Intérêts et applications de la thoracoscopie

1. a thoracoscopie permet
l’exploration de la cavité
pleurale et de ses princi-
paux organes au moyen
d’un endoscope (voir l’
ENCA-
DRÉ“Indications de la
thoracoscopie”). C’est une
technique diagnostique et
thérapeutique dite “minimal
invasive”, moins invasive
qu’une intervention par
thoracotomie. Grâce au
développement de microca-
méras à haute résolution et de
fibres optiques de plus en plus
perfectionnées, il est possible
de visualiser sur un écran la
totalité de la cavité thoracique
et d’intervenir chirurgicale-
ment en utilisant des instru-
ments appropriés à cette
technique [4, 6].
La visualisation obtenue par
thoracoscopie est souvent
meilleure que celle obtenue à
thorax ouvert, car le téléscope
peut être placé directement
sur la lésion.
!Équipement
thoracoscopique
L’équipement minimal pour
pratiquer la thoracoscopie
comprend un télescope (5 mm
de diamètre), des trocarts-
canules, un jeu d’instruments
chirurgicaux spécifiques
(sonde de palpation, pinces à
préhension, pinces à biopsie et
ciseaux), une source lumineuse
et une caméra vidéo. Il est
possible d’utiliser un bistouri
électrique bipolaire pour
cautériser les petits vaisseaux.
Il existe des ligatures prêtes à
l’emploi, pratiques pour
réaliser des biopsies pulmonai-
res. Il est possible aussi de se
procurer des agrafes chirurgi-
cales spécifiques aux procédu-
res endochirurgicales.
!Nécessité
d’une ventilation assistée
Aucune insufflation n’est
nécessaire puisque la cage
thoracique maintient la cavité
thoracique. En revanche, les
canules utilisées en thoracos-
copie ne sont pas fermées à
leur extrémité et requièrent
donc une respiration par
ventilation assistée.
Le volume pulmonaire et les
mouvements de respiration
dus à la ventilation assistée
gênent la procédure. Il est
donc conseillé de réduire le
volume résiduel et d’augmen-
ter la fréquence de ventilation.
Les poumons n’occupent alors
pas la totalité de la cavité
thoracique, ce qui permet une
meilleure visualisation des
autres organes.
!Deux techniques
d’approche
Deux techniques d’approche
sont possibles : transdia-
phragmatique ou intercostale
[4, 6].
• La première permet de
visualiser les deux hémi-
thorax selon une vue sagittale,
d’explorer la zone ventrale du
thorax, le péricarde et le
médiastin crânial. Il s’agit de
la technique de choix pour
explorer la totalité de la cavité
thoracique ou réaliser des
biopsies [6].
• L’approche intercostale
permet d’explorer seulement
un hémithorax, mais offre une
meilleure vision lors d’inter-
vention chirurgicale spécifique
[1]. Elle permet de réaliser des
biopsies des ganglions hilaires
(
PHOTO1), une lobectomie
pulmonaire ou une péricar-
dectomie. Elle nécessite
toutefois l’obturation sélective
des bronches souches par
ballonnet.
• En fin d’intervention, un
drain thoracique est mis en
place sous contrôle thoracos-
copique.
Les canules sont retirées. Les
plans musculaire et cutané
sont suturés de façon
classique.
Le vide pleural est rétabli une
fois les canules enlevées.
Le drain est retiré après douze
à vingt-quatre heures s’il n’est
plus productif.
!Exploration de la cavité
thoracique
Les côtes, les muscles
intercostaux, la paroi pleurale
et la vascularisation intercos-
tale peuvent être observés [6].
Les tumeurs de la plèvre
peuvent être visualisées
(
PHOTO2).
Lors de découverte de masse
médiastinale, cette technique
permet de déterminer si celle-
ci est réséquable ou non et
d’identifier d’éventuelles
métastases.
Éclairer/NOUVEAUTÉS/
Techniques
L
ENDOSCOPIE CHEZ LE CHIEN ET CHEZ LE CHAT
Intérêts etapplications
de la thoracoscopie
La thoracoscopie est une méthode peu invasive de diagnostic et de traitement
des affections de la cavité thoracique.
• Exploration de la cavité
thoracique
• Exploration d’épanchements
pleuraux
• Biopsies de la plèvre, des
ganglions médiastinaux, des
poumons et du péricarde
• Traitement de la pleurésie
septique
• Lobectomie pulmonaire
• Péricardectomie
• Traitement de la persistance
du IV
e
arc aortique
• Ligature du canal thoracique
Indications
de la
thoracoscopie
PHOTO2. Les mésothéliomes se présentent
le plus souvent sous forme de petites masses
blanches surélevées.
Cliché : É. Monnet
PHOTO1. Biopsie d’un ganglion hilaire à l’aide
d’une pince à biopsie.
