Insuficiência Velofaríngea

Resumo: Insuficiência Velofarígea
Dr. Brunno Rosique
Cirurgião Plástico

1. Insuficiência Velofaríngea



Introdução

“Incompetência Velofaríngea” é o termo usado quando o paciente é
diagnosticado como incapaz de fechar o esfíncter completamente. O esfíncter está
situado entre as cavidades oral e nasal, e permite que durante a fala as cavidades sejam
separadas. O fechamento ocorre através da tensão e elevação do véu palatino em
direção a parede posterior da faringe. Ao mesmo tempo, o fechamento é auxiliado pelas
paredes laterais e posterior da faringe, que se movem anteriormente para alcançar o véu,
diminuindo assim, o diâmetro da faringe. Quando uma pessoa se prepara par falar, o
véu se eleva parcialmente e permanece em posição de funcionamento antes da fala
começar. Para sons nasais o esfíncter permanece aberto (m, n, ã). O fechamento
completo nem sempre ocorre mesmo em sons não-nasais, como exemplo, nas vogais.
Entretanto a habilidade para fechar o esfíncter é essencial para a compressão de ar atrás
do ponto de constrição, para que as consoantes, especialmente as plosivas (p, t, k) e as
frictivas (f, s) possam ser liberadas com força suficiente. Portanto, para se ter uma voz
de qualidade, com força, e com consoantes claras e precisas, a habilidade para fechar o
esfíncter é essencial.
Clinicamente a incompetência velofaríngea é representada pela hipernasalidade
e pelo escape nasal de ar. A primeira em decorrência da formação de câmara de
ressonância com participação nasofaríngea e a segunda pelo escape anormal de ar pelas
narinas.



Causas da Insuficiência Velofaringeana

Além das fissuras palatinas a insuficiência pode ocorrer em:
1. Palato curto congênito;
2. Faringomegalia;
3. Desproporção palatofaringeana adquirida: pós-amigdalectomia ou
adenoidectomia;
4. Anomalia dos músculos de esfíncter velofaríngeo (fissura
submucosa);
5. Paresia palatal (causa central ou periférica)



Diagnóstico

É clínico na maioria dos casos.
O exame clínico visual do palato e orofaringe deve sempre preceder qualquer
tipo de exame, revelando a integridade anatômica, ou a falha (fístulas, retrações,
cicatrizes), do palato, também deve-se observar o comprimento e a ação muscular dos
músculos elevadores do palato.

2. A presença de escape nasal de ar pode ser audível ou facilmente verificado com
a colocação de um espelho sob o nariz, ou de um pequeno pedaço de papel ou algodão,
que irão evidenciar a saída de ar pelo nariz durante as emissões.
A hipernasalidade pode ser percebida durante a fonação e principalmente
quando se solicita ao paciente para sustentar as emissões /i/ e /u/ e fecha-se as cavidades
narinárias com movimentos de pinça com o polegar e o indicador.
Deve-se dar especial atenção também ao diagnósticos articulatórios presentes,
que são comuns nos portadores de fissuras palatinas e que, quando presentes, podem
dificultar o diagnóstico preciso.

Apesar do diagnóstico não apresentar muita dificuldade, a quantificação do grau
de insuficiência é um problema ainda não totalmente estabelecido pois, ainda não se
consegue chegar a um consenso. Dentre os métodos utilizados para a avaliação do
mecanismo velofaríngeo podemos citar:

a) Telerradiografia : consiste na radiografia cefalométrica lateral obtida
em repouso e em determinadas emissões prolongadas como /i/ ou /u/,
/s/ ou /f/. Possibilita visão lateral do movimento do palato e da
parede posterior da faringe permitindo avaliar e medir a falha no
fechamento entre o palato e a parede posterior. Tem o inconveniente
de ser um método estático, que revela a falha unicamente no curto
tempo da tomada de uma radiografia e não permite a avaliação dos
movimentos das paredes laterais.

b) Fluoroscopia: o emprego da fluoroscopia permite a visualização das
estruturas velofaringeanas dinamicamente durante a fonação e
deglutição, possibilitando uma avaliação qualitativa e quantitativa. O
exame pode ser gravado em vídeo, associado ou não à gravação
sonora sincronizada. Pode ser realizado em várias posições, sendo as
mais usadas a posição lateral, a frontal e a basal.

c) Endoscopia: a visualização endoscópica do anel velofaríngeo é uma
técnica bastante útil no diagnóstico e avaliação pré-operatória, no
controle pós-operatório e na orientação terapêutica. Pode ser
realizada por via nasal ou oral, utilizando endoscópios rígidos ou
maleáveis de fibra óptica. A angulação da extremidade distal do
fibroscópio até um ângulo de 90° permite uma boa visualização do
mecanismo velofaríngeo, mesmo no pós-operatório dos retalhos
faringeanos.

d) Eletromiografia: os potenciais elétricos da ação da musculatura do
palato e faringe são medidos através de eletrodos e registrados
graficamente, permitindo avaliar a atividade de diferentes grupos
musculares.

