L27. MANAGEMENT SHOCK.pptx · versi 1.pptx

shock manajemen

1. MANAGEMENT OF SHOCK Dr. Hanin Osama Lt. col. Dr. Zaman Ranjha Oleh : Iwan Purnawan Sumber Utama

2. Ada apa dg syok Ketidakadekutan perfusi organ dan oksigenasi jaringan tubuh Pengkajian syok : Tekanan darah Nadi Capillary refill Suhu perifer Warna periper Urin out put

3. Keparahan Syok KOMPENSASI Respon vasomotor Kulit & Otot Otot Saluran pencernaan Asidosis dalam 12 jam DEKOMPENSASI Volume hilang 30-40% Kegagalan kompensasi jantung dan ginjal

4. Efek Syok Celullar Enzim autodigestive  sel lisis Microvascular O2 radikal bebas  merusak endotelial Penyebab kematian Penurunan fungsi cardiopolmunar  ischemi organ

5. Jenis Syok Hypovolemic Berkurangnya volume darah dlm pembuluh darah Misal: Hemorrhagic, hilangnya cairan Cardiogenic Gangguan pemompaan jantung Ischemia , arrhythmia, valvular , myocardial depression Distributive Pelebaran pembuluh darah Sepsis , a naphylaxis, neurogenic Obstructive Hambatan aliran balik darah (pre load menurun) Tension pneumothorax, pericardial tamponade .

6. Hypovolemic shock

7. Hypovolemic shock Penurunan cardiac out put akibat volume darah yang kurang DEFINISI PENYEBAB Non-hemorrhagic Misal: Muntah, diare & luka bakar. Hemorrhagic Misal : perdarahan GIT, trauma, perdarahan post partum.

8. Hypovolemic shock Penurunan kesadaran Hypotensive Takikardi Capillary refill > 2 detik Nadi lemah Flat neck veins A kral dingin T erdapat perdarahan Oliguria Urin out put < 0,5 ml/kg/jam MANIFESTASI KLINIS

9. Hypovolemic shock MANIFESTASI KLINIS Berdasarkan jumlah kehilangan darah

10. Hypovolemic shock Lokasi Perdarahan Fraktur pemur tertutuo 1,5 – 2 L Fraktur Tibia tertutup 500 ml Fraktur pelvis 3 L Fraktur tulang iga ( setiap iga) 150 ml Haematothorak 2 L Luka sebesar kepalan tangan 500 ml

11. Hypovolemic shock Lokasi perdarahan tersembunyi Rongga abdomen Rongga pleura Pemur Fraktur pelvis Tengkorak (bayi)

12. Hypovolemic shock PENANGANAN Tangani ABCs Pasang infus dua sisi dengan kanul vena besar (16 gauge) atau gunakan vena central. Berikan cairan kristaloid Normal Saline atau Lactate Ringers (RL) 2-3 liters Packed RBCs ( pack red cell ) O negative or cross matched Atasi perdarahan yang ada Rencanakan untuk penanganan definitif

13. Cardiogenic shock

14. Cardiogenic shock DEFINISI K egagalan sirkulasi yang terjadi akibat kondisi jantung yang mengalami gangguan parah sehingga tidak mampu memompakan darah  yang mencukupi kebutuhan tubuh

15. Cardiogenic shock PENYEBAB Serangan jantung Emboli paru Tamponade perikardial Regurgitasi Pecahnya dinding jantung (ruptur) Kelemahan otot jantung Fibrilasi ventrikel T akikardia ventrikel Penyalahgunaan obat

16. Cardiogenic shock TANDA DAN GEJALA Muncul sangat cepat Keringat dingin pada jari tangan dan kaki Takikardi Pulmonari wedge pressure (PCWP) > 18 mmHg Nadi cepat dan lemah Oligouria atau penurunan urin out put Hiperventilasi Kebingungan Sesak nafas Pucat koma

