Lapsus hepatitis A dan pruritus kolestatisis.pptx

laporan kasus

1. Laporan Kasus : Hepatitis A + Pruritus Kolestasis Oleh : I Putu Agung Dicky Dharmawan 1

2. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. F Umur : 33 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Celuk Pekerjaan : Tentara Agama : Hindu Tanggal pemeriksaan : 12 Oktober 2021 2

3. ANAMNESA Autoanamnesa Keluhan utama : Mata kuning Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD dengan keluhan mata kuning sejak 1 minggu ini dan gatal-gatal diseluruh badan dan intensitas gatal bertambah buruk pada sore atau malam hari disertai badan lemas sejak 4 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan rasa mual (+), muntah(-), perut terasa penuh, nyeri pada epigastrium dan hipokondrium kanan. Nafsu makan menurun sejak 1 minggu terakhir. Pasien hanya makan 3-5 sendok (makan 1-2x/hari). Tiap kali makan pasien merasa perut penuh dan mual. 3

4. ANAMNESA Riwayat Penyakit Sekarang : BAB (+) warna dempul dengan konsistensi padat sejak 4 hari ini. BAK (+) dan kuning seperti teh sejak 1 minggu ini. Pasien mengatakan badan terasa sakit semua. Keluhan lain : demam (-), pusing (-), nyeri kepala (+), nyeri dada (-), sesak nafas (-), batuk (-). 4

5. ANAMNESA Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit darah tinggi (-), disangkal Riwayat penyakit kencing manis (-), disangkal Riwayat penyakit kuning (-) disangkal Riwayat penyakit hati (-) disangkal 5

6. ANAMNESA Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini Riwayat penyakit tekanan darah tinggi di keluarga disangkal Riwayat penyakit kencing manis di keluarga disangkal Riwayat penyakit kuning di keluarga disangkal Riwayat Pengobatan : Pasien belum pernah mengonsumsi obat sebelumnya 6

7. ANAMNESA Riwayat Sosial dan Kebiasaan : Pasien m erupakan Tentara Riwayat merokok ( + ) Riwayat minum alkohol (+) 10 th yang lalu Riwayat kebiasaan jajan di luar dengan higiene yang kurang Riwayat kebiasaan meminum kopi (+), jarang Riwayat kebiasaan meminum jamu pegal linu (-) 7

8. ANAMNESA Status gizi : Tinggi badan : 177 cm Berat badan : 70 kg BMI : 22, 4 kg/m 2 (Normal) 8

9. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 12 Januari pkl. 08.00 WIB) Keadaan Umum : Cukup Kesadaran : Composmentis GCS : 4/5/6 Vital Sign Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 70 x/menit ,reguler, kuat, equal RR : 18 x/menit, reguler, abdominal-thoraxal Suhu : 36,8 o C (axilla) 9

10. PEMERIKSAAN FISIK 10 Kepala Mata : skl e ra ikterik ( + / + ) Hidun g : dalam batas normal Mulut : d alam batas normal Telinga : dalam batas normal Tenggorok : d alam batas normal Leher : d alam batas normal

11. PEMERIKSAAN FISIK 11 T horax Bentuk normal, simetris R etraksi otot-otot intercostalis (-) S el a iga melebar (-) Spider naevi (-) Jejas (-) Genikomasti (-) Kerontokan rambut ketiak (-)

12. Pemeriksaan Paru Depan Belakang Kanan Kiri Kanan Kiri Inspeksi Bentuk Gerak nafas Penonjolan Otot nafas bantuan Penyempitan ICS simetris simetris - - - simetris simetris - - - simetris Simetris - - - simetris simetris - - - Palpasi Gerak nafas Stem fremitus simetris simetris simetris simetris simetris simetris simetris simetris Perkusi Suara perkusi Batas paru – hati Sonor ICS I V sonor sonor sonor Auskultasi Suara nafas Suara tambahan vesikuler - vesikuler - vesikuler - vesikuler - 12

13. PEMERIKSAAN FISIK 13 J antung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra, thrill tidak teraba Perkusi : Batas kiri : ICS V MCL SINISTRA Batas kanan : MIDSTERNUM Kesan jantung tidak membesar Auskultasi : S1-S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

