la anemia durante la etapa de la gestacion .pdf

anemia

2. El mejor concepto de
anemia:

OMS (1968)





OMS (1997)

3. World Health Organization. Nutritional Anaemias:
Report of a WHO Scientific Group. 1968

World Health Organization (1994) Indicators and
Strategies for Iron Deficiency and Anemia Programmes.
Report of the WHO/UNICEF/UNU Consultation
FRECUENCIA

0
500
1000
1500
2000
2500
3000
10 10.5 11 11.5 12 12.5 13 13.5 14 14.5 15 15.5 16 16.5 17 17.5 18
HOMBRE:
<13 g/dL
MUJER:
<12 g/dL
[Hgb]
MUJER
13.3  0.9 g/dL
HOMBRE
15.2  0.9 g/dL
Media

4. Edad y sexo Hg g/dl Hto %
Niños 6 meses-5 años < 11 < 33
Niños 5-11 años < 11,5 < 34
Niños 12-13 años < 12 < 36
Mujeres no embarazadas < 12 < 36
Mujeres embarazadas < 11 < 33
Hombres < 13 < 39
1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre
Hb 11 g/dL
Hto 33%
Hb 10, 5 g/dl
Hto 32%
Hb 11 g/dL
Hto 33%
US Centre for Disease Control and Prevention (CDC)
WHO 1998

5. 50%
Volumen
plasmático


30% Masa
eritrocitaria
Cambios en el
sistema RAA
Volumen sanguíneo
Masa
Eritroide
Volumen
Plasmático
H 70 ml
M 65 ml
Hb
Hto
= VCM
= CHCM

HEMODILUCIÓN
FISIOLÓGICA

6. % Preescolares Mujer no
embarazada
Mujer
embarazada
Global 47 30 40
Europa 17 25 20
España 13 16 18
USA 3,1 7 5,7
Pero, ¿Cuál es la anemia más frecuente?
ANEMIA
FERROPÉNICA
En Grupos de Riesgo
(Mujeres no embarazadas):

Anemia ferropénica en España: 1,6%
Ferropenia en España: 7%

9. Pero, ¿Por qué tenemos deficiencia
de hierro?
ALIMENTOS CON
HIERRO HEMÍNICO
+ Soluble (F2+ - Ferroso - Orgánico)
+ Absorción intestinal directa
…From an evolutionary viewpoint, in
relation to deficiency, humans
appear to be uniquely maladapted…
ALIMENTOS CON
HIERRO NO HEMÍNICO
- soluble (F3+ - férrico - Inorgánico)
- Absorción intestinal y además mediada
Interacciona con otras sustancias,
haciéndose todavía más insoluble.
Hematología Clínica 5ª ed - Sans-Sabrafen
Iron deficiency: Misunderstood, Misdiagnosed and Mistreated – C.K. Arthur (1987)

10. Fe3+ HCl Fe2+
TRANSFERRINA (3%)
INGESTA ABSORCIÓN
DISTRIBUCIÓN
HEMOGLOBINA (65%)
DEPÓSITOS: FERRITINA Y
HEMOSIDERINA (25-30%)
MIOGLOBINA y ENZIMAS (5 %)
PÉRDIDAS
6-10 mg/1000Kcal
0,6 – 2 mg/día
10% - 30%
2500 mg
1000 mg
3 -4 mg
1 mg/día

11. Fe3+ HCl Fe2+
TRANSFERRINA (3%)
INGESTA ABSORCIÓN
DISTRIBUCIÓN
HEMOGLOBINA (65%)
DEPÓSITOS: FERRITINA Y
HEMOSIDERINA (25-30%)
MIOGLOBINA y ENZIMAS (5 %)
PÉRDIDAS 10% - 30%
1 mg/día

12. Duración: ± 5-7 días
Cantidad total de sangrado: 20 – 30
ml (<60 ml)
•1 ml sangre  0,5 mg de Fe.
•---------------------------------------------------------------
-----
Pérdida de hierro total por
ciclo: 10 – 15 mg
MUJERES EN EDAD FÉRTIL
¿Cómo se compensa esto?:
2 -2,5 mg/día
(varones y mujeres sin menstruación sólo 1 mg/día)
MUJERES GESTANTES
350 mg Feto + Placenta
450 mg  Masa eritrocitaria
240 mg similares a las previas, pero sin las
pérdidas menstruales
250 mg Parto
------------------------------------------------
Pérdida de hierro total en
embarazo: 1000 mg
¿Cómo se compensa esto?:
2 mg/día (inicio)  5-7 mg (2ºT)

13. 1 2 4 6 8 parto
Necesidades
Absorción
Ferropenias latentes (adolescentes)
Aportes de hierro estándar ······ extras
30%
5-7 mg/día

