Introducción a la reumatología clínica con sus generalidades

Generalidades de la inmunología , articulaciones e historia clínica , necesario en reumatología

1. INTRODUCCIÓN A LA REUMATOLOGÍA JUAN PABLO ROMERO BARRAGÁN

2. CONCEPTOS BÁSICOS EN REUMATOLOGÍA

3. ¿QUE ES LA REUMATOLOGÍA? Es la rama de la medicina interna que se encarga de prevenir, diagnosticar y tratar las enfermedades musculoesqueléticas y autoinmunes sistémicas, aborda: Enfermedades articulares Enfermedades del tejido conectivo Problemas de la columna vertebral Reumatismos de partes blandas Enfermedades del metabolismo óseo Enfermedades autoinmunes

4. ¿Qué es reumatismo? El reumatismo es un término antiguo y general que se usaba para referirse a dolores o enfermedades que afectan las articulaciones, músculos, tendones o tejido conectivo, generalmente asociados con inflamación, degeneración o alteraciones autoinmunes. Actualmente, en medicina moderna, el término “reumatismo” se considera poco preciso, porque engloba muchas enfermedades distinta

5. Articulación: Es un punto dónde 2 o más huesos hacen contacto, su función es permitir la movilidad del esqueleto Cartílago: Tejido avascular compuesto por una matriz especializada en colágenos, proteoglicanos y proteínas no colágenas en la cuál los condrocitos constituyen el único elemento celular Hueso: El hueso es un tejido vivo y rígido del cuerpo humano que conforma el sistema esquelético

6. HISTORIA

7. PREVALENCIA Enfermedades reumáticas en general : afectan alrededor del 20–25% de la población mundial, si incluimos artrosis, artritis, dolor lumbar, fibromialgia, etc. Artritis reumatoide (AR) : prevalencia global de 0.5–1%, más común en ciertas poblaciones (escandinavos, indígenas americanos). Artrosis (OA) : es la más común, con prevalencia de 10–15% en adultos, aumenta marcadamente con la edad. Lupus eritematoso sistémico (LES) : afecta entre 20–150 por cada 100,000 habitantes, depende de la población (más en afrodescendientes, hispanos y asiáticos). Espondiloartritis: prevalencia global de 0.1–1.5%, ligada al HLA-B27.

8. Edad de presentación Artritis reumatoide: suele comenzar entre los 30–50 años, pero puede aparecer antes o después. Lupus eritematoso sistémico: edad típica de inicio en mujeres jóvenes (15–45 años). Artrosis: aparece sobre todo a partir de los 50–60 años. Espondiloartritis: inicio temprano, entre los 20–40 años. Gota: más frecuente en hombres de 40–60 años, aunque puede presentarse antes en casos con factores de riesgo (síndrome metabólico, hiperuricemia). EDAD DE PRESENTACIÓN

9. Enfermedades autoinmunes (AR, lupus, síndrome de Sjögren, esclerodermia): predominan en mujeres (relación 3–9:1). Espondiloartritis y gota: predominan en hombres. Artrosis: afecta a ambos sexos, pero es más severa y frecuente en mujeres posmenopáusicas. SEXO MÁS AFECTADO

10. ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS SE MENCIONA QUE EXISTEN MÁS DE 200 ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS Enfermedades reumatológicas más frecuentes Osteoartritis (artrosis) La más común. Afecta principalmente rodillas, caderas, manos y columna. Relacionada con edad, sobrepeso y desgaste articular. Artritis reumatoide (AR) Enfermedad autoinmune inflamatoria crónica. Predomina en mujeres (3:1). Inicio entre 30–50 años.

11. 3.-Lupus eritematoso sistémico (LES) Autoinmune sistémica que puede afectar piel, articulaciones, riñones, SNC. Mujeres jóvenes, sobre todo en edad fértil. 4.-Espondiloartritis (incluye espondilitis anquilosante) Inflamatoria, afecta columna y sacroilíacas. Predomina en hombres jóvenes (20–40 años). 5.-Gota Metabólica por depósito de urato monosódico. Más frecuente en hombres >40 años, asociada a síndrome metabólico. 6.-Síndrome de Sjögren Autoinmune caracterizada por sequedad ocular y oral. Puede ser primario o secundario a otra enfermedad reumática

12. 7.-Esclerodermia (esclerosis sistémica) Enfermedad autoinmune que afecta piel y órganos internos. Predomina en mujeres. 8.-Polimialgia reumática Dolor y rigidez en cintura escapular y pélvica. Predomina en >50 años. Se asocia con arteritis de células gigantes. 9.-Fibromialgia Síndrome de dolor crónico generalizado. Muy prevalente en mujeres (20–50 años). 10.-Osteoporosis Enfermedad ósea metabólica con disminución de la densidad mineral ósea. Frecuente en mujeres posmenopáusicas y ancianos.

