Koagulopatiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii

a

1. Koagulopati pada Infeksi HIV ( Human Immunodeficiency Virus ) Lanjut Usia Tinjauan Kepustakaan Progam Studi Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP IGNG Prof Ngoerah 2024

2. Status Lansia PENDAHULUAN Peningkatan Prevalensi Koagulopati Pertambahan Usia Perubahan Fisiologis Sistem Pembekuan Darah Peningkatan Komorbiditas ( e.g penyakit kardiovaskular & serebrovaskular ) Prevalensi koagulopati pada pasien lansia dengan infeksi HIV belum terdokumentasikan secara luas dalam studi epidemiologi berskala besar Rasmussen, et al . (2014) Infeksi HIV terkait dengan insiden perdarahan spontan & kelainan pembekuan darah atau thrombosis Heit , et al. (2016) kondisi tromboemboli vena meningkat seiring dengan bertambahnya usia

3. PENDAHULUAN Dampak koagulopati pada pasien lansia dengan infeksi HIV PENUAAN LANSIA INFEKSI HIV KOAGULOPATI KOMPLIKASI ( e.g Kardiovaskular ) PERCEPATAN PROSES PENUAAN RISIKO KEMATIAAN ↑

4. PENDAHULUAN Proporsi Lansia dengan AIDS (2013) 6,5% Populasi Lansia dengn HIV ↑ Prevalensi koagulopati pada lansia dengan infeksi HIV ↑ Angka Kematian Pasien AIDS di Indonesia Tahun 2020 0,59% Januari - Desember 2022 0,87%

5. Beban Terapi ↑ Penegakan Diagnosis Gejala tumpang tindih Efek samping ART Patofisiologi koagulopati -HIV  pemeriksaan fisiologi koagulasi standar tidak akurat Stigma HIV PENDAULUAN Tantangan Pengelolaan Koagulopati pada Lansia dengan Infeksi HIV Tujuan Kepenulisan : menjelaskan tentang koagulopati pada pasien lansia terinfeksi HIV Fokus Penulisan : Patofisiologi , Manifestasi klinis , Pemeriksaan penunjang , & terapi khusus untuk koagulopati dan HIV pada lansia Stigma  lansia enggan mengungkapkan status HIV kepada kluarga & teman Mempengaruhi upaya pengobatan & Kualitas hidup Kebutuhan menyeimbangkan terapi koagulasi VS risiko perdarahan Mencegah potensi interaksi dengan ARV 1 2 3

6. Pasien dengan usia lebih dari atau sama dengan 50 tahun dikatakan sebagai kelompok lansia Demografi dari populasi pasien HIV, terutama lansia , terus berubah dalam beberapa tahun terakhir Pengertian Lansia Demografi Pasien HIV INFEKSI HIV PADA LANSIA Sebanyak 10% penderita HIV di dunia kini berusia > 50 tahun Amerika Serikat 50% dari total pasien HIV-AIDS berusia >50 tahun Perkiraan Tahun 2030 : ↑ 70% Faktor Peningkatan Angka Kelangsungaan Hidup Pasien HIV/AIDS Efektifitas Pengobatan ART Diagnosis Dini

7. HALLMARK’S OF AGING Dasar Mekanisme Penuaan Kehilagan Fungsi Fisiologis Tubuh Risiko Kematian ↑

8. PENUAAN & KOAGULOPATI PADA INFEKSI HIV Mekanisme Penuaan – Altered Intercellular Communication Perubahan Komunikasi Interselular Proses Inflamasi Kronis Regulasi Kekebalan Tubuh ↓ Proses Inflammaging Terlibat dalam proses penyakit penuaan ( e.g DMT2, obesitas , aterosklerosis ) Mempengaruhi sistem organ ( e.g sel punca ) Dampak kerusakan Sel Punca : Penurunan regenerasi & perbaikan jaringan Meningkatkan sitokin proinflammasi

9. Alur Patogenesis pada Gangguan Koagulasi Pasien HIV Hilangnya fungsi regulasi sel T Gangguan pada proses sintesis dan regulasi faktor koagulasi oleh hati Faktor Vaskular Faktor Imun Faktor Sintesis Hati Thrombosis & Finrinolisis padaa mikro dan makro-vaskuler PENUAAN & KOAGULOPATI PADA INFEKSI HIV Faktor Percepatan Penuaan Pasien HIV

