La órbita sus alteraciones y su tratamiento

principales alteraciones oftalmicas

1. La órbita y sus alteraciones Oftalmología Francisco Josué Ferrufino López Alan Joanthan Mejia velasquez Ana Karen

2. Anatomía de la órbita. A) La cavidad orbitaria tiene forma de una pirámide cuadrangular cuyo vértice está situado en la profundidad de la órbita, hacia el agujero óptico y su base en el borde orbitario. B) Hendidura esfenoidal y agujero óptico; nótese su relación espacial con la fosa craneal media.

3. Consideraciones anatómicas Las órbitas son cavidades óseas situadas bajo la bóveda craneal. la cavidad orbitaria esta compuesta por 7 huesos que constituyen las cuatro paredes que la forman y que confluyen de manera anterior, formando el reborde orbitario.

4. Pared superior o Techo de la orbita: Esta formado por la cara orbitaria del hueso frontal y el ala menor del esfenoides. En su porcion media y externa presenta relacion de vecindad con los senos frontales . En su cara lateral tiene una hendidura o fosa donde se aloja la glandula lagrimal y en la medial se encuentra la fosa troclear y el agujero supraorbitario. Consideraciones anatómicas

5. Pared inferior: parte nasal y profunda por el hueso maxilas y, lateralmente porcion orbitaria del cigomatico y la apofisis orbitaria del palatino. El piso orbitario es el techo del seno maxilar, por lo que procesos inflamatorios o tumorales este pueda erocionarse, afectando al contenido orbitario. Consideraciones anatómicas

6. A traves del hueso maxilar recorre el nervio infraorbitario rama del V pc formando un canal oseo ( canal infraorbitario) sitio vunerable a procesos traumaticos de la cara. Su fractura produce perdida de sensibilidad ( hipoestesia) en el area maxilar y perdida del soporte del contenido orbitario,por lo cual se puede presentar descenso de grasa orbitaria hacia el seno y atrapamiento del musculo recto inferior. Esta es una de las fracturas faciales mas comunes. Consideraciones anatómicas

7. Pared lateral: Es de forma triangular con su vertice en el fondo de la orbita. Formada en su parte anterior por el hueso cigomatico y en la region posterior por el ala mayor del esfenoides. Es la pared mas gruesa de la orbita. Adherido al periostio orbitario (periorbita), a nivel del vertice de la orbita se encuentra el anillo tendinoso de Zinn, origen de los musculos recto externo, recto inferior, recto medio, recto recto superior y elevador del parpado superior; los cuales se insertan en la porcion anterior de la esclera formando un cono muscular. Consideraciones anatómicas

8. Dividida por el anillo de Zinn, entre las alas mayor y y menor del esfeniodes se encuentra la HENDIDURA ESFENOIDAL, un poco por debajo de la endidura esfenoidal superior se halla el AGUJERO OPTICO, por el cual penetra el nervio optico a la fosa craneal media La orbita esta en relacion con las estructuras intracraneales a traves del agujero optico y la hendidura esfenoidal. Por la hendidura esfenoidal superior atraviesan el : IV par craneal, el nervio frontal, el nervio lagrimal, y la vena oftalmica Consideraciones anatómicas

9. A traves de la hendidura esfenoidal inferior, por dentro del anillo de Zinn, atraviesan la division superior del III PC, el VI PC ; el nervio nasociliar ( extension trigeminal oftalmica) y la dicision inferior del III PC. La arteria oftalmica, rama de la carotida interna y las arterias colaterales de esta acceden la orbita a traves del agujero optico , por dentro del anillo de Zinn. Las venas oftalmicas superior e inferior abandonan la orbita a traves de la hendidura esfenoidal para drenar en el SENO CAVERNOSO. La cercania del seno cavernoso a la hendidura esfenoidal y su continuidad hacia la cavidad orbitaria hacen en especial riesgosos los procesos infecciosos orbitarios, llegando a ocasionar TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO Consideraciones anatómicas

10. Desde la insercion posterior, a nivel del anillo tendinoso de Zinn, hay una capsula fibrosa o CAPSULA DE TENON.Esta tiene extensiones mas o menos laxas en la parte posterios del ojo que limitan al CONO MUSCULAR. Dando proteccion a las estructuras que se encuentran en el. Entre el cono muscular y las paredes orbitarias se encuentra GRASA, cuya funcion es perimitir un movimiento sin limitaciones, proteger contra traumatismos y dar volumen y estabilidad a las estructuras intraorbitarias Insertados sobre el borde el borde orbitario se hallazn los ligamentos palpebrales (cantales) que se continuan con el cartilago del traso. Consideraciones anatómicas

