insuficiencia_cardiaca CONGESTIVA AULA COMPLETA

aULA SOBRE ICC

1. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
FISIOTERAPIA - FMRPUSP
Paulo EvoraPaulo Evora

2. É a incapacidade do coração em É a incapacidade do coração em
adequar sua ejeção às adequar sua ejeção às
necessidades metabólicas do necessidades metabólicas do
organismo, ou fazê-la somente organismo, ou fazê-la somente
através de elevadas pressões de através de elevadas pressões de
enchimento.enchimento.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

ConceitoConceito
Eugene Braunwald,1980Eugene Braunwald,1980

3. Introdução Introdução

Aumento da incidência de IC no Brasil e no Aumento da incidência de IC no Brasil e no
mundo - problema de saúde pública.mundo - problema de saúde pública.

Prevalência: 2,9% da população.Prevalência: 2,9% da população.

SUS: 339.770 internações com 26.000 óbitos SUS: 339.770 internações com 26.000 óbitos
(2004) - custo > R$ 200 milhões (2004) - custo > R$ 200 milhões

Principal causa de internação em > 60 anos – Principal causa de internação em > 60 anos –
prevalência 7,5%prevalência 7,5%

Desafio: prevenção (HAS, DM, DLP, Desafio: prevenção (HAS, DM, DLP,
Tabagismo, Obesidade e IAM)Tabagismo, Obesidade e IAM)

4. Doença CardiovascularDoença Cardiovascular
PRINCIPAL CAUSA DE MORTE NO PRINCIPAL CAUSA DE MORTE NO
MUNDOMUNDO
The World Health Report 2001. Geneva: WHO; 2001.The World Health Report 2001. Geneva: WHO; 2001.

5. Hospitalizações - BrasilHospitalizações - Brasil
20042004
DATASUSDATASUS
Doenças Doenças
RespiratóriasRespiratórias
NeoplasiasNeoplasias
Internações DCVInternações DCV
179.108.134179.108.134 51% Mulheres51% MulheresPopulaçãoPopulação
585.552585.552
2ª2ª
1.713.9961.713.9961ª1ª
339.770 (28%)339.770 (28%)
1.205.0671.205.067
ICCICC
3ª3ª
Homens : Mulheres 1:1Homens : Mulheres 1:1
1ª causa entre as DCV 1ª causa entre as DCV

6. Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca
PrognósticoPrognóstico
McMurray JJV, Stewart S. McMurray JJV, Stewart S. Eur Heart J 2002Eur Heart J 2002; 4 (suppl D): 50-58; 4 (suppl D): 50-58

7. Relação entre hospitalizações e Relação entre hospitalizações e
sobrevida anualsobrevida anual
World Health Statistics, World Health Organization, 1999.World Health Statistics, World Health Organization, 1999.
American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update.American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update.
SOBREVIDA
HOSPITALIZAÇÕES

8. EpidemiologiaEpidemiologia

IC é a via final comum da maioria das IC é a via final comum da maioria das
cardiopatiascardiopatias

1/3 dos pacientes é hospitalizado 1/3 dos pacientes é hospitalizado
anualmenteanualmente

Taxa de readmissão em 90 dias > 30%Taxa de readmissão em 90 dias > 30%

Hospitalizações: aumento > 50% nos Hospitalizações: aumento > 50% nos
próximos 25 anos.próximos 25 anos.

Mortalidade: 40 a 50% (CF IV NYHA)Mortalidade: 40 a 50% (CF IV NYHA)

Adultos: a maioria ( 70% ) tem IC Adultos: a maioria ( 70% ) tem IC
sistólica, 30% IC diastólicasistólica, 30% IC diastólica

9. Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca
EtiologiaEtiologia
Principais causas de insuficiência cardíaca dos
pacientes internados no INCOR - 1995
1,66
22,1
32,6
25,8
6,97
7,41
3,4
Mioc. Restritiva
Valvopatia
Mioc. Isquêmica
Mioc. Dilatada
Hipertensção
Card. Congênita
Outros
Arq Bras Cardiol vol 71, (nº 1), 1998Arq Bras Cardiol vol 71, (nº 1), 1998

10. CardiomiopatiaCardiomiopatia
Sobrevida de acordo com a Etiologia Sobrevida de acordo com a Etiologia
Curvas de Kaplan Meier de acorco com a causa da
Cardiomiopatia
0
20
40
60
80
100
0 5 10 15
anos
P
r
o
p
o
r
ç
ã
o
d
e
p
a
c
i
e
n
t
e
s

s
o
b
r
e
v
i
v
e
n
t
e
s
(
%
) Periparto
Idiopatia
Isquêmica
Doxirubicina
Infiltrativa
AIDS
Felker GM et al N Eng J Med 2000; 342:1077-84Felker GM et al N Eng J Med 2000; 342:1077-84