13. REPERCUSIONES Las enfermedades reumatológicas están entre las primeras 10 causas de incapacidad laboral y pérdida de calidad de vida a nivel mundial (destacan artritis reumatoide, artrosis, lumbalgia y osteoporosis). Repercusión familiar: Sí existe. Estas enfermedades suelen ser crónicas, dolorosas y discapacitantes, lo que genera dependencia, sobrecarga económica, limitación social y emocional tanto para el paciente como para su familia.

14. HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN CLÍNICA REUMATOLÓGICA

15. Paciente con sospecha de enfermedad musculoesquelética va a presentar hallazgos característicos:

16. ANAMNESIS

17. Se debe tener claro: INICIO LOCALIZACIÓN PATRONES DE EVOLUCIÓN FACTORES QUE LO AGRAVAN O QUE LO ALIVIAN

18. El dolor es el síntoma más frecuente que lleva a los pacientes a consulta: Localización : Donde refiere el paciente y si concuerda con las estructuras anatómicas El médico debe aclarar la zona exacta pidiendo al paciente que señale la zona con el dedo DOLOR

19. Intensidad Escala análoga visual del dolor Cuestionario de dolor de Mcgill El cuestionario está compuesto por una seria de palabras que buscan describir la experiencia de dolor de la persona, tanto la parte física cómo la emocional

20. RIGIDEZ La rigidez matutina es una característica incial de las artropatias inflamatorias y se observa, sobre todo, en la artritis reumatoides y en la polimialgia reumática Malestar y la limitación cuándo el paciente intena mover las articulaciones tras un período de inactividad ¿Duración? 30 minutos: Artrosis 60 minutos: Artritis Reumatoide

21. LIMITACIÓN DEL MOVIMIENTO Suele diferenciarse de la rigidez que suele ser pasajera y variable, mientras que la limitación del movimiento secundaria a artropatía, suele ser fija y varía menos con el tiempo Inicio brusco: Trastorno estructural: rotura tendinosa o un desgarro del cartílago de la rodilla Inicio insidioso: Frecuente en artropatía inflamatoria

22. EDEMA Es clave aclarar la localización y la distribución anatómica Edema simétrico: Artritis Reumatoide Edema difuso de los tejidos blandos: obstrucción venosa o linfática, una lesión de los tejidos blandos u obesidad

23. DEBILIDAD Sensación de pérdida de la fuerza muscular, ésta debe ser demostrable en la exploración física y si se acompaña de hallazgos articulares, si no es así debe pensarse de una neuropatía

24. CANSANCIO Sensación de inclinación al descanso aún cuando el dolor y la debilidad no son factores limitantes. Los pacientes con enfermedades reumáticas experimentan cansancio incluso sin actividad, el cansancio mejora a medida que lo hace la enfermedad NO SE DEBE CONFUNDIR CON MALESTAR GENERAL

25. PÉRDIDA DE FUNCIÓN Es la manifestación más frecuente de la enfermedad musculoesquelética La capacidad funcional se evalúa en primer lugar haciendo preguntas sobre la capacidad del paciente para realizar actividades cotidianas: Arreglarse Vestirse Bañarse Comer

26. Cuestionario MDHAQ (cuestionario de evaluación de salud multidimensional) Evalúa la pérdida de función Evalúa la capacidad que tiene el paciente para realizar sus actividades

27. SIGNOS QUE NOS SUGIEREN LA PRESENCIA DE UNA ARTROPATÍA A LA EXPLORACIÓN FÍSICA

28. TUMEFACCIÓN Hay muchas causas que nos puedan estar ocasionando la tumefacción o edema: Derrame intraarticular Proliferación del líquido sinovial Inflamación del tejido subcutáneo periarticular Bursitis Tendinitis Ensanchamiento óseo Inspección: Comparar la articulación afectada con la articulación simétrica contralateral Palpar: La membrana sinovial no es palpable, es demasiado delgada, si está palpable puede ser Artritir reumatoide La diferenciación entre el engrosameinto y el derrame de la membrana sinovial no es posible mediante la exploración física, por eso se puede usar la ecografía cómo una extensión del examen físico

