KİMYASAL YARALANMALAR. kimyasal yaralanmalar

KİMYASAL YARALANMALAR. kimyasal yaralanmalar

1. OKÜLER KİMYASAL YARALANMALAR Arş. Gör. Dr. Erhan KANAT Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları A.B.D. 1

2. Sunum Planı İnsidans ve Epidemiyoloji (3. slayt) Etyolojik Ajanlar (4. slayt) Patogenez (5-7. slayt) Oküler Yüzey Yanıklarında Sınıflama (8-9. slayt) Limbal İskemi (10-17. slayt) Kimyasal yaralanmada ilk değerlendirme ve acil tedavi (18-19 slayt) Akut evre tedavisi (20-26. slayt). Erken onarım evresi tedavisi (27. slayt) Geç onarım evresi tedavisi (28. slayt) Rehabilitasyon evresi ( 29-31.slayt ) Hava yastığı ve göz yaşartıcı gazlar (32-33. slayt) Evrelere göre yanık tedavileri ( 34-36. slayt) Sunum sonu (37. slayt) 2

3. İNSİDANS VE EPİDEMİYOLOJİ Tüm göz travmaları içinde insidansı %7-22 dir . Genç erkeklerde daha sık görülür. Yaralanmaların yaklaşık %90’ı iş kazası nedeniyledir. Alkali yaralanmalar asidik yaralanmalara göre daha sık görülür. Çocuklarda en sık 1-2 yaşında ve özellikle ev kazalarına (temizlik malzemeleri) bağlı görülür. 3

4. ETYOLOJİK AJANLAR 4

5. PATOGENEZ ASİT YANIKLAR *Protein denatürasyonu ve çökelmesi ( Koagülasyon nekrozu) * Penetrasyonu kendi kendine sınırlar. *Alkali yanıklara göre daha az tehlikelidir. * Hidroflorik asit (HF) istisna !!! (Hücre membranından hızlıca ön kamaraya geçtiği için alkali gibi davranır.) * Florür hızlı ve derin penetrasyon ile likefaksiyon nekrozuna yol açar. * Hexafluorine = HF şelatörü (Cam endüstrisinde mutlaka bulundurulmalı). 5

6. PATOGENEZ ALKALİ YANIKLAR *Alkali maddeler lipofilik olup daha hızlı penetre olurlar. * Likefaksiyon nekrozu ( Saponifikasyon ) *Hücre zarındaki lipitlerle tepkimeye girmesi sonucu sabunlaşma meydana gelir. *Gag ve kollajen hidrolizine bağlı hızlı ve derin penetrasyon gösterir. *Ön kamaraya ulaşmasıyla katarakt, silier cisimde ve trabeküler ağda hasarlar meydana getirir. 6

7. PATOFİZYOLOJİ PROTEİN DENATÜRASYONU PROTEİN KOAGÜLASYONU İSKEMİ NEKROZ-ÖDEM LİMBAL KÖK HÜCRE KAYBI İRİDOSİKLİT TRABEKULUM HASARI KATARAKT ADNEKS HASARI 7

8. OKULER YÜZEY YANIKLARINDA SINIFLAMA 8

9. OKULER YÜZEY YANIKLARINDA SINIFLAMA 9

10. LİMBAL İSKEMİ Kimyasal yanıklarda en önemli prognostik faktör limbal iskemidir . Limbal iskemide beyazlığın derecesi önemlidir. Kireç benzeri beyazlıkta etkilenme çok ağır yaralanmayı işaret etmektedir. 10

11. McCulley ve arkadaşları tarafından klinik seyir 4 evreye ayrılmıştır. Hiperakut evre (0. gün) Akut evre (0-7. gün) Erken onarım evresi (8-21. gün) Geç onarım evresi (21. günden sonrası) 11 LİMBAL İSKEMİ (KLİNİK SEYİR)

12. HİPERAKUT EVRE Kimyasal ajanın oküler yüzeye temas ettiği evredir. Korneal ve konjonktival epitel defekti yoğunluğu Limbal iskemi düzeyi Korneal opasitenin yoğunluğu Göz içi basıncı Lens saydamlığının azalması Prognozu belirleyen önemli unsurlardır. 12

