Introducción y manejo de Shock en neonatología

introducción y manejo de shock en recién nacidos

1. UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR POSGRADO DE PEDIATRÍA NEONATOLOGÍA SHOCK NEONATAL Md Mayra Morales

2. DEFINICIÓN El shock es un estado fisiopatológico caracterizado por un desequilibrio entre el suministro de oxígeno y la demanda de oxígeno en los tejidos que conduce a la hipoxia tisular. La fase inicial compensada La fase de shock no compensada (hipotensiva ) Batton B, Martin R, Kim M. Etiología, manifestaciones clínicas, evaluación y manejo de la presión arterial baja en lactantes extremadamente prematuros. 2019 UpToDate. Dempsey E, Rabe H. The Use of Cardiotonic Drugs in Neonates. Clin Perinatol 2019. Doi.org/10.1016/j.clp.2019.02.010

3. PRESIÓN ARTERIAL Valores normales.? DESAFIOS..? Desafío debido a: la presencia de múltiples procesos de enfermedad, adaptación impredecible a la vida extrauterina y dificultad para evaluar la perfusión orgánica Batton B, Martin R, Kim M. Etiología, manifestaciones clínicas, evaluación y manejo de la presión arterial baja en lactantes extremadamente prematuros. 2019 UpToDate.

4. CAMBIOS FISIOLOGICO ↑ con Ganancia de peso, EG, Edad posnatal. ↑ de 4 a 5 mmHg por día en la primera semana postnatal FIABILIDAD DE LA MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL Medición no invasiva (mas alta): depende Tamaño del manguito, sitio y movimientos Medición invasiva: Cateter Umbilical Aarterial, valorar una onda razonable y considerar infusiones administradas Batton B, Martin R, Kim M. Etiología, manifestaciones clínicas, evaluación y manejo de la presión arterial baja en lactantes extremadamente prematuros. 2019 UpToDate.

5. DEFINICIÓN DE HIPOTENSIÓN: No existe una definición ampliamente aceptada de hipotensión en los recién nacidos La mayoría de los neonatos tienen al menos un valor bajo de PA basado en estándares, durante el tiempo de transición después del parto. PA pueden ser clínicamente significativos incluso si no están por debajo de un umbral predeterminado, si no aumentan normalmente, aumentan demasiado rápido o disminuyen con el tiempo. valores bajos de PA pueden ser apropiados si aumentan a la tasa esperada de 4 a 5 mmHg por día La intervención inmediata PA baja y signos clínicos de perfusión alterada Batton B, Martin R, Kim M. Etiología, manifestaciones clínicas, evaluación y manejo de la presión arterial baja en lactantes extremadamente prematuros. 2019 UpToDate.

6. Batton B, Martin R, Kim M. Etiología, manifestaciones clínicas, evaluación y manejo de la presión arterial baja en lactantes extremadamente prematuros. 2019 UpToDate.

7. Fisiopatología: LA HIPOXIA CELULAR COLAPSO CIRCULATORIO, FALLA ORGÁNICA MAYOR Y MUERTE. Cambio al metabolismo anaeróbico y la acumulación de ácido láctico. Disfunción endotelial Estimulación de cascadas inflamatorias y antiinflamatorias Activación de procesos humorales locales que interrumpen la microcirculación, lo que resulta en una mayor lesión tisular. Batton B, Martin R, Kim M. Etiología, manifestaciones clínicas, evaluación y manejo del shock neonatal. 2019 UpToDate.

8. Asociada con la transición fisiológica de la circulación fetal a la circulación neonatal al nacer. INSUFICIENCIA CIRCULATORIA primeras 72 horas de nacimiento sepsis de inicio temprano hipertensión pulmonar persistente (HPPN) del recién nacido asfixia perinatal defectos cardíacos congénitos complejos sepsis enterocolitis necrotizante conducto arterioso permeable (PDA). A posterior Dempsey E, Rabe H. The Use of Cardiotonic Drugs in Neonates. Clin Perinatol 2019. Doi.org/10.1016/j.clp.2019.02.010

9. Batton B, Martin R, Kim M. Etiología, manifestaciones clínicas, evaluación y manejo del shock neonatal. 2019 UpToDate.

10. Batton B, Martin R, Kim M. Etiología, manifestaciones clínicas, evaluación y manejo del shock neonatal. 2019 UpToDate.

