LAPORAN JAGA pulmo tb PARU zakia irza.pptx

laporan jaga zakia PUlmo

1. Laporan Jaga Zakia Irza 2208438134 Pembimbing dr. Arlina Gusti, Sp.P KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD PEKANBARU 2024

2. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. FTP Umur : 31 tahun Jenis Kelamin : Perempuan No RM : 01153221 Alamat : Jl. Dalu-dalu 3 Kec . Kulim Tanggal masuk RS : 21 - 08-2024 Tanggal Pemeriksaan : 21-08-2024

3. Sesak nafas yang memberat sejak 1 minggu SMRS Keluhan Utama

4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak 1 minggu SMRS. Sesak bertambah berat dengan aktivitas ringan , tidak dipengaruhi suhu , cuaca atau makanan . Batuk berdahak , berwarna putih sejak 4 bulan SMRS. Batuk darah (-). Nyeri dada (-). Demam (+) dirasakan turun naik sejak 4 bulan terakhir , Keringat malam (+) Mual (-), muntah (-). Lemas dan mudah lelah (+). penurunan nafsu makan (+), penurunan berat badan (+) 8 kg dalam 4 bulan terakhir (39 kg-31 kg). Nyeri ulu hati (+),. BAK dan BAB tidak ada keluhan .

5. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG S elama 4 bulan terakhir , pasien hanya beraktivitas ringan dan dirawat oleh orang tuanya . Pasien riwayat berobat ke TS. Sp.P di poli paru RS Hermina tanggal 13 Mei 2024 dengan keluhan penurunan berat badan dan batuk sesekali . Dilakukan foto toraks dengan kecurigaan TB dan tes HIV dengan hasil non reaktif . Direncanakan cek dahak namun dahak sulit dibatukkan . Pasien dianjurkan cek dahak ke puskesmas , diberi OAT dan vitamin, namun pasien tidak datang ke puskesmas dan OAT tidak diminum . Pasien berobat ke pengobatan alternatif .

6. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat OAT (-) Riwayat asma (-), alergi (-), PPOK (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat sakit kuning/hepatitis (-) Infeksi covid-19 (-) Riwayat maagh (+) Illustration by Smart-Servier Medical Art

7. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat sakit tuberculosis paru (+) pada ibu kandung (10 tahun yang lalu) dan adik kandung (1 tahun yang lalu) Riwayat hipertensi (-) Riwayat diabetes mellitus (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat asma (-) Riwayat penyakit keganasan (-)

8. RIWAYAT SOSIAL, EKONOMI DAN KEBIASAAN Pasien sudah menikah , memiliki 3 orang anak dan tinggal bersama suami dan 3 anaknya . P ekerjaan : Ibu rumah tangga Merokok (-), alkohol (-) Riwayat seks bebas (-)

9. PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda vital Kesadaran : Komposmentis kooperatif Keadaan umum : Tampak sakit sedang Tekanan darah : 105/84 mmHg Nadi : 98 x/ menit Pernapasan : 26 x/ menit Suhu : 36,8 C SpO2 : 99% n k 4 lpm Tinggi badan : 155 cm Berat badan : 31 kg IMT : 12,9 (underweight)

10. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 2mm/2mm, reflek cahaya (+/+) Telinga : tidak ada kelainan, otorrhea (-) Hidung : deformitas (-), keluar cairan (-) atau darah (-), pernapasan dengan cuping hidung (-) Mulut : Sianosis (-) Leher : Pembesaran KGB (-) , distensi JVP (-), pembesaran thyroid (-) PF Kepala - Leher

11. Inspeksi : Statis : Normochest, simetris, venektasi (-), jejas (-), scar ( - ) Dinamis : pergerakan dinding dada simetris tidak ada Gerakan dinding dada yang tertinggal , retraksi (-), penggunaan otot bantu napas (-) Palpasi : Vocal fremitus sama kiri dan kanan Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (+/+), wheezing (-/-) PF Thorax - Paru

12. Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra SIK V Perkusi : Batas jantung kanan SIK IV linea parasternal dextra Batas jantung kiri SIK V linea parasternal dextra Auskultasi : S1 dan S2 regular , murmur (-), gallop (-) PF Thorax - Jantung

13. Inspeksi : Perut tampak datar , scar (-), distensi (-) Auskultasi : Bising usus (+), 8 x/ menit P alpasi : Supel , nyeri tekan (-), massa (-), defans muscular (-) Perkusi : Timpani seluruh kuadran abdomen PF Abdomen

14. Ekstremitas Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), clubbing finger (-) Ekstremitas bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), clubbing finger (-) PF Ekstremitas

15. Pemeriksaan Penunjang

16. EKG (21/08/2024) Interpretasi - Irama : sinus - Frekuensi : 107x/ menit - Axis: normoaxis - Gel.P:0,08 s - PR interval: 0,16 s - QRS kompleks:0,06, low voltage - Q patologis : (-) - ST segmen : st elevasi (-) T inverted: - LVH/RVH:-/- LBBB/RBBB:-/- Kesan : irama sinus, 107x/ menit takikardia

17. Laboratorium Laboratorium darah rutin ( 21-08-2024 ) Hb : 11,5 g/dL Basofil : 0,1 % Leukosit : 14,61 10 3 /uL (H) Eosinofil : 0,3 % Trombosit : 825 .000/uL (H) Neutrofil : 76,9 % Eritrosit : 2,97 10 6 /uL (L) Limfosit : 14,6 % Hematokrit : 39 % (L) Monosit : 8,1 % Kimia Darah ( 21-08-2024 ) Analisa Gas Darah ( 21-08-2024 ) Albumin : 3.1 g/dL (L) PH : 7. 4 3 AST : 14 U/L pCO2 : 35 mmhg ALT : 7 U/L pO2 : 65 mmhg (L) GDS : 94 mg/dL HCO3 : 23 mmhg (H) Ureum : 21 mg/dL Kreatinin : 0 .53 mg/d CRP : 51,9 mg/L (H)

18. Laboratorium Elektrolit darah ( 21 - 08-2024 ) Na: 128 mmol/L (L) K : 3.6 mmol/L Cl : 1,00 Hemostasis ( 21-08-2024) PT : 15,1 detik INR : 1,07 detik APTT : 25,0 detik HBSAg /HIV : NR/NR

19. Radiologi (21/08/2024) - Identitas sesuai, pasien perempuan usia 31 tahun , di RSUD Arifin Achmad pada tanggal 21/08/2024 Foto posisi AP Marker L Kekerasan foto cukup Jaringan lunak baik T rakea dan organ mediastinum midline Tulang clavicula, costa, vertebrae, dan scapula intak Diafragma bilaterall licin Kedua sudut kostofrenikus lancip Cor : CTR<50% Pulmo : Corakan bronkovaskular baik Fibrosis dan infiltrat pada kedua lapang paru Kesan : TB Paru RONTGEN THORAX RSUD ARIFIN ACHMAD

20. DIAGNOSIS TB paru klinis kasus baru status HIV (-) on OAT TMT 22/08/2024 MASALAH Low intake Sindroma dyspepsia Underweight

21. Tatalaksana Non farmakologi Bed rest Oksigen , NK 3 lpm IvFD Futrolit : Nacl 0,9 % 500 cc, 1:2/8 jam Farmakologi OAT 4FDC 1x2 tab N- asetylsistein 3x200 mg Inj. Lansoprazole 1x30 mg IV Tab curcuma 3x1 Tab Paracetamol 3x500 mg (k/p) Rencana Cek BTA dan GenXpert sputum Konsul Sp.GK

22. Terima Kasih Mohon saran dan bimbingannya