29. DOLOR La sensibilidad o dolor a la palpación es una sensación de malestar cuándo el médico palpa y presiona los tejidos articulares y periarticulares Localización del dolor a la palpación ayuda a determinar si la enfermedad es de ubicación articular o periarticular LIMITACIÓN DEL MOVIMIENTO Se debe conocer el tipo y la amplitud de movimiento normales de cada articulación Compara articulación afectada con la no afectada Comparar la amplitud del movimiento pasiva con la activa Pasiva: Se toma la articulación del paciente y flexiona la articulación del paciente Activa: Cuándo se le pide al paciente que el mismo haga el movimiento de flexión y extensión

30. CREPITACIÓN Es la sencación chirriante o de crujido palpable o audible producida por el movimiento, puede ir acompañada de dolo o no Es palpable y audible Característico de las oestoatrosis DEFORMIDAD Puede originarse un ensanchamiento óseo, una subluxación articular, una contractura o una anquilosis en posiciones no anatómicas Se asocia a dolor y a limitación funcional Estética Artropatía de Jaccoud del lupus es CORREGIBLE (dx diferencial del lupus con la artritis reumatoide)

31. INESTABILIDAD Se presenta cuándo la articulación tiene un movimiento más amplio de los normal en cualquier plano La inestabilidad se determina mejor sosteniendo la articulación entre las manos del examinador y sometiendo a tensión los huesos adyacentes en direcciones en las que la articulación normal no se mueve

32. EXPLORACIÓN DE ARTICULACIONES ESPECÍFICAS Para explorar las articulaciones metacarpofalángica se deberá palpar las caras dorsal y palmar de cada articulación en 20° a 30° de flexión Las articulaciones interfalángicas proximales y distales se exploran mejor palpando suavemente las caras lateral y medial de la articulación

33. La deformidad en cuello de cisne se describe un dedo con: Contractura de flexión de la articulación metacarpofalángica Hiperextensión de la articulación interfalángica proximal Flexión de la articulación interfalángica distal

34. Nódulos Los que suceden en interfalángicas distales : De Herbeden Los que suceden en las interfalángicas proximales : De Bouchard Indicativo de osteoartritis

35. INMUNOLOGÍA EN REUMATOLOGÍA La inmunología juega un papel muy importante para identificar cómo el organismo es capaz de crear autoanticuerpos y células T autorreactivas ( autoinmune ) El sistema inmune es el sistema protector ante los agentes que no pertenecen a nuestro organismo (virus, bacterias , parásitos , etc.), de eventos autorreactivos Respuesta protectora

36. ¿DE DONDE PROVIENEN LAS CÉLULAS INMUNITARIAS?

37. MONONUCLEARES LINFOCITOS T Producción en la médula ósea Maduran y se seleccionan en el timo Inducción de la maduración por Timosina y Timopoyetina En sangre se distinguen distintos tipos: Linfocitos T supresores (CD8-) Linfocitos T colaboradores (CD4+) Linfocitos T citotóxicos (CD8+) Receptor: CD3 + LINFOCITOS B Se inician su producción en la médula ósea y también maduran ahí Se diferencia en célula plasmática por estímulo de la IgD de de diferenciación cuándo hay una infección Receptor: CD19 y CD20 MONOCITOS Células de mayor tamaño en sangre periférica normal El núcleo es remiforme (forma de riñón) y está formado por cromatina laxa de aspecto ondulado (cromatina peinada) En el tejido extracelular se diferencia en macrófago

38. GRANULOCITOS O MULTIFORNUCLEARES NEUTRÓFILOS Normal 3-5 segmentos (núcleos) Enzimas en sus gránulos Mieloperoxidasa, cloroacetoesterasa, Lisozima, fosfatasa, fosfatasa ácida, fosfatasa alcalina Célula presentadora de antígeno EOSINÓFILOS Tienen 10-12 mm 2 segmentos (bilobulado) Enzimas en sus gránulos: Mieloperoxidasa, fosfatasa ácida, Proteína catiónica eosinofílica (para los helmintos) Algunos procesos alérgicos: ASMA BASÓFILOS Gran número de granulaciones gruesas que habitualmente cubran al núcleo Enzimas en sus gránulos: Peroxidasa, Histamina (principal mediador inflamatorio y también en las reacciones alérgicas)

