectoras El haz de luz solo debe aplicarse sobre los tejidos baldos Evitar que se refleje la luz con otros instrumentos Siempre debe utilizarse sobre tejidos previamente anestesiados Se requiere cierto grado de adiestramiento para el correcto uso del equipo

18. ISTRUMENTAL UTILIZADO EN CIRUGIA BUCAL SE DIVIDEN EN CINCO GRUPOS INSTRUMENTAL PARA ANESTESIA El bloqueo anestésico es un momento relevante para al inicio de la cirugía El manejo y control efectivo del dolor disminuyen la ansiedad y aumentan la cooperación de la mayoría de los pacientes, reduciendo el tiempo quirúrgico 2. La jeringa recomendada para el bloque local o regional es la metálica tipo carpule , con aro para dedo pulgar y perno con punta de lanza

19. Ventajas El aro y la punta de lanza permiten aplicar presión negativa antes de comenzar a infiltrar el medicamento Mejora el control de la infiltración Puede esterilizarse con cualquier método convencional en el consultorio Permite cambiar la agujas y cartuchos con facilidad

20. Abrebocas y separadores Ayudan a mantener una posición mandibular estable, disminuyendo el estrés o la fatiga de los musculo masticadores Ayudan a reducir el impacto y la fuerza transmitida a la ATM ejercida por la vibración de la piezas de mano giratorias

21. Instrumentos para incisión y elevación de colgajo El manejo correcto de los tejidos blandos durante la incisión y la elevación del colgajo es uno de los principales objetivos de la cirugía bucal. Existen 2 tipos de instrumentos: instrumental para incisión Instrumental para elevación de colgajo

22. Instrumental para incisión Mango de bisturí o escalpelo: E l mas utilizado en cirugía bucal dentoalveolar, periodontal y endodontica es el numero 3, mientras que para las incisiones del paladar blando algunos especialistas utilizan el numero 7, debido a que su longitud permite un mejor acceso a dicha zona. Hojas de bisturí: La mas recomendada es la numero 15. Tiene un tamaño adecuado para la boca, y su forma convexa en la punta le permite una mejor manipulación y control del borde cortante. Existe una variante que es la 15C: presenta una parte activa mas pequeña y borde mas agudo, lo que mejora su manipulación y precisión en la cirugía bucal. Hoja numero 11: es recta y puntiaguda, es utilizada para el drenaje de los abscesos intra y extraorales por la agudeza de la punta. Hoja numero 12: tiene una forma curva, es utilizada para la cirugía de paladar y cirugía periodontal.

23. Tijeras: Existen las tijeras rectas, cuervas, con dientes, de punta roma, de punta aguda, cortas, largas, etc, cada una diseñada para uso especifico. Mas utilizadas en el área maxilofacial: Tijeras de metzenbaum: Tijeras iris: Tijeras de mayo:

24. Instrumental para colgajo Legras o periostotomos. Inmediatamente después de terminar la incisión, se aplican las legras para despegar el periostio del hueso. La elevación y retracción cuidadosa del periostio, sin desgarros ni perforaciones, ayuda a disminuir el sangrado durante la cirugía, además de disminuir la inflamación posoperatoria y favorecer la cicatrización.

25. Instrumentos quirúrgicos dentoalveolares Instrumentos para la luxación, elevación y extracción de órganos dentales y tejidos duros.

26. elevadores Elevadores únicos rectos con punta roma: 301, 34, 34S, 46, 77R Elevadores pares (derecho e izquierdo) como los de bandera: 4 L y R, 44 y 45, 302 y 303 Cada elevador consta de tres partes: Parte actica u hoja Tallo Parte pasiva o mango

27. Elevadores rectos: son de diferente ancho en su parte activa, las cuales van desde 2 mm hasta 5 mm. La elección del ancho de la hoja esta en relación directa con el espacio que se tiene entre los dientes o en el área de ostectomia que se pretende trabajar. Presentan un mango grueso para un mejor soporte en la palma de la mano. Se utilizan para remoción de dientes con integridad coronaria y restos radiculares que cuenten con adecuado soporte óseo. Elevadores de bandera: son una modificación de los elevadores de Winter ; antes el mango era horizontal , dando mayor apoyo palmar, en la actualidad en vertical. Existen cortos y largos, derecho e izquierdo en ambos casos y están diseñados para la remoción de raíces incluidas con poco apoyo en la cresta ósea. Elevadores angulados: son utilizados para extraer raíces en zonas de difícil acceso, como la región retromolar y tuberosidad del maxilar.

28. fórceps Instrumentos que complementan el acto de luxación o extracción de los órganos dentales. Son sujetados con toda la superficie de la palma de la mano en la porción mas distal del mango. Al realizar los movimientos de luxación con un fórceps, se debe intentar que el fulcrum o punto de rotación, este lo mas apical posible. cada fórceps dental consta de tres partes: parte activa, bocado o pico, es la zona que tiene contacto con la superficie del órgano dentario a extraer. Bisagra o articulación: parte que une el pico con el mango. Parte pasiva o mango: parte sobre la cual el operador ejerce su presión. Los fórceps pueden clasificarse según su forma y diseño , el cual depende de la zona que se vaya a trabajar , pueden ser rectos, angulados y biangulados.

