KỸ THUẬT LẤY DẤU HIỆU SINH TỒN. .pdf

THUẬT NGỮ

Dấu hiệu sinh tồn là những thông số sinh học quan trọng biểu hiện tình trạng tồn tai của một cơ thể sống.

Lấy dấu hiệu sinh tồn (lấy dấu sinh hiệu) là đánh giá và ghi nhận các chỉ số nhiệt độ, mạch, nhịp thở, huyết áp, đau, tri giác và nước tiểu của NB.

1. KỸ THUẬT LẤY DẤU HIỆU SINH TỒN
1. THUẬT NGỮ
Dấu hiệu sinh tồn là những thông số sinh học quan trọng biểu hiện tình trạng tồn tai
của một cơ thể sống .
Lấy dấu hiệu sinh tồn (lấy dấu sinh hiệu) là đánh giá và ghi nhận các chỉ số nhiệt độ,
mạch, nhịp thở, huyết áp, đau, tri giác và nước tiểu của NB.
Thang điểm hôn mê Glassgow (Glassgow coma scale, viết tắt là GCS) là phương pháp
đánh giá tình trạng thức tỉnh của NB dựa vào ba đáp ứng bằng mắt, lời nói và vận động khi
được kích thích.
Thang điểm FLACC (Face, Legs, Activity , Cry, Consolability – Mặt, Cẳng chân , Hoạt
động, Khóc, Đáp ứng khi được dỗ dành) là thang đánh giá mức độ đau dựa trên hành vi,
được sử dụng cho NB không hoặc chưa biết nói và không thể tự mô tả được mức độ đau
của mình.
-
Thang điểm Wong – Baker Faces Pain Rating Scale (FRS) là thang điểm đánh giá mức
độ đau qua biểu hiện trên khuôn mặt, được sử dụng cho NB trên 3 tuổi.
Thang điểm Visual Analog Scale (VAS) là thang điểm đánh giá mức độ đau dạng nhìn
với 10 mức độ, được sử dụng cho NB trên 7 tuổi .
2. NỘI DUNG
STT | Các bước thực hiện Nội dung
Xác định đúng NB: họ tên, tuổi, địa chỉ, số hồ sơ
Chào hỏi NB, tự giới thiệu: họ tên, nhiệm vụ
Thông báo và giải thích mục đích của công việc
Nhận định:
+ Tuổi, giới tính, tri giác
+ Tình trạng bệnh lý hiện tại và đi kèm
1
Xác định
đúng NB.
-
Nhận định
+Tình trạng thuốc có ảnh hưởng đến mạch , nhịp thở, huyết áp, tri
giác, nước tiểu
+Vận động
Nhiệt kế
Gạc
2
Chuẩn bị
dụng cụ
Gạc tẩm cồn
Đồng hồ có kim giây
Máyđo huyết áp có bao đo phù hợp
Ông nghe
Bút xanh, đỏ
Dung dịch sát khuẩn tay nhanh
20
20

