Latarjet - Ruiz Liard Anatomia Humana 5a Edicion T1 (1).pdf

libro para estudiar y poder sacar buena nota y asi aprobar con exitos con buena nota hacegurada
el libro esta echo por grandes cientificos y asegurar tu aprobacion ya que esta todo referente a anatomia menos los musculos de la mimica pero el resto esta mas que perfecto para estudiar

2. Anatomía Humana

4. Latarjet - Ruiz Liard
Anatomía Humana
5.
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EDICIÓN
TOMO1Michel Latarjet
†Ex Profesor de Anatomía, Facultad de Medicina de Lyon, Francia
Alfredo Ruiz Liard
†Ex Profesor de Anatomía, Facultad de Medicina de Montevideo, Uruguay
BUENOS AIRES  BOGOTÁ  CARACAS  MADRID  MÉXICO  PORTO ALEGREe-mail: [email protected]

5. Los editores han hecho todos los esfuerzos para localizar a los poseedores del copyright del material fuente utilizado. Si inadvertidamente hubieran omitido alguno, con gusto harán los arreglos necesarios en la primera oportunidad que se les presente para tal fin.Gracias por comprar el original. Este libro es producto del esfuerzo de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted es estudiante.Tenga en cuenta que fotocopiarlo es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuales.Las ciencias de la salud están en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado toda la información con fuentes confiables para asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias de la salud, ni los autores, ni la editorial o cualquier otra persona implicada en la preparación o la publicación de este trabajo, garantizan que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o com-pleta y no se responsabilizan por errores u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de esta información. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada fármaco que planean administrar para cerciorarse de que la información contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia con relación a fármacos nuevos o de uso infrecuente.
Obra Completa duo: 978-950-06-9592-3 Obra Completa impreso: 978-950-06-9576-3 ebook Tomo 1: 978-950-06-9589-3ebook Tomo 2: 978-950-06-9586-2Latarjet, Michel Anatomía humana : libro + versión electrónica / Michel Latarjet ; Alfredo Ruiz Liard ; coordinación general de Eduardo Pró. - 5.ed . - Ciudad Autónoma
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de Buenos Aires. : Médica Panamericana, 2019. Libro digital, HTML Archivo Digital: online ISBN 978-950-06-9591-61. Anatomía Humana. I. Ruiz Liard, Alfredo II. Pró, Eduardo, coord. III.Título.CDD 611Hecho el depósito que dispone la ley 11.723Todos los derechos reservados.Este libro o cualquiera de sus partesno podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, ya sean mecánicos o electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de Editorial Médica Panamericana S.A.C.F. © 2019.EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S.A.C.F. MarceloT.de Alvear 2145 - Buenos Aires - Argentina
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COLOMBIA Carrera 7a A Nº 69-19 - Bogotá D.C.,ColombiaTel.: (57-1) 345-4508 / 314-5014 / Fax:[phone]e-mail: [email protected]ÑACalle Sauceda 10, 5a planta (28050) - Madrid, EspañaTel.: (34-91) 1317800 / Fax: [phone]e-mail: [email protected]ÉXICO Av.Miguel de Cervantes Saavedra Nº 233 piso 8, Oficina 801
Colonia Granada, Delegación Miguel Hidalgo - C.P. 11520 - México, Distrito FederalTel.: (52-55) 5250-0664 / 5262-9470 / Fax: [phone]e-mail: [email protected] Edificio Polar,Torre Oeste, Piso 6, Of. 6 C PlazaVenezuela, Urbanización Los Caobos,Parroquia El Recreo, Municipio Libertador, Caracas Depto.Capital, VenezuelaTel.: (58-212) 793-2857/6906/5985/1666 Fax: [phone]e-mail: [email protected]

6. Director de la 5.ª edición
Eduardo Adrián Pró
Médico, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires ProfesorTitular de Anatomía, Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires ProfesorTitular de Anatomía, Universidad Favaloro,Ciudad Autónoma de Buenos AiresProfesor Consulto de Anatomía, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales (UCES), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, ArgentinaColaboradores
Alfredo Ruiz Liard RodríguezDocente de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Montevideo, UruguayAlejandro A. Scutari ProfesorTitular de Anatomía Normal, de Superficie y por Imágenes, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Católica de Cuyo, Provincia de San Juan Jefe deTrabajos Prácticos de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires Jefe deTrabajos Prácticos de Anatomía, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales (UCES), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, ArgentinaAnanquel GómezDocente Adscripta de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, ArgentinaValeria A. Forlizzi Profesora Adjunta de Anatomía,Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, ArgentinaAlexandra C. MandryEx Docente de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, ArgentinaAlejandra C. SalamidaMédica Especialista en Diagnóstico por ImágenesMédica del Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CEMIC) y Centro Diagnóstico Rossi, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, ArgentinaAilín GómezDocente Adscripta de Anatomía y Diagnóstico por Imágenes, Facultad de Odontología, Universidad de Buenos Aires, Argentina

8. Hace 35 años nacía la 1.ª edición de esta joya de la ana-tomía y, desde entonces, ha ocupado un sitio muy espe-cial en la biblioteca de un sinnúmero de anatomistas de todoelmundo. Alo largodeestosaños,se hannecesitado tres nuevas ediciones y varias reimpresiones hasta llegar hoy a esta 5.ª edición. Al analizar los cambios realizados en cada nueva versión, saltainmediatamentea la vistael interés de los autores en lograr que su texto sea cada vez más didáctico, ameno para el lector y fácil de entender, aun para los que se inician en el estudio de la anatomía. Estolo ha situado como uno de los libros de anatomía másrecomendados en numerosas universidades alrededor del mundo. La nueva edición contempla diversas mejoras dignas de resaltar. El libro mantiene la estructura de las últimas ediciones, que de forma ordenada y fácil de entender, le permite al lector ubicarlostemasde suinterésen los diferentescapítulos. Los autores han hecho un gran esfuerzo para actualizar los términos y conceptos anatómicos de acuer- do con laTerminología Anatómica Internacional vigente, revisada y aprobada en los últimos años por el Programa Federal Internacional paraTerminología Anatómica (FIPAT)y la Federación Internacional de Asociaciones de Anato-mistas (IFAA). Este último aspecto en la actualización de la terminología pone al libro a la par de cualquier otra obra sobre el tema y estoy seguro de que será bien acogido por todos los profesores de la disciplina que utilicen esta nueva edición.Si bien se han actualizado todos los capítulos, cabe des-tacar especialmente el de Neuroanatomía, que ha sido ampliado y renovado de acuerdo con los avances produ- cidos enlos últimosaños, loque lepermitirá alestudiantecomprender mejor ese aspecto tan complejo de la ana-tomía.
Se han incorporado también cuadros sinópticos muy fá- ciles de localizar, quesindudafacilitaránla comprensióny el aprendizaje deloscontenidos, ysehanmejoradoalgu-nas ilustraciones que enriquecen aún más el importante acervoiconográfico que yatenían las edicionesanteriores. Asimismo, se destacan las valiosas mejoras en la señaliza- ción de los métodosde diagnósticopor imágenes, utili- zando unformatoquesimplifica elreconocimientoy laidentificación de las estructuras anatómicas. Esta edicióncuenta,además, conunsitioweb con ma-terial dirigido a estudiantes y profesores que incluye casos clínicos, ejercicios de aplicación, cuestionarios de autoe- valuación, imágenes para descargar y cuadrossinópticos ordenadosporcapítulo y portema. Estaherramienta sitúa estelibro entre los mejores textos sobreanatomía actuales y serádegranayuda para losestudiantes ylosprofesores que lo utilicen.Enhorabuena a los autores de esta nueva edición, a quienes lesauguro unrotundo éxitoenelmundodelaanatomía humana.
Dr. S. Manuel Arteaga MartínezPresidente de la Asociación Panamericana de Anatomía 2013-2019Profesor Titular de Biología del Desarrollo y de Anatomía de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México y Profesor Titular de Biología del Desarrollo de la Escuela de Medicina de la Universidad Panamericana, Ciudad de México
Prólogo de la 5.edición
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10. Editorial Médica Panamericana se enorgullece de pre- sentar la 5.ª edición deAnatomía Humana, dando conti-nuidad a un clásico, pero renovándolo con el sello distin- tivo que aúna la tradición conlamásactualizada literatura médica. Hemos contado para ello con la comprensión y el apoyo de lossucesores deM. LatarjetyA.RuizLiard, queposi-bilitaron, con su consentimiento, la concepción de esta renovada y bella obra. En especial, el doctor Alfredo Ruiz Liard, hijo, quien nos visitó periódicamente y con enormemotivación siguió paso a paso el desarrollo, la evolución y la concreción de la nueva edición. La primera edición en español deAnatomía Humana,delos profesores M. Latarjet
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y A. Ruiz Liard, apareció en abril
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de 1983 y se continuó con dos ediciones (1989 y 1995) y cinco reimpresiones. La idea original de los autores fue ela-borar una geografía del cuerpo humano tomando como puntode partida latradiciónde suspredecesores:Leo Testut yAndré Latarjet.Elplanelegidoparatanlaboriosa cartografíafue abordarsu estudio desde unpuntode vista descriptivo, elcual –sibien reconocieron honestamente como opinable– fue el que mejor se adecuaba a sus fines e intereses.Noobstante,no renunciaron a unaóptica to- pográfica paradescribir los elementosanatómicosyfun-cionales de determinadas regiones, evitando repeticiones inútiles en aras de la claridad. Los autores concibieron el conocimiento anatómico como un saber perenne que, por lo tanto, no ha sufrido modificaciones fundamentalesconel transcursodel tiem- po. Sin embargo,estimaronnecesario incorporar la sabi- duría deotras disciplinas básicas yclínicas, comola cirugía o laradiología, enfavorde unadescripción menosdeta- llada y abigarrada que incorporara nociones deanatomía funcional y radiológica más acordes con el proyecto car- tográfico de uncuerpo humano concebidocomola geo-grafía de un país habitado, cambiante, móvil y disperso. Desde la ópticadeestas consideraciones, laideade llevar adelanteunanueva ediciónde , lacuar-Anatomía Humana ta ediciónrespondió fundamentalmentea laexigenciadecontinuar el ideario de actualización, integración y novedad que inspiró alosautores,ya lanecesidad deadaptarla alsig-no de los nuevos tiempos. Asimismo, los cambios aconteci- dos enlos diseñoscurricularesde losestudiosmédicos en las universidades de América Latinay Españahan tendido hacia un conocimiento anatómico que vincula la informa- ción anatómicaa laaplicaciónclínica yprivilegia lainforma- ción que proporcionan las nuevas técnicas de diagnósticopor imágenes. Así, el conceptoclásico e imperecedero dela Anatomía Humana posibilitó adecuarlo a las nuevas necesidades do- centes, ypotenciarlaque,sin duda, esla virtudprincipal
de toda obra que merezca este calificativo: vencer el paso del tiempo y mantenersu vigencia yactualidad incorpo-rando cambios que para nada alteran el valor y la constan-cia del trabajo original. Tan singular yvaliosoesfuerzo fuefruto del trabajorigu- rosodeunequipodeprofesionales,dirigidos por elprofe-sor Eduardo Pró, formado por colaboradores y consultores de Cirugía y Medicina Interna. Estemismoequipoda ahora continuidad conestaquin- ta edición, quesigue elcamino hastaaquí trazadoy pre- senta untextoactualizado, conloscontenidosesenciales de la disciplina desarrollados desde unaperspectiva inte-gradora de la anatomía descriptiva, topográfica y clínica.Entre las novedades de esta nueva edición se destacan:•La actualización de los términos y conceptos anató- micos segúnlaTerminologíaAnatómicaInternacio-nal, elaborada por el Programa Federal Internacional paraTerminologíaAnatómica(FIPAT) y laFederaciónInternacional de Asociaciones de Anatomistas (IFAA).•La ampliación y actualización de los contenidos, prin- cipalmentelos correspondientesa loscapítulos deNeuroanatomía, que es el área de la disciplina con mayores avances en la actualidad.•La incorporación de nuevos cuadros sinópticos para facilitar la comprensión y el aprendizaje de los con-tenidos.•La señalización de los métodos de diagnóstico por imágenes, utilizando un formato que simplifica el reconocimientoy laidentificación de lasestructuras anatómicas. •Las actualizaciones y correccionesde las ilustraciones clásicas de esta obra, que permiten mejorar la repre-sentación gráfica de las estructuras anatómicas.Además de los recursos y mejoras mencionados, se incorpora unnovedoso sitiowebcon material para estu- diantesy docentes que incluyecasos clínicos, ejercicios de aplicación ycuadros sinópticosordenados porcapítulo ypor tema.La Editorial, por su parte, ha puesto todos sus conoci- mientosy recursosal servicio de estanueva edición de Anatomía Humanapara queesta obrasuperior siga cau- tivando alosestudiantesy alos profesores quese desen-vuelven en el inmenso espacio del idioma español. Confiamosen que elenfoque aquí presentadoe ilustra- do en los capítulosque siguen sea el másadecuado para plasmar la máxima de sus autores:“Dar continuidad a la visión tan fresca de antigüedad como de futuro”.Editorial Médica Panamericana
Presentación de la 5.edición
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12. La obra que hemosacometido tiene la pretensión de prolongarla denuestrosilustrespredecesores lioneses LeoTestut y André Latarjet. El primero conquistó unaau- diencia universal al aportarun soporte geométrico a la descripción anatómica y enriquecer su obra con una ico-nografía hasta entonces inigualada. El segundo supo com- prender, porintermedio de lacirugía y delafisiología, que la Anatomíadelhombrevivo, delhombre enmovimiento, merecía también ser descrita. Desde hace décadas la Anatomía se ha visto enrique- cida por la cirugíaque le ha exigido más precisión y le ha aportadomuchos conocimientos, por la radiología, por la fisiología y tambiéngracias a losnuevos métodosde in- vestigación conradioisótopos. Era necesario, pues, escribir una anatomía nueva, menos minuciosa, quizásin detalles,pero con nociones de anatomía funcional, radiológica y de sus aspectos en el ser vivo. Nuestro libro y sus numerosasilustracionesno tienen otra pretensión queser, en suma,unageografíadelcuer-
po humano: nada de descripciones rígidas y frías, sino la geografíadeunpaís habitado, cambiante, móvilydiverso. Estono impedirá, porlo menos asílo pensamos,que sea, comoalgunos delos quenosprecedieron, unlibro para toda la vida del médico. A lo largo de los años el conocimientoanatómico seha enriquecido, pero no ha sufrido modificacionesfundamentales. La verdaddehoyquedará como verdad del mañana. La perennidad del sa- ber anatómico,esta“fijeza”queselehareprochado,noes la menor de susvirtudes.EnlaBolsadelosconocimientos médicos eltítulo“Anatomía”es un valorseguroque nose devalúa jamás. Somos de los que creemos que lamedicina de hoy día no puede,comotampoco lo pudo la de ayer, despreciar los conocimientosanatómicos:verdadestatantoporen-cima como por debajo del Ecuador. Portadoresde estaconvicción,para nodecir deesta fe, hemos escrito y construido juntos esteTratado para los es-tudiantes de Medicina y los médicos.
Extracto del Prefacio de la 1.ª edición

14. La Anatomía,cienciadelas formas y delasestructuras del cuerpohumano,esunadelascuatro disciplinas inscriptas en los programas delos estudiosmédicos. Sus compañe- ras sonla Fisiología,la Patologíay laTerapéutica. Noexisten otras si se desea observar las cosas bien de cerca.El conocimiento de la Anatomía es el comienzo necesa- rio detodo sabermédico. Por ello, laAnatomíase incluye en los primeros años deestudioenelcurrículum de todas las Escuelas de Medicina del mundo. La Anatomía esde aprendizajefácil, puestoque deman- da alcomienzounesfuerzodememoria visual.Unespíri-tu curioso y joven no puede dejar de encontrar placer en descubrir lo queestá disimulado bajolas apariencias de la piel yde las cubiertas superficiales yen la intimidadde las cavidades del cráneo,del tórax o delabdomen.“Nadie, sin duda, deja de contemplar sin emoción el órgano que palpita en su seno o el que nutre su pensamiento”(Marc Antoine Petit, cirujano de Lyon, 1795). Pero los que no frecuentan asiduamente la Anatomía la olvidan pronto:es necesario, se dice, aprenderla 10 veces y olvidarla 10 veces antes de dominarla... ¿Aprenderla cómo? Es muy difícil privarse del recurso de la disección, es decir, del contacto directo con losórganos, del descubrimientodel cuerpo humano porla vista guiada por la mano. Pero aun cuando se poseaelgenio deVesalio o deBichat, nadiepodrá pretendercaptar porladisección únicamente la realidad anatómica como diez siglos de tra- bajo parecen haberlo, por fin, determinado. La disecciónfue al principio demostración magistral, antes de ser con- fiada alestudiante.Demostración-disección:una dualidad muy eficaz complementada por el curso alcual se limitadesgraciadamente, a veces, la enseñanza teórica de la
Anatomía.Decimos“desgraciadamente”, puesto que el curso no significanadasinoesprolongadoporunesfuer- zo de dedicación personal, porque la disección demanda ser preparada por unestudio teórico para poderserreal-mente eficaz. Aquí es donde se coloca el libro. EI tratado de Anatomía no puede limitarseal texto. Del mismo modo, un atlasprivado de texto no tienevalor pedagógico. El textodebeestarilustrado ya que élquie- re sera la vezdescripción y explicación de la Anatomía. Porello, las imágenes son larepresentación artificialde laAnatomía. Esta representación esperó mucho delas fotografías en colores y de la cinematografía que parecían capaces de sustituir aladisección allídondeesta sevuelvedifícilde practicar.Esta esperanzafracasó debido aque la disecciónno se puede reemplazar. ¿Dibujo anatómico que se acerca a la realidad o esque- ma? El esquemasimplifica. El estudiantepuedecontem- plarlo largamente,luegorehacerlo (lo que significa un ex- celenteejercicio), pero el esquemaesfalso:hanaparecido innumerables fascículos de excelentes esquemas desde hace algunas décadas, quedejan al estudiante desconcer- tado enelmomentodelcontactoanatómico oquirúrgico con el cuerpo humano. El libro abundantementeilustrado es, porlo tanto, la prolongacióndel curso magistral, el es- tudio previo atodadisección, elrecursofrentea la incerti- dumbresuscitadaporun problemadeAnatomía práctica. La Anatomía se aprende, pues, leyendo y mirando.Y hay que leerantes demirar:esta lectura merece serprepara- da, yrogamosallectorestudiarcon atenciónloquesigue, puestoque se trataya de Anatomía,tan fresca de antigüe- dad como de futuro.
Enseñar,aprender anatomía...

16. A. / a. arteria / arterias Ant. / ant. anterior Apóf. / apóf. apófisis Art. / art. articulación C cervical (p. ej., C1- C8)Co coccígeo Der. / der. derecho Ext. / ext. externoG. ganglio Gl. / gl. glándula H. / h. hueso Inc. / inc. incisura Inf. / inf. inferior Int. / int. interno Izq. / izq. izquierdo L lumbar (p. ej., L1- L5) LCR líquido cerebroespinal Lig. / lig. ligamento / ligamentos M. / m. músculo / músculos N. / n. nervio / nervios NC nervio craneal Post./ post. posterior Proc. / proc. proceso Prof. / prof. profundo R. / r. rama o ramo RM resonancia magnética S sacro (p.ej., S1 - S5) SNC sistema nervioso central SNP sistema nervioso periférico SNAS sistema nervioso autónomo simpático SNAP sistema nervioso autónomo parasimpático Sup. / sup. superior Superf. / superf. superficial Sut. / sut. sutura T torácico (p. ej.,T1-T12)T. t endónTC tomografía computarizada V. / v. vena / venas
Abreviaturas utilizadas en la obra

18. SECCIÓNI. Generalidades concernientes al esqueleto, las articulaciones y los músculos1
Capítulo 1.Generalidades de anatomía humana y del esqueleto. 3 Capítulo 2.Artrología. Generalidades. 14 Capítulo 3.Miología. Generalidades. 21 SECCIÓNII. Columna vertebral 27
Capítulo 4.Esqueleto de la columna vertebral 29 Capítulo 5.Articulaciones de la columna vertebral 47 Capítulo 6.Músculos propios del dorso 54 Capítulo 7.Músculos de la espalda 59 Capítulo 8.Anatomía funcional de la columna vertebral y del tronco 61 SECCIÓNIII. Esqueleto del cráneo y de la cara 65
Capítulo 9.Huesos del neurocráneo 67 Capítulo 10.Huesos de la cara 84 Capítulo 11.Esqueleto de la cabeza en general 93 Capítulo 12.Articulaciones de la cabeza 102 Capítulo 13.El cráneo y la cara desde el punto de vista antropológico 103 Capítulo 14.Desarrollo de la cabeza ósea 105 Capítulo 15.Arquitectura de la cabeza ósea 107 Capítulo 16.Anatomía radiológica del esqueleto craneofacial 110 Capítulo 17.Hueso hioides 113 SECCIÓNIV. Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculos del cuello115
Capítulo 18.Articulaciones sinoviales del cráneo117 Capítulo 19.Músculos del cuello 121 Capítulo 20.Fascias del cuello 133 Capítulo 21.Espacios del cuello 135 Capítulo 22.Estática y movimientos de la cabeza sobre la columna vertebral 136 SECCIÓN V.Sistema nervioso central 139 PARTE 1. Descripción y relaciones 140 Capítulo 23.Médula espinal y raíces espinales141 Capítulo 24.Encéfalo.Generalidades y definiciones151 Capítulo 25.Meninges craneales 196
Capítulo 26.Vascularización del encéfalo 211 Capítulo 27.Relaciones del cerebro 227 Capítulo 28.Exploración del encéfalo en el ser vivo 230PARTE 2. Sistematización 242 Capítulo 29.Configuración interna y sistematización de la médula espinal 243 Capítulo 30.Configuración interna y sistematización del tronco encefálico 254 Capítulo 31.Configuración interna y sistematización del cerebelo 262 Capítulo 32.Configuración interna y sistematización del prosencéfalo 267 Capítulo 33.Vías de conducción 275 Capítulo 34.Formación reticular 282 SECCIÓN VI.Sistema nervioso periférico285
Capítulo 35.Conceptos generales 287 SECCIÓN VII.Nervios craneales 291 Capítulo 36.Nervios craneales 293 SECCIÓN VIII.Nervios espinales 341
Capítulo 37.Nervios espinales 343 Capítulo 38.Ramos posteriores de los nervios espinales345 Capítulo 39.Ramos anteriores de los nervios espinales348 SECCIÓNIX. Sistema nervioso autónomo359
Capítulo 40.Centros autónomos del sistema nervioso central 361 Capítulo 41.Porciónsimpática 363 Capítulo 42.Porciónparasimpática 382 SECCIÓNX. Órganos de los sentidos 385
PARTE1. Órganos del sistema visual 386 Capítulo 43.Órbita 389 Capítulo 44.Globo ocular 391 Capítulo 45.Estructuras accesorias del ojo 400 Capítulo 46.Vías ópticas y centros de la visión 419 PARTE2. Oído 422 Capítulo 47.Oído externo 423
Índicede capítulos delTomo 1

19. XVIII Índice
Capítulo 48.Oído medio 428 Capítulo 49.Oído interno 437 Capítulo 50.Nervio vestibulococlear 443 Capítulo 51.Vías cocleares 445 Capítulo 52.Vías vestibulares 447 PARTE3. Sentido del tacto 449 Capítulo 53.Tegumento común. Sentido del tacto 449 SECCIÓNXI. Miembro superior 453 Capítulo 54.Huesos del miembro superior 455 Capítulo 55.Cintura pectoral 471 Capítulo 56.Articulación del codo.Músculos del brazo501 Capítulo 57.Antebrazo.Aparato de la pronosupinación517 Capítulo 58.Mano 526 Capítulo 59.Arterias del miembro superior 577 Capítulo 60.Venas del miembro superior 594 Capítulo 61.Vasos y nodos linfáticos del miembro superior 598 Capítulo 62.Nervios del miembro superior 601
SECCIÓNXII. Miembro inferior 631 Capítulo 63.Huesos del miembro inferior 633 Capítulo 64.Cintura pélvica 666 Capítulo 65.Rodilla. Músculos del muslo 695 Capítulo 66.Articulaciones y músculos de la pierna y el pie 728 Capítulo 67.Arterias del miembro inferior 772 Capítulo 68.Venas del miembro inferior 791 Capítulo 69.Vasos y nodos linfáticos del miembro inferior 797 Capítulo 70.Nervios del plexolumbosacro 801Bibliografía B-I-1 Índice analítico I-1
SECCIÓNXIII. Caja torácica 825 Capítulo 71.Esqueleto del tórax 827 Capítulo 72.Articulaciones del tórax 833 Capítulo 73.Tórax osteocartilaginoso en general 837 Capítulo 74.Músculos del tórax 842 Capítulo 75.Diafragma 845 SECCIÓNXIV. Sistema cardiovascular 857 Capítulo 76.Corazón 860 Capítulo 77.Pericardio 886 SECCIÓNXV. Vasos sanguíneos 905 Capítulo 78.Circulación fetal 907 Capítulo 79.Tronco pulmonar 909 Capítulo 80.Anatomía general de los sistemas arterial y venoso de la circulación mayor915
Índicede capítulos delTomo 2
SECCIÓNXVI. Arterias de la circulación mayor919 Capítulo 81.Aorta 921 Capítulo 82.Tronco braquiocefálico 930 Capítulo 83.Arterias carótidas 932 Capítulo 84.Arteria subclavia 950 Capítulo 85.Aorta torácica 962 Capítulo 86.Aorta abdominal 965 SECCIÓNXVII. Venas de la circulación mayor975 Capítulo 87.Sistema de la vena cava superior 977 Capítulo 88.Sistema de la vena cava inferior 995 Capítulo 89.Venas de la columna vertebral y anastomosis intercavas 1002 SECCIÓNXVIII. Sistema linfático 1011 Capítulo 90.Sistema linfático 1013

20. Índice XIX SECCIÓNXIX. Sistema respiratorio 1025 Capítulo 91.Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio 1027 Capítulo 92.Laringe 1043 Capítulo 93.Tráquea 1071 Capítulo 94.Pulmones 1082 Capítulo 95.Árbol bronquial 1089 Capítulo 96.Vascularización e inervación pulmonares1096 Capítulo 97.Lóbulosy segmentos pulmonares 1117 Capítulo98.Distribuciónintraparenquimatosa pulmonar 1127 Capítulo 99.Pleura 1129 Capítulo100.Relaciones de los pulmones y de la pleura1134 Capítulo 101.Anatomía radiológica del sistema respiratorio 1142 Capítulo 102.Anatomía funcional del sistema respiratorio 1145 SECCIÓNXX.Sistema digestivo supradiafragmático 1149 Capítulo 103.Boca y anexos 1151 Capítulo 104.Faringe 1203 Capítulo 105.Esófago 1219 SECCIÓNXXI. Pared abdominal 1231 Capítulo 106.Músculos, fascias y aponeurosis del abdomen 1233 SECCIÓNXXII. Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático 1257 Capítulo 107.Estómago 1265 Capítulo 108.Duodeno 1283 Capítulo 109.Hígado 1300 Capítulo 110.Vías biliares 1325 Capítulo 111.Páncreas 1333 Capítulo 112.Bazo 1344 Capítulo 113.Formaciones peritoneales supramesocólicas del abdomen 1353 Capítulo 114.Intestino delgado 1363 Capítulo 115.Intestino grueso 1377
SECCIÓNXXIII. Sistema urinario 1425 Capítulo 116.Riñón 1427 Capítulo 117.Uréter 1443 Capítulo 118.Conjunto renoureteral en el ser vivo 1452 Capítulo 119.Vejiga urinaria 1456 Capítulo 120.Uretra 1469 SECCIÓNXXIV. Sistema genital masculino1481 Capítulo 121.Testículo y epidídimo 1483 Capítulo 122.Vías espermáticas 1496 Capítulo 123.Pene 1503 Capítulo 124.Próstata y glándulas bulbouretrales 1510 SECCIÓNXXV. Sistema genital femenino 1519 Capítulo 125.Ovario 1521 Capítulo 126.Trompa uterina 1527 Capítulo 127.Útero 1530 Capítulo 128.Ligamento ancho del útero 1544 Capítulo 129.Vagina 1547 Capítulo 130.Genitales externos femeninos 1553 Capítulo 131.Diafragma pélvico y periné 1558 Capítulo 132.Mama 1574 SECCIÓNXXVI. Glándulas endocrinas 1581 Capítulo 133.Glándula tiroides 1583 Capítulo 134.Glándulas paratiroides 1594 Capítulo 135.Timo 1596 Capítulo 136.Glándulas suprarrenales 1598 Capítulo 137.Órganos paraganglionares 1606 Capítulo 138.Hipófisis 1608Bibliografía B-II-1 Índice analítico I-1

21. Generalidades concernientes al esqueleto, las articulaciones
y los músculos
I
Capítulo 1:Generalidadesde anatomía humana y del esqueleto3 Capítulo 2:Artrología. Generalidades14 Capítulo 3:Miología. Generalidades21

23. DEFINICIONES DE ANATOMÍA
Se define a la anatomía (palabra proveniente del griego ana-tomé: cortar a través, disección) como la estructura morfológica de un organismo. Una segunda definición de anatomía es la de“ciencia que estudia la estructura o morfología de los orga-nismos”.La disección (del latín, : separación y : parte) significa dis sectio cortaro separar los tejidos del cuerpo para su estudio y es un procedimiento anatómico que permite estudiar la estructura del cuerpohumano. Si bien al principiola anatomía solo se estudióa través de la disección, enla actualidad las técnicas deimágenes diagnósticas y otros procedimientos clínicos y quirúrgicos también contribu-yen al progreso del conocimiento anatómico. TERMINOLOGÍAANATÓMICA
La anatomía posee un lenguaje propio destinado a facilitar la comunicación y la comprensión entre profesionales del área de la salud alrededor del mundo. Estos términostécnicos tienen por objetivo definir, ubicar y orientar cada parte del organismo.El crecimiento de la anatomía como ciencia fue desordenado en sus comienzos. Cada escuela médica se abocó a la tarea de crear“suanatomía”. Un mismo detalle morfológico fue descrito de manera distinta y muchos anatomistas han dejado su nombre (epónimo) ligado aun órgano o aalgún accidente en particular. En aquellas épocas, las denominaciones de las estructuras ana- tómicas reflejaban su origen y su historia,pero no había acuerdo general sobre los términos utilizados en anatomía humana nien las diversas ramas de las ciencias médicas. Un mismo elemento era conocido por tres, cuatro o cinco nombres diferentes. La inquietud por armonizarla terminología anatómica y lo- grar su uso uniforme se remonta a 1887 en Europa. Luegode 8 años de trabajo, en 1895, se presenta en Basilea (Suiza) el primer listado en latín de una nomenclatura anatómica con base cien-tífica con aproximadamente 5500 estructuras morfológicas: la denominada Nómina Anatómica de Basilea.Luego se realizaron revisiones, correcciones y modificacio-nes a este listado: en Birmingham (1933) y en Jena (1935). En el 5.º Congreso InternacionaldeAnatomía (1950, en Oxford) se formael Comité Internacionalde NomenclaturaAnatómica (IANC). En 1955 este comité presenta en Paríslaprimera edición dela Nomina Anatomica. En sucesivos congresos internacionales se aprueban actualizaciones que dan origen a nuevas ediciones de esta nomenclatura. En 1989 el IANC publica la sexta edición de la Nomina Anatomica Internacional. En ese mismo año(1989), la Federación Internacional de Asociaciones de Anatomía(IFAA)crea el Comité Federativo
de TerminologíaAnatómica(FCAT)conelobjetivo de pre-sentar una terminología anatómica oficial. En 1998, luego de realizar consultas a todoslos miembros de la IFAA sobre modi- ficaciones y actualizaciones, este nuevo comité (FCAT)publica la Terminologia Anatomica, que reemplaza atodos los listados anteriores. La Terminología Anatómica Internacional se encuentraredactada en latín y debe ser usada como la base para generar los listados en otros idiomas. Los principios de esta terminología son: -Los nombres delas estructurasdeben tener unvalor informa-tivo y descriptivo.-Se suprimen los epónimos, debido a que los nombres propios varíanentre países. -Se suprimen los homónimos, para evitar confusiones. -Las estructuras en lasmismasregionesanatómicas debente-ner nombres armonizados. En 2010 la IFAA creó el FIPAT (ProgramaFederativosobre Terminología Anatómica) formado por miembros dediversos países, distribuidos en 6 grupos de trabajo. El FIPATcontinúa tra- bajando en la actualización de laTerminología Anatómica. En elpresente texto se empleala traducción alespañol de esta Terminología Anatómica Internacional. Para su con- fección se sigue la recomendación del FIPAT sobre el uso delos términos oficiales enlatíntraducidosal idioma localcon fines didácticos. En los casosde grandes discrepancias entre los nom-bres tradicionales y los nombres oficiales, se mencionan en el texto lostérminostradicionalesmarcados entre corchetes[]. Por ejemplo: [nervio circunflejo].nervio axilar Para serentendidos y comprendidos, los estudiantes y profe- sionales dela salud delas distintasescuelas médicasy facultades deben expresarse utilizando los términos anatómicos que sonde aceptación internacional.Términos de relación y comparación
Son los términos que definen la situación relativa entre es-tructuras anatómicas:Anterior, ventral, adelante, en una posición precedente.Posterior, dorsal, detrás, con posterioridad de lugar.Superior, ubicado por arriba.Inferior, ubicado por abajo. Craneal, más próximo al extremo superiordel tronco. Caudal, más próximo alextremo inferiordeltronco(cola,en latín cauda).
Generalidades de anatomía humana
Generalidades de anatomía humana
y del esqueleto 1

24. 4Generalidades concernientes al esqueleto, las articulaciones y los músculos
Medial, hacia el plano sagital mediano.Lateral, alejado del plano sagital mediano. Proximal,ubicado más cerca del punto de origen.Distal, ubicado más lejos del punto de origen. Superficial,más cerca de la superficie.Profundo, más lejos de la superficie.Externo, más alejado del centro de un órgano.Interno, cercano al centro de un órgano.Axial, ubicado en un eje ().axisIpsilateral, homolateral, del mismo lado del cuerpo.Contralateral, de la mitad contraria del cuerpo.Medio, situado en medio de un conjunto de estructuras. Ulnar, dellado delcúbito (enlatín):hueso medialdel an-ulna tebrazo.Peroneo, del lado del peroné ( en latín): hueso lateral de fibula la pierna. Sural, perteneciente o relativo a la pantorrilla (suraen latín).Luminal, orientado hacia la luz de la estructura. Apical, hacia el vérticeo ápex.Basal, orientado hacia la base.Transverso, de lado a lado, atravesado.Circunflejo, doblado alrededor de algo. Mesial, más cercano al primerdiente incisivo.Oclusal, ubicado en el plano de cierre de los arcos dentales.Términos combinados Estossurgende la combinación que se hace para indicar una situación o una dirección.Superolateral: indica hacia la parte cefálica y alejado del plano mediano. Inferomedial:indica hacia caudal y hacia el plano mediano.Órganos, sistemas y regiones
Las células constituyenlasunidadesestructurales yfuncio-nales del organismo. Los están formados por la organiza-tejidos ción decélulas yotros materiales para desempeñaruna función en particular.Losórganos son estructurascompuestaspordoso más tipos de tejidos. Un está compuesto por órganos sistema correlacionados que tienen una función en común.Todo órgano posee su forma, sus conexiones o inserciones, sus relaciones (inmediatasoalejadas, con losórganos vecinos), una vascularización (arterial,venosa ylinfática)yuna inervación(sensitiva, motora, organovegetativa). Todo órgano evoluciona en elcurso de la vida.En el textose menciona su desarrollo embriológico en la medida en que acla-re su anatomía definitiva. Su crecimiento y su senectud pueden presentar también aspectos particulares. Todo órgano posee unaexpresión superficialounaproyec-ción sobre los planos cutáneos: la anatomía de superficie con-creta este aspecto. Todo órgano sirve para algo yposeeuna función aislada o enunión con otros órganos. Su forma es responsable de su función, pero también depende de ella: es la anatomía funcional.Todo órgano puede tener su forma y su función modificadas por una enfermedado por un traumatismo. Estas alteraciones caracterizan la anatomía y la fisiología patológicas, a las cuales se hará alusión.Todo órgano puede ser explorado por el profesional de la salud, ya sea desde el exterioropormedios artificiales(explora-ción en el ser vivo).
Todo órgano (ocasitodos) puede estaral alcance del ciruja- no que desee resecarlo,modificarlo o reemplazarlo.Se hablará, por lotanto,de víasde acceso(o víasdeabordaje) delosdife-rentes órganos.Los están formados por el conjunto de órganos sistemas que sirven para desempeñar una funcióncompleja. Los siste- mas anatómicosson: El sistema esqueléticoincluye los huesos y los cartílagos que proporcionan elsoporte y la protección de los otros ór-ganos. El sistemaarticularestá formado por las estructurasque vinculan las partes de los huesosentre sí, permitiendo, en mu-chas ocasiones, sus movimientos. El tiene alosmúsculos, con sustendones, sistemamuscular que mediante sus contraccionesactúanmovilizando ofijando las partes del cuerpo. El sistemadigestivoabarca los órganos que participanen los mecanismos de alimentación,desdela masticación hasta la eliminación de los desechos sólidos. El sistema respiratorioestá formadopor los conductos para el aire y los pulmones. El sistemaurinarioincluye los órganos que producen, con-ducen y eliminan la orina. Los sistemas genitales femeninoymasculino incluyen las gónadas, los conductos que transportana los gametos y los órganos sexuales. El sistema endocrinoestá formadopor un conjunto de glándulas queno poseen conducto excretor. Estas glándulasli-beran hormonas. El sistema cardiovascularestá compuesto por el corazón ylos vasos sanguíneos, que conducen la sangre a través del cuerpo. El sistema linfáticoabarca los vasos, nodosyórganosvin-culados con la linfa. El sistema nerviosoestá integrado por estructurasforma- das por tejido nervioso.Está divididoen una parte centraly otra periférica. El sistema tegumentarioestá formado por lapiel,susane-xos y la tela subcutánea. Elcuerposedivideen varias regiones principales que pue-den identificarse desde su exterior.La división básica del cuerpo queda definida en las siguien- tespartes: cabeza,cuello,tronco,miembros superioresymiembros inferiores.Estas partes se subdividen a su vez en regiones que se en- cuentran a diferentesniveles deprofundidad: pueden sersu- perficiales,profundas o ambas ala vez. En algunoscasos, los límitesdeunaregiónsuperficialseproyectanhacialaprofundi- dad y esta mismaregión se extiendehacia el interior delcuerpo, teniendo una porción superficial y una porción profunda.Las regiones también muestran subdivisiones que serán descritasen el desarrollo de las regiones correspondientes.Posición anatómica
Para describir claramente elcuerpo, indicando laposiciónde sus partes, los anatomistas se han puesto de acuerdo para usar los mismos términos de posición y dirección. Por convención,la posición anatómicadereferencia se define de lasiguiente manera: cuerpo humano de pie, con la vista al frente, los miembros superiores a lolargo del tronco, las palmas de las manoshacia adelante y los miembros inferiores juntos, con los pies hacia adelante.

25. Generalidades de anatomía humana y del esqueleto5
Para establecer el planohorizontaldel cráneoseemplea un plano infraorbitomeatal, que pasa por el extremo inferior del borde de la órbita del lado izquierdo (punto orbitario) y los extremos superiores de los orificios de los meatos auditivos ex-ternos (punto porión). Por otra parte, los pacientes o elmaterialde estudio podránencontrarse en cualquier posición: decúbito supino (acostado, boca arriba), decúbito prono (acostado, boca abajo), decúbito lateral (acostado sobre un lado). A pesar de esto, todas las des- cripcionesdel cuerpo humano sereferirán a la posición anató- mica, no importandolasituación particular del sujeto analizado.Planimetría
La descripciónanatómica utiliza fácilmente las comparacio- nes geométricas(Testut). Se habla de cilindros, prismas, cubos, pirámides, vértices y caras paralacomparación de cuerpos y volúmenes. Se describenángulos, circunferencias,diámetros y perímetros para superficies comparables con figuras como trián-gulos, cuadrados, círculos, óvalos o rombos. Dentro de estas comparaciones geométricas se empleancomo referencias diversos ejes y planos; los más importantes son los que se orientanen formaperpendicular entre sí (ortogonales).Ejes del cuerpo Eje sagital,anteroposterior,ventrodorsal, es de dirección ho- rizontal y perpendicular a los planos coronales. El seeje sagital
ubica como unaflecha (saeta, en latín) que atraviesa el sagitta cuerpode adelante hacia atrás. Eje longitudinaldel cuerpo,craneocaudal, superoinferior, es de dirección vertical. Se dirige hacia abajo desde la parte más alta delcráneo, pasandopor el centro degravedad delcuerpo.En su extremo inferior se ubica entre ambos pies. Ejetransversal, laterolateral, es de dirección horizontal y perpendiculara los planos sagitales.Planos de sección Los cortes queseccionan el cuerpo humano en sentido vertical, horizontal u oblicuo se ubican endiversos planos(fig. 1-1): Planos sagitales:sonplanos verticales, orientadosen sen- tido anteroposterior. El pasa porel eje plano sagital medianolongitudinal del cuerpo y divide el cuerpo en una mitad derecha y otra izquierda. Los planossagitalesparamedianos(parasa-gitales) se encuentran paralelos al mediano. Planos coronales:sonplanos verticales,orientadosensen- tido transversal. Dividen el cuerpoen una parte anterior y otra posterior. Planos horizontales:son planos transversales, perpendicu- lares a los verticales. Dividen elcuerpoen unaparte superior y otra inferior. Planos oblicuos:son planosquecortan partes del cuerpo en una dirección que no es paralela a ninguno de los planos an-teriores.
Plano horizontal Plano sagital mediano Plano sagital paramediano
Plano coronal
Fig. 1-1.Esquema que muestra los planos de corte usados en Anatomía.

26. 6Generalidades concernientes al esqueleto, las articulaciones y los músculosSimetría
El cuerpo humano no está formadodedospartes simétricas, una derecha y otra izquierda. Numerosos órganos son impares, pero no todos sonmedios yalgunos deellos estándesplazados a laderecha o a laizquierda(comoel hígado,a laderecha, o elbazo, a la izquierda). Los órganos pares nonecesariamenteseencuentran ubica- dos en posicionessimétricas(como los riñones) y sus relaciones con otros órganos varían.También pueden variar su formay ta-maño (pulmones). Es decir queel plano sagital mediano divideel cuerpoen mi-tades no simétricas.Epónimos
Muchos anatomistas handejadosu nombre unido a tal o cual órgano, aveces inclusoa undetalle muy particular. Losepó-nimos son muy numerosos en anatomía. Muchos conocen la trompa de Eustaquio,el fondode sacode Douglas oelcanal de Hunter.Pero estos epónimos no son de uso universal; para evitar confusiones encuantoa ladenominación delas estructuras ana-tómicas debe evitarse su uso. Los nombres anatómicos empleadosen el textoson los que figuran enlaTerminología Anatómica Internacional;en algunos casos se citaentrecorchetes el epónimotradicional,siesteestá muy difundido.DISTINTAS ANATOMÍAS
La anatomía es un todo. Ningún órgano se encuentra com- pletamenteaislado. El tejido conectivo se encarga de llenarlos espacios que podrían separar ciertas estructuras. La descripción y la representación anatómicassonnecesariamente artificiales. En muchos casosserepresentan las estructuras separadaspor“espa-cios vacíos”, omitiendo la presencia del tejido conectivo o simulan-do que es invisible. Se trata, por lo tanto, de descripciones didácti- cas y esquemáticas. Lo mismo sucede con la representación de loscolores empleados para resaltar la diferencia entre la estructuras. La anatomía puedeser clasificadaen diversas metodologías de presentación:
-Anatomía descriptiva:es el estudio de la estructura física a partir de su organización por sistemas.Sedenomina también anatomía sistémica. -Anatomía regional:eslaanatomía deciertas partes, regio-nes o divisiones del cuerpo relacionadas espacialmente. Se denomina también anatomía topográfica. -Anatomíaaplicada:es la aplicación práctica del conoci- mientoanatómico al diagnósticoytratamiento, destacando la estructura,función y relación con las ciencias de la salud. Sedenomina también anatomía clínica. -Anatomía comparada:esel estudiocomparativode la es- tructuraanimal con respecto a los órganos o partes homólo- gas del cuerpohumano. -Anatomíadel desarrollo:es la anatomía de loscambioses- tructuralesdesde lafecundaciónhasta lavidaadulta; incluye la embriología, la fetología y el desarrollo posnatal. -Anatomía funcional:esla anatomíaestudiadaen relación con la función. Se denomina tambiénanatomía fisiológica. -Anatomía macroscópica:esla anatomíageneral, hasta don- de estapuedeserestudiada sinrecurrir alusodelmicroscopio. -Anatomía microscópica:es la rama de la anatomía que es- tudia, con el microscopio, la estructurade las células, los teji-dos y órganos. -Anatomíadesuperficie:es el estudio de la configuración de la superficie del organismo, especialmente en surelación con las partes más profundas. -Anatomía quirúrgica:es la anatomía aplicadacon referencia al diagnóstico y tratamiento quirúrgico. -Anatomía radiológica:es elestudio delcuerpopor mediode imágenes de diagnóstico. -Anatomíapatológica:esel estudio morfológico de las en-fermedades. La anatomía macroscópicapuede ser descrita órganopor órgano (anatomía descriptiva), o región por región (ana- tomía topográfica). Este texto presenta la anatomía en forma descriptiva, una aproximación conveniente para un estudio completo, pero partiendo de una organización topográfica. Sehan reunidoloselementosanatómicos yfuncionales pro- pios de ciertas regiones (miembros, tórax) conel finde evitarrepeticiones.
Generalidades del esqueleto
SISTEMA ESQUELÉTICO
El esqueleto óseoestáconstituido por un conjunto de hue-sos unidos entre sí. En el ser vivo es frecuente su exploración clínica mediante radiografíaso palpaciónde referencias óseasde interés. Elesqueleto humanoes osteocartilaginoso.Esteesqueleto osteocartilaginoso que se forma durante la vida fetal es reem- plazado, luego, por . En el adulto, el huesode sustitución es- queletocartilaginosopersiste en forma limitada: cartílagos costales, articulares, tabique nasal, etcétera. Los huesos sonpiezas duras, resistentes,que sirvende sostén a los músculos que los rodean. Pueden presentarsecomo:
-Elementos protectores:un conjunto de huesosse conec- tan entre sí y formancavidades que alojan sistemas y senti-dos (cráneo, órbitas, etc.). -Elementos articulares:en las articulaciones móviles, los huesos están unidos entre sí por cápsulas, ligamentos y músculos. Los tendones deestosúltimos son denominados ligamentos activos, mientras que los cartílagos participan como piezas pasivas.ASPECTO GENERAL DEL ESQUELETO
En la región medial, el esqueleto está constituido (fig.1-2) por la superposición de una serie de piezas óseas cuyo conjunto

27. Generalidades de anatomía humana y del esqueleto7
las vértebras se sueldan y adelgazan, formando dos huesos: el sacro y el cóccix. El conjunto craneovertebralesqueleto axialo presenta en suinterior una cavidad dondesealojael sistema nervioso central, con las raíces de los nervios espinales y sus envolturas. A ambosladosde lapartemediana dela columna vertebral se separauna serieregular dearcosóseos: las costillas,en nú-mero de doce hacia cada lado. Estas se articulan por delante con el esternón,por medio de los cartílagos costales, excepto las dos últimas, que quedanlibres (costillasflotantes).El conjuntode columna vertebral, costillas, cartílagos, esternón y espacios inter- costocondralesseintegra en una cajadeconstitución especial: el tórax. La cintura pectoral(cingulum pectorale) está formada por la escápula y la clavícula; su función es unir los miembros superio-res al tórax. La cinturapélvica( ) seencuentra situada cingulum pelvicum en elextremo inferior dela columnavertebraly estáformadapor los huesoscoxales. Estossirven paraque seconecten los miem-bros inferiores. Los huesos coxales,el sacro y el cóccixdelimitan un espacio: la cavidad pélvica. El miembro superiorcomprende tres segmentosconsus respectivos huesos: elbrazo,con el húmero; elantebrazo, con el radioyla[cúbito],yla mano, con loshuesos del carpo, el ulna metacarpoy las falanges. El miembro inferiortambién presenta tres segmentos: el muslo, con el fémur; la pierna,con la tibia y la [peroné], y el fibula pie, con el tarso, el metatarso y las falanges. Existe unúnico hueso, situado en el cuello, que nopresenta conexiones directas con el resto del esqueleto óseo: se trata del hueso hioidesque pertenece al viscerocráneo ( ).cuadro 1-1NÚMERO DE HUESOS
En eladulto secuentan . Nose consideran los206 huesos huesos suturales sesamoideos[wormianos] delcráneo nilos . La variabilidaddesu presencia los convierte en inconstantes. En el caso de que estén presentes, se los considera supernumera- rios. El número de las piezas óseas varía con la edad. En el niño, el hueso frontalcomprende dos piezas: derecha e izquierda, que luego se fusionan. Asimismo, el hueso coxalestá formado
Columnavertebral
Cráneo
Sacro
HioidesEsternónCostillasEscápula
Coxal
Húmero
Radio y Ulna [Cúbito]
CarpMetacarpoo, y FalangesFémur
Tibia y Fíbula [Peroné]
Tarso, Metatarso yFalanges
Clavícula
Fig. 1-2. Esqueleto humano, vista anterior. formala columna vertebral [raquis], que se hallasituada en el eje longitudinal del cuerpoy constituye eleje vertical del esque-leto. Su parte superior sostiene el cráneoEn su extremo inferior, .CUADRO 1-1. Partes del esqueleto.
Axial Cráneo Neurocráneo Frontal, etmoides, esfenoides, parietal, temporal,occipital, huesecillos del oído Viscerocráneo Maxilar, nasal, lagrimal, cigomático, palatino, cornete nasal inferior, vómer,mandíbula, hioides Columna vertebralVértebras cervicales, torácicas, lumbares, sacro,cóccix Tórax Esternón, costillas
Apendicular Miembro superiorCintura pectoralEscápula, clavícula Porción libre Húmero, ulna [cúbito], radio,huesos del carpo,metacarpianos, falanges Miembro inferiorCintura pelvianaCoxal Porción libre Fémur, patela [rótula], tibia, fíbula [peroné], huesos del tarso,metatarsianos, falanges

28. 8Generalidades concernientes al esqueleto, las articulaciones y los músculos
por tres huesos diferentes: , que poste-isquion,ilion ypubis riormente sesueldanentre sí.Enla vejez,otroshuesos pueden soldarse, en especial los delcráneo, loque disminuye su número. CONFIGURACIÓN EXTERNADE LOSHUESOSForma
Los huesossepresentan (fig. 1-3)en tres formas principales: A. Huesoslargos:predomina la longitud sobre el grosor y el ancho.Constan de uncuerpoo ydedos extremos odiáfisis epífisis metáfi-. La unión de la diáfisis con la epífisis se llama sis. A este grupo corresponden los huesos de los dos prime-ros segmentos de los miembros. B. Huesos cortos:de volumen restringido, sus tres ejes son de semejantedimensión. Suformaes variable, por logeneral cu- boidea: carpoy tarso. C. Huesos planos:el grosor es reducido, con predominio de la longitud y del ancho. Constituyen las paredes de las ca- vidades craneal, orbitarias, nasales y pélvica. Pueden formaramplias superficies de inserción muscular: escápula, coxal, occipital.Pueden distinguirse, además: -Huesos neumáticos: algunos huesos de la cara y del cráneo presentan cavidadesrellenas de aire. Estascavidadesneumáticas
pueden tener dimensiones reducidas, y entonces se las designa celdas (etmoidales, mastoideas). Cuando adquieren un tamañomayor, se las denomina (maxilar, esfenoides, frontal).senos -Huesos sesamoideos:debensu nombre asusreducidas dimensiones (semilla de sésamo). Pueden serinconstantes. Se los encuentra en la articulación metacarpofalángica del pulgar,en lametatarsofalángicadel (dedogordo), enhallux la porción medial del gastrocnemio y en el tendón del fibu-lar [peroneo] largo. Con menor frecuencia se encuentran en el tibialposterior yen eltrícepsbraquial. Anexos a untendón o ligamento, se articulan con un hueso de la vecindad,hueso de sostén o desoporte, al que porlo general nose sueldan. La patela [rótula], situada en el tendón del cuádriceps, pue- de serconsiderada, por suubicación, como un huesode tipo sesamoideo; sediferenciade estospor su tamañoy porque siempre se osifica.Superficie
En la delos huesosexistenirregularidades,como superficie salientes, entrantes y superficies ásperas.Las y las eminencias salientes adoptan formas variables: -Eminencias articulares:son regulares, comolacabeza del húmero y los cóndilos del fémur. -Eminencias extraarticulares:son muy variables,irregulares y rugosas, por lo generaldestinadasainsercionesmusculares o ligamentosas; su desarrollo varía según la potencia que ejerce el músculoqueseinserta en ellas. Se lasdenominaprocesos [apófisis], protuberancias, tuberosidades, espinas, crestas,líneas.Los huesos pueden presentar cavidades que se dividen en: -Cavidadesarticulares:sondepresiones esferoidales, elipsoi- dales o cupuliformes que encajan en una saliente del hueso articular, como el acetábulo, lacavidad glenoidea y lafosita articular de la cabeza del radio. -Cavidades no articulares:son de formavariable, y se dis-tinguen: A.Cavidades de inserción: en ellas se fijan músculos. B. Cavidadesde recepción: por ellas pasan tendones, ar- terias, venas y nervios. Se presentan en formade canales, surcos,incisuras, conductos. Puedenobservarse otras disposiciones enlascuales loshuesosadoptan unacon- formaciónque constituye una fosa: cerebral, cerebelosa, hipofisaria. C. Cavidades de ampliación:son divertículos, celdasose- nos intraóseos, situados por lo general en la vecindad de las cavidadesde la cara (senosmaxilar,frontal, etc.)o en el hue-so temporal (aparato de la audición, células mastoideas). Todos los huesosestán perforados por forámenes nutricios,por los cuales penetran los vasos encargados de su nutrición. Algunos huesos estánperforadospor orificiosque sedeno-minan forámenes oconductos de transmisión. Comunican una de las carasdel hueso con la cara opuesta,lo que permi- teel pasajede órganos muy diversos. Esto ocurre, por ejemplo, en el foramen magno del hueso occipital: aloja la transiciónde la médulaoblongada [bulboraquídeo] con lamédula espinal, que pasa del cráneo al conducto (canal) vertebral. Otros orificios
Epífisisproximal
Epífisisdistal
Diáfisis
A
B
C
Fig. 1-3. Las tres formas de los huesos. Hueso largo A. (húmero, vista anterior). Hueso plano (escápula, vista B.posterior). Hueso corto (calcáneo, vista lateral).C.

29. Generalidades de anatomía humana y del esqueleto9
son mucho más pequeños, como el foramen espinoso del hue- so esfenoides, atravesado por laarteria meníngea media. Estos orificiossonparticularmente numerosos enlas paredesde las cavidadescerradas,dondeproporcionancomunicación conelexterior.CONFIGURACIÓN INTERNA DE LOS HUESOS
Al cortar el hueso deladulto se reconocen dosporciones: el hueso compacto huesoesponjoso yel o trabecular. El hueso compacto forma una capaperiféricaycontinua. El hueso esponjo- so está constituido por una serie de laminillas o trabéculas quede- limitan espacios, comunicantes entre sí, ocupados por lamédula ósea.El tejido compacto forma un estuche de contención para el esponjoso. La orientación de las trabéculas del hueso esponjosopermite una mayor resistencia a las presiones o a las tracciones que debe soportar el hueso, utilizando el mínimo de material. En los huesos largos(fig. 1-4),la diáfisis está constituida por huesocompactoque se ubicaalrededorde la cavidad me- dular; las por hueso esponjoso, y seencuentran rodea-epífisis,das por una delgada lámina de hueso compacto.
En los (huesos planosfig. 1-5), el hueso esponjosose dis-pone entre dos láminas de hueso compacto. En los huesos de la bóveda delcráneo, sedenomina al huesoesponjoso,diploe ytablas internay externaa las láminas de hueso compacto. Los huesoscortos(fig. 1-6) estánformadosporhueso es- ponjoso rodeado por una lámina de hueso compacto,a seme-janza de lo que ocurre en las epífisis de los huesos largos. La seencuentra enla cavidad medular delosmédula óseahuesos largos y en las cavidades del hueso esponjoso, y participa en la formación y renovación de las células de la sangre (hema- topoyesis). Constituyeuntejidoporsí mismaypuede conside-rársela un órgano aparte. El hueso seco carece de médula ósea. El periostio es una membranafibroelásticaque rodea la su- perficieexterior de los huesos, conexclusión delas partes reves- tidas por cartílago articular y de los lugares en los quese insertan tendones y ligamentos. Está ricamente vascularizado e inervado, y se adhiere de modovariable al hueso que reviste. Se lo libera más fácilmente de las diáfisis que de las crestas e irregularidades. Participa enformaactiva enel crecimiento delhuesoyen suvascularización. Los (cartílagos epifisariosfig. 1-7), que existen en los hue-sos largos de los jóvenes, permiten el crecimiento del hueso en longitud. Sonvisibles en las radiografías, y no deben confundirse con trazos de fracturas. VASCULARIZACIÓN DE LOSHUESOS
Su estudio permite comprender la estructuraósea e interpre-tar la consolidación de las fracturas, sus retardos y sus defectos.
Epífisis proximal
Epífisis distal
Metáfisis
Hueso esponjoso
Diáfisis Hueso compactoCavidad medular
Línea epifisaria
Línea epifisaria
PeriostioPeriostio
Cartílago articular
Cartílago articular
Periostio
Fig. 1-4. Corte longitudinal de un hueso largo (tibia).
Superficie exocraneana
Superficie endocraneana
Tabla externa
Tabla interna
DiploeDiploe
Fig. 1-5. Corte de un hueso plano de la calvaria.
Cartílago articularPeriostioPeriostio
Periostio
Cartílago articular
Hueso esponjoso
Mayor densidadtrabecular
Mayor densidad trabecular
Fig. 1-6. Corte de un hueso corto: talus [astrágalo].

30. 10 Generalidades concernientes al esqueleto, las articulaciones y los músculos
En lasuperficie del huesosepresentan numerosos orificios, los forámenesnutricios, que se profundizan como canalesnutricios. Según sus dimensiones se los divide en tres :órdenes A. Forámenes de primer orden:pertenecena la diáfisisde los huesos largos y alas carasde loshuesos planos. Por ellostran- sitan losvasosprincipalesdel hueso que sedirigenalconduc-to vertebral, donde terminan. B. Forámenes de segundo orden:se los encuentra en las epí-fisis de los huesos largos, en los bordes de los ángulos de los huesos planos, así como en las superficies no articulares de los huesos cortos. C. Forámenesdetercer orden:son los más pequeños. Selos halla en todas las superficies no articulares del hueso. Se pue-den contar hasta 50 por mm
2
. Todos estos forámenes ycanales denotan lariquezavascular del hueso.Arterias
Las arterias son numerosas yvaríansegún eltipo de huesoque se considere. En los huesoslargos lasarterias pueden clasificarse en tres sistemas: A.Diafisario: la arteria principaldel hueso penetrapor el fo- ramen nutriciode mayor calibre. En el miembro superior se dirigenhacia el codo. En elmiembroinferior,encambio, se alejan dela rodilla (fig. 1-8).La explicaciónse hallaría en rela- ción con el crecimiento en longitud del hueso: la orientación del canal parece“huir”de la extremidad más fértil (mayor ve-locidad de crecimiento). La se distribuye en arteria nutricia el tejido óseo propiamente dicho y en la médula ósea. Las innumerables arterias que se distribuyen en el tejido óseo cursan porlossistemasdelaminillas yconductos [deHavers]. B. Perióstico: el periostio querecubreladiáfisis seencuentra ri- camentevascularizado por arteriasdela proximidad (músculos,ligamentos) que dan origen a una abundante red vascular arterial. Cuando se separael periostio, se produce una abun- dantehemorragia en superficie. Los vasos periósticos se in-
troducen por forámenes de tercer orden hacia los canales nutricios, dondese ramifican y se capilarizan, anastomosán- dose con lasarterias endósticas originadasenelsistema pre-cedente. C.Epifisometafisario: se origina en las arterias articulares, en las musculotendinosas vecinas y en algunas propias para laepífisis y metáfisis. Arteriasdelamédulaósea:proceden delaarteria nutricia diafisaria.Estas arteriasse capilarizan, para continuarseen los si-nusoides que las conectan con el seno venoso central. Los tres sistemas que irrigan los huesos largos y las arteriasque irrigan la médula ósea se anastomosan entre sí. Los huesos planosse irrigan por dos tipos de arterias: A. Arterias periósticas: constituyen unared perióstica de don- de nacenramasque penetranen elhuesopor forámenesde segundo y de tercer orden. B. Arterias orificiales: penetran en el hueso por orificiosde mayor tamaño, describiendoun trayecto oblicuo.La irrigación de los huesos cortos procede de dos fuentes: A. Arterias periósticas:se originan en las arterias de la vecin- dad y puedenformar una red anastomótica perióstica cuyas ramas atraviesen el hueso cortical. B. Arterias orificiales: se originantambién en las arterias de la vecindad, como arterias propias del hueso,y penetran por forámenes vasculares extraarticulares.Pueden originarse en arterias musculotendinosas y ligamentosas. En algunoshuesos cortosse jerarquizan ciertas arterias constituyentes de raíces [pedículos] bien definidas que se distri- buyen en elhueso esponjosoen múltiplesramificaciones, según la estructuradelhueso. Como secomprende, su integridades de importancia fundamental para mantener una correctanutrición ósea.Venas
La arteria nutriciaestá acompañada por una o dos venas que emergen delaprofundidad delhueso.El origen delsistema ve- noso lo constituye un conjunto decolectores avalvulados encar- gados de drenar el hueso. La circulación venosa de unhueso se inicia enuncentro cavitario único,o enunoramificado yen- sanchado. Enlos huesoslargos, las venas se originanenel senovenoso medular o central y gradualmente se ordenan y llegan al periostio. Esta circulación de retornose encuentra muy de-sarrollada en la epífisis, donde existen verdaderos conductos o lagos. En los se lasdenomina huesosplanos, venas diploicas. Poseen un trayecto sinuoso de volumen variable, o bien adoptan una disposiciónen conductos finos muyramificados. En loshue- sos cortos se originana partir de lagos centrales o sinusoides dilatados que confluyen hacia una o dos venas que emergenen el periostio. La circulación sanguínea de los huesos esabundante. Ello explica que, en una fractura, la sangre proceda del tejido óseo compacto, del periostio y de la médula dilacerada enla cavidad medular.Esta profusa vascularización arterial yvenosaenel hueso
PeriostioHueso esponjosoCartílagoepifisarioEpífisisproximalCartílagoarticular
Cavidadarticular
Fig. 1-7. Corte coronal de la epífisis proximal del húmero para mostrar el cartílago epifisario (niño de 11 años).

31. Generalidades de anatomía humana y del esqueleto11
demuestra la importancia que tienen parala vida de este tejido,ylos profundos cambios químicos y citológicos que durante la vida se producen en su interior,así comola relevanciade su integridad. INERVACIÓN DE LOSHUESOS
Los que llegan al huesopenetran en suinteriornervios acompañando alasarterias (nervios perivasculares), funda- mentalmentea la arteria nutricia principal. Son fibras sensitivas responsables del doloróseo. Lasfibras nerviosas del huesoy del periostioproceden de los nervios musculares. En el perios- tio forman un plexo denso que se ramificaparafinalizar englo- mérulos terminales(esto explicael doloren laperiostitis).Se trata de fibras que proceden de nervios craneales o espinales. Desde esteplexo nervioso se originan fibras quelleganal hue- so cortical enformaindependiente,sinacompañar alosvasos sanguíneos. En la médulaósea, lasfibras nerviosas autónomasse disponen alrededor de los vasos, formando plexos perivas-culares vasomotores que terminan en las capas musculares li-sas de los vasos.
Miembro superior Miembro inferior
Epífisis más fértil
Epífisis menos fértil
Epífisis menos fértilEpífisis más fértil
Epífisis menos fértil
Epífisis menos fértilEpífisis más fértilEpífisis más fértilEpífisis más fértil
A
B
Fig. 1-8. Dirección de las arterias nutriciasde las diáfisis de los huesos largos. A. Miembrosuperior.B. Miembro inferior.Las arterias nutricias“se dirigenhacia el codo”y“se alejan de la rodilla”.La irrigación y la inervación son de fundamental importancia en el crecimientoy en laosificación. Elhueso vivo posee unaex- traordinariasensibilidad, tal comoloatestiguanlosdolores que acompañan alas fracturas,así comoa losprocesos inflamatorios o a algunos tumores. OSIFICACIÓNY CRECIMIENTO DE LOSHUESOS
La osificación, proceso general de los huesos, interviene en la formaciónde lasmúltiples piezasóseas. Su desarrollo ysu creci-miento están regidos por diversos factores.Generalidades
Eltejido óseoes una forma deltejido conectivo.Secaracteriza porque su sustancia fundamental está impregnada de sales cál- cicas. La osificaciónresulta deun conjunto defenómenos ana- tómicos, histológicos y fisiológicos que transformanun tejido

32. 12 Generalidades concernientes al esqueleto, las articulaciones y los músculos
conectivo diferenciado en tejido óseo.Eltejido mesenquimático del embriónes el punto de partida de ciertasformasde hueso. Los demás tejidos conectivos son susceptibles de osificarseen determinadas condiciones, como ocurre en los tejidos fibroso y cartilaginoso,los ligamentos articulares, lasparedes arteriales,etc. En el organismo, pueden observarse osificaciones“heterotópicas”.En la osteogénesis deben considerarse períodos esenciales: –Preosificación: se caracteriza porla aparición de una disten-sión edematosa en el tejido embrionario, entre cuyas fibrillas colágenas aparece una sustancia preósea de origen no biendefinido. –Impregnacióncálcica:medianteun fenómeno esencial- mentevascular, la sustanciapreósease transformaen oseí-na. Las sales de calcio, aportadas por los vasos sanguíneos del medio,se depositan en elinteriorde la sustanciafunda- mental. Las sales minerales, fosfatos ycarbonatos decalcioimpregnan los espacios conectivos, uniéndose a la oseína. El resultado es la formaciónde un tejido sólidoy resistente que, en ciertas condiciones (acción de la hormona de creci- miento,la luzy lavitamina D), adquiere homogeneidad. Esteproceso de calcificación invade progresivamente las tra- béculas directrices. Nuevas trabéculas se yuxtaponena las trabéculas precedentes, asegurandoasíel proceso deosifica-ción por aposición. –Destrucción ósea:lastrabéculas asíorganizadas siguen,en general, el eje de los vasos sanguíneos. Sin embargo, su- fren un proceso dedestrucciónqueseexterioriza enelhue- so compacto por la aparicióndelos canales centrales [de Havers] y de las cavidadesmedulares (hueso esponjoso). Este proceso de destrucción depende de la circulación local y dela acción de células: los osteoclastos.Histogénesis de las piezas óseas. Crecimiento óseo
En el embrión,el esqueleto está representado por modelos primitivos cartilaginosos y fibrosos que daránorigen, respecti-vamente, a los huesos de cartílago y a los huesos de membrana.Osificación y crecimiento de un hueso de cartílago Elelementoinicial es unaplaca otallo cartilaginoso quere- produce, en escala menor,al hueso que ha de formar y en la que se establecen dos tipos de osificación: centralyperiférica.Ambas dependen delrégimencirculatorio localque,en suma, aporta loselementos necesarios para la osificación. La accióndel periostio, conocidadesde elsiglo XVIII, esfunda- mental yse exterioriza enla regeneración ósea, luegode lasu- presión de un segmentoóseo(Ollier). Elperiostio ofrece durantetoda la vida un medio eficaz para la osificación. El cartílago, puntode partida de la osificación endocon- dral, es progresivamente destruidoyreemplazado portejido óseo.Para queel huesosedesarrolleesnecesarioque eltejido cartilaginoso se multiplique con el fin de ser útil y de ofrecer ma-terial al proceso de osificación. En la adolescencia,la osificación endocondral se detiene;por el contrario, la osificación perióstica puede durar toda la vida.En un hueso largo,el modelo cartilaginoso presenta dos extre-mos engrosados (futuras epífisis) y una parte media (futura diáfisis).
En la se observa la evolución simultánea delas osifi-diáfisis caciones endocondraly pericondral. Elhueso perióstico avanza hacia el centro de la diáfisis, donde encuentra al hueso endo- condral quese dirige haciala epífisis. Amedida quellega alos extremos de la diáfisis, el hueso endocondral es reemplazado en el centro por hueso perióstico. Esto genera una cavidad en el hueso primitivo: la cavidad medular,que se origina porla des-trucción de las capas más profundas del hueso endocondral. Así, se detiene el progreso de las laminillas provenientesdel perios-tio, que desaparecen luego de haber ocupado el lugar que que- daba entre laperiferiadel huesoyla cavidad medular.Aparecen, entonces, células hematógenas que constituirán la médula ósea. La diáfisis queda construidaporun tubo de hueso perióstico que crece hacia los dos extremosde hueso endocondral (lasepífisis). En las aparece unpunto de osificaciónendocondralepífisis en elmodelo cartilaginoso inicial, apartir del cualla osificaciónprogresa del centro a la periferia. En las epífisis domina la osifi-cación endocondral, mientras que el hueso perióstico se mani-fiesta en la periferia por una delgada capa de hueso compacto. En la (metáfisis) persiste comounaunión diafisoepifisaria lámina cartilaginosa hastael final delcrecimiento. Este cartíla- go epifisarioproporciona ala diáfisislos elementos necesarios para la osificación endocondral. Elperiostio diafisariodesem- peña unaacción importante enel crecimiento, canalizando al hueso endocondral, asegurando losprocesosde formacióny de destrucción que ocurren en las epífisis. A causa de las funciones que desempeñadurante elcrecimiento,la metáfisisesun punto débil, sensible y delicado del hueso. En un ,la osificación y el crecimientoson com-huesocortoparables a los de una epífisis. Predomina la osificación endocon- dral y el tejido óseo evoluciona haciael esponjoso, formándosegrandes lagunas en el hueso endocondral.Osificación y crecimiento de un hueso de membrana Esteproceso se observa en los huesos del cráneo y de la cara. Sobreunmodelo conectivo membranosose forman trabéculas directricesde laosificaciónque partendela caraprofundadelperiostio. Los fenómenos generales son semejantes a los descri-tos para los huesos precedentes. Las porciones que facilitan el crecimiento seencuentranen la periferia delhueso: placas fibrosas que se mantienendurante el crecimiento, formandolos espacios fontanelares en el cráneo.Morfogénesis ósea. El hueso vivo
Elhueso crece en longitud y enespesor,y, con losaños, ad- quiere su formadefinitiva. Esta depende de laincidenciadeuna seriede factores, unoshereditarios ogenéticos, y otros pura-mente locales. Además, el tejido óseo vivo es muy maleable.Durante el crecimiento se produce una serie de renovacio- nes de las capas óseas, especialmente enel hueso perióstico, que denota las reacciones a los esfuerzos o a las tracciones a las que está sometido.De este modo seoriginan los canalespor los que transitan elementos vasculares o nerviosos, así como las salientesóseas y lasirregularidades, expresiones de inserciones musculares.Estas influenciasextremas repercuten enla arqui-tectura del hueso. Cuando eltejido óseocompactoseespesa porlaacción de una presión o tracción importante, el tejido óseo esponjoso orientasus trabéculas en el sentido de la presión que soporta. En los huesos sometidosa esfuerzoscomplejos (cuello del fémur,

33. Generalidades de anatomía humana y del esqueleto13
talus [astrágalo], calcáneo), la orientación de las trabéculas de-pende de la transmisión de las fuerzas y se adapta a las funciones propias de la estática y de la locomoción. Elcrecimiento nodetiene lasmodificacionesde laforma del hueso vivo; el hueso es asiento de constantestransformaciones. Los fenómenos dedestrucción y formación ósea ocurren duran- tetoda laviday tiendenaequilibrarse eneladulto.Enla vejez predominan los procesos de destrucción, debido a las modifica- ciones hormonales propias de esta etapa yel esqueleto se vuel-ve más frágil. Así, elesqueletovivofunciona como unverdadero órgano, ricamente vascularizado, en el que se producen modificaciones fisicoquímicas de enormerepercusión y estrechamente relacio-nadas con la nutrición.Aspectos particulares de la actividad de los huesos
Función de la alimentación: la alimentación proporciona los elementos necesarios para la osificación. Las carencias alimenta- riasproteicaso cálcicas se manifiestan, sobre todo en el niño, enel desarrollo del esqueleto.Función de las hormonas: algunas glándulas de secreción interna que producen hormonas del crecimiento repercuten so- bre la utilizaciónde las salesminerales (las paratiroides). Otras lo hacen sobre los procesos generales del crecimiento óseo(la hipófisis, la tiroides y las glándulas genitales). Función delareparación ósea: unhueso fracturado,destruido o extirpado puede consolidarse o reconstruirse por un proceso de osteogénesis local. Se traduce por un“callo”deconsolidación de fracturao por la aparición de una pieza ósea, siempre que las condiciones para laosificación seanpropicias.Sobreestosfenó- menos asienta elconcepto delos injertos óseospara corregir la pérdida de sustancia o para reemplazar un segmento óseo.
Osteólisis:cuando predomina el proceso de destrucción ósea, se produce unararefacción:la osteoporosis. Enlas radiografías, elhueso aparece transparente (radiolúcido) y presenta una fragili-dad particular frente a los traumatismos.EXPLORACIÓN DEL ESQUELETO EN EL SER VIVO
Examen clínico: algunos de loshuesos sonsuperficiales y se los percibe con facilidaddebajo de los tegumentos. En lama- yor partede los casosse ven algunassalientes superficiales, por ejemplo procesos [apófisis] espinososvertebrales, que constitu-yen referencias precisas en la anatomía de superficie. Los huesos contribuyen a dar laforma a la regiónqueocupanytoda altera- ción esqueléticala modifica. Lasemiología delas fracturas,por ejemplo, tiene en cuenta las alteraciones de la forma. Radiología:eldescubrimiento de losrayos XporWilhelm Röntgen en 1895revolucionó laexploracióndelesqueleto en el ser vivo, permitiendoqueselo“fotografiara”a través de las partes blandas. Además de la radiografía simple, que permite diversas incidencias, losrayos X seutilizan enlatomografía computarizada, que permite“cortar”una pieza oun conjunto óseo ennumerosos planos(coronales, oblicuos, transversales). La arteriografía, introduciendo material radiopaco en losva-sos, puede precisar ciertas alteraciones patológicas del tejido óseo (tumores malignos) mediante la observación de su vas-cularización. Centellografía (gammagrafía):permite la exploración del esqueleto en sutotalidad. Lasmoléculas de pirofosfato de calcio marcadas con evidencian las actividadestecnecio-99m metabólicas del calcio enel tejido óseo. Se le reconoce a este métodoun gran valor en lainvestigación delocalizacionesmúltiples (y ocultas) de las neoplasias óseas malignas (mielo-mas, metástasis).

34. El humano es un ser articulado cuyos diferentes segmentos pueden moverse, unos conrelaciónalos otros, envirtuddela presencia de las articulaciones que permiten eldesplazamiento y el movimiento en conjunto. Su integridadtotal facilita la vida de relación y la armonía de los movimientos.Las articulaciones están constituidas por un conjunto de for-maciones anatómicas que unen dos o más huesos. La parte de la anatomía que estudia las articulaciones se llama artrología o sindesmología. No todas las articulaciones poseen el mismo valor ni la misma importancia. Existen aquellas con gran amplitud demovimientos (hombro, coxofemoral),otras que sonde movimientos restringidos, semimóviles (sínfisis púbica), y por últimolas que carecen de movimiento (cráneo adulto) (cuadro 2-1).CLASIFICACIÓN DE LAS ARTICULACIONESSegún su grado de movimiento se distinguen: -Articulaciones móviles. -Articulaciones semimóviles: .anfiartrosis -Articulaciones inmóviles.Según sus ejes de movimiento se distinguen: -Rotación alrededor de ejes ortogonales: giro.-Traslado en los planos perpendiculares a sus ejes: desplaza-miento. Las articulaciones también se según eltipo ylaclasifican disposicióndeltejido que se interponeentre lassuperficies articulares. Estos tejidos interóseos pueden presentar continui- dad (en este caso las articulaciones se denominansinartrosis)o ser discontinuos y presentar una cavidad articular con líquido sinovial (diartrosis).Según el tejido articular se distinguen: -Por tener tejido fibroso interpuesto: articulaciones fibrosas.-Por tener cartílago interpuesto: articulaciones cartilagi-nosas. -Por tener líquido sinovial: articulaciones sinoviales. La sisarcosis estáconstituida pormúsculos y espaciosco- nectivos de deslizamiento y nocorresponde a una articula- ción verdadera(articulación escapulotorácica: espacio interse-rratotorácico y espacio interserratoescapular).SINARTROSIS Las sinartrosis son unionesentre los huesos o estructuras articuladas, mediante tejido conectivo sólido o semisólido.Se
clasifican de acuerdo con el tejido conectivo principal que com-pone la articulación: Hay articulaciones fibrosas,por tener tejido fibroso inter-puesto.Hay articulaciones cartilaginosas, por tener cartílago in-terpuesto. Hay articulaciones óseas, portener tejido óseo interpuesto.Articulaciones fibrosas o sinfibrosis Suturas: los huesos queproceden directamente deunesbo- zo membranoso están unidos por tejido fibroso defibras cortas, y quedan inmovilizados (fig.2-1). Este tipo de articulación se encuentra entre los huesos del cráneo ylos de lacara. Según la configuración de las superficies articulares se clasifican en: -Sutura plana [armónica]:en ella se ponen en contacto su-perficies planas y lineales (huesos nasales). -Sutura escamosa:las superficies en contacto están talladas en bisel (temporoparietal). -Sutura dentada:presentan engranamientos o dentelladuras(sutura coronal). -Esquindilesis: una superficie en forma decrestase articula con una ranura (vómer y esfenoides). Sindesmosis: los huesosse encuentran unidos por fibras de mayor longitud en forma de cordón o cinta (ligamentos), lo que permite cierta movilidad (p. ej., ligamento estilohioideo). Membrana interósea:los huesos estánunidos por unahoja de tejido conectivo (p. ej., membrana interósea radioulnar). Gonfosis:una prolongaciónen formade clavija oespina se introduce en unhueco oalvéolo, yesmantenidaensu posición por fibras cortas (entre la raíz del diente y el alvéolo).Articulaciones cartilaginosasEn este tipo de articulación, las superficies articulares poseen formacionesde cartílago hialino (sincondrosis) o fibrocartilagi- nosas que se interponenentreambos huesos (p. ej., articulacio-nes condrocostales). Carecen de cavidad sinovial y presentan ligamentos periféricosque rodean la articulación (fig. 2-2). -Cartílago epifisario [cartílago de crecimiento]:una arti- culación transitoriaes la unión entre epífisis y diáfisis media- da porcartílago; luego seráreemplazada,cuando sesueldenambas partes, quedando sustituida por la .lámina epifisaria-Sínfisis: presentan un fibrocartílago interpuesto entre las superficiesarticulares (discointervertebral, sínfisis pubiana). Los movimientosson limitadosy depoca amplitud individual. Actuando en formaconjunta, proveen absorción de fuerzas de choque, ofreciendo resistencia y flexibilidad.
Artrología. Generalidades2

35. Artrología. Generalidades15
Sutura dentada Suturaescamosa
Sutura plana
Corte transversal EsquindilesisFig. 2-1. Diversos tipos de suturas.
CUADRO 21 .Clasificación de las articulacionesArticulación Clasificación Ejemplos Ósea Sinostosis Esfenoides-Occipital
FibrosaSutura Plana Hueso nasal derecho-Hueso nasal izquierdoEscamosa T emporal-ParietalDentada F rontal-ParietalEsquindilesis Esf enoides-Vómer Sindesmosis Acromion-Proceso coracoides Membranainterósea Diáfisis del radio-Diáfisis de la ulna [cúbito] Gonfosis Raíz del diente-Alvéolo dentarioCartilaginosaSincondrosis 1.
a
Costilla-Cartílago costal-Esternón Cartílago epifisario En la metáfisis de los huesos largosSínfisis Pubis derecho-Pubis izquierdo
Sinovial
Plana Cigapofisariacervical


Cilíndrica
Trocoide Radio-Ulna [cúbito] proximal Ginglimo Húmero-Ulna [cúbito]Bicondílea T emporal-Mandíbula Selar (silla de montar) Trapecio-1.
er
metacarpiano Elipsoidea Metacarpiano-Falange proximalEsferoidea Escápula-Húmer o Cotiloidea C oxal-Fémur

36. 16 Generalidades concernientes al esqueleto, las articulaciones y los músculos
Articulaciones óseas
Las soldaduras óseas entre huesos se denominan sinostosis.Estas articulaciones son completamente inmóviles. Ejemplos: entre el esfenoides y el occipital, entre los cuerposvertebrales del sacro.SINOVIALES O DIARTROSIS
Son las articulaciones que presentan cavidadsinovial. En general son articulaciones muy móviles, particularmente intere- santespor su complejidad anatómica y porsu diversidad funcio- nal.Tienen en común las formaciones anatómicas de base que las constituyen (fig. 2-3): -Las superficies óseas están revestidas decartílago, por loge-neral de tipo hialino.
-Los huesos estánunidos por una cápsula articular y por liga-mentos. -La cápsula presenta un revestimiento sinovial en su carainterior.Superficies articulares
Forma: es variable según la articulación considerada. Cuando las superficies en contacto no son planas, la convexidad de una pieza ósease correspondecon una superficie configuradaen sentido inverso (cóncava). Grados delibertad de las articulaciones:con frecuencia es útil comparar los movimientos de los huesos con rotaciones alrededor de ejes perpendiculares entre sí.Cuando el movimien-to de un hueso, en una articulación, está limitado a la rotación sobre un solo eje, se llama y posee solo un grado de uniaxial libertad. Si tiene movimientos independientes alrededor de dos ejes, la articulación seráy tendrá dos grados de libertad. biaxial
Ligamento longitudinalanteriorLigamento longitudinalposteriorCuerpo vertebral
Anillo fibroso deldisco intervertebralNúcleo pulposo deldisco intervertebral
Fig. 2-2. Sínfisis típica: tres cuerposvertebrales de la región lumbar, vistos en un corte sagital.
Cóndilo medial delfémurCóndilo lateraldel fémur
Tibia
Ligamento cruzadoanteriorMenisco medialMenisco lateralCartílago articularCóndilo lateralde la tibiaCóndilo medialde la tibia
Ligamento cruzado posterior
Eminencia intercondílea
Cápsula articular
Fig. 2-3. Cartílago articular, en un corte coronal de la articulación de la rodilla. Articulación bicondílea doble.

37. Artrología. Generalidades17
Si puede moverse en los tres ejes ortogonales, tendrá tres gra-dos de libertad. Si se mueve alrededor de muchos ejes de posi-ción intermedia, la articulación será .multiaxial Clasificación: según la formade las superficies articulares, las se clasifican en seis géneros: articulaciones sinoviales A. Articulación esferoidea [enartrosis]: lassuperficiesarti-culares son esféricas o casi esféricas. Una de ellas, convexa, se aloja en una superficie cóncava (escapulohumeral, co-xofemoral). Es una articulación multiaxial. B. Articulación elipsoidea[condílea]: las superficies articu- lares están representadas por dos segmentoselipsoidales dispuestosen sentido inverso(articulación radiocarpiana: extremo distal delradiocóncavo, cóndilocarpiano con- vexo).Tiene dosejes demovimientos. Presenta dos sub-géneros: -Articulación bicondílea:dos superficies convexas se deslizan una sobre la otra (articulación temporomandi-bular). -Bicondílea doble:dos cóndilos de unaepífisis entran en contacto con superficiesmás o menos cóncavas de otros dos cóndilos (articulación femorotibial)(véase fig. 2-3). C. Articulación selar [porencajerecíproco]:cadauna delas superficiesarticulares es cóncavaenun sentido y convexa en otro, en forma de . La concavidad de silla demontar una corresponde a laconvexidaddelaotra(articulación trapeciometacarpiana).Los movimientos se desarrollan en dos ejes. D. Articulación trocoide:las superficies articulares son segmentos decilindro, uno convexo y otro cóncavo, que formanunpivote (articulación radioulnar proximal). Semueve en un solo eje.E. Gínglimo [troclear]: una de las superficies tiene forma de polea, en cuya“garganta”se aloja la saliente de la superficie articular opuesta (articulación humeroulnar). Se la puede describircomola función de unabisagra. Presenta un movimiento uniaxial. F. Articulación plana[artrodia]: presenta superficies articu- lares máso menosplanasque sedeslizanunasobre la otra (procesos articulares vertebrales).Poseeun movimiento multiaxial de escaso desplazamiento.Cartílago articular
Cadasuperficiearticular está revestida por uncartílago arti-cular hialino, que se adhiere íntimamente al hueso. Su superficie libre es pulida y decoloración blanquecina. Maleable, extensible y compresible, se deforma bajo la influenciade presiones, para retornar a su espesor original cuando estas cesan. La extensión del revestimiento cartilaginoso es directamente proporcional a los movimientos dela articulación yes mayoren lasarticulacio-nes muy móviles (fig. 2-3). Su espesor varía entre 0,2 y 2 mm.Esmásgrueso en los pun-tos de presión y de deslizamiento de la articulación. Así, es de mayor grosor en el vértice de las cabezas humeral y femoral y más delgado hacia el fondo o el centro de la cavidad glenoidea y del acetábulo. Enlos miembros inferiores esmás o menoselásti- co a lapresióny se comporta como un elemento de amortigua- ción frente a los choques. Su desaparición acarrea el desgasterápido del hueso por presión y por frotamiento recíproco.
El cartílago articular noposee vasos sanguíneos,se nu- tre por imbibición a expensasdellíquido sinovial. Para la parte basal del cartílago, se describen también vasos procedentesde la vecindad.Labrum articular, disco y menisco
Estas estructurasson dispositivos de aspecto fibrocartilagino- so formadospor tejido fibroso denso. Labrum articular[rodete] (fig. 2-4): por lo general se dispo- ne en formade anillo alrededor de ciertas cavidades articulares a lasque aumenta susuperficie articular.Visto en un corte, es triangular;su base descansa sobre el contornode la superficie articular yseconfunde,internamente, conelcartílago articular y, por afuera, conelperiostio;sucarainterna mira a lacavidad articular y la externa se relaciona con los medios de unión perifé- ricos:cápsula articular delhombro yde la cadera.En un trauma-tismo, la inserción ósea puede desgarrarse. Disco y menisco articulares:están interpuestos entre las superficiesarticulares ymejoransu concordancia. Alcorte, dosde sus caras miran a las superficies articulares y su base, perifé- rica,seadhiere a lacápsula articular. Puedenpresentar inserción ósea en sus extremidades, como ocurre con los meniscos en la rodilla ( ).Su presencia divide la articulación en dos figs. 2-3y2-5 cavidadessecundarias. En ocasiones, en el centro de los discos puede observarse una perforación.Cápsula y ligamentos
Constituyen un dispositivo que asegura elcontacto entre las superficiesarticulares. La se inserta enel hueso,en lacápsula vecindad del revestimiento del . En algunas cartílago articulararticulaciones se fija a cierta distancia de las superficies articula-res y puede tener un trayecto recurrente hasta el borde del cartí- lago articular.En otras, la cápsulase fija adistancia delcartílago. En este caso,puede ocurrirque una parte o la totalidad del car- tílago epifisario se localicedentro de los límites de lacápsula articular(véase fig. 1-6). La disposición dela como un manguito cápsula articularfibroso está condicionada a las superficies articulares. Su espesor es variable y depende de la fisiología articular. Presenta engrosa- mientoen loslugares donde se ejercen fuerzasde tracción,que constituyenlosligamentos. En la articulación del codo y en la
Cartílago articular
Labrum acetabularCápsula articular
Coxal
Cabezafemoral
Fig. 2-4. Corte transversal de la articulación coxofemoral.

38. 18 Generalidades concernientes al esqueleto, las articulaciones y los músculos
La sinovial (figs. 2-3 2-5y) es una membranadelgada que tapiza la cápsulaarticular por su superficie interior. Se inserta por sus extremos enel contornodel revestimiento cartilaginoso de las superficies articulares, con el quecomparteel origen embrio- lógico. Cuando la cápsulase inserta adistancia de lasuperficie articular, lasinovial tapiza toda lasuperficie ósea interpuesta,re-flejándose a partir de la cápsula: receso articular. La sinovial presenta, aveces, prolongaciones devolumen variableen elinterior de laarticulación. Se lasdenominapliegues sinoviales, y se encuentranfrente a lasinterlíneas articulares, re-llenando los espacios libres. La sinovial es lapartemás ricamente vascularizada de la ar-ticulación. Segrega la sinovia, un líquido transparente que existe en escasa cantidaden estadonormal:se encuentra constituido por agua, materiasproteicas, algo de mucina, trazas de grasas y sales minerales. En ellíquido sinovialtambién se observan célu- las deterioradasy descamadas delcartílago y dela membranasinovial.Constituye una porción vulnerable de la articulación: es sen-sible a las infecciones aportadas por la sangre (artritis septicémi- cas) o alasmodificaciones del medio interno (reumatismo, gota). Los traumatismosque ladesgarranprovocan hemorragias in-traarticulares (hemartrosis).Las alteraciones que en ella asientan repercuten siempre so-bre el juego articular (dolor, rigidez).El manguito capsular, tapizado interiormente por la sinovial, sirve de pared a la cavidad articular. Es de dimensiones muy va- riables,tanto másvastascuantomásamplios son losmovimien- tos. Su formatambiénvaría; en algunas articulaciones, como la rodilla, es muy compleja a causa delos meniscos intraarticulares, franjas sinoviales y adiposas.VASCULARIZACIÓN
Las articulaciones reciben suirrigación ydrenan hacia los vasos de la vecindad. Las son numerosas a nivel de lasarterias grandes articulaciones de los miembros; proceden de los gran- des troncos suprayacentes, lateroyacentes y subyacentes en la articulación, los quese ramificanyanastomosan,formando círculos periarticulares. Estos poseen una acción supletoriade trascendencia en las ligaduras arteriales. Las venas,satélites de las arterias, drenan la sangre de la articulación. Los linfá- ticos se reconocenen la sinovial, donde formanun plexo de mallas irregulares con prolongaciones ciegas;en la cápsula, las redes linfáticas son menos numerosas. El restode las formacio- nes articularescarece de vías linfáticas. Elo losplexoslinfáti- cos drenan su contenido en unidades nodales regionales y lo hacen mediante vasos valvulares que acompañan a los vasos principalesde la región.INERVACIÓN
Proporcionada por losnerviosperiarteriales, las articulaciones poseen innervación propia: somática o autónoma. Profusamente distribuidos, estos nervios se reparten en la cápsula, enlos liga- mentosy en la sinovial, formandouna amplia red;en su termina- ción presentan corpúsculos sensitivos. Esta rica distribuciónde nervios confiere a las articulaciones una extrema .sensibilidad Sensibilidadal dolor: informasobre los estados extremos: sensaciones dedistensión, torsión, rotura ligamentosa.Eldolor,
articulación talocrural, los ligamentos son bien diferenciados y espesos en sus partes laterales, mientras que la cápsula es delga-da por los amplios movimientos de flexión y de extensión. Algunos ligamentos se encuentrana de la articu-distancia lación: corresponden a músculos o a tendones periarticulares. Puedenpresentarseprivadosdefunción yreducidosabandas, pero su función mecánica no debe desdeñarse. Los ligamentos poseen formas variables: banda ocinta, cor- dón diferenciado, espesamientoadherente a lacápsula. De re-sistencia considerable, le confieren a la articulación gran firme- za, como en el caso de larodilla, que es capaz de resistir una fuerza de 415 kg sin desgarrarse. Sólidos y flexibles, los ligamentos presentanuna elasticidad variable: -Ligamentos fibrosos: prácticamente inextensibles, suexten-sión limita el movimiento.-Ligamentos elásticos: algo más extensibles como, por ejem- plo, los ligamentos amarillosde las articulaciones vertebrales. Conla edad, los ligamentospierden su elasticidad y suflexi- bilidad. Se vuelvenmás rígidos ycon mayor tendencia a acortar- se, pero esto depende engran parte delas exigenciasalas que se losha sometido.Así, elejerciciofísico tiende amantenerla flexibilidad aun en individuos de edad avanzada.Los ligamentos pueden lesionarse debido a traumatismos articulares, simple distensión, desgarramiento, rotura (esguince) o biendesinserción,con arrancamiento óseoo sin él. Cuando existe un amplio desgarro capsuloligamentoso, este permite los desplazamientos amplios de las superficies articulares que se en-frentan, tal como ocurre en las luxaciones. A ambos lados de sus inserciones óseas, la cápsula se continúa con el de los huesosque une. Está cubierta por untejiperiostio - do conectivo periarticular al cual se aplican músculos que entran, así, en contacto conla articulación. Se los denomina músculos yuxtaarticulares y desempeñan una acciónde ligamentosacti- vos, aun cuando anatómicamente, en sentido estricto, no formanparte de la articulación.
Fig. 2-5. Corte esquemático de una articulación sinovial. A la izquierda, en rojo, la sinovial dibuja dos recesos articulares. A la derecha, la presencia de un menisco articular divide la cavidad sinovial en dos espacios.

39. Artrología. Generalidades19
por sí mismo,generareaccionesvasomotoras por vía refleja que, a su vez, se exteriorizan por edema,por derrameintraarticular, por rarefacción ósea de vecindad, etcétera. Sensibilidadpropioceptiva (consciente einconsciente): informaacerca de la posición de las articulaciones y, en conse-cuencia, acerca de la ubicación o los movimientos entre los dife- rentes segmentosóseos. Suorigense encuentra enelsentido de la actitudque, adquirido en laedad temprana, termina en el automatismode losmovimientos más usuales (marcha, estación bípeda, prensión, etc.). Esta sensibilidadpropioceptiva articular,junto conlasensi- bilidad muscular,permite el aprendizaje de los movimientos más complejos(escritura,deporte, etc.).Ciertas enfermedadesnerviosas pueden ocasionar la pérdida de esta sensibilidad, que se manifiesta por una amplitud excesiva, insuficienteo incoordi-nada de los movimientos, con imposibilidad de control (ataxia); algunas de estas dificultadespueden ser controladas, en cierto modo, por la vista o el tacto, dependiendo de la enfermedad.ANATOMÍA FUNCIONALMovimientos de las articulaciones
Se refierenalestudio delosdesplazamientosdelas superfi-cies articulares entre sí. Se designan: -Flexión: indica eldoblezo la disminución delánguloforma-do entre huesos o partes del cuerpo.-Extensión: indica el enderezamiento o aumento del ángulo formadoentre huesos o partes del cuerpo.-Abducción: se aleja del plano sagital mediano, separación. -Aducción: se dirigehacia el plano sagital mediano, aproxi-mación. -Rotación: movimiento de unsegmentoalrededor desuejelongitudinal. La rotación puede ser medial o lateral.-Pronación: movimiento del antebrazo y de la mano que rota al radio medialmente,alrededorde su eje longitudinal, de manera que la palma quede hacia atrás. -Supinación: movimiento delantebrazo y de la manoque rota al radio lateralmente, alrededorde su eje longitudinal, de manera que la palma quede hacia adelante. -Circunducción:este movimiento resulta de la sucesión de los movimientos precedentes. Puede efectuarse hacia ade-lante o hacia atrás. -Oposición:es el movimiento por el cual se aproximan el pul-pejo del pulgar al pulpejo de cualquier otro dedo de la mano. -Elevación: esel movimientoque mueve unsegmentohacia arriba. -Descenso: es el movimiento quemueveun segmento haciaabajo. -Eversión: es el movimiento quealeja a laplanta del piedel plano mediano del cuerpo, ubicándola lateralmente. -Inversión: esel movimiento que aproxima laplanta delpieal plano mediano del cuerpo, ubicándola medialmente. -Antepulsión: es elmovimiento de desplazamiento de un segmento hacia adelante.También se lo denomina protrac-ción en el caso del hombro.-Retropulsión: es el movimiento de desplazamiento de un segmentohacia atrás.También se lodenomina retracción en el caso del hombro. -Nutación: consiste en el movimientodebalanceo(o de
báscula) del hueso sacro alrededor de un eje transversal que atraviesa las tuberosidades sacras, donde el promontorio de la base deeste huesose dirigehacia abajo ysu vértice hacia arriba yatrás.El resultado de esta acción produce el movi- mientohacia adelantedel pubis (antepulsión del pubis) y el aumentodel diámetro anteroposterior (conjugado recto) de la abertura inferior de la pelvis. -Contranutación: es el movimientode balanceo del sacro, en el cual la base de este hueso se dirige hacia arriba y su vértice hacia abajo y adelante. Esta acción produce el movi-miento hacia atrás del pubis (retropulsión del pubis). -Elevación: es el movimiento que desplaza unsegmento del cuerpohacia arriba.-Descenso: es el movimiento que desplaza un segmento ha- cia abajo.También se lo denomina depresión.-Protrusión: es el movimiento hacia adelante, realizado por la mandíbula. -Retrusión:es elmovimiento hacia atrás, realizado por la mandíbula. -Diducción: son los movimientos delado a lado dela mandí-bula (excursión lateral de la mandíbula). Existenmovimientos simples ycomplejos. Los simples se re- fieren a la flexoextensión ya la abducción-aducción, y ala rota- ción lateral o a larotación medial. Los complejos surgen de la combinación de variosmovimientos simples de base.Flexibilidad articular
La posibilidaddeuna articulación de cumplirconlosmovi- mientospara los queestá estructuralmente conformada denota su flexibilidad. Esto exige la integridadanatómica de la totalidad de suscomponentes. Las alteraciones delos elementosvecinos repercuten, disminuyendola función articular a causa delas molestias mecánicas y deldolor que provocan.Así, el músculo, por serun ligamento activo,debe tenersepresente;una dis- minución de su elasticidad transformaalmúsculo en un freno que limita los movimientos. Esto se observa cuando un grupo muscular se encuentra hipertrofiado por ejercicios dirigidos a un únicosector,o cuandose mantiene inmovilizado por largo tiempo (fijación poryeso enfracturas óseas). El movimientone- cesita, además, la descontracción muscular,quefacilitael juego funcional y repercute en la articulación (importancia de la educa-ción física coordinada). En el niño,lacápsula articular esmás elásticay losligamen- tossonmásextensibles. Existen diferencias individuales y de sexo en la elasticidadarticular. Una técnicamentedirigida gimnasia ayuday permite a las articulaciones mantener su elasticidad y su flexibilidad porlargo tiempo;el ejercicio debe serorientadoa no descuidarningúngrupomusculoarticular. Labasede larecu- peración muscular, luego de un largo períododeinmovilización, está constituida por el masaje y por los agentes físicos dirigidos a los grupos musculares,que contribuyen alareeducaciónarticu-lar. El sedentarismo y la falta de ejercicios musculares perjudican las articulaciones; el juego armónico de ellas se mantieneme-diante la gimnasia que actúa sobre grupos musculares diversos.Biomecánica articular
Su estudio,relativamente reciente, procede de representacio-nes y de cálculos inspirados en la mecánica industrial.

40. 20 Generalidades concernientes al esqueleto, las articulaciones y los músculos
Se puede distinguir, para cada articulación: -Una que describe las que biomecánicaestática fuerzas actúansobre ella, sucomposición, su“momento”, elo los“mo- mentos”queconstituyen, calculados según fórmulas geomé- tricasprecisas. -Una biomecánicacinemáticaque analiza cada uno de los movimientos que pueden desarrollarse en una articulación, “sin tenerencuenta las causas que lo engendran nilasfuerzas que son aplicadas a los móviles”(Fisher). Tendremos presenteestas nociones puesto quepueden prestar grandesservicios en el tratamientode las fracturas ar- ticulares, así como en la colocación de“prótesis”artificiales para reemplazar una articulación destruida porel traumatismo opor una enfermedad.
EXPLORACIÓN EN EL SERVIVO
El examen clínico,por la simple inspección, por la palpación, por elestudio de losmovimientosde unaarticulación, proporcio-na datos sobre su estado. Los datos recogidos son del dominio de la semiología. La radiología informasobre el estado de las superficies arti- culares y del tejido óseo vecino, así comosobre laintegridad o las deformacionesen la interlínea articular. Las imágenes por resonancia magnéticapermiten el es-tudio de las partes blandas y el líquido sinovial. La artrografía objetiva la cavidad articularmediantela intro- ducción en ellade unproductode contraste (artrografía gaseosa u opaca).La artroscopia permite examinar la cavidad articular por me- dio de un artroscopio, que informasobre el estado de los menis- cos, los ligamentos, la cavidad sinovial y la cápsula. Puedepracti-carse en ella determinado tipo de cirugía intraarticular, así como la extracción de material para diagnóstico y/o tratamientos.

41. Los músculos sonformaciones anatómicas que gozan de la propiedad de contraerse,es decir,de disminuir la longitud bajo el influjo de una excitación. Podemos clasificar los músculos en: -Músculos estriados esqueléticos, rojos,que obedecenal control de la voluntad. -Músculos lisos,blancos, que pertenecen al sistema de la vida vegetativa y que funcionan fuera del control de la voluntad. -Músculo estriado cardíaco(miocardio), rojo, quefunciona fuera del control de la voluntad. Aquí estudiaremoslos músculos estriadosde contracción voluntariaque pertenecen al sistema de la vida de relación. Agrupados alrededor de las piezas del esqueleto, las movilizan, constituyendo losórganos activosdelos movimientos volun-tarios. ANATOMÍA MACROSCÓPICADE LOSMÚSCULOSConsideraciones generales Situación. De acuerdocon susituación, puedendistinguirse músculos superficiales músculosprofundosy.Los primeros también son llamados pues se encuentran músculos cutáneos situados inmediatamente por debajode lapielen latela subcu-tánea. Están poco desarrollados en el hombre y se los encuentra a nivel de la cara(músculos de la mímica), de la cabezaydel cuello. Los músculosprofundosestán envueltos por la fascia de revestimiento superficial que constituyesu cubiertay los se- para delatela subcutánea. Lamayoría de estos seinserta sobre el esqueleto (músculos esqueléticos), pero existe un pequeño número de músculosprofundosanexados a órganos privados del esqueleto,como los músculos motores del ojo, de la lengua, de la faringey del ano.Número, peso, color. No existe acuerdo en cuanto a su número. Segúnla opinión de Sappey, existirían 501 músculos estriadosen el hombre. El conjunto de estos músculos, en un individuo de contextura media, corresponde a algomenos de la mitad del peso total de su cuerpo,es decir aproximadamente 30 kg para un individuo de 70 kilos de peso. De ellos, a los mús- culos delos miembros lescorresponden aproximadamente 7 kilos para el miembro superior y 13 para el inferior. En ciertos atletas, el peso de la masamuscularpuedecorresponder al 50% del peso del cuerpo.El músculo vivo es de color rojo. Esta coloración denota la existenciade pigmentos y de una gran cantidad de sangre en las fibras musculares.Dirección. En general, la mayoría de los músculos son recti- líneos,más omenosparalelosalejemayordelcuerpo o al de los miembros.Aquellosque seinclinansobre estos ejessonllama-
dos oblicuos otransversos.Otrosmúsculos nosiempre siguen una línearecta, sinocambian dedirección durante sutrayecto, en general apoyándose en una superficie ósea; son los múscu-los reflejos (obturador interno, oblicuo superior del ojo).Configuración externa Según la que adoptan, se distinguen:forma -Músculos largos:se los halla, sobre todo, en los miembros. Los mássuperficiales son losmás largos; algunosde ellospue- den pasarpor dosarticulaciones (p. ej., bíceps braquial, semi- membranoso).También dentro de los músculos profundos se encuentran músculos más cortos, que pasan por una sola articulación (p. ej., braquial, vasto intermedio). -Músculos anchos:se caracterizanpor seraplanados. Selo-calizan en las paredes de las grandes cavidades, como el tórax y el abdomen. Presentan formavariable: triangular,acintada, plana, curva, etc. Sus bordes son rectilíneos; sin embargo, se los puede observar como irregulares y dentados. Algunos de ellos forman verdaderostabiques de separación, como el músculo diafragma y el elevador del ano. -Músculos cortos:están en las articulaciones donde los mo- vimientos sonpoco extensos, lo que no excluye sufuerza ni su especialización, por ejemplolos músculos de la eminencia tenar (en la palma para mover el pulgar). -Músculos anulares:estándispuestos alrededor de un orificio al cualcircunscribenycuyo cierre aseguran.Se los llamaorbi- culares o esfínteres.Tienen espesor y fuerzavariables.Existen, además, ciertos músculos que no pueden ser clasifi-cados dentro de una de estas categorías. Un ejemplo de ello lo constituye el músculorectodel abdomen, que es ala vezlargo y ancho.Debe señalarse que ciertos músculos, como los digástricos, se caracterizanpor la existencia en su trayecto de una interrup- ción tendinosa que origina laexistencia de dos vientres mus-culares, situados uno en la prolongación del otro o acodados en ángulo más o menos abierto.Inserciones de los músculos Los músculosse fijanpor susextremos asuperficiesllamadas puntos de inserción.Casi todos ellos están situados sobre el esqueleto, pero existen algunos que se insertan en la piel (músculos cutáneos), en las mu-cosas (lengua, labios) o en un órgano blando (ojo, sinovial, fascia). Modo de inserción de los músculos.TendonesEs muy raro que un músculo se inserte directamente; por lo ge- neral, lo hacepor intermediode untendón (fig. 3-1). Deestruc- tura fibrosa, este prolonga el músculo hastasu punto de inserción.
Miología. Generalidades3

42. 22 Generalidades concernientes al esqueleto, las articulaciones y los músculos
Laforma de lostendones es variable; unossoncilíndricos, otros aplanados; algunos son muy largos y otros muy cortos; existen, por último, los que se extienden en amplias láminasfibrosas. Los tendonesson siempre de coloración blanquecina, brillan- te, nacarada.Sonmuy resistentesy prácticamente inextensibles: la contracción del músculopuede así actuarsin retardo, sin pér-dida de fuerza frente a la palanca puesta en movimiento.Inserción de origen e inserción terminalPor lo común, se distinguen dos inserciones en un músculo: la inserción de origen la inserción terminaly .En el cuello ylos miembros se habla también de inserción superior einfe-rior,einserción proximal ydistal. Las inserciones de origen(fig. 3-1) pueden ser: -Carnosas: las fibras musculares llegan a la superficie óseade inserción y se pierden en el periostio; son las menos frecuentes. -Tendinosas:el músculo se originapor medio de fibras blan-quecinas en un de forma variable: cilíndri-tendón de origen co, aplanado, etcétera.-Tendinomusculares: son una combinación de las precedentes. -Arcos fibrosos:sonbastante frecuentes; entre dos puntos de inserción ósea se tiende un arco de cuya convexidadparten fibras carnosas(arco del sóleo, del cuadrado lumbar). Algunos músculosestán formados ensu origen porvarios cuerposmusculares reunidos distalmente en una inserción úni- ca. Se losdesigna bíceps, tríceps o cuádriceps,según tengandos, tres o cuatro .cabezas de origenLas inserciones de terminación pueden hacerse, las más frecuentes, por medio de que prolongan el cuerpotendones
muscular bajo formas variables: largos, breves, cilíndricos, apla-nados; pueden emitir expansiones.La inserción terminal de un músculo único también puede efectuarse por varios tendones, como, por ejemplo,en los flexo-res de los dedos (multífidos). Hay tendones que se extienden, formandoampliasláminasfibrosas que son denominadas aponeurosis,como se observa en lostendonesanchos queprolongan los músculosoblicuos ytransverso del abdomen hasta la línea alba. El tendónpuede ser considerado como laprolongación del tejido conectivoque rodea y separa las fibrasmusculares: las fibras tendinosas se agrupan en fascículos y su cohesión se debe al entrelazamiento y a la disposición helicoidal del tejido conectivo dispuesto entre ellasEltejidoconectivo que rodea .por afuera al tendón se corresponde con el perimisio muscular.La unión de la fibra muscular y del tendón está asegurada por un conjunto defibrillasconectivas que gradualmentese trans- formanen fibras tendinosas. La terminacióndelostendones, cuando seinsertan sobre el esqueleto,está representadaporuna fusión íntimaconel perios- tio. Las fibrastendinosasno penetran en elhueso, excepto enal- gunos casos, como el tendón calcáneo o eltendón del iliopsoas. Sin embargo, latracciónque ejercen en lasuperficie deinserciónprovoca la aparición de salientes óseas, procesos, espinas, que ya han sido descritas. Disposiciónde las fibras musculares con respecto a sus tendones Lacontinuidadmúsculo-tendón es muyvariable (fig. 3-1).Los diferentes aspectos pueden sintetizarse en dos tipos esenciales: la inserción deextremo a extremo y la inserciónlateral. Insercióndeextremo aextremo: es infrecuente;se la ob-serva en particular a nivel de los músculos anchos.
Músculo ancho:los fascículostendinosos tienen la mismadirección que las fibrasmusculares Músculobipeniforme: los fascículos musculares llegan oblicuamente ylaterales al tendónMúsculo bipeniforme arriba, terminaabajosobre un tendónconfigurado en semiconoTipos de músculos unipeniformes
VientreVientreVientreVientre Vientre
InserciónproximalInserciónproximalInserciónproximalInserciónproximalInserciónproximal Tendóndeorigen Tendóndeorigen Tendóndeorigen Tendóndeorigen Tendóndeorigen
Tendón
terminal
TendónterminalTendónterminalTendónterminalTendónterminal Inserción distal Inserción distalInserción distalInserción distalInserción distal
Fig. 3-1. Disposición de las fibras musculares con respecto a los tendones.

43. Miología. Generalidades23
Inserciónlateral: en ella, los haces musculares se fijan en formaoblicua sobre sutendón, al igual que las barbas de una pluma en su tallo. Se distinguen: -El músculo peniforme, bipeniforme:se lo denomina así porque los haces musculares se insertan a ambos ladosdel tendón. -El músculo semipeniforme,unipeniforme:cuando un solo lado del tendón recibe la inserción de las fibras musculares. Algunos músculospueden presentar unainserción de tipo diferenteencadaextremo.Cuando las dos inserciones son se- mipeniformes,en generalseorientanensentido inverso.De elloresulta que los fascículos se tienden oblicuamente de un lado a otro. VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LOSMÚSCULOSVascularización
Está muydesarrollada a causadela actividadfisiológica inten-sa de estos órganos.Arterias Cada músculo recibe una o variasarteriaspropias, de las cuales alguna puede ser muy voluminosa, como ocurre con la arteria delcuádriceps; conmenos frecuencia, recibe unaarte- riaúnica. La arteria de mayor calibre y constancia es la arteria principal, queestá acompañada por dos venasy por el nervio correspondiente. Deesta manera seconstituye laraíz [pedí- culo] vasculonerviosa principal del músculo, que debe ser conservada en los trasplantes musculares quirúrgicos. Las arteriasrestantesque penetranen el músculo sonarteriasaccesorias.En el interior del músculo, las ramificaciones arteriales se dis- ponen en el sentido de las fibrasmusculares. Seramificane inter- cambian numerosas anastomosis con la red arteriolarprecapilar. Se dividen en el interior del músculo en innumerables capilares que rodean las fibras musculares constituyendo una red de con-siderable densidad.Venas Lared venosa se desarrolla de acuerdo conlasnecesidades energéticas delórgano.Las venasnacen de lasredesinter- fasciculares, se reúnen para formarvenasmás voluminosas que emergen delmúsculo porlos lugares de penetración de las arteriasy terminanenlos troncosvenosos profundos de lavecindad, siguiendo un trayecto satélite de las arterias. La contracción muscular (corazón periférico) impulsa la sangre a lasvenas y favorece el retorno de la sangre venosa hacia elcorazón.Linfáticos Los músculos contienen numerosos vasos linfáticos que tienden a situarseenlosespaciosconjuntivos interfasciculares, donde confluyen para emerger del músculo, y terminanen los espacios perimuscularesregionales y, posteriormente, en los no-dos regionales.
Vascularizaciónde los tendonesLos tendones no tienen una buena vascularización. Sus fuen- tesde origenson ramas provenientes delos vasos musculares, o bien arteriolas procedentes de lairrigación delperiostio dela vecindad de lainserción, de lavaina conectivaperitendinosa ode los vasos que existen en los tejidos vecinos. Ciertos tendones, como los flexores de los dedos, tendoneslargos, poseen pedícu-los propios que siguen la vía de los mesotendones.Inervación
El músculo puede ser abordado en uno o variospuntos por fi- letesnerviosos múltiples; estospueden integrar el pedículovas-culonervioso principal o bien llegar al músculo como elementos independientes. Cada terminaen una fibramuscular. Este fibramielínica contacto está asegurado por la placa motora que se interpone entre la fibranerviosa y lafibra muscular.Enelmomentode lacontracción se produce la liberación de neurotransmisores en la placa motora. ANEXOSDE LOSMÚSCULOSY DE LOS TENDONES
Estudiaremos aquí la las fascias[aponeurosis], las vainasfibro-sas, las vainas sinoviales y las bolsas sinoviales.Fascias musculares
Se da el nombre de fascia [aponeurosis] a las membranas fi-brosas que envuelven a los músculos. Están encargadas de la con-tención durante la contracción muscular. No hay que confundirlas con las aponeurosis de los músculos anchos del abdomen. En los miembros (fig. 3-2), las fascias adoptan la formade ci- lindros huecos o manguitosque rodean las masas musculares entoda su extensión, aislándolas de los planos subcutáneos y cutá- neos superficiales. Se insertan en especial sobre las salientes óseas epifisarias. Desde estemanguito (fascia de envoltura), parten hacia la profundidad unostabiques queseparan músculosvecinos o grupos musculares netamente distintos: son los tabiques inter-musculares que se insertan a los lados de una diáfisis.En el tronco, la cabeza y el cuello, las fascias suelen ser más delgadas, pero, comolos mismosmúsculos,más complejas enla disposición que adoptan. Recibe el nombre de rafeel entrecruzamiento,en la línea mediana, de formaciones fasciales laterales, como sucede conlos rafes suprahioideos e infrahioideos del cuello. Las fasciasejercen resistenciasantela presión que experimen- tan durante la contracciónde losmúsculos subyacentesy ante la tracción cuandodan inserción afibrasmusculares. Estaresistencia aumenta debido a la elasticidad de las fascias. Cuando esta cede por contracción violenta o choque directo,la envoltura musculardesgastada permite el establecimiento de una hernia muscular.Vainas fibrosas y vainas sinoviales de los tendones
Son formaciones desarrolladas a modo de puente o de túnelentre las superficies óseas sobre las cuales se deslizan los tendo-

44. 24 Generalidades concernientes al esqueleto, las articulaciones y los músculos
nes. Su funciónes contenerel tendón,permitiéndoleun desliza- mientofácil, o actuar comopolea de reflexión. Se las encuentra sobre todoen losextremosde losmiembrosen los cualeslos ten- dones deben permaneceren contacto con el esqueleto, cualquie-ra sea la posición del segmento del miembro que se considere.Las vainas fibrosas están insertadas en el hueso. Algunas tienen estructurapropia, mientras que otrasadaptan su organi- zación a las formaciones fibrosas y fascias vecinas. Rodeana uno o a variostendones. Las vainas sinovialesson envolturasserosas que tapizan el interiorde estostúneles osteofibrosos. Favorecen eldesliza- mientode los tendones.Cada vainasinovial estáformadapor una lámina visceral,que reviste y se aplica al tendón, y poruna lámina parietal, que tapiza el interior de la vaina osteofibrosa. Estas dos láminas secontinúan una con la otra en losextremos de la vaina, conlo cual formanrecesos sinoviales que hacen de la sinovial una cavidad cerrada. En ciertos puntos, el tendón se en- cuentra unido a lapared osteofibrosa por repliegues conectivos revestidos por la sinovial. Estos contienen vasosdestinados al tendón: son los mesotendones. Bolsassinoviales anexas a los músculos
Entre dos músculos, oentre un músculoyun hueso,con frecuencia se observan pequeñasbolsastapizadas por una membrana serosa: son lasbolsas sinoviales, quefavorecenel deslizamientomuscular.Algunas de estas se comunicancon la cavidad sinovial de una articulación vecina.Las vainas sinoviales, como las bolsas sinoviales, pueden infectarse por diferentes vías. La repercusión de esta infección puede llevar a la pérdida del poder de deslizamiento de lavaina y producir unefecto perjudicialsobre eltendón. Enungrado menor de repercusión, el que queda perturbado es el juego de deslizamientoque inclusopuede llegara interrumpirsea causa de las adherencias que se contraen. Estotrae aparejadas la pérdi-da de la funcionalidad y la fijación en una posición desfavorable.
Espacios de deslizamiento
Se designaasí al espacio comprendido entre un músculo y un plano fibroso u óseo, oalespaciointermuscular.Contiene tejidoconectiva laxo que permite el desplazamiento de los músculos entre sí ocontra unplano óseoo fibroso. Los ele-mentos vasculonerviosos utilizan estos espacios para su distri- bución, lo quefacilita eldeslizamiento delos músculosy delostendones. Se los observa enla palmade la mano,en elpie,en elespacio interescapulotorácico, retromamario, retrovisceral y retrofarín- geo [de Henke]. Otras veces, por el contrario, seestablece una conexiónentrela envoltura de un músculoy un elemento canalicular,como sucedeen el conducto diafragmático (hiato esofágico del diafragma). ANATOMÍA FUNCIONAL DE LOSMÚSCULOS
Los músculos estándotados de dos cualidades:tonoycon-tractilidad. Tono muscular: unmúsculo en reposo presenta cierto gra- do de contracciónfisiológicareflejaque recibe el nombre de tono muscular.Este se exterioriza en la conservación de actitu-des posturales como ocurre en la posición de pie, en la que actúa el tono de los músculos del tronco y de la planta del pie. A causa del tono, los músculosno tienen quecompensar un estadoderelajación antes de contraerse.Contractilidad: en ella se distinguen: -La contracción isométrica o estática, quepone en tensión almúsculo sin modificar su longitud. Es lo que sucede con el cuá- dricepsfemoral en la posición de pie: su contracción estática se opone a la flexión de la rodilla por el peso del cuerpo. -La contracción isotónicaacorta el músculo acercando sus in-serciones y suscita un movimiento propio para cada músculo.
Fig. 3-2. Corte horizontal del brazo izquierdo en su parte media; segmento inferiordel corte visto por su cara superior.
Fascia braquialNervio cutáneobraquial medialVena basílicaNervio medianoNervio cutáneoantebraquial medialPaquete braquialNervio ulnar [cubital]Arteria colateral ulnar[cubital] superiorTabique intermuscularmedialDiáfisis humeralArteria braquialprofundaNervio radialSurco para el nervioradial
Compartimentoposterior
Tabique intermuscularlateralCompartimento anteriorplano profundoNervio musculocutáneoCompartimento anteriorplano superficialVena cefálica
Fascia braquial

45. Miología. Generalidades25
puntosde aplicaciónde lapotencia yde laresistencia, sedistin-guen en mecánica tres géneros de palanca (fig. 3-4): -Palanca de primer género:es aquella en la que el punto de apoyo (A) estásituadoentre elpunto deaplicaciónde laresis- tencia(R) yelde lapotencia(P). Laarticulación dela cabezacon la columna vertebral proporciona un ejemplo. -Palanca de segundo género:es aquella en la que el punto de aplicación de la resistencia(R) estásituado entre el punto de apo- yo (A) yla aplicación de la potencia (P). Es lo que sucede cuando se levanta el talón, elevándosesobre las puntas de los pies. -Palanca de tercergénero:enellase encuentra unapotencia (P) aplicada entre elpuntode apoyo (A) y el punto deaplica-ción de la resistencia (R). Este tipo de palanca es el más nume-roso en el organismo, sobre todo en los miembros. Las nociones elementalesde mecánicaprecedentespermi- teninterpretarlaacción delosmúsculos:cuando seconocensusinserciones y sus relaciones articulares, es fácil prever su acción. Por ello se habla de músculos flexores, extensores, rotadores (mediales o laterales), abductores o aductores. Independientementede estaacción como palanca,algunos músculos periarticularesactúan sobre lassuperficies articularesmanteniéndolas en contacto y reforzando la acción puramente pa- siva de los ligamentos fibrosos; de este modo, se comportan como verdaderos ligamentos activos de la articulación. Esto esnotablesobre todo en la articulación escapulohumeral. Cada músculo con-siderado de manera aislada posee una acción que le es propia. Coordinación de las contraccionesmusculares en el movimiento
Un movimiento implicala contracción de ungrupomuscu-lar y su acción. Los músculos que participan en un movimiento
La contracción muscular posee dos cualidades: lafuerza y la velocidad. La depende de la longitud y del volumen de fuerza las fibras musculares. La velocidad es una condición propia de la fibra muscular. Puede ser aumentada por el entrenamiento.Punto fijo y punto móvil
Cadamúsculoposee,cuandosecontrae,unpunto yun fijo punto La contracciónmuscular acerca el punto móvil al móvil. puntofijo. Pero, si bien para un movimiento dado esos puntos son siempre los mismos para un músculo determinado,cada uno de los puntos de esemismo músculo puede serfijo o móvilsegún el movimiento que realice. Así, en la flexión del antebrazo sobreel brazo, el punto fijo del bíceps braquial está en la escápula, y su punto móvil, en el radio. Por el contrario, en la acción de trepar, el bíceps toma su puntofijo en el radio, mientras que elpunto móvilse establece en la escápula, elevando todo el cuerpo. Acción mecánicade los músculos
Las diversas piezas del esqueleto son semejantes a palancas y, como ellas, poseen un punto de apoyo, una potencia y una resistencia (figs. 3-3 3-4y). El punto de apoyo es el punto inmóvil en tornodelcualgira la palanca. En el humano, está constituido por la articula-ción.Lapotencia,la fuerza que impulsa a la palanca a despla- zarse, está representada porel músculoolos músculosque se insertan en ella.Laresistencia es lafuerza que sedebevencer. Así, en el movimiento de flexión del antebrazo sobre el brazo, la palanca estáconstituida por los doshuesos del antebrazo, el puntodeapoyo esla articulación del codo, la potencia agru- pa los músculos bíceps braquial y braquial, y la resistencia está representada porel antebrazo, la mano y lo que esta debe le-vantar. De acuerdo con laubicación delpunto deapoyo yde los
A B
Inserciónde origenInserciónde origenInserciónde origenInserciónde origen
Inserciónterminal
Inserciónterminal
InserciónterminalInserciónterminal
I
II
III I III
IIIIIIII
II
IIII
Fig. 3-3. Acción mecánica de los músculos.Músculo en estado de reposo: I, II, dos palancas óseas reunidas por una A. articulación; III, músculo.Músculo en estado de contracción: la palanca II, móvil, está inclinada hacia la palanca I, fija; la B.palanca I, móvil, está inclinada hacia la palanca II, fija; las dos palancas I y II, ambas móviles, están inclinadas recíprocamente una hacia la otra.

46. 26 Generalidades concernientes al esqueleto, las articulaciones y los músculos
determinado sedenominan agonistas.Aquellos que se opo-nen a los agonistas y que, por su contracción, pueden invertir o impedir unmovimiento se llaman Por ejemplo,antagonistas.en la flexión del antebrazo sobre el brazo, el bíceps braquial y el braquial son los agonistas, y el tríceps braquial el antagonista. Por el contrario, en la extensión del antebrazo,es el tríceps el quese vuelve agonista, mientras que el bíceps y el braquial son los antagonistas. Los músculosfijadoressonaquellos que, porsucontrac- ción, fijan un segmento delcuerpo para permitir un apoyo bási-co en los movimientos ejecutados por otros músculos, como en
el caso dela fijaciónde los músculosabdominales para permitir el descensodel brazo contrauna resistencia. Entre estos sedis-tingue un tipo especial de fijadores, los músculos sinergistas, que permiten a los agonistas ejecutar su acciónenunaarticu-lación distante; los extensores de los dedos y los extensores del carpomantienen extendida la región del carpo y de la manodu-rante la prensión. Un músculo puedetener una acción doble. Por ejemplo, el bíceps braquial, que actúa como flexor del antebrazosobreel brazo y participa en la supinación del antebrazo juntamente con el supinador.
Palanca de 1.
er
género Palanca de 2.
o
género Palanca de 3.
er
género
Punto de apoyo
Punto de apoyoPunto de apoyo Punto de apoyo
Punto deapoyoPotencia
Potencia
Potencia
Potencia
PotenciaPotencia
Resistencia
Resistencia
Resistencia
Resistencia Resistencia Resistencia
Punto deapoyo
Fig. 3-4. Esquema que representa los diferentes tipos de palanca relacionados con la acción mecánica de los músculos.

