Interpretación de pruebas hepáticas

Enfoque clínico del paciente con alteración de pruebas hepáticas

1. INTERPRETACIÓN DE PRUEBAS HEPÁTICAS Julián Rondón Carvajal, MD

2. AGENDA 1. GENERALIDADES 2. ENFOQUE SEGÚN PATRÓN BIOQUÍMICO 2.1 HEPATOCELULAR 2.2 COLESTÁSICO 2.3 INFILTRATIVO 2.4 HIPERBILIRRUBINEMIA AISLADA 3. PACIENTE ASINTOMÁTICO 4. CONCLUSIONES

3. 1. GENERALIDADES Hígado: Más de 500 funciones metabólicas Productos bioquímicos Función: Albúmina: 4-6 g/L TP: 10.9-12.5 seg Injuria: ALT: 0-35 UI/L AST: 0-45 UI/L FA: 30-120 UI/L BT: 0.3-1 UI/L GGT: 0-30 UI/L

4. Albúmina Producción hepática constante: casi 10 g/día. Marcador de síntesis hepática. Disminuye lentamente en insuficiencia hepática. Vida media: +/- 20 días. Tiempo de protrombina (TP) Depende de factores de coagulación dep. Vit K. Vida media de algunos factores (V, VII) es corta. Puede aumentar a las pocas horas de la disfunción hepática .

5. Aspartato aminotransferasa (AST) Marcadora de integridad de hepatocito (citosol, mitocondria). También en: músculo esquelético/cardíaco, riñón, páncreas, cerebro, pulmón, leucocitos. Vida media: 17 a 87 horas. Alanino aminotransferasa (ALT) Marcadora de integridad de hepatocito (citosol). Vida media: 47 horas. ___________________________________ ALT/AST > 1: Hepatitis viral, hígado grado, NASH AST/ALT > 2: Hepatitis alcohólica + elevación masiva LDH: Hepatitis hipóxico-isquémica o tóxica

6. Fosfatasa alcalina (FA) Enzima unida a membrana hepática canalicular. Transporte de metabolitos transmembrana. También en: huesos, intestino, riñones, placenta, leucocitos. Vida media: 1 semana. Bilirrubina total (BT) Producto de metabolismo hepático del hemo: lisis de GR. COLESTASIS: Alteraciones intra/extrahepáticas. Gammaglutamil transferasa (GGT) Células del epitelio canalicular y hepatocito. También en: túbulos renales, parénquima pancreático.

7. 2. ENFOQUE SEGÚN PATRÓN BIOQUÍMICO 2.1 PATRÓN HEPATOCELULAR Elevación predominante AST, ALT / elevación menor BT, FA Hepatitis viral: VHA-B-C-D-E, VEB, VHS, VVZ Hepatitis autoinmune: ANAS, Ac anti músculo liso, IgG Medicamentos y toxinas: -OH, paracetamol, medicamentos NAFLD/NASH: Obesidad, DM, dislipidemia Vascular: Congestión (Budd-Chiari, SOS), isquemia Cirrosis «secundarias»: HC, Def a1-at, Wilson

8. Catalizan transferencia de grupos alfa amino del aspartato y alfa alanino a grupos alfa keto del ácido glutárico. Formación de ácido oxalacético y ácido pirúvico. ______________

9. ELEVACIÓN LEVE ( < 5 % ) Descartar miopatías inicialmente (RBD, PM ). Indagar consumo de tóxicos/medicamentos. NAFLD/NASH : 23% casos (+ x3 GGT). IMC > 25. Dx ecográfico. VHB, VHC: AST/ALT > 1.17 (pronóstico ). _______ * HCT : Ferritina > 200, % sat transferrina > 45%, gen HEF. * HAI: Mujeres con HC tiroiditis autoinmune o colagenopatías. * Wilson : Ceruloplasmina , Cu++ orina, Cu++ hepático.