14. PEMERIKSAAN FISIK 14 A bdomen Inspeksi : bentuk datar, simetris, jejas (-), caput medusae (-) Auskultasi : bising usus normal 6-7x/menit, bruit (-) Palpasi : Dinding perut supel Hepar teraba 2cm di bawah arcus costa dextra, 2cm di bawah prosesus xipoideus dengan tepi tumpul, konsistensi keras, permukaan tidak rata Nyeri tekan pada hipokondrium dekstra hingga epigastrium Lien tidak teraba Perkusi : Shifting dullness (-) Undulasi (-)

15. PEMERIKSAAN EKSTREMITAS Atas Bawah Kanan Kiri Kanan Kiri Akral Hangat + + + + Edema - - - - Turgor <2s <2s <2s <2s Palmar eritem - - - - 15

16. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 12 Oktober 2021 16 Parameter Hasil Nilai rujukan Hematologi Hemoglobin Lekosit Trombosit PCV 14,5 6.300 359.000 4,6 ( L : 14,4-17,5 ) / ( P : 12,0 – 15,3 g/dl ) ( 4 – 10 ribu / cmm ) ( 150 – 450 ribu ) ( 40 – 50 %) Faal Hati SGOT SGPT Bilirubin Total / Direk 43 81 12,71 / 6,61 ( < 33 U/L ) ( < 42 U/L ) ( < 1.1 / < 0,25 mg/dl )

17. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 12 Oktober 2021 17 Parameter Hasil Nilai rujukan Faal Ginjal Ureum Kreatinin 19 0,73 ( 15 – 45 mg/dl ) ( 0,7 – 1,4 mg/dl ) Diabetes Gula darah sesaat 112 ( <125 mg/dl) IMMUNOLOGI HBSAg NON REAKTIP NON REAKTIP

18. FOLLOW UP 13 Oktober 2021 18 SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANING Pasien mengatakan b adan terasa lemas, Gatal-gatal diseluruh tubuh terutama pada kaki dan punggung, nyeri pada perutnya sudah berkurang, mual (+), muntah (-) demam (-), batuk (-), BAB terakhir kemarin siang dan masih seperti dempul. BAK (+) warna kuning seperti teh, Nafsu makan mulai membaik. KU : cukup T: 1 1 0/ 7 0 mmHg N: 80 x/m e nit RR : 18 x/m e nit S : 36,7 ͦ C axilla A/I/C/D = - / + /-/- Kep / leher : dbn Thoraks : Cor = S1 S2 Tunggal reguler Rh - / - Wh -/- Abd : I : Flat Aus : BU + ,6 x/m Pa : hepar teraba BPX: 2cm / BAC: 2cm (Tepi Tumpul) Per : Batas hepar melebar Meteorismus ( - ) Shifting dullnes ( - ) Ekstremitas : Akral Dingin (-) , Edema tungkai (- / -) Icteric Intrahepatic NT Infus asering 20 tpm Inf. Aminofusin Hepar 1x1 I nj. Ranitidin 2x1 Curcuma Tab 3x1 Cetirizin 2x1 tab UDCA 2x1 tab USG Abdomen

19. PEMERIKSAAN PENUNJANG USG 1 3 Oktober 2021 19 HEPAR : membesar, sudut tumpul, permukaan rata, intensitas echo tidak meningkat, homogen, tak tampak nodul, kista, klasifikasi, vena porta, billiar duct dan vena hepatica tidak melebar GALL BLADDER : tak membesar , dinding tak menebal, tak tampak nodul,dan batu LIEN : dalam batas normal PANKREAS : dalam batas normal REN DEXTRA ET SINISTRA : tak membesar, tepi rata, intensitas echo tak meningkat, batas korteks dengan medula jelas, tak tampak nodul, kista, batu, sinus renalis baik VESICA URINARIA : dinding smooth, tidak menebal Kesimpulan : Hepatitis akut

20. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 13 Oktober 2021 20 Parameter Hasil Nilai rujukan Hematologi Hemoglobin Lekosit Trombosit PCV 14,9 8.190 230.000 40,7 ( L : 14,4-17,5 ) / ( P : 12,0 – 15,3 g/dl ) ( 4 – 10 ribu / cmm ) ( 150 – 450 ribu ) ( 40 – 50 %) Faal Hati SGOT SGPT 505 101 ( < 33 U/L ) ( < 42 U/L )

21. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 1 3 Oktober 2021 21 Parameter Hasil Nilai rujukan Faal Ginjal Ureum Kreatinin 17 0,81 ( 15 – 45 mg/dl ) ( 0,7 – 1,4 mg/dl ) Diabetes Gula darah sesaat 94 ( <125 mg/dl) IMMUNOLOGI HBSAg ANTI HCV NON REAKTIP NON REAKTIP NON REAKTIP NON REAKTIP