47. Capítulo 4:Esqueleto de la columna vertebral29 Capítulo 5:Articulaciones de la columna vertebral47 Capítulo 6:Músculos propios del dorso54
Capítulo 7:Músculos de la espalda 59 Capítulo 8:Anatomía funcional de la columna vertebral y del tronco61
Columna vertebral
II

49. La columnavertebral[raquis] estáconstituida porpiezas óseas superpuestas, lasvértebras, cuyo número es de 33a 34. La columna comprende 4 porciones que, de arribahacia abajo,son: cervical, torácica, lumbar y pélvica. Existen: -7 vértebras cervicales -12 vértebras torácicas -5 vértebras lumbares -9 (o 10) vértebras pélvicas soldadas entre sí paraformar 2 piezas óseas distintas: el sacro y el cóccix. Estudiaremos sucesivamente lasvértebras libres, elsacrocóc-cix, la estructura, la vascularización y el desarrollo de las vértebras y, por último, la columna vertebral en general.VÉRTEBRAS LIBRES: CERVICALES, TORÁCICAS YLUMBARES
En su estudio se distinguen: -Caracteres comunes a todas las vértebras.generales, -Caracteres particulares,propios de cada región. -Caracteres que, enuna mismaregión, distin-individuales,guen a determinadas vértebras.Características comunes a todas las vértebras: vértebra tipo
Las vértebras están constituidas por un masa ósea cuerpo, que formasu parte anterior, y un arco vertebral, situado detrás del cuerpo( ). Ambos se encuentran unidos por figs.4-1 y4-2 dos columnas anteroposteriores: los pedículosdel arco ver- tebral,que contribuyena delimitar aamboslados elforamen vertebral.
Cuerpo vertebral Ocupa la porción anterior de la vértebra.Tiene la formade un cilindro con doscaras, unasuperioryla otra inferior; es acentua- damente convexo hacia adelante; sus caras laterales yanterior son algo cóncavas en sentido vertical; su cara posteriores cón- cavaen sentidotransversal yformala pared anterior del foramen vertebral. Su periferiaestá limitada por tejidocompacto. El cuer-po vertebral está constituido por tejido esponjoso, espeso, sólido y resistente,ysustrabéculas sehallanorientadas en elsentidode las presiones; el cuerpo vertebral es el elemento que contribuyea la sustentación de la columna.Arco vertebral Está colocadopordetrás del cuerpo vertebral, al cualestáuni-do por los pedículos (derecho e izquierdo). Comprende: -Apófisis (procesos) transversas, ennúmero dedos,dirigi-das lateralmente; terminan en un extremo libre. -Apófisis(procesos) articulares (cigapófisis): dos superiores y dos inferiores; searticulan con las vértebras suprayacentes y subyacentes. -Apófisis(proceso) espinosa: una, másancha poradelante (base), que por atrás (vértice); impar, posterior y situada en el plano mediano, es muy saliente hacia atrás. -Láminas vertebrales: dos; desde la basede la apófisis (pro- ceso) espinosa,se dirigen lateralmente paraunirsea las apófi-sis (procesos) transversas y articulares. -Pedículos,en número de dos, se extienden desdela base de las apófisis (procesos) transversas y articulares hasta la parte posterior y lateral del cuerpo vertebral. Sus bordes superiore inferiordescribendos curvas opuestas porsu convexidad, que
CuerpoEpífisis anular
Fosita costal superiorPedículo
Fosita costal delproceso transversoProcesotransversoProcesoarticular superiorProcesoespinosoLámina
Foramen vertebralSaliente de la fositacostal inferiorCuerpoFosita costal superiorPedículo
Fosita costal delproceso transverso
ProcesotransversoProcesoarticular superiorProcesoespinosoLáminaForamen vertebralSaliente de la fositacostal inferior
Fig. 4-1. Vértebra torácica, vista superior.
Esqueleto de la columna vertebral4

50. 30 Columna vertebral
se ensanchanensus extremos. Estasincisuras[escotaduras] se corresponden conlas de las vértebras suprayacentesy sub- yacentes, formando losforámenes intervertebrales[aguje-ros de conjunción].La porción entre el pedículo y la lámina se denomina [macizo apofisario].En él sedescribe una porción interarticular [istmo vertebral], difícil de delimitar:correspondea unalínea oblicua que reúne las apófisis (procesos) articulares superioreinfe-rior, bien visibles en las radiografías de la columna vertebral, en una proyección oblicua (fig. 4-3). Esun“punto débil”susceptible de romperse accidentalmente (espóndilolisis traumática). Elarco vertebral constituye,desde elpuntode vistafuncional, la partemotorade la vértebra a causade los numerosos múscu-los que se insertan en su periferia y que ocupan especialmente el profundo canal posterolateral, situado entre las apófisis (pro- cesos) espinosas, las láminas y las apófisis(procesos) transversas. Perono es menos importante laacción de sustentación debida a la superposiciónde las apófisis (procesos) articulares.Foramen vertebral Está delimitado adelante por la caraposterior del cuerpo vertebral; atrás, por las láminas y la base de la apófisis (proceso) espinosa, ylateralmente por lospedículos ylasapófisis (proce- sos) articulares. Lasuperposiciónde los forámenesvertebrales constituye el conducto (canal) vertebral, que aloja ala médula espinal, sus raíces, sus envolturas ysusanexos. La vértebra esun
elemento de protección del contenido nervioso, noble y frágil, que alberga. El foramenvertebralse abre a ambos lados, en losforáme-nes intervertebrales [agujeros de conjunción] (véase fig. 4-2), limitadosadelante porloscuerposvertebrales yeldisco intervertebral; atrás, por las apófisis (procesos) articulares;arri- ba y abajo, por los bordes superiores einferiores de los pedícu- los adyacentes (cuadro 4-1). Losforámenes intervertebra- les danpasoa lasraíces espinalesoriginadasenla médulaespinal (cuadro 4-2).Posición de una vértebra El cuerpo, hacia adelante,ylaincisura [escotadura] menos profunda de los pedículos del arco, hacia arriba. Para las vérte- bras cervicales y torácicas,se encuentran haciaarriba lasapófisis (procesos) articulares quemiranhaciaatrás;para lasvértebras lumbares, aquellas que miran hacia atrás y medialmente. Características particulares de lasvértebras de cada región
Permiten reconocer la región a la cual pertenece una vérte-bra. Dependen de las condiciones funcionales propias de cada segmento de la columna vertebral (cuadro 4-3).Vértebras cervicales Cuerpo: alargado transversalmente.En los extremosde su cara superior se observan dos pequeñassalientes:las apófisis (procesos) unciformes[semilunares] delcuerpo;en los extre- mos laterales de la carainferior:dos escotaduraspara lasapófisis (procesos) unciformes delavértebra subyacente. La cara anterior del cuerpoes cóncava en sentido vertical; la cara posterior es casi plana (figs. 4-4 4-5y). Pedículosdel arco vertebral:emergen del cuerpo verte- bral, oblicuos hacia atrás ylateralmente. Su extremo anterior se fija en la unión de las caras lateral y posterior del cuerpo; suex- tremo posteriorse confunde atrás con la lámina, y lateralmente con las apófisis (procesos) articulares. Su cara lateral presenta un canalvertical queconstituyelapareddel foramen transverso por el que transcurre la arteria vertebral; su cara medialcontri- buye a delimitar el foramen vertebral. El -bordesuperior p resenta una incisura [escotadura] más marcada que la del borde inferior.Ambos bordes son gruesos, por lo cualel foramen in-tervertebral se vuelve un verdadero conducto.
Escotadura vertebral superiorEpífisis anular
Epífisis anular
Espaciointervertebral
Cuerpo vertebral
Cuerpo vertebralEscotadura vertebral inferior
Proceso espinosoProcesos articulares
Proceso transversoProceso articular superiorPedículo
ForamenintervertebralProceso espinoso
Fig. 4-2. Dos vértebras superpuestas, vista lateral.
CUADRO 41. Límites del foramen intervertebral. Límite superior Límite inferior Límite anterior Límite posteriorPedículo (incisura vertebral inferior)de la vértebra superiorPedículo (incisura vertebral superior)de la vértebra inferior Disco intervertebral Articulación cigapofisaria(procesos articulares y cápsula articular) Parte inferior y lateral del cuerpode la vértebra superiorParte superior y lateral del cuerpo de la vértebra inferior

51. Esqueleto de la columna vertebral31
Láminas: de forma cuadrilátera, más largas que anchas, es- tán dirigidas hacia abajo y haciaatrás. Su cara anteriorestá incli-nada hacia adelante; su cara posterior, orientada en sentido in- verso. Elborde superior descendente hacia laapófisis(proceso) espinosa seuneal dellado opuesto. Por adelante yhacia lateral,se continúa con el borde superior de la apófisis (proceso) articu-lar superior. El borde inferior,romo, se continúa medialmente atrás con el opuesto.Por sus extremos posteriores,las láminas se unen enel planomediano, dondese constituye la apófisis(proceso) espinosa. Su extremo anterior y lateral se continúa con la columna ósea que sostiene los procesos articulares.
Apófisis (procesos)espinosas:prismáticas ytriangulares, están inclinadas hacia abajo y hacia atrás. Sus caras laterales convergen arriba, formando el borde superior;sucara infe- rior, excavada,representa uncanal donde, enla extensión dela cabeza, se aloja el borde superior de la apófisis (proceso) subya- cente. El vértice termina endostubérculos,en generalsepara-dos por una incisura, rara vez asimétricos. Apófisis (procesos) transversas:se hallan situadaspor delantede lasapófisis (procesos) articulares y de lospedículos. Presentan dos raíces: anterior, que se une al cuerpopor ade- lantey lateral ala implantación del pedículo; posterior, que se
12.
a
vértebra torácica
Cuerpo de la1.
a
vértebra lumbar
2.
a
vértebra lumbar
Pedículo de la 3.
a
vértebra lumbar
4.
a
vértebra lumbar
Proceso espinoso de la 5.
a
vértebra lumbar
Fig. 4-3. Radiografía digital de columna lumbar.Proyección oblicua.
Proceso articular sup.Proceso costal Porción interarticular
Láminavertebral
Pedículo vertebral
Proceso articular inf.Proceso espinoso

52. 32 Columna vertebral
implanta lateral ala columnadelasapófisis (procesos) articulares y por delante del pedículo.Ambas raíces se encuentran unidas hacia lateral por un puente óseo dirigido de adelante hacia atrás;estas raíces delimitan con la cara anterior del pedículo y con la porción lateral delcuerpo,el foramen transverso, pordondepasan la arteria vertebral, las venas vertebrales y el nervio verte- bral [nervio de François-Franck] (ramo delsimpático).El vértice de la apófisis (proceso) transversa terminaen dos tubérculos:anterior y posterior. Apófisis(procesos) unciformes:son típicasde las vérte- bras cervicales. Su caramedialse continúaconla carasuperior del cuerpo y se relaciona con eldiscointervertebral; la carala- teralrugosa se relaciona con laarteria vertebral. Subasese im- planta enel cuerpo; elborde superior esconvexo deadelantehacia atrás. Apófisis (procesos) articulares:están situadasenlos ex-tremos del [macizo apofisario] al que se conectan la lámina, el pedículo y la apófisis (proceso) transversa. Presentan dos carillas articulares: una inclinadahaciaatrás,hacia arriba y li-superior, geramenteen dirección medial,y una inferior,orientadahacia abajo yhacia adelante. Se articulan conlas apófisis(procesos)correspondientes de las vértebras suprayacentes y subyacentes. Foramenvertebral:amplio, triangularde base anterior,su diámetro transverso es casi eldoble que su diámetro anteroposte- rior;corresponde a la intumescencia cervical de la médula espinal. La formadeestasvértebras está adaptada a su movilidad: apófisis (procesos) articulares pocoencajadas, foramen vertebral amplio y numerosas rugosidades para inserciones musculares.Vértebras torácicas Cuerpo: es redondeado, más voluminoso cuantomás aba- jo se loconsidere. Las caraslaterales del cuerpo vertebral pre-sentan un canal circunferencial y, por delante de los pedículos, dos fositas costales, superior e inferior, cerca de los bordes del cuerpo. Con las fositas homólogas de las vértebras suprayacen- teysubyacente, estas forman un ángulo entrante,cuyo vértice correspondeal disco intervertebral en elque sealojala cabezacostal (figs. 4-1 4-6y).
Pedículos:tienen unborde superior ligeramente cóncavo,mientras que su borde inferior presenta una fuerte incisura [es- cotadura] de acuerdo con la inclinación delas láminas y delas apófisis (procesos) espinosas.Láminas: son cuadriláteras, casi verticales. Apófisis(proceso) espinosa:dirigida haciaabajo yhacia atrás, larga ydeseccióntriangular.Elborde superior esromo; el borde inferior, excavadoen canal;sus caras laterales seestrechan hacia el vértice. Apófisis (procesos) transversas:se separanampliamente por detrás del pedículo. En lacara anterior de su vértice presen- tan unafosita articular,la fosita costal de la apófisis (proceso) transversa,donde se articula el tubérculo costal. Apófisis(procesos) articulares:las superiores, muysa- lientes, seelevan en sentido vertical.Las inferiores, porel con- trario, están reducidas a dos carillas articularessobrelacara anterior de lasláminas, orientadashacia adelantey algome-dialmente. Foramen vertebral:es casi circular y comparativamente pe-queño. Las vértebras de la columna torácica son relativamente fijas,pues constituyen un sólido apoyo a las costillas y, por lo tanto,a los movimientos de la caja torácica.Vértebras lumbaresEstas vértebras son sólidas y móviles al mismo tiempo. Cuerpo: es muy voluminoso. Su diámetro transversal esma-yor que el anteroposterior (figs. 4-7 4-8y). Pedículos:emergen de los ángulos posterosuperiores del cuerpoy sedirigen deadelantehacia atrás. Cortosy horizonta-les, su incisura [escotadura] inferior es mucho más marcada que la superior.Láminas: gruesas y cuadriláteras, más altas que anchas, son oblicuas dearriba haciaabajoy deadelante haciaatrás.Por su ángulo superolateralse unenal pedículoy ala apófisis(proceso) articular superior;en su ángulo inferiory lateral se implanta la apófisis (proceso) articular inferior. Apófisis (proceso) espinosa:cuadrilátera y robusta, se di- rigeen sentido horizontalhacia atrás; sus caras laterales son sa- gitales y rugosas. Elborde posterior,más espesoy rugoso,tiene en suparteinferior un tubérculo que representa el vérticedela apófisis (proceso). Apófisis(procesos) costales:son abultadas ytransversales, y se desprenden a la mitad de la altura del pedículo. Semejan a los procesos transversos de los otros niveles. Apófisis (procesos)articulares:se distinguen las superio- res,excavadas,situadas por detrás y porencima de la apófisis (proceso) costal, orientadas hacia atrásy medialmente,y las in- feriores, cilindroides, convexas, orientadas ensentidolateral y ligeramentehacia adelante. Estas superficies articularesestán enmarcadas por un rodete óseo prominente. Foramenvertebral:triangular, de ladosiguales,es relativa- mente pequeño pues, a partir de la 2.
a
vértebra lumbar,solo con-tiene las raíces espinales inferiores y sus envolturas.En las vértebras lumbares también se describen: -Las apófisis (procesos) mamilares,una decada lado,situa- das inmediatamente laterales a laraíz de la apófisis(proceso) articular superior.-Las apófisis (procesos) accesorias,inconstantes, que se ha- llan detrás de laraíz de cada una de lasapófisis (procesos) trans-versas.
CUADRO 42 .Contenido del foramen intervertebral.Nervio espinal Raíz anterior(ventral) del nervio espinal Raíz posterior(dorsal) del nervio espinal GanglioespinalRamo meníngeo del nervio espinalRama espinal (de las arterias vertebral, intercostal, lumbar o sacra lateral)Vena intervertebral Meninges(duramadre, aracnoides y piamadre espinales)Receso subaracnoideo con LCRTejido adiposo del espacio epidural

53. Esqueleto de la columna vertebral33
CUADRO 43 .Características particulares de las vértebras de diferentes niveles.Nivel vertebral Cuerpo Foramen vertebralProceso espinosoProcesos transversosProcesos articulares Láminas Forámenesintervertebrales CervicalAlargado transversal-menteProcesos unciformesen los extre-mos laterales de su cara superior
Triángulo isósceles de base anteriorCorta y bífidaPresentan un surco en su cara superiorpara el nervio espinal. Su extremo tiene dos tubérculos.En su base se encuentrael foramen transverso
Presentan carillasarticulares oblícuas en ángulo de 45º
Cuadriláteras Másanchas que altasEstrechos en el eje anteroposterior
TorácicoA cada lado presenta dos fositas costales Pequeño y aproxima-damente circularLargo, prismático triangulare inclinado hacia abajoNacen por detrás del pedículo. En su cara ante- riorpresentan una fosita costal
La orien-tación de las carillasarticulares es casi vertical Cuadriláteras. Tan altas como anchasSon ovalados
Lumbar Voluminoso con un diámetro transverso mayorTriangular, casi equiláteroCuadrilátero y dedirección horizontalLlamados procesos costales, son finos y largos, con un proce- so accesorioen su base
Las carillasarticulares tienen orientaciónvertical. Las superiores son cilindros cóncavos y las inferiores sin cilindros convexos. Presentan proceso mamilar
Cuadriláteras. Másaltas que anchas Ovalados yamplios
Cómo reconocer una vértebra Se debe examinarprimerola basede lasapófisis (procesos) transversas:se observa si existe o no un foramen. En el primer caso, se trata de una vértebra cervical. De no haber un foramen transverso, la vértebra puede ser torácicao lumbar. Se procede, entonces, a examinarla parte posterolateral del cuerpo vertebral: si existen fositas costales vértebra torácica,esuna ; si no las hay, es una vértebra lumbar(fig. 4-9). Caracteres individuales de ciertasvértebras
Atlas [CI] Es una vértebra original por sus característicasy se la recono- ce a simple vista. A diferencia de todas lasotrasvértebras, en ella
se observan dosmasaslaterales,reunidas por un arcoante- rior yunarco posterior(figs. 4-10 4-11y ). Masas laterales:son dos columnas óseascuyas caras superiore inferiorconvergenmedialmente.Carasuperior: presenta una superficie articular, la carilla articular supe- rior [cavidad glenoidea], configurada en forma desuela de zapato,orientada hacia arriba y medialmente, que se articula con el cóndilo del occipital. Cara inferior: superficie articu- lar planocóncava en sentido transversal y convexa en sentidoanteroposterior, orientada hacia abajo medialmente; la carilla articular inferiorsearticula con la carilla articular superior del axis. Caralateral: en ella seimplanta laapófisis(proceso)transversa. Cara medial: en su tercio anterior presenta un tu- bérculo donde se inserta el ligamento transversodelatlas para la articulación atlantoaxoidea mediana. Cara anterior:enella se implanta el arco anterior. Cara posterior: enella se implan-ta el arco posterior.

54. 34 Columna vertebral
CuerpoProceso unciformeTubérculo anteriorTubérculo posteriordel proceso transversoPedículoCarilla articular superiorProceso articular inferiorLáminaProceso espinoso
Foramen transversoForamen vertebral
Tubérculo anterior
Proceso espinosoLáminaProceso articular inferiorCarilla articular superiorPedículoForamen transverso
Cuerpo Proceso unciformeTubérculo posteriordel proceso transversoForamen vertebral
Tubérculo anterior
Tubérculo anterior
Fig.4-4. Vértebra cervical, vista superior.
Foramen transversoCuerpo vertebral
Proceso transversoTubérculo posteriorTubérculo anteriorPedículo Proceso articular inferior
Lámina Proceso articular superiorProceso unciforme
Procesoespinoso
Foramen transversoCuerpo vertebral
Tubérculo posteriorPedículo Proceso articular inferior
Lámina Proceso articular superior Proceso unciforme
Tubérculo anterior Proceso transverso
Epífisis anular
Epífisis anular Proceso espinosoFig. 4-5. Vértebra cervical, vista lateral derecha. La flecha atraviesa el foramen vertebral.
Proceso espinoso
Fosita costal Proceso transverso
Fosita costal inferiorIncisura [escotadura] vertebral inferior Proceso articular inferiorCuerpo
Fosita costal superior
IstmoIncisura [escotadura] vertebral superior Proceso articular superior
Proceso espinoso
Fosita costalProceso transverso
Fosita costal inferiorIncisura [escotadura] vertebral inferiorProceso articular inferiorCuerpo
Fosita costal superior
IstmoIncisura [escotadura] vertebral superiorrProceso articular superior
Fig. 4-6. Vértebra torácica, vista lateral derecha.
CuerpoPedículoForamen vertebral
Epífisis anular
Proceso costalProceso accesorioProceso articular superiorProceso espinosoLáminaProceso articular inferiorProceso mamilar
CuerpoPedículoForamen vertebralProcesocostalProceso accesorioProceso articular superiorProceso espinosoLáminaProceso articular inferiorProceso mamilar
Fig. 4-7. Vértebra lumbar, vista posterosuperior.

55. Esqueleto de la columna vertebral35
Apófisis (procesos) transversas:cada unaemergede la cara lateral de la masa lateral. Se extienden más lateralmente que las de lasotras vértebras cervicales. Se implantan pormedio de dos raíces: la anterior, más alta que la posterior,se sitúaen el tercio anterior;la , sobre eltercio posterior,a mitad deposterior su altura. Ambas circunscribenel foramen transverso para la arteria vertebral. En sentido lateral, la reunión de las raíces forma un tubérculo aplastado de arriba hacia abajo. Arco anterior:aplastado de adelante hacia atrás, se implan- ta, por mediode susdos extremos, en las caras anteriores de lasmasas laterales. Constituye, junto con el diente del axis, el equi- valente al “cuerpo de lavértebra C1”.Cara anterior:conve- xa, presenta el tubérculo anterioren la línea mediana y, a sus lados, dos depresiones y rugosidades. Cara posterior:cóncava, tiene, en el medio,una superficiearticular también cóncava, limi- tada porunreborde, la fosita deldiente,dondearticula lacaraanterior del diente del axis. Arco posterior:describe unacurvatura de concavidad an- terior,cuyosextremos seimplantan enla caraposterior de las masas laterales. En su parte lateral, es aplastado de arribahaciaabajo. La cara superior presenta el surco de la arteria verte- bral,donde se ubican la arteriavertebral y el1.
er
nervio cervical. La cara inferior es convexa; su contribuye a de-bordemedial limitar el foramen vertebral; su borde lateral se continúa con la raíz posteriorde la apófisis (proceso) transversa.El arco posteriores aplastado de adelante hacia atrás en su parte media. La cara anterior delimita el foramenvertebral. La cara posterior p re- senta una saliente: el tubérculo posterior del atlas divididopor una cresta en dos vertientes.Foramen vertebral: circunscrito por las masas laterales y los arcos, estácompuesto por dos partes: una anterior,que aloja al diente del axis, y otra , que representa el conducto posterior
vertebral ocupadopor la transición entre lamédulaoblongada [bulbo raquídeo] y la médula espinal, con sus envolturas.El atlas puede hallarse en parte o totalmente soldado al occi-pital (occipitalización del atlas).Posición Se coloca hacia adelanteelmáscorto de losarcos, que se caracteriza porpresentar,en su cara posterior,unacarilla articular (la fosita del dientehacia arriba; ), las carillas articulares supe-riores, que son alargadas en forma de suela de zapato.Axis [CII] Cuerpo: casi tan ancho comoalto, en él se origina eldiente del axis[apófisis odontoides], quesefijapor subaseenla cara superiordelcuerpo vertebral. Por encima de la base, el diente se estrecha y formael luego,se ensancha yformael cuello; cuer- po, aplastadodeadelante hacia atrás. Esteúltimopresenta, en su cara anterior carilla articular anterior,una ovalde ejemayor vertical que se corresponde con la que existe en la cara posterior del arco anteriordel atlas; la cara posterior presenta la ,que esconvexay transversal para carilla articular posterior el ligamento transverso del atlas, y el vértice del diente del axis, en cuyo extremo se inserta el ligamentodel vértice del diente. La cara anterior del cuerpovertebral presenta una saliente triangular;la cara posterior es semejante a la de las otras vérte-bras (figs. 4-12 4-14a ). Pedículos:se extienden desde el cuerpo hasta las apófisis (procesos) articularesy láminas; su borde inferior presenta una marcada incisura [escotadura], ausente en el borde superior.Láminas: gruesas y rugosas, sus caras superiores se encuen-tran excavadas en el tercio medial para inserciones musculares.
CuerpoForamen vertebralProceso articular inferiorProceso espinoso
Proceso accesorioProceso mamilarProceso articular superiorProceso costalPedículo
LáminaCuerpoForamen vertebralProceso articular inferiorProceso espinosoLáminaProceso accesorioProceso mamilarProceso articular superiorProceso costalPedículo
Fig. 4-8. Vértebra lumbar, vista lateral derecha.
Fig. 4-9. ¿Cómo reconocer una vértebra? Si no existe foramen en la base del proceso transverso, es una vértebra torácica o A.lumbar. Si hay fositas articulares sobre los lados del cuerpo, es una vértebra torácica.B.

56. 36 Columna vertebral
Apófisis (proceso) espinosa:se implanta en la unión de ambas láminas; es voluminosa y se dirigehacia atrás. Su extremo bifurcado en“V”es abierto hacia abajo. Apófisis (procesos) transversas:su raíz anterior se implan- ta en elcuerpo,y la raíz posterior,en elpedículo. A diferencia de las otras vértebras cervicales, su extremo es unituberculoso. La raíz anterior y el pedículo se unen por un puente óseo que soporta la mitad anterior de la apófisis (proceso) articular supe- rior. En la cara inferior deeste puente, se observa un canal por el que pasala arteria vertebral,que a este nivel describe uncodo. Elforamen transverso estálimitado porel cuerpovertebral, por el pedículo ypor las raíces anteriory posterior de laapófisis (pro-ceso) transversa. Apófisis(procesos) articulares:superiores las están sepa- radas de la basedel diente porun surco. Las carillassuperiores son ovales, conun pequeñoextremo anteromedial,convexas de ade- lantehacia atrás, y casi planas en sentido transversal. Las inferio- re s,situadaspor fuera ypordetrás de lasprecedentes,pordebajo del extremo anteriorde las láminas, presentan una carilla articular más pequeña, orientadacomo la de las vértebras subyacentes. Foramen vertebral:es triangular y debaseanterior. Menor que el foramen vertebral del atlas y mayor que los delresto de las vértebras cervicales.Posición Se sitúa hacia adelante y haciaarriba el diente deesta vérte- bra; la cara inferiordel cuerpo, horizontal.Otras vértebrasTienen caracteres individuales precisos: -6.
a
vértebra cervical:la raíz anterior de la apófisis (proceso)
transversa adquiere dimensiones importantes; es más gruesa que la de las otras vértebras.Tiene una prominencia anterior; se la puede palpar bajo los tegumentos. Este tubérculo, en la parte anterior de la apófisis(proceso) transversa, seconoce como tubérculo carotídeo [Chassaignac]. -7.
a
vértebra cervical: presentaun cuerpo más voluminosoque el de las otras vértebras cervicales. Sus apófisis (proce- sos) unciformes son pequeñas;las tienendimensioláminas - nes verticalesmás grandes; la apófisis(proceso)espinosa es larga y saliente,loque origina su denominacióndevér- tebra prominente; las apófisis (procesos) transversas son largas, fuertesyunituberculosas, conunaraíz anterior pocoespesa, al contrario de la posterior, que posee las característi- cas de una apófisis (proceso) transversa torácica. Elforamen transverso,más pequeño, puede faltar,y por él no pasa la arteria vertebral. Las apófisis (procesos)articulares supe- riores están porencima y por detrás de la raíz posterior delproceso transverso. -1.
a
vértebra torácica:vértebra detransiciónentre las co- lumnas cervicaly torácica. Cuerpo: predomina el diámetro transversal. Ensus caraslateralesse observa una fosita costal completa parala 1.
a
costilla, que puedeser compartida con la7.
a
vértebra cervical. -10.
a
vértebra torácica:en ella comienzan a aparecer los ca- racteresdetransición hacialaslumbares.Existe solouna fosi- ta articular costal: la superiorpara la 10.
a
costilla. La apófisis (proceso) espinosa es menos oblicua. -11.
a
vértebra torácica:el cuerpo presentauna sola carilla articular para la 11.
a
costilla; su mitad anterior responde al cuerpo, su mitad posterioralpedículo. Apófisis (proceso) es- pinosa: aplastadaen sentido transversal odirigida haciaatrás horizontalmente. Apófisis (procesos)transversas: cortas y rugosas, sin carillas articulares.Apófisis (procesos) articu-lares: comienzan a orientarse hacia afuera. -12.
a
vértebra torácica:cuerpo el presenta una carilla articu- lar para la 12.
a
costilla, en la superficie exteriordelpedículo.Las apófisis (procesos) transversas son más cortas que las de las vértebras precedentes y no tienen fosita costal. Las apófisis (procesos) articulares inferiores, convexas, miran lateralmente y hacia adelante como las de las vértebras lumbares. -1.
a
vértebra lumbar:presenta una apófisis(proceso) costi- formemás corta que las demás vértebras lumbares. -5.
a
vértebra lumbar:su cuerpo cuneiforme es más alto adelante que atrás,lo que da a su cara inferior la oblicui- dad necesariapara sucontacto con elsacrosubyacente. Las apófisis(procesos) costiformes son cortas,macizas y piramidales.Lasapófisis (procesos)articulares inferiores están situadas en elmismoplanosagitalque lassuperiores.
Arco anteriorCarilla articular superiorProcesotransverso
Surco de la arteriavertebralTubérculo posteriorArco posterior
ForamentransversoMasa lateralFosita deldienteForamen vertebral
Fig. 4-10. Atlas (CI), vista superior.La flecha indica el recorridode la arteria vertebral.
Tubérculo anterior
Proceso transversoCarilla articular inferiorForamen transversoArco posterior
Masa lateralCarilla articular superior
TubérculoanteriorProceso transversoCarilla articular inferior
Foramen transversoArcoposteriorMasa lateral
Fig. 4-11. Atlas (CI), vista lateral derecha. El trayecto rojo indica el recorrido de la arteria vertebral.

57. Esqueleto de la columna vertebral37
Nóteseque todas las“vértebras originales”corresponden a regiones de transición:occipitocervical, cervicotorácica, tora-columbar y lumbosacra.Sacro y cóccix
Las vértebras que continúan lacolumna lumbar constituyen la porción pélvica de la columna vertebral. Las 5 primeras vértebras, separadas enel niño,no tardan ensoldarse entre sípara darorigen al sacro.Las vértebras siguientes se fusionan y formanelcóccix.S acro Está situado en la parte posteriorde la pelvis, entre los huesos ilíacos; aplanado de adelante hacia atrás, es más voluminoso arri- ba queabajo.Sus dimensionesdisminuyen apartir del punto en que su función de es transferidaa la pelvis por la sustentaciónarticulación sacroilíaca (figs. 4-15 4-19a ). Francamenteoblicuo, de arribahacia abajo y de adelante ha-cia atrás, se distinguen cuatro caras, una base y un vértice. Caraanterior opélvica(fig. 4-15):escóncava hacia ade- lantey haciaabajo; presenta enla líneamediana cuatro salientes: las líneas transversales delsacro,que exteriorizan la soldadu-ra de las cinco vértebras sacras. En los extremos de cada línea se disponen losforámenessacros anteriores, que seprolongan en sentido lateral,por canales transversales de diferente orienta-ción, que convergen hacia la escotadura ciática mayor.Esta cara se halla delimitada por tres bordes: Borde superior yanterior,convexo; suparte mediacorres-ponde al cuerpo de la 1.
a
vértebra sacra y recibe el nombre de
promontorio. Aambos lados, el borde es convexo y romo y co-rresponde al borde anterior de las alas del sacro. Los bordes lateralestienen tres segmentos: anterior, cóncavo hacia abajo y hacia adelante,es el borde anterior de la superficie articular; , cóncavo hacia abajo, continúa a la medioescotadura ciática mayor del hueso coxal, y , oblicuo posteriorhacia abajo, hacia atrás y medial, hacia el vértice del sacro. Cara posterior(fig. 4-16): es irregular enla línea mediana y, desde la base al vértice, se observan una escotadura de conca- vidad superior, origen del conductosacroy una cresta saliente que representalas apófisis (procesos) espinosas de las vértebras sacras, la crestasacra mediana,cuya parte inferior se con- tinúa en un orificio con forma de“V”invertida, el hiato sacro. Lateralmente a la cresta sacra, a ambos lados: el surco medial, que corresponde alassoldaduras delas láminasvertebrales. Más lateralaún, la cresta sacra medial [intermedia],que resulta de la unión de las apófisis (procesos) articulares. A nivel de la 5.
a
sa-cra, esos tubérculos forman, a ambos lados del plano mediano, las astas del sacro,que limitan lateralmente la parte inferiordel canal sacro y responden a las astasdel cóccix.Laterales a los tubérculos, se observan los cuatroforámenes sacros posterio-re s,más laterales que los anteriores, y, por último, la cresta sa-cra lateral,que presenta la soldadura de las apófisis (procesos) transversas. Base (fig. 4-17): supartemedia estáconstituida poruna su- perficieoval que representa el cuerpode la 1.
a
vértebra sacra;su borde anterior salientecorresponde alpromontorio. Por detrás de esta superficie se observa el foramen superior del conducto sacro; el ángulo posterior esredondeado,y los extremos latera- les están ocupados por un surco que se extiendedesde el primer foramen sacro posterior hasta el último foramen intervertebral. Ensentido más lateral, se observa a cada lado una superficie trian- gular,plana, de ejemayor transversal: lasalas del sacro.Sobreel borde posterior de la base, entre el cuerpo yel ala,se elevan las apófisis (procesos) articulares superiores,cuyas superficies miran haciaatrás, medialmente, ysearticulan conlas apófisis(pro-cesos) articulares inferiores de la 5.
a
vértebra lumbar.Caras laterales (fig. 4-18): su parte superior es ancha y cons- tituye una verdaderacara,mientrasquelainferior se adelgaza y formaun borde. La parte presenta la superior carilla auricular, amplia superficiearticular para el hueso coxal, más saliente hacia adelante. Detrás de ella,seobserva una superficie irregular,con excavaciones másomenos profundas para inserciones ligamen- tosasycon orificiosparala penetración de vasos: la fosa cribosa. Vértice: en la región mediana hay una carilla elíptica de eje mayor transversal, convexa entodos lossentidos,quese articulacon la base cóncava del cóccix.
Diente del axisCarilla articular posteriorCarilla articular superiorCuerpoProceso transversoProceso articular inferior Foramen vertebralProceso espinosoLáminaForamentransverso
Diente del axisCarilla articular anteriorCarilla articularsuperiorProceso transversoCarilla articular inferiorCuerpo
Diente del axisCarilla articular anteriorCarilla articular superiorForamen transversoCuerpoProceso transversoProceso articular inferiorProcesoespinoso
LáminaCarilla articular posterior
Fig. 4-12. Axis (CII), vista posterosuperior.
Fig. 4-13. Axis (CII), vista anterior.
Fig. 4-14. Axis (CII), vista lateral derecha.

58. 38 Columna vertebral
Conducto (canal) sacro:prolonga el conducto (canal) ver- tebral;se estrecha y aplana progresivamente hacia abajo. Enelvértice del sacro, su pared posterior desaparece y se observa un hiato astas inferiores del sacrolimitado por las . A ambos lados de losánguloslaterales delconductosacrosevenlosforámenes intervertebrales (fig.4-19), por los que transcurren los nervios sacros. Simples en su origen y transversales lateralmente, cada uno de ellos da origen a dos conductos: uno dirigidohaciaadelante,
Base del sacro Proceso articular superiorAla del sacroCarilla auricular
IV ramen sacro anteriorFoIII ramen sacro anteriorFoII ramen sacro anteriorFoIForamen sacro anterior I VértebrasacraPromontorio
V Vértebrasacra IV Vértebrasacra III Vértebrasacra II Vértebrasacra
Fig. 4-15.Sacro, cara pelviana o anterior. que terminaenelforamen sacro anterior;el otro, posterior,que termina en el foramensacro posterior.El orificio inferior o hiato sacro tiene formavariable, según los procesos de soldadura de las vértebras.Posición Se coloca la cara cóncava y lisa haciaadelante yhacia abajo, la parte más ancha (base) del huesohaciaarribay hacia adelante.
Cresta sacra medianaConducto (canal) sacroSurco sacro medial
II ramen sacroFoposteriorCara auricular
Conducto sacroCresta sacra medianaSurco sacro medialCarilla articular superiorCarilla articular superior
Vértice Asta del sacro
Carilla auricular
Cresta sacra lateral
Cresta sacra lateral
Cresta sacra medial[intermedia]Cresta sacra medial[intermedia]III ramen sacroFoposteriorCresta sacralateral
Fig. 4-16. Sacro,cara dorsal.

59. Esqueleto de la columna vertebral39
Cóccix Resulta delafusión de cuatro ocinco vértebrasatrofiadas. Impar y mediano, tieneforma triangular irregular.La vértebra coccígea superiorpresenta una caraanterior,cóncava;una cara posterior, convexa,de cuyos ángulos laterales emergen las astas coccígeas, vestigios de las apófisis (procesos) transver- sas; su parte superior contribuye a delimitar,junto con la parte terminal de lacara lateral del sacro, un foramen sacro ante- rior, incompleto, parael 5.
o
nervio sacro. Del borde superior, aambos lados del plano mediano, emergen dos prolongaciones cilíndricas, lasastas delcóccix,que se articulan con las astas del sacro. La cara superior se articula con el vértice del sacro; la cara inferior se articulacon lasiguiente pieza coccígea cons-tituida por tres o cuatro pequeños núcleos óseos, que repre- sentan las últimas vértebras coccígeas, separadas por crestas de soldadura. La 1.
a
vértebra coccígea puedeestar articulada o fusionada con la 2.
a
vértebra. Elápice puede estar bifurcado (fig. 4-20).
PosiciónHacia abajo el extremo adelgazado del hueso; la base, hacia arriba. ESTRUCTURA, VASCULARIZACIÓN Y DESARROLLO DE LASVÉRTEBRAS. ANATOMÍA DE SUPERFICIEY RADIOLOGÍAEstructura
Las vértebras están constituidas portejido óseo esponjoso, variablesegún elpunto quese considere (figs. 4-21 y4-22). El hueso esponjoso dispone sustrabéculassegún las líneas de fuer-za, de presión o de tracción a las que está sometida la vértebra. En el cuerpo vertebral:el tejido óseo esponjosose con-densa en la superficie del hueso en contacto con la laminilla compactaquelo rodea. Enelcentro de lavértebra sedispone formandoalvéolos (punto frágil). Se distinguen muy bien, porlomenos en el adulto, un sistema de trabéculas horizontales, radia- das, verticales, yun sistema oblicuo que parece irradiar desde el pedículo, de atrás hacia adelante. En el arcovertebral:el hueso esponjoso es más denso,excepto,a veces, en la base de las apófisis (procesos) transversas y espinosas. En el [macizo apofisario]:existe un sistema bien individua-lizado de trabéculas intertransversas. Las vértebras deben soportarfuerzas de presión (acción de sustentación), que aumentan gradualmente de arriba abajo,y fuerzasde tracción(flexión, extensión, rotación), que exigen una gran solidez eintegridadvertebral, las cualesdisminuyen con la edad a causa de la rarefacción del tejido óseo (osteopo-rosis senil).Vascularización
Las vértebras se encuentran ricamente vascularizadas. Los cuerposvertebralescontienen gran cantidaddemédula ósea(ele- mentoshematopoyéticos), y la red vascular sorprende, pues pare- ce muysuperior alas necesidades de piezasóseas de ese tamaño.Las para las vértebras cervicales provienen de la ar-arterias teria vertebral;para las torácicas, de lasarteriasintercostales, y, para las lumbares, de las arterias lumbares.Las venas,numerosas, voluminosas y plexiformes, terminan hacia adelante en venas que secorresponden conlasarterias, yhacia atrás en los plexos venosos vertebrales (fig. 4-23).
Cara intervertebral
Conducto (canal) sacroCresta sacra mediana
Ala del sacro
Proceso articularsuperior
Fig. 4-17. Sacro,cara superior.
Cresta sacra mediana
Cresta sacramediana
Tuberosidad sacra
Foramen sacroposteriorForamen sacroposteriorAsta del sacroCresta sacra lateral
Carilla auricular
Base delsacro
Flecha que recorreel conducto (canal) sacro
Cresta sacra medianaConducto (canal) sacroForamen intervertebral
Cuerpo de la vértebra sacraForamen sacroanterior
Foramen sacroposterior
Fig. 4-18. Sacro,cara lateral derecha. La flecha recorre el conducto sacro.
Fig. 4-19. Sacro,corte horizontal.

60. 40 Columna vertebral
Esta riqueza vascularexplica porqué lasvértebrasson tan sensibles a lasalteraciones sanguíneas. Existeciertapredilección de lasinfeccionesporlocalizarse enellas(osteomielitis,tuber-culosis, metástasis neoplásicas o manifestaciones vertebrales de ciertas hemopatías). La variacióndelaspecto de las vértebras (condensación o ra- refacción) denotamodificaciones químicasdela sangre circulan-te (alteraciones de la calcemia, fosfatemia, etc.).Anatomía de superficie
Las vértebras son huesos profundos en los que los tubérculosde las apófisis (procesos) espinosas, unidas por medio de ligamen- tos, pueden palparse en la líneamediana posterior, entre los músculosde los canales vertebrales, situados a ambos lados de ellas. En las vértebras cervicales,las apófisis (procesos) espinosas, poco salientes, son profundas y están tapizadaspor los músculos de lanuca, y esdifícil reconocerlashastala 6.
a
vértebracervical.Una fuerte saliente posterior se observa a nivel de la 7.
a
(vértebra prominente). En las vértebras torácicasylumbares,por medio de la pal-pación se comprueba una depresión interespinosa.
En el sacro sepalpa bajolapiella cresta sacramediana.Enlos sujetos delgados existe poca interposición de tejido adiposo, lo que puede producir la apariciónde escaras en pacientes acosta-dos por largo tiempo sobre el dorso. La exploración clínica dela líneaespinosa permiterecono- cer deformacionesopuntos dolorosos. Por mediode lapalpa-ción se reconoce la vértebra en la que asienta la lesión. Los espacios interespinosos seutilizanenlaclínicaparala punción lumbar hiatosacro;por el se puede llegar al canal sacro (inyección y punción epidurales). Las partes laterales de las vértebras son de muy difícil palpación; enelcuellopueden palparse losprocesos trans- versos a travésde losmúsculos laterales. Lasfracturas de las costiformes lumbaresoriginan puntos dolorosos paraverte- brales posteriores, y resulta imposible palpar directamente lasaliente ósea. La cara anterior de lasvértebras escapaal examendirecto. Sin embargo, se puede llegar por tacto endooral a la cara anterior del atlasy delaxis; eltacto rectal permite la explo-ración de la cara anterior del sacro; mediante tacto vaginal, en particular en la embarazada, sepuede llegar hasta el promon-torio.
Cóccix, caraventral Cóccix, caradorsal


I Vértebracoccígea
I Vértebracoccígea


II Vértebracoccígea
II Vértebracoccígea III Vértebracoccígea III Vértebracoccígea IV Vértebracoccígea IV Vértebracoccígea
V Vértebracoccígea V Vértebracoccígea
Base del cóccix Base del cóccixAsta del cóccix Asta del cóccix Asta del cóccix Asta del cóccix
Ápice del cóccix Ápice del cóccix
Fig. 4-20.A. Cóccix, cara ventral; Cóccix, cara dorsal.B.
Fascículo oblicuo superior
Fascículo oblicuo inferiorTrabécula de sosténdel proceso
Trabécula de sosténdel proceso
Proceso articular superior
Proceso articular inferior
Pedículovertebral
Fig. 4-21.Corte paramediano de una vértebra torácica.

61. Esqueleto de la columna vertebral41
Exploración radiológica
La profundidad de las vértebras, así como la gran frecuencia de las lesiones de los cuerpos vertebrales, explica la importancia de la exploración radiológica de las vértebras en el ser humano. Se utilizan proyeccionesanteroposteriores, laterales y obli-cuas; con esta última es posible ver los procesos articulares y el [istmo vertebral] que los une (figs. 4-24 4-25y ).Se pueden obtener aportes importantes de los diversos cortes tomográficos,coronales, sagitales o axiales (figs. 4-26 4-27y ).La exploración radiológica puede ser realizada, además, por la tomografía computarizada,que lleva a cabo cortes seria-
dos de la columna donde se reconocen con exactitud todos sus componentes. Obien, explorarlamedianteel centellograma; luego de la inyeccióndesustanciasradioactivas apropiadas, se recoge una imagen exactaque permite deducir susalteraciones.Vías de acceso
Existen tres vías de acceso:La vía posterior da acceso a las apófisis (procesos) espinosas y alas láminas, y, despuésde suresección (laminectomía), se lle-
Fascículo detrabéculasFascículointertransverso
Fascículointertransverso
Trabéculas oblicuas hacia elproceso articular inferior
Trabéculas extendidasdesde el proceso espinoso
Cuerpo vertebral
Procesotransverso
Proceso espinoso
Foramen vertebral
Fig. 4-22. Corte horizontal de una vértebra torácica.
Plexo venoso vertebral interno anterior
Plexo venoso vertebr
alinterno posteriorVena intervertebral
Plexo venoso vertebralexterno anterior
Plexo venoso vertebralexterno posterior
Vena basivertebral
Fig. 4-23.Las venas de las vértebras (según Netter).

62. 42 Columna vertebral
ga alcanal vertebral. Lateralmentese puedellegar alos procesos articulares. La vía posterolateralconduce a los cuerpos de las vérte- bras torácicas, sea a través de la pleura (vía transpleural)o deco-lando a esta (vía extrapleural). La víaanterolateral -permite llegar al cuerpo de las vértebras cervicales pasando por delante o por detrás del músculo esternocleidomastoideo,y al cuerpo delas vértebras lumba- res pasandopordetrásdelperitoneo quesedecola.El acceso
a la 5.
avértebra lumbar se torna particularmente difícil debido a la presencia de labifurcación de la aorta y al origen de la vena cava inferior.Desarrollo
Las vértebras se desarrollan a expensas de tres puntos de osificación primarios: uno para el cuerpo vertebral y uno para cada [macizo apofisario](figs. 4-28 4-30a ).Aparecen diversos puntos complementarios, como los que desarrollan las caras su- periore inferior de loscuerpos, son lospuntosepifisarios ver- tebrales.La soldadura delos diferentes puntos de osificación se efectúa de la siguiente forma: -Los dospuntosposterioresy laterales sereúnen paracerrarel foramen vertebral por detrás, aproximadamente a la edad de dos años. El proceso de soldadura comienza en la mitad de la regióntorácica,y poco a poco seextiende hacia arribay hacia abajo. -La soldadura del cuerpo y de losmacizos posteriores se realiza entre los 8 y 10 años. -El sacro (fig. 4-30)se desarrollacomo una vértebra encada una delas piezassacras.Existen, pues, cincopuntosprimiti- vos paralos cuerpos vertebrales y dosneurales (láminas)para cada vértebra. Los puntos complementarios sontransversos (muy desarrollados) y marginales. El cierre del foramen sacro para formar el conducto sacro se completaa los 2años. Entre los 18 ylos 25años se produce lasoldadura de todas las piezas sacras.Pueden observarse alteraciones en este desarrollo: ausencia completa de un cuerpo vertebral ode un hemicuerpo(cifosis o escoliosis congénitas);falta de soldadurade la pared posteriordel foramen vertebral, que se manifiesta por la ausencia de la pa-red posterior del conducto vertebral, frecuentemente a la altura de lalumbosacra o sacra,y espinabífida, asociadao no atrastor-nos del desarrollo de la médula espinal y de sus raíces. COLUMNAVERTEBRAL EN GENERAL
La longitud dela columnavertebralvaría con latalladel in- dividuo. Es, términomedio, de 73a 75 centímetros en el sexo masculino, y de 60 a 65 centímetros en el femenino.Esta longitud disminuye en la vejez, como consecuencia del aplastamientode los discos intervertebrales que aumenta la concavidad anteroposterior: lacifosis.Curvaturas vertebrales
Son anteroposteriores y laterales.
Curvaturas anteroposterioresSe cuentan cuatro curvaturas (figs. 4-31 4-32y ). La primera, cervical, esconvexa hacia adelante; la segunda, torácica,es convexa hacia atrás; la tercera, lumbar, esconvexa hacia adelante, y la cuarta, sacra, es convexa hacia atrás. Soloesta última curvatura es fija. Las otras tres se modifican con los movi-mientos de flexión o de extensión. Estas curvaturas existen en el esqueleto articulado. Dependen, pues, por una parte, de la forma de los cuerpos vertebrales, pero también intervienela forma de los discos intervertebrales; esasí como, en launión lumbosacra, por ejemplo,donde la concavi-dad sacra continúa la lordosis lumbar (convexidad anterior), el ángulo intervertebralabiertohacia adelante está ocupado porun disco muy alto adelante y mucho más delgado hacia atrás.Las curvaturas anteroposteriores de la columna denotan la adaptación del humano a la posición depie. Ello sedemuestratanto por su evolución durante el crecimiento como por la ana-tomía comparada:-En el recién nacido,la columna vertebral es regularmente convexa hacia atrás. En el3.
o
o 4mes se esboza la curva-.
o
tura cervical cuandoel bebécomienza alevantar la cabeza. Cuando empiezaamantenersede pieya caminar,sedibuja la curvatura lumbar(2 años).Esta se afirma alrededor delos 5años, cuando el niño salta, corre y desarrolla su caja torácica.-En el sexo femenino,la curvatura lumbar es más marcada que en el masculino. Pareceríaque la actituddel embarazo ha proseguido en una serie incalculabledegeneraciones y hater- minado por crear un tipotransmitido por vía hereditariaque se manifiesta netamente con la pubertad y que adquiere todo su desarrollo en la edad adulta.-En los cuadrúpedos no existen más que dos curvaturas: cer-vical y dorsolumbar. Esta última forma un puente cuya con- cavidadestá dirigidahacia elsuelo ycuyosextremos reposan sobre los cuatro pilares queforman losmiembros anteriores y posteriores.Durante la carrera, elcuadrúpedosesirvedeun elementode su trendelanteroy de otro desu tren trasero, de manera alternativa y en diagonal. Peroen el salto,el brincoo el galope, ambos trenes se acercan entre sí y luego se separan simultáneamente. La dirección de los procesos espinosos de- nota el esfuerzomuscular de este género delocomoción; es- tán inclinados hacia atrásen la parteanterior, yhacia adelanteen la parte posterior de la columna vertebral. En losantropoides,laposición depie noeshabitual sinoacciden-tal, y las curvaturas son casi nulas en las regiones cervical y lumbar. En el humano, el desarrollo de la musculatura cervical brindaa la cabezalaposición necesaria para la exploraciónvisual del mun- do que lo rodea, mientras que lacurvatura lumbar demuestraquesolo los miembros inferiores participan en la locomoción. Las apó-fisis (procesos) espinosas lumbares son horizontales así como las apófisis (procesos) transversas. Estas salientes ofrecen a los múscu-los que se insertan en ellas un apoyo orientado exactamente en el sentido requerido para la posición del pie.Si bien existen variaciones constitutivas, se debe señalar también lainfluenciade lasprofesiones, oficiosohábitosenla postura por su acción sobre la columna vertebral. Las posiciones mantenidas por largos períodosde tiempoo la repetición de un movimiento modifican sus curvaturas yalineación.Lo mismo ocurrefrentea larealización de ejercicios físicosque fortalez-can la musculatura dorsal y mantengan la flexibilidad articular. En este caso se observa una talla erguida, los hombros echados

63. Esqueleto de la columna vertebral43
hacia atrás ylapared abdominalparalelaalacolumna vertebral. Cuando la musculatura es débil y hay poca flexibilidad, la co- lumna vertebral tiende alaposición deflexión,observándoseeldorso abovedado, las escápulas desplazadas hacia lateral y pro- yectadasjunto alos hombros haciaadelante, eltórax estrecho yla pared abdominal anterior prominente.Curvaturas laterales Son imperceptibles en el desarrollo adecuado de la columna
vertebral, conlaexcepción de unacurvaturatorácica convexaha- cia el lado opuesto al miembro superiormás hábil, que correspon- deríaalpredominiofuncional dellado contrario. Puedenhacerse evidentes enalgunas alteracionesvertebrales(hemivértebras), en las destruccionesparciales deun cuerpo vertebral, obien cuando se originan poruna debilidad muscular(parálisis, faltade uso).Los acortamientosde unmiembro o unapleuresía pueden,también,aumentar las curvaturas laterales determinando una escoliosis, que genera deformaciones espinales suprayacentes y subyacentes, al igual que deformacionestorácicas.
12.costilla
a1.
a
vértebra lumbar
Pedículo de la 2.
a
vértebra lumbarProceso costal de la3.
a
vértebra lumbar
Proceso espinoso de la4.
a
vértebra lumbar
Cuerpo de la 5.
a
vértebra lumbar
Hueso coxal
Sacro
CóccixSínfisis del pubis Fig. 4-24.Radiografía digital de la columna lumbosacra. Proyección anteroposterior.

64. 44 Columna vertebral
Diafragma
1.ª vértebra lumbar
Pedículo de la 2.ª vértebra lumbarForamen intervertebral
Disco intervertebral
Proceso espinosode la 4.ª vértebra lumbarCuerpo de la5.ª vértebra lumbar
SacroFig. 4-25. Radiografía digital de la columna lumbosacra. Proyección lateral.
M. psoas mayor Asas intestinales Vejiga urinaria M. recto del abdomenM. ilíaco
Hueso coxal Sacro Art. sacroilíaca
Fig. 4-26. Tomografía computarizada de la pelvis, corte horizontal. En el sector posteromedial se localiza la sección del sacro. Las imágenes hiperdensas que se encuentran en los sectores posterolaterales corresponden a ambos coxales.

65. Esqueleto de la columna vertebral45
Hígado Asas intestinales M. de la paredanterolateral del abdomen
V. cava inferior Vértebra lumbar M. psoas mayor
Fig. 4-27. Tomografía computarizada del abdomen, corte horizontal. La imagen hiperdensa que se observa en el sector posteromedial corresponde a una vértebra lumbar. A sus lados, las dos imágenes hipodensas corresponden a los músculos psoas mayores.
Centro primario para el cuerpo
Centros primarios laterales(arcos vertebrales)Centros primarios laterales (arcos vertebrales)
Cuerpo
Arco vertebral
Arco vertebral
Procesotransverso
Proceso transverso
Vértice delproceso espinosoTubérculo mamilarProceso articularEpífisis anular
Epífisis anularLínea desoldaduraLínea desoldaduraLínea de soldadura
Línea de soldadura
Línea de soldaduraTubérculo mamilarCuerpo
Vista superior Vista lateral Fig. 4-29. Osificación de una vértebra lumbar. Vista superior.Vista lateral. Centros de osificación primarios, en color A. B.celeste. Centros de osificación secundarios, en color rosa.
Fig. 4-28. Vértebra fetal al comienzo de la osificación de la pieza cartilaginosa.

66. 46 Columna vertebral
Proceso articularCentroscostalesCentrosmarginalesCuerposvertebrales
Fig. 4-30. Osificación del sacro, vista anterior. Centros de osificación primarios, en color celeste. Centros de osificación secundarios, en color rosa.
1.ª vértebra
7.ª vértebra
19.ª vértebra
24.ª vértebra
29.ª vértebra34.ª vértebraFig. 4-31. Columna vertebral, vista lateral derecha. Las flechas indican los límites de las diferentes regiones de la columna.
Límite de las regionescervical y torácica
Límite de las regionestorácica y lumbar
Límites de las regioneslumbar y sacra
Límite de las regiones sacra y coccígea
1.ª vértebra
7.ª vértebra
19.ª vértebra
24.ª vértebra
29.ª vértebra34.ª vértebraFig. 4-32. Corte sagital de la columna vertebral.
Véase Caso clínico:Fractura cervical

67. Se reúnen bajo este título: -Las articulaciones comunes a la mayoría de las vértebras. -Los caracteres propios delasdiferentes partesdelacolum-na vertebral.-Los caracteres propios de ciertas vértebras (articulación lumbosacra y articulación sacrococcígea).(Las articulaciones entre el atlas y el axis se desarrollarán más adelante: articulación atlantooccipital y atlantoaxoidea mediana).ARTICULACIONES COMUNES A LA MAYORÍA DE LASVÉRTEBRAS
Las vértebras estánunidas entre sí a nivel de sus cuerpos y de sus apófisis(procesos)articulares, donde seponen en contacto unas con otras. Se encuentran unidas anivelde las láminas, pero no tienen contacto.Articulaciones de los cuerpos vertebrales
Pertenecen al grupo delas articulaciones cartilaginosas, sub-grupo de las sínfisis intervertebrales.Superficies articulares Están formadaspor las caras superior e inferiorde los cuerpos vertebrales. Ladepresióncóncavaque seobservaen elhueso
aislado se encuentraatenuada por unalámina de cartílago que tapiza la parte central (fig. 5-1).Medios de uniónEstán representados por todos los discos intervertebrales y por un estuche fibroso, reforzado por adelante y por atrás me- diantelos ligamentos longitudinales anterior y posterior [vertebrales comunes].Discos intervertebrales Se comportan como ligamentos interóseos.Tienenformade lentebiconvexa; sus carassuperior e inferior adhieren a las caras de las vértebras que unen.Su altura es variable: mínima entre la 3.
a
y la 7.torácica, aumenta algo hacia la columna cervical;
a
aumenta por debajodela 7.
a
torácica,paraadquirirelmáximo nivel en laslumbares. El espesor esmayor en la parte anterior de las porciones cervical y lumbar,allí donde la columna describe una curva de convexidadanterior;en la columnatorácica, es más elevado atrás, allí donde la columna describe una curvade con- cavidadanterior. Pero las curvaturas de la columna nose deben solo al espesorde los discos, sino quetambién participa la forma de las vértebras. Estructura (fig. 5-2): los discos intervertebralesse hallan for- mados por dos porciones, una periférica, fibrosa,y otra central, blanda y gelatinosa: -Porción periférica: dura yelástica, forma unaespeciede ani- llo adaptadoalas superficies,denominadoanillo fibroso. Loshaces fibrosos que lo forman se agrupan en laminillas, cuya dirección está determinada por las tracciones a las que están sometidas. Las fibras que formanuna laminilla tienen todas la misma dirección: verticales para la flexión y la extensión, trans- versales parael movimiento derotación y oblicuasparalos movimientos complejos de la columna vertebral. Existe una relación entrela inclinación de las fibras y su longitud: esta es
Ligamentolongitudinal anteriorLigamentolongitudinal posteriorCuerpo vertebral
Anillo fibrosoNúcleo pulposodel disco intervertebral
Fig. 5-1.Corte sagital mediano de tres cuerpos vertebrales de la región lumbar.Capa superficialCapa media del anillofibroso Núcleo pulposoCuerpo vertebralPedículoFig. 5-2. Disco intervertebral, vista superior.
Articulaciones de la columna
vertebral 5

68. 48 Columna vertebral
tanto mayor cuanto más extensos son los movimientos. La oblicuidad crece enrelaciónproporcional conla presión que soporta el disco.Elásticas en laedad joven, sus fibras tiendena esclerosarse: esta es la pérdida de la elasticidad espinal en el adulto y en el anciano. -Porción central: está formada por un centro blandoy ge- latinoso, el , y se halla algomás cerca de la núcleopulposo circunferencia posterior.Transparente, opalino ydepresible en el sujeto joven, se torna amarillento, seco y duro con la edad, lo cual disminuye la flexibilidad de la columna. Esta involu- ción es favorecida por la escasa vascularizacióndel centro del disco. El núcleo pulposotiene una función importante enlos movimientos de la columna: sealargao se concentra sobre sí mismo. Puede desplazarse haciaadelante o hacia atrás en la medida en que lo permite la elasticidadde la parte fibrosa del disco. Cuando esta última se fragiliza, ya sea por trauma- tismo opormicrotraumatismos repetidos,sepuedeobservar un desplazamiento anormal, engeneral haciaatrás, del núcleo pulposo: es una herniadiscal que puede sobresalir en el con-ducto vertebral o en el foramen intervertebral y comprimir las raíces espinales. Este accidente genera neuralgias y se produ- ce especialmente en lasregiones móviles dela columna verte- bral (columna cervical:neuralgias cervicobraquiales; columnalumbar: neuralgias lumbociáticas).Ligamentos periféricosForman dos largas láminas fibrosas a lo largo de toda la co- lumna vertebral: una anteriory otra posterior.-Ligamento longitudinal anterior [ligamento vertebral co- mún anterior],extendido desde la porción basilar del occipi-tal hasta el sacro, está aplicado a la parte anterior y media de los cuerpos vertebrales. En el adopta la forma de uncuello,
triángulo, cuyovértice llega a laporciónbasilar del occipital aplicado alligamento occipitoatloideo anterior; fibras proce- dentesdel tubérculo anteriordelatlasrefuerzanel ligamento. Hacia abajo se ensancha hacia la 6.
a
cervical. Este triángulo lar-go y afinado ocupa el intersticio entre los músculos largos del cuello. Enla región torácicaconservaestos caracteres hasta la 2.
a
o3.vértebra; a partir de aquí,el ligamento desciende
a
flanqueado a cada lado por una cinta fibrosa que reviste late-ralmente a la columna. Se distinguen de este modo una parte mediana y dos laterales, que se extienden hasta las articula- ciones costovertebrales.En la regiónlumbarlas porciones lateralesdesaparecen y, así modificado, continúa por lacara anterior de los cuerposvertebrales hasta la 2.
a
vértebra sacra. El ligamento se adhiere a los cuerpos y a losdiscos interverte-brales en toda su extensión. -Ligamento longitudinal posterior [ligamentovertebral común posterior] (fig. 5-3); se aplica sobre la cara posterior de los cuerpos vertebrales y lade los discos, en la parte an- terior del conducto vertebral, al que adhiere íntimamente. Por arriba, se adhiere al borde anterior del foramen magno y a la duramadre craneal; hacia abajo, se estrecha en una cinta que se fija en la basedel cóccix. Sus bordes laterales forman festones, cuyas salientes se corresponden conlosdiscosin-tervertebrales. Ambos ligamentos solidarizanasílos cuerpos vertebrales. Ricos enfibras elásticas, se disponen en un plano superficial y en otro profundo. Articulaciones de los procesosarticulares
Son sinovialesplanas enlas regiones cervical ytorácica,y tro-coides en la región lumbar (fig. 5-4).Superficies articulares Están conformadassegúnladirección y los movimientos que deben realizar. En la región cervical son casi planas yovaladas. La superficie articular de la vértebra inferior mira hacia atrásy hacia arriba;seenfrenta a la superficie de la vértebra superior, dispuesta en sen-tido inverso y situada por detrás y superior a ella.En la región torácica,la disposición es similar; las superficies articulares son las más verticales. En la región lumbar, lassuperficiestalladas ensegmentos de cilindro, convexo para la vértebra superior y cóncavo para la vértebra inferior,configuran unatrocoide.Está orientada de atráshacia adelante y de medial a lateral; la superficie inferior está orientadamedialmente, yla superior, lateralmente. El [macizo] de las apófisis (procesos) articulares inferiores se aplica por ade- lantey medialmente a las apófisis(procesos) articulares superio-res de la vértebra subyacente.Medios de uniónEstán representados por una cápsula delgada y laxa en las cervicales, más firme y compactaenlastorácicas, ymásresisten- teaún en las lumbares.Para estas dos últimas regiones se des- cribeun ligamento posterior que refuerza lacápsula. La mem- brana sinovial,depequeñas dimensiones, esimportante porsu patología; su función exige su integridad.
Pedículo
Pedículo
Pedículo
12.
a
costilla
Ligamentolongitudinal posterior
Ligamento longitudinalposteriorFascículo profundo del ligamento longitudinal posterior
Discointervertebral12.
a
vértebra torácica
1.
a
vértebra lumbar
Fig. 5-3.Articulaciones de los cuerposvertebrales vistas por detrás; ligamento longitudinal posterior.(Lasvértebras han sido seccionadas a nivel de sus pedículos y se ha retirado el segmento posterior del corte).

69. Articulaciones de la columna vertebral49
Estas articulaciones tienen una acción importante en los movimientos de la columna vertebral. Son vigorosamente soli-citadas en los movimientos de lateralidad (inclinación lateral o rotación del tronco); laflexión distiendelaparteposteriorde la cápsula, mientras que laextensión la afloja. Losexcesos olaagre- sión distrófica (reumatismo), que afectana estas articulaciones, producen los dolores lumbares (lumbalgias) espontáneos o pro-vocados por esfuerzos repetidos.Unión de las láminas vertebrales
Se establecen por medio de los ligamentos amarillos dere-chos e izquierdos, para cada espacio entre láminas (fig. 5-5). De for- ma cuadrangular, poseen un borde superior, insertado en la cara anterior de la lámina suprayacente;un borde inferior, insertado en el borde superiorde la lámina subyacente; un borde lateral, que recubrela parte medial dela cápsula articular de las apófisis (proce- sos) articulares, a laque se adhiere y unborde medial, donde susfibras se reúnen con el ligamento amarillo del lado opuesto.
Estos ligamentos son muy resistentes y muy elásticos. Son más estrechos, altos y gruesos cuanto más inferiores se encuen-tran en la columna vertebral. Su cara anterior corresponde al conducto (canal)vertebral(espacioepidural); su cara posterior está oculta por lalámina suprayacentey por losmúsculos erec-tores de la columna. Unión delos procesos espinosos
Se realiza por medio de los ligamentos interespinososyelli-gamento supraespinoso.Ligamentos interespinososOcupan el espacio entre dos apófisis (procesos) espinosas y se insertan en los bordes superioreinferior de las apófisis (proce- sos) subyacenteysuprayacente; alcanzanalosligamentos ama- rillosporadelantey seextiendenhacia atráshasta laextremidad posterior de la apófisis (proceso) (fig. 5-6).
Por el disco intervertebral L2-L3 Por el disco intervertebralT6-T7 Por el disco intervertebral C5-C6
DiscointervertebralProcesotransversoPedículoProceso articularde la vértebra inferiorInterlínea articularProceso articular dela vértebra superior
Ligamentoamarillo
Ligamento interespinosoLigamento supraespinoso
Disco intervertebralDisco intervertebralPedículoProceso articular dela vértebra inferiorProceso articular dela vértebra superiorInterlínea articularProceso transverso
Ligamento interespinosoLigamento supraespinoso
Ligamentoamarillo
Articulación uncovertebralProceso unciformeProcesotransversoProceso articular
de la vértebra inferior
Prolongaciónde la sinovialProceso articular dela vértebra superiorLigamento amarillo
Pedículo
Fig. 5-4.Cortes transversales de la columna vertebral.
Proceso articularinferiorProceso espinoso de C7
LáminaPedículo
Ligamento amarillo Ligamento amarillo
Cápsula articularcigapofisaria
Cápsula articularcigapofisariaArticulaciónabierta
Fig. 5-5. Ligamentos amarillosde la región cervical, vistos por su cara anterior.

70. 50 Columna vertebral
Ligamento supraespinosoImpar y mediano, se extiende a lo largo de la columna unien-do las apófisis (procesos) espinosas. Corresponde al engrosa- mientodelborde posterior delligamento interespinosoanivelde la columna lumbar y a nivel de la torácica. Allí, el ligamento es un cordón fibroso interpuestoentre los músculos del dorso. Sólido, proporcionainserción a los músculos trapecioy dorsal ancho. Enla regióncervical,adquiereentidad propia y constituye el ligamento nucal(fig. 5-7). Se extiendedesdela protuberan- cia occipital externa hasta laapófisis (proceso) espinosa de la 7.
a
vértebra cervical (vértebra prominente).
Ligamento longitudinalanteriorCuerpo vertebral
Ligamentolongitudinalposterior
Disco intervertebralNúcleo pulposoCuerpo vertebralProceso articularinferiorPedículo
Proceso espinoso
Lámina
Ligamentosupraespinoso
LigamentointerespinosoLigamento amarillo
Corte delligamento amarillo
Foramen intervertebral
Corte delligamento amarillo
Fig. 5-6.Corte sagital de dos vértebras lumbares que pasa algo a la derecha del plano mediano, segmento izquierdo del corte.
En la profundidad se inserta en las apófisis(procesos) espino- sas de las vértebras cervicales. Se estructura,así, un tabique que separa los músculos de la nuca, derechos e izquierdos. Esteligamento,elástico, tieneacción en laestática de laca- beza. Se lo encuentra muy desarrollado porque el mayor pesose encuentra adelante.Unión de los procesos transversos
La realizan los ligamentos intertransversos.Enlaregión cervical están sustituidosporlos músculosintertransversos; esto denota una adaptación de esas formaciones a la movilidad de la columna cervical. En la columna torácicaconstituyen pe- queños fascículos muy delgados y aplastados quereúnen los dos ápicesde lasapófisis (procesos) transversas adyacentes.A nivel de la ,su desarrolloes más considerable columnalumbar y seinsertan enlas apófisis(procesos)accesorias y noenlas apó-fisis (procesos) costales. CARACTERES REGIONALES DE LASARTICULACIONES VERTEBRALES
Cadauna de lasregionesde lacolumnavertebralposeeca- racterespropios que le confieren posibilidades funcionales di-ferentes. Articulaciones de las vértebrascervicales
Noconsideraremos aquí las articulaciones del atlas y del axiscon el occipital;se estudiaránen Articulación de la ca- beza con lacolumna (cap.18). Nosreferiremosalresto de las articulaciones de lasvértebras cervicalesquepresentan articulacionesmóviles. El disco intervertebrales relativamente voluminoso; repre- senta 2/5 de la altura del cuerpovertebral.
Membrana atlantooccipitalposteriorLigamento interespinoso
Ligamento nucalVena cervical profunda
Fascia de la nuca
Músculo interespinosoLigamento interespinosoLigamento nucalMúsculo interespinoso
Arteria vertebral
Arteria vertebral
C1
C7
C2C3C4C5C6
T1Fig. 5-7. Ligamento cervical posterior, visto por su cara derecha.

71. Articulaciones de la columna vertebral51
Los cuerpos vertebralesposeen una pequeña articula-ción suplementaria, bilateral, llamada uncovertebral (Luchska, Trolard), que pone en contacto las apófisis (procesos) unciformes con el cuerpo de lavértebra suprayacente; tienen sinovial propia (fig. 5-4). Las apófisis (procesos) articularespresentan carillasarti-culares planas que encajan poco. Articulaciones de las vértebrastorácicas
Su uniónes sólida y poco móvil. Brinda un punto deapoyo fijo a las costillas, que son móviles. El disco intervertebral es relativamentedelgado: 1/5de la altura del cuerpovertebral. Los espacios entre las láminassonestrechos; las láminas están imbricadascomo las tejas de un tejado. Las apófisis (procesos) articularesson planas, de peque-ñas dimensiones.Articulaciones de las vértebras lumbares
Son fuertes y móviles. El disco intervertebrales grueso: 1/3dela alturadel cuerpo vertebral. Los espaciosentrelasláminas espacios interespi-y los nosos son verticales y anchos, y se hallan ocupados por liga-mentos elásticos.
Las apófisis (procesos) articularesestán constituidas por segmentos decilindro sólidamente articulados, pero consuper-ficies cartilaginosas amplias. El ligamento amarillo refuerza, de manera eficaz,la región medial del sistema capsuloligamentoso de laarticulación ciga-pofisaria. ARTICULACIONES DEL SACROY DELCÓCCIXArticulación lumbosacra
La orientación particularde las superficies articulares impo- ne características propias a esta articulación (figs. 5-8y5-9). La superficiearticularde la 1.
a
vértebra sacraestá orientadahacia arriba y haciaadelante, e inclinada45°con respecto a la horizon- tal, mientras que, en la carainferior de la 5.
a
lumbar,está inclinada hacia abajo yhaciaatráscasi unos 20°. De ello resulta una angu- lación entre ambaspiezas, poco marcada enlaniñez ymásacen- tuada enel sexo femenino queen el masculino,que oscila entre 100° y 130° según los individuos: el ángulo sacrovertebral.Esto se manifiesta por una fuerte tendencia al deslizamiento de la 5.
a
vértebra lumbar sobre el sacro y, en consecuencia, una adaptación de las estructuras para impedir esta situación: -El disco intervertebrales muy grueso, cuneiforme, másan-cho en su parte anterior que en la posterior. -Las articulaciones posterioresestánmuy separadasunas de las otras. Su superficie es másplana que enla región lum-
Hueso coxal
Ilion
Isquion
4.
a
vértebra lumbar5.
a
vértebra lumbar
Sacro
Cóccix
Ligamento longitudinal anteriorDisco intervertebral L4-L5Disco lumbosacro
Ligamento sacrococcígeo anterior
Ligamento sacrotuberosoForamen ciático menorLigamento sacroespinosoForamen ciático mayor
Ligamento sacroilíacoanterior
Ligamento iliolumbarLigamento intertransverso
Ligamento longitudinalanterior
Fig. 5-8. Articulación sacroilíaca derecha, vista anterior.

72. 52 Columna vertebral
bar; el ligamento posterior está más reforzadoy la unión de las apófisis (procesos) lumbares con sus homólogas sacras es el principal obstáculo paraeldeslizamiento haciaadelante de la columna lumbar. Cuando las apófisis (procesos) articulares lumbares pierden su solidaridad conel conjunto dela vértebra (espondilólisis), la 5.
a
lumbar sedesliza hacia adelante (espon-dilolistesis). -Los ligamentos longitudinalesanterior y posterior,ama- rillo,interespinosoeintertransverso, están muy desarro- llados. Entre la apófisis(proceso) transversa dela 5.
a
vértebra lumbar y el ala del sacro se extiende una cintilla fibrosa sólida: el ligamento sacrovertebral[de Bichat].La articulación lumbosacra es el asiento de los movimien- tosque animan la columna vertebral en relación con la pelvis.
Hueso coxal
Ilion
Isquion
4.
a
vértebra lumbar5.
a
vértebra lumbar
Sacro
Cóccix
Ligamento intertransversoLigamento iliolumbar
Ligamento sacroilíacoposterior
Foramen ciático mayorLigamento sacroespinosoForamen ciático menor
Ligamento sacrotuberosoProceso falciformeLigamento inferior del pubisLigamento intercoccígeoLigamentos sacrococcígeoslaterales y posteriores
Ligamento supraespinosoCápsula articular cigapofisaria
Foramen obturador Fig. 5-9.Articulación sacroilíaca derecha, vista posterior.
Cresta sacra mediana
SacroLigamentossacrococcígeoslateralesLigamento intercoccígeoCóccixLigamentosacrocóccigeoposterior superficial
Ligamentosacrococcígeoposteriorprofundo
LigamentolongitudinalanteriorSacroLigamentossacrococcígeoslateralesLigamentosacrococcígeoanteriorCóccixLigamentointercoccígeo
Ligamentossacrococcígeoslaterales
También se denomina“charnela lumbosacra”, en virtud de las condiciones mecánicasdesu funcionamiento estático ydinámi- co. Constituye un punto de lacolumnavertebral, como lo débil atestiguan los frecuentesdolores de los cuales es asiento (ac-ción de los microtraumatismos, de la debilidad muscular).Articulación sacrococcígea
Es una enla cual articulación cartilaginosa tiposínfisis, la superficie sacra es convexa y la coccígea,algo cóncava (fig. 5-10). Entre ambas se interponeun ligamento sacrococcígeo posterior profundo,análogo al disco intervertebral, pero que aquí esfibroso. Se describen un ligamentosacrococcígeo an- teriory otro que seapoyaen las astasposteriorsuperficial,del cóccix.
Fig. 5-10. Articulación sacrococcígea. A la izquierda, vista posterior.Ala derecha, vista anterior.

73. Articulaciones de la columna vertebral53
Los ligamentos sacrococcígeos lateralescomprenden un haz medial y otro lateral.Esta articulación carece de apófisis (procesos) articulares pos- teriores. Normalmente es pocomóvil; la articulación sacrococcí-gea adquiere real significado funcional en el momento del parto. Los ligamentos, complacientes, permiten quela cabeza fetalem-puje el cóccix hacia atrás, ampliando el diámetro anteroposterior del orificioinferiorde la pelvis.

74. Se describen aquílos músculos posteriores, que aseguran la extensión, y los músculos laterales, que participan en la ro- tación einclinación lateral de la columna vertebral[raquis]. Estosmúsculos están ubicados en contacto inmediato con las vértebras, enlos surcos vertebralessituadosentre lasapófisis (procesos) espinosas y transversas ) (cuadro 6-1). Son músculosoriginados en el epímero de los somitas embrionarios.Los músculos que flexionan la columna vertebral es- tán adistancia de lasvértebras yson descritos másadelante, así como los músculos del cuello y la nuca, motores de lacabeza. Los dos surcos vertebrales están ocupados por cuatro masas musculares: el , elmúsculo iliocostalmúsculo longísimo to-rácico,elmúsculo espinoso torácico yeltransversoespino- so. Los tres primeros sonmás superficialesy el cuarto es profun- do. Estánaisladosy bastante bienindividualizados enla región torácica;se confunden enla regiónlumbar en una masamuscu-lar común, denominada músculo erector de la columna.
Con estos músculos se puede agrupar a los músculos inter-transversos einterespinosos, situados en contacto con las vértebras. MÚSCULOERECTOR DE LA COLUMNA MASA LUMBAR COMÚN
Se origina abajo,sobre losrelievesóseos próximos ala re- gión lumbosacra, inmediatamente lateral a las apófisis(proce- sos) espinosaslumbares ya lacresta sacramediana, asícomo en la espina ilíaca posterosuperior, en el tercio posterior de la cresta ilíaca y en elligamento sacrotuberoso [sacrociático ma-yor] (fig. 6-1). Se pueden distinguirunplano superficialaponeurótico yun plano profundo carnoso. El conjunto esmuy voluminoso, muy po- tente y oculta el esqueleto subyacente. La masamuscularse dirige verticalmente para dividirse a laaltura de la interlíneaT12-L1, don-
CUADRO 61 .Músculospropios del dorso. Niveles: L = lumbar,T = torácico, C = cervical, Ca = de la cabeza Plano superficial (divergente) Músculos esplenios M. esplenio de la cabezaM. esplenio del cuello Plano intermedio (longitudinal)Músculo erector de la columnaM. iliocostalM. longísimoM. espinosoL–T–CT–C–CaT–C-Ca Plano profundo (convergente)Músculos transversoespinososM. semiespinosoM. multífidosM. rotadoresT–C–CaL–T–CT-C Músculos cortos profundos M. interespinososM. intertransversosM. elevadores de las costillasL–(T)–CLargos y cortos Músculos suboccipitales M. recto posterior mayor de la cabezaM. recto posterior menor de la cabeza M. oblicuo superiorde la cabeza M. oblicuo inferiorde la cabeza
Músculospropios del dorso
6

75. Músculos propios del dorso55
de se puede reconocer el músculo iliocostal,elmúsculo longí- simo torácicoyelmúsculo espinoso torácico.Músculo iliocostal [sacrolumbar] Constituye laformaciónmuscular surgidade laparte másla- teraly superficial delerector de lacolumna (figs. 6-2 6-3y). Se dirigehacia arriba y terminaen inserciones distales: -Por medio de seis tendones,en el ángulo posteriorde las seis últimas costillas, formando el músculo iliocostal lumbar. -Por medio de seis tendones,en el ángulo posteriorde las seis primerascostillas, formando el músculo iliocostal torácico. -Por medio decuatro tendones cervicales,en lascaraspos-teriores de las apófisis (procesos) transversas de las cuatro
últimas vértebras cervicales, fomando el músculo iliocostal cervical. Tanto la porción torácica como la porción cervical reciben haces musculares que provienen de los ángulosdelascostillas,pero ubicados medialmente a las inserciones costales prece-dentes.Músculo longísimo torácico [dorsal largo] Se origina en laparte superficialy medial del músculo erector de la columna(fig. 6-4). Estásituadomedialmente almúsculo precedente y se inserta en las apófisis (procesos) espinosas lum-bares y en la cresta sacra, para elevarse hacia la parte superior de lacolumna vertebral. Cruza en sutrayecto 17 vértebras, las 12costillas yenvía acada grupocostovertebral haces mus-culares: -Para las apófisis(procesos) transversasde lasvértebras toráci-cas y apófisis (procesos) accesorias de las lumbares (porción medial).
Músculo serratoposterior superior
Músculo serratoposterior inferior
Músculo erector de la columnaMúsculo iliocostal
Músculolongísimo
Músculo iliocostal cervical
Músculoespinosotorácico
7.avértebra cervical1.avértebra torácica
Fig. 6-1. Músculos serratos posteriores y músculos espinales.
Músculo erectorde la columna
Músculo iliocostal lumbar
Músculoiliocostaltorácico
Fascículos inferiores
Músculo longísimo torácico,fascículos transversos
Músculo longísimotorácico,fascículoscostales
7.avértebra cervical1.avértebra torácica
1.avértebra lumbar
Fig. 6-2.Músculos iliocostales y longísimo torácico.

76. 56 Columna vertebral
-Para las apófisis (procesos) costales de las vértebras lumbares y para las costillas, medialmente al ángulo delacostilla (porciónlateral). Músculo espinoso torácico[epiespinoso]
Se origina medialmente al músculo longísimo torácico y se ubica enrelación muyestrecha con él(véanse figs. 6-3 y6-4). Desde sus inserciones en las apófisis (procesos) espinosas de la dos primeras vertebras lumbares y dos últimas torácicas, sediri- ge a las apófisis(procesos) espinosasde las seis u ocho primeras vértebras torácicas.
MÚSCULOSTRANSVERSOESPINOSOS
Los músculos transversoespinosos pueden ser clasificados en: semiespinosos,multífidos y rotadores(figs. 6-5 6-6y).Semiespinosos
Se distinguen dos músculos: -El semiespinosotorácico, cuyas inserciones se originanen las apófisis (procesos) transversas de las seis últimas vértebras torácicas y terminan en las apófisis (procesos) espinosas de las dos últimas cervicales y las cuatro primeras torácicas.
Músculo elevadorde la costilla
Músculo elevadorlargo de la costilla
Músculo elevadorlargo de la costilla
Músculo longísimotorácicfascículoso, transversos
Músculo longísimotorácicfascículoso, transversos
Músculo espinosotorácico
Músculo espinosotorácico
Músculo erector de la columna
Membranaintercostal interna
Membranaintercostal interna
Fig. 6-3. Fascículosmediales del músculo longísimo torácico y músculo espinoso torácico.

77. Músculos propios del dorso57
-El semiespinoso del cuello, que se extiendedesde las apófisis (procesos) transversasde las primeras vértebras torácicashastalas apófisis (procesos) espinosas de las primeras cervicales.Multífidos y rotadores
Están constituidos por una serie de fascículos musculares, di- rigidos oblicuamente hacia arribay medialmente.Su inserción fija se efectúasobre una apófisis (proceso) transversay la inser-ción móvil sobre las láminas y las apófisis (procesos) espinosas de las cuatro o cinco vértebras suprayacentes. Para comprender la constitución de estos músculos se debe considerar que en laapófisis (proceso) transversadeuna vértebra determinada seoriginan cuatro fascículos que son, de profundo a superficial: A. Músculo rotador corto.Va ala parte externa del borde in- feriorde la lámina de la primeravértebra situada por arriba.
B. Músculorotador largo. Se inserta en laparte medial del borde inferiorde lalámina dela segunda vértebra ubicada por encima de la vértebra de origen. C. Dos fascículosespinosos, unocorto yotro largo, que en suconjunto forman los músculosmultífidos. Estos tomaninserciones enla basedela apófisis (proceso) es-pinosa de la tercera vértebra suprayacente y en el vértice de la apófisis (proceso) espinosadela cuarta vértebrasuprayacente. Estostresmúsculos, los multífidosy los dos rotadores,sonmuy poderosos por el número y la brevedad de sus fascículos constitutivos que se hallan imbricadosde una forma compleja. MÚSCULOSINTERESPINOSOS
Están constituidospor pequeñosfascículos musculares, del- gados yacintados, tendidos desdeel borde superior deuna apó-
Refuerzo del longísimotorácico para el espinoso
AtlasProceso transverso7
a
vértebra cervical1
avértebra torácicaMúsculo longísimo cervical
Músculo longísimo torácico,fascículos transversosMúsculo espinoso torácico
12
a
vértebra torácicaMúsculo longísimo torácico,fascículos transversos5
a
vértebra lumbar
SacroCoxal izquierdo
Músculo erector de la columnaMúsculo longísimo torácicoMúsculo iliocostal lumbar
Músculo longísimo torácico
Músculo iliocostal torácico
Músculo iliocostal cervicalMúsculo iliocostal torácico
Fig. 6-4. Esquema de la constitución del músculo erector de la columna.

78. 58 Columna vertebral1.vértebraacervical1.vértebraatorácica
1.vértebraalumbar
M. multífidocervical
M. multífidotorácico
M. multífidolumbarMultífidoMultífidoRotadorlargoRotadorcortoMultífido
MultífidoRotador largoRotadorcorto
fisis (proceso) espinosa albordeinferiorde la apófisis(proceso)espinosa suprayacente.En número de dos para cada espacio, uno a la derecha y otro a la izquierda, se los observa desarrollados en las regiones cer- vical y lumbar,enla regióntorácica están atrofiados o pueden faltar (porción de columna vertebral de menor movilidad).
Fig. 6-5.Músculos multífidos.
MÚSCULOSINTERTRANSVERSOS
Pequeños, aplanados y cuadriláteros, se extienden entre las apófisis (procesos) transversasde un espacio intertransverso(véase fig. 6-4).Se encuentran en número de dos por cada espacio a nivel de las columnascervical y lumbar;enla columna torácica se obser-va una sola lengüeta muscular, poco desarrollada.INERVACIÓN
Los músculosprecedentesreciben filetes nerviososorigina-dos en los ramos posteriores de los diferentes nervios espinales.El conjunto muscular ocupa los surcos vertebrales, formando, a ambos lados delplanomediano y contra él, dos potentes re-lieves musculares que transforman la línea mediana de las apó- fisis (procesos) espinosas enuna depresión, tanto más profunda cuanto más desarrollados sean dichos relieves.La fuerza de estos músculos asegura la funcionalidad y la estática de la columna vertebral; sin la integridad funcionalde este grupo muscular, la columna se deforma como ocurre en la escoliosis paralítica.
Fig. 6-6. Músculos multífidos y rotadores (segúnTrolard, a la izquierda y segúnWinckler, a la derecha).

79. En la región posteriordel tronco hay músculos voluminosos y anchos: trapecio,dorsal ancho(latissimus dorsi), romboides mayor yromboides menorelevador de la escápula, [angu- lar del omóplato]. Estosserán descritos con la cinturapectoral y el miembro superior,a los que aseguran su movilidad.Aquí trataremos los músculos serrato posterior superior [menor], serrato posterior inferior[menor]y cuadradolumbar. MÚSCULOSERRATO POSTERIOR SUPERIOR
Se trata de un músculo plano que se inserta en las apófisis (procesos) espinosas dela 7.
a
vértebra cervicaly delas tres pri- meras torácicas (véasefig. 6-1). Desde allí, sus fascículosse ordenan enuna láminadelgada, oblicua hacia abajo y lateral, que termina en la cara posterolateral de la2.
a
, 3.,4.y 5.
aa a
costilla por mediode fascículosindepen-dientes.Este músculo es superficial en relación con los músculos de los canalesvertebrales, yprofundo enrelacióncon losromboi-des y el trapecio. Está inervado porlosramosposteriores de losnervios inter-costales vecinos.
MÚSCULOSERRATO POSTERIOR INFERIOR
Músculo plano, comoel precedente, se originaen lasapófisis (procesos) espinosas de las dos últimas vértebras torácicas y en las de las tres primeras lumbares (véasefig. 6-1). Desde allí se dirige, haciaarriba y lateral, a la cara posterola-teral de las cuatro últimas costillas y sus espacios intercostales.Como el precedente, es superficial en relación con el múscu-lo erector de la columna, pero está profundamente oculto bajo el músculo dorsal ancho. Está inervado por ramosposteriores delos nerviosintercos-tales. Los dosmúsculosserratos posteriores seencuentranuni- dos porla fascia toracolumbar[aponeurosis interserrática],que se inserta medialmente en la columna vertebral y lateral-mente en las costillas, desde la 2.
a
hasta la 12..
a
Por su acción sobre las costillasse los considera músculos respiratorios: el superior es inspirador; el inferior, espirador. MÚSCULOCUADRADO LUMBAR
Es un músculo bien desarrollado que se extiendeentre la 12.
a
costilla, las apófisis(procesos) costales lumbares y la cresta ilíaca (fig. 7-1). De su compleja constitución, se pueden describir:
Músculos de lapared anterolateraldel abdomen
Músculos de lapared anterolateraldel abdomen
Fascículos desdelos procesos costales lumbares hasta el ilíaco
Cresta ilíaca
Músculo psoasmenor
Músculo psoasmayor
Fig. 7-1. Músculo cuadrado lumbar, lado izquierdo.
Músculosde la espalda 7

80. 60 Columna vertebral
-Fascículos costoilíacos:se extiendendesde el borde inferior de la 12.
a
costilla hasta el tercio posterior de la cresta ilíaca. -Fascículos costotransversos:se extienden desde el borde inferiorde la 12.
a
costilla hasta el extremo lateral de las apófisis (procesos) costales de las cuatro últimas vértebras lumbares. -Fascículo transversoilíaco: sedirige desde laextremidad dela apófisis (proceso) costal de la 5.
a
vértebra lumbar hasta la parte posterolateral de la cresta ilíaca.Relaciones: el músculo está contenido en una vaina de fas-cias cuya hoja anterior (lámina anterior de la fascia toracolumbar) es más delgada quela posterior (formada por la lámina media de lafascia toracolumbar). Estaúltima, másgruesa,se confunde con la aponeurosis posterior de inserción del músculo trans-verso del abdomen. Medialmente, ambas hojas se insertan en
Fascia toracolumbar con sus láminas anterior,media y posteriorFascia del oblicuo internoMúsculo erector de la columnaPielMúsculo dorsal anchoFascia de revestimientosuperficialMúsculo oblicuo externo del abdomenMúsculo oblicuo interno del abdomenMúsculo transverso del abdomenRiñón izquierdoFascia renalMúsculo cuadrado lumbar
Músculo psoas mayor
AortaPilar derecho del diafragmaVena cava inferior
Lámina anterior Lámina posteriorLámina media Fig. 7-2. Fasciasposteriores de la pared abdominal. Corte horizontal que pasa por la segunda vértebra lumbar.las apófisis (procesos) costales; lateralmente, se continúan con la aponeurosis de inserción del transverso (fig. 7-2). El músculoestá cruzado, enla parte superior de su caraan- terior,porel ligamentoarqueadolateral del diafragma. A través de lahoja anterior desuvaina, elmúsculocuadrado lumbarserelaciona con el espacio pararrenal y la celda renal, de la cual está separadopor la hoja posteriorde la fascia renal [fasciade Zuckerkandl]. Su cara posterior está cubierta: medialmente, por el músculo erector de la columna y, lateralmente,por el dor-sal ancho. Inervación:procededel ramoventral del12.
o
nervio torá- cico (nervio subcostal) y de ramos posteriores de las raícesdel plexo lumbar. Su contraccióninclina la columna vertebral [raquis] hacia su lado cuando toma como punto fijo el hueso ilíaco. Eleva lateral-mente la pelvis si se fija sobre la columna lumbar y la 12.
a
costilla.
Véase Texto complementario:Regiones topográficas del dorso

81. ESTÁTICA VERTEBRAL
El equilibrio de las vértebras, unas en relación con las otras, y el mantenimiento de este equilibriodurantelos movimientos o los esfuerzos dependen,en una pequeñaparte, de la forma o del encaje a nivel de las apófisis (procesos) articulares. Intervienen además otros dos elementos: A.La solidaridadintervertebral dada por las articulaciones.B. La musculatura vertebral.Acción de la musculatura
Los músculos, en relación con la columna vertebral, actúan como los“obenques de un mástil”: obenques vivientes, contrác-tiles y con tono vigilante. La electromiografía (Basmajian) mues- tra que la actividadmuscular es débil en la posición de pie; el ser humanono semantiene porlargo tiempoen unamisma posición; se desplaza lateralmente de forma imperceptible, exi-giendo un pequeño gasto en la posición de pie. El aumento de peso dela masaabdominal ylaadiposidad dela pared anteriordel tronco aumentan ese gasto. Los mismosestudios muestran queesnecesaria una acti- vidad muscularimportante parael mantenimiento de la recti- tud deltronco enlaposiciónsedente; las personas poco mus- culosastienden a inclinarse haciaadelante en estaposición. Elloprovoca un cansancio delas articulaciones posteriores que se manifiestapor lumbalgias (p. ej., choferesdevehículospesados). A semejanzade lo queocurreen elaparatolocomotor,una musculatura ejercitada es la mejorgarantía contra losdesplaza-mientos vertebrales generadores de dolores lumbares. MOVIMIENTOS DE LACOLUMNA VERTEBRAL
La columna vertebral [raquis] puederealizar cinco movi- mientos:A. FlexiónB. Extensión C.InclinaciónlateralD. RotaciónE. Circunducción. Estosrepresentan la sumade los movimientoselementales de pequeña amplitud entre dos vértebras, pero cuya sumatoriase traduce por un movimiento más amplio (fig. 8-1).
Flexión y extensión
MecanismoarticularDurante la flexión (fig. 8-1A) se asiste a los siguientes des-plazamientos entre dos vértebras vecinas: -Separación de las apófisis (procesos) espinosas. -Aplastamiento del disco intervertebral en su parte anterior. -Deslizamiento de las apófisis (procesos) articulares entre sí. El centro delmovimiento se ubicaenlas apófisis(procesos)articulares inferiores.En la extensión (fig. 8-1B), los desplazamientos se suceden en sentido inverso. La de estos movimientos se produce en lalimitación fl e-xión,por la tensión de los ligamentos posteriores, y en la ex-tensión,por el contacto de las apófisis (procesos) articulares de las vértebras adyacentes; por ello, el movimiento de extensión es más limitado.Acciones muscularesLa flexión está asegurada por músculos; los abdominales (re c-tos,oblicuos ytransversos) tienen una acción preponderante.La extensión se realiza con la participación de los músculos erectores de la columna, en su totalidad.Cuando se busca examinar la movilidad de la columna ver-tebral, se requiere fijar la pelvis; en efecto, la flexión del tronco hacia adelante se produce también en las articulaciones coxo- femorales;la pelvis, firmemente conectadaala columnaverte-bral, bascula sobre los muslos. Estosmovimientos tienen variacionesregionales;los seg- mentosmás móviles son el cervical yellumbar,según las cifras promedio siguientes: -Segmento cervical,entre C1 yT1 = 70° - 63°. -Segmento torácico,entreT1 yT11= 55° - 54°. -Segmento lumbar,entreT12y S1 = 61° - 46°. Los movimientos de flexo-extensión de la columna cervical modificanla posición de la cabeza en relación con el tronco; los deflexo-extensión quese realizan enla regióntoracolumbar y lumbosacra modifican la posicióndel tronco en relación con lapelvis. En lapráctica, elmáximo de fuerza serequiere para levantar un peso enderezando el tronco, lo que significa enderezar la co- lumna (extensión) conunafuerte contracción.Estos movimientos solicitan al máximo la musculatura posterior,traumatizando lasarticulaciones, el contenido del conducto (canal) vertebral (raíces espinales) y los músculos, lo que semanifiesta por lumbalgiasde esfuerzo.
Anatomía funcional de la columna
vertebral y del tronco 8

82. 62 Columna vertebral
lnclinación lateral
MecanismoarticularSe realiza alrededor de un eje anteroposterior que pasa por el conducto vertebral. Este ejees horizontal a nivel de la columna lumbar y se inclina unos 45° en la columna cervical (fig. 8-1C). En este movimiento, eldisco seaplastaen supartelateral y se separadel ladoopuesto,y seproduce undesplazamientode las superficies articulares posteriores. Es un movimiento limitado, del lado hacia donde se inclina la columna, por el contacto entre la apófisis (proceso) articular inferior conla raíz de la apófisis (pro-ceso) transversa de la vértebra subyacente. La amplitudesmáximaen lasregionescervical ylumbar,pero limitada en la región torácica; en ella, larotación asociada con lainclinación lateral es prácticamente imposible.Acciones musculares Además dela acción de los músculos intertransversos y del músculo espinoso torácico, la contracción unilateral del músculoerector de la columna provoca la inclinación lateral deesta.Rotación
Se produce como consecuencia de la torsión de las vértebras alrededor de un eje vertical (fig. 8-1D). Mecanismoarticular Sise consideran dos vértebras adyacentes,el desplaza- miento que se produce es muy pequeño. Está limitado por laforma de las apófisis (procesos) articulares y de sus super- ficies, en especial anivel de lacolumnalumbar. En este mo-
vimiento, eldiscointervertebral es vigorosamente solicitado, pero la poca elasticidad de sus fibras permitenun estiramien-to limitado.Acciones musculares La contracción unilateral del transversoespinoso lleva la cara anterior deltronco hacia elladoopuesto.Los músculos longísi- mo torácico e iliocostal orientan la caraanterior del tronco hacia el lado que se contraen.
Flexión Extensión Inclinación lateral
Rotación
AB C
D
Fig. 8-1. Movimientos del tronco.

83. Anatomía funcional de la columna vertebral y del tronco63
El movimiento derotación acompaña,casi siempre,la inclina-ción lateral en las regiones cervical y lumbar.Circunducción
Resulta de la combinación de los movimientos descritos. VARIACIONESY EVOLUCIÓN DE LAMOVILIDAD DE LA COLUMNA
La movilidad de la columnavaríaentre los diferentes indivi-duos. La edad es elfactor primordial queinterviene modificando los discos intervertebrales, los ligamentos, etc. El niño posee una columna extremadamentemóvil y flexible; ellodisminuye gra- dualmenteconlaedad. Existe cierta adaptación de la columna a laforma requerida.Pero, conlos años y suslimitaciones,los ligamentos se fibrosan, los discos se vuelven rígidos y, si no se ha ejercitado la columna, aparecen osificaciones periarticulares. En algunas colagenopatías, como la enfermedad de Marfan, las al- teracionesdel colágenootorgan mayorflexibilidad ala columna vertebral y demás articulaciones del cuerpo.
La columna vertebralresulta exigida en la extensión: exis- tencálculosque establecenque,paralevantar100 kgde peso del suelo,se transmite una fuerza de1000 kga launión lum-bosacra. Este esfuerzo puede realizarse gracias a la contracción simultánea, demostrada por la electromiografía, de los músculos abdominales ytorácicosque representanapoyos suplementa-rios, distantes de la columna vertebral.ACCIÓN DEL NÚCLEO PULPOSO
En los movimientos precedentemente descritos,el núcleo pulposo desempeñauna acciónpreponderante. De acuerdo con Rouvière, sedebe aceptar que lapresión quesoportaeste núcleo en unadirección sedistribuyeentodos los sentidos. En élcon- fluyen los movimientos, desplazándosehacia el centro del disco. Este movimiento está limitado por el anillo fibroso, periférico del núcleo. Cuando, por diversas razones, este anillo se debilita o se rompe (traumatismos), el núcleo puede proyectarse hacia atrás o posterolateralmente,haciael conducto vertebral,y puedecom- primirlas raíces espinales (lumborradiculalgias de origen discal). Ladegeneración del núcleo pulposo contribuye a limitarlos movimientos de los cuerpos vertebrales.

85. Esqueleto del cráneo
y de la cara III
Capítulo 9:Huesos del neurocráneo 67 Capítulo 10:Huesos de la cara84 Capítulo 11:Esqueleto de la cabeza en general93 Capítulo 12:Articulaciones de la cabeza 102 Capítulo 13:El cráneo y la cara desde el punto de vista antropológico 103
Capítulo 14:Desarrollo de la cabeza ósea 105 Capítulo 15:Arquitectura de la cabeza ósea107 Capítulo 16:Anatomía radiológica del esqueleto craneofacial 110 Capítulo 17:Hueso hioides 113
La cab eza,articuladahacia abajocon laprimeravértebracervical, está constituidapor dospartes: el neurocráneo [cráneo],caja ósea quecontiene y protegeal encéfalo,yel viscerocráneo oesqueleto facial [cara], que aloja la mayor partedelos órganosdelossentidos y brindaapoyoalosórganos de la masticación. Estas dos porciones están compuestas por veintidós huesos,donde solo uno de ellos, la mandíbula, huesodel viscerocráneo,esmóvil. Algunosdeestos huesospresentan cavidades: lossenosneumáticos y las cavidades de los órganos vestibulococleares.Se estudiarán sucesivamente:- Los huesos del neurocráneo.- Los huesos del viscerocráneo.- El esqueleto de la cabeza en general.- Las articulaciones de los huesos de la cabeza.- El neurocráneo y el esqueleto facial desde el punto de vista antropológico.- El desarrollo de la cabeza ósea.- La arquitectura de la cabeza ósea.- La anatomía radiológica del esqueleto craneofacial.
Véase Guía topográfica:Cabeza y SNC

87. Huesos del neurocráneo9
El neurocráneo está formadopor ocho huesos, de los cua-les cuatro son impares: el frontal, el etmoides, el esfenoides y el occipital, y cuatro son pares: los parietales y los temporales. Se describiránen el orden en que se presentan: de adelante hacia atrás parala calvaria [bóveda craneal]e inversamente,de atráshacia adelante para la base del cráneo. Estos huesos se denominan . Están cubiertos huesosplanospor fuera por un periostio delgado y tapizados por dentro por la duramadre (membrana meníngea). Están formadospor dos láminas de tejido óseo compacto denominadas tablas externa e interna, entre las que se encuentra una capa de tejido esponjoso, de espesor variable, llamada diploe.HUESO FRONTAL Es unhueso único,mediano y simétrico queocupa la parte más anteriordel cráneo. Está situado por delante de los parieta- les, del etmoides y delesfenoides. Cierra la parte anteriorde la cavidadcraneal. Se articula por abajo con eletmoides, los huesosnasales, los huesos cigomáticos, los lagrimales y los maxilares. Contribuyea unir elesqueleto del neurocráneo conelvis- cerocráneo; participa en la formaciónde las cavidades nasales y orbitarias.Posición Colocarhacia adelantela cara convexa delhueso y hacia aba- jo laporción aplanada quepresenta una anchaescotadura cua-drilátera, denominada escotadura (incisura) etmoidal.DescripciónSe describen tres vistas y tres bordes: A. Vista anterior (fig.9-1). Es la cara externa[exocraneal] de la [porción vertical] del hueso. Convexa hacia ade-escama lante, corresponde ala frente, exceptouna pequeñaporción lateralquese orientaen sentido lateromedial, la cara tempo-ral, y forma parte de la fosa temporal. En individuos jóvenes se observa en la línea mediana la sutura frontalometópi- ca,que desaparece en el adulto. Haciaabajo, por encimade la implantación delanariz,se observa unaeminencia roma, la [eminencia frontal media], acuyos ladosemergenglabela dos superficiesarqueadas y romas: los arcossuperciliares [crestas supraorbitarias]. A ambos lados de la línea mediana, por encima de los arcos previamente descritos, se encuentran las eminenciasfrontales. Enlaparteinferior de estacaradel frontal,aloslados de la porción nasal, se hallan los bordes supraorbitarios.Estos se extiendenmedialmentedesde un borde redondeado y vertical, el borde nasal, que se articula con elhueso lagrimalyel maxilar,hastaunaapófisis prismática triangularoblicua abajo ylateralmente, la apófisis(proceso)ci-
gomática, articulada con el hueso cigomático.En estaúltima se origina la línea temporal, dirigida hacia arriba y atrás que en el cráneo articulado se continúa con la líneatemporal su- periordel hueso parietal. Delimita en el frontal una superficie triangulardonde se insertan fibras del músculo temporal. B. Vista inferior(fig. 9-2). Exocraneal, también denominada porción orbitonasal; en ella se distinguen dos partes:–Porción nasal: presenta la escotadura (incisura) etmoidal, en formade U abierta hacia atrás, que recibe a la cara su- periordelhuesoetmoides. Másanchaadelante queatrás, ofrece una superficie en forma de hemiceldillas (la mitad de una cavidad esférica) que, junto con las hemiceldillas del etmoides, cierran loslaberintos etmoidales. Entre estashemiceldillas existen dos surcos oblicuos hacia adelan- te:lossurcos etmoidales que,también junto a losdel etmoides, forman los conductosetmoidales anterior yposterior. La rama transversa de la“U”corresponde al borde nasal,superficie dentada que presenta una salien- tesobre elplano mediano: ladel frontal. espina nasalEsta se articula por delante con los huesos nasales, y por atrás con la lámina perpendicular del etmoides. Las par- teslaterales del borde nasal se articulan con la apófisis (proceso)frontal del maxilar.Se observan, además, dos pequeños surcos quecompletan laparedsuperior de las cavidadesnasales, y a loslados dosorificios demayor cali-bre: los orificios de los senos frontales. –Porciónorbitaria:sonlisas, triangulares conbase anterior, amplias y cóncavas.Están dispuestas a uno yotro ladodela porción nasal y constituyen la pared superior de las cavi- dades orbitarias.Aquí se observa, anterior y lateralmente,
Borde parietalEminencia frontalCara temporalDepresión supraorbitariaArco superciliarApófisis (proc.)cigomáticaBorde supraorbitarioEscotadura (inc.) supraorbitariaPorción nasalPorción nasalSutura metópicaEspina nasalGlabelaEscotadura (inc.) frontal
Fig. 9-1. Hueso frontal, vista anterior. Cara externa.

88. 68 Esqueleto del cráneo y de la cara
una pequeña depresión: la fosade la glándula lagrimal, que alojaa la glándula lagrimal;y anteriory medialmente, una excavación: la fosita troclear, donde seinserta la polea dereflexión del músculo oblicuo superior del globo ocular. C. Vista posterior (fig. 9-3). Esendocraneal y presenta unaescama [porción vertical] y una porción orbitaria [horizon- tal]. Estaescamaescóncava haciaatrás, mientrasquela por- ción orbitaria es convexa hacia arriba.Enlalíneamediana,y de arriba hacia abajo, se distinguen:–El surco del seno sagital superior.–Seguido hacia abajo por la cresta frontal, en la que se inserta la hoz del cerebro.–Por debajo de la cresta, el foramen ciego.–Por detrás, la escotadura (incisura) etmoidal. –Por elforamenciegopasa unaprolongación dela hoz delcerebro y a veces una pequeña vena emisaria que comu-nica las venas nasales con el seno sagital superior. En laescama, a ambos ladosde la líneamediana, se distin- guen dos ampliasdepresiones,las fosas frontales quecorrespon-
den a los polos frontales de los hemisferios cerebrales. En la porción orbitaria se encuentran las eminencias orbitarias, con-vexas hacia arriba. Las fosas y eminencias presentan impresiones digitales y eminencias mamilares relacionadas con los giros de los lóbulos frontales del cerebro. A. Borde orbitonasal: aamboslados de la espina nasal, losbor-des supraorbitarios describen una curva cóncava hacia abajo. En el tercio medial del borde supraorbitario, se encuentra la escotadura (incisura) supraorbitaria. Mientrasqueen su extremo medial seobserva el [apófisisorbitaria bordenasal interna] que se articula con los huesos lagrimal y maxilar, en su extremo lateralse distingue la apófisis (proceso) cigo- mática [apófisis orbitaria externa],más gruesa, que se articula con laapófisis(proceso) frontal delhuesocigomático.Esteconjunto protege al globo ocular. B. Borde parietal: semicircular y dentado, searticula con elborde frontal de los huesos parietales.C. Borde esfenoidal: delgado, se articula a cada lado con las alas menores del esfenoides. Presenta en su parte media la escotadura etmoidal. En la porción lateral del hueso,donde se reúnen los tres bor- des, se encuentra una superficie triangular, rugosa, quese articu-la con una superficie similar del hueso esfenoides. Configuración interna, senosfrontales
El frontal es relativamente grueso y resistente en la escama y en las apófisis (procesos) cigomáticas; en cambio, es delgado y frágil en la porción orbitaria. Está formadopor dos láminas detejido compacto que casi contactan entre sí. A los lados de la porción nasal y hacia arriba se encuentran dos cavidades más o menos desarrolladas: los senos frontales, que se abren en las cavidades nasales (véaseSistema respiratorio, cap. 91).
Arco superciliarBorde supraorbitarioFosa de la glándula lagrimalApófisis (proc.)cigomáticaSuperficietemporal
CaraorbitariaEscotadura(inc.) supraorbitariaFosita troclear Espina nasal
Escotadura (inc.) etmoidal
Borde esfenoidalFosa orbitariaBorde parietalBorde esfenoidalFig. 9-2. Hueso frontal, vista inferior.
Fosas frontales
Borde parietal
Eminencia orbitaria Borde esfenoidalBorde esfenoidal
Surco del seno sagital superior
Cresta frontalForamen ciego
Espina nasalApófisis (proc.)cigomáticaEscotadura (inc.) etmoidalFig. 9-3. Hueso frontal, vista posterior. Cara interna.

89. Huesos del neuro cráneo 69 Anatomía de superficie
Por medio de la palpación se accede directamente a la cara externa del frontal, sus apófisis(procesos) cigomáticas yporcio- nes nasales, los bordes supraorbitarios, los arcos superciliaresy la línea temporal.Desarrollo
Entre los 40 y50 días de lavidaintrauterinaaparecen dos puntos de osificación primitivos en las arcadas orbitarias que irradianhacia las porciones horizontal y vertical del hueso. En el nacimiento,elhuesosepresenta dividido endosporciones por la sutura metópica, que aproximadamente a la edad de 10 años desaparece por completo. Se describen además tres puntos de osificación secundariospara cada lado. Eldesarrollode lossenos frontales seproduce siempre des-pués del nacimiento y se relacionan con la función respiratoria.HUESO PARIETAL
Hueso par, situado por detrás del frontal, por encima del tem- poral y por delante del occipital. Ocupalaporción laterosuperior de la calvaria.Posición
Colocarlacaracóncava del hueso haciaadentro; su ángulo esfenoidal, del que irradian surcos vasculares,hacia abajo y ade-lante, y el borde cóncavo y cortante, hacia abajo.Descripción
De forma cuadrilátera, se distinguen dos caras (fig. 9-4), cua-tro bordes (fig. 9-5) y cuatro ángulos. A. Cara externa:exocraneal y convexa, muestra en la parte media una saliente: la . Por debajo dos eminencia parietal líneas curvas,cóncavashacia abajo, laslíneas temporales. La línea temporal superior sirve de inserción a la fasciatemporal, mientras que en la línea temporal inferior se inserta el borde superiordel músculo temporal. B. Carainterna: intracraneal, en relación con los lóbulos pa- rietalesdelcerebro,que seaplican asu concavidad; consti- tuye lafosa parietal,quese correspondecon laeminencia parietalde la cara externa.En su superficie se observan una seriedesurcosque sedirigenhacia elbordesuperiordel hueso y se ramifican como las nervaduras de una“hojade higuera”: corresponden a la impresión de la arteria menín- gea mediaysus ramas. El surco principal seoriginaen elángulo esfenoidal del hueso. Hacia el borde superior y para- lelo aél,existeun semisurco, quejunto alque presenta el parietaldel lado opuesto, formael surco del seno sagitalsuperior.Pueden encontrarse, además, una serie de pe- queñas depresiones: lasfositasgranulares, donde sealojan las granulaciones aracnoideas(formaciones meníngeas). En el tercio posterior del citado surco existe un orificiode- nominado foramen parietal,por el cualpasala vena emi- sariaparietal[de Santorini]. C. Borde sagital:ubicado por arriba, es grueso y presenta un borde dentado para la sutura sagital [interparietal].
D. Borde escamoso:situado por debajo, es corto, delgadoy biselado, describe una curva cóncava hacia abajo.Searticula en una pequeña porción con el esfenoides y en el resto con el temporal. E. Borde frontal:anterior, dentadoen todasu longitud,se adel-gaza hacia abajo y se articula con el frontal (sutura coronal). F. Bordeoccipital: provisto de dientes más largos y másgrue-sos que los del borde sagital, se articula con los bordes lamb-doideos de la escama del occipital (sutura lambdoidea). G. Ángulofrontal [anterosuperior]: formacon el parietal del lado opuesto y el frontal, el .bregma H. Ánguloesfenoidal[anteroinferior]: se uneal borde parietaldel ala mayor del esfenoides formando parte del .pterion I. Ángulo occipital [posterosuperior]: obtuso, se articula con el parietalopuesto y la escama occipital, constituyendo la sutura lambdoidea, quetoma sunombre delaletragriega (lambda).λ J. Ángulomastoideo[posteroinferior]:grueso y truncado, se ar-ticula con la porción mastoidea del temporal y con el occipital.Estructura
El diploe, abundante en laparte superior del hueso, es mucho más delgado en el borde inferior. Por su arquitectura, es un hue-so sólido y resistente.Anatomía de superficie
La parte superior yexterna dela caraexocranealdel parietal,por encima de la línea temporal superior, está en contacto con el cuero cabelludo. Por debajo deesta línea,el huesoestá cubiertopor el músculo temporal y su fascia.Desarrollo
Se efectúa a expensasdel cráneo membranoso sinesbozo cartilaginoso.A partir del 45.
o
día devida intrauterina, aparece un puntode osificación que irradia en todos los sentidosy perma-
Borde sagital
Borde escamoso
BordeoccipitalBordefrontal
Eminencia parietalLínea temporal superiorForamen parietalLínea temporal inferior
Fig. 9-4. Hueso parietal, vista lateral. Cara externa.

90. 70 Esqueleto del cráneo y de la cara
nece separadode los puntos vecinos por losespacios membra- nosos, cada vez más exiguos, que enel nacimiento constituirán las fontanelas.HUESO OCCIPITAL
Hueso único, medianoysimétrico, que corresponde a la par-te posteroinferior del cráneo.Posición
La cara cóncava se ubica hacia adelante; el foramen magnoes casi horizontal y los cóndilos se colocan hacia abajo.Descripción
Se describen dos caras y los bordes que las unen: A. Cara posteroinferior (figs.9-6 y9-7): exocraneal y convexa, se desarrolla alrededor del foramen magno [agujero occipi-tal], por el cual la cavidad craneal comunica con el conducto vertebral. Por este foramenpasanlasraíces espinales de los nervios accesorios arterias vertebrales[XI], las ylatran-sición meduloespinal [bulbomedular]. Se pueden distinguir tres porciones: –Pordelante del foramen magno: se extiende la porción basilar,que se dirige hacia adelante y arriba, yseconti- núa con el cuerpo del esfenoides (su separacióndebe realizarse con cortedesierra).Enla línea mediana seob- serva el tubérculo faríngeo, dondese insertan lafascia faringobasilar y el músculo constrictor superior de la faringe. Este tubérculo presenta haciaatrás rugosidadespara inserciones musculares: las crestas musculares. –Pordetrásdel foramen magno:se encuentra la esca- ma deloccipital. En la línea mediana se observa la cresta
occipital externa,que terminaen una tuberosidad rugo- sa: laprotuberancia occipital externa.A amboslados de esta protuberancia se ubica lalínea nucal superior. Por debajo de esta, la cresta occipital externaorigina una línea curva menosmarcada: lalínea nucal inferior,di- rigida ensentido lateral yhacia abajo, quefinaliza en la apófisis (proceso) yugular. Enestas líneas y en las su- perficiesdelimitadas existen rugosidades parala inserción de los músculos de la región de la nuca. –A cada ladodel foramenmagno (fig. 9-7):se observan eminencias articulares, loscóndilos deloccipital,que se articulan con lascarillas articulares superioresdelatlas (CI). Su eje mayor está dirigido en sentido lateromedial, de atrás hacia adelante. En su extremo posterior, cada cón-dilo presenta una depresión profunda, la fosa condílea, en cuyo fondo se halla el conducto (canal) condíleo, que permite el paso deunavena condílea emisaria y una ar- teriola. Atravesando la basedecadauno de los cóndilos se observa el orificioexterno del conducto(canal) del nervio hipogloso[agujero condíleo anterior]. B. Caraanterosuperior(figs.9-8 y9-9): intracraneal y cónca-va, en ella se distinguen: –Pordelantedelforamen magno (fig. 9-9): un canal cóncavo en sentido transversal, tanto más ancho y más profundo cuantomáscercanoalforamen magno, deno- minado (declive), que corresponde ala partesupe-clivus riorde la médula oblongada y el puente,de los que estáseparado por la arteria basilar y por el líquido cerebroes-pinal de la cisterna pontocerebelosa. A ambos lados del clivus, se observa el surco del seno petroso inferior. –Pordetrás del foramen magno:la escama del occipital está dividida en cuatro fosas cerebra-: dos superiores o les, que alojan a los polos occipitales de los hemisferios cerebrales,y dosinferiores ocerebelosas, quealojan la parteposterior delos hemisferios cerebelosos. En elpuntode reunión de estas cuatro fosas, se encuentra la eminen-
Borde frontal
Borde sagital
Borde occipital
Borde escamoso
Ángulo frontal
Ángulo esfenoidalÁngulo mastoideo
Ángulo occipitalFosa parietalForamen parietal
Surcos arteriales
Surcos arterialesSurco del seno sigmoideoSurcos arteriales
Fig. 9-5. Hueso parietal, vista medial. Cara interna.

91. Huesos del neuro cráneo 71
Borde lambdoideo
Ángulolateral
Apófisis (proc.) yugular
Porción basilarCóndilo occipitalConducto condíleoConducto del nervio hipoglosoForamen magno
Protuberanciaoccipital externa
Crestaoccipitalexterna
Línea nucalsuperiorLínea nucalinferior
Escama occipital
Fig. 9-6. Hueso occipital, vista posteroinferior.
Porción basilarConducto del nervio hipoglosoApófisis (proc.) yugularCóndilo occipitalÁngulo lateral
Línea nucal inferiorCresta occipital externa
Fosa condílea Foramenmagno
Conducto del nervio hipogloso Conducto condíleo
Fig. 9-7. Hueso occipital, vista inferior.
cia cruciforme, en cuyo centro se distingue la protu-berancia occipital interna. Es en este lugar donde está situada la confluencia de los senos[prensa de Herófilo]. La ramahorizontal sehalla representada por elsurco del seno transverso, mientras que en la rama vertical, lapor- ción superiorestá representada por el surco del seno sa- gital superiorhasta la protuberancia occipital interna,y luego continúacon la cresta occipital interna,quese bifurca sobre el contornoposterior delforamen magno. En esta cresta se inserta la hoz del cerebelo. –A cadalado delforamen magno: en su unión con la parte anterior se observa un tubérculo más o menos pro- truyente:el deloccipital; pordebajo tubérculo yugular de él se ve el orificiointernodel conducto(canal)del nervio hipogloso,recorrido porelnerviohipoglosoy por venas. En sentido posterolateral al tubérculo yugular
está el surco del seno sigmoideo, que presenta late- ralmenteuna eminencia cóncava: laapófisis(proceso) yugular.Esta porción se continúa hacia atráscon la parte intracraneal de la escama y contribuyea la formación de la fosa cerebelosa. C. Bordes lambdoideos [superiores]:se articulan con losparie-tales; a veces, la presencia de huesos suturales [wormianos] interrumpe su continuidad. D. Bordes mastoideos [inferiores]:orientados hacia abajo y medialmente, se observan: la apófisis (proceso) yugular, que limita hacia adelante al surco del senosigmoideo y se articula con laporción mastoidea delhueso temporal.Por de- lantede ella se encuentrala escotadura (incisura) yugular. Esteborde, en el cráneo articulado, contribuye aformar,con el hueso temporal, elforamen yugular [agujero rasgado posterior].

92. 72 Esqueleto del cráneo y de la cara
Estructura
La porción más delgada del hueso se encuentra en las fosas cerebelosas,mientras que laspartes másgruesas corresponden a los bordes, a las protuberancias, al contorno del foramen mag-no y a la porción basilar.Anatomía de superficie
Hueso superficial y subcutáneo, por encima de la líneanu- cal superior protuberancia occipital externay de la , puedepalparse a través de la piel. Por debajo de esta línea, la cara exo-craneal del hueso está cubierta por los de la región músculos de la nuca. Esta diferencia determina que los lóbulos occipitales del cerebro seanmás fácilesde abordar quelos cerebelosos, que exigen desinsertar cuidadosamentelas inserciones musculares del hueso occipital.
Desarrollo
La parte superior de la escama del occipital se desarrolla a partir deunesbozo membranoso.Laparteinferior, porel contra- rio, posee un esbozo cartilaginoso en el cualaparecen los puntos de osificación que son:–El basioccipital, único y mediano, dispuesto alrededor del foramen magno.–Los exooccipitales, a ambos lados del foramen magno.–El supraoccipital, situado entre el basioccipital y el esbozo membranoso, es el más precoz delos huesos delcráneo. Lazona de unión con la porción membranosa permanece elás- tica durante bastantetiempo,con lo cual favorece el parto depresentación cefálica.–El interparietal, par, se suelda rápidamente a la línea media-na, lateral en relación con el supraoccipital.HUESO TEMPORAL
Hueso par,situado en la parte lateral,media e inferiordel crá- neo, contieneel órgano vestibulococlear. Su forma varía con la edad. En el feto y en el recién nacido se pueden identificar tres piezas óseas diferentes: la , lámina delgadaporciónescamosade contorno semicircular, que se encuentra por arriba y lateral- mente;la situadapordebajo delaprece-porción timpánica, dentecon forma de semicanal abierto hacia arriba,ylaporción petrosa,situadapor detrás, abajo y medial a las otrasdos yque se desarrolla hacia adelante y hacia el planomediano en forma de pirámide, dirigida al centro de la base del cráneo. En cambio,eneladulto, estastres partes seencuentransolda- das. El hueso formaunbloqueúnico, con una parte intracraneal que contiene numerosos conductos y cavidades.Posición
Colocarhaciaarribala porción delgadao , quepre-escama senta un borde cortante. La cara de la que se desprende laapó-
Surco del senosagital superior
Surco del seno
transverso
Surco del senotransversoCresta occipitalinterna
Protuberanciaoccipital internaFosa cerebral
Fosa cerebelosaForamenmagnoApófisis (proc.) yugularConducto del nervio hipoglosoConducto del nervio hipoglosoPorción basilarFig. 9-8. Hueso occipital, vista anterior.
Porción basilarConducto del nerviohipoglosoTubérculo yugularApófisis (proc.) yugularFosacerebelosa
Protuberancia occipital externa
Foramen magnoSurco del senosigmoideo
Fig. 9-9. Hueso occipital, vista superior.

