INTOXICACION MEDICAMENTOSA.pptx

Seminario de intoxicación medicamentosa

1. Intoxicación medicamentosa Dr. Franyer Rodríguez Residente de 2do Año Puericultura y Pediatría Cátedra: Toxicología Julio, 2022 República Bolivariana de Venezuela Universidad de los Andes Postgrado de Puericultura y Pediatría Hospital Central de San Cristóbal

2. Intoxicación por paracetamol Causante de la mayoría de las intoxicaciones medicamentosas 20% del total de intoxicaciones en menores de 5 años. Ingesta accidental o error de dosificación En los adolescentes de una sobredosis intencionada. La mortalidad en el caso del paracetamol, es menor del 0,25-0,5% en la mayoría de las series Garcia C., Rodriguez M., Protocolo de Intoxicación por paracetamol. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. España. Mayo 2020

3. Intoxicación por paracetamol Es la administración de paracetamol a dosis tóxicas, mayores de 150 mg/kg ó 3 a 4 gramos dosis en pediatría. Intoxicación aguda: es la más frecuente, en los preescolares accidentalmente y en los adolescentes como intento de autolisis. Antecedente de ingesta Intoxicación crónica: menos prevalente pero más grave. Dosis necesaria intoxicación crónica > 150 mg/kg/d durante 2- 4 días . Dosis supraterapéuticas de forma repetida , y adolescentes. Difícil de diagnosticar si no se sospecha. Garcia C., Rodriguez M., Protocolo de Intoxicación por paracetamol. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. España. Mayo 2020

4. Intoxicación por paracetamol Fisiopatología Metabolizado en el hígado por tres vías: la sulfatación, la glucoronización y la oxidación microsomal en el citocromo P 450. El 95% del fármaco se conjuga con glucurónido o sulfato mediante las dos primeras vías, produciendo metabolitos inofensivos que se eliminan por orina. El 5% vía citocromo P450 se convierte en 2E1 a N-acetil-p- benzoquinoinamina (NAPQI) metabolito extremadamente tóxico para el hígado. El NAPQI se conjuga con glutatión para producir ácido mercaptúrico y cisteína, perdiendo su carácter tóxico Garcia C., Rodriguez M., Protocolo de Intoxicación por paracetamol. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. España. Mayo 2020

5. Intoxicación por paracetamol. Manifestaciones Clínicas Garcia C., Rodriguez M., Protocolo de Intoxicación por paracetamol. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. España. Mayo 2020

6. Intoxicación por paracetamol. Pruebas complementarias La absorción gastrointestinal de dosis terapéuticas es rápida a los 30 – 60 minutos. En caso de intoxicación, ésta se ve retrasada alcanzándose la máxima concentración a las 4 horas, y en ocasiones hasta 8 horas si hay algún motivo de enlentecimiento en el vaciado gástrico Garcia C., Rodriguez M., Protocolo de Intoxicación por paracetamol. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. España. Mayo 2020

7. Intoxicación por paracetamol. Niveles plasmáticos de paracetamol: pasadas 4 horas de la ingestión y extrapolación a Nomograma de Rumack Matthew, determina riesgo de hepatotoxicidad

8. Intoxicación por paracetamol. Diagnóstico diferencial Con otras intoxicaciones que afectan al hígado: Acido valproico Setas Picadura Otras causas de fallo hepático agudo: metabólicas (enfermedades mitocondriales, hemocromatosis…), infecciosas (CMV, herpes, VHA o B, enterovirus…), autoinmunes, tóxicas, leucemias. Garcia C., Rodriguez M., Protocolo de Intoxicación por paracetamol. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. España. Mayo 2020

9. Intoxicación por paracetamol. Tratamiento MEDIDAS URGENTES Monitorizar constantes vitales y situación neurológica. • Tratamiento de soporte si precisa. • Si la dosis ingerida es con seguridad < 150 mg/kg no requiere tratamiento. • Si la dosis ingerida es > 150 mg/Kg y tiempo de ingesta conocido < 4 horas de la ingesta: Administrar carbón activado 1gr/kg vía oral o por SNG en las primeras 2 horas postingesta para aumentar su eliminación, siempre que no esté contraindicado (obstrucción gastrointestinal) Garcia C., Rodriguez M., Protocolo de Intoxicación por paracetamol. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. España. Mayo 2020