39. TIPOS DE INMUNIDAD INMUNIDAD INNATA E INMUNIDAD ESPECÍFICA/ADQUIRIDA Ambas actúan de forma simultánea El objetivo es diferente

40. INMUNIDAD INNATA Inmunidad “inespecífica”, natural Reacciona ante cualquier cuerpo extraño (virus, bacterias, parásitos, etc). No tiene memoria inmunológica INMUNIDAD ESPECÍFICA Inmunidad “adaptativa” Es específica Forma anticuerpos para un determinado patógeno Tiene memoria inmunológica Respuesta primaria y secundaria

41. COMPONENTES

42. ÓRGANOS LINFOIDES Linfocitos T: En el timo se capacitan y seleccionan los que reconocen a los receptores HLA para ir a la sangre (selección +) Linfocitos T: En el timo se destruyen a los linfocitos que se unen a los receptores HLA con mucha afinidad (selección -) Esto es clave en las enfermedades autoimunitarias

43. ESTRUCTURA DEL GANGLIO LINFÁTICO

44. COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD MHC I MHC II Desempeña un papel crucial en el sistema inmunológico, principalmente en la presentación de antígenos a las células T, lo que es esencial para la respuesta inmune adaptativa Se expresa en todas las células nucleadas (excepción el eritrocito) Su fuente de antígeno son los que se encuentran intracelularmente Presenta los antígenos a los Linfocitos TCD8+ Se expresa en las células presentadoras de antígenos (CPA) Células dendríticas Macrófagos Linfocitos B Su fuente de antígeno son los que provienen de espacios extracelulares Presenta los antígenos a los Linfocitos TCD4+

45. LINFOCITOS T

46. LINFOCITOS B

47. SISTEMA DEL COMPLEMENTO

48. Estructura y función de las articulaciones

49. Uniones entre piezas adyacentes del esqueleto. Aunque generalmente se refieren a conexiones entre huesos, también pueden existir articulaciones entre cartílagos. La forma de estas articulaciones se adapta a la función que desempeñan. DEFINICION

50. Sistema articular: Conjunto de todas las articulaciones del cuerpo humano. Artrología (o Sindesmología): Rama de la anatomía que estudia las articulaciones. DEFINICION

51. La palabra "articulación" proviene del latín "articulatio, articulationis", que a su vez deriva de "articulus", diminutivo de "artus", que significa "miembro" o "extremidad". Desglose etimológico: "Artus" → Miembro, extremidad. "Articulus" → Parte pequeña o subdivisión de un todo. "Articulatio" → Acción de unir o enlazar partes. ETIMOLOGÍA

52. Existen dos clasificaciones principales de las articulaciones: Clasificación estructural: Basada en el tipo de tejido que une las estructuras. Clasificación funcional: Según el rango de movimiento permitido. CLASIFICACIÓN

53. Articulaciones sinoviales (diartrosis) Articulaciones fibrosas Articulaciones cartilaginosas ( Sincondrosis y Sínfisis) CLASIFICACIÓN ESTRUCTURAL

54. Articulaciones sinoviales ( diartrosis )/ móviles: Presentan una cavidad sinovial dentro de una cápsula articular. La membrana sinovial que las recubre secreta líquido sinovial, facilitando el movimiento entre los extremos óseos. Estas articulaciones permiten movimientos amplios y se encuentran principalmente en las extremidades, como el hombro, el codo, la cadera y la rodilla. CLASIFICACIÓN ESTRUCTURAL

55. Articulaciones sinoviales ( diartrosis )/ móviles: ELEMENTOS: Cartílago articular: Superficie lisa y pulida, protege los huesos y evita el desgaste. Meniscos y rodetes: Mejoran la adaptación entre superficies articulares. CLASIFICACIÓN ESTRUCTURAL

56. Articulaciones sinoviales ( diartrosis )/ móviles: ELEMENTOS: Cápsula articular y ligamentos: Mantienen contacto entre superficies articulares. Membrana sinovial: Cubre la cápsula articular, secreta líquido sinovial. Líquido sinovial : Lubrica las superficies articulares. CLASIFICACIÓN ESTRUCTURAL

57. Articulaciones sinoviales ( diartrosis )/ móviles: Clasificación de las Articulaciones Sinoviales Según la forma de sus superficies: Esferoidea (Enartrosis): Superficies en forma de esfera (ej. escápulo-humeral y coxo-femoral). Elipsoidea (Condílea): Superficies en forma de elipse (ej. metacarpo-falángicas y temporomandibular). CLASIFICACIÓN ESTRUCTURAL