22. FOLLOW UP 14 Oktober 2021 22 SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANING Pasien mengatakan s emalam Gatal-gatal diseluruh tubuh namun pagi ini sudah tidak gatal, mual (-), muntah (-) demam (-), batuk (-), BAB terakhir 2 hari yang lalu. BAK (+) warna kuning seperti teh, Nafsu makan mulai membaik. KU : cukup T: 1 00 / 9 0 mmHg N: 80 x/m e nit RR : 18 x/m e nit S : 36,6 ͦ C axilla A/I/C/D = - / + /-/- Kep / leher : dbn Thoraks : Cor = S1 S2 Tunggal reguler Rh - / - Wh -/- Abd : I : Flat Aus : BU + ,6 x/m Pa : hepar teraba BPX: 2cm / BAC: 2cm (Tepi Tumpul) Per : Batas hepar melebar Meteorismus ( - ) Shifting dullnes ( - ) Ekstremitas : Akral Dingin (-) , Edema tungkai (- / -) Icteric Intrahepatic Infus asering 20 tpm Inf. Aminofusin Hepar 1x1 Curcuma Tab 3x1 Cetirizin 2x1 tab UDCA 2x1 tab

23. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 15 Oktober 2021 23 Parameter Hasil Nilai rujukan Hematologi Hemoglobin Lekosit Trombosit PCV 14,4 7.190 210.000 40,7 ( L : 14,4-17,5 ) / ( P : 12,0 – 15,3 g/dl ) ( 4 – 10 ribu / cmm ) ( 150 – 450 ribu ) ( 40 – 50 %) Faal Hati SGOT SGPT 412 302 ( < 33 U/L ) ( < 42 U/L )

24. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 15 Oktober 2021 24 Parameter Hasil Nilai rujukan Faal Ginjal Ureum Kreatinin 18 0,71 ( 15 – 45 mg/dl ) ( 0,7 – 1,4 mg/dl ) Diabetes Gula darah sesaat 102 ( <125 mg/dl) IMMUNOLOGI ANTI HAV REAKTIP NON REAKTIP NON REAKTIP

25. FOLLOW UP 15 Oktober 2021 25 SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANING Pasien mengatakan masih mengeluhkan gatal namun sudah berkurang, mual (-), muntah (-) demam (-), batuk (-), BAB terakhir kemarin 3 hari yang lalu. BAK (+) warna kuning seperti teh, Nafsu makan mulai membaik. KU : cukup T: 1 1 0/ 8 0 mmHg N: 80 x/m e nit RR : 16 x/m e nit S : 36,5 ͦ C axilla A/I/C/D = - / + /-/- Kep / leher : dbn Thoraks : Cor = S1 S2 Tunggal reguler Rh - / - Wh -/- Abd : I : Flat Aus : BU + ,6 x/m Pa : hepar teraba BPX: 2cm / BAC: 2cm (Tepi Tumpul) Per : Batas hepar melebar Meteorismus ( - ) Shifting dullnes ( - ) Ekstremitas : Akral Dingin (-) , Edema tungkai (- / -) Hepatitis A Infus asering 20 tpm Inf. Aminofusin Hepar 1x1 Curcuma Tab 3x1 Cetirizin 2x1 tab UDCA 2x1 tab

26. RESUME Telah diperiksa laki-laki usia 33 t a h u n dengan keluhan utama mata kuning. Dari anamnes a didapatkan : Ikterus sklera (+/+) Pruritus di seluruh tubuh Nausea Abdominal discomfort Anoreksia Riwayat BAB dempul 1 hari sebelum MRS Penurunan berat banyak sebanyak ±3 kg dalam 1 bulan terakhir 26

27. RESUME Dari p emeriksaan fisik didapatkan : Hepatomegali Nyeri tekan pada hipokondrium dekstra hingga epigastrium 27

28. RESUME Dari p emeriksaan penunjang didapatkan : HAV Reaktif SGOT : 43 U/L (meningkat) SGPT : 81 U/L (meningkat) Bilirubin total : 12,71 mg/dl (meningkat) Bilirubin direk : 6,61 mg/dl (meningkat) Hasil USG : Hepatitis Akut 28

