La piel perilesional esa gran olvidada.

La piel perilesional, esa gran olvidada

1. La piel perilesional, esa gran olvidada
Autor Joan Miquel Aranda
Enfermero docente asistencial CAP Sant Llàtzer
Consorci Sanitari de Terrassa Barcelona
Master oficial, Integridad Cutánea Úlceras y Heridas por la UCV
La maceración es el problema más común al utilizar apósitos basados en la
cura en ambiente húmedo. Parece generarse cuando se descontrola el
exudado, lo cual va a saturar la perilesión denunciando la zona, provocando
dolor y afinidad de los gérmenes por área infectada.
En otros casos, la maceración puede exceder los límites de la perilesión,
agrandándose cuando se producen fugas profusas del exudado no
controlado; bien por no haber elegido el apósito adecuado a su extensión,
localización o cantidad de exudado, o por mantener el apósito más tiempo
del indicado, lo que inevitablemente va hacer que el exudado produzca un
traumatismo en la piel perilesional por saturación.
ETIOLOGÍA
La maceración es evidente que está motivada por la cantidad ingente y
excesiva de fluidos que permanecen en contacto con la superficie de la piel
íntegra y sana.
El fluido acuoso puede estar producido por la misma úlcera ( exudado),
incontinencia urinaria, sudoración profusa o como consecuencia de la
pérdida de agua a través de la piel por un proceso de fuga del agua
transepidermial.
Por tanto una excesiva exposición a la humedad, independientemente de su
fuente, puede ser causa tanto del deterioro de la úlcera y su perilesión,
como la de zonas de riesgo de presión aún no lesionadas, ya que la piel
mojada y macerada es mas susceptible y vulnerable a la acción de las
fuerzas de fricción/cizallamiento que la seca expuesta a la humedad.

2. TIPOS DE MACERACIÓN
Es la alteración perilesional más frecuente, estando relacionada
directamente con el riesgo de infección.
En la experiencia clínica mas común, sólo se suele identificar como
alteración de la piel perilesional la maceración blanca, que no por ser la
mas frecuente se puede considerar como única, la maceración roja, se
produce como consecuencia a un problema de contacto irritativo,
maceración azulada, producida por serosidad hematopurulenta, e incluso
se han detectado maceración amarilla, como resultado de acumulación de
fibrina y restos esfacelares observado con frecuencia en úlceras de pierna
de larga evolución.
MACERACIÓN BLANCA.
Es la más frecuente y no por ello la única. Se suele presentar por exceso de
exudado y/o no idoneidad del apósito.
Fotos: Manuel Gago Fornieles
MACERACIÓN ROJA.
Identificada por Sibbald et al. Consecuencia de un problema de contacto
irritativo.
Fotos: Manuel Gago Fornieles

3. MACERACIÓN AZUL
Presencia de serosidad hemato-purulenta. Común en el pie diabético.
Fotos: Manuel Gago Fornieles
MACERACIÓN AMARILLA.
Se suelen encontrar al borde de la perilesión. Como resultado de acúmulo
de fibrina y restos esfacelares. Puede ser frecuente en úlceras de pierna de
larga evolución.
Fotos: Manuel Gago Fornieles
MACERACIÓN PERILESIONAL

4. Cuando la piel perilesional de una herida crónica se encuentra expuesta a
humedad y exudados durante un periodo de tiempo, va a absorber estos
fluidos junto con el líquido de sudoración, agua transepidermal y orina,
dando lugar a una saturación por sobre hidratación de las barreras naturales
de la piel, produciendo en ocasiones olor, un evidente aumento del dolor y
edema de la zona afectada.
La maceración se encuentra unida, la mayoría de veces, en todas las heridas
crónicas, fundamentalmente por un uso inadecuado de la terapia en
ambiente húmedo al utilizar mal los diferentes apósitos
Composición del exudado
Los exudados son ricos en proteínas y contienen componentes
inflamatorios como leucocitos, fibrinógenos, fibrina, etc., lo cual provoca
coagulación y desecación de los mismos. La exudación suele variar en
apariencia y composición según la causa de la herida, teniendo la mayoría
de veces un color pajizo y una consistencia muy acuosa, pudiéndose
convertir en un proceso infeccioso, purulento, viscoso y decolorado.
Lo que se sabe en la actualidad es que el exudado en las heridas se produce
en respuesta a una interacción complicada entre:
■ Etiología de la herida
■ Fisiología de la cicatrización de la herida
■ Ambiente de la herida
■ Procesos patológicos agravantes.
Con frecuencia se tiene el concepto erróneo de que el exudado en las
heridas es ‘malo’. En realidad se sabe que el exudado ayuda en la
cicatrización al:
■ evitar que se seque el lecho de la herida
■ ayudar en la migración de las células reparadoras de tejidos
■ aportar nutrientes esenciales para el metabolismo celular
■ permitir la difusión de factores inmunitarios y de crecimiento
■ ayudar a separar el tejido desvitalizado o lesionado (autolisis).
El exudado de heridas no se trata simplemente de un líquido
inerte; el conocimiento de sus componentes y causas ayudará a
mejorar los cuidados

