Intoxicación aguda por Salicilatos

charla presentada durante el curso de urgencias. 2016

1. Por: Alejandra Mercedez Vlieg Erich Urieta Intoxicación por Aspirina Medicina de Urgencias

2. La intoxicación por AAS es común en los servicios de emergencias, no obstante, en ocasiones no es oportunamente reconocida.Con la finalidad de un diagnóstico temprano, el médico debe dominar el espectro de presentaciones clínicas que puede tener esta intoxicación. El entendimiento de la fisiopatología y alteraciones metabólicas que acompañan al cuadro es fundamental para brindar un manejo adecuado, prevenir complicaciones y disminuir la mortalidad. Introducción

3. El ácido acetil salicílicoes el analgésico, antipirético y antiinflamatorio de mayor uso en el mundo. Los salicilatos, ampliamente utilizados como analgésicos , son fármacos de venta libre (OTC , over the counter ). Se utilizan también como queratolíticos y hacen parte de formas farmacéuticas combinadas, como los antigripales . Generalidades

4. Hecho común en la práctica médica Medicamento que puede adquirirse sin receta en cualquier comercio La intoxicación puede ser tanto suicida como accidental Niños  Síndrome de Reye Intoxicación por Aspirina

5. El ácido acetilsalicílico es un aintiinflamatorio no esteroídico (AINE) que posee propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas. Actúa inhibiendo la enzima ciclooxigenasa, que bloquea la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos. Además también inhibe la agregación plaquetaria. Principios farmacológicos

6. Farmacocinética Vía de Administración (Formas de uso) El ácido acetilsalicílico se administra principalmente por vía oral, aunque también existe para uso por vía rectal, por vía intramuscular y por vía intravenosa. Absorción Se absorben rápidamente por el tracto digestivo a la altura del duodeno y del intestino delgado, alcanzando la concentración máxima en el plasma sanguíneo al cabo de 1 a 2 horas

7. Farmacocinética Distribución Amplia distribución tisular, atravesando las barreras hematoencefálica y placentaria. La vida media sérica es de aproximadamente 15 minutos Metabolismo La aspirina se hidroliza parcialmente a ácido salicílico durante el primer paso a través del hígado. Eliminación El ácido salicílico y sus metabolitos se eliminan principalmente por vía renal y su vida media (t½) varía dependiendo de la concentración plasmática y pH urinario

8. Farmacodinámica Mecanismo de acción

9. Fisiopatología Las múltiples alteraciones metabólicas inducidas por el AAS son complejas y no comprendidas totalmente. El principal mecanismo fisiopatológico de la intoxicación por salicilatos : Desacople de la fosforilación oxidativa mitocondrial Inhibición del ciclo del acido tricarboxilico Inhibición del metabolismo de aminoácidos Estimulación de la glicólisis Estimulación de la gluconeogénesis Catabolismo de grasas y proteínas Estimulación directa del centro respiratorio Se comporta como un “ veneno metabólico”

10. Intoxicación aguda por salicilatos Efectos son dependientes de la concentración plasmática de AAS

11. Manifestaciones Gastrointestinales

12. Vómitos prominentes  depleción de volumen hipovolemia reducción de la perfusión renal y el flujo urinario afecta negativamente la eliminación del salicilato y favorece las alteraciones ácido-básicas y electrolíticas.

13. Ototoxicidad

14. Hipertermia En el desacople de la cadena respiratoria mitocondrial, la energía que no se transformará ya en ATP se pierde en forma de calor, lo cual aumenta la temperatura corporal . La ausencia de hipertermia no descarta el diagnóstico y puede estar ausente en etapas iniciales

15. Manifestaciones respiratorias El salicilato tiene un efecto de estimulación directa en el centro respiratorio medular a nivel del sistema nervioso central Este mecanismo explica la hiperpnea con que se presenta el paciente. Típicamente la frecuencia respiratoria se encontrará aumentada, sin embargo, el clínico debe observar cuidadosamente el patrón ventilatorio dado que la frecuencia puede ser normal y estar acompañada de un aumento del volumen tidal

16. El salicilato también aumenta el metabolismo del músculo esquelético, con lo cual aumenta el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono ( CO2)  estímulo respiratorio De forma contraria, concentraciones muy elevadas de salicilato deprimen la respiración , este es un hallazgo tardío en intoxicaciones severas.

