KJKSNKJSNJKSNSJKNKDNJKDCAD ALFREDO CRUZ.pptx

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1. Cetoacidosis y Estado hiperosmolar hiperglucemico Instituto Mexicano del Seguro Social HGZ11, P.N. R1 Alfredo Cruz Najera

2. Emergencias Diabéticas

3. Epidemiología En US ~145 /K casos de cada año Causa de muerte hasta en un 50% en niños y adultos jóvenes con DMT1 La moralidad en la CAD es de menos de <1% La mortalidad en el EHH es del 5 a 16% Hipoglucemia aumenta al doble o triple la mortalidad

4. Secretaria de Salud. « boletin Epidemiológico del Sistema de Vigilancia Epidemiológica hospitalaria de Diabetes tipo 2, cierre 2018. Publicación en línea

5. Epidemiología 0.5 – 3% Mujeres Gestantes diabéticas Afroamericanas Obesas / Mujeres hispanas Mujeres con edad mayor a 35 años Gestas múltiples Uso de corticosteroides Sibai B., Viteri O. « Cetoacidosis Diabética durante el embarazo». Obstet Gynecol , 2014;123:167–78

6. Factores precipitantes Pri n ci p a l es Kitabchi A et al . Hyperglucemic crises in adult pataients , a consesus statement from ADA. Diab care. 2016. F rench EK. BMJ. 2019 May 29;365:l1114 CAD : 45%. HHS: Neumonia : 40-60% Inf . Urinarias: 5-16% CAD : 20%

7. Factores precipitantes Umpierrez G. « Diabetic emergencies — ketoacidosis , hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia ». NRENDO. Vol. 12, Abril 2016 Metabolismo Corticosteroides Simpaticomiméticos Diuréticos tiazidicos Antipsicoticos atipicos Inhibidores del co -trasportador - 2 de sodio - Glucosa

8. Factores precipitantes Vómitos prolongados, inanición Infecciones: Pielonefritis infecciones respiratorias Corioamnionitis otitis, celulitis, absceso denta Diabetes no diagnosticada Control deficiente de azúcares en sangre o mala adherencia al tratamiento Uso de agentes β- simpaticomiméticos para tocólisis ( termitalina ) Uso de corticoesteroides Sibai B., Viteri O. « Cetoacidosis Diabética durante el embarazo». Obstet Gynecol , 2014;123:167–78

9. Fisiopatogenia  Hormonas Contra reguladoras Catecolamidas Glucagón Cortisol Factor precipitante Resistencia a La insulina Glucogenesis Hiperglucemia Umpierrez G. « Diabetic emergencies — ketoacidosis , hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia ». NRENDO. Vol. 12, Abril 2016 Gluconeogenesis GH Proteólisis Aminoácidos

10. Fisiopatología  Hormonas Contra reguladoras Catecolamidas Cortisol Gluconeogenesis Proteólisis Aminoácidos Alanina Glutamato Hiperglucemia Nyenme E., Kitabchi A. « The evolution of diabeti Ketoacidosis : An update of is etiology , pathogenesis and management ». j.metabol.2015.12.007 Albumina Deshidratación K+ K+ Kaliuresis

11. Fisiopatogenia Proteólisis Alaninaa ALT Glutamato AST Piruvato Oxoloacetato Lactato Fosfoenolpiruvato Piruvato Ciclo Krebs C. Krebs Glucosa G6P  HCO3 PPC Rodwell V. « Harper´s Ilustrated Biochemistry » 30th Ed. McGrawHill 2015

12. Fisiopatogenia Umpierrez G. « Diabetic emergencies — ketoacidosis , hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia ». NRENDO. Vol. 12, Abril 2016  Lipasa hormono sensible  Hormonas Contra reguladoras Trigliceridos Ácidos Grasos libres Glicerol Glucagón Cuerpos Cetónicos Gluconeogénesis

13. Glucagón Umpierrez G. « Diabetic emergencies — ketoacidosis , hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia ». NRENDO. Vol. 12, Abril 2016  Malonyl CoA Lipogenesis Ácidos Grasos libres Carnitina O- Palmitoil transferasa I  Acetilil – CoA Carboxilasa

14. Ácidos Grasos libres Glucagón  Cuerpos Cetónicos : [β-HB>3 mmol /L] Hiperglucemia Diuresis osmótica Hipovolemia LRA  HCO 3 Acidosis metabólica Umpierrez G. « Diabetic emergencies — ketoacidosis , hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia ». NRENDO. Vol. 12, Abril 2016  Na +, K+, NH 4 + Ceto aniones

15. Fisiopatología- Embarazo Sibai B., Viteri O. « Cetoacidosis Diabética durante el embarazo». Obstet Gynecol , 2014;123:167–78

16. Diagnóstico: Síntomas y Signos Umpierrez G. « Diabetic emergencies — ketoacidosis , hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia ». NRENDO. Vol. 12, Abril 2016 Desarrollo de horas a días Poliuria Polidipsia Pérdida de peso

17. Diagnóstico Kitabchi A et al . Hyperglucemic crises in adult pataients , a consesus statement from ADA. Diab care . 2006 Laboratorio

18. Mediciones adicionales Sodio Corregido Na Medido + 1.6*([Glucosa Medida-100]/100) Brecha anicónica Na – (Cl+HCO 3 ) Osmolaridad efectiva 2Na + glucosa/18 Déficit de agua WBT (1-Na Corregido)/ Na deseado Déficit de bicarbonato (HCO 3deseado + HCO 3 medido )4*Peso Kitabchi A et al . Hyperglucemic crises in adult pataients , a consesus statement from ADA. Diab care . 2006

19. Kitabchi A et al . Hyperglucemic crises in adult pataients , a consesus statement from ADA. Diab care . 2006 Criterios Diagnósticos [>250] [>250] [>250] [>600]