11. SHOCK MULTIFACTORIAL se clasifica como shock distributivo También como cardiogénico debido a la depresión miocárdica E hipovolémico debido a la fuga capilar y al tercer espacio Sepsis: ENC III pueden desarrollar colapso circulatorio debido a un shock hipovolémico y tambien un shock distributivo debido a la sepsis. Lesión intestinal grave: se clasifica como shock obstructivo. los pacientes con enfermedad grave suelen tener disfunción biventricular que conduce a un shock cardiogénico. Hipertensión pulmonar: Batton B, Martin R, Kim M. Etiología, manifestaciones clínicas, evaluación y manejo del shock neonatal. 2019 UpToDate.

12. MANIFESTACIONES CLINICAS Signos de mala perfusión periférica: • Extremidades frías • acrocianosis • palidez Signos iniciales taquicardia es un hallazgo común / bradicardia hallazgo terminal Acidosis metabólica/↑ lactato Descripción general La hipotensión: RN ha perdido del 30 al 40 % de su volumen sanguíneo. la fiebre (sepsis neonatal) Alteración de la termorregulación (hipotermia) Hallazgos físicos Batton B, Martin R, Kim M. Etiología, manifestaciones clínicas, evaluación y manejo del shock neonatal. 2019 UpToDate.

13. MANIFESTACIONES CLINICAS Neurológicas: letargo – irritabilidad – coma Hipotonía, ↓reflejos Renal: oliguria fuerte asociación Reconocimiento tardío Otras manifestaciones clínicas Respiratorio : hallazgos inespecíficos Taquipnea Signos de dificultad respiratoria apnea Gastrointestinal: Mala alimentación Vómitos (mal rotación/vólvulo) Distensión abdominal (ileo) La disfunción hepática (↑ Bbs, TGO/TGP, TP/TTP) Batton B, Martin R, Kim M. Etiología, manifestaciones clínicas, evaluación y manejo del shock neonatal. 2019 UpToDate.

14. LOS HALLAZGOS DE LABORATORIO ACIDOSIS METABÓLICA LACTATO ELEVADO Anemia TP/TTP ↑ Glucosa ↑↓ Hipercalemia Creatinina/ BUN ↑ TGO/TGP, Bbs ↑ Batton B, Martin R, Kim M. Etiología, manifestaciones clínicas, evaluación y manejo del shock neonatal. 2019 UpToDate.

15. Batton B, Martin R, Kim M. Etiología, manifestaciones clínicas, evaluación y manejo del shock neonatal. 20 20 UpToDate. MANEJO VIA AEREA/ RESPIRACION O2/ventilación mecánica ACCESO VASCULAR REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS 10 a 20 ml/kg durante 30 a 60 min Razonable. Hipovolémico y distributivo (20 ml) Cardiogénico (10 ml) EVALUACIÓN DIAGNOSTICA Concomitantemente con la reanimación Incluye: Historia previo examen físico pruebas laboratorio e imagen básicas ANTIBIOTICOS EMPIRICOS Inician por riesgo de sepsis hasta reporte de hemocultivos Cobertura para gérmenes activos Ampicilina /Gentamicina , O ampicilina / cefalosporina 3era G OTRAS MEDIDAS Control de glicemia Hipotermia Alteraciones electrolíticas Trombocitopenia Coagulopatia INTERVENCIONES INMEDIATAS Cardiopatías congénitas Arritmias: TSV (adenosina/CVS BRADICARDIA (epinefrina/atropina) TV (CVS) Neumotórax Perdidas de sangre aguda ESTABILIDAZION INICIAL

16. El objetivo de la estabilización inicial es restaurar la perfusión tisular basándose en la mejora de los parámetros fisiológicos Mejorar los pulsos centrales y periféricos Mejorar la perfusión de la piel: llenado capilar <3 segundos Mejorar el equilibrio ácido-base (resolviendo la acidosis metabólica, ↓lactato) Mejorar el estado neurológico Aumentar la PA: a una velocidad de 5 a 10 mm Hg durante varias horas. El incremento mayor se asocia con un mayor riesgo de HIV. Batton B, Martin R, Kim M. Etiología, manifestaciones clínicas, evaluación y manejo del shock neonatal. 20 20 UpToDate.

