Laparotomia

cirugia 1 Laparatomia

1. LAPAROTOMIA

2. Líneas de Langer Líneas de Langer corresponde a la orientación natural de las fibras de colágeno en la dermis, y generalmente son paralelos a la orientación de las fibras musculares subyacentes. Las incisiones realizadas en paralelo a las líneas de Langer pueden sanar mejor y producir menos cicatrices.

3. Anatomía de pared abdominal

4. Musculatura de Pared Abdominal; Vaina de los Rectos Cara anterior : Aponeurosis del Oblicuo Mayor, Hoja anterior del desdoblamiento de la Aponeurosis del Oblicuo menor. Cara posterior: Hoja posterior del desdoblamiento de la Aponeurosis del Oblicuo Menor, Aponeurosis del transverso.

5. Fascia Transversal Posterior se encuentra el peritoneo y por su parte anterior se localiza parte de la musculatura abdominal . Separa la musculatura lateral y musculatura antero lateral de la cavidad abdominal. Fascia endoabdominal encierra por completo la cavidad, según su ubicación topográfica recibe nombres regionales: Fascia obturatriz, lumbar, iliaca, del Psoas, perirrenal etc.

6. Fascia Extraperitoneal Debajo de fascia trasversal Contiene una cantidad variable de grasa Recubre cavidad peritoneal y pélvica Contiene Vasculatura

7. Peritoneo Ubicado debajo de fascia extraperitoneal. Está compuesto de una capa de mesotelio que descansa sobre una capa delgada de tejido conectivo . Dos capas; 1. Peritoneo Parietal (externa) 2. Peritoneo Visceral

8. T7 a T9 Piel desde el ombligo a la apófisis xifoides. T10 Piel que rodeo el ombligo T11, T12 y L1 Piel debajo del ombligo incluyendo hipogastrio Nervio Ilioinguinal Superficie anterior del escroto, o labios mayores. Ramo cutáneo al muslo. Inervación de piel Abdominal

9. Inervación Abdominal Nervios raquídeos T7 a T12 y L1 T7: Inerva piel y musculatura anterolateral de abdomen T12 → Nervio subcostal aponeurosis del musculo oblicuo externo y sus relaciones . L1 → Nervio Iliohipogastrico ; inerva músculos y piel adyacente, superior a cresta iliaca e inferior a ombligo. → Nervio ilioinguinal ; región inguinal. Nervios intercostales T7 a T11 Recorren debajo de cartílagos costales Entre músculos oblicuo interno y transverso del abdomen

10. Profundo Porción superior : Arteria musculofrénica; rama terminal de la arteria mamaria interna. Porción Terminal: Arterias intercostales decima y undécima, Arteria subcostal. Porción Inferior: Arteria epigástrica inferior (medialmente), arteria circunfleja iliaca profunda (lateralmente), Ramas de arterias iliaca exerna Arterias y Venas

11. Topografía Abdominal

12. Etimología [ lapar- λαπάρα gr. 'costado ventral' + -o- gr. + - tomíā - τομία gr. 'corte', 'incisión quirúrgica '] Término general utilizado para referirse a cualquier incisión quirúrgica realizada en la pared abdominal, se realiza cuando no se conoce el alcance de la lesión o enfermedad abdominal, cuando hay una indicación para la extensa reparación quirúrgica; o cuando sea necesario para tratar los trastornos de la pelvis que no pueden ser abordados por laparoscopia. LAPAROTOMIA

13. Clasificación según su utilidad y finalidad Laparotomía simple exploradora o diagnostica .- corroborar, afirmar o desechar el diagnostico Laparotomía terapéutica .- apendicitis, ulcera péptica, cálculos vesiculares, cáncer gástrico Laparotomía estadificadora .- Ca gástrico, Ca de páncreas, prácticamente en desuso, por la utilización de TAC, RM, PET SCAN y laparoscopia.

14. Indicaciones de Laparotomia Exploratoria Trauma cerrado de abdomen Trauma dudosamente penetrante Dolor abdominal Ictericia persistente inexplicable Masa abdominal de origen no identificado Sangrado crónico Ascitis de causa desconocida

15. Contraindicaciones Laparotomia exploratoria Pacientes francamente neuróticos o deprimidos Enfermos con perdida de peso que estén relacionados con anemia, hiperglucemia, fosfatasa alcalina elevada o trastornos metabólicos graves.

