Las complicaciones en CPRE

Las complicaciones en CPRE son 4:
La perforacion
El sangrado
La pancreatitis
La infección
Cada una tiene un tratamiento, que suele ser conservador, sin embargo, el paciente debe tener un seguimiento cercano para evitar la mortalidad

1. Complicaciones en CPRE Dr. Juan D. Díaz Servicio de Endoscopia Gastrointestinal Hospital General de Zona No. 35 - IMSS

2. Objetivos Entender las potenciales complicaciones Determinar el rango esperado de complicaciones Determinar los metodos para mejorar la seguridad del procedimiento

3. Introducción Mortalidad por CPRE es del 0.2-0.5% Las muertes son consecuencia de las complicaciones

4. Complicaciones

5. Pancreatitis La complicación más seria Incidencia es del 3.5% (1.6-15.7%) Mortalidad 3.1% (1.6-4.5% Incidencia de 15% en pacientes de alto riesgo Considerar que puede ocurrir una hiperamilasemia asintomática en el 75% de los pacientes Criterios diagnósticos Dolor abdominal, nuevo o incremento del mismo Amilasa sérica 3 veces el valor normal, a las 24 hr después del procedimiento Nueva o prolongación de la hospitalización de al menos 2 días

6. Pancreatitis – reduciendo el riesgo Selección apropiada del paciente La CPRE debe ser reservada para para los pacientes con potencial uso terapéutico o paliativo Canulación guiada con guía Canular con la guía, antes de administrar el medio de contraste Esto condiciona que el medio de contraste fluya por el ducto biliar y no el pancreático Electrocauterio No se demostró que el pure- cut vs blended fuera superior durante la esfinterotomía

7. Pancreatitis – reduciendo el riesgo Profilaxis farmacológica Indometacina o diclofenaco rectal Se administrar justo antes de la CPRE o justo después del procedimiento

8. Pancreatitis – reduciendo el riesgo Hidratación agresiva profiláctica Hidratación con Ringer Lactato 3 ml/kg/h durante el procedimiento y 10 ml/kg en bolo después del procedimiento, finalmente 3 ml/kg/h durante las 8 hr después del procedimiento Hidratación con Riger Lactato bolo inicial 10 ml/kg, 3 ml/kg/h durante el procedimiento y por 8 horas después del procedimiento, y finalmente un bolo de 10 ml/kg postprocedimiento Uso de sten pancreáticos (5Fr) en pacientes del alto riesgo como: Sospecha de disfunción de esfínter de Oddi Manometría del esfínter de Oddi Ampulectomía Esfinterotomía pancreática Esfinterotomía con precorte Cepillado del ducto pancreático Canulación difícil Canulación del ducto pancreático con la guía

9. Hemorragia Hemorragia intraluminal Hemorragia intraductal Hemorragia parenquimatosa (hepática o esplénica) Hemorragia intrabdominal Es una complicación de la esfinterotomía mas que de la CPRE Incidencia es del 1.3-2 % El 70% son hemorragias moderadas Riesgo de hemorragia severa es de 1 cada 1000 esfintertomias Mortalidad asociada a sangrado severo es del 3.5% Puede ser inmediata o tardía Tardía ocurre en un lapso de 2 semanas después del procedimiento

10. Hemorragia Factores de riesgo Coagulopatía Uso de anticoagulantes dentro de las 72 hr de la esfintertomía Colangitis aguda Estenosis papilar Pre-corte Endoscopistas con bajo volumen (1 esfintertomía o < por semana) Hemodiálisis y cirrosis Sangrado visible durante el procedimiento Uso de pure- cut para la esfinterotomía

11. Hemorragia Los factores que NO están relaciones a la hemorragia son: Largo de la incisión de la esfinterotomía Uso de ASA u otros AINES Signos de alerta para reintervención Hematemesis/melena Hematoquecia Disminución de la Hb en mas de 2 gr/ dL

12. Hemorragia – prevención Prevención Plaquetas > 50 mil INR < 1.5 (1.4-1.7) Si no es urgente, el paciente podrá esperar a mejorar las condiciones En pacientes con falla renal se pueden utilizar análogos de la vasopresina para mejorar la función plaquetaria En pacientes con cirrosis se puede utilizar vitamina K y PFC

13. Hemorragia – tratamiento La mayoría cede espontáneamente Inyección con epinefrina 0.5-30 ml alrededor de la esfintertomia Éxito del 96% Recurrencia del 4-16% Terapia térmica Bipolar o el heater probe Clips endoscópicos y Argón Plasma Embolización por angiografía Cirugía

