LAPORAN-ROOT-CAUSE-ANALYSIS-RCA obat di apotek

LAPORAN-ROOT-CAUSE-ANALYSIS-RCA obat di apotek

1. Contoh Kasus RCA

2. 1. PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Berdasarkan Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit Depkes RI , edisi 2 tahun 2008,rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi kejadian tidak diharapkan, kejadian tidak cedera, kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel serta berdasarkan Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) edisi 2 tahun 2008, bahwa berdasarkan alur pelaporan insiden keselamatan pasien pada grading merah dan kuning dilakukan analisa Root Cause Analysis (RCA) untuk dilakukan pembelajaran dari hasil rekomendasi yang diusulkan. Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung empat komponen dasar yaitu:faktor penyebab, faktor waktu, dampak dan faktor mitigasi. Salah satu teknik analisis yang biasa digunakan dalam menganalisa kegagalan suatu sistem adalah analisis akar masalah (Root Cause Analysis). RCA adalah sebuah metode yang terstruktur yang digunakan untuk menentukan akar penyebab dari masalah. Berkenaan dengan adanya laporan IKP dari ruangan VIP B yaitu KTD dengan grading kuning pada bulan Agustus 2025 ke KPRS, maka KPRS menindaklanjuti dengan melakukan kajian analisis akar masalah dimana hasil dari kajian yaitu rekomendasi nantinya akan dipergunakan untuk perbaikan sistem dan pembelajaran di unit-unit terkait.

3. 1. Tujuan 1. Tujuan Umums Agar KTD berupa medication error tidak terjadi lagi di ruang VIP B maupun ruang rawat inap yang lain. 1. Tujuan Khusus Untuk mengidentifikasi akar masalah dan faktor kontribusi terjadinya insiden KTD di ruang VIP B. Sebagai alat untuk menyusun rencana kegiatan dalam mencegah risiko agar kejadian serupa tidak terjadi lagi di ruang perawatan yang lainnya. Sebagai alat pembelajaran dari insiden KTD yang sudah terjadi di ruang VIP B.

4. 1. PEMBAHASAN LANGKAH 1 IDENTIFIKASI INSIDEN Insiden Salah Pemberian obat Injeksi ( instruksi dokter cairan Aminofluid, yang diberikanadalah Aminophyllin injeksi di drip di cairan infuse pasien).

5. LANGKAH 2 PEMBENTUKAN TIM Tim Inti Ketua : Sekretaris : Notulen : Anggota:

6. LANGKAH 3 PENGUMPULAN DATA & INFORMASI 01 Observasi langsung Tim melakukan observasi langsung ke ruang VIP B pada tanggal 23 Agustus 2025 pukul 13.00 WIB Menemukan rekam medis pasien dan melihat SOAP DPJP di dalam rekam medis pasien. Melihat jadwal dinas perawat. 02 Dokumentasi Telaah rekam medis a/n Ny.S Jadwal Dinas Perawat Ruang VIP B pada bulan Agustus 2025. Formulir Laporan IKP ke Tim KPRS dari ruang VIP B. Resep DPJP untuk pasien Ny.S pada saat insiden terjadi

