INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA.

1. SEMINARIOS Medicina interna I Docente : Dr. Amílcar Tinoco Solórzano Alumno: Huamancayo Espíritu, Alan. INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZÁN

2. La Insuficiencia hepática se define como la aparición de signos y síntomas de encefalopatía hepática en la persona con enfermedad hepática aguda o crónica. Harrison Principios de Medicina Interna, 18 a  edición Parte 14. Enfermedades del aparato digestivo > Sección 2. Enfermedad del hígado y las vías biliares >

3. Acute Liver Failure DEFINITION EPIDEMIOLOGY CAUSES

4. Fulminant hepatic failure refers to the presence of acute liver failure with superimposed hepatic encephalopathy developing within 2 to 8 weeks after the onset of illness in a patient without preexisting liver disease. Subfulminant hepatic failure (or late-onset hepatic failure ) is applied to a syndrome that develops more slowly, after 2 to 8 weeks up to 3 to 6 months.

5. La insuficiencia hepática aguda grave es un síndrome que se produce como consecuencia de una necrosis masiva de las células hepáticas y que se manifiesta por una claudicación brusca de todas las funciones del hígado . El síndrome, en el pasado conocido con el nombre de “atrofia aguda amarilla del hígado” y, más recientemente, con las denominaciones de hepatitis fulminante y fallo hepático fulminante , se reconoce por la aparición de encefalopatía hepática, con un descenso de la tasa de protrombina por debajo del 40% durante las primeras 8 semanas de enfermedad, en un paciente con hígado previamente sano . J. Terés Quiles y A. Mas Ordeig Farreras, Rozman - Medicina Interna 17ª Edición  

6. The term ‘‘fulminant hepatic failure’’ was first introduced more than 30 years ago by Trey et al [3] to describe the onset of altered mental status (hepatic encephalopathy) within 8 weeks of initial symptoms in an otherwise healthy individual with no previous history of liver disease. FHF is a heterogeneous clinical syndrome representing the final common pathway for a variety of diseases that produce severe liver injury. The time course of the illness has etiologic, biologic, and prognostic significance, and the relationship between the time course of symptoms and the nature of the disease has led to the proposal for more restrictive definitions of FHF. Accordingly, various modifications to the original definition have been advocated by a number of investigators over the past two decades. Bernuau et al [4] suggested that the term ‘‘fulminant hepatic failure’’ be reserved for cases in which encephalopathy developed within 2 weeks of the onset of jaundice and that ‘‘subfulminant hepatic failure’’ be applied to cases in which encephalopathy developed between 2 weeks and 3 months after the onset of jaundice. Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1195–1211 a Division of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, University of Pittsburgh School of Medicine, PUH, Mezzanine Level, C-Wing, 200 Lothrop Street, Pittsburgh,

7. In contrast, Gimson et al [5] used the term ‘‘late-onset hepatic failure’’ to describe patients in whom hepatic encephalopathy occurred between 8 and 24 weeks after the onset of symptoms. O’Grady et al [6] proposed an umbrella term of ‘‘acute liver failure.’ Based on a retrospective analysis of 539 patients, they suggested a further sub classification comprising three distinct syndromes depending on the jaundice-to-encephalopathy time interval. Hyperacute liver failure denotes onset within 1 week, acute liver failure between 8 and 28 days, and subacute liver failure between 29 days to 12 weeks. This classification reflected differences in survival rate for these groups, the best prognosis paradoxically being in the hyperacute group. For practical purposes, the definitions proposed by Bernuau et al [4] and O’Grady et al [6], based on the time onset of jaundice, are easier to use because the presence of jaundice is usually more readily remembered or recognized by patients or their families than the onset of less specific symptoms, such as malaise and nausea. Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1195–1211 a Division of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, University of Pittsburgh School of Medicine, PUH, Mezzanine Level, C-Wing, 200 Lothrop Street, Pittsburgh,

8. ALF is defined as the onset of coagulopathy [ international normalized ratio (INR) 1.5] and any degree of hepatic encephalopathy within 26 weeks of the appearance of symptoms in the absence of underlying liver disease . It can be stratified into an acute (<4 weeks) or subacute (4 weeks to 6 months) presentation. Exceptions include Wilson’s disease, chronic hepatitis B virus(HBV) infection, or autoimmune hepatitis (AIH), which may present with ALF despite the presence of chronic liver disease or cirrhosis . Diagnosis and management of acute liver failure Anne M. Larson University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas, USA Curr Opin Gastroenterol 26:214–221 2010 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins 0267-1379

9. ARTICULO DE REVISION RAUL CARRILLO-ESPER,JONATTAN YARUN LEON VALDEVIEZO FUNDACION CLINICA MEDICA SUR REV.MED.SUR MEXICO ABRIL-JUNIO 2012

10. La insuficiencia hepática aguda, es un deterioro agudo de las funciones hepáticas, en un paciente sin antecedentes de patologías hepáticas. Desde el punto de vista analítico viene definido por un INR mayor a 1.8 y/o un factor V inferior al 50% Si ha dicha insuficiencia hepática aguda se añade un cuadro d encefalopatía, entonces se define como fallo hepático fulminante Así mismo en funciona a los días que tarda el niño en tener encefalopatía(partiendo como día cero el primer día de la ictericia) se subdefiniran en Fallo Hepatico hiperagudo(intervalo de 0-7 días),fallo hepático agudo(8-28 días),fallo Hepatico subagudo(29-72 días). ACTUALIZADO 2013

11. The original term “fulminant hepatic failure,” defined as “a severe liver injury, potentially reversible in nature and with onset of hepatic encephalopathy within 8 weeks of the first symptoms in the absence of pre-existing liver disease,” N Engl J Med 2013;369:2525-34. DOI: 10.1056/NEJMra1208937

12. La etiología de la IHA tiene un comportamiento variable a nivel mundial; así, en los Estados Unidos y el Reino Unido la sobredosis de paracetamol es la causa más frecuente (35-70%), mientras que en el resto de los países de Europa es la hepatitis B 1,3 . EPIDEMIOLOGY

13. EPIDEMIOLOGY

14. EPIDEMIOLOGY

15. EPIDEMIOLOGY

16. EPIDEMIOLOGY

17. With an incidence of fewer than 10 cases per million persons per year in the developed world, acute liver failure is seen most commonly in previously healthy adults in their 30s and presents unique challenges in clinical management. EPIDEMIOLOGY