14. 1.Por la embarazada:
a.Síndrome anémico
b.Aumento de la necesidad transfusional periparto
c.Mayor riesgo de infecciones

2.Por el embarazo:
a.Aumento de embarazos pretérmino
b.Aumento de RN de bajo peso
c.Aumento de la mortalidad perinatal

3.Por el RN / niños:
a.Trastornos del comportamiento psicomotor
b.Trastornos de la función cognitiva

15. No existe una buena correlación clínica
síntomas ≠ gravedad de la anemia

17. 1.Disminución de la producción de hematíes
a.Carenciales
-Malnutrición
-Déficit de fólico y/o B12
-Déficit de Fe
b.Por hemopatías / neoplasias
(aplasia, leucemias, mieloptisis, otras)
2.Pérdidas hemáticas agudas ó crónicas
3.Destrucción precoz de hematíes formados
a.Anemias hemolíticas adquiridas
-Autoinmunes
-Microangiopáticas (CID, HELLP, PTT, SHU, eclampsia)
b.Anemias hemolíticas congénitas
(esferocitosis, talasemias, déficit de G6PDH, falciforme, otras)

21. HEMOGRAMA
RUTIRARIO
HB
VCM

ESTUDIO
PÉRFIL
FÉRRICO
PRUEBA
CON FE
3 SEMANAS
Recuperación Sideremia
Transferrina
IS
Ferritina
ANEMIA FERROPÉNICA
N
NORMAL
CONTAJE
RECULOCITOS


SANGRADO
HEMÓLISIS
Anemias microangiopáticas
Otras anemias hemolíticas
hereditarias o inmunes
ESTUDIO FÓLICO y VITB12
NORMAL 
MO TRATAMIENTO
CON VITB12
Y/O FÓLICO

No
Recupera
FROTIS T. Crónicos
Insuf. MO

23. Estudio del metabolismo del hierro
NORMAL RESERVAS ERITROPOYESIS ANEMIA
FE MO 2-3+ 1+ 0 0
FERRITINA
(g/L)
100+60 <20 10 <10
SIDEREMIA
(g/dL)
115+50 N <60 <40
IST (%) 35+15 N <16 <10
PEL (g/dL) 30 N 100 200
Hb (g/dl) 13 -11 N N 
VCM (FL) 81-98 N N 
Reservas
Transporte
Eritrocito

24. Ferropenia

25. FERROPENIA ANEMIA MICROCÍTICA
Por cada caso de anemia
2-5 con ferropenia sin
anemia 1/3 son normocíticos
esp. ancianos, hospitalizados
En busca de único
parámetro que
detecte ferropenia
de manera precoz
Al menos 2 resultados
alterados de
- [ferritina] sérica
- IST
- PEL

26. Se ha demostrado su utilidad
como criterio discriminatorio útil
en el diagnóstico diferencial
inicial, ya que se encuentra
aumentado precozmente aún en
ausencia de anemias y aunque
está lejos de ser confirmatorio, es
orientativo para el estudio de las
anemias microcíticas
hipocrómicas.
¿Cuál es la utilidad de la
amplitud de distribución eritrocitaria?

27. ↓ Hgb (<11 g/dl)
↓ VCM (<80 fl)
↓ HCM (< 28 pg)
↑ RDW ó ADE (>14%)
↑Plaquetas (<700 · 10
9
/L)
↑/N Leucocitos (pmn)

FROTIS : microcitosis, hipocromía

Metabolismo del Fe:
Sideremia disminuida (<40 μg/dl)
Saturación disminuida (< 16%)
Ferritina disminuida (<10 μg/l )

28. Normal
Anemia
Ferropénica

29. SUPLEMENTOS
ESTANDARIZADOS

30. Absorción de Fe
No Favorece
Fitatos: cereales
harinas, legumbres y
frutos seco.
Fenoles: café, coco,
infusiones.
Inositoles: alimentos
muy cocinados
Antiácidos
Favorece
Carne, pollo,
pescado, mariscos,
Vitamina C
La absorción del hierro puede variar desde un 1 a un 40%,
dependiendo de la mezcla de tales elementos en la comida.

31. Nutritional iron deficiency, Lancet 2007; 370: 511–20
Es más práctico, sostenible, costo-efectivo a largo plazo.
Más fisiológico que la suplementación.
Es más difícil por sus características físico-químicas que reaccionan con los
alimentos (cambios sensoriales: sabor, color…).
El compuesto de hierro y el tipo de fortificación se deben elegir de acuerdo al
vehículo que va a ser fortificado, a los requisitos de hierro de la población
diana y a la biodisponibilidad del hierro de la dieta local.
Ingestas de hierro superiores a las recomendadas no implican un riesgo para
la salud. No se establecen límites máximos. Únicamente Reino Unido ha
establecido un umbral de seguridad de 17 mg para los alimentos fortificados.
El futuro: BIOFORTICACIÓN
¿Qué pasa en los países en vías de desarrollo?:
En América Latina: Obligatoriedad de enriquecer las harinas de
trigo, maiz, lácteos… [A propósito de un estudio en Brasil 2011]
¿Qué pasa en los países industrializados?: Fortificación del trigo y de
alimentos en lactantes y niños.
En EEUU: Anemia en preescolares, mujeres en edad fértil.
En Suecia: Suspendida 1994 ¿Prevalencia de anemia en jóvenes?
En Dinamarca: Suspendida 1987 ¿Sobrecarga en hombres?