2. Kỹ thuật lấy dấu hiệu sinh tồn
3
Thông tin cho NB/NN công việc sắp thực hiện
Chuẩn bị NB Cho NB nằm tại giường hoặc ngồi thư giãn 15 phút trước khá
hiện (tùy theo tình trạng NB)
| 1.Vệ sinh tay
| 2. Đánh giá mức độ hôn mê cơ bản:
A (Alert): tỉnh táo
V (Voice): đáp ứng với lời nói
P (Pain): đáp ứng với kích thích đau
U (Unresponsive ): không đáp ứng với lời nói
đau
Trường hợp NB có bệnh lý thuộc hệ thần kinh n
sẽ dùng thang điểm Glassgow
đau: Thông qua giao tiếp với MẸ3. Nhận định
3.1. Vị trí: đau ở đâu? Hướng lan?
3.2. Hỏi NB mô tả cơn đau:
Cảm giác đau như thế nào? Bỏng rất hay đại nhất
Tình trạng đau ảnh hưởng đến NB như thế nào?
3.3. Thay đổi theo thời gian: liên tục hay từng cơn, mạn tính hay cập
tính
Thực hiện
kỹ thuật
3.4. Mức độ đau:
Trẻ em 1-3 tuổi: thang điểm FLACC
Trẻ em >3 tuổi và người lớn: thang điểm Wong – Baker Faces Pain
Rating Scale
3.5. Can thiệp trước đó:
Dùng thuốc, biện pháp giảm đau đã sử dụng
Biện pháp nào có hiệu quả
3.6. Các yếu tố khác liên quan:
Yếu tố làm tăng hay giảm cơn đau
Triệu chứng khác đi kèm
| 4. Lấy nhiệt độ ở nách:
4.1. Dùng gạc lau khô hõm nách
4.2. Chuẩn bị nhiệt kế:
Nhiệt kế thủy ngân: vẩy nhiệt kế để mực thủy ngân xuống dưới
35°C
Nhiệt kế điện tử: ấn nút khởi động
4.3. Đặt nhiệt kế vào hõm nách, khép cánh tay vào thân (nhiệt kế thủy
ngân: sau 5 phút, nhiệt điện tử: sau khi nghe tiếng “bíp bíp”).
4.4. Đọc và ghi nhận kết quả
Vệ sinh nhiệt kế4.5.
-
-
21
24

3. THỰC HÀNH KỸ THUẬT ĐIỀU DƯỠNG
| 5. Lấy mạch:
5.1 Đặt nhẹ ngón tay trỏ và ngón giữa lên vị trí động mạch của NB và
đếm mạch trong 30 giây (nếu mạch đều), 1 phút (nếu mạch không đều)
5.2 Ghi nhận kết quả và tính chất bất thường của mạch (nếu có)
Mức độ mạnh, nhẹ
Đều hay rối loạn
của mạch nảy
Không bắt được (ở vị trí ĐM nào...)
6. Lấy nhịp thở:
6.1. Quan sát sự chuyển động của lồng ngực hoặc đặt tay lên bụng NB
để ghi nhận nhịp thở trong 1 phút
6.2.
Ghi nhận tần số và tính chất bất thường của nhịp thở (nếu có)
Đều hay không đều
Nông hay sâu .
7. Đo huyết áp bằng máy đo bao tay:
7.1. Bộc lộ tay đo huyết áp
Thực hiện
kỹ thuật (tt)
7.2.Đặt tay đo huyết áp ngang với mức tim của NB; lòng bàn tay ngửa,
hai chân thẳng (không bắt chéo chân)
7.3.Quấn bao áp lực quanh cánh tay phía trên nếp gấp khuỷu tay 2,5-
5cm
7.4.
7.5.
Khóa van bóng cao su bơm áp lực, kiểm tra đồng hồ ở vị trí “0”
Đặt ống nghe vào hai tai, xác định và đặt màng ống nghe lên động
mạch cánh tay ở vùng khuỷu
7.6.Bơm hơi bao đo áp lực cho đến khi không còn nghe tiếng mạch
đập, tiếp tục bơm thêm 30 mmHg
7.7.Xả van áp lực từ từ, khi nghe được tiếng đập đầu tiên tương ứng
với huyết áp tối đa và đến khi không còn nghe tiếng đập nữa hoặc
thay đổi âm sắc tương ứng với huyết áp tối thiểu
7.8.Xả hết hơi, tháo bao đo áp lực, để người bệnh lại tư thế tiện nghi .
Ghi nhận kết quả
| 8. Nhận định nước tiểu:
7.9.
8.1. Số lượng:
Trung bình 1 mL/kg/giờ
Trung bình theo lứa tuổi/24 giờ
+<2 tuổi: 500-600 mL/ngày
+ 2-5 tuổi: 500-800 mL/ngày
+ 5-8 tuổi: 600-1200 mL/ngày
+ 8-14 tuổi: 1000-1500 mL/ngày
+ 14 tuổi: 1500 mL/ngày
Vô niệu:<10 mL/giờ (<100 mL/24 giờ)
Thiểu niệu: < 30 mL/giờ(<500 mL/24 giờ)
Đa niệu: >2500-3000 mL/24 giờ
2222