14. Perforación Incidencia de 0.1-0.6% 3 tipos Perforación por guía metálica Perforación por esfinterotomía Perforación distal a la papila Factores de riesgo: Esfinterotomía Anatomía Billroth II Inyección intramural del medio de contraste Procedimiento de larga duración Dilatación de estenosis Presencia de disfunción de esfínter de Oddi

15. Perforación - diagnóstico Identificación temprana Salida del medio de contraste del árbol biliar o del lumen intestinal Perforación por el sten en la pared opuesta del duodeno, es de detección tardía y conlleva alta morbilidad TC puede evidenciar la fuga del medio de contraste

16. La CPRE muestra contraste extraluminal , se observa el árbol biliar y la VB muestra numerosos litos TC en fase venosa, se observa retropneumoperiotneo , no se observa fuga del medio de contraste del duodeno. https://radiopaedia.org/cases/duodenal-perforation-post-ercp

17. TC muestra liquido y aire en el retroperitoneo. También se observa un sten auto-expandible como tratamiento conservador (flecha) La fluoroscopia muestra aire libre retroperitoneal después de una esfinterotomía Clinical Endoscopy  47(4):341-5

18. Se observa la silueta renal, el ciego y el colon ascendente, así como el psoas (flechas) Perforación y colección que formo un absceso retroperitoneal, el tratamiento es percutáneo o quirúrgico. http://www.svuhradiology.ie/case-study/retroperitoneal-perforation/ https://www.ctisus.com/redesign/teachingfiles/gastrointestinal/366690

19. Perforación - tratamiento Perforaciones periampulares y del ducto biliar Ayuno Antibióticos IV de amplio espectro Sten biliar Drenaje biliar y duodenal con sondas nasobiliar y nasogástrica Con estas medidas la resolución es de 86% Drenaje percutáneo en caso de bilomas mayores Drenaje abierto vs laparoscopia en caso de bilioperitoneo mayor

20. Perforación – tratamiento Se sugiere cirugía cuando el paciente No responde al tratamiento conservador Litos retenidos Grandes colecciones Aire libre intraperitoneal ocasionado por perforaciones directas al duodeno o estomago (también pueden ser candidatas a clip)

21. Infección Colangitis Colecistitis Infección de colecciones peripancreáticas o pancreáticas

22. Infección – colangitis Colangitis postCPRE tiene una incidencia del 1% Mortalidad del 7.8% Esta en relación con la colonización del duodenoscopio Tasa de crecimiento del 7% en cultivos de duodenoscopios Factores de riesgo: Presencia de sten y estenosis maligna Presencia de ictericia Colangitis esclerosante primaria Centros de bajo volumen Drenaje biliar fallido o incompleto

23. Infección – colangitis Recomendaciones Colangiograma de aire vs medio de contraste Sten plástico vs metal auto-expandible 16.6% vs 8.8%, p= 0.01 En caso de tumor Evitar pasar medio de contraste a todos los segmentos y vaciar aquellos que si contrastaron Guiar el drenaje de los segmentos con una CRM previa Controversia al drenar unilateral vs bilateral

24. Infección – colecistitis Colecititis postCPRE tiene una incidencia del 0.2-0.5% Factores de riesgo Presencia de litos en la VB Llenado del la VB con medio de contraste Colocar un sten , particularmente si este ocluye la salida del cístico En caso de presentarse, el tratamiento de elección es la colecistectomía, durante el mismo internamiento (2 semanas)

25. Infección Antibióticos profilácticos Pacientes con sospecha de obstrucción biliar Pacientes con drenaje fallido o incompleto Pacientes con estenosis o colangitis esclerosante primaria Pacientes con drenaje de colecciones pancreáticas Pacientes inmunocomprometidos Que antibióticos Gram negativos y enterococos Cefalosporinas de 3ra generación Ampicilina-Sulbactam Aminoglucósidos Quinolonas

26. Otros Complicaciones cardiopulmonares Incidencia del 1% Mortalidad del 0.07% Arritmia cardiaca Hipoxemia Broncoaspiración Neumonía por aspiración 0.1% Factores de riesgo Edad > 65 años Procedimiento prolongado > 30 min

27. Otros Íleo post-procedimiento Diarrea asociada a antibióticos Reacciones a medicamentos Formación de absceso hepático Neumotórax y neumomediastino Perforación de divertículos colónicos Hematoma duodenal Embolia área portal Impactación de aditamentos endoscópicos Migración de sten biliar Oclusión de sten biliar Perforación por sten biliar

28. Para llevar a casa La CPRE siempre confiere una riesgo substancial Las complicaciones mas frecuentes son Pancreatitis Sangrado Perforación Infección Los AINES profilácticos intrarectales y los sten pancreáticos reducen la incidencia de pancreatitis Asegurar el drenaje biliar en caso de obstrucción biliar para prevenir la colangitis Reconocer a los pacientes que tiene más riesgo de complicaciones