58. Articulaciones sinoviales ( diartrosis )/ móviles: Clasificación de las Articulaciones Sinoviales Según la forma de sus superficies: 3. Encaje recíproco (Silla de montar): Concavidad y convexidad opuestas (ej. carpo-metacarpiana del pulgar) 4. Gínglimo (Tróclea): Superficie en forma de polea (ej. húmero-cubital e interfalángicas). CLASIFICACIÓN ESTRUCTURAL

59. Articulaciones sinoviales ( diartrosis )/ móviles: Clasificación de las Articulaciones Sinoviales Según la forma de sus superficies: 5. Trocoide: Superficie en forma de cilindro (ej. radio-cubital proximal). 6. Plana: Superficies planas (ej. acromio-clavicular). CLASIFICACIÓN ESTRUCTURAL

60. Articulaciones fibrosas/ sinartrosis : Las estructuras están unidas por tejido conectivo fibroso, lo que limita o impide el movimiento entre las partes involucradas. Ejemplos incluyen las suturas craneales y la unión entre el diente y el alvéolo dental. CLASIFICACIÓN ESTRUCTURAL

61. Articulaciones fibrosas/ sinartrosis CLASIFICACIÓN ESTRUCTURAL Tipos: Suturas (en huesos cartilaginosos): Dentadas (forma de engranaje). Escamosas (talladas en bisel). Planas (superficie lisa). Esquindilesis (una cresta encaja en otra superficie). Sindesmosis (en huesos desarrollados a partir de tejido fibroso).

62. Articulaciones cartilaginosas ( anfiartrosis )/ semimoviles : La unión se produce a través de cartílago, permitiendo un rango de movimiento variable. Se subdividen en: Sincondrosis: El cartílago hialino une las estructuras óseas. Un ejemplo es la unión entre la diáfisis y la epífisis en los huesos en crecimiento. Placa epifisiaria CLASIFICACIÓN ESTRUCTURAL

63. Sínfisis : El cartílago hialino se encuentra fusionado con un disco de fibrocartílago. Un ejemplo clásico es la sínfisis del pubis y discos vertebrales CLASIFICACIÓN ESTRUCTURAL

64. Uniaxiales Biaxiales Multiaxiales Holaaa amiga :) CLASIFICACIÓN FUNCIONAL Hola:)

65. Uniaxiales: Permiten movimiento a lo largo de un solo eje. Ejemplo: articulaciones en bisagra presentes en la rodilla y el codo. CLASIFICACIÓN FUNCIONAL

66. Biaxiales: Permiten movimiento en dos ejes diferentes. Ejemplo: articulaciones elipsoideas de la muñeca, que permiten flexión, extensión y movimientos laterales. CLASIFICACIÓN FUNCIONAL

67. Multiaxiales: Permiten movimientos en tres ejes. Ejemplo: articulación del hombro, que permite una amplia gama de movimientos. CLASIFICACIÓN FUNCIONAL

68. Farmacología en reumatología

69. Antecedentes históricos Primera Revolución (siglo XIX - principios del siglo XX) Descubrimiento de la aspirina : Inició la era de los antiinflamatorios no esteroideos. Uso de metales en el tratamiento : Oro : Empezó a usarse en 1928 para la artritis reumatoide. Sulfasalazina : Descubierta en 1930 como tratamiento de artritis infecciosas. Cloroquina y quinina: Utilizadas en malaria, pero también mostraron eficacia en enfermedades reumáticas.

70. Segunda Revolución (Años 40) Inmunosupresión: Azatioprina : Inicialmente para trasplantes, luego usada en artritis. Metotrexato : Anti-metabolito del ácido fólico, utilizado desde 1949. Penicilamina : Descubierta para la enfermedad de Wilson, luego usada en enfermedades autoinmunes. Leflunomida (1998): Diseñada específicamente para la artritis reumatoide. Antecedentes históricos

71. Tercera Revolución (Finales del siglo XX - actualidad) Terapias dirigidas o "Target Therapy": Se desarrollan medicamentos específicos en lugar de tratamientos generales. Medicamentos biológicos: Basados en organismos vivos (sangre, tejidos). Inhiben procesos inmunológicos clave. Ejemplos: Adalimumab, Infliximab, Rituximab. Biosimilares : Alternativa económica a los biológicos. Deben demostrar seguridad, eficacia y calidad comparables.

