Intervención multimodal en el paciente anciano frágil y/o sarcopénico.

Mi presentación en #41SEMI Congreso de la Sociedad Española de Medicina Interna sobre el abordaje nutricional en pacientes pluripatológicos desnutridos, frágiles y sarcopénicos.

1. Intervención
multimodal
en el paciente
anciano
frágil y/o
sarcopénico
Nacho Vallejo

2. Photo by Edu Carvalho from Pexels
La
discriminación
basada
únicamente en
la edad es
inapropiada
•Longevidad
•Comorbilidades
•Cambio en el perfil
del paciente.

3. Comorbilidad “clásica”
-Enfermedad cardiovascular
-Enfermedad Respiratoria
-Diabetes/Obesidad
-Enfermedad Renal
-Enfermedad oncológica
-Enfermedad cerebrovascular
Nuevas comorbilidades:
-Deterioro cognitivo
-Salud mental
-Insuficiencia social
-Polimedicación
-Síndromes Geriátricos
Funcionalidad
Actividades básicasde la vida diaria
Actividades instrumentalesde la vida diaria
Actividades complejas
Deterioro
Discapacidad
Dependencia
Fragilidad
-Pérdida de peso.
-Sarcopenia/Pérdida de masa muscular.
-Disminución de la resistencia.
-Disminución de la velocidad de la marcha.
-Baja actividad.
-Desnutrición relacionada con la enfermedad.
-Obesidad sarcopénica.

4. Photo by Anders Nord on Unsplash
Photobyrawpixel.com en Unsplash
PhotobyHeidi de Marco
Anciano Sano
Anciano Frágil Paciente Geriátrico
Edad avanzada y
ausencia de enfermedad
objetivable
Edad avanzada y alguna
enfermedad u otra
condición que se mantiene
compensada
Edad avanzada y algunas
enfermedades crónicas que
provocan dependencia y
suelen acompañarse de
alteración mental y/o
problema social

5. No frágilPre FrágilFrágil
Valor de
p
Índice de Barthel 100 97.78 59.84p=0.000
Índice de Profund 3.17 2.78 7.61 p=0.001
MNA-SF 12.83 10.67 6.48 p=0.000
Cifras de
hemoglobina (g/L)
144.67 117.11 110 p=0.005
Escala visual de
EuroQol
75.83 63.33 48.23p=0.019
Edad 70.5 78.44 76.29p=0.150
CONUT 3.5 6.78 6.39 p=0.059
riesgo de malnutrición/malnutrición (82,6% / 62,9%.)

6. 2017
2018
2016
#11PPyEA

7. 2020

8. Los datos que aparecen en el ejemplo son
inventados, ycualquier parecido con la
realidad es pura coincidencia.
Carmen,mujerde82añosqueingresaenelhospitalconel
diagnósticodeneumoníadelacomunidad.
Antecedentespersonales
•Sinalergiasmedicamentosasnihábitostóxicosprevios.
•HTA.Dislipemia.
•Insuficienciarenalcrónicaaterosclerótica(FG<60
ml/min).
•ICCdeorigenhipertensivo-degenerativoclaseIIdela
NYHA.
•Poliartrosisconlimitaciónfuncional.
•Intervenidadefracturadecadera.
Tratamientofarmacológico
Enalapril5mg,1-0-1.Furosemida40mg1-0-0.Paracetamol
500mg1-1-1.Ibuprofeno400mg(ocasionalmente).
Trazodona100mg½compenlanoche.Simvastatina40mg
cena.

9. Situaciónbasal
a)Física:Hastahaceunassemanaseraindependienteparatodaslasactividades
delavidadiaria,peroúltimamentelasrealizaconmenosdestreza,sinquesepa
explicarclaramenteelmotivodeestedeterioro.Enlaactualidadnecesitaayuda
paraentrarenladucha.Continentedoble.Caminasinayuda,aunque
recientementehacomenzadoautilizarunbastónporinseguridadydificultadpara
salvaruntramodeescaleras.
b)Mental:Ausenciadedeteriorocognitivo.Ciertotrastornodelánimodesde
hace8-10semanassinclaromotivo,aunquesuhijolorelacionaconelreciente
deteriorofuncional.Hadejadodesaliralacallecomolohacíadiariamente.Se
levantamástarde,pasamáshorasenlacamaysenotamáscansada.Está
dejandoderealizarciertastareasdomésticasypresentainsomnio.
c)Social:Viveconunhijo,queessuprincipalcuidador,enunprimerpiso,sin
ascensor.
d)Nutricional:Elhijodelapacienterefierequeenlosúltimostresmesesha
perdidoapetitoy,enrelaciónconelúltimopesomedidohaceunmes,enuna
farmaciacercanaaldomicilio,haperdidoalgomásde4kg.
Photo byJeremy WongonUnsplash
Barthel 85 puntos