3. Tratamento

Numerosas técnicas cirúrgicas e métodos protéticos foram recomendados para a
correção da insuficiência velofaríngea. Historicamente, o procedimento cirúrgico pode
ser classificado em seis grupos:
1. Faringoplastia;
2. “Push-back” ou alongamento do palato;
3. Faringoplstia de aumento;
4. Retalhos faringeanos;
5. Reconstrução do esfíncter velofaríngeo;
6. Combinação das técnicas.


Faringoplastia

A idéia para estreitar o anel velofaríngeo nasceu com Passavant, que descreveu
uma operação que consistia na construção de uma elevação na parede posterior da
faringe. Hynes (1950) descreveu uma técnica com finalidade de promover uma
saliência na parede posterior através de tranposição músculo-mucosa (Fig. 1)

Fig.1 – Faringoplastia de Hynes. Eleva-se dois retalhos mio-
mucosos de pedículo superior, na região postero-lateral da faringe,
incluindo uma porção do músculo salpingofaringeo. Uma incisão
transversa entre os dois retalhos, na altura da 1ª. Vértebra, cria uma
área cruenta onde são suturados os dois retalhos. A área doadora é
fechada por sutura direta.

4. “Push-back”

Essa técnica possibilita o retroposicionamento e alongamento do palato mole
(Wardill e Kilner – 1937). Braithwaite (1964) relatou o estreitamento da faringe através
da modificação cirúrgica da inserção doa músculos elevadores do palato (Fig. 2).


















Fig. 2 – Transplante do
músculo elevador, procedimento de
Braithwaite.




Técnica de Dorrance – Através de uma incisão em ferradura, eleva-se um
retalho de palato englobando o palato duro e palato mole. Uma incisão transversa, entre
o palato duro e o palato mole, transfixa o assoalho nasal. O palato mole é tracionado
posteriormente e o retalho é suturado na nova posição (Fig. 3)

Fig. 3 – Técnica de Dorrance, retroposição do palato. A área doadora cicatriza por
segunda intenção.

5. Técnica de Wardill-Kilner – Semelhante à de Dorrance, mas com uma incisão
em M na área doadora (Fig. 4).

Fig. 4 – Retroposição do palato pela técnica de Wardill-Kilner.


Faringoplastia de Aumento

São operações realizadas na parede posterior da faringe com a finalidade de
aumentar o volume da parede e assim obter seu estreitamento (Fig. 5). Gersuny (1900)
e Eckstein (1904) usaram injeção de parafina na parede posterior da faringe. Hill e
Hagerty (1960) enxertaram cartilagem. Halle (1925) e Von Gaza (1926) empregaram
implantes de fascia no mesmo local. Blocksma (1963) usou Silastic como implante, e
Ward (1968) utilizou Teflon injetável.


















Fig. 5 – Implante na parede posterior da
faringe, na mesma altura da falha do
esfíncter.

6. Retalhos Faringeanos

Foi introduzida por Passavant (1865). O procedimento consiste em criar uma
adesão entre o palato mole e a parede posterior da faringe, geralmente utilizando um
retalho de espessura total da faringe que é suturado ao palato mole. Schönborn (1876) e
Shede (1889) preconizavam um retalho baseado inferiormente. Bardenheur (1892)
sugeriu um retalho de base superior, e sua popularização foi devido a Sanvenero-
Rosselli (1935).



Fig. 3 – O palato mole é dissecado. O retalho faringeano tem pedículo superior. A área doadora
é fechada por sutura simples. A extremidade livre do retalho é suturada à superfície cruenta do palato
mole. A fim de cobrir a área cruenta do retalho dois retalhos laterais do palato mole são elevados e
suturados a área doadora do retalho faríngeo.

7. Reconstrução do Esfíncter

Browne (1935) relatou uma reconstrução anatômica do esfíncter pela sutura
constrctiva ao nível da elevação de Passavant. Thompson utilizou transplante muscular
para essa mesma finalidade. Orticochea (1968) empregou os pilares posteriores para a
reconstrução do esfíncter.





Cuidados Pós-operatórios

A primeira observação mais importante é a permeabilidade da via aérea. Todo líquido deve ser
convenientemente aspirado. O paciente deverá ser colocado em decúbito lateral e sob vigilância
constante. Recomenda-se uma leve sedação por 24h. A alimentação deve ser líquida nos primeiros dias e
depois pastosa durante 15 dias.
Como critério de sucesso operatório considera-se a presença ou não de hipernasalidade ou
escape nasal. Segundo esse critério Hogan (1975) relatou 94% de bons resultados em 200 casos
operados.