18. N Engl J Med 2013;369:2525-34. DOI: 10.1056/NEJMra1208937

19. Causes Acute liver failure is much less common in the developed world than in the developing world, where viral infections (hepatitis A, B, and E) are the predominant causes. Viruses Globally, hepatitis A and E infections are probably responsible for the majority of cases of acute liver failure, with rates of death of more than 50% reported from the developing world Drug-Induced Liver Injury Drug-induced liver injury is responsible for approximately 50% of cases of acute liver failure in the United States. 16,17 Other Causes Acute ischemic hepatocellular injury, or hypoxic hepatitis, may occur in critically ill patients with primary cardiac, circulatory, or respiratory failure. Other causes of acute liver failure are neoplastic infiltration, acute Budd– Chiari syndrome, heatstroke, mushroom ingestion, and metabolic diseases such as Wilson’s disease. 1 CAUSES

20. CAUSES ACTUALIZADO 2013

21. ACTUALIZADO 2013 CAUSES

22. ARTICULO DE REVISION RAUL CARRILLO-ESPER,JONATTAN YARUN LEON VALDEVIEZO FUNDACION CLINICA MEDICA SUR REV.MED.SUR MEXICO ABRIL-JUNIO 2012 CAUSES

23. SEMINARIOS Medicina interna I . Alumno: Huamancayo Espíritu, Alan. Diagnóstico y Severidad de UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZÁN

24. Diagnóstico y Severidad de INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA

25. Características clínicas de la insuficiencia hepática aguda. 2013 The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE

26. Diagnostic IHA OVERVIEW: Acute liver failure is ciagulation INR _> 1.5 and any degree of mental alteration in patient whit new liver diseases < 26 weeks duration Common causes are drugs and toxins ( especially acetaminophen or mushroom poisoning ) and viral hepatitis

27. Diagnostico IHA

28. Clasificación sistémica de IHA . 2013 The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE

29. Clasificaciones de la IHA Definición Tiempo ictericia- encef . Edema cerebral T de protrombina Bilirrubina IH hiper aguda 0-7 días Presente + + IH aguda 8-28 días Presente + + IH sub aguda 29-12 días Infrecuente + 29 Clasificación de O’grady

30. Clasificaciones de la IHA Definición Fulminante Subfulminante Ictericia-Encefalopatía 0-15 días 16-190 días Edema cerebral Sí Sí Tiempo de protrombina ¿? Prolongado Factor V < 50 % < 50 % Bilirrubina Alta Alta Infante Velázquez. Insuficiencia hepática aguda 30 Clasificación de Bernau

31. Reconocimiento Ictericia Coagulopatía Alteración del estado neurológico Enfermedad hepática aguda 26 semanas Tpo de protrombina  50 % RIN  1.5 Factor V  50 %

32. Alteración del estado neurológico Criterios de West Haven para encefalopatía hepática Manifestaciones neurológicas de enclavamiento Manifestaciones neurológicas de enclavamiento Scoring system

33. Los pacientes pediátricos pueden fluctuar de un estadio a otro rápidamente. Algunas complicaciones propias de la insuficiencia hepática aguda, tales como el sangrado digestivo, las infecciones o alteraciones electrolíticas, pueden causa o empeoramiento brusco de encefalopatía . Scoring system

34. Diagnostic criteria for acute liver failure in Japan J Gastroenterol (2012) 47:849–861

35. There is no universally accepted definition of acute-on-chronic liver failure; however, it is recognized as an entity characterized by decompensation from an underlying chronic liver disease associated with organ failure that conveys high short-term mortality, with alcohol- ism and infection being the most frequent precipitating events.

36. Timing and Severity of Clinical Presentation and Clinical Prognosis in Patients with Acute Liver Failure = Ninguno + = gravedad baja + + = gravedad media + + + = gravedad alta VHA = virus de hepatitis A VHB = virus de la hepatitis B VHE = virus de la hepatitis E ICH = hipertensión intracraneal . Adaptado con permiso de Bernal W, y otros G A S T RO E N T E RO L O G Y & H E P A T O L O G Y VO L U M E 8 , I S S U E 3 M A RC H 2 0 1 2

37. FISIOPATOLOGIA IHA

38. FISIOPATOLOGIA

39. APOPTOSIS Citocinas proinflamatorias Colapso nuclear, ruptura de membrana Activacion de caspasas : TNF∞, FAS ligando Cisteina proteasa: daño mitocondrial axidativa Caspasa citokeratina (CK-18): enferm . Virales * marcador temprano, liberado al perder integridad de membrana. Inhibidor de procaspasas Differential evaluation of hepatocyte apoptosis and necrosis. Hepatology Research 2010; 40: 605–612 Wang K. Molecular mechanisms of liver injury: Apoptosis or necrosis. Exp Toxicol Pathol (2014)

40. NECROSIS Estrés oxidativo » daño mitocondrial » depleción de ATP Ruptura de membr . Libera contenido IC » inflamación Inhibicion de las caspasas proapoptotica de las caspasas Anoxia, alteracion microcirculatoria , necrosis secundaria Differential evaluation of hepatocyte apoptosis and necrosis. Hepatology Research 2010; 40: 605–612 Wang K. Molecular mechanisms of liver injury: Apoptosis or necrosis. Exp Toxicol Pathol (2014) High mobility group box-1 (HMGB-1) Proteina nuclear ubicua Es mayor en alteracion circulatoria

41. REGENERACION FNT, IL6 Factor de crecimiento hepatico (HGF) Factor transformador de crecimiento alfa (TGF- ∞) Factor de crecimiento endotelial (EGF) Insulina, epinefrina . Role of Cytokines in the Pathophysiology of Acute-on-Chronic Liver Failure Blood Purif 2009;28:331–341

42. Blood Purif 2009;28:331–341

43. PARACETAMOL 60% conj . Ac. Glucoronico 35% conj . Ac. Sulfurico No son hepatotoxicos 3% conj . Cisteina 5% oxid . P450 »» NAPQI »» glutation Glutation Daño hepatico R.L. De O y N »» homeostasis de Ca »» señal de transducción. Transición de permeabilidad mitocondrial Perdida de potencial de membrana y prod . ATP * Wang K. Molecular mechanisms of liver injury: Apoptosis or necrosis. Exp Toxicol Pathol (2014) * Handb Exp Pharmacol. 2010 ; (196): 369–405

44. PARACETAMOL Celula endotelial: metaboliza acetaminofen Daño microvascular Migracion de eritrocitos al espacio de disse Celula de kuppfer : TNF∞, IL-1 Necrosis masiva: 3-24 h. apoptosis 1% * Wang K. Molecular mechanisms of liver injury: Apoptosis or necrosis. Exp Toxicol Pathol (2014) * Handb Exp Pharmacol. 2010 ; (196): 369–405