20. Cetoacidosis Euglucemica Munro y cols.1973: « Cetoacidosis grave con un bicarbonato sérico de 10 mEq /L o menos, en ausencia de hiperglicemia pronunciada (<300mg/ dL )» Reducción de la dosis de insulina[inanición o enfermedad] Embarazo: 0.8 a 1.1% Alteración de la Gluceneogenesis : Abuso del alcohol, falla hepática Uso de Inhibidores del SGLT2 Umpierrez G. « Diabetic emergencies — ketoacidosis , hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia ». NRENDO. Vol. 12, Abril 2016

21. Tratamiento- CAD Umpierrez G. « Diabetic emergencies — ketoacidosis , hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia ». NRENDO. Vol. 12, Abril 2016 Tratar desencadenante

22. ADA: + Glucosada 5% - <200 mg/ dL JDBS: + Glucosada 10% - <250 mg/ dL «Doble bolsa» 250 mL /h – Corrección en menor tiempo -S.S. 0.45% -S.S. 0.45% + SG10% JDBS: S. Salina 0.9% French EK. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome : review of acute,decompensated diabetes in adult patients . BMJ. 2019 May 29;365:l1114 ADA: 1000 -1500 mL S. Salina 0.9% JDBS: 1000- mL S. Salina 0.9% [200 mg/ dL ]

23. Insulina Regular ADA: Basal: 0.5 -1 U/kg JDBS: Basal 0.25 U/kg Meta: Glicemia: 150- 200 mg/ dL ADA: Glucosa: <200 mg/ dL Infusión  0.02-0.05 units/kg/h + SG5% JDBS: <250 mg/ dL Infusión: Mantiene + SG 10% Metas – 1 hora ADA: Glucosa 50 - 75 mg/ dL JDBS: β - HB -  0.05 mmol /L [5.2 mg/ dL ] HCO 3 -  >3 mmol /L [50 mg/ dL ]*  - 2x dosis ADA: 20-30mEq – K <5.2 JDBS: 40 mEq - K <5.5 French EK. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome : review of acute,decompensated diabetes in adult patients . BMJ. 2019 May 29;365:l1114 Criterios de resolución CAD: ADA: Glucosa <200 mg/dl HCO3: ≥ 18 mEq /L pH [Venosa] >7.3. JDBS: Cetoemia < 0.6 mmol /L, Nno recomienda HCO3.

24. French EK. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome : review of acute,decompensated diabetes in adult patients . BMJ. 2019 May 29;365:l1114

25. Umpierrez G. « Diabetic emergencies — ketoacidosis , hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia ». NRENDO. Vol. 12, Abril 2016 I-IV + I-SC 2 horas Paciente alerta Apto para Via oral Insulina SC -50% Basal [LD] -50% Bolo [rápidas] / 3 comidas -Esquema de corrección

26. ¿Y si es incapaz de comer? Umpierrez G. « Diabetic emergencies — ketoacidosis , hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia ». NRENDO. Vol. 12, Abril 2016 Endocrinol Metab Clin North Am. 2016 Dec;45(4):875-894 N.E. Bolos – Baja en CHO´s [40%]- [ Estandar 50-66% CHOS´s ] -Insulina Basal -Insulina Nutricional (4-5) -Esquema correctivo >> Glucometria prepandrial >> Glucometria Ante Somni Nutrición Enteral

27. French EK. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome : review of acute,decompensated diabetes in adult patients . BMJ. 2019 May 29;365:l1114

28. Tratamiento- EHH Umpierrez G. « Diabetic emergencies — ketoacidosis , hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia ». NRENDO. Vol. 12, Abril 2016 Tratar desencadenante >24 horas

29. ADA: + Glucosada 5% - <300 mg/ dL JDBS: + Glucosada 5 o 10% - <250 mg/ dL JDBS: Ajuste horario -Glucosa: 70 -100 mg/ dL /h o Osmolalidad: 3-8 mOsm /kg/h -S.S. 0.45% - Osm y glucemia estacionarios, balances + French EK. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome : review of acute,decompensated diabetes in adult patients . BMJ. 2019 May 29;365:l1114 ADA: 1000 -1500 mL S. Salina 0.9% JDBS: 1000- mL S. Salina 0.9% [300 mg/ dL ]

30. French EK. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome : review of acute,decompensated diabetes in adult patients . BMJ. 2019 May 29;365:l1114

31. French EK. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome : review of acute,decompensated diabetes in adult patients . BMJ. 2019 May 29;365:l1114

32. Umpierrez G. « Diabetic emergencies — ketoacidosis , hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia ». NRENDO. Vol. 12, Abril 2016 Reiniciar la Vía oral Insulinoterapia SC Continuar Rehidratación Glucemia: 180-270/ 24 h

33. Complicaciones: CAD y EHH Edema Cerebral Común en niños y jóvenes DT1 – Correcciones raídadas Preventivo [250-300mg/ dL ] Signos de alarma: Cefalea de novo , Disminución del estado de alerta, vómitos recurrentes, incontinencia, irritabilidad, anormalidades del patrón respiratorio, radiculopatias craneales. French EK. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome : review of acute,decompensated diabetes in adult patients . BMJ. 2019 May 29;365:l1114

34. Complicaciones: CAD y EHH Hidroelectroliticas Hipo e hiperkalemias Hipoglucemia Acidosis metabólica hiperclorémica Administración de grandes volumenes S. con NaCl Pérdida urinaria de cetoacidos French EK. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome : review of acute,decompensated diabetes in adult patients . BMJ. 2019 May 29;365:l1114

35. Prevención French EK. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome : review of acute,decompensated diabetes in adult patients . BMJ. 2019 May 29;365:l1114