Laporan Dalam Rangka Penerbitan Suket.docx

Suket

1. DOKUMEN PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
OBJEK KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
NAMA OBJEK/ALAT : FORKLIFT TRUCK
NAMA PEMILIK : PT. BATANGHARI TEMBESI
NO. SERI : -
ALAMAT : Jl. Raden Fatah RT.01 Kelurahan Sijenjang.
KOTA : Jambi.
PROVINSI : Jambi.
PERINGATAN
“ Surat Keterangan memenuhi Syarat secara K3 (keselamatan dan kesehatan kerja) ini
agar disimpan baik-baik di dalam perusahaan atau tempat kerja dan atas permintaan
Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan dan Pegawai Pengawas Spesialis K3 Pesawat
Angkat dan Angkut yang berkewajiban dari Dinas yang membidangi ketenagakerjaan
di Provinsi harus ditunjukkan atau diperlihatkan padanya, supaya dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya”.

2. A.
PEMERINTAH PROVINSI JAMB I
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Pekan Baru , Komplek Transito, Kec. Alam Barajo Kota jambi.
Telp. (0741) 63288 Fax [phone] www. Nakertrans_Jambiprov.go.id
.
SURAT KETERANGAN
Nomor : KET- /Paa-Frklt/Disnakertrans-3.1/VII/2022.
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian berkala yang telah dilakukan oleh Pengawas
ketenagakerjaan spesialis K3 Pesawat Angkat & Angkut di PT. BATANGHARI TEMBESI pada
tanggal 15 Juli 2022 terhadap Pemakaian Pesawat Angkat dan Angkut, diterangkan bahwa :
A.DATA UMUM
1.Jenis Obyek K3 : Forklift Truck
2.Nama Perusahaan : PT. BATANGHARI TEMBESI
3.Alamat Perusahaan : Jl. Raden Fatah RT.01 Kelurahan Sijenjang, Kota
Jambi.
4.Nama Lengkap / Jabatan : Hondo Wijoyo / Direktur.
5.Standar Pengujian :Permenaker Nomor 8 Tahun 2020.
B.DATA TEKNIS
1.Jenis Pesawat Angkat Angkut : Forklift Truck
2.Dibuat oleh / Tahun :Tokyo Umpaki Co. Ltd / 1998
3.Asal Negara Pembuat :Jepang
4.Merk/Model :TCM FD25Z5
5.No. Seri :-
6.Kapasitas Angkat :2500 Kg (2,5 Ton)
7.Digunakan untuk :Mengangkat dan Memindahkan Beban.
8.Alat pengaman/Perlengkapan : Brake, Parking Brake, Indicator Panel, Lampu dan
Klakson dan Safety Belt.
MEMENUHI PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya, dan berlaku sepanjang objek pengujian tidak dilakukan perubahan, dan/atau sampai
dilakukan pengujian selanjutnya, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Mengetahui,
a.n. KEPALA DINAS
Kabid Binwasnaker dan HI,
DEDY ARDIANYSAH, SE, MM
Pembina Tk. I / (IV/b)
NIP. 19771230 200212 1 007
Jambi, Juli 2022.
Yang Melakukan Riksa Uji,
Pengawas Ketenagakerjaan
Spesialis K3 Pesawat Angkat Angkut,
B OBBY DWI HERTANTO ,ST
Penata Tk. I / (III/d)
NIP. 19830427 201001 1 013