10. Intoxicación por paracetamol. Tratamiento MEDIDAS URGENTES: 4 -24 horas de la ingesta : niveles de paracetamol y analítica. Si no se va a poder obtener resultado de los niveles antes de 8 horas de la ingesta, iniciar tratamiento con N- acetilcisteína (NAC), ya que la clave es empezar la terapia antes de la aparición del daño hepático, que se produce a las 8 horas postingesta Garcia C., Rodriguez M., Protocolo de Intoxicación por paracetamol. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. España. Mayo 2020

11. Intoxicación por paracetamol. Tratamiento MEDIDAS URGENTES: 24 horas . Los niveles de paracetamol en estos pacientes no se correlacionan con la toxicidad y no se debe utilizar el nomograma de tratamiento. Tratar como una intoxicación crónica. Si han pasado más de 24 h, si el paciente está asintomático y los niveles y la analítica son normales el paciente puede darse de alta. Garcia C., Rodriguez M., Protocolo de Intoxicación por paracetamol. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. España. Mayo 2020

12. Intoxicación por paracetamol. Tratamiento MEDIDAS URGENTES: 24 horas . Si la cantidad de dosis o momento de la ingesta es desconocido, no existe una pauta de actuación universalmente aceptada. Determinar niveles de paracetamol no metabolizado y control de la función hepática. Si se detectan niveles de paracetamol y/o existen datos sugestivos de toxicidad hepática es una indicación de iniciar tratamiento con NAC y reevaluación en 12 horas. Garcia C., Rodriguez M., Protocolo de Intoxicación por paracetamol. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. España. Mayo 2020

13. Intoxicación por paracetamol. Tratamiento MEDIDAS URGENTES: Dosis supraterapeúticas de forma repetida , no existe una pauta de actuación universalmente aceptada. Determinar niveles de paracetamol no metabolizado y control de la función hepática durante 36 horas desde la última ingesta. Si no se detectan niveles de paracetamol o no existen datos sugestivos de toxicidad hepática , se puede dar de alta. Si se detectan niveles de paracetamol y/o existen datos sugestivos de toxicidad hepática es una indicación de iniciar tratamiento con NAC Garcia C., Rodriguez M., Protocolo de Intoxicación por paracetamol. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. España. Mayo 2020

14. Intoxicación por paracetamol. Tratamiento N- acetilcisteina . Administración oral o nasogástrica por sonda Diluir en agua o en solución al 5%. Dosis inicial de 140 mg/kg Seguida por 17 dosis de 70 mg/kg cada 4 hora, (dosis total 1330 mg/kg) Si se produce un vómito antes de 1 hora de la administración, la dosis debe repetirse. Si persisten los vómitos puede usarse metoclopramida (1 mg/kg iv) u ondansetron ( 0,15 mg/kg iv) Garcia C., Rodriguez M., Protocolo de Intoxicación por paracetamol. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. España. Mayo 2020

15. Intoxicación por paracetamol. Tratamiento N- acetilcisteina . Administración endovenosa: Monitorizada y debemos estar preparados para poder responder a posibles reacciones anafilácticas, relativamente frecuentes al inicio del tratamiento. Los pacientes que toleren la infusión inicial sin problemas, no requieren monitorización posterior (pero sí la pueden necesitar por otros motivos).La N- acetilcisteína se puede diluir en SG5% y SSF al 0,9%, al 0,45% y agua para inyección (Ver recomendaciones del fabricante para preparar diluciones en niños con menos de 40 KG). Garcia C., Rodriguez M., Protocolo de Intoxicación por paracetamol. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. España. Mayo 2020