10. Enurgencias
Hapermanecidoencamadaenelserviciodeurgenciasdurante48
horas,agitada.Cuandofinalmentesubealaplantaestácon
sueroterapiaysondaurinariaparamedirladiuresis.Ingresacon
tratamientointravenoso,endietaabsoluta.Sehapautadocobertura
antibióticaempírica.
Exploración
Alallegadaalaplantanoesposiblerealizarunadeterminaciónde
pesoytalla(elhijorefierebasalmente1,60cmdetallay68kgde
peso).
Tensiónarterial,130/75mmHg.Pulsoarterial,96spm.Frecuencia
respiratoria:17rpm.Temperatura:37,8°C.
Consciente,adormilada,desorientada,aunquetranquilay
colaboradora.
Auscultaciónpulmonar:crepitantesenbasedcha.Abdomensin
hallazgos.
Extremidadesinferiores:ligeraatrofiamuscularsinedema.

11. Photo by rawpixelon Unsplash
¿Tiene Carmen
criterios de pluripatología?
¿Es una anciana frágil?

12. Valoración clínica,
funcional, fragilidad,
cognitiva, afectiva,
sociofamiliar y
nutricional.
Valoración
pronóstica
(PROFUND)
Valoración de la
autogestión y
activación
Valoración
farmacológica
Valoración
espiritual y
planificación
anticipada
Médico
Cuidador/paciente
Farmacéutico
Enfermera
Trabajador social

13. Tomado de: Proceso Asistencial Integrado Paciente Pluripatológico: https://bit.ly/2NglCtH

14. Escala Frail

15. Photo by rawpixelon Unsplash
a)Nohaydatossuficientesenlahistoriaclínicaquenospermitan
establecersiestáenriesgonutricional.
b)Noimportasiestaenriesgonutricional,yaqueladesnutriciónno
añadecomplicacionesenelpacientehospitalizado.
c)Sí.Refierepérdidadepesoinvoluntariaenlosúltimosmeses.
d)Enelpacientepluripatológicolasituaciónnutricionalnoesrelevante.
¿Está Carmen en situación de riesgo nutricional?

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a)Nohaydatossuficientesenlahistoriaclínicaquenospermitan
establecersiestáenriesgonutricional.
b)Noimportasiestaenriesgonutricional,yaqueladesnutriciónno
añadecomplicacionesenelpacientehospitalizado.
c)Sí.Refierepérdidadepesoinvoluntariaenlosúltimosmeses.
d)Enelpacientepluripatológicolasituaciónnutricionalnoesrelevante.
¿Está Carmen en situación de riesgo nutricional?

17. Photo by Cristian Newman on Unsplash
•PérdidadepesoINVOLUNTARIA
o>10%delpesohabitualen6
meses
o5%en1mes
•Peso20%pordebajodelPesoideal(en
presencia de enfermedad
crónica/requerimientosaumentados)
•Ingestainadecuadapordificultadenla
degluciónoabsorcióndealimentos>7
días
•EstarconNutriciónartificial(NEyNP),o
dietasmodificadasporcirugía
reciente/enfermedad/trauma.

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a)Sólosipierdepesoduranteelingreso.
b)Sólosidejadecomerduranteelingreso.
c)Elcribadonutricionaldebeseruniversalalingresoenel
pacientehospitalizado.
d)Elcribadodedesnutriciónnoesrelevanteparaelcaso.
¿Precisa Carmen de un cribado de
desnutrición al ingreso?

19. Photo by rawpixelon Unsplash
a)Sólosipierdepesoduranteelingreso.
b)Sólosidejadecomerduranteelingreso.
c)Elcribadonutricionaldebeseruniversalalingresoenel
pacientehospitalizado.
d)Elcribadodedesnutriciónnoesrelevanteparaelcaso.
¿Precisa Carmen de un cribado de
desnutrición al ingreso?

20. Photo by rawpixelon Unsplash
a)MUST
b)La Valoración Subjetiva Global
c)Un índice pronóstico nutricional (CONUT)
d)MNA-SF
e)NRS-2002
¿Qué método de cribado
propondría?

21. Photo by rawpixelon Unsplash
a)MUST
b)La Valoración Subjetiva Global
c)Un índice pronóstico nutricional (CONUT)
d)MNA-SF
e)NRS-2002
¿Qué método de cribado
propondría?