17. La respuesta o la falta de respuesta también pueden ser útiles para identificar la etiología subyacente. Realizar una vigilancia estrecha: Monitorización continua de la FC y la oximetría de pulso Monitorización frecuente de la PA (ya sea de forma continua a través de una línea arterial o mediciones no invasivas del manguito cada 15 a 30 minutos). Observación clínica y evaluación de los cambios en la perfusión cada 1 o 2 horas Control de gases arteriales cada 3 o 4 horas. Diuresis debe controlarse al menos cada 4 horas Batton B, Martin R, Kim M. Etiología, manifestaciones clínicas, evaluación y manejo del shock neonatal. 20 20 UpToDate.

18. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS INOTRÓPICOS, VASOPRESORES y CORTICOIDES

19. Inotrópicos Uso común en la UCIN, con amplias variaciones en la práctica con respecto a: Indicaciones duración dosis Dempsey E, Rabe H. The Use of Cardiotonic Drugs in Neonates. Clin Perinatol 2019. Doi.org/10.1016/j.clp.2019.02.010 TRANSICIÓN SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO pinzamiento del cordón umbilical corioamnionitis oxigenación inadecuada insuficiencia suprarrenal relativa infección INTRAUTERINA EXTRAUTERINA VIDA PRESIÓN BAJA

20. Dopamina Precursor endógeno de la norepinefrina , aumenta la PA, el débito cardíaco y la perfusión periférica. Efecto dosis dependiente: Dempsey E, Rabe H. The Use of Cardiotonic Drugs in Neonates. Clin Perinatol 2019. Doi.org/10.1016/j.clp.2019.02.010 I Seri Journal of Perinatology (2006) 26, S8–S13

21. Dopamina - Limitaciones: Fundamentalmente en dosis altas, aumento de RVS, taquicardia, arritmias y disminución del GC. Debe usarse con precaución en pacientes con HTP pre existente, y que podría aumentar le RVP. Produce supresión reversible de prolactina, hormona del crecimiento y liberadora de tirotropina. Isquemia local y ulceración en sitios de extravasación (revertido con fentolamina en forma precoz). Es inactivada por soluciones alcalinas, no debe mezclarse con bicarbonato. Dempsey E, Rabe H. The Use of Cardiotonic Drugs in Neonates. Clin Perinatol 2019. Doi.org/10.1016/j.clp.2019.02.010

22. Dopamina - EVIDENCIA: Afirmar que, por encima de cierto nivel, un efecto es mayor que el otro, no es adecuado pues, con dosis crecientes es probable que se vea más efectos vasopresores que inotrópicos. Hay una gran superposición en estos efectos, particularmente en neonatos en estado crítico. NIRS ha permitido una mejor comprensión de los posibles efectos sobre la oxigenación cerebral, el flujo sanguíneo y la autorregulación. Dempsey E, Rabe H. The Use of Cardiotonic Drugs in Neonates. Clin Perinatol 2019. Doi.org/10.1016/j.clp.2019.02.010

23. Dobutamina Catecolamina sintética que estimula directamente receptores B1 y B2 adrenérgicos No causa liberación de norepinefrina. Es mejor B2 agonista que la dopamina y causa vasodilatación sistémica y pulmonar. Dempsey E, Rabe H. The Use of Cardiotonic Drugs in Neonates. Clin Perinatol 2019. Doi.org/10.1016/j.clp.2019.02.010 I Seri Journal of Perinatology (2006) 26, S8–S13

24. Dobutamina Uso crónico produce: Tolerancia Taquifiláxis y Tolerancia cruzada con dopamina. Limitaciones: menor efecto sobre perfusión renal, mayor costo. Dempsey E, Rabe H. The Use of Cardiotonic Drugs in Neonates. Clin Perinatol 2019. Doi.org/10.1016/j.clp.2019.02.010

25. Dobutamina - evidencia Varios estudios han comparado la DOPAMINA VS DOBUTAMINA Dempsey E, Rabe H. The Use of Cardiotonic Drugs in Neonates. Clin Perinatol 2019. Doi.org/10.1016/j.clp.2019.02.010 DOBUTAMINA: Aumenta el gasto ventricular derecho e izquierdo Aumenta el flujo sanguíneo de la VCS DOPAMINA: mayor aumento de la PA media

26. Epinefrina Secretada por médula suprarrenal (adrenalina /catecolamina endógena). Se usa en la hipotensión neonatal prolongada si la dopamina y la dobutamina no logran los efectos deseados. Dempsey E, Rabe H. The Use of Cardiotonic Drugs in Neonates. Clin Perinatol 2019. Doi.org/10.1016/j.clp.2019.02.010

27. Epinefrina – evidencia Hay muy pocos estudios controlados aleatorios de epinefrina en recién nacidos prematuros. Valverde et al. compararon la dopamina con la epinefrina en recién nacidos prematuros con presión arterial baja. Dempsey E, Rabe H. The Use of Cardiotonic Drugs in Neonates. Clin Perinatol 2019. Doi.org/10.1016/j.clp.2019.02.010 Aumento significativo en la FC Aumento concentración de glucosa y de lactato después de 24 a 36 horas de infusión continua en comparación con la dopamina.

