Iplv

SESION CLINICA ENTRE PRIMARIA Y HOSPITAL SOBRE ALERGIA PROTEINAS LECHE DE VACA

1. INTOLERANCIA A LAS
PROTEINAS DE LECHE DE
VACA
•Dra. Mónica Rodríguez Salas
•Dr. Jesús Jiménez Gómez
•Servicio de Gastroenterología Pediátrica.

2. Reacción adversa o
hipersensibilidad a alimentos
Signos o síntomas reproducibles tras la ingesta de
un alimento en dosis toleradas por sujetos sanos

3. Pediatra de atención primaria
GASTROENTEROLOGÍA
PEDIÁTRICA
ALERGOLOGÍA
PEDIÁTRICA

4. TERMINOLOGÍA

5. ALERGIA ALERGIA
ALIMENTARIA ALIMENTARIA
INTOLERANCIAINTOLERANCIA
ALIMENTARIA ALIMENTARIA

6. FACTORES PREDISPONENTES
Ingestión
de
proteínas extrañas
Factores
Favorecedores
Factores
Madurativos

8. CLÍNICACLÍNICA
APLVAPLV::
Urticaria, angioedema,
eritema.
Dermatitis atópica.
Vómitos y diarrea
agudas.
Respiratorio.
Primeras 2 horas tras
toma.
Duración ??
IPLV:IPLV:
Síntomas digestivos.Síntomas digestivos.
Estado nutricional. Estado nutricional.
RGE. RGE.
Proctocolitis. Proctocolitis.
Después de 2 horas de Después de 2 horas de
toma. toma.
Pasajera ( 12-18m). Pasajera ( 12-18m).
Siempre < 2años. Siempre < 2años.

9. ABORDAJE DIAGNÓSTICO ABORDAJE DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

10. Lactante de 5 meses diagnosticado de RGE en el
primer mes de vida.
Empeoramiento clínico hace 1 mes con aumento
del número de episodios e intensidad.
Ha acudido a urgencias porque estas 2 semanas
presenta rechazo de tomas, vómitos abundantes
después de éstas, irritabilidad.
Pérdida ponderal de 800 gramos.
Se suspendió domperidona y ranitidina por no
mejoría. CronologíaCronología de la sintomatología.
Frecuencia.
Tipo de lactancia: cantidad ingerida,
tolerancia previa o posterior.

11. AP: Embarazo controlado. CIR último trimestre.
PRN: 2.700 g. Parto eutócico a las 38+5 semanas
de EG.
LM exclusiva hasta los 4 meses. Se suplementa
con F. inicio por escasa ganancia ponderal e
hipogalactia.
Beikost se inicio a los 4 meses y medio.
Curva ponderal de lento ascento p3-p10 hasta el 3º
mes y < p3 actualmente. Talla p25.
Enfermedades previas: DA exacerbada en el
último mes. Episodio de bronquiolitis a los 2mes.
Factores de Riesgo y antecedentes de
atopia.
BIBERÓN PIRATA.

12. AF: Madre 28 años. Alérgica a polen y asmática.
Padre 34 años con APLV en primera infancia y
ERGE. Hijo único.
2 primos paternos con alergias alimentarias, uno
de 3 años con APLV y otro huevo y pescado.
Tía materna celíaca. Abuelo paterno con neoplasia
de esófago intervenida hace 5 años. Resto sin
interés.
Exploración Física: Peso 5,4 kg (<p3). Talla 64 cm
(p15). REG, aceptable hidratación. Lesiones de
dermatitis en facies y flexuras. Masas musculares
hipotróficas. Resto normal.
PREGUNTAR POR
FACTORES ATOPIA.

13. Sospecha de IPLV (no mediada por
IgE)
Historia clínica y exploración física. Antecedentes familiares de atopia, alergia
a proteínas de leche de vaca ( APLV).
POSIBLE REACCIÓN NO MEDIADA POR IGE O MIXTA POSIBLE REACCIÓN NO MEDIADA POR IGE O MIXTA
Enteropatía. Enterocolitis.
Esofagitis eosinofílica.
Gastroenteritis eosinofílica
Formas graves
Derivación.
Exclusión alimentaria
Derivación.
Exclusión alimentaria