33. Estudio MARM-FEN 2008:
La dieta media consumida por los españoles, sin incluir
fortificación y enriquecimiento de alimentos, aporto de las
recomendaciones de hierro:
- 136% hombres.
- 76% mujeres (20 - 39 a)
ALIMENTOS FUNCIONALES (FORTIFICACIÓN VOLUNTARIA)
Fortificados
Sin Fortificar

36. ¿Profilaxis con Fe en embarazadas sin anemia? SI NO

En general, en paises
industrializados no hay nada
estandarizado, depende de:
En particular:

-En USA: Aproximadamente en la 10 semana de
gestación administrando 30 mg/día (15 mg/día en la lactancia).

- En países no industrializados, procurar profilaxis antes
de la gestación (igual que el fólico). Dosis altas 60-120 mg.
Dificultdad para valorar ferropenia (menos disponibilidad de
recursos).

37. ¿Cuáles son los beneficios de los suplementos
de hierro en gestantes no anémicas?
SI NO
¿Qué tenemos claro?: Mejoría significativa en la Hb de
gestantes de riesgo tanto durante el embarazo, el parto y 6
semanas depués.

¿Qué no tenemos claro?:

- Pocos estudios que se centren en lugar de la Hb
materna, en la mejoría de la salud materna y del lactante.
- Pocos estudios que se centren en la seguridad y efectos
secundarios de los suplementos de Fe en la gestación
estableciendo dosis límite.

39. ¿Cuáles son los principales efectos secundarios en el
tratamiento con suplementos de FE en el embarazo?
FUNDAMENTALMENTE EFECTOS GASTROINTESTINALES
 Principalmente estreñimiento. Otros: Nauseas, vómitos, diarrea…
 Más frecuente en gestantes (sobre todo en primer trimestre).
 Efecto Dosis Dependiente, excepto el estreñimiento.
 45 mg/día de hierro es el límite superior tolerable durante el embarazo,
mucho menor que las recomendaciones internacionales (Institute of Medicine).

 Sulfato ferroso vs Hierros unidos a núcleo proteico en gestantes.
- Mayor eficacia para restituir depósitos.
- Menores efectos secundarios gastrointestinales.
- Más caros (2,87 Euros vs 11,36 Euros).
- Menor abandono del tratamiento.

40. 3 euros
<3 euros
13 euros
14 euros
60 - 90
euros

41. ¿Qué tengo que tener claro?
1.Preferible la vía oral a la parenteral
2.Hierro ferroso mejor que férrico
3.Mayor absorción en duodeno y yeyuno proximal
4.Mayor absorción en ayunas
Ayunas > Comidas > No tomar
5.La absorción disminuye al mejorar los depósitos
6.Intentar no entorpecer la absorción
Antiácidos, anti-H2, inhibidores bomba H+

Corregir la anemia ≠ Corregir la ferropenia

42. 1.Diagnóstico incorrecto
2.Dosificación incorrecta
3.Malabsorción intestinal
4.Falta de cumplimiento
Intolerancia 30%
Efectos adversos 30%
Infidelidad 40%

FRACASO DEL TRATAMIENTO ORAL

43. … Familiarizarse con diferentes preparados.
… Ofrecer alternativas.
… Ajustar la dosis a depósitos de la paciente.
… Diferentes regimenes (diarios, semanales,
intermitentes).
… Inicio de tratamiento progresivamente.
… No ser estrictos (en comidas, menos dosis [<100
mg/día], dar antiácidos aunque disminuyan la
absorción…).
…_

POSIBLE SOLUCIONES… ¡¡¡MEJOR TOLERANCIA, MENOS ABANDONO!!!
MÁS VALE POCO; QUE NADA

44. ¿Otros posibles efectos adversos en el tratamiento con
suplementos de FE en embarazo sin anemia?
La administración de suplementos de hierro prenatal en
las dosis actualmente recomendadas para las naciones
en desarrollo (60 mg a 300 mg de hierro/día) y
habitualmente recetadas por los obstetras en las
sociedades industrializadas, pueden anular la
hemodilución normal y producir niveles de hemoglobina
anormalmente elevados en el embarazo.
¿Consecuencias?:

Hb (>13 g/dl) Viscosidad
Perfusión
feto-
placentaria
Crecto fetal
Morbilidad
perinatal
… producción de radicales libres y, por tanto un mayor riesgo de
daño oxidativo cuando se usan altas dosis de hierro (120-180 mg)
en gestantes no anémicas en su primer trimestre ¿Controvertido?

