KWITANSI BOK DAU imuninasaai di selat.docx

kwitansi

1. PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELAT
JL. R.A.Kartini N0. 111 Kec. Selat Telp.0811527634
Kuala Kapuas Kode Pos 73513
Lembar ke I, II, III,IV,V K W I T A N S I
Dibayar dan dibukukan
Pada tanggal
Bukti Kas / No.
No. Rekening
Jenis Pengeluaran
:
: ………………… … 2025
: …………………………..
: 1.02.02.2.02
: 5.1.02.04.01.0001
Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPT Puskesmas Selat.
Banyaknya Uang : /// Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah ///
Untuk pembayaran :Belanja Perjalanan Dinas Dalam Rangka :
Kegiatan Konsultasi TB dan mengantar Slide Untuk Keperluan Pemeriksaan Uji Silang
Mikroskopis BTA Triwulan I ke Laboratorium Kesehatan Daerah Kab. Kapuas
Nomor : /TU/000/PKM.S/04.2025
Tanggal : 21 April 2025
Atas Nama : MISNAWATI, A.Md.Kep.
Terbilang :
Kuala Kapuas, 2025
Mengetahui / Setuju :
Kuasa Pengguna Anggaran
dr. SHANDRA YOSEPHIN BR SIAHAAN
NIP. 19820501 201001 2 016
Telah dibayar :
Bendahara Pengeluaran Pembantu
TETI YULIANA, S.Gz
NIP. 19800718 200012 2 002
Tanda terima,
MISNAWATI, A.Md.Kep.
Barang-barang tsb.telah diterima dengan
Cukup dan dalam keadaan baik oleh.
Nama : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
Barang-barang tsb. telah dimasukkan
dalam daftra inv/pemakaian :
Tanggal : ………………………….
No. Inv : ………………………….
Uang tsb. telah dibayar lunas kepada
Yang berhak menerimanya oleh :
Rp. 280.000,-