11. Del borde orbitarios y como continuacion del periostio, nace una estructura fibrosa que se adhiere a la aponeurosis del mussculo elevador del parpado, entre 2 a 5 mm por arriba del borde tarsal superior, confiriendo su apariencia clasica al parpado occidental. Conocido como SEPTUM orbitario El SEPTUM orbitario divide las estructuras parpebrales y orbitarias en anteriores (preseptales) y posteriores (postseptales) la funcion de esta estructura es contener los elementos intraorbitarios limitando los procesos infeciososy traumaticos. Consideraciones anatómicas

12. Pared medial: anteriormente por la apofisis ascendente del maxilar y el hueso lagrimal ungueal (unguis) y en su porcion media por la lamina papiracea del etmoides y en su porcion profunda por el cuerpo lateral del esfenoides. Esta es la pared mas delgada de la orbita, la porcion papiracea tiene un espesor de 0.5 mm lo que explica porque los procesos etmoidales se involucran con frecuentemente en la orbita y cuando se fractura, se puede observar y palpar enfisema subcutaneo al efectuar la maniobra de valsava Consideraciones anatómicas

13. Tumores de la Orbita El diagnostico definitivo: estudio histopatológico. Abordaje quirúrgico depende de la naturaleza de la masa tumoral. Se puede planear una: Biopsia Incisional como en los linfomas Biopsia Excisional como hemangiomas cavernosos y tumor fibroso solitario. Enucleación: tumores intraoculares malignos. Exenteración: tumores malignos que invaden la orbita y sus estructuras.

14. Mucocele Tumor benigno que se origina en los senos paranasales por el cierre del ostium de drenaje. Crecimiento progresivo por acumulación de secreciones de la mucosa, desviando el ojo y haciéndolo proptosico. Diagnostico: se fundamenta en antecedentes de sinusitis crónica o trauma facial. Confirma: tomografía. Tratamiento: quirúrgico.

15. Glioma del Nervio Óptico Tumor benigno, crecimiento por contigüidad, bien diferenciado, escasa metástasis. Frecuente en niños y pacientes con neurofibromatosis tipo 1. Caracterizado por proptosis axial progresiva no dolorosa. Pueden afectar Uno o ambos nervios ópticos . Inicialmente produce papiledema y posterior atrofia óptica con perdida visual gradual. Tratamiento: depende de su localización y visión del paciente.

16. Neuromas y neurofibromas Tumores benignos de la vaina de nervios periféricos. Crecimiento lento, bien diferenciado, poco malignos. Aparece a cualquier edad pero predomina en la adultez, puede o no asociarse a neurofibromatosis. Dan exoftalmos con diplopía pero sin afección importante de la visión. Asociado a displasia del ala esfenoides provoca exoftalmos pulsátil. La variante plexiforme afecta el parpado dando forma de S.

17. Meningioma del nervio óptico Tumor del adulto joven, observado en mujeres. Bien diferenciado. Produce exoftalmos progresivo con desplazamiento axial del ojo. Muestra calcificaciones, casi nunca altera la visión. Casos tempranos se puede intentar resección .

18. Hemangiomas Tumores vasculares de crecimiento lento. Si están superficial (H. capilar) tienen una coloración azulada o rojiza (profundas). Las lesiones en la órbita pueden causar estrabismo o proptosis. La implicación de los párpados puede inducir astigmatismo o visión opaca, que dan como resultado ambliopía. Muchas veces es orbitario (H. cavernoso). Se observa una masa intraconal encapsulada entre 4 y 5 década vida. Produce proptosis axial no dolorosa, progresiva, unilateral .

19. Los rabdomiomas, los miomas y osteomas son tumores de benigno que se presentan fundamentalmente en personas de edad avanzada. Osteoma crecimiento lento, a medida que ocupan la cavidad orbitaria producen proptosis y distopia del globo ocular. Se localiza en la mitad anterior de la órbita, Si crecen en el ala menor del esfenoides, producen disminución de la agudeza visual con atrofia papilar. A veces se asocian a síntomas obstructivos respiratorios nasales. Diagnostico: tomografía axial computarizada. Tratamiento: quirúrgico.

