Intoxicación por acetaminofen

Intoxicacion por acetaminofen, paracetamol

1. Intoxicación por acetaminofén ANA MARIA ANGEL ISAZA R1 MEDICINA DE EMEREGENCIAS

2. Introducci ón n-acetil-para- aminofenol 1955 Venta Libre BAJA TOXICIDAD Clin Liver Dis . 2013 Nov;17(4):587-607

3. ACETAMINOF É N Hepatotoxicidad 1966 Causa mas común de falla hepática aguda en USA ---50% 20% de los casos de trasplante hepático Mortalidad 28% Lee WM . Acetaminophen and the U.S. Acute Liver Failure Study Group : lowering the risks of hepatic failure . Hepatology . 2004;40(1):6. 

4. BMC Public Health 2007, 7:143 1543 pacientes en 10 años 70 (4.5%) desarroll ó hepatotoxicidad 15 murieron Factores de Riesgo para hepatotoxicidad : Sobredosis no intencional (OR 5.18; 95% CI 3.00-8.95), Alcohol ( OR 2.21; 95% CI 1.30-3.76) Enf hepática de base ( OR 3.50; 95% CI 1.57-7.77)

5. BMC Public Health 2007, 7:143

6. FARMACOCIN É TICA Dosis terapéutica: 10-15mg/kg por dosis en niños Max: 80mg/kg 325-1000mg por dosis en adultos Cada 4 a 6 horas M ax: 4g en adultos 2017 UpToDate ®

7. FARMACOCIN É TICA Toxicidad poco probable con dosis menores a 150mg/kg en niños o 7.5 a 10g en adultos Toxicidad probable con una dosis única de mas de 250mg/kg o mas de 12g en 24 horas Todos los pacientes con ingestas mayores de 350mg/kg desarrollan toxicidad hepática severa (AST Y ALT: mas de 1000 IU/L) Dosis letal: 13-25gr Lewis RK. E t al. Clin Pharm. 1991;10(10):765. 

8. FARMACOCIN É TICA Absorción GI (duodeno) Concentraciones séricas pico 1.5 a 2 horas VO 4 horas absorción completa Se retarda su absorción con: - Alimentos - Opioides Anticolinérgicos Eliminación: VM 2-4h Pharm Res . 2013 Sep;30(9):2174-87.

9. ACETAMINOFEN Se conjuga con ácido glucurónico (60 %), ácido sulfúrico (35%)  Oxidaci ón por el citocromo P450  -acetil-p- benzoquinoneimina (NAPQI) Metabolito Toxico Glutation Metabolito NO Toxico Necrosis celular detoxificado x conjugación con el glutatión y grupos sulfidrilos

10. FACTORES CLINICOS QUE INFLUYEN EN LA TOXICIDAD Ingesta excesiva de acetaminofén Retraso entre la ingesta de acetaminofén y el inicio de N acetilcistenina Actividad excesiva de P450 Capacidad reducida de glucuronidaci ó n Depleción de glutatión N Engl J Med. 2003;349(5):474. 

11. FACTORES CLINICOS QUE INFLUYEN EN LA TOXICIDAD Ingesta de alcohol Sobredosis única: Alcohol = No alcohólico Sobredosis múltiples: + Alcohólico Enfermedad hepática   Medicamentos: actividad P450 Estado nutricional   : Glucuronidacion y Carb Genética Edad mas de 40 años Tabaco: inductor p450 Patrón de uso: uso crónico en dosis supra terapéutica peores desenlaces Burns MJ. Acetaminophen (paracetamol) poisoning in adults : Pathophysiology , presentation , and diagnosis.Uptodate.2017

12. Hepatitis por acetaminofén Inicio agudo Rápidamente progresivo Elevación marcada de transaminasas >3000 U/L (inicia a las 12h, pico 72h) Aumento PT, INR No elevaci ó n de bilirubina >10   mcg / mL Crónica en pte alcohólico Ictericia Cogulopatia Hipoglicemia IRA Zimmerman HJ,et al Hepatology . 1995;22(3):76

13. Manifestaciones clínicas Mancipe LC, et al Rev. fac med . 2010,

14. Diagn óstico Severidad Predicción de toxicidad Patrón de uso (DU o repetidas) Tiempo de ingesta Presencia de otros medicamentos Comorbilidades FR para enf hepática Medición sérica de acetaminofén Crónica: AcetaSTAT J Clin Transl Hepatol. 2016;4(2):131.

