L'antibiogramma nelle mani del clinico

antibiogramma, uso clinico

1. L'antibiogramma nelle mani del clinico Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di Padova

2. Cosa serve l’antibiogramma? Permette di conoscere l’epidemiologia locale delle varie infezioni: emocolture, urocolture , colture dell’escreato o da BAL, tamponi faringei, tamponi cutanei, liquido pleurico, liquido peritoneale, liquor cerebrospinale E’ alla base delle terapie empiriche antibiotiche E’ indispensabile per passare da una terapia antibiotica empirica ad una mirata

3. Possiamo usare gli antibiotici senza saper leggere gli antibiogrammi? Sì, ma si useranno gli antibiotici in generale da linee guida internazionali senza sapere l’epidemiologia locale In realtà l’antibiogramma è lo strumento che permette l’apprendimento di un corretto uso degli antibiotici Come spesso in medicina, le cose cambiano e c’è sempre da imparare: «ars longa, vita brevis »

4. L'ECG è attualmente corredato di un referto automatico che almeno indica chiaramente se un ECG è normale o meno L'ECG suggerisce raramente la patologia sottostante con l'eccezione dell'IMA L'antibiogramma manca di un sistema esperto che aiuti l'interpretazione L'antibiogramma indica le Sensibilità, le Resistenze agli antibiotici R e centemente fornisce le MIC secondo il sistema EUCAST (in passato usavamo lo standard americano CLSI: ci sono delle differenze di interesse microbiologico stretto) Paragone fra ECG ed antibiogramma

5. Basta la Sensibilità o è meglio avere la MIC? La sensibilità è un valore qualitativo e non quantitativo per cui è meglio avere la MIC Inoltre la MIC ha una correlazione con la clinica perch é per ottenere l'effetto battericida dell'antibiotico bisogna superare la MIC nel sangue, o nelle urine o nel tessuto ove c'è infezione per ottenere l'effetto terapeutico

6. Tuttavia avendo solo le Sensibilità … S i tende a usare l'antibiotico che costa meno o che si conosce meglio a parità di sensibilità Con la MIC disponibile si tende a usare la MIC più bassa per il bene del paziente indipendentemente da altri fattori E' comune l'errore di confrontare le MIC in senso verticale per cui l'antibiotico orale più utilizzato dopo aver visto un antibiogramma è la Ciprofloxacina in Ambulatorio e il Meropenem in Ospedale in quanto possono avere MIC < 0,25 ug/ml

7. Mancanze dell'antibiogramma ideale N on solo manca un sistema esperto di interpretazione che suggerisca l'antibiotico da usare Manca un sistema di riferimento ORRIZZONTALE per capire se MIC è lontana o vicina al cut-off (sia essa sensibile o resistente)

8. Sistema di riferimento orizzontale MMMM Meropenem Meropenem Meropenem Cut-off SENSIBILE RESISTENTE 0,25 16 4

9. Sistema di Riferimento orizzontale MMMM Ceftazidime Ceftazidime Ceftazidime Cut-off SENSIBILE RESISTENTE 0,5 16 4 Ceftazidime 64

10. E' complicato!! I l sistema di riferimento orizzontale è differente per ogni singolo germe e per ogni singolo antibiotico I l sistema E u cast è un faldone di circa 5 Kg di carta E ' impossibile anche per un microbiologo saperlo tutto a memoria per cui i riferimenti orizzontali dovrebbero essere riportati in ogni singolo antibiogramma

11. Come sopravvivere? N on facendo i confronti verticali I mparando tutto sui patogeni più comuni F acendosi aiutare coi patogeni più difficili o dal microbiologo o dall'infettivologo D ifferenze fra microbiologo e infettivologo: marcate nel nostro Paese, inferiori nel mondo anglosassone (microbiologo clinico): bisogna tenere presente non solo il germe ma anche la sede dell'infezione, la funzionalità epatica e renale ed il volume di distribuzione del farmaco

12. Tuffiamoci fra i nostri antibiogrammi Vedremo ora una serie di antibiogrammi Ogni commento è gradito Ogni tentativo di interpretazione è benvenuto

13. Infezioni difficile NUOVE Prevalentemente i germi MDR e soprattutto i Bastoncelli Gram Negativi resistenti Il problema per i cocchi Gram Positivi di solito è limitato all’ Enterococcus faecium o agli Stafilococchi coagulasi negativi O xa resistenti e intermedi a Vanco e Teico ( Mic 2 e 4) per cui la Vanco / teico è batteriostatica

14. Enterococcus faecium Se resistente a Vanco / Teico (VRE) ma per fortuna poco diffuso da noi. Si usa Linezolid , T igeciclina , Daptomicina o associazioni di Ampicillina/ Daptomicina / Genta nelle endocarditi

15. Stafilococchi coagulasi negativi Se resistenti ad Oxacillina , spesso sono intermedi a Vanco e Teico per cui questi farmaci sono poco efficaci nella sepsi Daptomicina o Linezolid , ma la Dapto è battericida e spesso si usa a 8mg/Kg/die e non a 6 mg/Kg/die Nelle sepsi c’è un « warning » a non usare la Tigeciclina che è batteriostatica

16. Bastoncelli Gram negativi MDR Questo è il vero problema! La microbiologia deve essere allenata ad individuarli rapidamente prima che si crei un cluster infettivo in un reparto KPC, Pseudomonas PR, Acinetobacter MDR, Stenotrophomonas maltophilia La colistina è il cardine del trattamento dei primi tre e le dosi sono cambiate nell’ultimo anno

17. Posologia della colistina Dose di carico : 3,5 x 2 x peso corporeo ideale x 30.000 UI Dose di mantenimento : 3,5 x [(clearance creatinina x 2) + 30 ] x 30.000 UI dose massima suggerita 472 mg x 30.000 UI da dividere in 2 (o 3) somministrazioni N ella CVVH la dose è fissa a 10 fiale per due volte al dì In monoterapia la colistina non è sufficientemente attiva; si associa a Meropenem e tigeciclina a pieno dosaggio Di solito per 10-14 giorni

18. Pseudomonas aeruginosa PR Verificare se la resistenza al ceftazidime è con MIC > di 16 o > 64 in quanto nel primo caso di può usare la cefta a dosaggio doppio o triplo in infusione continua ed in associazione alla Coliminica Questo dovrebbe valere anche per il Meropenem ma per ora pochissimi laboratori vanno oltre a R >16 per cui se la Cefta è > 64 si usa il Meropenem a dosaggio doppio (sperando che serva) associato a colimicina

19. Altri patogeni difficili Acineto è meno patogeno della KPC cioè provoca meno sepsi ma se necessario si cura allo stesso modo della KPC La decontaminazione intestinale con Genta e C olimicina orali non dovrebbe essere fatti nei pazienti solo contaminati a meno che non debbano fare una chemio aplastizzante o una resezione del colon Se lo Stenotrophomonas fosse dato resistente a Bactrim si può trattare con Tygeciclina e Levofloxacina (e talora ceftazidime )

20. Conclusioni Il sistema esperto siamo noi con la nostra cultura specifica G uardate agli ECG che spesso sappiamo rispondere meglio noi del sistema esperto di refertazione incluso dell'Elettrocardiografo Speriamo che qualcuno di voi abbia una cultura di tipo informatico e faccia un programma che copra questa lacuna in Microbiologia La Medicina è sempre in divenire e c'è bisogno della vostra intelligenza!

21. Grazie per l’attenzione e la pazienza! E ora d omande ? Slide scaricabili gratuitamente da www.slideshare.net