Insuficiencia arterial periférica

Insuficiencia Arterial Periférica
Curso de Cirugía Cardiovascular
Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo.

1. Dr. Jesús Alonso Custodio Marroquín Cirujano Tórax y Cardiovascular Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

2. CASO CLÍNICO Paciente varón 68 años. Dolor en miembros inferiores y heridas en dedos de pies.

3. Definición Obstrucción de la luz arterial por placas de ateroma en la íntima. Disminución del flujo sanguíneo y de la presión de perfusión tisular -> Isquemia Puede ser aguda o crónica.

4. Obstrucción del lumen arterial Reducción del fluijo sanguíneo Claudicacipon Dolor en reposo Úlceras -> infección -> gangrena Amputación Fisiopatología

5. Epidemiología Prevalencia general 3 -10%; aumenta al 15-20% en mayores de 70 años. Prevalencia Hombres 5.41%, Mujeres 5.28% 15-20% de los mayores de 70 años Claudicación: 60-65 =35% ; >70 años: 70% Mortalidad cardiovascular general: 25% Frec . de amputación: 1-7% a los 5-10 años

6. 7

7. Factores de Riesgo Sexo : Mayor en varones Edad: La Claudicación Intermitente (CI) entre 60 - 65 años=35%; entre 70 y 75 años: 70% Tabaquismo : Aumenta riesgo de EAP 16 v fumadores, 7 v exfumadores. Diabetes : Por cada 1% de aumento de la Hb glicosilada aumenta en un 25% el riesgo de IAP Hipertensión Arterial : El 90% tiene HTA. Duplica el riesgo de EAP 8

8. 9

9. Factores de Riesgo Dislipidemias : Colesterol total elevado, LDL elevado, HDL bajo e hipertrigliceridemia Hiperhomocisteinemia ( 30% de pctes jóvenes con EAP) Niveles alto aumenta riesgo 2 a 3 veces de presentar EAP. Marcadores inflamatorios elevados (PCR): Duplica el riesgo de EAP 10 Riesgo 6-7 veces mayor de IAM y stroke

10. Población > 55 años de edad Claudicación intermitente 5% Eventos a 5 años de EVP Otros eventos cardiovasculares Claudicación estable 50% Claudicación progresiva 16% Cirugía o amputación menor 25% Amputación mayor 4% Evento CV no fatal: IMA, stroke 20% Mortalidad a 5 años 25% De causa cardiovascular 75%

11. Valoración Inicial

12. Historia y Examen Clínico Trastornos de la marcha: Claudicación Dolor en reposo Heridas que no cicatrizan Palpación de pulsos Auscultación de arterias : Soplos Inspección de piernas y pies Medición de presiones en ambos brazos 14

13. Hallazgos sugestivos de EAP Historia Clínica Deterioro de la marcha : Claudicación Molestias en extremidades no relacionadas con articulaciones. Dolor en reposo Examen clínico Palidez a la elevación y rubor al declive Ausencia de pulsos Soplo vascular Heridas que no cicatrizan Gangrena de dedos 15

14. 16

15. Presentaciones clínicas Asintomática Claudicación Intermitente: Incapacitante y no incapacitante Isquemia crítica: Necrosis focalizada y gangrena extensa. EAEI Enmascarada 18

16. Manifestaciones clínicas Grado III y/o IV: Isquemia crítica. Amenaza de pérdida de extremidad. >150 m <150 m

17. Manifestaciones clínicas

18. Anamnesis Evaluación de factores de riesgo y comorbilidades Estilos de vida Patrones dietéticos Actividad física Historia familiar: enf. coronaria, cerebrovascular, AAA. Buscar y definir: Tipo de claudicación Dolor en reposo Ulceras - Gangrena 22

19. Exploración física Presión arterial en ambos brazos Auscultación cardiaca: soplos, arritmias Palpación de aorta: Aneurisma AAA Cambios de coloración piel Edema Ulceras Temperatura cutánea Palpación de pulsos. 23

20. Isquemia Crítica Dolor en reposo, con o sin pérdida de tisular (úlceras, gangrenas) o infección. Aunque es un diagnóstico clínico, suele asociarse con Presión en el tobillo < 50 mmHg Presión del dedo del pie < 30 mmHg

21. 25

22. La mayoría son asintomáticos con un rango de 1:4 5-10% calcificación de la media arterial: Falsos Negativos por falta de compresibilidad de los vasos. ÍNDICE TOBILLO-BRAZO (ITB) 26 INDICE TOBILLO BRAZO

23. INDICE TOBILLO BRAZO Sensibilidad 72 - 95% y especificidad 72 -95% Indicaciones Diabéticos > 50 años Diabético menores de 50 años con otros factores de riesgo 50 a 69 años con antecedentes de tabaquismo. Mayores de 70 años Examen anormal del pulso 27

24. Presiones arteriales segmentarias Presión 1/3 sup muslo: 30 mm Hg. mayor a la presión sistólica braquial. Normal PA < o = a presión braquial: Obstrucción en el sector aorto -iliaca, femoral común, femoral superficial o femoral profunda. Una disminución de la presión igual o superior a 20 mm Hg entre dos niveles consecutivos se considera significativa y sugiere la presencia de una obstrucción arterial Diferencia de 20 mm Hg. entre ambas extremidades en un mismo nivel de exploración. 29