5. ‘Todo exudado es malo’
Aunque la cantidad o composición del exudado puede ser perjudicial o
retrasar la cicatrización, la teoría de la cicatrización húmeda de la herida
hace hincapié en la función importante del líquido presente en la herida
para ayudar a su cicatrización.
‘Todo incremento del exudado guarda relación con un aumento de la
contaminación bacteriana o con una infección manifiesta’
El incremento del exudado tiene una amplia gama de causas subyacentes.
Éstas han de identificarse y abordarse como parte del plan terapéutico.
‘Un apósito manchado es un apósito que no resulta útil’
Los apósitos manchados aportan información útil acerca del exudado y la
idoneidad del apósito para la herida. Ayudan a fundamentar el tratamiento
de la herida y la selección del apósito.
‘Un apósito manchado es un apósito que no resulta útil’
Los apósitos manchados aportan información útil acerca del exudado y la
idoneidad del apósito para la herida. Ayudan a fundamentar el tratamiento
de la herida y la selección del apósito.
‘Todo lo que se necesita para resolver los problemas relacionados con
el exudado es un apósito correcto’
La selección del apósito es un aspecto importante del manejo del exudado.
Sin embargo, también resulta vital tratar los factores contribuyentes o
subyacentes y modificar el ambiente de la herida.
‘Todo lo que se necesita es un mayor espesor’
Un buen tratamiento del exudado precisa una reevaluación del paciente y
del plan terapéutico cuando persiste o empeora el paso o la fuga de
exudado.
MITOS QUE SON PRECISO ERRADICAR
APLICACIÓN PRÁCTICA

6. Además de por la propia herida, el exudado está influido por un amplio
espectro de factores locales, sistémicos y prácticos. Tradicionalmente, la
información acerca del exudado se obtiene a partir del examen de su color,
consistencia, olor y cantidad
La cantidad de exudado producido por una herida depende en parte de
la superficie. En consecuencia, cuanto mayor es la superficie, mayor es el
volumen probable de exudado. Se considera que algunos tipos de heridas
tienen tasas altas de producción de exudado, p. ej., quemaduras, úlceras
venosas, zonas donantes de piel y úlceras inflamatorias
Tipos de exudado y su contenido
El exudado ha de gestionarse para maximizar sus efectos
beneficiosos para la herida y el paciente
Al exudado debemos:
Conócerlo Evalúarlo Trátarlo
QUÉ NOS DICE EL EXUDADO

7. WORLD UNION OF WOUND HEALING SOCIETIES
WORLD UNION OF WOUND HEALING SOCIETIES
WORLD UNION OF WOUND HEALING SOCIETIES
TIPOS DE EXUDADO
En este apartado se va a intentar aclarar cómo afectan los diferentes tipos de
exudado a la herida, sobre todo para saber por qué se debe controlar en cada fase
y luego poder elegir el tipo de apósito más efectivo para controlarlo.

8. Se produce siempre al comienzo de una herida, viéndose sobre todo en la
herida aguda, y el organismo reacciona ante él con el proceso de
coagulación y agregación plaquetaria.
Exudado Hemorragico
Exudado Inflamatorio
Exudado Crónico
Exudado Proliferativo
Exudado Infectado
EXUDADO HEMORRAGICO

9. Es el antecesor para la fase inflamatoria, ya que se acumulan células
muertas, restos celulares y factores que permiten la atracción de
macrófagos y neutrófilos responsables de la limpieza del lecho y que ya
formaran parte de la fase inflamatoria.
En este tipo de exudado, presente en todas las heridas, se debe de
diferenciar entre el exudado de una herida aguda y el exudado inflamatorio
de una herida crónica.
Es el encargado de eliminar a las bacterias, detritus y restos del coagulo
hemorrágico presentes en el lecho. Es por ello que en las primeras 24 horas,
su principal componente son los neutrófilos, responsables de:
• Luchar contra los gérmenes que, gracias a la discontinuidad de la piel,
podrían entrar en el cuerpo,
• Atracción de fibroblastos para comenzar la nueva regeneración del tejido.
Generalmente aparece de color amarillo claro y fluido. Es normal que sea
inodoro y, en heridas sin complicaciones, reduce su volumen pocas horas
después de la lesión (unas 72 horas máximas).
EXUDADO INFLAMATORIO
EXUDADO CRÓNICO