10. ROBERT C. OH, LTC, MC, USA, and THOMAS R. HUSTEAD, LTC, MC, USA, Tripler Army Medical Center Family Medicine Residency Program , Honolulu, Hawaii Am Fam Physician .  2011 Nov 1;84(9):1003-1008.

11. ELEVACIÓN MODERADA A SEVERA ( 5-10% ) Injuria hepática aguda ALT/LDH < 1 Hepatitis hipóxico-isquémica (hasta x75 - AST) Hepatitis viral aguda Hepatitis tóxicas Medicamentos asociados a injuria hepática Paracetamol – Nitrofurantoína – Alfametildopa – Fenilbutazona Amoxi/clavulanato – Amiodarona – Fenitoína – CBZ – PTU Dantrolene – Sulfas – Fluconazol – Trazodona - Estatinas

12. 2.2 PATRÓN COLESTÁSICO Elevación predominante FA, BT / elevación menor AST, ALT GGT, 5`nucleotidasa: Origen hepático. AST/FA < 2: Hepatotoxicidad por medicamentos. GGT/FA > 2.5: Hepatitis alcohólica. * El enfoque siempre debe partir desde la clínica y la visualización ecográfica de la vía biliar.

13. Dilatación ductal (+) Dilatación ductal (-) FA+: FA++: Obstrucción de vía biliar Daño epitelial biliar Colestasis intrahepática Coledocolitiasis Hepatitis ACO, AB, ACT Colangiocarcinoma Cirrosis Sepsis, POP Cáncer de páncreas CBP Colangitis esclerosante

14. CPRE : Tumor de cabeza de páncreas y colocación de prótesis biliar temporal. Figura 2. UES Tumor de cabeza de páncreas T3N0. Gen v.64 n.1 Caracas mar. 2010 Manejo paliativo endoscópico de tumor de páncreas con compromiso biliar y duodenal. Reporte de un caso. Dres . Mora Néstor, et al.

15. 2.3 PATRÓN INFILTRATIVO Elevación predominante FA / elevación menor AST, ALT, BT Neoplasias Granulomas Abscesos Otros malignas CHC TB Amebianos Medicamentos Metástasis Sarcoidosis Piógenos Causa idiopática Linfoma Histoplasmosis

16. Radiol Bras  vol.42 no.1 São Paulo  Jan ./Feb. 2009 http://dx.doi.org/10.1590/S0100-39842009000100005   Non- Hodgkin's lymphoma presenting as a single liver mass *  

17. 2.4 PATRÓN HIPERBILIRRUBINEMIA AISLADA Elevación predominante BT / elevación menor AST, ALT, FA Fracción indirecta > 85% Fracción directa > 50% Ictericia: BT > 2.5 mg/dl. Coluria: aumento de fracción directa. El enfoque de elevación para ambas fracciones incluye causas: * Intrahepáticas * Extrahepáticas

18. HB no conjugada HB conjugada Hiperproducción Defecto de Defecto en conjugación excreción - Hemólisis - Sx Gilbert - Sx Dubin-Johnson Eritropoyesis - Sx Crigler-Najjar - Sx Rotor Ineficaz - Medicamentos - Medicamentos (ACO) - Reabsorción de - Nutrición enteral

19. Hemolytic Anemia GURPREET DHALIWAL, M.D., et al. San Francisco Veterans Affairs Medical Center/ University of California–San Francisco School of Medicine, San Francisco, California Am Fam Physician .  2004 Jun 1;69(11):2599-2607.