7. Interview Hasil interview dengan perawat ruang VIP B tanggal 23 Agustus 2025 1. Interview dengan dr.A (DPJP) Pada tanggal 20/10/2025 dokter visite pada pukul 08.00, pada saat visite, dokter menanyakan keluhan pasien serta melakukan pemeriksaan fisik. Dari hasil anamnesa, pasien sudah merasa membaik. Perawat tidak mengulangi dan membaca kembali advis yang ditulis oleh dr.A Keesokan harinya saat dr.A visite, dokter melihat pasien sedang terpasang infuse PZ dan drip aminophyllin 14 tpm (tidak sesuai advis, yaitu Aminofluid) Dr.A segera meminta perawat untuk melepas infus pasien. 2. Interview dengan Perawat Wa (perawat jaga shift malam tgl 20 Agustus 2025) Dr.A visite pada pagi hari pukul 08.00 dan menulis resep: Epsonal, Ranitidin dan Aminofluid. Siang harinya pada pukul 11.30 petugas farmasi mengantarkan obat ke ruangn dan ada serah terima dengan keluarga pasien. Kemudian petugas farmasi menyerahkan kwitansi ke perawat jaga shift pagi. Perawat W standby di nurse station mengerjakan SOAP pasien dan laporan lainnya. Perawat M dan Perawat Wa bertugas memberikan injeksi malam. Perawat yang bertugas injeksi memasukkan obat Aminophyllin dalam cairan NaCl 0,9% 500 cc, karena obat tersebut yang tersedia di keranjang obat pasien, perawat sudah melakukan identifikasi ke pasien dengan melihat gelang identitas dan menanyakan identitas serta keluhan pasien. Pada saat itu keluhan pasien pusing, tidak bisa tidur dan batuk. Perawat Wa melihat lembar medikasi pasien, tertulis infus PZ + drip Aminophyliin 14 tpm (seharusnya program infuse Aminofluid 14 tpm). 3. Interview dengan Petugas R (petugas farmasi tgl 20 Agustus 2025) Petugas farmasi lalu melakukan konfirmasi ke perawat ruangan VIP B tentang resep dr.A, apakah itu aminophyllin atau bukan Perawat yang menerima telepon tidak melakukan konfirmasi ke perawat pendamping visite dr.A, sehingga langsung mengiyakan pertanyaan petugas farmasi Dokumentasi : resep dan kwitansi obat (terlampir)

8. LANGKAH 4 FORM TABULAR TIMELINE Waktu/ Kejadian KEJADIAN INFORMASI TAMBAHAN GOOD PRACTICE MASALAH PELAYANAN 19/08/2025 Pasien Ny. S MRS dengan diagnosa Dizines + KU lemah di ruang kamar VIP B Kondisi pasien compos mentisGCS: 456T: 150/100 s/n: 36/84 RR: 20x/m - - 20/08/2025 Dokter penyakit dalam visite, menulis terapi tab. Epsonal, Injeksi Ranitidin dan Salah satu tulisan obat kurang jelas (Infus Aminofluid) Jam 09.00 Petugas Farmasi mengambil resep dari ruangan dan jam 11.30 obat diantar ke ruangan disertai serah terima dengan keluarga pasienT: 150/100 N : 90 Petugas farmasi telepon VIP B untuk konfirmasi ulang nama obat Perawat VIP B (bukan pendamping DPJP visite) mengkonfirmasi obat yang salah ( Aminophilin). Perawat tersebut tidak crosscek ulang dengan perawat pendamping visite DPJP 21/08/2025 Dokter penyakit dalam visite, menemukan pasien dengan terapi infus yang salah (infus PZ + Aminophilin) Pasien merasa pusingDPJP memberikan advis pemeriksaan foto thorax, serta Lab DL. DPJP segera menghentikan kesalahan pemberian obat dan berkoordinasi dengan petugas Farmasi untuk melakukan pengecekan ulang resep obat - 22/08/2025 Tidak ada keluhan selanjutnya kondisi pasien sudah membaik, DPJP ACC untuk KRS - - -

9. LANGKAH 5 FORM TIME PERSON GRID Waktu /Staf yang terlibat 19/08/2025 20/080/2025 21/08/2025 22/08/2025 Perawat Jaga ruang VIP B Ruangan -Berada di nurse station-satu pendamping visite DPJPKoordinasi dengan petugas farmasi Ruangan DPJP visite visite DPJP mengetahui dan menghentikan kesalahan obat visite Petugas farmasi farmasi Melakukan pengambilan resepKonfirmasi perawat (non-visite)melakukan penyerahan resep Melakukan pengecekan ulang dan konfirmasi kepada DPJP Farmasi

10. LANGKAH 6 FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) Masalah Instrumen/Tools 1. Tidak ada konfirmasi ulang (repeat back) perawat VIP B terhadap tulisan resep DPJP yang kurang Jelas Metode SBAR& repeat back 2. Petugas farmasi menanyakan terapi DPJP kepada perawat yang bukan pendamping DPJP visite CPPT 3. Tidak ada prosedur dari farmasi untuk konfirmasi ulang resep kepada DPJP SPO konfirmasi ke DPJP (dari farmasi)