10. Cuando el exudado inflamatorio se hace crónico, su composición respecto a
las proteínas se ve alterada, disminuyendo los factores de crecimiento, que
se degradan por las metaloproteasas, y aumentando las proteasas alargando
entonces la fase inflamatoria.
El exudado crónico de una herida varía en cantidad y viscosidad. Puede
variar su color, desde tonos claros hasta marrón oscuro, y ocasionalmente
presentar un olor peculiar, el olor típico de la herida crónica.
Este es el exudado que se debe mantener en una cantidad suficiente para
dejar un lecho húmedo que permita la migración celular, pero no en una
cantidad excesiva, en la que tengamos una descompensación excesiva de
todos los componentes.
EXUDADO INFECTADO

11. El exudado de una herida infectada se presenta cuando las bacterias ganan
la batalla al sistema inmunitario, provocando una reacción defensiva en el
huésped.
La sola presencia de bacterias no va a retrasar la cicatrización, e incluso se
ha demostrado que algunas pueden ayudar a la cicatrización, es decir,
solamente cuando las bacterias ya no son controladas por el sistema
inmunitario se debe actuar frente a ellas.
Escala de valoración de la piel perilesional
FEDPALLA
EXUDADO GRIS AZULADO INFECTADO
Alto contenido proteico debido a la infección,
proceso inflamatorio
y con gran carga de tejido necrótico
Alto contenido proteico debido a la infección, proceso
inflamatorio y con gran carga de tejido necrótico

12. Hidratacion Eczema Vascularización
Color de la piel
Bordes Depósitos
Piel aspecto normal
y elástica
Piel Normal Rojo Lisos Escamas 5
1 cm macerada Eczema
seco
Violáceo Inflamados
y mamelones
Costras 4
> 1 cm macerada Eczema
Húmedo
Eritema > 2 cm y
Calor (celulitis)
Romos Hiperqueratosis3
Seca y sin pelos
Eczema
Húmedo y
vesiculas
Negro
Azulado
Marrón
Esclerosados
Pústulas
seropurulentas2
Seca sin pelos ni
glándulas
Eczema con
fisuras o
excoriaciones
Negro
( trombosado)Necrosado
Edema
Linfedema 1
Grados y pronóstico
Puntos Grado Epitelización
5 - 10 IV Muy Malo
11 - 15 III Deficiente
16 - 20 II Bueno
21 - 25 I Excelente
Tratamiento de la piel perilesional
Observaciones:
·Se debe considerar a la piel perilesional como de muy alto riesgo de
ulceración, hasta tal punto que en muchas lesiones con tendencia a la
cronificación lo que realmente realizan es una lenta migración de la
úlcera.
·Las películas de poliuretano transparente no llevan alcohol en su
composición por lo que no irritan ni resecan la piel, permitiendo al
ser transparente seguir la evolución de la lesión.
·La vida media de las películas es de 72 horas como máximo.
·Los productos adhesivos arrastran la película de poliuretano, por lo
que es necesario realizar una nueva aplicación.

13. ·Las pomadas de zinc pueden ser igual de eficaces, pero tienen varios
inconvenientes respecto a las películas de poliuretano, el no dejar ver
la piel, por lo que hay que eliminarlas completamente antes de una
nueva aplicación y esa retirada sólo se puede realizar con productos
oleosos.
Tablas de tratamiento piel perilesional
Dentro de la valoración perilesional, se recomienda una serie de cuidados
tópicos para el alivio de las lesiones y poder ayudar en el proceso de
epitelización fortaleciendo y nutriendo la piel desde el punto de vista de los
parámetros de la hidratación, dermatitis, vascularización bordes y depósitos
y sus apartados respectivamente valorados en la escala FEDPALLA.