13. AKUT EVRE Kimyasal ajan ile temastan sonraki ilk 7 günü kapsar. Dokular ajandan kurtulmuştur ve kornea epiteli tabakası yeniden oluşmaktadır. Epitel tabakası korneal incelme ve perforasyon gelişimini önlemek için koruyucu bariyer oluşturur. 13

14. ERKEN ONARIM EVRESİ Okuler yüzey epitelinde rejenerasyon ve akut inflamatuar olayların kronik inflamasyona geçtiği evredir. Stromal onarım ve skar oluşumu görülür. Korneal ülserasyon oluşma eğilimindedir. Kollajenazlar , metalloproteinazlar ve diğer proteazlar rejenere olan korneal epitelden ve PNL’lerden salınırlar ve stromal ülserasyon gelişimini tetiklerler. 14

15. GEÇ ONARIM EVRESİ Kimyasal yaralanmadan 21 gün sonra başlar. Grade1 ve 2 vakalarda iyi görsel prognoz ile karakterizedir. Grade3 ve 4 vakalarda komplikasyonlarla sonuçlanır. ( Korneal skar , kseroftalmi , üveit , katarakt, kuru göz, semblefaron , lagoftalmus , ektropiyon , entropiyon , glokom) 15

16. MEDİKAL TEDAVİ * İnflamasyonun önlenmesi * Epitel iyileşmesinin sağlanması * stromal kollajen yıkımının önlenmesi CERRAHİ TEDAVİ * Oküler yüzeyin normal anatomisine uygun hale getirilmesi 16 LİMBAL İSKEMİ (TEDAVİ)

17. LİMBAL İSKEMİ (TEDAVİ) İlk değerlendirme ve acil tedavi Akut evre tedavisi Erken onarım evresi tedavisi Geç onarım evresi tedavisi Rehabilitasyon evresi 17

18. İLK DEĞERLENDİRME VE ACİL TEDAVİ İLK MÜDAHALE Hastane öncesi *Duşun altına girip gözü akan suya karşı açık tutmaya çalışmak *Göze su dolu bardak dayayıp başı ileri-geri hareket ettirmek *Bahçe hortumu ile yıkamak *Göz yıkama istasyonu 18

19. ACİL MÜDAHALE En az 30 dk , 2-20 litre (Ağır baz yanıklarında yıkama 12-24 saat) Blefarosta ya da morgan lensi ile kapaklar açık tutulurken serum setiyle yıkama yapılır. Ph normale dönene kadar yıkanmalı. ( pH 7.0-7.2) 15 dk arayla pH kontrolü yapılmalı. (idrar çubuğu , pH çubuğu) Tercih edilecek sıvı (BSS , SF , RL , Barot tamponlu solüsyon olabilir.) Forniksler iyice yıkanıp, partiküller uzaklaştırılmalı. 19

20. AKUT EVRE TEDAVİSİ Sağlıklı ve intakt kornea epiteli oluşumunu ve devamlılığını sağlamak. Kollajen sentezi ve yıkımı arasındaki dengeyi sağlamak. Kimyasal yaralanmayı takiben gelişecek komplikasyonları azaltmak ( İnflamasyonu baskılamak). Sekonder enfeksiyonların engellenmesi. 20

21. EPİTELİZASYON Nekrotik epitelin uzaklaştırılması( İnflamasyona ve epitel iyileşmesinde gecikme) Suni göz yaşı damlaları; rekürren korneal erezyon oluşumunu azaltır. Bandaj kontakt lens; yüksek oksijen geçirgen olanlar tercih edilmeli. Epitel migrasyonunu sağlar, bazal membran onarımında ve epitelin stromaya adezyonunda etkilidir. Otolog serum ( GF’ler içerir ve epitel iyileşmesini hızlandırır.) Vitamin A 21

22. EPİTELİZASYON Rejeneratif ajanlar * Deksapantenol ( Recugel ) * Trehaloz ( Thealoz duo ) * Coenzim Q+ vitamin E( Visudrop ) * Karboksimetilglukoz sülfat( Cacicol ) AMT *Erken AMT ile epitelizasyon daha hızlı, skar dokusu daha az *Anti- inflamatuar , anti- anjiyojenik *TGF-beta ve EGF içerir. *Bazal membran ve epitel iyileşmesini destekler. * Semblefaronu engeller. *Hastanın çok az miktarda limbal kök hücresi kalmışsa biyolojik kültür ortamı gibi çoğalmasını ve korunmasını sağlar. 22

