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Insuficiencia coronaria

1. INSUFICIENCIA CORONARIA

2. Introducción La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte cardiovascular a nivel mundial. En EE. UU., la arteriopatía coronaria representa el 43,8% de las muertes por ECV. Se estima que para 2035 más del 45% de los adultos presentarán alguna forma de ECV, con costos totales que superarán 1,1 billones de dólares. Pese a los avances en intervenciones percutáneas, el injerto de derivación arterial coronaria sigue siendo el tratamiento más eficaz y la cirugía cardíaca más frecuente.

3. Anatomia Y Fisiologia de las Arterias Coronarias

4. Arteriopatia Coronaria Ateroesclerotica La ateroesclerosis coronaria inicia tempranamente y afecta principalmente los vasos epicárdicos. Sus factores de riesgo incluyen colesterol LDL elevado, tabaquismo, hipertensión, diabetes, edad avanzada y antecedentes familiares. Está estrechamente vinculada al metabolismo lipídico, especialmente al colesterol LDL. El uso de estatinas reduce la mortalidad, mejora la supervivencia y estabiliza las placas al disminuir lípidos, inflamación y degradación del colágeno, reforzando así la estabilidad vascular.

5. Patogenia La arteriopatía coronaria se origina por lesión endotelial e inflamación de la pared vascular con depósito de lípidos. La respuesta inflamatoria participa en todas las fases de la enfermedad, desde la formación hasta la rotura de la placa. Las placas vulnerables presentan un núcleo lipídico grande, cubierta fibrosa delgada e inflamación. El desequilibrio entre síntesis y degradación de colágeno debilita la cubierta, favoreciendo la rotura. Esta puede causar trombosis, estimulada por el factor tisular liberado por macrófagos, y desencadenarse por esfuerzo físico, estrés o infecciones.

6. Manifestaciones Clinicas La cardiopatía isquémica (CI) tiene dos presentaciones clínicas predominantes : Angina estable . Síndrome coronario agudo : Infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST) y sus complicaciones . Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST). Angina inestable (AI).

7. Manifestaciones Clinicas El IMEST : indica una oclusión completa de una arteria coronaria, lo que provoca una isquemia miocárdica grave y extensa. Por otro lado, el IMSEST no presenta elevación persistente del segmento ST. En su lugar, puede haber otros cambios electrocardiográficos, como inversión de la onda T o depresión del segmento ST. Esto indica una oclusión parcial o un espasmo de la arteria coronaria, lo que produce una isquemia miocárdica menos extensa. El infarto de miocardio típicamente se manifiesta con dolor torácico opresivo, acompañado de síntomas como náuseas y dificultad respiratoria. Después del infarto pueden aparecer síntomas de hipoperfusión, como mareos y fatiga.

8. 1. Estudios bioquímicos Objetivo: detectar daño miocárdico y factores de riesgo asociados. Pruebas principales: Troponina T o I: marcador más sensible y específico de necrosis miocárdica. Se deben medir al ingreso y repetir a las 6-12 horas. CK-MB (creatina cinasa MB): útil para confirmar reinfarto. Péptido natriurético cerebral (BNP): si está elevado → peor pronóstico. Proteína C reactiva (PCR): marcador inflamatorio, también pronóstico negativo. Otros estudios complementarios: Hemograma completo. Panel metabólico (electrolitos, glucosa, función renal y hepática). Perfil lipídico: colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos. Diagnostico

9. 2 . Electrocardiograma (ECG) en reposo Debe realizarse a todo paciente con sospecha de isquemia coronaria. Signos a buscar: Elevación o depresión del ST. Ondas Q (infarto previo o en evolución). Arritmias: fibrilación auricular, taquicardia ventricular. Bloqueos: de rama derecha, izquierda o auriculoventriculares. Hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Limitación: El 50% de los pacientes con enfermedad coronaria significativa puede tener ECG normal, incluso durante el dolor torácico. Peor pronóstico si presenta: Ondas Q en múltiples derivaciones. Inversión persistente de ST-T (V1–V3). Bloqueo de rama izquierda o bifascicular. Taquiarritmias ventriculares. HVI marcada.

10. 3. Ecocardiografía Indicación: esencial en la valoración preoperatoria y pronóstica. Permite evaluar: Fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI): <35% → mayor mortalidad anual (~3%). Dilatación ventricular o auricular. Estenosis aórtica o insuficiencia mitral. Presión pulmonar. Aneurisma o trombo ventricular. Doppler 2D en reposo: diferencia disfunción sistólica vs diastólica y ayuda a planificar cirugía. 4. Tomografía computarizada (TC) multicorte Utilidad quirúrgica: Define el trayecto de las arterias coronarias. Evalúa calcificación, lesiones coronarias, aorta y sitios potenciales de injerto. Limitación: riesgo de nefropatía por contraste. Angiografía coronaria por TC (ACTC): Alta calidad de imagen. Sensibilidad: 93–97%, especificidad: 80–90%. Ventajas: Alto valor predictivo negativo (descarta bien enfermedad obstructiva). Detecta placas no obstructivas, calcificadas o mixtas.