11. Fisiopatologia da Insuficiência Fisiopatologia da Insuficiência
cardíacacardíaca
Disfunção ventricular
Hipoperfusão tecidual
Ativação neuro humoral
Crescimento
Remodelação
Alteração da
expressão gênica
Toxicidade, isquemia
depleção energética
Apoptose Necrose
Morte celular
Bristow MR. Am J Cardiol 1997; 80 (11A): 26L-40LBristow MR. Am J Cardiol 1997; 80 (11A): 26L-40L

12. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Insuficiência cardíaca esquerdaInsuficiência cardíaca esquerda
–É a mais comumÉ a mais comum
–A dispnéia é o principal sintomaA dispnéia é o principal sintoma

Insuficiência cardíaca direitaInsuficiência cardíaca direita
–Geralmente secundária a ICEGeralmente secundária a ICE
–Pode ser ocasionada por doenças Pode ser ocasionada por doenças
–pulmonarespulmonares

Insuficiência cardíaca congestiva ou globalInsuficiência cardíaca congestiva ou global

13. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
 CaracterísticasCaracterísticas
 Sinais e sintomas de sobrecarga hídrica intravascular Sinais e sintomas de sobrecarga hídrica intravascular
e intersticiale intersticial
 DispnéiaDispnéia
 Estertores crepitantesEstertores crepitantes
 EdemaEdema
 Manifestações de perfusão tissular inadequadaManifestações de perfusão tissular inadequada
  Capacidade de exercícioCapacidade de exercício
 Disfunção renalDisfunção renal
 FadigaFadiga

14. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Insuficiência cardíaca agudaInsuficiência cardíaca aguda
Infarto agudo do miocárdio extensoInfarto agudo do miocárdio extenso
Miocardite agudaMiocardite aguda
Insuficiência cardíaca crônica (a mais comum)Insuficiência cardíaca crônica (a mais comum)
Miocardiopatia dilatadaMiocardiopatia dilatada
Hipertensão arterialHipertensão arterial
ValvopatiasValvopatias
Infarto do miocárdioInfarto do miocárdio

15. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Insuficiência Cardíaca de baixo débitoInsuficiência Cardíaca de baixo débito
 A mais comum.A mais comum.
 No início a diminuição do débito pode ocorrer No início a diminuição do débito pode ocorrer
somente no exercício.somente no exercício.
Insuficiência Cardíaca de alto débitoInsuficiência Cardíaca de alto débito
 O débito cardíaco está normal ou mesmo O débito cardíaco está normal ou mesmo
aumentado.aumentado.
 O débito cardíaco é insuficiente para as necessidades O débito cardíaco é insuficiente para as necessidades
metabólicas que estão aumentadas.metabólicas que estão aumentadas.
Ex. Beriberi, Hipertireoidismo, Anemia graveEx. Beriberi, Hipertireoidismo, Anemia grave

16. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Insuficiência cardíaca sistólicaInsuficiência cardíaca sistólica

É a mais comum, correspondendo a 70% dos casos de IC. É a mais comum, correspondendo a 70% dos casos de IC.
 Ocorre uma deficiência na contratilidade miocárdica,Ocorre uma deficiência na contratilidade miocárdica,
  do volume de ejeção, do volume de ejeção,
 Dilatação cardíaca e elevação da pressão diastólica de VE Dilatação cardíaca e elevação da pressão diastólica de VE
Ex. Cardiomiopatia dilatadaEx. Cardiomiopatia dilatada
Insuficiência cardíaca diastólica Insuficiência cardíaca diastólica
 Corresponde a 30% dos casos de IC.Corresponde a 30% dos casos de IC.
 O ventrículo não se relaxa adequadamenteO ventrículo não se relaxa adequadamente
 A ejeção é normal, porém, as custas de uma elevada A ejeção é normal, porém, as custas de uma elevada
pressão de enchimento ventricularpressão de enchimento ventricular
Ex. Isquemia, Hipertensão arterial, Doenças infiltrativas Ex. Isquemia, Hipertensão arterial, Doenças infiltrativas
miocárdicasmiocárdicas

