Intoxicacion por metanol

Intoxicación por metanol

1. INTOXICACION POR METANOL Ana María Ángel Isaza R1 Emergencias

2. CASO CLINICO Paciente de sexo femenino de 50 años de edad, con antecedente de HTA sin tratamiento e ingesta regular de alcohol. Según refiere la familiar, la paciente ingirió aguardiente de bajo costo cerca de las 17+00 h, es encontrada inconsciente pálida diaforética cerca de las 23+00 y es llevada a un hospital de primer nivel, donde aseguran vía aérea por su estado neurologico y remiten por sospecha de intoxicación por metanol.

3. CASO CLINICO Al ingreso a urgencias, bajo sedación T 36.2°C Cardiovascular : TA: 220/140 mmHg FC 110 lpc Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Respiratorio: FR 30 x min SO2 100% Fio2 50% Campos pulmonares ventilados sin sobre agregados Renal: Diuresis: 250 cc desde su ingreso Digestivo/metabólico: abdomen blando depresible Glucometria 277 mg/dl. Neurológico: Pupilas isocoricas reactivas G 3/15 ( No hay dato de fondo de ojo)

4. Posteriormente se reciben paraclínicos evidenciando ga­ses arteriales con acidemia metabólica severa Ph : 6.99 PCO 2 : 10.7 PO2 :161.7 HCO 3 :2.6 Be :-26.7 SO2 :98% Anion Gap: 25Meq/ lt Ácido láctico 3.4 Cr 1.22 Bun 7.4 Potasio 6.17 Sodio 141 Cloro 113 Mg 2.37 Hb 9.4 Hto 31.9 plt 214 pt 15.9 INR 1.16 Ptt 34.4 Leucos 14.92 Pmn 90.4 Tac de cráneo sin lesiones . CASO CLINICO

5. CASO CLINICO Inician alcohol etílico por SNG (vodka ) dosis de carga y continúan a 23 cc/h (0.33 cc/kg/h) x 72 horas + Folinato de Calcio 50mg cada 4 horas. N efrología, indica hemodiálisis   A las 72 h evalúan respuesta neurológica encontrando movimientos anormales sin conexión con el medio. Solicitan RMN cerebral Secuelas neurológicas tqt+ gastrostomía. Home care .

6. T2- MR T1 MR Hemo MR RMN cerebral

7. FLAIR-Weighted MR TRACE ADC RMN cerebral

8. EPIDEMIOLOGIA Consumo accidental de licor adulterado Exposición intencional suicida y ocupacional Mortalidad: 20 y 50 % 50% sobrevivientes presenta secuelas permanentes 2003: evento de interés en salud publica ( Sivigila ) Instituto nacional de salud. Grupo de vigilancia y control de factores de riesgo ambiental. Protocolo de vigilancia y control de intoxicaciones por metanol. 2010

9. EPIDEMIOLOGIA Nicaragua 2006: 788 casos: 44 muertos: 15 ciegas 1968: 48 niños ( metanol en la piel para bajar fiebre ) mortalidad 50% 1989: Barranquilla: 31 afectados; 21 muertos 2004: 88 afectados; 19 muertos Guerrero A, Beltrán N. “Intoxicación masiva por ingestión de alcohol adulterado con metanol. Estudio Multicéntrico ”. En: Toxicología. Córdoba D. Ed Manual Moderno 2006. p. 477- 492 .

10. EL METANOL Es un líquido incoloro a temperatura ambiente, volátil, inflamable, con leve olor a alcohol, soluble en agua. Formula: CH3-OH Peso molecular: 32,04 Familia química: Alcoholes Punto de ebullición 65°C Punto de fusión: -98°C

11. SINONIMOS Alcohol de madera Espíritu de madera Alcohol Metílico Alcohol de cocina Carbinol Hidroximetano Mentilol Metilhidróxido

12. USOS Disolvente Combustible Anticongelante para automóviles R emovedores de pinturas Solvente de lacas y barnices S oluciones de limpieza Productos fotográficos Resinas Adulteración de bebidas alcohólicas