72. Mecanismo de acción Inhiben la enzima ciclooxigenasa (COX), bloqueando la producción de prostaglandinas y tromboxanos. Existen dos tipos de COX: COX-1: Se encuentra en la mayoría de las células y participa en funciones fisiológicas. COX-2: Inducida en procesos inflamatorios. Clasificación de AINEs No selectivos (inhiben COX-1 y COX-2): Diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam. Selectivos COX-2 (Coxibs): Celecoxib, etoricoxib. Anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs)

73. Efectos adversos Gastrointestinales : Úlceras, dispepsia, hemorragia digestiva. Cardiovasculares : Aumentan el riesgo de eventos trombóticos (excepto naproxeno). Renales : Reducción del filtrado glomerular. SNC : Cefalea, mareos, confusión. Hematológicos : Anemia aplásica, trombocitopenia. Usos clínicos Espondiloartritis anquilosante Artropatía psoriásica con compromiso axial Lupus eritematoso sistémico (LES) leve (artralgias, artritis, mialgias) Anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs)

74. Glucocorticoides Mecanismo de acción Modifican la transcripción genética de citoquinas inflamatorias. Tienen efectos genómicos y no genómicos (rápidos en altas dosis). Dosis y formulaciones Bajas: ≤7,5 mg/día. Moderadas: 7,5-30 mg/día. Altas: 30-100 mg/día. Muy altas: >100 mg/día. Pulsos: Metilprednisolona IV ( 500-1000 mg/día por 3 días).

75. Glucocorticoides Efectos adversos Osteoporosis, infecciones, obesidad, diabetes, hipertensión, alteraciones psiquiátricas. Usos clínicos LES (manifestaciones graves como nefritis o neuropsiquiátricas). Vasculitis ANCA (+) y de grandes vasos. Artritis reumatoide (AR).

76. Metotrexato Mecanismo de acción Análogo del ácido fólico que inhibe la proliferación celular . Aumenta adenosina , reduciendo inflamación . Efectos adversos Hepatotoxicidad , toxicidad medular , neumonitis intersticial , teratogenicidad . Usos clínicos Primera línea en AR. Puede usarse en vasculitis ANCA (+) y artropatía psoriásica periférica .

77. Sulfasalazina Mecanismo de acción Inhibición de prostaglandinas y neutrófilos. Efectos adversos Náuseas, vómitos, cefalea, leucopenia. Usos clínicos Alternativa al metotrexato en AR. Posible eficacia en espondiloartritis periférica.

78. Antimaláricos (Hidroxicloroquina y Cloroquina) Mecanismo de acción Aumentan el pH intracelular, afectando procesamiento de antígenos. Efectos adversos Retinopatía irreversible, toxicidad hepática y hematológica. Usos clínicos LES (manifestaciones cutáneas, articulares, hematológicas). Síndrome antifosfolípido.

79. Leflunomida Mecanismo de acción Inhibición de la proliferación de linfocitos T. Efectos adversos Hepatotoxicidad , toxicidad gastrointestinal. Usos clínicos AR en pacientes con intolerancia al metotrexato . Artropatía psoriásica .

80. Azatioprina Mecanismo de acción Inhibe la síntesis de purinas , reduciendo la proliferación celular . Efectos adversos Mielotoxicidad , pancreatitis. Usos clínicos AR, LES, esclerosis sistémica , vasculitis ANCA (+).

81. Micofenolato Mecanismo de acción Inhibición de síntesis de nucleótidos de guanosina . Efectos adversos Toxicidad gastrointestinal, teratogenicidad . Usos clínicos Nefritis lúpica , vasculitis ANCA (+).

82. Inmunoglobulina IV Mecanismo de acción Modulación del sistema inmune . Efectos adversos Reacciones febriles , cefalea , tromboembolismo . Usos clínicos LES neuropsiquiátrico , vasculitis refractarias .

83. Medicamentos Biológicos Anti-TNF (Infliximab, Adalimumab, Etanercept, Golimumab, Certolizumab) Primera línea en AR con falla a tratamiento convencional . Útiles en espondiloartritis , artropatía psoriásica . Riesgo de infecciones (tuberculosis), insuficiencia cardiaca . Rituximab Depleción de células B. AR refractaria , vasculitis ANCA (+).

84. Medicamentos Biológicos Tocilizumab Inhibición de IL-6. AR, vasculitis de grandes vasos . Abatacept Inhibe activación de células T. AR con falla a anti-TNF. Belimumab Inhibidor de BLyS. LES activo .