28. Norepinefrina La norepinefrina es una catecolamina endógena que se libera de las terminaciones nerviosas adrenérgicas. Tiene fuertes efectos estimulantes en los receptores α y β 1 y efectos más débiles en los receptores b2. La noradrenalina tiene efectos α más potentes en comparación con la adrenalina, lo que resulta en constricción vascular con un aumento posterior en la RVS y la PA. Dempsey E, Rabe H. The Use of Cardiotonic Drugs in Neonates. Clin Perinatol 2019. Doi.org/10.1016/j.clp.2019.02.010

29. Norepinefrina Puede ser útil en shock séptico, para corregir la baja RVS. Faltan ensayos controlados aleatorios para confirmar estos hallazgos. La norepinefrina podría tener un papel en el tratamiento de la insuficiencia circulatoria en la HPPRN severa del recién nacido debido a un efecto vasodilatador pulmonar reportado. Dempsey E, Rabe H. The Use of Cardiotonic Drugs in Neonates. Clin Perinatol 2019. Doi.org/10.1016/j.clp.2019.02.010

30. Milrinona Es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa que ha sido usado en infantes sometidos a cirugía cardiaca para tratar el Síndrome de bajo GC. Es inótropo y produce dilatación sistémica y pulmonar , lo que lo convierte en un fármaco de elección para el tratamiento de la HPPRN Hay evidencia limitada para el uso de milrinona en neonatos prematuros. No impidió el desarrollo de un estado de flujo bajo en recién nacidos prematuros de alto riesgo en comparación con placebo. Dempsey E, Rabe H. The Use of Cardiotonic Drugs in Neonates. Clin Perinatol 2019. Doi.org/10.1016/j.clp.2019.02.010

31. Corticoides La expresión de receptores adrenérgicos y señales intracelulares es regulada por glucocorticoides. Se ha sugerido que el desarrollo de hipotensión resistente a vasopresores en RN podría deberse a un down regulation de receptores adrenérgicos y a una relativa insuficiencia adrenal Estos efectos resultan en un rápido incremento de la respuesta cardiovascular a las catecolaminas y en la atenuación de vasodilatación patológica asociada a respuesta inflamatoria Dempsey E, Rabe H. The Use of Cardiotonic Drugs in Neonates. Clin Perinatol 2019. Doi.org/10.1016/j.clp.2019.02.010

32. Corticoides La regulación de los receptores adrenérgicos cardiovasculares implica: Efectos genómicos y no genómicos Co mo el aumento instantáneo en el calcio intracelular disponible a nivel cardiaco y en vasos sanguíneos, inhibe degradación catecolaminas. Aumenta Receptores adrenérgicos y liberación de sustancias vasoactivas como prostaciclina y óxido nítrico. Dempsey E, Rabe H. The Use of Cardiotonic Drugs in Neonates. Clin Perinatol 2019. Doi.org/10.1016/j.clp.2019.02.010

33. Corticoides Estos efectos resultan en un rápido incremento de la respuesta cardiovascular a las catecolaminas y en la atenuación de vasodilatación patológica asociada a respuesta inflamatoria Dempsey E, Rabe H. The Use of Cardiotonic Drugs in Neonates. Clin Perinatol 2019. Doi.org/10.1016/j.clp.2019.02.010 J.R. Evans et al. Clinical Therapeutics/Volume 28, Number 9, 2006

34. Singh Y, Katheria AC and Vora F (2018) Advances in Diagnosis and Management of Hemodynamic Instability in Neonatal Shock. Front. Pediatr. 6:2. doi: 10.3389/fped.2018.00002

35. ACCCM consensus guidelines for treatment of shock in term infants and suggested modifications for preterm infants Clin Perinatol. Author manuscript; available in PMC 2011 June 1.

36. ACCCM consensus guidelines for treatment of shock in term infants and suggested modifications for preterm infants Clin Perinatol. Author manuscript; available in PMC 2011 June 1.