4. 8.2 .
Kỹ thuật lấy dấu hiệu sinh tồn
Màu sắc:
Màu vàng: bình thường
Không màu hoặc vàng nhạt: đa niệu, đái tháo nhạt, bệnh đường
tiểu, bệnh thận
Màu trắng đục: có mủ, nhiễm trùng đường tiểu
Màu hồng, đỏ: xuất huyết , do thức ăn, do thuốc (Pharyon ,
Rifampin , Phenothiazine )
Thực hiện
kỹ thuật (tt)
Màu xanh/xanh lá: thuốc methylene blue, vi sinh vậtPseudoannonas ,
thuốc (Amitriptyline , Triamterene )
Màu cam/hổ phách: nước tiểu cô đặc do mất nước, bênh gên Luật,
do thuốc (Sulfasalazine , Thiamine , Ducosate Calcium)
Màu nâu/đen: máu cũ, bilirubin, melanin, nước tiểu đấy có do
mất nước, do thuốc (Quinine , Methyldopa , Metronidazole )
8.3. Tính chất:
Độ trong: bình thường nước tiểu trong suốt
Mùi: mùi khai, nước tiểu càng cô đặc mùi càng nặng
9. Thông báo cho NB/NN công việc đã thực hiện xong, cho NP nắm lại
tư thế tiện nghi. Dặn dò NB/NN những điều cần thiết
10. Thu dọn dụng cụ, đặt đúng nơi quy định
11. Vệ sinh tay
Phiếu theo dõi chức năng sống:
-
Ghi hồ sơ
-
Ngày, giờ thực hiện
Kết quả: mạch (ghi bằng bút đỏ), nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác,
đau, nước tiểu (ghi bằng bút xanh)
Kẻ đường nối giữa hai thời điểm liền nhau của mạch, nhiệt độ
Tên nhân viên thực hiện
Phiếu chăm sóc:
Ghi nhận tính chất bất thường của mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở,
tri giác, đau, nước tiểu và xử trí (nếu có)
Họ tên nhân viên thực hiện
3. NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý
Lấy dấu sinh hiệu theo chỉ định hoặc khi có bất thường và ghi vào bảng theo dõi chức
năng sống .
-Nếu nghi ngờ kết quả phải thực hiện lại.
Không để cho NB biết đang được đếm nhịp thở.
Đối với trẻ em cần đếm mạch, nhịp thở, đo huyết áp trước khi lấy nhiệt độ.
-
-Khi đo huyết áp nên đo đúng giờ, cùng máy , cùng tư thế, cùng vị trí nhất là trong
trường hợp cần theo dõi huyết áp; nếu nghi ngờ kết quả, cho NB nghỉ ngơi 15 phút sau
đó đo lại, kiểm tra huyết áp hai tay hoặc báo trưởng tua kiểm tra lại khi cần thiết để đối
chiếu kết quả.
Máy đo phải phù hợp với chi đo: chiều dài của túi áp lực bằng 80-100% hoặc chiều
rộng bằng 40-50% chu vi chi đo.
Không bơm và xả hơi quá nhanh khi đo huyết áp.
-
-
-
23

5. THỰC HÀNH KỸ THUẬT ĐIỀU DƯỠNG
Thang điểm Glassgow để đánh giá mức độ hôn mê
Thử tự các bước để đánh giá Glassgow
+ Quan sát NB, chú ý đến mắt, tư thế, cử động chi và lời nói
+ Nếu NB nằm yên, lay gọi NB
+NB tỉnh, đặt câu hỏi (họ tên? bao nhiêu tuổi? quê quán ở đâu?)
+ NB tỉnh, yêu cầu thực hiện 1 số động tác đơn giản (co tay chân)
+NB gọi hỏi không biết, tiến hành kích thích đau ở những vùng da mỏng
+ Lấy điểm cao nhất ở mỗi bước đánh giá
+ Tổng điểm và đánh giá mức độ rối loạn ý thức của NB
·
•
15 điểm:
9-14 điểm:
bình thường
rối loạn ý thức nhẹ
rối loạn ý thức nặng
•
6-8 điểm:
4-5 điểm:
3 điểm:
hôn mê sâu
hôn mê rất sâu.
Nội dung đánh giả
Phương phápNội dung
Mở mắt
(E)
Quan sát
Mở mắt tự nhiên
Mở mắt khi kích thích đau
Đáp ứng
với lời nói
(V)
Không mở mắt
Quan sát
Biểu hiện
Mở mắt khi ra lệnh
Điểm
Nói trả lời đúng
Trả lời chậm, không chính xác
Trả lời lộn xộn
Không rõ nói gì
Quan sát
Không nói
Đáp ứng
vận động
(M)
Đáp ứng đúng khi ra lệnh
Đáp ứng đúng chỉ khi kích thích đau
Co chi lại, cử động không tự chủ
Co cứng mất vỏ 132154321654321
Duỗi cứng mất não
Nằm yên không đáp ứng
24
24