14. Cólico-RGE
Estreñimiento
Eccema atópico
Proctocolitis
Dieta eliminación
2 semanas -4 semanas
SÍ: Reintroducir PLV.
PPO domiciliaria
NO:
Reintroducir alimento.
Reconsiderar diagnóstico y/
o derivación
¿ SÍNTOMAS?
Mantener exclusión.
DIAGNOSTICO
SEGUIMIENTO

15. Sospecha de IPLV en niño alimentado con
lactancia materna
SÍNTOMAS
MODERADOS
SÍNTOMAS GRAVES
Continuar LM. Retirar a la madre PLV y
huevos.
DERIVACIÓN A
GASTROENTEROLOGÍA
Continuar LM. Retirar PLV y huevos a
madre:
-4 semanas: colitis alérgica y eccema.
-2 semanas: cólico, RGE, estreñimiento.
NO: Reintroducir PLV, huevo.
Considerar otros diagnósticos
SÍ: REINTRODUCIR PLV

16. SÍ: REINTRODUCIR PLV
¿ SÍNTOMAS?
SÍ
Eliminar PLV al menos 6 meses
Hidrolizado de PLV si se retira LM
NO
REINTRODUCIR HUEVO
SEGUIMIENTO

17. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Dieta de exclusión del agente causal.
Evolución natural pérdida de reactividad y
tolerancia 1-2 años en 1/3 de los pacientes.
Niños pequeños:
Agente causal: síntomas tras introducción
fórmula.
Reestricción alimentaria limitada en el tiempo.
Sin problemas nutricionales, salvo múltiples
alimentos implicados.

18. Eliminación estricta de las PLV durante 6-12
meses.
Si LM, continuar con ella, retirando de la dieta
de la madre PLV y huevos.
Si lactancia artificial: fórmula hipoalergénica.
Las fórmulas extensamente hidrolizadas
cumplen estas normas y son el tratamiento
de primera elección.

19. DIETA SIN PROTEÍNAS LECHE DE DIETA SIN PROTEÍNAS LECHE DE
VACA VACA
LACTANCIA MATERNA.
FÓRMULA CON ALTERACIÓN DE LAS
PROPIEDADES FÍSICO QUÍMICAS DE LA
PROTEÍNA LÁCTEA.
FÓRMULAS DE OTRA FUENTE PROTEICA.

20. Detección en la leche de
mujer de proteínas
provenientes de su dieta
Dieta de ELIMINACIÓN
de LECHE y otras proteínas
implicadas
Suplemento de calcio y
vitaminas

22. NO TODOS LOS HIDROLIZADOS SON
IGUALES
Difieren enDifieren en
Grado de hidrólisis
Alergenicidad residual
Se recomiendan fórmulas hidrolizadas clínicamente
probadas, en las que se haya demostrado la reducción de
alergenicidad*

23. SEMIELEMENTALESSEMIELEMENTALES
PM < 1.200 D.
GRASA: MCT, ácidos grasos esenciales: contenido mínimo, relación
linoleico/linolénico:5-15
CHO: polímeros de glucosa (dextrosa equivalente 20-30), almidón,
sacarosa No tienen lactosa.
EXTENSAMENTE HIDROLIZADASEXTENSAMENTE HIDROLIZADAS
PM: < 2.000 D.
GRASA: triglicéridos de cadena larga, sin MCT
CHO: preferentemente LACTOSA. Posibilidad de contaminación de
la lactosa por caseína
ELEMENTALESELEMENTALES
 Aminoácidos sintéticos.
CHO: DMT. Polímeros de glucosa. No lactosa.
Grasa: LCT/,MCT.

24. VENTAJAS INCONVENIENTES
Hidrolizado extensoElección.
Nutrición adecuada.
Baja antigenicidad ( no
nula).
Problemas en muy
alérgicos.
Mal sabor. Caras.
F. Elementales No antigenicidad.
Mejor absorción.
Alergia grave y
Malnutrición.
Mal sabor. Las más
caras.
Elevada osmolaridad.
Tto prolongado: déficit
de Fe, vitaminas A y D.
Fórmulas de soja Aceptable sabor
Las más baratas.
Déficit de aa:
metionina, taurina.
Elevados fitatos.
Elevados AL, Mn,
fitoestrógenos.
Menos frec: alegia a
soja.
ELECCIÓN
CASOS GRAVES
FRACASO TERAPÉUTICO
ANTERIORES
NO ANTES DE LOS 6 MESES NI
PROBABLEMENTE ANTES DE LOS
12 MESES.