29. Fórceps #1: Se utiliza para extraer incisivos centrales, laterales y caninos con integridad coronaria en el maxilar. Fórceps #150: llamado universal maxilar, útil para la extracción de la mayoría de los órganos dentarios superiores, incluyendo incisivos. Es el ideal para la extracción de premolares superiores con integridad coronaria. Fórceps #53: esta diseñado para molares superiores con integridad coronaria. Existe derecho e izquierdo. Fórceps #88: también llamado tricornio, se utiliza para la extracción de molares superiores sin integridad coronaria pero que aun conservan u puente cemento-dentina que une sus raíces.

30. Fórceps #210: por su forma y longitud es ideal para la extracción del tercer molar superior. Fórceps #151: llamado universal mandibular. Puede usarse en la aprehensión de órganos dentarios incisivos, caninos y premolares inferiores realizando movimientos vestuibulolinguales. Fórceps #17: se utiliza para extraer molares inferiores debido a que el diseño de sus bocados le permite introducirse en la bifurcación de las raíces del molar a extraer con movimientos vestibulolinguales. Fórceps #23: también llamado bicornio o cuerno de vaca por su forma de la parte activa. Se utiliza para molares inferiores con movimientos vestibulolinguales. Fórceps #150S y 151S: se utilizan para órganos dentarios infantiles.

31. Raigoneras: Existe la bayoneta la cual presenta una doble angulacion como los fórceps de molares superiores para una mejor adaptación, tiene la parte activa muy delgada y se utiliza para la extracción de restos radiculares superiores. Pinzas hemostáticas: sirven para pinzar vasos sanguíneos, aunque en la cirugía bucal son mas útiles para extraer restos de tejido blando, de granulación, fragmentos óseos o dentales de los alveolos dentarios. Pinzas de disección: son similares en su parte activa a las de Adson., lo que las diferencia es que estas presentan un tallo mas largo para introducirlas en el lecho quirúrgico y sujetar el tejido blando a disectar.

32. Pinza gubia u osteotomo: presenta un borde agudo en ambos picos, los cuales sirven para retirar espículas o excesos irregulares óseos sobre el reborde; también se utilizan para alveoloplastias y regularizaciones del proceso alveolar. Pinzas de bayoneta: se utiliza para colocación de apósitos gracias a su diseño angulado en la parte central.

33. Curetas: Cucharillas de Lucas o curetas de hueso: presentan una parte activa en cada uno de sus extremos, la cual tiene forma de cuchara y se utiliza con la concavidad dirigida al hueso. Su función inicial es explorar las porciones profundas del alveolo, y también como disector entre el tejido blando y el hueso. Limas de hueso: se utilizan para dar un acabado mas fino y liso de la superficie ósea, o en pequeños bordes del tejido duro para alisamiento del hueso después de utilizar las gubias.

34. Instrumentos de reparación y sutura Pinzas portaagujas: tiene la función de sujetar la aguja de la sutura. Presentan una parte activa muy corta menor de 2.5 cm de longitud para una mejor sujeción al presionar la aguja. Pinzas de Adson: hay con dientes y sin dientes, sirven para sujetar el tejido al momento de la sutura. Tijeras de mayo: son para cortar material como hilos, gasas, membranas etc. Nunca se debe utilizar para cortar tejidos. Tijeras de Littauer: son para cortar hilos de sutura; cuentan con una terminación roma y uno de los brazos tiene una acanaladura que las hace mas fáciles de utilizar dentro de la boca, con mínimo riesgo de lesión a otras estructuras.

35. Ergonomía en cirugía bucal A diferencias de otras aéreas de la odontología contemporánea se debe considerar que para el ejercicio de la cirugía bucal, el operador realizara generalmente procedimientos quirúrgicos ambulatorios con una duración mayor a 20 min, por lo que es recomendable utilizar equipos y unidades diseñadas para trabajar sentado.

36. Posición del paciente Trendelenburg: es de gran utilidad en pacientes que sufren hipotensión o sincope pre, trans o posquirúrgico, y consiste en retroclinar el respaldo de la unidad dental hasta lograr que la altura de la cabeza se encuentre 15 a 20 grados por debajo del tórax y piernas, con esto se consigue una adecuada irrigación sanguínea a la cabeza y mantener con una adecuada oxigenación el tejido cerebral. Posición Fowler: se levanta el respaldo de la unidad 50 cm aproximadamente, haciendo que la espalda del paciente forme un ángulo de 45 grados en relación con el suelo. Las articulaciones de las rodillas deben flexionarse ligeramente.

37. Fowler alta: El respaldo y la posición de la espalda forman un ángulo cercano a los 90 grados respecto a la horizontal. Se sugiere en personas con problemas de espalda, principalmente dorsales y lumbares. Fowler baja o semifowler: La posición del respaldo es aproximadamente de 15 a 30 grados en relación con el suelo. Esta posición es la mas utilizada en odontología.