11. 5 . Cateterismo cardíaco / Angiografía coronaria* Es el *patrón de oro* (gold standard) para diagnosticar enfermedad coronaria obstructiva. Evalúa: Localización, longitud y diámetro de arterias coronarias. Grado de estenosis y flujo colateral. Clasificación anatómica (según CASS y BARI): 1, 2 o 3 vasos afectados, o tronco coronario izquierdo. Estenosis significativa: ≥70% del diámetro luminal (o ≥50% si es en el tronco izquierdo). Limitaciones: Variabilidad interobservador (~70% de concordancia). No informa sobre la relevancia funcional de la estenosis. No diferencia placas vulnerables de las estables. Pronóstico (CASS): Arterias normales → 91% de supervivencia a 12 años. Monovascular → 74%. Bivascular → 59%. Trivascular → 40%.

12. 6. Reserva de flujo fraccional (RFF) Objetivo: determinar la significación funcional de una estenosis coronaria. Se mide introduciendo un cable guía con sensor de presión y aplicando adenosina para inducir hiperemia. RFF < 0.75–0.80 → estenosis hemodinámicamente significativa. 7 . Ecografía intravascular (EIV) Introduce un catéter con transductor que genera imágenes transversales de las arterias. Evalúa la estructura de la placa y el área luminal mínima. Área <6 mm² o diámetro <2.8 mm → estenosis significativa. 8. Imagen híbrida Combina dos modalidades (anatómica + funcional): PET/TC o SPECT/TC. Permite ver simultáneamente anatomía coronaria y perfusión. Detecta isquemia, cicatriz, composición de placa y remodelado arterial. Ventajas: Guía terapéutica más precisa. Evita limitaciones de cada técnica por separado. Desventaja: mayor dosis de radiación y costo elevado.

13. Indicaciones para la Revascularizacion de la Arteria Coronaria Según las guías actuales del American College of Cardiology y la American Heart Association, la única indicación clase IA para la intervención coronaria percutánea (ICP) es el infarto agudo con elevación del ST (IMEST). En los demás casos, el injerto de derivación arterial coronaria (IDAC) es la opción de mayor recomendación, basándose en estudios realizados principalmente entre las décadas de 1970 y 1980.

14. Evaluacion Preoperatoria Los componentes fundamentales del estudio preoperatorio de los candidatos a un IDAC son: • Anamnesis y una exploración física minuciosas • Una revisión del tratamiento farmacológico • Una ecografía carotídea dobleen los pacientes que presentan un soplo clínico • Una ecocardiografía cardíaca para evaluar la función ventricular yla integridad estructural de las válvulas y las cavidades • Estudio de la viabilidad cardíaca en pacientes con FEVI reducida,oclusiones totales crónicas, inestabilidad • Un cateterismo cardíaco para definir la anatomía coronaria. • Una radiografía torácica. • Un perfil plaquetario y de la coagulación, una batería completa depruebas metabólicas y un recuento hematológico.

15. Derivacion cardiopulmonar convencional con circulacion extracorporea

16. Cuidados postoperatorios Objetivos que se deben cumplir : Evitar aumentos muy marcados de la presión arterial. Mantener una presión de perfusión adecuada (60-80 mmHg). Mantener la temperatura corporal central por encima de 36,5 °C calentando al paciente con mantas de aire caliente forzado . Mantener un gasto cardíaco adecuado y un índice cardíaco de 2,2 l/min/m2. Mantener un grado de oxigenación venosa mixta del 60%. Reducir la poscarga , si es necesario , para limitar el trabajo del miocardio . Restablecer la volemia con cristaloides o hemoderivados , según las necesidades . Mantener la concentración de hemoglobina por encima de 8 g/dl, o por encima de 10 g/dl en pacientes mayores o con alteraciones cerebrovasculares graves. Mantener un pH homeostático . Se puede producir acidosis metabólica por hipoperfusión por un gasto cardíaco reducido , reanimación incorrecta , hipovolemia o isquemia orgánica terminal por embolia .

17. Controlar el estado neurológico y vascular periférico. Mantener un ritmo sinusal o de perfusión de 70-100 latidos/min. Monitorizar y tratar las arritmias cardíacas postoperatorias. Garantizar un control adecuado del dolor para limitar las fluctuaciones de la presión arterial y el estrés miocárdico. Mantener la glucemia por debajo de 180 mg/dl. Si es necesario, se debe prescribir la infusión de insulina basada en protocolos estandarizados. Cuidados postoperatorios

18. Complicaciones mecanicas de la arteriopatia coronaria Aneurisma ventricular izquierdo Comunicacion interventricular Insuficiencia mitral

19. Injerto de derivacion arterial coronaria y grupos de pacientes especiales Pacientes con diabetes Pacientes mayores Mujeres Pacientes con nefropatías Pacientes con obesidad

20. GRACIAS