15. NIVELES SÉRICOS DE ACETAMINOFÉN Muestra de sangre posterior a 4 horas de la ingesta Estimación del riesgo de desarrollar toxicidad hepática utilizando el nomograma de Rumack -Matthew Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen poisoning and toxicity . Pediatrics 1975

16. 60% Mortalidad 5% 9 0% Mortalidad 24% Margen de seguridad 25% 0-3% 0 muertes 2017 UpToDate ® 37.5  mcg / mL  (250  micromol /L)  a las 16 hours

17. Intoxicaci ón crónica con acetaminofén ¿cuándo dar el manejo? Ingesta de mas de 7.5 a 10g de acetaminofén en 24 h o Ingesta de 4g en 24h y una susceptibilidad aumentada para hepato toxicidad (alcohol crónico, Medicamentos inducen P450) Ictericia Concentración supra terapéutica de acetaminofén (mas 20mcg/ml o 130micromol/l) con o sin elevación ALT Paciente con uso excesivo crónico de acetaminofén con transaminasas elevadas, deben considerarse con hepato toxicidad por acetaminofén independiente de la concentración sérica de este. Clin Pharm . 1991;10(10):765.

18. A quienes iniciar nac Elevación de transaminasas Concentración sérica de acetaminofén >10mcg/ml Factores de riesgo para toxicidad Concentración sérica es potencialmente toxica en el normograma con respecto al tiempo de la ultima dosis Tto empírico Falla hepática no diferenciada Clin Pharm . 1991;10(10):765.

19. A quienes no iniciar nac Concentración sérica de acetaminofén detectada SIN síntomas o signos o factores de riesgo de toxicidad con o sin elevación de transaminasas Concentración de acetaminofén No detectada Transaminasas normales J Clin Transl Hepatol. 2016;4(2):131.

20. manejo Estabilización Descontaminación Administración del antídoto Cardenas ML. Acetaminofén. Guías para urgencias toxicológicas .Min Protección Social.2008

21. Descontaminación GATROINTESTINAL Consulta en las 4 h de la ingesta de dosis toxica Carbón activado 1g/kg ( max 50g) VO Reduce la exposición al acetaminofén Spiller HA et al. J Emerg Med. 2006;30(1):1. 

22. Antídoto Aporta cisteina y por lo tanto glutati ón Grupos sulfhidrilos se unen a NAPQI Administrar 8-24 h Sobres de 200-600mg Ampollas 300mg/3ml Smilkstein MJ, et al. Ann Emerg Med. 1991 8 h: 10 % 16 horas: 40%

23. indicaciones Niveles s éricos de acetaminofén sobre la línea de base del nomograma Niveles por debajo de la línea con tiempo de ingesta incierto o paciente con FR ( Incapacidad para obtener niveles en pte con sospecha de sobredosis Sospecha de ingesta mayor a 150mg/kg (7.5g dosis total) Pte con tiempo de ingesta desconocido y [acetaminofén] >10mcg/ mL (66 µmol/L). Historia de ingesta toxica de acetaminofén y evidencia de lesión hepática Pte con presentación a ED >24h después de la ingesta con evidencia de lesión hepática (transaminasas elevadas) e historia de ingesta excesiva de acetaminofén Cardenas ML. Acetaminofén. Guías para urgencias toxicológicas .Min Protección Social.2008

24. protocolos 20 h IV 72 h vo Prescott LF, et al . Lancet .   1977   Smilkstein MJ, et al. . N Engl J Med. 1988  

25. Bolo de 150mg/kg IV en 15-60min (150mg/kg en 200ml DAD5%) Luego infusión de 4 h a 12.5mg/kg/h IV (total 50mg/kg en 4h) Luego infusión de 16 horas 6.25mg/kg/h ( Total 100mg/kg en 16h) Total: 300mg/kg en 20 h (puede extenderse el tiempo) Protocolo modificado Infusión de 4h a 50mg/kg/h IV (Total 200mg/kg en 4h ) (50mg/kg en 500 cc de dad5% en 4 h) Infusión de 16h a 6.25mg/kg/h IV (total de 100mg/kg en 16h ) (100mg/kg en 1000ml en dad 5% en 16 h)

26. protocolos 20 h IV 72 h vo Prescott LF, et al . Lancet .   1977   Smilkstein MJ, et al. . N Engl J Med. 1988  

27. Bolo 140mg/kg VO Seguido de 70mg/kg Vo cada 4 horas para un total de 17 dosis Total: 1.330 mg/kg en 72 horas

28. Monitoria Medición de ALT y INR cada 12 horas ALT persiste elevado continuar el manejo INR debe estar menor a 2 Medir niveles de acetaminofén antes de parar la N acetil cisteína para verificar que los niveles están en rango no detectables.

29. EFECTOS NO DESEADOS DEL N ACETILCISTEINA Anafilaxis No IGE 10% Vomito 33%

30. Indicadores de mal pronóstico Gut 2008; 57(2): 252-7. Hipoglicemia sostenida

31. Gracias!!!