45. * Handb Exp Pharmacol. 2010 ; (196): 369–405

46. HEPATITIS * Wang K. Molecular mechanisms of liver injury: Apoptosis or necrosis. Exp Toxicol Pathol (2014)

47. HEPATITIS Citocinas :, IFN γ , TGF β , IL10, IL12, IL22 Moleculas proapoptoticas : CD95, FADD, Bax , Bad y caspasas (3,7 ; 8,9). Proteinas de virus-------TNF ∞ , proteina NS3 -------Fas TNFR1 otras aletraciones incremento de FADD alt . Mitocondrial(ATP dism .) Apoptosis inh . caspasas Necrosis * Wang K. Molecular mechanisms of liver injury: Apoptosis or necrosis. Exp Toxicol Pathol (2014)

48. Afeccion higado Afeccion multisistemica

49. PATOGENIA Rev Invest Med Sur Mex , Abril-Junio 2012; 19(2): 76-87 Citocinas proinflamatorias . IL6, IL1, FNT∞

50. PAPEL DE CITOCINAS Hepatocitos: expuesto y productor de citocinas Factor gatillo: toxico, infeccion , isquemico , autoinmune. TNF ∞, IL-1, IFNgama , LPS Role of Cytokines in the Pathophysiology of Acute-on-Chronic Liver Failure Blood Purif 2009;28:331–341

51. Role of Cytokines in the Pathophysiology of Acute-on-Chronic Liver Failure Blood Purif 2009;28:331–341

52. ENCEFALOPATIA Sind. Complejo neurosiquiatrico : daño irreversible, muerte cerebral En 80% de pacientes que mueren por IHA Edema cerebral, hiperperfusion e hipoxia Role of Cytokines in the Pathophysiology of Acute-on-Chronic Liver Failure Blood Purif 2009;28:331–341

53. ENCEFALOPATIA Metabolismo energético alterado Hiperflujo : alteración BHE Neurotoxina : neurotransmisores falsos amonio »» inflamación, autorregulación hemodinámica. Interrelación entre niveles de TNF y severidad de encefalopatía hepática. Role of Cytokines in the Pathophysiology of Acute-on-Chronic Liver Failure Blood Purif 2009;28:331–341

54. AMONIO Role of Cytokines in the Pathophysiology of Acute-on-Chronic Liver Failure Blood Purif 2009;28:331–341 Journal hepatology 2011; 54: 272-278

55. PARALISIS INMUNOLOGICA Reduccion de la expresion del HLA-DR Dism . Produccion de citocinas proinflamatorias por LPS Dism . Efectividad de la peroxidasa de neutrofilo Dism . Niveles serico de complemento Role of Cytokines in the Pathophysiology of Acute-on-Chronic Liver Failure Blood Purif 2009;28:331–341

56. COAGULOPATIA Sintesis de factor de coagulacion y de proteina Coagulopatia multifuncional (tracto gastroint .) Fibrinolisis hipofibrinogenemia , desfibrinogenemia y CID 20% pacientes Journal hepatology 2011; 54: 272-278

57. MEDIDAS DE SOPORTE EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA NECROSIS MASIVA DEL HÍGADO ENCEFALOPATIA HEPÁTICA DESCENSO DE TASA DE PROTROMBINA TRATADO DE MEDICINA INTERNA – FARRERAS & ROZMAN (DECIMOSEXTA EDICION) – CAPITULO 38 INSUFICIENCIA HEPATICA

58. TTO: MEDIDAS GENERALES UCI ESTADO HEMODINAMICO, IONOGRAMA ESTADOS ACIDO BASE, EVITAR LA SOBREHIDRATACIóN LA HIPOGLICEMIA 200gr DE GLUCOSA x 24 h INFECCIONES: cultivos de sangre, orina y secreciones bronquiales NORFLOXACINO: v.o. 400 mg cada 12 horas EVALUAR LA P.I.C: sensor epidural INSUFICIENCIA RENAL: hemodiálisis y furosemida TRATADO DE MEDICINA INTERNA – FARRERAS & ROZMAN (DECIMOSEXTA EDICION) – CAPITULO 38 INSUFICIENCIA HEPATICA

59. PROFILAXIS NO ENCEFALOPATIA SI HIPOPROTOMBINEMIA EVITAR MANIOBRAS QUE EMPEOREN Y CONDUZCAN A UNA INSUFICIENCIA HEPÀTICA GRAVE. TRATADO DE MEDICINA INTERNA – FARRERAS & ROZMAN (DECIMOSEXTA EDICION) – CAPITULO 38 INSUFICIENCIA HEPATICA

60. TTO: ENCEFALOPATIA S e basa en la corrección de factores desencadenantes (NH4; BZD; Mn) Mayor eficacia: disminución de compuestos nitrogenados Estado nutricional Tratar la enfermedad hepática TRATADO DE MEDICINA INTERNA – FARRERAS & ROZMAN (DECIMOSEXTA EDICION) – CAPITULO 38 INSUFICIENCIA HEPATICA

61. DISACARIDO NO ABSORBIBLES Ausencia de disacaridasa Descenso del Ph intraluminal : eliminación NH4 Lactulosa 14-30 ml cada 4-6 h Lactitol : 10gr cad 8h TRATADO DE MEDICINA INTERNA – FARRERAS & ROZMAN (DECIMOSEXTA EDICION) – CAPITULO 38 INSUFICIENCIA HEPATICA

62. NEOMICINA: 1-2gr/día Pacientes q no toleran los disacáridos sintéticos Disminución de NH4 Evitar su uso prolongado TRATADO DE MEDICINA INTERNA – FARRERAS & ROZMAN (DECIMOSEXTA EDICION) – CAPITULO 38 INSUFICIENCIA HEPATICA

63. NUTRICION La restricción proteica por periodos prolongados empeora el estado nutricional y disminuye la capacidad hepática de metabolizar el amoniaco Los preparados nutricionales de AACR A tienen efectos anticatabolicos y pueden favorecer la disminución de la amonemia TRATADO DE MEDICINA INTERNA – FARRERAS & ROZMAN (DECIMOSEXTA EDICION) – CAPITULO 38 INSUFICIENCIA HEPATICA

64. RECOMENDACIONES Aporte calórico de 25-30 Kcal/Kg/ Dia El aporte energético debe ser mixto Debe incrementarse el aporte de vitaminas y oligoelementos (Zn; Mg; P) El uso de emulsiones lipídicas que contengan acido graso W-3 RECOMENDACIONES PARA EL SOPORTE NUTRICIONAL Y METABOLICO ESPECIALIZADO DEL PACIENTE CRITICO. ACTUALIZACION CONSENSO SEMICYUC-SENPE