13. INTOXICACIÓN POR METANOL Utilización en bebidas alcohólicas en sustitución del etanol D eficiencias en el proceso de destilación Exposición ocupacional por inhalación de sus vapores o la absorción por piel Marin JA. Vigilancia en salud y asesoramiento toxicológico. Norma de antencion de los pacientes intoxicados por metanol. Ministerio salud. Gobierno de Nicaragua. 2011;1-17

14. DOSIS TOXICAS 0.2-1 g/kg 0,2g/L (síntomas neurológicos) 0,5g/L (síntomas oculares) 0,9g/L (letal) Dosis: 30-240 mL - 20-150 gramos Concentración letal en sangre: 40 mg/dl

15. TOXICOCINÉTICA Absorción Graw M, et al.Invasion and Distribu­tion of Methanol. Arch Toxicol 2000; 74: 313-321.

16. TOXICOCINÉTICA Distribución Concentración pico plasmática ocurre dentro de los 30 a 90 minutos No se une a proteínas Volumen de distribución: 0,6 l/kg VM: 2 a 24 horas Graw M, et al.Invasion and Distribu­tion of Methanol. Arch Toxicol 2000; 74: 313-321.

17. TOXICOCINÉTICA Metabolismo Metabolizado por alcohol deshidrogenasa Hígado 95% injuria tisular Skrzydlewska E . Toxicological and metabolic consequences of methanol poison­ing. Toxicol Mech Methods 2003; 13: 277-9

18. TOXICOCINÉTICA Excreción 5- 10 % excretado sin cambios por el riñón 3% pulmón 90 % restante es metabolizado a acido fórmico que se elimina por vía urinaria . Graw M, et al.Invasion and Distribu­tion of Methanol. Arch Toxicol 2000; 74: 313-321.

19. TOXICODINAMIA Hipoxia Celular Acidosis

20. MANIFESTACIONES CLINICAS

21. DIAGNOSTICO Antecedente o sospecha de exposición Cuadro clínico Presencia de alteraciones visuales. Acidosis metabólica con anion gap elevado Niveles de metanol en sangre Niveles de formaldehido y acido fórmico en orina/sangre - Niveles séricos> 20mg/dl son tóxicos - Niveles séricos> 40 mg/dl son letales - Niveles séricos bajos o ausentes de metanol no descartan la intoxicación

22. TAC/RM cerebral Infarto bilateral del putamen Hemorragia del putamen Puede estar afectado el núcleo caudado Menos frecuente: cuerpo calloso, cerebelo Atrofia o desmielinización del Nervio óptico Singh A, Samson R, Girdhar A . Portrait of a methanol-intoxicated brain. Am J Med 2011; 124(2) : 125-7.

23. LESIONES OPTICAS 2 meses después de la intoxicación: A trofia del nervio óptico – neuropatía optica Estrechamiento de las arterias de la retina, lesión papila óptica Lesión bilateral de los ganglios basales, edema, en los tractos ópticos C-S Yang, W-J Tsai , J-F Lirng.Manifestaciones oculares y hallazgos MRI en un caso de intoxicación por metanol. Eye (2005) 19, 806–809

24. Rev Esp Med Legal. 2012;38(3):127---128

25. H emorragia intraparenquimal corticosubcortical temporoparietal derecha A reas isquémicas núcleos lenticulares Med Intensiva 2003;27:426-9 - Vol. 27 Núm.6

26. A trofia extensa cortical y de la sustancia blanca subcortical con necrosis bilateral de ambos putámenes .

27. Síntomas extrapiramidales Rigidez muscular Tremor Tics Afasia

28. Estonia

29. TRATAMIENTO Objetivo E vitar la degradación del metanol a formaldehído y a ácido fórmico E xtraer el tóxico y neutralizar sus efectos metabólicos.