29. Problem Clue List Problem List Diagnosis Kerja Planning Diagnosis Planning Terapi Planning Monitoring Laki-Laki 33 tahun Nyeri epigastrium + Hipokondrium dextra Sklera ikterus (+/+) Nausea Vomitting Anoreksia Myalgia Riwayat BAB dempul 2 hari sebelum MRS Penurunan berat badan Hepatomegali BAC: ± 2cm BPX : ± 2cm Bilirubin total : 12,71 (meningkat) Bilirubin direk : 6,61 (meningkat BAK kuning seperti teh Riwayat minum alkohol ± 10 tahun SGOT : 43 (meningkat) SGPT 81 (meningkat USG: Hepatitis Akut HBsAg (non reaktip) HCV (non reaktip) HAV (reaktip) Gatal -gatal diseluruh tubuh Bilirubin total : 12,71 (meningkat) Bilirubin direk : 6,61 (meningkat Riwayat kebiaasaan jajanan kurang higiene Hepatitis Akut Hepatitis Assessment Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Assesment Komplikasi: Kolestasis Hepatitis B kronik Sirosis Hepatis HBsAg CT Scan MRI Infus asering 20 tpm Inf. Aminofusin Hepar 1x1 I nj. Ranitidin 2x1 Curcuma Tab 3x1 UDCA 2x1 tab KU TTV 29

30. Hepatitis A adalah hepatitis yang disebabkan oleh infeksi Hepatitis A Virus. Infeksi virus hepatitis A dapat menyebabkan berbagai macam komplikasi, diantaranya adalah Hepatitis Fulminant  nekrosif hepatosit berat pada penderita yang sebelumnya tidak menderita penyakit hati. Autoimun Hepatitis  salah satu bentuk penyakit hati autoimun, yang mana terjadi inflamasi yang berat pada hati, dengan etiologiyang belum diketahui dan menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Hepatitis A Kolestatik  terjadi pada 10% penderita simptomatis, ditandai dengan pemanjangan gejala hepatitis dalam beberapa bulan disertai panas, gatal-gatal, dan jaundice. 30 PAPDI HEPATITIS A

31. Hepatitis Relaps  Timbul 6-10 minggu setelah sebelumnya dinyatakan sembuh secara klinis. Kebanyakan terjadi pada umur 20-40 tahun. Gejala relaps lebih ringan daripada bentuk pertama. Sindroma Pasca Hepatitis (sindroma kelelahan kronik) adalah kelemahan berkepanjangan, rasa tidak nyaman pada abdomen kuadran kanan atas, intoleransi dan gangguan pencernaan lemak, turunnya BB, instabilitas emosional, dan hiperbilirubinemia indirek yang berkepanjangan. 31

32. Patogenesis 32

33. PATOGENESIS Banyak bukti berbicara bahwa respon imun seluler merupakan hal yang paling berperan dalam patogenesis dari hepatitis A. Immunopatogenesis dari hepatitis A konsisten mengikuti gejala klinis dari penyakit. Korelasi terbalik antara usia dan beratnya penyakit mungkin berhubungan dengan perkembangan sistem imun yang masih belum matur pada individu yang lebih muda 33

34. PATOGENESIS Dengan dimulainya onset dari gejala klinis, antibodi IgM dan IgG antiHAV dapat terdeteksi. Pada hepatitis A akut, kehadiran IgM anti-HAV terdeteksi 3 minggu setelah paparan, titer IgM anti-HAV akan terus meningkat selama 4-6 minggu , lalu akan terus turun sampai level yang tidak terdeteksi dalam waktu 6 bulan infeksi. IgA dan IgG anti-HAV dapat dideteksi dalam beberapa hari setelah timbulnya gejala. Antibodi IgG akan bertahan selama bertahun-tahun setelah infeksi dan memberikan imunitas seumur hidup 34

35. MANIFESTASI KLINIS

36. MANIFESTASI KLINIS

37. DIAGNOSIS HEPATITIS A 37 ANAMNESA PEMERIKSAAN FISIK Demam atau menggigil Nyeri / rasa tidak nyaman pada abdomen Mual dan muntah Sakt kepala, artalgia, mialgia Anorexia Riwayat sakit serupa, riwayat penyakit kuning pada keluarga, riwayat obat, riwayat sosial Ikterik Hepatomegali Urin berwarna seperti teh Feses berwarna dempul Penurunan BB

38. GEJALA PADA PASIEN 38 ANAMNESA PEMERIKSAAN FISIK Nyeri epigastrium + Hipokondrium dextra Nausea Vomitting Anoreksia Myalgia Penurunan berat badan Riwayat minum alkohol ± 10 tahun Riwayat kebiasaan jajan di luar dengan higiene yang kurang Riwayat BAB dempul 2 hari sebelum MRS Sklera ikterus (+/+) BAK kuning seperti teh Hepatomegali BAC: ± 2cm BPX : ± 2cm

39. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan serologi Adanya IgM anti-HAV dalam serum pasien dianggap sebagai gold standard untuk diagnosis dari infeksi akut hepatitis A. 39

40. PEMERIKSAAN PENUNJANG PASIEN PEMERIKSAAN PENUNJANG Bilirubin total : 12,71 (meningkat) Bilirubin direk : 6,61 (meningkat SGOT : 43 (meningkat) SGPT 81 (meningkat USG: Hepatitis Akut HBsAg (non reaktip) HCV (non reaktip) HAV (reaktip) 40

41. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang lain Bilirubin urin dan urobilinogen Total dan direct bilirubin serum Serum albumin IgG, IgA, IgM, Hitung sel darah lengkap 41

42. PENCEGAHAN Pemberian imunoglobin Vaksinasi Kondisi higienis yang baik (teratur mencuci tangan, dapat mengurangi penyebaran dari HAV) 42

43. TERAPI terapi suportif yang terdiri dari bed rest sampai dengan ikterus mereda, diet tinggi kalori, pembatasan dari konsumsi alkohol. Penggunaan obat yang bersifat hepatotoksik sebaiknya dihindari (mis. Paracetamol) 43

44. Pruritus yang berhubungan dengan kolestasis yang diinduksi oleh suatu substansi pruritogenik akibat dari gangguan sekresi dari empedu baik secara langsung atau stimulan yang mempengaruhi sinyal jalur pruritus. Ada banyak kondisi yang bisa menjadi penyebab hambatan aliran cairan empedu, antara lain adalah: 1. Penyakit hati, contohnya  hepatitis ,  sirosis , atau kanker hati; 2. Penyakit lain seperti penyempitan saluran empedu ( atresia biliaris ), batu empedu, kanker saluran empedu, kanker pankreas, peradangan pankreas ( pankreatitis ), dll 3. Obat-obatan tertentu. 44 PRURITUS KOLESTASIS

45. PATOGENESIS Pada pruritus kolestasis patogenesisnya belum diketahui secara pasti. Diasumsikan bahwa puritus yang berhubungan dengan kolestasis diinduksi oleh akumulasi dari suatu substansi pruritogenik yang mengakibatkan gangguan sekresi asam empedu serta bilirubin, penumpukan garam empedu yang secara langsung maupun tidak langsung dapat mengaktifkan sinyal jaras pruritus. 45

46. MANIFESTASI KLINIS Salah satu gambaran karakteristik dari pruritus kolestasis adalah intensitas gatal bertambah buruk pada sore dan menjelang malam hari. Berbeda dengan pruritus pada kulit, pada pruritus kolestasis tidak terlihat adanya lesi primer di kulit . Selain itu gejala yang khas dari gangguan hepar kronik dapat dijumpai untuk membantu mengidentifikasi penyebab dasar seperti jaundice,palmar erythema. 46 Pada pasien ini memiliki gejala serupa yaitu gatal-gatal diseluruh badan dan intensitas gatal bertambah buruk pada sore atau malam hari disertai badan lemas sejak 4 hari yang lalu. Disertai ikterus di kedua scleranya. Bilirubin total : 12,71 (meningkat) Bilirubin direk : 6,61 (meningkat

47. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan pruritus kolestasis meliputi penanganan langsung terhadap penyakit hepar yang mendasarinya. Intervensi Secara Langsung Mengurangi Agen Pruritogen Resin pengganti anion merupakan terapi lini pertama pada semua bentuk pruritus kolestasis. Yang termasuk dalam golongan ini adalah kolestiramin, colestipol dan colesevalam. Agen ini bekerja didalam usus halus mengikat pruritogen potensial, khususnya asam empedu dan kemudian meningkatkan ekskresi dengan mencegah absorpsi di ileum terminal dan menghambat sirkulasi enterohepatik. Pemberian kolestiramin harus dilarutkan dalam air atau jus. Pemberian dosis awal 4 gram per hari, dosis titrasi dapat diberikan sampai 16 gram perhari. Waktu pemberian kolestiramin juga harus diperhatikan yang dihubungan dengan waktu makan. Kolestiramin harus diberikan 30 menit sebelum atau setelah sarapan 47

48. TERIMAKASIH 48