17. Cardiogenic shock PENANGANAN Cardiac monitor, pulse oximetry Supplemental oxygen IV access Diuretics Positive inotropic drugs I ntra A ortic B allon P ump (IABP) is utilized if medical therapy is ineffective. Catheterization if ongoing ischemia Cardiogenic shock is the exception to the rule that NS is always given for hypotension NS will exacerbate cardiac shock. Tujuan penanganan: mengatasi ABC dan memperbaiki proses pemompaan jantung

18. Cardiogenic shock PENANGANAN A MI Aspirin , statin, clopedogril , morphine, heparin If no pulmonary edema, IV fluid challenge If pulmonary edema : Dopamine – will ↑ HR and thus cardiac work Dobutamine – May drop blood pressure Combination therapy may be more effective PCI atau trombolitik

19. Cardiogenic shock PENANGANAN R V INFARK Fluids and Dobutamine (no NTG) ACUTE MITRAL REGURGITATION OR VSD Dobutamin (pressure)

20. Septic shock

21. Septic shock DEFINISI suatu sindrom respon inflamasi sistemik atau systemic inflammatory response syndrome (SIRS) yang terkait dengan adanya suatu infeksi Vasodilatasi pembuluh darah perifer mengganggu asupan darah akibat efek mediator inflamasi bakteri Gram negative or other overwhelming infection

22. Septic shock DEFINISI Kriteria SIRS Temp > 38 or < 36 C HR > 90 RR > 20 WBC > 12,000 or < 4,000 Keberadaan bukti infeksi. Kriteria Sepsis dan hipotensi refraktor SBP < 90 mm Hg MAP < 65 mm Hg Penurunan TD 40 mm Hg dari ukuran standar

23. Septic shock TANDA DAN GEJALA Demam atau Hipotermi Tachycardia clear lungs or evidence of pneumonia warm extremities flat neck veins oliguria Hati-hati kemungkinan mekainsme kompensasi shock, dimana tekanan darah masih dalam kondisi normal

24. Septic shock PENATALAKSANAAN Pasang Infus dua jalur dengan jarum ukuran besar Normal salin 1-2 liter bolus Oksigen Antibiotik sesuai dg jenis kuman atau menggunaan spektrum luas (gram positive & negative) Vasopressor (misal dopamin menaikan TD) Bikarbonat jika pH < 7,1

25. Anapilactic S hock

26. Anafilactic shock DEFINISI Reaksi hipersensitif sistemik berat yang dimediasi o/ IgE dan melibatkan berbagai sistem tubuh. Reaksi bisa muncul sangat cepat atau dalam hitungan jam dan MENGANCAM JIWA

27. Anafilactic shock PENYEBAB Penyebab utama: Antibiotik Makanan Gigitan serangga

28. Anafilactic shock TANDA DAN GEJALA Muncul dalam hitungan menit hingga jam. Kebanyakan setelah 60 menit Gejala Awal: Pruritus (gatal) Flushing (kulit kemerahan) U rticaria appear (ruam kemerahan dan bentol-bentol)

29. Anafilactic shock TANDA DAN GEJALA Muncul dalam hitungan menit hingga jam. Kebanyakan setelah 60 menit Gejala Lanjutan: Throat fullness ( sensasi sumbatan) Cemas , Sesak pada dada , Nafas pendek Nyeri kepala ringan

30. Anafilactic shock TANDA DAN GEJALA Muncul dalam hitungan menit hingga jam. Kebanyakan setelah 60 menit Gejala Akhir: Penurunan kesadaran Distress pernafasan Kolaps sirkulasi

31. Anafilactic shock PENANGANAN Tangani ABC Angioedema dan distrss pernafasan membutuhkan intubasi segera. Monitoring jantung dan fulse oximetry Cairan IV Oksigen Epineprin 0.3 mg IM of 1:1000 ( epi -pen ) Ulangi setiap 5-10 menit jika perlu HATI-HATI: bisa menyebabkan hipertensi CV kolpas : 1mg IV 1: 10.000 Jika berulang, gunakan IV drip Berikan kortikosteroid