65. Insuficiencia hepatica aguda tratamiento etiologico

66. Insuficiencia hepatica aguda en USA * División de Gastroenterología y Hepatología, Departmento de Medicina. Stanford University School of Medicine, Stanford , CA, USA Correspondencia: Emmet B. Keeffe , MD. 750 Welch Road, Suite 210. Palo Alto, CA 94304-1509 USA. Tel.: [phone], Fax: [phone]. E-mail: [email protected]

67. Causas y resultados de la insuficiencia hepática aguda en China PLoS One . 2013; 8 (11): e80991. . Publicado en Internet el 22 de noviembre 2013  doi :   10.1371/journal.pone.0080991 En conclusión, la medicina tradicional china fue una causa importante de ALF en China. La mortalidad espontánea de ALF fue alta, mientras que la tasa de trasplante de hígado fue significativamente más baja. El modelo de pronóstico establecido de ALF tuvo aplicabilidad temprano y sensibilidad superior y especificidad.

68. Factores Pronosticos en Insuficiencia Hepática Aguda Unidad de Hígado. Departamento del Aparato Digestivo. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins -ESSALUD. REV. GASTROENTEROL. PERÚ 2007; 27: 15-20 CONCLUSIONES. La mayoría de casos tuvieron más de 60 años . La principal causa de IHA fue la hepatitis viral B , esta enfermedad puede prevenirse con la inmunización activa. La infección y el edema cerebral fueron causas importantes de muerte . La IHA aunque rara, es una entidad rápidamente progresiva y fatal.

69. Insuficiencia hepatica aguda secundaria a paracetamol La IHA inducida por paracetamol es la causa farmacologica mas comunmente reportada, representa hasta 39% de los casos en alugnas series. Daño hepatico presentacion hiperaguda Falla multiorganica rapidamente progresiva paracetamol Metabolito toxico N acetil benzoquinona imina N acetil citsteina Es la terapia efectiva adecuada para la intoxicacion por paracetamol Precursor de glutation y repleta los depositos , y se une al metabolito toxic o Dosis maxima 4gr/ dia

70. Insuficiencia hepatica aguda secundaria a paracetamol N acetilcitsteina Puede prevenir o reducir el daño cuando se administra a partir de las primeras 8 a 10 horas despues de la ingesta La dosis de NAC IV ES 150 mg/kg en carga, despues 70 mg/kg cada 4 horas y despues 6.25 mg/kg cada hora El tiempo de administracion se erecomienda hasta la recuperacion espontanea manifestado por un INR < 1.5-2.0 , o hasta el transplante hepatico

71. Desarrollos recientes en la insuficiencia hepática aguda Intoxicación por paracetamol Intensionada (suicida) No intencionada ( automedicacion ) suelen recibir atención médica dentro de las 4 horas de la ingestión, y por lo tanto están protegidos de forma fiable por el antídoto acetaminofeno ,  N  - acetilcisteína se asocian con la ingesta durante varios días, una causa específica del dolor y la negación de la intención suicida.  62% estaban tomando una combinación de opioides como hidrocodona y acetaminofeno . acetilcisteina Se recomienda utlilizar despues de las 24 horas, pero la eficacia no se puede probar para estas ingestiones finales, ya que la lesión es desarrollado por 36 horas, con un pico a las 72 horas. Best Pract Res Clin Gastroenterol . 02 2012; 26 (1): 3-16. doi :   10.1016/j.bpg.2012.01.014

72.   IHA se caracteriza por niveles muy altos de transaminasas y bilirrubinas bajas , mientras que las aminotransferasas mucho más bajos y los niveles más altos de bilirrubina caracterizan cuadros que evolucionan más lentamente. Desarrollos recientes en la insuficiencia hepática aguda de los pacientes que desarrollan encefalopatía por paracetamol (64%) es la unica que supera a la mayoría de las otras formas de insuficiencia hepática aguda, como la toxicidad de drogas idiosincrásico, donde la supervivencia sin trasplante es de menor de 20% Datos de laboratorio de una IHA por paracetamol Best Pract Res Clin Gastroenterol . 02 2012; 26 (1): 3-16. doi :   10.1016/j.bpg.2012.01.014 SUPERVIVENCIA

73. Lesion hepatica idiosincratica inducida por farmacos Reacciones medicamentosas idiosincráticas El mundo desarrollado está especialmente sujeta a la insuficiencia hepática aguda rara debido a la lesión hepática inducida por fármacos idiosincrásica (DILI), debido a la gran cantidad de medicamentos que ingerimos. Sin embargo, los medicamentos recetados son muy segura; el número total de casos idiosincrásicos de drogas se cree causan ALF en nuestra serie es eclipsada por el agente único, el paracetamol. La presentación de DILI es más subaguda como se muestra en  la Tabla 1  , con aminotransferasas más bajos y los niveles más altos de bilirrubina. La probabilidad de supervivencia en este ajuste es inferior a 30%, y más a menudo se someten a un trasplante de hígado (  23  ,  24  ). Fármacos implicados con mayor frecuencia son: antibióticos (por lo general antituberculoso medicamentos, sino también a las sulfamidas y otros). Siguiente más comunes son agentes anti-inflamatorios no esteroides y anticonvulsivos. la lesión idiosincrásica hepática inducida por fármacos (DILI) Gran cantidad de casos que ocupa entre la segunda o tercera causa de IHA Se debe a la gran cantidad de farmacos que se administran a los pacientes Presentacion Es ma sub aguda Niveles bajos de aminotransferasas Niveles altos de bilirrubina supervivencia  La probabilidad de supervivencia en este ajuste es inferior a 30%, y más a menudo se someten a un trasplante de hígado Best Pract Res Clin Gastroenterol . 02 2012; 26 (1): 3-16. doi :   10.1016/j.bpg.2012.01.014

74. Criterios de king college

75. IHA DE ETIOLOGIA INFECCIOSA Servicio de Hepatología. Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto de Enfermedades Digestivas y Metabólicas. IDIBAPS. Hospital Clinic . Barcelona

76. IHA por virus de la hepatitis Infección por el VHB conduce a una considerable mortalidad y morbilidad en la India, con una prevalencia de 8.2 % Se estima que hay alrededor de 50 millones de portadores del VHB en la India Sin embargo la infección por VHB permanece asintomática en la mayoría de los individuos,> 95% de los pacientes con infección por AHB recuperación espontánea y no requieren ningún tratamiento INDIA Hay un 5% que hace una IHA que requiere soporte A nivel de latino america y africa y asia central la mayor falla hepatica aguda es por el virus de hepatitis B Ann Gastroenterol. 2014; 27 (1): 60-64 .