93. Huesos del neuro cráneo 73
fisis (proceso) cigomática, larga,y ubicada por delante y porencima del conducto auditivo externo,está situada lateral- mente,mientras que elextremo libre deestaapófisis (proceso) cigomática se debe orientar hacia adelante y en sentidohori-zontal.Descripción
Caras exocranealesExisten dos caras dispuestas en ángulo recto: la cara lateral y la cara quecorresponde alaparte exocraneal dela base inferior,del cráneo; se la encuentra profundamente hundida por detrás del esqueleto facial.Cara lateral Corresponde a la cara lateral de la cabeza(fig. 9-10). Presenta tres porciones: una posterior,la apófisis (proceso)mastoides;una media, centrada en torno al conducto (meato) auditivo externo, y otra anterior,con la escamadel temporal ylaapó-fisis (proceso) cigomática que se desprende de ella. A. Apófisis (proceso) mastoides:es una pirámideósea que se articula por detrás yporarriba con el huesooccipital. Su caraexterna puede dividirse en dos partes: –Posterior: connumerosas rugosidades parainserciones musculares y el foramen mastoideopara la vena emi- sariamastoidea que une el senosigmoideo con venas del sistema yugular. –Anterior: separada dela precedente por la sutura pe- troescamosaexterna,está orientada de arriba hacia abajo ydeatrás hacia adelante.Estafisura separalapor-ción escamosa de la porción petrosa, que constituye aquí
la apófisis (proceso) mastoidessituada inmediatamente detrás del orificio auditivo externo.Porencima y detrásde este, se eleva la espina suprameática. Posterior a esta espina se observa una superficie cribosa,lafosita supra-meática. La punta de la mastoides, orientada hacia abajo y hacia adelante, desciende más que el conducto (meato) auditivo externo yse encuentra escondida porinserciones musculares que respetan su cara lateral. B. Conducto (meato) auditivo externo:está constituido en el hueso seco por dos partes, una inferior,excavada en la por- ción timpánicayque representa las3/4partes delcanal,yuna superiorexcavadaen laparteinferiorde laporción escamosa. Estosdos surcosreunidos forman un conducto completo di-rigido medialmente y algo hacia adelante en cuyo fondo se dibuja elsurco timpánico,donde seinserta lamembrana tim- pánica. Por detrás, el conducto auditivo externotoma con-tacto con la cara anterior de la mastoides. Por delante, está cerradopor la delgada capa ósea de la porción timpánica que lo separadelafosa mandibular [cavidad glenoidea] (véase más adelante) y de la articulación temporomandibular.Esta pared es relativamentefrágil yvulnerable,sobretodo enlos traumatismos de la mandíbula.C. Porción escamosa del temporal y apófisis (proceso) ci- gomática: ocupan la parte anterior de la cara externa. Porarriba, su borde superior, redondeado y convexo, la une al pa- rietalyal alamayordel esfenoides;presta inserción almúscu- lo temporal(fosa temporal). Por abajo, luego dehaber cerra- do porarriba alconducto(meato) auditivo externo, da origen alaapófisiscigomática. Esta seconfunde haciaatrás con la cresta supramastoidea, mientrasquehacia delante avanza sobre la fosa mandibular,que está limitada pordelante por el y por detrás, por eltubérculoarticular tubérculo cigo- mático posterior. La cara superiorde la base de la apofisis cigomática y su borde anteriorson cóncavos, lo que permi-
Cara temporal
Apófisis (proc.) cigomáticaTubérculo articularExtremo posterior de la cara articularFosa mandibularBorde esfenoidalTubérculo articularConducto (canal) carotídeoFisura petrotimpánicaBorde superior del orificio auditivo externoBorde inferior del orificio auditivo externoFisura petroescamosaIncisura mastoidea
Foramen mastoideoEspina suprameáticaApófisis mastoidesEscotadura (inc.) parietalCresta supramastoidea
Porción timpánicaApófisis (proc.) estiloidesFig. 9-10. Hueso temporal derecho, vista lateral. En amarillo claro, la porción escamosa; en amarillo, la porción timpánica y en amarillo más oscuro, la porción petrosa. Según Bellocq.

94. 74 Esqueleto del cráneo y de la cara
teel deslizamiento y la reflexión de las fibrasposteriores del músculo temporal. Anteriormente al tubérculo articular,laapófisis (proceso) cigomática se vuelve libre. Se separa de la porción escamosa y permanece siempre horizontal, pero se hace cóncava en sentido medial y aplanada transversalmen- te. En suparte inferior,da inserción al músculo maseteroy por arribarecibe a lagruesafascia temporal. Por delantese articula con el hueso cigomático,conel cual formaunpuente óseo denominado arco cigomático, que seextiendedesde el hueso temporal hasta el esqueleto facial. Este arco es su-perficial, prominente y fácilmente perceptible bajo la piel.Cara inferior Se la puede dividir en tres porciones, que correspondena la porción petrosa porción timpánica[peñasco], la [hueso tim- pánico] y la [escama] (porción escamosa fig. 9-11). A. Porción petrosa: presenta una serie de accidentes dispuestos a partir de la punta de la apófisis (proceso) mastoides. Mediales a lamastoides, se encuentranla incisura mastoidea[ranura digástrica]yelsurco de la arteria occipital; másadelante emerge la apófisis (proceso)estiloides, delgaday larga, que se dirige en forma oblicua haciaabajo y adelante. Pordetrás de la basedela apófisis (proceso) estiloides, se abre el foramen estilomastoideo, por donde emerge el de lanervio facial porción petrosa; medial alforamen sehalla la fosa yugular, ocupada porelbulbo superior de la vena yugular inter- na; por delante se observa el orificio externo delconduc- tocarotídeo (que esrecorrido por la arteria carótidainterna), que está bordeado por detráspor una cresta en laque se abre el conductillo timpánico [conducto de Jacobson]. El borde posteromedial de esta caraestá articulado con el occipital; la
sutura de ambos huesosestá interrumpida por el foramen yugular [agujero rasgado posterior]. B. Porción timpánica:sepresenta como una superficie regu- lar,y constituyela pared inferior delconducto (meato) audi- tivo externoapófisis (proceso) vaginal de la apófisis. La (proceso)estiloidesforma una vaina a la apófisis (proceso) por delante de su base. C. Porción escamosa:presenta lafosa mandibular [cavidad gle- noidea] para laarticulación temporomandibular. Estálimitada en sentido anterolateral por laraíz horizontalde la apófisis(proceso) cigomática y eltubérculo articular. Posteromedialmente, está separada de la porción timpánica por la fisura petrotimpánica [cisura de Glaser],por donde emerge el nervio cuerdadel tím-pano. La raíz transversa del proceso cigomático, el tubérculo articular, es un relieve transversal fuertemente convexo que formapartede la articulación temporomandibular;separa aquí la carainferior del hueso desucaratemporal (fosa temporal).En la cara inferior del hueso temporal, en su parte anterior ymedial, las porciones escamosa, timpánica ypetrosaseencuentran en contacto; allí seubicaelorificio externodelconducto muscu- lotubárico. Este conducto excavado en la porción petrosa, se dirigehacia atrás y lateralmentehaciala caja del tímpano y está dividido en el conductopara latrompa auditivayelconduc-to para el músculo tensor del tímpano.Caras intracraneales Están constituidas por las porciones escamosa y petrosa (fig. 9-12). A. Porciónescamosa[escama]: se ubica en formavertical, es ligeramentecóncava y tieneunborde curvo superior.Susu-
Apófisis (proc.) cigomáticaCara temporalPlano subtemporalTubérculo articularFosa mandibularConducto (meato) auditivo externoEspina suprameáticaApófisis (proc.) estiloidesForamen estilomastoideoCara yugularApófisis (proc.) mastoidesIncisura mastoideaSurco de la arteria occipitalSurco del seno sigmoideoFosa yugularConductillo timpánicoOrificio del conductillo coclearConducto (canal) carotídeoOrificio externo del conducto (canal) carotídeoSurco del seno petroso inferiorVértice de la porción petrosaConducto (canal) musculotubáricoFisura petrotimpánicaBorde esfenoidalCara cerebral
Fig. 9-11. Hueso temporal derecho, vista inferior.Enamarillo claro, la porción escamosa; en amarillo, la porción timpánica, y en amarillo más oscuro, la porción petrosa. Según Bellocq.

95. Huesos del neuro cráneo 75
perficie corresponde al lóbulo temporal del cerebro. Es de poco espesor,pero se encuentra reforzada medialmente por la duramadre (espacio decolable). En ella se aprecian los sur-cos de la arteria meníngea media y sus ramas. B. Porciónpetrosa[peñasco]: está separada de la porción es-camosa por la fisura petroescamosa.Se dispone horizon- talmentey presenta unacara anteriory otraposterior,un bor-de y un vértice. –Cara anterior:esta cara se dispone en sentido horizontal y en ella se encuentran, de lateral a medial y de atrás hacia adelante:el techo del tímpano;laeminencia arcuata, salienteredondeada formada por el conducto semicircu- lar anterior;elhiato del conductopara el nervio pe- troso mayor[hiato de Falopio], orificio enforma de hen- didura, y elhiatodel conducto para el nerviopetroso menor. Estos orificios dan paso a los nervios petrosos del mismo nombre. Anteromedialmente, cerca del vérticede la porción petrosa se halla la impresión trigeminal, don-de se ubica el ganglio del nervio trigémino [V]. –Cara posterior:dispuesta verticalmente, se relaciona con el cerebelo y el tronco del encéfalo. En ellase observan: el orificio auditivo interno, en la unión del tercio me- dio con el medial, por donde transcurren los nerviosfa-cial, intermedio y vestibulococlear, y la arteria laberíntica, y da acceso al conducto (meato) auditivointerno;enel borde superior, la fosa subarcuata; lateral al conduc- toprecedente, unapequeña hendiduraósea, el orificio del acueducto vestibular [conducto endolinfático]; máslateral, el surco del seno sigmoideo, situado en la cara profunda de la mastoides;en él se abre el foramenmas-toideo de la vena emisaria mastoidea. –Borde superior de la porción petrosa:este separalas
dos caras precedentes. Dirigido hacia adelante y medial-mente, separa también la fosa craneal media de la fosa cra-neal posterior. Da inserción a la duramadre de la tienda del cerebelo(tentorio),yes eneste borde dondesehalla el surco del seno petroso superior.–Vértice de la porción petrosa: se encuentra en contac- tocon el esfenoides. En él se observa el orificio interno del conducto carotídeo. Entre el vértice y el esfenoides queda delimitado elforamen lacerum[agujero rasgado anterior] de la base del cráneo.Cavidades y canales del hueso temporal El hueso temporal contiene numerosas cavidades y conductos que pertenecenadiversossistemas: elórgano vestibulococlear: las cavidades neumáticas anexasa este órgano, conductos vas -culares y conductos destinados al pasaje de nervios craneales. A. Cavidades del órgano vestibulococlear.Las cavidades más importantes pertenecen al órganovestibulococlear (fig. 9-13). Entre los conductos (meatos) auditivos exter- no e internoseinterponen: –El oídomedio,quepresenta, de adelante hacia atrás: la trompa auditiva,la ,lacaja del tímpanoentrada al an- tro mastoideo (aditus adantrum) yelantro mastoideo. A menudoestascavidades del oídomedio, como el antro mastoideo,son sede de inflamaciones (otitis, mastoiditis). –El oído interno, conel complejoconjunto queconstituye el laberinto óseo. B. Conducto carotídeo: esel conducto vascularmásimpor- tanteque presenta el hueso; a través de él, la arteria caróti- da interna (con el plexosimpático que la rodea) pasa de la fosa infratemporalal interior de la cavidad craneal. Partiendo
Apófisis (proc.) cigomáticaBorde parietalCara cerebralPorción horizontal de la escamaSurco del nervio petroso mayorImpresión trigeminalConducto (canal) carotídeoSurco del senopetroso inferiorSurco del senopetroso superiorConducto (meato) auditivo internoOrificio del conductillo coclearFosa subarcuataOrificio del acueducto vestibularBorde posterior dela porción petrosaSurco del seno sigmoideoBorde occipitalForamenmastoideo
Escotadura (inc.)parietal TechodeltímpanoBordeparietal
Fisura petroescamosaSurco de la arteria meníngea media
Fig. 9-12. Hueso temporal derecho, vista posterosuperior. En amarilloclaro, la porción escamosa; en amarillo oscuro, la porción petrosa. Según Bellocq.

96. 76 Esqueleto del cráneo y de la cara
desde su orificioexterno (en el exocráneo), primero es verti- cal, luego se acoda formandounángulorecto para dirigirse en sentido horizontal, hacia adelante, y medialmente, hasta su terminaciónen lavecindaddel vértice de la porción petro-sa (orificio interno). C. Conductos nerviosos:están destinadosal pasaje de losner- vios: conductofacial [acueducto deFalopio] quecomienza en el fondo del conducto (meato) auditivo interno, descri- be untrayecto complejoen el interior de laporción petrosa y termina en el foramen estilomastoideo. Este conducto está ocupado por el . El conducto facial tam-nervio facial bién seabre al exteriorde laporción petrosa a través delhiato del nervio petroso mayor [Falopio]y por elconductillo mastoideoque se dirigea la fosa yugular, ocupada por el ramo auricular del nervio vago. Otros conductos se hallan excavados a expensasde las sutu- ras del huesotemporal. Estos son: elconductillo dela cuerda del tímpano,entrela porción timpánica yla escamosa(fisura timpanoescamosa),queseabre adelanteenla fisura petro-timpánica canalículo petrotimpánico[de Glaser]; el , situado entre la porción timpánica y la porción petrosa, que establece una comunicación entre la pared externade la cavidad timpáni-ca y la parte posterior de la fisura petrotimpánica.Estructura
El huesotemporalestá constituido porun tejido óseo muy resistenteycompacto.Laporciónescamosayla porción tim-pánica son muy delgadas. En la porción petrosa, por el con- trario, hay importantes conjuntos de tejido óseo esponjoso, en especial a nivel de la apófisis (proceso) mastoides, alrededor de las cavidades del órgano vestibulococlear,así como enlaproxi- midad delvértice de laporciónpetrosa.En estetejido óseo esponjoso existen cavidades, lascélulas del temporal, y se distinguen dos grupos:
A. Las celdillas mastoideas: son las más importantes y varían según el individuo (las mastoides neumáticas son las que contienen numerosas celdillas; las mastoides ebúrneas, por el contrario, están formadas porun hueso muy compacto). Estas celdillas se encuentran en la proximidad inmediata del antro y puedenser invadidas poruna infección desarrolladaen esta cavidad, anexa al oído medio. B. Las celdillas del vértice de laporciónpetrosa: sonpoco desarrolladas pero susceptibles de infectarse.Anatomía de superficie
Las únicas partes superficiales del huesotemporalson laapó-fisis (proceso) mastoides, el arco cigomático y el conducto (mea-to) auditivo externo. La apófisis (proceso) mastoides,a pesar de sus inserciones musculares,puedepalparsepordetrás del pabellón auricular. Es un punto de referencia esencial del cráneo. Lasinflamacionescrónicas de sus cavidades (antro, celdillas mastoideas) pueden ser drenadas a través de trepanaciones quirúrgicas. La apófisis (proceso) cigomática, perceptible bajolapiel, marca el límite entre las regiones temporal y maseterina. Por encima deella, la fosatemporal estáocupada por elmúsculo temporal, que cubre la porción escamosa. El conducto (meato) auditivo externo óseoestá disimula- do por el cartílago y la mucosa del conducto. Noobstante, se lo puede ver y palpar a través del pabellón auricular.Desarrollo
Pocos huesos son tan complejos comoel hueso temporal en su desarrollo, así como en su crecimiento (fig. 9-14). Elproceso generaldeosificación del huesotemporal comien-za a nivel de 4 porciones diferentes: A. Porciónescamosa:poseetres puntosdeosificaciónqueaparecen a partir de la 4.
a
semana. B. Porciónpetrosa:comienzasuosificaciónapartir del 4.° mes. No existe unanimidadde opiniones acerca del número de puntos de osificación, losque, según algunos autores, lle- garíana ser diecisiete. C. Porción timpánica:este pequeño círculo óseo se osifica a partir del5.°mes portres puntos dispuestosalolargo del semicírculo inicial. D. Apófisis(proceso) estiloides:sedesarrolla a expensas del 2.
o
arco faríngeo, se osifica tarde, aproximadamentedurante el 8.
o
año de vida. La soldadura deestos diferentes puntos comienzaantes del nacimientoy se encuentramuyavanzada hacialaedad de 1o 2 años. La apófisis (proceso) estiloides se suelda al resto del tem-poral a los 12 años.Durante su crecimiento, el hueso temporal está sometido a numerosos factores que repercuten sobre su forma: –Acciones musculares: diversos músculosactúanejerciendouna acción de tracción sobre la apófisis (proceso) mastoides, en especial el esternocleidomastoideo. –Eldesarrollo delcerebro: repercute sobre laformadela por-ción escamosa del temporal. –Eldesarrollodel órgano vestibulococlear,con englobamiento de la arteria carótida interna en la porción petrosa.
Conducto (meato) auditivoexternoCavidad timpánicaAntromastoideoCeldillasmastoideas
Trompa auditiva
Conducto (meato)auditivo internoCócleaVestíbulo
Fig. 9-13. Disposición de las cavidades auditivas en el temporal, según Rouvière.

97. Huesos del neuro cráneo 77
HUESO ESFENOIDES
Hueso impar, mediano y simétrico, situado como una cuña en la base del cráneo, entre los huesos que lo rodean.Posición
Colocarhacia arribaladepresión de lasilla turca y horizonta-lizar las caras superiores de las alas menores. Ubicar hacia ade-lante su borde dentado y hacia abajo, las .apófisis pterigoidesDescripción
Presenta un central impar y medio del que se separan cuerpo las alas menoresalas mayores apófisis (proceso) , las ylas pterigoides.CuerpoSe distinguen seis vistas:A. Vista superior (fig. 9-15): forma parte de las fosas craneales anterior,mediay posterior. Dos salientestransversales permi-ten distinguir: –Parteanterior:formadaporla láminadeunión delasalas menores: el , limitado adelante por yugo esfenoidal un borde delgado quese articula con lalámina cribosa del etmoides y atrás, por el ; lateralmente, limboesfenoidal se continúa con lacara superior de las alasmenores;enel plano medio, una ligera cresta se continúa con la cresta del etmoides; a loslados hay unasuperficie lisa algo cón-cava, formando surcos que corresponden al giro recto del lóbulo frontal y a los tractos olfatorios. –Parte media:por detrás delyugo esfenoidal, hay unsurco transversal, el surco prequiasmático[canal óptico], que termina aambos ladosen losconductos ópticos[aguje- ros ópticos], en la base de lasalas menores. Por detrás del surco prequiasmático se encuentra unadepresión de con- cavidadsagital muy marcada, donde se alojalahipófisis; esla fosa hipofisariade la silla turca. Esta secontinúa hacia las caras laterales del cuerpo y una pequeña cresta, a ambos lados, la separa del surcocarotídeo. Laparte pos-
terior de la silla turca está formadapor la cara anterior del dorso de la silla turca[láminacuadrilátera]. –Parte posterior: dorso de la silla tur-constituida por el ca,presenta: un borde superior algo cóncavoen cuyos ex-tremos se encuentran las apófisis (procesos) clinoides posteriores que, juntamente con las apófisis (proce- sos) clinoides anterioresde las alas menores, delimitan la silla turca dorso de lasilla.En los bordeslateralesdel haydos surcos:uno superior paralos nervios oculomotor y abducens, y otro inferior, parael senopetroso inferior. El borde inferior del , de difícil delimitación, dorso de la sillase continúa con la porción basilar del hueso occipital. B. Vista inferior(fig. 9-16): corresponde a la nasofaringe. Presenta enelplano mediounacrestasaliente queforma el pico esfenoidal,que se articula con el borde superiordelvó- mer,constituyendoelcanalesfenovomeriano mediano.A los lados, una superficie lisa triangularde base medial forma la parte másposterior del techo delas cavidades nasales. En sen-tido más lateral, se implantan las apófisis (proceso) pterigoides. C. Vista anterior(fig. 9-17): forma parte de las cavidades na- sales. En la líneamediana se observan: la cresta esfenoidal,que se articula con el borde posterior de la lámina perpen-dicular del etmoides; a los lados, un canal vertical donde se abren los senos esfenoidales,y más lateralmente, las hemi- celdillas esfenoidalesque, en un cráneo articulado, com-pletan (junto con las hemiceldillas etmoidales) las celdillas etmoidales posteriores. D. Vista posterior(fig.9-18):se articula con laporciónbasilar del occipital, a la cual se encuentra soldada en el adulto. E. Vistas laterales(fig. 9-19): en ellas sedestacan las alas deles- fenoides. Por encima de la base de implantación del ala mayor, se observa un canal en“S”, el surco carotídeo, impreso por elpasaje de la arteria carótida interna, alojada en el seno caver- noso. Entre las alas mayor ymenor,la cara lateral forma el bordeinterno de la fisura orbitaria superior [hendidura esfenoidal].Alas menores [apófisis de Ingrassias] Triangulares, debasemedialy horizontales, se implantana ambos lados del cuerpodel esfenoides por medio de dos raíces: superiory posteroinferior;ambas delimitan el conducto (canal) óptico, por donde pasan hacia la órbitael nervio óptico ylaarteria oftálmica (fig. 9-15).
Porción timpánica
Porción escamosaApófisis (proc.)cigomática
Porción petrosaPorción petrosaPorciónpetrosaSuturapetroescamosa
Sutura timpanoescamosa
Membrana timpánicaFig. 9-14. Hueso temporal derecho de un recién nacido, vista lateral.

98. 78 Esqueleto del cráneo y de la cara
Su cara superiorforma parte de la fosa craneal anterior. La cara inferior,máspequeñaque lasuperior,constituye laparte más posterior de la pared superior de la cavidad orbitaria y el borde superior de la fisura orbitaria superior. El bordeanterior se articula con la porción orbitaria del fron-tal y con una parte de la lámina cribosa del etmoides. El borde posterior, delgado lateralmente y másgrueso en sentido medial, forma la apófisis(proceso) clinoides anterior,cuyo vértice está dirigido hacia atrás por la inserción de la tienda del cerebelo (circunferencia menor). En estado fresco, el borde posterior estárevestido por duramadre, quecontiene aquíal seno esfenoparietal[Breschet].
Alas mayoresDe contorno anguloso, fuertemente incurvadas hacia arri- bay haciaatrás, prolongan la parte lateroinferiordelcuerpo del esfenoides (figs.9-15 9-18a ). Se describen 3 caras y 4bordes: A. Cara cerebral[posterior](fig. 9-18):cóncava, pertenecea la fosa craneal media; esestrecha de adelante hacia atrás y recibe al polo temporal del cerebro. B. Cara orbitaria[anterior] (fig. 9-17):cuadrilátera,estáorien- tada anteromedialmente y contribuye aformarla pared late-ral de la cavidad orbitaria.
Cuerpo del esfenoidesAla menorApófisis (proc.) clinoides anterior
Fisura orbitaria superior
Borde frontal
Conducto (canal) óptico
Foramen redondo
Conducto (canal) pterigoideoForamen espinosoForamen oval
Dorso de la silla
Apófisis clinoides posterior
Surco carotídeo
Cara cerebral del ala mayorBorde escamoso delala mayorSurco del foramen redondo
Silla turcaApófisis (proc.) clinoides mediaExtremo anterior delsurco carotídeo
Fosa hipofisaria
Surco prequiasmático
Espina del esfenoidesLíngulaesfenoidal
Fig. 9-15. Esfenoides, vista superior.
Cuerpo del esfenoidesFisura orbitaria superiorSeno esfenoidal
Gancho del proceso pterigoides
Espina del esfenoidesCara orbitaria del ala mayorCara temporal del ala mayorConducto (canal) ópticoForamen redondo
Canal pterigoideoForamen espinoso
Pico esfenoidalProceso vaginal
Cara infratemporal del ala mayorForamen oval
Fig. 9-16. Esfenoides, vista inferior.

99. Huesos del neuro cráneo 79
C. Cara exocraneal (fig. 9-19): se encuentra dividida en dos por la cresta infratemporal [cresta esfenotemporal], una parte superior que corresponde a la cara temporaly otra in- feriorque correspondea la cara infratemporal[cigomática].D. Borde cigomático [anterior]: se articula con el hueso cigo-mático.E. Borde escamoso [posterior]: se articula con la porción esca-mosa del temporal. F. Bordes frontal yparietal [superior]:se articulan con elbor- de esfenoidaldel frontal yconel borde escamosodel parietal, respectivamente. G. Borde medial(fig. 9-15): está unido medialmente al cuerpo del esfenoides y se articula por detrás con la porción petrosa del temporal. Presenta 4 orificios: –La fisura orbitaria superior [hendidura esfenoidal], que separa el alamayorde la menor. Ancha medialmente, da paso a losnervios oculomotor, troclear y abducens, a las3 ramas del nervio oftálmico y a la vena oftálmica(véasefig. 45-15).
–El foramen redondo[redondo mayor], para el nervio maxilar. –El foramen oval,por dondepasan el nervio mandibular y la rama accesoriade la arteria meníngea media. –El foramen espinoso[redondo menor], para la arteria meníngea media. También sedescribenel foramen venoso [de Vesalio],si-tuado en sentido medial al foramen oval, por donde pasa una vena emisaria,yelforamen petroso [innominadodeArnold], situado algoatrásy medial alforamen espinosopordonde pasa el nervio petroso menor. Los bordes escamoso y medial de lasalasmayores se reúnen para formar abajo la espina delesfenoides, sobre la cual seinser- ta el ligamento esfenomandibular (véaseArticulacióntempo-romandibular).Apófisis (proceso) pterigoidesSe implantan en la cara inferior del cuerpo del esfenoides por medio dedos raíces:una medialy otralateral(figs. 9-16 9-19a ).
Ala menorFisura orbitaria superior
Apófisis (proc.) pterigoides
Lámina lateral
Lámina medialGancho de la apófisis (proc.) pterigoidesEscotadura pterigoidea
Espina del esfenoides
Cara orbitaria del ala mayorBorde cigomáticoConducto (canal) ópticoForamen redondo
Cara temporaldel ala mayor
Conducto (canal) pterigoideo
Foramen espinoso
Cuerpo del esfenoides
Cresta esfenoidalSeno esfenoidal Fig. 9-17.Esfenoides, vista anterior.
Ala menorApófisis (proc.) clinoides anterior
Fosa pterigoidea
Lámina medialGancho de la apófisis (proc.) pterigoides
Espina del esfenoides
Conducto (canal) pterigoideo
Foramenespinoso
Apófisis clinoides posterior
Cara cerebraldel ala mayor
Dorso de la sillaSurco carotídeo
Lámina lateralSinostosis esfeno-occipitalFig. 9-18. Esfenoides, vista posterior.

100. 80 Esqueleto del cráneo y de la cara
Ambas raíces circunscribenel conducto (canal) pterigoideo [conducto vidiano](fig. 9-18), porel quetranscurrenel nervio del conducto (canal) pterigoideo[nervio vidiano] y los vasos del mismo nombre.Las raíces se prolongan hacia abajo en forma de dos láminas: A. Lámina medial:lámina cuadrilátera ligeramente cóncava en sentido medial, desciende haciael paladaróseo.Su caramedialcorresponde a la parte más profunda de la pared lateral de las ca- vidades nasales. Su cara lateral formala pared medial dela fosa pterigoidea;ensu parte superior se observalafosa escafoi- dea, en la cual se inserta el músculo tensor del velo del paladar. De la raíz de estaláminase desprende una laminillaoapófisis (proceso)vaginal que, dirigida medialmente, constituye con el cuerpodel esfenoides un surco que el borde del ala del hueso vómer transformaen conducto (canal) vomerovaginal; la cara inferior de laapófisis(proceso) vaginal se articula con la apó- fisis (proceso) esfenoidal del huesopalatino: conducto (canal) palatovaginal [conducto pterigopalatino]. El borde inferior de la láminamedialdesciende másqueeldelaláminalateral y termina atrás, en elgancho dela apófisis (proceso) pterigoi- des,encuya concavidadse refleja eltendón delmúsculo tensor del velo del paladar.El borde posterior,delgadoy cortante, presenta en la parte superior una incisura que corresponde alpasaje de la trompa auditiva (fig. 9-18). B. Lámina lateral:escuadrilátera, inclinada en sentido lateral; la cara medial forma la pared lateral dela fosapterigoidea;la cara lateral, orientada lateroanteriormente, da inserción a la cabeza inferiordelmúsculopterigoideolateral;elborde posterior, cóncavo, separa los dos músculos pterigoideos;su parte media presenta una saliente: la apófisis (proceso) pterigoespinosa [deCivinini], en la cual se inserta el liga-mento pterigoespinoso. Las láminaslateraly medial seseparan hacia atrásdelimitando la fosa pterigoideay se fusionan por delante formando un borde
grueso. Ensu mitadsuperior, este borde eslibre y limitahacia atrás la pared posterior de la fosa pterigopalatina.Esta tiene forma de canal y prolonga hacia abajo la abertura pterigopalatina del con- ducto(canal) pterigoideo. En laparte inferior, este canal se con- tinúa con dos surcos: uno en lacara posterior de la apófisis (pro- ceso) esfenoidal del palatino yotroen la cara nasal del maxilar.Se formaasíel conducto(canal) palatino mayor,por dondepasan los nervios y los vasos palatinos mayores. Más abajo, los bordes de ambas láminas, fusionadas hasta aquí,se separan formando un ángulo debordesdentados, la escotadura pterigoidea,enla cual se articula la apófisis (proceso) piramidal del palatino. La fosa pterigoidea,comprendida entre las dos láminas, es más profunda en laparte inferior; su pared medial presenta rugo-sidades y crestas de inserción para el músculo pterigoideo interno.Estructura
El esfenoides estáformadopor láminasde tejidocompacto que limitan cavidades o senosesfenoidales. Situados por debajo de la silla turcay delsurco prequiasmático, seencuentran separadosen- tre sí por el tabique intersinusal esfenoidal; ambos senos se abren en elreceso esfenoetmoidalde ambascavidades nasales. Elresto del hueso está formado por tejido compacto, excepto en labase de las apófisis (procesos) pterigoides y en laparte más espesa delas alasmayores, donde se encuentran trazas de tejido esponjoso.Anatomía de superficie
El esfenoides se encuentra hundido en el interiorde la base del cráneo, pordetrás del esqueleto facial; escapa así a toda ex-ploración directa: no se puede palpar.Desarrollo
Los centros de osificación aparecen entre el 3.° y el 7.° mes de la vida intrauterina.Primitivamente, el esfenoides está constitui-
Silla turcaApófisis (proc.) clinoides anterior Apófisis (proc.) clinoides posterior
Cara temporal
del ala mayor
Apófisis (proc.) pterigoides
Gancho de laapófisis (proc.) pterigoides
Conducto (canal) pterigoideo
Conducto (canal) ópticoCresta infratemporalBorde escamosodel ala mayor
Borde escamoso del ala mayor
Borde frontal
Borde parietal
Borde cigomático
Apófisis (proc.) pterigoespinosa
Fig. 9-19. Esfenoides, vista lateral.

101. Huesos del neuro cráneo 81
do porcuatro piezas: elpreesfenoides, el basiesfenoidesy dosconchas esfenoidales (cornetes de Bertin). A. Preesfenoides: se originaa partir de cuatro puntos de osi- ficación, dosparala parteanteriordel cuerpoy dos paralas alas menores.B. Basiesfenoides: ocho puntos de osificación lo originan: dos para la parte posteriordel cuerpo; otros dos, uno a cadalado, las alas mayores y las láminas laterales de las apófisis (proce- sos) pterigoides, las láminas mediales de las apófisis (procesos)pterigoides tienen su origen cada una por un centro; por úl- timo, loscanalescarotídeos se desarrollan porotros dos cen-t ros. C. Conchas esfenoidales:seoriginan dedos centros anterio- res; posteriormente, se sueldan a laparte anteroinferior del cuerpo. Algunos autores adicionan las conchas esfenoidales[cornetes de Bertin] al hueso etmoides. La fusiónentre el preesfenoides yel basiesfenoides quedain-completa en la parte inferior del hueso, donde persiste un verda- dero cartílago deconjunción.Atrás,el basiesfenoidespermane-ce durante un tiempo separado del basioccipital por un cartílago de crecimiento.HUESO ETMOIDES
Hueso único, mediano, simétrico, se halla situado por delante del esfenoides y por detrás de la escotadura etmoidal del hueso frontal. Contribuye a la formación de las cavidades orbitarias y nasales.Posición
Colocar hacia arribay horizontalmente la cara del hueso perforada por numerosos orificios; hacia adelante, la eminencia triangularde esta cara.Descripción
El etmoidesestá constituido por una lámina perpendicular [vertical] situada en la línea media, una lámina cribosa [hori- zontal] quecorta a laprecedenteen unpuntovecinoa suextre-
mo superior yloslaberintosetmoidales[masaslaterales], quese desprenden de los extremos de la lámina cribosa (fig. 9-20).A. Lámina perpendicular: la implantación de la lámina cribo- sa permite distinguir unapartesuperior intracraneal, la crista galli, y otrasubyacentequeparticipaen la constitución del tabique nasal óseo,la propiamente láminaperpendiculardicha (fig. 9-23). –Cristagalli:triangulary vertical, se origina en elborde posterior del etmoides por medio de una cresta que seeleva hacia adelante y arriba, donde se inserta la hoz del cerebro. El borde anterior de la crista galli presenta una es- cotadura media,limitada a loslados porlas alasde la crista galli que, articulándose conel frontal,determinanun con-ducto, el foramen ciego, por el que pasa una prolonga-ción de la duramadre y, a veces, una vena frontoetmoidal. –Lámina perpendicular:delgada y deforma cuadriláte- ra, presenta: un borde superior, que corresponde a la base dela crista galli; unborde inferiorespesoy rugoso en elqueseve unesbozodebifurcación,dondese alojala porción cartilaginosa del tabique nasal; un borde an- terior,quecontinúa haciaabajoel borde anteriorde la cristagalli ycorrespondeadelantea la espinanasal del frontal, y un borde posterior, que en su parte superior está bifurcado para recibir a la cresta esfenoidal y en su mitad inferior, más delgada,corresponde al vómer. Enlascaras laterales de la lámina, se observan algunos surcos y canales, más o menos aparentes, que convergen en los forámenes de la lámina cribosay contienen los nerviosolfatorios. B. Lámina cribosa:rectangular,alargada deadelantehacia atrás, se articula con laescotadura etmoidaldel frontal en losbordes lateralesde esta escotadura. Lapresenciade la crista galli divideesta superficie en dos porciones anteroposteriores, los surcos olfatorios, perforados por numerosos orificios. Sobre la lámina cribosayacenlosgiros rectos y los bulbos olfatorios. Por estos orificiospasan los nervios olfatorios, el nervio etmoidal anterior y la arteria etmoidal anterior(fig.9-21). La cara inferior de la lámina cribosa forma,a ambos lados de la láminaperpendicular, parte de la pared superiorde las cavidades nasales. C. Laberintosetmoidales: delos bordes laterales dela lámina cribosase proyectan hacia abajo los laberintosetmoidales, cuboideos, aplastados en sentido lateromedial, interpuestos
Laberintoetmoidal
Lámina cribosaCrista galliCornete nasalsuperiorCornetenasal medioLámina perpendicularFig. 9-20. Etmoides, vista anterolateral izquierda. Esquema según Gardner.
Crista galli
Lámina cribosa
Forámenesde la láminacribosa
ForamenetmoidalposteriorLáminaorbitaria
Borde anterior
Borde posterior
CeldillasetmoidalesForamenetmoidalanterior
Infundíbuloetmoidal
Fig. 9-21. Etmoides, vista superior.

102. 82 Esqueleto del cráneo y de la cara
entre la cavidad nasal medialmente y la cavidad orbitaria late-ralmente (figs. 9-22 9-24a ). Presentan seis caras: –Cara superior(fig. 9-21): contienehemiceldillasirregula- res que completan lasdela escotadura etmoidaldelfron-tal: se constituyen así las celdillas etmoidales medias.Tiene además dos surcos que en un cráneo articulado se transformanen los forámenes etmoidales anterioryposterior. –Caraanterior(fig. 9-22): inclinada ensentido lateropos- terior,searticula con elhuesolagrimal. Posee cavidades o hemiceldillas que en un cráneo articulado se completan formandolas celdillas etmoidales anteriores. Más aba-jo, el borde anterior del cornete nasal medio se proyecta en las cavidades nasales. –Cara posterior(fig. 9-23): una incisura,elmeato nasal superior, separa los doscornetes etmoidales; por arribay lateralmente,hemiceldillas abiertas hacia atrás completan el cuerpo del esfenoides y forman lasceldillas etmoida- les posteriores. Se articula conla apófisisorbitaria delpalatino. –Cara inferior(fig. 9-24): irregularde mediala lateral; se observan: el bordeinferior del cornete nasalmedio,el meatonasal medio, su articulación con el hueso maxi-lar y, por último, una lámina ósea delgada orientada hacia atrás: laapófisis (proceso) unciforme, que sedirigeha-cia atrás y abajo en el meato nasal medio. Su extremo inferiordesciende másabajo que el borde inferior del cor- nete nasal medio,pasandopordelante del hiato maxilar. La apófisis (proceso)unciforme termina por medio de una laminilla que contacta con la apófisis (proceso) etmoi- dal, que seeleva desdeel cornete nasalinferiorsubdivi- diendo el hiato maxilar.Pordetrás de la apófisis (proceso) unciformeexiste una elevación redondeada, que corres-ponde a celdillas etmoidales medias, la .bulla etmoidal –Caralateral:plana y lisa, corresponde a la pared medial de la cavidad orbitaria. Está formada por una lámina del- gada, lalámina orbitaria[papirácea]. Searticula arriba con elfrontal, abajo conel maxilar,adelante conel lagri- mal, atrás con elesfenoides y anivelde suángulo postero-inferior, con la apófisis orbitaria del palatino. –Cara medial:formalos2/3 superioresde las cavidades nasales. Seobservan dos láminas arrolladas: los cornetes nasales superior ymedio, ynumerosos orificiosque
conducen a las celdillas etmoidales. El espacio comprendi- do entre los cornetes nasalessuperior y medio esel meato nasal superior; por debajo del cornete nasalmedio seen- cuentra el meato medio. En lapared lateral del meato me-dio están la apófisis (proceso) unciforme y la bulla etmoidal, y entre ellashayun espacio:el .Ambos hiatosemilunar cornetes nasalesse fijan en ellaberinto etmoidal porsu bor- de superior; elborde inferioreslibre en lascavidades nasa- les; la cara lateral es cóncava y la medial, convexa. El borde fijo delcornete nasal medio seprolonga másalláy searticu- la conla cresta etmoidal [cresta turbinal superior] delpa-latino. Por arriba del cornete nasal superior, en ocasiones, se observan dos pequeñoscornetes:el cornetesupremo[deSantorini], más constante y mayor que el de Zuckerkandl.Estructura
Está formado por láminasdelgadasdetejido óseocompacto que, en ellaberinto etmoidal, circunscribenlas celdillas etmoida- les. Eldesarrollode estasceldillaspuede dara loslaberintos et-
Crista galliCara superior dellaberinto etmoidalInfundíbulo etmoidalMeato medioCeldillas etmoidalesanterioresCornete nasalmedioApófisis (proc.) unciformeLámina perpendicular
Cornete nasalsuperior
Cornete nasal medioApófisis (proc.) unciforme
Cara superior del
laberinto etmoidal
Crista galli
Lámina perpendicular
Cornete medio
Meatomedio
Apófisis (proc.)unciforme
Lámina cribosa
Fig. 9-22. Etmoides, vista anterior.Fig. 9-23. Etmoides, vista posterior.
Fig. 9-24.Etmoides, vista inferior.

103. Huesos del neurocráneo83
moidales un tamaño que repercute en la forma de las cavidades nasales. Las celdillas se encuentrantapizadas por mucosanasal. En la cristagalli puede observarse tejido esponjoso.Anatomía de superficie
El etmoidesescapa a la exploracióndirecta, exceptoa nivelde los cornetes superiory medio, los que hacen relieve en las cavida-des nasales.Desarrollo
El etmoides presenta cuatro puntos de osificación: A. Dos laterales, para loslaberintos etmoidales, a partir de loscuales emergen trabéculas óseas que van a circunscribir las celdillas etmoidales, desarrollándose los cornetes nasales. B. Dos , mucho más tardíos (en elmomento del nacimediales - miento),queinvaden pocoapoco la membrana fibrosa que une los laberintos etmoidales; se los encuentra en el origende la cristagalli, de la lámina cribosa y de la lámina perpendicular. Completamente osificadoalrededor del 5.°o6.°año,el et- moides permanecemucho tiempo separado del vómer por una lámina cartilaginosa (40-45 años).
HUESOS SUTURALES
El cráneopresenta, a veces, pequeños huesos supernumera- riosllamados huesos suturales[wormianos].Se distinguen: A. Los verdaderos huesos suturales,cuando derivan de uno o devarios puntos deosificacióncomplementarios; son pie-zas supernumerarias desarrolladas en el borde de los huesos del cráneo. B. Los falsos huesos suturalesresultan de puntosde osifica- ción que, enlugarde soldarse aloshuesos que debengene-rar, permanecen independientes. Se distinguen:–Huesos suturales: el hueso sagital, entre los dos parie-tales; los huesos desarrollados en las suturas lambdoidea, coronal, esfenoparietal y occipitomastoidea. –Huesos fontanelares: es posible encontrarlos entodas las fontanelas normales o anormales de la calvaria del cráneo.Se losdenominasegún lafontanelaquelosaloja:hueso bregmático, lambdoideo. –Huesos insulares: intracraneales,encastrados en la tabla interna de determinados huesos, lejos de las suturas y de las fontanelas.
Véanse Casos clínicos:Fractura del hueso temporal y Hematoma extradural

104. El macizo óseode lacara sehalla situadoen la parteanterior e inferiordelacabeza. Está divididoendosporciones llamadasesque-leto facial o viscerocráneo y mandíbula. El macizo facial está com- puestopor 13 huesos agrupados en torno de un elementoprinci-pal: el . De estos 13 huesos, uno es único y medio: el maxilar vómer, situado en el interiorde las cavidadesnasales. Los otros huesos son pares ydispuestos enforma simétrica alosladosdel plano mediano: el maxilar,elcigomático, el cornetenasalinferior,elnasal yelpalatino. Un solo hueso constituye la parte inferior: la mandíbula,unido por una articulación móvil a la base del cráneo. En tanto que las piezasque formanel esqueleto facial están soldadas entre sí,la es móvil yparticipa en forma mandíbula activa en la masticación.MAXILAR [M AXILAR SUPERIOR]
Es un hueso par que participa en la constitución de la órbita, la bóvedapalatina, las cavidades nasales y la fosa infratemporal. Constituye la pieza principal del esqueleto facial. Una apófisis(proceso) palatinaune almaxilar de unlado, con su homónimoopuesto,formando parte delpaladar óseo [bóve- da palatina].Los maxilares asíreunidos presentanun contorno inferioren formadearco,dondese ubicanlosalvéolos,paralosdientes superiores.Posición
Colocarhaciaabajo y en sentidohorizontal el borde en elcualse fijan los dientes; medialmente, la apófisis (proceso) palatina; hacia atrás, el extremo más grueso del maxilar.Descripción
Se describen dos vistas, cuatro bordes y cuatro ángulos. A. Vista medial: de launión desu1/4 inferior con los3/4 su- perioresse destacauna saliente horizontal, cuadrangular:la apófisis (proceso) palatina (fig. 10-1). Presenta una cara superior lisa, que forma el piso de la cavidad nasal, y una cara inferior rugosa, que constituye gran parte del paladar óseo. Su borde laterales su borde de implantación en el maxilar; el borde se adelgaza hacia atrás y en toda su exten-medial sión se unealdellado opuesto,formando sobre la cara nasal una saliente: la cresta nasal adelante ; hacia termina enuna prolongación que constituye unasemiespina quesearticula con el otro maxilar: laespina nasal anterior,por detrás de la cualseobservauncanal que, conel delotro maxilar,forma el conductoincisivo[palatinoanterior],por donde pasanel nervio y laarteria nasopalatinos. Elborde anteriorde laapó- fisis (proceso) palatinaforma parte del orificio anterior de las cavidades nasales; el borde se articula con la posterior lámina horizontal del hueso palatino. La apófisis (proceso) palatina divide esta vista en dos:
–La porción suprapalatina: está centrada enel hiato maxilar; este es amplio en el hueso seco,pero más re- ducido enelcráneo articulado acausa dela presencia de las masaslaterales deletmoides,del cornete nasalinferior, del lagrimaly deuna partedel palatino.Por delantedel hiato,existe un canalvertical,el surco lagrimal,que se dirigeensentido oblicuo hacia abajoy atrás, hacia el piso de las cavidades nasales. Este surco está limitado, por de- lante, por la apófisis (proceso) frontaldel maxilar,que presenta en su base lacresta dela concha[cresta turbi- nal], dondese articula el cornete nasalinferior;por en- cima de estacresta existe otra más pronunciada, la cresta etmoidal, dondesearticulan el cornetenasalmedioyel etmoides;–La porción infrapalatina: participa en la formación del paladar óseo.Sus numerosas irregularidadesdenotan lasólida inserción en su superficie de la mucosa oral. B. Vista lateral: ensuparteanterior, encimade laimplantación de los incisivos, se observa una depresión: la fosa canina, li- mitada por detrás por una saliente, la eminencia canina (fig. 10-2). Por detrás y encima deesta eminencia,se destacalaapófisis (proceso) cigomática, que se une por su base al resto del hueso; su vértice truncado se articula con el hueso cigo-mático. En la apófisis (proceso) cigomática se describen: –Cara orbitaria[superior]:plana, forma parte dela pa- red inferior dela cavidad orbitaria;está separada del ala mayor del esfenoides por la fisura orbitaria inferior.Uncanal aloja al nervio maxilar: el conducto (canal) in- fraorbitario, que continúa en esta pared como surcoinfraorbitario. –Caraanterior:presenta el foramen(canal) infraorbi- tario, terminacióndelconducto precedente, por donde emerge el nervio infraorbitario. Debajode este foramen
Huesos de la cara
10
Apófisis (proc.) frontal
Cresta de la conchaCara nasalEspina nasalanteriorConducto(canal) incisivoApófisis (proc.) alveolarApófisis (proc.) palatinaDientes
Tuberosidad del maxilar
Apófisis (proc.) alveolar
Articulación con el palatinoSeno maxilarSurco lagrimal
Fig. 10-1.Maxilarderecho, vista medial.

105. Huesos de la cara85
hayuna depresión: la fosa canina. Dela parte inferior del conducto (canal) infraorbitario, en el espesordel hueso, se originanconductos queterminanenlos alvéolosdel canino e incisivos: los canalículos dentariosanteriores. –Cara infratemporal:convexa, corresponde medialmen- tealatuberosidad delmaxilar,y lateralmente, a la fosa infratemporal.Presenta forámenesalveolares[denta- riosposteriores] destinados a los nervios delmismo nom-bre y a las arterias alveolares para los molares. –Borde inferior:cóncavo haciaabajo, esgruesoy con-vexo en sentido anteroposterior. –Borde anterior:formalaparte mediaeinferiordel bor-de orbitario. –Borde posterior:contribuye a delimitar la fisuraorbita- riainferior. C. Borde anterior:emergepordebajo de laespina nasal an- terior.Se ensancha anivel de laescotadura nasaly termina continuándose en el borde anterior de la apófisis (proceso) frontal. D. Borde posterior:redondeado, constituye la tuberosidad del maxilar. Esta forma la parte anteriorde la fosa infratemporal y searticula, haciaabajo,conelhueso palatino, del cualestáseparado por el conducto (canal) palatino mayor.E. Borde infraorbitario: limita medialmente la pared inferior de la órbita.Searticula de adelante hacia atrás con el hueso lagrimal, el etmoides y el palatino. F. Borde inferior:estáexcavado porlosalvéolosdentarios. Simples enla parteanterior, losalvéolos estándivididos ani-vel de los grandes molares en dos, tres o cuatro fositas secun- dariaspara cada una de las raíces de un mismo diente. G. Ángulos:se describen cuatro ángulos, dos superiores y dos inferiores. En el ángulo anterosuperior se destaca la apó- fisis (proceso) frontal,vertical y algooblicua hacia atrás. Aplanada en sentido transversal, su base ensanchada se con- funde con el cuerpo del hueso; suvérticese articula con la porción nasal; la caramedialformapartedela pared lateralde las cavidades nasales; la cara lateral, lisa y cuadrilátera, pre- senta la cresta lagrimalanterior del maxilar,delante de la cual se inserta el músculo elevador delala dela nariz y dellabio superior;por detrás de la cresta, el surco lagrimal. El borde an- terior dela apófisis(proceso) frontal searticula con loshuesos nasales; el posterior, con el hueso lagrimal. Los otros ángulos del hueso no presentan accidentes dignos de interés.
Estructura
Elmaxilarestá formado porhueso compactocon pequeños islotesde tejido esponjoso en la base dela apófisis (proceso) frontal, sobre todo en el borde alveolar.El centro del hueso pre- senta una cavidad de formapiramidal que corresponde al senomaxilar (véase Cavidades nasales).Anatomía de superficie
Situado enlaparteanterior dela cara,elmaxilar esun huesosuperficial. El borde anterior de la apófisis (proceso) frontal, sus caras y las que participan del borde orbitario son subcutáneas y están tapizadas por las partes blandas de la cara y de la mejilla. La cara medial de la apófisis (proceso) frontal y la superiorde la apófisis(proceso) palatina delmaxilar sepueden explorarpor vía nasal (rinoscopia). Elborde alveolar yla cara inferior delaapófisis (proceso) pala-tina pueden ser explorados a través de la cavidad oral.Desarrollo
En el brote yugal del 1.arco branquial, en el 2.mes de vida
er o
intrauterina, aparecen dos zonas de osificación.Estas sesueldan a nivel de lasuturaincisiva.Elseno maxilarinsuflaelesbozo del hueso apartir del6.
o
mes yalcanza su desarrollo despuésdel nacimiento,debido a la respiración. La ausencia de la soldadura entre sí delas apófisis (procesos) palatinasdelos dosmaxilares genera lahendidura palatina,por laque secomunica lacavidadbucal con las cavidades nasales. La ausencia dela fusión dela suturaincisiva es lacausa de fisura palatina que puede acompañarse de fisura labial (labio leporino).HUESO CIGOMÁTICO [MALAR]
Elhueso cigomáticoes unsólido arbotantesituado entre elmaxilar y el frontal, el ala mayor del esfenoides y la apófisis (pro-ceso) cigomática del hueso temporal.Posición
Colocar lateralmente la cara lisa y convexa del hueso; hacia adelante, lasuperficie enformade semiluna:elborde orbitario;hacia abajo y horizontal, la parte más estrecha del hueso.Descripción
El cigomáticoformael esqueleto del pómulo, de formacua-drangular; en él se describen: A. Vista lateral:lisa yconvexa, sirvede inserción a losmúscu-los maseteros y cigomáticos; presenta la terminación del fo- ramen cigomaticofacial(fig. 10-3). Su parte superior está cubierta por el músculo orbicular de los párpados. B. Vista medial:escóncava, formaparte delas fosas: temporal e infratemporal; da inserción a parte de las fibras inferiores del músculo temporal (fig.10-4). Seprolonga hacia adelan- te, en una superficie triangular dentadaque formaparte del ángulo anterior del hueso; hacia arriba, se destaca la apófisis (proceso)frontaldel cigomático; se articula por arribacon el frontal; medialmente, con el ala mayor del esfenoides y por
Apófisis (proc.) frontalCara orbitariaSurcoinfraorbitarioForámenesalveolaresTuberosidaddel maxilarApófisis (proc.) alveolarDientes
Espina nasalanteriorEscotadura (inc.) nasalForamen infraorbitario
Surco lagrimal
Fig. 10-2.Maxilarderecho, vista lateral.

106. 86 Esqueleto del cráneo y de la cara
abajo, con elmaxilar;presenta elforamen cigomático-or-bitario. Una superficie rugosa y triangular lo articula con el vértice truncado de la pirámide del maxilar. C. Borde anterosuperior:cóncavo, formael borde lateraly parte delinferiorde la órbita; se continúa con el borde de la apófisis (proceso) cigomática y con la apófisis (proceso) fron-tal del maxilar. D. Borde posterosuperior:presenta una parte horizontal, que se continúa con el borde superior de la apófisis (proceso) cigomática, y otravertical, en forma de S alargada. En él se inserta la fascia temporal. E. Borde anteroinferior:dentado, casi recto, limita la superfi-cie de articulación con el maxilar. F. Borde posteroinferior:rectilíneo, grueso y rugoso. G. Ángulos: searticulan: elsuperior,con el frontal; el inferior, con la apófisis (proceso) cigomática; el anterior,agudo, con el borde inferior de laórbita; llega por encima del foramen infraorbitario; el posterior se articula con la apófisis (proceso) cigomática.Estructura
Constituido por tejido compacto, en él puede observarse te- jido esponjoso. El hueso se encuentraatravesado por un canal [conducto] enformadeYque en lacara superior del proceso frontal,en el interior del hueso, sedivide en dos; uno terminaen la cara lateral del hueso y otro en la medial. Este conducto es recorrido por la rama orbitaria del nervio maxilar.Anatomía de superficie
Superficial, es el huesodel pómulo. A pesar deser sólido, está expuesto a las fracturas por choque directo.Desarrollo
Se origina a partir de 3 puntos de osificación que aparecen al 2.
o
mes yse sueldan enel 5.
o
de la vidaintrauterina. Uno originala porción cigomática; los otros dos, la orbitaria.
HUESO NASAL [PROPIO DE LA NARIZ]
Los huesosnasales sondos pequeñasláminas unidasen la línea mediana. Estánsituados entre las apófisis(procesos) fronta-les del maxilar, en la sutura frontonasal.Posición
Lateralmente, sucara convexa; hacia abajo, el borde que pre-senta una incisura; hacia adelante, el borde vertical, más grueso.Descripción
A. Vista superficial:presenta una cara subcutánea, convexa transversalmente, cóncavade arriba hacia abajoensu parte superior(fig. 10-5). En su parte inferioresconvexa; en esta cara se inserta el músculo prócer. B. Vista profunda: cara profunda o nasal. Formala parte ante- riorde la bóveda de las cavidades nasales. C. Borde superior:dentado y grueso, se articula con el frontal y su espina nasal.
Borde orbitarioForamen cigomaticofacial
Articulación con el maxilarArticulación con el maxilar
Ángulo inferiorBorde posteroinferior
Apófisis (proc.)temporal
Apófisis (proc.) frontalArticulación con el frontal
Fig. 10-3.Hueso cigomático derecho, vista lateral.
Borde orbitarioCara orbitaria Foramen cigomático-orbitario
Foramen
cigomaticotemporalArticulación conel maxilar Ángulo inferior Borde posteroinferior
Apófisis (proc.)temporal
Borde temporal
Apófisis (proc.) frontal
Fig. 10-4.Hueso cigomático derecho, vista medial.

107. Huesos de la cara87
D. Borde inferior:delgado, se une al cartílago de la nariz. E. Borde anterior:grueso yrugoso, se articula con la espina nasal del frontal, con la láminaperpendicular del etmoides y con el hueso nasal opuesto. F. Borde lateral:se articula con la apófisis (proceso) frontal del maxilar.Anatomía de superficie
Huesos superficiales, palpablesporsu cara superficial, sólidos y resistentes; se encuentran expuestos a traumatismos y fracturas.Estructura
Están constituidos portejido compacto y atravesados por un canal vascular (foramen nasal).Desarrollo
Cada uno deellos presenta un punto de osificación queapa-rece a mediados del 3.
er
mes de la vida intrauterina.HUESO LAGRIMAL [UNGUIS]
Hueso par,situado enla cara medialde cada cavidad orbita- ria,entre el frontal, el etmoides y elmaxilar; es unalámina ósea,delgada e irregular.
Descripción
Presenta dos caras y cuatro bordes (fig. 10-6). A. Cara lateral: cresta laen ellase observa una crestavertical: la - grimal posterior, que termina abajo por mediode una apófisis (proceso) en formade gancho: gancho lagrimal(hamulus), que forma parte del orificio superior delconducto lagrimonasal. Esta cara está dividida en dos porciones por la cresta: la posterior, plana, se continúacon la lámina orbitariadel etmoides; laante- riorcontribuye a formar el conducto (canal) nasolagrimal. B. Cara medial:presenta un canal vertical que se corresponde con la cresta de la cara lateral; en la parteposterior se articula con eletmoides,completando las celdillasetmoidolagrima- les. La parte anterior,rugosa, contribuye aformarla pared la-teral de las cavidades nasales. C. Borde superior:se articula con el borde nasal del frontal. D. Borde inferior:contribuye a formar el conducto (canal)na-solagrimal. E. Borde anterior:se articula con la apófisis(proceso) frontal del maxilar. F. Borde posterior:se articula con la lámina orbitaria del et-moides.Estructura
Está formadoen su totalidad por tejido compacto.Desarrollo

Se efectúa a partir de un solo punto que aparece en el 3.
er
mes de la vida intrauterina.HUESO PALATINO
Hueso par y profundo, contribuye a formarla bóveda palati- na, la cavidad nasal, la órbitay la fosa pterigopalatina.Posición
Colocarhacia abajo yhorizontalmente la láminahorizontal (de formacuadrangular); hacia atrás, el borde cóncavo deestalámina; y medialmente,el borde másgrueso ylibre de laláminahorizontal.
Borde superior
Borde inferiorBorde inferiorBorde lateral
Borde medial
Foramen nasal
Fig. 10-5.Huesos nasales, vista anterior.
Bordeanterior
Borde superior
Borde anteriorBordeposterior
Borde inferior
Cresta lagrimalposteriorSurco lagrimal
Fig. 10-6.Hueso lagrimal, cara medial (a la izquierda) y cara lateral (a la derecha).

108. 88 Esqueleto del cráneo y de la caraDescripción
Está formado por una lámina horizontal, que constituye la parte posterior del paladar óseo, y unaláminaperpendicular(vertical) que se une a la precedente en ángulo recto.El palatino presenta tres apófisis (procesos): una inferior, la apófisis (proceso) piramidal, que se dirige hacia elespacio que queda entre las dosalas de la apófisis (proceso) pterigoides. Las otras dos, situadas enel borde superior del hueso, estánse-paradas por una escotadura: hacia adelante y arriba, la apófisis (proceso)orbitaria apófisis (proceso); haciaatrás ymedial,la esfenoidal. A. Lámina horizontal:cuadrilátera, presenta doscarasy cuatro bordes (fig. 10-7): –Caranasal:es superior,cóncava transversalmente, forma parte del piso de la cavidad nasal. –Cara palatina:esinferior,rugosa, contribuye a formar la bóveda del paladar óseo. –Borde medial:se une a su homólogodel lado opuesto y presenta por arriba la , donde se articula el crestanasalvómer. –Borde lateral:se continúa con la lámina perpendicular. –Borde anterior:es delgadoyrugoso; se articula con el borde posterior de la apófisis (proceso) palatina del maxi-lar. –Borde posterior:sirve de inserción al paladar blando. El ángulo posteromedial, alunirsecon el homólogoopues- to,forma la espina nasal posterior.B. Lámina perpendicular: larga, delgada y vertical, presenta dos caras y cuatro bordes (fig. 10-8): –Cara maxilar:se describen tres zonas: a)anterior,rugo- sa, searticulacon la tuberosidad del maxilar,formandoel surco palatino mayor; b) posterior, rugosa, se articula con la apófisis (proceso) pterigoides;c) entre ambas zo- nas existe unasuperficie lisa,noarticular,queen elcrá-neo completo forma la pared medial de la fosa pterigo-palatina.
–Caranasal:presenta doscrestas de dirección anteropos- terior: la , que se articula con el cornete crestaetmoidal nasal medio y lacresta de la concha[cresta turbinal], que lo hace conel cornete inferior. Ambas crestas limitan una superficie lisa: la pared lateral del meato medio; la su- perficieque se hallapor debajo dela cresta de la concha, formala pared del meato inferior. –Borde anterior:delgado, que se superponea la tubero- sidad del maxilar.Partiendo del bordeanterior, se ve una lámina que se dirigehacia adelante y contribuye a cerrar la parte posterior del hiato maxilar. –Borde posterior: es delgado y se articula con la apófisis (proceso) pterigoides. –Borde inferior: está unidoal borde lateral de lalámina horizontal; deesta unión emerge hacia abajo y atrásuna salienteósea, laapófisis (proceso) piramidal del pala- tino. Enla parte anteriordel borde inferiorse abren losconductos palatinos menores. –Borde superior: presenta en su parte media laescota- dura (incisura) esfenopalatina, limitadaadelante por la apófisis (proceso) orbitaria yatráspor laapófisis (proceso) esfenoidal. El cuerpo del esfenoides cierra la escotadura (incisura) esfenopalatina y así se forma el foramen esfenopalatino, que dapaso al nervio y a los vasos esfenopalatinosy comunicalafosa pterigopalatinacon la cavidad nasal. C. Apófisis (proceso) piramidal:se ubica en elespacio que queda en la parte inferior del borde anterior de la apófisis (proceso) pterigoides. D. Apófisis(proceso) orbitaria:está unida al resto del hueso por un istmo óseo estrecho, cuya cara medial presenta la crestaetmoidal. La cara lateral de la apófisis (proceso) tiene dos su- perficies: laanterior, horizontal, constituye la parte posteriordel piso de la órbita,mientras que la lateral contribuye a formar lafosa pterigopalatina. En la cara medial existen superficies arti- culares: la anterior para el maxilar, la posterior parael esfenoi- des yla intermediapara lasmasas laterales delhueso etmoides. E. Apófisis(proceso) esfenoidal:más pequeñaque la pre- cedente, se dirigemedialmente hacia atrás y arriba. Su cara superolateral se aplicacontra la base de laapófisis (proceso)
LáminaperpendicularSuturapalatina media Lámina horizontalCresta de la conchaEscotadura (inc.)
esfenopalatina
Apófisis (proc.)esfenoidal
Apófisis (proc.) orbitariaCavidad orbitaria
Fosapterigopalatina
Fosa pterigoideaArticulación con las láminasde la apófisis (proc.) pterigoidesArticulación con las láminasde la apófisis (proc.) pterigoides
Apófisis (proc.)piramidal
Fig. 10-7. Los dos huesos palatinos en posición normal, vista posterior.
EscotaduraesfenopalatinaLáminaperpendicular
Lámina horizontalCaranasal
Cresta dela concha
Cresta etmoidal
Apófisis (proc.)piramidal
Apófisis (proc.)esfenoidal
Articulación conel esfenoidesArticulación conel etmoides
Apófisis (proc.) orbitariaArticulación conel maxilar
Fig. 10-8.Hueso palatino, vista medial.

109. Huesos de la cara89
pterigoides, formando laparte superior del surcopalatino mayor, para los vasosy nerviosdel mismo nombre.Su cara inferiorcontribuye a formar el techo de la cavidad nasal.Estructura
Principalmente formada por hueso compacto, se encuentra hueso esponjoso en la base de la apófisis (proceso) piramidal.Anatomía de superficie
Situado profundamente, pertenece por su cara medial a la cavidadnasal,explorable por rinoscopia directa, anivel delos meatosinferiorymedio. Por medio dela rinoscopia posterior se observa el borde posterior del hueso, dondese inserta el velo del paladar.Porvíaoralsevisualizala parte posterior del paladar óseo tapizado por mucosa.Desarrollo
Se produce a expensas de dos centros primitivos que apare-cen al mes y medio de la vida intrauterina: uno origina la apófisis (proceso) piramidal y la lámina perpendicular,yelotro, el resto del hueso. Aparecen dos centros complementarios, uno para la apófisis (proceso) orbitaria y otro para la esfenoidal. CORNETE NASAL INFERIOR[CONCHA NASAL INFERIOR]
Lámina ósea alargada horizontalmente, arrollada alrededor de su eje longitudinal, se adhiere a la pared lateral de la cavidad nasal por su borde superior.Posición
Colocar medialmente la cara convexa; el borde erizado de sa- lientes hacia arriba;el extremo más afinado hacia atrás.Descripción
De contornoligeramente romboidal, presenta (fig. 10-9):
A. Cara medial:convexa,orientada haciaeltabique nasal, en su mitad superior es más o menos lisa,y en la inferior, presenta rugosidades y surcos vasculares. B. Caralateral:cóncava, forma la pared medial delmeato in- ferior. Estemeatose encuentraentre elcornete yla pared lateral de la cavidad nasal. C. Borde superior:se articula con las caras nasales del maxilar y de la lámina perpendicular del palatino. En su parte anterior, una saliente cuadrangular,la apófisis(proceso) lagrimal,se articula con el hueso lagrimaly con los bordes del surco la- grimaldel maxilar.Por detrás se encuentra una lámina ancha dirigida hacia abajo:la apófisis (proceso) maxilar, que se articula con el borde inferior del hiato maxilar,reduciéndolo. Máshaciaatrás, una pequeña lámina se articula con la apó- fisis (proceso) unciforme del etmoides: la apófisis(proceso) etmoidal.D. Borde inferior: libre, se encuentra en la cavidad nasal. E. Extremos: el extremo anteriorestá en contacto con el maxi- lar y el extremo posteriorcon el palatino. Ambos extremos se articulan en las crestas de la concha [turbinales]de ambos huesos.Estructura
Estehueso estácompuesto porhueso compacto ydelgado, yse halla enteramente tapizado por la mucosa nasal.Anatomía de superficie
Es explorable por medio de rinoscopiaanterior; se encuentra tapizado totalmente por mucosa.Desarrollo
Se efectúa a partir de un punto de osificación que aparece hacia el 4.
o
o 5.mes después del nacimiento.
o
VÓMER
Es una láminaósea vertical y media, extendida desde lacara inferiordel cuerpo del esfenoides hastala sutura palatinamedia. Forma la parte posteriordel tabique de las cavidades nasales.Posición
Ubicar hacia arriba y atrás el borde que presenta dos prolon- gaciones laterales; hacia abajo,el borde más extenso.Descripción
Elvómerforma el , junto conla láminatabiquenasal óseo perpendiculardel etmoides(fig. 10-10).Sedistinguen dos carasy cuatro bordes. A. Caras: ubicadaslateralmente, sonplanas y verticales; con frecuencia se encuentran desviadas, y se vuelven convexas o cóncavas. Presentansurcosvascularesy nerviosos, entre los que sedestaca uno, elsurco vomeriano, dirigidohacia ade- lante y abajo,que aloja al nervio nasopalatino. B. Bordesuperior:presenta las dos alas delvómer, abiertas en ángulo diedro, formandounsurco orientadode adelante
Extremoanterior
ExtremoanteriorApófisis (proc.) lagrimalBorde superior
Borde superiorApófisis (proc.) etmoidal
Apófisis (proc.) etmoidalExtremoposterior
ExtremoposteriorBorde inferior
Apófisis (proc.) maxilarBorde inferior
Apófisis (proc.) lagrimal
Fig. 10-9.Cornete nasal inferior derecho.Vista medial (arriba)y vista lateral (abajo).

110. 90 Esqueleto del cráneo y de la cara
hacia atrás y de arriba hacia abajo, que se articula con la cresta esfenoidal. Esta crestano alcanza el fondo del surco, y se for- ma el conducto (canal) vomerorrostral, por el que pasa una arteriolaque irrigaelcuerpodel esfenoides yel tabiquenasal. C. Borde inferior:delgado,penetra entre las crestas nasales de las láminashorizontales delos huesos palatinos, anivelde la sutura palatina media y más hacia adelante, entre las apó-fisis (procesos) palatinas de los maxilares. D. Borde anterior:oblicuo hacia abajo y adelante, su parte su- periorsearticula, en parte, con la láminaperpendicular del etmoides, y el resto, con el .cartílago del tabique nasal E. Borde posterior:delgadoycortante, constituye elborde medial de la parte posterior de ambas cavidades nasales, se-parando ambas coanas.Estructura
Está formado, en su totalidad, por hueso compacto. Es frágil y puede fracturarse y desplazarse hacia un lado,provocando des-viaciones del tabique.Anatomía de superficie
La rinoscopia permite estudiar,a travésde lascavidades nasa-les, ambas caras del hueso cubiertas de mucosa.Desarrollo

En una trama conjuntiva embrionaria, a partir del 3.
ermes de vida intrauterina, se generan dos láminas que comienzan a sol-darse desde abajo hacia arriba. Ambas láminas paralelas forman en su parte superior un surco; pueden apreciarse entre el 6.
o
yel7.
o
mes de vida intrauterina.MANDÍBULA [MA XILAR INFERIOR]
Hueso simétrico,imparymediano, es unhuesomóvil,situadoen la parte inferior de la cara.Tiene un cuerpo de formacóncava hacia atrás, semejante aunaherradura, y sus extremos sedirigen vertical- mente hacia arriba,formandocon el cuerpo un ángulo casi recto.Posición
Colocarhacia adelante la porción convexa del cuerpo en un plano horizontal y hacia arriba, el arco alveolar.
Descripción
Se describen el cuerpo y las dos ramas.CuerpoEn él se distinguen dos caras y dos bordes: A. Cara externa: en la regiónanterior,en la líneamediana, pre- senta una cresta vertical, resultado de la soldadura de ambas mitades del hueso: la (sínfisis mandibular fig.10-11). Por debajo de esta se encuentra la protuberanciamentoniana. Lateralmente y haciaatrás,a la alturade la implantacióndel 2.
o
premolar, se halla el foramen mentoniano, pordonde emergen elnervio y los vasosmentonianos. Casi amitad de distancia entre el arco alveolary el borde inferiordela man- díbula, a ambos lados de laprotuberancia mentoniana, emer- ge la .En sucomienzo sigue paralela ala baselínea oblicua del hueso,paradirigirse luego hacia arribay atrás; atraviesaen diagonal esta caray se continúacon el borde anteriorde la rama. Enestalínearugosa se insertan los músculos: depresor del labioinferiory depresor delángulo de laboca. En elárea comprendida por encima de la línea oblicua y por debajo del arco alveolar,seobservan salientes verticales que corres-ponden a las eminencias alveolares; entre estas salientes existensurcos que corresponden a lostabiques interalveo-lares. B. Cara posterior:haciaadelante presenta un surco vertical que corresponde ala (sínfisis mandibularfig. 10-12). En su parte inferior se observan salientes de inserción, las espi- nas mentonianas(geni), en número de cuatro: dos supe-riores, que dan inserción a los músculos genioglosos, y dos inferiores, donde se insertan los músculos geniohioideos. Próximo a la línea mediana se encuentra el origen de la línea milohioidea, queasciendeen forma oblicua haciaatrás, pa- sando por debajo del último molar,hacia la cara medial de la rama.Enesta líneaseinserta elmúsculo milohioideo,y en su parte posterior,el músculo constrictorsuperior de la faringe. Esta línea milohioidea divide a esta cara en dos partes: una (oral), que presenta, a cadalado de lassuperior espinas mentonianas,la fosita sublingual. Enellase aloja el extremoanterior dela glándula sublingual.En la porción situada por de la línea milohioidea se observa una debajodepresión en la cual se aloja la glándula submandibular: la fosita submandibular. Existe, además, un surco subyacente a la línea milohioidea:el surco milohioideo,impreso por el nervio milohioideo. C. Borde superior: arco alveolares el y recibe a las raíces dentarias. Los alvéolos son simples adelante ymáscomplejos hacia atrás, donde están formados por varias cavidades, se- paradas por lostabiques interradiculares, puentes óseos donde se insertan ligamentos dentarios.D. Borde inferior: es redondeado. Cerca de la línea mediana se observa la , en la cual se inserta el vientre fosa digástrica anterior delmúsculodigástrico. Hacia atrás,esteborde puedepresentar una escotadura para el pasaje de la arteria facial.Rama de la mandíbula En número de dos, son cuadriláteras, dirigidas ensentidover- tical, pero algooblicuas deabajo haciaarribay deadelantehacia atrás.
Borde anterior
Surco vomerianoBorde inferiorCresta coanaldel vómer
Ala
Fig.10-10. Vómer,cara derecha.

111. Huesos de la cara91
A. Caralateral: presenta rugosidades producidas por la inser- ción delmúsculomasetero, másacentuadas en elángulo de la mandíbula, elque puede presentarse proyectado haciaafuera y arriba por la tracción del músculo mencionado. B. Caramedial:en la parte media de esta cara se observa una salienteaguda: la [espina deSpix] língula de la mandíbula (fig. 10-13). Por detrásde estalíngula seencuentra elfora -men mandibular, por donde penetran el nervio y los vasos alveolares inferiores. De la parteposteroinferiorde estefora-men parte el surco milohioideo. Por detrás de este, en la proximidad del , la presencia deángulo de la mandíbularugosidades importantes denota la firmeza de las inserciones del .músculo pterigoideo medial
C. Borde anterior: es oblicuode arribahacia abajoy de atrás hacia adelante.Agudo arriba, seensancha cadavez máshacia abajo, formando una depresión entre sus bordes.La vertiente medial se dirigehacia el borde superior del cuerpoylalateral se continúa con la línea oblicua. D. Borde posterior: es lisoy redondeado; corresponde a la glándula parótida. E. Borde superior:presenta, deadelante haciaatrás,tresacci- dentesimportantes: la apófisis (proceso) coronoides, que da inserción al músculo temporal; la escotadura (incisura) mandibular, cóncava hacia arriba,que establece una co- municación entre la regiónmaseterina en sentido lateral y la fosa infratemporal en sentido medial, y la apófisis(proceso) condilar, eminencia articular achatada en sentido antero- posterior y proyectadamedialmenteen relación con el borde de larama. Enel extremode estaúltima seencuentra elcón- dilo delamandíbula, que a su vez está unido a la rama de la mandíbula por el , en el cualse inserta, medialmente, cuelloel músculo pterigoideo lateral. F. Borde inferior: se continúasin línea dedemarcación con el borde inferior del cuerpo. Formaun ángulo muy marcado con el borde posterior; es el , muy ángulo de lamandíbulasaliente, también llamado .goniónEstructura
La mandíbula es unhuesoextremadamentesólido, en es- pecial a nivel de su cuerpo. El hueso compacto que lo formaes grueso y son necesarios traumatismos violentos para frac-turarlo. Elborde superiordelcuerpo estátapizado poruna lámina bastantedensadehuesoesponjoso querodea a los alvéolos dentarios. El centro del cuerpo presenta el conducto (canal) mandibular [dentario], que posee un número de conductos secundarios,verticales,que desembocanen cadaalvéolo.Este conducto mandibular seabre alexteriorpormediodel foramen
Apófisis (proc.) condilarCuello de lamandíbula
Rama mandibular
Ángulo de la mandíbulaBorde inferiorLínea oblicuaFora men mentonianoSínfisismandibularCuerpoPorciónalveolar
Apófisis (proc.) coronoidesEscotadura (inc.)mandibular
Fig. 10-11.Mandíbula,vistaderecha.
Espinas mentonianassuperior e inferior
Apófisis (proc.)condilarApófisis (proc.)coronoides
Foramen mandibularLíngula de lamandíbulaLínea milohioideaÁngulo de la mandíbulaFosa digástricaFosa digástricaSínfisis mentoniana Fig. 10-12.Mandíbula,vistaposterior.

113. Esqueleto de la cabeza en general11
El esqueleto del cráneo y de la cara protege al encéfalo y sus anexos,aloja los órganos de lossentidos, así como el comienzo de los sistemas respiratorio y digestivo.Deben estudiarse distinguiendo tres porciones: la calvaria, la base del cráneo y el esqueleto facial.CALVARIA C ALOTA
Está limitada, abajo, por un planoque pasa por delante y algo por encima de los arcos superciliares, lateralmente por el arco cigomático,y termina haciaatrás enla protuberancia occipitalexterna.Configuración externa
Fuertemente convexa, regular ylisa,enellaseobservan (fig .11-1): –Atrás, la protuberancia occipital externa. –Adelante, las eminencias frontales. –Lateralmente, las eminencias parietales. –En su parte media e inferior, al nivel de la fosa temporal, es plana. La calvariaseencuentra perforada por algunos orificios desti-nados a las venas emisarias.
Los huesos que participan en la formación de la calvaria son: adelante, la escama del frontal; atrás, la escama del occipital;en-tre ambas, y a uno y otro lado, los dos parietales, la parte esca-mosa de los dos temporales y las alas mayores del esfenoides. Estoshuesos seencuentran unidos:en lalínea medianapor la sutura sagital; lateralmente, y de adelante hacia atrás, por lasu- tura coronal (entre frontaly parietal) ypor la sutura lambdoidea (entre parietal y occipital).Enel fondo de lafosa temporal sehallala reunión del ala mayor del esfenoides con el frontal, el parietal y la parte escamosa del temporal. El conjunto de estas suturas presenta la forma de una H.Configuración interna
La superficie endocraneal de la calvaria presenta (fig. 11-2): –En la línea mediana,y de adelante hacia atrás, la parte supe- riorde la cresta frontal, donde se inserta la hoz del cerebro, y luego elsurco del senosagital superior, que seextiendedes-de la región frontal hasta la protuberancia occipital interna. –Lateralmente,la calvariapresenta unaseriedefosas queco- rrespondena laseminenciasdescritasenlacara externa.Se encuentran en ella lasmismas líneas desutura y las irregula- ridadesquecorresponden alas fositas granularesque alojan las granulaciones aracnoideas anexas al seno venoso sagital superior.
Sutura coronal
Foramen parietalLambdaSutura lambdoidea
Sutura frontalEminencia frontal
BregmaSutura sagitalHueso parietalObelión
Hueso occipital Fig. 11-1.Calvaria, vista superior.

114. 94 Esqueleto del cráneo y de la cara
BASE DEL CRÁNEO
Presenta dos caras: la superficie externa, quees la cara de la base del cráneo sin relación con el encéfalo [exocráneo] y la superficieinterna, cara de la basedel cráneo en relación con el encéfalo [endocráneo]. Laprimera es profunda y oculta casi por completo,la segunda está en contacto con la basedel encéfalo en el interior del cráneo.
Seno frontal
Fosita granularSutura coronalSurco del senosagital superiorHueso parietalForamen parietal
Sutura sagital
Surco arterial
Escama frontalHueso frontal
Sutura lambdoideaHueso occipital Fig. 11-2.Ca lvaria, vista inferior.
Foramen incisivo
Foramen palatino mayor
Paladar óseo
Ala mayor del esfenoidesForamen lacerumPorción basilar del occipitalForamen yugularFosa yugularCóndilo occipitalIncisura mastoideaForamen mastoideoCresta occipitalexternaLínea nucal superiorProtuberancia occipital externaLínea nucal inferiorForamen magnoConducto (canal) condíleoApófisis (proc.) mastoidesForamen estilomastoideoConducto (canal) auditivo externoOrificio externo delConducto (canal) carotídeoApófisis (proc.) estiloidesFosa mandibularForamen espinosoForamen ovalApófisis (proc.) pterigoidesApófisis (proc.) cigomáticaFisura orbitaria inferiorForamen infraorbitario
Fig. 11-3.Base del cráneo, ca na. En amarillo, el parietal; en violeta, el esfenoides; en rosado, el temporal; en verde, el ra exte roccipital.

115. Esqueleto de la cabeza en general95
Base del cráneo externa
Para facilitar su estudio,se la dividemediantedos líneas trans-versales: la línea bicigomática, que va desde un tubérculo articu-lar al otro, y la línea bimastoidea, que une los extremos de ambas apófisis (procesos) mastoideas (fig. 11-3).Estas doslíneas para- lelas delimitan tres zonas: unazona anterior o facial, una zona media o yugular, y una posterior u occipital. A. Zona anterior:está constituida por el frontal, el etmoides yel esfenoides. Para observarla, debe efectuarse la remoción de todos los huesos de la cara. B. Zona media:en esta zona se observan: –En la línea mediana:la porción basilar del occipitalcon el tubérculo faríngeo, pordelantedelcual se encuentrala fosa navicular. –A ambos lados de la línea mediana:se describen, tanto a la derecha como a la izquierda, dos superficies cuadri- láteraslimitadas lateralmente por el tubérculo articular y la apófisis(proceso)mastoides, y ensentido medial, por el cóndilo del occipital y la apófisis (proceso) pterigoides. Esta superficie está ocupadapor laporción escamosa del temporal, el ala mayor del esfenoides, la parte anteriordel occipital y la carainferior dela porción petrosa del tempo- ral. Una línea trazadadesde la apófisis(proceso) mastoi- des hastalaapófisis (proceso) pterigoides, quepase porlaapófisis (proceso) estiloides, por la espina del esfenoides y por la lámina medialdelaapófisis (proceso) pterigoides, subdivide esta superficie en dos triángulos: el triángulo anterolateral, que contiene: el conducto (meato) auditivo
externo, la fosa mandibular, el tubérculo articular del tem-poral, la fisura petrotimpánica y los forámenes espinoso y oval. En el triánguloposteromedial se encuentran el fora- men estilomastoideo, elforamen yugular,lafosa yugulary el orificio externodel conducto (canal)carotídeo; también se observan aquí los forámenes ya descritos a propósito de laporción petrosa deltemporaly delala mayordel es- fenoides: el conductillo timpánico, elconductillococlear, el conducto (canal) musculotubárico y, por delante delcóndilo del occipital, el conducto (canal) del nervio hipo- gloso. Dentro de estetriánguloy medialmente, se encuen- tran elforamenposterior delconducto (canal) pterigoideoy el foramen lacerum. En el ser vivo, el foramen lacerum está ocupado por fibrocartílago. C. Zona posterior:estazonaestá centrada enel foramen mag-no y pertenece casi por completo al hueso occipital. Hacia adelantey lateralmente,se encuentra la apófisis(proceso) mastoides, con la incisura mastoidea.Base del cráneo interna
Esta presenta: en el centro la silla turca, hacia la cual conver-gen cuatro relieves óseos: dos anteriores, las dos alas menores del esfenoides, y dos posteriores,losbordessuperiores de la par-te petrosa del temporal (fig. 11-4). Así, quedan delimitadas tres fosas: las fosas craneales anterior, media y posterior. A. Fosa craneal anterior: está limitadapor detrás porel surco prequiasmático y por el borde posterior de las alas menores del esfenoides. En ella se observan:
Crista galliSeno frontalForamen ciegoPorción orbitaria del frontalAla menor del esfenoidesConducto (canal) ópticoApófisis (proc.) clinoides anteriorSilla turcaApófisis (proc.) clinoides posteriorForamen espinoso Surco del nervio petroso mayorClivusCara anterior de la porción petrosaBorde superior de la porción petrosaConducto (canal) del nervio hipoglosoForamen magnoSurco del seno sigmoideoSurco del seno transversoFosa cerebelosaProtuberancia occipital internaSurco del seno sagital superior
Fora men yugularConducto (meato) auditivo internoHueso parietalSurco del nervio petroso menorFora men lacerumFora men ovalFora men redondo
Lámina cribosa del etmoides
Surco del senotransverso
Fig. 11-4.Base del cráneo, cara inna. En azul, el frontal; en amallo, el etmoides y el parietal; en violeta, el esnoides; en ro-ter ri fe sado,el temporal; en verde, el occipital.

116. 96 Esqueleto del cráneo y de la cara
Orificio Estructuras que lo atraviesan Foramen ciego del hueso frontal Prolongación de la duramadre Forámenes cribosos del hueso etmoidesFiletes olfatoriosdel nervio olfatorio Foramen etmoidal anterior Nervio y vasos etmoidales anteriores Foramen etmoidal posterior Nervio y vasos etmoidales posteriores Conducto (canal) óptico Nervio ópticoArteria oftálmica Fisura orbitaria superior Nervios lagrimal, nasociliar,frontal, oculomotor,troclear y abducensVena oftálmica superiorRaíz simpática del ganglio ciliar Fisura orbitaria inferior Nervios infraorbitario y cigomático (n. maxilar)Arteria y vena infraorbitariasVena oftálmica inferiorRamos orbitarios del nervio maxilar Foramen redondo Nervio maxilar Foramen oval Nervio mandibularArteria pterigomeníngeaVena del foramen oval Foramen espinoso Arteria meníngea mediaVena meníngea mediaRamo meníngeo del nervio mandibular Foramen lacerum (rasgado) Nervio petroso mayorNervio petroso profundo Hiato del nervio petroso mayor Nervio petroso mayor Conducto (canal) carotídeo Arteria carótida internaPlexo simpático carotídeo internoPlexo venoso carotídeo Conducto (canal) pterigoideo Nervio del conducto pterigoideoVasos del conducto pterigoideo Conducto (meato) auditivo interno Nervios facial, intermedio y vestibulococlearArteria laberíntica Orificiodel acueducto vestibular Conducto endolinfático Foramen magno Transición meduloespinal [bulbomedular]MeningesArterias vertebralesArteria espinal anteriorArterias espinales posterioresRaíces espinales del nervio accesorioPlexos simpático vertebrales Membranatectoria Foramen yugular Nervios glosofaríngeo, vago y accesorioVena yugular interna y arteria meníngea posterior Conducto (canal) del nervio hipogloso Nervio hipoglosoPlexo venoso del conducto del nervio hipogloso Conducto auditivo externo Aire
CUADRO 111. Principales aberturas de la base del cráneo y su contenido

117. Esqueleto de la cabeza en general97
–En lalíneamediana:deadelante haciaatrás,elforamen ciego, la crista galli, la lámina cribosa del etmoides yel yugo esfenoidal, con el surco prequiasmático que termi- na a los lados en ambos conductos (canales) ópticosen la base del ala menor del esfenoides. –A ambosladosde lalíneamediana:pordelante delas alas menores del esfenoides, las convexidadesde las bóve-das orbitarias. B. Fosa craneal media:está comprendida entre las alas meno- res del esfenoides y el borde superiorde la partepetrosadel temporal. En ella se observan: –En la línea mediana:la silla turca demarcada por las cua-tro apófisis (procesos) clinoides. –A ambosladosdela línea mediana:las fosas tempo- rales; estánconstituidas atrás ymedialmente porla cara anterior dela porción petrosa del temporal yadelante, porel ala mayor del esfenoides. Se hallan aquí la impresión trigeminal, elforamen espinoso para la arteriameníngea media, el foramen oval para el nervio mandibular y la arte- riameníngea accesoria, el foramenredondo para elnervio maxilar,la fisura orbitaria superior para la vena oftálmica, para los nervios motores del ojo ypara el nervio oftálmico. Por detrás y medial, se abre el foramen lacerum,con la lle-gada del conducto (canal) carotídeo. C. Fosa craneal posterior:sela observa pordetrás del borde superiorde la porción petrosa del temporal, de las apófisis (procesos) clinoides posteriores y de la lámina cuadrilátera del esfenoides. Es másprofunda que lafosa craneal mediay presenta: –En la línea mediana:el clivus, extendido hacia el fora-men magno por donde pasan la médula oblongada [bul-bo raquídeo] y las meninges, las arterias vertebrales y las
raíces espinales de los nervios accesorios. Por detrás, hacia la protuberancia occipital interna, se observa la cresta oc-cipital interna, donde se inserta la hoz del cerebelo. –A ambos lados de lalínea mediana:se encuentran las fosas cerebelosas,bordeadas por surcos que contienen los senos venosos: el seno petroso superior en el borde superiordelapartepetrosa del temporal,elsenopetro- so inferior lateral al clivus, el seno venoso transverso yelsigmoideo, extendidos desde la protuberancia occipital interna hasta elborde posteriorde laporción petrosa del temporal. La parte anteriordela fosa cerebelosa está cons- tituida porel muro vertical de lacara posteriorde lapor- ción petrosa del temporal, donde se encuentrala abertura del conducto (meato) auditivo interno. Por él penetran los nervios vestibulococlear,facial e intermediarioy la arteria laberíntica.Hacia abajo, se encuentra el foramen yugular para la vena yugular interna, los nervios vagos, el nervio glosofaríngeoy el nervio accesorio.Las fosas se hallan en tres niveles, que van descendiendo des-de la fosa anterior hasta la posterior. En cada una de estas fosas reposan diferentes partes del encéfalo, rodeadas por las menin-ges y los espacios subaracnoideos (fig. 11-5). En el cuadro 11-1se resumen las principalesaberturas de la base del cráneo con sus contenidos.ESQUELETO FACIAL
Es un bloque de forma irregular,al cual numerosas y fuertes suturas le confieren en el adulto una perfectahomogeneidad, el macizo facial(figs. 11-6 a11-8).
Orificio Estructuras que lo atraviesan Conducto (canal) musculotubárico Trompa auditivaMúsculo tensor del tímpano Fisura petrotimpánica Arteria timpánica anteriorNervio cuerda del tímpano Foramen estilomastoideo Nervio facialVasos estilomastoideos Conducto (canal) condíleo Vena condíleaHiato del conducto (canal) del n. petroso menorNervio petroso menor y arteria timpánica superior Conductillo (canalículo) coclear Acueducto coclear Conductillo (canalículo) timpánicoNervio timpánico Foramen mastoideo Vena mastoidea Conducto (canal) palatovaginal N. faríngeo(r. del n. maxilar) – R. faríngea (de la a. maxilar) Foramen esfenopalatino A. esfenopalatina – N. nasales posteriores y nasopalatino Conducto (canal) infraorbitario A. y n. infraorbitarios – N. alveolar superioranterior Foramen palatino mayor A. y n. palatinos mayores Forámenes palatinos menores A. y n. palatinos menores Conducto (canal) incisivo N. nasopalatino
CUADRO 111. Principales aberturas de la base del cráneo y su contenido (Cont.)

118. 98 Esqueleto del cráneo y de la cara
Hueso parietal
Hueso occipitalSurco del seno sigmoideoForamen yugularConducto (canal) del nervio hipoglosoPorción basilarApófisis (proc.) estiloidesSeno esfenoidalSilla turcaHueso maxilarFosa pterigoideaHueso vómerConducto (canal) ópticoLámina perpendiculardel etmoidesCrista galliSeno frontalHueso frontal
Surco arterialPorción escamosa del temporal
Conducto (meato) auditivo interno Fig. 11-5.Corte satal mediano de la cabeza ósea, vista inna. En azul, el frontal; en amarillo, el etmoides y el parietal; en gi tervioleta, el esfenoides; en rosado, el temporal; en verde, el occipital.
Hueso parietalHueso frontalSutura coronalLínea temporal superiorSutura escamosaPorción escamosa del temporalSutura esfenoparietalSutura esfenofrontalAla mayor del esfenoidesSutura frontocigomáticaGlabelaPared superior de la órbitaNasiónApófisis (proc.) frontal del maxilarHueso lagrimalHueso nasalHueso etmoidesHueso cigomáticoForamen infraorbitarioEspina nasal anteriorCuerpo del maxilar
Foramen mentonianoSutura temporocigomática MandíbulaApófisis (proc.) pterigoidesÁngulo de la mandíbulaApófisis (proc.) cigomáticaApófisis (proc.) mastoidesHueso occipitalProtuberanciaoccipital externaAsteriónHueso suturalSutura lambdoidea
LambdaForamen parietal
Conducto (meato) auditivo externoApófisis (proc.) estiloides
Fig. 11-6.Esqueleto de la cabeza, vista late cha.ral dere

119. Esqueleto de la cabeza en general99
Unión craneofacial
Elmacizofacial se hallaunido alcráneo por mediode seispilares, tres a la derecha y tres a la izquierda. Estos delimitan re- giones o cavidades que contienen alos órganosde los sentidos. La articulación temporomandibular,a derecha e izquierda, cons-tituye la única conexión móvil entre el cráneo y el macizo facial. A. Pilares medianos y mediales:están formados por la unión de las apófisis (procesos) frontales de los huesos maxilares con la incisura etmoidal del frontal. El frontal se articula con los huesos nasales, mientras que el maxilar lo hace con el etmoides. Más profundamente, la unión de las apófisis (pro-cesos) piramidales del palatino y las apófisis (procesos) pteri- goides, así como el vómer y la láminavertical del etmoides, contribuyen a consolidar este conjunto medio. B. Pilares laterales:están representados por la articulación del hueso cigomático con la apófisis (proceso) cigomática del frontal y el ala mayor del esfenoides. C. Pilares posteriores u horizontales:están formados por la articulación delhuesocigomático con laapófisis (proceso) cigomática delfrontal, y constituyen los pilares cigomáticos, unidos en cada lado al hueso cigomático. D. Articulación temporomandibular:une al cóndilo de la mandíbula conlaparte escamosadeltemporal.Transmitelas fuerzas provenientes de la mandíbula a la fosa media de la baseinterna del cráneo por intermedio del cuello de la mandíbula.Descripción del esqueleto facial
El conjunto del macizo facial presenta unacara anterior, dos caras laterales, una cara superior y una cara posteroinferior. A. Cara anterior: está unida alcráneo por los dos pilares media- nos y los dos pilares laterales. De arribahaciaabajoseobserva:
–En la la articulación nasofrontal, la sutura línea mediana medionasal, el amplio foramen anterior de las cavidades nasales, la espina nasal anterior, la reunión de los maxilares y la sínfisis mandibular. –Lateralmente, la cara externade los huesos nasales y de la apófisis (proceso) frontal del maxilar,la base de la órbita, el foramen infraorbitario que se encuentra por encima de la fosa canina yla eminencia canina. Losdos arcos alveola- res del maxilar y dela mandíbula están separados porlas hileras dentarias. Más abajo, seencuentrala cara anterior del cuerpode la mandíbula, con la línea oblicua externa y el foramen mentoniano. B. Caras laterales: están unidas alcráneo por mediodel pilarlateral y de la articulación temporomandibular. Se observa, de arriba hacia abajo, la cara lateraldel hueso cigomático con supequeño foramen cigomaticofacial, la escotadura (incisura) mandibular,limitada adelanteporla apófisis (proceso) coro-noides y atrás por la apófisis (proceso) condilar de la mandí-bula y su cuello, así como por la articulación temporoman- dibular.La cara externa de larama de la mandíbula está por encima de su ángulosaliente. Las partes posteriores de los arcos alveolares del maxilar y de la mandíbula se encuentran aquí separadas por las dos hileras dentarias. C. Cara superior: está constituidapor la uniónde los huesos de la caraconlaparte anterior de la baseexternadel cráneo; esta unión se produce por medio de los pilares mediales y lateralesinternos y externos. Entre estos pilares se abre la ca- vidad orbitaria. Enel plano medianose halla laarticulación del vómer con laláminaperpendiculardeletmoidesy conla cresta inferior delcuerpo del esfenoides,que está por detrás. A ambos lados del plano mediano,la cara nasal de los huesos formala pared lateral de las cavidades nasales. D. Cara posteroinferior: representa un amplioespacio limita-do hacia atrás por una línea convencional que pasa por las fo- sas mandibulares derechas e izquierdas.Esta regiónpresenta
Fig. 11-7.Ca ra, vista anrior.Los huesos de la cara están co-telo llo.reados en amari
Fig. 11-8.Ca ra, vista posrior. Los huesos de la cara están te coloreadosen amarillo.

120. 100 Esqueleto del cráneo y de la cara
en la línea mediana, y de atráshacia adelante, el borde poste- riordel vómer,la soldadura mediopalatina, elcanalincisivo y, más abajo,la sínfisis mandibular,con las espinasgeni. A am- bos lados delalínea mediana se encuentraelforamen pos- terior de las cavidades nasales (coanas), limitadolateralmente por las apófisis (procesos) pterigoides. Inmediatamente se observa la cara posterior del maxilar y lacara interna de la mandíbula con la língula mandibular,el foramen mandibular,la línea milohioidea y las fosas glandulares que ella delimita.Cavidades de la cara
Se distingue la cavidad oral, que es única y mediana, de las otras cavidades, que son pares y están situadas en forma simé- tricacon respecto al plano mediano: las cavidades nasales, las órbitas, las fosas pterigoideas, las fosas infratemporales.
Base Cuerpo y ala mayor del esfenoides Pared anterior Tuberosidad del maxilar Pared medial Lámina perpendicular del palatino Pared posterior Borde anterior de la apófisis (proc.) pterigoides Límite lateral Fisura pterigomaxilarVértice Conducto palatino mayor
CUADRO 112. Límites de la fosa pterigopalatina
CUADRO 113. Comunicaciones de la fosa pterigopalatina Paredes Lugar hacia donde se comunica Punto de comunicación Elementos que pasan porella Base y pared anteriorÓrbita Fisura orbitaria inferior A. infraorbitaria, n. infraorbitario, n. cigomático, ramos orbitarios del n. maxilar, v. oftálmicainferior(v. infraorbitaria) Pared medial Hacia la cavidad nasalForamen esfenopalatino A. esfenopalatina, n. nasales posteriores superiores laterales, n. nasales posterio-res superiores mediales, n. nasopalatino, n. nasales posteriores inferiores Pared posterior Desde la fosa craneal mediaDesde el foramen lacerumHacia la nasofaringeForamen redondoConducto (canal) pterigoideoConducto (canal) palatovaginalN. maxilarN., a. y v. del conducto pterigoideo N. faríngeo(del ganglio pterigopalatino), rama arterial faríngea Límite lateral Desde la fosa infratemporalFisura pterigomaxilar A. maxilar, n. alveolares superioresposteriores Vértice Hacia la cavidad oralConducto palatino mayorConductos palatinos menores N. palatino mayor, a. palatinadescendente N. palatinos menores, a. palatinasmenores La fosa temporalestablece la comunicación entre la cara y la región lateral del cráneo.La cavidad oral se estudiará con el aparato digestivo. Las cavidades nasales se estudiaráncon el sistema respirato-rio, y como órgano de los sentidos. Las órbitasserán estudiadas con los órganos de la vista.La fosa pterigoidea está situada entre las láminas de la apófisis (proceso) pterigoides.Corresponde más a la base delcráneo que a las cavidades de la cara.La fosa infratemporal corresponde a un espacio mal delimitado situado por debajo de la apófisis (proceso) cigomática, entre la apófisis (proceso) pterigoides y la rama dela mandíbula. Este es-pacio así delimitado se prolonga en sentido medial entre la cara anterior de la apófisis (proceso) pterigoidesy la tuberosidad del maxilar: la fosa pterigopalatina (cuadros 11-2 11-4a ).

121. Esqueleto de la cabeza en general101
CUADRO 114. Contenido de la fosa pterigopalatina Arterias Venas Ner vios GanglioArteria maxilarRamas:Arteria infraorbitariaArteria del conducto (canal) pterigoideoRama faríngeaArteria palatina descendenteArterias palatinas menoresArteria esfenopalatina
Vena oftálmica inferiorVena infraorbitariaVena del conducto pterigoideoNervio maxilarRamos:Nervios alveolares superiores posterioresNervio palatino mayorNervios palatinos menoresNervio infraorbitarioNervio cigomáticoRamos orbitariosNervios nasales posteriores superiores lateralesNervios nasales posteriores superiores medialesNervios nasales posteriores inferioresNervio nasopalatinoNervio del conducto (canal) pterigoideo
GangliopterigopalatinoNervio faríngeo

122. Las diferentes piezas óseas queconformanel cráneo y lacara están unidas por articulaciones inmóviles, articulaciones fibrosas. Constituye una excepción laarticulacióndela mandíbula conel cráneo, que esmóvil. En el feto y en elreciénnacido, las articu-laciones de los huesos del cráneo son suturas: la línea sutural se encuentra ocupada por una membrana fibrosa.ARTICULACIONES DE LOS HUESOS DEL CRÁNEO ENTRE SÍ
Están representadas por suturas cuyo trazado se ha descrito precedentemente. Su estructura es variable, pero se las puede agrupar encuatro tipos: sutura dentada,sutura escamosa,sutura plana o armónicay esquindilesis.
ARTICULACIONES DE LOS HUESOS DE LACARAENTRE SÍY CON EL CRÁNEO
Se caracterizan por presentar superficies de contacto en ge-neral muy extendidas, rugosas y engranadas unas con otras. Las articulaciones fibrosas craneofaciales pueden adoptar los tres tipos clásicos: dentada,el tipo está dadopor la unión delhueso cigomático con elprocesocigomático del hueso temporal; ar- mónica, articulación del huesopalatinocon elproceso pterigoi- des delesfenoides,por ejemplo;esquindilesis, contacto entre elborde superior del vómer y el cuerpo del esfenoides. La articulación temporomandibular,móvil y compleja, se es-tudiará con el sistema digestivo.
Articulaciones de la cabeza
12

123. El cráneo y la cara desde el punto
de vista antropológico 13
Para el estudio antropológico del cráneoyde la cara se utiliza un gran número de puntos precisos que sirven como referencia y permiten numerosas medidas lineales o angulares. Estos son los puntos craneométricos a partir de los cuales se puedende-finir índices.PUNTOS CRANEOMÉTRICOS
Están divididosen dos grupos: los puntos medianos(únicos) y los puntos laterales (pares) (fig. 13-1).Puntos medianos
En número de doce son: A. Elpunto mentonianoognatión: es el centro del borde in- feriormandibular; es el punto más inferior y anterior. B. El puntoalveolaroprostión: corresponde alpunto mediano situado entre los dos incisivosmedianos y su-periores. C. El punto espinaloacantión: es el vértice de la espina nasal anterior. D. El punto nasalnasióno : estásituado sobre laraíz dela nariz, sobre la suturanasofrontal; corresponde al fondodelángulonasofrontal.E. La : está situada entre los dos arcos superciliares.glabela F. El ofrión: seencuentra sobre la línea medianaa laaltura del diámetro frontal mínimo,enla líneamáscorta quereúne lasdos líneas temporales del hueso frontal. G. El bregma: es el punto de reunión de las suturas coronal,sa-gital y metópica. H. El obelión: está situado ala altura de los dosforámenes pa- rietaleso de uno de estos, si el otro falta. I. El lambda:eselpunto dereunión delas suturas sagital ylambdoidea. J. El inión: corresponde a labase de la protuberancia occipitalexterna.K. El opistión: se halla en el borde posterior del foramen magno.L. El basión: está situado en el borde anterior del foramen magno.Puntos laterales
En número de dieciséis, ocho a cada lado, son:A. goniónEl : corresponde al ángulo de la mandíbula. B. El : se halla en la fosa infratemporal; marca el punto depteriónreunión del frontal, del parietal, del temporal y del esfenoides. C. dacriónEl :está situadoenel ánguloinferomedial de la ór-bita, donde la sutura vertical maxilolacrimal encuentra a la sutura nasofrontal, formando con ella unaT.D. El asterión: es el punto de encuentro del occipital, del parie-tal y de la porción petrosa del temporal.
E. Elpuntoglenoideo: situado en el centro de la fosa mandi-bular del temporal. F. El puntoyugular:es elvérticedelproceso yugulardelhueso occipital.G. El punto cigomático: corresponde al punto más saliente de la cara lateral del hueso cigomático. H. El estefanión:estásituadoen elpunto enqueseencuentran la sutura coronal con la línea temporal. De todosestosdiferentes puntos,solo elgonión, elpterióny el dacriónofrecen todavía interés.ÍNDICES DEL CRÁNEO
Estos comprenden el índice de longitud y de ancho (índice cefálico) y los índices de altura: –Índice cefálico: se obtiene multiplicando el diámetro transver- sal máximopor 100ydividiéndolo porel diámetro anteropos-terior máximo. Este índice tiene una importancia antropoló- gica considerable. Cuantomás alta esla cifraobtenida,tanto más redondeado y aplanadoesel cráneo (braquiocéfalo). Cuantomenor sea esacifra, el cráneoserá másalargado (do-licocéfalo). –Índices de altura: son aplicables a los seres vivos y traducen más bien un carácter individual que poblacional.DETERMINACIÓN DE LA EDAD DE UN CRÁNEO
Es posible determinar la edad de un cráneo por dos medios:A. Dentición: la erupción de los dientes temporarios y la cro- nología de la denticióndefinitiva se conocen con precisión. La edaddeun cráneo corresponde ala de sudentición,pero estonoes valedero sinopara elcráneode losindividuosjóve-nes. En el adulto, la existencia de los terceros molares todavía incluidos en el maxilaryenla mandíbula no corresponde a ninguna edad precisa, porque su erupción varía según losin-dividuos.B. Osificación: se puede hacer la misma observación para este medio de estudio.En el adulto,la estimación de la edad debeestar basada en: –El desgaste de los dientes, bastante individual y relacio- nado conel modode alimentacióny deutilización (losesquimales, desde muy jóvenes, tienen los dientes muy gastados). –El estadode lassuturas craneales:no hay sinostosis antes de los 40años. Las suturas sagital y lambdoidease sueldan entre los 40y los50 años; lasutura coronal lohaceentre los 50 y los 70.

124. 104 Esqueleto del cráneo y de la cara
DETERMINACIÓN DEL SEXODE UN CRÁNEO
Todas estasindicaciones tienensolo un valorrelativo, pues varíanmucho según la ascendencia y los individuos.En el femenino
Las superficies óseas tienen un modelado menos acentuado.Las paredes son más delgadas, la glabela más pequeña, los arcos superciliaresestrechos, con bordes inferiores cortantes, la fren- terecta con eminenciasfrontalesacentuadas,la región parietal
exigua, coneminencias parietales marcadas.El cráneofemenino, colocado sobre un plano horizontal, descansa sobre el occipital. La mandíbula es más delgada.En el masculino
Son notorios la mayor nitidez delos contornos óseos, la saliente importante delas inserciones musculares, la profundidad de la fosa canina, laprominencia delinión, eldesarrollode laslíneasnucales y la amplitudde los cóndilosoccipitales. Los procesos mastoides, más desarrollados, sirven como punto de apoyo alcráneo colocado sobre un plano horizontal. La mandíbula es voluminosa y gruesa.
PteriónGlabelaNasión
Punto cigomáticoAcantión
Gnatión
Gonión
IniónAsterión
Lambda
Bregma
Fig. 13-1.Referencias craneométricas de la cabeza.

125. Desarrollo de la cabeza ósea14
La cara yel neurocráneo no sedesarrollan al mismotiempo. En el momento del nacimiento, el neurocráneo está muy avanza- do sobre lacara,queocupa aún unlugarpocoimportante en la cabeza. La relación cara/cráneo esde 1 a 8.La cara se desarrolla muy rápido,tantoque a losdos añosla relación es de1 a 6y a loscinco años, de 1 a 4. En el adulto, la relación se mantiene aproxi-madamente en estos valores. La relación entre elvolumen dela cabezayel delcuerpo varía también: al nacer,la talla equivale a 4 cabezas y media, en el adul- toa 7 cabezas, término medio. Por último, a nivel de la cabeza es necesario distinguir el desarrollo de la base del cráneo,de la calvariay el de la cara.DESARROLLO DE LA BASE DEL CRÁNEO
Los puntos de osificación que hemos descrito en la parte ba- sal de losdiferentes huesos del cráneo aparecen todos en unaplaca cartilaginosa inicial (condrocráneo). Esta placa es par y está situada longitudinalmente. Cada uno desus elementos, derecho e izquierdo, seencuentran separados entre sí.Atrás,por la cuerda dorsal que penetraentre los cartílagos paracordales. Más adelan-te, se hallan las dos vigas craneanas [de Rathke]. Reunidas, estas formaciones cartilaginosas constituyen la placa basilarque rodeala cuerda dorsal. En esta placasedi- ferencian las regiones sensoriales,con los forámenes corres- pondientes a los nervios que salen o penetranen la base delcráneo. DESARROLLO DE LA CALVARIA.FONTANEL AS
Se distinguen 3 períodos: A. Fontanelar.B. Osteosutural.C. Senil. Períodofontanelar
Corresponde al cráneo del niño. Se caracteriza por la persis-tencia, en los ángulos de las diversas piezas óseas, de superficies no osificadas: las fontanelas, cuya presencia confiere al cráneo una elasticidad particularmente útil en el momento del naci- miento y durante el pasaje pelviano de la cabeza en el parto (fig.14-1). Las fontanelasanterolateral[ptérica] yposterolateral[as- térica] están poco desarrolladasy pueden ser ignoradas al igual que lasfontanelas anormales, inconstantes y supernu-merar ias.
Las fontanelas medianas son las más importantes a causa de sus dimensiones, su presencia constante en el nacimiento y su duración. La fontanela posterior[lambdoidea]situadaenlaconvergenciadel occipital con los dos parietales, es de dimensiones pequeñas. Lafontanela anterior [bregmática], se encuentra en la unión del hueso frontalconlos dosparietales. Es ovoideyalargada. La fontanela anterior tienemucha importancia en pe- diatría,tanto desde el punto de vista clínico (estados de tensión,de depresión, de pulsatilidad) como para servir de acceso al seno sagital superior(se realiza la punción de esta fontanela para la extracciónde sangre venosa oterapéuticaintravenosa).Todas las fontanelas se obliteran poco después del nacimien- to.Solopersiste hastaalrededordelos 18 mesesdeedad la fon-tanela anterior. Períodoosteosutural
El desarrollo de la calvarianoestáaún terminado cuandodesaparecen las fontanelas. Persiste una actividad osteogénica a nivel de lassuturas hasta laedad adulta, quepermite a lacalvaria aumentar sus dimensiones.Alrededor de los 45 años aparecen sinostosis con fusión ósea en el lugar de las suturas. Períodosenil
Se caracteriza por el desarrollo de sinostosis en el conjunto de las suturas, por el adelgazamiento progresivode los huesos de la calvariaa expensas del diploe y de la lámina externa.
Fontanelaposterior
Fontanelaanterior
FontanelaesfenoidalFontanelamastoidea Fig. 14-1. Cabeza de feto, vista superiory lateral (según Rouvière).

126. 106 Esqueleto del cráneo y de la caraDESARROLLO DE LA CARA
Depende esencialmente de la apariciónde los dientes, cuyo desarrollo separa almaxilar y la mandíbula, modificando laforma de esta, cuyo cuerpo y rama forman unángulo más cerrado. En el anciano, la desaparición de los dientes conduce a un proceso in- verso (abertura delángulo,mentón máspronunciado) amenosque una prótesis se oponga a este proceso. El desarrollo de las cavidades nasales, bajo la influenciade lafunción ventilatoria (respiratoria) desencadenada en el nacimien- to,produce un alargamiento verticaldel esqueleto, así como un ensanchamientode lacara por aumento de lasdimensiones delos senos maxilares.
CRÁNEO EN EL FETO DETÉRMINO
Las características anatómicas de la cabeza del feto de tér-mino: gran elasticidad ósea, amplia separación entre los huesos de lacalvaria (enespecial anivelde lasfontanelas) yausencia de suturas firmes, permiten laacomodación de la cabeza fetal a los diferentes diámetros del canal del parto, mediante el modela- je deesta por cabalgamiento óseo. Sinembargo, estasmismas características permiten, aun sin producir fracturas, graves defor-maciones y desplazamientos encefálicos, que pueden ocasionar lesiones asociadas con las dificultades del parto.

127. Arquitectura de la cabeza ósea15
Es necesario diferenciarla arquitecturadelesqueletocraneal y la del esqueleto facial. ARQUITECTURADEL CRÁNEO
Durantesudesarrollo,el cráneoseencuentra sometidoafac-tores genéticos que condicionan su forma y subrayan sus funcio-nes. Estos factores están ligados al desarrollo del encéfalo. El encéfalose apoyaen las fosas cranealesanterior y media, lue- go en la tienda del cerebelo; denota su presencia mediante relievesóseos. Los hemisferios cerebelosos se apoyan sobre una cara lisa.Se debe dar importancia también a otros factores: –Las tensiones ejercidas porlas adherencias deladuramadre (tienda del cerebelo, senos venosos). –Los movimientos ventilatorios (respiratorios) yde posición del líquido cerebroespinal. –Las pulsaciones arteriales intracraneales. –Eldesarrollode lascavidadesanexas (senosneumáticos, apa-rato de la audición). –El juegode los músculos motoresde la cabeza (músculosde la nuca).También es necesario tener en cuenta las cualidades mecáni-cas de los huesos del cráneo, elasticidad y resistencia: –La : es considerable en el recién nacido y dismi-elasticidad nuye con la edad. Se admite quelas paredes del cráneo son capaces de sufriruna deformacióndesde el exterior hacia el interior yde retomarde inmediatosu forma primitiva. Esta elasticidad es evidente sobre todo en sentido transversal (disposición de las suturas), donde se puede comprobar una toleranciade 1 cm sin fracturarse. Con la edad y la osificación progresiva de las suturas, la elasticidad general del cráneo dis-minuye. –La resistencia: depende dela solidezdelos huesos, por una parte, y de la disposición de las suturas, por otra. Las que son talladas enbisel (p.ej.,sutura esfenoescamosa) permitencierto “juego”queaumenta laresistencia de una zona frágil (fosa tem- poral) en los traumatismos. Las suturas dentadas de la calvaria se oponen a la separación de los huesos; las suturas laterales, a su hundimiento.Si bienlas disyunciones traumáticasde los huesosdel cráneo son excepcionales, las fracturas son frecuentes.Zonas de fuerte resistencia
Se reconocen siete, de las cuales tres son medianas y cuatro laterales (fig. 15-1): –Zonas medianas: una esanterior,frontoetmoidal; la segunda es media, sincipital (regiónsuperior de la calvaria)y corresponde a la suturainterparietal;latercera esposterior uoccipital, exten-
dida desde elcontorno del foramen magno hasta el sincipucio,pasando por el grueso macizo de las protuberancias occipitales. –Zonas laterales: existen dos de cada lado. La primera es an- terolateralu orbitoesfenoidal, prolongada medialmente por las alasmenoresdelesfenoides. Lasegunda es posterolateral o petromastoidea, está constituida por la parte petrosa y la mastoidesdel temporal, unidas al sincipucio por la eminencia parietal.Los pilares medios ylaterales convergen enlabase, en el punto central,situado sobrela parte basilar del occipital y el cuerpodel esfenoides.Puntos débiles
Se hallan comprendidos entre las zonas precedentes, en nú- mero de seis (tres a cada lado); una zona frontoesfenoidal (fosa anterior); una zona esfenotemporal (fosa media) yuna zona pe-trooccipital (fosa posterior). La fragilidad relativa de estas zonaspuede estar aumentada por lapresencia delosforámenesdelabase, en particular delafosa media (foramen oval, foramen espinoso). También existenforámenes ocavidadesque dancierta fragi-lidad a algunos pilares: –La lámina cribosadel etmoides para el pilar frontoetmoidal. –El conducto (canal) óptico y la fisura orbitaria superior para el pilar orbitoesfenoidal. –Las cavidades de la audicióny el canal carotídeo, para lapirá-mide petrosa del temporal. –Los canales condíleos a ambos lados del foramen magno, para el pilar occipital.Todas estas consideraciones deben tenerse en cuenta cuando se estudian las fracturas del cráneo,entre las que se distinguen: –Fracturas de la calvaria (a menudo acompañadas de hundi-miento). –Fracturasde labase(sobre todo,dela partepetrosa del tem-poral). –Fracturasirradiadasdela calvaria a la base, sean atravésde laszonas débiles o a través de un pilar. ARQUITECTURADE LACARA
Es muy diferente, pues los huesos no cumplenlas mismas funciones yno se hallansometidos alos mismosfactores duran-te su desarrollo. Estos son esencialmente: –Factores respiratorios(senos neumáticos). –Factores masticadores (dientes y acciones musculares). Los primeros interesan especialmenteal maxilar,mientras que lossegundosrepercuten en forma simultánea sobre este y

128. 108 Esqueleto del cráneo y de la cara
la mandíbula. Sin embargo, es necesario distinguir netamenteestas dos partes, tan diferentes desde el punto de vista de la ar-quitectura del macizo facial.Maxilar
Este voluminoso hueso está soldado a todos los huesos de la cara excepto a la mandíbula. Estos huesos así fusionados son solidariosentre sí, a menudo de espesor muy débil y su conjunto presenta numerosas cavidades.
Esteconjuntodispone depilares quelo refuerzany deele-mentos protectores, verdaderos parachoques en caso de acci-dente: –Los pilares, son espesamientos del esqueleto; se reconoce un pilar anteromedial o canino, un pilar lateral o cigomático y un pilar posterioro maxilopterigoideo, por el cual la cara se apoyasobre el punto centralde labase delcráneo (fig. 15-2). –Los elementos protectores son salientesdel macizofacial: me- diales (macizo incisivo y saliente de los huesos nasales) ylatera-les (rebordes orbitarios, superior e inferior, hueso cigomático).
Zona frontoetmoidalZona orbitoesfenoidalPunto centralPorción basilar del occipitalCara anterior de la porciónpetrosa del temporalZona petromastoideaZona occipitalProlongación posterior de la zona occipital
Zona de las
protuberancias occipitalesForamen yugularEminencia parietalForamen magnoForamen ovalAla menor delesfenoides
Pared superiorde la órbita
Apófisis (proc.) frontaldel cigomáticoArbotantefrontal lateralArbotantecigomáticoPilar caninoHueso cigomático
Pilar cigomático
Hueso maxilar
Arbotantefrontomaxilar
Órbita
Fig. 15-1.Zonas de resistencia del cráneo.
Fig. 15-2.Arbotantes y pilares del macizo facial (según Bouchet).

129. Arquitectura de la cabeza ósea109 Mandíbula
Este hueso es más denso,casi relleno, con dos partes dife-rentes: A. La parte dentaria,sólida y gruesa. B. La parte muscular,rama mandibular,más delgada.
Laarquitectura dela carala vuelve apta parasoportar las fuerzas que se ejercen de abajo hacia arriba por intermedio delos arcos dentarios, gracias ala descomposición en nu- merosas líneas divergentes,de la fuerzainicial. En cambio, los traumatismos directos anteroposteriores o transversales amenudo generan fracturas tanto del maxilar como de la man-díbula.

130. La interpretación correctade lasradiografías delesqueleto craneofacial (cabeza) suponeel conocimiento anatómico preci-so y seguro, único que permite la transposición en el espacio de una imagen representada sobre un solo plano. De las diversasproyeccionespropuestas para objetivarcada partedel esqueleto craneofacial, describiremoslas máscorrien-tes y básicas, con sus posibilidades y sus insuficiencias.PROYECCIONES POSTEROANTERIORESProyección mentonasoplaca
El rayo seacerca al vértice del cráneo yel punto de salida se inclinahacia elmentón. Se ven los senosfrontales,los senos maxilares,el foramen espinoso y elforamen redondo, pero el et- moides, el cuerpodel esfenoides,la mandíbula y la calvaria son imprecisos (fig. 16-1 A By).
Proyección frontonasoplaca
El rayo penetra por el occipucio paralelo al plano horizontal.Permite distinguir los senos frontales de las cavidades orbitarias, las celdillas etmoidales anteriores, paramedianas, de las celdillasposteriores aplastadas lateralmente. El borde superior de la por-ción petrosa del temporal atraviesa horizontalmente la cavidad or- bitaria,pero los senos maxilares quedan ocultos (fig. 16-2 A yB).PROYECCIONES LATERALES
Los detallesson más precisos del ladoen que están máspróximos a la placa. Por lo tanto, existen dos laterales (perfiles) craneales: derecho e izquierdo, según el lado que sedesea exa-minar (fig. 16-3 A By). La ventaja de la radiografía lateral, sea derecha o izquierda, es mostrar el conjunto de la cavidadcraneal: la calvaria con sus su- turas, las numerosas eminenciasmamilares, lossurcos vasculares,
Anatomía radiológica del esqueleto craneofacial
16
Fig. 16-1. A. Mentonasoplaca. Radiografía del cráneo en proyección anteroposterior, con leve extensión de la cabeza para la evaluación de los senos paranasales. Se indica al paciente la apertura de la cavidad oral para visualizar los senos esfenoidales. B. Mentonasoplaca con coloreado de estructuras que se superponen.

131. Anatomía radiológica del esqueleto craneofacial111
Fig. 16-2. A.Radiografía del cráneo en proyección posteroanterior, con leve flexión de la cabeza para la evaluación de los senos paranasales. Radiografía del cráneo en proyección posteroanterior, con coloreado de estructuras que se superponen.B.
Fig. 16-3. A.Radiografía del cráneo en proyección lateral.

132. 112 Esqueleto del cráneo y de la cara
las granulaciones aracnoideas calcificadas. En la base, la silla tur-ca, el seno esfenoidal, el proceso clinoides, la porción basilar del occipital son perfectamente visibles, pero las mitades del cráneo están superpuestas. PROYECCIONES DE BASE (CR ÁNEOY CARA).PROYECCIÓN DE HIRTZ
Es una proyección vertical y transversal que ofrece una exce- lentevisión dela base delcráneo: órbitas,senos maxilares, et- moides, esfenoides, forámenes dela fosa cerebral media, maxilar, partepetrosa y mastoidea deltemporal, foramen magno ydien-te del axis (fig. 16-4).PROYECCIONES ESPECIALES
Son numerosas, cada una de ellas responde a una exigencia precisa: órbitas, conducto (canal) óptico,silla turca, proceso mas-toides, etcétera. Datosampliatoriospueden obtenerse también asociandola radiografía del esqueleto con opacificación ocontrastescreados en elsistema vascular(angiografía), en lascavidades delencé- falo (ventriculografías) o en los espaciossubaracnoideosdelasmeninges (encefalografía gaseosa). Estas técnicas interesan es- pecialmente para la exploración del encéfalo.Se tratarán en los capítulos correspondientes.Fig. 16-4. Radiografía de la base del cráneo, en proyección de Hirtz.
Fig. 16-3. B. Vista del detalle de la radiografía del cráneo en proyección lateral, focalizada en la silla turca.

133. Hueso hioides 17
Hueso impar,mediano ysimétrico, está situado transversal- mente en la parte anteriory superior del cuello, por encima de la laringe,por debajode lalengua, pordebajo y detrásde laman-díbula. Muy móvilyaislado,noposeeningunaarticulacióninmedia-ta con otros huesos. Está unido alalaringepor ligamentos ymúsculos, yen par-ticular se une también al proceso estiloides del hueso temporal medianteel ligamentoestilohioideo. Formaparte del viscerocrá-neo.POSICIÓN ANATÓMICA
Colocar hacia atrás la concavidad del hueso, hacia arriba el borde que presenta unas salientes: los pequeños cuernos (astas); orientarel hueso algo oblicuo hacia adelante y abajo.DESCRIPCIÓN
En conjunto,adopta la forma de semicírculo, con un cuerpo mediano arciformeyunos cuernos laterales: astas mayores y me-nores (fig. 17-1).Cuerpo
Es mediano, transversal y ligeramente convexo hacia adelante.La cara anterior está dividida por una cresta transversal, cruza- da asu vez por una cresta media.De allí surgen cuatro depresio- nes: las superiores dan inserción a los músculosgenioglosos y las inferiores, a toda una serie de músculosdela lengua y delpiso de la boca (milohioideos, geniohioideos, omohioideos, hioglosos). Un tubérculo denota a veces el entrecruzamiento deestas dos crestas (tubérculo hioideo);eneste lugarse fija el tabiquelingual,fibroso, situado sagitalmente en el centro de la lengua. La cara posterior,cóncava, correspondealasconexionescon el cartílago tiroides: membrana tirohioidea y músculo tirohioi-deo; enfrenta a la cara anterior del cartílago epiglotis, de la que está separado por el ligamento hioepiglótico. El borde superiorestá orientado hacia la base de la lengua, mientras queel borde inferior da inserción almúsculo esterno-hioideo.Astas mayores
Están dirigidashacia atrás, lateraly algo ligeramente haciaarriba (fig. 17-1). Su extremo posterior, engrosado, constituye un importante punto de referencia topográfico. Presentan una cara superior, orientada en sentido algolate-ral, en la que se insertan el músculo hiogloso y por fuera de él, el músculo constrictor medio de la faringe; más lateralmente y adelante, el músculo estilohioideo ylapoleadereflexión del
músculo digástrico. Su cara inferior cóncava y lisa, orientada me-dialmente, da inserción por su borde medial a la membrana tiro-hioidea; su borde lateral, más grueso que el medial, da inserción al músculo tirohioideo.Astas menores
Están situadas en la unión del cuerpocon las astas mayores (fig. 17-1).Sonindependientes enel niño y sesueldan durante el crecimiento. Su vérticerecibe al ligamento estilohioideo, y se halla sumergido en las inserciones de los músculos linguales.ESTRUCTUR A
Formado casi exclusivamente por tejido óseo compacto, se encuentran trazas de hueso esponjoso en el cuerpoy las astas mayores.
Fig. 17-1. Hueso hioides. Vista anterior. Vista posterior. A. B. C. Vista lateral derecha.
Unión del asta mayorcon el cuerpoCuerpoAsta mayorAsta menor
Unión del asta mayorcon el cuerpo
Unión del asta mayorcon el cuerpo
Asta menor
Asta menor
Asta mayor
Asta mayor
Cuerpo
Cuerpo
A
B
C

134. 114 Esqueleto del cráneo y de la caraANATOMÍA DE SUPERFICIE
El huesoes superficial adelante; por encima de la laringe se pueden palparsucuerpo ysuscaras laterales hastalaparte posterior de las astas mayores. Por detrás, y a los lados de estas, se palpael latirde laarteria carótida externa.Por arriba,entre el hueso hioides y el borde inferiorde la mandíbula, se encuentra la región suprahioidea.DESARROLLO


El huesohioides se desarrolla a expensas del 2.y el 3.arco
o er
faríngeo. Contribuyen a su formación seis puntos de osificación: dos para el cuerpo(8.
o
y 9.mes), dos para las astas mayores (al
o
mismo tiempo)y dos paralas astas menores (muchomás tardíos, al final de la adolescencia).
APARATO HIOIDEO
Se designa coneste nombre toda unaserie de formaciones, derivadasdel2.
o
y 3.arco faríngeo, que unen elhueso hioides a
er
la base del cráneo. De estas formaciones, unas son fibrosas, otras cartilaginosasuóseas,yconstituyen un conjunto en herraduracuyos extremos pertenecen al hueso temporal. En efecto, dos elementos óseos tan alejadoseluno del otro como lo son el hueso hioides yel estribo (huesecillodel oído), contenidoenla cavidad timpánica,tienen un mismo origenem-briológico (el cartílago de Reichert en el 2.
o
arco faríngeo).

135. Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculos del cuelloIV
Capítulo 18:Articulaciones sinoviales del cráneo 117 Capítulo 19:Músculos del cuello121 Capítulo 20:Fascias del cuello 133 Capítulo 21:Espacios del cuello135 Capítulo 22:Estática y movimientos de la cabeza sobre la columna vertebral 136
Véase Guía topográfica:Cuello

137. Articulaciones sinoviales del cráneo18
En launión dela cabezacon lacolumna participan tres piezas óseas:A. Por parte de la cabeza: el hueso occipital.B. Por parte de la columna vertebral: el atlas yelaxis.Existen así dos articulaciones:A. La articulación atlantooccipital.B. La articulación atlantoaxoidea; es el conjunto de las articula-ciones que unen el atlas al axis, entre las cuales se distinguen: –Articulación atlantoaxoidea mediana. –Articulaciones atlantoaxoideas laterales, que presen- tan superficies articularesdistintas,asícomociertos liga- mentosque les son propios. Pero también constituyen un conjuntofuncional, cuyarealidadanatómica se confirma por la existencia de la membrana tectoria, queune los huesos privadosde contacto articular.Se estudiarán sucesivamente: –Articulación atlantooccipital. –Articulación atlantoaxoidea. –Ligamentos: membrana tectoria. –Relaciones generales de estas articulaciones.ARTICULACIÓN ATLANTOOCCIPITAL
Se trata de una articulación sinovial de tipo elipsoideo.Superficies articulares
La cara inferior del occipital presenta los dos cóndilos orienta-dos hacia abajo y lateralmente. Son alargados, oblicuos de atrás hacia adelante y de lateral a medial, y convexos a la vez en sen- tido anteroposteriory transversal. El atlasposee, para recibir alos cóndilos occipitales, las dos carillas articulares superiores del atlas, cóncavas en todos los sentidos; responden con bastante exactitudala formadelos cóndilos, por lo tanto, miran hacia arriba y medialmente.Medios de unión
La cápsulase inserta enel contorno delassuperficiesarti- culares,yse halla reforzada porligamentos gruesos: anteriores,posteriores y laterales; y delgado sobre su cara medial. No tie-nen identidad anatómica y funcional sino en la parte postero- lateral. Con respecto a la membranaatlantooccipital posterior, formauna lámina fibrosa ancha, que vadesdeel borde posterior del foramen magno hasta el borde superiordel arco posterior del atlas,tanto ala derecha como a la izquierda. Cubre, por atrás, el
espacio occipitovertebral(fig. 18-1). Esteespacio seutiliza para la punción suboccipital.Sinovial
Existeuna para cada unade las dos articulaciones: derecha e izquierda. Son lo bastante extensas para ser afectadaspor in- flamaciones e infecciones variadas(en ella puede localizarse la tuberculosis, participando en el mal de Pott suboccipital).ARTICULACIÓN ATLANTOAXOIDEA
Comprende en realidad dos articulaciones distintas:A. Articulación atlantoaxoidea lateral.B. Articulación atlantoaxoidea mediana.Articulación atlantoaxoidea lateral
Está constituida por dos articulaciones (una derecha y otra iz- quierda) que reproducen, entre el atlasy elaxis, lasarticulaciones de las apófisis (procesos) articulares de las vértebras más inferio- res; como estas, pertenecen a la categoríade las articulaciones sinoviales planas.Superficies articulares Del lado del atlas, las carillasarticulares ocupan la cara inferior de lasmasas laterales y estánorientadashaciaabajo y medial-mente. Del lado del axis, las carillas situadas a cada lado de la base del diente del axis seencuentranorientadashacia arriba y lateralmente. Poco importaque en el hueso seco estas super- ficies seancóncavas ensentidotransversalyplanas en sentido anteroposterior.En efecto, su revestimiento cartilaginosolas transformaensuperficies convexasentodos los sentidos, espe-cialmente en el anteroposterior; esta disposición es muy favo-rable a los movimientos de las dos vértebras una sobre la otra (fig. 18-2).Medios de unión Existendoscápsulas distintas reforzadasporpequeños ligamentos, sobre todomedialmente. Deben recordarseenparticular: –Ligamento atlantoaxoideo anterior, lámina fibrosa impar, tendidadesdeel borde inferior del arco anteriordel atlas has- ta la cara anterior del cuerpodel axis. –Ligamento atlantoaxoideo posterior, también impar, es una láminafibrosainsertada por arriba,en el arco posterior del atlas yensu tubérculo posterior, y abajo, enlasláminas del axis y en la base de su apófisis (proceso) espinosa (es equi- valentealos ligamentos amarillos delas articulaciones subya-centes).

138. 118 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculosdel cuello
Sinovial Muy laxa, enespecial adelante, presenta pequeños refuerzos adiposos que rellenan las partes periféricas de la interlínea arti-cular.Articulación atlantoaxoidea mediana
Su anatomía determina, en gran parte, la libertad de movi- mientode la cabeza con respecto a la columnavertebral. Es una trocoide.Superficies articularesEstán constituidas por dos elementos: A. Anillo atloideo, formaciónosteofibrosa constituida por: –Hacia adelante, la cara posteriordel arco anterior del atlas, que poseeuna pequeñasuperficie ovalada incrustada de
cartílago, lafosita del diente, prolongada lateralmente por la cara medial de las masas laterales (fig. 18-3). –Hacia atrás, el ligamento transversodelatlas, cinta fibro- sa muy resistente, extendida desdeuna masa lateral hasta la otra,siguiendo untrayecto ligeramente cóncavohacia adelante. Está unida al borde anteriordel foramen magno por un haz ascendente(fascículo longitudinalsuperior)y a la cara posterior del cuerpo delaxis por un haz descen-dente (fascículo longitudinal inferior). El conjunto adopta la formadeuna cruz: es el ligamento cruciforme del at-las (fig. 18-4).B. Diente del axis, presenta dos carillas articulares: –Una anteriorpara el arco anterior del atlas (articulación atlantoaxoidea mediana anterior) –Una posteriorpara el ligamento transverso del atlas (arti-culación atlantoaxoidea mediana posterior).Medios de unión Se trata esencialmente de lamembrana tectoria,laque ase-gura el contacto entre el atlas y el diente del axis. Este último se halla sólidamente encajado en el anillo osteofibroso, en el cual puede girar libremente.Sinoviales Son distintas por delante y por detrás, donde tapizan acada una de las pequeñas cápsulas, difíciles de identificar. LIGAMENTOS ENTRE EL OCCIPITALY EL AXIS
Entre los ligamentos que van desde el occipital hasta el axis se deben distinguir aquellos quevan al cuerpodel axis de aquellos que van al diente del axis.
3.
er nervio cervical
Hueso occipital
AtlasTubérculo posteriorApófisis (proc.) transversa
Axis 3.ª Vértebracervical
Ligamento atlantooccipital lateralMembrana atlantooccipital posterior
Ligamentoamarillo izquierdoLigamentoamarillo derecho
Arteria vertebral
1.
er nervio cervical
2.º nervio cervicalArteria vertebral
Cápsulaatlantooccipital
Fig. 18-1. Articulaciones atlantooccipital y atlantoaxoidea, vistas por detrás.
Diente delaxis
Axis
Atlas
Fig. 18-2. Carillas articulares del atlas y del axis.

139. Articulaciones sinoviales del cráneo119
Membrana tectoria
Es lapoderosa lámina contenida en elinteriordelconducto (ca-nal) vertebral, que se extiende desde los bordes anterior y lateraldel foramen magno hasta lacara posterior del cuerpo del axis, y se puede dividir en tres formaciones, una medial y dos laterales (figs. 18-4 18-5y ). A. Membrana tectoria[ligamento occipitoaxoideo medio]: se trata de un ligamento impar,que llega al axis pasando por detrás del diente del axis y del ligamento transverso. B. Membrana tectoria accesoria[ligamentos occipitoaxoideos laterales]: en número de dos fascículos, tapizan la cara profundade las articulaciones atlantooccipital y atlantoaxoidea.Ligamentos del diente del axis
También se dividen, de modo bastante artificial, en tres li-gamentos distintos, uno mediano y dos laterales (fig. 18-4). Constituyen el potente conjunto quesujeta el diente del axis al borde del foramen magno. A. Ligamentodelvérticedel diente[suspensor del diente]: es uncordón fibroso muycorto quevade laparte anterior delforamen magno al vértice del diente del axis. B. Ligamentos alares:en número de dos, derecho eizquierdo, ambos son muy cortos y poderosos. Se originan en la cara medial yanteriordeloscóndilos occipitalesy terminana loslados de la parte superior del diente del axis. Es necesarioañadir a esos ligamentos un par de cintas fibro-sas que tapizan el conjunto articular por delante y detrás: A. Ligamento longitudinal anterior [vertebral común]:se ex- tiende desde elbordey superficie anteriordel foramen mag-no del hueso occipital hacia inferior, por la superficie anterior de los cuerposvertebrales. B. Ligamentolongitudinalposterior[vertebral común]: se origina tambiénen el foramenmagnoen su borde anterior; separa a la membrana tectoria del conducto (canal) vertebral.
Arteria vertebral
Masa lateral del atlasTubérculo anterior
Arco posterior
Tubérculo posteriorDiente del axisLigamento transverso del atlasMembrana tectoriaCarilla articular posterior deldiente del axis
Arteria vertebral
Arco anterior Ligamento alarArticulación atlantoaxoidea mediana
Fig. 18-3. Corte horizontal que pasa por la articulación atlantoaxoidea medial. Un corte sagital mediano (fig. 18-5)permite comprobar el espesor delas formaciones ligamentosasy surespectiva dispo-sición en planos. RELACIONES GENERALESDE ESTASARTICUL ACIONES
Es necesario considerarlas por fueraypor dentro del conduc-to (canal) vertebral.Relaciones externas
Se establecen entre articulaciones extremadamente profun-das, ocultas bajo la base del cráneo, por detrás del macizo facial, disimuladas lateralmente por los procesos mastoides y cubiertas atrás por el conjunto de los músculos de lanuca. Su exploración clínica esdifícily su visiónradiológica exigetécnicas e inciden- cias (radiografías con la boca abierta, incidencias de 3/4,tomo-grafías).Relaciones internas
Rodean al sistema nervioso en elpunto enquela médulaoblongada se continúa con la médula espinal. Allí se encuentran centros nerviososde importancia vital queexplican elindudable peligro de las luxaciones altas de la columna cervical y de la frac- tura del diente del axis (véasefig. 24-14).Se deben recordar, también, las relaciones de estas articula-ciones con: –La arteria vertebral, que penetra en el conducto(canal) ver-tebral contorneando la cara posterior de las masas laterales del atlas. –El 2.
o
nervio cervical,originado de las raíces espinales del 2.
o
segmento medular,cuya ramo posterior (nerviooccipital mayor) puede sufrira causa de los desplazamientos excesivos y anormalesde las tres piezas óseas (fig. 18-1).

140. 120 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculosdel cuello
ANOMALÍAS
La“bisagra”cervicooccipital presentafrecuentesanoma- lías debidas esencialmente al esqueleto (occipitalización del
Ligamento alar
Articulaciónatlantoaxoidea lateral
OccipitalMembrana tectoria accesoriaConducto (canal) del nervio hipogloso
Ligamento longitudinal posteriorMembrana tectoria
Apófisis (proceso) transversaAtlasAxis
3.ª VértebracervicalMembranatectoria accesoria
Ligamento longitudinal posteriorMembrana tectoria
Ligamento lateralLigamento transverso del atlas
Fascículo longitudinal superior
Fascículo longitudinal inferiorLigamento alarArticulación atlantooccipital lateral
Axis
Membrana tectoriaFascículo longitudinal superiordel ligamento cruciformeLigamento del vértice del dienteArco anterior del atlasArco posterior del atlasArticulación atlantoaxoidea medialLigamento transverso del atlasCuerpo del axisLigamento longitudinal anteriorDisco intervertebral3.
a
Vértebra cervical Ligamento longitudinal posterior
Ligamento amarilloArteria vertebralOccipitalConducto (canal) delnervio hipogloso
Fig. 18-4. Ligamento cruciforme del atlas.Vista posterior.
Fig. 18-5. Corte sagital de las articulaciones atlantooccipitales (según Spalteholz).
atlas, por ejemplo). Estas anomalías causanperturbaciones y dolores en los movimientos de la cabeza sobre la columnacervical.

141. Músculosdel cuello 19
Los músculos del cuello aseguran los movimientos de la ca-beza y de la columna vertebral cervical. Su distribución topográ-fica corresponde a una distinción funcional: –Músculos dorsales, extensores. –Músculos laterales, rotadores o flexores laterales.
–Músculosventrales, prevertebrales, flexores, a los que es menesteragregar los músculosque seinsertan en elhuesohioides.La acción de estos músculos se estudiará más adelante.Músculos de la región cervical posterior
En número de ocho, estos músculos están dispuestos en tres planos:A. Plano de los músculos esplenios del cuello y de la cabeza. B. Plano delos músculossemiespinoso dela cabezay longísimo de la cabeza. C. Plano profundo con el semiespinosodel cuello,los rectos posteriores mayor y menor de la cabeza, y los oblicuos mayor y menor de la cabeza. Luego deladescripciónde estegrupo muscular,se abordará su inervación. No se estudiarán aquí dos músculos quetambién ocupan esta región: el trapecio y el elevador de la escápula, que son músculos del hombro (véasecap. 55). PLANODE LOSMÚSCULOSESPLENIOSMúsculos esplenios
Insercionesy constitución anatómica.Los músculoses- plenios se insertan por abajo y medialmente en los procesos espinosos de la 7.
a
vértebra cervical, de las 4 o 5 primerasvérte- bras torácicas, así como en los ligamentos interespinosos entrelos procesos espinosos correspondientes y en el tercio inferior del ligamento nucal (figs. 19-1 y19-2). El cuerpo muscular, ancho y aplanado, asciende verticalmente para fijarse arriba en lalínea nucalsuperior del occipital yen lacara lateral del proceso mastoides (el músculo ), y en espleniode lacabeza el tubérculo posterior de losprocesostransversos delas 3 pri- meras vértebras cervicales (atlas, axis y 3
a
cervical) (el músculoesplenio del cuello). Relaciones. Estos músculosseencuentran cubiertos por el plano de los músculos trapecio yesternocleidomastoideo, y cubren a suvez elplano delsemiespinosoyellongísimo dela cabeza. Suborde lateral está encontactocon elelevadorde la escápula. Su borde medial se separadel plano mediano en
la parte superior delmúsculo. Junto consu homólogocontra- lateral, constituye el triángulodelosesplenios, donde se ve el siguiente plano muscular.PLANO DE LOS MÚSCULOS SEMIESPINOSO Y LONGÍSIMO DE LA CABEZAMúsculo semiespinoso de la cabeza [complexo mayor]
Músculo ancho, ocupa toda la región de la nuca a ambos la-dos del plano mediano (figs. 19-1 19-3a ).
Fig. 19-1.Músculos de la nuca, plano superficial, vista posterior.
M. semiespinoso
de la cabeza
M. semiespinosode la cabeza M. longísimode


la cabeza
M.esplenio de la cabeza M.esplenio del cuello M.iliocostal del cuello M.longísimo del cuello M. serratoposteriorsuperior M. longísimodel tórax M. iliocostaldel tórax M. espinosodel tórax

142. 122 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculosdel cuello
Inserciones. Dellado dela columna vertebral, se inserta en los procesos transversos de las5 primeras vértebras torácicas y en la base de los procesos transversos de las 4 o 5 últimas vérte-bras cervicales.En el occipital, se inserta entre las líneas nucales superior e inferior. La parte medial delmúsculopuede estar interrumpidapor un tendón intermedio. Relaciones. Situado en el plano que sigue enprofundidad al de los esplenios, plano al que desborda medialmente, a su vez cubre al grupo delosmúsculos profundos. Elmúsculolongísimo de la cabeza se encuentra lateral a él. Músculo longísimo de la cabeza[complexo menor]
Es vertical y lateral (figs. 19-1 19-5y ).Inserciones. Del lado vertebral, se inserta en los tubérculos posteriores de los procesos transversos delas 4 últimasvértebras cervicales. Del lado de lacabeza, se inserta en el vértice y en el borde posterior del proceso mastoides. Está constituido por una lámina muscular estrecha, originada en numerosas lengüetas tendinosas.Relaciones. Está situado lateralmente al semiespinoso de la cabeza, profundo a losespleniosy medial al elevador de laescápula.
PLANOPROFUNDOMúsculo semiespinoso del cuello
Representa en la nuca al grupo de músculos semiespinosos que formanparte de los músculos transversoespinosos del dor- so, cuya estructuracompleja se describióen el .capítulo 6Como estos músculos, el semiespinoso del cuello se origina en los tubérculos posteriores de los procesos transversos de las 5 primerasvértebras torácicas y termina en el vértice de los proce- sos espinosos delas 5últimas vértebras cervicales. Puedellegar al proceso espinosodelaxis (fig. 19-5). Susfibrasmusculares tienen una dirección oblicua ascendente y convergente, entre los procesos transversosdelasprimeras vértebras torácicas y las espinosas de las cervicales. Cubre a los músculos multífidos de la región. Músculo recto posterior mayorde la cabeza
Une el axis con el occipital (figs. 19-4 19-5y ). Inserciones. Abajo y medial, en el proceso espinoso del axis. Arriba y lateral, enla mitad lateral de la línea nucal inferior del occipital. Es un músculo triangular con vértice inferior, dirigido oblicuamente de abajo hacia arribay de medial a lateral. Relaciones. Está situado medialalos músculosoblicuos, la- teralal rectoposterior menor de la cabeza, profundo con respec- toal plano delsemiespinoso de lacabezay aplicadodirectamen-te a la cara posterior de las dos primeras vértebras.
Proceso mastoidesProtuberanciaoccipital externaLínea nucal superiorM. semiespinosode la cabeza M.esplenio de la cabeza M.esplenio del cuello
5.vértebtorácica
a
ra
7.vérteb
a
ra
cervicalM. semiespinosode la cabeza
AxisAtlasProtuberanciaoccipital externaM. semiespinosode la cabeza Tendónintermedio
Procesotransverso de TVI
Cuerpo de CVII
AxisAtlasProceso mastoides
Fig. 19-2.Músculos esplenio y semiespinoso, vista lateralderecha. Fig. 19-3.Músculo semiespinoso de la cabeza, vista lateral derecha.

143. Músculos del cuello123
Músculo recto posterior menorde la cabeza
Inserciones. Suinsercióndeorigense produce enel tubércu-lo posterior del atlas. Aplanado y triangular, asciende en sentido vertical y se inserta en la mitad medial de la línea nucal inferior, y por debajo de esta en la escama del occipital (fig. 19-4).Relaciones. Tapiza la membrana atlantooccipital posterior y contactamedialmente con suhomólogodel lado opuesto. Queda medial y algomás profundo que el músculo recto poste- riormayor de la cabeza.
Músculo oblicuo inferior [mayor]de la cabeza
Es un músculo bastante voluminoso,rectangular,que une elaxis con el atlas (figs. 19-4 19-5y ). Inserciones. Abajoy medialmente,seinserta enel proceso espinoso delaxis, desdedondesedirige, en untrayecto oblicuohacia arriba y lateral, al proceso transverso del atlas. Relaciones. Cubre la membranaatlantooccipital posterioryestá cubierto a su vez por el semiespinoso de la cabeza. Se ob-servan sus relaciones con la arteria vertebral por delante y con el nervio occipital mayor por atrás.
M. oblicuosuperiorde la cabeza M. oblicuomenorde la cabeza
M.oblicuo menor de la cabeza
Apófisis (proc.) mastoidesApófisis (proc.) transversa del atlas M. oblicuoinferiorde la cabezaM. interespinososcervicalesApófisis (proc.) espinosadel axisTubérculo posteriordel atlas
M. rectoposteriormayor de la cabeza
M.recto posterior mayor de la cabeza M.recto posterior menor de la cabeza
Fig. 19-4.Músculos suboccipitales, plano profundo.
M. rectoposteriormayor de la cabeza M. espleniode la cabeza
M. semiespinosode la cabeza M. oblicuosuperiorde la cabeza
N. occipital mayorN. suboccipitalN. occipital tercero
M. interespinoso
cervical
M. elevadordela escápula
M. longísimodela cabeza reclinado
M.oblicuo mayor de la cabeza
Fig. 19-5.Músculos de la nuca, plano de los músculos oblicuos y de los músculos rectos.

144. 124 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculosdel cuelloMúsculo oblicuo superior [menor] de la cabeza
Aplanado y triangular, une el atlas al occipital (fig. 19-4). Inserciones. Por abajo seinserta en elproceso transverso del atlas y desde allí asciende verticalmente para llegar a la línea nucal inferiordel occipital, en sentido lateral y algo arriba de la inserción del recto mayor. Relaciones. Junto conlos músculosrectoposteriorma- yor y oblicuomayor, delimita untriángulo suboccipital[de Tillaux].Este espaciotriangulares atravesado porel ramopos- terior del 1.
er
nervio cervical (que formaal nervio suboccipital) y enelfondo seencuentracruzando enformatransversal, de lateralhaciamedial, la arteria vertebral, ubicada ensusurco del atlas (fig.19-5). El nervio occipital mayor cruza superficial- mente la parte medial de este triángulo, llevandouna dirección vertical, luego dehaber rodeado elborde inferiordel músculooblicuo mayor de la cabeza. En esta región también podemosidentificar los músculosin-
terespinosos del cuello, uniendo los procesos espinosos de las vértebras cervicales (cap. 6). INERVACIÓN DE LOSMÚSCULOS DE LANUCA
Cada músculo recibe uno o variosramos provenientes de los ramos posteriores delos nervios espinalescervicales.Los

músculos del plano profundo están inervados por el 1.
er
y por el 2.
o
nervio cervical. Este último forma el nervio occipital mayor [suboccipital deArnold]luegode recibir ramos comunicantes de C1 y C3. Los otros músculos de la nuca reciben ramos nerviosos provenientes desde el 2.
o
hasta el 8.nervio cervical (
o
fig. 19-5).VASCULARIZACIÓN
Los músculosdela nuca reciben ramasdela arteria occipital, rama de la carótida externa.Músculos de la región lateral del cuello
En número de cinco, son: dossuperficiales, el platisma y el esternocleidomastoideo,y tresprofundos, los tres escalenos (an-terior, medio y posterior). En razón de suacción idéntica se estudiarántambién los músculos intertransversos delcuelloy el recto lateral de la ca-beza. PLANOSUPERFICIALMúsculo platisma [cutáneo del cuello]
Es un músculo ancho y delgado, que excede los límites del cuello por abajo, sobre el tórax, y por arriba, sobre la cara (fig.19-6). Insercionesy descripción.Seinsertaabajo, en la tela sub-cutánea de las regiones infraclavicular, deltoidea y acromial. A partir de allí seubica una lámina delgada,situada entre la piel y la fascia superficial, que se dirigehacia arriba y adelante para insertarse: –Sobre la mandíbula, en la sínfisis mandibular, en el tercio an- terior de la línea oblicua y en el cuerpode este hueso. –Pordebajodel orificio de la boca,entrecruzandosus fibras con los músculos cutáneos a este nivel. –En los tegumentos del mentón y de la comisura labial.Relaciones. La cara superficial se corresponde con la piel, a la que se adhiere por abajo de una manera íntima y de la que se halla separado por arriba por tejido adiposo. La cara profun-da se aplica a la lámina superficial de la fascia cervical y recubre la parte anterolateraldel cuello.El borde anteriorformacon eldel lado opuesto un amplio triángulo con vértice mentoniano y base torácica.
Inervación. Estáasegurada por el ramocervicaldel nervio facial. Acción. No tiene una acciónefectiva en los movimientos de la cabeza pero participa en la mímica, llevando hacia abajo la piel del mentón y de la comisura labial (tristeza, decepción).Músculo esternocleidomastoideo
Es unmúsculovoluminoso ylargo que uneelproceso mastoi-des y el occipital a la parte superior del tórax (figs. 19-7 19-8y ). Insercionesyconstitución anatómica.Las inserciones son inferiores y superiores: –Abajo, el músculose inserta sobre la clavícula y el esternón.El fascículo esternalse inserta en la caraanteriordel manubrio esternal a travésde un tendón potente, cuyas fibras más me-diales a menudo se entrecruzan con las del lado opuesto. El haz (manojo)clavicularseinserta en laparteposterior dela cara superior deltercio medialdela clavícula pormediode cortas fibras tendinosas y carnosas entremezcladas. Estos dos extremos inferiores, al principio diferenciados, se reúnen algo más arriba y forman con la clavícula un triángulo[de Sedillot] en el cual se encuentra la fosa supraclavicular menor. –Arriba, dispone de inserciones muy poderosas en el proceso mastoides(vértice,cara lateraly borde posterior), así como en la línea nucal superior, superficialmente al músculo esplenio. Cuerpo muscular.Oblicuo hacia arribay atrás. Clásicamente, se lo divide en cuatro fascículos: tres superficiales: esternomas- toideo,esternooccipital, cleidooccipital, y uno profundo: cleido-mastoideo.El desarrollo embrionario del músculo puede alterarse. En es- toscasos, partes del músculoestán reemplazadas por una cuer-

145. Músculos del cuello125
da fibrosa que atrae la cabeza haciaeltórax y haciaelcostado: es el tortícolis congénito. Su corrección se realiza con una opera-ción quirúrgica que secciona el músculo (tenotomía).Relaciones. Este músculo, contenido en un desdoblamiento de lalámina superficialde la fasciacervical, posee doscaras y dos bordes:
A. La carasuperficial estácubierta por el platisma (fig. 19-6)yla piel. Las cruzan la vena yugular externay ramos superficiales del plexo cervical. El relieve del músculo esnítidamente visi-ble bajo la piel.B. La cara profunda forma la pared lateral de la región carotídea. Se halla, pues,en relación con el paquete vasculonervioso del
M.orbicular de la bocaM. buccinadorM. risorioM. estilohioideoM. masetero
M. esternocleidomastoideo
Fascículo esternal del músculoesternocleidomastoideo
M. esplenio M.elevador de la escápula M. escalenoposteriorM. trapecioPlatismaM. depresordel labio inferior M. depresordelángulo de la boca
Fig. 19-6.Músculos del cuello, vista lateral.
Vientre posterior del músculo digástricoM. estilohioideoM. masetero M. hiogloso M. milohioideoM. buccinador M.orbicular de la boca M. depresordelángulo de la boca M. depresordellabio inferiorVientre anteriordel músculo digástricoHioides M.constrictor inferior de la faringeVientre superior del músculo omohioideoM. esternotiroideoM. esternohioideoVientre inferior del músculo omohioideo M. escalenoanteriorFascículo clavicular del músculo esternocleidomastoideo M. escalenoposteriorM. trapecioFascículo esternal del músculo esternocleidomastoideo M.elevador de la escápula M.constrictor medio de la faringe M.esplenio de la cabeza
Fig. 19-7.Músculos del cuello, vista lateral, luego de resecar el platisma.

146. 126 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculosdel cuello
cuello (arterias carótidas,vena yugularinterna, nerviovago y nodoslinfáticos). Estas relaciones cambiande abajohacia arriba y elmúsculo serelaciona sucesivamente conla base del cuello,con la regióncarotídea media(lóbulo de la glándu- la tiroides) y con laregión carotídea superior, donde la arteriase bifurca en carótida interna y externa. Más arriba, el músculo está cruzado, enlaprofundidad, por el vientre posterior del músculo digástricoy por la arteria occipital.C. El borde anterior limita lateralmente la región infrahioidea y carotídea media. Másarriba, seune al ángulode la mandíbula por mediodeltracto angular delafascia cervical [cintilla sub-maxiloparotídea], sobre el que se apoya la glándula parótida. D. El borde posterior se relacionaa distancia con el borde anterior del trapecio, delquese aparta de arriba hacia abajo,delimitan- do el triángulo lateral del cuello[supraclavicular]. Este borde escruzado por los ramos superficiales del plexo cervical. Las relaciones del músculo varían con laposiciónde la cabeza (rotación medial, posición recta o rotación lateral). Inervación. Está asegurada porel ramo externodelnervio accesorio[espinal], que se comunica, en la cara profunda del músculo, con un ramo delplexo cervical proveniente del 2.
o
ner-vio cervical (fig. 19-9). PLANOPROFUNDO
Está ocupado por la masa de losmúsculos escalenos,los múscu-los intertransversos y por el recto lateral de la cabeza.Músculos escalenos
Constituyen unamasacónica queseextiende desdelospro-cesos transversos de las vértebras cervicales hasta las dos prime-ras costillas.
Se describen tresmúsculos escalenos: anterior, medio y posterior (figs. 19-10 19-11y ).Inserciones y constitución anatómica –Músculo escaleno anterior.Se inserta arriba, enel tubércu-lo anterior de los procesos transversos de la 3.
a
, 4., 5.
aa
y 6.
a
vér- tebracervical. Los tendonesde inserción se dirigen oblicuos hacia abajo ylateralmente. Se reúnen para constituir elcuer-po carnoso, cilíndrico, que se estrecha abajo en un tendón único, formado por fibras tendinosas y carnosasentremezcla-das. Este tendón se fija en el borde medial de la cara superior de la 1.
a
costilla, donde da origen al tubérculo del músculo escaleno anterior[deLisfranc].Algunasde susfibrasmedia- les van a reforzarel diafragma cervicotorácico. –Músculoescalenomedio.Se inserta también enel tu- bérculoanterior de los procesos transversos de las 2.
a
, 3.,4.
aa
,5.
a
y 6.vértebra cervical, así como en el proceso transverso de
a
la 7.
a
cervical. Se ubica pordetrás del músculoprecedente y llega alsurco del nervio espinal delos procesos transversos.El cuerpomuscular, originado por seis lengüetas, se dirige hacia abajo y lateralmente. Se inserta en la cara superiorde la 1.
a
costilla, por detrás del surco de la arteria subclavia (fig. 19-10) y emite un fascículo para la cara superoexterna de la 2.
a
costilla.–Músculo escaleno posterior. Posee solo tres lengüetas de inserción sobre el tubérculo posterior de los procesos trans- versos de las4.
a
, 5.y 6.
a a
vértebracervical. Situado pordetrás y lateral al músculo precedente, se dirigehacia abajo, lateral- mentey atrás, para insertarse en el borde superior y en lacara lateral de la 2.
a
costilla. Relaciones. Los tres músculos escalenosforman unamasa aparentementeindivisa, por lo menos en su parte superior, pero existen dos importantes espacios que separan a los escalenos en la parte inferior. Relaciones de los músculos entre sí:de los dosespacios interescalénicos, el más importante es el que separa elescaleno anterior del escaleno medio [hiato interescalénico]. Aparece ne- tamenteen la parte mediade estos músculos, para ensancharse en formaprogresiva de arriba hacia abajo, dibujando un triángu-lo cuya base está colocada sobre la 1.
a
costilla. En este espacio se sitúan: abajoyadelante, laarteria subclavia, apoyada sobre la1.
a
costilla; arriba yarás, los troncos del plexo braquial, entre los que se introduce la arteria dorsal de la escápula, rama de la arteria subclavia.Este espaciocomunica lasregiones medialylateralde la fosa supraclavicular (intraescalénicas y extraescalénicas).
Apófisis (proc.) mastoidesLínea nucal superiordel occipital
Fascículo cleidooccipitalFascículo cleidomastoideoFascículo esternooccipitalFascículo esternomastoideo
Manojo clavicularClavícula1.ª costillaFascículo esternalManubrio esternal Fig. 19-8.Esquema de la constitución del músculoesternocleidomastoideo.
N. del trapecio
N. accesorioM. esternocleidomastoideoRamo anterior de C2Ramo anterior de C3
Fig. 19-9.Esquema de la inervación del músculo esternocleidomastoideo y del músculo trapecio.

147. Músculos del cuello127
Másarriba, los nervios constitutivos del plexo cervicalatra-viesan la masa escalénica. Se ve así emerger al nervio frénico en el borde lateral del escalenoanterior, pordelantedel escaleno medio.El espacio entre el escaleno medio y el escaleno posterior es mucho menos evidente. Relaciones a distancia:por delante, lacara anteriordel es- caleno anteriores cruzada en formadiagonal (como una X muy alargada) por elnervio frénico, contenido en lalámina preverte-bral de la fascia cervical. Un poco más lejos, el músculo se rela- ciona deestemodo: en suregión inferior,con los elementos de la fosa supraclavicular mayor (vena subclavia, ramascolaterales de laarteria subclavia, cuerpo adiposo[deMerkel], omohioideo contenidoen la láminapretraqueal de la fascia cervical [apo- neurosis cervicalmedia],clavícula ymúsculoesternocleidomas- toideo);ensuregión superiorconstituye el planoprofundo de la fosa supraclavicular menor.El tronco simpático cervical y la arteria tiroidea inferiorquedan por delante del músculo. En su borde medial, losescalenos rebasan haciaabajo lacúpulapleu- ral y entranen relación con la arteriavertebral, el ganglio cer-vicotorácico (estrellado) del simpático y las venas profundas de la base del cuello; más arriba, están separados de los músculos prevertebrales porun surco ubicadopor delante delos procesos transversos cervicales. Lateralmente, losescalenos constituyen un macizo muscular convexo enelfondo deltriángulo lateraldel cuello, región limitada por el trapecio y el esternocleidomas- toideo.Atrás, se relacionan medialmente con losmúsculos de
la nuca; lateralmente, se encuentran cubiertos por eltrapecio y el elevador dela escápula;elescaleno posterior oculta laparte posterior de la 1.
a
y 2.costilla, perturbandosu acceso quirúrgico.
a
Inervación.Laproporcionan ramas delplexo cervical, raíces anteriores para los escalenos anterior y medio, raíces posteriores para el escaleno posterior.Músculos intertransversos del cuello
Cada espacio intertransverso cuenta con dos músculos (an- terior y posterior). Seinsertan en el borde inferiordel proceso transverso que estápor encima y en elborde superior (acana- lado) del proceso transverso que está por debajo;el anterior,en el borde anterior del surco del nervio espinal y el posterior, en el borde posterior de este surco (fig. 19-11). Determinan así un espacio triangularpor el que transcu- rren la arteriay las venasvertebrales, que ascienden vertical- mente, y losramos anteriores de los nervios cervicales, cuya dirección es transversal como el surco que los aloja, cruzando laarteria por detrás. Son inervadospor un ramoposterior delnervio cervical.Músculo recto lateral de la cabeza
Se lo considera el primer músculo intertransverso del cuello. Se inserta por abajo, sobre el proceso transverso del atlas, y arri- ba, en el proceso yugular del occipital. Cubre por delante ala
2.ª costilla
Apófisis (proc.)transversa de C IApófisis (proc.)transversa de C IIApófisis (proc.)transversa de C IIIApófisis (proc.)transversa de C IVApófisis (proc.) transversa de CVApófisis (proc.) transversa de CVI M. escalenoanterior
M. escalenomedio
Fascículo para la 2.ª costilla
Fascículo superficial delmúsculo escaleno posterior
Tubérculo posterior del atlasApófisis (proc.) espinosa de C II
A. subclaviaV. subclaviaFascículo profundo delmúsculo escaleno posterior
Apófisis (proc.) espinosa de CVIIApófisis (proc.) espinosa deT I
1.ª costilla Fig. 19-10.Músculos escalenos, vista lateral derecha.

148. 128 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculosdel cuello
arteria vertebral y constituye el plano posterior (parte lateral) del espacio retroestíleo (fig. 19-11). Está inervado por un ramo colateral del ramoanterior del 1.
er nervio cervical.
M.largo de la cabeza
Porción basilar del occipital M.recto anterior de la cabeza M.recto lateral de la cabezaForamen yugular
M. intertransversoanterior del cuello M.intertransverso anterior del cuello M.intertransverso anterior del cuello M.intertransverso anterior del cuello
M.largo del cuello (fascículo descendente)
M.largo del cuello (fascículo longitudinal)
M.largo del cuello (fascículo ascendente)
M.intertransverso posterior del cuello
M.intertransverso posterior del cuello

M. escalenomedio
M. escalenomedio
M. escaleno
posterior
M. escalenoposterior M. escalenoanterior M. escalenoanterior
Fig. 19-11.Músculos profundos del cuello, vista anterior.Músculos anteriores del cuello
MÚSCULOSPREVERTEBRALES
Son el músculo largo de la cabeza, el recto anteriorde la ca-beza y el largo del cuello.Músculo largo de la cabeza [recto anterior mayor de la cabeza]
Inserciones. Se inserta abajo, mediante lengüetas tendino-sas, sobre los tubérculos anteriores de los procesos transversos de las 3.
a
,4., 5.y 6.
aa a
vértebra cervical.Plano ytriangular, se dirige hacia arribaymedialmente, parafijarse enla porción basilardel occipital.
Relaciones. Está tapizado porla lámina prevertebral dela fascia cervical que losepara delespacio retroestíleo. Cubrepor atrás a los dos músculos siguientes (fig. 19-11).Inervación. Recibe nervios profundos del plexo cervical. Músculo recto anterior de la cabeza[recto anterior menor de la cabeza]
Une al atlas con la base del cráneo. Inserciones. Se inserta abajo, sobre elprocesotransverso yla masa lateral del atlas. Sedirigehacia arriba y medialmente para fijarse en la porción basilar del occipitaly en la parte adyacente de la porción petrosa del temporal.

149. Músculos del cuello129
Relaciones. Se halla ocultoadelantepor el músculo largo de lacabeza y cubre, por atrás, la articulación atlantooccipital (fig. 19-11).Inervación. Está inervado por el 1
er
nervio cervical.Músculo largo del cuello
Es unmúsculo complejoque uneentre sí a lasvértebrascer-vicales y a las tres primeras vértebras torácicas (fig. 19-11).Inserciones. Se distinguen tres porciones:A. Porción oblicua descendente, se extiende desde el tubér- culo del atlas hastalos tubérculos anteriores de los proce- sos transversos delas 3.
a
, 4.
a
, 5.y 6.
a a
vértebracervical. B. Porción oblicua ascendente; se originadel cuerpode las tres primerasvértebras torácicaspara alcanzar,por medio de ten-dones, los tubérculos anteriores de los procesos transversos de las 4.
a
, 5.y 6.
a a
vértebra cervical. C. Porciónlongitudinal, situada medialmente a lasdos prece- dentes, está formadapor tendones que se insertan en la cara anterior delos cuerposvertebrales, desdeel atlashasta la 3
a
vértebratorácica.Ellos danorigen a uncuerpo muscular alar-gado que cubre estas vértebras.El músculo así constituido tiene la forma de un triángulo alar- gado, convértice lateraly base medial, que responde alplano mediano de la columna cervical.Relaciones. Está cubierto lateralmente y por arriba por el músculo largo de la cabeza. En la línea mediana se halla tapizado
por la lámina prevertebral, que lo separa del espacio retrofarín- geo, arriba,y del retroesofágico,abajo. Está directamente aplica- do a los cuerposvertebrales por atrás. Inervación. Se originade los ramos anteriores de loscuatroprimeros nervios cervicales. MÚSCULOSDEL HUESO HIOIDES
Los músculos que seinsertan en el hueso hioides son ocho:cuatro son infrahioideos, el esternohioideo, el esternotiroi- deo, elomohioideo yel tirohioideo, y cuatro sonsuprahioi- deos,eldigástrico, el estilohioideo, el milohioideoyel genio-hioideo.Músculos infrahioideos
Son músculos generalmentedelgados,aplastados,situados lejos de la columna vertebral y dispuestos en un planosuperficial (esternohioideo y omohioideo) y un plano profundo (esternoti-roideo y tirohioideo).Músculo esternohioideo Inserciones. Se inserta abajo,en el cuarto medial del borde posterior de laclavícula, enla cara posterior delligamentoester- noclavicular,en la mitad lateraldel manubrioesternal y en el 1
er
cartílago costal. Desde aquí se dirige hacia arriba para terminar en el borde inferior del cuerpo del hueso hioides (fig. 19-12).
Clavícula
Apófisis(proc.) cigomática
M. milohioideoM. geniohioideoM. hioglosoLínea media suprahioideaVientre superior del músculo omohioideoVientre superior del músculo omohioideo
Vientre inferior del músculo omohiodeo
M. tirohioideoLínea oblicua del cartílago tiroidesM. esternotiroideoTráqueaM. esternocleidomastoideo
M. pectoralmayor
Tendónintermedio del músculoomohioideoM. esternohioideoCartílago tiroidesAsta mayor del hueso hioides Tendónintermedio del músculo digástricoVientre anterior del músculo digástricoVientre posterior del músculo digástricoM. estilohioideoApófisis (proc.) mastoides
Fig. 19-12.Músculos suprahioideos e infrahioideos.

150. 130 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculosdel cuello
Relaciones. Sehalla contenido en la lámina pretraqueal de la fasciacervical. Está cubierto abajopor el esternocleidomastoi-deo; más arriba, se vuelve superficial, y su borde lateral es alcan-zado por el omohioideo; su borde medial, alejado de su homólo- go del lado opuesto, del que se halla separadoporla línea blanca infrahioidea, contribuye aformar loslados de un espaciocuyo vértice es el hioides. Su caraprofunda cubre músculosdel planoprofundo,co- rrespondiendo,deabajo hacia arriba,ala glándula tiroides,a la tráquea y a la laringe.Músculo omohioideo Es un músculo digástrico, con dos vientres (inferiory superior) y untendónintermedio. Une elborde superiordela escápulaal hueso hioides en un trayecto oblicuo (fig. 19-12). Inserciones. Atrásy abajo,elvientreinferiorseinsertaen el borde superiorde la escápula,medial a la incisura escapular. De allí se dirige en forma oblicua hacia adelante, medial y arriba, para continuarse por el tendón intermedio. El vientre superior, que se desprende de este,se dirigevertical y medialmente hasta llegar al borde inferior y lateral del cuerpodel hueso hioides. Relaciones. Largo, aplanadoy estrecho, con forma de cinta, estemúsculo seencuentra enrelación con varias regiones:atrás, la región escapular,situada por debajo del trapecio y por enci- ma del supraespinoso;en la partemediana, la región lateral del cuello, la quecruzade lateral hacia medial, relacionándose con el plexo braquial y la arteria subclavia; medialmente, correspon- de alaregión carotídea, oculto bajo elesternocleidomastoideo, cruza en forma de una Xalargada alpaquete vasculonervioso del cuello y en profundidad al músculo escaleno anterior y al nervio frénico; medialmente y arriba,se sitúa en la región infrahioidea y se relaciona con la glándula tiroides y la laringe.Músculo esternotiroideo Inserciones. Estemúsculo se inserta en la cara posteriordel


manubrioesternalydel1.
er
cartílago costal. Arriba, sefijaen la línea oblicua de la cara anterolateral de la láminadelcartílago tiroides,en los tubérculos que la limitany en elligamento quelos une (fig. 19-12). Relaciones. Contenido en lalámina pretraqueal de lafascia cervical, está cubierto por el esternohioideo.Su cara profunda cubre la glándulatiroides. Susconexionescon la vainatiroidea permiten considerarlocomo formando parte de ella. Con su ho- mólogo opuesto,contribuye a delimitar un espacio de vértice esternal.Músculo tirohioideo Plano ycorto, parece continuarhaciael huesohioideseltra-yecto del esternotiroideo. Inserciones. Se inserta en la cara anterolateraldel cartílago tiroides, en la línea oblicua, en sus tubérculos y en el ligamento que los une. Desde aquí se dirige hacia arriba para terminar en el borde y en la cara superficial del cuerpo, y en la base delasta mayor del hueso hioides (fig. 19-12). Relaciones. Su cara profunda se aplica al cartílago tiroides y a la membranatirohioidea, cubriendo al nervio laríngeosu- perior. Su cara superficial está cubierta por el omohioideo y el esternohioideo; aplicada ala cara profunda, desciende conla arteria tiroidea superior, así como el ramo externo del laríngeosuperior.Inervación común de los músculos infrahioideosLos músculos esternohioideo, omohioideo y esternotiroideo reciben su inervación de un mismo origen: la raízsuperior del asa cervical. Esta se comunica con la raíz inferior del asa cervical, en la región carotídea. Seforma así el asa cervical [asa del hipo-gloso], situada lateral a la vena yugular interna. Los nervios de los músculos infrahioideos(engeneral, unopor músculo)nacen del asa cervical. El músculo tirohioideo está inervadopor un ramo que sale directamente del nervio hipogloso, pero que conducefibras del nervio C1.
Celda parotídeaN. facial A. auricularposteriorV. yugular internaVientre posterior delmúsculo digástricoV. yugular externa A. carótidainterna A. carótidaexternaFascia cervicalFascia cervicalV. facial
M. estilohioideoM. estiloglosoM. maseteroM. estilofaríngeoV. y arteria maxilarN. auriculotemporal
Fig.19-13. Vientre posterior del músculo digástrico, vista lateral derecha.

151. Músculos del cuello131
Músculos suprahioideos
Situados por encima del hueso hioides, de la superficie a la profundidad,seencuentransucesivamente: el digástrico y el es-tilohioideo, luego el milohioideo y, por último, el geniohioideo. Desde el punto de vista funcional, pertenecen al grupo de los músculos de la masticación o de ladeglución, como se verá al estudiar el sistema digestivo.Músculo digástrico Forma una larga curva de concavidad superior,que se extien- de de la base del cráneo altubérculo mentoniano dela mandí- bula. Presentados vientres,anterior y posterior,reunidospor un tendónintermedio situado por encima del hueso hioides (figs. 19-13 19-15a ). Inserciones yconstitución anatómica.El vientre posterior se inserta en la cara medialde la base delprocesomastoides, en la incisura mastoidea. Desde allí se dirigeoblicuamente hacia abajo y adelante, y se continúa con un tendón cilíndrico que atraviesa las inserciones del por encima del estilohioideo hueso hioides; el tendón intermedio, interpuesto entre los dos vientres del músculo, estáfijado al cuerpo del huesohioides por una polea fibrosa, reforzada atrás poralgunas fibras musculoten- dinosas emanadasdelvientre posterior.Además, el tendón inter- medio estáunido asu homólogodel ladoopuestopor mediode una hoja fibrosa transversal, formada por fibras entrecruzadas: la lámina interdigástrica. El vientre anteriorcontinúa la parte anterior del tendón inter- medio, se dirige hacia arriba,adelantey algo medialmente, para fijarse en la cara inferior del tubérculo mentonianode la mandí-bula en la fosa digástrica. Relaciones. El vientre posteriorestá cubierto ensu ori-gen por el proceso mastoides y por los poderosos músculos que enellaseinsertan:elesternocleidomastoideo yelesplenio de lacabeza.Por atrás, alprincipioestácercanoala columna vertebraly alproceso transverso del atlas;sesepara deellosaldirigirse hacia adelante. Medialmente, se relaciona con el ori- gen de los músculos estiloideos y algo más atrás, con la vena
yugular interna,con la carótida internay con los elementos nerviosos dela región retroestílea. Adelante, con la glándula parótida, la arteriacarótida externa,lavena yugular externayel nervio facial. Su borde inferior, seguido porel nervio hipogloso y por laarteria occipital, formael límite superiorde laregióncarotídea. El tendón intermedioestá cubierto por la glándula sub- mandibular y pasa entre las dos lengüetasde inserción del músculo estilohioideo.Serelaciona íntimamentecon el nervio hipogloso, que cruzalacara profundadel tendón intermedio antes de penetrar profundamente al milohioideo en el piso de la boca.Este tendón está separadodela arteria lingualporel músculo hiogloso (véanselos triángulos dela arteria lin-gual, tomo 2). El vientre anterior,superficial, pertenece a laregión su- prahioidea, dondeserelaciona con laglándulasubmandibular.Aplicado a la cara superficial del músculo milohioideo, los bor- des mediales de ambosvientres anteriores delimitan un espaciotriangular, con vértice en el tubérculo mentoniano. Su área está ocupada por las porciones mediales de ambos milohioideos, a través de los cuales se relaciona con el pisode la boca yla glán-dula sublingual. Inervación. Es doble. El vientre posteriorestá inervado por el nervio facial, y el anterior,por el nervio del milohioideo, origi- nado enelnervioalveolar inferior, ramodelnerviomandibular, ramo del trigémino.Músculo estilohioideo Es un músculo finoy alargado,extendidodesde el proceso estiloides del hueso temporal hasta el hueso hioides; posee inte-rés topográfico (figs. 19-13 19-14y ). Inserciones. Se inserta arriba,sobre la parte posterolateral del proceso estiloides del hueso temporal, cerca de subase. Desciende oblicuamente hacia abajo y adelante para terminar en una delgada lámina tendinosa que se desdobla alrededor del tendón intermedio del músculo digástrico, antes de insertarse en el borde superior y en la cara anterior del cuerpo del hueso hioides.
Vientre anteriordel músculo digástricoFascia interdigástricalevantadaCuerpo del hioidesAsta mayor del hioidesM. hiogloso
M. estilohioideo
Tendónintermedio del músculo digástrico Tendónintermediodel músculo digástricoM. milohioideo
Vientre posterior del músculo digástrico
M. hiogloso
Fig.19-14. Tendón intermediodel músculo digástrico y sus relaciones musculares.Cartílago tiroides
N. anterior del músculo digástricoVientre anterior del músculo digástricoÁngulo de la mandíbula M. pterigoideomedialM. hioglosoHioides Tendónintermediodel músculo digástricoM. tirohioideo Fig.19-15. Vientre anterior del músculo digástrico, vistainferior.

152. 132 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculosdel cuello
Relaciones. Acompaña al vientre posterior del digástrico, situado lateralmente yluegopor detrásdeél. Medialmente, seencuentra el músculo estilogloso, del que está separado por un espacio, porel quepasa la arteria carótida externadesdela re-gión retroestílea a la región parotídea.Inervación. La suministra un ramo del nervio facial.Músculo milohioideo Es unmúsculo delgado y cuadrilátero que limitaabajo con elpiso de la boca (figs. 19-14 19-16a ). Inserciones. Se fija arriba, en la línea milohioidea [línea oblicuainterna] de la mandíbula, abajo, en el hueso hioides, medialmen- teen el rafemediosuprahioideo formado entre los dosmúsculos milohioideos. Entreestas inserciones, las fibras musculares son obli- cuas hacia abajo y medialmente. Las más anteriores son muy cortas y seextienden delhueso alrafe mediano. Lasmás posterioressonlas más largas y unen la mandíbula al hueso hioides. Relaciones. Consuhomólogo del ladoopuesto forma un surco abierto arribay atrás. Su cara superficial (figs. 19-14 19-y
M. temporal M. pterigoideolateral
M. pterigoideomedial
HioidesÁngulo de la mandíbula
A.y nervio alveolares inferioresCóndilo de la mandíbulaApófisis (proc.) coronoidesM. milohioideoM. genioglosoM. geniohioideo
Fig. 19-16.Músculos milohioideo y geniohioideo, vista superior.15), convexa, se relaciona con los vientres anteriores de los dos músculos digástricos. Sucara superior (fig. 19-16),cóncava, serelaciona con la cavidad oral. Inervación. El nervio mandibular,ramo deltrigémino,envía por intermedio del nervioalveolar inferior un ramo queaborda al músculo por su cara superficial (nervio común conel del vientre anterior del músculo digástrico).Músculo geniohioideo Es un músculo corto y cilíndrico situado por encimadel di- gástricoy del milohioideo.Inserciones. Se inserta adelante, en la espina mentoniana inferior de la mandíbula[apófisisgeni inferior]; desdeaquí se dirigehaciaabajoy atrás, parainsertarse enla partemedia delacara anterior del hueso hioides (fig. 19-16).Relaciones. En la línea mediana se adosa a su homólogo opuesto;abajo, se aplica ala cara superior del milohioideo; arriba,está separado de la lengua por el músculo geniogloso.Inervación. Recibe una colateral del nervio hipogloso.

153. Fasciasdel cuello20
Las fascias [aponeurosis] del cuello están constituidas por membranas de tejido conectivo, unas fibrosas y otras lamelares, que envuelven músculos, órganos y elementos vasculares. Se estudiarán en laregiónposterioronuca y enla parte anterioro anterolateral.Los músculos de la nuca están cubiertos por una fascia grue- sa yresistente que envía tabiquesfibrososhacia laprofundidad, que separan y envuelven a cada uno de los planos musculares. La disposición fascial resulta así aplicada directamente sobre los músculos. En laparteanteriory anterolateral, la disposiciónes máscom- pleja pues, además delos músculosqueocupan laregión, se encuentran eleje visceral(la laringe,la tráquea,lafaringey elesófago) y el eje vascular yugulocarotídeo (fig. 20-1). Se describentres hojas dela fasciacervicaly dosvainas (cua-dro 20-1):A. Lámina superficial de la fascia cervical.B. Lámina pretraqueal de la fascia cervical.C. Lámina prevertebral de la fascia cervical.D. Vaina visceral.E. Vaina carotídea.Lámina superficial de la fascia cervical[aponeurosis cervical superficial] Está formadapor dos partes simétricas bilateralmente y adopta laformadeun manguito que envuelve alcuello.Es sub-cutánea y está tapizada por el platisma.
Partedela líneamedianaanteriorhaciaambosladosyal llegar al músculo esternocleidomastoideosedesdobla para contenerlo, continúa lateralmente hacia atráshasta el trapecioy, en contacto con él, se desdobla para contenerlo, alcanzando en la línea mediana posterior los procesos espinosos de las vér-tebras cervicales, a través del ligamento nucal.Se describen en ella dos circunferencias y dos caras: A. Circunferencia superior:se inserta sucesivamente en el borde inferiorde la mandíbulay en elángulo de éstapor un espesamiento(el tracto angular y la fascia delmasetero), en la parte cartilaginosa delconducto auditivo externo,en el pro-ceso mastoides y en la línea nucal superior. B. Circunferencia inferior:se inserta en la región más ante- rior sobre el esternón, donde se desdobla ylimitael espa- cio supraesternal. Enél se observa el trayecto inferior de las dos venas yugulares anteriores y sus anastomosis, nodos linfáticos y tejido adiposo. Lateralmente a su inserción en elesternón, seinserta en la cara superior dela clavícula, luego, en elbordemedial del acromiony sobre el labio superiordel bordeposterior de la espina de la escápula.Después, envainando el trapecio, desciende hacia la re-gión dorsal. C. Caraprofunda:envía hacialaprofundidadtres prolongaciones:–Lateral, que termina fijándose en los tubérculos posterio- res de los procesos transversos cervicales, delimitandoen el cuello una región posterior(la nuca) yuna regiónante- rior(vascular y visceral). –Submandibular, lacualsedesdoblaen contacto conlaglándula del mismo nombre (véase celda submandibular).
A. vertebralV. vertebralEspacio retrovisceralSeptum sagitalVaina carotídeaAdherencia conla vaina visceralV. yugular externaM. esternotiroideoV. yugular anteriorLínea mediana infrahioidea Vaina visceral tiroideaAdherencia con la vaina visceralLámina pretraqueal de la fascia cervicalLámina superficial de la fascia cervical
V. yugular interna A. carótidacomúnN. vagoTronco simpáticoFascia preescalénicaLámina prevertebral dela fascia cervical
Fig. 20-1. Fasciasanterolaterales del cuello, vainas viscerales y vasculares.

154. 134 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculosdel cuello
–Parotídea, que se dirige hacia el ángulo de la mandíbula y de aquí a la celda delaglándulaparótida (véase celda parotídea).D. Cara superficial, separada de la piel por el platisma y la tela subcutánea, se relaciona con los nervios superficialesdelple- xo cervical, así como con lavena yugular anteriory la venayugular externa, que se hallan lateralmente y perforan esta lámina superficial de lafascia cervical cerca de laclavícula,y también atraviesan la lámina pretraqueal de la fasciacervical para desembocar en las venas profundas.Lámina pretraqueal de la fascia cervical [aponeurosis cervical media]
Ocupa la parte anterolateral del cuelloanexa a los músculosinfrahioideos. Se inserta en el huesohioides; ,en lavertiente arriba, abajo posterosuperior del manubrio esternaly en el borde posterior de la clavícula, y se prolonga sobre el borde superior de la escá- pula hastala escotadura deesta;lateralmente, seextiende de un músculoomohioideoal otro, ycadamúsculo está contenido en un desdoblamiento de la láminapretraqueal. Esta describe, como elmúsculo, una larga curva cuyaconcavidad se dirige ha- cia arribay lateralmente.En el lugar en elque el omohioideo escruzado por el esternocleidomastoideo, esta lámina pretraqueal se adhiere a la lámina medial de la vaina de este último músculo. Hacia la línea mediana,la lámina pretraqueal se divide en una hoja superficial y otra profunda. La porción superficial envaina los músculos esternohioideos y la porción profunda envaina los
músculos esternotiroideos. Las dos porciones se reúnen con las del lado opuesto en la línea mediana, formando la línea mediana infrahioidea.La lámina pretraqueal de la fascia cervical está cubierta su- perficialmente por lalámina superficial y porlosmúsculos ester- nocleidomastoideos. Sucara profunda serelaciona con lafosa supraclavicular,en sentido lateral; con la región carotídea, me- dialmente, yconla glándula tiroides, la laringe ylatráquea, en la línea mediana. Lámina prevertebral de la fascia cervical[aponeurosis cervical profunda]
Está situada por delante de los músculos prevertebrales ypor detrás del eje visceralydel eje vasculonervioso yugulocarotídeo. Se inserta por en laporción basilar del hueso occiarriba - pital; por , termina en forma gradual, sin límite neto,enabajo el tejido conectivo delmediastino; lateralmente,se detiene en los tubérculos anteriores de los procesos transversos de las vértebras cervicales. En efecto, la lámina lateral que laprolonga en sentido lateral pertenece a lalámina superficial de la fasciacervical.Esta fascia es una lámina resistente. Entre ella y el esqueleto vertebral, a veces se desarrollan abscesos que quedan tabicados y prevertebrales.Vaina visceral y vaina carotídea
Se estudiarán junto con los órganos a los que rodean.
Envuelve músculos Lámina superficial de la fascia cervicalEnvuelve los músculos esternocleidomastoideo y trapecio Lámina pretraqueal de la fascia cervicalEnvuelve los músculos intrahioideos. Se extiende entre ambos músculos omohioideos y cubre superficialmente la laringey la glándula tiroides Lámina prevertebral de la fascia cervicalReviste los músculos prevertebrales y los escalenosPresenta un desdoblamiento anterior: la fascia alar Envuelve vasos Vaina carotídea Envuelve el paquete vasculonervioso del cuello (arterias carótida común y carótida interna, vena yugular interna, nervio vago) Envuelve vísceras Fasciabucofaríngea Envuelve la faringe y el esófago
CUADRO 201. Fasciasdel cuello

155. Espacios del cuello 21
Los músculos del cuelloy las láminasde lasfascias que los envuelven circunscribenciertonúmero deespacios celulosos, a veces llamados impropiamente fosas [celdas]. Es importante conocerlos, pues constituyen planos de clivaje utilizables en disección (cadavérica o quirúrgica) y vías de comunicación con las regiones vecinas: hacia abajo el mediastino,lateralmenteel miembro superior,hacia arribala cara y la base del cráneo,y ha-cia atrás la región dorsal. Se ha visto quela prolongación lateral profunda de lalámina superficialdelafasciacervical divide el cuello enunaregión an-terior y en otra posterior. Se deben estudiar los espacios celulo-sos de estas dos regiones.Espacios anteriores y anterolaterales
Pueden describirse un plano superficial, un plano medio y un plano profundo. A. Plano superficial:es subcutáneo y prefascial. Contieneun tejidoconectivo bastante laxo,elmúsculo platisma, el ramo cervical del nervio facial que lo inerva, los ramossuperficiales del plexo cervical y la vena yugular externa. B. Plano medio:estácomprendido entre lasláminassuperficial y pretraqueal. Es muydelgado yse comunicacon el espacioprofundo, por encima del músculo omohioideo. C. Plano profundo:puede subdividirse en: –El espacio visceral: constituido por una parte del tubo digestivo (la faringey el esófago cervical), por una parte de las víasrespiratorias (la laringe y la tráquea),por los ner- vios laríngeosrecurrentes y por la glándula tiroides junto con las paratiroides. Hacia abajo, este espacio se continúa hacia el mediastino visceral.
–El espacio retrovisceralestálimitado,poratrás,porlalá- mina prevertebralde lafascia cervical, ya cadalado, por el septum sagital visceral.Se extiende desdela basedel cráneohasta el mediastino posterior y luego hasta el diafragma. –El espaciovascularanterolateral se halla limitado: me- dialmente, porel ejeaerodigestivo; lateralmente, por el es- ternocleidomastoideoy el omohioideocon susenvolturas fasciales; atrás, por el planode losescalenos, en sentido lateralyel largo delcuello, ensentidomedial. Contieneel eje vasculonervioso yugulocarotídeo conel nervio vago, los nodos linfáticos, la raíz superior del asa cervical y los nervios cardíacos.Eltronco del simpáticocervical descien- de en forma vertical, aplicado contrael plano profundo, a veces contenido en un desdoblamiento de la lámina prevertebral. Este espacio comunica: medialmente, con el espacio visceral; lateralmente y abajo, conel plano corres-pondiente de la fosa supraclavicular (espacio preescaléni-co); en sentido medial y abajo, con el mediastino; arriba y adelante, con las regiones submandibularyparotídea; arriba y atrás, con el espacio retroestíleo, y atrás, contor-neando el plano de los escalenos, con la región supraes- capular y dorsal superior(región nucal), profundamente al músculo trapecio.Espacios posteriores
El único espacio anatómico de importancia es aquel que separa el trapecio delos músculos subyacentes. Se extiende: medialmente, hastael plano delos procesos espinososy los li- gamentossupraespinales; lateralmente,hasta la regiónsupracla- vicular por adelante y la región supraescapuIar poratrás; arriba, hasta el occipital, y abajo, hasta la región dorsal mediana.
Véase Texto complementario:Regiones topográficas del cuello

156. ESTÁTICA DE LACABEZA
El centro de gravedad de la cabeza en relación con la co- lumna vertebral está situadoencima y delante de lassuperfi- cies condíleas delhueso occipital. La cabeza, abandonada asu propio peso, enunsujeto de pieosentadocae, pues, haciaadelante. En el estado de vigilia, la posición normalde la cabeza re-quiere la acción de los músculos de la nuca con su acción tóni- ca o contracción mínima, ayudados por el recurso que le presta el ligamento nucal, extendido desde eloccipital hasta los pro-cesos espinosos de las vértebras cervicales.La posición de la cabeza es controlada por el aparato del equilibrio(el oído interno,los conductos (canales) semicirculares, las vías vestibulares). La caída de la cabeza hacia adelante es, a veces, el primer signo de la enfermedadllamadamiastenia gravis (debilidad muscular). MOVIMIENTOS DE LACABEZA SOBRE LA COLUMNA
En relación con el tronco, la cabeza es capazde flexionarse, extenderse, inclinarse lateralmente o enderezarse, y por último, girar haciauno yotro lado. Estos movimientosle permiten orien- tarse convenientemente parala visión,laaudición, laalimenta-ción, etcétera. Los movimientos mencionadosimplican una participación de conjunto de lacolumna cervical ( ), pero no figs.22-1y22-2 se estudia aquímás quela parte que lescorrespondea las articu-laciones atlantooccipital y atlantoaxoidea.Movimientos de flexión y de extensión
Mecanismoarticular En ellos la articulación atlantooccipital tieneuna acción pre- ponderante. Actúa segúnun eje transversal quepasapor la parte más elevada de las carillas articulares superiores del atlas, super-ficies fijas.Los cóndilos del occipital se desplazan: –En la extensión, de atrás hacia adelante. –En la flexión, de adelante hacia atrás. Estosmovimientosestánlimitadosporlatensión delosli- gamentos, que permiten una flexión máxima de 20°yuna ex- tensiónmínima de 30°. Gracias a la participación de la columna cervical completa, el mentónpuedellegara contactar con la escotadura (incisura) yugular del manubrio esternal (flexión) y la frente puede ponerse horizontal (extensión).
Acción de los músculosEn los movimientos participan tres tipos de músculos: flexo-res, extensores y complementarios. –Músculos flexores:son el esternocleidomastoideo, el rectolateral de la cabeza y el recto anterior de la cabeza. Están si- tuados en unplano anterior y anterolateral en relación con lacolumna vertebral. –Músculos extensores:son el trapecio, el esplenio de la ca-beza, el semiespinoso de la cabeza y el longísimo de la cabe- za, elrecto posterior mayor dela cabezayel recto posterior menor de la cabeza (músculos suboccipitales). –Músculos complementarios:actúan sobre las vértebras cer-vicales; son el largo del cuello y los escalenos para la flexión, y los músculos erectores de la columna, para la extensión.Aun cuando la acción de los músculos en estos movimien- toses bilateral, igual y simultánea, los movimientos se hacen en un sentido anteroposterior estricto. Si existe predominio de los músculos de un lado, la flexión o la extensión está“lateralizada”.Debe señalarse el potente dominio de los músculos de la ex-tensión: la posición del centro de gravedad por delante del eje de la columna cervical facilita los movimientos de flexión.Movimientos de inclinación lateral
MecanismoarticularLa articulación atlantooccipital es preponderante; la atlantoa- xoidea es poco activa.El movimiento poseeunaamplitudmáxi- ma de20°, lo cualle confiere ala columnacervicaluna responsa-bilidad mayor en su conjunto.Acción de los músculos Estosmovimientosson producidos por la contracciónlateral del esternocleidomastoideo (el máspotente), del rectolateralde la cabeza, del oblicuo inferior de la cabeza y del oblicuo supe- riorde la cabeza, delesplenio de la cabeza y de losmúsculos semiespinoso ylongísimo delacabeza. Existenmúsculoscom- plementariosque actúan sobre la columna cervical: escalenos, intertransversos y elevador de la escápula.Movimientos de rotación
Mecanismoarticular Intervienen aquí las articulaciones atlantoaxoidea mediana y laterales. El occipitaly elatlas solidarios giran entorno deldiente del axis“como una ruedaalrededor de su eje”.El ejequeda inmóvil. A los lados, las masas laterales delatlas se deslizansobre las su- perficies axoideas, en dirección anteroposterior,pero en sentido inverso.
Estática y movimientos de la cabeza sobre la columna vertebral
22

157. Estática y movimientos de la cabeza sobre la columna vertebral137
Las superficiesson convexas, y este deslizamiento está acom- pañado por un descensodel atlas (2 mm comomáximo). Estole confiere al movimientode rotación uncarácter de movimiento de expresión. La rotación del atlas sobre elaxisnosobrepasa los30° de cada lado, y está limitada especialmente por los ligamen- tosentre el diente del axis y el occipital. El movimiento completo puede llegara 90° decadalado, paralocual interviene,entonces, el conjunto de la columna cervical.Acción de los músculos Los músculos rotadores de lacabeza son, de cada lado, rota- dores a la derecha o a la izquierda.Algunossonhomolaterales, otros, contralaterales y otros complementarios. –Músculos homolaterales:sonel esplenio de lacabeza, el esplenio del cuello, el recto posterior mayor de la cabeza, el oblicuo inferiorde la cabeza y el recto anterior.
–Músculos contralaterales:son el trapecio, el semiespinoso de lacabezay, sobre todo, elmúsculoesternocleidomastoi-deo. –Músculos complementarios:actúansobre las vértebras cervicales. Los erectores de lacolumna (porción cervical) ejer-cen una acción homolateral; los escalenos y los transversoes-pinosos, una acción contralateral. La musculaturadel cuello rige, pues, laestática y lamovilidadde la cabeza. Su desarrollo aumenta la consistencia de un con- juntoque con frecuencia está sometido a traumatismos violen- tos(caídas, accidentes detránsito). Losmúsculos, consistentes, limitan los desplazamientos vertebrales que, en la región craneo- vertebral, puedenacarrear lesionesnerviosasmortales debidoa la repercusión en lamédulaoblongadadedesplazamientos del diente del axis, debido a sus relaciones inmediatas.Los músculos del cuello, en particular los de la nuca, deberán ser siempre cuidadosamente reeducados (fisioterapia) al térmi-no de una inmovilización prolongada de la cabeza.
Fig. 22-1. Radiografía de la columna vertebral cervical. Proyección lateral. Posición en semiflexión.
Fig. 22-2. Radiografía de la columna vertebral cervical. Proyección lateral. Posición en hiperextensión.

159. Sistema nervioso central V
El sistemanervioso centralcomprende el conjunto de los centros y vías nerviosas reunidos en el encéfalo y en la médula espinal. Está conectado con losdiversosórganospor intermediodel sistemanervioso periférico,formado por nervios craneales y espinales. Este sistema no es opuesto alsistema nervioso autónomo; este dis-pone, en efecto, de numerosos centros en el sistema nervioso central. El estudio del sistema nervioso central comprende dos partes muy diferentes: lamorfología sis-yla tematización. Morfología. No concierne soloalas formas exteriores, lasrelaciones ylavascularización. Enelsistema nervioso central, cierto número de formaciones no aparecen inmediatamentea la vista, y se las debe descubrirmediante cortes o secciones. Por último, la sustancianerviosa misma presenta cavidades no visibles desdeel exterior. El estudio dela morfología externadebe completarse con unestudio de la configuracióninterna del segmento considerado.Sistematización. Se describe la organización anatómica y funcional en el sistema nervioso central: –La localización y la significación de los, las y las de sustancia gris.núcleoscolumnas láminas –El trayecto y el destino de loscordonestractosfascículoscomisuraslemniscosfibras, , , , , ,decusaciones estríasy , que constituyen la sustancia blanca.El neuroeje comprende la médula espinal y el encéfalo. En el encéfalo se distinguen de abajo hacia arriba:la médula oblongada[bulbo raquídeo],el puente [protuberancia], elmesencéfalo, elcerebelo,el diencéfalo y el cerebro.La médula espinal con las raíces espinales, y el encéfalo con los nervios craneales están protegidos por un conjunto esquelético sólido: el conducto vertebral y elcráneo, de los que están separados por sus envolturas: las meninges.Se estudiarán sucesivamente: –La y susraíces espinales:su configuraciónexterna, susmeninges, sus relaciones ymédulaespinal su vascularización. –El encéfalo: su configuración externa e interna,sus relaciones, su vascularización y sus meninges. –La sistematización de los elementos constitutivosdel neuroeje, comenzando por el más simple de ellos: la médula espinal. –Las grandes vías de conducción(centrífugas y centrípetas).

160. PARTE 1. DECRIPCIÓNY RELACIONES Capítulo 23:Médula espinal y raíces espinales 141 Capítulo 24:Encéfalo. Generalidades y definiciones 151 Capítulo 25:Meninges craneales 196 Capítulo 26:Vascularizacióndel encéfalo211 Capítulo 27:Relacionesdel cerebro 227 Capítulo 28:Exploración del encéfalo en el ser vivo230
PARTE 2. SISTEMATIZACIÓN Capítulo 29:Configuración interna y sistematización de la médula espinal 243 Capítulo 30:Configuración interna y sistematización del tronco encefálico 254 Capítulo 31:Configuración interna y sistematización del cerebelo262 Capítulo 32:Configuración interna y sistematización del prosencéfalo 267 Capítulo 33:Vías de conducción 275 Capítulo 34:Formación reticular 282

161. Médula espinal y raíces espinales23
La y las médula espinal raíces delos nervios espinalesestán situadas en el conducto vertebral, cubiertas por sus envol-turas meníngeas. MORFOLOGÍAEXTERNALímites
El límitesuperiorde la médula espinal es difícil de estable- cer.Continúa a lamédula oblongada, después de producida la “decusación piramidal”.Anivel óseo, este límite correspondeal arco anterior del atlas y aldiente del axis [apófisis odontoides]. Su límite inferiores el vérticedel cono medular,a nivel del disco intervertebralentrela 1.ª yla 2.ª vértebra lumbar,en el adulto. Este vértice, a su vez, es prolongado por el filum terminal de la médula espinal, cuyaextremidad distalse fijaen la1.ª vértebra coccígea (fig. 23-1).Morfología
La médulaespinalesunlargo cordón cilíndrico, ligeramente aplanado en sentido anteroposterior. Presenta dos intumescen- cias [ensanchamientos]fusiformes, laprimera ubicadaenlamé-dula cervical y la segunda, en la médula lumbosacra, precedidas y separadaspordos partesmásestrechas. Su aspecto varía se-gún se considere: –Porción superior.Situadacraneal alaintumescencia cervi- cal, se extiende desde elarco anteriordelatlas hastala3.ªvértebra cervical. Da origen a las raíces del plexo cervical des-tinadas al cuello y a la nuca. –Intumescencia cervical. Topográficamente, se extiendedesde la 3.ª vértebra cervical hasta la 3.ª vértebra torácica. De esta intumescencia se originan la 4.ª raíz cervical que da origenal nervio frénico, y de la 5.ª vértebra cervical a la 1.ª torácica, las raíces del plexo braquial. –Porción torácica de la médula espinal.Ubicada entre la intumescencia cervical y laintumescencia lumbosacra, seex- tiende desde la3.ª hasta la 9.ª o10.ª vértebra torácica. Deella se originan las once raíces de los nervios intercostales. –Intumescencia lumbosacra.Se extiende desde la 9.ª o 10.ª vértebra torácica por arriba, hasta la 2.ª vértebra lumbar por abajo. Da origen a las raíces de los plexos lumbar y sacro. –Cono medular.Constituye el extremo de la intumescencia lumbosacra. Aquí se originan las últimas raíces sacras y las raí- ces coccígeas. Está rodeado por las raíces de la colade caballo. Se sitúa frente a la2.ªvértebra lumbar,la que constituyeel pun- to de referencia del extremo inferiordelamédulaeneladulto. –Filum terminal.Es la prolongación de la médula espinal que se extiende desde elcono medular hacia caudal. Su aspecto es filiforme. Hasta el extremo inferior de la cisterna lumbar está envuelto por piamadre, por loque aesta porción se la denomina porción pial del filum terminal[filum terminal
interno]. Desde ese nivel sigue descendiendo cubierto única- mentepor duramadre hasta insertarse en la segunda vérte-bra coccígea. A esta porción se la denomina porción dural del filum terminal[filum terminal externo]. En elrecién nacido,la médulaespinal ocupa laextensión to- tal del conducto vertebral. En el adulto,se detiene a nivel de la 2.ª vértebra lumbar.Estadiferencia se debe al crecimientodes- igual de la médula ydelacolumna vertebral; esta última crece más. Por elloelnivel delossegmentosmedularesenel adulto no coincide con el nivel vertebralcon el cual se relacionan, y las raíces que emergen por los forámenes intervertebrales más cau- dales realizan un recorrido mayor por el interiordel conducto vertebral antes de alcanzarlos(fig. 23-2).Dirección
La médulaespinal se adapta alas flexiones delconducto ver-tebral. En consecuencia, presenta una curvatura cervical, cónca- va hacia dorsal, y unacurvatura torácica, cóncava haciaventral. En su terminaciónobedece a la orientación convexa haciaade-lante de la unión toracolumbar.Circunferencia
En un corte horizontal (fig. 23-3), la médula espinal tiene for-ma de circunferencia, pero la emergencia de las raíces espinales permite distinguir: –Cara anterior:presentauna fisura mediana anterior [sur- co medioanterior], que seextiende entoda sulongitud;a ambos ladosde estafisura, hacialascaras laterales elsurco anterolateral,discontinuoy poco marcado, del que emer- gen las raícesanteriores de los nervios espinales.Entre ambos surcos y a los lados del plano mediano quedan comprendi- dos los dos cordones anteriores,derecho e izquierdo(figs. 23-1 y23-3). –Caraposterior:limitada lateralmente por el surco poste-rolateral,por el cual penetran las raíces posteriores de los nervios espinales.En el plano mediano se observa un surco poco profundo: elsurcomediano posterior,extendido so-bre toda la longitud de la médula en esta cara. Este surco se profundiza por medio deun tabique: eltabique mediano posteriorque divide esta cara de la médula en dos cordo-nes posteriores,derecho e izquierdo. Cada uno de ellos está dividido hasta la 2.ª vértebra torácica por el surco interme- dio posterior,enun cordón medial ofascículo grácil y uncordón lateral o fascículo cuneiforme. –Caras laterales:se extienden entodala longitud de lamé-dula espinal. Convexas en sentido horizontal, quedan com-prendidas entre los surcos anterolateral y dorsolateral. Estas caras correspondenaloscordones lateralesde la médula espinal.
1.DESCRIPCIÓN YRELACIONES

162. 142 Sistema nervioso central
DISPOSICIÓN GENERAL DE LAS RAÍCES ESPINALES
Existenraíces anteriores y posteriores. Las raíces anteriores son motoras y emergen de la médula espinal; lasraíces poste-riores son sensitivas y llegan a la médula espinal.
Origen
Cada raíz está constituida por un determinado número defi-bras convergentes cuya disposición es diferente de acuerdo con el nivel que se considere (fig. 23-4): –Fibras delgadas reunidas enabanicoabierto:tipocervical su-perior.
Médula oblongadaSurco intermedio posteriorIntumescencia cervicalSurco mediano posterior
Intumescencia lumbosacraSurco posterolateral
Filum terminal (seccionado)
A B
Intumescencia cervicalFisura mediana anterior
Surco anterolateral
PuentePirámide bulbarCara anterolateral de lamédula espinal cervicalNervioscervicales
Nerviostorácicos
Nervioslumbares
NerviossacrosNervioscoccígeos
Vértebrascervicales
Vértebrastorácicas
Vértebraslumbares
Sacro,cóccix
12C1
456781234567891011121234512345
C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4 S5 Co
3
Fig. 23-1. Vista general de la médula espinal y tronco del encéfalo. Cara posterior.Cara anterior.A. B.
Fig. 23-2.Esquema de las relaciones de las vértebras con los segmentos medulares y las raíces espinales. Nótese la oblicuidad progresivamente creciente de las raíces, demodo que el 1.
er
segmento lumbar corresponde al proceso [apófisis] espinoso deT X, el 1.
er
segmento sacro aT XII y el 5.° segmento sacro a L II.

163. Médula espinal y raíces espinales143
–Fibras voluminosas reunidas en abanicocompacto: tipo cer-vical inferior, presentes en la intumescencia cervical.–Fibras delgadas y poco numerosas: tipo torácico.–Fibras voluminosas y apretadas: tipo lumbar, propias de la in-tumescencia lumbosacra.Dirección y trayecto
Las raíces anteriores y posteriores de un mismo segmento convergen, fuera de la médula, para formar el tronco delnervio espinal,que sale del conducto vertebral por elforamen inter- vertebral. Laraíz posterior presenta un voluminoso ensancha- miento:el ganglio espinal,situado aproximadamente a1 cm de la médula espinal.La dirección de las raíces depende de su nivel de origen (fig. 23-2). Eldesnivelentre suemergencia dela médulay elforamen intervertebral es tal que: –Las raícescervicales superiores sonligeramente ascendentes (C1) u horizontales (C2-C3). –Todas las demás sonoblicuas hacia abajo y lateralmente, au-mentando esta oblicuidad progresivamente desde arriba ha-cia abajo. –Las raícesoriginadas en losdosúltimos segmentoslumbares y en el conomedularadoptan una disposición vertical y ro- dean al filum terminal en la parte inferiordelconducto verte-bral, constituyendo la cola de caballo.
El desnivel entre el origen de las raíces espinales y su emer-gencia del conducto vertebral, relacionados con los procesos [apófisis] espinosos vertebrales, puede determinarse por la fór-mula de Chipault modificada por Lazorthes. Esto se denomina topografía vértebro-medular.–Vértebras cervicales: agregar 1.–Vértebras torácicas superiores (T1-T6): agregar 2.–Vértebras torácicas inferiores (T7-T9): agregar 3. –Vértebra torácicaT10:segmentos medulares L1 y L2. –Vértebra torácicaT11:segmentos medulares L3 y L4. –Vértebra torácicaT12:segmento medular L5.–Vértebra lumbar L1: segmentos medulares sacros y coccí-geos.Louis estudió la topografía de los mielómeros y las raíces espi- nales, determinando que los tipostopográficos dependende la terminación medular en relación con la delfondo desacodural. Los mielómeros cervicales y torácicos se proyectan a nivel del cuerpovertebral que precede a su cifra,con excepción de C8 y T12, que se proyectan sobre los discos intervertebralesde la 6.ª y 7.ª vértebra cervical y dela10.ª y 11.ªvértebratorácica, respecti- vamente. Losmielómeros L1, L3yS1 seproyectan,porlo común, en la mitadde los cuerpos vertebrales deT11,T12y L1. El conomedular se sitúa generalmente a la altura del disco intervertebral entre L1 y L2.La reunión de las raíces L5 y S1 forma un tronco común, antes de atravesar la duramadre. Luego de ello, L5 sigue su curso habi-
Fisura mediana anteriorCordón anteriorAsta anteriorComisura grisanteriorAsta lateralConducto centralAsta posteriorNúcleo torácicoposteriorTabique medianoposteriorCordónposteriorSurco intermedio posteriorGanglio espinalRaíz posteriorTracto dorsolateralNúcleo marginal (lámina I)Sustancia gelatinosa (lámina II)
Comisura gris posteriorCordón lateral
Comisura blanca anterior
Raíz anterior
Fig. 23-3.Corte horizontal de la médula espinal, sustancia gris (en color marrón) y sustancia blanca.

164. 144 Sistema nervioso central
tual, y S1, más alta que lo habitual, desciende oblicua en el receso lateralespinal para alcanzar el primer foramen sacro.Esta dispo-sición hace que la movilidad de ambas raíces quede disminuida, lo que aumenta las facilidades para una compresión (A. Calvo). Cola de caballo[cauda equina]
Las raícesque la forman alcanzan gran longitud,por causa de su origenalto; descienden verticalmente, para alcanzar el foramen intervertebral. Se forma, así,un gran manojode raíces que rodea al cono terminaly al filum terminal. A este conjunto se leda elnombredecola de caballo. Reúne aladerecha y a la izquierda, a partir de la 2.ª raíz lumbar, lasdiez últimas raíces espinales (figs. 23-4y23-7).MENINGES ESPINALES
Las meninges espinales separan la médula espinaly lasraíces espinales delas paredes del conducto vertebral. Comprenden: la duramadre,laaracnoides ylapiamadre.
Duramadre
Es una membranaenforma de cilindro hueco formado por una pared fibrosa yespesa, sóliday pocoextensible. Se extiendedesde el foramen magno hasta la 2.ª o 3.ª vértebra sacra. Superficie externa.Es regularmente redondeada, y respon-de a las paredes óseas y ligamentosas del conducto vertebral, de las que está separada por el espacio epidural. Libre en su parte posterior,anteriormentesehallaen contacto con el ligamento longitudinal posterior. En sentido lateral, se prolonga alrededor de cada nervio espinal, al que acompaña adelgazándose cada vez más por fuera del foramen intervertebral (fig. 23-5). Superficie interna.Es lisay pulida, serelaciona conla arac-noides. Extremo superior.Secontinúa sin límites netosconla du- ramadre craneal.Porsu superficie externa,se adhiere al foramen magno y al atlas. Extremo inferior.Constituye el fondo desaco dural, que se detienea nivel de S2-S3.Contienea la colade caballoy alfilum terminal. Este último en la parte más inferior del saco du- ral, perfora ala duramadre,que se aplicacontra él envainándolo. Desciende hasta la 1.ªvértebra coccígea(fig. 23-6). La durama-dre se adhiere a la cara anterior del conducto (canal) sacro.Aracnoides
Es un tejido interpuesto entre la duramadre y la piamadre. Está formadopor una lámina externahomogénea, la aracnoi- des propiamente dicha,y una capa interna,areolar, degrandes mallas, que constituye el espacio subaracnoideo,por donde circula el líquido cerebroespinal [cefalorraquídeo]. La lámina externaadhiere aladuramadre. La cavidadsuba- racnoidea es cilíndrica,rodea a la médula espinal y a las raíces en todala longitud delconductovertebral, hastael fondo desacodural. Sus trabéculas adhieren a la piamadre, pero el líquido ce- rebroespinalcircula libremente porel espacio correspondiente a las envolturas encefálicas.Piamadre
Es una membrana vascular, conectiva, aplicada íntimamente ala superficie de la médula espinal. Superficie interna.Se aplica y adhiere a lamédula espinalpe-netrando en su fisura y sus surcos, y prolongándose en sus raíces. Superficie externa.Corresponde ala cavidad subaracnoidea. Está cubierta por la caraprofundade laaracnoides.Se encuentra unida a laduramadre en suscarasanterioryposteriorpordelgados tractos conectivos. En sus caras laterales se hallan los ligamentos dentados, que se extienden desdeel foramen magno hasta el cono medular.Cada unodeellos,dispuesto transversalmente, divideen dos alespacio subaracnoideo.En el anteriorse sitúan lasraíces ante- riores yenel posterior, lasraícesposteriores. Las raíces sereúnen enel intervalo de las inserciones durales del ligamento (fig. 23-7). El bordemedial del ligamento dentado se continúa con la piamadre que cu- bre la médula espinal; el borde lateral se fija en la cara interna del sacodural por encima del foramen intervertebral. Los dientes que consti- tuyen el ligamento dentado poseen forma y tamañodiferentes; enla región lumbar,puede observarse uno solo para dos pares de raíces. Extremo superior.Secontinúa sin límites netos con la pia-madre encefálica. Extremo inferior.Seaplica al conomedular, alacola de ca-ballo y al filum terminal, al que sigue hasta el fondo de saco dural.
Tipo cervical superior Tipo cervical inferior Tipo torácico Tipo lumbar
Fig. 23-4. Diferentes tipos de raíces espinales (Hovelacque).

165. Médula espinal y raíces espinales145
RELACIONES DE LA MÉDULA ESPINAL Y DE LASRAÍCES
La médulaespinal y lasraíces espinales ocupan elconduc- tovertebralenlas porciones cervical,torácica y partealtade la porción lumbar.Lamayorpartedelasporciones lumbarysacraalberga a las raíces espinales y al filum terminal. Las raícesespinales,originadas en la médula espinal, deben atravesar las envolturas meníngeas para salirdel conducto ver-tebral (fig. 23-5).Sus relaciones varían: –En elsaco dural,lasraíces anteriores sedirigenen sentido posterolateral, ylas posteriores, ensentido anterolateral.La piamadre acompaña a las raíces en elespacio subaracnoideo en un trayecto contra la duramadre, tomando contacto con la cara externa de la aracnoides. Entre las raíces anteriores y posteriores,se interponeel ligamento dentadosolo hastael nivel de las raícesT12-L1.–En la perforación dural,cada raíz perfora la duramadre por un foramen independiente, envuelta en una vaina subarac-noidea que la rodea, así como las arterias radiculares. –Por fueradel saco dural, las raíces se dirigen hacia el fora-men intervertebral. En la parte distal de la raíz posterior se diferencia elganglio espinal; porfuera deeste, ambasraíces fusionadas secontinúancomonervio espinal, atravesando elopérculo fibroso (fig. 23-5). –Cola de caballo, situada enel fondo de saco dural;las raí- ces sacrococcígeas rodean elfilum terminal, quedesciende al vérticedel sacodural (filumterminal interno),acompañado por los nervios coccígeos (fig. 23-6). Porintermedio de las meninges,la médulaespinal y las raíces serelacionan conlas paredes delconducto vertebral. Están protegidas: adelante, por los cuerpos vertebrales, los dis-
cos ylosligamentosvertebrales;posterolateralmente,porel arco vertebral: pedículos, istmos, láminas yprocesos[apófisis] espino-sos, y por los ligamentos amarillos (fig. 23-8 A Ca).Entre el conducto vertebral y la duramadre se encuentra el espacioepidural,ocupado por tejido adiposo, losplexosve-nosos vertebrales internos, densos y voluminosos, y las arteriolas y los ramos meníngeos de los nervios espinales [nervios sinuver- tebrales]. Abajo,en el fondo de saco dural, ramos meníngeos de los nervios espinales en la parte inferior del conducto sacro, el espacio epidural contiene las últimas raíces sacrasy coccígeas. Está limitado,abajo yatrás, por lamembrana sacrococcígea, que cierrael canal sacro. A través de ella, se puede punzar el espacioepidural (anestesia epidural). Porfuera delconductovertebral,la médula espinal y lasraí- ces responden a las diferentesregiones perivertebrales: adelante, es- tán lejos del planoprevertebral; lateralmente, alcanzan las regiones laterovertebrales a través de losforámenes intervertebrales; atrás, la masa muscular de los canales vertebrales forma un espeso cojín. Por medio de esta vía(laminectomía o vía interlamelar),se abordan elconducto vertebral, la médula espinal y las raíces (fig. 23-8 A aC). Las relaciones de la médula espinal yde las raíces explican las diversas compresiones medulares, radiculares o radiculomedu- lares producidas por lesionesóseas (tumores, malde Pott, etc.), meníngeas o epidurales (vasculares, conectivas). VASCULARIZACIÓN DE LAMÉDULA ESPINALY SUS RAÍCESArterias
Arterias radicularesPresentan una disposición metamérica. Nacen en el cuello de las arterias vertebrales, en el tórax de las intercostales pos-
DuramadreespinalEspaciosubaracnoideoPiamadre espinalMédula espinalPiamadre espinalFondo de sacosubaracnoideoEspacioepiduralAracnoides
Nervio espinalPerineuroOpérculo fibroso
Fig. 23-5.Relaciones del nervio espinal con las meninges y el foramen intervertebral; corte coronal esquemático (según Paturet).

166. 146 Sistema nervioso central
Nervio coccígeo
Sacro
Conducto (canal) sacro (abierto)
Duramadre (abierta)Leptomeninge
Filum terminal
1
er
nervio sacro
2.°nervio sacro3.° nervio sacro4.°nervio sacro5.°nervio sacro
Duramadre (abierta)
Conducto (canal) sacro (abierto)
5.°nervio sacroNervio coccígeo
5.°nervio lumbarCola de caballo5.°nervio lumbar
Porción dural del filum terminal
Cóccix
Cordón lateral Cordón anteriorFisura mediana anteriorSurco anterolateral
DuramadreLigamento dentado
Ramo meníngeodel nervio espinal
Ramo posterior del nervio espinalNervio espinalRaíz anteriorRaíz posteriorAsta anteriorConducto centralAsta posterior
Ramo anterior del nervio espinal
Fig. 23-7.Ligamento dentado, vista anterior.
Fig. 23-6.Fondo de saco dural y últimos nervios espinales.

167. Médula espinal y raíces espinales147
Aorta torácicaHemiácigos accesoriaCuerpo vertebralTronco simpáticoMédula espinalRaíz anteriorRaíz posterior y ganglio espinal A. intercostalposteriorLámina vertebralVena intercostal M.erector de la columnaProceso espinosoM. trapecio
Nervio espinalA
Aorta torácicaCuerpo vertebralMédula espinalNervio espinalEspacio subaracnoideo
Espacio epiduralLámina vertebralB
Vértebra lumbarM. psoasCisterna lumbarCola de caballoProcesoespinosoC Fig. 23-8.A. Corte horizontal del foramen intervertebral, en la región torácica (Netter); Resonancia magnética de la columna B. vertebral (ponderada enT2). Corte horizontal a nivel de un foramen intervertebral torácico. En el foramen vertebral se observa el espacio epidural rodeando a la duramadre; Resonancia magnética de la columna vertebral. Corte horizontal a nivel de la C. tercera vértebra lumbar. En el interior de la cisterna lumbar se observan la cola de caballo y el filum terminal.

168. 148 Sistema nervioso central
teriores (ramas de la aorta torácica), en la región lumbarde las lumbares y en la de las arterias sacras. Existen 62. Cada pelvis una de ellas penetra en el conducto vertebral por el foramen in- tervertebral yse divide en dos ramas, anteriory posterior, para la raíz correspondiente.Arterias espinales Han perdido la disposición metamérica (figs. 23-923-10y ): –Dos arterias espinalesanteriores, originadasde cadaarteriavertebral a nivel del foramen magno, se reúnen en un solo tronco situado en la fisura mediana anterior. –Dos arterias espinales posteriores, originadasde cadaarteria cerebelosa posteroinferior, vuelvena descendera lolargo delos surcos dorsolaterales. –Arterias radiculomedulares, provienen delasarteriasespina-les cuyas ramas alcanzan a la médula. Presentan frecuentes variaciones(Lazorthes).
Se observan además dos o tres arterias para la intumescencia cervical provenientes de la arteria vertebral. La arteriamedular segmentariaanteriormayor [arteria radicular magna de Adamkiewicz]que irrigala intumescencia lumbosacra, esunilateral. Se originaen una de lasúltimas arte- riasintercostales o en una de las primeras arteriaslumbares. En su trayecto describe un arco de convexidad superior, antes de dirigirse hacia el cono terminal. En la regióntorácica, el aporte arterial es insuficiente, reduci- do por lo general a una solaarteria radiculomedular (de la 5.
a
, 6.
a
o 7.
a
arteria intercostal posterior). Alrededor de la médula.En un corte horizontal se describe un círculo arterial que reuniría laarteria espinal anterior con dos arterias espinales posteriores. Este círculo existemuy raramente (fig. 23-10).En sentido vertical, no existe arteria espinal anterior o pos- terior extendida alo largo detoda lamédula, reforzadaporuna rama radicularanivel de cadasegmento,comosedescribe clásicamente. Enrealidad, este dispositivo existe anivel delas intumescencias cervical ylumbosacra,bien vascularizadas, pero desaparece a nivel de lamédula torácica. No hay una disposición anatómicaperimedular,horizontal overtical, continuaycons- tante. La vascularización arterial dela médula es muy precariay susceptible deser suspendidapor unaligadura opor laoblitera-ción de una sola arteria radiculomedular. En la médula.Delas arterias que están situadas profundas a la piamadre emergen ramas arteriales, superficiales o profundas, en especialdela arteria espinal anteriorytambién delas arterias posteriores. Estas ramas son terminales.Venas
Descripción Son más numerosas y tambiénmás inconstantes en sudispo- sición quelas arterias.Sedescriben:trescolectores anteriores y tres colectores posteriores, situados en los surcos medianos yen la emergencia de las raíces. Están unidosentre sí por anastomo-sis transversales y verticales.DestinoDrenan en los plexos venosos vertebrales internos (véanse figs. 4-2323-10y ) muy densos, escalonados desde el foramen magno al cóccix, situadosen el espacio epidural. Se distinguen dos plexos: anterioryposterior,reunidosporanastomosisanu- lares alrededor del espacioepidural. Se comunican haciaafuera del conducto vertebral pasando por el foramen intervertebral, (vena intervertebral), en dirección de las venas extravertebrales posteriores o laterales (venas lumbares, ácigos, venas cervicales profundas,vertebrales). Estos plexos intravertebralesestablecen una vía de derivacióneficaz entre los dos sistemas cava superior e inferior. EXPLORACIÓN EN EL SERVIVO
La agresiónpatológica –traumatismos, infecciones, tumores, lesiones vasculares– de lamédula espinal o delas raíces es fre- cuente en el ser humano.Contenidas en un estuche óseo, no es posible examinarlas directamente.La naturaleza y la localizaciónde la lesión pueden precisarse por:
Segmento cervical
Segmento torácico
Segmento lumbar
A. radicularescervicalesA. vertebralT I
A. radiculartorácica
A. medularsegmentariaanterior mayorDiafragmaL I
A. espinalanterior
Fig. 23-9. Arterias de la médula espinal (Lazorthes).

169. Médula espinal y raíces espinales149
Raíz posteriorRaíz anteriorGanglio espinalRama espinalde la arteriavertebralNervio espinalLigamento dentadoArteria de la piamadreAracnoidesEspacio subaracnoideo
Duramadre Raíz simpáticaRamo meníngeo del nervio espinalPlexo venoso vertebral
interno anterior
PiamadreArterias espinales anteriores
Fisura mediana anteriorSustancia grisCordón posteriorArteria espinal posterior
Nervio espinal
Duramadre
Fig. 23-10. Vista anterolateral de la médula espinal y sus raíces espinales, sus meninges y su vascularización.
–El examen clínico dela sensibilidad, de lamovilidad, de lostrastornos vasomotores y de los reflejos de todo orden, cuyo valor diagnóstico es irremplazable. –La , de prácticacorriente en clínica, permi-punción lumbar teextraerunamuestradel líquidocerebroespinal [cefalorra- quídeo]“que baña”la médula espinal; una aguja fina y larga, introducida entre dos láminasvertebrales, hacia elconduc-to vertebral, permite efectuar esta maniobra. La punta de la aguja atraviesa el espacio epidural y luego la duramadre, que ofrece una pequeña resistencia. Entonces, el líquido emerge. Se puede controlar la presión, extraeruna muestra para su análisis bacteriológico, químicoy biológico,controlarsu trans- parencia o color(“cristal de roca”). Por estamaniobrapueden introducirse sustancias radioopacas o gaseosas en elespacio
subaracnoideo y estudiarlas en diversas posiciones con el finde recoger los datos clínicos necesarios.–El examen radiológico de:A. El esqueleto, mostrando las alteraciones óseas; los espa-cios subaracnoideos, por medio de la mielografía (intro-ducción de una sustancia radioopaca por punción suboc-cipital o lumbar). B. Los vasos(arteriografía medular),loque esmásaleatorio en razón de las importantes variaciones anatómicas com-probadas.La resonancia magnética (véase cap. 28) permite el estudio de todas estas estructuras anatómicas (fig. 23-11 A Da).

170. 150 Sistema nervioso central
CerebeloMédula espinalLíquido cerebroespinal (en el espacio subaracnoideo)Cuerpo vertebral de C7Proceso espinosoDisco intervertebralA
CerebeloForamen magnoMédula espinalLíquido cerebroespinal (en elespacio subaracnoideo)Cuerpo vertebral de C7Proceso espinosoDisco intervertebralB
Médula espinalCuerpo vertebral de L1Disco intervertebralCola de caballoProcesoespinosoCuerpo de la 5.ª vértebra lumbarSacroC
Médula espinalCuerpo vertebral (L1)Disco intervertebralProcesoespinosoCisterna lumbarCuerpo de la 5.ªvértebra lumbarSacroD Fig. 23-11.A.Resonanciamagnética de columna vertebral ponderada enT1. Corte sagital a nivel de la región cervical. El líquidocerebroespinal se observa hipointenso. La médula espinal acompaña las curvaturas de la columna vertebral; B. Resonancia magnética de columna vertebral ponderada enT2. Corte sagital a nivel de la región cervical. El líquido cerebroespinal se observa hiperintenso. En la base del cráneo se visualiza el foramen magno; Resonanciamagnética de columna vertebral ponderada en C. T1. Corte sagital a nivel de la región lumbar. El líquido cerebroespinal se observa hipointenso. En la cisterna lumbar se observan la cola de caballo y el filum terminal;Resonancia magnética de columna vertebral ponderada enT2.Corte sagital a nivel de laD. región lumbar. El líquido cerebroespinal se observa hiperintenso. Sevisualizan las vértebras torácicas más caudales. La médulaespinal, hipointensa, se extiende hasta el nivel del disco intervertebral entre las vértebras L1 y L2.

171. Encéfalo.
Generalidades y definiciones24
El encéfalo es la parte del sistema nervioso central que se halla contenido en la cavidad craneal. Un tabique fibroso horizontal, constituido por latienda del ce- rebelo (tentorio), (véanse figs. 25-225-3y )permite distinguirdos porciones: A.Infratentorial: con la médula oblongada, el puente, el cere-belo y los pedúnculos cerebelosos. B.Supratentorial: con los pedúnculos cerebrales y el cerebropropiamente dicho (fig. 24-1).La región que reúne las porciones infratentorial y supratento- rial,recibeelnombre de ,corresponde alos istmo del encéfalopedúnculos cerebrales y a los pedúnculos cerebelosos superiores. Se denomina troncoencefálico (cerebral) alconjunto for-mado, de caudal a craneal, por la médula oblongada,elpuen-te yelmesencéfalo. Desde el punto de vistaembriológico, este conjuntose desa- rrolla apartir de tres vesículasencefálicas (cerebrales) primitivas denominadas posterior, media y anterior.A partir de estas, el en-céfalo se puede dividir en: –Encéfalo posterioro rombencéfalo, originado de lavesícula posterior, delcualseoriginan la médula oblongada, el puente y el cerebelo.
–Encéfalo medio o mesencéfalo, proveniente de la vesícula media, comprende los colículos superioreinferior [tubércu-los cuadrigéminos] y los pedúnculos cerebrales con el acue-ducto del mesencéfalo. –Encéfalo anterioroprosencéfalo, formadodela vesículaanterior, secundariamente dividido en diencéfalo (tálamo, hipotálamo, región subtalámica, epitálamo y metatálamo) ytelencéfalo (cortezacerebral, cuerpo estriado y sustanciablanca).Cada vesícula persiste y se exterioriza bajo la forma de cavi-dades intraencefálicas:–En el rombencéfalo: el cuarto ventrículo. –En el mesencéfalo:elacueducto delmesencéfalo [de Silvio].–En el diencéfalo: el tercer ventrículo.–En el telencéfalo: los ventrículos laterales.Nótese que esta división embriológica se corresponde con la división topográfica: el cerebro posteriorconla porción infraten- torial, el cerebro medio con el istmo del encéfaloy el cerebro anterior con la porción supratentorial.
FórnixSeptum pellucidumRodilla del cuerpo callosoPolo frontal del cerebroAdhesión intertalámicaInfundíbuloQuiasma ópticoHipófisisPuenteMédula oblongada [bulbo raquídeo]Cisterna cerebelomedularposteriorCerebeloCuarto ventrículoConfluencia de los senosSeno rectoAcueducto del mesencéfaloColículo superiorLóbulo occipital del cerebroCisterna cuadrigeminalV. cerebral magnaGlándula pinealEsplenio del cuerpo callosoSeno sagital superior
Fig. 24-1. Corte sagital mediano del cráneo y del encéfalo.

172. 152 Sistema nervioso central
Comprende lamédula oblongadayel puente,de ubicación ventral, y elcerebelo, dorsal aambos yunido a ellosa través delos pedúnculos cerebelosos inferiores y medios. MÉDULAOBLONGADA BULBO RAQUÍDEO
Tiene forma de una pirámide truncada ensanchada hacia arri- ba y su eje longitudinal vertical, inclinado de abajo hacia arribay de atrás hacia adelante. Seextiende desde el arco anterior del atlas a la parte de la línea mediana de lasuperficie basilardel occipital, atravesando el foramen magno.Su límite inferior es impreciso y corresponde a la unión de la médula oblongada con la médula espinal mientras que su límite superiorestá constituido adelante y a losladospor el surco me-dulopontino [bulbopontino]. Sus caras anteriory laterales sonbien visibles; su cara poste- riorpresenta una parte inferior libre y una parte superior, oculta por el cerebelo, que forma parte del cuarto ventrículo. Caras anterior y laterales(figs. 24-2 y24-3).Un surcomediano longitudinal, la fisura mediana anterior, prolonga cefá- licamenteel surco mediano dela médulaespinal hastael surco medulopontino, donde terminaen una depresión: el foramen ciego de la médula oblongada. Esta fisuraestá interrumpida en la parteinferiorpor la decusación piramidal,que señala ellími-te superior de la médula espinal. A ambosladosde la fisura medianaanteriorse localizan las pirámides dela médula oblongada [bulbares], limitadaspor fue-
ra por el surco preolivar. De este surco parten10o12 filetes nerviosos que forman, al unirse, el .Lateral-nervio hipogloso mentese ubica una eminencia ovalada,laoliva inferior, la cual es cruzada superficialmente por las fibras arqueadas externasan-teriores. Por detrás de la oliva se encuentra el surco retroolivar, por donde emergen los nervios glosofaríngeoyvago,ylasraíces craneales del nervio accesorio. Cara posterior.En ella se observa, al igual que en la médula espinal, un surcomediano posteriory dosfascículosposterio- res,separados por un surco intermedio posterior (fig. 24-10). Cranealmente, el más lateral de estos dos fascículos se divide y constituye una eminencia denominada cuerpo restiforme que formará parte delpedúnculo cerebeloso inferior. Cadapedúnculo cerebeloso inferior se dirige al cerebelo situado por detrás de la médula oblongada.Surco medulopontino [bulbopontino] (figs. 24-2 24-4a ). Es un surco arqueado, profundo, visible por la cara anteriory co-ronado por la masa que constituye el puente y los pedúnculos cerebelosos medios.De él emergen, a uno y otro lado del plano mediano mediay de adelante hacia atráslos nervios abdu- cens, facial, intermedio y vestibulococlear(fig. 24-4). PUENTE PRO TUBERANCIA,PUENTE DE VAROLIO
Es una gruesa formaciónnerviosa de aproximadamente 3 cm de altura, quecorresponde porsu cara anterior a la parte supe- riordel clivus del huesooccipital. Limitadapor arriba porla fosa
Rombencéfalo o encéfalo posterior
Médula espinalDecusación piramidalTubérculo trigeminalHemisferio cerebeloso seccionadoOliva inferiorPirámide de la médula oblongadaPedúnculo cerebeloso medioPuente [protuberancia]
Pedúnculo cerebralFosa interpeduncularN. oculomotor N. troclearTracto óptico
Arteria basilarN. trigéminoN. abducensN. facialN. intermedioN. vestibulococlearN. glosofaríngeoN. vagoN. hipoglosoN. accesorioC1
N. facial
Fig. 24-2. Cara anteroinferiordel tronco encefálico.

173. Encéfalo. Genelidades y definicionesra 153
interpeduncular y el surco que se extiende a ambos ladosdeella,y por abajo por el surco medulopontino [bulbopontino]. Caras anterior y laterales(figs. 24-2 24-4a ).Enel plano mediano se distingue elsurco basilar, por donde transcurre la arteria basilar. A uno y otro lado de este surco, el puente presenta unos relieves o rodetes. Lasuperficie delpuentepresenta estrías transversales, entre las cuales emerge el voluminoso tronco del nervio trigémino. Lateral y hacia posterior,los pedúnculos cerebelosos medios se vuelven más estrechos y sehallan coro-nados por los pedúnculos cerebelosos superiores, los que con-vergen hacia la parte superior del puente. Cara posterior.Ocultapor el cerebelo,del que está separa-da por el cuarto ventrículo.
CEREBELO
Está situado por detrás del puente y la médula oblongada, a los queestá unido porlos pedúnculos cerebelosos.Enélsereconocen una porción mediana o vermis y dos porciones la- terales, los hemisferios cerebelosos. Enconjunto se describen tres caras: superior, inferiory anterior, las cuales presentan nume- rosos surcostransversales. Comoconsecuencia de estossurcos se forma pliegues denominadosfolias oláminasel cerebelo. Los surcos más profundos limitanloslóbulos ylobulilloscerebelosos. Cara superior(fig. 24-5). Es convexa en sentido transversal y anteroposterior. Presenta en la línea mediana una saliente ante- roposterior: la porción superiordel vermis, extendido por detrás
Puente
N. facial Pedúnculo cerebeloso medio
N. vestibulococlearN. intermedioFibras arqueadas externas anterioresTubérculo cuneiforme
Tubérculo trigeminal
Fisura mediana anterior
Decusación piramidal
Oliva inferiorN. abducens
Fibras arqueadas externas anteriores
Fibras arqueadas externas anteriores
Fig. 24-3. Vista anterolateral izquierda de la médula oblongada [bulbo raquídeo] y del surco medulopontino.
Hemisferio cerebralN. troclearN. oculomotor Cuerpo mamilar Fosa interpeduncularSurco basilarSurco superior del puentePedúnculo cerebral
PuenteN. trigémino
Oliva inferiorPirámide de la médula oblongadaForamen ciego de la médula oblongadaN. abducensN. hipoglosoN. accesorioN. vagoN. glosofaríngeoN. vestibulococlearN. intermedioN. facialCerebelo
Fig. 24-4. Vista anteriordel puente [protuberancia].

174. 154 Sistema nervioso central
de los colículos, hasta la vallécula delcerebelo [escotadura ce- rebelosa posterior]. La porción anterior del vermisse denomina língula, mientras que suparte más elevada se designa culmen. La cara superior de loshemisferioscerebelosos,inclinada hacia abajo, atrás y lateralmente, presenta una serie de surcos transver- sales yparalelosque cruzandeuno aotrohemisferiopasando por el vermissuperior. Cara inferior(fig. 24-6). Es convexa en todos los sentidos. En la línea medianapresenta una profunda depresión, la vallé- cula delcerebelo.Alseparar sus bordes enelfondo se observa la parte inferior elvermis, tanto más voluminoso que susector
superior. Está separado de los hemisferioscerebelosospor el surco paramediano. En launión del terciomedio delvermis con el tercio posterior se produce un ensanchamiento de donde se desprenden dos prolongaciones que lo unen a los hemisferios cerebelosos, constituyendo la pirámide. La porción del vermis inferiorpor delante dela pirámide, sedenomina úvula, laque, aplastada transversalmente, hace protrusión enel interiordel cuarto ventrículo.Entre la úvula y elcuarto ventrículo seubicaun pequeño lóbulo mediano, el nódulo, que se sitúa en la par-te más anterior del vermis inferior y del que se desprenden dos laminillas de sustanciablanca, lasque forman el velo medular inferior [válvula deTarin].
Glándula pinealMesencéfaloColículo superiorN. troclearFrenillo del velo medular superiorLíngulaLobulillo centralFisura primaCulmen
Fisura horizontalTúberVallécula del cerebelo
Ala del lobulillo central
Hemisferioizquierdo
Fig. 24-5. Cerebelo, cara superior.
PuenteN. trigéminoPedúnculo cerebeloso medioMédula oblongadaFlóculoCuarto ventrículoÚvulaAmígdala del cerebeloFisura horizontal
PirámideVallécula del cerebeloSurco paramedianoFig. 24-6. Cerebelo, cara inferior.

175. Encéfalo. Genelidades y definicionesra 155
Caraanterior (fig.24-7).A diferencia de las otras, esta no es una cara libre: los pedúnculos cerebelosos emergen por ella y conectan elcerebeloconel tronco encefálico.Para estudiarla debe separarse el cerebelo del tronco encefálico, mediante la sección delospedúnculos cerebelosos. De estaformala caraan- terior queda orientadaoblicuamente hacia adelante y abajo. Se distinguen en ella dos porciones laterales y una mediana.Las porciones laterales están constituidas por los hemisfe- rioscerebelosos. La correspondea los extremos del vermis porción mediana y el cuarto ventrículo. Comprende:
–Una porciónsuperior,en la que se observan, de arriba hacia abajo, el declive, el culmen, el lobulillo central y la língula. –Una , limitada lateralmente por la converporciónintermedia - gencia delos pedúnculos cerebelosos. Entre los pedúnculos cerebelosos superiores seextiende el velo medular superior formadopor una delgada membrana de sustancia blanca (figs. 24-17 24-18y ). Asuslados, lospedúnculoscerebelosos medios e inferiores, y entre estas formaciones y la porción siguiente: elfastigio, receso posterior del cuarto ventrículo (fig. 24-8). –Una porción inferior,enla queseobservaelextremo ante- riordelvermisinferior, representadoporel nóduloy laúvula,
Hemisferio cerebelosoPedúnculo cerebeloso medioPedúnculo cerebeloso superior Lobulillo central
Velo medular superior
Velo medular inferiorFlóculo
Amígdala del cerebeloNóduloÚvula
Pedúnculo cerebeloso superior
Fisura horizontal
Pedúnculocerebelosoinferior
Receso lateral delcuarto ventrículo
Fig. 24-7. Cerebelo, cara anterior.
Arquicerebelo
Paleocerebelo
Neocerebelo
Fastigio
Fig. 24-8. Territorios funcionales del cerebelo.

176. 156 Sistema nervioso central
encuadrados por el velo medular inferior,contribuyendo a delimitar elcuartoventrículo. Alos ladosde laúvula, laamíg- dala cerebelosa ymáslateralmente, elflóculoque desborda por los lados alpedúnculocerebeloso medio. Estas formacio- nes se hallan másatrás en relación con las carasanterolatera- les de los hemisferios cerebelosos. Estánen contacto además, con la yel médula oblongada puente: de estaforma se dibuja el ángulo pontocerebeloso.Circunferencia. Limita las tres caras en la parte superior. Pre- senta dos escotaduras: una posterior,la vallécula cerebelosa, en la que se observa la reunión de los vermis superior e inferior,y otra anterior,másvoluminosa que laprecedente, que correspon- de alaparteposterosuperiordelpuente yalcuartoventrículo; por ella emergen los pedúnculoscerebelosos. A cada ladode estas escotaduras, la circunferencia adopta la forma de unborde redondeado, convexo lateralmente. Suparte más prominente constituye el ángulo lateral del cerebelo. Surcos y lóbulos cerebelosos.La superficie externadelce-rebelo presenta gran cantidad de surcos curvilíneos, dispuestos en su mayor parte concéntricos a lacircunferencia, que difieren en cuanto a importancia y profundidad. Existen surcos que se profundizan en lasustancia gris, hastala vecindad dela sustanciablanca central, determinando lóbulos en la superficie cerebelo-sa; otros surcos menos profundos, los superficiales, separan las folias o láminas cerebelosas. El másimportante de los surcos profundos es la fisura hori- zontal[surcocircunferencial deVicq d’Azyr] (véanse figs. 24-5 y24-7). Se origina a nivel del pedúnculo cerebeloso medio, inme- diatamentelateral aél, en la caraanteriordel cerebelo por detrás del flóculo.Desdeallí se dirige hacialateral, recorriendo elperí- metro del hemisferio cerebeloso paraluego alcanzar suborde posterior. Divideasí al cerebelo en dos partes: superior e inferior. El cerebelo presenta además otro surco, la fisura prima[surco primario], concéntrica al precedente. Se extiende desde el borde lateral del cerebelo, por delante del ángulo, dirigiéndose oblicuo
hacia atrás y medialmente, para terminar en el vermis superior a nivel de la vallécula cerebelosa. A partir de los diferentessur-cos que existen en el cerebelo se han podido describir hasta 26 lóbulos distintos. Esta división, puramente morfológica, hasido sustituida por una segmentación anatomofuncional, que distin-gue de adelante hacia atrás, y sin tener en cuenta la separación entre el vermisylos doshemisferios,tres sectoresbiendiferentes a loscuales seles adjudicanfunciones distintas(véase fig.24-8):A. lóbulo floculonodular Un (flóculo y nódulo), que corres- ponde al“arquicerebelo”(cerebelo vestibular,equilibrio). B. Un lóbulo anterior(língula, lobulillo central y culmen) con el lóbulo cuadrangular, correspondiente al“paleocerebelo”(control del tono muscular y de las funciones vegetativas). C. Un lóbulo posterior, situado pordetrás de la fisura prima, que corresponde al“neocerebelo”(control de la motilidad vo-luntaria). PEDÚNCULOSCEREBELOSOS
La cara anterior del cerebelo está unida al tronco encefálico y almesencéfalo porseis pedúnculos, tres a cadalado, queson: los pedúnculos cerebelosos inferiores que lo unen al médula oblongada, los pedúnculoscerebelosos medios que lo unenal puentey lospedúnculos cerebelosos superiores quelo unenal mesencéfalo. Pedúnculoscerebelosos inferiores(figs. 24-10 24-14y ). Conectan porciones de loscordones posteriores dela médula espinal conelcerebelo. Partede lasfibras aferentesquelos com- ponen conforman loscuerpos restiformes. Son paralelosa los lados deltriánguloinferiorde la fosaromboidea cuyos límites forman.Las estrías medulares del cuarto ventrículo los cruzan en su parte posterior (fig. 24-10). Al alcanzar la parte superiorde estas, las fibras del pedúnculo cerebeloso inferiorse dirigenha-cia atrás y arriba para profundizarse en el cerebelo; por debajo de
Hemisferio cerebral derechoColículo inferior Colículo superior
Brazo del colículo superior
Brazo del colículo inferior
Cuerpo geniculado medial
Cuerpo geniculado lateralN. ópticoInfundíbuloPedúnculo cerebralPedúnculo cerebeloso superiorPuenteN. trigéminoPedúnculo cerebeloso medioSurco medulopontino [bulbopontino]Pirámide de la médula oblongadaOliva inferiorHemisferio cerebelosoFig. 24-9. Tronco encefálico, vista lateral derecha después de la sección horizontal de una parte de los lóbulos temporal y occipital y del hemisferio cerebeloso derecho.

177. Encéfalo. Genelidades y definicionesra 157
estecodo quedan las estríasmedulares del IV ventrículo.Su cara profunda adhiere el cerebelo a la médula oblongadacon la que intercambia fibras. Su cara lateral y superior se halla contorneadapor la amígdala cerebelosa. Pedúnculoscerebelosos medios(véanse figs. 24-9 24-y 10). Unenel cerebelo al puente,volviéndose másvoluminososal acercarse a él. Ellímiteentre amboses convencional y lo determi- na unplano que pasa1 cmlateralal origen aparente delnervio trigémino. Ligeramenteaplastados deadelante hacia atrás, son oblicuos hacia adelante, arribay medialmente. Su cara lateral está en contacto con el lóbulo cerebeloso correspondiente; lacara in- ferior, casi horizontal, corresponde al flóculo. La cara superior se corresponde con elángulo pontocerebeloso.La cara profunda, poco extensa, se profundiza en la cara anterior del cerebelo. Pedúnculoscerebelosos superiores(véanse figs. 24-9 y24-10). Aplastados de adelante hacia atrás, se extienden des- de el cerebelo hasta la cara posteriordelospedúnculoscere- brales. En elinterior del cerebelo estánsituados por arribay medialmentealos pedúnculos cerebelosos inferiores, mientras que alsalir delcerebelo loscruzan porsu caraposterior para di- rigirse arribay medialmente hacia el plano mediano y perderse debajo de loscolículosinferiores. La caraanteriorensu parte lateraladhiere al puente,mientras que suparte medial eslibre y contribuye a formar parte del techo del cuarto ventrículo a nivel del triángulosuperior. La cara posterior es convexa y lisa. El borde lateral está separado del puente por el surco lateral del istmo. El borde medial correspondeal velo medular superior que se extiendeentre ambos pedúnculoscerebelosos superio-res, derecho e izquierdo. Velo medularsuperior[válvuladeVieussens] (véase fig.24- 7). Esuna laminilla nerviosa triangularinclinada dearribahacia abajo y de adelante hacia atrás, cubierta por la parte anterior del vermissuperior y extendida entre los dos pedúnculos cerebe-losos superiores. Su base se confunde con la língula del vermis cerebeloso. Su vértice está prolongado por los frenillos del velo medular superior, a cuyos lados surgen los nervios trocleares (fig. 24-10).Lacaraanteriordelvelo es convexa yestátapiza-
da porel epéndimo delcuarto ventrículo. Suaspecto esde una lámina blanca que se continúa hacia abajo en el centro medular del cerebelo. La caraposteriores cóncava de arribahacia abajo,presenta una parte anterior, de forma triangular, constituida por sustancia blanca y una parte posteriorde sustancia gris de forma trapezoidal, con pliegues transversales que semejan las láminas cerebelosas.CUARTO VENTRÍCULO
El cuarto ventrículo es la cavidad del rombencéfalo. Está com- prendida entre la médula oblongaday el puentepor delante, los pedúnculos cerebelosos lateralmente y el cerebelo por detrás. De formaromboidal y aplastadoen sentido anteroposterior,su eje mayor es oblicuohacia arriba yadelante. Se describenen él dos paredes, cuatro bordes y cuatro ángulos. Pared anterior(fig. 24-10). Llamada fosa romboidea[piso del cuarto ventrículo]. Enforma derombo, su eje mayor está re- presentado por unsurcomediano que sedirigedelángulo su- perioral inferior;su eje menor,horizontal,seextiende entre los ángulo laterales delrombo, donde se identifican los recesos late- rales. Elejehorizontal dividelafosa romboidea en dossuperficies triangulares opuestas porsu base: un triángulo inferior,medular [bulbar], y un triángulosuperior, pontino [protuberancial]. A. Triángulo inferior:corresponde a la médula oblongada. Se observael surco mediano, denominado tradicionalmente [calamus scriptorius], cuyo extremo inferiores el [pico del cálamo] situado a nivel del orificio superior del conduc- tocentral, ubicadoenla unión delosextremos mediales de los funículosseparans (cordónde separación). Por detrás del pico,se halla una pequeñalámina de sustanciagris trans-versal extendida entre ambos tubérculos gráciles: es el óbex [cerrojo], que pertenece al techo o límite dorsal del cuarto ventrículo, y representa elbordesuperiorde la sustanciagris que enla médula espinalse encuentra por detrásdel con-
Colículo inferiorFrenillo del velo medular superiorAcueducto del mesencéfaloPedúnculo cerebeloso superior Pedúnculo cerebeloso medio Fosita superior Surco medianoÁrea vestibular Trígono hipogloso Trígono vagal Teniacinérea Óbex Surco mediano posteriorSurco intermedio posterior Raíces del n.accesorio Raíces del n.vago N. glosofaríngeo N. vestibulococlear Estrías medulares del cuarto ventrículo Colículo facial Surco medianoEminencia media Locus cerúleo
N. troclear
Fig. 24-10.Fosa romboidea [suelo del cuarto ventrículo], vista posterior, luego de la sección de los tres pedúnculos cerebelosos.

178. 158 Sistema nervioso central
ducto central. A ambos lados del surco mediano se despren- den tractos blanquecinos oblicuosy transversales extendidos hacia ambos lados delalíneamediana,que se dirigen hacialos ángulos laterales al área vestibular: son las estrías me- dulares del cuartoventrículo[barbas del cálamo oestrías acústicas]. Una de ellas asciende hacia el triángulosuperior dela fosa romboidea, entre el colículo facial y la base del trígono del hipogloso (fig. 24-10). A cada lado de la línea mediana y de medialalateral seobserva eltrígono del hipogloso[alablanca interna], que es una eminencia blanquecina triangular de base superior, dividida por un pequeño surco vertical en dos vertientes: medial, que corresponde al núcleodel nervio hipogloso y lateral. Lateralmente, el trígono vagal[ala gris], de forma triangular, se distinguedel trígonodel hipogloso por su color grisáceo. Corresponde al núcleo dorsal del vago y al núcleo salivalinferior del glosofaríngeo. Ensu vértice inferior presenta un área deprimida, lafóvea inferior. Suvértice su- periorestá dirigidohacia arriba,entre el trígono del hipogloso y el área vestibular. Su basese apoya sobre elpedúnculo cere- beloso inferior. El área vestibular[ala blanca externa] ocupa la parte lateral del triángulo inferior: de vértice inferior,su base se dirige altriángulo superior (pontino).La superficie, algocon- vexa, está atravesadaporlasestrías medulares del cuarto ventrículo. En la parte superolateral se observa una saliente transversal quetermina enelreceso lateral: esel área acústica, dividida en unárea vestibular inferomedialyunárea coclear superolateral, donde se proyecta elnúcleo coclear dorsal. B. Triángulo superior:corresponde al puente. Presenta el sur- co mediano, que prolonga alde la médulaoblongadahacia craneal; a veces se lo observa ensanchado en su partemedia- na presentando una fosita mediana (fig.24-10). A cada lado de la líneamediana, de medial alateral, inmediatamente por encima deltrígono delhipogloso, se observa unaeminencia redondeada: el colículo facial[eminenciateres], quecorres- ponde al núcleo de origendel nervio abducens rodeado por las fibras del nervio facial. El colículo faciales prolongado hacia arriba porunaprotrusiónredondeada vertical, la eminencia media [funículo teres].Lateralmente alcolículofacial se obser-va una depresión, la fóvea superior, de coloración más oscura,
dispuesta paralelamente al borde del ventrículo, donde se sitúa el locus cerúleo, constituido por una capa de sustancia gris. Pared posterior. techodel cuarto ventrículo Llamada se- para aestedel cerebelo (figs. 24-1124-1224-18, y ). Enun cor-te sagital, el techo del cuarto ventrículo presenta dos porciones: –Porción superior.Inclinada de arriba hacia abajo yde ade- lantehaciaatrás, constituida lateralmenteporuna parte que formanlos bordes mediales deambos pedúnculos cerebelo-sos superiores (fig. 24-10), extendiéndose entre ambos una delgada lámina de sustancia nerviosa triangular,el velo me- dular superior cubierto por la língula del vermissuperior. –Porción inferior.Está formadapor el velo medular infe- rior [válvuladeTarin] delcuartoventrículo(fig.24-11). Esuna lámina delgada de naturaleza ependimaria, triangular, extendida de un pedúnculo cerebeloso inferior al otro. Ha-cia adelante se prolonga en el revestimiento ependimario del piso delcuartoventrículo. Por arriba yatrásse fija alaúvula cerebelosa. Abajo y atrás está reforzado porel ,lámina óbex grisimpar y media,triangularcomo elespacioque ellaocu-pa; su vértice inferior se continúa con la comisura gris de la médula oblongada;subase, dirigidahaciaarriba,es delga-da, libre y más o menos irregular; sus dos bordes laterales se fijan en la separación de los tubérculos gráciles. Representa la parte másalta dela comisura grisposterior. Lateralmente se encuentrala tenia cinérea(fig. 24-10 24-11y ), delgadalámina de sustancia blanca que recubre, sobre los lados, a la membrana ependimaria enlavecindad desufijación sobre los pedúnculoscerebelososinferiores yen la vecindad del óbex. Latela coroidea del cuarto ventrículo (fig. 24-12) se insinúa entre el velo medular inferiory el cerebelo. Es una lámina conectivovascularde piamadre de forma triangular, con base superior dirigida hacia el borde libre del velo me- dular inferior,y cuyovértice pertenecea la parteinferiordel óbex. Está constituidapordos hojas: una anterior,que recu-bre y se adhiere íntimamente al velo medular inferior, y una posterior,quetapizalacaraanterior delvermisinferior y a las amígdalas. Ambas hojas se encuentran unidas, por finos trac-
Colículo inferiorVelo medular superior Telacoroideadel cuarto ventrículo
Plexo coroideoAbertura lateraldel cuarto ventrículo
Abertura mediana delcuarto ventrículo
Pedúnculo cerebeloso inferiorPedúnculo cerebeloso medioPedúnculo cerebeloso superior
N. troclear
N. vestibulococlearN. glosofaríngeoN. vagoN. accesorio
Velo medularinferior reclinado
Telacoroideadel cuarto ventrículoPlexo coroideo
Velo medularinferior reclinado
}
Fig.24-11. Techo del cuarto ventrículo.