17. Insuficiência Cardíaca – FisiopatologiaInsuficiência Cardíaca – Fisiopatologia
Respostas NeuroendócrinasRespostas Neuroendócrinas
Sistema Nervoso SimpáticoSistema Nervoso Simpático
Sistema Renina-AngiotensinaSistema Renina-Angiotensina
Arginina VasopressinaArginina Vasopressina
VasoconstriçãoVasoconstrição
Retenção de sódio e águaRetenção de sódio e água
Fator natriurético atrialFator natriurético atrial
ProstaglandinasProstaglandinas
BradicininaBradicinina
DopaminaDopamina
VasodilataçãoVasodilatação
Excreção de sódio e águaExcreção de sódio e água

18. Estágios da Insuficiência Estágios da Insuficiência
CardíacaCardíaca
Estágios da ICEstágios da IC Estágios da ICEstágios da IC ExemplosExemplos
AA

Pacientes de alto Pacientes de alto
risco para ICrisco para IC

Pacientes com alto risco de Pacientes com alto risco de
desenvolver IC pela presença de desenvolver IC pela presença de
condições clínicas associadas ao condições clínicas associadas ao
desenvolvimento dessa enfermidadedesenvolvimento dessa enfermidade

HAS, DAC, DM, FR, uso HAS, DAC, DM, FR, uso
de drogas e álcool, de drogas e álcool,
história de história de
miocardiopatia miocardiopatia
familiarfamiliar
BB

Disfunção Disfunção
assintomáticaassintomática

Pacientes que já desenvolveram Pacientes que já desenvolveram
cardiopatia estrutural sabidamente cardiopatia estrutural sabidamente
associada a IC, mas que nunca associada a IC, mas que nunca
exibiram sinais ou sintomas de ICexibiram sinais ou sintomas de IC

HVE, valvopatia, IAM HVE, valvopatia, IAM
prévio, disfunção prévio, disfunção
sistólica do VEsistólica do VE
CC

IC sintomáticaIC sintomática

Pacientes com sintomas prévios ou Pacientes com sintomas prévios ou
presentes de IC associados com presentes de IC associados com
cardiopatia estrutural subjacentecardiopatia estrutural subjacente

Dispnéia ou fadiga por Dispnéia ou fadiga por
disfunção ventricular disfunção ventricular
esquerda sistólicaesquerda sistólica
DD

IC refratáriaIC refratária

Pacientes com cardiopatia estrutural e Pacientes com cardiopatia estrutural e
sintomas acentuados de IC em sintomas acentuados de IC em
repouso, apesar da terapia clínica repouso, apesar da terapia clínica
máxima, e que requerem intervenções máxima, e que requerem intervenções
especializadasespecializadas

Pacientes com IC Pacientes com IC
refratária ao refratária ao
tratamento clínicotratamento clínico

19. Classe IClasse I
– – sem limitaçõessem limitações
Classe IIClasse II
– – discreta limitação à atividade físicadiscreta limitação à atividade física
Classe IIIClasse III
– – limitação significativa da atividade físicalimitação significativa da atividade física
Classe IVClasse IV
– – inabilidade em realizar qualquer atividade inabilidade em realizar qualquer atividade
física sem desconfortofísica sem desconforto
CLASSIFICAÇÃO DA NYHACLASSIFICAÇÃO DA NYHA

20. Diagnóstico clínico da Diagnóstico clínico da
Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca
Critérios de BostonCritérios de Boston
Categoria I – HistóriaCategoria I – História
Nº Nº
ptosptos
Categoria II – Exame físicoCategoria II – Exame físico
Nº Nº
ptosptos
Dispnéia em repousoDispnéia em repouso
OrtopnéiaOrtopnéia
Dispnéia paroxística noturnaDispnéia paroxística noturna
Dispnéia ao andar no planoDispnéia ao andar no plano
Dispnéia ao subir escadasDispnéia ao subir escadas
44
44
33
22
11
Taquicardia: 91-110 bpmTaquicardia: 91-110 bpm
> 110 bpm> 110 bpm
Elevação da pressão venosa Elevação da pressão venosa
PV < 6 cm de H2OPV < 6 cm de H2O
> 6 cm de H2O> 6 cm de H2O
+ hepatomegalia ou edema+ hepatomegalia ou edema
Dor membros inferioresDor membros inferiores
Crepitação pulmonar basalCrepitação pulmonar basal
Crepitação pulmonar acima Crepitação pulmonar acima
das basesdas bases
Terceira bulhaTerceira bulha
SibilosSibilos
11
22
22
33
33
33
11
33
44
22
Categoria III – Raios X de tóraxCategoria III – Raios X de tórax
Edema alveolar pulmonarEdema alveolar pulmonar
Edema intersticial pulmonarEdema intersticial pulmonar
Derrame pleural bilateralDerrame pleural bilateral
Índice cardiotorácico > 0,5Índice cardiotorácico > 0,5
Inversão do padrão vascular Inversão do padrão vascular
pulmonarpulmonar
44
33
33
33
22
Insuficiência Insuficiência
CardíacaCardíaca
Definida: 8 a 12 pontosDefinida: 8 a 12 pontos
Possível: 5 e 7 pontosPossível: 5 e 7 pontos
Pouco provável: < 4 pontosPouco provável: < 4 pontos

21. Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca
Valor Valor dosdos Sinais Clínicos Sinais Clínicos
estase jugular
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 500 1000 1500
dias
Sem estase
Com estase
terceira bulha
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 500 1000 1500
dias
Sem B3
Com B3
Dados do estudo SOLVDDados do estudo SOLVD
Drazner MH et al. N Engl J Med 2001; 345:54-74-81Drazner MH et al. N Engl J Med 2001; 345:54-74-81

22. Avaliação laboratorial Avaliação laboratorial
básicabásica

Hemograma, Glicemia, Cr, Na, K, EASHemograma, Glicemia, Cr, Na, K, EAS

Peptídeo natriurético cerebral (BNP)Peptídeo natriurético cerebral (BNP)
–excelente marcador de disfunção do VE e excelente marcador de disfunção do VE e
IC: diagnóstico e prognóstico (gravidade) IC: diagnóstico e prognóstico (gravidade)

Radiografia de tórax em PA e PerfilRadiografia de tórax em PA e Perfil

EletrocardiogramaEletrocardiograma

Ecocardiograma com dopplerEcocardiograma com doppler

23. Radiografia de TóraxRadiografia de Tórax

24. EletrocardiogramaEletrocardiograma

26. BNP e a Evolução do Paciente BNP e a Evolução do Paciente
com Insuficiência Cardíacacom Insuficiência Cardíaca
Evolução de acordo com os níveis de BNP durante a
Hospitalização
0
20
40
60
80
100
0 50 100 150
dias
S
o
b
r
e
v
i
d
a

l
i
v
r
e
d
e

h
o
s
p
i
t
a
l
i
z
a
ç
õ
e
s

(
%
)
BNP decresceu
BNP elevou
Bettencourt P et al. Am J Med 2002; 113:215-19Bettencourt P et al. Am J Med 2002; 113:215-19

27. Avaliação ComplementarAvaliação Complementar

HolterHolter

Teste da caminhada dos 6 minutos.Teste da caminhada dos 6 minutos.

Teste ergo-espirométricoTeste ergo-espirométrico

Cardiologia NuclearCardiologia Nuclear

Estudo HemodinâmicoEstudo Hemodinâmico

Biópsia endomiocárdicaBiópsia endomiocárdica

Estudo EletrofisiológicoEstudo Eletrofisiológico

28. Disfunção VentricularDisfunção Ventricular

Sistólica:Sistólica: Redução da contratilidade/ejeção. Redução da contratilidade/ejeção.
Aproximadamente 2/3 dos pacientes com ICCAproximadamente 2/3 dos pacientes com ICC
11

Diastólica:Diastólica: Alterações no relaxamento e Alterações no relaxamento e
complacência. Cerca de 1/3 dos paciente c/ ICCcomplacência. Cerca de 1/3 dos paciente c/ ICC
1 Lilly, L. 1 Lilly, L. Pathophysiology of Heart DiseasePathophysiology of Heart Disease. .
Second Edition p 200Second Edition p 200

29. Prognóstico e critérios de Prognóstico e critérios de
gravidadegravidade
Idade > 65 anos
CF III e IV ( NYHA)
Cardiomegalia
acentuada
FE do VE < 35%( ECO )
Hipotensão
BRE no ECG
Consumo de O2 < 15
ml/kg/min no TEE.
Níveis elevados de
catecolaminas

IC por Doença de IC por Doença de
Chagas ou AmiloidoseChagas ou Amiloidose

Fibrilação Atrial Fibrilação Atrial

Arritmias complexas Arritmias complexas
(TV ou FV) e/ou (TV ou FV) e/ou
síncope.síncope.