16. Intoxicación por paracetamol. Tratamiento N- acetilcisteina . Administración endovenosa: PAUTA CLÁSICA: “ Three -bag regimen ” NAC 150 mg/kg i,v . en la primera hora, seguido de 50 mg/kg i.v . en las siguientes 4 horas ( 12.5 mg/k/h), y luego 100 mg/k i.v . en 16 horas (6.25 mg/k/h). PAUTA “ Two -bag regimen “ NAC 50 mg/kg/h durante 4 horas (200 mg/kg) seguido de 6.25 mg/kg/h durante 16 horas (100 mg/kg), ha demostrado ser eficaz en varios estudios y con menos reacciones adversas que la pauta clásica Garcia C., Rodriguez M., Protocolo de Intoxicación por paracetamol. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. España. Mayo 2020

17. Intoxicación por paracetamol. Tratamiento N- acetilcisteina . Administración endovenosa: Aumento de la dosis de NAC: En caso de ingesta masiva, (> 30 gr totales, o niveles > 500 mg/L, 3300 mcgr /L), o pacientes que presentan dos veces los niveles de la línea del nomograma. Una de las pautas recomendadas es aumentar la segunda dosis de NAC a 12.5 mg/k/h durante las 16 horas, tras la dosis inicial. Garcia C., Rodriguez M., Protocolo de Intoxicación por paracetamol. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. España. Mayo 2020

18. Intoxicación por paracetamol. Tratamiento N- acetilcisteina . Monitorización du rante la terapia: Valorar de nuevo los niveles de paracetamol y función hepática antes de terminar las 20 horas de infusión iv o antes de las 72 horas si es administración oral. Si existe alteración inicial de ALT o el paciente está sintomático, se recomienda control de la función hepática (INR y ALT) cada 12 horas para valorar la respuesta terapéutica. La NAC puede elevar ligeramente INR, pero menos de 1.5 Garcia C., Rodriguez M., Protocolo de Intoxicación por paracetamol. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. España. Mayo 2020

19. Intoxicación por paracetamol. Tratamiento N- acetilcisteina . Monitorización durante la terapia: Repetir los niveles de paracetamol 2-4 horas antes de terminar la infusión de NAC intravenosa. Si son indetectables (< 10 MG/L) y ALT es normal o ha disminuido al 50% del pico máximo se puede considerar suspender la terapia. Por el contrario, si pasadas 21 horas persisten niveles de paracetamol, se debe continuar la administración de NAC de forma individualizada. Repetir los niveles de paracetamol y control analítico a las 12 horas de la infusión, y si los niveles son indetectables, el paciente está asintomáticos y la ALT es normal, se puede suspender la NAC.

20. Intoxicación por paracetamol. Tratamiento OTRAS TERAPIAS Medidas de depuración extracorpórea: El fármaco es dializable pero sus metabolitos tóxicos no lo son. indicado si no existe disponibilidad de NAC, en el caso de insuficiencia renal aguda o para depuración de otro tóxico asociado. En el caso de utilizar medidas de depuración extrarrenal la dosis de NAC se debería doblar. Trasplante hepático: Si a pesar de las medidas de sostén y el tratamiento con NAC en una intoxicación por paracetamol, existe empeoramiento en los parámetros de función hepática y el paciente presenta síntomas de fallo hepático agudo. Garcia C., Rodriguez M., Protocolo de Intoxicación por paracetamol. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. España. Mayo 2020

21. Intoxicación por paracetamol. PRONÓSTICO En general el pronóstico es bueno y la mayoría cursan asintomáticas, sin precisar tratamiento. Hasta casi un 2% de casos de hepatotoxicidad severa (GOT>1.000UI) que ingresan para tratamiento específico, necesitando algunos trasplante hepático. También hay descritos casos de éxitus , varios centenares en la literatura. MALA EVOLUCIÓN Dosis altas Tratamiento luego de 24horas Intento de suicidio 10 a 17 años Otras drogas hepatotóxicas DE PROBABLE EVOLUCIÓN A TRASPLANTE HEPÁTICO pH <7.3 a las 24 horas postingesta Cr >3 mg/ dL Encefalopatia hepática grados III o IV Hiperbilirrubinemia Hipotension refractaria Garcia C., Rodriguez M., Protocolo de Intoxicación por paracetamol. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. España. Mayo 2020