179. Encéfalo. Genelidades y definicionesra 159
tosconectivos entre los que se encuentralíquido cerebroespi- nal. En esta lámina se encuentran los plexos coroideos del cuartoventrículo. En el centro del velo medular inferior está la ab er- tura mediana del cuarto ventrículo [agujero de Magendie] (fig.24-12), irregular,redondeada u ovalada a través de la cualse comunica el cuarto ventrículo con el espacio subaracnoideo. Bordes. Los dosbordessuperiores de lafosa romboidea están constituidos por los pedúnculos cerebelosos superiores reunidos en elvértice por elvelomedular superior. Los dosbordes inferiores están formadosporlospedúnculoscerebelosos inferiores. Ángulos. Elángulosuperior corresponde alacomunica- ción con el acueductodel mesencéfalo.En el ángulo inferior se identifica la comunicación con el conductocentral de la médula espinal [conducto del epéndimo].Los dos ángulos lateralessituados por debajo del punto de convergencia de los pedúnculos cerebelosos seprolongan hacialateral porel receso lateral [de Reichert]. En este espacio abierto lateralmente entre el flóculo y el pedúnculo cerebeloso inferiorse halla la abertura lateral del cuartoventrículo [agujero de Luschka], que des-emboca cerca de la emergencia del nervio glosofaríngeo, el cual se encuentra adelante y lateralmente (fig. 24-13).RELACIONES DEL ROMBENCÉFALO
La médula oblongada, el puente y el cerebelo ocupan la fosa craneal posterior, prolongadahacia abajo por el embudo occi-pital (Clavel y Latarjet) hasta el arco anterior del atlas. Esta región está separadadel cerebro por eltentorioo tienda delcerebelo, pero se encuentra conectada por la incisura del tentorio [agu-jero oval de Pacchioni]. En esta fosa osteofibrosa, cerrada por la duramadre, las formaciones nerviosas presentan relaciones: an- teriores y laterales, circunferenciales,posteroinferioresysuperio-res (figs. 24-14 a24-16).
Anteriores y laterales.Ángulo pontocerebeloso.En la línea medianay de abajohacia arribaseencuentran (figs. 24-14 y24-15):delantedela médulaoblongada, eldiente delaxis encontacto con el arco anterior del atlas por intermedio del liga- mentotransverso delatlasy luegoelborde anteriordelforamen magno; por delante delpuente, la porción basilardel occipital. Entre el tronco encefálico y elplano óseo, seencuentra el espa- cio subaracnoideo, y asciende la arteria basilar formadaporla unión de las dos arterias vertebrales. A los lados, el ángulopontocerebeloso está excavado entre el tronco encefálico y la cara anterior del hemisferiocerebeloso. La depresión así creada está ocupada por un espacio subarac- noideo: la cisterna pontocerebelosa en la que seencuentran los nervios cranealesque emergen por elsurcomedulopontino [bulbopontino]. Este ángulo se sitúafrentealacaraposterior de la porción petrosa del temporal,con elmeato auditivo interno coronado por la tienda del cerebelo. Más lateralmente, los he- misferioscerebelosos están en relación con la cara profunda del proceso mastoideo[apófisismastoides]que presenta elsurco del seno lateral, lateral al cual se proyecta el antro mastoideo. Las caras lateral y anterolateral del cerebelo son deexploración y acceso difíciles. Circunferenciales. El borde curvilíneo de cadahemisferio cerebeloso está en contacto con la inserción de la tienda del ce- rebelo. Seinserta en el borde superiorde la porción petrosa del temporal, donde se encuentra el senopetroso superior,yenel trayecto horizontal del seno lateral, a lo largo de la cara medial del hueso occipital y hasta la línea mediana posterior, donde se encuentra la hoz del cerebelo extendida desde el foramen mag-no hasta la protuberancia occipital interna (fig. 24-16). Posteroinferiores. A los lados, lacelda cerebelosa está ce- rradaatrás y abajo por el hueso occipital. Delgado abajo y más grueso arriba, este está tapizado superficialmente por los mús-culos de la nuca que llenan todo el espacio comprendido entre el arco posteriordel atlasyla protuberancia occipital externa.La duramadre tapiza la cara endocraneana del hueso. Contiene las porciones horizontal y descendente del seno lateral y del seno occipital.En el plano mediano (fig. 24-14), de adelante hacia atrás, las relaciones se establecen con el foramen magno y el embu- do occipitalquelo prolonga hacia elatlas. El tronco encefálico, la úvula, la amígdala y el vermisinferior se hallan separados del hueso, tapizado de duramadre, por la cisterna magna, confluen- teposterior de los espacios subaracnoideos. La duramadre pasa por elconductovertebralcubiertapor atrás porla membrana atlantooccipital posterior.Es la vía dela punción suboccipitalde los espacios subaracnoideos. Superiores(véansefigs. 25-225-3y ).La celda cerebelosa está separadade la parte superior dela fosa craneal posteriorpor el tentorio otienda del cerebelo. Este se halla entre los lóbulos occipitalesde loshemisferioscerebrales yel cerebelo excepto anivel dela incisuradel tentorio, a través dela cualla médula oblongadayelpuentesecontinúancon elmesencéfalo. La tienda delcerebelo se extiendede atrás hacia adelante desde el hueso occipital al borde superior de la porción petrosa del temporal. En el plano mediano está elevada por la inserción de la hoz del cerebro que contiene al seno recto.La incisura del tentorio está limitada adelante por la cara posterior delesfenoides conlos procesos [apófisis] clinoides posteriores.Lateralmentey atrás, la pequeñacircunferenciadela tienda del cerebelo forma un relieve grueso constituido por la duramadre.
Vermis del cerebelo
ÚvulaAmígdaladel cerebelo
Telacoroidea del cuarto ventrículoAbertura medianadel cuarto ventrículoPuente
Surco mediano posterior Fig. 24-12.Abertura mediana del cuarto ventrículo. La médula oblongada está vista por su cara posterior; el vermis del cerebelo se halla levantado y los hemisferioscerebelosos están separados.

180. 160 Sistema nervioso central
Ligamento dentadoCisterna cerebelomedular posteriorAmígdala del cerebelo
N. occipital mayorFascia de la nuca M.recto posterior menor de la cabezaPlexo venoso suboccipital M.recto posterior mayor de la cabezaPlexo venoso suboccipitalMembrana atlantooccipital posterior Lig. atlantooccipitallateral A. espinalposteriorDuramadre Raíz espinal del n.accesorioNúcleo olivar inferiorA. vertebral
Lig. longitudinalposterior Lig.transverso del atlasDiente del axis Lig. longitudinalanteriorMembrana atlantooccipital anterior M.largo de la cabezaArco anterior del atlasArticulación atlantooccipitalCóndilo occipital M.recto anterior de la cabeza
A. espinalanterior
Fig. 24-14.Corte horizontal que pasa por las articulaciones atlantooccipitales, mostrando las relaciones de la médula oblongada (según Paturet).
N. trigéminoFlóculoN. vestibulococlearN. intermedioN. facialN. glosofaríngeoPlexo coroideoAbertura lateraldel cuarto ventrículoHemisferio del cerebelo
N. vagoN. accesorio Médula oblongadaN. hipogloso
N. abducens
Puente
N. vestibulococlearN. intermedioN. facialN. glosofaríngeoN. vagoN. accesorio
Fig.24-13. Vista anteroinferior derecha del tronco encefálico.

181. Encéfalo. Genelidades y definicionesra 161
HipófisisSilla turcaPuente Oliva inferiorFosita supraolivarPedúnculo cerebeloso medio
Borde anterior del cerebeloÁrea retroolivarCerebelo
Cisterna cerebromedular posterior
Surco posterolateral
Borde posterior delforamen magnoArco posterior del atlasArco anterior del atlasMédula espinal
Diente del axisTubérculo trigeminalFibras arqueadas externas anterioresUnión esfenooccipital
N. vestibulococlearN. trigémino
Fig. 24-15.Médulaoblongaday puente, vista lateral izquierda.
Hemisferio cerebeloso
Flóculo
Tienda del cerebelo
PuenteColículo superiorAcueductodel mesencéfalo
Seno transverso
Seno sigmoideo
Seno petroso superior
Seno rectoSeno occipitalConfluencia de los senos
N. trigémino Ganglio del n.trigéminoN. vestibulococlear
A. basilar A. cerebelosasuperiorV. cerebelosa inferior A. carótidainternaN. ópticoInfundíbuloN. oculomotorN. abducens
Occipital
Porción petrosa del temporalDuramadre incidida
Tienda del cerebelo Fig. 24-16.Cerebelo en la fosa posterior de la base del cráneo. La tienda del cerebelo ha sido en gran parte resecada. En el lado derecho ha sido extirpada la parte anterolateral del hemisferio cerebeloso.

182. 162 Sistema nervioso central
Comprendelos pedúnculos cerebralescolículos su-, los perioresinferiorese y la persistencia de la cavidadmesencefá- lica, muy reducida en el adulto,el acueductodel mesencéfalo.DESCRIPCIÓN
Los pedúnculos cerebralesunen el puente, del cual pare- cen emerger, con el hemisferio cerebralcorrespondiente, a nivel de la región subtalámica yde la cápsulainterna. Ocupan la in-cisura de la tienda del cerebelo, formada por el borde libre de latienda delcerebelo que seencuentra entre lafosa cranealposterior y las fosas craneales anterior y media. Elúnico límiteneto esel inferior, determinado por unsurco presente entre elpuente ylos pedúnculos cerebralesen suparte anterior.En la parte posterior este límite esmenos claro. Loslímites superiorestambién son imprecisos, no existe unaseparaciónclara entre el mesencéfalo y elrombencéfalo. Lateralmente, los tractos ópticos (pertenecientesaldiencéfalo),constituyen un límite apro-ximado. Atrás, los límites de los pedúnculos cerebrales se confun-den con la región de los colículos superiores e inferiores. Los pedúnculos cerebrales se dirigenoblicuos hacia ade-lante, arriba y lateralmente, separándose progresivamente uno del otro. Laporciónanterior de cadapedúnculo es elpie pe- duncular. Ensu parteposterior, lospedúnculos permanecen unidos, continuándose haciaatráscon eltegmento mesence- fálico. La región másdorsalestáconstituidaporlalámina tec-tal [cuadrigémina]. Se describencuatrocaras: anteroinferior,posterosuperior, la-teral y medial. Caraanteroinferior.Tiene aspecto fasciculado. Según su eje mayor es convexa en sentido transversal. Cadapedúnculo pre- senta enestacara el piepeduncular, entre ambosseencuentra la
fosa interpeduncular. Excepcionalmentese observanfibras que cruzan esta cara pudiendo constituir formacionesaberrantes. Cara posterosuperior(fig. 24-17). Está constituidapor la lá- mina tectal, que corresponde a laparte del mesencéfaloque se encuentra por detrás de un plano que pasa por la cara posterior del acueducto delmesencéfaloy que la separa del tegmento mesencefálico. Inferior y lateral a la lámina tectal se observan los pedúnculos cerebelosos superiores, que se separan hacia el cerebelo y establecen la unión entre este y el mesencéfalo. En el ángulo de separación se interpone elvelomedular superior (fig . 24-17). Este velo está unido a la lámina tectalpor el frenillo del velo medularsuperior.A cadalado del frenillo sedesprendenlos nervios trocleares,situados pordetrásy debajode loscolículos inferiores. Losnervios trocleares rodean elmesencéfalo endirec- ción anterior, recorriendo la cisternaambiens. –Colículos superiores e inferiores.Son cuatro eminencias semiesféricassituadas en la lámina tectal [cuadrigémina] dis-puestas dos a cada lado y separadas por un surco longitudi- nal. Un surco curvilíneo de convexidad posteriorextendido de izquierda aderecha permite distinguir loscolículos supe- riores einferiores. De esta formael conjunto de lossurcos for-ma el surco cruciforme distinguiéndose cuatro colículos: dos superiores y dos inferiores (fig. 24-17). Los colículos superiores,más voluminosos que losinferio- res,están separados en elplano mediano poruna superficie deprimidaen la quese ubicala glándulapineal (figs. 24-18 y 24-19). Cada unode los colículosse prolonga hacia adelante y lateralmenteen un cordón blanco: es el brazo del colículo superior [conjuntival anterior] que lo une al cuerpo genicu- lado lateral del tálamo. Loscolículos superiores representan un centro de conexión óptica, un centro reflejo de las vías ópticas y de las oculomotoras.
Mesencéfalo o encéfalo medio
TálamoNúcleos dorsales del tálamoEstría medular del tálamoCuerpo geniculado lateralCuerpo geniculado medialBrazo del colículo superiorBrazo del colículo inferiorN. troclearVelo medular superiorPedúnculo cerebeloso medioFrenillo del velo medular superiorColículo inferiorGlándula pinealColículo superiorComisura habenularTrígono de la habénula
Fig. 24-17.Cara posterior del mesencéfalo.

183. Encéfalo. Genelidades y definicionesra 163
Los colículos inferiores, más pequeños ymás cercanos al plano mediano, también se continúan enun cordón blanco, el brazo delcolículo inferior [conjuntival posterior] que lo une alcuerpo geniculadomedial deltálamo.Los colículosin- ferioresrepresentanun centro auditivo yde reflejos acústicos. Cara lateral.Convexade adelante hacia atrás, está atravesa- da deabajo hacia arribay de atráshacia adelantepor un surco oblicuo muy pronunciado: el surco lateral mesencefálico.Seorigina en la región del puente, entre los pedúnculos cerebelo- sos medio y superior,y se dirige hacia arriba, adelante y lateral- mentehasta elcuerpogeniculado medial. Por delantede este surco, seencuentra elpiepeduncular,deaspecto fasciculado. Atrás seobservael trígono del lemnisco lateral [triángulo de Reil], entre el colículoinferiory el brazo delcolículo inferior por arriba y elpedúnculocerebeloso superior por abajo. La basedel
triángulocorresponde al surco lateral mesencefálico y elvértice al colículoinferior. Estáocupadopor ellemniscolateral queter- mina en el cuerpogeniculado medial.Esta cara del mesencéfalo está cruzada horizontalmente por el nervio troclear. Cara medial.Existe solamente a nivel de los pedúnculos cerebrales, pues hacia atrás ambos están fusionados, continuán- dose con el tegmento mesencefálico. Lacara medial de los pies pedunculares se orienta hacia el espacio interpeduncular.De cada ladodeeste espacio,emergeelnervio oculomotor (véan-se figs. 24-2 24-20y ).REL ACIONES
Se distinguen: –Adelante yabajo, lospedúnculoscerebrales,entre los cuales emerge el nervio oculomotor,estáncruzados por la arteria cerebral posterior arteria cerebelosa supe-y luego por la rior (fig.24-35). Entre la separación de ambos pedúnculos, en el fondo de la fosa interpeduncular, se ubica la sustancia perforada posterior,atravesadapor vasossanguíneos.El espacio subaracnoideo entre los pedúnculos cerebrales es la cisterna interpeduncular. –Atrásy arribase hallala tiendadel cerebelo coronada porel esplenio [rodete]del cuerpocalloso. Entre elesplenio y los colículos existe un espacio: la (a cisterna cuadrigeminal nivel de la lámina tectal), donde seencuentran, rodeando a la glándula pineal, las pequeñasvenas internasdel cerebro, que uniéndoseforman lavena cerebral magna [deGaleno],afluente del seno recto. –Lateralmente, el mesencéfalo, se relacionaconelgiro para- hipocampal que lo oculta.Con este limita laparte posterior y lateral dela fisura transversa del cerebro(fig. 24-20).El espacio subaracnoideoquerodea lateralmente almesencé-falo es la .cisterna ambiens
CerebeloCuarto ventrículoEsplenio del cuerpo callosoGlándula pinealLámina tectal [cuadrigémina]Comisura posteriorOrificio del acueducto mesencefálicoFórnixSeptum pellucidumComisura anteriorTálamoSurco hipotalámicoQuiasma ópticoTúber cinereumHipófisisCuerpo mamilarN. oculomotor Tegmento[calota] del mesencéfaloPuenteMédula oblongadaConducto central
Tercerventrículo
Fig. 24-18.Corte sagital mediano. Cara medial del segmento del corte.
Esplenio [rodete] del cuerpo callosoGlándulapinealColículoinferior
Tegmentodel mesencéfalo Cuarto ventrículo
Abertura del acueducto
mesencefálico
Comisura posterior Tercerventrículo Telacoroidea
PiamadreCisterna delvelo interpuesto
Acueductodel mesencéfalo
Fig. 24-19.Corte sagital mediano de la lámina tectal. En rojo: piamadre.

184. 164 Sistema nervioso centralACUEDUCTO DEL MESENCÉFALO DE SILVIO Constituye el vestigio dela cavidaddelmesencéfaloembrio-nario, uniendo el tercer ventrículo, rostral y anterior, con el cuarto ventrículo, caudal y posterior.Su orificio inferior corresponde al ángulo superior del cuarto ventrículo, por debajodelvelomedularsuperior. Su orificio su- perior, la abertura del acueducto mesencefálico[anus], está situado por debajo de la comisura posterior o epitalámica y co-rresponde a su comunicación con el tercer ventrículo.
La pared anteroinferior está situada posterioral tegmento del mesencéfalo y corresponde a los núcleosdeorigen delosner-vios troclear y oculomotor. La pared posterosuperiorestáformada, de caudal hacia rostral, por la base de los colículos inferiores y superiores yla cara inferior de la comisura posterior, situada debajo de la glándula pineal. Su calibre es más estrecho en la parte media que en sus dos extremos. Está tapizado por la membrana ependimaria y por fuera de ella poruna capa desustancia gris:la sustancia griscentral.Prosencéfalo (telencéfalo y diencéfalo) o encéfalo anterior
El prosencéfalo resulta del desarrollo dela vesícula cerebral anterior. Esta sufre un estrangulamiento que origina dos porcio-nes: una anterior, llamada vesícula telencefálica y una posteroin- ferior, vesícula diencefálica. Noexiste entre ambas un límite neto. El prosencéfalo representa la parte más voluminosa del encéfalo: ocupa las fosascraneales anterior y media yse aplica sobre la tienda del cerebelo, que lo separa de la fosa craneal posterior. Las dimensiones del prosencéfalo varíansegún los individuos y su formaobedece a la del cráneo.En el cerebro, derivado telencefálico, se diferencian dos he- misferiosseparados por unaprofunda fisura dispuesta entre ambos,lafisura longitudinal cerebral, pero se encuentran conectadosentre sí por formaciones que se extiendenentre uno y otro hemisferio: formacionesinterhemisféricas. En los hemisfe- riosse encuentra unacapa de sustancia griscortical, periférica, en laque seubican lasáreas motoras, sensoriales yasociativas; en suinteriorseencuentrancúmulos desustancia grisrodeados por sustancia blanca, los núcleos basales,que se encuentran conectados entre uno y otro lado, derecho e izquierdo, por las comisuras interhemisféricas.En el interiorde los hemisferiosy en las comisuras interhemisféricas se observan cavidades: los ventrículos cerebrales, los que por su posición se distinguen en ventrículos laterales, uno encadahemisferio,y un ventrícu-lo de ubicación mediana, el tercer ventrículo. Su peso varía con la edad, el términomedio en el adulto varía entre 1200 g y 1000g. Al igualque elresto delsistema nervioso central, elcerebro se encuentra rodeado por las meninges. Despojado de ellas pre- senta una coloraciónblanco rosada, algo grisáceaen su super- ficie. Esta es irregular y está recorrida por numerosossurcos ypliegues a los que se llama giros [circunvoluciones]. CONFIGURACIÓN EXTERNADEL CEREBRO Su formageneral es la de un ovoide, con su eje mayor antero-posterior; presenta un extremo posterior grueso, el polo occipi-tal, y un extremo anterior de menor tamaño, el polo frontal (figs. 24-20 24-21y).Hemisferios del cerebro Los hemisferios cerebralesestán separados entre sí por lafisura longitudinal cerebral y del mesencéfalo por la fisura
transversa del cerebro. No son estrictamentehemisféricos, sino que sonprismáticostriangulares. Cada unode ellos pre- senta tres caras: superolateral [externa](fig. 24-22), moldeada sobre la cara cóncava de la calvaria craneana; medial [interna] (fig. 24-24), constituye una de las caras de la fisura longitudi- nal cerebral; e inferior, aplicada a lasfosas craneanas anterior y media y a la tienda del cerebelo. Estas caras están separadas por tres bordes: superior, de convexidad superior, separala cara superolateral de la medial; inferomedial, en su parte medial es cóncavo medialmente y delimita lacara medial de la inferior, y el inferolateral, bien definido, separa la cara superolateral de la inferiory presenta una incisura quesepara la porción frontal de la temporooccipital. En cada hemisferio se distinguen dos polos: anterior o frontal y posterioru occipital. El cerebro presenta una superficie lisa hasta eltercer mes de de-sarrollo intrauterino, luego se pliega a causa del considerable desa- rrollo dela corteza (manto opallium), por lo que presenta en el adulto surcos giros que limitan [circunvoluciones].La superficie de los hemisferios presenta algunos surcos más profundos que otros, los cuales permiten aislar lóbulos endicha superficie: los surcos interlobares. En los lóbulos se observan surcos menos profundos que delimitan los giros, salientes más o menos flexuosas. Los giros de un mismo lóbulo puedenestar reunidos por pliegues.Cara superolateral. Surcos, fisuras, lóbulos y girosEsta cara del hemisferio es convexa en sentido anteroposte- rioryen sentido transversal. Está situada pordebajo de lacal- varia.Las fisuras y girosquese observan enella adoptan esta convexidad.Surcos principales [cisuras] Se distinguentres:surco lateral,surco central yel surco pa-rietooccipital. A.Surcolateral[cisura de Silvio](fig.24-22): es el másexten- so y profundo, se origina enla cara inferiordel cerebro en la partelateral de lasustanciaperforada anterior. Desdeaquí se dirigelateralmente describiendouna curva cóncava atrás y alcanza el borde inferolateral del hemisferio al que cruza pa-sando a la cara lateral, donde cambia de dirección volviéndo-se oblicuo hacia atrás y ligeramente ascendente para termi- nar en un ramoposteriorque sebifurca en la parte inferior

185. Encéfalo. Genelidades y definicionesra 165
Lóbulo parietal superior
Polo frontal Fisura longitudinal cerebral Giro frontal superiorGiro frontal medio
Giro frontal inferiorGiro frontal inferiorGiro frontal medioGiro frontal medio
Surco centralSurco centralGiro precentralGiro precentralGiro poscentralSurco centralSurco centralGiro poscentralGiro poscentralParte alta del surco del cíngulo
Polo occipitalLóbulo occipitalLóbulo occipitalGiro angular
Giro frontal superiorGiro frontal superior
Giro angular
Fisura longitudinal cerebral Fig. 24-20.Cara superiorde los hemisferios cerebrales.
Surco lateral
Surcos orbitariosGiros orbitarios Giro rectoFisura longitudinal cerebralBulbo olfatorioTracto olfatorio
Estría olfatoria medialSustancia perforada anteriorTúber cinereumCuerpo mamilarSustancia perforada posterior MesencéfaloFisura transversa cerebralSurco colateralCuñaGiro occipitotemporal medialSurco calcarino
Surco colateral
Polo occipital
Esplenio del cuerpo callosoGiro parahipocampalGiro occipitotemporalmedialGiro parahipocampalUncusInfundíbuloQuiasma ópticoPolo temporal
Giro frontal inferior
Fisura longitudinal cerebral
Estría olfatoria lateral
Giro temporal inferiorSurco calcarino
Fig. 24-21.Cara inferior de los hemisferios cerebrales.

186. 166 Sistema nervioso central
del giro parietal inferior: elgiro supramarginal.Si se separan ambos opérculos [labios] del surco, secompruebaqueeste se profundiza, formandouna amplia excavación,la fosa la- teral cerebral [valle silviano], muy desarrolladaen la parte anterior donde presenta una serie de giros que conforman el lóbulo delaínsula. El surco emite hacia ellóbulofrontalen la caralateral, cerca del borde inferolateral, dos ramos:ante- riory ascendente. Ambos limitan la porción triangular del giro frontal inferior [cabo de Broca]. B. Surco central[cisura deRolando] (fig. 24-22): comienzapor encima delsurco lateral, por detrásdel ánguloqueesteforma con su ramo ascendente; desde allí se dirige oblicuo hacia el borde superiordel hemisferio,al que puede cruzar y termina en ellóbulo paracentral dela cara medialdel hemisferio(fig. 24-24). El surco central casi nunca es rectilíneo: presenta un trayecto sinuoso ylargo. Marcaellímite entre las áreas mo-toras y sensitivas de la corteza cerebral. Su extremo inferior se encuentra en elopérculo frontoparietal [rolándico] (fig. 24-22) y suextremo inferior, arribay medialmente en el lóbu-lo paracentral. C. Surco parietooccipital[cisura perpendicular externa] (fig. 24-22): se observa en elborde superiordel hemisferioa unos 5 cm por delante de la terminación de este borde; se dirige hacia abajo y adelante para terminar por un extremo libre, a una distancia variable del borde inferolateral. Se encuentra interrumpido por numerosos pliegues extendidos desde el lóbulo occipital a los lóbulos parietaly temporal. Estostres surcos separan cuatro lóbulos: frontal,parietal, tem-poral y occipital. En el fondo del surco lateral se encuentra el ló-bulo de la ínsula.
Surcos y giros del lóbulo frontalSituado por delante del surco lateral y del surco central, el ló- bulo frontal seextiende haciael poloanteriordel hemisferio. Este lóbulo excede esta cara invadiendo las carasmedial e inferioren una buena extensión (fig. 24-22). Surcos horizontales.En número de dos, paralelos entre sí y al borde superior del hemisferio,terminan en sus extremos posteriores bifurcándose enuna ramaascendentey otra des-cendente por delante del surco central y paralelos a él. De esta manera, existen en el lóbulo frontal cuatro giros:A. Giro frontal superior [1.ª circunvolución frontal]: situado por encimadelsurco frontal superior,queinvade lacarame- dial hastaelsurco del cíngulo(fig. 24-24),curvándose en el polo frontal secontinúa por unsegmentoorbitario en labase, comprendido entre elborde inferomedial del hemisferio y el surco olfatorio. B. Girofrontal medio[2.ª circunvolución frontal]: comprendi-do entre los dos surcos frontales, se extiende en la cara infe- riorentre lossurcos olfatorios por delante del ramohorizontal que los une.C. Giro frontal inferior [3.ª circunvolución frontal]: se encuen-tra debajo y lateral a la precedente. Forma parte del límite superiordel surco lateral. Enel lado izquierdose sitúan los centros motores del lenguaje articulado.D. Giro precentral [circunvolución frontal ascendente o pre- rrolándica] (fig. 24-22):está situadopor delante del surco central hasta el surco precentral [cisura prerrolándica], que lo separa de los tres giros mencionados previamente. El extre- mo inferiordel giro precentral llega al surco lateraly se reúne con elgiro poscentral situadodetrás, por mediodel opérculo
Giro frontal inferiorSurco frontal superiorOpérculo frontalGiro frontal medioGiro frontal superiorOpérculo frontoparietal Giro precentral
Giro poscentral
Surco centralSurco poscentralLóbulo parietal inferiorLóbulo parietal superiorGiro supramarginalGiro angularSurco parietooccipitalGirosoccipitales superioresSurco semilunarLóbulo occipitalSurco occipitaltransversoGiro occipital inferiorRamo anterior delsurco lateralSurco lateralGiro temporal inferiorSurco temporal inferiorGiro temporal medioSurco temporal superior
Surco temporal superior
Giro temporal superior
Surco frontalinferior
Fig. 24-22.Giros de la cara lateral del hemisferio izquierdo. En rosa: lóbulo frontal. En azul: lóbulo parietal. En verde: lóbulo temporal. En amarillo: lóbulo occipital.

187. Encéfalo. Genelidades y definicionesra 167
frontoparietal. La parte superior se continúa en la cara medial limitada atrásporelsurcocentral. Corresponde alapartean- terior del lóbulo paracentralsituado en la caramedial del he- misferio. En este girose sitúan losprincipales centros motores voluntarios.Surcos y giros del lóbulo parietal El lóbulo parietalse extiende desde el surco central por de-lante hasta el surco parietooccipital por detrás, por encima del surco lateralocupa, sobrepasando elbordesuperiordel hemis- ferio, una pequeña parte dela cara medial. Está recorrido por unsolo surco. Surco intraparietal(fig.24-22). Se origina por detrás del surco central y por encima del surco lateral. Primero tiene una dirección paralela alsurco central, describe luegouna curva en dirección posterior disponiéndose paralelamente al borde supe- riordel hemisferio, y se dirige hacia el polo occipital hasta el sur-co occipital transverso. En el punto en que cambia de dirección emiteuna prolongación hacia arribaparalela al surco central:se formaasí elsurco poscentral.En sutrayecto horizontal, elsurco intraparietaldaun ramo descendente que divide al lóbulo pa- rietalinferior en una parte anterior: el giro supramarginal y otraposterior, el giro angular.Se aíslan así tres giros parietales: A. Giroposcentral[circunvolución parietal ascendente opos-rolándica] (fig. 24-22): situado entre el surco central y el sur-co poscentral por encima del surco lateral. Por debajo está unido algiro precentral por elopérculofrontoparietal. Enla cara medialdel hemisferio, ensuextremo superior,ambos giros se encuentran unidos, formando el lóbulo paracentral. B. Lobulillo parietal superior:se sitúa por detrás del surco poscentral llegandohasta el surco parietooccipital, ubicán- dose porarriba delsurco intraparietal. Se continúaen lacara medial constituyendo la precuña. C.Lobulillo parietal inferior:se halla separado del lóbulo pa- rietalsuperiorpor el surco intraparietal, situado pordetrás del surco poscentral y se extiende hasta el surco parietooccipital. En este lóbulo se encuentran el giro supramarginal en el extremo finaldel surco lateral,yel giro angular en elextre-mo posterior del surco temporal superior.Surcos y giros del lóbulo temporalEste lóbulo está situado por debajo del surco lateral. Su extre- mo anteriorrecibe el nombre depolo temporal y está alojado en la fosa craneal media.Su parte posterior tiene límites poco claros con el lóbulooccipital. Ellóbulo temporal seextiendeha- cia la cara inferiordel hemisferio cerebral. Estelóbulo presenta cinco surcos: los dos primeros se en-cuentran en la cara superolateral, el tercero y el cuarto en la cara inferiory el quinto en la cara medial.Surco temporal superior (fig. 24-22). Recorre el lóbulo de adelantehaciaatrás paraleloalsurco lateral. Alrededor desu ex-tremo posterior se dispone el giro angular. Surco temporal inferior. Situadopordebajodel preceden-te y paralelo a él, poco profundo y mucho más irregular.Estos surcos aislan en la cara superolateral tres giros: A. Giro temporal superior[1.°circunvolucióntemporal]: está comprendido entreel surco lateral y el surco temporal supe- riorque lo separa del giro temporal medio. Seextiende desde
el polotemporal hastala parteterminaldel surco lateral,don- de se continúa con el lóbulo parietalinferior. B. Giro temporal medio[2.ª circunvolución temporal]: situado debajo del anterior, está comprendido entre los dos surcos temporalessuperior e inferior; se continúa en suparte pos- terior con el lóbulo parietal inferior porintermediodel giro angular. C. Giro temporal inferior[3.ªcircunvolución temporal]: com- prendido entre el surco temporal inferior y elsurco occipito-temporal, se extiende sobre la cara inferior del hemisferio. Se continúa hacia atrás con el lóbulo occipital.Lóbulo de la ínsula Es unlóbulo profundo, situadoen el fondodel surco lateral. Para exponerlo es necesarioseparar losbordes de este surco co- nocidos como enesta región: elsuperiordepende opérculos de loslóbulosfrontal y parietal y elinferiordel lóbulotemporal(fig. 24-23). La ínsula tiene una formatriangular,de vértice anteroinferior donde selocaliza el , através delcual la cor-limendela ínsulateza insular se continúa con las cortezas frontal y temporal. La ínsula se encuentra separada de los lóbulos vecinos por el surco circular de la ínsula. Presenta un surco central que delimita un territorioanterior, con dos surcos menos importantes que limitan tres pequeños giros cortos y un territorio posteriorcon un giro largo.Surcos y giros del lóbulo occipital Estelóbulo no está netamente separado de los lóbulospa- rietaly temporal. Forma la parteposteriordel hemisferiodeno- minado .Se exterioriza en las caras superolateral, polo occipital medial e inferiordel hemisferio cerebral. Ellímitepodríaestablecerse continuando la líneaestablecida por el surco parietooccipital.Los surcos que se observan en esta cara son (figs. 24-22): –Surcoparietooccipital:desciende con dirección oblicua desde el bordesuperior del hemisferio hacia el surco tem- poral inferior. Ensu parte media,es cruzado por la extre- midad posterior del surco intraparietal, que se extiende en forma variable enel lóbulo occipital.Este surco se encuen- tra más desarrollado en la caramedialdel hemisferio.En lacara lateral constituye el punto de referencia para estable- cer el límite del lóbulo occipital con los lóbulos parietal ytemporal. –Incisura preoccipital:poco aparente situadasobre el borde inferolateral, parece continuarsehacia arribacon ladireccióndel surco parietooccipital. –Surco semilunar:inconstante, sesitúa cerca del polooccipi-tal. Es arciforme, con concavidad posterior. –Surco occipitaltransverso:se encuentra cerca de la termi-nación del surco intraparietal, con dirección casi horizontal, cortando la línea del surco parietooccipital. La disposición variablede los surcos que se observan en esta cara, irradiando desde el vérticehacia la base del lóbulooccipital, no permite determinar un número concreto de giros.Cara medial. Surcos, lóbulos y giros La cara medial delhemisferioes plana ensentido sagital y se dispone alrededor del , del cual está separada cuerpocalloso

188. 168 Sistema nervioso central
por un surco poco profundo, el surco del cuerpo calloso (fig. 24- 24). El borde superiores convexo y bien definido. El borde infe- riorse encuentra interrumpido por las comisurasinterhemisféri- cas; por delante de ellas eshorizontal y redondeado, pordetrás se inclina hacia abajo en ligera concavidad.Surcos principalesEn esta cara se distinguen cuatro: A. Surcodelcuerpocalloso (fig. 24-24): seencuentra entre el giro del cíngulo y el cuerpo calloso, sigue el contornodeeste último, rodeándolo. B. Surco del cíngulo[cisura callosomarginal]: en su extremo ante- riorcomienza por debajode la rodilla del cuerpocalloso y recorre la cara medialcon trayecto paralelo al cuerpo calloso yalborde superiordel hemisferiocerebral. Cerca del extremo posterior del cuerpocalloso,cambia su dirección paradirigirse hacia elborde superiordel hemisferio para terminar en él. Eltrayecto original del surco delcíngulo escontinuado por elsurco subparietal que se dirigehacia el esplenio del cuerpo calloso. C. Surco parietooccipital[cisura perpendicular interna](fig. 24-24): es más ancho ymás profundo que en la cara lateral. Se dirige hacia abajo y adelante en dirección al esplenio del cuerpocalloso;puedeunirse alsurco calcarino dibujando en conjuntocon él unaY acostada,en la cual el surco parietooc-cipital corresponde a su ramo superior. D. Surco calcarino:es dedirecciónhorizontal y seextiende desde el polo occipital hasta el extremo posterior del giro del cíngulo, para unirse al surco parietooccipital. Es muy profun- do y exterioriza estaprofundidad en elastaoccipitaldel ven- trículolateral en una protrusión denominada calcaravis.Los surcos descritos permiten jerarquizar dos giros: del cín- gulo yfrontal; dos territorios denominadoslóbulo paracentral y precuña, y lacuñaque representalaparticipacióndellóbulo occipital en la cara medial del hemisferio.
Giro delcíngulo[circunvolución del cuerpo calloso] (fig. 24-24). Comprendido entre el surco del cuerpo calloso yelsurco del cínguloy prolongado por el surco subparietal, sigueexacta- menteelcontornodelcuerpo calloso.Se originapordebajode la rodilla delcuerpocalloso,sedirigehacia atrásycontornea el esplenio para continuarse conel giro parahipocampal, situadoen la cara inferior, con el cual constituye el lóbulo límbico (fig. 24-26). Entre elgiro delcínguloy elparahipocampal,se encuen-tra el istmo del giro del cíngulo. Giro fasciolar. Corresponde alacontinuación en dirección posterior del girodentadoque se extiende rodeando al esplenio del cuerpocalloso. Giro dentado.Formala prolongación inferiordel giro fascio- lar.Debe su nombre a lapresencia de numerosas indentacionesde la corteza que le otorgan un aspecto dentado. Se extiende hasta lacara medialdel uncus, entre los surcos fimbriodentado y del hipocampo. Este último lo separa del giro parahipocampal. Giroparahipocampal. Se ubica endirección inferior al sur- co delhipocampo.Su porción rostral tiene forma degancho, y por elloselo denominauncus. Hacialateral estálimitadopor el surco rinal, continuación variabledel surco colateral. Girofrontalmedial.Corresponde algirofrontal superior que, excediendo el borde superior delhemisferio, se prolonga sobre la cara medial hasta el surco del cíngulo que lo separa del giro delcíngulo. Comienzapor debajo del rostrodel cuerpo calloso,en eláreasubcallosadonde secontinúa conel giro delcíngulo; desde aquí se extiende hacia atrás hasta la prolongación del surco precentral en la caramedial,límiteanterior del lóbulo paracentral. Lobulillo paracentral(fig. 24-24). Ocupa la parte media y superiordel hemisferio. Está constituido por un pliegue que une losgiros precentral yposcentral en susextremossuperiores sobre esta cara delhemisferio;seextiende haciaabajo hastael surco del cíngulo que lo limita ysepara hacia atrás dela precuña. En su parte superior se observa un surco, continuación del surco central.
Surco lateral
Polo frontalGiro frontal inferior
Surco circular de la ínsulaGiros cortos de la ínsula Surco circular de la ínsula
Giro largo de la ínsula
Surco circular de la ínsulaGiro temporal transverso anteriorSurco central de la ínsulaOpérculo temporalPliegue temporoinsularPliegue frontoinsularLimen de la ínsula
Giro largo de la ínsulaGiro corto de la ínsulaSurco circular de la ínsula
Fig. 24-23.Lóbulo de la ínsula y región retroinsular. El lóbulo temporal ha sido separado hacia abajo y el giro frontal inferior hacia adelante. El opérculo frontoparietal ha sido resecado.

189. Encéfalo. Genelidades y definicionesra 169
Precuña [lóbulo cuadrilátero]. Está situada por delan- te del surco parietooccipital, detrás de la curvatura ascendente del surco delcíngulo, y entre elsurcosubparietal yel borde supe- riordel hemisferio. Constituye la participación del lóbuloparietalen la cara medial. Cuña. De forma triangular, pertenece al lóbulooccipital y está separada del lóbulo parietalpor el surco parietooccipital. Su límite inferior está marcado por el surco calcarino. Cara inferior.Surcos, lóbulos y giros La cara inferior del cerebro es muyirregular y presenta dos porciones diferentesseparadas porelsurco lateral (fig. 24-25). Por delante del surco lateral se encuentrael lóbulo frontal donde se distinguen los girosorbitariosseparados por los surcos orbi- tarios,enrelación conel techode la órbita enlafosa cranealan- terior.Por detrás del surco lateral, la carainferior está constituida por giros deloslóbulostemporaly occipital. Seubicaen lafosacraneal media y por encima de la tienda del cerebelo. El borde medial en su parteanterior y posterior es neto y está orientado en sentido anteroposterior; en su parte media es cóncavo y rodea el mesencéfalo del cual queda separado por el sector inferior de la fisura transversa del cerebro. El borde lateral lo formael borde inferolateral del hemisferio. Surco lateral(fig. 24-25). Se origina enla partelateralde la sustancia perforada anterior y sedirigehacia la caralateral del hemisferioseparando los lóbulos frontal y temporal.Lóbulo frontal Corresponde a la cara inferiordel lóbulo frontal. Su límite me- dial esla fisura longitudinal cerebral, mientrasque sulímite late- ral esel borde inferolateral delhemisferio.La región posteriorde estos giros formael límite superior del surco lateral.
En su superficie (fig. 24-25) se observan: medialmente el surco olfatorio de dirección anteroposteriory dos surcos ante- roposteriores unidospor una porción transversal, formando una H, llamados surcos orbitarios. El surco olfatorio aloja albulbo olfatorio y al tractoolfatorio. Medialmente a este surco se descri-be el giro recto [circunvolución orbitaria interna] que llega hasta el borde medial del hemisferio. Entre lossurcos olfatorio y orbita- riosse localiza el giro orbitario medial. Por delante de la porción transversa de los surcos orbitarios se encuentra el giro orbitario anterior, mientras que, por detrás de esta porción transvers, se localiza elgiro orbitarioposterior.Lateralmente a lossurcos orbi-tarios, el giro orbitario lateral (fig. 24-25).Lóbulos occipital y temporal Situados por detrásdelsurco lateral; su extremoanterior se denomina polotemporal; suextremo posterior,polo occipital (fig. 24-25).En este sector, los lóbulos presentan dos surcos anteropos-teriores: A. Surcooccipitotemporal:se prolonga desde el polotempo-ral al polo occipital. B. Surco colateral:situado medialmente al precedente;pro- fundo, produce en elatrio, el astatemporaly elasta occipital del ventrículolateral la protrusión llamada eminencia cola- teral. Separa los lóbulos temporal y occipital delgiro parahi-pocampal del lóbulo límbico.Estos surcos determinan tres giros:A. Giro occipitotemporal lateral (fig. 24-25): está com- prendido entre elsurcooccipitotemporalyel surco tem-poral inferior.
Giro occipitotemporal medial Giro parahipocampalGiro occipitotemporal lateralSurco lateralGiro frontal medial
Girofrontal medial
Giro del cínguloLóbulo paracentralSurco del cínguloSurco del cínguloSurco centralGiro frontal medial
PrecuñaSurco parietooccipitalCuña
Surco calcarinoGirolingual
Giro del cíngulo
Fig. 24-24.Surcos y giros de la cara medial del hemisferio cerebral izquierdo. En rosa: lóbulo frontal. En azul: lóbulo parietal. En verde: lóbulo temporal. En amarillo: lóbulo occipital. En violeta: lóbulo límbico.

190. 170 Sistema nervioso central
B. Giro occipitotemporal medial:seencuentra entre el surco occipitotemporal lateralmente, y el surco colateral medialmente. C. Giro lingual:está limitadolateralmente por elsurco colateral, medialmente por elsurco calcarino, y seen-cuentra en la parte medial de la cara inferior del lóbulo occipital. Hacia adelante secontinúa con elgiro parahi-pocampal.
GirosorbitariosPolo frontalSurco olfatorioSurcos orbitariosGiro rectoGiroorbitario medialPolo temporal
UncusGiroparahipocampalSurco colateralGiroparahipocampal
Girooccipitotemporalmedial
SurcooccipitotemporalGiro lingualSurco calcarino
Polo occipital
Girooccipitotemporal lateral
Surco temporalinferiorGirotemporal inferior
Girofrontal inferior
Girofrontal inferiorSurco lateral
Fig. 24-25.Giros del hemisferioizquierdo del cerebro visto por su cara inferior.
Tronco del cuerpo callosoEsplenio del cuerpo callosoTálamoGiro del cíngulo
Estría olfatoriamedialBulbo olfatorioTracto olfatorioCuña
PrecuñaGirodel cínguloÁrea subcallosa
Rodilla del cuerpo calloso
Estría olfatoria lateralSustancia perforada anteriorUncusGiro parahipocampalGiro dentadoIstmo del girodel cíngulo Fig. 24-26.Lóbulo límbico. Cara medial del hemisferioizquierdo.

191. Encéfalo. Genelidades y definicionesra 171 Comisuras del prosencéfalo
Los doshemisferios cerebrales claramente separadosensus partessuperior,anterior y posteriorpor lafisura longitudinal ce- rebral, estánunidos entre sí en sus partes media e inferior, por estructuras que se designan, en conjunto, comisuras del prosen- céfalo (fig.24-27).No se atribuye a esta designación otrosignifi- cado queel queencierra ensí misma:formaciones situadasentrelas estructuras prosencefálicas y a las que unen entre sí. Un cortesagital mediano secciona estasnumerosas comisu-ras (figs. 24-27 24-31y ).Cuerpo calloso Es una estructuraimpar de sustancia blanca deconsiderable espesor en la profundidad de la fisura longitudinal cerebral. Se extiende deun hemisferiocerebral al otro prolongándose en el centro oval (sustancia blanca) de cada uno.Descripción Visto en un corte sagital mediano (figs.24-27,24-28 y24- 31), tiene la formade un arco cóncavo hacia abajo, con un tron- co, un extremo posterior: elesplenio, y unextremo anterior:la rodilla del cuerpo calloso,queterminaenunaextremidad adel- gazada y dirigida hacia ventral,el rostro [pico] del cuerpocalloso.Tronco [cuerpo]. Se describen dos caras: A. Superior(fig.24-28): estárecubierta deuna delgada capade sustancia gris, el , cubierta a su vez, a nivelindusium griseum de loshemisferios, porel giro del cíngulo;presenteen el fondo de la fisuralongitudinal del cerebro, seprolonga enlasustanciablanca de cada hemisferio en el centro oval. Esta cara es con- vexa en sentido anteroposterior, con estríastransversales que se prolongan hacia el centro oval de loshemisferios. Elsurco del cuerpocalloso la separa del giro del cíngulo. A los lados del
plano mediano, seobservan dos delgadas formaciones de sus-tancia blanca: las estrías longitudinales mediales [nervios de Lancisi]. A cada lado, las estrías longitudinales lateralesa las que cubre la parte medial del giro del cíngulo. B. Inferior (fig.24-29): cóncava en sentido anteroposterior,es algo convexa en sentido transversal; forma el techo de los ventrículoslaterales. En su extremo posterior, esta cara con- tactacon el fórnix; en la parteanterior, en el plano mediano, se interpone el entre ambas astas fron-septum pellucidum tales de los ventrículoslaterales; a los lados de la línea de im- plantación del septumpellucidum, la cara inferior del cuerpo calloso está tapizada por elepéndimo y constituye el techo de las astas frontales de los ventrículos laterales.Esplenio [rodete]. Redondeado, ancho y romo, situado ros- tralmentea la caraposterior delmesencéfalo.Está separadode estepor la parte posterior dela fisura transversa del cerebro [hendidura de Bichat], de la que constituye el techo. Rodilla. En laparteanterior,el cuerpo calloso se curva hacia abajo y atrás prolongándose en una porción adelgazada, el ros- tro[pico] quese une a la lámina terminal. Contorneando la rodilla se observan las prolongaciones de las estrías longitudina-les mediales y laterales, que se separan de cada lado y se dirigen a lasustanciaperforada anterior,donde contribuyen aformar labanda diagonal [de Broca].Constitución anatómica De la cortezadelos hemisferios cerebrales partenfibras comi- surales que pasan por el cuerpocalloso para llegar al lado opues- to.Estos tractos cruzados se dividen en:–Tractos anteriores: de origen frontal, se condensan en la rodi-lla. Son cóncavos hacia adelante y su conjunto constituye el fórceps menor.
Comisura anterior
Asta frontal del ventrículo lateralCabeza del núcleo caudado
Surco del cuerpo calloso
Tronco del cuerpo callosoFórnixTálamoEsplenio del cuerpo calloso
Rodilla del cuerpo callosoColículo superiorColículo inferiorCuarto ventrículoCerebelo
Médula oblongadaRegión subtalámicaPuenteCuerpo mamilar
Quiasma ópticoTúber cinereum
Núcleo rojo Fig. 24-27.Corte sagital paramediano del encéfalo.

192. 172 Sistema nervioso central
–Tractos medios: provienen de las regiones temporal y occi- pital. Constituyen el que formala pared lateral del tapetum atrio, el asta temporal y el asta occipital del ventrículo lateral. –Tractos posteriores:provienende laporción occipital yde la región posterior de la corteza temporal. Se agrupanen la par- te posterior del cuerpo calloso formando el esplenio.El con- junto constituye el fórceps mayor,el cual describeun arco cóncavo hacia atrás.Fórnix [trígono cerebral] El fórnix es una estructurade sustancia blanca. Se origina a cada lado enestructuras laterales al planosagital medianodes-
cribiendouna curva hacia rostral y medial, rodeando los tálamos, de manera que ambas estructuras, provenientes de cada hemis- ferio, convergen en elplano mediano. Se ubica ventral al cuerpo calloso y dorsal al tercer ventrículodel cual constituye su techo.DescripciónEl fórnix es una estructura de fibras en forma arqueada (fig. 24-30). Está constituido por los pilares, el cuerpo y las colum- nas. Los pilares partendesde unaregióndelhipocampo, enuna curva hacia dorsal y rostral se unen formando el cuerpo, que secontinúahacia rostral endosprolongacionesanteriores,las columnas.
Fisura longitudinal del cerebro
Fisura longitudinal del cerebro
Estríalongitudinal medial
Giro fasciolar
Fórceps menor
Centro ovalEstría longitudinal medialSurco lateralTronco del cuerpo callosoEstría longitudinal lateralLímite lateral del cuerpo calloso
Fórceps mayorEsplenio delcuerpo calloso
Rodilla del cuerpo calloso
Surco lateral
Fig. 24-28.Corte horizontal del cerebro que pasa por la cara superior del cuerpocalloso (corte deVieussens).
Corte posterior Corte medio Corte anterior
Giro del cínguloGiro del cínguloCuerpo callosoCuerpo callosoCuerpo calloso
Ventrículo lateralVentrículo lateralFórnix Tercerventrículo TercerventrículoTálamo TálamoAdhesión intertalámica Septum pellucidum Ventrículo lateralSeptum pellucidumNúcleo caudado
Fisura longitudinal del cerebroFisura longitudinal del cerebroGiro del cínguloFisura longitudinal del cerebro
Fig. 24-29.Cortes coronales que seccionan el cuerpo calloso.

193. Encéfalo. Genelidades y definicionesra 173
Pilares del fórnix (figs. 24-62 24-30y ). En número de dos, uno derecho y otro izquierdo, cada pilar seorigina en la fimbria del hipocampo homolateral. Seencuentran ubicados en la par- teposteromedial del astatemporal delventrículolateral.Se diri-gen, describiendo una curva de concavidad anterior, que contor- nea elpolo posteriordel tálamo(pulvinar), deabajo haciaarriba y de lateral a medial, hacia los ángulos posteriores del cuerpo del fórnix,con los que se continúan. Cuerpo. De formatriangular, su vérticedirigido hacia adelan- tese continúacon lascolumnas delfórnix. Su base, posterior,se encuentra adherida a la cara ventral delcuerpo calloso. En sus bordes laterales y delgados, oblicuos de atráshacia adelante y de lateral a medial, seadhieren los plexos coroideos delosven- trículoslaterales formando latenia del fórnix. Sucarasuperior es convexade adelantehacia atrás yplana en sentidotransversal;
en sutercio posteriorse adhiere al cuerpo callosoy asus ángulos posteriores llegan los pilares. En sus dostercios anteriores está separado delcuerpocalloso,formandoun ángulodiedro ocupa-do por el que se fija al fórnix. Su cara infe-septum pellucidum riorestá tapizada por la tela coroidea,que lo separa del tálamo y que constituye el techo del tercer ventrículo. Columnas del fórnix [pilaresanteriores] (figs. 24-30 y 24-31). Del ángulo anterior del cuerpoemergenlascolumnas,derecha e izquierda, dirigiéndose hacia abajo, lateralmente y describiendouna curva de concavidad posterior. Cada colum- na se moldea sobre el polo anteriordeltálamo correspondiente, del que se encuentra separada por elforamen interventricular (fig. 24-31). Atravésdeeste foramen secomunicacadaventrículo lateralcon eltercer ventrículo.Una porción delasfibras delas co- lumnas quepasa por detrásde lacomisura anterior se introduce
Cuerpo del fórnix Teniadel fórnixColumna del fórnixCuerpo mamilarUncus del giroparahipocampal
Digitaciones del hipocampo Teniadel fórnixHipocampoFimbria del hipocampo
Comisuradel fórnixPilar del fórnix
Pie del hipocampo
Fig. 24-30.Fórnix, vista posterolateral izquierda (según Paturet).
Esplenio del cuerpo
calloso
Rodilla del cuerpo callosoCerebeloComisura posteriorAcueducto del mesencéfalo
Puente Tegmentodel mesencéfalo Cuerpo mamilar Hipófisis
Túber cinereumQuiasma ópticoGiro frontal medialÁrea subcallosaLámina terminalComisura anteriorColumna del fórnix
Septum pellucidumForamen interventricularCuerpo del fórnixTálamoGlándula pinealEstría medular del tálamoPlexo coroideoSurco hipotalámico Tercerventrículo Adhesiónintertalámica
Fig. 24-31.Corte sagital mediano del cerebro, lado izquierdo del corte.

194. 174 Sistema nervioso central
Fisuralongitudinaldel cerebro
Cavidad del septum pellucidum
PiamadreGirodel cíngulo
Cíngulo
Cuerpo callosoEstría longitudinalmedialEstría longitudinallateral
Epéndimo delventrículo lateralFórnixTálamo Tercerventrículo
Lámina del septumpellucidum
Fig. 24-32.Constitución y relaciones del septum pellucidum.
Telacoroidea del tercer ventrículo Cuerpo callosoFórnixPlexo coroideo deltercer ventrículoReceso suprapinealReceso pinealComisura posteriorAbertura del acueductomesencefálicoAcueducto delmesencéfaloColículo superiorGlándula pinealVena cerebral magna
Esplenio del cuerpo calloso
Fig. 24-33.Corte sagital mediano que pasa por la parte posterior del tercer ventrículo.Segmento derecho del corte, visto por su cara medial.
Septum pellucidumCabeza del núcleo caudadoCabeza del núcleo caudado
Comisura anteriorEstría medular del tálamoAdhesión intertalámicaSurco talamoestriado
Surco talamoestriado
Teniacoroidea TercerventrículoTrígono de la habénulaGlándula pineal
LíngulaFrenillo del velo medular superiorN. troclearColículo inferiorColículo superiorPulvinarComisura posteriorTálamoVena talamoestriadaEstría terminalTubérculo anterior del tálamoReceso triangularColumna del fórnix
Fig.24-34. Tálamos y tercer ventrículo, vistos desde arribaluego de la ablación del fórnix y de la tela coroidea.

195. Encéfalo. Genelidades y definicionesra 175
en el espesor del hipotálamo para alcanzar el cuerpo mamilar correspondiente.Laporción que pasapordelante sedirige alárea septal.Constitución anatómicaEl fórnix presenta: –Fibras longitudinales: constituidas en su mayoríapor eferen- cias dela formación del ,recorrentodo el fórnix hipocampopara finalizar en el del mismo lado.cuerpo mamilar –Fibras transversaleso comisurales: pasan deun pilar alotro formandola comisura del fórnix [psalterio o“lira de David”]. –Fibras precomisurales: parten de la columna del fórnix,pa- sando pordelante de lacomisura anterior para dirigirsealos .núcleos septalesComisura anterior [comisura blanca anterior] Es una pequeña formación de sustancia blanca, situadapordebajo del rostro [pico] del cuerpo calloso. Se halla unida a la lámina terminal, se dispone transversalmente y se prolonga lateralmente en los hemisferios cerebrales. Está constituida por fibras que unen la corteza de los lóbulos temporales (fig. 24-31).Comisura posterior [comisura blanca posterior] La comisuraposterioroepitalámicaestá situadapordebajo de la base de la glándula pineal y por arriba de la abertura del acueducto del mesencéfalo. Comunica laspartes derecha e iz-quierda del área pretectal (fig. 24-33). SeptumpellucidumEs una lámina nerviosa de constitución mixta, orientada verti- calmente;está situada enelplano sagital mediano,enel ángulo diedro de separación entre el fórnix y el cuerpo calloso (figs. 24-29 24-32,24-31 y ).Descripción Su forma esla de untriángulocurvilíneodevértice posterior, agudo y situado entre el tronco del cuerpocalloso y el fórnix. Su base desciende hacia adelante, en direcciónalrostro del cuerpo calloso, abarcando la concavidad de la rodilla. El borde superior adhiere al cuerpo callosoyelborde inferioralfórnix. Suscaraslate- rales formanellímite medial del asta frontal del ventrículolateral.Constitución anatómicaEl septum pellucidum está formado por dos laminillas, una derecha y otra izquierda, que limitan la cavidad del septum pellu- cidum. Cada laminillacomprende una capa de sustancia grisme-dial. La cavidad del septum pellucidum está totalmente aislada y no presenta comunicación con el sistema ventricular.Base del cerebro
Esta región estásituada entre los hemisferios cerebrales, pordetrás del quiasma óptico y por delante del borde superior del puente. Está enmarcada por los tractos ópticos y los pedúnculos cerebrales (fig. 24-35). En ella seobservan: la sustancia perforada anterior, aambos lados del quiasma óptico; el quiasma óptico y sus formaciones;el espacio optopeduncular o centralque comprende deatrás hacia
adelante:lasustanciaperforadaposterior,loscuerpos mamilares,el túber cinereum, el hipotálamo y las comisuras de la base. Sustancia perforada anterior.Está situadaa derecha y a izquierda (fig. 24-35), lateral al quiasma óptico,detrás del tracto olfatorio y por delante del lóbulo temporal. Está en relación con las estrías olfatorias situadas pordelante y suárea está recorrida por la estría diagonal (fig. 24-37). Pordelante de estaestríase encuentra lasustanciagris ypordetrás deella, lazona perforadapropiamente dicha que atraviesan elementos vasculares. Quiasma óptico y sus formaciones.Esunaestructuradesustancia blanca, alargada en sentido transversal, situada ventral con respecto al rostro delcuerpocalloso (figs. 24-31 y24-35). Su carasuperior está unidaala basedel cerebro por unalámina delgada desustancia gris:la .Susdos ánguloslámina terminal anteriores reciben losnervios ópticos y susdos ángulos posterio- res se prolongan en lostractosópticosque terminancada uno de ellos por dos ramos: el corresponde a la comisu-medial,que ra supraóptica ventral [de Gudden],y el lateral que termina en el cuerpo geniculado lateral; de allíalgunas fibras vanal pulvinar y al colículo superior. Hipotálamo (fig. 24-35).Seencuentrasituado ventral al tálamo. El hipotálamo se exterioriza en la cara inferiorde los he- misferioscerebrales, presentando una caraanteriorrelacionada con laláminaterminal y unacarainferiorconstituidapor el tú- ber cinereum os mamilaresylos cuerp . La láminaterminal se extiendedesde lacomisura anterior,por arriba,hasta elquiasma óptico por abajo;su cara anteriorcorresponde alas cisternas quiasmática y de laláminaterminalysucaraposterior estátapi-zada por el epéndimo de la pared anterior del tercer ventrículo. Túbercinereum(figs. 24-31 24-35y ).Es una láminade sustancia grisque ocupa todo el espacio comprendido entre el quiasma óptico,los tractos ópticos y loscuerpos mamilares. Es una lámina convexa prominente y redondeada vista por su cara inferior. Secontinúahaciaadelante por encima del quiasma óptico, con la lámina terminal del hipotálamoy con la sustancia grisde la sustancia perforada anterior, y hacia atrás, por encima de los cuerpos mamilares, con la sustancia gris delasustancia perforada posterior.La parte más prominente del túber se pro- longa hacia abajoparaformar elinfundíbulodel hipotálamo, de cuyo extremo inferiorse desprende el tallohipofisario quese implanta en la hipófisis. Esta región pertenece al piso del tercer ventrículoy a la región llamada hipotalámica (fig. 24-36). El túbercinereum presenta una saliente central que lodivi-de en un túber anterior, reducido, un túber lateral derecho e izquierdo y un túber posterior, estos últimos poco extensos. El túber lateral está perforado por ramas arteriales que hanatrave-sado el tracto óptico. Cuerpos mamilares(fig.24-35). Son dos eminenciasre-dondeadas situadas a ambos lados del plano sagital mediano por delante de la sustancia perforada posterior. Están aplicadas sobre el diafragma selar. Contienen células y fibras nerviosas que corresponden a la llegada de la columna del fórnix y a la salida del fascículomamilotalámico. Alrededor deunnúcleo mamilar principalse encuentran un núcleo supramamilar y un núcleo mamilar accesorioque pertenece a la región subtalámica. La caramedialo profunda del hipotálamocorresponde alapared lateral del tercer ventrículo. Las para elhipotálamo provienen delos diferentes arterias elementosque constituyen elcírculoarterial cerebral:directa- mente, de lacarótida interna,delas arterias cerebrales anteriores, de las comunicantes anterior y posterior,yenmenor grado de la cerebral posterior y de la coroidea anterior.

196. 176 Sistema nervioso central
Constituciónanatómica:la región se caracteriza por la presencia de numerososnúcleosque se agrupan por áreas: hipotalámicaanterior, hipotalámica dorsal, hipotalámica in- termedia, hipotalámica lateral e hipotalámica posterior. Al ser en su mayoría profundos, solo algunosde estosnúcleos sedistinguen en lavista externa.Los núcleos hipotalámicos están conectados, entreotras áreas, con el tálamo, el cuerpo
estriado, los núcleossubtalámicosyconla hipófisis.Su acción fisiológica está vinculada conelmantenimiento delequilibrio del medio interno,esparticularmente importante ytieneuna vinculación anatómica y funcional muy estrechaconla hipó-fisis. Sustancia perforada posterior(fig. 24-35). Está repre-sentada por una delgada lámina de sustancia gris, impar y me-
N. óptico A. comunicanteanterior A. cerebralanterior A. cerebralmediaRamas estriadas A. carótidainterna
A. comunicanteposterior A. coroideaanteriorRamas del uncus del hipocampoRamas del tracto óptico A. cerebralposterior A. coroideaanteriorRamas del cuerpogeniculado lateralRama ventricular
A. centralesposteromediales
Esplenio del cuerpo calloso
Tegmentodel mesencéfaloA. basilarSustancia perforada posteriorCuerpo mamilarTúber cinereumSustancia perforada anteriorQuiasma óptico
Fig. 24-35.Quiasma y tracto óptico con los pedúnculos cerebrales, círculo arterial cerebral.
Lóbulo anterior de la hipófisisLóbuloposteriorde la hipófisisPuenteArteria basilar A. cerebralposteriorCuerpo mamilar Tegmentodel mesencéfalo
Seno intercavernoso posteriorReceso infundibularReceso supraópticoComisura anterior
Lámina terminal A. cerebralanteriorQuiasma óptico
Fig. 24-36.Corte sagital mediano del quiasma óptico, lado derecho del corte.

197. Encéfalo. Genelidades y definicionesra 177
diana y se ubica en la separación de los pedúnculoscerebra- les, la fosa interpeduncular.Los orificios quelacaracterizan dan paso aramasperforantes de la arteria cerebral posterior. Fisura transversa del cerebro[hendiduracerebral deBi-chat] (figs. 24-21 24-37a ). Bichat ha designado con el nom- bre de fisura transversa del cerebroa un surco profundo, impar y simétricosituado en la base del cerebro y a lo largo del cual la piamadre seinsinúahacia laprofundidadde los hemisferios, para formarla tela coroidea superior y los plexos coroideos de los ventrículoscerebrales. Está tapizada por la piamadre, que la separa del epéndimo delos ventrículos cerebrales. Presenta la formade una herradura con su concavidad hacia adelante, con una porción medialy dosporciones lateralesque rodean labase del cerebro. A. Parte medial:se abre atrás, entre el esplenio del cuerpo calloso porarribay loscolículos inferiorespor abajo, sobre los que se ubica la glándula pineal (fig. 24-59). Sobre esta y debajo delcuerpocallosoen la separación delospilares del fórnix,se prolonga hacia adelante entre dicho fórnix y la telacoroidea queconstituye el techodel tercerventrícu-lo. Este espacio ocupa la separación de las habénulas. Aquí la piamadre seinvagina, espesadapor losplexos coroideos y es portadora de vasos (arteria coroidea posterior, venas coroi- deas) formando la tela coroidea, la cualse prolonga haciael foramen interventricular. B. Parteslaterales:se encuentran interpuestas entre el pe-dúnculo cerebral y el giro parahipocampal, por debajo de los cuerposgeniculados y del tracto óptico, medialmente al asta temporaldel ventrículo lateral (fig.24-54). En la región pro- funda dela partelateralde lafisura transversa se encuentrala fisura coroidea. A este nivel la piamadre se invagina en el ventrículolateralsobre la fimbria del hipocampo,rechazando al epéndimo y formandola tela coroideaque dará origen a los plexos coroideosde los ventrículos laterales. En su sec- tormás inferior, lafisura transversa serelaciona con lacisterna ambiens que a ese nivel contiene al nervio troclear y a los vasos coroideos anteriores.
CONFIGURACIÓN INTERNA DEL CEREBRO
Un cortepracticado en los hemisferioscerebrales, que los in- terese ensutotalidad, permite reconocer la disposiciónde la sus- tancia grisyde la sustancia blanca y la existencia de una cavidad ventricular. La sustancia gris se encuentra en la corteza cerebral y en losnúcleos grisescentrales ylasustancia blancaen elinterior de los hemisferios y en las formaciones interhemisféricas.La ca- vidad en el interiordecada hemisferiocorresponde al ventrículo lateral y entre ambos hemisferiosal tercer ventrículo. Se estudiarán sucesivamente:la sustancia gris de la corte- za cerebralnúcleos basales,los ,lasustancia blancadien-,el céfalo, los ventrículos cerebrales plexos coroideosy los .Sustancia gris de la corteza
Los hemisferioscerebrales están cubiertos en su superficie externa por una capa continuade sustanciagris: la cortezace- rebral que reviste los giros, los lóbulos y penetra en laprofundi-dad de los surcos y de sus ramos. La corteza cerebral es el asiento de las sensaciones, donde seoriginan y desde donde se rigen los movimientos voluntarios. En ella se cumplen las funciones más elevadas del cerebro: las funciones intelectuales. La disposición en los lóbulos vistos desde su cara externaya fue analizada con la configuración externa del cerebro.Su constitución anatómica y los centros que lo ocupan, así como laslocalizaciones cerebrales, serándescritascon lasiste-matización del cerebro. Se describiráa continuación unaestructurade origen cortical que se encuentra ubicada profundamente en laparte lateral de la fisuratransversadel cerebro y quelimita el astatemporal del ventrículolateral.Hipocampo La formación del hipocampose encuentra en la porción ventral del lóbulo límbico. Esta formaciónestá constituida por diversas partes (fig. 24-46).
Quiasma óptico
Nervio ópticoPedúnculo cerebral
Tracto olfatorio
Estría olfatoria medial
Estría longitudinallateral
Giro paraterminalTrígono olfatorioEstría olfatoria lateralLimen de la ínsulaSurco lateral
Giro rectoGiro orbitario medial
Sustanciaperforada anterior
Cintilla diagonalTracto óptico
Giro parahipocampal Fig. 24-37.Sustancia perforada anterior,cintilla diagonal.Vista ventral.

198. 178 Sistema nervioso centralHipocampo propio [asta de Ammon]Se ubica en la formación del hipocampo, en la profundidad del surco del hipocampo. Su cara superior hace protrusión en el asta temporaldel ventrículolateral. Aeste nivel la sustancia grisque formaelhipocampopropio estácubierta por unadelgadacapade sustancia blanca denominada álveo del hipocampo(fig. 24-54).Por su extremo medial, la sustancia gris del hipocampo se conti- núa conuna porción dela corteza denominada , queasubículo su vez se continúacon la partemás profunda de lacortezadel giroparahipocampal. El extremo anterior, más ensanchado, contribuye a la formacióndel quese encuentra ubicadopie del hipocampo en laprofundidad deldelgiro parahipocampal(uncus fig. 24-30).Fimbria del hipocampo [cuerpo franjeado] Es una formaciónde sustancia blanca que conduce fibras del hipocampo (fig.24-54). Esaplanadade arribahacia abajo,su extremo lateral secontinua conel extremomedial delálveo. Se ubica enposicióndorsal algiro dentado, sucara inferiorse aplica a éste, quedando separado de él por el surco fimbriodentado.Giro dentado [cuerpo abollonado] Formado por sustancia gris, se ubica en posición dorsal al surco del hipocampo.Queda oculto, ensu mayor parte, enel ángulo diedro formadopor la fimbria, situada dorsalymedial a él, y por el giro parahipocampal con el subículo por debajo. Para exponer-lo basta con reclinar hacia arriba la fimbria. En su parte medial, li-
bre,presenta unaserie de incisuras quelosegmentan enforma transversal otorgándole aspecto abollonado,de allí recibe su nombre.Por delante, rodea al uncusbajo la forma de unacintilla [cintilla deGiacomini]. En su parte posterior,en el punto en que la fimbria se dirige junto alfórnixarodear al tálamo,el giroden- tado toma un aspecto lisoyuniforme,yconstituye la fasciola cinérea: estacontornea alesplenio delcuerpocallosodonde se continúa dorsalmente conla (estría longitudinal medial figs. 24-26 24-28y ).Núcleos basales
Son formacionesgrises profundas de los hemisferios cerebra- les, cercanas a la base delcerebro (fig.24-40).Presentan nume- rosas conexiones. Entre susfuncionesseencuentra la de regular actividades en las que interviene la corteza cerebral.También pueden actuar en forma aparentemente independiente de ella. Se describen de medial a lateral ( ): el figs.24-38 y24-39 cuerpo estriado(el núcleocaudadoy elnúcleolenticular)y el claustro. Estos núcleos sehallan separados porláminas desus-tancia blanca; la principal de ellas es la cápsula interna, situada entre el caudado y el lenticular.Cuerpo estriadoEsta designación comprende diversas formaciones que de medial a lateral son: el núcleo caudadoyelnúcleo lenticular.
ClaustroNúcleo lenticularFisura transversa del cerebroFórnixSeptum pellucidumCuerpo callosoPorción central del ventrículo lateralCuerpo del núcleo caudado
Cápsula extrema
Cola del núcleo caudadoAsta temporal del ventrículo lateralBrazo posterior de la cápsula interna TercerventrículoTálamoTracto ópticoFimbria del hipocampo Fig. 24-38.Esquema de un corte coronal del prosencéfalo (según Charcot). En rojo: piamadre que circunscribe la fisura transversa del cerebro. En azul: revestimiento ependimariode los ventrículos cerebrales.

199. Encéfalo. Genelidades y definicionesra 179
En la uniónventral entre el putamen y lacabezadel caudado se encuentra el núcleo accumbens(fig.24-44). Se los estudiará por separado a pesarde encontrarse conectados. Sus conexio-nes serán estudiadas en conjunto.
Núcleo caudado Descripción yrelaciones. Elnúcleo caudadotiene forma de herraduraparcialmente dispuesta en torno del tálamo (fig. 24-40). Adopta el contornodel ventrículo lateral; forma la pared
Lóbulo de la ínsulaClaustroNúcleo lenticular Rodilla del cuerpo calloso
Septum pellucidum
Columna del fórnixFisura transversa del cerebroCabeza del núcleo caudadoTálamo
Cola del núcleo caudado
Asta occipital del ventrículo lateralFisura transversa del cerebroPilar del fórnix
Cápsula extrema
Cápsula internaCápsula externa
Tercerventrículo Fig. 24-39.Esquema de un corte horizontal del prosencéfalo (según Flechsig). En rojo: piamadre invaginada en el interior del cerebro que formalafisura transversa del cerebro.En azul: revestimiento ependimario de los ventrículos cerebrales.
Cabeza del núcleo caudadoNúcleo lenticularComplejo amigdalinoCuerpo del núcleo caudadoTálamoCola del núcleo caudado
Fig. 24-40.Núcleos basales y tálamo izquierdos, vista lateral (según Netter).

200. 180 Sistema nervioso central
lateraldesuastafrontal y de suatrio, así como lapared superior del asta temporal.Visto desde lateral, tiene formade letra“C”, cur- vándose sobre el tálamo, con un extremo anteriorensanchado: la cabeza; un cuerpoorientado hacia atrás y hacia lateral y una cola, dirigida hacia adelante. La cabeza (fig. 24-51)es redondeada y alcanzaun planomás inferiorque el tálamo. Se ubica profunda a la sustancia perforada anterior.Medialmente lacabeza estáseparada desuhomóloga con- tralateralporel septum pellucidumylosventrículos laterales. Aeste nivel se conectahacia lateral conelnúcleo lenticular por puentesde sustancia gris(figs. 24-41 y24-44). Estos puentes grises caudo-
lenticulares atraviesan la cápsula interna dejando áreas alternadas de sustancia grisy blanca, dando origen al término estriado.El (cuerpo figs. 24-40 24-41y ) se extiende hasta el borde posteroinferiordeltálamo. Sucara superior,que al curvarse se hace posterior,se encuentra tapizadaporelepéndimo y serela- ciona primero conelcuerpo delastafrontal yluego con el atrio. Su cara inferior está junto al y entre ambos se encuentra tálamo la estría terminal. Lateralmente la cápsula interna losepara del núcleo lenticular (fig. 24-45). La cola es oblicua hacia abajo, lateral y luego hacia anterior. Sigue el contorno del asta temporaldel ventrículo lateral del que
Septum pellucidumCabeza del núcleo caudadoCabeza del núcleo caudado
Comisura anteriorEstría medular del tálamoAdhesión intertalámicaSurco talamoestriado
Surco talamoestriado
Teniacoroidea TercerventrículoTrígono de la habénulaGlándula pineal
Frenillo del velo medular superiorN. troclearColículo inferiorColículo superiorPulvinarComisura posteriorTálamoVena talamoestriadaEstría terminalTubérculo anterior del tálamoReceso triangularColumna del fórnix
Língula
Fig.24-41. Tálamos y tercer ventrículo, vistos desde arribaluego de la ablación del fórnix y de la tela coroidea.
TálamoNúcleos dorsales del tálamoEstría medular del tálamoCuerpo geniculadolateralCuerpo geniculado medialBrazo del colículo superiorBrazo del colículo inferiorN. troclearVelo medular superiorPedúnculocerebeloso medio
Frenillo del velomedular superiorColículo inferiorGlándula pinealColículo superiorComisura habenularTrígono de la habénula
Fig. 24-42.Cara posterior del mesencéfalo.

201. Encéfalo. Genelidades y definicionesra 181
formasu techo. Se ubicalateralmente albrazoposteriorde la cápsula interna y termina adelante, en laproximidad delcuerpo amigdalino (fig. 24-45).Núcleo lenticular Descripción y relaciones.Seencuentra situado lateral al precedente. Es más pequeño que el tálamo y que el núcleo cau-dado (figs. 24-45 24-46y ).Se lo denomina así a causa de su aspecto que recuerda vaga- mentela forma de unalente biconvexa.En loscortes horizonta-
les y coronales presenta la formade una pirámide triangularde vértice medialeinferior. El examendelos cortes mencionados demuestra quela sustanciagris del núcleolenticular noes ho-mogénea. En el interior del núcleo se observan dos láminas ver- ticales de sustancia blanca dirigidas haciaabajo y medialmente: las láminas medulares medial y lateral. Elnúcleo lenticular seencuentra dividido asíen tres segmentos: uno lateral, de igual coloración queel núcleo caudado,es el puta- men y otro medial, el , de coloración más clara, dividiglobopálido -do por la lámina medular medial en dos núcleos: medial ylateral.
Lóbulo paracentralSurco del cínguloGirodel cínguloAsta frontal del ventrículo lateralCuerpo delnúcleo caudadoNúcleo anteriordel tálamoEstría medulardel tálamoNúcleo lateral deltálamo
Claustro
Cápsula extremaCápsula externaPutamenNúcleo subtalámicoGlobo pálidoAsta temporaldel ventrículo lateralHipocampo propioGiro dentadoPuente Tracto piramidal
Giro parahipocampal
Surco temporal inferiorGiro temporal inferiorPedúnculo cerebralFosa interpeduncularGiro temporal medioCola del núcleo caudadoSustancia negraGiro temporal superiorNúcleos del campo perizonalSurco lateral TercerventrículoLóbulo de la ínsulaBrazo posterior de la cápsula internaFascículo occipitofrontalsuperiorCuerpo callosoCínguloGiro poscentralSurco centralGiro precentral
Fórnix
Fig. 24-43.Corte coronal del cerebro, a nivel del brazo posterior de la cápsula interna. En rojo, plexos coroideos.
Cuerpo del núcleo caudado
Puentes grises caudolenticularesNúcleo lenticularPuente gris caudolenticular
Complejo amigdalinoRegión sublenticular
Cabeza del núcleo caudadoAdhesión intertalámicaTálamo
Fig.24-44. Vista anterior de los núcleos basales y tálamo derechos (según Paturet).

202. 182 Sistema nervioso central
Giro frontal superiorSurco del cínguloGiro del cínguloRodilla del cuerpo calloso
Esplenio del cuerpo calloso
Asta frontal del ventrículo lateral
Atrio del ventrículo lateral
Cabeza del núcleo caudado
Cola del núcleo caudado
Septum pellucidumPlexo coroideo
Plexo coroideo
Estría terminal
TálamoTálamoColumna del fórnixRodilla de la cápsula internaBrazo anterior de la cápsula interna
Brazo posterior de la cápsula internaPorción retrolenticular de la cápsula interna
Globo pálido
Surco subparietalPrecuñaSurco parietooccipitalCuñaPolo occipitalSurco parietooccipitalGiro angularFascículo longitudinal inferiorRadiación ópticaTapetum
Girotemporal superiorCápsula extremaClaustroCápsula externaPutamenÍnsulaSurco lateralGiro frontal inferiorGiro frontal medio
Fig. 24-45.Corte horizontal del cerebro que pasa por la rodilla y el esplenio del cuerpo calloso.
Giro frontal superiorLóbulo paracentralSurco del cínguloGiro del cínguloCínguloFascículo occipitofrontal superiorCuerpo del núcleo caudadoCuerpo callosoCuerpo del fórnixPorción central del ventrículo lateralTálamoBrazo posterior de la cápsula interna TercerventrículoNúcleos del campo perizonalSurco hipotalámicoNúcleo subtalámicoSustancia negraPedúnculo cerebralTracto óptico Fibras corticonucleares Fimbria del hipocampo
Surco precentralGiro precentralSurco centralGiro poscentralEstría terminalCápsula extremaOpérculo parietalLóbulo de la ínsulaClaustroCápsula externa
Surco temporal inferior
Giro temporal medioGiro temporal superiorNúcleo lenticularFascículo longitudinal inferiorGiro parahipocampalAsta temporal del ventrículo lateralEstría terminalPorción sublenticular de la cápsula internaGiro dentadoCola del núcleo caudado Hipocampo propio [Asta deAmmon]Surco colateral
Estría medular del tálamo
Fig. 24-46.Corte coronal del hemisferio izquierdo, que pasa por el cuerpo del núcleo caudado.Vista posterior.

203. Encéfalo. Genelidades y definicionesra 183
En el núcleo lenticular se describen: –Una cara lateral o base, en contacto con la cápsula externaque la separa del claustro. –Una carainferior, que seencuentra dorsal al área subtalámica y al lóbulo temporal. –Una cara superomedial, que se relaciona con lacápsula inter-na; a nivel de su rodilla. –Un extremo anterior, unido a la cabeza delnúcleocaudadopor los puentes grises. –Un extremo posterior, adelgazadoennumerosos filamentos de sustancia gris.Núcleo accumbensDescripción y relaciones. Es la porción ventral del estriado. Se ubica en la unión de la cabeza del núcleocaudadocon el putamen. Es dorsal al tubérculo olfatorio.Claustro [antemuro]Es una laminilla de sustancia gris, separada de los giros del ló-bulo de la ínsula por la sustancia blanca de la cápsula extrema,y del núcleo lenticular por la cápsula externa. Es funcionalmen- tedistinta delas otras formaciones y se laconsidera relacionada con la corteza de la ínsula (figs. 24-4324-45 24-46, y ).Sustancia blanca cerebral
Presenta tres partes (figs. 24-3824-39 24-28, y ):A. Por encima de los núcleos grises centrales (centro oval).B. Entre los núcleos grises centrales. C. Por debajo delosnúcleos grisescentrales(regiónsubtalámica). Centro oval [deVieussens o centro semioval deVicq d’Azyr]La sustancia blanca, situada en cada hemisferio cerebral entre la corteza y losnúcleos, tiene en su conjunto una forma oval. Como ya se ha mencionado,representa el recorridode las fibras desde o hacialacorteza del hemisferio. Está constituida porfi- bras de proyección corticales, por fibras de asociación y porfi-bras comisurales. Las fibras de asociaciónrelacionan diferentes partes de lacorteza de un mismo hemisferio.Las fibras comisurales conectan zonas simétricas de ambos hemisferios.Las fibras de proyección se dirigen de la corteza al tronco encefálico oalamédula espinal o biende estas formacionesas-cienden hacia el tálamo o hacia la corteza.Cápsula interna Es unaformaciónespesa defibras mielinizadas, sustancia blanca, quesedispone separandoel tálamoy el núcleocauda- do del lenticular.Es unavía de pasaje recorrida por numerosos haces ascendentes, descendentes y transversales.Tiene forma de ángulodiedro, con unaaristamedialo rodillaydos brazos:anterior y posterior. Brazo anterior:estásituado entre la cabeza del núcleo cau- dado y elnúcleo lenticular; porsu parte superior se continúacon la corona radiada, está atravesado por puentes de sustancia grisque unen el putamen del núcleo lenticular y el núcleo caudado.
Brazo posterior:ubicadoentreel tálamo yel núcleo lenticu-lar. En este brazo se distinguen además otras dos porciones, una porción y una porción sublenticular retrolenticular. Rodilla: comprendida entre losdosbrazos, correspondealvértice del núcleo lenticular.Cápsula externa La cápsula externasepara el núcleo lenticular(putamen) del claustro. Contiene fibras de asociación (figs. 24-45 24-46y ).Cápsula extrema Es una muy delgadaláminade sustancia blanca interpuesta entre el claustro y el lóbulo de la ínsula. Está constituidapor las fibras aferentes y eferentes de la corteza de la ínsula (fig. 24-45).Diencéfalo
TálamoDescripción y relaciones El tálamoes el conjunto de núcleos másimportante deldien- céfalo. Representa principalmente el centro de distribuciónde los estímulos ascendentes sensitivos y sensoriales que aquí se reagrupan antes de llegar a lacorteza. Asu acción centralizadora se le agregan numerosas conexiones.Ambos tálamos, derecho e izquierdo, están separados me- dialmentepor eltercerventrículo.Lateralmente, la cápsula inter- na separa al tálamodel núcleo lenticular.Por detrásse relaciona con el atrioy adelante con la cabeza del núcleo caudado y el fór- nix. Abajo,de adelante haciaatrás, conel hipotálamo,laregiónsubtalámica y el mesencéfalo. De formaovoide,su ejelongitudinalestá orientado antero-medialmente; sus extremos anteriores están separados por las columnas delfórnix;entre susextremidades posteriores seen-cuentran los colículos mesencefálicos y la glándula pineal.Se describen en cada tálamo cuatro caras y dos extremos: Cara superior. Es libre casi ensu totalidad. Estálimitada late-ralmente por la estría terminal, que la separa del núcleo caudado y medialmente por la estría medular deltálamo. Enel borde su- periorde la estría medulardel tálamo seubica latenia talámica, de donde se desprende el velointerpuesto, dirigido hacia me- dial, que forma eltecho deltercer ventrículo. Lacara superior está recorrida por la fisura coroidea,oblicua hacia adelante y medialmente, enla que sesitúan los plexoscoroideos.Estafisura separa: un área lateral, que forma el piso del ventrículo lateral, y un área medial, cuyaparteposterior ensanchadaconstituyeel pulvinar (fig. 24-41). Caramedial. Ensus dos terciosanterioresforma laparedlate- ral deltercer ventrículo. Aquí se hallaunida al tálamo opuesto por la adhesión intertalámica surcohipo.Abajo se detiene en el - talámico [de Monro] extendido desde el foramen interventricular, hasta el acueducto del mesencéfalo. Este surco es el límite entre el tálamo y laregión hipotalámica. Por atrás, el tercio posteriorde esta cara está unido al colículo superior(figs. 24-31 y24-43). La adhesión intertalámica[comisuragris]nose tratade una verdadera comisura, puesto que sus fibras no pasan de un lado al otro sino que, dispuestas en forma de U acostada, con- tactanen el planosagitalmediano porsu convexidadsin pasaral otro hemisferio. Cara inferior. Más anchaatrás que adelante, serelaciona, de adelante hacia atrás, con la región hipotalámica (infundíbu-

204. 184 Sistema nervioso central
lo, neurohipófisis, túber cinereum) y con la región subtalámica (figs. 24-42 24-47y ).Cara lateral. Convexa, está en contacto con la cápsula inter-na que la separa del núcleo lenticular (fig. 24-46). Extremo anterior. Se relaciona conlaconcavidad del nú-cleo caudado; medialmente se relaciona con la columna del fór- nix, separadadel tálamopor elforamen interventricular, este último atravesado por los plexos coroideos.Extremo posterior. Constituido por el pulvinar, que hace protrusión en el atriodel ventrículolateral. Está contorneado por el pilar del fórnix.En su parte inferiorse encuentran los dos cuerposgeniculados, medial y lateral. Son dos masas globulosas que seunen aestructurasmesencefálicas: elcuerpo geniculado medial al colículoinferior por el brazo del colículo inferior; y el cuerpogeniculadolateral al colículosuperior porel brazo del colículo superior(figs. 24-41 y24-42). Hacia medial de ambos pulvinares y posterioral tercer ventrículose encuentraeltrígo-no de la habénula.EpitálamoSe designa así al conjunto de estructuras formado por el trián- gulo de la habénula, la comisura habenular,la comisura posterior (epitalámica) y la glándula pineal. La comisura habenular conectalos dos núcleos de la habénu-la por encima del receso pineal del tercer ventrículo.Glándula pineal [epífisis] La glándula pinealnoesunaformación interhemisférica:esun órgano en situación interhemisférica (figs. 24-3124-33 , y24-34). Es una formación pequeña impar yoval, con una base ante- riordeprimida que se corresponde con el receso pineal del tercer ventrículo. Su vértice, posterior,eslibre. Esta glándula ocupa la región situada por debajo delespleniodel cuerpo calloso,por
encima deloscolículosdel mesencéfalo, entre los queseaplica; por detrás del techo del tercer ventrículo; por delante de la tien- da del cerebelo de laque estáseparada por lacisterna cuadri- geminal (a nivel de la lámina tectal).Lateralmente se relaciona con las venas cerebrales internas que se unen a este nivel para formarla vena cerebral magna.Región subtalámica Se encuentra limitada por arriba por el tálamo,lateralmen- tepor la cápsula interna,medialmentepor eltercer ventrículo (por debajodelsurcohipotalámicoypor detrásdelhipotá- lamo), y abajo por el mesencéfalo consus núcleos. En ella se encuentran núcleos grisesy fascículos blancos (figs. 24-31 y24-47).Núcleos grises De ellos, la sustancia negra [locus niger] y el núcleo rojo, que son formacionesmesencefálicas, serán estudiados conelpedúnculo cerebral.De losotros centros deben recordarse: el núcleo sub-talámico ylazona incierta. Núcleo subtalámico[cuerpo de Luys]. Esunpequeñonú- cleo par,situado entre labasedel tálamo y la sustancia negra. Está enrelación:con su homólogoopuestoporel fascículo sub-talámico, con el globo pálido que le envía estímulos motores por el fascículo lenticular, y con el mesencéfalo (núcleo rojo y vía extrapiramidal). Zona incierta. Seubica entre el núcleo subtalámico y el tála- mo. Recibe fibras del fascículolenticular y está tambiénconecta-da a los núcleos reticulados del diencéfalo.Sustancia blanca Comprende: elfascículo subtalámico [deForel]entre el nú- cleo subtalámico y elglobopálido; las radiaciones que unen el tálamo al núcleo rojo y a la terminacióndel fascículo lenticular
Región infundibulotuberiana
HipófisisRegión subtalámicaReceso infundibularCuerpo mamilarFascículo mamilotalámico
Quiasma óptico
Comisura anterior
Sustancia perforada posterior
Columna del fórnixColumna del fórnix
TálamoAdhesión intertalámica
Foramen interventricularSeptum pellucidumCuerpo calloso
Comisura posterior
Acueducto del mesencéfalo Fig. 24-47.Corte sagital, que muestra la pared del tercer ventrículo y las regiones infundibulotuberiana y subtalámica. Lado derecho.

205. Encéfalo. Genelidades y definicionesra 185
y del asa lenticular. Las grandes vías sensitivas y motoras pasan lateralmente a esta región, como parte de la cápsula interna.Ventrículos cerebrales
Los ventrículos cerebrales son cavidades del telencéfalo que representanlosresabios delasvesículascerebrales primitivas. Es-tán tapizados por epéndimo y alojan a los plexos coroideos.A estenivel se produce el líquido cerebroespinal que se encuentra en los ventrículoscerebrales (figs. 24-48 24-49y ). Existentres ventrículos cerebrales: dos ventrículos laterales, uno en cada hemisferio cerebral, yun tercer ventrículo, media- no, a nivel diencefálico. Cadaventrículo lateral se comunicacon el tercerventrículo por el foramen interventricular. El tercer ventrículose comunica abajoy atrás, por medio del acueducto del mesencéfalo, con el cuarto ventrículo.Ventrículos laterales Cada uno deellos presenta tres prolongaciones o astas y una porción central ( ):cuadro 24-1 A. Astafrontal:es la porción del ventrículolateral que seen- cuentra desdelarodilla del cuerpo callosohastael foramen interventricular,en ellóbulo frontal. Por detrás deestey has- ta elextremo posteriordeltálamo encontramos laporción central del ventrículo lateral. B. Astatemporal:en el extremo posterior del tálamo, la cavi- dad ventricularcambia bruscamente de dirección y se dirige hacia abajo,lateralmente y adelantepara terminar enel polo
anterior del lóbulo temporal. El ventrículo rodea al extremo posterior del tálamo y la cara inferiordel núcleo caudado. C. Astaoccipital:la cavidad ventricular también seextiendehacia el polo posterior del hemisferio, un divertículo horizon- tal ycurvilíneo que parece prolongar haciaatrás sudirección primitiva(figs. 24-49 24-50y ). D. Porción central:se extiendecontinuando ladirección del astafrontal, desde el foramen interventricular hasta el extremo poste- riordel tálamo, en laprofundidadde loslóbulos frontal y parietal. La porción central, el asta temporal yel astaoccipitalsere- únen a nivel de la parte posteriordel tálamo en una región co-mún: el atrio del ventrículo lateral [encrucijada ventricular]. Los ventrículoslaterales estánsituados a ambos lados del pla-no mediano pero su posición no es exactamente sagital pues la parteanteriordel asta frontal se dirige hacia abajoy hacia medial, llegando hasta el planomediano, mientras que elextremo ante- riordel asta temporalquedasituado más lateral aeste plano, a unos 4 cm de él. En las tres astas: frontal, occipital y temporal, se describendos caras, dos bordes y dos extremos. Astafrontal Se dirigede adelante hacia atrás yalgo lateralmente (figs.24-51 24-52y ). Carasuperior. Está formadaporla capainferiordelas fibras de larodilladel cuerpocalloso queconstituyen elfórceps menor; más haciaatrás estasfibras corresponden alas queproceden del tronco del cuerpo calloso.
Porción delventrículo lateralTecho P aredanterior Pared medial Pared lateralPared inferiorOrificios Asta frontal Tronco del cuerpocallosoFórceps menorSeptum pellucidumCabeza del núcleo caudadoPico del cuerpocallosoForamen interven- tricular Porción central Tronco del cuerpocalloso -- Septum pellucidum, cuerpodel fórnix Cuerpodel núcleo caudado Estríaterminal, lámina affixa, tálamo, plexo coroideo, pilar y cuerpodel fórnix
--
Atrio Tronco del cuerpocallosoGlomus coroideo, cola del núcleo caudado Fórceps mayor,pilar del fórnixTapetum, cola del núcleo caudadoTrígono colateral--
Asta occipital Tapetum -- Bulbo del asta occipital, calcar avisTapetum, radiación ópticaEminencia colateral-- Asta temporal Cola del núcleo caudado, estríaterminal, tapetum -- Fimbriadel hipocampo, plexo coroideo Tapetum Eminencia colateral, álveo--
CUADRO 241. Límites del ventrículo lateral

206. 186 Sistema nervioso central
Receso lateral del cuarto ventrículoAsta temporal del ventrículo lateralReceso infundibularReceso supraópticoAsta frontal del ventrículo lateral
Receso pineal Receso suprapineal Ventrículo lateral derechoVentrículo lateral izquierdo Tercerventrículo
Cuarto ventrículoAcueducto del mesencéfaloAsta occipital delventrículo lateral Fig.24-48. Ventrículos cerebrales.Vista de su proyección encefálica (según Netter).
Asta frontal
Receso triangularAsta temporalReceso suprapinealAtrioReceso lateral del cuarto ventrículoConducto centralAsta occipital
Cuarto ventrículoAcueducto del mesencéfalo TercerventrículoPorción centralForamen interventricular
Fig.24-49. Vista superior de las cavidades ventriculares.
Cara lateral(fig. 24-51). Está constituida por lacabeza del núcleo caudado. Esta cara presenta una dirección oblicua hacia abajo y hacia medial. Borde lateral.Corresponde a la líneadecontacto entre el cuerpocalloso y el núcleo caudado(fig. 24-52). Paralelo a este borde se encuentra el fascículo occipitofrontal superior.
Caramedial.En su extremo anterior es una verdadera cara, constituida porel (septum pellucidumfig. 24-56). Aquí las as- tas frontales de ambos ventrículoslaterales derecho e izquierdo se acercan entre sí y quedan separadas solamente por el septum. Extremo anterior.Se extiendeen el lóbulo frontal hasta lle-gar a unos 3 cm por detrás de la corteza del polo frontal.

207. Encéfalo. Genelidades y definicionesra 187
Hacia posteriorse continúa con laporción central. Ellímite entre el astafrontal yla porción centraldel ventrículolateral loseñala el foramen interventricular.Porción central Se ubica como continuación caudal del asta frontal (figs. 24-50 a y24-52 24-56). Se extiende desde el foramen interventricular
hasta la regiónposterior del tálamo, dentro de los lóbulosfrontaly parietal. Pared superior o techo.Estáformadapor la capa ventral de las fibras del tronco del cuerpo calloso. Pared medial.Estáconformada en su sector superior por elseptum pellucidum, que separa cada porción central de la homó-loga contralateral, y en el sector inferior por el cuerpo del fórnix.
Receso pineal
Asta frontalReceso triangular
Asta temporal
Receso suprapinealAtrio
Receso lateral del cuarto ventrículoConducto central
Asta occipital
Cuarto ventrículo
Porción central
Acueducto del mesencéfalo Tercerventrículo Foramen interventricularReceso supraópticoReceso infundibular
Fig.24-50. Vista lateral izquierda de las cavidades ventriculares.
TeniacoroideaEstría terminalCuerpo callosoAdhesión intertalámicaCuerpo del núcleo caudadoTálamoCabeza del núcleo caudadoAsta frontal delventrículo lateral
HipotálamoCuerpo mamilar Tercer ventrículoEstría medular del tálamoAcueducto del mesencéfaloColículo superiorColículo inferiorGlándula pineal
Asta occipitaldel ventrículo lateralAtrio del ventrículo lateral
Fig. 24-51.Corte sagital mediano y paramediano del hemisferio izquierdo, que muestra el interior del ventrículo lateral izquierdo.

208. 188 Sistema nervioso central
Pared lateral.La constituye la superficie medial del cuerpo del núcleo caudado en toda su extensión. Pared inferior.Estáconstituidapor el dorso del tálamo, las formaciones relacionadas con él y el cuerpo del fórnix. En eldorso del tálamo de medial a lateral se encuentran: la tenia coroidea,donde está adherido el plexo coroideo deestacavi- dad, la lámina affixa y la estría terminal, queestáacompañadapor la vena talamoestriada, en el ángulo entre el núcleo cau- dado yeltálamo. Formandoparte de esta pared también se encuentra el cuerpo del fórnix que, junto el tálamo, limita lafisura coroidea. AstaoccipitalDesde el atrio ventricular, se dirige horizontal hacia atrás y algo cóncava hacia medial(figs. 24-51 24-53a ). Cara superolateral.Limitada por lasfibras del cuerpoca- lloso que conforman el . Lateral a esteseubican lastapetumradiaciones ópticas. Carainferomedial.Formada por dos protrusiones: una su- periorgenerada por las fibras del fórceps mayordel cuerpo calloso queconstituyenel bulbo del asta occipital, yla otra, inferior, producida por la impresión profunda del surco calcari- no:elcalcar avis[espolón de Morand]. Carainferior.Representada por la eminenciacolateralque es la protrusión del surco colateralhacia la cavidad ventricular.Extremos. El extremo anterior se abre ampliamente en el atrioventricular mientras que el extremo posterior, más agudo, queda aunos20 o25 mmdel polo occipitaldel hemisferio ce-rebral.
Astatemporal Desde el atrioventricularse dirige hacia abajo y adelante den- tro del lóbulotemporal, formandola parteinferiorde la forma de“C”descrita como formageneral del ventrículo lateral (figs. 24-51 24-54,24-53 y ). Cara superior.En ella se observan de medial a lateral: la cola del núcleo caudado que llega anteriormente hasta elcuerpo amigdalino sinconfundirsecon él yla ,yhacia estría terminalmedial, en la región más posterior, el .tapetum Cara inferior.Constituida por el álveo del hipocampo en todasu extensión, y en la región máscaudal y lateral también por la eminencia colateral. Cara lateral.Está formada por .tapetum Cara medial.Aeste nivel seencuentran la fimbria del hi- pocampo yel plexo coroideo del asta temporal.En estacara lapiamadre forma la tela coroidea que se invagina en el ventrículo, para formar el plexo coroideo. Constituye una pequeñasuperfi-cie entre la cara medial del ventrículo y la cisterna ambiens. Extremos. El extremo anterior se extiende hastael uncus del giro parahipocampal, dondese ubicael cuerpo amigdalino yse halla a unos 15 mm del polotemporal. El posterior se abre en el atrioventricular.Atrio del ventrículo lateralSe ubica en el lóbulo parietal, en la convergencia de la por- ción central, el asta occipital y el asta temporal del ventrículola-teral (figs. 24-51 24-52y ). Cara superior.Estáformadopor el tronco del cuerpo ca-lloso.
Fisura longitudinal del cerebroRodilla del cuerpo callosoAsta frontal delventrículo lateralCabeza del núcleo caudadoSeptum pellucidumColumna del fórnixEstría terminal TercerventrículoTriángulo de la habénulaGlándula pinealColículo inferiorColículo superiorAtrio del ventrículo lateralAsta occipital delventrículo lateral
Tálamo Teniacoroidea
Fisura longitudinaldel cerebro
Fig.24-52. Ventrículos laterales y tercer ventrículo,vista superior, luego de la ablación del cuerpocalloso, del fórnixy de los plexos coroideos.

209. Encéfalo. Genelidades y definicionesra 189
Cara anterior.Constituida por la superficie posterior de la cola del núcleocaudado. Formando parte de esta cara se en-cuentra el glomus coroideo. Carainferior.Formadapor el trígono colateral, que corres-ponde a la porción ensanchada de la eminencia colateral. Caramedial.Limitando esta carase encuentran el pilar del fórnixy las fibras del fórceps mayor del cuerpo calloso. Cara lateral.A este nivel el límite está formado por las fibras del , provenientes delfórceps mayor del cuerpo calloso tapetumylacola del núcleo caudado.
Tercer ventrículo El tercer ventrículoes la cavidad impar y mediana del dien-céfalo, situada entre ambos tálamos, ventral al fórnix y dorsal a la región del hipotálamo (cuadro 24-2). Alargado de adelante hacia atrás, se comunica arriba y adelantecon los ventrículos lateralesporintermedio de los forámenes interventricularesy atrás con el cuartoventrícu- lo por medio del acueductodel mesencéfalo(figs.24-48 a24-50).Es una cavidad infundibular muy estrecha en la que se descri-
Lóbulo parietal superior
Giro del cínguloCínguloEsplenio del cuerpo callosoBulbo del asta posteriorIstmo del giro del cínguloCalcar avisSurco calcarino
Sustancia blancaSurco colateralAsta occipital del ventrículo lateralGiro occipitotemporal medialGiro temporal inferior
Girotemporal medioFascículo longitudinal inferiorRadiación ópticaTapetumGiro angularLóbulo parietal inferiorSurco intraparietal
Girotemporal medio
Fig. 24-53.Corte coronal del hemisferioizquierdo, que pasa por el esplenio del cuerpo calloso.Vista de la cara anterior del corte.
Cola del núcleo caudadoFisura transversa del cerebroTracto ópticoFimbria del hipocampoÁlveoGiro dentadoSurco del hipocampoSubículo
Giro parahipocampalSurco colateralEminencia colateral
Asta temporal del ventrículo lateralHipocampo propio
Fig. 24-54.Asta temporal del ventrículo lateral, corte coronal, lado derecho, segmento anterior del corte.

210. 190 Sistema nervioso central
ben seis paredes: dos laterales, una superior,una posterior, una anterior y una inferior. Paredes laterales. Adhesión intertalámica(figs. 24-31, 24-47 y24-55). Esta pared está dividida en dosporciones por el surco hipotalámicoque se extiendeoblicuo hacia abajo y atrás, desde el foramen interventricular a la abertura del acue-ducto del mesencéfalo. A. Porciónposterosuperior:constituida por la caramedial del tálamo, que está unido a su homólogo del lado opuesto por la adhesión intertalámica. B. Porción anteroinferior:se halla cruzada lateralmente por la columna del fórnix. Estadisposicióndetermina unanuevasubdivisión: –Posterior: eltercer ventrículoestárodeado por laregión subtalámica. –Anterior: esla porción lateral de la región infundibulo-tuberiana.
Pared anterior(figs. 24-55y24-56).Vertical, está inscrita en laseparacióndelasdoscolumnasdelfórnix.Deforma trian- gular de arribahaciaabajo en ella seobservan: el receso trian- gular, la comisura anteriorlámina terminal, la yelquiasma óptico, con el receso supraóptico entre los dos últimos. Pared superiorotecho(fig. 24-55).Está conformadapor: el cuerpo delfórnix,la telacoroidea,queformael velo interpues- toy el plexo coroideo del tercer ventrículo, y la tenia talámica a la cual se fija dicho plexo. Pared posterior(figs. 24-55 24-57y ). Es oblicua hacia aba- jo y adelante. Enellaseidentifican de superiora inferior: elreceso suprapineal, la comisurahabenular,la base dela glándula pi- neal con el receso pineal, y por abajo la comisura posteriorque se detienea nivel dela abertura del acueducto del mesencéfalo. Pared inferior o piso(fig. 24-55). Oblicua abajo y adelan- te, comprende dos partes: una anteriordonde se encuentrande anterior aposterior: el receso infundibulary eltallo hipofisario, y otra posterior que comprende el túber cinereum, loscuerpos mamilares y seextiende hasta el tegmento mesencefálico.A
Pared lateral Borde anteriorBorde inferior Borde posteriorTecho OrificioTercer ventrículo Tálamo, estríamedular talámica, adhesión intertalámica, surco hipotalámico, hipotálamo
Columna del fórnix,receso triangular, comisura anterior, lámina terminal, receso supraóptico, quiasma óptico
Receso infundibular, túber cinereum, cuerpos mamilares, tegmento mesencefálico
Receso suprapineal, comisura habenular, receso pineal, comisura posterior
Tela coroidea, plexo coroideo, tenia talámica, velo interpuesto
Foramen interventricular, acueducto mesencefálico
CUADRO 242. Límites del tercer ventrículo
Cuerpo callosoSeptum pellucidumPico del cuerpo callosoComisura anteriorRegión infundibulotuberianaLámina terminalTúber cinereumReceso infundibularReceso supraópticoQuiasma ópticoHipófisisSurco hipotalámicoCuerpo mamilarAcueducto del mesencéfaloLámina tectalComisura posteriorGlándula pinealTálamoCisterna delvelo interpuestoAdhesión intertalámica Foramen interventricularEstría medular del tálamoFórnix
Fig. 24-55.Paredes del tercer ventrículo, corte sagital mediano, lado derecho del corte (según Paturet).

211. Encéfalo. Genelidades y definicionesra 191
Fisura longitudinal del cerebroCuerpo callosoCabeza del núcleo caudado
TálamoReceso triangularComisura anteriorCavidad del tercer ventrículoTracto ópticoInfundíbuloSustancia perforada anteriorHipófisisGiro rectoBulbo olfatorioTracto olfatorio
Lámina terminal
Columna del fórnixSeptum pellucidumVentrículo lateral derecho
Fig. 24-56.Borde anterior del tercer ventrículo,visto en un corte coronal que pasa simultáneamente por la hipófisis.
Fisura longitudinal del cerebroCuerpo callosoVentrículo lateralFórnixV. cerebral internaComisura posteriorPared lateral del tercer ventrículo Tegmentodel mesencéfaloSustancia perforada posterior
Túber cinereumCuerpos mamilares
TálamoOrificio del acueducto mesencefálicoGlándula pineal Receso suprapineal TelacoroideaPlexo coroideo
Fig. 24-57.Borde posteriordel tercer ventrículo, visto en un corte oblicuo que pasa por delante de la comisura posterior y del infundíbulo.

212. 192 Sistema nervioso central
nivel anterior se sitúa elvértice del tercer ventrículo haciadonde convergen susparedes laterales, anteriore inferior.La regiónpos- terior delpiso se encuentraaplicada sobre el espaciointerpedun-cular, a este nivel se encuentra la sustancia perforada posterior. Cavidaddel tercerventrículo.Esunacavidadbastante irre- gular,en especial en su región posterior(recesos suprapineal y pineal) e inferiory rostral, a nivel del infundíbulo.
Fórnix
Columna del fórnix
TelacoroideaPlexo coroideoForamen interventricularSeptum pellucidum
Lámina terminalComisura anteriorHipotálamoSurco hipotalámicoTálamoAdhesión intertalámica Fig. 24-58.Foramen interventricular del lado izquierdo, visto desde el interior del tercer ventrículo.
Tercerventrículo
Esplenio del cuerpo calloso
Cisterna del velo interpuesto
Fórnix
Septum pellucidumComisura anteriorQuiasma ópticoHipófisisCuerpo mamilar
Adhesiónintertalámica
Puente
Glándula pineal
Fig. 24-59.Corte sagital mediano (esquemático) que muestra la parte medial de la fisura transversa del cerebro.
Se describen: el foramen interventricular y las formaciones ependimariasdel tercer ventrículo. A. Foramen interventricular[agujero de Monro]: es un con- ducto alrededor del cualse organiza unaverdadera región (Billet). Se trata de un conducto transversal limitado: abajo y atrás, por el tálamo; adelante, porla columna delfórnix y

213. Encéfalo. Genelidades y definicionesra 193
arriba por la tela coroidea con el plexo coroideo. Este eleva la pared ependimariadel foramen interventricularpara prolon- garse en el ventrículolateral (fig. 24-58). B. Formaciones ependimarias del tercer ventrículo:partici- pan en las funciones endocrinasdel epéndimo diencefálico. Se distinguen: órganosubcomisural, situado debajo de la comisura posterior, órgano subfornical, situado debajo de la parte anterior del fórnix; órgano paraventricular, en contac-to con la pared lateral del túber cinereum. Plexos coroideos de los ventrículoscerebrales
Son formaciones vasculares desarrolladas a expensas de la pia- madre que se invagina, yasea en eltercer ventrículoo enlos ventrí- culos laterales. Existen formacionesanálogas en el cuarto ventrículo. Nóteseque los plexos coroideosde las cavidadesventricula- res aparecen enloslugaresdondela piamadre y la membranadel epéndimo están en contacto, formando la tela coroidea.Son topográficamente intraventriculares, pero la membrana del epéndimo que lostapiza lossepara siempre de la cavidad ventri-cular propiamente dicha.Plexos coroideos del tercer ventrículo Están situadoscontra la tela coroidea del tercerventrículo (figs. 24-60 24-61y ). Son formacionesalargadas y rojizas situa- das a ambos lados del plano mediano, ventrales al fórnixy luego por encimade laglándula pineal, donde sereúnen. Enel sector rostral del ventrículo, penetran en elforamen interventricular donde se estrechan notablemente.Plexos coroideos de los ventrículos lateralesA partir del foramen interventricular, el plexo coroideo del ven- trículolateral se dirige hacia atrás volviéndose cada vez más volu-
Asta frontal del ventrículo lateral
Plexo coroideo del tercer ventrículoGlomus coroideo
Telacoroidea deltercer ventriculo
V. cerebral magnaAsta occipital del ventrículo lateralAtrio del ventrículo lateralPlexo coroideo del ventrículo lateral
Asta temporal del ventrículo lateralForamen interventricular
Fig. 24-60.Plexos coroideos de los ventrículos cerebrales, vista superior (los ventrículos laterales han sido fuertemente separados uno del otro). minoso (figs. 24-60 24-61y ). Se encuentra aplicado sobre el dorso del tálamo,se une a este mediantelatenia coroidea. Llegaalatrio del ventrículo lateral y desciendehacia el asta temporal, sin pe- netrar enel asta occipital. En elasta temporal, el plexo coroideo se aplica sobre el hipocampo, al que cubre en gran parte, hasta el extremoanteriordel astatemporalsiguiendola profundidad de la fisura coroidea, donde la tela coroidea se continúa con la piamadre. Estosdos plexos coroideos están vascularizados por las ar- terias coroideas: laanterior, originada dela carótida interna ylaposterior, proveniente de la arteria cerebral posterior.Plexos coroideos del cuarto ventrículo Su disposición general es idéntica ala de los plexos coroideos de los hemisferioscerebrales (figs. 24-63 y24-64). Ocupanel espacio comprendido entre la cara posteriorde la médula oblon- gada ylaporción media delacaraanteriordel cerebelo.La pia- madre invaginadaeneste espacioentra encontacto conel velo medular inferior del cuarto ventrículo. Losplexos coroideos se dividen aquí en: –Plexos coroideos medianos:longitudinales, invaginados enla pared posteriordel cuarto ventrículo hacia la aberturamedia-na de este ventrículo. –Plexos coroideos laterales: se dirigenlateralmente, contor-nean el pedúnculo cerebeloso inferior y emergen lateralmen-te al tronco del encéfalo (véanse figs. 24-13 24-63y ).Cuando el plexo contornea el pedúnculo cerebeloso inferior, se relaciona conla tela coroidea delcuarto ventrículo. Enla parte más lateral,al terminarlatelacoroidea del cuartoventrículo, el plexo coroideoescapa de su vaina saliendo por el receso lateral [“cuernode la abundancia”]. Estosplexos están vascularizadospor ramas dela arteria ce-rebelosa inferior.

214. 194 Sistema nervioso central
Cerebelo
Surco calcarinoCuña
Surco parietooccipital V. cerebral magna Comisura anteriorColículosGlándula pineal
Acueducto del mesencéfalo
Comisura posterior
Cuarto ventrículo Médula oblongada MesencéfaloPuente A. cerebralposteriorCuerpo mamilar A. comunicanteposteriorQuiasma ópticoInfundíbuloNervio óptico
Receso infundibularLámina terminal A. cerebralanteriorRodilla del cuerpo calloso
FórnixAdhesión intertalámicaEstría medular del tálamoHipotálamoTálamoPlexo coroideoPlexo coroideo
Complejo amigdalinoUncus del hipocampoHipocampo propioGiro dentadoFimbria del hipocampoGlomus coroideoAsta occipital del ventrículo lateral
Plexo coroideo en el asta temporal
Fisura longitudinal del cerebro
Esplenio del cuerpo calloso
Pilar del fórnix
Cuerpo del fórnixPlexo coroideo en el cuerpo del ventrículo lateral
Fig. 24-61.Corte sagital mediano del encéfalo, lado izquierdo, visto por su cara medial.
Fig.24-62. Vista del plexo coroideo del ventrículo lateral izquierdo.Vista superior.

215. Plexo coroideo saliendopor el receso lateral
Flóculo
Cuarto ventrículo
Amígdala del cerebelo TeniacinéreaVermis inferiorPedúnculo del flóculoCisterna cerebelomedular posteriorVelo medular inferiorPlexo coroideo medianoNódulo
Plexo coroideo lateralReceso lateral del cuarto ventrículoN. vestibulococlearOliva inferior
Franja de plexo coroideo
PuenteRevestimiento ependimarioCavidad del cuarto ventrículo
Fig. 24-63.Plexos coroideos del cuarto ventrículo, corte transversal de la médula oblongada (según Paturet).
Fig. 24-64.Plexos coroideos del cuarto ventrículo. Corte transversal esquemático.
Véase Guía topográfica:Cabeza y SNC

216. El encéfaloestá separado de lasparedes óseas delcráneo por un sistema deenvolturasconcéntricas: las meninges. Enelcon- ducto (canal)vertebralse distinguendesuperficiala profundo, al igual queenel cráneo:la duramadre, la aracnoidesy lapiamadre.
Meninges craneales
25
Duramadre encefálica
Es la más superficial y la más gruesa delas tres meninges. Resistente y casi inextensible, tapiza estrechamente elinterior del cráneo.En ciertos puntos se desdobla para formar peque-ños espacios para determinados nervios craneales o bien para contenerenestos desdoblamientos conductos venosos (véase fig. 25-3), los senos venososde la duramadre, que recogen la sangre del encéfalo y de la órbita. Emite además prolongaciones hacia el interior delcráneo que tabican la cavidad craneal: la hoz del cerebro y delcerebelo,latienda delcerebelo yeldia-fragma selar. En laduramadre se distinguen unacapa externay una capainterna.CAPA EXTERNA
Se aplica exactamente a la cara interna del cráneo,ala que se adhiere en forma variable. A nivel de la base del cráneo. Seinserta firmemente sobre la crista galli, los procesos clinoides, el borde posterior de las alas menores del esfenoides, el borde superior de la porción petro- sa del temporal, elcanal basilar y en el contorno del foramen magno. A nivel de los forámenes de la base del cráneo seprolonga a lo largo de los nervios que salende ella, adelgazándose hasta formaren torno de ellos un estuche extremadamente delgado. A nivel dela calvaria.Existen adherencias a nivel de las suturas óseas, sobre todo en la líneamediana; en el resto dela calvaria,las adherenciassonlaxas. Existe un plano de separa-ción que puede utilizar el cirujano durante las trepanaciones. En la región lateral de la bóveda craneal existe una parte llama- da zona decolable [de Gérard Marchant](fig.25-1), extendida de adelante hacia atrás, desde la región frontoesfenoidal hastaunos 2 o 3 cm de la protuberancia occipital interna y, en sen-tido transversal, de la línea mediana de la bóveda a la base del cráneo. Esta área“decolable”es favorable al desarrollo de“he- matomasextradurales”,suscitados por desgarros traumáticos de la arteria meníngea media o de sus ramas, en determinadasfracturas del cráneo.CAPA INTERNA
Está tapizadamedialmente por lalámina externade la arac-noides, que le confiere un aspecto perfectamente liso. De esta
capa se origina cierto número de prolongaciones intracraneales que forman tabiques quepermiten dividir la cavidad craneal en variasfosas. Estos tabiques son: la tienda del cerebelo o tentorio, la hoz del cerebro, la hoz del cerebelo y el diafragma selar.Tienda del cerebelo (tentorio)
Es un tabique duralsituado en la fosa posterior dela base del cráneo, cuyo techo forma, separando asíla parte posteriordel cerebrodel cerebelo. En sus porciones anterior ymedia contri- buye a delimitarun foramen por elque pasan estructurasdel mesencéfalo, la incisura del tentorio (figs. 25-2 25-3y ). Inserciones. Lasfibras que constituyen la tienda delcere-belo se insertan sobre dos circunferencias, mayor y menor [Vicq d’Azyr]. A. Borde periférico [circunferenciamayor]: desde laprotube- rancia occipital interna,sedirige a los procesos clinoides pos- teriores, y seinsertasucesivamente en la porción horizontal del surco del seno transverso y en elborde superiorde la por- ción petrosa del temporal, exceptoa nivel de la incisura del nervio trigéminoque precede ala impresión trigeminal,por donde pasa en forma de puente, llegando al proceso clinoi- des posteriorde cadalado. Constituyeel borde adherentede la tienda del cerebelo, que se desdobla anivel de la porción petrosa del temporal, para contener al seno petroso superior, y a nivel del occipital sobre el seno transverso, al que contiene (figs. 25-2 25-3y ). B. Borde anterior[circunferencia menor o borde libre] (figs. 25-2 25-4y ): se inserta adelante, sobre el proceso clinoi- des anterior, luego se dirige hacia atrás, pasa por encima del borde periférico, al quecruza en Xalargada, y describe una curva cóncavahacia adelante llegando alproceso clinoides anterior del lado opuesto. Delimita así, con la cara posterior del esfenoides, laincisurade la tiendadel cerebelo[fora- men ovalde Pacchioni], por la cual pasa el tronco encefálico (fig. 25-2). A nivel del esfenoides, el borde libre emite trestabiques: un tabique lateral, sagital, que se continúa con la duramadre de la fosa cerebral media;untabiquemedial, también sagital, que se fija sobre el esfenoides, y un tabique transversal (diafragma selar), que alcanza el lado opuestopor encima de la silla turca. Entre los dos primeros se en- cuentra el seno cavernoso,y por debajo del tercero, la fosahipofisaria.

217. Meninges craneales197 En elcruce de las doscircunferencias se desprende unalámi-na vertical y transversal que cierra por detrás al seno cavernoso. Constitución anatómica y relaciones. La tienda delcere- belo estáconstituida por fibrasque secruzan entre sí yque seextienden de uno a otro borde. En el plano mediano, la tiendaestá proyectada por lahozdel cerebro que se inserta en ella, formando un borde oblicuo hacia arriba y adelante, donde se aloja el seno recto. Superiormente, la tienda del cerebelo es convexa hacia arriba (en sentido anteroposterior) ycóncava hacia abajo (en sentido transversal). Por su cara superiorse relacionacon la parte pos- terior de los hemisferioscerebrales. La parte medial de la cara inferiorde estos corresponde ala porción superior delvermis ce- rebeloso y, lateralmente, a lacarasuperior de ambos hemisferios cerebelosos.De importancia topográfica, la tienda delcerebelo divide la cavidad craneal en dos fosas, supratentorial e infraten-torial, que solo se comunican por la incisura de la tienda del ce-rebelo.Hoz del cerebroEs una lámina sagital y mediana situada entre las caras me- diales deamboshemisferioscerebrales. Adopta unaforma de triángulocurvilíneo u hoz, de base posteroinferior(fig. 25-5).
Inserciones. Elborde superior, convexo, comienza adelante en el foramen ciego del hueso frontal, continúa por su cresta y luego por el surco sagital de la calvaria, para terminaren la pro-tuberancia occipital interna. En él se aloja el seno sagital su-perior. Elbordeinferior seextiende desde lacristagallihasta elborde posterior de la incisura de la tienda delcerebelo.Librey cortan- te, correspondea la cara superior del cuerpo calloso; en la parte anterior entre ambosqueda unespaciotriangular por elquese ponen encontacto amboshemisferioscerebrales. Eneste borde se aloja el seno sagital inferior. La basese inserta demanera perpendicular en latienda delcerebelo en la parte que corresponde a la cara superior. Contiene al seno venoso recto (para una mejor comprensión de la ubica-ción de las distintas estructuras, véanse figs. 25-225-3 25-5,y). La parteanteriorafinada es el vértice de la hoz;seinserta en la cristagalli y envía una prolongación al foramen ciego.Constitución anatómica. La hoz del cerebro está constitui- da por doshojas quepueden separarse enla parte posterior. En la parteanterior presenta algunos forámenes que comunicanlas regionesderecha e izquierda (LePaumier). Un sistema defibras irradiadode la crista galli se dirige hacia el seno sagital superior reforzandosus paredes; enla parteposterior, unsistema defibras irradiaenforma de abanico desdela inserción de lahoz en la
Hemisferio cerebral comprimidopor el hematoma
CalvariaSeno sagitalsuperiorHoz delcerebro
CuerpocallosoTálamo
Núcleolenticular
A. meníngeamediaFractura de la base del cráneo
Hematoma en elespacio extradural
Pared temporal
Fig. 25-1. Corte coronal esquemático del espacio extradural, ocupado por un hematoma.

218. 198 Sistema nervioso central
Hoz del cerebro
Tienda del cerebelo (tentorio)Borde periférico del tentorioIncisura del tentorioCerebeloBorde periférico del tentorio
MesencéfaloN. oculomotorA. basilar
A. carótidainternaQuiasma óptico
N. troclearN. del tentorio
V. cerebral magnaSeno rectoSeno sagital inferior
Confluencia de los senos Seno transverso Seno transverso
Seno petroso superior
Seno cavernosoInfundíbulo del hipotálamo
Seno esfenoparietalV. esfenoidal
A. yv.meníngeas medias
Seno esfenoparietalV. esfenoidal
A. yv.meníngeas anteriores
A. pterigomeningea
V. superficial del cerebro
V. superficial del cerebro
V. superficial del cerebro
V. del tentorioHoz del cerebro
CalvariaSeno sagital superiorHoz del cerebro
Seno recto
Hueso occipitalSeno transversoTienda del cerebelo (tentorio)
Lóbulo occipital del cerebro
Cerebelo
Fig. 25-2. Tienda del cerebelo (tentorio), vista desde arriba.
Fig. 25-3. Corte coronal del cráneo que pasa por detrás del foramen magno.

219. Meninges craneales199
tienda delcerebelo haciala hozdel cerebro ylas paredes dela confluencia de los senos[laprensa de Herófilo]. La hoz del cerebro separa así enla cavidad cranealdos es- pacios en lafosa supratentorial, cada unode los cuales alojaun hemisferiocerebral.
Hoz del cerebelo
Másrudimentaria que la precedente, se dispone como un tabique mediano ysagital entre los hemisferios cerebelosos,a los que se corresponden sus caras laterales ( ).figs. 25-5 y25-6
Cavum trigeminal
Foramen de entrada al cavumN. trigémino
N. trigémino
Pared superior levantada lateralmenteN. oftálmicoN. maxilarN. mandibular A. carótidainterna
N. ópticoBorde superior del conducto óptico
N. oculomotorN. troclearN. abducens
Surco prequiasmáticoN. óptico
Infundíbulo del hipotálamo
Borde libre de la tienda del cerebeloFig. 25-4. Cavum trigeminal, visto desde arriba luego de incidir y levantar hacia adelante y afuera su pared superior. El ganglio trigeminal ha sido resecado.
V. cerebral magna
Hoz del cerebro
Extremo anterior de la hoz del cerebroCrista galliGiro frontal inferior
Giro del cínguloCuerpo callosoSeno sagital inferior
Parte basilar del occipitalCorte del puenteAxisCorte de la médula oblongadaCorte del cerebeloVértice de la hoz del cerebeloHoz del cerebeloBase de la hoz del cerebeloSeno occipital
Confluencia de los senosCorte de la tiendadel cerebelo
Seno rectoExtremo posterior dela hoz del cerebro
Vena superficial del cerebro
Seno sagital superiorBorde superior de la hoz del cerebro
Borde inferior dela hoz del cerebro
Fig. 25-5. Hoces del cerebro y del cerebelo, vistas por su cara lateral derecha.