32. Anafilactic shock PENANGANAN H1 dan H2 blocker H1 blocker- Diphenhydramine 25-50 mg IV H2 blocker- Ranitidine 50 mg IV Bronkodilator Albuterol nebulizer, Atrovent nebulizer, Magnesium sulfate 2 g IV over 20 minutes Glukagon Pasien yg menggunakan beta blocker dengan hipotensi berulang Semua pasien y mendapatkan epineprin harus dimonitoring selama 4-6 jam Jika gejala hilang, pasien bisa dipulangkan Jika mendapatkan beta blocker atau riwayat reaksi berata sebelumnya  pertimbangkan untuk dirawat.

33. Neurogenic S hock

34. Neurogenic shock DEFINISI Kondisi dimana terdapat insufisiensi aliran darah dalam tubuh yang disebabkan oleh HILANGNYA SINYAL dari SISTEM SARAF SIMPATIS yang mempertahankan TONUS NORMAL DINDING PEMBULUH DARAH Hipotensi & Bradikardi

35. Neurogenic shock PATOFISIOLOGI Cedera Spinal Cord Akut Aliran Sinyal SARAF SIMPATIS terhambat Bradikardi & Hipotensi Shock Spinal Hilangnya refleks spinal temporer Tonus simpatis hilang  kulit hangat dan kering Berlangsung 1-3 minggu Cedera spinal siatas T1 akan mengganggu seluruh sistem simpatik Semakin tingga lokasi y terkena  semakin BURUK

36. Neurogenic shock PENANGANAN Stabilkan ABC ( hati-hati dg cedera spinal ) Resusitasi cairan: Pertahankan MAP 85-90 mm Hg pada 7 hari pertama Jika cairan kristaloid tidak efektif, gunakan vasopressor. Cari kemungkinan penyebab lain dari hipertensi Jika mengalami bradikardi Atropine Pacemaker Methylprednisolone Gunakan hanya untuk cedera tumpul spinal Terapi dosis tinggi Harus dimulai dalam 8 jam Resiko infeksi (depresi sistem imun) dan perdarahan saluran cerna

37. Obstructive S hock

38. Obstructive shock DEFINISI Syok yang disebabkan oleh obstruksi fisik pada pembuluh darah besar atau pada jantungnya sendiri PENYEBAB Tension Pneumothorak Emboli paru Tamponade jantung

39. Obstructive shock PATOFISIOLOGI A. Tension Pneumothorak Peningkatan tekanan intrathorakal Pergeseran mediastinum Aliran balik darah terhambat Pre Load turun COP turun Hipotensi Needle decompression, chest tube

40. Obstructive shock PATOFISIOLOGI B. Tampponade Jantung Beck’s Triad : Hypotension heart sounds tidak terdengar JV P meningkat Penyebab T rauma MI Perikarditis Tanda : P embesaran jantung Pericardiocentesis

41. Obstructive shock PATOFISIOLOGI B. Tampponade Jantung Akumulasi darah dalam ruang perikardium Pemompaan jantung & Aliran balik darah terhambat Pre Load turun Kontraktilitas menurun COP turun Hipotensi

42. Obstructive shock PATOFISIOLOGI C. Embolisem paru Virscow triad: hypercoaguable venous injury venostasis Tanda dan gejala T akipne Takikardi Hipoksia Terapi Heparin, Pertimbangkan thrombolytics

43. Obstructive shock PATOFISIOLOGI C. Embolisme Paru Aliran darah dari ventrikel kanan terhambat Darah ke paru berkurang Pre Load turun COP turun Hipotensi