16. Indicaciones de Laparotomía URGENCIA SELECTIVA PALIATIVA CURATIVA SECOND LOOK

17. URGENCIA Abdomen Agudo Traumatismo abdominal cerrado Traumatismo abdominal abierto Complicaciones Postoperatorias. Laparotomía diagnostica . http://www.compumedicina.com/cirugia/cir_011003.htm

18. SELECTIVA PALEATIVA CURATIVA REMOCION DE ORGANOS QUE COMPROMETEN FUNCIONES VITALES. DISMINUIR DOLOR EFECTO MASA. LIMITAR LA DISEMINACION NEOPLASICA OBTENER MARGENES DE RESECCION ADECUADOS http://www.compumedicina.com/cirugia/cir_011003.htm

19. SELECTIVA SECOND LOOK POST OPERATORIOS COMPLICADOS DESHICENCIA DE ANASTOMOSIS SOSPECHA DE SEPSIS PERSISTENTE http://www.compumedicina.com/cirugia/cir_011003.htm

20. Control la hemorragia. Control de la contaminación Exceresis de órganos Reparación de lesiones Lavado de la cavidad abdominal . OBJETIVOS DE LA LAPAROTOMÍA ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY

21. Topografía Abdominal

22. -Abdomen agudo ginecológico -Calculo ureteral izquierdo -colitis isquemica -Absceso de psoas izq -Diverticulitis de Meckel -Diverticulitis sigmoidea Cuadrante inferior izquierdo -Calculo ureteral derecho -Adenitis mesentérica -Absceso de psoas derecho -quiste ovárico torcido -Ciego perforado -Embarazo ectópico roto -Ileitis regional -Salpingitis aguda -hernia estrangulada -apendicitis Cuadrante inferior derecho -trombosis mesenterica -diverticulitis de Meckel -pancreatitis aguda -aneurisma aortico disecante o roto -apendicitis -hernia umbilical estrangulada -obstrucción intestinal Central periumbilical -colon perorado -rotura de aneurisma aortico -pancreatitis aguda -ulcera gástrica perforada -rotura de bazo Cuadrante superior izquierdo -hepatitis aguda -pancreatitis aguda -ulcera duodenal perforada -colecistitis aguda Cuadrante superior derecho ABDOMEN AGUDO NO TRAUMATICO ETIOLOGIA

23. Etapas de Laparotomía Laparotomia; apertura quirúrgica de la cavidad abdominal Exploración de la cavidad abdominal para evaluar la extensión de la patología e identificar otras posibles patologías no diagnosticadas previamente Realización de la cirugía propiamente dicha. Inventario o revisión de la cavidad abdominal para que se tenga certeza que la cirugía esta completa y bien hecha Verificar que no fueron olvidados cuerpos extraños en la cavidad (compresas, gasas, agujas ect .) Cierre cavidad abdominal.

24. TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA Dirección Longitudinales Transversales Oblícuas

25. Incisión Longitudinal -Incisión de extensión variable, que pasa a través de la línea alba o paralela a ella. -Para una Laparotomía exploradora -Variantes media y paramedias Ventajas: - fácil reparación -buen campo operatorio -buenas vías de drenaje -no necesitan sección muscular, -requieren poca hemostasia. Desventajas: - reparación depende de la calidad de la pared -su dirección cruza la línea de tensión (eventraciones) -aspecto estético, -Lesión nerviosa de pared abdominal ( paramedianas ) Atraviesa: P iel, TSC, Aponeurosis, línea alba, aponeurosis posterior, fascia transversal y peritoneo.

26. 1. Laparotomia longitudinal Media Supra-umbilical Infra-umbilical Xifo-púbica Médio-umbilical

27. Laparotomia longitudinal Paramedia Incisión paramedia derecha supraumbilical Hígado, vesícula biliar, Angulo hepático de colon, conductos biliares, duodeno, y cabeza de páncreas Para pacientes con amplio arco costal Desde la punta de la XII costilla derecha

28. Laparotomia longitudinal Paramedia Incisión paramedia izquierda supraumbilical Fondo y cuerpo del estomago, bazo, ángulo esplénico del colon, Lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas.