220. 200 Sistema nervioso central
Presenta un borde posterior, fijoo de inserción, convexo, que se adhiere a la cresta occipital internadesde la protuberancia oc- cipital internahastael foramenmagnoyque alojaensu espesor a los senos venosos occipitales posteriores, yun borde anterior, libre y cóncavo, que corresponde ala porción interhemisférica cerebelosa; este borde puede presentar un canal longitudinal que aloja al vermisinferior. La baseessuperioryse inserta enlacara inferiorde la tiendadel cerebelo, y se corresponde hacia arriba con la inserción de la base de la hoz del cerebro.El vértice, dirigido hacia adelante y abajo, a nivel del foramen magno,se bifurca, perdiéndose hacia el foramen yugular. Cada unade estas prolongaciones contiene la parte inferior del seno occipital.Diafragma selar [tienda de la hipófisis]
Es un tabique horizontal perforado por el infundíbulo del hi- potálamo, que se extiendepor encima de la sillaturca, aislando así alahipófisis (figs. 25-2 25-4y ). Se inserta adelante, enelsurco prequiasmático, lateralmente, en el borde libre de la tien- da delcerebelo,yatrás, enelborde superior del dorsoselar. La
duramadre del diafragma selar se desdobla adelante y atrás para alojar a los senos venosos intercavernosos. SENOSVENOSOS DE LA DURAMADREGeneralidades
Son conductos venososcontenidosen desdoblamientos dela duramadre.Vistos en uncorte (fig. 25-7), poseenuna forma casi siempre triangular, de tal maneraque parecen pe- netrar entre las formaciones encefálicas. Pero su luz puede tener unaforma simplemente ovalada, regular,ypresentara veces tabiques incompletos.Estossenos recogen la sangre del encéfalo yde la órbitay drenan enlavenayugularinterna, que se origina enelforamen yugular como continuación delseno sigmoideo.Se los puede dividir en tres grupos:A. Superoposterior, cuyos elementos convergen hacia la con- fluencia delos senos situada frentea la protuberancia occipi-tal interna. B. Anteroinferior, con elseno cavernoso, sus afluentes ysus eferentes.C. Lateral, que constituye la vía de drenaje terminal del conjunto.Grupo superoposterior
Comprende lossenossagitales superior einferior, ylos senos occipitales posteriores. Senosagital superior[seno longitudinal superior] Se origina anivel delforamen ciegodel huesofrontal y ocu- pa, en todo su recorrido, el borde adherenteóseo de lahoz delcerebro. Es impar y mediano, y deja en su trayecto la impresión de un surco sagital en la calvaria. Su luz está invadida en algunos lugares por las granulaciones aracnoideas (figs. 25-7 25-8y ). Terminaen la confluenciadelos senos, seafrenteala protu-berancia occipital interna o lateralizado. Su calibre aumentadetamaño demaneragradual,desdesu origenhasta su terminación, a medida que recibe sus afluentes.
Hoz del cerebeloHoz del cerebelo
Foramen magno
Tienda del cerebeloSeno recto
Seno transverso
Seno marginal
Foramen venoso
Hoz del cerebroTienda del cerebeloSeno transverso
Fig. 25-6. Hoz del cerebelo, vista anterior.
Cuero cabelludoFascia epicranealCalvaria Granulaciones aracnoideas Seno sagital superiorV. emisariaV. superficial del cerebroV. del diploeDuramadreAracnoidesEspacio subaracnoideoPiamadreCorteza cerebralHoz del cerebroFig. 25-7. Corte coronal que interesa el seno sagital superior (según Netter).

221. Meninges craneales201
Afluentes. Están constituidos por venas hemisféricas, fronta- les, parietalesyoccipitales procedentesdelaconvexidad y delacara medial. En su origen se comunica con venas de las cavida- des nasalesporintermedio deunavenaemisaria que atraviesa el foramen ciego. Recibe además venas diploicas y meníngeas. Se comunicaconlasvenas delcuero cabelludoporinterme- dio de la vena emisariaparietal[de Santorini], con el seno lateral por la vena anastomóticainferior, y con el seno petroso superior por lavena anastomótica superior. Senosagital inferior [seno longitudinal inferior] Se ubica en losdos tercios posteriores delborde libre de la hozdel cerebro. Situadoen undesdoblamiento deladuramadre, se dirige hacia atrás yabajo y termina contribuyendo aformarel seno recto (fig. 25-5).Afluentes. Provienen, por pequeñas venas, de la hoz del ce- rebro,del cuerpo calloso,del giro del cíngulo,de lacuña y dela precuña (cara medial del cerebro). Senorecto Impar ymediano,ocupalainserción de labasedelahoz del ce-rebro en la tienda del cerebelo. Se origina de la reunión del seno sagital inferior vena cerebral magnay la ; estasesitúa por detrásy debajo del esplenio del cuerpo calloso y detrás de la glándula pi- neal. Desde su origen, el seno recto se dirige hacia abajo y atrás para terminar en la confluencia de los senos(figs. 25-3 25-5y ).Afluentes. Provienen de las venas cerebrales internas y de la vena cerebral magna, de lasvenas cerebrales inferiores, del vermiscerebeloso y de la tienda del cerebelo. Senosoccipitales Son pares, ocupan el fondo dela fosa occipital. De escaso ca-libre, se originan en el borde del foramen magno y se dirigen por
una parte hacia arribay atrás, para desembocar en la confluencia de los senos, y por otra hacia adelante y lateralmente, para al-canzar el seno sigmoideo, cerca del foramen yugular (fig. 25-6).Reciben venas óseas, cerebelosas y de la duramadre. Se anastomosancon las venas espinales a través delforamen magno.Confluencia de los senos [prensa de Herófilo o torcular] Es unaencrucijada venosa situada delante de laprotube- rancia occipitalinterna, encontacto con el huesooccipital. Los elementosde estaconfluencia aveces están lateralizados y son asimétricos.Sesitúan en laparteposterior de labasede lahoz del cerebro, de la tienda y de la hoz del cerebelo (fig. 25-8).Recibe el seno sagital superior, el seno recto y los senos oc-cipitales. Da origen,a ambos lados, a los senos transversos.Grupo anteroinferior
Senoscavernosos Los senoscavernosos están situadosa unoyotro ladode la celda hipofisaria, yse extiendendesdela fisuraorbitaria superior hasta elforamen lacerum. Representan la confluencia venosa de la base del cráneo (figs. 25-9 25-10y ).Cada seno cavernoso está limitado por dos láminas sagita-les provenientes del borde anterior de la tienda del cerebelo. Se apoyaadelante sobre la fisura orbitaria superior,abajo y medial-mente se aplica sobre el esfenoides, atrás, termina contra el dor-so de la silla turca, sobre el vértice de la porción petrosa. El seno cavernosopresenta dos particularidades:A. En cuanto a su estructura: su luz está tabicada por láminas fibrosas finas e irregulares(de allísu nombre), que parecen
Occipital
ParietalSutura sagital
Masas muscularesde la nuca
Duramadre reclinada
CerebroSurco parietooccipital
Lóbulo occipitalLóbulo temporal
Lóbulo parietal
Cerebelo
Seno sagital superior
Seno rectoSeno occipitalSeno transverso
V. superficialdel cerebroConfluenciade los senos
V. emisaria
Fig. 25-8. Cerebro y cerebelo, vistos por su cara posterior después de la resección de la escama del occipital y de una parte de los parietales.

222. 202 Sistema nervioso central
aislar sectores venosos. Se trataenrealidadderestos de pared venosa de lasvenas que constituyen, en un pelotón apretado, el seno cavernoso embrionario, que se origina como un plexo venoso. B. En cuanto a su contenido (fig. 25-10): porsu interior discu- rrenlaarteriacarótida internay el nervio abducens, hecho único enla economía. Estos elementosestán separadosde la sangre del seno por una vaina conectiva. Además,las paredes del senocavernosoestánrecorridas por los nervios oculomotor, troclear y oftálmico.
Está en relación: lateralmente, con lafosa cerebral media ylos giros temporales, en sentidomedial,conla silla turca ylahipó-fisis, arriba, con la fisura transversa del cerebro y la fosa interpe-duncular, adelante, con la órbita por medio de la fisura orbitaria superior;atrás, con la región del vértice petroso y el puente, y abajo, con el esfenoides. Afluentes. Elmás importante esla vena oftálmica,que llega de la órbita por la fisura orbitariasuperior.También llegan al seno cavernosoel seno esfenoparietal, situado enla duramadre si-guiendo al borde posterior del ala menor del esfenoides, que co-
Diafragma selarSenos intercavernososHipófisisV. hipofisarias
Tabique intersinusalSeno esfenoidalEsfenoides
N. maxilarDuramadre craneal A. carótidainternaN. abducensN. oftálmicoPlexo carotídeo internoN. troclearN. oculomotorTrabéculas del seno cavernosoPlexo venoso lateralExtremo anterior del tentorio
Fig. 25-9. Corte coronal del seno cavernoso (según Paturet).
N. troclear
Raíz sensitiva del n.trigémino Ganglio del n.trigémino Raíz motora del n.trigéminoN. mandibularN. maxilarN. abducens A. carótidainterna
N. nasociliar R. inferiordeln. oculomotorN. lagrimalN. frontal R. superiordeln. oculomotorN. troclear


Extremo anterior del tentorio
A.carótidainterna
Diafragma selarN. oftálmico
N. oculomotor
Fig. 25-10. Relaciones esquemáticas de la carótida interna con los nervios de la órbita,enel seno cavernoso (según Perlemuter y Waligora).

223. Meninges craneales203
munica con las venas meníngeas medias,y lossenos intercaver-nosos, provenientes del diafragma selar [tienda de la hipófisis]. El seno cavernoso es drenado por los senos petrosos superior e inferior(fig. 25-14).El seno petroso superior (figs. 25-2 y25-11) está situado en el borde superior petroso y en el borde periféricode la tienda del cerebelo. Esoblicuolateralmente hacia atrás. Cruzaporarriba al nervio trigéminoen su entrada alcavum trigeminal, y termina en elseno sigmoideo anivelde la región mastoidea. Recibe ve-nas cerebrales medias superficiales, venas pontinas, cerebelosas y timpánicas.El seno petroso inferior (fig. 25-11) sigue a la sincondrosis petrooccipital,oblicuo hacia abajoy lateral.Atraviesael extremo medial delforamen yugular yse vierte enla yugularinterna por fuera de la cavidad craneal. Cerca de su origenestá unido a su homólogo opuesto por el plexo basilar, que a veces une direc- tamentealos dos senos cavernosos. Elsenopetrosoinferior se relaciona con las venas del conducto (canal) delhipogloso, agru- padas alrededor del nervio hipogloso, seadirectamente o por intermedio de la vena petrooccipital inferior. El seno cavernosose comunica con: –Las redes venosas extracraneales(fig. 25-12) por medio de una seriede venas emisarias.–La vena facial, por la vena oftálmica. –Los plexos pterigoideos,porlasvenas del foramen oval, del foramen redondo, así como por las venas meníngeas.–Las venas faríngeas, por la vena del foramen lacerum y por el plexo venoso pericarotídeo.–Las venas superficiales del cráneo por las venas del diploe de las regiones frontal y esfenoparietal.
En elser vivo, el senocavernoso aparece esencialmente como unseno“orbitario”.Se lo puedepunzar através de lafisura orbitariasuperior.Dos delos estadospatológicos que puedenafectarlo tienen manifestaciones orbitarias evidentes: el exoftal- mos pulsátil(saliente pulsátildel globoocular)denota unafístula entre la carótida internay el senocavernoso,y la trombosis del seno cavernoso origina edema ocular y orbitario, pues las venas faciales, vía de derivación anatómica,también suelen estar trom-bosadas.Grupo lateral
Senostransverso y sigmoideo [seno lateral]Estos senos venosos, el sigmoideo a continuación del trans-verso, son la vía de drenaje de la sangre venosa encefálica, or- bitariay del oído interno.Se continúan en el cuello por la vena yugular interna. Son senos pares, que frecuentemente difieren a la derecha y a la izquierda.Seextienden desde la protuberancia occipital interna hasta el foramen yugular. Origen. Elorigen del primerodeestos dos senos, el seno transverso, se halla a nivel de la protuberancia occipital interna, y continúa lateralmente alaconfluencia de los senos, donde ter-minan el seno sagital superior, el seno recto y el seno occipital. Asimétrico, su calibre esmuydiferente;engeneral, el derecho es más grueso que el izquierdo.Trayecto y relaciones. Se distinguen dos segmentos: A. Seno transverso: se dirigehacia adelante ylateralmente (véanse figs. 25-225-8 25-11, y ).Está contenido en lami-
V. oftálmicaSeno cavernosoSeno intercavernoso anteriorSeno intercavernoso posteriorSeno petroso superior
Seno occipitalSeno marginal
Seno sagital superior
Seno recto
Seno petroso inferior
Seno transverso
V. del conductodel hipogloso
V. meníngea media A. carótidainterna
A. vertebralesSeno transverso
Fig. 25-11. Senos de la duramadre en la base del cráneo.

224. 204 Sistema nervioso central
tadposterior de la circunferencia mayor de latiendadelcere- belo, enel surco óseo correspondienteexcavado en elhueso occipital. Contribuye a delimitarde maneraperiférica lasfosas supratentoriale infratentorial delcráneo, conlo cual resultadi- fícil el abordaje quirúrgico simultáneode ambas fosas. El seno transverso correspondeexteriormente a lalínea nucal superior, quemarca ellímiteentre lanuca (muscular)y elcráneo (óseo). El seno se relaciona, por arriba, con el lóbulo occipital del ce- rebro y,por abajo, con los hemisferios cerebelosos (véase fig. 25-8). El senotransverso se continúaenlacaraendocraneal, describiendoun giro en ángulo recto, con el seno sigmoideo. B. Seno sigmoideo(fig.25-11): situado en la cara endocraneal del proceso mastoides, donde excava un surco y desciende verticalmente. Porsucara lateral se relaciona con elantro mastoideoy lasceldasque lorodean. El senocontacta con el occipital, donde describe una curva cóncava hacia ade- lantey lateral, quelo conduce hastael foramen yugular.El seno seubica en laparedlateral einferiordela fosa craneal posterior de la basedel cráneo, en relación con el hemisferio cerebeloso correspondiente porintermedio de losespacios subaracnoideos. Cerca de su terminación encuentraa los ner-vios craneales que junto con él pasan por el foramen yugular (nervios glosofaríngeo, vago y accesorio). Afluentes. Los senostransverso y sigmoideo reciben durante sutrayecto venas cerebrales posteroinferiores, venas cerebelosas pos- terosuperiores, seno petroso superior, queterminaa niveldel ángu- lo mastoideo, dondecambia de dirección, seno occipital posterior,y vena emisaria condílea. Por último, la vena emisariamastoidea entra (o sale) delcráneo por un foramen situado en la parte posterior del proceso mastoides. En cuanto al seno petroso inferior,termina di- rectamenteen la vena yugular internapor fuera del cráneo. La vena
emisariamastoidea y lasvenas emisarias condíleas constituyen víasanastomóticas con las venas extracraneales.En el ser vivo. Los senos transverso y sigmoideo son la vía prin- cipal dedrenajede la sangrevenosadelencéfalo. Constituyen un obstáculo para elabordaje ampliodelasregiones posteriores del cerebelo y del cerebro. Estánamenazados portrombosis en lasin- fecciones del oídomedio (mastoiditis). Susrelaciones con lacara profunda del antro constituyen un peligrodurante lastrepanacio- nes mastoideas, en especial cuando elseno hace salienteenla mas- toides(seno procidente). En lasangiografías cerebrales aparecen enel tiempo venoso de la inyección. Anastomosis con las redes venosas intracranealesy extra- craneales.Son numerosas y permiten laligadura, aunbilateral, de la vena yugular interna, al parecer, sin comprometer en grado sumola circulación venosa cerebral. Utilizan las siguientes vías: –Hacia las venas del cuero cabelludo, porlas venas deldiploe, las venas parietales(seno sagital superior)y la venaemisaria mastoidea (seno sigmoideo).–Hacia la vena facial, por el seno cavernoso y la vena oftálmica.–Hacia las venas del plexo pterigoideo y la yugular externa, por las venas emisariasdel seno cavernoso (fig. 25-12).–Hacia los plexos vertebrales (vía de considerable valor funcio- nal) porlas venas del plexo venoso delconducto (canal) del hipogloso y la vena emisariacondílea, el seno occipital poste- riory el seno sigmoideo. –Hacia lavena yugularinterna, por elsenovenoso petroso inferior.CELDAS INTRACRANEALES
La tiendadel cerebelo o tentorio divideala cavidad craneal en dos partes, supratentorial e infratentorial, objetivadaspor la
Seno cavernosoV. vorticosaV. oftálmica inferiorV. oftálmica superiorV. angular
Plexo pterigoideo
V. retromandibularV. yugular internaV. facial
Fig. 25-12. Drenaje venoso de la órbita (esquema según Deodati).

225. Meninges craneales205
celda (compartimento)cerebral ylacerebelosa. El diafragma se- lar [tienda de la hipófisis] aísla a la celda hipofisaria(fig. 25-13).Celda cerebral
Su techo está formado por la calvaria tapizada por la durama- dre.Subase comprende tres sectores, quesecorresponden conlas fosas craneales:A. Anterior (techo de la órbita), donde se aplica el lóbulo frontal.B. Medio, comprendido entre el borde posterior de las alas me-nores del esfenoides y el borde superior de la porción petrosa del temporal, ocupada por el lóbulo temporal.C. Posterior, por detrás de los bordes superiores de la porción petrosa del temporal, formado porla tiendadel cerebelo, so-bre la que se aplica el lóbulo occipital. La hoz delcerebro, dispuestasagitalmente entre amboshe-misferios, divide esta celda en dos partes, cada una de ellas ocu-pada por un hemisferio, pero ambas se comunican entre sí por debajo de la hoz.Celda cerebelosa
Su techo está formado por la cara inferior de la tienda del ce-rebelo. En su parte anterior y media presenta un amplio orificio, por el quepasa elistmo del encéfalo:la incisura dela tiendadel cerebelo. Su piso está representado por la concavidad de las fo- sas cerebelosas,donde se alojan los hemisferios cerebelosos. En el plano mediano desciende hacia el foramen magno, donde la celda se comunica con el conducto (canal) vertebral. Comunicaciones. Como se ha visto, las celdas se comunican entre sí. Estas comunicaciones son anatómicas, dado que las utilizan las formacionesnerviosas (comisuras interhemisféricas, istmo del encéfalo) y vasculares (arterias y venas).También son funcionales debido a la libre circulación del líquido cerebroespinal, que puede
pasar deunaceldaaotra.Perotambiénsonbastante independien- tes, con paredes inextensibles que no se puedenreclinar, y cada una de ellasexige unabordajeparticularque requiere una localizaciónpreoperatoria precisa de la lesión a extirpar o tratar.Celda hipofisaria
Es una formaciónque se encuentra en la fosa media de la base del cráneo. Está cerrada por el diafragma selar [tienda de la hipófisis], pero se comunica con la región de la base del cerebro por medio del infundíbulo del hipotálamo. VASOSY NERVIOS DE LADURAMADREArterias
Las arterias de laduramadre, oarterias meníngeas, son ante-riores, posteriores y media.Arterias anteriores y posteriores Las arterias anteriores provienen de la arteriaetmoidal an-terior, y las posteriores, de las ramas meníngeas arteriales de la vertebral. Son pequeñas yde calibre similara la arteriapterigo-meníngea, que acompaña al nervio mandibular en el foramen oval, rama de la arteria maxilar.Arteria meníngea mediaEs la única que ofrece interés práctico. Es una rama cola- teral de la arteria maxilar (fig. 25-14). Originada en la región infratemporal, habitualmente atraviesa unojal del nervio au- riculotemporal yentra enel cráneo porel foramen espinoso.En el cráneo se dirige lateralmente en forma ascendente, ado- sada a la capa externade la duramadre en el tejido conectivo de la“zona decolable”(véasefig. 25-1), pero es solidariade la duramadre y se separa junto con elladel plano óseo. A unos 2 cm del foramen espinoso, sedivide en una ramaanterior y una rama
Proceso clinoides anteriorConducto ópticoDorso de la silla turcaCrista galli Seno frontal Seno petroso superiorForamen magnoTienda del cerebeloSeno transverso
Seno recto Tienda del cerebeloDuramadre cranealSeno sagital superiorHoz del cerebro
Fig. 25-13.Tabicamiento de la caja craneal por las expansiones de la duramadre, vista anterolateral izquierda.

226. 206 Sistema nervioso central
posteriorque, con sus ramificaciones, cubren toda lacapa lateraldela duramadre de la bóveda del cráneo. Esta arteria y sus ramas im- primensu recorrido en el plano óseo, en forma de surcos visibles en la cara profunda de loshuesos temporal yparietal, especialmente (comparable a las nervaduras de una hoja de higuera). Seha visto que las efracciones orupturas de laarteria meníngea media o de sus ramas en fracturas del cráneo pueden ser el origen de derrames sanguíneos extradurales traumáticos, que se producen en la“zona decolable”.Estas arterias están acompañadas por sus venas satélites.Venas
Comolas arterias, se sitúanen la capa externade la durama-
dre.Algunas de ellas son satélites delas arterias; otras circulan en forma aislada yse vierten,sea enlos senosde laduramadre obien en los plexos orificiales (foramen oval, foramen magno, etc.). Otras terminanendilatacionesvenosas adyacentes a unseno mayor, sobre todo al sagital superior.Nervios
La duramadre esmuysensible. Recibe nervios anteriores (ra- mos etmoidalesdel nervionasociliar), laterales (nervio maxilar) y posteriores (ramotentorialprocedentedel nervio oftálmico, antesdeentrar en la órbita),ramosmeníngeos del nervio vago y del nervio hipogloso.
Bichat consideraba a la aracnoides como unaserosa donde la lámina externa tapizaba la capa profunda de la duramadre y la lámina internase adhería a la piamadre, y ambasestaban separa- das por una cavidad tabicada. En la actualidadse acepta que las meninges blandas o leptomeninges comprenden, de la periferia a la profundidad: la aracnoides, que tapizala duramadre; los es-pacios subaracnoideos, donde circula el líquido cerebroespinal [cefalorraquídeo] y la piamadre (fig. 25-15).ARACNOIDES
Es unaláminaconectiva,constituidapor célulaspropias, los meningoblastos, que se adhiere a la capaprofunda de la dura-
madre y a sus prolongaciones extracraneales. Está comprendida entre la duramadre y la piamadre.CAVIDADES O ESPACIOS SUBARACNOIDEOS
Se interponen entre laaracnoidesy la piamadre. Estánocu- pados por untejido formado por trabéculas conectivas muy del- gadas con aspecto de filamentoso laminillas, que se condensan alrededor de losvasos ydelos nervios quevan delaaracnoides del encéfalo a la duramadre o a los forámenes de la base del crá-neo. La amplitud de esos espacios varía; en efecto, el tejido suba-
Aracnoides. Espacios subaracnoideos
EpicráneoCuero cabelludoCalvaria
Seno frontalM. frontalAla menordel esfenoides
R.anterior de a.meníngea media A. meníngeamedia R.posterior de a.meníngea mediaFig. 25-14. Arteria meníngea media y sus ramas.

227. Meninges craneales207
racnoideo no sigue en todas partes a la piamadre, pasa como un puente de un punto a otro del encéfalo. Esta disposición origina espacios más amplios: las cisternas subaracnoideas, alimen- tadas yreunidas porzonas estrechas. Se pueden diferenciar lascisternas de la celda cerebral y de la celda cerebelosa.Cisternas de la celda cerebral
Se encuentran en la cara inferior del cerebroy son alimen- tadas por las corrientes de la cara lateral de los hemisferios que constituyen lacorriente central, lateralytemporalsuperior,y por la corriente pericallosa,de la cara medialde los hemisferios (fig. 25-16). Estas corrientes se colectanen tres cisternas,que son, deadelante hacia atrás:
A. Cisterna quiasmática: interpuestaentre el quiasmaóptico por abajo y la fisura longitudinal del cerebro [espacio interhe- misférico]y la rodilla del cuerpo calloso por arriba.Es media- na y cubre la parte anterior del diafragma selar [tienda dela hipófisis]. Se comunica abajocon la cisterna interpeduncular; arriba, conlacisterna de la lámina terminal,que comuni- ca arribacon la cisterna pericallosay abajo con lacisterna quiasmática; lateralmente, con lascisternas de las fosas ce-rebrales laterales. B. Cisterna interpeduncular:está situada en la parte central de la base del encéfalo. Limitada, adelante, por el quiasma óp- tico; atrás, por la caraanterior del puentey del mesencéfalo; abajo, porlaaracnoides, que seextiende en puenteentre losdos lóbulos temporales. Contiene a las arterias carótidas in-
Concepción de Bichat Concepción moderna
DuramadreEspacio aracnoideo
PiamadreCorteza cerebral
DuramadreEspacio subduralAracnoidesEspacio subaracnoideoTrabécula aracnoideaPiamadreCorteza cerebral
Granulaciones aracnoideas
Fig. 25-15. Esquema de la constitución de las meninges (Martin y Dechaume).
Seno frontal
Seno esfenoidalSilla turcaForamen magnoProtuberanciaoccipital externa
Tienda del cerebelo
Ventrículo lateral derechoAsta frontal delventrículo lateral
Atrio del ventrículo lateral
Asta occipital delventrículo lateralAsta temporal
Foramen interventricular
TercerventrículoInfundíbulo
Abertura del acueductodel mesencéfalo
Cuarto ventrículo
Cuerpo calloso
Cisterna quiasmática
Cisterna pericallosa
Cisterna interpeduncular
Cisterna cuadrigeminal
Cisterna cerebelomedular posterior
Fig. 25-16. Corte sagital esquemático que muestra la disposición de las cisternas(en negro) y de las cavidades ventriculares (en punteado) (Clavel y M. Latarjet).

228. 208 Sistema nervioso central
ternas a nivel de su división y a las comunicantes posteriores. Comunica,haciaarriba,conlacisterna quiasmática; abajo, con lacisterna pontocerebelosa,y lateralmente, con lacis-terna de la fosa lateral. C. Cisterna cuadrigeminal [de lavena cerebral magna] profunda, situada entre el cerebroyelcerebelo. Limitada adelanteporlaglándulapineal y los colículos; arriba, por el esplenio del cuerpo calloso; abajo, por la cara superior del cerebelo y los pedúnculos cerebelosos superiores. Comunica con las cisternas pericallosa einterpeduncular.Contiene a la vena cerebral magna.Cisternas de la celda cerebelosa
Son tres: superior, anterolateral e inferior. A. Cisterna cerebelosa superior:tiene una situaciónmediana por debajo de latienda del cerebelo sobre el vermissuperior. Se comunica ampliamente con la cisterna cuadrigeminal [de la vena cerebral magna]. B. Cisterna pontocerebelosa:se trata de un espacio único ubicado por detrás delesfenoides y de la cara subtentorialde la porción petrosa deltemporal.Estrecha enelplanomedia- no, seensancha lateralmentea nivel delos ángulospontoce- rebelosos. Comunica, arriba, con la cisternainterpeduncular, abajo, con el espacio subaracnoideo, y atrás, con la cisterna cerebelomedular posterior [magna]. El espacio subaracnoi-deo está aquí atravesado por el nervio trigémino y por el gru-po facial y vestibulococlear. C. Cisterna cerebelomedular posterior [magna]:esta cis- terna seencuentraentre la médulaoblongaday elcerebelo, por detrás del foramen magno (figs. 25-16 25-17y ).Se co- munica haciaabajoconlos espacios vertebrales.Tiene forma romboidal y se afina hacia arriba entre los hemisferioscerebe-
losos. Se ensancha pordebajo delforamen magno. Cuando se abre su pared posterior,se ven las amígdalas cerebelosas y, más adelante, la cara posterior del cuarto ventrículo. La cis- terna cerebelomedular posteriorsecomunica con este ven- trículoa través de laabertura mediana delcuartoventrículo[agujero de Magendie]. A los lados, la arteria vertebral y las raíces espinalesdelnervioaccesorio rodean la parte inicialdel ligamento dentado. Granulaciones aracnoideas[de Pacchioni]
Son corpúsculosque se desarrollan enla pared osteodural de la calvaria a partir de laaracnoides(fig.25-18).Se lasencuentra sobre todoa lolargo delseno sagital superior; también,cerca del seno transverso, del seno recto,de la confluencia de los senos, etcétera. Están formadas por brotesde tejido subaracnoideoque ha- cen saliente enlaluz delos senos venosos, enaquellos puntosdonde la pared, constituida por duramadre, está muy adelga-zada. Cada granulación posee un pedículo que se vuelve más estrecho en el cursode la vida.Estas granulaciones tienenac-ción en la reabsorción del líquido cerebroespinal por la vía de los senos venosos. Anatomía funcional.Líquido cerebroespinal [cefalorraquí-deo]
El líquido cerebroespinal es un líquido claro (“cristal de roca”), contenidoen losventrículos encefálicos yen losespacios suba-racnoideos, craneales o medulares.
Duramadre de lafosa cerebelosa
Duramadre de lafosa cerebelosaHoz del cerebeloDuramadre dela fosa cerebelosa
Pared posterior dela cisterna cerebelomedular posteriorAracnoides de la cisterna cerebelomedular posteriorCara posterior del hemisferiocerebeloso izquierdo Fig. 25-17. Cisterna cerebelomedular posterior[magna], vista por atrás, a través de una apertura ósea. La duramadre se ha incidido con precaución y la aracnoides está intacta.

229. Meninges craneales209
Origen y circulación.Circulaporlos ventrículos y por los espacios subaracnoideos.Se origina por un proceso de filtración a través de la membra-na ependimaria de los ventrículos, a partir de plexos coroideos (fig. 25-18). Sale delosventrículos por lasaberturaslateral [deLuschka]y mediana [de Magendie], situadas enlatela coroidea delcuartoventrículo. Se dirigeporel conjunto delosespacios subaracnoideos,don- de circula bajola influenciadelpeso,de laspulsacionesde lamasa encefálica, así como de la presión suscitada por su secreción.
En los espacios subaracnoideos existe una presiónde 20 a 30 cm de agua. Esta se modifica por la altitud, el esfuerzo, la ventila-ción, la presión venosa, etcétera. Ellíquidocerebroespinal esreabsorbido por elsistema veno- so,a nivel delas granulaciones aracnoideas[dePacchioni]. Se estima quetambién filtraalo largo delasvainas delos nervios craneales y espinales. Esta circulación puede ser perturbada por obstáculossurgi- dos ensus vías decirculacióncomo bloqueos intraventriculares(p. ej., a nivel del foramen interventricular o del acueducto me- sencefálico), que llevan ala distensiónde los ventrículoscere-
Fosita aracnoideaGranulaciónaracnoideaAracnoidesPiamadreDuramadreDiploeTabla externa
Fig. 25-18. Corte esquemático de una granulación aracnoidea (según Paturet).
Granulación aracnoideaGranulación aracnoidea Seno venoso sagital superior Espacio subaracnoideoCara medial del lóbulo frontal
AracnoidesDuramadreCisterna interpeduncular
Cisternacerebelomedular posteriorAbertura mediana del cuarto ventrículoPlexo coroideoAbertura lateraldel cuarto ventrículo
Plexo coroideo
CerebeloColículosV. cerebral magna
Fig. 25-19.Circulación del líquido cerebroespinal alrededor del encéfalo y en los ventrículos (según Netter).

230. 210 Sistema nervioso central brales, y bloqueos extraventriculares, anivel de laincisura de la tienda y, en especial, del foramen magno por“enclavamiento”de las amígdalascerebelosaseneste foramen.Este estado crea una hipertensión intracraneal que el edema cerebral, al reducir las di-mensiones del espacio subaracnoideo, agrava de modo conside-rable. Acciones del líquido cerebroespinal.Se las puede esque-matizar de la siguiente manera: –Constituye una protecciónalrededor del neuroeje durante los movimientos de la cabeza y del tronco. Protege la sustancia nerviosa, actuandocomo amortiguador enelinterior delacaja osteodural rígida. Por su situación alrededor del neuroe-je, el líquido cerebroespinal experimenta los mismos trauma-tismos que aquel. Recoge la sangre vertida por los desgarros vasculares, sean estos difusos (hemorragia meníngea) o tabi-cados (hematomas subdurales). –Establece un equilibrio osmótico con los capilares y favorece la nutricióndel tejido nervioso.También contribuye a la elimi-
nación de ciertos productos de desintegración y degradación o metabolización de neurotransmisores. Exploración in vivo.Porsertestigo de las condicionesbiológi- cas e hidrodinámicas en lasquese hallaelneuroeje, con frecuenciase extrae el líquido cerebroespinal para obtener datos de valor clí-nico. La punción lumbarpermite extraerlo para efectuar análisisfi-sicoquímicos y microbiológicos, introducir en los espacios suba- racnoideos sustancias terapéuticas o analgésicas (anestesiaespi- nal); introducir sustancias de contraste (aire, productos opacos a los rayosX),paralaexploraciónradiológica. Al punzar el espacio subaracnoideo tambiénse mide lapresióndeapertura del mismo. La punción ventricular necesitaunatrepanación y referencias muy precisas.Tiene, en especial, un objetivo de exploración ra-diológica (ventriculografía). La punciónsuboccipital (sobre el arco posteriordel atlas)esdelicada debido a la proximidad de la médula oblongada. Solo se practica en condiciones bien precisas.
La piamadre es la más profunda de las envolturas. Es una membrana delgada. Se encuentra en relación inmediata con las arteriasy lasvenasdel encéfalo. Recubre comouna delgada hoja la superficie del encéfalo y se prolonga sobre los nervios craneales, en su trayecto intracraneal. LÁMINAINTERNAAnivel del cerebro. Tapiza la cara superficial de los hemisferios, penetra en las fisuraso surcos y en su fondo se refleja para volver a la superficie. Seinsinúa en la parte media de la fisura transversa del cerebro, para formarla telacoroideadel tercer ventrículo, y a nivel del surco coroideo se insinúa en elasta temporal del ventrículo lateral.
A nivel del cerebelo. Penetra menos profundamente, debido a que los surcos son menos profundos y, además, más estrechos, yno penetra hasta el fondo de los surcos más pequeños. Aniveldel tronco encefálico. Esmás delgada, peromásadherente en razón de lo breve del trayecto de las arterias que penetranaquí enla sustancianerviosa. Se ha visto cómola piamadre se insinúa entre el cerebelo y el tronco encefálico para formar la telacoroidea del cuarto ventrículo,cuya pared posterior contribuye a formar(véase fig. 24-58). A nivel de esas telas coroideas, la piamadre da apoyo a los plexos coroideos. LÁMINAEXTERNAEstáenrelaciónconlaaracnoidesylosespaciossubaracnoideos,y, por lo tanto, en contacto con el líquido cerebroespinal.
Piamadre encefálica
Véase Caso clínico:Hematoma extradural

231. Vascularización del encéfalo 26
Se estudiarán solo las arterias y las venas. En efecto, no existen linfáticos en el sistema nervioso central.
do con el nombre de círculo arterialcerebral. Representa un dispositivo de seguridad que no tieneequivalente enningún otro órgano de la economía.Se pueden reconocer así dos sistemas de aporte: el sistema de la carótida interna y el sistema vertebrobasilar.SISTEMA DE LA ARTERIA CARÓTIDA INTERNA
La arteria carótida interna, luego de su porción cavernosa, emerge lateral al nervio óptico y a la pared superior del seno ca- vernoso, y medial alproceso clinoidesanterior. La carótida inter- na da la arteriaoftálmicay luego emite cuatro ramas divergentes:
Arterias
La irrigación del encéfalo estádada por las arteriascarótidas internas, derecha e izquierda, y lasarteriasvertebrales, derecha e izquierda. Las arterias carótidasinternassonramas de bifurcación de lasarterias carótidas comunesqueseoriginan:laderecha enel tronco braquiocefálico yla izquierda enel arco aórtico. Lasarterias vertebralesderecha e izquierda sonramasdelasarterias subclavias derecha e izquierda,respectivamente (fig. 26-1).Las arterias caró- tidas internasingresan en el cráneo por el orificio externo de cada conducto carotídeo derecho e izquierdo y las arterias vertebrales lo hacen por elforamen magno. Una vez en el interior del cráneo las arterias vertebrales se unen en el plano mediano, entre el clivus y el puente, y formanlaarteria basilar(fig. 26-3). Estas fuentes de aporte están conectadasentre sí formandoun circuito anastomótico situado en la base del cerebro, conoci-
A. comunicanteposterior
A. cervicalprofundaA. vertebral
A. carótidacomúnTronco tirocervical A. subclaviaderechaTronco braquiocefálico Aorta A. subclaviaizquierda
Clavícula1.ª costillaLóbulo derecho de la tiroidesA. lingualA. facial A. carótidaexterna A. carótidainterna
Fig. 26-1. Arterias vertebral y carótida derechas, vista anterolateral derecha.

232. 212 Sistema nervioso central
A. La arteriacerebralanterior,que se dirigehacia adelante y formaparte del círculo arterialcerebral. B. La arteria cerebral media, que se dirige al surcolateral del hemisferiocerebral. C. La arteria coroidea anterior,que se dirige hacia atrás, en la fisura transversa del cerebro. D. Laarteria comunicante posterior,quesiguelabase del cerebroy formauno de loslímites delcírculoarterial cerebral. Esta ramificaciónocupa la cisterna quiasmática, arribay ade-lante de la celda hipofisaria (fig. 26-2).SISTEMA VERTEBROBASILAR
Cada arteria vertebral penetra en el cráneo por elforamen magno y contornea el tronco encefálico. Situadas a los lados de la médula oblongada, convergen hacia arriba para reunirse delantedel puente formando laarteriabasilar (fig. 26-3).Esta asciende por delante del puente ypor detrás del clivus del occipi-tal. Llega al borde superior del puente a nivel de la sustancia per- forada posteriory terminabifurcándose en las arterias cerebrales posteriores derecha e izquierda, que se separan prácticamente en ángulorecto.Antesde participar enla irrigacióndel cerebro, la arteria vertebral decada ladoy laarteria basilar originannume- rosas ramas colaterales para la médula oblongada,el puente, el mesencéfalo y el cerebelo. Se distinguen, para cada unode ellos, tres grupos de arterias: paramediales, cortas y largas.
Arterias paramediales
Son numerosas y forman variosgrupos (figs. 26-3 26-5a ). –De la médula oblongada: proceden de la terminaciónde las arteriasvertebrales ydel origende la arteriabasilar.Son cortas y penetran casiinmediatamente en elneuroeje.Se dis-tinguen dos grupos: A. Grupo inferior: se origina enlas ramas espinales anteriores procedentes de la arteria vertebral. B. Grupo superior: proviene de la terminaciónde las arterias vertebrales y del origen de la arteria basilar. –Pontinas: nacen de lacaraposteriorde la arteria basilar. Numerosas,delgadas yde trayecto corto,se dividenen mu- chas ramassecundarias que seprofundizan tanto máscerca del planomedianocuanto máscercasehallan delsurco me- dulopontino,estando anivel del foramenciegode este surco, casi en el plano mediano. –Mesencefálicas: forman parte del pedículo retromamilar del hipotálamo, que nace de la terminaciónde la arteria basilar y del origende las arterias cerebrales posteriores. Todas estasarterias sonde pequeñocalibre y penetrandirec-tamente de adelante hacia atrás en el tronco encefálico, más o menos profundamente.
N. óptico A. comunicanteanterior A. cerebralanterior A. cerebralmediaRamas estriadas A. carótidainterna
A. comunicanteposterior A. coroideaanteriorRamas del uncus del hipocampoRamas del tracto óptico A. cerebralposterior A. coroideaanteriorRamas del cuerpogeniculado lateralRama ventricular
A. centralesposteromediales
Esplenio del cuerpo calloso
Tegmentodel mesencéfaloA. basilarSustancia perforada posteriorCuerpo mamilarTúber cinereumSustancia perforada anteriorQuiasma óptico
Fig. 26-2. Círculo arterial cerebral.

233. Vascularización del encéfalo 213
Arterias cortas
Son arterias dispuestas transversalmente, que secaracterizan por presentar un trayecto bastante corto (figs. 26-3 26-4y ). –De la médula oblongada:una arteria es bastante constan-te, la del receso lateral del cuarto ventrículo. Nace de la arteria basilar cerca desu origen,desciende lateralmente, cruza el surco medulopontino y llega alreceso lateraldel cuarto ven-trículo. En su trayecto da ramas a la oliva inferior de la médula oblongada y a losfiletes deorigende los nervios craneales. Ramas cortas provenientes de la arteria cerebelosa postero- inferiorse dirigenhacia la parte lateral e inferior de la médula oblongada por debajo de los vasos precedentes. –Pontinas: nacen enlas caraslateralesde laarteria basilar; irrigan la caraanteriory lateral del puente, el pedúnculo
cerebeloso medio y la emergencia de los nervios cranealesdel surco medulopontino (nervio oculomotor, nervio facial y nervio vestibulococlear), asícomo elorigendel trigémino.–Mesencefálicas: de pequeño calibre y cortas, penetran en la cara anterolateral de los pedúnculos.Arterias largas
Son las tres arterias cerebelosas que vascularizan parte del tronco encefálico (figs. 26-3 y26-4).Arteria cerebelosa posteroinferior Es una colateral de la arteria vertebral en suporción terminal, cara lateral (fig.26-4).Muy sinuosa, describe variasflexuosida- des pasandopor detrásde lasraíces delnerviohipogloso, luego
A. basilar A. cerebelosaanteroinferiorFlóculo A. delflóculoA. laberíntica A. vertebralderechaR. hemisféricasA. cerebelosaposteroinferiorMédula espinal
N. hipoglosoN. abducensN. trigémino A. pontinaslaterales A. cerebelosasuperior A. coroideaposteriorN. oculomotor A. cerebralposterior A. comunicanteposterior
Fig. 26-3.Arterias del rombencéfalo, vista anterior.
A. cerebelosaanteroinferiorR. lateral R. vermianasuperior A. coroideaposterior A.cerebralposteriorN. oculomotor A. cerebelosasuperior A. pontinaslateralesN. trigéminoFlóculo N. abducens A.laberíntica R. medularlateral A. cerebelosaposteroinferior R.coroidea del 4.º ventrículo A. espinalposterior Fig. 26-4.Arterias del rombencéfalo, vista lateral derecha (según Paturet).

234. 214 Sistema nervioso central
transcurre por la cara lateral de la médula oblongada y por la cara inferiorde laamígdala cerebelosa, situándoseentreesta y lamédula oblongada.Termina enuna ramamedialquese dirige haciaelver- mis inferior y unarama lateral queirrigala parte posteriore inferior del hemisferio cerebeloso yde la amígdalacerebelosa.Vascularizaademás la parte lateral de la médula oblongada, el pedúnculo cere- beloso inferiory las partes adyacentes del cuarto ventrículo.Arteria cerebelosa anteroinferior Se origina en el tercio medio de la arteria basilar, en su cara la- teral(fig. 26-3). Describe un asa de concavidad superior y ascien- de haciaelflóculo, pasandopordebajo delnervio trigémino. Se relaciona con losnervios vestibulococleary facial;auna distancia variabledel conducto auditivo interno, cruza estoselementosde adelante hacia atrás originando la .arteria laberíntica La arteria cerebelosa anteroinferiorda, además, ramas al puente (caras anteriory lateral) y al hemisferio cerebeloso.Arteria cerebelosa superiorNace de la arteria basilar inmediatamente antes de su termi- nación, describeuna curva cóncava hacia arribay atrás, pasan- do por debajo del nervio oculomotor y porencima del nervio trigémino(fig.26-4). Laarteria transcurre enel surco quesepa- ra el mesencéfalodelcerebelo.Enlaprofundidad deeste surco origina arterias:unas ascendentes, para los colículosy el velo medular superior,y otras quese profundizan y penetranen la sustancia blancae irriganlos núcleosdel cerebelo. La arteriasituada en el surco continúa hacia atrás hacia la línea mediana. Después de contornearel pedúnculo cerebeloso superior,al que irriga a supaso, y siguiendo la cara superior del pedúnculo, termina irrigando el vermissuperior y se distribuye en la cara superiordelhemisferio cerebeloso, al que cubre con una ricared vascular. CARACTERÍSTICAS GENERALESDE AMBOS SISTEMAS
Todas estas arterias se relacionan con la piamadre. La red cerebelosa está ampliamenteanastomosada; ningunade las tres arterias cerebelosas es terminal.
Solo la médula oblongada y el puente disponen de ramas pa-ramedianas y cortas.El mesencéfalo recibe ramas paramedianas, y además ramas provenientes de la arteria cerebelosa superior, así como de la ce-rebral posterior y de la coroidea anterior. CÍRCULO ARTERIAL CEREBRAL POLÍGONODE WILLIS
Esta disposición vascular seorigina a partir de tres pilares vasculares: adelante, las dosarterias carótidas internas, y atrás, la arteria basilar.Cada pilararterial aporta unaarteria cerebral a la formacióndelcírculo arterialcerebral. De cadauno delos pilares anteriores provieneunacerebral anterior, mientras quedelpilar posterior provienen las cerebrales posteriores.Las tres arterias comunicantes, una anterior,extendida entre las dos arterias cere- brales anteriores, y dos laterales, una a cada lado, uniendoel pilar carotídeo a la arteria cerebral posterior de cada lado, configuran el círculo arterial cerebral (figs. 26-2 26-5y ).Los lados del círculo arterial están constituidos: –Atrás, por la bifurcación de la y las dos arteria basilar arte- rias cerebrales posterioreshasta la salida de las comuni-cantes posteriores. –A los lados comunicantesposteriores,por las que unen lacarótida interna a la cerebral posterior. –Adelante, por lascerebrales anterioreshasta ellugar en que la comunicante anteriorune a ambas. La existencia de lasarterias comunicantes, decalibre seme- jantealdelasarterias originadasenlos pilares, crea el círculoarterial interdependiente; si una de las comunicantes es hi-poplásica o de calibre filiforme, los pilares que une son inde- pendientes. Unpilar carotídeo puedeextender su territorio en dirección anterior; la existencia deuna arteria comunicante an- terior bien desarrollada permite anexara una arteria cerebralel territorioopuesto. En este caso se trata de un pilar dominante. Una comunicante posteriormuy desarrollada puede anexar el territoriode la cerebral posteriory dominarasí elpilarposterior, que pasa a serun pilar dominado. El pilar posterior raravez es
N. óptico A. comunicanteanteriorA. oftálmicaQuiasma óptico A. carótidainterna A. comunicanteposteriorTracto óptico A. cerebralposteriorA. basilar
Cuerpo mamilar A. comunicanteposteriorInfundíbulo
A. cerebralanterior
Fig. 26-5. Cara inferior del círculo arterial cerebral y del quiasma óptico (según Favory).

235. Vascularización del encéfalo 215
dominante; solo en forma excepcional extiende su territoriofuncional. Cuando las tres arterias comunicantes son hipoplásicas,el círculo arterial es precarioy está constituido por pilares autónomos. Elcírculoarterial cerebral está situadoen elespacio subarac- noideo de la basedel cerebro (cisterna quiasmática,adelante, cisterna interpeduncular, almedio, yluego la cisternaambiens, atrás). Se ubicaalos lados, debajo ydetrásdel quiasmaóptico (fig. 26-2). Seencuentrapor detrás ylateralmentea loscuerpos mamilares y al hipotálamo en la base del cerebro, por encima de la silla turca. Del círculo arterial, ode los pilares que lo constituyen,se originanramas para el cerebro, que pueden dividirse en:arte- rias superficiales o de los giros, arteriasprofundas ocentralespara los núcleos basales, arterias ventriculares destinadas so- bre todo a losplexos coroideos, yarterias basales. La distri- bución de estas arteriaspermite precisar el territorio decada una deellas. Arterias superficialeso de los giros
Provienenenesencia delastres arterias cerebrales (anterior,media y posterior), y accesoriamente, de la coroidea anterior.Arteria cerebral anterior Se origina dela cara anteromedial de laarteriacarótida inter- na (figs. 26-2 26-6y ).Sedirigehaciaadelante ymedialmente hacia la fisuralongitudinal del cerebro,pasando porencima delnervio óptico. Se aplica a la rodilla del cuerpo calloso, describien-
do unacurva cóncavahacia atrás, y, en contacto conel cuerpo calloso, sedirigehacia la región delesplenio para terminarcomo arteria pericallosa.Las colaterales destinadas a la corteza cerebral se originan en la cara medial del hemisferio, en la convexidad de su trayecto; otras arterias de menor calibre nacen de la concavidad yse diri- gen al cuerpocalloso.Sus ramas colaterales son: –Un grupo frontopolarcon: A. La arteria frontobasal medial:es la primerarama de la cerebral anterior después de la anastomosis con lacomu-nicante anterior. B. La arteria del polo frontal: nacepordebajo de larodilla del cuerpocalloso o frente a ella y vasculariza la parte me-dial anterior del lóbulo frontal. C. La arteriafrontalanteromedial: se origina delantede la rodilla del cuerpo calloso. Estegrupovascularizala partemedial de lacara orbitaria dellóbulo frontal y la cara medial del lóbulo frontal, la parte anterior del giro delcíngulo,así comoelgiro frontal superiorenlacara medial del hemisferio, y, cruzando el borde de este, participa en la irrigación de la cara lateral de este giro. –Un grupo frontoparietal, que comprende:A. La arteria frontal intermediomedial: se origina a nivel de la parte anterior del cuerpo calloso, atraviesa el giro del cíngulo, penetraenel surco delcíngulo ycruza elborde
R. parietooccipital TercerventrículoFórnix A. callosomarginalSeptum pellucidumCuerpo callosoA. pericallosa R. frontalintermediomedialR. precuneal
R. frontalanteromedial R. frontobasalmedial A. cerebralposterior R. temporalintermedia Tegmentodel mesencéfalo R.dorsal del cuerpo calloso R. temporalposterior A. occipitalmedialR. calcarina A. cerebralanteriorR. parietooccipitales
Fig. 26-6. Circulación arterial del cerebro, arteriasde la cara medial del hemisferio izquierdo.

236. 216 Sistema nervioso central
del hemisferioparaterminarenlacaramedial del giro frontal superior. B. La arteria callosomarginal: nace pordetrásde laprece-dente, cruza el giro del cíngulo y llega a la parte anterior del lobulillo paracentral, terminando en la cara lateraldel hemisferioenlaparte alta del giro precentral (área motora). Estas arterias, frontal intermediomedialy callosomarginal, pueden ser generadas por un tronco común. C. La arteria del lobulliloparacentral:puede nacer de laarteria callosomarginal, cruza el borde superior del hemis- ferioy termina en la parte altade los giros precentral y pos-central.D. Las arterias del lobulillo parietal superior ydel lobu- lillo de la precuña: se originanenla parte posteriordel cuerpocalloso y vascularizan la parte medialdel [lóbulo cuadrado] parietal superior y de laprecuña; algunas ramasllegan al [lóbulo cuadrado] paracentral. –Un grupoarterialpara elcuerpo calloso:está formado por una seriede arterias que nacen de la concavidad de la cerebral anterior. La rama posterior, que sigue la dirección del tronco, es la arteria pericallosa.Esta vasculariza el espleniodel cuerpocalloso y se anastomosa a nivel de este conuna rama de la arteria cerebral posterior, y con ramas de la coroidea posterior medial a nivel de la tela coroidea posterior. Las variacionesde esta disposición arterial son numerosas.Anastomosis. Además de la arteria comunicante anterior que la une a su homóloga opuesta,existen anastomosis en la red leptomeníngea con ramas de la cerebral media en la cara lateral del hemisferio y con la cerebral posterior (en la región del esplenio del cuerpocalloso).Arteria cerebral media [silviana] Nace delacarótida interna pero noparticipa enlaconstitu- ción deloslímites delcírculoarterial cerebral (figs. 26-226-7 , y 26-8). Su origen se sitúa por encimadel de la coroidea anterior y dela comunicanteposterior, que nacen dela cara posterior de la carótida interna. Por su calibre es la más voluminosa de las arterias cerebrales,y porsu dirección, parece continuar ala ca- rótida interna (fig. 26-2). Penetraen el surco lateral a nivel de la sustanciaperforadaanterior y sedirigelateralmenteen un trayecto muysinuoso.En elborde inferolateral delhemisferiose dirigehaciaarriba yatrás, cruzando el limen de la ínsula,donde se divide endos ramas, o bien puede existircomo tronco único del cual se originan sus colaterales(fig. 26-2). La arteriase acoda en el limen del lóbulo de laínsulayse dirige haciaatrás, arriba y lateralmente. La arteriay sus ramas seaplican a los girosde la ínsula. Las ramas arteriales se dividen en: –Superiores (frontoparietales) (fig. 26-7),quedescriben una doble curva, primero en el borde insular superiory luego en el borde superior del surco.–Inferiores (temporales), que cruzan el opérculo temporal, describiendouna curva de concavidad inferior.Todas estas arterias presentan un origen variable y pueden originarse enuntronco común. Engeneral, llevan el nombre delos surcos que ocupan. Ramassuperiores(figs. 26-7 y26-8). Sonfrontales y parie-tales; pueden nacer independientemente o por un tronco co-mún. Se distinguen:
–La arteria frontobasal lateral: sedirigehacia adelante, di- vidiéndose en ramas: prefrontal y frontal inferior,que irrigala parte lateral de la cara orbitaria del lóbulo frontal. –La arteriaprefrontal:puede originarsede la precedente. Nace anivel dela parteopercular delgiro frontal inferiory llega al surco frontal superior. –La arteria del surco precentral: puedesurgirdeuntronco común con las frontales.Transcurre enla ínsula y aparece en el pie del giro precentral. Oblicua hacia arriba y adelante, pe-netra en el surco precentral, al que recorre sin llegar al borde superiordel hemisferio. –La arteria del surco central: de trayecto variableen la ínsula, se hace superficial a nivel del piede los giros precentral y poscen- tral. Es frecuenteobservarla dividida, laanterior penetraen el sur- co precentral y la posteriordescribeuntrayecto en la superficie del giro poscentral, sin llegar al borde superiordel hemisferio.–La arteria del surco poscentral: puede surgir de un tron- co comúncon la precedenteo conla siguiente; emerge del surco en el pie del giro poscentral.Transcurre en el segmento vertical del surco intraparietal, por el que continúa su rama de división anterior, mientras que la posterior penetra en el segmento horizontal del surco intraparietal. –La arteria parietalposterior: emerge porla parte posterior y superiordel surco lateral, contornea la parte superior del giro supramarginal y asciende hacia atrás.Estas ramas superiores irrigan la región del surco central y los centros somatomotores y somatosensitivos que la ocupan. Ramasinferiores (figs. 26-7 26-8y ). Estándestinadas al ló-bulo temporal, y en parte al occipital. Se describen: –La arteria del polo temporal: nace de la arteria cerebral media antes de que penetre enla ínsula.Está destinadaal polo temporal. –La arteria temporal anterior: se origina en laarteria cere- bral media,emergepor laparte anteriorde la fosalateraldel cerebroparadirigirse alacara anteriordel giro temporal su- perior, y porsus últimas ramificacionesllega al surco temporal inferior. –La arteria temporal media: es inconstante. Puede originar- se de un tronco común con la precedenteo con la siguiente. Emerge del surco lateralyse dirigehaciaabajo y atrás, cruzan- do losgiros ysussurcos para terminarcerca delborde inferiordel lóbulo temporal. –La arteria temporal posterior: desde su origenprofundo se dirigehaciaatrásyabajo, cruza los giros temporales para terminar enelsurco temporal inferior,al cualpuedeexceder y llegar al borde inferior delhemisferio. Está destinada a la parte posterior de los giros temporales. Estas arterias inferiores, adiferencia delas superiores, cruzan los surcos sin penetrar en ellos ni recorrerlos. Ramasinsulares.Son finas arterias originadas en eltronco de laarteria o desus ramas. Estas arterias,después deirrigar la corteza de la ínsula,se profundizany terminan en la cápsula ex-trema. Ramaterminal. arteria del giro angularEsla , quese ex-tiende hasta el lóbulo occipital. Anastomosis.Reúne,porun lado, las ramasde laarteria cerebral media entre sí, y por otro, sus ramas con los territoriosvecinos, cerebral anterior arriba en la región del surco central, y cerebral posterior en la región del giro angular.

237. Vascularización del encéfalo 217
A. cerebralmedia
A. frontobasallateralA. prefrontal A.del surco centralLóbulo anterior de la ínsulaSurco posterior R.del giro angularGiro temporoparietal A. parietalanteriorSurco mayor de la ínsula
Lóbulo posterior de la ínsula R. temporalmedia R. temporalanterior
R. temporalposterior
A. frontobasallateralA. prefrontal A.del surco centralSurco central A.del surco poscentral A. parietalposterior R.del giro angular
R.de la a.cerebral posterior R. temporalposteriorSurco lateral R. temporalmedia R. temporalanterior
R. frontalanteromedial A.del surco precentral
Fig. 26-7. Arteria cerebral media y sus ramas, en el lóbulo de la ínsula.
Fig. 26-8.Arterias de la cara lateral del hemisferioizquierdo.

238. 218 Sistema nervioso centralArteria cerebral posterior Su origencorresponde a la terminación de la arteria basilar, a nivel de la fosa interpeduncular,donde se encuentra la sustancia perforada posterior(fig. 26-2).Desde aquí se dirige lateralmente y luego haciaatrásen lacaralateral del pedúnculocerebral al que contornea (fig. 26-9),sigue el borde medialdel hemisferioy ter-mina invadiendo su cara medial en el lóbulo occipital, en la cuña. Ramascolaterales.Estas son (fig. 26-9): –Ramaspara el pedúnculo cerebral:son pequeñas y múlti-ples. –Las arteriascoliculares[cuadrigéminas],en número dedos, una paracada colículo,pueden originarseen formaindepen- dienteo por un tronco común. Dispuestas en la cara lateral del mesencéfalo, la superior irriga al colículo superior y la in- ferior, al colículoinferior. En sutrayecto daramas almesencé-falo.–Las arterias coroideas posteriores: se originan después de las precedentes. Pueden ser únicas o dobles: A. La coroidea posterior medial: contorneala cara lateral del pedúnculo y sedirige arriba yatráshacia elplanomediano, formandounode loscírculos perimesencefálicos.Describe una curva deconcavidad anterior, penetraenla fisuratrans- versa del cerebro, sigueelborde lateral de laglándulapi- neal, a la que da algunas ramas, así como al mesencéfalo, y terminaen unarama para latela coroidea superior yotrapara los plexos coroideos del tercer ventrículo. B. La coroidea posterior lateral:sigue untrayecto similar, penetra en la tela coroidea superiory se anastomosa con la coroidea anterior. –La arteria occipital lateral: da ramas que en número de tres se dirigena irrigar el lóbulo temporal: A. Ramatemporal anterior:es la más voluminosa; nace contra la cara lateral del pedúnculo cerebral; desde su ori- gen seinclina haciaadelante ysigue untrayecto inverso al de la arteriacerebral posterior. Se sitúa en la cara inferior del lóbulo temporal y da ramas al giro lingual, al giro para-hipocampal y a la parte anterior del giro temporal inferior. B. Ramatemporal intermedia:de menorcalibre,se ori- gina por detrás delaanterior y se distribuye en la mitad inferiordel lóbulo temporal. C. Ramatemporal posterior. –La arteria occipital medial: sedirige a lacara medialdelhemisferio, dando las siguientes ramas:A. Arteria occipitotemporal. B. Arteriacalcarina: representa laterminación de laarteria cerebral posterior; penetra en el surco calcarinoyterminaen el polo occipital (figs. 26-6 26-9y ). Anastomosis. Lacerebral posteriorseune por la comuni- canteposterior a la arteria carótida interna, y por la red leptome-níngea, a la arteria cerebral media.Arteria coroidea anterior Es la de menor calibre entre las arteriassuperficiales, y es una rama de lacarótida interna.Desdesu origense dirige hacia
atrás y arriba; sigue eltracto óptico en la cisterna quiasmática y en la parte lateral de la cisterna ambiens, luego se hunde en la fisura transversa del cerebro, entre eluncus del hipocampo y el pedúnculo cerebral. La arteria penetra enel asta temporal del ventrículolateral, en el lugar en que aquella describe su curva alrededor del hipocampo. Aquí,la arteria penetra en los plexos coroideos de los ventrículos laterales (figs. 26-2 26-10y ). Ramascolaterales.Las superficiales son: –Ramas parael cuerpoamigdalino y parala parte anteriordel hipocampo cercano al nacimiento de la arteria. –Ramas pedunculares, que penetran enla base delpedúnculo. –Ramas del tracto óptico, originadas como losdientes de un peine, penetran en eltracto óptico,lo atraviesany se dirigen a los núcleos basales, al brazo posteriory a la porción retrolen-ticular de la cápsula interna.–Arterias del cuerpo geniculado lateral, pequeñas, se originan antes de profundizarse. Disposiciónterminal Las arterias corticales llegan así a loscentros periféricos atra- vés de la superficie delos giros.Todas están a nivel de la piama- dre, dondese anastomosan entre sí en unsistema muy rico y eficaz. A partir de las arteriasencontacto conlapiamadre, surgenfinas ramificaciones cortas, medias y largas. La microangiografía
A. carótidainternaA. comunicante posteriorA. posterior R. temporalanteriorR. peduncularesA. colicularNúcleo del n.oculomotor R. temporalposterior A. occipitalmedial A. cerebralposterior
Fig. 26-9. Arteria cerebral posterior,cara inferior del hemisferioizquierdo.

239. Vascularización del encéfalo 219
de esas ramas ha permitidodescribir sus características topográ- ficas.Todas esasarteriolas que penetranenlacorteza son termi-nales. No existen anastomosis intracerebrales.Arterias profundas
Están destinadas a los núcleos basales. Son delgadas y nume-rosas (fig. 26-11).Ramas de la cerebral anteriorSe describen:–Arterias centrales cortas, formadas por: A. Un grupo medial: las arteriascentralesanteromedia-les, que se originan de la comunicante anterior y del ter-cio distal de la porción precomunicante de la arteria. Dan ramas a lalámina terminal yramas quesiguen al rostro del cuerpocalloso. Las ramas que irrigana los núcleos basales son las arterias estriadas mediales proximales. B. Un grupo lateral: naceen laporción precomunicantede la arteria y penetra en el surco lateral de la lámina terminal. Estas arteriasirriganla pared anterior y la porción anteriordel tercer ventrículo, el rostro delcuerpo calloso y lacomisuraante- rior, el hipotálamo anterior y la mitad anteriordel infundíbulo del hipotálamo. –Arteriaestriada medial distal[de Heubner]: nace de la cere- bral anterior a nivel de la arteria comunicante anterior(porciónposcomunicante).Tiene un trayecto recurrente; antes de profun-
dizarse, da colaterales para la corteza frontal y el tracto olfatorio. Al llegara la sustanciaperforada anterior,penetra en ella porde- lante de las ramas profundas de la arteria cerebral media (entre ambas fuentes perforantes existe un balance compensatorio).En su trayecto intraparenquimatoso, la arteria termina en la ca- beza delnúcleo caudado yel brazo anterior dela cápsula interna.Ramas de la cerebral media Estas arterias sedestacan delacarasuperiordelaarteria cere-bral media en su porción basal, cursan en el espacio subaracnoi-deo y, sin anastomosarse, atraviesan la sustancia perforada an- terior y ascienden para irrigar losnúcleos basales telencefálicos. Son delgadas y muy numerosas (fig. 26-11). Se distinguen:–Un grupo medial (ramas estriadas proximales laterales), irriga y atraviesa el globo pálido. –Un grupo lateral(arterias centrales anterolaterales); irrigay atraviesa el putamen. Las arterias que han atravesado el nú- cleo lenticularllegan ala cápsulainterna yvan, seaal núcleocaudado (arterias lentículo-estriadas) o bien al tálamo ( ).arterias lentículo-talámicas Recibe el nombre de“arteria de la hemorragia cerebral [de Charcot]”unaarteria de mayor calibre que las demás y que trans- curre lateralmente al núcleolentiforme; se trata delaarteria es-triada distal lateral.Ramas de la cerebral posterior De la división de la arteria basilar, y en elprimercentímetro del trayecto de la arteriacerebral posterior,antes de unirse ala
Esplenio del cuerpo calloso
Rodilla del cuerpo calloso
Columna del fórnix
Septum pellucidum
Piso del asta occipitalHipocampo
GiroparahipocampalUncus TelacoroideaVelo interpuestoPlexo coroideo
Glomus coroideo
Plexo coroideo
A. carótidainterna
A. basilar A. cerebralposterior
A. coroideaanteriorV. cerebral interna
A.coroidea posterior medial A.coroidea posterior lateralV. cerebral magna
Colículo inferiorGlándula pineal
Fig. 26-10. Arterias coroideas, vista superior.

240. 220 Sistema nervioso central
comunicante posterior (precomunicante), se originan numero- sas ramasquese profundizan enla sustanciaperforada posterior,por detrás de los tubérculos mamilares del hipotálamo (pedículo retromamilar) (fig. 26-2). Se distinguen: –Un grupo anterior(retromamilar): seprofundiza y se dirige a irrigar el hipotálamo posteriorpenetrandoenel tálamo:arte-ria talamoperforante. –Un grupo posterior:arterias centrales posteromediales; se profundiza en elángulode separaciónde lospedúnculos cerebrales y terminaen la región subtalámica,en la parteme- dial delmesencéfalo,enlasustancia negra yen elnúcleorojo.Ramas de la coroidea anterior Después de haber atravesado el tracto óptico sedirigen y distribuyen enla porción medial del globopálido, en elbrazo posterior de lacápsula interna y en susegmento retrolenticular, donde se origina la radiación óptica.Arterias ventriculares
Son lasarteriasde losplexos coroideos oarterias coroideas anterior y posterior (fig. 26-10).Arteria coroidea anterior Procedente de lacarótida interna, llega por la fisura transversadel cerebroa losplexos coroideos del ventrículolateral, en su asta tem-poral, y continúa junto con ellos hasta el foramen interventricular.Arteria coroidea posterior lateralEs una rama colateral de la cerebral posterior destinada a la tela coroidea, a los plexos coroideos medios y al tercio anterior de los plexos coroideos laterales (fig. 26-10).
Arteria coroidea posterior medial Procede de lacerebral posterior; contornea la glándula pinealy termina en la tela coroidea (fig. 26-10).Arterias de la base
Son arteriolas muy finas, que nacen: –De la comunicante anterior, paralas porciones adyacentes ala lámina terminal y a la rodilla del cuerpo calloso. –De la cerebral anterior,para el quiasma óptico y el nervio óptico. –De la comunicanteposterior, para el hipotálamo,el tracto óp-tico y los pedúnculos cerebrales.Territorios arteriales
Poseen un interés clínico considerable. Se distinguen territo- rioscorticales y territorios centrales(fig. 26-12). Los territorios situados entre ramasde doso más arterias sin anastomosis entre sus colaterales se denominan“limítrofes”. Los territorios limítrofes del encéfalo sonzonasmás vulnera- bles aldaño isquémicoporque son las másdistales de la circula-ción y por ello son importantes de recordar.Territorios corticales Las arterias cerebrales destinadas acada hemisferio tienen suexpresión predominante en una de las caras. Sobre la cara lateral.Predomina en ellaladistribución ar- terial de la arteria cerebral media; en menor grado,participan la cerebral anterior y la cerebral posterior.–La arteria cerebral media irriga la mayor parte del lóbulo fron- tal, los giros medio e inferior y los dos tercios inferiores del giro
Núcleo caudadoAsta frontal delventrículo lateralPutamenTálamo TercerventrículoQuiasma óptico A. cerebralmediaA. lentículo-estriadas R.estriada distal lateralPiamadreSurco lateral
Arteria precentral
Fig. 26-11. Vascularizaciónarterial de los núcleos basales.

241. Vascularización del encéfalo 221
precentral; también casi la totalidad del lóbulo parietal, con ex- cepción deuna estrecha banda quesigue el borde superior del hemisferio;puede decirse que irriga la totalidad del lóbulo tem-poral y, en forma variable, la parte anterior del lóbulo occipital.–La arteria cerebral anterior irriga la parte superior del giro frontal superior, el extremo superior de los girosprecentral y poscentral y del lobulillo parietalsuperior. –La arteria cerebral posterior irrigalos giros occipitales de esta cara, excepto la parte anterior,que pertenece a la arteria cerebral media. Sobreesta cara, la mayorimportancia la posee la arteria ce- rebral media, ya que irriga en suamplio territoriola mayor parte de lasgrandes áreas funcionales motoras y sensitivasde lacorte- za cerebral, las áreas de asociación y decoordinación en relación con las funciones de gnosia y de praxia, así como las áreas más intelectualizadas. Sobre lacara medial. Predominalaarteria cerebral anterior. –La arteria cerebral anterior irrigala partemedial del giro frontal superior,del precentral y el poscentral (lobulillo para-central), y la precuña, así como el giro del cíngulo.
–La arteria cerebral posterior irriga los giros temporales que participan en esta cara (excepto enla parte anterior), asícomo el lóbulo occipital. El límite superior a este nivel entre el territoriode la cerebral anterior y el de la posteriores el surco parietooccipital. Elterritoriocortical enel polo occipitalengloba las áreas visuales. –La arteria cerebral media irrigala cara medial del polo tem-poral. Sobre la cara inferior. La menor extensión del territorioco-rresponde a la cerebral anterior. –La arteriacerebral posteriorirrigala parteinferior del giro temporalinferiory los girosoccipitotemporales medial ylate-ral, parahipocampal y uncus. –La arteriacerebral mediairrigala mitadlateralorbitaria del giro frontal inferior,elpolo temporal yuna estrecha ban- da que corresponde a la parte superior del giro temporalinferior. –La arteria cerebral anterior irriga la porción medial dela parte orbitaria delgiro frontal inferiory las formaciones olfa-torias a este nivel.
A. cerebralanterior
A. cerebralmedia
A. cerebralposteriorFig. 26-12. Territorio de las arterias del cerebro. En ocre, arteria cerebral anterior; en fucsia, arteria cerebral media; en rosado claro, arteria cerebral posterior. Hemisferio izquierdo, vista lateral (arriba izquierda), medial (arriba derecha), inferior (abajo izquierda) y corte coronal (abajo derecha).

242. 222 Sistema nervioso centralTerritorios centrales La distribuciónprofunda de las ramas arteriales procedentes de lasarteriascerebralanterior, cerebral media,cerebralposte- riory coroidea anterior abarca lo siguiente: El núcleo caudadoestá irrigado: –La , por las ramas de las arterias cabeza cerebrales anterior ymedia. –El cuerpo ylacola, por ramas de la cerebral mediaydelacoroidea anterior. El núcleo lenticularestá irrigado: –El ,por las ramasde la globo pálido cerebral media, predo-minantemente, y por algunas de la coroidea anterior. –El , por ramas de la arteriaputamen cerebral media.El tálamo está irrigado: –En su parte anterior comunicante posterior, por ramas dela . –En suparte posteriorylateral,por ramas dela arteria ce re-bral posterior. La cápsula internaestá irrigada: –El brazoanterior,larodilla yelsegmento sublenticular,por ramas procedentes de la arteria cerebral media.
–El brazo posterior coroidea anterior, por la arteria . –El segmento retrolenticular cerebral posterior, por la . Los núcleos subtalámicosestánirrigados: –Por ramas de las arteriascerebral posteriorcoroidea an-yterior.Las arterias del proceden de los diferentes seg-hipotálamo mentos que constituyen el círculo arterial cerebral: –La carótidainternadirectamente da ramas que participan en la irrigación del túber cinereum y de la hipófisis. –La cerebral anteriorylacomunicante anterior, indepen-dientemente de las arterias para los tractos ópticos, originan pe- queñas arterias que convergen hacia el hipotálamo; otras sonlas perforantes anteriores, que irrigan la cabeza delnúcleo caudado. –La comunicante posteriorforma un grupo medial desti-nado al hipotálamo y un grupo lateral destinado al tálamo. El grupo medial está destinadoal infundíbulo,a los núcleoslaterales y a los cuerpos mamilares. –La cerebral posterior: se distingue ungrupo anteriorque irrigala vertiente posterior delos cuerpos mamilares yla re- gión retromamilar, y un grupo posterior que penetra enla sustancia perforada posterior e irrigaelnúcleo rojo y el nú-cleo del nervio oculomotor. –La coroidea anteriorda al hipotálamo algunas ramas que le llegan por el borde medial del tracto óptico.Venas
Las venas son tributariasde los senos venosos de la durama- dre; se las divideen: venas del cerebro, venasdel tronco encefá-lico y del cerebelo.VENAS DEL CEREBRO
Son venas frágiles,cuyo trayecto no sigue siempre el de las arterias. Estasvenasestándesprovistasde válvulas. Algunas, de muy corta longitud, constituyen amarres entrela corteza cere-bral y los senos venosos vecinos de la duramadre. Se distinguen venas de los giros, venasprofundas y venas dela base.Venas de los giros
Transcurren encontactocon la piamadre, donde se anasto-mosan ampliamente. Según su ubicación en las caras del hemis-ferio, se describen venas mediales, laterales e inferiores. Venasmediales Unas son venas ascendentes, que terminan en el seno sagital superioryproceden del lóbulofrontal,del lóbuloparacentral, del lóbulo parietal ydellóbulo occipital. Otrasson venas descendentes, con un grupo anterior dirigido hacia la base (vena cerebral anterior), un grupo medio dirigido al senosagital inferior y un grupo posteriorque se vierte en la vena cerebral magna (figs. 26-13 y26-14).
Venaslaterales Según su terminación, se distinguen: –Venas ascendentes, quese dirigen de lacara lateral delhe- misferioalsenosagital superior, y constituyen tres grupos de amarres muy breves, frontal, central y parietooccipital. –Venas descendentes, que van de adelante hacia atrás: al seno esfenoparietal, al seno cavernoso, al seno petroso superior y al seno transverso (figs. 26-14 26-15y ). En la caralateral del cerebro se describen venasanastomóti- cas. Las venasse anastomosan entre sí y presentan además anas- tomosisverticales queunen lasvenassuperioresa lasinferiores. En la cara lateral del cerebro sedescribendos venas anastomó-ticas: A. Lavena anastomótica superior [deTrolard] se dirige desde la partemedia del senosagital superior hacia abajo, siguien-do el giro precentral o el trayecto de la vena poscentral; pue- de terminaren las venas cerebrales medias superficiales, y de allí desembocar en el seno cavernoso, o bien, dirigirse al seno esfenoparietaly de allí, drenar en el seno cavernoso. B. Lavena anastomótica inferior [deLabbé] esmás variableque la precedente y está situada por detrás de ella, une el seno venoso sagital superior,siguiendo el trayecto delas ve-nas parietooccipitales, y se continúa por la vena parietoocci-pital lateral hacia el seno transverso, lugar donde termina.

243. Vascularización del encéfalo 223
VenasinferioresSe las puede agrupar en (fig. 26-15):–Un grupo anterior u orbitario, que se dirige hacia el seno sagi- tal superiory hacia las venas basales. –Un grupo posteriorotemporooccipital, que puededrenar en las venas de la base, en el seno petroso superior,en el seno transverso o en las dilataciones venosas de la tienda del cere-belo.
V. temporal inferior posteriorV. posterior del cuerpo calloso V.temporal inferior mediaV. cerebral magnaV. basalV. temporal inferior anteriorV. cerebral anterior
V. frontales anterioresV. frontales anteriores
V. frontal medialV. del surco del cínguloSeno sagital superiorV. de la precuña
V. de la cuña
Fig. 26-13. Venas de la cara medial del hemisferio izquierdo.Venas cerebrales internas
Estas venas se oponena lasvenas superficiales quedrenanla sustancia blanca y la corteza cerebral de la profundidad a la superficie. Las venas cerebrales internas aseguran el drenaje de la sustancia blanca,de losplexos coroideos, delos núcleos grisesy de las paredes ventriculares hacia la profundidad (fig. 26-16). Estas venas nacen delaparteanterior dela tela coroidea por tres afluentes:venas del septumpellucidum,vena talamoestria-
V. cerebral media superficial

V. temporal inferior anterior
V. anastomótica inferior Seno transversoV. occipital
V. parietalV. anastomótica superiorV. frontal ascendenteSeno sagital superior
V. frontalesanteriores
V. frontales anteriores
Fig. 26-14. Venas de la cara lateral del hemisferioizquierdo.

244. 224 Sistema nervioso central
da superior [vena terminal] y vena coroidea superior. Dan origen en cadahemisferioa la vena cerebral interna(fig. 26-10). En esta vena terminan venas profundas de la sustancia blanca, ve-nas subependimarias, venas coroideas, venas del tálamo y venas posteriores del cuerpo calloso. A cada lado del plano mediano, la vena cerebral internase formaa niveldelforamen interventricular. Cadavena se sitúaenel espesor de la tela coroidea del tercer ventrículo, dorsal al tála-mo. Se dirigen hacia atrás para emerger a nivel de la glándula pi- neal, a laque bordean porambos lados ypor debajo delesplenio del cuerpo calloso,y sereúnen detrás deella formando la vena cerebral magna [de Galeno](figs. 26-10 26-16y ).La vena cerebral magna recibe venas talámicas, la termina-ción de la vena basal y venas cerebelosas superiores que contri-buyen a aumentar su volumen. Luego continúa hacia atrás, atra-viesa la cisterna cuadrigeminal (de la vena cerebral magna) y termina en el seno recto. Venas de la base[polígono venoso subencefálico]
Venabasal [de Rosenthal] De esta disposiciónparticipa la vena cerebral anterior (fig. 26-17), satélite de la arteria y de calibre muy variable. Contornea la rodilla del cuerpocalloso y se dirige hacia la sustancia perfo-rada anterior, donde recibe a venas talamoestriadas inferiores y a la vena cerebral media profunda (fig. 26-15).A partir de aquí,
tomael nombre de vena basal (figs. 26-15 26-17y ). Se dirige hacia atrás, franqueaeltractoóptico y, en lafisuratransversadel cerebro,contornea el mesencéfalodescribiendo unacurva deconcavidad medial, y termina en la vena cerebral magna. Recibe venasinterhemisféricas, de la ínsula,coroideas (delos plexos coroideoslaterales), del hipocampo, del mesencéfalo y de los cuerposgeniculados. Anastomosis. Una vena comunicante anteriorune las dos venas cerebrales anteriores y unavena comunicante posterior prepeduncular une lasdos venas basales. De este modose cons-tituye un círculo venoso subencefálico (fig. 26-15), comparable al círculo arterial del cerebro.Anastomosis entre los diversos sistemas
Se reconocen las siguientes anastomosis: –Anastomosis intersinusales: entre dos senos venosos.Venas anastomótica superior y anastomótica inferior. –Anastomosisinterhemisféricas: entreel círculo de la base y la vena posterior del cuerpocalloso.–Anastomosis en la sustancia blanca encefálica: entre los siste-mas superficial y profundo.–Anastomosis dentro de los cuerpos estriados: entre las venas profundas y las venas basales. En cuanto a las anastomosis arteriolo-venularesen la piama-dre, son excepcionales.
Seno sagital superior
V. cerebral anteriorV. del giro olfatorioV. cerebral media profundaV. peduncularV. basal
V. cerebral magna
Confluencia de los senosSeno transverso
V. temporal inferior posterior
V. cerebral media superficial
V. frontal inferior
Fig. 26-15. Venas de la cara inferior del hemisferio izquierdo.

245. Vascularización del encéfalo 225
VENAS DELTRONCO ENCEFÁLICOY DEL CEREBELOVenas del mesencéfalo
Están unidas al sistema precedente; terminan en las venas basales obiendirectamente enlavena cerebral magna y enlasvenas coliculares.
Venas del puente
De una red venosasituada en la parte anterior (venas ponti-nas) se originan afluentes para la vena comunicante posterior, a las venas cerebelosas, a los senos petrosos y al seno transverso.Venas de la médula oblongada
De unared venosaquerodea ala médulaoblongadapar- tenramasascendentesa la red pontina,y descendentesa las
V. del núcleo caudado
V. medial del ventrículo lateralV. cerebral interna
V. del hipocampoV. cerebral magnaV. lateral del ventrículo lateralV. de los colículos
Telacoroidea del tercer ventrículoV. coroidea superiorV. talamoestriada superior (V.terminal)V. del septum pellucidum
V. del hipocampoFig. 26-16. Venas cerebrales internas y sus afluentes, vista superior, después de la resección del fórnix y del plexo coroideo derecho.
V. cerebral media superficialV. cerebral media profundaLóbulo temporal reclinadoAnastomosis entre las cerebrales medias
V. talamoestriadas inferioresV. basalPedúnculo cerebral
Quiasma óptico
V. cerebral anteriorTracto olfatorioGiro recto
Lóbulo temporal reclinado
Fig. 26-17. Orígenes de la vena basal.

246. 226 Sistema nervioso central
venas espinales. Las venas lateralesde la médula oblongada sedirigen a las venasdel plexo venoso del conducto del hi-pogloso.Venas del cerebelo
Son medianas y laterales, e independientes de las arterias. Venasmedianas (vermianas) La vena superiordel vermis va a la vena cerebral magna y la
vena inferior delvermis va, de adelante hacia atrás, a la confluen-cia de los senos o al seno recto. VenaslateralesSe distinguen venas superiores e inferiores. Unen directamen- tela convexidaddel cerebelo ala corona delos senosde lafosa cerebelosa: seno petroso superior y seno transverso. Por último,existen vénulas quese viertendirectamente en dilataciones venosas de la tienda delcerebeloo en el pisode la celda cerebelosa.Anatomía funcional
La circulación sanguínea del encéfalo mantiene la vida de sus centros y de sus tractos. Es superfluo insistir sobre su importan- cia y sobre la gravedadde los trastornos que la comprometen.Presenta, en comparación con las otras circulaciones viscerales, caracteres particulares. Arteriasderechas e izquierdas.Se hallan ampliamente anastomosadasen la base del cráneo,perocada mitad del en- céfalo se comporta en la práctica como una unidad circulatoria independiente. Eljuego de lasanastomosises inconstante, lo cual explica que la ligadura vascular unilateral no siempre esté seguida de trastornos graves. Vasos dela redde la piamadre.Las arterias, como las ve- nas de lared de la piamadre, se encuentran ampliamente anas- tomosadasentre sí. Pero las ramas que se profundizan en la cor-teza son terminales. La obliteración de los pequeños vasos es, pues, más grave que lade los gruesos. Se ha vistoque las arteriasprofundas son inmediatamente terminales. Comando del líquidocerebroespinal.Lacirculaciónsan-guínea encefálica rige la del líquido cerebroespinal; toda pertur-bación en una de ellas repercute sobre la otra.
Reacciones vasomotoras.Las reacciones vasomotoras de las arterias cerebrales no siempre obedecen a las mismas reglas que la circulación arterial general. Circulación de la sangre.Tanto en lasarterias como en las venas, la circulación no es ayudada ni contrariadaporninguna formaciónmuscular lisaoestriadade la vecindad.Porlotanto,las condiciones hemodinámicas en lacaja inextensible del cráneo son, pues, muy particulares. Sensibilidad a la anoxia.El tejido nervioso es, más que cualquierotro,sensible a la anoxia.Privadode sangredurantemás de 4 minutos (en normotermia), se destruye definitiva- mente. No sereconstituye jamás.Deahí las complicaciones encefálicas de los paros circulatorios.La interrupción aguda del flujo sanguíneo,obstructiva ohemorrágica, no tiene com- pensación posible. Por ello el tiempo disponible para actuar esmuy breve. En cambio lasobstruccioneslentasy progresi- vas (crónicas) se toleran mejor poreldesarrollo de circulacióncolateral.
Véanse Casos clínicos:Hemorragia intracraneal y Accidente isquémico cerebrovascular

247. Relaciones del cerebro 27
El polo occipital del hemisferiocerebral (figs. 27-1 27-2y ) está encuadrado por el seno sagital superiory el seno transverso. Se encuentraen contacto conla protuberanciaoccipital interna. Este polo queda, pues, por encima de la línea de las inserciones superiores de los músculos de la nuca.RELACIONES DE LA CARA MEDIAL
Esta caracorresponde alafisura longitudinal del cerebro, ocupada por la hoz del cerebro (véase fig. 25-5), quesepara a los hemisferios cerebrales. Sin embargo, ambos hemisferios cerebrales se comunican por debajo del borde libre de la hoz del cerebro,que corresponde al cuerpo calloso (fig. 27-1).Más atrás, la inserción de lahozsobrela tienda delcerebelocon el seno recto,separa los dos hemisferios completamente. Pero entre el esplenio [rodete] del cuerpo calloso y la tienda del cerebelo se interpone la cisterna cuadrigeminal [de la vena cerebral magna].RELACIONES DE LA CARA INFERIOR
Se distinguen relaciones en el plano mediano y laterales.Relaciones en el plano mediano
Se reconocen tres regiones (fig. 27-2):
Los hemisferios cerebrales y lascomisuras interhemisféricas se relacionan por intermediode lasmeninges. Se estudiarán lasrelaciones de las caras superolateral, medial e inferior.RELACIONES DE LA CARA SUPEROLATERAL
Es la parte más accesible yvulnerable del hemisferiocerebral. Corresponde a la porción de la calvaria [bóveda craneana] comprendida entre elplano mediano, dondese ubica elseno venoso sagital superior(el cual está unido al cerebro por numerosas y pequeñas venas que drenan en él), y la base delcráneo. El cráneoestá constituidode adelante hacia atrás por el hueso frontal,amboshuesos parietales, las porciones escamosas de loshuesostemporales yelhuesooccipital. A nivel dela porción escamosa del hueso temporal, la pared ósea es más delgada, pero el hueso está cubierto allí por el músculotemporal y por su fascia gruesa. Aquí,la duramadre es completamente decolable del huesoya quesu caramedial está recorrida porlas ramificaciones de la arteria y la vena meníngeas medias. El polo frontal delhemisferiocerebral (figs. 27-1 y27-2) está situado por detrás del hueso frontal. Es en este hueso, donde seencuentrael senofrontal.Estacavidad, másomenos desarrollada, está revestida por mucosa en continuidad con la de las cavidades nasales y sufre frecuentes infecciones.
Proceso clinoides anteriorConducto (canal) ópticoDorso de la silla turcaCrista galli Seno frontal Seno petroso superiorForamen magnoTienda del cerebeloSeno transverso
Seno recto Tienda del cerebeloDuramadre cranealSeno sagital superiorHoz del cerebro
Fig. 27-1. División de la cavidad craneal por las expansiones de la duramadre, vista anterolateral izquierda.

248. 228 Sistema Nervioso Central
A. Anterior:el espacio interhemisférico corresponde a la lámina cribosa del etmoides, que constituye el techode las cavidades nasales óseas; luego al quiasma óptico con la cisterna quiasmáticayalasarterias carótidas internasconsurama cerebral anterior. B. Intermedia: la base del cerebro descansa sobre el diafragmaselar por el que pasa el infundíbulo del hipotálamo. C. Posterior:loshemisferiosestán separados del plano mediano por el mesencéfalo.Relaciones laterales
Se las estudia en las tres fosas craneales (fig. 27-3): A. Fosa craneal anterior:el lóbulo frontal se apoya sobre la pared superiorde la órbita, que constituye una delgadabarrera ósea entre la cavidad orbitaria y el interior del cráneo. B. Fosa craneal media:separada de la fosa craneal anterior por el borde posteriordelala menordelesfenoides recorridoporel seno esfenoparietal.El alamenorse corresponde con bastante precisión a laparte transversal delsurcolateral. Estafosa está deprimidaenrelaciónconlafosa craneal anterior.También se ubica enun planoinferior respecto de la silla turca situada medialmente, de la que se encuentra separada por el seno cavernoso.Sulímite posterior es el borde superior de laporción petrosa del huesotemporal, quepresenta una dirección oblicua haciaatrás y lateralmente. Estáocupada por ellóbulo temporal del cerebro. En la fosa media se localiza el cavum trigeminal[cavum de Meckel] para el ganglio del trigémino y el conducto de la duramadre para elnervio maxilar. Lafosa
craneal mediase encuentra ademásperforada porel foramen espinoso por donde pasala arteria meníngea media. Es a través de la fosa craneal mediaque el lóbulo temporal se relaciona,anterior y medialmente con la región infratemporal; posterior y lateralmente, conla articulación temporomandibular, y posterior y medialmente, con el techode la cavidad timpánica. C. Fosa craneal posterior:está representada por la tienda del cerebelo, con el seno petroso superior en su inserción en el borde superior dela porción petrosa del hueso temporal y con el seno transverso en su inserción occipital (fig. 27-3). El lóbulo temporal y hacia atrás el lóbulo occipital, se aplican sobre ella y participan en sus relaciones con los senos venosos mencionados. La separación con el cerebelo es completa por lapresencia del tentorioo tienda delcerebelo.Las relaciones de la carainferiorde los hemisferioscerebrales son muy importantes:–Por sus relaciones con las cavidades neumáticas (cavidades nasales, cavidadtimpánica), puedentransmitir infeccionesa los espacios meníngeos y al cerebro. –Por sutipo de osificación,la basedel cráneoes lábily ge- neralmente, asiento defracturas frecuentes. Si se produce una fractura de la fosa craneal anterior con rinorraquia (sa-lida de líquido cerebroespinal [cefalorraquídeo] a las ca- vidades nasales), al estarcomunicadas ambas cavidades, pueden originarse meningitis postraumáticas;si lafractura es en la fosa cranealmedia, puede generarse undesgarro de la arteria meníngea media y consiguientemente un he-matoma extradural.–Por sus relaciones con el ganglio trigeminal y el propio ló-bulo temporal, constituyen una vía de acceso quirúrgico en caso depatologías tumorales, abscesos cerebrales de origentimpánico, etcétera.
FórnixSeptum pellucidumRodilla del cuerpo callosoPolo frontal del cerebroAdhesión intertalámicaInfundíbuloQuiasma ópticoHipófisisPuenteMédula oblongadaCisterna cerebelomedular posteriorCerebeloCuarto ventrículoConfluencia de los senosSeno rectoAcueducto del mesencéfaloColículo superiorLóbulo occipital del cerebroCisterna cuadrigeminal V.cerebral magnaGlándula pinealEsplenio del cuerpo callosoSeno sagital superior
Fig. 27-2. Corte sagital mediano del cráneo y del encéfalo.

249. Relaciones del cerebro229
Lóbulo frontalSeno frontal
Polo anterior del lóbulo temporalCavidad orbitariaA. carótidainternaSeno maxilarProtuberanciaoccipital externaSeno transverso Tienda del cerebeloSeno petroso superior
Lóbulo occipitalAtrio del ventrículolateral
Fig. 27-3.Corte sagital paramediano del cráneo.

250. Se estudianaquí laanatomía desuperficie, lasexploraciones eléctricas isotópicas y losdistintos métodos dediagnóstico porimágenes (radiología, tomografía computarizada, resonancia magnética, centellografía y ecografía).ANATOMÍA DE SUPERFICIE
La parte superficial de los hemisferios cerebrales responde a lacalvaria.Está limitada enla superficiepor una circunferen- cia cuyas referencias, en sentido anteroposterior son:la raíz de la nariz, el borde supraorbitario, el proceso cigomático, el arco cigomático, la línea nucal superior y la protuberancia occipital externa.Todas estas referencias son visibles o palpables. Por solo laporción posterolateral debajode estalínea, del cráneocorresponde alencéfalo, másexactamente a lafosa craneal posterior y al cerebelo. Pero esta región está disimulada profundamente porlos músculos dela nucay escapaa la explo-ración directa.Topografía craneoencefálica
Proyecta en el cráneo las diferentes partes de la cara conve-xa del hemisferio cerebral. Su importancia ha disminuido con la prácticade ampliasaperturas (craneotomía), realizadas para
abordar el cerebroen neurocirugía.Se han descrito diversos pro- cedimientos. El deKrönlein, algocomplejo, essin duda elmás exacto, se basaen el trazadodedos líneas horizontalesy de tres líneas verticales (fig. 28-1):A. Horizontales: la línea horizontal inferior une el borde infraorbi- tarioalborde superiordelconducto auditivo externo;la línea horizontal superior, paralelaa la precedente, pasa por elbor-de supraorbitario. B. Verticales: la línea vertical anteriorpasa porla mitad del pro- ceso cigomático; lalínea vertical media es anterioral trago, mientras que la línea vertical posterior es retromastoidea. Los elementos más interesantes para ubicarsonlos surcos central y lateral, entorno de los cualesse sitúan los giros más im- portantes, así como la proyección de la arteriameníngea media.Surco central. Se proyecta entre las líneas verticales media y posterior.Se lo puedeubicar sobre una líneaque une la intersec- ción de lalíneahorizontal superior con la línea vertical anterior por abajo, y el punto donde la línea vertical posterior cruza la línea mediana sagital del cráneo por arriba. Surco lateral.Por lo generalse lo puede localizar utilizando como referenciala bisectriz del ángulo formadopor la línea ho- rizontal superior y la proyección de la líneadel surco central. Se detiene a nivel de la línea vertical posterior.
Exploración del encéfalo en el ser vivo
28
Línea horizontalsuperior
Línea horizontal inferior
Línea vertical anteriorLínea vertical mediaLínea vertical posterior
SurcocentralSurco lateral
Fig. 28-1. Topografía craneocerebral, esquema de Krönlein. En rayado: cuadrilátero correspondiente al lugar de proyección de los abscesos temporales de origen ótico.

251. Exploración del encéfalo en el ser vivo231
Arteriameníngeamedia. Sus ramas anterior y posteriorco- rresponden,respectivamente, alcruce dela líneahorizontal su- periorcon lalínea vertical anterior y conla líneavertical posterior.Estereotaxia
Es un método que permite orientar y guiar la aguja o un cau-terizador eléctrico hacia un punto preciso del cerebro, sin otra apertura otrepanación que laexigida parasuintroducción. Este métodopermite no solo laexploración fisiológica, sino también realizar tratamientoscomo laelectrocoagulación deciertosnú-cleos basales en los estados de hipertonía (Talairach). Su empleonecesita unamedición previa delas dimensiones del cráneo y el uso de material muy especializado.EXPLORACIÓN ELÉCTRICAElectroencefalografía
Registralas diferencias depotencialeléctrico producidas por las célulasnerviosas. Los trazadosregistrados seestudiandesde el punto de vista de su forma y desde el punto de vistarítmico. El ritmo varía según las regiones y la edad.También en el estado de sueño-vigilia y en losestados patológicos, sea en formaglobal (p. ej. anoxia) o en forma regional (lesiones localizadas). Laelec- troencefalografía se empleamuy a menudo en laclínica y en la investigación experimental.DIAGNÓSTICO POR IMÁGENESRadiología del cráneo
Las lesiones delencéfalopuedentener una expresión ósea: distensionesde las suturasenel niño, erosiones, deformaciones, etc. La exploracióndel encéfalo exige siempre una radiografía previadel cráneo enlas incidenciasya descritas.Se pueden ex- plorar ciertas regionesmedianteincidenciasparticulares: sillaturca, órbita, conducto óptico.
Métodos radiológicos con contraste
Angiografía cerebralSe trata de una arteriografía carotídea o vertebral. Arteriografía carotídea.La sustancia de contraste se in-troduce por la arteria carótida interna y el llenado de las ramas arteriales es inmediato. El control de las imágenesse realiza por medio devistas anteposterioresy laterales; 3 o4 segundosmás tarde aparecen las venas, 4 o 5 segundos después, los senos ve-nosos de la duramadre que, al estar la sustancia opaca más dilui-da, aparecen más pálidos. Arteriografía vertebral.Porvíadela arteria subclavia se in-troduce la sustancia opaca que rellena la arteria basilar y muestra la vascularizacióndel tronco encefálico y del cerebelo.Angiorresonancia magnética cerebral
Se trata de la aplicación dela técnica de resonancia mag- nética (véase másadelante) aplicadapara laobservacióndel recorrido delosvasos sinlanecesidad deintroducirsustanciasde contraste. Se trata de una angiografía por resonancia magnética, por lo tanto es una técnica no invasiva. Se pueden visualizar losdistintosvasos agrupados envistas que permitenrotar las imágenes desde diversos puntos de vista. Se obtienen imágenes de las arterias carótidas internasy basilar (figs. 28-2 a 28-4), de las arteriasvertebrales y susramas (figs. 28-528-6y )yde los senos venosos (fig. 28-7 A Da).Ecoencefalografía
Estudia el retorno de ultrasonidos emitidos hacia la base del cráneo, quese reflejan sobre las partesmedianas del cerebro (sobre todo, en el tercerventrículo)yretornan a unaparato re- gistrador. Esta técnica se asemeja al“sonar”y da cuenta de los desplazamientoslaterales de lamasa encefálica, enparticular,de los hematomas postraumáticos. Es unatécnica útil enneonatos, ya que la osificación de su cráneono dificulta la transmisión del sonido como ocurre en el adulto.
Fig. 28-2. Angiorresonancia de vasos intracraneales; Vista lateral izquierda; Vista anterior. Se visualiza la formación del A. B. círculo arterialcerebral.

252. 232 Sistema nervioso central
Tomografía computarizada
Brindaimágenesde secciones entodoslos planos(fig. 28-8 AaF). Permite visualizar tanto el parénquima nervioso como los espaciosocupados porlíquido cerebroespinal.Esel método diagnóstico deelección paralos eventos vasculares agudosy traumatismos encefálicosgraves. Lasimágenes obtenidasmues-tran una sorprendente similitud con los cortes anatómicos reali-zados en laboratorios de anatomía.
Resonancia magnética
La resonancia magnéticaes una técnica no invasiva de diagnóstico por imágenes, que a partir de 1983 estuvo disponi-ble para su empleo clínico.
Fig. 28-3. Angiorresonancia de vasos intracraneales.Vista inferior. En el centro de la imagen se visualiza el círculo arterial cerebral.
Fig. 28-4. Angiorresonancia de vasos intracraneales.Vista anterior. Se visualizan las ramas del círculo arterialcerebral.
Fig. 28-5. Angiorresonancia de vasos intracraneales. Vista anterior.Se visualiza la arteria basilar y el sistema vertebrobasilar.
Fig. 28-6. Angiorresonancia de vasos intracraneales.Vista anteroinferior.Sistema vertebrobasilar.

253. Exploración del encéfalo en el ser vivo 233
Inocua para el paciente, no utilizaradiaciones ionizantes;por ello su uso se ha generalizado. Elconcepto central dela sebasaen resonanciamagnética la propiedad que poseenlos núcleos deciertos elementos de emitir unaseñal deradiofrecuencia (RF) al sersometidos ala ac- ción de unpotentecampo magnético y estimulados con ondasde radiofrecuencia. Los componentes nucleares que reaccionan ante estasitua- ción son losprotones, que almodificar susniveles de energía,generan señales de diferente intensidad.
Las señales son recibidas por una bobina que cumple funcio- nes deantena ylas transfiere a unacomputadoraque lasprocesa y origina las imágenes.Las estructuras anatómicas responden a la excitación según su constitución tisular y la secuencia de estímulos aque se las someta, generando imágenes endiferentes planos del espacio (figs. 28-9 A J28-10 A a D a, y28-11 A La). El estudio diagnós-tico de esas imágenes se basa en los cambios anatómicos y en las modificaciones de las intensidades de señal de las estructurasexaminadas.
Fig. 28-7. Angiorresonancia de vasos intracraneales. Se visualiza el sistema venoso encefálico; Vista lateral derecha; Vista A. B. oblicua posteroizquierda; Vista anterior; Vista oblicua anterosuperior.C. D.

254. 234 Sistema nervioso central
Fig. 28-8. Tomografía computarizada de cerebro. Cortes horizontales (axiales) ordenados en secuencia ascendente; Nivel A. pontino; Nivel mesencefálico bajo; Nivel mesencefálico alto; Nivel talámico bajo.B. C. D.

255. Exploración del encéfalo en el ser vivo 235
Fig. 28-8. E. Nivel talámico alto; Nivel del tronco del cuerpo calloso.F.
Fig. 28-9. Imágenesde resonancia magnética. Cortes horizontales (axiales) del encéfalo enT1, ordenados en secuencia ascendente desde A hasta H; Nivel mielencefálico; Nivel pontino bajo.A. B.

256. 236 Sistema nervioso central
Fig. 28-9. Imágenesde resonancia magnética. Cortes horizontales (axiales) del encéfalo enT1, ordenados en secuencia ascendente desde hasta Nivel pontino alto; Nivel mesencefálico alto; Nivel talámico bajo; Nivel talámico alto;A H;C. D. E. F. G. Nivel de la porción central del ventrículo lateral; Nivel de la corona radiada.H.

257. Exploración del encéfalo en el ser vivo 237
Fig. 28-9. Imágenesde resonancia magnética. Cortes horizontales (axiales) del encéfalo enT1. Nivel del hipocampo;Nivel I. J. de la cápsula interna.
Fig. 28-10. Imágenesde resonancia magnética. Cortes sagitales del encéfalo enT1, ordenados en secuencia de medial a lateral; A. Plano mediano; Plano paramediano que pasa por el tálamo.B.

258. 238 Sistema nervioso central
Fig. 28-10. Imágenesde resonancia magnética. Cortes sagitales del encéfalo enT1, ordenados en secuencia de medial a lateral; C. Plano paramediano que pasa por el núcleo accumbens; Plano paramediano que pasa por la cisterna del surco lateral.D.
Fig. 28-11. Imágenesde resonancia magnética. Cortes coronales del encéfalo enT1, ordenados en secuencia de anterior a posterior;A. Nivel del lóbulo frontal; Nivel de la rodilla del cuerpo calloso.B.

259. Exploración del encéfalo en el ser vivo 239
Fig. 28-11. Imágenesde resonancia magnética. Cortes coronales del encéfalo enT1, ordenados en secuencia de anterior a posterior;C. Nivel de la cabeza del núcleo caudado; Nivel del núcleo accumbens; Nivel del quiasma óptico; Nivel del D. E. F.uncus del hipocampo.

260. 240 Sistema nervioso central
Fig. 28-11. Imágenesde resonancia magnética. Cortes coronales del encéfalo enT1, ordenados en secuencia de anterior a posterior;Nivel del brazo posterior de la cápsula interna; Nivel del núcleo rojo; Nivel del pulvinar;Nivel de la glándula G. H. I. J. pineal.

261. Exploración del encéfalo en el ser vivo 241
Fig. 28-11. Imágenesde resonancia magnética. Cortes coronales del encéfalo enT1, ordenados en secuencia de anterior a posterior;Nivel del esplenio del cuerpo calloso; Nivel del asta posterior del ventrículo lateral.K. L.

262. 2. SISTEMATIZACIÓN
Comopara latotalidaddel sistema nervioso, el elemento fun-damental del neuroeje es la neurona, o célula nerviosa, con su cuerpoysusprolongaciones. Loscuerpos celulares se reúnen para formar la sustancia gris, y seorganizan en núcleos o gan- glios. Las fibras nerviosas centrípetas, , y las centrífu-dendritasgas, axones, se agrupan en tractos [haces], fascículos o cordones para constituir la sustancia blanca.Los impulsos nerviosos recorren el sistema nervioso en dife-rentes sentidos (fig. V-2-1): –Desde la periferia hacia los centros(aferencias): sensibili- dad, órganos de lossentidos; es un impulso nervioso centrí-peto y los centros que lo reciben se denominan sensitivos. –Desde los centros hacia la periferia(eferencias): es un im-pulso nervioso centrífugo. Los centros que los originan se lla- man motores. Elimpulso nervioso sepropaga amenudode un centro nervioso a otro, seaantes de serproyectado hacia un órgano dado (impulso centrífugo),o bien luego de haber alcanzado el neuroeje (impulso centrípeto).
Estoscontactosse efectúana nivelde las ,que esta-sinapsis blecen, por intermedio demediadores químicos, el contacto en- tre el axón deunaneuronay la dendrita deunaneuronavecina. Cada centro sensitivo o motor posee conexiones no solo con la periferia sinotambién con otros centros situados en elneuroeje. Estas conexiones, queson innumerables, formanla complejidadde la organización del cerebro humano.La sistematización es inseparable de la constitución anató- mica de las diferentes partes del neuroeje, es decir,de la dis- posición en ellasde lasustancia gris (centrosnerviosos) y de la sustancia blanca (vías nerviosas). La constitución anatómicapuede estudiarse por el examen directo, macroscópico o mi- croscópico. La sistematización,por el contrario, resulta de los datosfuncionales, cuyoconocimientorecae sobre lafisiología y la fisiopatología. Escapa alos métodos habitualesde la inves-tigación anatómica.
Fig. V-2-1.Esquemade las relaciones entre las neuronas: dendritas, axones, sinapsis.Área de receptores
Cuerpo de la 1.ª neurona sensitiva
Cuerpo de la 2.ª neurona sensitiva Cuerpo de la 1.ª neurona motora
Cuerpo de la 2.ª neurona motora
Efector (p.ej., músculoestriado)
Cuerpo de laneurona intercalar
Prolongación periférica
DendritaDendritaDendritaDendritaProlongación centralAxónAxónAxón
Axón
SinapsisSinapsisSinapsisSinapsis

263. Configuración interna y sistematización
de la médula espinal 29
CONFIGURACIÓN INTERNA
La sustancianerviosa dela médula espinalcomprendela sus- tancia grisy la sustancia blanca. Sehallan dispuestas alrededor del conducto central de la médula espinal. Un corte horizontal muestra ladisposiciónrespectiva deestos tres elementos,locual es valedero para el total de lamédula espinal.Esta tiene parcial- menteconservada su estructuraembrionaria.Suorganización se encuentra bajo la formadesegmentos metaméricoso mieló- meros. A partir de los mielómeros, cada segmentose relaciona con lossomitas, subdivisión del mesodermo paraaxialdel cuer-po del embrión, que comprenden de 42 a 44 pares repartidos: occipitales, cervicales, torácicos, lumbares, sacros y coccígeos. Cadamielómeroda origen, decada lado,aun parde nervios espinales (fig. 29-1).Sustancia gris
La sustancia grisse ubicaalrededor del conducto central de la médula espinal en forma de columnas unidas en el plano me-diano por comisuras grises. Estas columnas son tres: anterior, posterior e intermedia.Elconjunto mencionado presenta una concavidad en su sector lateral de manera que al efectuar cor- teshorizontales la sustancia grisse observacomouna letra H
mayúscula. En esta disposición se describen un asta anterior, un asta posterior yunasta laterala cada lado, unidas por dos puentes de sustancia gris, que son las comisuras (fig. 29-1). Asta anterior.Es voluminosa. Su cabeza ensanchada está orientadahaciaadelante y lateralmente, ysu contorno esirregu- lar.Las fibras nerviosas nacidas de lasneuronasdel asta anterior atraviesanen forma oblicua la sustancia blanca haciaadelante y lateralmente, para constituirla raízanteriordel nervio espinal, que emerge porel surco anterolateral. Su parteposterior obase está marcada en sentido lateral por unabultamiento: el asta late-ral, que solo existe a nivel de la médula torácica. Asta posterior.Es más afinada que el asta anterior, seadel- gaza hacia atrás ylateralmente, en dirección al surco postero-lateral, del que está separada por el tracto dorsolateral [zona de Lissauer].Suextremo anteriorobase secontinúaconel asta anterior.Su cuello, ligeramente estrechado, la une poratrás a la cabeza. Está formada ventrodorsalmente por una capa de sus- tancia gris, poruna partemás transparente, la sustanciagelati- nosa [deRolando] y, por último, una delgadalámina desustan- cia gris, el núcleo marginal[capadeWaldeyer]. Asta lateral. Correspondeal corte horizontalde la columna intermedia. Se encuentra en los mielómeros torácicos de la mé-dula espinal. Se ubica entre la base del asta posterior y la base del
Fisura mediana anteriorCordón anteriorAsta anteriorComisura grisanteriorAsta lateralConducto centralAsta posteriorNúcleo torácico posteriorTabique medianoposteriorCordón posteriorSurco intermedio posterior Ganglio espinalRaíz posteriorTracto dorsolateralNúcleo marginalSustancia gelatinosaComisura gris posteriorCordón lateral
Comisura blancaanterior
Raíz anterior
Fig. 29-1. Corte horizontal de la médula espinal, sustancia gris y sustancia blanca.

264. 244 Sistema nervioso central
asta anterior, formando parte de la sustancia intermedia lateral. Contiene loscuerpos neuronales del sistema visceromotor que formanel núcleo intermediolateral. Comisuras grises. Se distinguen dos: unaanterior y otra posterior, ubicadas por delante y por detrás del conducto cen- tral, respectivamente. Lacomisura gris anterior quedaseparada de lafisuramedianaanteriorporunacapadesustancia blan- ca, la comisura blanca anterior.Hacia posterior, la comisura gris posterior queda separadadel tabique medianoposteriorpor el fascículo propio posterior. Las neuronas de las comisuras grises formanen su conjunto la sustancia gelatinosa central.Sustancia blanca
Rodea a la sustancia gris, su espesor es variable a lo largo de la médula espinal: es mayor a nivel cervical y disminuye hacia caudal. En cada hemimédula, derecha e izquierda, se distinguen tres cordones. El cordón anterior se extiende entre el surco anterolateral, por donde emergen las raíces anteriores de los ner-vios espinales, y la fisura mediana anterior. El cordón posterior,entre el surco posterolateral, por donde ingresan las raíces pos- teriores de los nervios espinales, y el tabiquemediano posterior. El cordónlateral se extiendeentre los surcos anterolateral y posterolateral (fig. 29-1). Conducto central [conducto delepéndimo]
Ocupa toda la extensión de la médula espinal (fig. 29-1). Se comunica cranealmente con el cuarto ventrículo;termina abajo en un receso a nivel del filum terminal, coronado por una peque-ña intumescencia: el ventrículo terminal. Situado en la parte me- diana de la sustancia grisdela comisura, mide de 100 a 200 µ de diámetro y su forma varía según el nivel en que se lo considere. Su interior está tapizado por una capa de células ependimarias.SISTEMATIZACIÓN
La médula espinal haconservado parcialmente la disposición embrionaria formada por segmentossuperpuestos: los somitas.
En ella se encuentransegmentos omielómeros, con sus nervios espinales correspondientes. Lascélulas y lasfibras nerviosas se agrupan en formacionesbien definidas desde el punto de vista funcional, que se estudian en la sustancia gris y en la sustancia blanca.Sistematización de la sustancia gris
En el interiordelasustancia grissereconoce bastante bien la distribuciónde las diferentes células motoras y sensitivas (fig. 29-2). Asta anterior.En la cabeza hay células que corresponden a la motricidadvoluntariadelosmúsculosestriados (somatomo-toras), y en la base, en la vecindad del conducto central, se hallan células que corresponden a la motricidad involuntaria (viscero-motoras) de los músculos lisos. Asta posterior.La cabeza contiene células que correspon-den a la sensibilidad exteroceptiva (táctil, dolorosa y térmica) de los tegumentos; enelcuello se encuentrancélulasque corres- ponden a la sensibilidad profunda o propioceptiva (huesos,arti- culaciones y músculos); labase está ocupada porcélulas que co- rrespondena la sensibilidadinteroceptiva: la de las vísceras. Así, alrededor del conducto central están agrupadas las células de la motricidad yde la sensibilidadvisceral: pertenecen alsistemanervioso autónomo [vegetativo]. Este se estudiará más adelante.Láminas espinales [de Rexed]Antes de 1960, los agrupamientos de células en la sustancia grisde la médula espinal se basaban eneltamañocelular,en su aspecto (sustancia gelatinosa) o en su ubicación (núcleos mo-tores del asta anterior). Con el fin de evitar los epónimos y de unificar criterios, Rexed describió durante el período1955-1965 una organización citoarquitectónica en láminas para la médu- la espinal del gato.Recién en 1968 se encontró una disposición laminar semejante en la médulaespinalhumana. Lasláminaspueden distinguirse microscópicamente en cortes horizontales. La laminacióncitoarquitectónica comprende nueve lámi-nas yunsector central que rodea al conducto central, en la sustancia grisde la médula espinal. Estas láminas se designan con números romanos, desde el asta posterior hacia elasta an-terior.
Asta anterior (láminasVIII y IX) Arco reflejo monosináptico
Arco reflejo de tres neuronas Cuello del asta posterior (láminas III,IV yV)Cabeza del asta posterior (lámina II)
Base del asta posterior(lámina VI)Zona intermedia(lámina VII)
Fig. 29-2.Sistematización de la sustancia gris de la médula espinal y arcos reflejos.

265. Configuración internay sistematización de la médula espinal245
Lámina I.Está atravesada porfibrasprovenientes de laraíz dorsal y corresponde al núcleo marginal[de Waldeyer].Lámina II. sustancia gelatinosa Corresponde a la [de Rolando]. Recibeinformación aferentede fibras nomielinizadas e integra esta información con proyecciones hacia la lámina I. Láminas III y IV.Entre ellas se encuentra el núcleo propio del asta posterior,ycorresponde a la de lasegundaneuronavía del tacto protopático, que asciende por el tracto espino-talámico anterior. Lámina V.Corresponde a interneuronas. Posee una zona medial y otra lateral; esta última es más evidente a nivel cervical. Estas neuronas intercalares participan en las vías corticoespinal y rubroespinal. Lámina VI.Comprende al del asta poste-núcleo de la base rior. Hace sinapsis en esta lámina la segunda neuronadel trac-to espinocerebeloso anterior. Lámina VII.Es lamásgrande; posee tres sectores. Enla porción medialapareceelnúcleotorácico posterior,cuyas neuronas son las segundasdel tractoespinocerebeloso pos- terior.Enlazona intermediaaparece el núcleo intermedio medial,compuesto por las motoneuronas de Renshaw, cuya función es regular las descargas de las motoneuronas alfa. Por último, enla zonalateral, aparece el núcleointermediolate-ral, origen de fibras preganglionares simpáticas que salen de la médula por laraíz anterior y llegan alos ganglios simpáticos por los ramos comunicantes blancos. Lámina VIII.Sonneuronas intercalares (interneuronas) ubicadas de dos maneras: en la basedel asta anterior en los en- grosamientos de la médulaespinal, yportoda la basedelastaanterior en los otros niveles. En esta lámina hacen sinapsis los si- guientestractos: vestibuloespinal,reticuloespinal medular [bulbar] pontino y ytectoespinal.Lámina IX. Comprende grupos de neuronas motoras que formanislotes dentro de las láminasVII yVIII. Lasmotoneuro-nas alfa ( neuronas motoras α)cumplen la función de ser las inferiores dela víapiramidal, mientras quelasmotoneuronas gamma ()γ, inervan a las fibras intrafusales de los músculos es- triados, porlo cual ponen bajocontrol de los centros superiores los husos neuromusculares, y también se encargan de mantener el tono muscular. Lámina X. Son neuronasubicadas a nivelde la comisura gris que rodea al conducto central, y su funciónes lade transportar informaciónvegetativa.Sistematización de la sustancia blanca
La sustancia blanca de la médula espinalse organiza en cor-dones por los que discurren los tractos de fibras ascendentes y descendentes.Para el estudio del funcionamiento de la médula espinal y la sustancia blancapuede tenerseen cuenta elnivelde compleji- dad e integración desus conexiones. De este modoes posible describir:A. Cada mielómero como una unidad funcional, es decir, el fun- cionamientoindependiente de un segmento de médula es-pinal.B. Un grupo de mielómeros conectados entre ellos funcionan- do conjuntamente,correspondeal funcionamiento dela mé- dula espinal en formaintersegmentaria.C. El conjunto de mielómeros como una estructura de conduc-
ción nerviosa interpuestaentreelsistemanervioso periféricoy los segmentos superiores del sistema nervioso central, co- rresponde alfuncionamiento dela médula espinal como vía de tránsito.Médula espinal segmentariaEl funcionamiento más simple es el arco reflejo simple: com- prende una neurona sensitiva,cuyaprolongaciónperiféricaparte de loshusosneuromusculares ycuyo cuerpo neuronal seencuentra en el ganglioespinal, situado en la raízposteriordel nervio espinal, y cuya prolongación central penetra en la médula espinal por esta raíz (fig.29-2). Atraviesa elasta posterior de la sustancia gris para co- nectarseconunaneurona motora. Estamotoneurona está situada en el asta anterior. Envía su axón por la raíz anteriorhacia el músculo estriadoperiférico, en el cual desencadena una respuesta contráctil. Estereflejo comprende dos neuronas (reflejo bineuronal) y solo una sinapsis (reflejo monosináptico). Estereflejosimple (monosináptico)es el reflejo miotático o de estiramiento muscular. Este modo de funcionamiento es, por cierto, muy básico para la vida corriente;en ella, la mayoríade los actos son más complejos.Sin embargo, esútil conocerlosen patología, dado que sepuede realizar una tabla de los diferentes reflejos pro-vocados por el estiramiento muscular, cuyo trayecto se cono- ceexactamente. Se sabe,por ejemplo, que el reflejo patelar (rotuliano) pasa por los mielómeros lumbares 2.° y 3.° y las raíces correspondientes,elreflejocalcáneo [aquiliano]pasa por el 1.
er
mielómerosacro, etc. Esto permite localizarciertosprocesos patológicos.Médula espinal intersegmentariaEn ella, los mielómeros se hallan próximos o alejados, están reunidos por neuronas de asociación agrupadas en fascículos de asociación (fig.29-3). Algunossonmuycortos y no abandonan la sustancia gris, porlo cual esprácticamente imposible identifi- carlos;otros, por el contrario, reúnen neuronas más alejadas unas de lasotras ysalen dela sustanciagris.Entre estosse distinguen: Fascículos propioespinales. Sehallan constituidos porfi-bras que unen mielómeros bastante cercanos. Están situados en la periferia de la sustancia gris: fascículos propiosde los cordo-nes posterior, lateral, anterior. Fascículos que unen mielómeros alejados.Asientan enel cordón posterior de la sustancia blanca. Son los siguientes: –Fascículos ascendentes:constituyen en la sustancia blanca una zona en semiluna situada en la parte posterior de la sus- tancia gris:elfascículo propio posterior. –Fascículos descendentes:estánsituados tambiénenel cor- dón posterior;su emplazamiento varía según el nivelque se considera. A. Médulacervicotorácica: fascículointerfascicular [encoma de Schultze]. B. Médulatorácica inferior: fascículointerfascicular[cintilla periférica de Hoche]. C. Médulalumbar: fascículo septomarginal [centro oval de Flechsig]. D. Médulasacra: fascículo septomarginal [de Gombault y Phillipe]. Estosfascículos suponen la existencia de circuitos multineu-ronales responsables de actividades muy rudimentarias.

266. 246 Sistema nervioso central
Médula espinal como vía de tránsitoEn las actividades de la vida de relación, la médula espinal no es sinoun intermediarioentrela periferiay loscentros nerviosos superiores. En ellase encuentran, así,ciertonúmero de fascícu-los que transportan impulsos sensitivos (ascendentes) y motores (descendentes) (véase cap. 33).Vías ascendentes o sensitivas Deben distinguirse lasdela sensibilidadexteroceptiva o cu- tánea, lasdela sensibilidad propioceptiva oprofunda,ylasde la sensibilidad interoceptiva o visceral (fig. 29-4). Vías de la sensibilidadexteroceptiva o cutánea.Se trata de unasensibilidad consciente, cuyopuntode partida seen- cuentra enlosreceptores sensoriales delapiel, cadaunodelos cuales poseeuna especializaciónprecisa (sensibilidad al calor, al contacto, al dolor, etc.). Estos receptores están unidos a la neuro-na unipolar del ganglio espinal; es la neurona cuya prolongación central puede tener un destino diferente:
–Sensibilidadtermoalgésica(temperatura y dolor): la pro-longación central llega a la cabeza del asta posterior, donde se pone en contacto con una segunda neurona; su axón atra- viesa elplano medianopor lacomisura grisy llegaal cordón lateraldel lado opuesto enlas proximidades delasta anterior. Aquí, el axón sedirige desdeabajohaciaarriba,endirección a los centros superiores. El conjuntode estos axones formael tracto espinotalámico lateral, situado lateral a la cabeza del asta anterior de la médula espinal (fig. 29-4). –Sensibilidadtáctilprotopática(grosera): el trayecto del axón es bastante semejante,pero el axón de la segunda neu- rona va a ubicarse en un tracto situado adelante y medial alprecedente, por delante del asta anterior: es el tracto espino- talámico anterior.El conjunto de los dostractos espinotalámi- cos formael sistema anterolateral. –Sensibilidadtáctil epicrítica(fina):susfibras pasanporel cordón posterior.Nocruzan el planomedianoen lasustan- cia gris cercana alconductocentral, loque explica que, en
Fascículo propio anterior
Fascículo interfascicularFascículo septomarginalFascículo septomarginalFascículo interfascicularFascículo propio posterior Fig. 29-3.Fascículos de asociación intramedulares.
Tracto espinocerebeloso anterior Tracto espinotalámico anterior
Tracto espinotalámico lateral
Tracto espinocerebeloso posterior Núcleo del borde lateralNúcleo torácico posteriorFascículo grácilFascículo cuneiforme Fig. 29-4.Disposición de las vías ascendentes en la médula espinal. En azul, sensibilidad exteroceptiva y propioceptiva consciente; en naranja, sensibilidad táctilsimple y termoalgésica;en verde, sensibilidad propioceptiva inconsciente.

267. Configuración internay sistematización de la médula espinal247
laagresión degenerativa deesta sustanciagris (siringomielia), la sensibilidad epicríticapersista, mientras que las otras sensibilida-des exteroceptivas están suprimidas (disociación siringomiélica). Vías de la sensibilidad propioceptiva o profunda.Es la de las articulaciones y de losmúsculos; desempeña unaacción muy importanteen las actividadesmusculares, ayudando al sen-tido de la actitud. Es una sensibilidad consciente e inconsciente: –Sensibilidadconsciente:transmitesensaciones propiocep- tivas. La primeraneurona se encuentra enel ganglio espinal. Su prolongación centralno pasaporelasta posterior,sino que penetradirectamente enelcordón posteriordelmismo lado yasciende verticalmentehacia los centros superiores.A medida que estos axones llegan al cordón posterior, rechazan hacia elplano medianoa losque hanpenetrado másabajo. Así, en laparte altade la médula espinal, las fibrasde origen cervical son las más laterales, las de origen sacro,las más mediales. En lacara posterior delamédula espinalunsurco longitudinal, el intermedioposterior,pareceseparareste fas- cículo posterioren dos porciones: la partemedial o fascículo grácil [fascículo de Goll], y la parte lateral o fascículo cuneifor-me [fascículo de Burdach] (fig. 29-4). –Sensibilidadprofunda inconsciente: transmiteesencial- mentea los centros superiores (en especial, cerebelosos) impulsos concernientes ala posición de los diferentesseg- mentosde los miembros. Permite a los centros enviar impul- sos correctoresdetodavariación de estaposición. Se halla, pues, en labase delaregulación del tono muscular,dela estática ydel movimiento.El cuerpo dela primera neurona se encuentra en elganglio espinal, su prolongación cen- tral terminaen lapartemedia del astaposterior.Allí hacesinapsis con la segunda neurona, situada en el núcleo to- rácico posterior [núcleo de Clarke], para las neuronas que correspondena los miembros inferioresy al tronco. Elaxón atraviesaenseguida lasustancia grispara formar eltracto es- pinocerebeloso posterior [directo o deFlechsig], en laparte posteriordel cordón lateral del mismo lado (sin cruzar elplano
mediano) (fig.29-4). Lasfibras provenientesde losmiembros superiores hacensinapsisen el núcleo de la regiónlateral de la sustancia grismedular.El axón cruzaentoncesel plano media- no situadoen lasustancia gris,alrededordel conducto central, y llegaa la parteanteriordel cordón lateraldel lado opuesto, formandoel tracto espinocerebeloso anterior [cruzado ode Gowers]. Los axones de este tracto terminanenel cerebelo.Vías de la sensibilidad interoceptiva. Transmiten la sensi- bilidad visceral. Susvías siguenunrecorrido paraleloalas dela sensibilidad somática en la sustancia grisde la médula espinal.Vías descendentes o motoras Se distinguen lasvías motoras voluntarias, provenientes delgiro precentral de la corteza del cerebro, y las vías motoras invo- luntarias,originadas en diferentes centros nerviosos, profundos en relación con la corteza cerebral (fig. 29-5). Motricidad de origencortical.Vías piramidales(fig. 29-5): se originan en las grandes células del giro precentral. Sus axones se agrupan en laparte alta de la médula espinal endos contingentes:uno que cruza el plano mediano enla médula oblongada (el tracto corticoespinal lateral),y otro contingen-te que desciende directamente en la médula espinal (el tracto corticoespinal anterior). A. Tracto corticoespinallateral [piramidal cruzado]: descien- de porla parte mediadel pedúnculocerebral (3/5 medios);es grueso, forma los 4/5 del tracto piramidal, del que representa una de lasdivisiones que se producen en lamédula oblonga- da; en ella se aleja del tracto corticoespinal anterior,se dirige hacia atrás y medialmente, cruza el plano mediano, constitu- yendo la ,y luego se inflexionadecusacióndelaspirámides para descenderenel cordón lateral de lamédulaespinal, en contacto con el asta posterior. A laalturadecada mielóme- ro penetran axones en lacabeza delasta anteriordel mismo lado, y hacen sinapsis con el cuerpo celulardelasegundaneu- rona. El axón de esta neurona deja entoncesla médulaespinal
Tracto vestibuloespinal lateralFibras olivoespinales Tracto vestibuloespinal medialTracto pontorreticuloespinalTracto tectoespinalTracto corticoespinal anterior
Tracto corticoespinal lateralTracto rubroespinalTracto tectoespinalTractomeduloreticuloespinal Fig. 29-5.Disposición de las vías descendentes en la médula espinal. En rojo, vías motoras piramidales; en naranja, vías motoras extrapiramidales.