Níveis elevados de Níveis elevados de
BNPBNP

Débito cardíaco Débito cardíaco
reduzidoreduzido

Hiponatremia (Na < Hiponatremia (Na <
132 mEq)132 mEq)

30. Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca
Causas de descompensaçãoCausas de descompensação
Michalsen A et al Michalsen A et al Heart 1998Heart 1998; 80: 437-41; 80: 437-41

31. Objetivos do tratamento da Objetivos do tratamento da
insuficiência cardíacainsuficiência cardíaca

Reduzir a progressãoReduzir a progressão

Melhorar os sintomasMelhorar os sintomas

Melhorar a qualidade de vidaMelhorar a qualidade de vida

Reduzir a mortalidadeReduzir a mortalidade

Prevenir a morte súbitaPrevenir a morte súbita

Reduzir o remodelamento miocárdicoReduzir o remodelamento miocárdico

32. Fatores precipitantes da ICFatores precipitantes da IC

Má aderência à restrição hidrossalina ou à Má aderência à restrição hidrossalina ou à
medicaçãomedicação

Hipertensão arterial sistêmica não controladaHipertensão arterial sistêmica não controlada

Arritmias cardíacas (fibrilação atrial, por ex.)Arritmias cardíacas (fibrilação atrial, por ex.)

Isquemia ou infarto agudo do miocárdioIsquemia ou infarto agudo do miocárdio

Infecção, incluindo endocardite infecciosaInfecção, incluindo endocardite infecciosa

Tromboembolismo pulmonarTromboembolismo pulmonar

AnemiaAnemia

HipertireoidismoHipertireoidismo

Estresse físico ou psíquicoEstresse físico ou psíquico

Dosagem insuficiente de medicaçãoDosagem insuficiente de medicação

GravidezGravidez

ObesidadeObesidade

33. Tratamento não farmacológicoTratamento não farmacológico

Identificar etiologia. Identificar etiologia.

Eliminação/correção de fatores Eliminação/correção de fatores
agravantes. agravantes.

Modificações no estilo de vida: (IIa/B) Modificações no estilo de vida: (IIa/B)
–DietaDieta
–Ingestão de álcoolIngestão de álcool
–Atividade FísicaAtividade Física
–Atividade SexualAtividade Sexual
–Atividades LaborativasAtividades Laborativas
–Vacinação: gripe e pneumoniaVacinação: gripe e pneumonia

34. Esquema terapêutico para o Esquema terapêutico para o
tratamento da ICCtratamento da ICC
Classe I Classe II Classe IIIClasse IV
Cirurgia
Transplante
Otimização
terapêutica
Nitrato-hidralazina
Espironolactona
Diuréticos
Digitálicos
Betabloqueadores
Inibidores da Enzima Conservadora Angiotensina
Restrição de sódio
(3 a 4 g/dia)
2 g/dia restrição
hídrica
Adequação da Atividade Física

35. Princípios do tratamento da Princípios do tratamento da
insuficiência cardíacainsuficiência cardíaca
Manuseio Manuseio não-não-
farmacológicofarmacológico
Medidas farmacológicasMedidas farmacológicas Cirurgia e marcapassoCirurgia e marcapasso

Identificação da etiologia Identificação da etiologia
e remoção das causas e remoção das causas
subjacentessubjacentes

Eliminação ou correção Eliminação ou correção
de fatores agravantesde fatores agravantes

Medidas não-Medidas não-
farmacológicas e farmacológicas e
aconselhamentos sobre aconselhamentos sobre
a doença (auto-a doença (auto-
assistência)assistência)

Exercício físicoExercício físico

Vacinação para vírus da Vacinação para vírus da
gripe e pneumoniagripe e pneumonia

Inibidores da ECAInibidores da ECA

DiuréticosDiuréticos

Beta-bloqueadoresBeta-bloqueadores

Antagonistas dos Antagonistas dos
receptores de aldosteronareceptores de aldosterona

Antagonistas dos Antagonistas dos
receptores de angiotensina receptores de angiotensina
IIII

DigitálicosDigitálicos

Agentes vasodilatadoresAgentes vasodilatadores

InodilatadoresInodilatadores

AnticoagulantesAnticoagulantes

AntiarrítmicosAntiarrítmicos

Revascularização Revascularização
miocárdicamiocárdica

Marcapasso/ Marcapasso/
ressincronizaçãoressincronização
ventricularventricular

Cirurgia de correção Cirurgia de correção
da insuficiência da insuficiência
mitralmitral

VentriculectomiaVentriculectomia

CardiomioplastiaCardiomioplastia

Transplante cardíacoTransplante cardíaco

Suporte mecânicoSuporte mecânico

Células-troncoCélulas-tronco

36. Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca
Custo do TratamentoCusto do Tratamento
Inglaterra
Hospitalização
Investigação
Medicamentos
Médicos
Cirurgia
Hosp/dia
MacMurray J et al Brit J Med Econ 1993; 6:99-110MacMurray J et al Brit J Med Econ 1993; 6:99-110
75%