29. Laparotomia longitudinal P aramedia Incisión paramedia derecha infraumbilical Colon ascendente, ciego, apéndice, intestino delgado, vasos iliacos, uréter derecho, trompas y ovarios

30. Laparotomia longitudinal Paramedia Incisión paramedia izquierda infraumbilical Colon descendente y pélvico, recto, sigmoides, vasos iliacos, uréter, trompa, ovario y músculo psoas.

31. Incisión Horizontal o Transversa - Las incisiones son perpendiculares al plano sagital -Pueden estar situados por encima o por debajo de cicatriz umbilical. Ventajas: - amplio acceso a cavidad abdominal -p osibilidad de varias incisiones -a mpliamente utilizado en los niños Desventajas: - Exigen hemostasia minuciosa ya que seccionan musculo, vasos y nervios. -Trastornos motores y sensitivos en la pared abdominal (lesión nerviosa)

32. Incisión transversa Rocky Davis (Apendicetomía) horizontal de 4 a 5cm C ruza línea media clavicular por debajo de cicatriz umbilical. U nión del tercio derecho con los dos tercios izquierdos de la línea bi -ilíaca. Incisión Horizontal o Transversa

33. Incisión transversa Elliott Babcock Incisión en la fosa ilíaca derecha, comenzando en el borde lateral del músculo recto y terminó 2 cm de la espina ilíaca anterosuperior. Apertura del músculo oblicuo externo, oblicuo interno y transversal, por la dilatación y, si es necesario, en sección parcial. Apertura peritoneo. Incisión Horizontal o Transversa

34. Incisión Transversal de Maylard

35. Incisión Oblicua Incisión en relación oblicua al eje del cuerpo: Kocher Chevron (pancreatectomias y suprarrenelectomias ) Pribram Pfannenstiel Mc. Burney Inguinales

36. Excelente exposición de la vesicular biliar y tracto biliar. Se puede hacer al lado izquierdo y explorar al bazo. Se inicia en la línea media, de 2 a 4 cm por debajo del xifoides y se extiende hacia el exterior 2,5cm debajo del reborde costal derecho. Utilizado sobretodo en Colecistectomía Incisión Subcostal de Kocher

37. Incisión Subcostal de Kocher Se divide en: Modificación de Chevron La modificación Mercedes Benz

38. Incisión Pribram Comienza a la derecha del apéndice xifoides, desciende oblicuamente hacia fuera, atraviesa el reborde costal a nivel del borde externo de la vaina del recto y continúa algunos centímetros sobre el hipocondrio derecho. Se usa en la cirugía biliar, sobre todo en pacientes obesos.

39. Incisión de Mc Burney y Mc Arthur En la unión del tercio medio con el tercio externo de la línea que une el ombligo con espina iliaca anterosuperior Elegida en la mayoría de casos de apendicitis aguda, nivel y extensión varia de acuerdo con el grosor de la pared abdominal y posición del apéndice. Fisiológicamente la incisión crucial de Mc Burney es ideal pues no mutila músculos ni nervios y presenta por propio tonismo muscular tendencia a la aproximación espontánea de los bordes de la herida. Desventaja: falta de exposición en casos difíciles, complicados o de diagnóstico dudoso, lo que lleva a la práctica de ampliaciones que en manos no experimentadas desvirtúan el principio por el que fue creado éste abordaje.