268. 248 Sistema nervioso central
por laraíz anterior, paraalcanzarel músculoestriadocorres-pondiente. B. Tractocorticoespinal anterior [piramidal directo]: partici- pa en la formacióndel cordón anterior de la médula espinal, en contacto con la fisura mediana, situado en la parte medial del cordón anterior. Sus axones lo abandonan en cada mieló- mero, atravesando el planomedianoparaterminar en el asta anterior opuesta.Allí la segundaneurona queencuentra es idéntica alaque yaseha descritoprecedentemente. Por lo tanto,todas las víasmotricesvoluntarias son cruzadas, sea en la médula oblongada o enla médula espinal. A una lesión del giro precentralcorresponde una parálisis del lado opuesto del cuerpo(hemiplejía). Motricidad de origen subcortical.Vías extrapiramida- les: en algunos casos noobedecen a la voluntad,pero transpor- tan impulsosqueprovienen dedeterminado número decentros situados a lo largo del neuroeje.Estos centros reciben impulsos sensitivos diversos a partir de los cuales envían impulsos motores que regulan la actividad motrizautomática. Intervienen también en la preparación para efectuar los movimientos“voluntarios”, colaborando con la vía piramidal. Se distinguen 5 tractos: A. Tracto rubroespinal (fig. 29-5):provienedel núcleorojo; está situado enel cordón lateral, delante del tracto corticoes-pinal lateral. B. Tracto olivoespinal(fig. 29-5):está constituidopor neuro- nas cuyos cuerpos celulares asientan enel núcleo olivar in- ferior, sus axones terminan en el astaanterior homolateral y está situado en el cordón anterior.C. Tracto reticuloespinal (fig. 29-5): está formado por neuro- nas cuyos cuerposasientan en la formaciónreticular del tron- co cerebral.Susaxones descienden porelcordón anterior ho- molateraly terminan enel astaanteriordel mismo lado. Otras fibras desciendenenel cordón lateral de la médulaespinal,por fuera de la cabeza del asta anterior (fig. 29-5). D. Tracto tectoespinal(fig. 29-5): es estrecho y está cons-tituido por neuronas cuyos cuerpos asientan en el colículo superior;sus axones descienden entre el fascículo longitudi- nal medial, atrás, yellemnisco medial, adelante.Enla médula espinal, unos haces sesitúan enel cordón anteriory otros, en
el cordón lateral,por fuerade lacabeza delasta anteriorde la médula. Enla curvatura de sutrayecto está acompañadopor fibras del tracto tectomedular. E. Tractos vestibuloespinales(fig. 29-5): se originan enlos núcleos vestibulares deltronco encefálico.Eltracto vesti- buloespinal lateralseorigina en el núcleo vestibular lateral que recibe proyecciones desde el cerebelo. Este tracto des- ciende dorsal al núcleoolivarinferior, luegoseubicasiguien- do el borde lateral del núcleodelnervio accesorio y descien- de a lo largo de la médula espinal por la parte anteriordel cordón lateral, ventral altracto espinotalámicoanterior,sin decusarse. Alcanza los segmentos sacros dela médulaespi- nal. Eltracto vestibuloespinal medialtieneorigenprinci- palmenteen los núcleosvestibulares mediale inferiory una pequeña cantidad de fibras en el núcleovestibularlateral. El núcleo vestibular medial recibe fibras provenientes de la má- cula del utrículoy de las crestas ampulares del oído interno. Una parte de las fibras de este tracto se decusan, mientras que otras descienden sin hacerlo, y se integran al fascículo longitudinal medial descendiendo por el cordón anteriorde la médulaespinalpara dirigirse alastaanterior contralateralu homolateral, respectivamente. Este tracto alcanza la porción torácica de la médula espinal. En cadamielómero,los axones de estos tractos están enre- lación conuna neurona motora delastaanterior,aligual quelas vías de la motricidad voluntaria. Así,las células del asta anterior de lamédula forman la segundaneuronadetodas las víasmo- tricespiramidales yextrapiramidales:es la vía final común[deSherrington].FIBRAS DE LAS RAÍCES ESPINALES
Raíces anteriores. En laraíz anteriorseencuentran (fig. 29-6):–Axones de neuronas motoras cuyo cuerpo se ubica en el asta anterior que inervanmúsculos estriados. Estas neuro-nas motoras son la vía final común. –Axones de neuronas motoras delsistema nervioso autó- nomo. Son fibras mielinizadasque unen los centros vis-
Raíz posterior del n.espinalGanglio espinalTronco deln. espinalRamo posterior deln. espinal
Ramo comunicante blancoRamo comunicante grisRamo anterior deln. espinalGangliosimpáticoRaíz simpáticaRaíz proximal Ramo meníngeo del n.espinal Raíz anterior del n.espinalAsta anterior
Fig. 29-6.Esquema de la formaciónde un nervio espinal.

269. Configuración internay sistematización de la médula espinal249
ceromotores del asta lateralcon los ganglios simpáticosa través de los ramos comunicantes blancos. Raícesposteriores.Están formadaspor lasprolongacio-nes centrales de las neuronas seudounipolares cuyos cuerpos se ubican enlosganglios espinales. Las fibras que conducenla sensibilidad viscerallleganalas raíces posterioresatravésdelos ramos comunicantes blancos, luego de atravesar losgangliosdel tronco simpático, sin hacer sinapsis a ese nivel. TERRITORIOS MEDULARESY RADICULARES
Se definen así los territorios motores y sensitivoscorrespon-dientes a cada raíz. Estos territorios corresponden al segmento medular,en el cual se origina la raíz.Pero las fibras deasociación intersegmentariasson tales que el nervio espinal y, más aún, los nervios periféricosoriginados enla uniónde varias raíces (ple- xos) tienen una topografía diferente(topografía troncular). Elco- nocimientode losterritoriosradiculomedulares, poruna parte, y los tronculares, por otra, es esencial para el establecimiento de los diagnósticos neurológicos que conciernen a la inervación so-mática (sensitiva o motora).Territorios sensitivos
Se los llama dermatomas; reproducen la disposición me- tamérica:bandas circulares alrededor del cuello y deltronco, y
bandas longitudinales en eleje delos miembros (figs. 29-7 y29-8). A. Dermatomas del cuello y del tronco:corresponden alasraíces C2 y C3 para el cuello, a las nueve raíces intercostales y a la primeraraíz lumbar para el tórax y el abdomen, y a las dos últimas raíces sacras para la región perineo-escrotal. B. Dermatomasde losmiembros:son diferentes paralas cin-turas y los miembros propiamente dichos: –Cintura pectoral: C4, C5 yT2. –Miembro superior: C4 aT2. –Cintura pélvica y miembro inferior: L1 a S2.El estudio de los esquemas (figs. 29-7 29-8y ) instruye sobre la formade los diferentes territorios y sus límites.Territorios motores
Cadamúsculoposeecentrosmedulares situadosendiversos segmentosque envían fibras a varias raíces anteriores; a la inver- sa, cada raízanteriorcontienefibrasdestinadas a músculos dife- rentes. Nótese, sin embargo, queesos músculos estánsituados en una misma región y aseguran, por sus contracciones, funcio-nes diferentes. La raíz motora y los centros medulares de donde esta provienecomandan así“unsector muscular”,perono una“función”(figs. 29-9 29-10y ). La delimitación de estos gruposmuscularesy su referencia a tal ocualraíz estánrepresentadasenlas figurassobre topografía radicular de los músculos, más elocuentes que el texto.

270. 250 Sistema nervioso central
V
C7C8C6T1C5
C4
C3 C4
C5
T1 C6
T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12
L1
L2 L2
L3 L3
L4 L4S2 S2
L5S1 S1
C7.8.T1C7.8C6.7.8C6.7C7
Fig.29-7. Topografía sensitivorradicular de la piel. Identificación del territorio cutáneo inervado por los nervios espinales: dermatomas.Vistaanterior (según Déjerine).

271. Configuración internay sistematización de la médula espinal251
L1
L1
L3 L3
L4 L4
C8
VC2C3 C4 C4 C5
C6T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12
C5
C6T1
C7C6.7
C8
L5
L4S1 S1
S1S1
L2
L3S2
S3
S2L3
L2S3
Fig.29-8. Topografía sensitivorradicular de la piel. Identificación del territorio cutáneo inervado por los nervios espinales: dermatomas.Vistaposterior (según Déjerine).

272. 252 Sistema nervioso central
C6.7
C(7) 8 (T1)
L(4) 5S1.2.L(4) 5S1.(2)
.L(4) 5S1.(2).L4.5S1.
VII
C6.5C5C7.8 (T1)T5.7C6.5C6.7T7.8C5.6C(5)6.7C8 T1T10.12C7.8.T1C(7) 8 (T1)C6.7C6.7L4.5.S1L2.4L1.3 4L2.3
L3.4
L4(5)
L4.5S1.
L5S1
.
L(4) 5S1.L2.3L2.4L2.3
M.de la cara
M. platismaM. deltoides M. pectoralmayor M. bícepsbraquialM. braquial M. serratoanterior M. oblicuoexternoM. braquial M. pronadorredondo M.extensor radial largo del carpo M.recto del abdomenM. braquiorradial M.flexor radial del carpo M. palmarlargo M.flexor superficial de los dedos M.extensor radial corto del carpo M.flexor largo del pulgar M.flexor ulnar [cubital] del carpoEminencia tenarEminencia hipotenar M. glúteomedio M.tensor de la fascia lataM. ilíacoM. psoas
M.extensor corto de los dedos M.extensor largo del hallux M.flexor largo de los dedos M.fibular [peroneo] largo M.extensor largo de los dedos M. tibialanteriorM. sóleo M. gastrocnemiomedial M. bícepsfemoral M. vastomedial M. aductorlargoM. sartorio M. rectofemoralM. piramidalM. pectíneo
Fig. 29-9.Identificación de la inervación de los músculos de la capa superficial: miotomas.Vista anterior del cuerpo(según Déjerine).

273. Configuración internay sistematización de la médula espinal253
C2- C8
L(4)5.S1.2L(4)5.S1.2L5.S1L5.S1.2L5.S1S1.2L5.S1L5.S1S1.2
C1- C8T1XI y C2.4
T2- T8
T7.12C(6).7.8C6.7(8)C(6).7.8C6.7(8)
VIIXI yC2.3
C5C5.6C5C(5) 6(7)C6.7(8)C6.8C5.6C(5) 6.7 C(7) 8(T1)C(5) 6.7C6.7.8
L(4)4. S1(2)L4.5.S1C8. T1
C6.7
L4.5L3.4L3.4L5.S1.2L4.5.S1L2.3L4.5.S1
M.de la mímicaM. esplenioM. esternocleidomastoideoM. trapecioM. deltoidesM. infraespinoso M. redondomenor M. redondomayor M. trícepsbraquial M. dorsalanchoM. braquiorradial M.extensor radial largo del carpoM. ancóneo M.flexor ulnar [cubital] del carpo M.extensor radial corto del carpo M.extensor de los dedos
M. glúteomayor M. glúteomedio M. oblicuoexternoEminencia hipotenar 1.
er
M.interóseodorsal M.extensor ulnar [cubital] del carpo M.extensor corto del pulgar M.extensor largo del pulgar M.abductor largo del pulgar M.extensor del 5.º dedo
M.tensor de la fascia lata M. aductormayor M. vastolateral M. vastointermedio M. bícepsfemoralM. semitendinosoM. semimembranosoM. grácilM. sartorioM. plantar M. gastrocnemiolateral M. gastrocnemiomedialM. sóleo M.fibular [peroneo] largo M.flexor largo de los dedos M.fibular [peroneo] corto M.abductor del 5.º dedo M.flexor corto de los dedos M.abductor del hallux M.flexor corto del hallux Fig. 29-10.Identificación de la inervación de los músculos de la capa superficial: miotomas.Vista posterior del cuerpo (según Déjerine).
Véanse Casos clínicos:Tabes dorsal,Fractura cervical y Siringomielia

274. El tronco encefálico está conformadopor la médula oblon- gada, elpuente yel mesencéfalo, estableciendouna zona de transición entrela médula espinal, los hemisferioscerebelosos y el prosencéfalo (telencéfalo y diencéfalo). Sibien la configura- ción internade estos segmentos es particular en cada uno en el individuo adulto,todos provienen del tubo neural embrionario, de diferentesvesículas encefálicas. A medidaque las estructurasse cefalizan adquieren mayor complejidad, pero resultan compa- rables en su origeny función.CONFIGURACIÓN INTERNAMédula oblongada
Presenta dos segmentos, uno inferior y uno superior. A. Segmento inferior:la sustancia gris comienzaa modificar su distribución respecto de laque presenta a nivel de la mé- dula espinal en forma de columnas unidas porcomisuras.Los núcleos relacionados con funcionesmotorasconservan su ubicación ventral respecto alconductocentral y losnúcleos sensitivos su ubicacióndorsal a él, pero no conforman las co-lumnas descritas.
B.Segmento superior:corresponde al pisodel cuarto ventrículo [segmentobulbar]. Elconductocentral sedilatahacia dorsaly lateral para formar el cuarto ventrículode manera que despla- za alos núcleosmotores en dirección ventral ylateral ya losnúcleos sensitivos en dirección medial. Además, a este nivel aparece el complejo olivar inferior, de ubicaciónanterola-teral. La sustancia gris está fragmentada en núcleos situados en relación con el piso del cuarto ventrículo. En el centro se encuentranlos núcleosdelaformaciónreticular delamédulaoblongada [bulbar] (fig. 30-1).Puente
Se puede dividiren dos partes:la porción basilar,de ubica-ción ventral, y el tegmento pontino [calota protuberancial], de ubicación dorsal ).(fig 30-2 A.Porción basilar: presenta fibras longitudinales de sustan- cia blanca(tractos) y fibras transversales (fibraspontocere- belosas). Los tractos aestenivel se disgregan para pasarentre las fibrastransversales ylasustancia gris. Lasustancia grisestá constituida por los núcleos del puente [protuberanciales].
Configuración interna y sistematización del tronco encefálico
30
Tracto piramidalTracto vestibuloespinalFormación reticular
Núcleo olivarinferiorTracto espinotalámico posteriorTracto rubroespinalTracto espinocerebeloso anteriorTracto espinocerebeloso posterior Núcleo espinal del n.trigéminoNúcleo solitario
Núcleo dorsal del n.vago Núcleo del n.hipoglosoNúcleo ambiguoFascículo longitudinal medialTracto tectoespinalLemnisco espinalLemnisco medialDecusación dellemnisco medial
Fig. 30-1.Corte horizontal a nivel de la parte media de la médula oblongada.

275. Configuración internay sistematización del tronco encefálico255
B.Tegmentodel puente:ubicadoentre lasfibras transversas del puente y el cuarto ventrículo. Contiene núcleos de la for- mación reticular ytractosde sustancia blanca.La sustancia grisestá organizadaennúcleos motores, sensitivos y senso- riales, que seencuentran en la profundidad del piso del cuar-to ventrículo.MesencéfaloDividido en tres porciones (fig. 30-3): A. Los pedúnculoscerebrales, derecho e izquierdo, de ubica- ción ventral. Están formadospor fibras quedescienden desde los hemisferioscerebrales hacia el tronco del encéfalo o la médula espinal, corresponden a sustancia blanca. Entre am-bos pedúnculos queda delimitada la fosa interpeduncular. B. El tegmento [calota] del mesencéfaloes el sectorentre los pedúnculos cerebrales y el techo del mesencéfalo. Está atravesadopor el acueductodel mesencéfalo [de Silvio], que esel conducto quecomunica el tercerventrículocon elcuarto ventrículo. En eltegmento mesencefálico se en-cuentran: •Núcleo rojo: uno derecho y otro izquierdo, se ubican en la región máscranealdelmesencéfalo, se extienden has- ta la región subtalámica. Se encuentran atravesados en dirección posteroanterior porlasfibras delnervio oculo-motor. •Fascículosde sustancia blanca, núcleos de la formación reticular ynúcleos de nervios craneales. C. El techodelmesencéfalo, que presenta los cuatro colícu- los [tubérculos cuadrigéminos],dossuperiores y dos infe-riores.
SISTEMATIZACIÓNNúcleos de los nervios craneales Están situados en laproximidad del piso del cuartoventrículo. Por lo tanto, se encuentran en una situación posterioren el tron- coencefálico (fig. 30-4). Teniendo encuentael desarrollo embriológicodela sustan-cia gris, la distribución de los núcleos de los nervios craneales presenta cierta similitud con los núcleos motores y sensitivos de la médula espinal. La diferencia de posición entre unos y otros se debe a que, a nivel del tronco encefálico,ladilatacióndel conducto central para formar el cuarto ventrículo desplaza los núcleos, demanera quelos motoresquedan ubicados haciamedial y los sensitivos hacia lateral. En el caso de los núcleos del sistemaautónomo,que en la médulaespinal se ubican en elasta lateral, en el tronco encefálico son más numerosos y están más individualizados.Se describen, de medial a lateral:•Núcleos motores somáticos.•Núcleos motores viscerales.•Núcleos sensitivos viscerales.•Núcleos sensitivos somáticos. Todos los nervios craneales concomponente motor (eferen- te)quetienensusorígenes reales en el tronco encefálico, se en- cuentran formados por fibrasqueprovienende estosnúcleosmotores. Asimismo, los nervios craneales con componentes sensitivos (aferentes)que serelacionan conel tronco tienensusegunda neurona en núcleos de este nivel.
Tracto piramidalTracto tegmental centralNúcleos del puenteLemnisco lateralTracto espinotalámico lateralTracto rubroespinal
Tracto espinocerobelosoanterior
Núcleo sensitivo principal del n.trigéminoNúcleo vestibularNúcleo salival superior Núcleo motor del n.facial
Núcleo motor del n.abducensFascículo longitudinal medialTracto tectoespinalLemnisco espinalLemnisco medialDecusación del lemnisco medial
Fig. 30-2.Corte horizontal a nivel de la parte media del puente.

276. 256 Sistema nervioso central
Sustancia negra
Fibras corticonuclearesFibras frontopontinasFibras corticoespinales
Fibrastemporopontinas
Lemnisco lateral
Formación reticularColículo superior
Núcleo del n.oculomotorAcueducto del mesencéfalo Núcleo visceral del n.oculomotorFascículo longitudinal medialNúcleo rojoLemnisco espinalLemnisco medialLemnisco medial
Fig. 30-3.Corte horizontal a nivel de la parte media del mesencéfalo.
Sustancia negraNúcleo rojo
Núcleo visceral del n.oculomotor
Núcleo lagrimalNúcleo salival superiorNúcleo salival inferior Núcleo dorsal del n.vagoNúcleo sensitivo principal deln.trigéminoNúcleos vestibularesNúcleos cocleares
Núcleo solitario
Núcleo ambiguo Núcleo del n.accesorio
Núcleo olivar inferior
Núcleos del puente
Núcleo del n.hipogloso
Núcleo motor del n.facial Núcleo del n.abducens Núcleo motor del n.trigémino Núcleo del n.troclear Núcleo del n.oculomotor
Fig. 30-4.Núcleos propios del tronco del encéfalo (en la mitad izquierda) y núcleos de los nervios craneales (en la mitad derecha), vista posterior.

277. Configuración internay sistematización del tronco encefálico257 Núcleos motores somáticosEl desarrollo del extremo cefálico del embrión se realiza, por una parte, a partir delossomitas más anteriores y, por otra,a partir de los arcos faríngeos[branquiales] y de las hendiduras fa- ríngeas[branquiales]. Lossomitas ylos arcos faríngeosreciben nervios motores diferentes, cuyos núcleos se agrupan en dos columnas motoras distintas. La columna queinerva almúsculo estriadoderivadode somitasse clasificacomo motor (eferen-te) somático general, mientras que la columna que inerva al músculo estriado derivado de arcos faríngeos se clasifica comomotor (eferente) somático especial: A. Columnaparamedianay superficial,motorsomático general: somíticos destinada a los elementos que inervan los músculosmotores del ojoy dela lengua. Se hallan,de ros- tral hacia caudal: enel mesencéfalo, el núcleo motor somáti- co del y el núcleodel nervio oculomotor nerviotroclear; a nivel del piso del cuarto ventrículo,el núcleo del nervio abducens nervio hipoglosoy el núcleo del . B. Columna lateral y ventral, motor somático especial: destinada a las estructuras derivadasde los arcosfaríngeos: el núcleomotor del ; elnúcleo motor del nervio trigémino nervio facial ambiguo; el núcleo , que envía fibras alnervio glosofaríngeo, al nervio vagoy ala raíz craneal delner-vio accesorio.Núcleos motores visceralesPertenecen al sistema nervioso parasimpático y están ubica- dos lateralmenteenrelaciónconlacolumna motorasomática. Esta columnase clasificacomo motor (eferente) visceral ge- neral. Inerva músculoliso, de origen mesodérmico, glándulas, corazón, sistemas respiratorio, digestivo yurogenital.Compren-den, de arriba hacia abajo: •El núcleovisceral del nerviooculomotor, destinado a lainervación de los músculos intrínsecos del ojo. •El núcleo , que envía sus fibraspor el nervio inter-lagrimal medio [deWrisberg] para inervar a la glándula lagrimal. •El núcleo salival superior,cuyos axones se encuentran en el nervio intermedioy formanparte de la inervación de las glándulas salivales submandibular y sublingual.•El núcleo salival inferior, cuyas fibras integran el nervio glosofaríngeopara proveer la inervación de la glándula pa-rótida. •Elnúcleo ,que inerva víscerasto-dorsal del nervio vagorácicas y abdominales.Núcleos sensitivos visceralesEsta columna comprende núcleos en los cuales se ubica la segunda neurona de las vías sensitivas de estructuras derivadas de mesodermo. Seclasifican como aferencias visceralesge- nerales cuando provienen de mucosas y especiales cuandose relacionan con las modalidades sensoriales (gusto). El núcleo solitario,quecorresponde alos nervios intermedio (gustode la región anteriordela lenguaysensibilidad delasglándulas salivales), (gusto de la región posteriorde laglosofaríngeo lengua y sensibilidadde la faringe, glomusy senocarotídeo) yvago (gustodelavalléculaepiglóticaybasedelalengua y sensibilidad de laringeyfaringe, sistema respiratorio y tubodigestivo).
Núcleos sensitivos somáticosSon masas de neuronas sensitivas que constituyen la termi-nación de los nervios craneales responsables de la inervación de derivadossomíticos. Las fibras que provienen de los derivados del ectodermogeneral se clasifican como aferentes somáticos generales. Los relacionados con modalidades sensoriales se cla- sifican como aferentes somáticos especiales. Estas neuronasse agrupan en dos columnas: A. Columnadorsal, aferente somático especial:comprende losnúcleos vestibulares cocleares (equilibrio) y losnúcleos (audición) que corresponden al nerviovestibulococlear. B. Columna ventral, aferentesomático general:de craneal a caudal se ubican en esta columna: el núcleo mesence- fálico del nervio trigémino, querecibe lapropiocepción proveniente de la cabeza;el núcleo sensitivoprincipaldelnervio trigémino, a nivel del puente, que recibe la sensibi- lidad táctilde lacara, y unaprolongación inferior,elnúcleo espinal del nervio trigémino, que recibe a lasfibrasde la sensibilidad exteroceptiva termoalgésica.Núcleos propios del tronco encefálico
Son numerosos. Se describen solo los principales(fig. 30-4).A. Complejo olivar inferior (núcleos olivares inferiores): es un complejo de núcleos. Elmayor de ellos es el núcleoprinci- pal, es una estructura de sustancia gris, clásicamente descritacon apariencia de una“bolsa”abierta hacia medial y posterior, convexa hacia adelante y lateralmente, que protruyesobre la cara anterolateraldela médula oblongada. Está conectado con:•El cerebro, por un tracto ascendente.•El cerebelo, por un tracto olivocerebeloso que, en el plano mediano, seentrecruza con el tracto olivocerebeloso con-tralateral.•La médula espinal, por el tracto olivoespinal. •La formación reticular del tronco encefálico,ala que parece estar unida de manera extremadamente difusa. B. Núcleos delos cordonesposteriores:sonlos núcleosgrá- cil [Goll] y cuneiforme[Burdach]. C. Núcleos delpuente:son núcleos pequeños y numerosos, situados en la porción basilar del puente, que obligan a las fibras de la vía motora (piramidal) a disgregarse para pasar en- tre ellos.Están unidos al cerebro por fibras corticopontinas y al cerebelo pormediode lasfibrasdel pedúnculocerebeloso medio. D. Núcleorojo:núcleo del mesencéfalo, ovoide, que se extien- de desde el límite inferiordel colículo superiorhasta la regiónsubtalámica. Está constituido por dos porciones: una, parvo- celular,que eslaprincipal, de ubicación dorsolateral, y la otra, magnocelular,más reducida, ubicadaen posiciónventrome- dial. Recibe fibras delhemisferio cerebeloso contralateral por el pedúnculo cerebeloso superiory algunas que proceden de la cortezafrontal homolateral. Emitefibras hacia la formación reticular de la médulaoblongada y el puente contralateral, hacia la médula espinalpor el tracto rubroespinal y hacia el núcleo ventral lateral del tálamo.

278. 258 Sistema nervioso central
E. Sustancianegra[locus niger]:esuna láminadesustancia grissituada eneltegmento delmesencéfalo, inmediatamen- teposterior alos pedúnculoscerebrales; presenta unaforma semilunar con concavidad posterior. Suparte medial está atravesada por fibras del nervio oculomotor. Se la encuentra dividida en dos partes: una dorsal, compacta,yotra ventral, reticular; ambas se extiendenhacia rostral hasta la regiónsubtalámica. Recibe fibras motoras que provienen de los gi-ros precentral y poscentral, que terminan en la parte reticu- lar de lasustancia negra. Las fibras provenientes del núcleo caudado y del putamenterminanen la parte compacta de la sustancia negra. Emite fibras hacia el cuerpo estriado, hacia el tálamo y hacia la formaciónreticular. F.Colículos superior e inferior[tubérculos cuadrigéminos]:re- presentan los núcleos del techo del mesencéfalo (láminatec- tal) y están situadosensuparte superior, próximos al tálamo. Se encuentran enrelacióndirecta con lasvíassensitivo-sen- soriales. Los núcleosde los colículos superiores protruyen en la caraposteriordela lámina tectal, participan en lacoordi-nación de los movimientos oculares y están constituidos por siete capas de neuronas: •Capa I:capa zonal; fibras provenientesdela cortezaoccipi-tal (áreas 17, 18 y 19 de Brodmann). •Capa II:capa gris superficial;pequeñas neuronas multipo-lares que hacen sinapsis en las capas adyacentes. •Capa III:capa óptica;numerosas fibrasprovenientes del tracto óptico, del cuerpo geniculado lateraly de la corteza cerebral, separadas por grandes células multipolares.
•Capa IV:capa gris intermedia; capa de separación. •Capa V:capamedular intermedia; capa de separación. •Capa VI:capa grisprofunda; adyacente a la sustancia gris central, recibefibras de la corteza occipital (áreas 18 y 17), fibras espinotectales y fibras del colículo inferior. •Capa VII:capamedular profunda; adyacentea lasustancia griscentral, recibe fibrasde la corteza occipital (áreas 18 y 17), fibras espinotectales y fibras del colículo inferior. Los colículos superiores están en conexiónporunacomisura extendida entre ellos. Emiten lostractos tectomedulary tecto- espinal, y fibras para la formación reticular,la sustancia negra, la zona incierta y, probablemente, para los núcleos pontinos.Los núcleos de los colículos inferiores participan de la vía acústica. Representan el centro de coordinación y de control de los reflejos que corresponden a los estímulos de lossonidos. Es-tán constituidos por pequeñas neuronas multipolares rodeadas de una cápsula. Losaxones delas células de estosnúcleosingre- san en elcuerpogeniculadomedial a través del brazo inferior, o en el núcleo contralateral pasando por la comisura delcolículoinferior. El núcleo del colículo inferior recibe fibras del lemnisco lateral, y la mayor parte de estas terminan en el colículo inferior homolateral, mientrasque otras terminanenel contralateral, cru- zando el planomediano a través de la comisuradel colículo in- ferior. A partir de ellosse forman fibras descendentesque consti-tuyen los tractos tectoespinal, tectomedular y tectopontino, que unen los centros auditivos y ópticosa los núcleosmotores del tronco encefálico y de la médula espinal.
Tracto espinotalámico lateralTracto espinocerebeloso posterior
Lemnisco medialLemnisco espinalLemnisco lateral
Tracto espinocerebeloso anterior
Tracto espinotalámico anteriorNúcleo grácilNúcleo cuneiformeNúcleo solitario
Núcleos cocleares
Núcleo sensitivo principal del n.trigémino
Fig. 30-5. Trayecto de las vías ascendentes en el tronco encefálico.

279. Configuración internay sistematización del tronco encefálico259 Fascículos ascendentes sensitivos ysensoriales
Algunos deellosprolongan los fascículospresentes enla mé- dula espinal. Otros nacen de los núcleos sensitivosy sensoriales de los nervios craneanos (fig. 30-5).Vías de la sensibilidad exteroceptivaLlegan a la médula oblongada en dos tractos: A.Tracto espinotalámico anterior(fig. 30-5): sonfibras del cordón anterior de la médula espinal. Situado por delante del asta ventral,vehiculiza lasensibilidadtáctil protopática.Está constituido por axones de neuronas cuyos cuerposse en-cuentran en la cabeza del asta dorsal, que cruzan el plano me- diano atravesando la comisurablancaanterior de la médula espinal. En el cordón anterior contralateral, estos se acodan y ascienden, y de esta manera constituyen el tracto espinota-lámico anterior. Una vez que llegan al puente, se incorporan al lemnisco medial y continúan su ascenso, terminandoen el núcleo ventral posterolateral del tálamo. B.Tracto espinotalámico lateral(fig. 30-5): constituido por fibras sensitivas que vehiculizan los estímulos exteroceptivos (temperaturay dolor: sensibilidad termoalgésica). Loscuer- pos de estas neuronas asientan en elasta posterior, ysus axo- nes cruzan el planomediano atravesando la comisura blanca anterior de lamédula espinal. En elcordón lateral del lado opuesto,seacodan y ascienden cercanos al borde medial del tracto espinocerebeloso anterior cruzado; llegan al mesencé-falo y se ubican entre los lemniscos lateral y medial, incorpo- rándose aeste último.Continúan suascensohastaelnúcleo ventral posterolateral deltálamo. Las fibras nerviosas más lateralesy posteriores corresponden a la parte inferior del cuerpo. Las mediales yanteriores, a las regiones superiores. Estose denominadistribución somatotópica de las fibras. Las fibras quevehiculizan la sensibilidadtérmicasonposteriores, mientras que las anteriores están vinculadas con la recepción y transmisión de los estímulos dolorosos.Vías de la sensibilidad profunda consciente Llegan porel fascículográcily elfascículo cuneiforme,que contienen los axones de la primera neurona de esta vía. Estos terminan en la porción posteriordela médula oblongada, en los núcleos grises:grácil ycuneiforme [de Golly de Burdach] (fig. 30-5), que contienen las dendritas y los cuerposcelulares de la segunda neurona. Los axones de la segunda neurona se dirigen, hacia el planomediano (fibrasarqueadas internas), al que cruzan dando lugar ala decusación sensitiva.En el ladocontralateralde la médula oblongada constituyen el lemnisco medial [cinta de Reil media] que asciende hasta el tálamo.Vías de la sensibilidad profunda inconsciente Está formadapor dos tractos: A. Tractoespinocerebeloso posterior(fig.30-5): pertenece al cordón lateral de la médula espinal cercano a su periferia; vehiculiza la sensibilidad propioceptiva inconscientedeltron- co. Está constituidopor axones de las segundas neuronas de la vía cuyos cuerposasientanenelnúcleotorácico del asta dorsal dela médulaespinal.Desdeese lugar,losaxones se
dirigenhacia elcordón medularhomolateral, dondese aco- dan para ascenderal tronco encefálico.Acceden al cerebelo a través del pedúnculo cerebeloso inferior.Terminan en la capa granulosa de la corteza del vermis. B.Tractoespinocerebelosoanterior: situado por delante del tracto espinocerebeloso posteriorenla periferiadelcordón lateraldela médula espinal, vehiculizalasensibilidad propio- ceptiva inconsciente de los miembros.Sus cuerposneuro- nales se ubicanen el asta dorsal. Sus axones cruzan elplano mediano y atraviesan la comisura blanca anteriorde lamé-dula espinal. Cuando llegan al cordón lateral contralateral, se acodan y ascienden pordelante del tracto precedente. En el puente, cambianbruscamentede dirección yse dirigen hacia atrás, a lo largo del borde superior del núcleo motordel ner- vio trigémino.Transitan porel pedúnculo cerebeloso supe-rior, cruzan nuevamente el plano mediano a nivel del techo del cuarto ventrículo yterminanen la capa granulosa de la corteza del vermis, homolateralmente a donde se originaron.Vías sensitivas y sensoriales de los nervios craneales Cada nervio craneal sensitivo o sensorial posee la primera neurona situada enel ganglioperiférico anexo acada nervio. Los axones de laprimeraneurona constituyenlaporción periféricadel nervio, y se dirigen hacia la segunda neurona, ubicada en un núcleo delsistema nervioso central. El axónde lasegundaneuro-na constituye un sistema de fibras ascendentes (provenientes de los núcleos delos nervios trigémino, intermedio, glosofaríngeo y vago) que cruzan el plano mediano para acceder e integrarse al lemnisco medial y, a través de este, llegar al tálamo. Las fibras emanadas delos núcleos vestibulares delnervio vestibulococlear llegan al cerebelo, mientras que las fibras ema-nadas de los núcleos cocleares se dirigen hacia la parte antero-lateral del puente; unas lo hacen directamente, y otras, luego de haberse decusado. Se ubican en sentido vertical, constituyendo un tracto situadopor fueradel lemniscomedial, denominado lemnisco lateral.Fascículos descendentes motores
Vía piramidal Tractos corticoespinales anterior y lateral.Seoriginan a nivel de la corteza cerebral, atravesando el centro oval del he- misferiocerebral, para dividirse a nivel del médula oblongada en dos tractos: corticoespinal anterior y corticoespinal lateral, los que terminanen las astas anteriores contralaterales de la médula espinal (fig. 30-6).Las fibras se originan, en parte, en las células piramidales de la corteza cerebral ubicadas en el giro precen- tral, y en la parte superior del lobulilloparacentral.Los axones de estasneuronas se reúnen paraconstituir lacoronaradiada, agrupándose ensu extremo distal ycercanoal plano mediano.Llegan al extremo anterior del brazo posterior de la cápsula in- terna y luego se sitúan en el piedelpedúnculo cerebral entre los tractos corticonuclear (ubicado medialmente) y temporo-pontino (situado lateralmente). Al llegar al puente se ubican en su parte anterior. A este nivel, lasfibras se disgregan para pasar entre los núcleos pontinos y las fibraspontocerebelosas. En la parte superior de lamédula oblongada, losaxones se reagrupan nuevamente y forman dos estructuras que corresponden a las pirámides dela médulaoblongada [bulbares]. En elextremo in- feriorde la médulaoblongada una gran parte (80%)de las fibras

280. 260 Sistema nervioso central
se decusa, formandola decusación de las pirámides, separán- dose de las restantes que continúan sutrayecto homolaterales al hemisferiocerebral delcual provienen. Así sediferencian lostrac- toscorticoespinal lateral y corticoespinal anterior. El tractocor- ticoespinallateralsealeja del tracto corticoespinal anterior,se dirigehacia atrásy lateralmentey cruza elplano mediano, luego se acoda y desciendepor el cordón lateral de lamédula espinal ubicándose lateral al astaposterior.A lo largo de sutrayecto, las fibras que lo componenvandesprendiéndose ysedirigen alastaanterior homolateral, donde se produce la sinapsis con la segun- da neurona de la vía. El tracto corticoespinal anteriorqueda constituido porlasfibrasque nocruzaron elplanomediano enlamédula oblongada. Desde ese nivel prosigue su descenso hacia la médula espinal. Allí recorre el cordón anterior situándose late-ral a la fisura mediana anterior. Al alcanzar el nivel donde se ubica la segunda neurona de lavía, las fibras que conforman este trac- tocruzanelplano mediano a través de la comisura blanca an- terior y hacen sinapsiscon la neurona inferior dela vía, ubicada en elasta anteriorcontralateralal hemisferiode iniciode lavía.Este tracto es menos grueso que el tracto corticoespinal lateral. Si bien lamayorpartede las fibrasde los tractos corticoespinales se decusan, existe una parte que no lo hace (1%) y finaliza en neuronas del asta anterior homolateral a su origen. Fibras corticonucleares [fascículo geniculado] (fig. 30-6).Se originanen la parteinferiordel giroprecentral dela cortezacerebral, donde se encuentran las neuronas motoras superiores de la cabeza y elcuello,yenelgiro frontal medio.Desde este origen sedirigen a los núcleosmotores delos nervios craneales. Las fibrasdescienden homolateralmente integrando lacorona radiada, luegocomo par- tede la cápsula interna, por su rodilla, y a nivel del mesencéfalose ubican mediales a las fibras corticoespinales. A nivel de cada núcleo motoruna parte de losaxonesdestinados aél atraviesan el plano mediano, de maneraqueestas fibras finalizan en elladoopuesto a su origen cortical. Enla parte superior del tronco encefálico, lasfibrascorticonucleares se dividen en dos grupos: A. Un grupo que se dirigea los núcleos de los nervioscraneales trigémino, facial, glosofaríngeo, vago, accesorio e hipogloso, está adosado a la parte medial de la vía corticoespinal. B. Otro grupo destinado a los nervios craneales oculomotor, troclear, abducens y a la raíz espinaldel nervio accesorio.Se asegura así la movilidad coordinada de la cabeza y de los ojos; es por ello quea este grupo se lo designa vía oculocefaló-gira. Estas fibras descienden por detrás de las precedentes, de lasqueestán separadasenlaporción superior del tronco encefálico por la sustancia negra. Los núcleos motoresde los nervios craneales, a excepción del nervio facial, reciben fibras corticonucleares cruzadas y directas. Esto explica que en determinadas lesiones de la vía piramidal se conserve la inervación de la musculatura implicada en la de-glución, la fonación y la masticación. El núcleo motor del nervio facial sedistinguede los demás yaquela porción superiordel mismo recibe proyecciones bilaterales mientrasque la partein- feriorsolamente recibe fibras provenientes de la corteza cerebral contralateral. Este dato resulta relevante clínicamente en la dife- renciación de lesionesdel nerviofacial a nivel central operiférico. Vía extrapiramidalSus tractos se ubican en la médula espinal. En el tronco ence-fálico nace a diferentes niveles. El tracto olivoespinal y los tractos
vestibuloespinales ocupan laporción inferior del tronco ence- fálico. El tracto rubroespinal tienesu origen enel núcleorojo y los tractos tectoespinales se originan deneuronas cuyos cuerposcelulares se ubican en los colículos superiores a nivel del me- sencéfalo,terminando la mayoría de susfibras enlos primeros segmentos medulares cervicales en el asta anteriorhomolateral. Por último, el tracto corticopontino, también en el mesencéfalo, se sitúa lateralmente al tracto piramidal.Fibras propias del tronco encefálico
Fibras arqueadas.Relacionadascon el sistema cerebeloso. Fibras de asociación.Aseguranlasinergia entrelosdiferen- tesnúcleos del tronco encefálico.Las principalesestán agrupa-das en dos tractos: A.Tracto tegmentalcentral (fig. 30-2): es la vía descenden- teextrapiramidalmás importante. Se extiende desdeel me- sencéfalo hasta la oliva inferior. Se sitúa en la parte medial de la médula oblongada; en el puente está ubicado lateral al fascículo longitudinal medial, en el tegmento, y en el mesencéfaloes adyacentea lasustancia griscentral, por detrásdel núcleo rojo.Transmite impulsos activadores del hipotálamo y de las cortezascerebral ycerebelosa. Las fibrasascendentes lleganal diencéfalo y se proyectan a la región subtalámica y a los núcleos intratalámicos. Las fibrasdescendentes se originan de los núcleos lenticular,caudado y rojo y de las formaciones reticularesdeltroncoencefálico, terminando en el núcleo oli- var.Constituye lavía delosimpulsos activadoresdel hipotála-mo y de la corteza cerebral, por intermedio del tálamo, y del cerebelo por intermedio del núcleo olivar.B. Fascículo longitudinal medial (figs. 30-1 30-3a ): se trata de unfascículo deasociación constituidopor fibrasascen- dentesy descendentes, que conectan núcleos motores delos nervios craneales oculomotor, troclear, abducens y accesorioentre sí, estableciendo conexiones entre el sistema vestibular, los músculos extraoculares, los músculoscervicales yel sistema extrapiramidal. Deesta forma participa en la coordinación de los movimientos oculares, los movimientos dela cabeza y del cuello, actuandoen respuesta a los estímulos que llegan a tra- vés del oído interno. Enel mesencéfalo es medial, situado por delantede lasustancia griscentral; en elpuente y enla médula oblongada está situado cerca del rafe mediano contralafosa romboidea. En la médula espinal ocupa la parte posterior delcordón anterior cercano a la fisura mediana anterior.Formación reticular
Filogenéticamente, constituye una formación antigua de teji-do nervioso integrado por sustancia gris y blanca. Sus neuronas están situadas a distintos niveles, presentando gran cantidad de sinapsis (sustancia multisináptica); sus axones son cortos, dis-puestos longitudinal y transversalmente, formando en su con-junto una red que encierra una masa de cuerpos celulares. En la médula espinal se sitúa enlaprolongación del asta la-teral, en los segmentos cervicales; en el encéfalo, constituye un conjuntoextendido desde la médula espinalal diencéfalo.Ocu- pa los espacios entre los diferentes núcleoscentrales y los que quedan entre lostractos. Enellase encuentran losnúcleosdel rafe, los núcleos reticulares craneal y caudal del puentey el nú-cleo reticular magnocelular.

281. Configuración internay sistematización del tronco encefálico261
Es una estructuramultisináptica, que presenta vías ascendentes y descendentes con unaimportante actividadfuncional. Se conecta a lamédula espinal, a los núcleosde los nervios craneales, al cere- belo, al tálamo,al hipotálamo, cuerpo estriado, núcleo rojo, sustan- cia negra, rinencéfaloy cortezacerebral. Asegura la coordinación de numerosas funciones vegetativas, ejerciendo sobrelos centros
nerviosos superioresun estímulo,manteniendoel estadode vigilia. A nivel de los núcleos infracorticales ejerce un control inhibitorio o facilitador provocando, además, el sueño. Coordinalas uniones en- tre los núcleos cerebelosos, los centros hipotalámicos yeltronco encefálico. Participa en elcontrol postural, laactividad endocrina, así como en el ritmobiológico y las reacciones emocionales.
Núcleo del n.hipogloso Núcleo motor del n.trigémino Núcleo del n.abducens Núcleo motor del n.facial
Núcleo del n.glosofaríngeo Núcleo del n.vago Núcleo del n.accesorio
Núcleo del n.troclearTracto corticonuclear
Tracto rubroespinal
Tracto corticoespinal lateral Núcleo del n.accesorioTracto corticoespinal anterior
Tracto olivoespinal
Tracto vestibuloespinal
Fibras corticonuclearesNúcleo rojoTracto corticoespinalTracto corticonuclear Núcleo del n.oculomotor
Fig. 30-6. Trayecto de las vías descendentes en el tronco encefálico.

282. CONFIGURACIÓN INTERNA DEL CEREBELO
Está constituido por: A. La corteza, deubicación periférica, constituidapor sustancia gris.B. El cuerpo medular, de ubicación central.C. Los núcleos del cerebelo, profundos en la sustancia blanca.Corteza del cerebelo
Se ha visto cómo se disponela corteza del cerebelo con sus láminas de sustancia gris, sus surcos, sus lóbulos y lobulillos, en su configuración externa.La corteza estáformadapor tres capas superpuestas:A. Capa molecular.B. Capa de Purkinje.C. Capa granulosa.Sustancia blanca
Recibe el nombre de cuerpomedulardelcerebelo. De ubi- cación central, rodea alos núcleosdel cerebelo. Estárecorrida por fibras contenidas en los seis pedúnculos cerebelososque unen el cerebelo con la médula oblongada(pedúnculos cerebe-losos inferiores), el puente (pedúnculos cerebelosos medios) y el mesencéfalo (pedúnculos cerebelosos inferiores), y por fibras
que seextienden desdela corteza cerebelosa hacialos núcleos. Se encuentran prolongaciones de sustancia blancaenlas folias o láminas delcerebelo; lo delgadode estas prolongaciones le da un aspecto característicoal corte, queleha valido elnombrede “árbol dela vida”. La zona de conexión entre lasmitades derecha e izquierda del cerebelo constituye la comisuradel cerebelo.Dentro de la sustancia blanca se puede identificar también el fascículo uncinado del cerebelo, unconjunto defibras efe-rentes desde el núcleo del fastigio hacia los núcleos vestibulares, la formación reticular delpuenteyla médulaoblongada,y fibrasascendentes que se dirigen al diencéfalo.Núcleos del cerebelo
Son los núcleos:del fastigio, emboliforme,globoso ydenta-do. Son pares y están próximos al plano mediano (fig. 31-1). A. Núcleodel fastigio [del techo]: situado en la profundidad de la sustancia blanca del cerebelo, en el vermis, atrásyarriba del techodelcuartoventrículo próximo asu homólogoopuesto.Recibe fibras del arquicerebelo y emite fibras cerebelovesti-bulares. B.Núcleo interpósito posterior (globoso):está formado por uno ovarios pequeños núcleosredondeados situados entre los núcleos del fastigio e interpósito anterior.Recibe fibras del paleocerebelo y emite fibras cerebelorrúbricas. C. Núcleointerpósitoanterior(emboliforme):está situado cerca del hilio del núcleo dentado con el que a menudo se lo confunde. Recibefibras del paleocerebeloyemite fibras cerebelorrúbricas.
Configuración interna y sistematización del cerebelo
31
Corteza cerebelosaNúcleo dentadoNúcleo emboliforme Núcleo del fastigio
Vermis superior
Núcleo globoso
PuenteNúcleos del tegmentoCuarto ventrículo

Piso del cuarto ventrículo
Techodel cuarto ventrículo
Fig. 31-1.Corte horizontal que pasa por arriba de la parte media del cuarto ventrículo.

283. Configuración internay sistematización del cerebelo263
D. Núcleodentado[oliva cerebelosa]: se encuentraenla sustan- cia blanca hemisférica. Es una láminade sustancia grisplegada e irregular conforma de bolsa abierta hacia adelante y medial-mente. Recibe fibras de la corteza del neocerebelo homolateral y emite fibras cerebelorrúbricas y cerebelotalámicas. SISTEMATIZACIÓNY CONEXIONES DEL CEREBELO
Se ha visto que lacortezacerebelosa puedeserdividida en tres sectores topográfica y funcionalmentedistintos, dispuestos de adelante hacia atrás (fig. 31-2):elarquicerebelo (equilibrio), el paleocerebelo (tono muscular)y elneocerebelo (coordinación de los movimientos voluntarios). Esta divisiónes valederatambién paralas formaciones centra- les: elnúcleo delfastigio perteneceal arquicerebelo, losnúcleos interpósitos al paleocerebelo y el núcleo dentado al neocerebelo. Es importante destacar como una característicadel cerebelo que todas las eferencias de la corteza cerebelosa pasan siempre por los núcleoscerebelosos (conexcepción de lacorrespon-diente al floculonódulo que pasa por los núcleos vestibulares). Fisiológicamentees importante recordar que cadaporción de la corteza cerebelosa proyecta a ungrupo particular de núcleos profundos, esdecir que los axones de las neuronas ubicadas en determinadas porciones de la corteza sedirigenhacia un núcleo determinado. La distribución es la siguiente:•El vermis envía sus eferencias al núcleo del fastigio.•La porción paramediana del hemisferio cerebeloso envía sus efe-rencias hacia los núcleos interpósitos (globoso y emboliforme). •La porción lateral del hemisferiocerebeloso envia sus eferen-cias al núcleo dentado. •El lóbulofloculonodular envía sus eferencias a losnúcleos vestibulares (ubicados en el tronco encefálico).
Arquicerebelo
Es laporción filogenética más antiguadelcerebelo. Com-prende a la língula y al lóbulo floculonodular. Vía aferente.Llega al cerebelo por el pedúnculo cerebeloso inferior. Proviene enforma directadesde los núcleos vestibulares del tronco encefálico, quea su vez reciben las fibrasprovenien- tesdel ganglio vestibular.Cabe aclarar queestas fibrasaferentes no son otras quelas correspondientesa la 2.ª neurona de la vía vestibular,quereciben la aferencia de la1.ªneurona de lavía vestibular, ubicada enelganglio vestibular, proveniente del oído interno (fig. 31-3). Centros. Las fibras aferentes lleganal lóbulo floculonodular,situado en la parte ventral del cerebelo. Vía eferente.Las fibras provenientes dellóbulo floculono- dular lleganalnúcleo delfastigio (1.ª neurona efectora) ydeallí parte una nueva fibra que regresa a los núcleos vestibulares del tronco encefálico, del mismo lado o del lado opuesto al inicial, por el pedúnculo cerebeloso inferior (2.ª neurona efectora). Delnúcleo vestibular surgen fibras que se dirigen a la médula espinal por los tractos vestibuloespinales directos o cruzados que ejer- cen el control del equilibrio. Desde su origen,las fibras vestibu- loespinales se dividen endos grupos defibras: una cruzada vo- luminosa y otradirecta másdelgada, que sedirigenala médula oblongada ya lamédula espinal. Este conjunto ejerce elcontrol del equilibriopor intermedio del sistema vestibular contenido en el oído interno. Una lesión de este circuito acarrea trastornosde la estática y de la marcha.Paleocerebelo
Su aparición es filogenéticamente más reciente que elarqui- cerebelo. Está formado por ellóbulo central, el culmen,la pirá-mide, la úvula, el ala del lóbulo central y el lóbulo cuadrangular anterior.Asegurala regulación del tono postural parala estación
Neocerebelo
Arquicerebelo
Paleocerebelo
Fig. 31-2. Territorios funcionales del cerebelo.

284. 264 Sistema nervioso central
de pie. Así, cada vez que por losefectos del pesoelcuerpo tien- de a caerhacia un lado, parten impulsos delos músculos,los tendonesy las articulaciones (propiocepción) hacia el cerebelo y enrespuesta a ellose activa una orden decontracción paralos grupos musculares antagonistaspara que restablezcanla situa-ción (fig. 31-4). Vías aferentes.Son las vías de la sensibilidad profunda in- consciente(propiocepción inconsciente) y utilizan los siguientes tractos de la médula espinal: •Tracto espinocerebelosoposterior:esdirecto. El cuerpo de las neuronas cuyos axones conforman este tracto asienta en elasta posterior.Porelpedúnculo cerebeloso inferior llega a la corteza cerebelosa y terminaen la capa granulosa de la corteza del vermis. •Tracto espinocerebeloso anterior:vehiculiza la sensibili- dad propioceptiva inconsciente de los miembros. El cuerpode las neuronas cuyos axones conforman este tracto asienta en el astaposterior; sus axones cruzan el plano medianopor la comisura blanca anterior para llegar al cordón lateraldel lado opuesto, se acodan yascienden a lo largo del borde la-teral del tracto espinotalámico lateral y, llegados al puente, se dirigen hacia atrás a lo largo del borde superiordel núcleo motordel nervio trigémino, se incorporan alpedúnculo cere-beloso superior y luego atraviesan por segunda vez el plano mediano y llegana lacorteza paleocerebelosa homolateral a su origen. Así, ambas vías sonhomolaterales, una porque no atraviesa nunca el plano mediano, y la otra, por atravesar el plano media-no dos veces y finalizar del mismo lado en que se originaron. Centros paleocerebelosos.Corresponden a la corteza de la parte paramediana de los hemisferios y del vermis. Vías eferentes.Elaxóndela 1.ª neurona efectora, ubicadaen la corteza paleocerebelosa, llega a los núcleos interpósitos,
Núcleos vestibularesN. coclearGanglio vestibularN. vestibularSáculo
Utrículo
Tractos vestibuloespinalesNúcleo del fastigio
Lóbulo floculonodularN. vestibulococlear
Fig.31-3. Vías arquicerebelosas. donde se ubica la 2.ª neurona efectora. De allíparten fibras hacia el núcleo rojo contralateral, donde encuentran ala 3.ª neurona efectora. Las fibras de estas neuronas del núcleo rojo dan origen al tracto rubroespinal cuyas fibras participan en la constitución del cordón lateralde lamédula espinal. El tracto rubroespinal condu- ce el impulso nervioso motor que controla el tono muscular.Losaxones que lo conforman parten del borde medial de los núcleos rojos y cruzan el plano mediano a nivel de la decusación tegmen- tal ventral delmesencéfalo. Enel tronco encefálicoestetractose sitúa detrás del lemnisco medial y luego detrás de la oliva inferior, para alcanzar en la médula espinal elcordón lateral. El tracto finali- za enviando sus fibras al asta anteriorde la médula espinal en cada segmentode ella, dondese dirige al asta anterior yhace sinapsis con motoneuronas alfa y gamma de la lámina espinal IX.Las fibras de las vías paleocerebelosas no llegan nunca a la cortezacerebral.Loscircuitospaleocerebelosos permanecen subcorticales. Su lesión ocasiona trastornos posturales del tipo de la hipotonía o de la hipertonía.NeocerebeloEs la porción más nueva del cerebelo. Comprende: el declive, el del túber del vermis, el lóbulo simple, el lóbulo semi-folium lunar inferior, el lóbulo grácil y la amígdala. Asegura la coordi-nación de los movimientos voluntarios. En efecto, cuando un sujetoquiere efectuar ungesto cualquiera, solola primeraorden precisa y voluntaria de ese gesto parte del giro precentral del cerebro;la realización dedicho gesto necesitade unconjunto de movimientosasociados y cambiosde posiciónque escapan al control de la voluntad y que implican la coordinación de la actividaddevarioscentros yvíassubcorticales. Este conjuntoes controlado por el cerebelo que actúaen derivaciónsobre los cir-cuitos que relacionan la corteza cerebral con la médula espinal. Se asegura así la armonía del gesto (fig. 31-5).

285. Configuración internay sistematización del cerebelo265
Núcleo emboliformeNúcleo rojo (porción magnocelular)Corteza paleocerebelosa
Núcleo olivar inferior
Tracto espinocerebeloso anteriorTracto espinocerebeloso posteriorTracto rubroespinalTracto olivoespinal
Núcleo globoso
Fig.31-4. Vías paleocerebelosas.
Tálamo
Tracto dentotalámicoCorteza cerebelosaNúcleo dentado
Tracto rubroespinal
Núcleos pontinos
Núcleo rojo(porción parvocelular)FibrastemporopontinasNúcleo lenticular
TractofrontopontinoCorteza extrapiramidal
Fig.31-5. Vías neocerebelosas.

286. 266 Sistema nervioso central
Vías aferentes.Provienen, siguiendo loantedicho, de la cor- tezacerebral, más exactamente de la corteza frontotemporal (1.ª neurona). Desde allí lasfibrastemporopontinas yfrontopontinas se dirigen a los núcleos pontinos homolaterales,ubicaciónde la 2.ª neurona del circuito. La 2.ª neurona envía su axón por la región anterior(pie) del puente, formando las fibras transversas, las cuales cruzanel plano mediano yse incorporanal pedúnculo cerebeloso medio para alcanzar la corteza neocerebelosa con-tralateral. Centros neocerebelosos.Están situados por detrás de la fi- sura prima del cerebelo, enla parte posterolateral del hemisferio. Vías eferentes.En lacorteza neocerebelosa contralateral se ubica la 1.ª neurona eferentedel circuito. Desde la cortezaneocerebelosa los axones se dirigen al núcleo dentado, donde hacen sinapsiscon la 2.ªneurona eferente. Desde allílas fibras van al tálamo,conformandoel tracto dentotalámico. Estasson fibras eferentesdel cerebelo queunenel núcleodentado altá- lamo contralateral.Sesitúan enel pedúnculo cerebeloso supe- riory terminan en el núcleoposterior ventrolateral del tálamo. Desde allí parten los axones que terminan en la corteza cerebral temporalo frontal. Además, hayun conjunto de fibrasque pasan directamente del tálamo hacia el cuerpo estriado.Tambiénexiste un tractodentorrúbrico,que vinculael núcleodentado alrojoy se conecta con el tracto rubroespinal.
Elcerebelotiene,pues,influencia sobre la coordinación de los movimientosdeorigensubcortical, ordenados por las vías motricesextrapiramidales. Las lesiones de estos circuitos complejosproducen diversos trastornos: hipermetría(carácter excesivo delgesto), temblor intencional, disdiadococinesia (imposibilidad de realizar rápida-mente movimientos alternos).DIVISIÓN FUNCIONAL DEL CEREBELO
El cerebelo también puede ser dividido en vestibulocerebelo, espinocerebelo y pontocerebelo de acuerdo con las aferencias de las distintas zonas cerebelosas. El vestibulocerebelo estáintegrado porel lóbulofloculono- dular,parte dela úvula ydel vermis.En estas regionesse reciben las aferencias provenientes de los núcleos vestibulares. El espinocerebelo corresponde a lamayor parte del vermis y el paravermis (excepto el nódulo ylaúvula)siendolasregio- nes donde terminanlas aferencias provenientes de la médulaespinal.El pontocerebelo se encuentra en las regiones más laterales de los hemisferios cerebelosos y esdonde se reciben las aferen-cias desde la corteza cerebral, luego de su relevo en los núcleos pontinos.

287. Configuración interna y sistematización
del prosencéfalo 32
Su estudio concierne a la sustancia grisy a la sustancia blanca. La sustancia gris forma la corteza cerebral, los núcleos basales y los núcleos diencefálicos. La sustancia blanca llena el centro oval y la regiónmedia deloshemisferioscerebrales. Se lasestudiasucesiva- mentesegún las funciones que cadaformación anatómica asegura.SUSTANCIA GRISCorteza cerebral
Comprende centros motores ycentrossensitivosquese re- partenen dos territorios distintos. Lacorteza cerebral oneo- córtex,está constituida por una delgada lámina de sustancia gris, cuya superficie está multiplicada por los numerosos giros del cerebro humano. Su estructura íntima comprende seis capas celulares,muy bien individualizadas, loque caracterizaal isocór-tex. Esta estructura corresponde en el plano fisiológico a las acti-vidades conscientes, voluntarias, psíquicas e individuales del ser humano, actividades cuyos centros ocupan unlugar preciso en la superficie de los hemisferios cerebrales (fig. 32-1).Las localizaciones cerebrales son localizaciones funcionales cuyo estudio anatómicose limita a distinguir zonas de arquitec- tura (citoarquitectura)diferente,como lo hademostrado Korbi- nian Brodmann. Se las divide en áreas sensitivas y sensoriales,psíquicas, de expresión (lenguaje) y vegetativas.
Localizaciones motoras Estas incluyen los siguientes centrosefectores (figs. 32-2 y32-3): –Centros de la motricidad voluntaria: centros piramidales, que comandan a los músculos estriadosde la casi totalidad del cuerpo. Estos seencuentran enel giro prefrontal (fig. 32- 2)en toda su extensión hasta lacara medial delhemisferioce- rebral (lobulillo paracentral).Los centros motores se disponen siguiendo el esquema clásico del“homúnculo”(fig. 32-1), con lacabeza en el sector inferior, cercano alsurcolateral. Asílos centros de la cabeza y del cuello (cara, masticación, larin- ge) seencuentran enel piedel giroprecentral; los centros del miembro superior ocupanuna amplia superficie (enparticu- lar los dela manoy de losdedos) en lapartemedia y superior del giroprefrontal (“el homúnculo”con los pies haciaarriba, tiene manos y dedos de apariencia desproporcionada), y los centros del tronco ydelos miembros inferioresseencuentran a nivel del borde superior del hemisferio, excediéndolo hacia su caramedial.Esta zonarespondemediante movimientos precisos a la excitación eléctrica.Su destrucción localizada suscita las parálisiscorrespondientes. Estas manifestaciones se producencontralateralmente al sitiodelalesión, yaquelas fibras queseoriginan enestos centros sedecusanantesde alcanzar la motoneurona inferior.
Vías motoras de la expresiónVías motoras segmentarias y generales
Fig. 32-1. Representación de las zonas corporales proporcionales, por medio del“homúnculo motor”, en el giro precentral (área motora principal).

288. 268 Sistema nervioso central
Área olfatoria
Centrosoculocefalógiros
Centros oculocefalógiros
Área somatosensitiva primaria
Área somatosensitiva de asociaciónÁrea somatosensitivasecundaria
Área visual deasociación terciariaÁrea visual deasociación secundariaÁrea visual primaria
Área motora primaria
Área premotora
Área de las fibrastemporopontinasÁrea auditiva de asociación
Área olfatoriaÁreaolfatoria
Área premotoraÁrea motora primariaÁrea somatosensitiva primaria
Área somatosensitiva de asociación
Área visual deasociación terciariaÁrea visual deasociación secundariaÁrea visual primaria
Fig. 32-2. Localizaciones funcionales en la corteza cerebral, hemisferioizquierdo, cara lateral.
Fig. 32-3. Localizaciones funcionales en la corteza cerebral, hemisferioizquierdo, cara medial.
–Centros de la vía motora extrapiramidal (actividad frena-dora, actividad de control, uniones con el cerebelo): están dis-persos en la superficie de los hemisferios cerebrales y cubren un enorme territoriocortical (85% delconjuntode lacorteza motriz).Los principales asientan pordelante del área 4 (áreas prefrontales 6 y 8), en la corteza parietal superior (áreas pre-frontales 6 y 8), en la corteza parietal superior (áreas 5 y 7) y
en la corteza temporal (área 21), área de partida del tracto de fibras temporopontinas [fascículo deTürck-Meynert].Es- tas áreas envían sus fibras a losdiferentescentros subcorti- cales delsistema extrapiramidal:cuerpo estriado, cerebelo, núcleos propios del tronco encefálico. A ellos llegan las víasneocerebelosas encargadas de la coordinación de la motri-cidad.

289. Configuración internay sistematización del prosencéfalo269
–Centros oculocefalógiros (movimientos conjugados de la cabeza, elcuelloy losojos):están situadosenel girofrontal medio (área 8) y en el giro angular. Las fibras que parten de ellos constituyen pues, alsalir,una vía motriz independientede la vía piramidal.Localizaciones sensitivas Están constituidasporcentros receptores quese dividenentres categorías funcionales ( ).figs. 32-2 y32-3 A. Área somatosensitiva(percepción consciente)está situa-:da en la parte anterior del giro poscentral. Los centros tienen la mismadisposicióntopográfica queloscentrosmotores enel giro precentral. B. Áreasomatopsíquica (adaptación de la sensación a suob- jeto): está situada en la parte posteriordel giro poscentral.C. Área tactognósica (reconocimiento del objeto percibido por contacto): está situada al pie de los dos lobulillos parieta-les, superior e inferior.Localizaciones sensoriales (centros receptores)Estas son estudiadas con los aparatos correspondientes. Aquí se recuerdan los detalles esenciales. Área olfatoria.Ocupa el extremo anterior del uncus delgiro parahipocampal. La citoarquitectura es, aquí, bastante diferente (paleocórtex). Área auditiva.Se halla en el giro temporal superior,en el borde inferiordelramoposteriordelsurcolateral y en elinterior de este,en elopérculo temporaldel lóbulode laínsula (área 41). Área visual.Bordea el surco calcarinodel lóbulo occipital (área17). Alrededor del surco se disponen los centros visuopsíquicos (re-conocimiento de los objetos percibidos por las sensaciones visuales). Área gustativa.Se admite que asienta en la parte inferiordel giro poscentral.
Localizaciones psíquicas Estas localizaciones son difícilesde precisar y se hallan en es- tudio. Según Delmasse pueden distinguir: –Área del esquema corporal(imagen de sí mismo): asienta en la región parietotemporooccipital. –Área de la previsión y de la liberación:en la parte anteriorde los giros frontales superior y medio. –Área de las emociones:enla corteza prefrontal y también en el lóbulo límbico. –Área de la memoria:en el lóbulo límbico e hipocampo.Centros del lenguaje El serhumano se expresa mediantegestos, actitudes, así como por medio depalabrasque constituyenellenguaje articu-lado o escrito (fig. 32-4). Centros del lenguaje articulado.Están en el pie del giro frontal inferior izquierdo (en los diestros): es el centro de Broca. Su destrucción causa la afasia (imposibilidad de hablar). Centros dellenguajeescrito.Se hallan en el pie del giro frontal medio. Su destrucción suscita la agrafia. Estos centros están unidos a los centros de las diversas percep- ciones (táctil, auditiva, visual) cuya destrucción puedeproducir laafasia: así se habla de sordera verbal (destrucción del área audiopsí- quica) o de ceguera verbal(destrucción del área visuopsíquica).Centros vegetativos A priori,lavidavegetativa está fueradelcontrol delacortezacerebral. A las localizaciones vegetativas descritas en el lóbulo límbico y en el área olfatoria se suman los centros vegetativos subtalámicos.
Centro de la sordera verbal
Centro dela anartria
Centro dela agrafia
Centro de la ceguera verbal Fig. 32-4. Localización en el hemisferioizquierdo de los centros de la afasia.

290. 270 Sistema nervioso central
Núcleos basales
Constitución anatómica Núcleo caudado. Está constituido únicamente por sustanciagris. Núcleo lenticular.Está conformado por dos núcleosseparados por una lámina de sustancia blanca dispuesta en sentido vertical, la lámina medular lateral. Hacia lateral el núcleo más denso y oscuro recibe el nombre de , yhacia medialel núcleo máspálidoputamen corresponde al , en el cual otra lámina de sustanciaglobo pálido blanca, la lámina medular medial, permite separarloen el globo pá- lido lateralyelglobo pálido medial(fig. 32-8).Conexiones del cuerpo estriado Elcuerpo estriado constituye uncerebro motor primitivo.Acontinuación se detallan algunas de sus conexiones. Vías aferentes.Provienen del tálamo (vías optoestriadas)y ponen alcuerpoestriadoen unióncon los tractos sensitivos y cerebelosos.También proceden de la corteza (corticoestriadas). Por último existen conexiones interestriadas que unen el núcleo caudado al putamen. Así se encuentran constituidos dos con- juntosfuncionales: el estriado o neoestriado, quecomprende el núcleo caudado y elputamen, y el pálido opaleoestriado, que comprende los segmentosmediales del núcleolenticular.En resumen, está constituido por tres partes: el putamen,elglobo pálido lateral y elglobo pálido medial, separados porlas láminas medulares medial y lateral.La sistematización sería, pues: –Putamen, fibras aferentes: provienendela corteza cerebral, del tálamo (fibras talamoestriadas)yde la sustancia negra (fibras nigroestriadas); fibras eferentes: seproyectanhacia el globo pálido (fibras estriopalidales) y la sustancia negra (fibras estrionigrales).–Globo pálido medial y lateral: para estos, las fibras aferen-tes provienen del núcleo caudado y del putamen (fibras es-
triatopalidales y del núcleo subtalámico), de la sustancia ne-gra (fibras nigropalidales), del tálamo (talamopalidales) y de la corteza cerebral (fibras corticopalidales). Las fibras eferentes se proyectan hacia el tálamo, el núcleo subtalámico, la sus- tancia negra, el núcleo rojo, la formaciónreticular del tronco encefálico y el núcleoolivar inferior.Estas se agrupan forman- do elasa lenticular (ventral), el fascículo lenticular(dorsal) y el fascículo subtalámico.Estas vías pasande un ladoa otro de la cápsula interna y llegan al diencéfalo y la porción más rostral del mesencéfalo para dispersarse en eltálamo, el nú-cleo rojo, la sustancia negra y el núcleo subtalámico. El pálido está, pues, en el origen de las vías motoras extrapiramidales, que comandan al tono muscular y los movimientos automáti-cos. Sus lesiones producen hipertonía y falta de coordinación (responsable por ejemplo de algunas manifestaciones de la enfermedadde Parkinson).Cuerpo amigdalino
Es ungrupo denúcleos conectadoconla cortezacerebral, situado en elpolo dorsomedial del lóbulo temporal,por delante del astainferior delventrículolateral ydelextremo anterior de la cola del núcleo caudado. Presenta conexiones con el tracto olfatorio por una víadirecta (estría olfatoria lateral) y unaindi- recta (estríaterminal). Envíafibras alos centros olfatoriosdelhi- pocampo.Tiene funciones vegetativas e influye en la expresión emocional.Diencéfalo
Comprende el tálamo, el metatálamo, el subtálamo, el epitá-lamo, el hipotálamo y la glándula hipófisis.Constitución anatómica y conexiones del tálamo La sustanciagris contiene tambiénsustancia reticulada y sustancia blanca.Esta formados láminas medulares, una lateral periférica y otra medial bifurcada hacia anterior y dorsal. En el tálamo se distinguen grupos de núcleos distintos (figs. 32-5 y32-6): anteriores, dorsales, intralaminares, medianos, reticular y el complejonuclearposterior. A continuaciónsemencionanlas conexiones principales de cada gruponuclear; no obstante, exis-ten otras más precisas y en estudio.
Núcleos anterioresNúcleos laterales
PulvinarCuerpogeniculado lateralCuerpo geniculado medialColículo inferiorColículo superior
Núcleos mediales
Fig. 32-5. Constitución anatómica del tálamo derecho.Vista superior.
Núcleos
dorsomediales
Núcleosdorsolaterales
NúcleosventrolateralesNúcleosventromedialesFig. 32-6. Constitución anatómica del tálamo, corte coronal, lado derecho.

291. Configuración internay sistematización del prosencéfalo271
Conexiones aferentes (fig. 32-7): –Núcleos anteriores:está unido a los cuerpos mamilares del hipotálamo por el fascículo mamilotalámico. –Núcleos dorsales:recibenaferenciasdesde elcolículo su- periory la región pretectal, las cortezas prefrontal, cingular, parietal, temporal y occipital. –Núcleos mediales:sus aferencias llegan desde regiones subcorticales, cuerpo amigdalino,núcleos basales, formación reticular mesencefálica y otros núcleos talámicos. –Núcleos ventrales:reciben a los tractos espinotalámicos, lemnisco medial, lemnisco trigeminal, fibras provenientes del globo pálido, cerebelo, corteza cerebral motora.Conexiones eferentes (fig. 32-7): van esencialmente a la cor- tezacerebral por la corona radiada. Entre los territorioscorticales particularmente importantes que están unidosal tálamodeben recordarse:elgiro poscentral (sensibilidadconsciente) yla corteza extrapiramidal (región temporal)que recibe fibras de origen cere- beloso.También hay eferencias hacia el giro del cíngulo, el sistema límbico y las cortezas occipital, temporal, parietaly prefrontal. Peroexisteneferentes talámicos que también van al cuerpo es- triado, alaregióninfundibulotuberiana, altálamoyalaolivainferior. Se ubica aparte el con los dos cuerposgenicu-metatálamo lados de los cualesel medial (vías auditivas)recibe al lemnisco late- ral yuneeltálamoalcolículoinferioryelcuerpo geniculadolateral (vías ópticas)que recibe altracto ópticoy seproyecta hacia lacorteza occipital a través de la radiación óptica. El tálamoy el metatálamo aparecen así como una estaciónde las vías motoras extrapiramidales, de las vías sensitivas, de las vías ópticas y de la vía olfatoria.Centros y conexiones del subtálamoLos centros que se han descrito en el subtálamo son extra-
piramidales, núcleo subtalámico, la zona incierta y los núcleos per izonales. Centros extrapiramidales. Elnúcleo subtalámico [cuerpo de Luys] y debajode él, el núcleo rojo y la sustancia negra (me- sencefálicos) soncentros situados enrelación con la víaextrapi- ramidal. Se vinculan conlos centros corticales extrapiramidales, con las vías neoestriadas y palidoestriadasy con el tronco en-cefálico por el tracto rubroespinal y por la sustancia reticulada.Hipotálamo Se ubicacaudalal tálamo,por debajodel surco hipotalámicoy alos lados del tercer ventrículo. En él se identifican diversos núcleos. Centros vegetativos. En una división clásica sedescribentres grupos quepermitendistinguir: unhipotálamoanteriorcontres núcleos; unhipotálamo posterior,grupo infundibulotuberiano, y un hipotálamo secretor que contiene el órgano subfornical, el órgano paraventriculary el órgano subcomisural. Actualmente, mediante técnicashistológicas, losnúcleos puedenagruparse de forma más precisa por áreas: hipotalámicaanterior,dorsal, intermedia,lateraly posterior.También se aíslan en el núcleosolfatorios.hipotálamo Vías aferentes. Procedendel rinencéfalo, delas vías ópticas,de los núcleos basales, del tálamo, de la corteza y la formación reticulardel tronco encefálico. Vías eferentes.Se dirigenala corteza (frontal especialmente), al tálamo, a la hipófisis yala glándula pineal, a los centros vege- tativos del tronco encefálico y a la formaciónreticular del troncoencefálico. Cuerpo mamilar. Recibe fibraspor la columnadel fórnix.Susfibras eferentes se dirigen al tálamo por el fascículo mamilotalámi- co ya losnúcleos motoresdel tronco encefálicopor elfascículolongitudinal medial. Los centros del hipotálamoson bilaterales; algunos estánre-lacionados entre sí por la comisura subtalámica y la comisura su-praóptica dorsal.
NúcleolateraldorsalNúcleos anteriores
A giro poscentralA corteza premotoraA giro del cíngulo
HazmamilotalámicoCuerpo estriadoCuerpo estriadoTracto dentotalámicoFibras gustativas Lemnisco espinalLemnisco medialNúcleos trigeminalesTracto ópticoRadiación acústicaLemnisco lateral
RadiaciónópticaVentrolateralanteriorNúcleoventrolateralposteriorNúcleo ventralposterolateral
Pulvinar
Cuerpo geniculado lateralCuerpo geniculado medial
Núcleo medial dorsal
Fig. 32-7. Conexiones del tálamo. En rojo,la vía neocerebelosa. En azul, las vías sensitivas y sensoriales.

292. 272 Sistema nervioso central
SUSTANCIABLANCACentro oval
Constituye la parte central de loshemisferios cerebrales comprendida entre la corteza ylosnúcleos basales (figs. 32-8, 32-10 32-11y ).Es de aspecto oval en un corte horizontal que in- teresa aambos hemisferios cerebrales y de aspecto semioval en un cortehorizontal que interesa a un solohemisferio. Estácom- puestopor fibras deasociación intrahemisféricas,comisuralesy fibras de proyección (vías corticofugas y cortípetas).
A. Fibrasde asociación: unen las áreas corticales de los giros de unmismo hemisferio. Algunas soncortas, arqueadas, y unen giros deun mismo lóbulocerebral. Otras son largas y conectangiros de diferentes lóbulosde un mismo hemisferio. Estas fibrasexplicanlasolidaridad funcional delasdiversas partesdeun hemisferiocerebral. A continuaciónse describenlas fibras de asociación del telencéfalo: –Fibras arqueadas: unen un giro adyacente a otro. Fascículolongitudinalsuperior: está formado por fibras
Putamen
Corteza premotora
Núcleo caudado
Núcleo caudado
Tálamo
HipotálamoFascículo lenticularAsa lenticular
PálidoFig. 32-8. Conexiones del cuerpo estriado. En trazo lleno, vías aferentes. En trazo punteado, vías eferentes.
Fibras corticoespinales
Fibras delcuerpo calloso
Fibras talamoparietalesCápsula interna
Fibras de asociaciónintrahemisféricas
FibrastemporopontinasRadiaciónacústica
Fibrascorticonucleares
Fig. 32-9. Sistematización de la sustancia blanca cerebral, cápsula interna, corte coronal del hemisferioderecho, vista anterior.

293. Configuración internay sistematización del prosencéfalo273
Fibras del cuerpo callosoFibras frontopontinasBrazo anterior de la cápsula interna
Rodilla de lacápsula interna
Fibrascorticoespinales
Fibras delcuerpo calloso
Radiación óptica
Fibras de asociaciónintrahemisféricas
Porción retrolenticularde la cápsula internaBrazo posterior de lacápsula internaFibras talamoparietalesFibras corticonucleares
Fig. 32-10. Sistematización de la sustancia blanca cerebral, corte horizontal del hemisferio izquierdo, vista superior.
Cuerpo delnúcleo caudadoNúcleos basales y tálamo del lado izquierdo,vistos desde arriba Vistamedial del cuerpo estriado
TálamoNúcleo lenticularCabeza delnúcleo caudadoCuerpo delnúcleo caudadoCola del núcleo caudado
Puente griscaudadolenticularPuente griscaudadolenticularBrazo anterior dela cápsula interna
Núcleo amigdalino
Brazo posterior dela cápsula internaNúcleolenticular
Cola del núcleocaudado
Brazo posterior dela cápsula interna
Brazo anterior dela cápsula interna
Cabeza delnúcleo caudado
Fig. 32-11. Esquema de los núcleos basales, el tálamo y la cápsula interna.

294. 274 Sistema nervioso central
de asociación queunen los lóbulosoccipital y frontal de un mismo hemisferiocerebral, enviando ramos hacia los lóbulos parietalytemporal. Está ubicado en dirección pos-terior y lateral al putamen. Fascículolongitudinalinferior: estáformadopor fibrasque unen los lóbulostermporal y occipital de un mismohemisferio. –Fascículouncinado: estáconformadopor fibras queunen la cara inferior del lóbulo frontal con la porción anterior del lóbulo temporal.–Cíngulo: fascículo de fibras largas que se localiza en la sus- tancia blanca del giro delcíngulo,sedirige hacia posterior dentro de este giro, dorsal al cuerpo calloso.Después de rodear al espleniolas fibrasadoptanun trayecto haciaan-terior para dirigirse al uncus. –Fascículooccipitofrontal superior [subcalloso]: está for- mado porfibras ubicadas en dirección anteroposteriory lateralal núcleo caudado,que unen los lóbulostemporaly occipital del mismo hemisferiocerebral. –Fascículooccipitofrontal inferior: loconstituyen fibras que unen loslóbulosfrontal yoccipitaldel mismo hemisferio cerebral pasando por debajo de la cápsula extrema. –Fascículooccipital vertical: está formadopor fibras de asociación verticaleslocalizadas enla pociónanteriordel lóbulo occipital. Presenta fibras laterales que unen las por- ciones posteriores delos lóbulos temporal y parietal, pa- sando porel lóbulooccipital, y fibras caudales, queunen el lóbulo occipital con el temporal. –Fascículooccipital transverso: está formado porfibras transversales que unen la porción medial con la porción lateraldel lóbulo occipital. Presenta fibrasde la cuñaque unen el borde superior del surco calcarinocon la corteza superiory lateral del lóbulo occipital, y fibras linguales que unen el borde inferior del surco calcarinoconla porción inferiordel lóbulo occipital. B. Fibras comisurales: son fibras nerviosas que unenáreas ho- motípicas o heterotípicas de los hemisferioscerebrales. Han sido estudiadas con lasformacionesinterhemisféricas. Recor-damos sus detalles principales: –Cuerpocalloso: es laprincipal estructura comisural delte-lencéfalo. –Fórnix: se ubicaventral alcuerpo calloso,dorsal alos tálamosyal tercer ventrículo. Une los cuerpos mamilares al hipocampo. –Comisura anterior: une los núcleos olfatorios contralatera- les y los giros temporales medio e inferiorde cada lado. –Comisura del hipocampo (del fórnix): conecta elhipocam-po derecho con el izquierdo. C. Fibras de proyección:ocupan la coronaradiada; estas fi- bras ocupan el centro oval de los hemisferioscerebrales. Están constituidas por fibrascorticofugas o descendentes (motrices),también designadas eferentes y fibras cortípetas o ascendentes (sensitivas y sensoriales), también llamadas aferentes. De las fibras descendentes, algunas unen la cor- tezaaltálamo o al cuerpo estriado;otrasalcanzan la región subtalámica pasando por la cápsula interna o pordebajo del núcleo lenticular sin detenerse en los núcleos basales y otrasdescienden hasta el tronco del encéfalo o la médula espinal.Cápsula interna
Esel conjunto de fibrasnerviosas que está ubicado en dirección medial al núcleo lenticular y lateral al tálamo y al
núcleo caudado, de los cuales lo separa. Esuna vía de pasaje atravesada por numerosos fascículos ascendentes,descen- dentes y transversos. Comprende cinco porciones: el brazo anterior,larodilla,el brazo posterior, la porción retrolenticular y la porciónsublenticular(observablesolamenteenlos cortescoronales). A. Brazo anterior:está ubicado entre el núcleo lenticular y la cabeza del núcleo caudado. En esta porción se encuentran las radiaciones talámicas anteriores, que unen recíprocamente el tálamo con ellóbulo frontal, y el girodel cíngulo; y las fibras frontopontinas, que unen el lóbulofrontal con losnúcleospontinos.B. Rodilla: se ubica entre los brazos anterior y posterior. For- mala pared lateraldel sistema ventricular y contiene las fibras corticonucleares [fascículogeniculado] que unen el giroprecentral alos núcleosmotoresde losnervioscra-neales. C. Brazo posterior: se ubica posterior a la rodilla, en dirección medial alnúcleolenticularyen dirección lateral altálamo y alcuerpodelnúcleo caudado.En laporción lateraldel tercio anteriorde este brazo se ubican las fibras corticorre- ticulares y corticorrúbricas. Las primeras unen las regiones que rodean el surco central con laformaciónreticular,y las segundas comunican el lóbulofrontal con el núcleo rojo. En la porción medial del tercio anterior del brazo posterior están lasfibras corticoespinales,que forman partedel tracto piramidal, que une lacortezacerebral conlamédula espinal y presenta un orden somatotópico: lasfibras más inferiores del cuerpo se corresponden conlas más laterales deeste segmento.En el tercio medio del brazo posterior se encuen-tran, de adelante hacia atrás: las fibras corticotalámicas, tala- moparietalesylas radiaciones talámicas centrales. Las fibras corticotalámicas corresponden a la radicación talámicaque se extiendehacia eltálamo.Lasfibras talamoparietales unen el tálamo con la corteza parietal. Lasradiaciones talámicas centrales corresponden a las radiaciones talámicas superiores que se extienden desde el tálamo hacia los giros precentral y poscentraly a las regiones corticales adyacentes. Eltercio posterior del brazo posterior se divide según su relación con el núcleo lenticular: –Segmento retrolenticular:es la porción situada en di-rección caudal al núcleo lenticular. Contiene fibras occipi- totectales yoccipitopontinas, las radiaciones ópticas ylasradiaciones talámicas posteriores. Las fibras occipitopon- tinas unen lacorteza occipitalconlosnúcleospontinosy las occipitotectalescomunican lacorteza occipitalcon el tegmentomesencefálico. Lasradiaciones ópticas sonfibras que se extiendendesde el cuerpogeniculado lateral hacia la corteza occipital, formando parte de la vía óptica. –Segmento sublenticular:es la porción que queda ubicada por debajo de la porción posterior del núcleo lenticular. De adelante hacia atrás se encuentran aquí las radiaciones acústicas [fibras geniculotemporales], las fibras corticotectales y las fibras temporopontinas. Las radiaciones acústicasunen elcuerpo geniculado medial con los giros temporales transversos, formandoparte de la vía auditiva. Las fibras corticotectalesunen la corteza cerebral con eltecho delmesencéfalo ylastemporopon- tinas unenla cortezatemporal conlos núcleos pontinos.

295. Vías de conducción 33
Las vías de conducción comprenden:–Vías sensitivas y sensoriales: son ascendentes, centrípetas, nacen dela periferia yproporcionan información a loscentrossuperiores. –Vías motoras:son descendentes, centrífugas, a partir de los centros efectores, que son los generadores del impulso mo-tor para los músculos estriados.VÍAS ASCENDENTES
Las vías ascendentes (sensitivas)se dividen en:–Sistema anterolateral:A. Vía del tacto simple: tracto espinotalámico anterior.B. Vía de la sensibilidad termoalgésica (nocicepción y termo-rrecepción): tracto espinotalámico lateral.C. Tracto espinorreticular.D. Tracto espinotectal. –Sistema dela columna posterior o lemniscal medial: vía del tacto epicrítico (táctildiscriminativa)yde la sensibilidad profunda consciente (propiocepción): fascículo grácil [de Goll] y fascículo cuneiforme [de Burdach]. –Sistemaespinocerebeloso: vía de la sensibilidad profunda inconsciente:A. Tracto espinocerebeloso anterior [cruzado] (activación de motoneuronas).B. Tracto espinocerebeloso posterior [directo] (músculos y articulaciones).Sistema anterolateral
El sistema anterolateral es unaunidad estructural yfuncional constituida, fundamentalmente, por dos tractos espinotalámi- cos: elanterioryel lateral (fig. 33-1).Este sistema tieneuna orga- nización funcional desdeanterolateralhacia posterolateral de las siguientessensibilidades: presióntacto temperatura, ,dolor y . También tiene su organización somatotópica; las fibras quecon- ducen la sensibilidadde losmiembros inferiores sonperiféricas,mientras que las de los miembros superiores son profundas.Vía del tacto simpleEsta sensación táctil es conducida por el tracto espinotalá- mico anterior, situado en el cordón anteriorde la médula espinaly constituido por neuronas cuyos cuerpos asientan en el asta pos-terior de la médula. Los impulsos nerviosos que conducen llegan a lacorteza cerebral, lo quedetermina que estasea unavía cons-ciente.
Receptores. Los receptores corresponden aexteroceptores para el tacto ligero yla .presión Primera neurona.Laprolongaciónperiféricade esta neuro- na provienede losreceptores yrecorre losramos delos nervios espinales, hasta llegar a la raíz posterior de cada nervio. El cuerpo está en el de cada raíz posterior.Desdeallí la ganglio espinal prolongación central ingresa en la médulaespinal y atraviesa el tracto posterolateral, llegando al de la sustancia asta posterior grisespinal, para hacer sinapsis con la segunda neurona. Segundaneurona.El cuerpocelularysusdendritas se lo- calizan en elastaposteriorde la médula espinal (excepto en la lámina II). Su axón cruza el plano mediano por la comisura blanca anteriorysedirigeal cordón anterior, para introducir- se en eltracto espinotalámico anterior contralateralasu origen.Ladecusación detodoslos axones secompleta enel segmento medular inmediatamente superior al nivel de ingreso. Estetractoasciende por eltroncoencefálico y seadosa al lemnis- co medialcraneal ala médulaoblongada. Continúa ascendien- do,juntoconellemnisco medial, ytermina enel núcleoventral posterolateral deltálamo(VPL), parte caudal. Allí hace sinap-sis con la tercera neurona. Terceraneurona. Tiene sus dendritas y su cuerpo celular en el tálamo (VPL). Su axón llega a la corteza cerebral a través del brazoposteriorde lacápsula internay lacorona radiada. Alcanza en particular al giro poscentral. Allí hace sinapsis con las neuronas dela cortezadelárea 3,1,2deBrodmann, llamadaárea somatosensitiva primaria (SI).Vía de la sensibilidad termoalgésicaLa nocicepción (recepción del dolor) y la termorrecepción (recepción de la temperatura) son conducidas porel tracto es-pinotalámico lateral, ubicado en el cordón lateral de la médula espinal (fig. 33-1). Es una vía consciente. Receptores. Los receptores corresponden aexteroceptores para el dolor ylatemperatura. Primera neurona.La prolongación periférica sedirige desde los receptores, hastallegar alaraíz posteriorde cada nervio espinal.El cuerpoestá en elganglio espinal.Desde allí, laprolongación central ingresa enla médula espinal y atraviesael tracto posterolateral, llegando al astaposterior dela sustanciagris espinal, para hacer sinapsis con la se-gunda neurona. Segundaneurona. Tiene sus dendritas y su cuerpo celular en el asta posterior, en las láminas espinales I, IV yV.Su axón se decusa comisura blanca anterior por la y pasa al cordón late- ral para formar parte del tractoespinotalámico lateral. Este asciende juntamente con eltractoespinotalámico anterior,hasta que este último se aleja para unirse al lemnisco medial. El tracto espinotalámico lateral asciende por eltroncoencefálico como lemnisco espinal. Continúaascendiendopor elpedúnculo ce-rebral junto al lemnisco medial y termina en el núcleo ventral posterolateral(VPL) del tálamo, para encontrarsecon la tercera neurona de la vía.

296. 276 Sistema nervioso central
Terceraneurona.Tiene sus dendritas y su cuerpocelular en el tálamo(VPL). Suaxón llega a lacortezacerebral por elbrazo posteriordelacápsulainternayla corona radiada, yalcanza el giro poscentral, áreas 3, 1, 2 de Brodmann (SI).Tractos espinorreticular y espinotectal Las fibrasespinorreticulares estánentremezcladas conlas delos tractos espinotalámicos. Estas fibras, al llegar a los niveles medular ypontino, se proyectan a los núcleos de la formación reticular. Las fibras deltractoespinotectal acompañanalos tractos espi- notalámicos y a nivel mesencefálico se proyectanhaciael colículo superiory la sustancia grisperiacueductal. Sistema de la columna posterior olemniscal medial
Vía del tacto epicrítico (táctil discriminativa) y de la sensibilidad profunda consciente (propiocepción) El tacto discriminativoy la propiocepción son transportados por mediodelfascículo grácilfascículo cuneiformey el (fig. 33-2). Las fibras que formanestos fascículos son las prolonga-ciones centrales de las neuronas de los ganglios espinales que, deslizándose contrael asta posteriorde lamédula espinal, pene- tran enel cordón posterior.La vía esconsciente yllega hasta la corteza cerebral.
Receptores. El tacto discriminativoutilizaexteroceptores para el tacto que permiten identificar másde un puntode con- tacto regional:los corpúsculos lameloso[de Pacini] yterminales [de Golgi-Mazzoni]. Los receptores de la sensibilidad propiocep- tiva seubicanen losmúsculosestriados(husosneuromuscula- res), en los tendones (órganos tendinosos) y enlascápsulasarti-culares (terminaciones libres). Primera neurona.Proveniente del nervio espinal, llega la prolongación periférica de la primera neurona por la raíz pos- terior.El cuerponeuronalseencuentra en el ganglio espinal. La prolongación central llega a la médulaespinal por la raíz posterior y gana elcordón posterior homolateral,por el cual asciende. Se formandosfascículos, queprácticamenteocupantodo el cordón posterior: A. Elfascículo grácil(gracilis): está constituido por las fibras as-cendentes largas provenientes de las raíces posteriores de los nervios espinales: sacros, lumbares y delosseis últimos ner- vios torácicos. La ubicación del fascículo en elcordónposte- riores . Elfascículo asciende por lamédula espinal en medial formahomolateral (sin decusarse), hasta la médula oblon-gada, en cuya porción inferior encuentra al .núcleo grácil B. El fascículocuneiforme (cuneatus): está constituido porfi- bras largas ascendentes, provenientesde las raícesposterio- res de losnervios espinalescervicalesyde losseisprimerosnervios torácicos. La ubicación del fascículo en el cordón pos-
Mesencéfalo
Puente
Médula oblongada
Ganglio espinalAsta posterior dela médula espinal
Tracto espinotalámico lateralTracto espinotalámico anterior
Lemnisco espinalNúcleo ventralposterolateral del tálamo
Giro poscentral
Fig.33-1. Vías somatosensoriales, sistema anterolateral.

297. Vías de conducción277
terior es lateral. El fascículo asciende porla médula espinal en forma homolateral, hasta lamédula oblongada, encuya porción inferior encuentra al núcleo cuneiforme. Segundaneurona. Tiene sus dendritas y su cuerpo celular en los núcleos grácil y cuneiforme: A. Núcleo grácil:núcleomedial de la columna dorsal de la mé- dula oblongada, subyacenteal tubérculográcil. Recibe al fas-cículo grácil, que conduce el impulso sensitivo del miembro inferiory del tronco del mismo lado. Del cuerpo neuronal sale un axón que participa en la formación del lemnisco medial. B. Núcleo cuneiforme:esun núcleo de lacolumna dorsal de la médula oblongada. Recibe fibras delfascículo cuneiforme, que transporta la informaciónsensitiva del miembro superior y delcuello delmismolado. Del cuerpo neuronal saleun axón que participa en la formación del lemnisco medial. De estos núcleos, los axones de las segundas neuronas forman las fibras arqueadas internas, al dirigirse en sentido medial. Cruzan el plano mediano de lamédula oblongada, craneal a lade- cusación piramidal, formando la decusación del lemnisco medial[decusación sensitiva]. Una vez decusadas, las fibras giran y ascien- den constituyendo el lemnisco medial[cinta de Reil media].En el puente, el lemnisco medial se ubica medialmente, si- tuado por delante del cuerpo trapezoide y detrás delas fibras
pontocerebelosas transversales. En su trayecto ascendente por el tronco encefálico, recibe fibras sensitivas de los nervios trigé- mino, facial, glosofaríngeo y vago,y deltracto espinotalámico anterior. El axón de esta neurona termina en elnúcleo ventral posterolateral del tálamo. Tercera neurona.El cuerpo deestaneurona seubicaen el núcleo ventral posterolateral deltálamo. Su axón sedirige hacia lacorteza cerebral, pasando porel brazo posterior de la cápsula interna y la corona radiada.Vaen busca delas neuronascorticales del giro poscentral, área somatosensitiva primaria.Sistema espinocerebeloso
Sensibilidadpropioceptiva inconsciente Las víasespinocerebelosas sedetienen en elcerebelo, poreso son inconscientes. La sensibilidad profunda (propiocepción) inconsciente es transportada por dos tractos: espinocerebelo- so anterioryespinocerebelosoposterior. Tracto espinocerebelosoanteriorReceptores. Son profundos (propioceptores), ya descritos en el sistema de la columna posterior. Primera neurona. La prolongación periféricatranscurre por la raízposteriordelnervio espinal. Elcuerpo neuronal se encuen-tra en el . La prolongación central llega a la mé-ganglio espinal
Fig.33-2. Vías del tacto epicrítico y de la sensibilidad profunda consciente, sistema de la columna posterior.
Giro poscentral
Ganglio espinalFascículos grácily cuneiforme
Núcleo grácilNúcleo cuneiformeDecusación dellemnisco medial
Lemnisco medialNúcleo ventralposterolateral del tálamo

298. 278 Sistema nervioso central
dula espinal por laraíz posteriory penetraenel astaposterior, hasta las láminas espinalesV,VI yVII. Segundaneurona. basedel Su cuerpo se encuentra en la asta posterior, desdelos niveles coccígeoshasta elprimero lumbar,su axón cruza el plano medianoy atraviesa lacomisu- ra blanca anterior. Llegados al cordón lateral del lado opuesto, los axones ascienden formando eltractoespinocerebeloso ante-rior [cruzado de Gowers], situado en el cordón lateral de la médu- la espinal, hacia superiferia. En el puente el tracto cambia de direc- ción, sedirigehaciaatrás a lolargo delpedúnculo cerebeloso superior cruzanuevamente elplanomedianoy . Terminaen la capa granulosa de la corteza del vermis cerebeloso. Tracto espinocerebelosoposteriorReceptores. Son profundos (propioceptores) y exteroceptores. Primera neurona.La prolongaciónperiférica llega a través de la raíz posteriordel nervio espinal. Elcuerpo neuronalse en- cuentra enel . Laprolongacióncentral penetraganglio espinal en lamédula espinal yse dirige al astaposterior,hasta elnúcleo torácico posterior [de Clarke]. Segundaneurona.Su cuerposeencuentra enel núcleo torácico posterior, desde el tercernivel lumbarhacia arriba. Su axón se dirige hacia atrás paraubicarseenel cordón lateral
y formar eltractoespinocerebeloso posterior[directo de Flechsig]. Este tracto asciende homolateralmente hastala mé- dula oblongada,luegose curva en sentidolateral y seincorporaal cuerpo restiforme del pedúnculo cerebeloso inferior, por el cual llega a la corteza paleocerebelosa. VÍASSENSORIALES Y VÍA DE LASENSIBILIDADTRIGEMINAL
Las víassensoriales se presentan concadauno delos órganos de los sentidos: visión, audición, olfación y gusto. La vía dela sensibilidadtrigeminal se estudia conel nervio trigémino.VÍAS DESCENDENTES
Las vías descendentes (motoras)se dividen en:–Vías piramidalesA. Tracto corticoespinal anterior.B. Tracto corticoespinal lateral.C. Tracto corticonuclear [corticobulbar].
Giro precentral
Tracto corticoespinal lateral
Fibras corticoespinalesen el pedúnculo cerebral
Decusación piramidal
Tracto corticoespinal anterior
Asta anterior
Fig.33-3. Vía piramidal, tractos corticoespinales.

299. Vías de conducción279
–Vías extrapiramidalesA. Tracto vestibuloespinal medial.B. Tracto vestibuloespinal lateral.C. Tracto rubroespinal.D. Tracto pontorreticuloespinal [reticuloespinal anterior].E. Tracto medulorreticuloespinal [bulborreticuloespinal reti-culoespinal lateral].F. Tracto tectoespinal.G. Fibras olivoespinales.Vías piramidales
Son vías simples; con dos neuronas solamente, la primera neurona está en la corteza cerebral y la segunda neurona se encuentra enlasastas anterioresdela médula espinalyen los núcleos motores somáticos de los nervios craneales. Por lotanto, a partir de un origen cortical común, hay dos contingentes de fibras motrices:corticoespinales y corticonucleares. Orígenes.Las fibras seoriginan,enparte, en las células pira-midales gigantes [Betz] de la corteza cerebral del giro precentral [frontal ascendente] y dela parte superior del lobulillo paracen-tral (área 4 de Brodmann). Otros orígenes son: el área premotora (área 6) y del giro poscentral(área 3,1,2).Todasestas neuronas de estas áreas deorigen se englobandentro dela denominaciónde neurona motora superior.Tractos corticoespinales Primera neurona.Los axones de las neuronas motoras su-periores, extendidos en abanico en su origen, convergen abajo y medialmente formando parte de la corona radiada. Los axones de estaprimeraneuronasiguenel siguiente trayecto: lasfibrascruzan primero el centro oval y se reúnen en la parte media del brazo posteriorde la cápsula interna(fig. 33-3). En el brazo posterior dela cápsulainterna, los axones sedisponen, deade- lante hacia atrás,de lasiguientemanera:las fibrasdel miembro superior, las del tronco y porúltimo lasdel miembro inferior. En el pedúnculo cerebral se sitúan en el pie del pedúnculo ce- rebral, pordelante y lateral a la sustancia negra, ocupando las 3/5partes centrales del pie (véase fig.30-3).Seubican entrelos tractos corticonucleares, mediales, y los corticopontinos [fas- cículo deTürck-Meynert] lateralmente. En el puente, las fibras se acercan al plano medianoyocupan laparteventral del puente; a este nivel están por las fibraspontocerebelosas ydisociadas la presencia delos núcleos pontinos. Enla médulaoblongada se constituyen nuevamente dos fascículos bien diferenciados que se reagrupan en las pirámides de la médula oblongada.En la parte inferior de la médula oblongada, estos fascículos se dividen en dostractos: el corticoespinal anterior[piramidal di- recto]y el corticoespinal lateral [piramidal cruzado].El tracto corticoespinal lateral, cruza elplano mediano yda lugara la decusación piramidal; estefascículo es más importante (90%) que el piramidal directo (10%).En la parteinferior dela mé- dula oblongada sediferencian los dostractos: el corticoespinal anterior y el corticoespinal lateral. En la médula espinal, el tracto corticoespinal lateralya decusado se encuentra en el cordón la- teralpor detrásdel tracto rubroespinal ymedial altracto espino- cerebeloso posterior; el fascículo piramidaldirecto está situado en elcordón anterior,medial ala emergencia dela raízespinal anterior. Anivel de cada mielómero, los axones de estos tractos, que no han efectuado ninguna conexión desde su origencor-tical, llegan al ; los axones asta anterior de la médula espinal
del tracto corticoespinal lateral lo hacen del mismo lado, y los axo- nes deltracto corticoespinal anterior el planomediano cruzan por la comisura blanca anterior para llegar al asta anterior del lado opuesto.Así, los axones dela víapiramidal cruzanel plano todos mediano, sea en la médula oblongada o en la médula espinal. Segundaneurona.El cuerpo celular está enel asta ante- riorde la médula (lámina IX). Se trata de la motoneurona alfa. Sus dendritasreciben el contacto de los axones de la primera neurona. Su axón se introduce en la raízanterior yluegoenelnervio espinal, que lo conduce al músculo correspondiente. En ocasiones seencuentran neuronas intercalares entre la primera y la segunda neurona.Fibras corticonucleares Están constituidas poraxones de las neuronas motoras de la corteza cerebral que terminan enlosnúcleosmotores de los ner- vios craneales. Provienen de la parte inferiordel giro precentral, donde seencuentran lasneuronas motoras superioresdela ca- beza ydel cuello,así como delgiro frontal medio(área 8), apartir de los centros oculocefalógiros. Los axones atraviesan el centro oval y se concentran también en la cápsula interna (fig. 33-4). Las fibras nerviosas ocupan larodilla de la cápsula interna,por delante de los tractos corticoespinales. Las fibras corticonu-cleares [fascículo geniculado], se dirigen desde aquí, hacia aba- jo ymedialmenteparallegar altroncoencefálico. Enelpie delpedúnculo del mesencéfalo ocupan la parte medial de los 3/5 medios, ubicándose mediales a las fibrascorticoespinales. Luego las fibras descienden por el puente y la médula oblongada al- canzando sucesivamente losnúcleos motoresdelos nervios trigémino, facial ehipogloso yelnúcleo ambiguo,motor delos nervios glosofaríngeoy vago. Además de las descritas, otraparte de las fibras corticonucleares se dirigenhacia el fascículo longi- tudinal medial para formar parte dela vía oculocefalgira, respon-sable de los movimientos coordinados de los ojos, la cabeza y el cuello.Estas fibrassedirigen a losnúcleosmotores de losnervios oculomotor,troclear, abducens y accesorio.Vías extrapiramidales
Participan en la producción de losmovimientos automáticos o semivoluntariosy en la regulación del tono muscular. Son vías complejas que ponenen juego, mediante sinapsis, numerosas neuronas. Sucaracterística común esque en ellas participa el cerebelo, órgano delequilibrio, de la coordinación de los movi- mientosy deltono muscular. Están constituidas por una cadenade fibras motoras nacidas de los centros encefálicos no cortica-les. Participan, también, en el inicio de los movimientos volunta- riosy colaboran durante su desarrollo con las vías piramidales.Tracto rubroespinal Primera neurona.Las fibras emanadas delnúcleo rojo pa- san al lado opuesto por la decusacióntegmentalventral [de Forel]y desciendenprimero porel tronco encefálico, yluego por la médulaespinal, formando el tractorubroespinal.En eltron- co encefálicoenvíafibras a la formación reticulary alos núcleos medulares [bulbares] somatomotoresde los nervios craneales. En lamédulaespinalsesitúapordelante deltracto corticoespi- nal lateral yenvía susfibras a cadamielómeroen el astaanterior de la médula espinal (fig. 33-5). Segundaneurona.En lalámina IX dela sustanciagris espi- nal, en el asta anterior, se encuentra elcuerpode las motoneu-

300. 280 Sistema nervioso central
Giroprecentral
Fibras corticonucleares
en el pedúnculo cerebral
Fibras corticonucleares
Axón de lamotoneurona inferior
N. oculomotorN. troclearN. trigéminoN. abducensN. facialN. glosofaríngeoN. vagoN. accesorioN. accesorio
N. hipogloso
Fig.33-4. Vía piramidal, fibras corticonucleares que llegan a los núcleos motores de los nervios craneales.
Cerebro
Mesencéfalo
CerebeloMédula espinal
Fibra temporopontinaFibra frontopontina
Fibras pontocerebelosas
FibracerebelodentadaFibra dentorrúbricaDecusación de los pedúnculoscerebelosos superiores
Núcleo rojoDecusación tegmental anterior
Tracto rubroespinal Fig.33-5. Vía motora extrapiramidal.

301. Vías de conducción281
ronas alfa y gamma.El axón sale delamédula espinalporla raíz anteriordel nervio espinal y desde allí se dirige a un efector (músculo estriado).Tracto tectoespinal Primera neurona.El cuerpo de esta neurona se encuentra en el colículo superior; sus axones se cruzan formando ladecu- sación tegmentaldorsaly descienden por el tronco encefáli- co, pasando alamédulaespinal como tracto tectoespinal. Este

tracto seubica enel cordón anteriordela médulaespinal. En losniveles cervicales envía sus fibras al asta anterior de la médula. Segundaneurona.Enel astaanterior seencuentra elcuer- po de lasmotoneuronas alfa ygamma. El axón sale dela mé-dula espinal por la raíz anterior del nervio espinal y desde allí se dirigea un efector.Tracto pontorreticuloespinal Primera neurona.El cuerpo de esta neurona se encuentra en la formación reticular pontina, sus axones descienden sincru-zarse, pasando a la médula espinal como tracto pontorreticu- loespinal. El tracto seubica en el cordón anterior de lamédula espinal. En cada nivel envía fibras al asta anterior de la médula. Segundaneurona.En el asta anterior se encuentra el cuerpo de lasmotoneuronas alfa y gamma. Elaxónsale de la médula porla raíz anterior del nervio espinal y desde allí se dirige a un efector.
Tracto medulorreticuloespinal[bulborreticuloespinal] Primera neurona.El cuerpo de esta neurona se encuentra en la formaciónreticular de la médula oblongada [bulbo], sus axones descienden sin cruzarse, pasando a lamédula espinal como tracto medulorreticuloespinal. El tracto se ubica en la parte másanteriordelcordón anteriordelamédula.Encadani-vel envía fibras al asta anterior de la médula. Segundaneurona.Enel astaanterior seencuentra elcuer- po de lasmotoneuronas alfa ygamma. El axón sale dela mé- dula por laraíz anterior delnervio espinal y desde allíse dirige a un efector.Tracto vestibuloespinalLos núcleos vestibulares reciben fibras que provienen del núcleo fastigio del cerebelo. Delos núcleos vestibulares se ori- gina el tracto vestibuloespinal situado enelcordónanterior de lamédula;sus fibrascruzan porlacomisura blancaanterioryalcanzan el asta anterior del otro lado.Fibras olivoespinales Elnúcleo olivarinferiorde lamédula oblongadaorigina el tracto olivoespinal, cuyas fibrasse decusan enla médula oblongada, se ubicaen el cordón lateral dela médula espinal yalcanza al asta anterior contralateral, para hacer sinapsis con las motoneuronas gamma.

302. Se trata deunsistemamuyparticular por suestructura, su topografía, sus conexiones y, sobre todo, por las funciones que en la actualidadsele atribuyen, como elsueñoylavigilia, laregulación de las emociones, el control de los instintos, las regulacioneshormonales, etc. Filogenéticamente, es una formación antigua.Después de los trabajos de Magoun (1946), en numerosos estudios seha intentado precisar latopografíadeesta formación, constituida por células de tamaño variable, con arborizaciones dendríticascomplicadas que constituyen una red difusa, que no puedecompararse con loscentrosycon lasvíasque se describieronen loscapítulosprecedentes. Sin embargo,pueden describirsezonas de condensación celularcon conexiones cortas y vías de proyección largas. Mallimitada, está formada por neuronas con axones cortos, dispuestosensentidotransversal o longitudinal, formando una red que encierra masas de cuerpos celulares.SITUACIÓNEn la médula espinal La formaciónreticular está representada por células que no se agrupan en núcleos pero que se encuentran en la zona intermedia de la sustanciagris espinal, situada en laprolongacióndel asta lateral de los segmentos cervicales. Tractos: llamados“reticuloespinales”, que ocupan el cordón anterior (tracto reticuloespinal ventral) o el cordón lateral (tracto reticuloespinal dorsal) (véasefig. 29-5). La mayor parte deellos son vías descendentes, pero ciertos estímulos originadosde las células reticulares espinales ascienden hacia los núcleos del tronco encefálico por los tractos reticuloespinales.En el tronco encefálico La formación reticular seextiende desdela médulaespinalal diencéfalo. Ocupa los espacios comprendidos entre las vías motoras adelante y las vías sensitivas ylos núcleos de los nervios craneales atrás (figs. 34-1 34-2y). Así, se puedendistinguir núcleos mediales o del rafe, intermedios y laterales. Núcleos mediales.Selos encuentra sobre el planomediano a lo largo de toda la altura del tronco encefálico. Son los núcleos del rafe: –A nivel de la médula oblongada, el núcleo oscuro del rafe. –A nivel del puente, el núcleo magno del rafe. –A nivel del mesencéfalo, los núcleosposteriores delrafe y lineal inferior.Núcleos intermedios. Según su estructura, se distinguen: –Núcleos mediales, de grandes células(gigantocelulares), en los cualesla parte mesencefálicase confundecon laparte
medial delnúcleo rojo hacia arribay de lasustancia negra, algo másabajoy adelante.Por lo tanto, estasdos formaciones participan en la formación reticular.– Núcleosposterolaterales:estánconstituidosporagrupamientosde pequeñas células (parvocelulares). Los núcleos intermediosocupan toda la altura del troncoencefálico, con masas celulares en la médula oblongada, pontinas y mesencefálicas. Núcleos laterales. Se los integra a la formaciónreticular, dado que suestructura esmuy particular.Se cree poder describir como tales a: –Los núcleos reticulares, lateral y paramediano a nivel de la médula oblongada. –Elnúcleoreticulardeltegmentopontino[de Bechterew] contra el núcleo inferiordel rafe del puente.Estos núcleos laterales tendrían, especialmente por sus aferencias, diversas proyecciones, sobre todo cerebelosas.En el hipotálamo Se relacionan fácilmenteconla formaciónreticular,la zona incierta, situada entre el núcleo subtalámico y el tálamo, en razón de la riquezade sus conexiones con los núcleos reticulares del tronco encefálico.CONEXIONESLas más numerosas y las más densas, imposibles de describir, son intercelulares. Elconjunto delascélulasreticulares estáunido por vías cortas que aseguran la cohesión anatómica y fisiológica del conjunto. Perolos núcleos deltronco encefálico se relacionan con todas las formacionesnerviosas del sistema nervioso por vías aferentes, cuya mayor parte está mal sistematizada. Vías aferentes.Son las siguientes: –Descendentes: provienen de la corteza cerebral, de los núcleos basales, o bien de los núcleos subtalámicos. –Horizontales: estas seoriginanen elcerebelo o enlos núcleos sensitivos de los nervios craneales. –Ascendentes: de origen espinal,adoptan sea la vía de los tractos reticuloespinales o la delostractosespinotalámicos,que abandonan a distintas alturas del tronco encefálico. Vías eferentes.Estas son: –Ascendentes: para el tálamo, por el tracto tegmental central; desde allí, las víasascendentes ganan la corteza cerebral. Del mismo modo,existenproyeccionessobre las formaciones subcorticales (cuerpo estriado, hipotálamo anterior y posterior).
Formación reticular34

303. Formación reticular283
–Horizontales: estándestinadasal cerebelo yalosnúcleos motores de los nervios craneales. –Descendentes: se dirigen hacia la médula espinal por los tractos reticuloespinales.ANATOMÍA FUNCIONAL
Ricaen sinapsis, la formación reticular comprende numerosas vías ascendentes y descendentes que poseen unaimportanteparticipación funcional. Las conexiones aferentes y eferentes

se realizan con la médulaespinal, el hipotálamo, elcuerpo estriado, el núcleorojo, lasustancianegra, elrinencéfalo y la cortezacerebral.Asegura lacoordinación denumerosas funciones vegetativas: respiración, deglución, presión sanguínea, termorregulación, etcétera. Ejerce un estímulosobre loscentros nerviosos superiores que los mantiene en estado de vigilancia y de vigilia. Sobre los núcleos infracorticales, tieneun control inhibidoro facilitadorque, por otra parte, provoca el sueño.
Coordina lasuniones entre losnúcleos del cerebelo, entre los centros hipotalámicos y del tronco encefálico.Interviene así en el control posturaly enla actividad endocrina,controla elritmo biológico y las reacciones emocionales. Es imposibleconsiderar aquí eldetalle delas funcionesque los fisiólogosylosneurólogos atribuyen hoy a la formación reticular, cualquieraque sea,tanto activadora como frenadora. Sus acciones adoptan así el aspecto de un control de las actividades nerviosas, ya se trate de motricidad, de sensibilidad o de la vida vegetativa.El estudio bioquímico ha permitido distinguir grupos celulares diferentesenel senodela formación reticular, segúnsetratedecélulas noradrenérgicas, dopaminérgicas o serotoninérgicas. Dahlstrom y Fuxe (1965) han precisado su topografía yse ha podido definir lasvías propias de cadasecreción: serotoninérgicas a partir delosnúcleos delrafe, víasnoradrenérgicas,ventral y dorsal, esta última originada en el núcleo rojo, etcétera.Pero esto, mencionado aquí, se aleja de la anatomía descriptivapropiamente dicha.
A nivel dela médula oblongada
A niveldel puente
A nivel delmesencéfalo
Núcleos reticulares mediales (del rafe)Núcleos reticulares mediales (del rafe)
Núcleos reticulares intermedios
Núcleos reticulares intermedios Núcleos reticulares intermedios
Núcleos reticulares intermedios Núcleos reticulares intermedios
Núcleos reticulares mediales (del rafe)
Núcleos reticulares mediales (del rafe)
Núcleos reticulares laterales
Núcleos reticulares lateralesOliva inferior
Núcleo trigeminoespinal Núcleo del n.hipogloso
Lemnisco espinal
Sustancia negraNúcleo rojo
Colículo superior
Fig. 34-1. Cortes horizontales del tronco del encéfalo. Disposición esquemática de los núcleos.

304. 284 Sistema nervioso central
Fig. 34-2. Disposición general esquemática de la formación reticular.
Conexión corticopalidaldescendente
Núcleo rojoVías reticuloespinaleslateral y paramedianaNúcleo reticular paramedianodel puenteConexión reticulocerebelosaNúcleo reticularde la médula oblongadaTracto reticuloespinalparamedianoTracto reticuloespinallateral
Núcleo reticular de la médula oblongadaTracto espinorreticular
Núcleo reticularintermedio
Conexiónreticulotalámica
Tálamo

306. Sistema nervioso periféricoVI
Capítulo 35:Conceptos generales287

307. Conceptos generales 35
El sistema nerviosoperiférico está constituido pornervios y ganglios. Los nervios son estructuras delasustanciablanca formadaspor axones agrupadosyrodeadospor envolturasde tejido conectivo que conducen impulsos nerviosos. Estos impulsos pueden generarse a partir de estímulos provenientes de la periferiay ser conducidoshacia centros nerviososdel sistemanervioso central u originarse en centros nerviosos a nivel central y ser conducidos hacia un órgano efector periférico. Los ganglios son estructurasformadaspor cuerposde neuronas ubicados fuera del encéfalo y de la médula espinal. De acuerdo con laubicación delos somasde lasneuronas en lascuales seoriginan losaxones queconformanun nervio, pueden distinguirse: –Los nervios del sistema nervioso somático o de la vida de relación, que permiten la relación con el medio. –Los nervios delsistemanerviosoautónomo, queparticipan en la regulación dela vida vegetativa. Estos, a su vez, se dividen en nervios simpáticos y parasimpáticos.CL ASIFICACIÓN
Es válida para los dos sistemas. Se distinguen: –Nervios centrípetos:enellos el impulso nervioso es aferente, está dirigidodesde laperiferia del sistemanervioso hacia el centro. Se los puededividir en: nervios sensitivos(sensibilidad de todo origen) y nervios sensoriales (órganos de los sentidos). –Nervios centrífugos:enestos elimpulso nervioso se dirigedesde los centros hacia la periferia. Selos divide en: nervios eferentes (motores)somáticos para el sistema muscular estriado, nervioseferentes (motores) viscerales para losmúsculoslisos de losórganos o delosvasos, y nervios eferentes secretorios. –Nervios mixtos: son los más numerosos. Contienen alavez fibras centrípetasy centrífugas. Todos pueden contener fibras tanto delsistemasomático como del autónomo.DISPOSICIÓN GENERALOrigen
Nervios craneales y espinales. Poseen un origen aparente (en suemergencia) y unorigen real central (sustancia gris encefaloespinal paralosnervioscentrífugos)orealperiférico(ganglios para los nervios centrípetos).Nervios del sistema nervioso autónomo. Sus orígenes son más complejos (véase Sistema nervioso autónomo).
Descripción
Los nervios se presentan conelaspecto decordones de diferentesgrosores, blancos, cilíndricos o aplastados;su diámetro disminuye a medida que se originan los ramos colaterales a lo largo de su trayecto. El grosor de un nervio depende del número de fibrasnerviosasque lo constituyen, así comotambién del tejidoconectivo quelo rodea. Elnerviomásgrueso delcuerpohumano es el ciático, situado en el miembro inferior.Trayecto
Los nervios se dirigen hacia los órganos que inervan, siguen diversas direcciones y adoptan, enprincipio, el trayecto máscorto para llegar a ellos. Pero se observan, además, trayectos helicoidales (nervio radial en el brazo), rectilíneos (nervio vago en el cuello) y curvos (asa del nervio laríngeo recurrente). Estas modificaciones seexplican porel desarrollo embriológico, por ejemplo:la rotación delestómagoes laque imponea lostroncos vagales, en relación con el esófago terminal, su posición anteroizquierda y posteroderecha. En sutrayecto,los nervios originanramos colaterales. En general, estos se separandel nervio formandounángulo agudo, pero también existen ramos recurrentes que se separan describiendouna curva regular.Los ramos terminales pueden disponerse en un ramillete de pequeños nervios más o menos numerosos y más o menos separados en abanico o en escalera. Algunos nervios tienen un trayecto interrumpidopor una dilatación de dimensión variable:el ganglio nervioso. Estos ganglios son centros nerviosos constituidos porcuerpos neuronales,enlos cualeslasfibrasdelnervioefectúan, en ocasiones, unasinapsis. Los gangliosse encuentranen todos los nervios espinales, el ganglio espinal, y en varios nervios craneales. En el caso del sistema nervioso autónomo,constituyen una parte esencial.Relaciones
El trayecto de los nervios es superficial o profundo, pero en su origen, enla vecindad de lacolumna vertebral,todosson profundos. Según su destino, algunos se hacen superficiales y otros permanecen profundos. Nervios superficiales. Están situadosentrela piel y la fascia de revestimiento debajode latelasubcutánea; selospuedeobservar acompañados por venas. Nervios profundos.Presentan relaciones muyvariadascomo para que selos describa en formageneral. Serecordarásolamente que ciertos nervios profundos utilizan los planos conectivos intermusculares y que a menudo se reúnen con arterias, venas ylinfáticos para constituir paquetes vasculonerviosos.

308. 288 Sistema nervioso periférico Ramos comunicantes y plexosnerviososLos nervios presentan ramos comunicantes [anastomosis] entre sí. Se trata de un intercambio de fibras entre dos nervios vecinos o entre un ganglio y un nervio; otras veces, entre dosnervios alejados. Estos ramos comunicantes pueden clasificarse en: –Simples, mediante un ramo único, oblicuo, transversal o ansiforme. –Múltiples, por variosramos paralelos.–Plexo anastomótico. –Falsosramoscomunicantes (nervios adicionados), enlos cuales un nervio se desprende de su tronco de origeny vuelve a él después de un trayecto variable. Los plexos nerviosos son conjuntos de varios cordones nerviososunidos de manera regular. Se forman de la siguiente manera:–Ramos anteriores de nervios espinales, luego de su emergencia a travésdel foramen intervertebral (plexo braquial, lumbar, etcétera).–Nervios que se unen en la vecindad, en la superficie o en la pared de una víscera (plexo faríngeo, hipogástrico, etcétera). –Alrededor de las arterias, a las queformanuna vaina nerviosa(plexo periarterial, carotídeo).CONSTITUCIÓN ANATÓMICAPuesto que se trata de una descripción microscópica, solo diremos (fig. 35-1):
–Que losnervios estánformados porfibrasnerviosas,algunas de las cuales poseen una vaina demielina y otras no (fibras mielínicas yfibrasamielínicas, respectivamente). Estas últimascaracterizan al sistema autónomo. –Que losnervios disponen deuna contexturade tejido conectivo dependiente desu envoltura, el perineuro, que emitetabiques interfasciculares que separan grupos de fibras nerviosas. –Que cada fibra nerviosa termina(o se origina) en la periferiapor un dispositivo muy complejo y diferenciado según el órgano oel tejido inervado: la placamotorapara losmúsculos, los corpúsculosdel tacto, las manchas acústicas, etcétera.–Que el nervio, como todo órgano, dispone de una vascularizacióny deunainervaciónpropias. Las arterias de pequeño calibre (vasa nervorum)provienen de lasarteriasdela vecindad y se las encuentra escalonadas en el trayecto del nervio. Sus ramas se comunican paraformar una red continua de anchas mallas. Las venas ofrecen una disposición idéntica y son afluentes sanguíneos de las venas de la vecindad. Los linfáticos circulan en los espacios interfasciculares. Los nervios (nervi nervorum) son nervios simpáticos que siguen a los vasosde losnervios y ramos sensitivos pertenecientes alpropio nervio. EN EL SERVIVOExploración Exploración directa.Pocos nervios sonlosuficientemente superficialescomo para que selos explore porlapalpación. En ellos pueden desarrollarse tumores nerviosos y dar origen a un tumor visible o palpable. El diagnóstico de estos tumores exige
Capilares sanguíneos
Células adiposasEpineuroPerineuroFibras nerviosas(endoneuro)
Fig. 35-1. Organización general de un nervio (según Girod).

309. Conceptos generales289
un conocimiento exacto de la anatomía del nervio afectado.Exploración indirecta. Utiliza la exploración de las funciones que dependen del nervio. Se exploran en particular los territorios de sensibilidadconsciente, el estadode los músculos comandadosporelnervio (contracción, trofismo), los reflejos cuya conducción aseguray lassecreciones que dirige (p. ej., secreciones gástrica y vagal). Exploración eléctrica. Permite estudiarlas corrientes eléctricas suscitadas por el funcionamiento nervioso, o bien excitar el nervio para obtener una respuesta sensitiva, sensorial, motora o secretoria.Vida del nervio
El nervio tiene vida propia, independientede los órganos que inerva. Esta se manifiesta: –En las enfermedades de los nervios (polineuritis, neuritis, tumores, etc.). –En los traumatismos de los nervios: elongación, compresión o sección.
La seccióndeun nervio, además delas repercusiones sobre el órgano inervado (insensibilidad, parálisis, atrofia, atonía, distensión,etc.), provocaun proceso dedegeneración de la parte del nervio que ha quedado separada de sus células de origen.El cabo central manifiestaun esfuerzo de reparación por proliferación conectiva delos axones y de los cilindroejes, que llegan ala constitución deun neuroma que se oponea la cicatrizaciónnerviosa. La sutura quirúrgica del nervio permite obtener la recuperación de las funciones comandadas por este.La descripción del sistema nervioso periférico comprende los capítulos siguientes: –Nervios craneales. –Nervios espinales [raquídeos]. (Los nervios delos miembros superioreinferiorse describen conla anatomía de los miembros.) –Sistema nervioso autónomo (vegetativo).