30. TRATAMIENTO ABC Líquidos endovenosos Descontaminación (Lavado gástrico 1 h) Vendaje ocular precoz No usar alcohol como desinfectante ( lab ) Control de la acidosis metabólica Alcohol etílico o Fomepizol Hemodiálisis

31. TRATAMIENTO CRITERIOS: Concentraciones séricas Metanol >20mg/dl o 200mg/L 2. Ingesta documentada de metanol y Anión gap elevado >10mOsm/kg 3. Historia o alta sospecha clínica de intoxicación metanol con al menos 2 de los siguientes: Acidosis metabólica pH < 7,3 Bicarbonato < 20 Meq /L Anión gap elevado >10mOsm/kg Barceloux DG, Bond GR, Krenzelok EP , Cooper H, Vale JA, AACT Ad Hoc Committee on the Treatment Guidelines for Methanol Poisoning. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of methanol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2002;40: 415-46 .

32. ANTIDOTOS Bloquear la enzima alcohol deshidrogenasa - 4-methylpyrazole ( fomepizole ) Alcohol etílico (etanol) Vodka (40%) Whisky (45-50 %) Aguardiente (30%)

33. Garcia AA, Agiar L, et al. Muerte cerebral secundaria a intoxicación por metanol. Acta Med Colomb 2012; 37: 211- 214 ANTIDOTOS

34. META TRIAL 11 pacientes ; 2 murieron 4 dosis ( rango 1 a 10 ) 373 a 533 dolares x dosis Concentraciones del medicamento: 0,8mcg/por mililitro Reduce el requerimiento de hemodialisis : Sin daños oculares Síntomas neurológicos Acidosis severa Tto temprano: menores secuelas Mas fácil de administrar Mayor duración de la acción No deprime SNC No hipoglicemia No alteraciones fetales

35. Fomepizol Dosis de Carga: 15mg/kg diluido en 100ml de ssn o dad5% en 30 min Mantenimiento : 10mg/kg cada 12 horas administrado iv en 30min (4 dosis ) Después de 48 horas aumentar a 15mg/kg cada 12 horas, hasta que los niveles de metanol sean menores de 20mg/dl

36. Alcohol Etílico Amp 96% de 2ml, 5ml 10ml 1ml de etanol absoluto tiene 790 mg de etanol Dosis de carga: 1mg/kg de etanol absoluto: 750 a 790 mg/kg 50 cc de etanol al 96% en 450 cc de Dad5% concentración al 10% (1ml = 100mg) pasar en 30 min Dosis de mantenimiento : 0.16 mg/kg/h de alcohol absoluto (100-150mg/kg/h ) x 72 h Cuantificar la concentración en sangre (100-150mg/dl ) cada 2 h Una concentración > 100mg/dl bloquea completamente el metabolismo del metanol

37. Aguardiente (Etanol 30%) VO o SNG , Mantener una alcoholemia de 120 mg/dl Ej. Peso: 60 kg 100 mL de aguardiente = 30 mL de alcohol absoluto Necesitamos: 60 ml (60kg x 1 cc/kg) que necesitamos están contenidos en 200 mL . 200 mL de aguardiente al 30% La dosis de mantenimiento será de 0,16 mL x 60 kg cada hora, lo que equivale a 9,6 mL en los líquidos de mantenimiento o a 33,3 mL (una onza o copita) de aguardiente por SNG cada hora.

38. Tratamiento sugerido para el manejo de la intoxicación aguda por metanol aumenta la eliminación del acido fórmico Control acidosis (6 dosis)

39. HEMODIALISIS Cuando los niveles de metanol son mayores de 40mg/dl B icarbonato sérico < 10mmol/L Ph <7.19 Á cido fórmico mayor 200mg/L O no hay respuesta al tratamiento inicial o hay alteraciones visuales Barceloux DG, Bond GR, Krenzelok EP , Cooper H, Vale JA, AACT Ad Hoc Committee on the Treatment Guidelines for Methanol Poisoning. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of methanol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2002;40: 415-46 .

40. Otros Diuresis forzada Tiamina Complejo B Dexametasona (neuritis) Epamín Manitol

41. GRACIAS