10. Trombogenesi 1 Disfungsi Endotel 2 Pelepasan molekul adhesi , IL-6, TNF- α Aktifasi Respon Inflammasi 3 Pelepasan Produk Pembekuan Darah 4 Faktor VIIa & Xa Mekanisme Koagulopati Mencetuskan Inflammasi Kronis PENUAAN & KOAGULOPATI PADA INFEKSI HIV

11. PENUAAN & KOAGULOPATI PADA INFEKSI HIV Interaksi Faktor Pro- Inflamasi dengan Resptor Sel Imun 5 a TLRs PARs Sistem Imun Terangsang 6 a Produksi Mediator Inflamamsi Lanjutan 7 a Kerja Faktor XII 5 b Aktivasi Enzim Inflamasi 6 b Serin Protease Kallikerin Pelepasan Peptida Mediator Inflammasi 7 b Bradykinin

12. PENUAAN & KOAGULOPATI PADA INFEKSI HIV Alur Patogenesis Koagulopati Yang Mengakibatkan Inflamasi

13. Temuan D-dimer (marker koagulopati ) pada pasien HIV sejalan dengan kejadian tromboemboli vena & penyakit kardiovaskular Biomarker D-dimer DAMPAK PROSES PENUAAN TERHADAP ORGAN Organ Kondisi Terkait dengan Penuaan Jantung Penyakit kardiovaskular seperti serangan jantung dan stroke Tulang Osteoporosis dan risiko patah tulang Ginjal Penyakit ginjal kronis Sistem Saraf HIV- associated neurocognitive disorder (HAND) Hati Kerusakan hati, sirosis, dan hepatoma Kulit Penuaan kulit akibat disfungsi sel induk epidermis Metabolisme Sindrom metabolik ( resistensi insulin, hipertensi , dislipidemia )

14. PENUAAN & KOAGULOPATI PADA INFEKSI HIV Terapi ARV Replikasi Virus ↓ Biomarker Koagulasi ↓ ( menurun , namun tidak kembali normal) Aktivasi Imun ↓ Viral Load (VL) ↓ Penghambatan Inflammasi Perbaikan Fungsi Endotel Mekanisme Kerja ARV pada Lansia-HIV

15. Protease Inhibitors (PI) Proses Replikasi  Rantai panjang polyprotein  Pemotongan polyprotein  protein fungsional  pematangan partikel virus PENUAAN & KOAGULOPATI PADA INFEKSI HIV Mekanisme Kerja Obat Golongan ARV Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTIs) RNA virus  DNA provirus  Integrasi genom Inang PI PI Enzim Reverse Transcriptase NRTI

16. Sitokin proinflamasi mengaktivasi sel endotel & monosit untuk melepaskan TF Replikasi virus HIV memicu produksi sitokin proinflamasi Pelepasan TF menginisiasi Jalur koagulasi ekstrinsik Sitokin proinflamasi yang diproduksi meliputi : IL-6 & TNF- α MEKANISME KERJA TAMBAHAN ARV 1 2 3 4 Penurunan Sitokin Proinflamasi

17. MEKANISME KERJA TAMBAHAN ARV Menekan Kerusakan Dinding Endotel Infeksi HIV pada jaringan 1 2 Kerusakan Endotel Pelepasan molekul adhesi oleh enotel (ICAM & VCAM) dan penanda kerusakan endotel ( vWf ) 3 4 Pelepasan mediator inflamasi = Keadaan pro- koagulan ARV

18. MEKANISME KERJA TAMBAHAN ARV ART dapat membantu memperbaiki integritas mukosa usus & translokasi microbial ↓ Perbaikan Integritas Mukosa Usus 1 Infeksi HIV  kerusakan lapisan usus Partikel LPS mikroba masuk ke sirkulasi darah Respon inflamasi terinduksi Aktivasi jalur koagulasi 2 3 4 ARV Menurunkan inflamasi & risiko koagulasi ↓

19. MANIFESTASI KLINIS KOAGULOPATI PADA INFEKSI HIV LANSIA

20. DVT & Emboli Paru Nyeri & pembengkakan tungkai Nyeri dada Batuk darah Sesak napas Tanda-tanda gagal napas Stroke Iskemik Kelemahan tiba-tiba atau mati rasa pada satu sisi tubuh Kebingungan Kesulitan berbicara Gangguan pengelihatan Infark Miokardiak Nyeri dada Sesak nafas Keringat dingin Sinkop MANIFESTASI KLINIS KOAGULOPATI PADA INFEKSI HIV LANSIA Manifestasi Koagulopati Gejala Yang Dapat Dialami