22. Intoxicación por paracetamol. PREVENCIÓN Pacientes preescolares con procesos febriles agudos deben ser bien hidratados, en estos casos las reservas metabólicas hepáticas se ven afectadas siendo la toxicidad del paracetamol mayor en estos casos. Optimizar la educación sanitaria en la población: los padres deben conocer la posología de los fármacos, que cambia en la edad pediátrica con el peso Mantener los medicamentos fuera del alcance de los niños. Es necesario mejorar la seguridad de los envases, con tapones adecuados, y con limitación de la cantidad del fármaco por envase. Garcia C., Rodriguez M., Protocolo de Intoxicación por paracetamol. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. España. Mayo 2020

23. Los barbitúricos se clasifican como sedantes / hipnóticos. Se utilizaron por primera vez en la práctica médica a principios de 1900. Usos médicos: anestésicos y anticonvulsivos. Todos los barbitúricos son fisiológicamente adictivos y pueden producir un síndrome de abstinencia potencialmente mortal. Medicamentos: Fenobarbital, secobarbital , pentobarbital tiopental ,. Intoxicación por barbitúricos Coupey , S. M. (2017). Barbiturates. Pediatrics in Review, 18(8), 260–265. doi:10.1542/pir.18-8-260 

24. Farmacología Aumentan la inhibición del sistema nervioso central sistema mediante el aumento de la acción GABA. Además, disminuyen la excitación, respuesta e interacción de aminoácidos con canales de calcio. Se clasifican como: acción prolongada, acción intermedia, de acción corta y de acción ultracorta. Fenobarbital (acción prolongada) se absorbe completamente después de la ingestión oral, con niveles plasmáticos máximos que ocurren en 6 a 18 horas. La duración de La acción del fenobarbital es de 24 horas, con una vida media de aproximadamente 86 horas. Barbitúricos de acción corta, como pentobarbital y secobarbital , son más soluble en lípidos, acción en 30 minutos después de ingestión. Intoxicación por barbitúricos Coupey , S. M. (2017). Barbiturates. Pediatrics in Review, 18(8), 260–265. doi:10.1542/pir.18-8-260 

25. Farmacología La vida media media del los barbitúricos de acción corta varían de 4 a 38 horas, según la droga. Los barbitúricos se metabolizan en el hígado y se excreta en la orina. Los barbitúricos de acción prolongada presentan poca unión a proteínas plasmáticas; por lo que se excreta fácilmente a nivel renal. Los barbituricos de acción más corta se unen en gran medida a las proteínas plasmáticas y se redistribuyen rápidamente de la circulación tejido adiposo. Los barbitúricos de acción ultracorta como tiopental son tan lipofílicos y actúan tan rápidamente que se utilizan como anestésicos. Actúan en 30 segundos tienen una duración. Intoxicación por barbitúricos Coupey , S. M. (2017). Barbiturates. Pediatrics in Review, 18(8), 260–265. doi:10.1542/pir.18-8-260 

26. Clínica Excitación, desinhibición, ataxia, dificultad para hablar, confusión, labilidad emocional, disminución de la motilidad intestinal, nistagmo, miosis, somnolencia, depresión respiratoria, hipotensión, hipotermia, estupor y coma. Aparecen signos cuando las concentraciones de los barbitúricos de acción prolongada superan 50 a 80mcg/ mL y concentraciones de barbitúricos de acción corta exceden 10 a 30mcg/ mL . Manejo Por presentación clínica similar, prueba con Naloxona . La administracion de flumazenil , no se recomienda porque puede precipitar convulsiones. Disminuir la absorción: lavado gástrico y carbón activado. Diuréticos (uso discutido) Intoxicación por barbitúricos Coupey , S. M. (2017). Barbiturates. Pediatrics in Review, 18(8), 260–265. doi:10.1542/pir.18-8-260 

27. ¡Muchas Gracias!