20. 3. PACIENTE ASINTOMÁTICO PATRÓN HEPATOCELULAR: Descartar causas frecuentes: -OH, FL/NASH, VHB/VHC, hemocromatosis, fármacos. Descartar causas extrahepáticas: CPK, aldolasa, perfil tiroideo. Descartar: HAI, Wilson, enfermedad celíaca (10% casos). Biopsia hepática: Elevación de AST/ALT x 2 LSN por más de 6 meses En los demás casos, se debe observar

21. PATRÓN COLESTÁSICO: Solicitar GGT y/o 5·NT. SS/ ECO de hígado y vías biliares, AAM. Revisar lista de medicamentos. CPRE/CP por MR D ilatación de vía biliar Descartar litiasis vs estenosis Biopsia hepática AAM +, ECO – AAM -, ECO con parénquima anómalo AAM y ECO-, FA x 1.5 LSN

22. PATRÓN INFILTRATIVO: Examen físico completo: ¿Linfadenopatías? ¿Curva térmica? Seguimiento de pruebas hepáticas en contexto clínico Estado de inmunidad del paciente Revisar medicamentos - Biopsia hepática Hallazgos anómalos en ECO Manifestaciones extrahepáticas: ADA en líquido pleural ACE, CA 19-9, CA 125

23. PATRÓN HIPERBILIRRUBINEMIA AISLADA: * CONJUGADA Realizar ECO de hígado y vías biliares CP por RM y/o CPRE si dilatación u obstrucción * NO CONJUGADA HGL, recuento de reticulocitos (IR>2%) LDH, haptoglobina, ESP Test de Coombs HC: Esplenomegalia Hemo –globinemia/globinuria/sideruria

24. 4. CONCLUSIONES Siempre iniciar estudios con transaminasas ( AST, ALT ), FA y GGT . Patrón colestásico tarda hasta 24 horas en instaurarse. Bilirrubina sérica se eleva tanto en patrón hepatocelular como colestásico. Si FA se eleva aisladamente, descartar causas extrahepáticas. Acetaminofén es la principal causa de hepatotoxicidad por medicamentos (DT > 10 g, promedio). Si se sospecha elevación de enzimas hepáticas por medicamentos, suspender y repetir pruebas en 1 a 3 meses.

25. Estudios complementarios específicos incluyen: Autoanticuerpos (AAML, ANAS, AAM) Panel viral (VHB, VHC, VEB, CMV) Cu++ urinario, ceruloplasmina Indicadores de sobrecarga férrica Marcadores tumorales (AFP, CA 125, CA 19-9) Tener claros los criterios de biopsia hepática, tomar la decisión en conjunto. Elevación de transaminasas (AST, ALT) en 1-4% de personas asintomáticas. Seguimiento estricto a factores de riesgo para alteración de perfil hepático bioquímico. NAFLD-NASH: Riesgo de cirrosis cercano al 5%.

26. 4. BIBLIOGRAFÍA GUIDELINES AND PROTOCOLS ADVISORY COMMITTEE, APPROVED BY THE BRITISH COLUMBIA MEDICAL ASSOCIATION AND ADOPTED BY THE MEDICAL SERVICES COMMISSION. Abnormal Liver Chemistry - Evaluation and Interpretation. BCGuidelines . Guidelines and Protocols Advisory Committee ( GPAC). BCMA and the Ministry of Health.  Abril 2014. URL: http:// www.bcguidelines.ca/pdf/liver.pdf CAREY, William D. Liver Test Interpretation - Approach to the Patient with Liver Disease: A Guide to Commonly Used Liver Tests. Cleveland Clinic publications, Center for Continuing Education. Abril 2014. URL: http:// www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/hepatology/guide-to-common-liver-tests/ American Gastroenterological Association. Medical position statement: evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology  2002; 123:1364–1366. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al; American Association for the Study of Liver Diseases; American College of Gastroenterology; American Gastroenterological Association. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association [published correction appears in Am J Gastroenterol 2012; 107:1598].  Am J Gastroenterol  2012; 107:811–826. PRATT, Daniel S ., M.D., and KAPLAN, Marshall M ., M.D . Evaluation of Abnormal Liver-Enzyme Results in Asymptomatic Patients . N Engl J Med 2000; 342:1266-1271 April 27, 2000 DOI: 10.1056/NEJM200004273421707