45. Las indicaciones para el tratamiento con hierro parenteral
(nivel de evidencia IIa, grado de recomendación B):
• Inadecuada absorción gastrointestinal del hierro.
• Intolerancia a la dosis requerida de hierro.
• Requerimiento de suplementación urgente .
• Anemia severa y contraindicación a la transfusión.
• Pérdida de sangre crónica que exceda al reemplazo potencial.
• Combinación con la eritropoyetina recombinante humana.
La [Hb] sola no es suficiente para instaurar terapia con Fe iv.

No se recomienda su uso en el primer trimestre de gestación. Falta
de estudios.

No olvidarse de la dosis de prueba (0,5 mg en 5 min).

Mejor hierro-sacarosa: 1 – 4 mg Fe/Kg de peso ó 100-200 mg Fe/día
hasta 3 dosis máximas, en infusión lenta con suero fisiológico entre
30 -60 min. Nunca IM.

Por lo tanto, en la mayoría de las circunstancias, las
preparaciones orales son adecuados y suficientes.

47. Y, ¿Cómo es el uso de eritropoyetina en embarazadas?
Escasos estudios. Y hablan sólo de rhEPO. Poca experiencia.

Datos de que tiene la misma efectividad que los tratamientos con hierros
endovenosos exclusivos. En cuanto a resultados en el laboratorio.

En combinación, una posible alternativa a la transfusión.
Y, ¿Cuándo transfundimos?
Criterios similares previos a la gestación.

La anemia severa: Hb materna < 6g / dl se ha asociado con la oxigenación
fetal anormal, dando como resultado fetal anormal patrones de frecuencia
cardiaca, amniótico reducido el volumen de líquido, vasodilatación cerebral
del feto, y la muerte fetal (Carles G, 2003).

48. Corrección Anemia Repleción de depósitos Mantenimiento
2 4 6 8 10 4 5 6
semanas meses años
Administrar tanto como tolere (100
– 200 mg)

Monitorizar reticulocitos (4-12
días)
Disminuir dosis de Fe


Monitorizar ferritina
sérica.
Ajustar dosis a
pérdidas

Monitorizar
ferritina
sérica.
Absorción
Hb
15-20%
5-10%

50. 1.Mujeres que toman suplementos de fólico
a.Antes del embarazo: 10%
b.Durante el embarazo: 80%
2.Excepcional la anemia por déficit de fólico
Alcoholismo o trasgresiones dietéticas severas
3.¿Cuál es la relevancia, pues, de la folicopenia ?
a.Relación con defectos en el cierre del tubo neural
-Folato sensibles 70%
-Folato resistentes 30 %
-Momento crucial: 28 primeros días de gestación
-Campañas de suplementación pre-concepción
b.Relación con Síndrome de Down, tr21
-Casi siempre es un problema de disyunción materna
-Madres con déficit de MTHFR tienen mayores tasas de S. Down

51. BIBLIOGRAFÍA PRINCIPAL

-Anemia in Pregnancy. Clinical management guidelines for obstetrician–
gynecologists. number 95, july 2008.
- XVI CURSO INTENSIVO DE FORMACIÓN CONTINUADA
MEDICINAMATERNO-FETAL 2008. Pág 117. Directores: L. Cabero Roura, J.M.
Lailla Vicens.
-Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005 WHO Global Database on
Anaemia.
- Prevalencia de anemia ferropénica en el País Vasco, Aranceta Bartrina, J
Published in Aten Primaria. 1998;22:353-61. - vol.22 núm 6.
-Iron deficiency Misunderstood Misdiagnosed and Mistreated [Drugs 1987].
- Intravenous Versus Oral Iron for Treatment of Anemia in Pregnancy, Ragip A.
Al. VOL. 106, NO. 6, DECEMBER 2005 American College of Obstetricians and
Gynecologists.
-Hematología clínica 5ª edición, J. Sans-Sabrafen. Capítulo 5,6,7,8.
-Efectos de la suplementación de rutina con hierro oral con o sin ácido fólico
durante el embarazo, Peña-Rosas JP, Viteri FE. Base de Datos Cochrane de
Revisiones Sistemáticas 2007, Número 4, artículo n.º: CD004736.
-Anemia y embarazo. Protocolo SEGO publicado en octubre 2008.
-[Iron deficiency and ferropenic anemia in the Spanish population]. Autores:
Arija Val, V; Fernández Ballart, J; Salas Salvadó, J; Año: 1997