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1. LA CAPACIDAD EN LA TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS BIOÉTICA CLÍNICA

2. LA CAPACIDAD Autonomía y competencia o capacidad no son sinónimos. Autonomía: Es un atributo del sujeto como ser con la potestad de estar en la vida dándose a sí mismo el sentido y la norma de su existencia. La autonomía no se circunscribe a una acción concreta ni a su realización.

3. LA CAPACIDAD La competencia o capacidad se entiende como la aptitud o idoneidad para desempeñar una tarea y tiene su origen más en el campo de las teorías psicológicas y del Derecho que en el filosófico, cosa si ocurre con la autonomía.

4. LA CAPACIDAD En el caso de los pacientes, las aptitudes que se requieren para hablar de competencia o capacidad suelen ser, precisamente, psicológicas y los cometidos a realizar son tomar decisiones con respecto al diagnóstico, tratamiento y cuidado de su enfermedad, lo cual equivale a la vez a ejercitar un derecho.

5. LA CAPACIDAD Podemos decir que la competencia o capacidad es el lado operativo o funcional de la autonomía personal. Se puede resumir diciendo que una acción no será verdaderamente autónoma a no ser que el sujeto que la realice posea una grado suficiente de autonomía personal, grado que denominamos competencia o capacidad

6. LA CAPACIDAD Por el contrario, un sujeto competente o capacitado, puede no siempre realizar acciones autónomas. Por ejemplo, si su acción no está presidida por la suficiente información en cantidad y calidad de la misma, sobre aquello que está llevando a cabo, o bien, si es coaccionado por alguien para que la realice o no tiene la suficiente libertad para negarse a realizarla.

7. LA CAPACIDAD Según Beuchamp y Childress todas las teorías sobre la autonomía se basan en que hay dos condiciones esenciales: La libertad (actuar independientemente de las influencias que nos pretende controlar). Ser agente (tener la capacidad de actuar intencionadamente)

8. LA CAPACIDAD La capacidad que puede evaluar un profesional es la capacidad de obrar natural o de hecho, denominada competencia en el lenguaje de la bioética. Los profesionales sanitarios no tienen potestad para establecer por su cuenta la capacidad de obrar legal de un paciente.

9. LA CAPACIDAD La incapacitación de una persona es, como establece claramente el artículo 199 del Código Civil, una potestad y una responsabilidad exclusiva de los jueces.

10. LA CAPACIDAD Artículo 200. Son causas de incapacitación las enfermedades o deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico que impidan a la persona gobernarse por sí misma.

11. LA CAPACIDAD Establecer la incompetencia de un paciente es afirmar que, aquí y ahora, no puede ejercer su autonomía moral ni su derecho, legalmente reconocido, al autogobierno de su persona, esto es, a tomar por sí mismo una determinada decisión sanitaria, y que son otras personas las que deberían tomarlas en su lugar.

12. LA CAPACIDAD Ley 8/2021, de 2 de junio, por la que se reforma la legislación civil y procesal para el apoyo a las personas con discapacidad en el ejercicio de su capacidad jurídica. Con la promulgación de dicha Ley se pierde en nuestro ordenamiento jurídico la figura de la incapacidad que hasta este momento estaba vigente y se da paso a un sistema de ayudas en la medida en que la persona las necesiten, llegando a ser estas ayudas totales en algunos casos. Dice el cambio: «De las medidas de apoyo a las personas con discapacidad para el ejercicio de su capacidad jurídica».

13. LA CAPACIDAD No se trata, pues, de un mero cambio de terminología que relegue los términos tradicionales de «incapacidad» e «incapacitación» por otros más precisos y respetuosos, sino de un nuevo y más acertado enfoque de la realidad, que advierta algo que ha pasado durante mucho tiempo desapercibido: que las personas con discapacidad son titulares del derecho a la toma de sus propias decisiones, derecho que ha de ser respetado; se trata, por tanto, de una cuestión de derechos humanos.

14. LA CAPACIDAD La figura de la guarda de hecho , se transforma en una propia institución jurídica de apoyo, al dejar de ser una situación provisional cuando se manifiesta como suficiente y adecuada para la salvaguarda de los derechos de la persona con discapacidad. Viene a significar lo que antes se denominaba el representante del paciente

15. LA CAPACIDAD Para que el guardador realice una actuación representativa (no asistencial), se prevé la necesidad de que obtenga una autorización judicial  ad hoc. Es decir, el guardador de hecho ayuda en la toma de decisiones, pero no sustituye al paciente salvo la autorización judicial ad hoc.

16. LA CAPACIDAD Curatela (cuidado): asistencia, apoyo, ayuda en el ejercicio de la capacidad jurídica; por tanto, como principio de actuación y en la línea de excluir en lo posible las actuaciones de naturaleza representativa, la curatela será, primordialmente, de naturaleza asistencial. No obstante, en los casos en los que sea preciso, y solo de manera excepcional, podrá atribuirse al curador funciones representativas

17. LA CAPACIDAD En el nuevo texto se recoge también la figura del defensor judicial, especialmente prevista para cierto tipo de situaciones, como aquella en que exista conflicto de intereses entre la figura de apoyo y la persona con discapacidad, o aquella en que exista imposibilidad coyuntural de que la figura de apoyo habitual lo ejerza.