Cliché : É. Monnet

2. !Exploration
d’épanchements
La thoracoscopie permet de
différencier les liquides
d’épanchement de masses
solides, difficiles à discerner
sur une radiographie. Des
biopsies et des prélèvements
bactériologiques peuvent être
réalisés.
Les liquides d’épanchement et
les débris sont drainés sous
contrôle direct à l’aide d’un
aspirateur chirurgical. Il est
aussi possible de “flusher” la
cavité avec des liquides physio-
logiques. Les éventuels corps
étrangers sont retirés à l’aide
d’une pince à préhension.
Le placement de drains
intrathoraciques est effectué
sous contrôle thoracosco-
pique, afin de drainer une
pleurésie septique par
exemple.
!Biopsies
La thoracoscopie permet de
réaliser des biopsies de la
plèvre, de masses, de
ganglions, de l’atrium droit, de
tissus pulmonaires ou péricar-
diques (
PHOTO3) [6]. Sa valeur
diagnostique est supérieure à
celle d’une simple ponction à
l’aiguille fine effectuée sous
guidage échographique [6].
Les biopsies pulmonaires sont
plus facilement réalisées grâce
aux ligatures prêtes à l’emploi.
!Lobectomie pulmonaire
La lobectomie est indiquée en
présence de nodules parenchy-
mateux tumoraux.
La méthode la plus rapide et la
plus simple consiste à placer
des agrafes perpendiculaire-
ment aux bronches et aux
vaisseaux sanguins du lobe à
réséquer, après dissection de la
région [4, 6]. La portion de
lobe pulmonaire est ensuite
extériorisée à travers une petite
thoracotomie intercostale [6].
Les principaux atouts de la
lobectomie par thoracoscopie
sont une morbidité et une
douleur moindres, une durée
d’hospitalisation inférieure et
une récupération plus rapide.
!Péricardectomie
Les deux approches sont
possibles lors de la réalisation
d’une fenêtre péricardique.
Cependant, la technique
intercostale offre une meilleure
exposition de l’atrium droit
[2, 6]. Les nerfs phréniques
doivent être repérés. Une pince
à petites dents étroites permet
de saisir le péricarde [6]. Une
fois le sac incisé, la fenêtre
péricardique est réalisée à l’aide
de ciseaux de Metzenbaum et
d’un bistouri électrique [6].
Cette fenêtre permet également
de visualiser l’atrium droit lors
de suspicion d’hémangiosar-
come et de le biopsier.
La péricardectomie partielle
est envisagée lors d’épanche-
ment péricardique qui ne
rétrocède pas après un traite-
ment médical et des péricar-
diocentèses répétées.
!Correction vasculaire
La correction de la persistance
du IV
e
arc aortique chez le
chien demande une grande
expérience, mais présente
l’avantage de réduire la
morbidité de l’intervention [3].
La ligature du canal thoracique
chez le chien par thoracosco-
pie, récemment décrite,
pourrait avoir une indication
lors de chylothorax [5].
!Deux contre-indications
principales…
Les principales contre-indica-
tions à la thoracoscopie sont :
- les troubles de la coagulation
(une ouverture plus large est
nécessaire lors d’hémorragie
abondante) ;
- la présence d’adhérences qui
limitent les mouvements des
trocarts.
!… et quatre complications
• L’hémorragie est la compli-
cation la plus fréquente.
Toutefois, dans la plupart des
cas, une hémorragie modérée
régresse spontanément.
• La ponction du parenchyme
pulmonaire au moment de
l’insertion des trocarts peut
entraîner l’induction d’un
pneumothorax persistant.
Celui-ci peut être géré grâce au
drain thoracique.
• La lacération de vaisseaux
et/ou de nerfs peut survenir au
moment de la réalisation d’une
biopsie ou d’une péricardec-
tomie.
• Une contamination avec du
matériel infecté ou tumoral est
possible lors du retrait de
tissus biopsiés par l’ouverture
de faible taille pratiquée dans
la paroi thoracique.
L’intérêt de la thoracoscopie
n’est pas de supplanter la
thoracotomie, mais de pouvoir
être utilisée avant une décision
opératoire à thorax ouvert.
Dans certaines indications, elle
remplace la thoracotomie.
Son taux de complications est
faible [6]. Toutefois, avant de
commencer une thoracosco-
pie, il convient d’être prêt à
réaliser en urgence une
thoracotomie classique ;
l’animal doit donc être préparé
en conséquence. É
Constant Lecœur*
Alexandra Beck**
* 5, Villa Poirier
75015 Paris
** 33, rue Rottembourg
75012 Paris
Remerciements au Dr Éric Monnet.
PHOTO3. Masse pulmonaire.
Cliché : É. Monnet
Les références complètes de cet article sont consultables sur le site www.planete-vet.com Rubriqueformation
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