22. 1
0
1
2
2
3
9
Una determinación
analítica a su ingreso
calculó un Índice de
CONUT de 9 puntos
(alto riesgo de
desnutrición)
Photo by Cristian Newman on Unsplash

23. Photo by rawpixelon Unsplash
a)Pautarsuplementosnutricionales.
b)Realizarunaevaluaciónnutricionaldetalladay
establecerunplandetratamientoyseguimiento.
c)Enriquecerladietadelapaciente.
d)Noesnecesarioestablecerningunapautanutricional
adicional.
¿Cuál sería el siguiente paso?

24. Photo by rawpixelon Unsplash
a)Pautarsuplementosnutricionales.
b)Realizarunaevaluaciónnutricionaldetalladay
establecerunplandetratamientoyseguimiento.
c)Enriquecerladietadelapaciente.
d)Noesnecesarioestablecerningunapautanutricional
adicional.
¿Cuál sería el siguiente paso?
SOPORTE NUTRICIONAL PRECOZ

26. Photo by rawpixelon Unsplash
¿Estaría indicado utilizar suplementos
nutricionales orales de entrada?

27. Photo by rawpixelon Unsplash
a)Suplementonormoproteico-normocalórico.
b)Suplementosespecíficosconinmunocomponentes.
c)Cualquiertipodesuplementoesadecuado.
d)Suplementoshiperproteico-hipercalórico.
¿Qué perfil de suplemento nutricionales
orales sería más apropiado?

28. Photo by Johannes Plenioon Unsplash
Hiposódica
Registro
Personalización Necesidades
Textura
Dieta
> 75 años
>80 años

29. Photo by rawpixelon Unsplash
a)Suplementonormoproteico-normocalórico.
b)Suplementosespecíficosconinmunocomponentes.
c)Cualquiertipodesuplementoesadecuado.
d)Suplementoshiperproteico-hipercalórico.
¿Qué perfil de suplemento nutricionales
orales sería más apropiado?

30. Photo by Johannes Plenioon Unsplash
❖Fórmula hiperproteica-hipercalórica.
❖Inicio precoz.
❖Aporte entre 250 y 400 kcal.
❖Vitamina D, Calcio.
❖Mantener suplementación al alta.
¿Aumentar densidad calórica (menor volumen -> mayor cumplimiento?

31. Pacientes con
Disfagia
PhotobyHeidi de Marco

32. Photo by Cristina Gottardi on Unsplash
ClinicalInterventionsin Aging2020:15 1675–1690

33. Intervenciones que pueden mejorar
la discapacidad asociada a la hospitalización:
•Elementosestructuralesquedefinenlamovilidady
limitanladesorientación.
•Trabajoenequipoparafomentarlamovilidadcon
órdenespermanentesparafacilitarquetodoslos
pacientespuedanpermanecerfueradelacamayen
unabutaca.
•Desarrollodeprotocolosparafomentarlasactividades
delavidadiaria,laautonomíadelpaciente,elusode
ropadelacalle.
•Planificarprecozmenteelaltaconunenfoqueexplícito
envalorarloqueelpacienteylafamilianecesitanen
casa.
Covinskyet al: JAMA, 2011 Oct 26; 306 (16):1782
@ivmaroto_nacho

35. NIVEL DE MOVILIDAD
PAPEL DEL
PROFESIONAL
A
Capaz de deambular. Estimular al paseo al menos 3
veces al día o más.
B
Capaz de sentarse en la silla.•Estimular a la movilización
al sillón 3 veces al día o
más.
•Ejercicios activos dentro
del rango de movimiento
de la articulación.
C
No posible movilización. •Estimular en la
participación de los
cuidados.
•Elevar el cabecero para las
comidas.
•Ejercicios activos/pasivos
dentro del rango de
movimiento de la
articulación.
•Asistencia por turnos.
•Movilización al sillón al
menos una vez al día.

37. Ideas para llevarse a casa:
1.Importancia de la valoración integral exhaustiva
2.Cribado de desnutrición e intervención nutricional en situación de
desnutrición / alto riesgo. –> Suplementación nutricional precoz.
3.Vigilancia y prevención de complicaciones (Delirium, Caídas,
infección, etc.)
4.Movilización precoz.
5.Mantener suplementación nutricional al alta e idealmente
recomendaciones de ejercicio físico
6.Coordinar la intervención con seguimiento al alta por el Equipo de
Atención Primaria.
PhotobyHeidi de Marco

38. Gracias
por vuestra
atención
Foto de Pok Rie en Pexels
@ivmaroto_nacho

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