23. ONARIMI DESTEKLEYEN VE ÜLSER OLUŞUMUNU AZALTAN İLAÇLAR ASKORBAT * Esansiyel , suda çözünen bir vitamindir. * Kollajen sentezinde kofaktör olarak bulunur. *Oral askorbat (2gr/gün) veya %10’luk topikal solüsyonu tedavide etkilidir * Topikal %10 başlangıçta saat başı uygulanır. Epitel kapandıktan sonra 4*1 olarak 4-6 hafta kullanılır. *Başlangıçta verilirse ülserasyonu azaltır. Ülserasyon başladıktan sonra etkisi yoktur. KOLLAJENAZ İNHİBİTÖRLERİ *Yara iyileşmesini hızlandırır ve stromal ülserasyondan korur. * Sistein , asetilsistein , tetrasiklin , EDTA, sitrat 23

24. TETRASİKLİNLER Proteolitik enzimleri baskılar. Serbest oksijen radikali salınımını baskılar. Proinflamatuar sitokin salınımını azaltır. MMP aktivitesini azaltır. Okuler yüzüy bütünlüğünü destekler. 10 haftaya kadar kullanılabilir. Topikal ( oksitetrasiklin , terramycin 4*1) ve oral ( doksisiklin , tetradox 100mg 2*1) kullanılabilir. Erken verildiğinde ülserasyonu azaltma etkisi en kuvvetli 24

25. SİTRAT Kalsiyum şelatörüdür . Lökosit degranülasyonunu engeller. Proteolitik enzimleri baskılar. Serbest oksijen radikali salınımını baskılar. Erken uygulandığında ülseresyonu azaltır. Başlayan ülserasyonda bir etkisi yok. 25

26. İNFLAMASYON KONTROLÜ KORTİKOSTEROİDLER (4*1-saat başı) * İnflamatuar hücre infiltrasyonunu azaltır. * Nötrofilik sitoplazmik ve lizozomal membranları stabilize eder. *Tek başlarına kullanılmaları korneal meltingi artırabilir. Sikloplejikler * Siliyer spazmı engeller. *Damar geçirgenliğini azaltır. * İnflamasyonu baskılar SİKLOSPORİN A (2*1-4*1) NSAİİ kesinlikle kullanılmamalıdır. Korneal erimeyi artırırlar. 26

27. ERKEN ONARIM EVRESİ İntakt epitel oluşmuştur aksi mevcut ise daha agresif tedavi uygulanabilir.( suni göz yaşı, punktum tıkacı, bandaj kontakt lens, tarsorafi ) Kortikosteroid (KS) dozu azaltılır, askorbat ve sitrat kullanımına devam edilir. Kortikosteroidler doku iyileşmesinin başladığı 8-10. günden itibaren azaltılarak kesilmelidir. Bu günlerden sonra korneal melting ihtimalini artırabilir. Eğer yine devam edilecekse progestasyonel steroidler kullanılabilir. 10. günden sonra yüksek dozda KS kullanılacaksa AMT yapılmalıdır. Semblefaron oluşumu açısından dikkat edilmeli ( Semblefaron halkası). 27

28. GEÇ ONARIM EVRESİ Medikal tedavinin devam etmesine rağmen tedavinin 21. gününe kadar epitelizasyon oluşmamış ve kalıcı vizyon kaybı riski varsa cerrahi müdahale düşünülmelidir. (Doku yapıştırıcıları, AMT, LKHN, tektonik- terapötik keratoplasti ) Okuler yüzeyin restorasyonu *Göz kapaklarının hareketinin temini * Palpebral konjonktiva ve fornikslerin şekillendirilmesi * Limbal kök hücre sağlanması Vizüel rehabilitasyon * Keratoplasti , keratoprotez , katarakt cerrahisi 28