17. Renal La presencia de proteinuria de novo suele correlacionarse con una intoxicación seria. Se considera que el mecanismo de afección renal es similar al que se presenta a nivel pulmonar

18. Alcalosis respiratoria pura Aumento ventilario no es capaz de compensar el aumento en la producción de CO2 Acidosis respiratoria Disfunción enzimática Aumento del metabolismo anaerobio  piruvato a lactato Desarrollo rápido de acidosis láctica Interrupción de la fosforilación oxidativa Estimulación del catabolismo de lípidos y proteínas producción y acumulación de cuerpos cetónicos (β- hidroxibutarato , acetoacetato y acetona) y de aminoácidos Así, la acidosis metabólica tiene una brecha aniónica aumentada (BA)

19. Homeostasis de la glucosa El salicilismo tiene efectos tanto a nivel central como periférico del manejo de la glucosa. Es posible encontrar hiperglicemia debido a que el salicilato aumenta la movilización de las reservas de glicógeno también el salicilato es un potente inhibidor de la gluconeogénesis, por lo que se puede presentar hipoglicemia.En estas condiciones la normoglicemia también es una posibilidad

20. SNC

21. Anormalidades hidroelectrolíticas El vómito, disminución del aporte oral, diaforesis, hiperventilación, diuresis osmótica (por la presencia de bicarbonato, glucosa y ácidos orgá - nicos en la orina), aumento del metabolismo e hipertermia, son factores que contribuyen a la pérdida de fluidos y electrolitos.La pérdida de fluidos puede alcanzar los 4-6 L/m En la fase alcalótica temprana, la pérdida de bicarbonato condiciona un aumento en la excreción renal de potasio y sodio, como medida para aumentar la reabsorción de hidrogeniones. La diuresis alcalina forzada puede también llevar a hipokalemia . La hipernatremia es común y puede deberse a la deshidratación

22. Anormalidades Hematológicas Se ha descrito una disminución de la protrombina y factores V, VII y X. Rara vez esta alteración es clínicamente significativa y los sangrados son muy poco frecuentes

23. Clínica Las manifestaciones clínicas de la intoxicación aguda por salicilato aparecen después de un período de latencia aproximado de 30 min. Salicilismo Cefalea Tinnitus (síntoma más precoz) Hipoacusia Vértigo Sudoración profusa Eritema cutáneo Taquicardia Náuseas Vómitos Hiperventilación alcalosis respiratoria acidosis metabólica. 35% Puede aparecer edema agudo de pulmón no cardiogénico  aumento de la permeabilidad vascular por efecto tóxico directo . FR: tabaquismo, drogas, >30 años, presencia al ingreso de acidosis metabólica o signos neurológicos

24. Las claves diagnósticas de la intoxicación aguda por salicilatos son:

25. FISIOPATOGENIA Efectos en el SNC: Estimulo del centro respiratorio hiperventilación alcalosis respiratoria Riñón, favorece la bicarbonaturia retención de hidrogeniones. Efectos hematológicos: Inhibición de los factores de coagulación dependientes de vit . K.

26. Efectos metabólicos: Desequilibrio A-B por desacoplamiento de fosforilación oxidativa inhibición de las enzimas del C. de Krebs a.a. Acidosis metabólica. Trastorno hídrico, fiebre.

27. Exploraciones complementarias En la consulta de urgencias se solicita la realización de las siguientes exploraciones: Gasometría arterial o venosa y p H urinario Fase Inicial/ intoxicación leve ALCALOSIS > 7,4 y ALCALURIA >6 Fase intermedia / Intoxicación moderada ALCALOSIS Y ACIDURIA PARADÓJICA <6 Fase tardía / intoxicación grave ACIDOSIS Y ACIDURIA

28. Exploraciones complementarias

29. Exploraciones complementarias

30. Estudios de gabinete

31. Criterios de Ingreso

32. DIAGNOSTICO HClx. – antecedente, deshidratacion, ac, metabolica. Prueba de cloruro ferrico: 3 gotas de cloruro ferrico a 1ml. de orina, (+) se tiñe de morado a lila. Phenistix: detecta salicilatos y fenoticidas en orina, al contacto con esta la cinta toma color café o púrpura. Nomografia de Done: Útil en casi de ingestión única y como predicativo 6hrs. posterior a la ingesta. BH, Electrolitos sericos, EGO, QS, TP, PFH, gasometría.

33. DETERMINAR GRAVEDAD DE LA INTOXICACION ASINTOMATICO LEVE MODERADO SEVERA Descontaminación gástrica li. Vía oral Carbón activa Descont. Gástrica Carbon activado Liq. i.v. Alcalinizar la orina Forzar uresis Descont. Gástrico Carbón activado Alcalinizar la orina Forzar uresis Tratamiento sintomático y sostén Manejo multidisciplinario Manejo UCI Descont. Gástrica Líquidos I.V. Forzar uresis Tratamiento sintomático y sostén Valorar ventilación Vigilancia domiciliaria Buena evolución Mala evolución Alta Mala evolución Buena evolución Mala evolución HEMODIALISISI HEMOPERFUSION DIALISIS PERITENEAL

34. Bibliografía Jarra, Rolf , Jimenez Isabel, Zuñiga Adriana. Intoxicación aguda por ácido acetilsalícilico . Farmacología y Fisiopatología. Revista Clínica Escuela de Medicina UCR. 2016 Cardenas Maria Luisa. Intoxicación por salicilatos. 2010 Jiménez Murillo Luis, Montero Pérez F. Javier. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. Elsevier 5ª edición 2014

35. Gracias