18. LA CAPACIDAD En definitiva, decirles que en el ámbito jurídico dónde antes decíamos incapacidad de derecho ahora sólo hablaremos de sistema de ayudas a la persona y en caso de que sean totales se hablará de una curatela representativa o por representación que es lo que se asemeja a la toma de decisiones por sustitución (todo ello bajo autorización judicial, para el caso concreto).

19. LA CAPACIDAD Con respecto a la incapacidad de hecho, que es la que realizaba el médico, ahora hablaremos no de incapacidad sino de las ayudas que precisa el paciente asistido por un guardador de hecho y en caso de conflicto entre ambas partes se recurriría a la figura del defensor judicial e incluso puede desembocar en un caso jurídico, ad hoc, es decir, para esa situación concreta.

20. LA CAPACIDAD La posición de garante del profesional respecto a su paciente le obligaba a velar por su salud, esto implicaba la obligación de evitar que el paciente tomara decisiones sanitarias que pudieran perjudicarle y que no fueran verdaderamente autónomas por falta de voluntariedad, información o capacidad.

21. LA CAPACIDAD El artículo 5 (Ley 41/2002) relativo al titular del derecho a la información asistencial se puede resumir en que el titular del derecho de información es el paciente, el paciente será informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus capacidades de comprensión, cumpliendo también el deber de informar a su representante legal. Si el paciente estuviera física o psíquicamente incapacitado para la comprensión de la información será dada a las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho.

22. LA CAPACIDAD Artículo 9. Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación. 3. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos: a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. b) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.

23. LA CAPACIDAD Autonomía reducida Competencia disminuida Gozar de plenas facultades metales. Ser plenamente consciente Tener un buen estado de salud psicofísica Tener condiciones que le permitan comprender.

24. LA CAPACIDAD Fundamento ético: No maleficencia: debe evitarse un daño físico y moral a las personas. Y tan maleficente es dejar que un paciente con incapacidad natural o de hecho tome decisiones que le puedan dañar como impedir al paciente capaz que ejerza su autonomía para decidir.

25. LA CAPACIDAD Fundamento ético: Beneficencia: optimizar la participación del paciente incompetente en la toma de decisiones hasta donde sea posible según su situación de incapacidad de hecho, añadiendo la información necesaria en calidad, cantidad y modo que le sea asimilable al paciente.

26. Evaluación de la capacidad Valoración de aptitudes o habilidades psicológicas: CRITERIOS. Aptitudes o habilidades psicológicas en grado suficiente: ESTÁNDARES. Medición de las mismas: PROTOCOLOS. La incompetencia o incapacidad natural no puede presuponerse a priori en función de una determinada enfermedad.

27. Evaluación de la capacidad ESCALA MÓVIL DE LA CAPACIDAD. La evaluación de la competencia debe hacerse siempre en relación con una tarea concreta. La competencia de un paciente no es necesariamente estable a lo largo del tiempo. El elemento fundamental que modula el grado de capacidad suficiente es la repercusión que se derive de dicha decisión.

28. LA CAPACIDAD En opinión de la President´s Commission USA (años 80) toda determinación de la capacidad debe ponerse en relación con las habilidades individuales del paciente, las exigencias concretas de la decisión a tomar y las consecuencias derivadas de esa decisión.

29. LA CAPACIDAD Por tanto: a) La determinación de la capacidad es algo personalizado e individualizado para cada paciente particular. b) No es algo genérico sino decisión-específico. c) El tipo de decisión y sus consecuencias es algo que influye en la capacidad requerida.

30. LA CAPACIDAD La capacidad para tomar decisiones requiere que el sujeto posea en mayor o menor grado: 1)Un conjunto de valores y metas vitales. 2)La posibilidad de comunicarse y comprender información. 3)Aptitud para el razonamiento y la deliberación acerca de las decisiones que se toman.

31. LA CAPACIDAD La capacidad del sujeto es algo que se establece en relación a la escala de valores del sujeto que es evaluado y no en referencia a la escala de valores del que evalúa. Lo único que se exige a esa escala de valores es que tenga una cierta estabilidad en el tiempo para saber adecuadamente si la decisión tomada es coherente con ella.

32. LA CAPACIDAD Con respecto al razonamiento y la deliberación debe incluir la habilidad de comparar el impacto de los diferentes resultados, capacidad cognitiva, al menos someramente, de un razonamiento probabilístico, así como otorgar un determinado peso a ciertos resultados futuros posibles en relación con la decisión tomada.