38. Posiciones del operador y paciente Actualmente, se sugiere que el cirujano bucal realice los procedimientos sentado, ya que la posición de pie por periodos mayores de 20 min se asocia a mediano o largo plazo a mayor tensión de los músculos, lo que produce dolores de espalda y se ve afectada la circulación, principalmente de los miembros inferiores. La silla o banquillo de trabajo debe estar diseñada de tal forma que el respaldo consiga guiar, apoyar y mantener la espalda en forma erguida, sin que presente un sobreesfuerzo o mayor tensión para los músculos de la espalda. El asiento debe ser lo suficientemente confortable para los trabajos de larga duración. El ancho del cojín debe ser de 2 a 4 cm, mayor al de la cadera del usuario. También debe contar con un sistema neumático que permita el ajuste de la altura del asiento.

39. Región anterior del maxilar Acomodar al paciente a una altura que permita una visión directa de toda la arcada superior. El dedo índice de la mano izquierda se acomoda sobre la cara labial del proceso alveolar retrayendo el labio superior y el dedo pulgar sobre la cara palatina. Ambos dedos dan soporte y sensibilidad de los movimientos radiculares interóseos.

40. Región posterior del maxilar del lado izquierdo El respaldo del sillón se inclina hasta formar un ángulo de 15 a 30 grados. El operador se coloca simulando las 8 en el reloj con el dedo índice y pulgar de la mano izquierda en la misma posición que en la región anterior.

41. Región posterior del maxilar del lado derecho El respaldo del sillón es igual a la región anterior. El operador se coloca simulando las 9 del reloj. Ahora el dedo índice se coloca en la cara palatina, y el dedo pulgar sobre la cara vestibular del proceso alveolar realizando las mismas funciones descritas.

42. Región mandibular El respaldo del sillón se inclina formando un ángulo de 75 a 90 grados con respecto al piso, y la cabeza debe estar a la altura de los codos del operador, cuando este se encuentre de pie. Se logra una mejor postura y evitamos inclinación lumbar en el operador cuando esta de pie. Si el operador trabaja sentado se debe colocar el respaldo del sillón a 15 grados al piso y la cabeza ligeramente por debajo de los codos del operador.

43. Región anterior mandibular Con el paciente posicionado a la altura de los codos, el operador se coloca entre las 9 y 10 del reloj, con el brazo izq. rodeando la cabeza del paciente se coloca el dedo pulgar en la cresta alveolar lingual y el dedo índice sobre el proceso vestibular para retracción del labio.

44. Región posterior mandibular izquierda El operador se coloca a las 12 del reloj. Se coloca el dedo pulgar sobre el proceso vestibular separando el labio y carrillo, el dedo índice y medio se coloca sobre el borde basal mandibular dándole adecuada estabilidad a la mandíbula y evitando que el cóndilo mandibular se desplace de la cavidad glenoidea.

45. Región posterior mandibular derecha Se coloca el dedo índice sobre el proceso vestibular retrayendo el labio y carillo, el dedo pulgar sobre el reborde lingual, el resto de los dedos colocados sobre el borde basal mandibular para dar estabilidad y evitar luxación mandibular

46. Asepsia Son los métodos por los que se logra la eliminación total de microorganismos y agentes infectocontagiosos. Estos métodos normalmente se aplican al instrumental, piezas de mano giratorias, fresas y brocas, así como a los materiales desechables. En el consultorio, la forma mas aceptada de lograr la asepsia es la esterilización.

47. Antisepsia Es el conjunto de métodos destinados a prevenir, combatir y alejar gérmenes patógenos, especialmente ,mediante la utilización de agentes químicos. Entre los agentes químicos mas comunes para desinfección en el consultorio están los siguientes: Alcoholes Yodoforos Hipoclorito Peróxido de hidrogeno Agentes superoxidantes Amonios aldehídos

48. Antisepsia en el paciente Antisepsia en el cirujano y ayudantes Lavado de manos Vestimenta Colocación de los guantes

49. Esterilización Se comienza con un lavado al instrumental Ultrasonido Medios físicos: Calor: provoca desnaturalización de proteínas, fusión y desorganización de las membranas o procesos oxidantes irreversibles en los microorganismos. Calor seco: el calor seco produce desecación de la célula. Fuego directo: este procedimiento consiste en poner los materiales que se van a esterilizar en llama de un mechero de Busen . Aire caliente: para este procedimiento es necesario poner los objetos en hornos y llevar el aire interior a una temperatura entre 150 y 190 grados Celsius. Calor húmedo: el punto de ebullición de un compuesto químico es la temperatura que debe alcanzar este para pasar del estado liquido al estado gaseoso. Vapor: autoclave

50. Radiaciones: este sistema consigue generar rayos cargados de energía. Tienen gran penetrabilidad y se utilizan para esterilizar materiales termolábiles como jeringas, sondas etc. Medios químicos: oxido de etileno,