77. Diferencias ente IHA por HB y rehagudizacion de HB Cronica Ann Gastroenterol. 2014; 27 (1): 60-64 .

78. Ann Gastroenterol. 2014; 27 (1): 60-64 .

79. La bilirrubina, aspartato aminotransferasa y plaquetas score cuenta: una puntuación novela para diferenciar los pacientes con hepatitis B crónica con brote agudo de hepatitis B aguda Hepatitis aguda con hepatitis B puede ser una verdadera hepatitis B aguda (AHB) o un brote agudo de la hepatitis B crónica (CHB-AF) aún no diagnosticado Es importante identificar CHB-AF como tratamiento temprano será beneficioso En los países mesoendémicas es difícil distinguir entre estas dos condiciones IgM anti-núcleo de anticuerpos, ADN de la hepatitis B y los niveles de HBeAg han demostrado ser significativamente diferente entre los 2 grupos en algunos estudios iniciales La biopsia hepática es la investigación estándar de oro para distinguir entre ellos, sin embargo, no hay estudios hasta la fecha sobre la base de una biopsia hepática para diferenciar CHB-AF de AHB CONCLUSIONES valores de corte óptimos CHB-AF fueron identificados como nivel máximo de bilirrubina <4,5 mg / dl, el nivel de AST pico <550 UI / L y menor recuento de plaquetas <2,4 × 10  5  / l. Ann Gastroenterol. 2014; 27 (1): 60-64 .

80. Insuficicencia hepatica aguda secundaria a hepatitis A Conclusions: Edad mayor de 45 años Genero femenino HBsAg positivo , pico de PT (INR) ≥1.5, aumento del bilirrubina mayor del basal Korean J Gastroenterol Vol. 63 No. 1, 25-31 http://dx.doi.org/10.4166/kjg.2014.63.1.25 pISSN 1598-9992 eISSN 2233-6869 Caracteristicas clinicas y factores de reisgo para complicaciones severas en pacientes con hepatitis aguda tipo A FACTORES DE RIESGO Se asocian al desarrollo de insuficiencia hepática aguda por el virus de hepatitis a

81. Enfermedad de willson Defecto unión Cu a apoceruloplasmina : Niveles de ceruloplasminaplasmática ↓ Defecto de la secreción biliar de Cu: Acumulación de Cu en hígado El exceso de Cu en el hígado 1º. Unión a metalotioneínas en citoplasma hasta exceder su capacidad 2º. Depósito en lisosomas y producción de radicales libres 3º. Daño en hepatocito (disfunción mitocondrial) Depósito de Cu excede capacidad hepatocito  salida de Cu a la sangre  daño de otros órganos (cerebro, riñón) Enfermedad hereditaria de transmisión autosómica recesiva que cursa con excreción inadecuada de cobre en la bilis con acumulación de Cu en hígado, cerebro, riñón y córnea Clásicamente; 40% hepatopatía, 50% neurológicos, 10% tubulopatía o anemia hemolítica

82. Tratamiento: penicilamina Fármaco de 1ª elección en Ew Mecanismo: - ↑↑excreción urinaria de Cu (forma quelato soluble) - activa la síntesis de MT (fijador de Cu no tóxico) Dosis: - Inicio: 1-1`5 g/día (4 tomas-en ayunas) - Mantenimiento: 750 mg/día - Asociar piridoxina (25 mg/día)

83. Best Pract Res Clin Gastroenterol . 02 2012; 26 (1): 3-16. doi :   10.1016/j.bpg.2012.01.014

84. COMPLICACIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL FALLA HEMODINÁMICA FALLA RESPIRATORIA FALLA RENAL COAGULOPATÍA TRASTORNOS METABÓLICOS

85. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL La precencia de edema cerebral y HIC esta relacionado con el grado de encefalopatia . TIPO DE ENCEFALOPATIA HEPATICA GRADOS DE ENCEFALOPATIA HEPATICA ENCEFALOPATIA HEPATICA-DEFINICIÓN: Síndrome Neuropsiquiatrico que incluye varios manifestaciones neurológica de la insuficiencia hepática

86. occurring more commonly and in a more severe form in hyperacute presentations. The basic tenets of cerebral management in ALF are similar to that in traumatic brain injury, with additional measures undertaken to control hyperammonaemia Prevenir y tratar las lesions secundarias Adecuada PPC Y PIC

87. ENCEFALOPATIA HEPATICA GRADO I Y II With progression to grade II encephalopathy, an ICU setting is indicated. TC utilizada para descartar otra lesion. El uso de benzodiacepinas, en bajas dosis 30–60 mL given orally (PO) or via nasogastric tube (NGT ) every 2–6 hours Gastroenterology & Hepatology Volume 8, Issue 3 March 2012 niveles de amonio arterial: > 200 ug / dL < 75 ug / dL LACTULOSA : lactulose via 150-mL enema plus 350 mL of tap water every 6–8 hours. The occurrence of cerebral edema and ICH in ALF is related to the severity of hepatic encephalopathy. Basic interventions for the management of cerebral edema should be applied universally in patients with high-grade hepatic encephalopathy Sedación? Benzodiacepinas?

88. En Pacientes que evolucionan a un grado 3 o 4 de encefalopatía la intuvación y ventilación mecánica está indicado sedación propofol Evaluación continua Cabecera a 30° Parámetros renales y hemodinámicos Glucosa Electrolitos y ácido /base Evaluación neurológica para estudiar signos de HIC ENCEFALOPATIA HEPATICA GRADO III Y IV Gastroenterology & Hepatology Volume 8, Issue 3 March 2012 AASLD Position Paper: The Management of Acate Liver Failure : Update EPILEPSIA: fenitoína No como profilaxis profilaxis

89. MONITOREO DE LA PRESIÓN INTRACANEAL Intracranial pressure monitoring is recommended in ALF patients with high grade hepatic encephalopathy , in centers with expertise in ICP monitoring , in patients awaiting and undergoing liver transplantation TIPOS DE MONITOREO: subdural EPIDURAL INTRAPARENQUIMATOSOS PIC<20 mmHg y PPC >60 mmHg World J Gastroenterol 2013 November PIC > 40 mmHg y PPC < 50 mmHg estan asociados a un pobre pronóstico PPC< 40 mmHg por > 2 hrs. indica una reducción en el flujo sanguineo neurologico Management of Acute Liver Failure in Critical Care 20/02/2012 The role of ICP monitoring devices in ALF is controversial. Although such devices allow titration of inotropic support to maintain desirable cerebral perfusion pressures (CPP), the benefits need to be weighed against the risks of their use in this population of coagulopathic patients.