29. REHABİLİTASYON EVRESİ Göz stabilize olduktan sonra tedaviye dirençli oküler kimyasal hasar için limbal kök hücre transplantasyonu (LKHT) düşünülebilir (1 yıldan önce LKHT yapılmamalı). Sağlıklı bir oküler yüzey elde etmek için gerekiyorsa lagoftalmi , ektropiyon , entropiyon , semblefaron onarımı yapıldıktan sonra LKHT uygulanır. LKHT sonrasında lameller- penetran keratoplasti veya keratoprotez düşünülebilir. 29

30. LİMBAL KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU LKHT yaparken tercihen hastanın diğer gözü sağlamsa diğer göz kullanılır. Her iki göz de hasarlıysa tercihen 1. derece akrabadan alınmalı. Mutlaka doku gruplarına bakılmalı ve en uygunu seçilmeli. LKHT yapılan hastalara topikal ve sistemik immun supresyon verilmelidir. (1mg/kg oral steroid-15 gün azaltılan dozda). 30

31. GLOKOM Uzun dönemde morbiditenin en sık nedeni Kornea ve skleranın şiddetli yanığı göz içi basıncını (GİB) yükseltir. Primer neden gözün kollajen yapısının kırışmasıdır. Daha sonra gelişen basınç yüksekliği prostaglandin salınımı ile alakalıdır. Kuvvetli alkaliler göz içine hızla penetre olurlar ve ön segment dokuları ve aközün zayıf tamponlama kapasitesini aşarlar. Bir dakika içinde aköz pH’sının şiddetli yükselmesi kornea hücrelerinin ve komşu ön segment hücrelerinin hızlı erimesine, kan aköz bariyerinin yıkılmasına, nekrotik debrisin aköz humor’a dağılmasına neden olur. Tüm ön segmentte şiddetli fibrinöz enflamatuvar reaksiyon gelişir. Trabekülum ve siliyer cisim kimyasal ajanın skleradan penetrasyonu ve kollajen denatürasyonu ile direkt olarak veya alkali aközün trabeküler ağa teması ile hasarlanabilir. Enflamatuvar ürünlerin aköze ve ön kamaraya akümülasyonu , özellikle alt kadranda ön sineşilerle açının kapanması da glokoma neden olur. Oral asetazolamid Topikal antiglokomatöz ilaçlar ( prostaglandin analogları inflamasyonu artırabileceği için olabildiğince uzak durulmalıdır.) 31

32. HAVA YASTIĞI Alkali yanık (hava yastıklarında hızlı şişme işlemi sırasında sodyum hidroksit açığa çıkmakta, bu da korneal abrazyona ve ılımlı alkali yanığa neden olabilmektedir.) Termal yanık ( Aerosol olduğu için trakea ve özofagus yanıklarına dikkat!)-( Multidisipliner yaklaşım) Künt travma 32

33. GÖZ YAŞARTICI GAZLAR Biber gazı ( Oleoresin capsicum ) *Doğal yağ, nörotoksik *KL çıkarılmalı *Bebek şampuanı , sabun ile yıkanmalı *Su ile yıkama (suda çözünmez, etki az ) Klorobenziliden malononitril *Sentetik *KL çıkarılmalı *Su ile yıkama yeterli 33

34. 1. DERECE YANIKTA TEDAVİ Tetrasiklin pomad 4*1 Prednizolon asetat %1 , 4*1 Koruyucusuz SGY Sikloplejikler 3*1 Koruyucu içermeyen antibiyoterapi ( netilmisin ) 4*1 34

35. 2. DERECE YANIKTA TEDAVİ Prednizolon asetat %1 , ilk 7-10 gün saat başı daha sonra azaltılarak kesilmeli Florokinolon antibiyotik 4*1 Sikloplejik 3*1 C vitamini 2*1 gr Doksisiklin 2*100 gr (Çocuklarda verilmez) Saat başı SGY 35

36. 3. VE 4 .DERECE YANIK Mevcut tedavilere ek olarak ilk hafta içinde AMT uygulanmalı AMT kapak içlerini de kaplamalı 36

37. SONUÇ Kimyasal yaralanma sonrası hastane öncesi ve hastanede yıkama Etken maddeyi sorgulama ve ayrıntılı muayene yıkama sonrasına bırakılmalı Etkin ve acil tedavi Multidisipliner yaklaşım 37

38. TEŞEKKÜR EDERİM 38