40. Incisión McBurney

41. Incisión inguinal oblicua Se utiliza para cirugía de hernias inguinales y crurales. Se extiende desde abajo y adentro de la espina iliaca anterosuperior hasta la espina del pubis y 3cm por encima del arco crural. Tras disección oblicuo mayor; Hombre: se visualiza cordón espermático Mujer: ligamento redondo

42. Incisión baja de Pfannenstiel Parte superior del vello púbico, 2 o 3 cm por encima del borde superior de la sínfisis pubiana Extensión de 8, 10 o 12 cm Se visualizan trompas de falopio, ovarios, vejiga. Para procesos benignos electivos, Cirugías urológicas, ginecológicas; cesáreas Hematomas como complicación mas frecuente

43. Incisiones Toracoabdominal es Se puede realizar en lado izq o derecho. Convierte cavidad pleural y peritoneal en una cavidad común. Incisión derecha: particularmente útil en resección hepática electiva y de emergencia. Incisión izquierda: Resección del extremo inferior del esófago y el estomago

44. Tipo de incisión para Laparotomía Lumbotomía derecha o izquierda Para abordaje retroperitoneal, simpatectomías y vías urinarias Ventajas: - menor tensión de la línea de incisión y aposición mas próxima de los planos anatómicos -Menos dolorosa

45. Kocher m edial McBurney Battle Lanz p aramediana t ransversal Rutherford Morrison Pfannenstiel

46. Técnicas de exploración Anatomopograficas Abdomen superior o mesocólico Espacio subfrenico Región hepática Región gastroduodenal Región pancreática Región esplénica Abdomen inferior o mesocólico Espacio parietocolco derecho Mesentérico- colico derecho Espacio parieto-colico izquierdo Mesenterico-colico izquierdo

47. Técnicas de exploración Anatomopograficas Espacio retroperitoneal Aorta Cava Páncreas Riñones Uréteres Duodeno Se abre en la línea de Tood a nivel del ciego o del sigmoides, se levanta el colon para acceder al retroperitoneo

48. Técnicas de exploración Anatomopograficas Cavidad pélvica Recto Vejiga Vasos iliacos Hombre: conductos deferentes y próstata Mujer: genitales internos Rechazar asas intestinales hacia el diafragma con posición de trendelemburg Se revisa de forma directa vejiga, recto, sigmoides, uretra, uréteres y órganos genitales

49. Se debe realizar una exploración en sentido de las manecillas del reloj tratando de palpar todas las estructuras del abdomen de manera ordenada.

50. Plano peritoneal Cerrar con cuidado para evitar adherencias parietales. Sutura continua (reforzada) absorbible (catgut crómico) 1-2 o 2-0 Orificio pequeño = bolsa de tabaco con vicryl 3-0 Para evitar que la serosa se desgarre se toma aponeurosis posterior. Reparación de la pared

51. Plano Aponeurótico Reparación de la pared Cerrar con cuidado para evitar adherencias parietales Sutura continua (reforzada) absorbible (catgut crómico) 1-2 o 2-0 Orificio pequeño = bolsa de tabaco con vicryl 3-0 Para evitar que la serosa se desgarre se toma aponeurosis posterior Resistencia a ruptura aumenta significativamente cuando la sutura abarca las dos hojas aponeuróticas

52. Plano muscular Reparación de la pared Mas fácil de reconstruir Las fibras musculares coinciden con su dirección al retraerse. Utilizar puntos en X que no se deslizan y cortan menos que los puntos sencillos.

53. Plano subcutáneo Reparación de la pared Atenta sutura para carácter estético No se encuentra afectación en la cicatriz si no se efectúa Plano Cutáneo Nylon y seda fina Puntos simples o sutura continua OO o OOO

54. Complicaciones de Laparotomia Hematomas Seromas Infección Hernia Incisional Adherencias

55. Realizar Incisión mas adecuada, proporcionando orientación y una vía cómoda de entrada Longitud suficiente Reducir al máximo el destrozo parietal, preferible seccionar una aponeurosis a un músculo, dividir el músculo en sentido de sus fibras Evitar hernia postoperatoria Permitir la colocación de un drenaje No debe producir una cicatriz excesivamente antiestética La incisión debe ser limpia para evitar complicaciones Principios en Laparotomia

56. GRACIAS ASPECTOS IMPORTANTES El compromiso del cirujano es el paciente, no con la vía de acceso La elección de la ruta depende de la proposición quirúrgica Importancia de un rápido acceso a la cavidad abdominal Amplitud de los movimientos del cirujano (exploración) Reconstrucción perfecta de la pared bajo el aspecto anatómico, funcional y estético