6. Kỹ thuật lấy dấu hiệu sinh tồn
Thang điểm đau theo Wong – Baker Face Scale dành cho trẻ em > 3 tuổi và người lớn
CÔNG CỤ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐAU
0 1 4 5 6 7 8 9
Bầu cử đội
2
Không đau Đau nhẹ Đau trung bình
3
10
THANG ĐIỂM ĐẦU THEO WONG-BAKER
8
(
8
)
1
CO
Không đau
1-20
Đau nhẹ Đau vừa phải Đau nhiều. Đau tử cái Đau khủng khiếp
3-4 7-85-6 9-10
Thang điểm đánh giá mức độ đau FLACC dành cho trẻ em từ 1 – 3 tuổi
| Bứt rứt, không yên,
2 điểm
Thường xuyên đến liên tục
nhíu mày, nghiến răng, cằm
Đạp hoặc co rút chân
Nội dung 0 điểm
1 điểm
Mặt | Không có biểu | Thỉnh thoảng nhăn
hiện gì hoặc nhó hoặc nhíu mày,
không cười
thu mình hoặc thờơ |run lên
Căng | Tư thể bình
chân
Hoạt
động
Khóc
thường hoặc thoải
mái
Nằm yên, tư thế
| bình thường, cử
động dễ dàng
| Không khóc (lúc
| tỉnh hay lúc ngủ)
| Đáp ứng | Thoải mái, thư
| khi được | giãn
dỗ dành
| ngó ngoáy, căng
thăng
|Nằm không yên, ngọ| Cong, cứng người lại hoặc
nguậy , căng thẳng
| Kêu rên rỉ hoặc khóc
| thút thít, thi thoảng
| kêu đau
Nằm yên khi được
vỗ về, ôm ấp hoặc
trò chuyện
Tông
|
| co giật
|Khóc không dứt, kêu thét
lên hoặc khóc nức nở,
thường xuyên kêu đau
Khó dỗ dành hoặc vỗ về
Điêm
25

7. 4. HỒ SƠ
THỰC HÀNH KỸ THUẬT ĐIỀU DƯỠNG
STT Tên chứng từ
Noi luru
Bảng theo dõi chức năng sống
2
Thời gian lưuNgười lưu
Phiếu chăm sóc
ÐD
HSBA
Theo quy định
lưu trữ HSBA
1
5. PHỤ LỤC
Những vùng kích thích trên cơ thể
Áp lực đầu ngón tay Nhéo cơ thang
Ấn trên ổ mắt
Các kiểu đáp ứng gấp
Được sự cho phép từ Van Der Naalt 2004
Ned Tijdschr Geneeskd
Gấp bất thường
Chậm
Tay bằng qua ngực
Cánh tay xoay tròn
Ngón tay nắm chặt
Chân duỗi
Gấp bình thường
Nhanh
Thay đổi
24
Cánh tay ra xa cơ thể
26
26

8. Kỹ thuật lấy dấu hiệu sinh tồn
TƯ THẾ GỒNG CỨNG MẤT VỎ Uốn cong
Bàn chân uốn cong
Duỗi thẳng uốn cong Khép
ITƯ THẾ DUỖI MẤT MÃO
Bàn chân uốn cong Duỗi thẳng Uốn cong Lật sắp
Khép
Duỗi thẳng
27
27