90. MANEJO ESPECÍFICO DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL ELEVADA MANITOL IV dosis bolo de 0.5-1.0 g/kg Una osmolaridad sérica de <320 mOsm /L Puede ser necesaria la dialisis AASLD Position Paper: The Management of Acate Liver Failure : Update HIPERVENTILACIÓN PCO2= 25-30 mmHg Podria exacerbar la isquemia cerebral No como manejo de rutina SOLUCIÓN HIPERTÓNICA Dosis de 1-2ml/kg al 5% puede ser dada In ALF patients at highest risk for cerebral edema ( serum ammonia > 150 UM, grade 3/4 hepatic encephalopathy, acute renal failure, requiring vasopressors to maintain MAP), the prophylactic induction of hypernatremia with hypertonic saline to a sodium level of 145-155 mEq /L is recommended (I). In the event of intracranial hypertension, a mannitol bolus (0.5-1.0 gm/kg body weight) is recommended as first-line therapy; however, the prophylactic administration of mannitol is not recommended (II-2). En pacientes con PIC que persiste elevada, mayor a 25 mmHg-20 Management of Acute Liver Failure in Critical Care 2012 Pero falla al alcanzar una PIC > 60 mmHg

91. COMA BARBITÚRICO CORTICOIDES Para Pacientes que no responden a otras medidas Pueden traer efectos negativos Se puede usar como puente para el trasplante hepático o para controlar la PIC durante la cirugía. Actualmente no hay estudios comparativos. hipotermia En teoría, los compuestos que facilitan la desintoxicación y la eliminación de amoníaco pueden ayudar a prevenir o controlar el edema cerebral Tratamiento farmacológico de la hiperamonemia Corticosteroids should not be used to control elevated ICP in patients with ALF (I). Pero los estudios demuestran lo contrario AASLD Position Paper: The Management of Acate Liver Failure : Update Management of Acute Liver Failure in Critical Care 2012

92. Rifaximin Doses of 550 mg of rifaximin can be given PO or via NGT every 12 hours . Sodium benzoate Doses of 5 g of sodium benzoate can be given PO every 12 hours (not widely available). Pharmaceutical interventions - such as lactulose, branched chain amino acid and non-absorbable antibiotic, and L-ornithine L-acetate (LOLA), which enhances ammonia detoxification in the muscle - whilst effective in cirrhotics , failed to show benefit in ALF.

93. FALLA HEMODINÁMICA Caracterizado por una circulación hiperdinámica , MAP baja y baja resistencia vascular sistémica Reposición de fluidos y tratamiento de infección y sepsis , vasopresores pueden también ser requeridos para mantener una adecuada MAP y CPP. noradrenalina Vasopresina o terlipresina En pacientes que no responden pude ser necesario la evaluación de la función adrenal Una presión sistólica debajo de 90 mmHg Hidrocortisona (50 mg IV cada 6 horas o 100 mg IV cada 8 horass Acute Liver Failure in Adults: An Evidence- Based Management Protocol for Clinicians 2012

94. HEMODINAMIA Mantener una adecuado estado hemodinámico es importante, es especial en pacientes con hipertensión intracraneal y/o función renal alterada Tomar medidas en pacientes hipotensos . No hay estudios que definan el régimen optimo, pero al parecer la NOREPINEFRINA PODRIA AYUDAR A LA PERFUSIÓN PERIFÉRICA Goals of circulatory support in patients with ALF are a MAP 75 mmHg and CPP 60-80 mmHg (II). Systemic vasopressor support with agents such as norepinephrine should be administered in volume- refractory hypotension or to ensure adequate CPP . Vasopressin or terlipressin can be added to norepinephrine in norepinephrine-refractory cases, but should be used cautiously in severely encephalopathic patients with intracranial hypertension (II-1 ). AASLD Position Paper: The Management of Acate Liver Failure : Update

95. FALLA RESPIRATORIA Acute lung injury/ARDS is not uncommon in patients who have ALF and severe multiple organ dysfunction Manejado con un bajo volumen tidal It is desirable to maintain the lowest level of positive end-expiratory pressure that achieves adequate oxygenation because high levels may exacerbate cerebral edema and hepatic congestion Indicado a pacientes con grado 3-4 de EH PRESENTA RIESGOS

96. FUNCIÓN RENAL es una frecuente complicación El daño aumenta con agentes hepatotoxicos con nefrotoxicidad directa. Evitar agentes nefrotóxicos y una adecuada identificación y tratamiento de la infección La utilización de NAC y prostaglandinas aún es discutida.HEPATECTOMIA Reemplazo de volumen y agentes vasoactivos World J Gastroenterol 2013 November If dialysis support is needed for acute renal failure, it is recommended that a continuous mode rather than an intermittent mode be used (I). a. Monitor renal function closely including input and output. b. Avoid nephrotoxic medications. c. Maintain adequate renal perfusion. Institute CVVHDF as indicated, such as,: i. Symptomatic uremia ii. Intractable hyperkalemia iii. Intractable metabolic acidosis iv. Ammonia ≥ 150 mcg/dl refractory to medical therapy April 2014

97. Periodic surveillance cultures are recommended to detect bacterial and fungal pathogens as early as possible. Antibiotic treatment should be initiated promptly according to surveillance culture results at the earliest sign of active infection or deterioration (progression to high grade hepatic encephalopathy or elements of the SIRS) (III) . INFECCION Prophylactic antibiotics and antifungals have not been shown to improve overall outcomes in ALF and therefore cannot be advocated in all patients, particularly those with mild hepatic encephalopathy (III). AASLD Position Paper: The Management of Acate Liver Failure : Update Gastroenterology & Hepatology Volume 8, Issue 3 March 2012 progresión o avanzado (estadio 3/4) EH hipotensión Dos o mas componentes de respuesta inflamatoria sistémica ( temperatura > 38 ° C o < 36 ° C , conteo de glóbulos blancos > 12.000 / mm3 o < 4000 / mm3 , p ulso > 90 lat / min , frecuencia respiratoria de > 20 respiraciones / min , o una tensión de dióxido de carbono arterial nivel de <32 mmHg piperacilina / tazobactam ( 3.375 g IV cada 8 horas), vancomicina (20-25 mg / kg IV dosis inicial seguida de 1 g IV cada 12 horas , y fluconazol ( una dosis única de 200 mg ) VO o IV, seguido por 100 mg / día administrada V O o IV) Management of Acute Liver Failure in Critical Care 2012 Paticiente que recibirán trasplante hepático puden ser considerados para el tratamiento profiláctico La administración empírica de antibióticos debe ser iniciada cuando se cumplan los siguientes criterios Prophylactic antifungal therapy is usually reserved for Grades 3/4 HE.