25. Ecografía Doppler Eco Doppler 2D y color Localización de la lesión Pulsado VPS y cuantificar grado de estenosis

26. Sensibilidad 85-90% y especificidad del 95% Útil para el seguimiento post angioplastía y monitorización pors bypass. Limitaciones: Método observador dependiente Interposición de víceras, gas, obesidad. No brinda una imagen vascular total. Requiere tiempo Ecografía Doppler

27. ANGIOGRAFIAS ANGIOTOMOGAFÍA RESONANCIA MAGNETICA 32

28. Arteriografía Detecta estenosis, con sensibilidad del 50 al 90 % Utilidad: cuando se va a Revascularizar . La angiografía digital contrastada capta con mayor detalle las estructuras. 33

29. Manejo de la EAP Alivio de los síntomas. Disminución de la progresión de la enfermedad Evitar las complicaciones Dejar el tabaco Programa de ejercicios Control de factores de riesgo Medicamentos: Aspirina 100 mg por día Clopidrogel 75 mg por día (Reducen riesgo de IM e ictus) Cilostazol 100 mg 2 v/ día Prostaglandinas E1 35

30. Tratamiento no farmacológico Objetivos: 36

31. Tratamiento no farmacológico 37

32. Tratamiento no farmacológico 38

33. Tratamiento no farmacológico 39

34. Tratamiento farmacológico 40

35. Claudicación no invalidante con o sin ulcera Antiagregantes plaquetarios: Aspirina 100 mg en el almuerzo, de por vida. Tto tópico de la úlcera: crema con antibióticos. Debridación de tejido desvitalizado. Programa de caminatas progresivas: Iniciar con 500 metros hasta llegar a 1 0 2 Km diarios. Reevaluar cada 2 meses. Si en 6 meses no hay mejoría, pensar en un tratamiento quirúrgico. Control de factores de riesgo: Supresión del tabaco: Absoluto, Control de Diabetes, Control de HTA, Control de dislipidemia. 41

36. Claudicación invalidante sin ulcera Antiagregantes plaquetarios: Cilostazol 100 mg cada 12 horas por 06 meses. Programa de caminatas intensivo. Evaluación cada mes. No mejora a los 4 meses: Transferido a centro especializado. En centro especializado: Ecodoppler – Arteriografía – Cirugía de revascularización. 42

37. Claudicación invalidante con ulcera Transferido a un Centro Especializado. En centro especializado: Tto antibiótico. Manejo de factores de friesgo Ecodoppler – Arteriografía – Cirugía de revascularización o amputación. 43

38. AMENAZA DE PÉRDIDA DE MIEMBRO Problema arterial agudo o crónico que si se deja sin tratamiento o si se actúa tardíamente puede llevar a la amputación del MI. Se considera una urgencia quirúrgica. Muy importante: Anamnesis y Exploración física. Esta información nos dará las pautas a seguir. 44

39. Amenaza de pérdida de miembro: Presentación clínica Dolor en reposo crónico. - Signo de isquemia grave. Úlceras cutáneas que no curan en pie y pierna. Presencia de gangrena: Seca: Escara negra, no infectada. Húmeda: Maceración de tejido y pus. 45

40. Coloración azulada de los dedos del pie por micro émbolos . Muy doloroso. Dolor agudo: isquemia arterial aguda. Comienzo brusco con palidez, parestesias, ausencia de pulsos, parálisis ( a veces). 46 Amenaza de pérdida de miembro: Presentación clínica

41. AMENAZA DE PÉRDIDA DE MIEMBRO Causa: Tromboembolia o oclusión súbita de un injerto o de una arteria. En la IAP crónica: accidente de placa que tapa agudamente la arteria: dolor temporal, palidez, parestesias, no progresa a la parálisis. IAP Aguda: Dolor intenso que no cede y que progresa a la parálisis. 47

42. ¿Cuándo? Claudicación incapacitante Isquemia crítica. No respuesta al tratamiento médico. Manejo Quirúrgico de EAP ESTADÍO > = FONTAINE IIB

43. Manejo Quirúrgico de EAP ¿Cuál abordaje elegimos? Endovascular : Dilataciones Stent vascular Cirugía de Bypass : Injertos artificiales: Dacrón gelatinado, PTFE ( Politetrafluoretano ). Homoinjertos : Vena safena externa 49

44. Clasificación TASC II Trans-Atlantic Inter-Society Consensus(TASC): Documento del Manejo de la enfermedad arterial periférica . Sugerencias para el tratamiento quirúrgico dependiendo del lugar de las obstrucciones . Lesiones más sencillas (categoría A): cirugía endovascular. Lesiones avanzadas (categoría D): la cirugía abierta. En las otras categorías: valoración de las comorbilidades, las preferencias del paciente y experiencia del cirujano. 50

45. Indicación de revascularización (FONTAINE >= IIB) Enfermedad Aorto-ilíaca Indicación de revascularización (FONTAINE >= IIB) <5cm Stents Extensión a Art. Femoral + Endarterectomía O bypass femoral Oclusión extensa Ao-Ilíaca Bypass Ao-Bi femoral < 25cm > 25cm Stents Bypass de VSI

46. Angioplastía femoral Obstrucción de femoral superficial Femoral superficial post angioplastía 57

47. Bibliografía Guía ESC 2017 sobre el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad arterial pierférica, desarrollada en colaboración con la European Society for Vascular Surgery (ESVS). Consenso de Enfermedad Vascular Períférica – Sociedad Argentina de Cardiología. 2015 Guía de práctica clínica sobre el Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad arterial periférica. México. 2017