KHAM LS BN VRTjsjwiiwiwoqqoaoaisisisosoow

iwisjxissisi

1. KHÁM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN VIÊM RUỘT THỪA CẤP BS TRÀN HIẾU NHÂN

2. GIỚ THIỆU SƠ LƯỢC Cách đây gần 500 năm gọi là bệnh “ Viêm quanh manh tràng ”  1736, Claudius Amyand cắt RT trong túi thoát vị  1824, Loyes-Villermay mô tả 2 trƣờng hợp VRT cấp tử vong  1886, Fitz xác định “ Viêm quanh MT”= VRT, đề nghị cắt RT. 1889, Senn PTV đầu tiên chẩn đoán + cắt RT  1889, Mac Burney mô tả TCLS của VRT cấp , điểm MB  1894, đường mổ MB

3. VRT cấp là 1 cấp cứu ngoại khoa gặp hàng ngày, chiếm 60-70% các cấp cứu về bụng Chẩn đoán sớm thì tỷ lệ tử vong rất thấp ( 0,1-0,2%) Chẩn đoán muộn khi đã có VPM thì tỷ lệ tử vong đến 10%; tƣơng lai luôn bị đe doạ bởi TRSM

4. HỎI BỆNH (CƠ NĂNG) & THĂM KHÁM (THỰC THỂ) NHỮNG LƯU Ý: Người thầy thuốc phải có “Trang phục ngay ngắn và thái độ tôn trọng , chuyên nghiệp ” khi tiếp xúc với người bệnh . Người thầy thuốc phải “ tôn trọng , đồng cảm ” với người bệnh .

5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Biểu hiện VRT rất đa dạng, ở đây nói thể điển hình A. Triệu chứng cơ năng ( Hỏi bệnh ) 1. Đau bụng ( hỏi đủ các tính chất của cơn đau ) 2. RLTH ( Bệnh nhân có chán ăn hay buồn nôn không ? Bệnh nhân có tiêu lỏng hay táo bón không ? 3. Tiểu khó hoặc tiểu gắt Có thể hỏi thêm về cảm giác nóng sốt của BN

6. ĐAU BỤNG : Sinh viên khai thác đủ các tính chất của cơn đau 1. Thời điểm Thời điểm khởi phát cơn đau bụng 2. Vị trí Khởi phát ở vùng thượng vị hoặc quanh rốn , ruột thừa có nhiều vị trí giải phẫu khác nhau nên có thể gây ra các vị trí đau khác nhau . 3. Mức độ Mức 5-6/10 4. Kiểu đau Đau âm ỉ, mơ hồ, đôi khi đau quặn lên 5. Hướng lan Sau khoảng 4-6 giờ đau sẽ di chuyển và khu trú ở vùng ¼ bụng dưới phải 6. Tư thế tăng/giảm đau Đau tăng khi bệnh nhân ho hoặc đi lại 7. Triệu chứng kèm theo Các triệu chứng đi kèm theo đau bụng

7. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG B. Triệu chứng thực thể (THĂM KHÁM) Nguyên tắc đủ 4 bước Nhìn - Sờ - Gõ -Nghe 1. Chào hỏi và giới thiệu bản thân với bệnh nhân Sinh viên hỏi : Trước giờ bệnh nhân có khi nào đau giống như vậy chưa ? Xin phép khám bệnh nhân , sau khi người bệnh đồng ý, tiến hành bộc lộ vùng cần thăm khám ( vùng bụng ) đủ rộng

8. 1. NHÌN VRT chưa BC, bụng tham gia nhịp thở VRT có BC VPM, bụng dưới kém tham gia thở (VRT có biến chứng bao gồm VPM khu trú và VPM toàn thể do RT vỡ . Áp xe ruột thừa là VPM khu trú )

9. 2. SỜ NẮN BỤNG ( bằng 1 bàn tay hoặc 2 bàn tay ) Nguyên tắc : Sờ nắn bụng tư vị trí không đau ( hoặc đau ít ) tới vị trí nghi đau ! Khám VRT: Thường khám bụng theo hướng ngược chiều kim đồng hồ .

10. TÌM CÁC ĐIỂM ĐAU Điểm Mac Burney  Phản ứng dội ( Blumberg )  Dấu ROVSING  Dấu cơ thắt l ư ng chậu  Dấu cơ bịt: bệnh nhân nằm đùi gấp, gối gấp; xoay đùi vào trong BN đau ở vùng d ư ới rốn và các cơ khép Thăm ÂĐ hay TT: là động tác bắt buộc khi nghi ngờ VRT thể tiểu khung

11. 3. GÕ Nguyên tắc : gõ đủ 4 vùng của bụng Trong VRT chưa biến chứng ( bụng không chướng …) gõ không có dấu gì đặc biệt . VRT có biến chứng , nhất là VPM toàn thể , có thể gõ vang do tình trạng chương bụng của BN

12. NGHE Nghe để tìm NĐR ở BN, bình thường khoảng 5-10 NĐR/ phút , âm sắc cao vừa phải . Nếu trong 2 phút không nghe được NĐR có nghĩa là liệt ruột hoặc ruột mất nhu động do nguyên nhân nào đó . Âm sắc cao và số lần NĐR tăng có thể gặp trong tiêu chảy , viêm ruột …

13. TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN VRT cấp thƣờng sốt nhẹ ( 37,5-380C) M 90-100 lần/phút VPM, abcess; sốt cao ( 39-400C ) Môi khô, l ư ỡi dơ; biểu hiện tình trạng nhiễm trùng Triệu chứng VRT vỡ nghĩ đến VRT vỡ khi: sốt cao > 390C, BC >15000/mm3

14. Lưu ý quan trọng Sau khi hỏi bệnh và thăm khám bệnh nhân xong . Người thầy thuốc cần chỉnh trang lại quần áo và tư thế của bệnh nhân . Giải thích cho bệnh nhân biết tình trạng của mình ! Và giải thích những XN cần làm để giúp cho việc chẩn đoán bệnh và đưa ra hướng điều trị hợp lý . Có thể hỏi BN cần trao đổi gì thêm …

15. CÁC THỂ LS KHÓ CHẨN ĐOÁN 1. VRT ở trẻ em : thường gặp ở tuổi 11, ít gặp dưới 2 tuổi . 2. VRT ở ngƣời già 3. VRT ở phụ nữ mang thai 4. VRT ở BN tâm thần , chậm phát triển trí tuệ 5. VRT ở BN đang điều trị bệnh lý khác …

16. MỘT SỐ CĐPB Viêm hạch mạc treo cấp  Viêm dạ dày - ruột  Viêm manh tràng  Viêm nhiễm cấp tiểu khung  Nang buồng trứng xoắn  Thai ngoài tử cung  Viêm túi thừa Meckel  Thủng DD-TT… sỏi niệu quản , viêm bể-đài thận … Viêm tụy

17. CLS ĐỀ NGHỊ GIÚP CĐ VRT Công thức máu : BC tăng , ĐNTT tăng ; ở BN cao tuổi hay suy giảm miễn dịch BC có thể không tăng Siêu âm bụng : với sự tiến bộ về công nghệ , kinh nghiệm của BS chẩn đoán hình ảnh , SA càng ngày càng có giá trị . CT Scan ổ bụng khi cần thiết Soi ổ bụng : giúp chẩn đoán các trường hợp khó CRT

18. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ Điều trị VRT cấp chủ yếu là can thiệp ngoại khoa, có thể mổ mở cổ điển hay qua ngã nội soi ổ bụng