25. PROTEÍNAS CARBOHIDRATOS GRASAS
Nutramigen
Nutribén hidrolizada
Pregestimil
Damira 2000.
LactoDamira
H. caseína.
H. caseína.
H. caseína.
H. Caseína.
H. Caseína
Polímeros de glucosa,
almidón.
Polímeros de glucosa
Polímeros gluc. Almidón.
DMT 100%.
Lactosa hipoalerg.
Vegetal/LCT
Vegetal. LCT.
Vegetal. LCT. MCT
Vegetal. MCT. LCT.
Vegetal. MCT. LCT.
Alfaré
Althera
Nieda Plus
Peptinaut Junior
H. seroproteínas.
H. seroproteinas.
H. seroproteínas.
H. seroproteínas
Polímeros glucos. Almidón.
DMT. Lactosa purificada.
Polímeros de glucosa. Saca
DMT.
Vegetal. LCT.
Vegetal. LCT. MCT
Vegetal. MCT. LCT.
Vegetal. MCT. LCT
Blemil Plus FH. H. Caseína seroproteínasDMT. Vegetal. LCT. MCT
Pregomin
Peptide
MCT Peptide
H . Soja y colageno.
H. Soja y colágeno.
H. Soja y colagenos.
Polímeros glucosa. No lact
Polímeros glucosa. No lact
Polímeros glucosa. No lact.
Vegetal. LC
Vegetal. LCT. MCT
Vegetal. LCT. MCT.

26. Proteínas Carbohidratos
DMT. Polimeros
glucosa. No lact
Grasas
Vegetal MCT. LCT.
Damira Elemental Aa sintéticos Almidón modificados.
DMT 82,6%
68%
Neocate Aa sintéticos. Polímeros de glucosa.
DMT
5%
Neocate advance Aa sintéticos Polímeros de glucosa.
DMT
35%
Nutri 2000 Aa sintéticos Polímeros de glucosaMCT 1,3%
Nutramigen aa Aa. Sintéticos DMT 100%
Damira elemental Aa. Sintéticos DMT 82,6%
Almidón modificado
17,6%
Aceites vegetales y
MCT.

27. MEDIDAS DE PREVENCIÓNMEDIDAS DE PREVENCIÓN
Intervención nutricional:
Sólo se plantea en niños de riesgo:
Desde el periodo perinatal hasta el primer año de
vida.
A dos niveles:
- Intervención en la dieta materna.
- Intervención en la dieta del niño.
- Lactancia materna.
- Hidrolizados.
- Beikost. Prebioticos y probióticos.

28. Recomendaciones de los expertos en
prevención de alergia alimentaria
Parámetro AAP 2008 SP EAACI 2008ESPGAHN 2008 Comité
Nutrición AEP
2008
Dieta materna
Gestación
Lactancia
No recomendada No recomendada No recomendada No recomendada
Lactancia materna
exclusiva
> 4 meses > 4-6 meses > 4-6 meses > 4-6 meses
F. Hipoalergenicas
como suplemento de
LM.
Hidrolizados extensos
o parciales
--- --- Hidrolizados extensos
hasta los 4 meses
Fórmulas
hipoalergenisa si LA
Hidrolizados extensos
4 meses ( evidencia
limitada)
Hidrolizaos extensos >
4 meses
Hidrolizados extensos
o parciales
No precisa
hidrolizados. Formula
adaptada.
Introducción de
sólidos.
> 4-6 meses > 4 meses Entre 4 y 6 meses.
Gluten > 4 meses y < 7
meses
> 4 meses.
No justifica la restricción dietética a la madre en el embarazo y la
lactancia
LM exclusiva 4-6 meses es la medida más eficaz
Si LM suplementada: hidrolizados extensos
LA: hidrolizados extensos/ fórmula adaptada

29. No debe retrasarse la introducción de
alimentos potencialmente alergénicos como
el pescado y el huevo.
No hay evidencia del efecto preventivo de
ninguna intervención dietética después de los
4-6 meses.
No existe evidencia de la utilidad de otras
fórmulas como las de soja, con prebióticos o
probióticos, las fórmulas elementales.
Se desconoce el efecto a largo plazo.