44. Obstructive shock RESUSITASI CAIRAN Normal Saline, Crystalloids Digunakan sebagai penanganan utama syok. Tranfusi darah  pada kasus perdarahan dan anemia Ringer laktat Koloid Hetastarch Dapat mempeburuk perdarahan Dextran Sebagai plasma expander Penggunaannya tidak sesering penggunaan albumin karena bisa memperberat perdarahan dan anafilakasis Hipertonic Salin Komponen darah

45. Autonomic Drugs in Shock

46. LATIHAN

47. What Type of Shock is This? 68 yo M with hx of HTN and DM presents to the ER with abrupt onset of diffuse abdominal pain with radiation to his low back. The pt is hypotensive, tachycardic, afebrile, with cool but dry skin Types of Shock Hypovolemic Septic Cardiogenic Anaphylactic Neurogenic Obstructive Hypovolemic Shock

48. Hypovolemic Shock ABCs Establish 2 large bore IVs or a central line Crystalloids Normal Saline or Lactate Ringers Up to 3 liters PRBCs O negative or cross matched Control, if any bleeding Arrange definitive treatment

49. What Type of Shock is This? An 81 yo F resident of a nursing home presents to the ED with altered mental status. She is febrile to 39.4 C, hypotensive with a widened pulse pressure, tachycardia, with warm extremities Types of Shock Hypovolemic Septic Cardiogenic Anaphylactic Neurogenic Obstructive Septic

50. Sepsis Two or more of SIRS criteria Temp > 38 C or < 36 C HR > 90 beats /min RR > 20 /min WBC > 12,000 or < 4,000 / mm 3 Plus the presumed existence of infection Blood pressure can be normal!

51. Treatment of Septic Shock 2 large bore IVs NS IVF bolus- 1-2 L wide open (if no contraindications) Supplemental oxygen Empiric antibiotics, based on suspected source, as soon as possible

52. Persistent Hypotension If no response after 2-3 L IVF, start a vasopressor (norepinephrine, dopamine, etc) and titrate to effect Goal: MAP > 60 Consider adrenal insufficiency: hydrocortisone 100 mg IV

53. What Type of Shock is This? A 55 yo M with hx of HTN, DM presents with “crushing” sub sternal Chest Pain, diaphoresis, hypotension, tachycardia and cool, clammy extremities Types of Shock Hypovolemic Septic Cardiogenic Anaphylactic Neurogenic Obstructive Cardiogenic

54. Cardiogenic Shock Signs: Cool, mottled skin Tachypnea Hypotension Altered mental status Narrowed pulse pressure Rales , murmur Defined as: SBP < 90 mmHg CI < 2.2 L/m/m 2 PCWP > 18 mmHg

55. Ancillary Tests ECG Chest X-Ray CBC, Chemistry , cardiac enzymes, coagulation studies Echocardiogram

56. Treatment of Cardiogenic Shock Goals - Airway stability and improving myocardial pump function Cardiac monitor, pulse oximetry Supplemental oxygen, IV access Intubation may decrease preload and result in hypotension Be prepared to give fluid bolus

57. What Type of Shock is This? A 34 yo F presents to the ER after dining at a restaurant where shortly after eating the first few bites of her meal, became anxious, diaphoretic, began wheezing, noted diffuse pruritic rash, nausea, and a sensation of her “throat closing off”. She is currently hypotensive, tachycardic and ill appearing. Types of Shock Hypovolemic Septic Cardiogenic Anaphylactic Neurogenic Obstructive Anaphylactic

58. Anaphylactic Shock- Diagnosis Clinical diagnosis Defined by airway compromise, hypotension, or involvement of cutaneous, respiratory, or GI systems Look for exposure to drug, food, or insect Labs have no role

59. ABC’s Angioedema and respiratory compromise require immediate intubation IV line , cardiac monitor, pulse oximetry IVFs, oxygen Epinephrine Second line Corticosteriods H1 and H2 blockers Anaphylactic Shock- Treatment

60. Terima Kasih