20. Tumores malignos: Osteosarcoma Afecta a niños y adultos jóvenes. Proveniente de cualquiera de los senos perinasales, cavidad nasal o base del cráneo. Rara vez como un tumor primario; suele aparecer secundario al tratamiento radiante de la órbita, como en retinoblastoma . Rápido crecimiento y progresión. Provoca proptosis, dolor, edema palpebral y quemosis conjuntival. se puede palpar una masa firme, a veces visible. En tomografía axial computarizada: lesión irregular, invasiva y destructiva, con calcificación evidente. Esquemas de quimioterapia y radioterapia aumenta la sobrevida.

21. Fibrosarcoma Frecuente en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Producen exoftalmos irreducibles. Crecimiento rápido. Gran tendencia de metástasis. Tratamiento: quirúrgico.

22. Rabdomiosarcoma Tumor orbitario maligno más frecuente en niños, primera década de vida (7 años). Proptosis rápidamente progresiva, inicialmente puede confundirse con un proceso inflamatorio. Presenta edema palpebral, dolor, oftalmoplejía, quemosis, afectación de la visión. Puede existir una masa palpable y ptosis. Si es avanzado: diseminación hacia los senos perinasales. Comportamiento muy agresivo. Por su alta malignidad y lo rápidamente invasivo, requiere diagnóstico precoz .

23. La resonancia magnética y la tomografía axial computarizada, muestran una masa mal definida, densidad homogénea; en ocasiones con destrucción ósea adyacente. Para confirmar diagnóstico: biopsia precoz, mediante punción y aspiración con aguja fina. Metástasis: pulmón y el hueso. Tratamiento: radioterapia y quimioterapia.

24. Tumores Metástasicos Son más frecuentes en el adulto, en niños pueden aparecer lesiones secundarias a neuroblastomas, sarcoma de Ewing, tumor de Wilms. El neuroblastoma es la neoplasia mas frecuentes en la infancia, se deriva de los neuroblastos primitivos de la cadena simpática. Aparece en los primeros años de vida con el tumor primario localizado en glándulas suprarrenales. Es de mal pronóstico. La metástasis orbitaria puede ser bilateral y se presenta con inicio brusco de proptosis, equimosis palpebral, en ocasiones puede palparse una masa tumoral en la órbita superior.

25. Sarcoma de Ewing: Tumor óseo maligno, se presenta en niños y adolescentes. Origen principalmente en huesos largos, da metástasis temprana. Aparece proptosis unilateral de rápida progresión, acompañada de hemorragias palpebrales y conjuntivales. El tumor de Wilms neoplasia de células embrionarias renales. Aparece exclusivamente en niños, entre 1 y 5 años de edad. Se presenta con proptosis unilateral, inicio brusco y rápida progresión, acompañado de equimosis palpebrales y hemorragias conjuntivales .

26. Diagnostico: tomografía axial computarizada. Tratamiento: consiste en la combinación de radioterapia orbitaria y quimioterapia sistémica, previa confirmación del diagnóstico a través de una biopsia. Tratamiento quirúrgico indicado en casos de una lesión única, que puede ser extirpada.

27. Trauma de la orbita Diversos mecanismos pueden provocar un trauma orbitario provocando daño a los tejidos blandos adyacentes como a los huesos faciales, provocando ruptura de sus paredes y comunicación con los senos paranasales

28. Fractura del piso de la orbita La fractura mas frecuente en riñas y traumatismos contusos con objetos de diametro mayor al borde orbitario. (puño de mano o pelota de beisbol por ej.) Es la fractura por estallamiento del piso de la orbita.

29. Recosntruccion quirurgica Si existe diplopia en la mirada al frente. Enoftalmos con diferencia interocular de mas de 2 mm La fractura abarca mas del 50 % del piso orbitario.

30. Hemorragia retrobulbar Se produce cuando un vaso grande de la orbita sufre trauma y ruptura de sus paredes. La hemorragia producira un aumento de la presion intraorbitaria que se traduce en proptosis y puede llevar a perdida visual por compresion del nervio optico y elevacion de la presion intraocular

31. La manera para liberar esta presion intraocular es realizando un corte horizontal a nivel del canto palpebral.