11. LANGKAH 7 FORM ANALISIS PERUBAHAN Prosedur yang normal Prosedur yang dilakukan saat insiden Apakah terdapat bukti perubahan dalam proses Dilakukan sistem read back – repeat back terapi DPJP kepada perawat saat visite Tidak dilakukan sistem read back – repeat back terapi DPJP kepada perawat Ya Jika tidak jelas informasi peresepan DPJP saat rawat inap, perawat jaga konfirmasi langsung kepada DPJP (komunikasi per telpon) Tidak dilakukan konfirmasi ulang per telpon saat peresepan DPJP kurang jelas Ya

12. LANGKAH 8 FORM ANALISIS PENGHALANG Apa penghalang pada masalah ini? Apakah Penghalang Dilakukan? Mengapa Penghalang Gagal? Apa Dampaknya? Metode SBAR, read back-repeat back Tidak Karena tidak mempraktekkan read back-repeat back Komunikasi antara perawat yang menerima telp dari farmasi& perawat yang mendampingi DPJP visite Tidak Load pasien tinggi, perawat yang terkait sdh tidak ada di nurse station (pergantian shift)

13. LANGKAH 10 5 WHY 1. Mengapa bisa salah obat? Karena perawat ruangan yang mendampingi visite DPJP tidak memahami secara teliti terapi DPJP yang dituliskan dalam resep 2. Mengapa resep DPJP tidak dipahami perawat? Karena perawat pendamping tidak melakukan konfirmasi ulang kepada DPJP dan perawat pelapor resep pada petugas farmasi bukan pendamping visite DPJP 3. Mengapa tidak melakukan konfirmasi ulang? Karena perawat tidak memahami komunikasi efektif berupa read back – repeat back dengan baik. 4. Mengapa tidak memahami komunikasi efektif? Karena belum sosialisasi komunikasi efektif Metode SBAR, read back dan repeat back 5. Mengapa belum sosialisasi ? Karena masih revisi dokumen komunikasi efektif SBAR

14. Insiden keselamatan pasien yang terjadi di ruang VIP B disebabkan oleh kurangnya komunikasi antar perawat serta kurangnya penerapan metode SBAR, read back& repeat back tidak hanya ketika perawwat konsultasi ke DPJP via telepon, namun juga saat perawat selesai mendampingi DPJP visite. Pasien awalnya MTS dengan diagnosa Hipertensi& Cephalgia pada tanggal 19/10/2025. Pada hari kedua perawatan, pasien yang seharusnya mendapatkan cairan aminofluid malah mendapatkan drip aminophyllin dalam cairan infusnya, hal ini berlangsung sekitar 10 jam dan sempat menyebabkan Heart Rate pasien meningkat karena efek samping dari Aminophyllin tersebut. Insiden pertama kali diketahui oleh DPJP saat visite keesokan harinya, DPJP langsung meminta perawat melepas cairan infus yang berisi obat aminophyllin tersebut. Setelah diobservasi, tidak ditemukan efek samping yang serius. Pasien pun dinyatakan sembuh dan diperbolehkan KRS pada tanggal 22/10/2025.

15. KESIMPULAN Kesimpulan dari analisa akar masalah ini adalah ditemukannya akar masalah dari insiden keselamatan pasien yaitu tidak dilakukannya sistem komunikasi efektif SBAR, read back, repeat back. Berdasarkan hasil analisis akar masalah ini maka akan dibuat rekomendasi serta tindak lanjut untuk mencegah agar tidak ada lagi insiden keselamatan pasien yang terjadi lagi.

16. SARAN Berdasarkan analisis akar masalah maka selanjutnya dari tim RCA mengajukan rekomendasi dan tindak lanjut untuk segera melakukan sosialisasi tentang komunikasi efektif yaitu SBAR, read-back, repeat back mengingat pentingnya hal tersebut sebagai salah satu aspek dalam keselamatan pasien. Tim KPRS dan pihak-pihak terkait akhirnya melakukan sosialisasi kepada perawat-perawat di RSI Siti Hajar Sidoarjo

17. Fish Bone / Analisis Tulang Ikan