98. COAGULOPATIA La magnitud de sangrado aún no está bien definido Estudios indican el uso del TEG No recomendable corregir IRN en ausencia de sangrado TRASFUCIÓN DE PLASMA Puede crear inconvenientes Transfusión en momentos indicados VITAMINA K 5-10 mg. Por vía subcutánea- administración de forma rutinaria Factor rVIIa +FFP Uso combinado trajo buenos resultados Transfusión de plaquetas No recomendada en la ausencia de sangrado espontáneo En procedimientos invasivos se debe mantener:50-70,000/mm3 AASLD Position Paper: The Management of Acate Liver Failure : Update Crioprecipitado Fibrinógeno <1gr/l World J Gastroenterol 2013 November clinical gastroenterology and hepatology vol. 11, no. 9- 2013

99. HEMORRAGIAS El sangrado espontáneo es poco común. Es de tipo cápilar . En relación con hipertensión portal. Sangrado espontáneo intracraneal <5% Se amplio el uso de : de inhibidores h2 bloqueadores de la bomba de protónes , cimetidina Sucralfato - asociado a leve riesgo Patients with ALF in the ICU should receive prophylaxis with H2 blocking agents or proton pump inhibitors (or sucralfate as a second-line agent) for acid-related gastrointestinal bleeding associated with stress (I). AASLD Position Paper: The Management of Acate Liver Failure : Update Infusión de plasma fresco congelado solo indicado para el control de hemorragia activa Mantener un IRN <1.5 Si falla utilizar FVIIa CCP PODRÍA SER UTÍL EN EL SANGRADO O COMO PROFILAXIS World J Gastroenterol 2013 November

100. TRASPLANTE HEPÁTICO El TRASPLANTE HEPÁTICO ya sea de CADÁVER O DE DONADOR VIVO relacionado , es el único procedimiento que asegura un incremento significativo en la sobrevivencia en los pacientes que desarrollan IHA. ORTOTÓPICO HETEROTÓPICO

101. CRITERIOS DE HC

102. PARACETAMOL NO PARACETAMOL La sobrevida a un año es de 82% , a diferencia de 88% cuando se realiza en enfermos portadores de una hepatopatía crónica.

103. En la actualidad el STH del HNGAI-ESSALUD es el único Centro de Referencia Nacional en el manejo de las enfermedades terminales de hígado con indicación de trasplante y cirugía hepatobilar complejas.

104. COMPLICACIONES Complicaciones Infecciosas Complicaciones Neurológicas Complicaciones Respiratorias Complicaciones Cardiocirculatorias Complicaciones Quirúrgicas Complicaciones Renales tipo bacteriano (60%), siendo predominante el aislamiento de microorganismos gram negativos, por virus : Citomegalovirus , 6.8% que puede originar pérdida del injerto y infecciones fúngicas , candidiasis 10 %, factores predisponentes pretrasplante como : encefalopatía hepática , Presentando neuropsiquiátricos (60%) , tremor (95 %) 30 % atelectasias y neumonías Algunos factores pretrasplante como enfermedad primaria o secundaria renal asociada a enfermedad hepática VHC, nefropatía autoinmune, DM, presencia de síndrome hepatorrenal las infecciones de herida operatoria, sangrado postoperatorio disrupciones biliares , trombosis de Vena Porta y Arteria hepática que son causa de pérdida del injerto y del paciente en poco tiempo

105. COMPLICACIONES Complicaciones Biliares Neoplasias de Novo Post-Trasplante Rechazo del Injerto 30 % de presentación de biliomas , fuga biliar y estenosis. un riesgo incrementado de 10 a 100 veces en la presentación de neoplasias Siendo las tasas de rechazo del 20-60%. La sobrevida a los 5 años es del 92%, una tasa de mortalidad del 8.6%, Nuestro país lamentablemente es uno de los más bajos en tasa de donantes de órganos en América Latina, encontrándonos a Enero 2008 en tasas < 1 donante/millón de habitantes

106. SISTEMAS DE SOPORTE HEPATICO EXTRACORPOREO FUNCIÓN PRIMORDIAL E liminar de manera eficaz metabolitos tóxicos y otros derivados del catabolismo con actividad biológica , que de otra manera ocasionarían serias implicaciones en la función orgánica y hemodinámica de los pacientes con FH. PUENTE AL TRASPLANTE SHE Artificial SHE Bio -artificial

107. SISTEMAS DE SOPORTE HEPÁTICO ARTIFICIAL SHEA

108. T i po de s o p orte Mé t odo E vo l u c i ón L i m i taci o nes Ex a nguín e o t r a nsfu s i ó n Ca m bio d e sa n g r e t o t al M ej o r ía d e c o m a E vid e nc i a de r e p o r te de cas o s. P l a s m a fér e s is P las m a f é r es i s M ej o r ía d e p a r á m e tr os bi o q u í m icos G a n a n cia t e r a p é u ti c a co r ta vs c o m plicac i o n es sig n ific a tivas H e m o d i á ls is Difusión a t r av é s de u n a m e m b r a n a se m ip e r m e a ble M ej o r ía d e l co m a y l a h o m e o es t asis No m ej or a l a s u p e r v i ve n c i a H e m o fi l t r a c i ó n Re m oci ó n d e so l u t os a tr av é s d e u na m e m b r a n a p e r m e a ble M ej o r ía li m ita d a E vid e nc i a de r e p o r te de cas o s, im p a cto i n cie r t o en la s o b r evi d a H e ma d s o r c i ó n He m o p e r f usi ó n so b r e r esi n a s o c a r b ó n M ej o r ía d e l es t a d o n e u r o l ó g i c o Ca m bio h u m o r al e s m a r ca d os “ M A RS” / Pr o m e t h eus Re m oci ó n d e so l u t os u n i d os a la a l b ù m ina M ej o r ía b i o q u í m ica, so b r e v ida s i g n ifi c a t iva Costo Sopor t e No - B i ol ó gi c o

109. SISTEMA DE HEMOFILTRACIÓN Basados en el principio físico natural de CONVEXIÓN N o hay ninguna sustancia de tipo DIALISATO. Posibilidad de eliminar líquidos y tóxicos al tiempo que se mantiene la estabilidad hemodinámica del paciente. UTILIDAD F alla renal asociada a FHA Encefalopatía HEMODIÁLISIS He m o f i l tr a c i ó n : c on v e cc i ón S a n g r e Dialis is G r a d ie n te h i d r os t á t i co los estudios publicados no han sido conclusivos sobre su verdadera utilidad terapéutica