21. Pasien HIV Lansia (> 50 thn) Infeksi Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP) Infeksi Mycobacterium tuberculosis Pasien HIV < 50 thn Gangguan dermatologis Gangguan neurologis Gangguan gastroenterologis Infeksi menular Seksual (IMS) [ e.g sifilis laten & infeksi virus herpes simpleks ] MANIFESTASI KLINIS KOAGULOPATI PADA INFEKSI HIV LANSIA Kecenderungan Gejala Klinis HIV (berdasarkan kelompok usia) Penanda AIDS

22. MANIFESTASI KLINIS KOAGULOPATI PADA INFEKSI HIV LANSIA

23. PENDEKATAN TATALAKSANA KOAGULOPATI PADA PASIEN LANSIA DENGAN INFEKSI HIV Peneliti Modalitas Potensi Temuan Fuderburg , et al (2014) Rosuvastatin 10-20 mg/ hari Menurunkan penanda aktivasi monosit . Penanda aktivasi mosit berkaitan dengan peradangan & risiko penyakit kardiovaskular Penanda aktivasi monosit ( soluble Tumor Necrosis Factor Receptor II ( sTNFR -II)) ↓ Fungsi endotel ↑ Risiko penyakit kardiovaskular & peradangan ↓ Strategi Pengurangan Proses Peradangan

24. PENDEKATAN TATALAKSANA KOAGULOPATI PADA PASIEN LANSIA DENGAN INFEKSI HIV Peneliti Modalitas Potensi Temuan O’Brien, et al (2013) Aspirin dosis rendah : 360 mg  80 mg/ hari Aspirin sebagai antiplatelet & antiinflamasi pada infeksi HIV Aspirin dosis rendah pada infeksi HIV yang telah mendapatkan ART dengan supresi virologis menyebabkan : Aktivitas platelet ↓ Tingkat aktivasi sel T & Monosit ↓ Respons leukosit terhadap stimulasi agonis TLR tertentu ↑ Strategi Penanganan Proses Koagulopati

25. Tatalaksana koagulopati spesifik terhadap populasi lansia HIV tidak berbeda dengan populasi lain Penyesuaian Tatalaksana Tatalaksana koagulopati disesuaikan dengan keadaan klinis dan penunjang aktual setiap pasien Tatalaksana Koagulopati PENDEKATAN TATALAKSANA KOAGULOPATI PADA PASIEN LANSIA DENGAN INFEKSI HIV Pemberian antikoagulan pada pasien dengan kecenderungan trombosis Pemberian transfusi faktor koagulasi pada pasien dengan kecenderungan pendarahan Contoh Penyesuaian

26. TERAPI LAIN Penatalaksanaan penyakit komorbid harus diprioritaskan terutama penyakit kardiovaskular , hati , ginjal , tulang , dan sistem saraf Pengobatan penyakit komorbid menjadi penting Penyakit komorbid pada lansia menjadi faktor yang berperan besar menyebabkan kematian dibandingkan dengan infeksi HIV itu sendiri

27. TANTANGAN Tantangan Edukasi Lansia Tantangan Kepatuhan Konsumsi ART Tantangan Respon CD4 + Rendahnya tingkat edukasi mengenai infeksi HIV pada lansia , menyebabkan : Kemungkinan penularan HIV ↑ Kepatuhan terhadap ART ↓ Retensi dalam perawatan . Tahun pertama pengobatan ART dikaitkan dengan risiko ketidakpatuhan pengobatan dan putus obat yang lebih tinggi Respon limfosit T CD4+ terhadap kombinasi ART yang cenderung menurun pada lansia

28. Koagulopati Kronik pada Lansia -HIV Manifestasi berupa komplikasi serius seperti tromboemboli vena, penyakit kardiovaskular , dan strok iskemik Kompleksitas Penanganan Penanganan Koagulopati Lansia dengan HIV menjadi kompleks akibat interaksi dengan ART dan risiko perdarahan / trombosis Strategi Penatalkasanaan SIMPULAN 1 2 3 Pengobatan kondisi komorbid Antiinflamasi dan antikoagulan yang disesuaikan dengan kondisi masing - masing pasien

29. TERIMA KASIH