15. Conclusiones
·La posibilidad de que aparezca la maceración debe tenerse siempre
presente, siendo conscientes de que puede ser un fenómeno inherente
a las heridas crónicas y que por tanto pueden endentecer su
evolución como aumentar su tamaño.
·Es necesario por tanto, conocer todos los factores desencadenantes
de la maceración, para poder atajarla y prevenirla.
·Hay que elegir un apósito basado en la cura en ambiente húmedo con
absorción vertical, en relación con las variables de la piel
perilesional, considerando como más idóneos los no agresivos ni
traumáticos.
·Los apósitos basados en la cura en ambiente húmedo, deben
mantener un equilibrio adecuado para la absorción del exudado, fase
de cicatrización y respetar en lo máximo posible los umbrales de la
lesión.
·Por último no podemos perder de vista en ningún momento los
aspectos que afectan al confort y bienestar del paciente.
Algoritmo para el tratamiento de la piel perilesional
TRATAMIENTO
DE LA PIEL
PERILESIONAL
ECZEMAS
Piel Normal Hidratación y cremas barrera
Eczema seco Pomadas con hidrocortisona
Ecz. exudativoFomentosApositosde Abs.vertical
Ecz. vesiculosoFomentosHidrocortisona Apósitos
Ecz. con fisura o erosiones.Limpiezaantiséptica
y pomada de hidrocortisona
PIEL NORMAL INTEGRA
-Protectores cutáneos
-Cremas hidratantes
-A.G.H.O
< DE 1 CM MACERADA
-Cremas oxido de Zinc
-Apósitos de absorción
vertical
DEPÓSITOS
EscamasCremas y lociones hidratantes
CostrasFomentoscon aceites de parafina
HiperqueratosisDecapados, cremas queratolíticas
Pústulas seropurulentasFomentosantisépticos
Edema –LinfedemaV.compresivoorientado al
Drenaje linfático y fomentos si son exudativos
>DE 1 CM MACERADA
-Fomentos
-Soluciones astringentes
-Apósitos de Abs.vertical
BORDES
LisosCremas hibratantesy/o A.G.H.O
InflamadosA.G.H.O, toques con Nitrato de Plata
Romos Desbridam. quirúrgico o Nitr. de Plata
EsclerosadosDesbr.quirúrgicoo Nitr. De Plata
NecrosadosHidrogeles, pomd. Enzimáticas o
desbridamiento quirúrgico
SECA SIN PELO Y
ESCLEROSADA
-Cremas hidratantes
-A.G.H.O
Autor: Joan Miquel Aranda enfermero Cap Sant Llàtzer Terrassa Consorci Sanitari de Terrassa Datos extraídos de la escala FEDPALLA

16. Bibliografía
1. Thomas S, Fear M, Humphreys J, et al. The effect of dressings on the production of
exudate from venous leg ulcers. Wounds
2. Stotts NA, Rodeheaver GT, Thomas DR, et al. An instrument to measure healing in
pressure ulcers: development and validation of the pressure ulcer scale for healing
(PUSH). J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56(12): M795-99.
3. Bates-Jensen BM. The Pressure Sore Status Tool a few thousand assessments
later. Adv Wound Care 1997; 10(5): 65-73.
4. Falanga V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic
wounds. Wound Repair Regen 2000; 8(5): 347-52.
5. Browne N, Grocott P, Cowley S, et al. The TELER system in wound care research
and post market surveillance. EWMA Journal 2004: 4(1): 26-32.1996; 8(5): 145-50.
6. European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Wound
Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004.
7. Jones SM, Banwell PE, Shakespeare PG. Advances in wound healing: topical
negative pressure therapy. Postgrad Med J 2005; 81: 353-57.
8. Newman GR, Walker M, Hobot JA, Bowler PG. Visualisation of bacterial
sequestration and bactericidal activity within hydrating Hydrofiber® wound dressings.
Biomaterials 2006; 27: 1129-39
9. Vowden K, Vowden P. The role of exudate in the healing process: understanding
exudate management. In: White R (ed). Trends in Wound Care: Volume III. Salisbury:
Quay Books, MA Healthcare Ltd, 2004; 3-22.
10.Phillips T, Stanton B, Provan A, Lew R. A study of the impact of leg ulcers on
quality of life: financial, social, and psychologic implications. J Am Acad Dermatol
1994; 31: 49-53.
11.Persoon A, Heinen M, van der Vleuten C, et al. Leg ulcers: a review of their impact
on daily life. J Clin Nurs 2004; 13: 341-54.
12.World Union of Wound Healing Societies. Principles of best practice. Minimising
pain at wound dressing-related procedures. A consensus document. London: MEP
Ltd, 2004.
13.Gago M, García F, Segovia MT, Verdú J. Piel perilesional. En: Soldevilla JJ, Torra
JE (eds.). Atención Integral de las Heridas Crónicas, 1ª ed. Madrid: SPA 2004.

17. 14. Santamaría E, Alós-Moner M, Tobia MT. Cuidados de la piel sana. Piel senil. En:
Soldevilla JJ, Torra JE (eds.). Atención Integral de las Heridas Crónicas, 1ª ed. Madrid:
SPA 2004.
15. Petit JM, Teixidó X. Guía actualizada para la atención del paciente quemado en la
urgencia y la emergencia. Barcelona: Binom-i SCP 2006.

16. www.chguv.org, “Lesiones Elementales”. F. Palomar Llatas.
17. Corella Jm,Vázquez A, Tarragon Mª A, Mas t. Corella Mas JM. Estomas Manual de
enfermería.
2005. Ed. Consejo de Enfermería Comunidad Valenciana (CECOVA).