110. SISTEMAS DE ADSORCION/ READSORCION MOLECULAR CIRCULANTE MARS Hemodializador de albúmina: Hemodializador prototipo: Interface activa de carbón activado Interface de resina de intercambio aniónico Elimina sustancias tóxicas hidrofobicas e hidrosolubles. Posteriormente, esta albúmina es dializada y filtrada de nuevo, devolviéndose libre de toxinas al circuito . Este circuito está conectado a una columna de diálisis con dialisato y una columna de carbón activado. Es de bajo flujo y el gradiente de difusión se mantiene por la recirculación constante de albúmina. Contribuye a la destoxificación de aniones orgánicos Colabora en la consecución de electroneutralidad y balance electroquímico A D S O R C I ÓN S a n g r e S a n g r e Colu m na a d so r b e n t e

111. SISTEMAS DE ADSORCION/ READSORCION MOLECULAR CIRCULANTE MARS Significativa en la progresión a encefalopatía hepática, reducción de la severidad FHA, facilitar la “recuperación” hepática mientras se resuelve la noxa desencadenante. M ejoría del perfil hemodinámico con incremento de la resistencia vascular sistémica, disminución de los requerimientos de vasopresores y de la resistencia vascular renal . FHF tóxica FHF secundarias a sepsis o fallo circulatorio. FHAsC . EFECTIVIDAD DISMINUCIÓN Aminoácidos aromáticos B ilirrubinas (conjugada ), Triptófano Oxido nítrico Interleuquinas 3 y 6 Factor de necrosis tumoral Azoados Creatinina Presión intracraneana Hipertensión portal, Mejoría de la encefalopatía, perfusión renal y prurito. Mejores resultados

112. SISTEMAS DE ADSORCION/ READSORCION MOLECULAR CIRCULANTE MARS P uede empeorar la coagulopatía y el sangrado CID Puente hasta realizar el transplante Manejo posterior de la disfunción del injerto. SUGERIERON Recuperación de la disfunción hepática aguda, evitándose incluso la necesidad de un trasplante hepático CONTRAINDICACIÓN

113. DIALISIS CON SISTEMA DE SEPARACION FRACCIONADA DE PLASMA Y ADSORCION(FPSA) PROMETHEUS Tambien podría funcionar como soporte en los casos de resecciones amplias de tumores u otras lesiones hepáticas Incluso como soporte mixto cuando algún paciente presenta un síndrome hepatorrenal estas toxinas son adsorbidas en 2 columnas (resina neutral e intercambiador iónico ), retornando posteriormente al paciente libre de las mismas. posee membrana permeable a la albúmina MARS nitrógeno ureico creatinina amonio bilirrubinas sales biliares citoquinas La evolución de la encefalopatía hepática ha sido poco evaluada La información actual carece de adecuados diseños metodológicos(reportes de casos con ligera mejoría)

114. DIALISIS CON ALBUMINA DE PASO UNICO SPAD Su simple aplicación, utiliza un equipo de diálisis convencional y no requiere ningún módulo especial. el dializado es de paso único y descartado Su principio biofísico de MARS MARS los ácidos biliares bilirrubina requieren gran cantidad de Albúmina La desventaja Un estudio retrospectivo comparativo en pacientes con FHA mostró igual e ficacia para el MARS y el SPAD. ventaja

115. SISTEMAS DE SOPORTE HEPÁTICO BIOARTIFICIAL SSHEB

116. principal diferencia con los SHEA radica en la inclusión de HEPATOCITOS VIVOS EN SUS INTERFACES incluyen COLUMNAS DE HEPATOCITOS en una interface denominada BIORREACTOR tres líneas celulares: líneas C3A, derivadas de hepatoblastoma humano líneas derivadas de órganos no candidatos a trasplantar Líneas porcinas Dudas sobre el control de su sobrecrecimiento y también el temor de una potencial transfusión de células malignas a los pacientes. Mas seguros corta sobrevida de estos cultivos celulares han hecho que su eficiencia haya sido menor. Potencial cancerígeno , ha sido satisfactoria en términos de seguridad y efectos adversos SSHEB

117. Este sistema se compone de una línea de carbón activad o, un oxigenador , la interface de hepatocitos y una bomba de perfusión que están incluidos en un sistema de plasmaféresis convencional. intercambio metabólico oxigenación adición de plasma alogénico ,

118. Solamente los SHEA redujeron la mortalidad en los casos de FHCA , mientras que, en términos globales no hubo diferencias en la mortalidad cuando se evaluó su utilidad en FHA Comparados con la terapia médica convencional , los SHE no se asociaron a ningún efecto significativo sobre la mortalidad , ni se encontraron grandes diferencias en su uso como terapia puente para transplante hepático Se detectó una DISMINUCIÓN SIGNIFICATIVA EN LA EVOLUCIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA ENCEFALOPATÍA . Los SHE son una tecnología en desarrollo que promete notables beneficios para los pacientes con FHA y FHCA de diferentes etiologías , como un puente mientras se consigue un injerto hepático CONCLUSION

119. Gastroenterology & Hepatology Volume 8, Issue 3 March 2012 PLASMAFÉRESIS: Indicado a pacientes con enfermedad de Wilson Remoción de cobre Trasplante hepático El manejo critico es importante : Hiperglicemia Hipoglicemia Complicaciones neurológicas

120. ASPECTOS METABÓLICOS Hipoglucemia manejada con infusión continua de glucosa, Glucose infusion rates of 10-15 mg/kg/minute may be required to achieve stable serum glucose levels Alcalosis y acidosis La nutrición es importante, 60 gr por día parece ser ideal. Potasio ( Maintain serum K > 3.5 to promote ammonia excretion in the kidneys magnesio )y fosfato son por lo general bajos. lactato

121. NUTRICIÓN La restricción protéica debe ser evitada . La nutrición enteral es la vía elegida . ¿qué vía debo elegir? NUTRICIÓN PARENTERAL el tracto gastrointestinal no esté funcionante debido a la presencia de hemorragia digestiva u otras alteraciones la nutrición enteral no sea bien tolerada la nutrición enteral sea insuficiente para aportar los requerimientos nutricionales exista un alto riesgo de aspiración como consecuencia de la presencia de alteraciones en el nivel de conciencia Aporte calórico: 20 -25 Kcal/kg/día ¿administración de lípidos? Deficiencia vitamínica World J Gastroenterol 2013 November Gastroenterology & Hepatology Volume 8, Issue 3 March 2012 la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

122. Gracias