33. LA CAPACIDAD Es obvio, que porque un paciente no acepte las propuestas de su médico pueda ser un criterio de incapacidad del sujeto. Sin embargo, sí puede ser un indicio de que precisa una evaluación de las aptitudes psicológicas del paciente para asegurarse que sus decisiones son realmente capaces.

34. Evaluación de la capacidad Los criterios de capacidad de Buchanan y Brock 1) Comprensión y comunicación Habilidades intelectuales o cognitivas: aptitudes lingüísticas o conceptuales para recibir, procesar o emitir información. Aptitudes proyectivas: imaginación suficiente para vislumbrar como valoraría determinados estados físicos o mentales como resultado posible de determinadas situaciones o decisiones. Experiencia vital relevante como sustrato. Posibilidades comunicativas: lenguaje hablado, escrito o gestual suficiente.

35. Evaluación de la capacidad 2) Razonamiento y deliberación: Aptitudes para el razonamiento probabilístico Aptitudes para la evaluación de alternativas. Aptitudes para sopesar adecuadamente las consecuencias posibles a corto, medio y largo plazo. 3) Escala de valores: Posesión de una escala de valores o de una concepción de “lo bueno”: estables , consistentes y asumidos como propios.

36. Estándares de capacidad de Buchanan y Brock Definición del paciente (ejemplo) Balance Riesgo/Beneficio (médico o familia) Estándar de capacidad requerido Fundamento para creer que la decisión promueve el bienestar Consentimiento para punción lumbar ante sospecha de meningitis Consentimiento para mastectomía en Ca mama Rechazo de una apendicectomía simple Balance neto mejor que en otras alternativas posibles Balance neto similar a otras Balance neto peor que otras alternativas Bajo o mínimo Modera do o medio Máximo o alto Fundamentalmente el balance R/B realizado por otros (médico, familia…) Tanto el balance R/B realizado por otros y por el paciente Fundamentalmente la opinión del paciente

37. Evaluación de la capacidad CRITERIOS DE CAPACIDAD DE BC WHITE Susceptibilidad de ser informado. Aptitudes para la recepción de información Aptitudes para reconocer la información como relevante. Aptitud para recordar la información

38. Evaluación de la capacidad CAPACIDADES COGNITIVAS Y AFECTIVAS Aptitud del paciente para autorreferenciar los acontecimientos que le suceden. Aptitud para razonar adecuadamente. Aptitud para jerarquizar las diferentes alternativas.

39. Evaluación de la capacidad TOMA DE DECISIONES Aptitud para seleccionar una de las opciones posibles Aptitud para hacerse cargo de la decisión tomada y refirmarse en ella.

40. Evaluación de la capacidad REVISIÓN CRÍTICA DEL PROCESO DE REVISIÓN Aptitud para contarle a otro cómo y por qué ha tomado una determinada decisión.

41. Áreas cognitivas relevantes para la evaluación de un paciente según Freedman , Stuss y Gordon . Atención Lenguaje Lenguaje espontáneo Comprensión de la información verbal Lectura comprensiva Escritura Memoria Reciente Remota Funciones del lóbulo frontal Apercepción ( awareness ) Juicio

42. Escala del McCAT -T MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment (Appelbaum y Grisso 1998). Es la herramienta de evaluación de la capacidad para consentir tratamiento más utilizada a nivel internacional, con mayor apoyo empírico y con elevado grado de fiabilidad entre evaluadores

43. Criterios, subcriterios y puntuaciones del McCAT -T ( Grisso y Appelbaum ) Criterio Subcriterio Puntuación parcial Puntuación total Comprensión De la enfermedad Del tratamiento De riesgos y beneficios 0-2 0-2 0-2 0-6 Apreciación De la situación de la enfermedad Del objetivo general del tratamiento 0-2 0-2 0-4 Razonamiento Lógico-secuencial Lógico-comparativo Predictivo (consecuencias) Consistencia interna del procedimiento de elección 0-2 0-2 0-2 0-2 0-8 Elección Expresa una decisión 0-2 0-2

44. Escala del McCAT -T Es importante señalar que la entrevista MacCAT -T no proporciona puntos de corte que se correspondan directamente con la determinación de capacidad o incapacidad para tomar decisiones. Los pacientes que hayan obtenido una calificación en la “media” o por encima de ella en las cuatro dimensiones de la MacCAT -T es muy probable que tengan suficientes habilidades para decidir, lo que justifique la valoración como capaces para tomar la mayoría de decisiones sobre tratamientos.

45. Escala del McCAT -T Las puntuaciones solas por sí mismas casi nunca constituyen la base para hacer el juicio definitivo sobre capacidad. Considerados por sí mismos en exclusiva, los resultados obtenidos en la entrevista MacCAT -T deben interpretarse clínicamente para dotar de significado esa respuesta a la entrevista MacCAT -T. Se requerirá de la valoración clínica resultado de la evaluación diagnóstica, de la exploración psicopatológica y de los antecedentes psiquiátricos y psicosociales, así como de cuestiones relacionadas con la decisión a la que el paciente se enfrenta.