311. Nervios craneales VII
Capítulo 36:Nervios craneales293

313. Nervios craneales 36
GENERALIDADES
Se designa con este nombre a los13 pares de nerviosque atraviesanforámenes o fisurascraneales parasalir o accederal cráneo desde o hacia sus núcleos, situados en el encéfalo. Los nervios cranealespueden conducir información aferente, efe-rente o ser mixtos. Inervan estructuras de la cabeza, el cuello y las cavidades torácica y abdominal. Los nervios craneales son: –Nervio terminal(0). –Nervio olfatorio(I).–Nervio óptico (II).–Nervio oculomotor (III).–Nervio troclear (IV).–Nervio trigémino (V).–Nervio abducens (VI).–Nervios facial (VII).–Nervio vestibulococlear (VIII).–Nervio glosofaríngeo (IX).–Nervio vago (X).–Nervio accesorio (XI).–Nervio hipogloso (XII).Estos nervios son sensoriales, sensitivos, motores o mixtos. Algunos contienenfibrasparasimpáticasdel sistema nervioso autónomo (III,VII, IX y X). El origen aparentede los nervios craneales corresponde al sitio porel cuallos nervios emergen oalcanzan macroscópica- menteel tronco delencéfalo yelorigen realcorresponde al sitio donde están ubicadossus núcleos. Los nervios craneales olfatorio (I) y óptico(II) no se relacionan con núcleos del tronco encefálico ytienen algunascaracterísticasquedifieren de losde- más. Serán descritos junto aSistema respiratorio yVías ópticas, respectivamente. Cada unode los nervios craneales está constituido por dospartes: A. Unoo varioscentros encefálicos, losnúcleos de los nervios craneales queconformansu origen oterminaciónreal consus conexiones. B. Un trayecto periféricocon ramos colaterales, terminales y co-municantes.Núcleos motores. Se disponen en dos columnas: una me- dial (III, IV,VI y XII), queinerva músculo estriado esquelético de origensomítico, y una lateral(V,VII, IX, X y XI). Esta última co- lumna corresponde a lainervación de músculos derivados de los arcos faríngeos (figs. 36-1 36-2y ). Núcleos sensitivos. También estándispuestosendosco- lumnas: una lateral (V),que inerva estructurasderivadas de so- mitas, y unamedial (VII, IX yX) queinerva estructurasderivadas de mesodermoo endodermo(viscerales) (figs. 36-1 36-3y ).
Trayectoperiférico.Lostrayectos delos nervios cranealesson variados. Algunos solo recorren espacios dentro de la cabe- za, sin alcanzar regiones fuerade ella, como el olfatorio, el óptico, el vestibulococlear y el intermedio. Otros poseen trayectos más extensos, llegando al cuello, al tórax y al abdomen, como el vago, el accesorioy el hipogloso. La distribuciónde algunos nervios craneales es muy limi-tada, es decir que inervan una estructura puntual, como por ejemplo losque inervan los músculosextrínsecos delojo. En otros casos, su distribución es muy amplia y difusa, como la delnervio vago. En eltrayectode losnervios sensitivos gan-se encuentran glios periféricos,que contienen lossomas (cuerpos) de las pri-meras neuronas de las vías en las que participan. Estos ganglios son apreciables macroscópicamente. Ramoscolateralesterminales ycomunicantes., Sonex-tremadamente complejos ya que los ramos motores, sensitivos y sensorialesa menudo están situados próximos a fibrasparasim-páticas del sistema autónomo. DESCRIPCIÓN DE LOSNERVIOS CRANEALESNervio terminal (0)
Este nervio se encuentra en el ser humano durante el desa- rrollo embrionario. El está constituidoporunnervio terminal pequeño filete nervioso, probablementeautónomo, detamaño microscópico, que emerge delcerebro a nivel de lalámina ter- minal yde la estría olfatoriamedial. Presentadirecciónanterior, por debajodel lóbulo frontal ymedialaltracto olfatorio.A lo largo del nervio se encuentranpequeños ganglioscon cuerpos neuronales; por adelante seubica medial al bulbo olfatorio. Sus fibras, luego de atravesar la lámina cribosadel etmoides, ter- minan en unplexoquese encuentra en la porción olfatoria de la mucosa del tabiquenasal. No poseeacción olfatoria pero su función se desconoce. Sus conexiones centrales están ubicadas en el área septal y preóptica. Próximo al nervio terminalseencuentra el sistema vome-ronasal. Consta de un nervio vomeronasal y un órgano vome-ronasal [de Jacobson]. El nervio se proyecta desde el tubérculo olfatorio; susfibras acompañanal tracto olfatorioy atraviesan la lámina cribosa deletmoides hacialascavidadesnasales. Elórga- no vomeronasales un pequeño tubo ubicado a los lados del tabique nasal, pordelantedel vómer,con unaaberturaanterior. Se encuentra identificadoen los fetos humanos, pero tiende air desapareciendo en los individuos adultos. Su función parece estar relacionada con la identificación de feromonas. El nervioterminalyelnervio vomeronasalfueron descri-tos luego de que los otros nervios craneales hubieran recibido sus números (1798).Por sermedial alnervio olfatorio, el nervio terminalrecibe el número .cero

314. 294 Nervios cranealesNervio olfatorio (I)
Se desarrolla en el sistema respiratorio con el órgano olfatorio (cap. 91).Nervio óptico (II)
Se desarrolla enlosórganos de lossentidos, las víasópticasy los centros de la visión (cap. 46).Nervio oculomotor (III)
Se desarrolla en los órganos de los sentidos y en las estructu- ras accesoriasdel ojo (cap. 45).Nervio troclear (IV)
Se desarrolla en los órganos de los sentidos y en las estructu- ras accesoriasdel ojo (cap. 45).Nervio trigémino (V)
Se llama trigéminodebidoa que se divide en el cráneo en tres ramos. Proporciona lainervación dela mayor sensitiva partede la cabezae inervación motora para losmúsculos de- rivadosdel 1.
er
arco faríngeoembrionario, entre los quese inclu-yen los de la masticación.Orígenes realesSe distinguen los núcleos sensitivos y el núcleo motor.
Núcleos sensitivos.Sontres núcleos que reciben las fibras provenientes del ganglio del nervio trigémino (figs. 36-136-y3). Pertenecen a una columna gris que prolonga hacia arriba la columna posterior de la médula espinal y su función es recibir aferencias somáticas generales. Estacolumnaseextiende desde la parte superior de lamédula espinalcervical hasta el mesencéfalo, conun espesor máximo aniveldelpuente. Está situada en la parte posterolateral del tronco encefálico (fig.36- 4). Suparte caudalomeduloespinal constituye elnúcleoes- pinal delnervio trigémino, que recibe las fibras del tracto espinal delnervio trigémino. La parte de esta columna que se encuentra a nivel del puente, lugar en donde es más ancha, está representada por el núcleo principal del nervio trigémi- no. Hacia arribase continúa con el núcleomesencefálico delnervio trigémino. Estosnúcleos estánconectadoscon eltálamo pordos víascuyas fibras forman los tractos trigeminotalámicos, de los cuales uno es anterior posterior y el otro (fig. 36-4).Las fibras sensitivas que se encuentran en cada uno de los tres ramos del nervio trigémino conducen la sensibilidad exte- roceptivadela mucosa conjuntival, el sacolagrimaly la cavidad nasal, de los senosparanasales, de lacavidadoral y de losdien- tes. Transmitenlasensibilidad propioceptivade los músculos de la órbita, de los cutáneos de lacara y de losmasticadores y de la articulación temporomandibular. Cadaunade las modalidadessensitivasse dirige a unnúcleo específico. La sensibilidad táctilhace estación en elnúcleoprin- cipal, la termoalgésicaen el y la propioceptiva y núcleo espinalprofunda en el núcleo mesencefálico. La informaciónpropioceptiva proveniente de los músculos extraoculares, la articulacióntemporomandibular,los
Núcleo comisural Núcleo espinal del n.trigéminoNúcleo solitarioNúcleos coclearesNúcleos vestibulares
Núcleo principal deln. trigémino
Núcleo mesencefálico del n.trigémino Ganglio del n.trigéminoN. facial e intermedioN. vestibulococlear
N. glosofaríngeoN. vago
Núcleo visceral del n.oculomotor Núcleo del n.oculomotor Núcleo del n.troclear
Núcleo motor del n.trigémino Núcleo del n.abducens Núcleo motor del n.facial Núcleo salival superiorNúcleo salival inferiorNúcleo ambiguoNúcleo ambiguo Núcleo dorsal del n.vago Núcleo del n.hipogloso
Núcleo del n.accesorio
Fig. 36-1. Núcleos motores y sensitivos de los nervios craneales en una vista posterior por transparencia del tronco del encéfalo (excepto los del nervio olfatorio y el nervio óptico) (según Netter). En rojo: núcleos motores. En azul: núcleos sensitivos.

315. Nervios craneales295
músculos masticadores y los ligamentos periodontales llega al núcleo mesencefálico del trigémino. Este núcleo, adiferencia de los núcleos espinal y principaldel nervio, presenta cuerposde neuronas seudounipolares, similares a laspresentes en elgangliotrigeminal. La prolongación periférica de estas neuronas atravie-sa el ganglio trigeminal, sin realizar sinapsis allí, y se distribuye por los ramos del nervio trigémino mientras que la prolongación central se dirige, entre otros destinos, hacia el tracto trigemino- talámico anterioró hacia el núcleo motor del trigéminopara formarelarco reflejo miotático mandibular.Lo peculiar deesta distribuciónes que directamentedesde el núcleo sensitivo me- sencefálico partenfibras hacia el núcleomotor,de manera que el núcleo mesencefálico presenta una similitud con el ganglio trigeminal, aunque se diferencia por su ubicación en el sistema nervioso central. La mayoríade las fibrasque partende los núcleossensitivos cruzan elplanomediano yasciendenpor eltracto trigeminotalá- mico anteriorhasta el núcleo ventral posteromedial del tálamo. Las fibras que parten del núcleo mesencefálico no se decusan yascienden por el tracto trigeminotalámico posterior. Núcleo motor.Está formado por ungrupode células ubi- cadas en la parte dorsal del puente, es el núcleo motor del nervio trigémino[masticador], sehallaporencimadelnúcleo motordelnervio facial y medial al núcleo principaldel trigémino.El núcleo motor recibe fibras corticonucleares decusadas.Las fibras motoras adoptan el trayecto del nervio man- dibular e inervan los músculos: pterigoideos lateraly medial, temporal, masetero, tensor del tímpano, del velo del paladar, mi-lohioideo y vientre anterior del digástrico.Origen aparente El nervio se origina pordos raíces emanadas de la caraante-rolateral del puente, en el punto en que esta se confunde con los pedúnculos cerebelosos medios. La raíz sensitiva es muy vo- luminosa yestá situadalateral ala raízmotora, quees muchomás pequeña.
TrayectoDesde su origen, situado en la fosa craneal posterior, subten-torial, el nervio se dirige hacia adelante y lateral en dirección al borde superior de laporciónpetrosadelhueso temporal. Laraíz motorase desliza paulatinamentebajo la raíz sensitiva. En lacara anterior dela porción petrosa del temporal,la raíz sensitivase separa en abanico (plexo triangular) y se ensancha por la presen- cia del [semilunar; de Gasser].ganglio del nervio trigémino Estese encuentra en unacelda de la duramadre, el cavum tri- geminal, donde emite sus ramos terminales: nervios oftálmico, maxilar y mandibular. La raíz motora, que se ubicó debajo del ganglio deltrigémino, no penetraen él yse prolonga enel ner-vio mandibular.Relaciones En elángulo pontocerebeloso.El nervio trigéminose encuentra enelespaciosubaracnoideocomprendido entre el puente, el cerebelo y la cara posterior dela porción petrosa del hueso temporal. Se encuentra lateral y pordebajo del nervio troclear, y arriba y medial a los nervios facial y vestibulococlear. Laterala este, venas del cerebelo están unidas al seno petroso superiorpor la vena cerebelosa inferior (fig. 36-5).En el borde superior de la porción petrosa del hueso temporal.El plexo triangular y la raíz motora se apoyan sobre la impresión trigeminal[de Gruber]. Esta incisuraósea forma un orificio con la circunferencia mayor delatiendadelcerebelo, donde se ubica el seno petroso superior. El (ganglio del nervio trigéminofig. 36-6) tiene formade medialuna aplanada,de concavidad posterior y decuya convexi- dad anterioremergen los tres ramosterminales delnervio. Obli- cuo hacia abajo,adelante yalgo lateral, reposa sobre la porción petrosa del hueso temporal. El cavum trigeminal[de Meckel] (fig. 36-7) es una pequeña celdade la duramadre constituida por un desdoblamiento de esta meninge. Su piso estáformadopor una delgada lámina adherente a la parte petrosa. Su techo
N. abducens
Núcleo visceral del n.oculomotor Núcleo del n.oculomotor Núcleo del n.troclear
Núcleo motor deln. trigémino Núcleo motor del n.facialNúcleo salival superiorNúcleo salival inferior Núcleo dorsal del n.vago Núcleo del n.hipoglosoNúcleo ambiguo
Ganglio deln. trigéminoN. facial
Fig. 36-2.Núcleos motores de los nervios craneales (excepto los del nervio olfatorio y el nervio óptico).Vistos por transparencia, en un corte sagital mediano del tronco del encéfalo (según Netter).

316. 296 Nervios craneales
Núcleo comisural
Ganglio deln. trigéminoN. facial e intermedioN. vestibulococlearN. glosofaríngeoN. vago
Núcleo mesencefálico del n.trigéminoNúcleo principal deln. trigéminoNúcleos vestibularesNúcleos coclearesNúcleo solitarioNúcleo espinal deln. trigémino
GiroposcentralFibracorticonuclear
Tracto trigeminotalámico anteriorNúcleo principal deln. trigémino Núcleo espinal del n.trigéminoMédula oblongada Núcleo motor del n.trigéminoRaíz motoraN. mandibularN. maxilar Ganglio del n.trigéminoN. oftálmicoNúcleo ventral posteromedialdel tálamoFibras talamocorticales
Fig. 36-3. Núcleos sensitivos de los nervios craneales (excepto los del nervio olfatorio y el nervio óptico).Vistos por transparencia, en un corte sagital mediano del tronco del encéfalo (según Netter).
Fig. 36-4. Conexiones centrales del nervio trigémino(segúnDeódati). En rojo: fibras motoras. En azul: fibras sensitivas.
está constituido poruna lámina gruesa que desciende de la pared lateral delseno cavernoso.El cavum se prolonga hastael foramen oval lateralmente y hasta el foramen redondo ade- lante, formando prolongaciones para losnerviosmandibular ymaxilar. En la celda, elganglio está separado de lasparedes: atrás, por una prolongación de la piamadre; adelante, se adhiere al techo,
especialmenteen su caraanterior, sobre losángulos mediales (seno cavernoso) y lateral,dondese adhiere aladuramadre for-mando ligamentos. Por fuera de la celda, elganglio se relaciona por adelante y arribacon lafosa mediade labase delcráneo yel lóbulotem- poral; lateralmenteconla arteria meníngea media; atrás conla carótida interna en su porción intrapetrosa (que va a penetrar en

317. Nervios craneales297
el seno cavernoso) y medialmente con elsenocavernoso(con los nervios abducens y troclear). El gangliodelnervio trigémino recibe fibras simpáticas del plexo carotídeointerno a través un ramo comunicantecervico-trigeminal.
Distribución. Ramos terminales
Es un nervio sensitivo. Sedirige hacia arriba y adelante, penetra en eltabique lateral del senocavernoso, donde se
N. vestibulococlear y n.facialPorción petrosa del temporal
V. petrosaTienda del cerebeloInserción anterior de la tienda del cerebelo A. carótidainternaProceso [apófisis] clinoides anteriorQuiasma ópticoProceso [apófisis] clinoides posteriorInserción de la tienda del cerebeloN. oculomotorN. troclearN. trigémino A. cerebelosasuperior A. cerebralposteriorN. troclear Tegmentodel mesencéfaloHemisferio cerebeloso izquierdoAcueducto del mesencéfalo
Fig. 36-5.Ángulo pontocerebeloso e inserciones de la tienda del cerebelo, vista superior, lado izquierdo.
N. maxilarN. oftálmico
Raíz sensitiva deln. trigéminoRaíz motora deln. trigémino
Ganglio deln. trigémino
N. mandibular
Fig. 36-6. Trigémino y ganglio del nervio trigémino, lado derecho, vista superior. El techo de duramadre del cavum trigeminal ha sido resecado y la circunferencia mayor de la tienda del cerebelo, extirpada. En azul, se observa el seno venoso petroso superior.

318. 298 Nervios craneales
divide entres ramosterminales:losnerviosfrontalnaso , - ciliar lagrimaly , que penetranen la órbitapor la fisura orbitaria superior (fig. 36-8). Además de estos tres ramos también emite un ramo colateral: el ramo recurrente otentorial, es un nervio recurrente para la tienda del cerebe-lo (tentorio) y la hoz del cerebro. Relaciones. Al ubicarse en lapared lateraldel seno caver- noso, elnervio oftálmico se encuentradebajo del nervio ocu-
lomotor y del nervio troclear, lateral al nervio abducens y a la arteria carótida interna. Más adelante es alcanzado por el nervio troclear y con este cruza oblicuamente los ramos terminales del nervio oculomotor.Lateral alseno cavernoso se relaciona conla fosa craneal media (fig. 36-9). Distribución (figs. 36-8y36-10)(cuadro 36-1). Cerca de su origen, el nervioda un ramo colateral: el ramo tentorial para la tienda del cerebelo. Sus ramos terminales son:
Seno petroso superior Raíz sensitiva del n.trigémino Raíz motora del n.trigéminoBorde superior dela porción petrosadel temporalN. petroso mayor A. carótidainternaPlexo carotídeo interno A.pterigomeníngea [meníngea menor]Porción posteriordel foramen oval V.del foramen ovalAla mayor del esfenoidesMembrana obliterante
Ganglio del n.trigéminoPlexo triangular Techodel cavum trigeminal
Fig. 36-7.Corte vertical oblicuo de la porción petrosa del temporal y del cavum trigeminal(según Paturet). La piamadre en rojo indica los recesos supraganglionar y subganglionar del espacio subaracnoideo.
Anillo tendinoso comúnN. maxilar Ganglio del n.trigéminoRaíz sensitiva deln. trigémino
Raíz motora deln. trigémino
N. oculomotorN. abducensN. oftálmico A. carótidainterna M. rectosuperiorN. frontalN. lagrimalN. troclear
N. nasociliarN. ciliar largoN. ciliar cortoN. ópticoA. oftálmica
M. rectoinferior
Ganglio ciliarFig. 36-8. Nervio oftálmico, vista lateral, lado derecho.

319. Nervios craneales299
–Nervio frontal:se origina en la pared lateral del seno caver- noso,dondeestá ubicado entreelnerviotroclearyel ramo superiordel nervio oculomotor (arriba) y el nervio lagrimal (abajo). Es el ramo del nervio oftálmicoque se ubica más su-perior. Atraviesa la parte lateral de la fisura orbitaria superior por fuera delanillo tendinoso común[de Zinn] e ingresa en laórbita,siguiendosu pared superior en dirección anterior. Al llegar al borde orbitario se divide en el nervio supraorbi-tario yelnervio supratroclear.
Elnervio supraorbitarioesel ramo másgruesodelnervio frontal. Atraviesa la incisura (escotadura)supraorbitaria donde emite unramo lateral yun ramomedial, quepasan por la porción lateral y medial de laincisura supraorbitaria,respec- tivamente. Estosnervios dan la inervaciónsensitiva de la con- juntiva, elpárpadosuperior,el senofrontalyla piel dela frente. El nervio supratroclearesunramopequeñoymedial. Se dirigehacia el ángulosuperiorymedial de lacavidad orbitaria en donde se divide en ramos ascendentes y descendentes.
A. carótidainterna Raíz sensitiva del n.trigémino Ganglio del n.trigémino Raíz motora del n.trigéminoN. mandibularN. maxilarN. abducens
N. nasociliar R. inferiordeln. oculomotorN. lagrimalN. frontal R. superiordeln. oculomotorN. troclear
A. carótidainternaExtremo anterior del tentorioDiafragmaselarN. oftálmicoN. oculomotorN. troclear
Fig. 36-9.Relaciones esquemáticas de la arteria carótida interna con los nervios de la órbita, en el seno cavernoso(según Perlemutery Waligora).
R. lateraldeln. supraorbitario R. medial del n.supraorbitarioN. nasociliarN. etmoidal anterior R. nasallateralN. etmoidal posterior R. nasallateral R. nasalmedial
Cavidad nasalCeldillas etmoidalesN. infraorbitario
N. cigomático
N. ópticoFisura orbitaria superior R. comunicantecon eln. cigomáticoN. lagrimalR. palpebral
Fig. 36-10. Terminación y expansión del nervio oftálmico (según Deódati).

320. 300 Nervios craneales
CUADRO 361.Nervio trigéminoNervio trigémino (V)Raíz sensitiva GangliotrigeminalRaíz motora
Nervio olfálmico (V1) Ramo meníngeo recurrenteNervio lagrimalRamo comunicante con el nervio cigomáticoNervio frontal Nervio supraorbitarioRamo lateralRamo medialNervio supratroclear Nervio nasociliarRamo comunicante con el ganglio ciliarNervios ciliares largosNervio etmoidal posterior Ramo meníngeo anteriorNervio etmoidal anteriorRamos nasales internosRamos nasales laterales Ramos nasales medialesRamo nasal externoNervio intratroclear Ramos palpebrales Nervio maxilar (V2) Ramo meníngeoRamos ganglionares para el ganglio pterigopalatinoRamos orbitariosRamos nasales posteriores superiores lateralesRamos nasales posteriores superiores medialesNervio nasopalatinoNervio faríngeoNervio palatino mayorRamos nasales posteriores inferioresNervios palatinos menores Ramos tonsilaresNervio cigomáticoRamo cigomático temporal Ramo cigomático facialNervios alveolares superiores Ramos alveolares superiores posterioresRamo alveolar superior medioRamos alveolares superiores anterioresPlexo dentario superiorRamos dentales superiores Ramos gingivales superioresNervio infraorbitarioRamos palpebrales inferioresRamos nasales externosRamos nasales internosRamos labiales superiores (Continua)

321. Nervios craneales301
CUADRO 361.Nervio trigémino(Cont.)Nervio trigémino (V)Raíz sensitiva GangliotrigeminalRaíz motora
Nervio mandibular (V3)Ramo meníngeo Nervio pterigoideomedialRamos ganglionares para el ganglio óticoNervio del músculo tensor del velo del paladarNervio del músculo tensor del tímpanoNervio masetéricoNervios temporales profundos Nervio pterigoideolateralNervio bucalNervio auriculotemporalNervio del conducto auditivo externoRamos de la membrana del tímpanoRamos parotídeosRamos comunicantes con el nervio facialNervios auriculares anterioreRamos temporales superficialesNervio lingualRamos del istmo de las faucesRamos comunicantes con el nervio hipoglosoCuerda del tímpanoNervio sublingualRamos lingualesRamos ganglionares para el ganglio sublingualNervio alveolar inferiorNervio milohioideoPlexo dentario inferiorRamos dentarios inferioresRamos gingivales inferioresNervio mentonianoRamos mentonianosRamos labialesRamos gingivales –Nervio nasociliar[nasal]: es el ramo más medial delnervio oftálmico. Se origina a nivel de la pared lateral del seno ca- vernoso, es el nervio másinferior de todos los que se ubican en esta pared. Luego pasapor la fisura orbitaria superior, através del anillo tendinoso común, e ingresa en la órbita. Inicialmente estubicadopor debajo delmúsculo recto su-á periory luego se ubica entre los músculos oblicuo superior y rectomedial, paraterminarfinalmente en la pared medialde la órbita,donde se divide en sus ramos terminales: el nervio etmoidal anterioryelnervio infratroclear.En sutrayecto emitedosramoscolaterales: el ramo comunicante para el ganglio ciliaryelnervio etmoidal posterior. –El ramo comunicante para el ganglio ciliarestáforma- do por fibrassensitivasque pasan a travésdelgangliociliar desde estructurasdel ojohacia elnervio nasociliar.Este ramo emite dos pequeños ramos, losnervios ciliares largos, que llevan fibras simpáticas para el músculo dilatador de la pupila y fibrasaferentesprovenientesdel iris, delcuerpo ciliary de
la córnea. El emerge del nervio nervio etmoidal posterior nasociliar en la porción posteriorde lapared medial de la ór- bita, y se dirigehacia el foramen etmoidal posterior. Atravie- sa elconducto etmoidalposterior, ingresa enla fosa cranealanterior y vuelve a salir de ella atravesando los forámenes de la lámina cribosa del etmoides, para finalmente ingresar en la cavidad nasal. Otorga la inervación sensitiva de lamucosa del senoesfenoidal y delas celdillasetmoidales posteriores. Recibe unramomeníngeo anterior,que proveela inervación sensitiva delaporción anteriordeladuramadre delafosa cra-neal anterior. –El nervioetmoidalanteriorpasa a través del foramen et- moidal anterior(ubicado en la pared medial de laórbita),al conducto etmoidal anterior,y deallhacia lafosa cranealan-í terior, dondeatraviesa la láminacribosadel etmoides para en- trar en la cavidad nasal. Aquda ramos nasales internosy un í nervio nasal externo. Los ramos nasales internosse distri- buyen porel interiorde lacavidad nasal. Se dividenen ramos

322. 302 Nervios craneales
nasales laterales, queinervanla pared lateral dela cavidad nasal yramos nasalesmediales, queinervan el tabiquena-sal. Los ramos nasales internos, por lo tanto, dan la inervación sensitiva de la mucosa nasal que estáubicada por delante de los cornetes nasales y de la porción anterior del tabique nasal. El nervio nasal externoatraviesa el surco etmoidal del hue- so nasaly sedistribuye porla pielde lapunta delanarizydel ala nasal. –El nervio infratroclearpasapor debajo de la tróclea del músculo oblicuo superior a nivel delángulo superior y me- dial de la cavidad orbitaria.Inerva la mucosa del saco y de la carúncula lagrimaly la piel a su alrededor. Emite ramos palpebrales queinervan la porción medial delospárpados superiore inferior. –Nervio lagrimal(véanse figs. 36-836-9y ): seorigina ani- vel de lapared lateral delseno cavernoso, se sitúapor deba- jo delnervio frontal, quelosepara del nervio troclear,ypor encima delnervionasociliar ydel ramosuperiordelnervio oculomotor.Penetra en la órbitapor la parte lateral de la fi- sura orbitariasuperior, lateral al anillo tendinoso común. Sigue la pared lateral de laórbita yalcanza la conjuntiva yla porción lateraldelpárpadosuperior.En su trayecto emite elramo comunicante con el nervio cigomático, que transporta fibras autonómicas procedentes del ganglio pterigopalatinopara la glándula lagrimal. Gangliociliar[oftálmico](figs. 36-8 36-11y ). Está situado en la cavidad orbitaria, lateral al nervio óptico.De tamaño y for- ma variables, susramos aferentes son: la raíz sensitiva,naso-ciliar o ramo comunicante del nervio nasociliar con el ganglio ciliar,que esun ramoprovenientedel nervio nasociliar; laraíz parasimpática (ramo del nervio oculomotor), y la raíz simpática, motora,iridodilatadora, proveniente del plexo carotídeo interno. Sus ramos eferentesvan directamente al globo ocular.Son los nervios ciliares cortos, que perforan la capa escleral del globo ocular alrededor del nervio óptico y llevan las fibras parasimpá- ticas posganglionares delgangliociliarylas fibrassimpáticasposganglionares de la raíz simpática hacia el ojo, y desde él con-ducen fibras sensitivas hacia la raíz nasociliar.El ganglio ciliar forma parte de la porción craneal periférica del sistema nervioso autónomo parasimpático. Anatomía funcional.El nervio oftálmicoes exclusivamen-te sensitivo, su territorio comprende no solo los párpados y la frente sino también el globo ocular, la córnea y las cavidades na-sales. Si bien su ramo lagrimal transporta fibras hacia la glándula lagrimal, no es unnervio secretor; la secreción lagrimalestá re- gulada por el ramo proveniente del ganglio pterigopalatino ya través del ramo comunicante con el nervio maxilar.Nervio maxilar (V2) Es unnerviosensitivoqueemergede la convexidaddel gan- glio del nervio trigéminocon un trayecto profundo y oculto. A él se halla anexado el ganglio pterigopalatino. Trayectoy relaciones(figs. 36-1236-13y ). Atraviesa de atrás hacia adelante la fosa craneal media, sale del cráneo por elforamen redondo, penetrando en la fosa pterigopalatina, atra- viesa la parte más profunda de esta fosa, sedirige hacia adelante y algolateralmente, atraviesa la fisuraorbitariainferior, llegaala órbita,recorreelsurco infraorbitario,luego se introduce enel conducto (canal)infraorbitario y emerge por elforamen infraor- bitarioen la cara, donde termina.
En la porción intracraneal:está cubierto por la duramadre y debajodel lóbulo temporal delcerebro. Adopta relaciones im-portantes con el seno cavernoso, situado en la unión de las pa- redes inferiory lateral de esteseno. Aquí el nervio está rodeado por la prolongación media del cavum trigeminal. En el foramen redondo: el nervio atraviesaeste conducto acompañado por vénulas del seno cavernosoy llega así a la fosa pterigopalatina (las vénulas se anastomosan con los plexos ve-nosos pterigoideos). En la fosa pterigopalatina, comprendidaentre la tuberosi- dad del maxilar y el proceso [apófisis] pterigoides, pordebajo del ala mayor delesfenoides, elnervio se sitúa enla partesuperior, por encima de la arteria maxilar. En la se encuentrafijadopor elperiostio,alsurco in-órbita fraorbitario. El surco se continúa con el conducto (canal) infraor- bitarioquese halla porencima delseno maxilar.Elnervio maxilar está acompañado aquí porla arteria infraorbitaria, provenientede la arteria maxilar. En la fosa caninaemergeporelforamen infraorbitario, orifi- cio anteriordelconducto (canal) infraorbitario,situado enlapar- tesuperiorde la fosacanina, dondeemitesus ramos terminalesque son subcutáneos.Distribución. El nervio maxilar posee ramos colaterales que emergen directamente de él y otros que lo hacen del ganglio pterigopalatino:–El ramo meníngeo: es un ramo colateral que se origina an- tesque elnervio maxilar se introduzcaen el foramen redon- do yse dirigehacia laduramadrede la parte anteriorde la fosa craneal media. –Los ramosganglionares para el gangliopterigopala- tino:sondos ramos dirigidos al ganglio pterigopalatino que llevan fibras parasimpáticas. Inervan las glándulasla- grimales y las pequeñas glándulas de la cavidad nasal y delpaladar. Llevan fibras sensitivas provenientes del periostio de la órbita. –Los ramos orbitarios:son dos o tres pequeños ramos que pasan por lafisura orbitaria inferior e ingresan enlaórbita.Atraviesan la pared medial de la cavidad orbitaria y terminan en las celdillas etmoidales posteriores y en el seno esfenoidal, al que le dan inervación sensitiva. –Los ramos nasales posteriores superiores laterales:son hasta diezpequeños ramos quepasan através del foramen esfenopalatino hacialas celdillasetmoidalesposterioresy loscornetes (conchas) nasales superior y medio. –Los ramos nasales posterioressuperiores mediales:son dos otres ramosqueatraviesan elforamenesfenopalatino para llegar a la porción superior del tabique nasal, al que le dan inervación sensitiva. –El nervio nasopalatino [incisivo]: pasaentre el periostio y la mucosa del tabique nasal yatraviesa elconducto (canal) in- cisivo hastallegar alaporción anterior dela mucosapalatina y la encía de los dientes incisivos superiores. –El nervio cigomático(figs.36-12y36-14):es unramo colateral del nervio maxilar que se origina a nivel de la fosa pterigopalatina, pasaa travésde lafisuraorbitaria inferior parallegar a la pared lateral de la cavidad orbitaria, donde se une al nervio lagrimal a través del ramo comunicante de este úl- timo.Elnervio cigomáticoterminaen dos ramos:elcigoma- ticotemporal, que pasa porel foramen cigomaticotemporal e inerva la piel dela región temporal, y el cigomaticofacial, que pasa por el foramen cigomaticofacial e inerva la piel de la re g ión cigomática.

323. Nervios craneales303
–El nervio faríngeo: es un pequeño ramo que inerva la mu-cosa de la región superior de la faringe.–El nervio palatino mayor:recorre el conducto (canal) pa- latino mayor yllega ala cavidad oralpor el foramenpalatino mayor para inervar lamucosadel paladarduro y lasglándulas palatinas. Emite alos nervios nasalesposteriores inferio- resque dan la inervación sensitiva dela mucosaque reviste los meatos medio e inferiorde la cavidad nasaly del cornete (concha) nasal inferior.
–Los nervios palatinos menores:atraviesan losconductos (canales)palatinos menores y lleganala cavidadoralpor los orificiospalatinos menores para inervar el paladar blando. Emiten ramos tonsilares para las tonsilas palatinas. –Los nerviosalveolaressuperiores(fig. 36-13):son ramosque perforan el hueso maxilar y se distribuyen por las raíces de losdientesdelarco dentario superior enforma de plexo. Los ramos alveolares superiores posterioresson doso tres ramos que atraviesanlos forámenes alveolares de la tu-
N. trigéminoN. oculomotor
Ganglio simpático cervical superiorPlexo carotídeo interno A. carótidainternaRaíz simpática del ganglio ciliarRaíz oculomotora del ganglio ciliarFibra directa iridodilatadoraFibra parasimpáticapara la acomodaciónFibra parasimpáticapara la iridoconstricciónFibra para la iridodilatación y las arteriasFibra simpática iridodilatadoraFibra aferente,sensitivaFibra simpática directa N. óptico
Ganglio ciliarN. nasociliarRaíz nasociliar del ganglio ciliar
Fig. 36-11.Gangliociliar y nervios ciliares (según Deódati).
N. trigémino A. carótidainternaN. oftálmicoN. maxilarGangliopterigopalatino
N. maxilarN. cigomáticoA. maxilar
N. mandibular A. pterigomeníngea[meníngea menor] A. meníngeamediaFig. 36-12. Nervio maxilar hasta el conducto infraorbitario, vista superior. El esfenoides ha sido cortado horizontalmente por debajo de la fisura orbitaria superior.

324. 304 Nervios craneales
berosidad del maxilar. Inervan la mucosa del seno maxilar,los molares y la encía adyacente. El ramo alveolar superior medio llegaalseno maxilara través delsurco infraorbitario, luego se ubica en su pared lateral y de allí se extiende hacia el plexo dentario superior einerva a losdientes premolares. Los ramos alveolares superiores anteriorestranscurren por un conducto separado hacia elplexo dentario superior, desprendiéndose aniveldel nervio infraorbitario.Inervanlos dientescaninos, incisivos, premolaresy primermolarsupe- riores. Entre los tres nervios alveolares superiores se formael plexo dentariosuperior,que estáubicado en el maxilarso- bre las raíces dentarias. Desdeelplexo dentario superior salen los ramos dentariossuperiores, que inervan cada una de las raíces dentarias por separado, ylos ramos gingivalessuperio-res, para la encía. El ramo terminal nervio infraorbi-del nervio maxilar es el tario, que atraviesa la fisura orbitaria inferior y el conducto (ca-nal) infraorbitario del cual emerge por el foramen infraorbitario a nivel delaregióninfraorbitaria.Se comunicaconunramodel nervio facial einerva el párpado inferior, elalade lanariz, la mu- cosa delvestíbulo nasal, lapielde lasmejillasylapielymucosa del labio superior(ramos palpebrales inferioresnasalesex-, ternos e internos labiales superiores)y (fig. 36-14). Gangliopterigopalatino[esfenopalatino o de Meckel]. El ganglio pterigopalatino pertenece al parasimpático craneal (figs. 36-153-16y6). Estáanexado al nervio maxilar, enla fosa pterigopalatina. Contiene los cuerpos de neuronas parasimpáti- cas posganglionares para la glándula lagrimaly las glándulas de la mucosa nasal y palatina. Su funciónes regular sus secreciones y la vasomotricidadde la mucosa de las cavidades nasales.Sus ramos aferentes provienen de:–Ramos colaterales del nervio maxilar: las raíces sensitivas o ganglionares del nervio maxilar,sonfibras que atraviesan el ganglio pero no hacen sinapsis en él ni tienen ninguna fun-ción autonómica. –Un ramo posterior,el nervio del canal (conducto) pteri- goideo (fig. 36-16),queresultadela unión de dos nervios petrosos: el petroso mayor, ramo del nervio facial, con el
petrosoprofundoformado por fibrassimpáticas prove-nientes del plexo carotídeo interno. El nervio petroso mayor constituye la raíz parasimpática delganglio pterigopalatino, conduce las fibras preganglionares provenientes del núcleo salival superior del nervio facial, que en el ganglio hacen si- napsis con lasneuronasposganglionares. Elnervio petroso profundo conforma la raíz simpática del ganglio pterigopa- latino, yconducelas fibras posganglionares de las neuronas ubicadas en el ganglio cervical superior del tronco simpático. Comoramos eferentesse limita aenviar filetesnerviosos a los ramos del nervio maxilar. La raíz sensitivadel ganglio pterigopalatino(fig. 36-15) se desprende del nervio maxilar,en el fondo de la fosa pterigo- palatina. Se aplica a la caralateral del ganglio pterigopalatino. Por debajo de este ganglio origina sus ramos terminales:los ra- mos nasales posteriores superioreshacia los cornetes (con-chas) superior y medio; el nervio nasopalatino, que inerva el tabique de las cavidades nasales, recorre el conducto (canal) pa- latino anterior y termina en labóveda palatina; los tres nervios palatinos, uno mayor y dos menores,inervan la bóveda pala- tina y elpaladar atravesandoel piso delas cavidades nasales porlos conductos (canales) palatinos mayor y menores; proporciona la inervación vasomotora de las cavidades nasales. Anatomía funcional.El nervio maxilar es exclusivamente sensitivo. Se ha vistoque sus fibras secretorias (para laglán-dula lagrimal) provienen del nervio facial a través del ganglio pterigopalatino. Su territorio se extiendealas cavidades nasales, los dientes del maxilar,el seno maxilar, la piel de las mejillas, de la nariz ydela regióntemporocigomática. Por las fibrasprove- nientesdel ganglio pterigopalatino,los ramos destinadosa las cavidadesnasalesdisponende un importante contingente va-somotor cuya acción se reconoce en todas las manifestaciones provocadas por la excitación de la mucosa nasal (resfriado nasal, estornudos, congestión de la mucosa nasal).Nervio mandibular (V3) Esun nervio mixto que resulta de la uniónde unode los ramos sensitivos del trigéminocon su raíz motora. Es el ramo
R.alveolar superior anteriorPlexo dentario superiorHueso maxilar R.alveolar superior medio R.alveolar superior posteriorFosa pterigopalatinaN. mandibularN. trigémino Ganglio del n.trigéminoN. oftálmicoN. maxilar Foramen redondoConducto infraorbitarioN. infraorbitario
Fig. 36-13.Nervios alveolares superiores.

325. Nervios craneales305
terminal más voluminoso del nervio trigémino. El nervio man- dibular inerva sensitivamente eltercio inferior dela cara,partes de lacavidadoral,el arco dentario inferior, la lenguay, enforma motora,los músculosde lamasticación.En sucara medialse en-cuentra el ganglio ótico.
Trayecto y relaciones.Sedescribena nivel de: –La porción intracraneal:laraíz sensitivase origina en el ganglio trigeminal, es corta y ancha, y su dirección es oblicua hacia abajo, adelante y lateralmente; queda rodeada por una
Ganglio del n.trigémino
Raíz sensitiva deln. trigémino
Raíz motora deln. trigéminoN. oftálmicoN. maxilar
N. mandibularN. del conducto pterigoideoGanglio pterigopalatino
Raíz sensitiva del ganglio pterigopalatino
N. palatinos menoresN. palatino mayor R.alveolares superiores posterioresN. cigomático
R. comunicante con el n.lagrimal
Gl. lagrimalN. lagrimal
R. deln.facialN. infraorbitario Fig. 36-14. Nervio maxilar,vista lateral.
Bulbo olfatorio Ramificación del n.olfatorioN. nasopalatinoTracto olfatorio
N. maxilarGanglio pterigopalatinoN. del conducto pterigoideoN. faríngeoN. palatinos menores R.nasal posterior inferiorN. palatino mayor
R.para la bóveda palatinaVelo del paladar
R.nasal lateral del n. etmoidalanterior
R.nasales posteriores superiores
Fig. 36-15. Pared lateral de la cavidad nasal derecha, con los nervios que se encuentran en ella.

326. 306 Nervios craneales
prolongación del cavum trigeminal; la raíz motora es más larga, tambiénrodeada en su extremoproximalpor unapro- longación delcavum, tiene unavainadepiamadre, pasapor debajo del cuernolateral del ganglio trigeminaly se suma a la raíz sensitiva. Laporción intracraneal seencuentra por deba-jo del lóbulo temporal, por encima de la porción petrosa del hueso temporal,lateral al nervio maxilarymedial alforamenespinoso junto con la arteria meníngea media. –El foramenoval:elnervio mandibular ya constituido atravie-sa el foramen oval junto a la arteria pterigomeníngea [menín-gea menor] y la vena del foramen oval. –La región de lafosa infratemporal:penetra en la fosa a su salida delforamen oval.Termina luego deun corto trayecto situado entre la caralateral delafascia interpterigoidea y lacara medial del músculo pterigoideo lateral. Medialmente la fascia interpterigoideaseparaaltronco del nervio de la parte alta del espacio perifaríngeo.Lateralmente se encuentra la fascia pterigotemporomandibular. Distribución. Los ramos delnerviomandibular sepueden dividir en colaterales y terminales.Todos son exocraneales.Los ramos colaterales son: –Ramomeníngeo: ingresa en elcráneo por el foramenespi- noso junto conla arteria yla venameníngeas medias. Inerva la duramadre, partede la mucosa delseno esfenoidal y las celdillas mastoideas. Los otros ramoscolaterales selocalizan así:laterales (nervios temporales), medial (nervio pterigoideo medial) y posterior (ner-vio auriculotemporal). –Nervios temporales profundos(figs. 36-1836-19y ): son eltemporomasetérico, eltemporalprofundo medio yel
temporobucal. Los dos primeros se dirigen lateralmente por encima del borde superior del músculo pterigoideo lateral, llegan alacresta esfenotemporalyentranen lafosatemporal. Eltemporobucal pasa entre lasdos cabezas delmúsculo pte- rigoideolateral. –Nervio para el pterigoideo medial:esun ramo motor que inerva el músculo pterigoideomedialy que también da unos pequeños ramos para los músculos tensor del velo del pala-dar y tensor del tímpano. –Ramos para elganglio ótico(raíz sensitivadel ganglio ótico): Sonfibras sensitivasque se separan del nervioman-dibular al mismo nivel de la salida del nervio del músculo pteri-goideo medial y que se comunican con el ramo meníngeo. –Nervio del músculotensordel velo del paladar:brinda la inervación para el músculotensor del velo del paladaralque llega porsu caralateral. Enalgunas ocasionesseorigina del nervio pterigoideomedial. –Nervio delmúsculo tensor deltímpano: este nervio iner- va almúsculotensor deltímpanodelpaladar,y ocasional-mente también al músculo pterigoideo medial.–Nervio masetérico:este nervio aporta la inervación motora para el músculo masetero. Llega a su cara profunda después de cruzar lacarasuperficial dela cabezainferior delmúsculo pteri- goideo lateral y pasarsobre laincisura (escotadura) mandibular. –Nervios temporales profundos:estos nervios dan la iner- vación motora del músculo temporal.Se distribuyen a ni-vel de la cara profunda de la porción del músculo temporal acompañados respectivamente, por los vasostemporales profundos anteriores y posteriores. –Nervio para el pterigoideo lateral:esel ramomotorpara el músculo pterigoideolateral, que muchas veces nace de un tronco común con el nervio bucal. –Nervio bucal:es un nervio sensitivo. Pasa entre la cara pro- funda del tendóndelmúsculo temporal y lacabeza inferior
A. carótidainternaR. caroticotimpánico
Fibras parasimpáticas deln. facial
N. petroso mayorN. petroso profundoN. del conducto pterigoideoN. mandibularN. oftálmicoN. maxilar
N. nasociliar
N. lagrimalGl. lagrimalN. frontal
N. cigomático
N. s, nasopalatino r. nasales y n.palatinosGangliopterigopalatino
Fig. 36-16.Gangliopterigopalatino. En azul, fibras simpáticas. En rojo,fibras parasimpáticas (según Gabrielle).

327. Nervios craneales307
del músculopterigoideolateral, para luegoapoyarse sobre la cara lateral delmúsculobuccinador.Aquestíáubicado pro- fundo al cuerpoadiposo de la mejilla y es el sitio en el cual se divide en filetes cutáneos superficiales para la piel y filetes mucosos profundos, que perforan el músculo buccinadore
inervan la mucosa de la mejilla ylaencíaqueestápróxima al primermolar inferior. –Nervio auriculotemporal(figs. 36-22y36-23): este ramo habitualmenterodea ala arteria meníngea media. Después de sunacimiento adoptaun trayecto posterior, llega ala
A.carótidainternaTrompa auditivaN. mandibularN. temporal profundo M. pterigoideolateralM. temporalFascia temporalProceso cigomáticoN. maseterinoConducto parotídeoA. maxilar A. alveolarinferiorN. alveolar inferiorM. masetero M. pterigoideomedialFaringeN. del pterigoideomedialGancho del proceso [apófisis] pterigoidesFascia interpterigoidea M.tensor del velo del paladar M.elevador del velo del paladar N. del m.tensor del velo del paladarGanglio ótico
Fig. 36-17.Corte coronal, esquemático, de la región infratemporal (según Rouvière).
N. bucal
N. temporal profundo medioN. temporal profundo posteriorN. auriculotemporalN. maseterinoN. facialR. comunicanteN. alveolar inferiorN. milohioideo
N. lingual
N. mentoniano
N. infraorbitarioR. cigomaticofacialN. temporal profundo anterior
Fig. 36-18.Nervio mandibular y sus ramos, vista lateral.

328. 308 Nervios craneales
cara medial del cuello de la mandíbula,ingresa en la celda parotídea por el foramen [retrocondíleo de Juvara], que estáubicado en dirección lateral al ligamento esfenomaxilar y por encima de losvasosmaxilares. Rodea el cuellodela mandíbu- la y luego asciende verticalmente entre la arteriatemporal su- perficial(adelante)y laoreja (atrás), para terminar en la piel de la regióntemporal.Ensu trayecto emitelossiguientes ramos colaterales: el nervio del meato (conducto) auditivo ex- terno,queinerva sensitivamente lapielquelo reviste; ramos para la membrana timp ramos parotídeosánica; ;ramos comunicantespara elnervio facial, que conducen fibras parasimpáticas procedentes del ganglio ótico para la glándu-la parótida; nervios auriculares anteriores, que inervan la piel dela porción anterior delaoreja, yramos temporales superficiales, para la piel de la región temporal que estpor ádelante y por encima de la oreja. –Nervio lingual (figs. 36-22y36-23): es uno delos dos ra- mos terminalesdel nervio mandibular.Es sensitivo y también
recibe, cerca de su origen, fibras secretorasprovenientes de la cuerda del tímpano,que se dirigen hacia las glándulas sub-mandibular y sublingual. Desde su origen adopta un trayecto anterior y descendente.Pasa entre losmúsculos pterigoideo medial y lateral, desciende por delante del nervio alveolarin-ferior, entre la cara medial de la mandíbula y el músculo pte- rigoideomedial. Luego se relaciona con la superficie superior y medialde laglándulasubmandibular yfinalmente llegaal piso dela boca atravesando unespacio triangular, limitado por arriba, por la inserción mandibular del constrictor supe- riorde la faringe, por atrás por el pterigoideo medial y late- ralmentepor lamandíbula(A.Ruiz Liard). Aquestubicado íá inmediatamentepor debajo de la mucosaoral y próximo al tercer molarinferior,pasando entrelosmúsculos milohioideo, lateralmente,e hioglosoyestilogloso, ubicadosmedialmen- te. Se dirigehacia abajo y adelante, rodeando el conducto submandibular.Primero locruza lateralmente, luego pasa pordebajo y finalmente se ubica medial a él, al nervio hipogloso
Fasciapterigotemporomandibular
N. maseterino N. temporal profundo posterior N. temporal profundo medio
N. temporalprofundo anteriorCresta infratemporalN. bucalN. lingualN. alveolar inferiorFascia interpterigoideaA. maxilar
Fig. 36-19.Nervios temporales (según Hovelacque).
Molares
Raíz motora del n.trigémino Raíz sensitiva del n.trigémino Ganglio del n.trigéminoN. oftálmicoForamen redondoN. maxilarN. mandibularForamen ovalN. lingualN. alveolar inferiorN. milohioideoConducto dela mandíbula
Ángulo de la mandíbulaN. mentonianoN. incisivo
IncisivosCaninoPremolares
Fig. 36-20. Nervio alveolar inferior,vistalateral.

329. Nervios craneales309
y alaglándula sublingual. En sutrayecto emite: losramosdel istmo de lasfauces, que inervan a lospilares del velo del paladar ylas tonsilas palatinas;los ramos comunicantes con el nervio hipogloso;elnervio sublingual, que pasa en di-rección lateral a la glándula sublingual para llegar a la muco- sa delpiso dela bocayla encíade losdientes mandibulares anteriores; los , que se originan del nervio ramos linguales lingual y están destinadosa inervar sensitiva ygustativamen- telos dostercios anteriores dela mucosalingual. Finalmente da ramos ganglionares para el gangliosubmandibular(fig. 36-24), que constituyen la raíz sensitiva del ganglio, y ramos ganglionarespara el ganglio sublingual, cuando este existe, ya que es inconstante. Además de los ramos des- critos, el nervio lingualrecibe alas fibrasde la cuerda del
tímpano, unconjuntode fibras parasimpáticasdestinadas al ganglio submandibulary fibrassensitivas provenientes delas papilas gustativasde losdos terciosanterioresde lalengua. Es un nervio recurrente que atraviesa la cavidad timpánica, se ubica entre elmartillo y elyunque, y luegoatraviesa lafisurapetrotimpánica para unirse al nervio lingual. –Nervio alveolar inferior (figs. 36-18,36-20a36-22): es el ramo terminalmás grueso del nervio mandibular.Es un ner- vio mixto, que contiene fibrassensitivas y motoras. Adopta un trayecto anterior y descendente. Seubicaentre los músculos pterigoideos lateral ymedial, ingresa enel conducto (canal)mandibular aproximadamente 1 cm por detrás del nervio lin- gual. Recorre el conducto (canal) mandibular yemerge por el foramen mentoniano, donde emite el nervio mentoniano,
Raíz sensitiva del n.trigémino Raíz motora del n.trigémino Ganglio del n.trigéminoN. mandibularN. alveolar inferior
N. milohioideo R. delm.milohioideo R.del vientre anterior del digástrico
N. lingualN. maxilarN. oftálmico
Fig. 36-21.Nervio alveolar inferior, vista medial.
M. pterigoideomedial
N. auriculotemporal
N. milohioideoN. lingual
M. pterigoideomedialN. alveolar inferiorLig. pterigoespinoso M. tensordelvelo del paladar N. del m.tensor del velo del paladarN. pterigoideo medialN. mandibularN. auriculotemporal Proceso [apófisis] pterigoespinosoFascia interpterigoideaLig. esfenomandibularProceso [apófisis] estiloides A. temporalsuperficialA. maxilarLig. estilomandibular A. carótidaexterna
Fig. 36-22.Fascia interpterigoidea y nervio mandibular del lado derecho, cara medial (según Hovelacque yVirenque).

330. 310 Nervios craneales
que puede considerarsecomosu ramo terminal. En sutrayec- toemite ramoscolaterales (fig. 36-23).Elnervio milohioi-deo recorre el surco milohioideo y luego se ubica por debajo del músculo milohioideo. Inerva en forma motora los múscu- los milohioideo y elvientre anteriordeldigástrico. Elnervio alveolar inferiorformael plexo dentario inferior, dentro del conducto (canal) mandibular delcual emergen ramos den- tarios ygingivales inferiores,que inervanlos dientes de la mandíbulay sus encías(con excepción dela encía del1.
er
molar). El nervio mentonianoes unramo terminaldel ner- vio alveolar inferior. Es un ramo sensitivoqueseorigina a nivel del foramen mentoniano, por debajodel segundo premolar. El nervio mentoniano asuvez da ramos colaterales: ramos mentonianos, para la piel del mentón; ramos labiales, para el labio inferior, y ramos gingivales, parala encía de los dientesincisivos. A nivel del nervio mentoniano emerge un ramo incisivo, a veces consideradosegundoramo terminaldel nervio alveolar inferior, que se distribuye por los premo- lares, losdientes caninos e incisivos, como ramos aislados o formandoun plexo. Ganglioótico(fig. 36-23). Es una pequeña masa nerviosa si-tuada por debajo del foramen oval y medial al nervio mandibular. Contiene los cuerpos de las neuronas parasimpáticas de las cua- les emergen las fibrasposganglionarespara la glándula parótida. Sus ramos aferentes raízsensitivason: una , conformada por
fibras proveniente del nervio lingual que se dirigen hacia el nervio mandibular; una raíz parasimpática, correspondiente al nervio petroso menor (ramo del nervio glosofaríngeo), conformado por las fibraspreganglionares,cuyocuerponeuronal seubica enel núcleo salivalinferior,paralainervación delaglándulaparótida, y una raíz simpática, que contiene fibras posganglionares que, luego de atravesarel ganglio sin establecer ninguna sinapsis en él, rodean la arteria meníngea media. Susramos eferentes van a la glándula parótida por el nervio auriculotemporal. Anatomía funcional. El trigémino es un nervio motor,sen-sitivo y secretor.A. Acción motora: es el nervio de la masticación por los ramos que emite alosmúsculos elevadores de lamandíbula (tem- poral, masetero, pterigoideos) y a losmúsculos depresores de la mandíbula (milohioideo y vientre anterior del digástri- co). Asimismo inervael músculo tensor del tímpano.Estosmúsculos provienen del 1.
er
arco faríngeo. B. Acción sensitiva: el nervio trigéminoinervala piel de la cara y del cráneo;las mucosas de lossenos paranasales y de lascavidades nasales; del paladar (en sus dos caras) y de la meji- lla. Proporciona también la sensibilidad delgloboocularyen particular dela córnea. Suterritorio,muy vasto, esrigurosa-mente unilateral (fig. 36-25). C. Acción secretoria:asegura la secreción de las glándulas de las mucosasdelas cavidades nasales, de lossenosparanasa-
Raíz sensitiva del n.trigémino Raíz motora del n.trigémino Ganglio del n.trigémino N. oftálmico
Ganglio ótico
N. maxilarN. lingualN. lingualGanglio submandibularN. milohioideo N. alveolar inferior
N. alveolar inferior
A. carótidaexterna R.simpática del ganglio óticoN. auriculotemporal
N. facialCuerda del tímpano A. carótidaexternaN. auriculotemporal
N. petroso menor
N. del tensor del velo del paladarN. pterigoideo medial
Raíz sensitiva del n.trigémino Raíz motora del n.trigémino Ganglio del n.trigéminoN. oftálmicoGanglio óticoN. maxilarGanglio pterigopalatinoN. del conducto pterigoideoN. lingual
Fig. 36-23.Nervio mandibular y sus ramos. En el recuadro: ganglio ótico y sus conexiones.

331. Nervios craneales311
les y del paladar. Su participación en las secreciones lagrimal y salival se debe a las fibrassuministradaspor el nervio del conducto pterigoideo y la cuerda del tímpano. El nervio trigéminoconduce las sensaciones dolorosas que caracterizanalaneuralgia del trigémino. Eltratamiento qui-rúrgico consiste en seccionar la raíz sensitiva del nervio, por de- trás del gangliodel nervio trigémino. La ablación del propio gan- glio provoca úlceras de la córnea. Sellega al nervio atravesando la fosa temporal (neurotomía retrotrigeminal). Un tratamiento más agresivo consiste eninterrumpirlas vías trigeminalesen el sistema nervioso central (tractotomía trigeminal).Nervio abducens (VI)
Se desarrolla en los órganos de los sentidos en las estructuras accesoriasdel ojo (cap. 45).Nervio facial (VII)
Es unnervio mixto que inerva los derivados del segundo arco faríngeo. Está constituido por dos raíces: A. Una raíz medialnervio facialpropiamentedichoo ,esel nervio delosmúsculos cutáneosdela cara.Inerva amotor los músculos de la y controla las dimensiones de las mímica hendiduras palpebraly oral mediante los músculosorbicu-lares. Esta raíz es el nervio motor del segundo arco faríngeo. B. Una raíz lateral nervio intermedioo [de Wrisberg].Las fi- bras deestaraíz sonsensitivasy sensoriales yparticipan, en particular, enlas vías gustativas. Esta raíz contiene también fibras parasimpáticasparalas glándulassubmandibularysu- blingual, que le dan una función secretora,y fibras aferentes
Vientre anterior del digástrico
MandíbulaN. lingual
Glándula submandibular
Glándula submandibularConducto submandibularM. maseteroA. facialR. glandularesGanglio submandibular
A. facialGlándula parótidaVientre posterior del digástricoN. hipogloso A. carótidaexterna A. carótidainternaV. yugular externaV. lingual
A. carótidacomún A. tiroideasuperior M. estilohioideo N. hipoglosoM. milohioideoHioides Fig. 36-24. Nervio lingual y ganglio submandibular,vista inferolateral (el músculo milohioideo ha sido parcialmente resecado).
R. superficialesdel plexo cervical
N. oftálmico
N. maxilarN. mandibular R. posterioresde losn. cervicales
Fig. 36-25. Territorios sensitivos de la cabeza. Nervio trigémino.

332. 312 Nervios craneales
somáticas generales que terminaránen el núcleoprincipal del trigémino.Orígenes reales Son tres, motor, sensitivo-sensorialy parasimpático(fig. 36-26).Núcleo del nervio facial. Pertenece a la columna nuclear correspondiente a laseferencias motoras(somáticas) especiales. Está situado en la parte caudal y dorsal del puente (véanse figs. 36-1 36-2y ), posterioralnúcleodorsal del cuerpo trapezoide, ventral al núcleo del nervio abducens y ventraly medialal tracto trigeminoespinaly alnúcleo trigeminal. Lasneuronas que lo for- man seencuentran organizadas deacuerdocon las estructuras que inervan: el sector rostral delnúcleo inerva lamusculatura delsector superior de la cara superior y el sector caudal del núcleo inerva la mitadinferior. Lasfibrasque partende este núcleo se dirigenhacia posterior y medial por el tegmento pontino (ramo radicular medial), contorneanel núcleo del nervio abducens, se curvan en forma de rodilla protruyendoen elpiso del cuarto ventrículo(colículo facial),paradirigirse deinmediato haciaade-lante y lateral en dirección al punto de emergencia del nervio (ramo radicular lateral). Estenúcleo recibe a las fibras corticonucleares y a las prove-nientes de los núcleos oculomotores a través del fascículo longi-tudinal medial. Núcleo sensitivo-sensorial.Corresponde al extremo supe- riordel tracto solitario (véanse figs. 36-136-3y ).Contiene lasegunda neurona de la vía gustativa. Se encuentra posterior y lateral al núcleo motor del nervio facial. Recibefibras provenien- tesdel ,formadopor loscuerpos de neuro-ganglio geniculadonas seudomonopolares que constituyen la primera neurona de la vía gustativa, situado en el conducto (canal) facial en la parte petrosa del hueso temporal, y al que sele asigna el valor de un ganglio espinal. Este conjunto de fibras no motoras del nervio
facial recibe el nombre de nerviointermedio. Además de lasfibras gustativas también contiene fibras autonómicas.Núcleos parasimpáticos. Contienen los cuerpos de las neuronas preganglionares parasimpáticas cuyas prolongaciones periféricas sedirigen a ganglios parasimpáticosde lacabeza através del nervio facial (fig. 36-26): A. Núcleo salival superior:ubicado cerca del polo inferior del núcleo del nervio facial y más medialmente,contiene los cuer- pos de las neuronas preganglionares parasimpáticas cuyas prolongaciones periféricas se dirigena los ganglios pterigopa- latino y submandibularuniéndoseal nervio lingual(ramo del nervio mandibular) a través del nerviocuerda del tímpano(para las glándulas salivales submandibular y sublingual). B. Núcleo lagrimal:situado medialmente al núcleo delnervio facial, es una subdivisión del núcleo salivalsuperior, envía fi- bras al ganglio pterigopalatino(para la glándula lagrimal).Las fibras de ambos núcleos parasimpáticos motores adop-tan el trayecto del nervio intermedio.Origen aparente Los nervios facial eintermedio, adosados, emergen del surco medulopontino, entre laoliva y elpedúnculo cerebeloso inferior. Esteorigen sehalla lateral al nervio abducens y por delante del nervio vestibulococlear (fig. 36-27).Trayecto intrapetrosoLos nervios facial e intermedio, en la fosa posterior del crá- neo,se dirigen oblicuos hacia arriba y lateralmente, situados en lacisterna pontocerebelosa,y penetranenelconducto (meato) auditivointerno (figs.36-2836-29y ). Llegados al fondo de este, se introducen en el área del nervio facial, en el conducto facial y lorecorren entoda su extensión. Descri-
Pedúnculo cerebeloso medioNúcleo salival superior Núcleo del n.abducensNúcleo lagrimalNúcleo motordel nervio facial
Fibras del núcleo motorFibras transversasdel puenteGanglio geniculadoN. petroso mayor
N. vestibulococlearNúcleo solitario
Fibras del núcleo solitarioFig. 36-26. Corte horizontal de la porción inferior del puente: núcleos del nervio facial y del nervio intermedio (según Delmas).

333. Nervios craneales313
ben en él un primersegmento horizontal(fig. 36-30)desde elfondo delconductoauditivo interno hasta la rodilladel conducto facial, frenteal hiato del conducto parael nervio petroso mayor. Allí se encuentraelganglio geniculado, donde parece terminar el nervio intermedio. Desde aquí, el nervio sedirige transversal de mediala lateral yde arriba ha- cia abajo.Este segundo segmento está comprendidoentre las dos curvas del conducto facial. Luego se vuelve bruscamente vertical, desde la segunda curva(codo) del conducto facial, ydesciende en el espesor de la parte anterior del proceso [apó- fisis] mastoides para salir del cráneo porel foramen estilo- mastoideo (fig. 36-31). Fuera del cráneo,el nervio facial se introducede atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo en laceldaparotídea, dondese divideen sus ramos terminales formando unplexo intraparotídeo.Relaciones En la fosa craneal posterior. Elnerviofacial está situadoen el espacio subaracnoideo, enla cisterna pontocerebelosa,encima y delantedel nervio vestibulococlear,rodeado por una vaina de piamadre.Este grupo vestibulococlear-facialsehallacruzadopor la arteria cerebelosa superior,que enocasionesoriginaa la arteria laberíntica, que se adiciona al grupo nervioso (fig. 36-28). En elconducto auditivo interno.Los ramos coclear y vesti- bular formanun surco cóncavo hacia arriba ocupado por el nervio facial ydebajode estepor el nervio intermedio. Cada unodeellos tiene una vainade piamadre, estando lostres rodeados por una vaina aracnoidea quesigue hasta el fondo delconducto auditivo interno. Con laarteria laberíntica, el conjunto se hunde en un fondo desaco conlíquidocerebroespinallimitado por lapiama- dre. Enelfondo del conducto auditivo, los nervios facial e interme-
dio, quesehanseparadodel nervio vestibulococlear,penetran en el conductodel facial, situadopor encimadelforamen delnervio coclear ypor delantedel foramen delnervio utricular(fig. 36-29). En el conducto (canal) facial[acueducto de Falopio] (figs. 36-30 y36-31). Se distinguen: –El primer segmentoolaberínticoestásituado entre lacó- clea yel vestíbulo.Porabajo y atrásse encuentrala partesu- periorutriculardel vestíbuloy por adelante, la parte superior de la primera vuelta de la cóclea. Por encima del nervio,la cortical petrosa se adelgaza. En el extremo lateral, elconduc-
N. trigéminoFlóculoN. vestibulococlearN. intermedioN. facialN. glosofaríngeoPlexo coroideoOrificio lateral delcuarto ventrículoHemisferio del cerebelo
N. vagoN. accesorioMédula oblongadaN. hipogloso
N. abducens
Puente
N. vagoN. accesorio
N. intermedioN. facialN. glosofaríngeoN. vestibulococlear
Fig. 36-27. Vista anteroinferior derecha del tronco del encéfalo.
Cara posterior de la porciónpetrosa del temporalA. laberínticaN. facialN. intermedioN. vestibulococlear Conducto auditivo interno Fig. 36-28.Orificio auditivo interno (orificio intracraneal del conducto auditivo interno), del lado derecho, visto desde la fosa cerebelosa (según Bossy).

334. 314 Nervios craneales
to facial se acoda hacia atrás y forma un ángulo: la rodilla, marcada por la fusión de los nervios facial e intermedioy por la presencia del , engrosamiento situa-ganglio geniculado do por delante del nervio facialdelque parece salir hacia ade- lanteel nervio petroso mayor. Por su ángulo medial recibe al nervio intermedio, su ángulo lateral se fusiona con el facial.–El segundo segmento o timpánico se dirige hacia atrás y lateral, en el eje de la porción petrosa del hueso temporal.
Está situadoenla pared medial delacavidad timpánica,apli- cado medialmente sobre el vestíbulo. Su trayecto lo ubicapor arribadel conducto delmúsculotensordeltímpano yla ven-tana oval, y por debajo y delante del conducto semicircular lateral, lugardonde seacoda para hacersevertical.Elcodo contornea el conducto del músculo del estribo y se sitúame- dialmentepordebajo y delante de la entrada al antro mas-toideo, donde se curva para hacerse vertical.
Conducto semicircular lateralConducto semicircular posteriorConductillo vestibular
Conducto semicircular anterior
N. ampular posteriorÁrea vestibular inferiorTracto espiral foraminosoConductillo coclear
CócleaÁrea coclear Área del n.facialEntrada del conducto facialÁrea vestibular superiorCresta transversaVestíbulo
Fig. 36-29.Fondo del conducto auditivo interno, lado derecho, visto por su cara medial.
Ampolla del conductosemicircular posterior
N. vestibularGanglio vestibularN. coclearN. facialN. coclearConducto espiral del modiolo
GangliococlearCóclea
Ganglio geniculado
N. petroso mayor
Conducto facialN. facial EstriboCavidad timpánicaConducto coclearSáculoVestíbuloUtrículo
Fig. 36-30. Los dos primeros segmentos intrapetrosos del nervio facial derecho, corte horizontal, esquemático.

335. Nervios craneales315
–El tercer segmento omastoideo esvertical. Estásituadoenla parte anterior, compacta, del proceso [apófisis] mastoides, delantede lasceldillas mastoideas. Está acompañadopor la arteria estilomastoidea. Elnervio facial emerge de la parte petrosa por elforamenestilomastoideo situadoporatrásy lateral a la base del proceso [apófisis] estiloides.Trayecto extrapetrosoComprende:–Un segmento supraglandular, que se encuentra por detrás de la celda parotídea, en la cual luego penetra el nervio, en- tre el músculo estilohioideo yel proceso[apófisis] estiloides, ubicados medialmente,y elvientre posteriordelmúsculodi-gástrico, atrás y lateralmente. –Un segmento intraparotídeo enelque elnerviopresenta un trayecto oblicuo haciaabajo, adelante ylateral contenido en un tejido conectivo dispuesto en dos planos y conectado laxamenteal tejidoglandular en mediode los lóbulos. Enla glándula, elnervioes más superficial que lavenaretroman- dibular y que la arteria carótida externa.El nervio tiene una longitud media de 1,5 cmy se divide en los ramosterminales. Se los describirá más adelante.DistribuciónRamos colaterales del nervio intermedio El nerviointermediocorresponde a las fibras“no motoras” del nervio facial. Emerge del tronco encefálico entrelos nervios facial y vestibulococlear. Conduce las fibras parasimpáticas y del gusto.Después devarias anastomosis se fusiona con elnervio facial en la porción petrosa del hueso temporal.
Cuerda del tímpano. Corresponde a lasfibras parasimpáti- cas destinadasalganglio submandibularya lasfibrasde lavíagustativa procedentes de los dos tercios anteriores de la lengua. Su origen esintrapetroso, por encimadel foramen estilomastoi- deo (figs. 36-2336-31y ). Adopta un trayecto oblicuo ascen- dente y anterior,cruza la cara profunda de la membrana timpáni- ca e ingresa en unconductillo óseo por el que llega hacia la fisu- ra petrotimpánica [de Glaser]para salir delcráneo. Continúaendirección oblicua descendente y anterior, cruzando a los nervios auriculotemporal y alveolar inferior, y se une al nervio lingual. De esta forma llegaal ganglio submandibular. En sentidoinverso, las fibras procedentes de las papilas gustativasde los dos tercios anteriores de la lengua, se incorporan primero al nervio lingual para luego alcanzar la cuerda del tímpano. Nervio petroso mayor. Estenervio estformado por uná conjuntodefibrasparasimpáticas. Abandona al nervio facial a ni- vel del vértice delganglio geniculado.Adopta un trayecto ante- riory medial, llega alacara anterior de la pirámidedelaporción petrosa del temporal, pasa por el foramen lacerum (rasgado) y corre junto al nervio petroso profundo por el conducto pterigoi-deo hasta alcanzar el ganglio pterigopalatino. Ramocomunicante con el plexo timpánico. Este ramo llega hasta lapared medial dela cavidadtimpánica, donde se une al plexo timpánico, formado por el nervio timpánico (NC IX). Ramocomunicantecon el nerviovago.Este ramoestáubi-cado inmediatamente por debajo del foramen estilomastoideo.Ramos colaterales del nervio facial El nervio facialtiene ramos colaterales intrapetrosos (ner-vio estapedio) y extrapetrosos (nervio auricular posterior, ramos digástrico, estilohioideo,y comunicante con elnervio glosofarín- geo) que se describena continuación.
3.
er
segmento del conducto facial
N. facialR. tubárico
Codo del nervio facialEminencia piramidalN. de la ventana redonda Ganglio del n.trigéminoN. petroso profundoN. de la ventana oval R.comunicante con el plexo timpánico Ganglio geniculadoM.tensor del tímpano R.comunicante con el plexo timpánicoN. petroso mayor
Conducto carotídeoN. petroso menorN. carotidotimpánicoN. timpánicoCuerda del tímpano
Fig. 36-31. Conducto facial. Nervio facial en la porción petrosa del temporal, 2.
do
y 3.segmentos (según Hovelacque). El nervio
er
timpánico y sus ramos están en negro.

336. 316 Nervios craneales
Nervio estapedio. Inerva el músculo del estribo. Seorigina de laporción mastoidea delnervio facial. Desde suorigenadop- ta untrayectoen dirección anterior, pasapor unconducto por el que llegaa la eminencia piramidaly a la cavidad timpánica, donde se encuentra el músculo del estribo. Ramocomunicante con el nervio glosofaríngeo.Esun ramo colateralextrapetroso, originado por debajo del foramen estilomastoideo (fig.36-32). Adopta un trayecto en dirección medial, pasando por delante dela vena yugular interna, para llegar al nervio glosofaríngeo por debajo de su ganglio inferior. Nervio auricular posterior. Suorigen es extrapetroso,por debajo delforamen estilomastoideoy delramo comunicante con elnervio glosofaríngeo(fig. 36-33). Rodea al proceso [apófi- sis] mastoides,ubicándose entre este último yel orificio auditivo externo.Terminaen un ramo auricular queinerva los músculos de la región posterior de laoreja, y en un ramo occipital para el vientre occipital del músculo occipitofrontal. Ramodigástrico. Es unramo motor para el vientre posteriordel músculo digástrico. Ramoestilohioideo. Esun ramomotorpara elmúsculo es-tilohioideo que a veces se origina de un tronco común con el ramo lingual.Ramos terminalesSe agrupan en ramos de la porción superior: ramos tem- porales, ramos cigomáticos y ramos bucales, y ramos de la porcióninferior: ramos bucales, ramo marginal de la mandí- bula y ramo cervical. Se originan en la bifurcación del nervio facial situada aproximadamente a 1,5 cm de su entrada en la glándula parótida (fig. 36-34). Constituyen un plano nerviosointraparotídeo, marcado por un plano conectivo, bastante evi- dente, ubicado lateralmentea la vena retromandibulary a la arteria carótida externa.En su recorrido através de la parótida, los ramosse comunicanentre síen diversos puntosformando el plexo intraparotídeo del nervio facial, de donde emergen susramos terminales. Ramostemporales y cigomáticos[nervio temporofacial].Se dividen de inmediato y sus ramos divergen en la glándula, adoptando una disposición plexiforme [plexo de Henle], inter- cambiando ramoscomunicantesentre sí ycon elnervio auri-culotemporal. A su emergencia de la glándula se observan, de atrás hacia adelante y de arriba haciaabajo, ramos temporales,
destinados ala musculatura dela mímicasituada superior a la hendidura palpebral y laoreja (para el músculo auricular anterior y músculosintrínsecos de laoreja) yramos cigomáticos, paralaporción lateral del músculo orbicular del ojo y los músculos de la mímica situados entre la hendidura palpebral y bucal. Ramosbucales, de dirección horizontal, paralelos al con- ducto parotídeo, pasanprofundos a losmúsculoscigomáticos, para el músculobuccinador y los músculossituados alrededor de la boca. Ramolingual, contienefibras sensitivas provenientes dela lengua. Ramosmarginal de la mandíbula y cervical[nervio cer- vicofacial]. De aspecto,en general, troncular, siguen una direc-ción oblicua hacia abajo y adelante continuando la dirección del nervio facial. Describenuna curva cóncava hacia adelante. El ramo marginal de lamandíbula se extiende superior al borde inferiorde la mandíbula e inerva la musculatura de la mímica ubicada por debajo de la hendidura bucal (músculos depresor del ángulo de laboca, depresordel labio inferiory mentoniano). El ramo cervical desciende posterior al ramo marginal, pasando a nivel del ángulo de la mandíbula, y continúa su trayecto super- ficial hastael músculo platismay depresoresdel labio inferior. Se comunica con el nervio transversodel cuello, ramodel plexo cervical superficial.Ramos comunicantesSon muy numerosos: –Con elnerviovestibulococlear, en el conducto auditivo in-terno–Con el nervio glosofaríngeo–Con el nervio vago–Con el plexo cervical –Sus comunicantes con el son los másnervio trigéminoimportantes. Con el nervio mandibular y sus ramos: con el lingual, a través del nerviocuerda del tímpano, con el au- riculotemporal yconelbucal.Finalmente, este último se comunica conel nervio maxilarpor intermediodel nervioinfraorbitario. Plexo genianodelfacial.Las múltiplesdivisiones delosra- mos del nervio facial en la carase comunican entre sí formando
N. glosofaríngeoN. facial R. comunicantecon eln. glosofaríngeoN. hipoglosoV. yugular interna A. carótidainternaN. vago
Fig. 36-32. Comunicación del nervio facial con el nervio glosofaríngeo asa de Haller.[ ]

337. Nervios craneales317
un plexo a nivel del borde anterior del músculo masetero,adon-de llegan y por el que pasan algunos de estos ramos. Estas comunicaciones y lamultiplicidad de ramos distribui- dos enlacaraprofunda delosmúsculossuperficiales de lacara aseguran la persistencia de la función frente a la secciónde va- riosde ellos. Músculos de la cabezay de la cara Son músculos ubicados enplanossuperficiales que movilizan la piel de la cabeza, permiten el cierre de las hendiduras palpe- bral yoral yproducenlosgestosfaciales.Porlo menos unade sus inserciones es cutánea.Se distinguenlos músculosoccipitofron- tal ytemporoparietal(epicraneales),losmúsculos periorificialespalpebrales y bucales, los músculos auriculares, de las cejas, na-sales y platisma. La mayoría de estos músculos son pares.Músculos epicraneanos [Músculos cutáneos del cráneo]Los músculos epicraneanos son aquellos que se insertan en la galeaaponeurótica. La galea aponeurótica oaponeurosis epi-craneal es una lámina tendinosa que se desliza sobre el periostio de la calvaria. Su cara profunda se dirige desde la línea nucal su- periorhasta el borde supraorbitario y lateralmente se uneal arco cigomático. Los músculos epicraneanos son el occipitofrontal y el temporoparietal. El músculo occipitofrontales un músculo digástrico cuyos vientres se disponen en dirección anterior y posterior sobre la galea aponeurótica. El vientre anterior o frontal se inserta a nivel de losarcos superciliaresy laglabela yen lapiel de estaspor- ciones y sedirige hasta la galea aponeurótica. Su contracción eleva las cejas yarrugala frente. El vientre posterior u occipitalse inserta atrás en lalínea nucalsuperiory en el proceso [apófisis] mastoidesy termina sobre la galea aponeurótica. Su contracción
antagoniza la delvientre anterior. Ambos vientres están reunidos por laaponeurosisepicraneal (fig. 36-35).Es un músculo conaspecto de lámina, muy delgado, cuya inervación está dada por el nervio facial mediante sus ramos auricular posterior y cigomá-ticos. El músculo temporoparietalse inserta en el cartílago de la oreja y termina sobre la galea aponeurótica.Músculos auriculares Se desarrollan enórganos de los sentidos, oído externo(cap. 47).Músculos de los párpados y de las cejas Músculo orbicular delojo(fig. 36-35). Circunscribeelbor- de de la órbita.Comprende las porciones palpebral y orbitaria. La porción orbitariase inserta medialmente sobre los bor-des del surco lagrimal, en el proceso [apófisis] frontal del hueso maxilar y del hueso lagrimal, por medio de dos tendones que se reúnen por delante del origen de las fibras musculares. Estas se dirigen lateralmente y se separan:unfascículo superiorocu- pa el borde superiordel párpadosuperiory sobrepasa el borde supraorbitario; unfascículo inferior se comporta de igualforma, pero con el párpado inferior. Ambosse reúnen laterales al borde de la órbita,se entrecruzan y se adhieren a la cara profunda de la piel. La porción palpebralcorresponde a laregióncentraldel músculo, ocupandoambos párpados.Seorigina en el ligamen- topalpebral medialylos huesospróximos. Se compone delos fascículos ciliar y profundo. El es un conjunto fascículociliar de fibrasque seubica enel borde del párpado, alrededor delos conductos de las glándulas tarsales y los folículos de las pestañas. El fascículoprofundo, tradicionalmente llamado porción lagri- mal, es un haz de fibras que tienen su origenen la cresta lagrimal
Conducto auditivo externo
V. yugular interna
N. auricular posteriorN. facialR. digástricoR. estilohioideo
N. accesorioN. glosofaríngeoR. lingualComunicación con eln. glosofaríngeo
N. lingualCuerda del tímpano
Fig. 36-33. Ramos colaterales extrapetrosos del nervio facial.

338. 318 Nervios craneales
posterior, pordetrás del saco lagrimal. Rodea los conductillos lagrimalesy se extiendehasta la papilalagrimal.Su función es dilatar el saco lagrimalal traccionarlo. El músculo actúaa la manera de un esfínter: cierrala hendi-dura palpebral. Además, su parte medial favorece el direcciona- miento de las lágrimashacia los conductos lagrimales. Porción lagrimal delmúsculo orbicular [músculo deHor-ner]. Pequeño y profundo, se inserta en la parte medial sobre la cresta del hueso lagrimal, de aquí se dirige a la comisura medial de los párpados donde se bifurca terminandocada ramopor detrás delos puntos lagrimales. Son fibrasque pertenecen alorbicular. Músculo corrugadorde laceja(fig. 36-36).Se inserta me-dialmente, sobre la porción nasal del hueso frontal. Asciende la-teral hacia la piel de la ceja, la cual arrastra hacia abajo y medial- mentecuando se contrae, produciendo pliegues verticales en ella. Asimismo, estos dosmúsculos son inervados por los ramos temporales y cigomáticos del facial.Músculos de la nariz Músculoprócer (fig.36-35).Está situado sobre el dorso de la nariz. Se extiendedesde los cartílagos laterales yloshuesos na- sales a la piel de la región frontal.Tracciona la piel de la frente en formaantagonista al vientre frontal del músculo occipitofrontal. Músculo nasal. Es el concepto genéricoque engloba a dos
porciones musculares: la transversa y laalar. Se origina enlafosa canina. La porción transversa del músculo nasal(fig. 36-35) se originasobre el dorsode lanariz y sedirigeabajohacia elsur- co de lanariz, donde terminaenla piely se continúacon fibrasdel músculo depresor del tabique nasal. Reposa sobre el ala de la nariz y estrecha elorificionasal. La porción alar del músculo nasal esun músculo delgado, extendido en la parte inferior del ala delanarizyse inserta enelbordeposteriordel cartílago alar hacia atrás, yenlapieldelanarina, adelante. Separael aladela narizy dilata la narina. Músculo depresor del tabique nasal(fig. 36-36). Es un pequeño músculo radiado,situado debajo de lasnarinas. Se in-

serta abajo enla pared alveolar sobre el diente incisivo central en el hueso maxilar para terminar en el subtabiquey en la porción lateraldel ala de la nariz. Dilata lasnarinas ydesciende la punta de la nariz. Estoscuatromúsculos están inervados por filetes de losra-mos cigomáticos y bucales del nervio facial.Músculos de la boca De ellos solo uno es impar y mediano (figs. 36-3536-37a ): el orbicularde la boca. Músculo orbicular de laboca(fig. 36-37). Estásituadoalrededor de la hendidura oral. Se lo divide en dos porciones: marginal y labial.
Vientre posterior delm. digástrico R. marginalmandibular
R. bucalessuperiores
N. auriculotemporalN. auricular posterior N. cervicofacial
Comunicación conel plexo cervical
Comunicación con eln. mentoniano
Comunicación con el n.bucal
N. infraorbitario
N. supraorbitarioR. cigomático
N. auriculotemporalR. auricularN. auricular posteriorN. facial R. digástrico
Fig. 36-34.Ramos terminales del nervio facial, lado izquierdo.

339. Nervios craneales319
A. Porciónmarginal:es la porción ubicada profunda a la semi-mucosa, de color rosado, de los labios. B. Porciónlabial:es la porción aplanada, periféricaysubcutá-nea del músculo. La se extiende desde una comisura labial a lamitad superior otra, desdeel borde dellabio superior hastala basede la nariz. Está constituida pordos órdenes de fibras:unas se extiendenen arco de unacomisura ala otra (porción principal) ylas otras (porciones accesorias)comprenden dos fascículos de cada lado que se des- prenden del subtabique de las cavidades nasales(fascículo nasola- bial) yluegode lafosacanina(fascículoincisivo superior), que van hacia las comisuras a confundirse con el fascículo principal. La mitad inferior ocupa todala altura dellabio inferior. Está for-mada esencialmente por fibras que van de una comisura a la otra. La inervación (figs. 36-3836-39y )está proporcionada de cada lado porramos bucales y elramo marginal de lamandíbula del facial. Aesta dobleinervacióncorresponden mitadesmuscu-lares independientes desde el punto de vista funcional.Músculo buccinador. Se desarrolla en boca y anexos (cap. 103).Músculo elevador del labio superior y del ala de la nariz y músculo elevador del labio superior (fig. 36-35). Bajo estas
designaciones se distinguen dos lengüetas musculares extendi- das desde el borde orbitario inferior y huesos nasales hastala cara profunda de la piel del labiosuperior.La más anterioremite un fascículo para la piel del ala de la nariz. Músculo elevador del ángulo de la boca(fig. 36-36). Estásituado por debajo y lateral a los precedentes. Se origina en la fosa canina, se entremezcla con los músculosdel labio superior y emerge a nivel de la parte superior de la comisura terminando en la piel y en la mucosa. Músculos cigomáticomayor ycigomático menor(fig. 36-35). Son dos músculos bien diferenciados, lateralmentese insertan en el arco del huesocigomático, elmenor más anterior y el mayormás posterior. Cruzan superficialmente a los vasos fa- ciales, para terminaren lacomisura labial, enla caraprofunda de los tegumentos. Músculo risorio(fig. 36-35). Se extiendedesde lafascia de la región parotídea y la pielde la mejilla hastala comisura labial ytermina en el ángulo de la boca y sobre la mucosa. Estosmúsculosson inervados(figs. 36-38y36-39) por ra-mos cigomáticos y bucales del nervio facial. Elevan el labio supe- riory alejan lascomisuras del planomediano, además de elevar-las: son los“músculos de la sonrisa”. Músculo depresor del ángulo de la boca(fig. 36-35). Se extiende desdela línea oblicua dela mandíbula alángulo de la
M. masetero M. auricularanterior M. auricularsuperior
Vientre frontal deloccipitofrontal M.orbicular del ojoM. prócer M.elevador del labiosuperior y del ala de la narizM. nasal M.elevador del labio superior M. cigomáticomenor M. cigomáticomayor M.elevador del ángulo de la boca M.orbicular de la bocaM. risorio M.depresor del labio inferiorM. mentoniano M. depresordelángulo de la bocaM. platismaM. trapecio M. escalenoposteriorM. esternocleidomastoideo M.elevador de la escápula M.esplenio de la cabeza
M. esternocleidomastoideoM. auricularposteriorVientre occipitaldel occipitofrontal
Fig. 36-35. Músculos del cráneo y de la cara, capa superficial.

340. 320 Nervios craneales
boca. Se entrecruza con fibrasdescendentesde los músculos elevador del ángulo de la boca y cigomático mayor. Desciende la comisura labial. Cuando se contrae provoca el descenso del ángulo de la boca, su acción se asocia con los gestos de tristeza, abatimiento,disgusto. Músculo depresor del labio inferior(fig.36-38). Se sitúa profundo al músculo depresor del ángulo de la boca.Toma origen en la línea oblicua de lamandíbula y se dirigehacia la piel del labio inferior.Tiene formacuadrangular, oblicuo hacia arriba y medial.
El punto de inserción de los músculoscigomáticomayor,ri- sorioy depresor del ángulo de la boca recibe el nombre de mo-diolo del ángulo de la boca, lateral a la comisura de los labios.Músculo mentoniano (fig. 36-35). Es un músculo par, cuyas fibras irradian desde la superficie de la mandíbula,inferior a losalvéolos de los dientes incisivos inferiores, hasta la piel del mentón. Estostres músculosreciben suinervaciónde losfiletes men- tonianosdel ramomarginal de lamandíbula y delramo cervical del facial (figs. 36-38y36-39).
A. facialM. maseteroM. buccinadorM. constrictorsuperior de la faringe
M. auricularposterior
M. temporalM. corrugadorsuperciliar M. elevadordellabio superior ydel ala de la nariz M. elevadordellabio superiorM. nasal M. elevadordelángulo de la bocaConducto parotídeo M.orbicular de la boca M. depresordellabio inferiorM. mentoniano M. depresordelángulo de la boca
Fig. 36-36. Músculos del cráneo y de la cara, capa profunda.
M. depresordellabio inferiorPorción labial del m.orbicular de la bocaComisura labialPorción marginal del m.orbicular de la boca M. cigomáticomayor M. cigomáticomenor M.elevador del labio superior M. elevadordelángulo de la bocaPorción labial del m.orbicular de la bocaComisura labialM. buccinador M. depresordelángulo de la bocaFig. 36-37. Músculo orbicular de la boca.

341. Nervios craneales321
Anatomía funcionalEstos músculos aseguran la mímica, la expresión de la mirada así como tambiénlas acciones que interesan la visión, laalimen-tación y la fonación.Los músculos cutáneos del cráneo poseen una acción li-mitada: elevación de las cejas y de la piel de la frente (sorpresa, interrogación, concentración). Los (sobre todo elorbicular)músculosde lospárpados protegen al ojo, durante el sueño o ante unaexcitación exce-siva, que puede ser luminosa o traumática (reflejo palpebral). La abertura de la hendidurapalpebral semanifiesta enla sorpresa, el esfuerzo y la angustia.Los apenas modifican las dimensiones músculos de la nariz de la narina,pero en los esfuerzos ventilatorios (respiratorios) in-tensos las narinas se separan.Los intervienen en:músculos de los labios –La alimentación: adaptando el orificio de la boca a lasnecesidades (abertura, succión, cierre durante la deglu-ción). –La fonación (formaespecialde expulsióndel aire porla vía oral): loslabios modulanlas sílabaslabialesy tienenuna ac-ción preponderante en el uso de los instrumentos de viento.
–La : laforma dada alaboca presenta unagran riqueza mímica expresiva: alegría(risa), tristezayemocionesse exteriorizan fácilmente. La formade la boca en el reposo (preponderancia de ciertos músculos) puede denotar un estado de salud o de enfermedad.Anatomía funcional del nervio facial El nervio facial junto con el intermedioasegura tres funciones: motora, que es la preponderante, sensitivosensorial vegetativa y secretoria. Acción motora.El nervio facialpuedeser consideradoante todo como elnervio de la mímica y como el responsable de los movimientos de los párpados y de los labios. Acción sensitivosensorial.Su territoriose limita alconductoauditivo externo, a una porción de la oreja y a la membrana timpáni- ca. Nervio sensorial, recoge por medio del lingual y de la cuerda del tímpano las sensaciones gustativas de la parte anteriordela lengua. Acción secretoria.Porsus fibras parasimpáticas asegura: la secreción lagrimal(nerviodel conducto pterigoideo, ganglio pterigopalatino, nervio maxilar) y la secreción salival, submandi-bular y sublingual (cuerda del tímpano y nervio lingual). En el ser vivo.El facialdebe tenerse presente paraevitar su lesión:
M. platisma M. depresordelángulo de la bocaM. mentoniano M.depresor del labio inferior R.bucal inferior del facial N. y a.transversos de la cara R.bucal superior del facialConducto parotídeo M. cigomáticomayor M.orbicular de la boca M. cigomáticomenor M.elevador del labiosuperior y del ala de la narizM. nasalM. prócer M.orbicular de los ojos
R.superficiales del plexo cervicalV. yugular externa R.cervical del facialComunicación con el plexo cervicalA. facial
Vientre frontal del occipitofrontal R.del vientre frontal R.del orbicular de los ojos R.del cigomático mayorN. auriculotemporal A. temporalsuperficial
N. auricular posteriorR. auricularGlándula parótida
Fig. 36-38. Inervación de los músculos cutáneos de la cara, lado izquierdo.

342. 322 Nervios craneales
–En su trayecto intrapetroso,en especial mastoideo, en lasoperaciones de drenaje mastoideo, en particular en los vacia-mientos petromastoideos que se le aproximan peligrosamente. –En sutrayecto periférico, en los tumores malignos de la glándula parótida y en lasoperaciones de laglándula, en las cuales laconservación del nervio eselmayor compromiso del cirujano. Las parálisis faciales (a“frigore”, por compresión o iatrogéni- cas) provocan la desaparición de los movimientosde una mitad de la cara, con deformaciónde la comisura labial y hendidura palpebral (fig. 36-40). En ciertas parálisis de origencentral pue-de haber disociación entre el facial superior y el inferior. Nervio vestibulococlear(VIII)
Se desarrollaenlos órganos delossentidos, Nervio vestibu-lococlear (cap. 50).Nervio glosofaríngeo (IX)
Es un nervio mixto, sensitivosensorial(sensibilidadgustativa), motor (faringe y velo del paladar) y vegetativo. Se distribuye, comolo indica su nombre, en estructuras relacionadas con la lengua (gloso) y la faringeadyacente. Es el nervio del tercer arco faríngeo. Tiene dosganglios anexos: el ganglio superior y el ganglio inferior.Orígenes reales Los núcleos del nervio glosofaríngeose encuentran en lamé-dula oblongada (fig. 36-41).
Núcleos sensitivosensoriales. Las fibras aferentesque llegan a estos núcleos provienen de los cuerpos neuronales ubicados en losganglios superior e inferiordel nervio glosofa- ríngeo. La sensibilidad general,proveniente de una pequeñaárea del oído externo, la cavidad timpánica, la trompa auditiva, el tercioposterior de lalengua yla faringe adyacente aella, es conducida por fibrasdel nervio hasta los ganglios. En lamédula oblongada, las fibras que transportan a los estímulos aferentes generales descienden paraterminaren la porción caudal delnúcleo espinal del nervio trigémino. Estos impulsos aferen- tesgeneralesascienden luego al tálamoy desde allí seproyec- tan a la corteza cerebral.Las aferencias viscerales provenien- tesdel glomuscarotídeo llegan ala médulaoblongada donde descienden verticalmente por eltracto solitarioparaluego terminar eneltercio mediodel . Lasfibras quenúcleo solitario conducen la del tercio posterior de lasensación delgusto lengua, una vez llegadas ala médula oblongada,ascienden por el tracto solitario hasta hacer sinapsis en la porción rostral del núcleo solitario(núcleo gustativo). Las fibras queparten de este núcleo asciendenal tálamo y desde allí alcanzan la cortezacerebral. Núcleo motor. Esel núcleo ambiguo que pertenecea la columna motora de los músculosderivadosde arcosfaríngeos. Las eferencias del glosofaríngeo parten de la porción rostral del núcleo ambiguo, por encima de la porción correspondiente al vago. El núcleo esprofundo, situado anivel de la olivainferior, anterior y medial alnúcleo solitario.Está relacionado con lacor-teza por las fibras corticonucleares. Núcleo vegetativo.núcleo salival inferiorEsel . Esunnú-cleo visceromotor (parasimpático) cuyas fibras llevan los impul-sos nerviosos destinados a la .glándula parótida
M.auriculares y occipital
Vientre frontal del occipitofrontal M. corrugadorsuperciliar M.orbicular de los ojosM. prócer Porción transversa del m.nasalM. cigomáticos M.elevador del ángulo de la boca Porción alar del m.nasal M.elevador del labiosuperior y del ala de la nariz M.depresor del tabique nasal M.orbicular de la boca
M.orbicular de los ojos
M. buccinadorM. mentoniano M.depresor del ángulo de la boca M.depresor del labio inferiorM. risorio


M. platisma
R.cervical y marginalde la mandíbula
Comunicación conel plexo cervicalM. estilohioideoVientre posterior delm. digástrico R.temporales y cigomáticosN. auriculotemporal
Fig. 36-39. Distribución extracraneana del nervio facial.

343. Nervios craneales323
Origen aparente El nervio glosofaríngeo emerge por el surco retroolivarde la médulaoblongada,por debajodelnerviovestibulococlear einmediatamente por encima del nervio vago. Esta emergencia se hace por cinco o seis filetes radiculares que de inmediato se reúnen en un cordón nervioso.Trayecto Elnervio sedirigehaciaadelantey lateraly llegaalforamen yugular por el cual sale del cráneo, se acoda y se hace vertical en el espacioretroestíleo.Luegodescribeunacurvadeconcavidadanterior y superior y, aplicado a la cara profunda del músculo es- tilogloso,penetra enlaregiónparatonsilar ysedirige haciala base de la lengua, en cuya mucosa se distribuye.Dos ganglios se escalonan en su trayecto (véase fig. 36-45): el [Ehrenritter], de pequeño tamaño,situado ganglio superior
en el interior del cráneo y el ganglio inferior [Andersch], situa-do en parte en el foramen yugular y en parte debajo de él en la región retroestílea. Ambos pueden estar fusionados.Relaciones En laporciónintracraneana.Con el nervio vago y el nervio accesorioformaun grupo nervioso rodeado de piamadre que se aplica al occipital por debajo del grupo vestibulococlear y facial. En el foramen yugular (figs. 36-42y36-43). Está aplicado al borde posterior de la porción petrosa del temporal, en la parte estrecha del foramen,medial albulbo superior dela vena yugu- lar internay por delante del nervio vago y del nervio accesorio. El nervio está separado de la vena por el ligamento yugular. Está cruzado, por atrás, por el seno petroso inferior. El nervio se acoda aquí en ángulo recto: en este codo se ubica el ganglio inferior. En el espaciolaterofaríngeo (fig. 36-44). En elespaciore-troestíleo, el nervio glosofaríngeo es vertical, luego oblicuo hacia adelante y medialmente. Se sitúa delante del nervio vago y del nervio accesorio. Pasa por atrás y luego lateralmentea la arteria carótida interna y se aproxima alacara lateral delafaringe, cruza la cara lateral del músculo estilofaríngeo y continúa su curso apli-cado a la cara medial del estilogloso, que puede considerarse su músculo satélite, y llega a la región paratonsilar. Región paratonsilar(fig.36-44). Corresponde a lapared fa- ríngeasobre laque se proyectalatonsila [amígdala]palatina.El músculo estilogloso separa alnervio glosofaríngeo de los múscu- los lingualy pterigoideomedial. Medialmente, serelacionacon el constrictor superior y cruza a la arteria palatina ascendente, situada medialmente al estilogloso. El nervio se profundiza en la pared faríngea,atravesando el hiato comprendido entre los mús- culos constrictores superiorymedio. Esta relación es importante en el procedimiento de tonsilectomía. Luego se continúa bajo la mucosa de la base de la lengua en donde termina. Distribución En el curso de su trayecto suministra (figs. 36-4436-45y )ramos colaterales, terminales y comunicantes.Ramos colaterales Nervio timpánico [deJacobson].Elnerviotimpánico es el primer ramodel nervio glosofaríngeo. Seorigina aniveldel ganglio inferior, pasa por el conductillotimpánico[conducto de Jacobson] ubicado entre el conducto carotídeo y el foramen yugular, e ingresa en la pared medial de la cavidad timpánica. En el trayecto del nervio timpánico seencuentranalgunas células ganglionares dispuestas irregularmente que conforman el gan- glio timpánico. En lacavidadtimpánica,el nervio timpánico seubica en la mucosa que estpor debajo del promontorio, for-á mando el plexotimpánico. Este plexo no estformado á única- mentepor el nervio timpánico, sino quetambién recibe fibras del plexo carotídeo internoy el ramo comunicante con el plexo timpánico delnerviofacial. Elplexotimpánico emite unramo tubario, que inerva la trompa auditiva, y los nervios carotido-timpánicos. Estos últimos están formados por fibras simpáticas del plexo timpánico que provienendel plexo carotídeo interno. Del plexo timpánico también se originan los siguientes ramos sensitivos de lamucosa: un ramoposterior para laventana re- donda y un ramo para la ventana oval. El ramo terminaldel plexo timpánico es el nervio petroso menor, que contiene fibras pa- rasimpáticas. Ingresaenla pared anteriorde laporción petrosa del huesotemporal, emerge de lafosa craneal mediaa travésde
Fig. 36-40. Parálisis facial izquierda. Nótese la desaparición de los pliegues cutáneos, la flacidez de la mejilla y la deformaciónde la hendidura palpebral y de la comisura labial. En el recuadro: defecto de oclusión del párpado izquierdo con ascenso del globo ocular que sigue al cierre de los párpados (signo de Bell).

344. 324 Nervios craneales
la fisura esfenopetrosa y llega finalmente al ganglio ótico, donde sus fibras hacen sinapsis. Ramocomunicante para el ramo auricular del nervio vago. Este ramoseorigina del ganglioinferiordel NC IX.Es un ramo pequeño que se une con el ramo auriculardel nervio vago. Ramosfaríngeos. Son entre tres y cuatro ramosquese diri-gen hacia el plexo faríngeo. El plexo faríngeo queda formado así por launinde estos ramoscon ramosdel nerviovago ydel simó - pático.A partir deesteplexo seoriginan ramos sensitivos para la mucosa de la faringe,nervios motores para los msculos constricú - tor superior de la faringeypalatofaríngeo, y nervios vasomotores.
Ramodel músculo estilofaríngeo. Este ramo tiene su ori-gen cerca del borde posterior del músculo estilofaríngeo al que brindainervación motora. Ramodel seno carotídeo. Este ramo desciende hasta labi-furcación carotídea para inervar el seno y el glomus [cuerpo] caro-tídeo. Se comunica con el tronco simptico y con el nervio vago.á Ramostonsilares. Estos ramos inervan la mucosa de laston-silas [amígdalas] palatinas y los tejidos adyacentes. Ramoslinguales.Conformadospor fibrasgustativaspara el tercio posteriorde la lengua, incluidas las papilascircunvaladas, que tambiénestáninervadasporel nerviolingual (a travésdelacuerda del tímpano). Ramocomunicanteconelramomeníngeo.Esteramo se une con el ramo meníngeo del nervio mandibular. Ramocomunicantepara elnervioauriculotemporal. Esteramo contiene fibrasparasimpáticas posganglionares que inervan la glándula parótida. Sonfibras que partendel ganglio ótico yquereciben los impulsossecretorios del nervio glosofa- ríngeoporintermedio del nervio timpánico yde suramo termi-nal que es el nervio petroso menor. Ramocomunicante para la cuerda del tímpano.Esun ramo sensorial que comunica el nervio glosofaríngeocon la cuerda del tímpano.Ramos terminales Son varios ramos que forman el plexolingualposterior. Este últimoaporta la inervación sensitiva de la mucosa, gustativa (sensorial)y vasomotora del tercio posterior de la lengua.Anatomía funcionalDefinidamente mixto, el nervio glosofaríngeo es motor, sen- sitivo, sensorial y vegetativo.Tiene un escaso territorio de inerva-ción cutánea.
Núcleo solitarioNúcleo vestibularNúcleo solitarioNúcleo salival inferiorNúcleo deln. hipoglosoNúcleo ambiguo
Pirámide de la médula oblongada [bulbar]
Oliva inferior
Núcleo espinaldel trigémino
Fig. 36-41. Corte horizontal de la médula oblongada, núcleos del glosofaríngeo (según Delmas).
Foramen yugular
V. yugular internaProceso intrayugular del temporalLig. yugularN. glosofaríngeoSeno petroso inferior
Lig. yugularN. vago A. meníngeaposteriorN. accesorio
Proceso intrayugular del occipital
Fig. 36-42. Foramen yugular derecho, vista superior (endocraneal) (según Paturet).

345. Nervios craneales325
Actividad motora.Contribuye al tiempofaríngeo deladeglu- ción, pormedio de losramos queda a losmúsculos dela faringe(estilofaríngeo, constrictor superior y palatofaríngeo). Otros ner- vios intervienen ademásenestafunción (nervio vagoy accesorio). Actividad sensitiva.El nervio asegura la sensibilidad de las mucosas del oído medio y de la trompa auditiva, de la faringe, dela tonsila palatina y finalmente de la lengua.
Actividad sensorial.Elnervio glosofaríngeotransmitelas sensaciones gustativas nacidas delas papilas posteriores de la len- gua, situadas por detrás de laV lingual. Actividadvegetativa.Por medio desus fibrasparasim- páticases elnervio secretor dela glándula parótida(nervio timpánico-nervio petrosomenor-ganglioótico-nervio auricu-lotemporal).
A. carótidainterna Plexo carotídeo interno
Plexo venoso carotídeo interno
Seno petroso inferior
N. vagoV. del conducto deln. hipoglosoN. hipogloso
Cóndilo occipital A. meníngeaposteriorN. accesorioV. yugular interna
N. facial R. comunicantecon eln. glosofaríngeo R.comunicante con el n.vagoLig. yugularN. glosofaríngeoN. timpánico
Fig. 36-43.Elementos vasculonerviosos del foramenyugular yrelaciones de la vena yugular interna, lado derecho,vistainferior (exocraneal) (según Paturet).
M. constrictorsuperiorde la faringe
N. glosofaríngeo
N. glosofaríngeo
N. hipoglosoN. accesorioN. vagoR. faríngeoVientre posterior delm. digástrico Ganglio inferior del n.vago 2.
do
n.cervical R.comunicante con el n.vago R.comunicante con la raízsuperior del asa cervicalN. hipogloso A. carótidainterna 3.
er
n.cervicalRaíz superior del


asa cervical
R.externo del n.laríngeo superior R.interno del n.laríngeo superiorHueso hioidesM. milohioideo Tendónintermedio del m.digástrico Tendóndel m.estilohioideo R. tonsilaresdeln. glosofaríngeo R. faríngeosdeln. glosofaríngeo R. lingualdeln. glosofaríngeo R. delm.estilofaríngeoM. estilofaríngeoM. buccinador
Fig. 36-44.Nervio glosofaríngeo y plexo faríngeo, lado derecho, vista lateral.

346. 326 Nervios craneales
Nervio vago (X)
Es un nervio mixto. De todos los nervios craneales es el que posee el territoriomás extenso puesto que inerva numerosos órganos, incluso las vísceras abdominales. Eselelemento másvoluminoso y más importante del parasimpático craneal.El nombre de nervio vago, denominación que significa erran-te, es herencia de autores clásicos dudosos respecto del destino y de la función de este nervio; la denominación se conserva a pesar de que hoy se lo conoce mejor.Orígenes reales Son complejos y corresponden a las cuatro funciones delner- vio: somático (motor y sensitivo) y vegetativo (motory sensitivo). Todos estos núcleos están en la médula oblongada (fig. 36-46).Núcleos somáticos. Se distinguen: –Núcleo motor:corresponde a la parte inferior del núcleo ambiguo(que también aporta fibras a los nervios gloso- faríngeoyvago), situado en laformaciónreticular, ubicado dorsalmenteal núcleoolivar inferior. Este núcleo recibe fibras provenientes de lacorteza cerebral a través de las fibras corticonucleares. Es un núcleo motor(eferente) somáticoespecial que emite fibras para los músculos constrictores dela faringe y los músculosintrínsecos delalaringe. –Núcleo sensitivo:las fibras sensitivas generalesse origi- nan de neuronas seudounipolares ubicadas en los ganglios
superiore inferior(equivalentes a los ganglios espinales). Dichas neuronas emiten unaprolongación periférica(re- cogen la sensibilidadde lasmucosas: digestiva, laríngea y respiratoria) y otra prolongación central que penetraen la médula oblongada mezclada con las otras fibras del nervio. El trayecto de estas fibras en la médula oblongada las dirige hacia el piso del IV ventrículo,al núcleo espinal del ner- vio trigémino. Desde este núcleo,losaxonesde segundoorden se proyectan, a través del tracto trigeminotalámico, central hacia el tálamo. Núcleos vegetativos.Estánsituados bajoelepéndimo del piso del IV ventrículo, en el trígono delnervio vago, entre el núcleo del hipoglosomedialmente, y elnúcleosolitariolateral-mente. Ellos son: –Núcleo visceromotor: trígono del ner-está situadoen el vio vago, lateralmente alnúcleo delhipogloso y medialal núcleo solitario. Los cuerposneuronales parasimpáticosse ubican enelnúcleo dorsal del vagoy enel borde medialdel . Las fibras que de ellos parten se distri-núcleo ambiguobuyen en todas las vísceras inervadas por el vago. –Núcleo viscerosensitivo:las fibras de este tipo terminanen la vecindad deltrígonodel nervio vagoEltrayecto de estas . fibras en la médula oblongada las dirigehacia el núcleo so- litario. En la cara lateral de este núcleo, las fibras seacodan hacia abajo y penetran en la porción más inferior de él. Recibe las fibras centrípetascorrespondientes a la sensibilidad visceral.
Piso del cuarto ventrículo Trígono del n.vagoNúcleo salival inferiorNúcleo solitarioNúcleo ambiguoForamen yugularGanglio inferior del vagoGanglio simpático cervical superiorHueso occipital
R. faríngeoPlexo faríngeoR. sensitivasR. vascularesR. motorasMandíbulaLenguaForamen ciegoTonsilaM. estilofaríngeo M. constrictorsuperiorde la faringe R. lingualdeln. facial
N. timpánico
Cavidadtimpánica A. carótidainternaTrompa auditivaGlándula parótidaGanglio óticoN. mandibularN. petroso menorN. facialGanglio inferiorGanglio superior
Fig. 36-45. Nervio glosofaríngeo (Pitres yTestut).

347. Nervios craneales327
Origen aparente Elnervio vago se exterioriza enelsurco retroolivar de lamé-dula oblongada, entre el nervio glosofaríngeo y el nervio acceso- rio( ).Está constituido por seisuocho filetesfigs.36-27y36-47 que convergen y seadosan entre sí, para formar el tronco delnervio que mantiene su posición, por debajo del nervio glosofa- ríngeoy por encima de la raíz craneal del nervio accesorio.Trayecto El nervio posee un trayecto largo y complejo.Al principio está situado enlafosa cerebelosa, desde su emergencia en elsurcoretroolivar se dirige arriba y lateralmente hacia el foramen yu- gular (véase fig. 36-42)por el cualentra enel cuello. Apartir de este punto se vuelve vertical, y junto con la arteriacarótida interna y lavenayugular interna, se agrupa como eje vasculo- nervioso del cuello.Desciende porel espacio laterofaríngeoy continúa en laregióncarotídea hacia labase del cuello. Penetra en el tórax y, situado en el mediastino, adopta un trayecto dife-rente a la derecha y a la izquierda. Los dos nervios vagos, dere- cho e izquierdo, contactancon el , forman un plexo a esófagosu alrededor y con él penetran en el abdomen a través del hiato esofágico del diafragma. Ambos vagosterminanenla partesu- periorde la cavidad abdominal como troncos vagales. En el trayecto del vago se encuentran dosganglios:elgan- glio superior, en el foramen yugular,y el ganglio inferior,amenudo más grueso, situado más abajo, en el espacio retroes-tíleo. Este ganglio recibe al ramo medial del nervio accesorio, que leaportaal nervio vago lasfibrasmotorasdestinadasa los músculos estriadosde la laringe(fig. 36-48).RelacionesEl extenso recorrido del nervio obliga a una descripción es-quemática.
En laporción intracraneal(fig. 36-47). Dirigido hacia arri-ba y lateral, forma un grupo nervioso único con el nervio gloso- faríngeoy el nervio accesorio. Está aplicado al hueso occipital y rodeado de unavainade piamadre,debajodel grupo vestibulo-coclear y facial. En elforamen yugular (véanse figs. 36-4236-43y ). Se si- túa medial al bulbo superiorde la vena yugular interna, de la cual lo separa el ligamento yugular.Se ubicapordetrás del nervio glosofaríngeoy del seno petroso inferiory por adelante y medial al nervio accesorio. En elespacio laterofaríngeo (figs. 36-48y36-49). Está representadoen la partealta por el ganglioinferior.Luego el nervio vago se colocadetrás de laarteriacarótida interna y se aproximaa lavena yugularinterna.El nervioglosofaríngeo se separa hacia adelante y el nervio accesoriolateralmente. El gan- glio cervical superior delsimpático está atrás y puede ser distin- guido del ganglio inferior por sus dimensiones mayores ypor todoslos ramos que emite. El nervio hipogloso pasa porencima y detrásdel gangliosimpático,por detrásdel ganglioinferiory se sitúa entre la vena yugular interna,lateral, y el vago y la caróti- da interna,medialmente y por delante delos procesos [apófisis] transversos del atlas y delaxis.Todos estos elementos están cu- biertosporel proceso [apófisis]mastoides yporlas inserciones superioresde los músculos esternocleidomastoideo y digástrico. En la región carotídea(fig. 36-50).El nervio vago, trans- formadoen tronco nervioso, ocupa el ánguloyugulocarotídeo posterior.Una vainacomún rodea elnervio, la carótida y lavena yugular. Esta vaina emite hacia la profundidad tabiques que se- paran entre sía loselementos mencionados. El nervio estáale- jado de las paredes de la región carotídea excepto de la pared posterior,dondese encuentraeltronco simpático cervical. La arteria tiroidea inferiorcruza elnervio vago por sucara posterior. En labase delcuello.Los dos nervios vagos presentan re-laciones distintas:
Núcleo espinaldel trigémino
Núcleo vestibularNúcleo solitarioNúcleo paramediano dorsalNúcleo dorsal del vago Núcleo del n.hipoglosoNúcleo ambiguoOliva inferior
Pirámide de la médula oblongada
Fig. 36-46.Corte horizontal de la médula oblongada, núcleos del vago y del hipogloso (según Delmas).

348. 328 Nervios craneales
–Vagoderecho:está situado detrásdel ángulo venoso yugu- losubclavioderecho, delantede la arteria subclaviay medial al origen de la arteria vertebral. A este nivel seorigina el ner- vio laríngeorecurrente derecho cuya concavidad contacta con la cara inferior y luego con la posterior de la arteria sub- clavia: asadel nervio laríngeorecurrente. Lateralmente se encuentran: el asa del simpático y el asa del frénico. –Vagoizquierdo:está situado detrás del ángulo venoso yugulosubclavio izquierdo. Aquí el nervio vago no cruza laarteria subclavia dado que esta se halla más lateral. Se adosa a la caralateral de la arteria carótida común, medial a la subclavia izquierda, que aquí es casi vertical y en la que seencuentran el asadelsimpático y el asadel nervio fré- nico izquierdo. Adelante, el conducto torácico describe un arco para terminar en el ángulo venoso yugulosubclavioizquierdo. En el mediastino.Se relacionan de la siguiente manera: –Vago derecho:penetra enel tórax luegode haber cruzado la arteria subclavia derecha, detrás del ángulo venoso yugu- losubclavio.Abandona enseguida el eje arterialpara situarse medialmenteala pleuramediastinal. Está encontacto conla tráquea, a la que cruza oblicuamente de adelante hacia atrás y dearribahacia abajo, yseubicapordetrásdelavena cava superior, de la cual loseparan los nodos linfáticos paratra- queales derechos [intertraqueocavos]. Se observa entonces al nervio vago cruzando lacara profunda del arco de la vena ácigos ypasando pordetrás delorigendelbronquio principalderecho, donde cruza la arteria bronquial derecha. Es el seg- mento anivelde laraízpulmonar[pediculo pulmonar] del
nervio (fig. 36-51). Más abajo se lo encuentra cruzando en formade una X muyalargadael borde derechodel esófago, por delante de la vena ácigos, donde abandona numerosos ramos dispuestos en peldañosde escalera para el pulmón. Se coloca por último detrás y a la derecha del esófago.Luego adopta una disposición fasciculada; el tronco del nervio se vuelve menos individualizado en la parte inferior del tórax. –Vago izquierdo:penetra enel tórax por detrás delaarteria carótida común y por delante de laarteria subclavia. Se dirige lateralmente,la carótida losepara de latráquea. Llegadoal arco de la aorta, cruza su cara lateral.Sedirigehaciaabajo y atrás, pasa por detrás del ligamento arterioso que lo sepa- ra del nervio frénico izquierdo, ubicado abajo yadelante. El nervio vago atrás, el frénico adelante y la arteria pulmonar izquierda abajo, delimitan un triángulo que circunscribea la región del ligamento arterioso y del ganglio cardíaco [de Wrisberg]. El vago izquierdo pasa lateralmente y pordetrás del ligamento arterioso y a nivel del borde inferiordel arco aórtico da origenal nervio laríngeo recurrente izquierdo,que pasa por debajo del arco aórtico para situarse en el án- gulo traqueoesofágico por dondeasciende. Ensu segmento a nivel de la raíz pulmonar[pediculo pulmonar] (fig. 36- 51), el vago izquierdo pasa por detrásdel bronquio principal izquierdo, muy cerca del pulmón al cual da numerosos ramos transversales. Más abajo, se coloca delante yala izquierda del esófago dondeadopta, como ala derecha, unadisposición fasciculada.En el hiato esofágico. Los dos troncos vagales son solida- riosdelesófago,el anterior adelanteya laizquierda,el poste-
Foramen yugularPedúnculo cerebeloso medio Estrías medulares del cuarto ventrículoA. basilarColículo facialPuente
N. vestibulococlearN. glosofaríngeoN. vagoRaíz espinal deln. accesorioRaíz craneal deln. accesorioBulbo superior dela yugular internav. Raíz espinal deln. accesorio 1.
er
n.cervicalRaíces posteriores del 1.
er
n.cervicalDuramadre espinal
N. hipoglosoTubérculo grácilTubérculo cuneiformeTrígono hipogloso
Fig. 36-47. Médula oblongada, vista por su cara posterior. (La piamadre ha sido extirpada).

349. Nervios craneales329
rior atrásy aladerecha. Cambian entre sínumerosas comunica- ciones ysuaspecto troncular a veces desaparece en beneficio deun sistema plexiforme. En el abdomen. Los dostroncos divergen: el -posterior re troesofágico seubica en laregión celíaca enla cara posteriordel cardias, por detrás del peritoneo parietal, donde se divide en sus ramos terminales. El tronco vagal anterior sigue al esófago, lle- gado alcardias seentremezclacon ramasesofágicas ydel fondo gástricoprovenientes de laarteria gástricaizquierda, penetra en el omento [epiplón] menor y terminaen la pared superior de
la curvatura gástrica menor,de dondeparten nervios anteriores para el estómago y filetes hepáticos.DistribuciónRamos colaterales Los ramos del vago soninnumerables y están dispuestos en todos los sentidos y sobre todo en el trayecto del nervio (fig. 36-52). Del lado lateral del ganglio superior, el nervio origina un
Conducto parotídeoFaringeTonsila palatinaProceso estiloidesN. glosofaríngeo A. carótidainternaV. yugular interna
N. hipogloso3.ª vértebra cervicalNodo retrofaríngeoM. prevertebral
Tronco simpático cervical
N. vagoN. accesorioNodos yugulodigástricosM. esternocleidomastoideo
Vientre posterior delm. digástrico
V. retromandibular A. carótidaexternaGlándula parótidaN. facial M. pterigoideomedialMandíbulaM. masetero
N. carotídeo interno
M. esternocleidomastoideo
N. hipoglosoN. accesorio
R. internodeln. accesorio M. digástricoProceso [apófisis] mastoidesV. yugular internaForamen yugularN. vago
Ganglio inferior del vago
V. yugular interna
N. accesorio
N. vago
N. glosofaríngeo
N. glosofaríngeo
Conducto deln. hipogloso
Gangliosimpáticocervical superior
Tronco simpático cervical
N. laríngeo superior
A. carótidainterna
N. hipogloso
Fig. 36-48. Vista posterior esquemática de los elementos vasculonerviosos del espacio retroestíleo, lado derecho.
Fig. 36-49.Corte horizontal del espacio laterofaríngeo, a nivel de la 3.ª vértebra cervical, lado derecho.

350. 330 Nervios craneales
pequeño ramo meníngeo que penetra enel cráneopor el fora- men yugulary se distribuyeen la duramadre vecina alseno sig- moideo. Del ganglio también emerge un ramo auricularque se dirige porelconductillomastoideo, sale atravésdela fisura timpanomastoideahacia la caraposterior dela oreja yparte pos-terior del conducto auditivo externo.Colaterales cervicales: –Ramosfaríngeos (somatomotores ysensitivos):de laparte lateral y superior del ganglio inferiorse dirigenmedial y late-ralmente a la carótida interna. Se reúnen con los ramos farín-geos del nervio glosofaríngeo y del simpático, para formar el plexo faríngeoentre la capamuscular yla fasciaperifaríngea:en la parte superior se aplica contra el constrictor superior. En la parte inferior se aplica contra el constrictor medio y com- prende solo filetes delnervio vago y delsimpático.Del plexo faríngeoparten filetes que inervan los músculosde la faringe
y delvelodel paladar; otros filetes están encargados de con-ducir la sensibilidad de la mucosa faríngea. –Ramosvasculares:para losvasos carotídeos (contribuyena la inervación del glomus carotídeo). –Ramoscardíacos cervicales superiores: se originan en el cuello por debajodelganglio inferior,siguen en sentido in-verso a los vasos carotídeos por delante de ellos y, comunica-dos con nervios cardíacos del simpático, terminan en la parte profunda del plexo cardíaco. –Ramoscardíacos cervicalesinferiores:los originadosdel vago derecho llegan a la porción profunda delplexo cardíaco, y los originados del vagoizquierdo llegan ala porción superfi-cial del plexo cardíaco. –Nervio laríngeosuperior: este nervio, sensitivo y motor, tam-bién se origina del ganglio inferior del NC X. Adopta un trayec- to descendente, se ubica medial a la arteria carótida interna y, a nivel del asta mayordel hueso hioides, se divide en un ramo externo y un ramo interno. El ramo externo(motor) desciende,
R. externodeln. accesorio
Tronco simpático
Gangliosimpáticocervical superior
Gangliosimpáticocervical medio
Gangliosimpáticocervical inferior
A. carótidainternaN. vago
N. vagoN. laríngeorecurrente
Ganglio inferior deln. vago
A. tiroideainferior
A. subclaviaV. subclavia
V. yugular interna
M. omohioideo
A. carótidacomúnRaíz superior del asa cervical A. tiroideasuperiorN. laríngeo superiorA. lingualN. hipoglosoA. facialN. glosofaríngeo A. carótidaexterna
Fig. 36-50. Relaciones de los nervios y de los vasos principales del cuello, lado derecho, vista lateral.

351. Nervios craneales331
por debajo de los músculos infrahioideos, hasta el músculo cri- cotiroideo al que inerva, al igualque al msculo constrictor inú - feriorde la faringe. Su lesión durante la disección y ligadura del pedículo tiroideo superior produce fonastenia.Elramo interno(sensitivo) del nervio laríngeo superior perfora la membrana tirohioidea junto a la arteria laríngea superior, extendiéndose debajo de la mucosa del receso piriforme e inervando la mu- cosa de las valléculas epiglóticas,la epiglotis y la porción de la laringeque estápróxima a larimaglótica. Elramointerno del nerviolaríngeo superior emite unramo comunicante paraelnervio laríngeo recurrente (véase ).L aringe –Nervios laríngeos recurrentes [inferiores]: elderechodes- cribeun arco pordebajodela arteria subclavia derecha y medial al asasubclaviadel simpático. El izquierdonace en el tórax.Son losnervios motores de la laringe. Sus fibrasprovie- nen del núcleo de la raíz craneal del nervio accesorio. Sustra- yectos,relaciones y distribución sedescriben con losnervios de la laringe.Nervio laríngeo recurrente derecho.Originado del vago derecho se origina en la base del cuelloa nivel dela arteria sub-
claviaderecha,a la querodeaformando elasadel nervio laríngeo recurrente. Luego el nervio asciende por el ángulo traqueoesofá- gico,atraviesaelmúsculoconstrictorinferiordelafaringe,para inervarlamucosadelarima glótica y los músculos laríngeoscon excepción del músculo cricotiroideo.Se une conelramointerno del nervio laríngeo superiora través delramo comunicante para el nervio laríngeo recurrente. En su trayecto el nervio laríngeo recurrente emite ramos traqueales, esofágicos yfaríngeos(para el músculo constrictor inferior de la faringe).Nerviolaríngeorecurrente izquierdo. Nace a nivel del tórax, en elbordeinferiordel arco aórtico, alque rodea, y asciendeporel ángulo traqueoesofgico izquierdo. Atraviesa el má úsculo cons- trictor inferior de la faringe e inervala mucosa de la rima gltica y ó los músculos larngeos. Aligual queel nerviolarí íngeo recurrente derecho se une con elramointerno del nerviolaríngeo superiora través del ramo comunicante para el nervio larngeo recurrente. Enísu trayecto emite ramos traqueales, esofágicos y faríngeos.Colaterales torácicos: –Plexo esofágico:seorigina por encima de la bifurcación tra-queal, por fibras provenientes de los dos nervios vagos y a la
A. aorta
A. aorta
A. pulmonarizquierda
Esófago
Esófago
V. ácigos
PericardioV. pulmonarV. pulmonar
Tráquea
N. vago derecho
V. intercostalsuperior derechaV. ácigos
Bronquio lobarsuperior derecho A. bronquialderecha A. bronquializquierda
A. bronquializquierda
Bronquio principalderechoBronquio principalizquierdo
N. laríngeorecurrente izquierdoN. vago izquierdo
N. vago derecho
Fig. 36-51. Relaciones de los nervios vagos a nivel de la raíz pulmonar, vista posterior.

352. 332 Nervios craneales
izquierda también recibe fibras del nervio laríngeo recurrente izquierdo. –Nervio laríngeo recurrente izquierdo(véaseLaringe). –Ramoscardíacos torácicos [medio e inferior]:proceden de los nervios vagos directamente y de los nervios laríngeos recurrentes. Contribuyen aformarel plexo cardíaco (véaseCo-razón). –Ramosbronquiales: estos ramos se originanpor debajo del nacimientode los nervios laríngeosrecurrentes y se dirigen hacia el hilio pulmonar.Sobrelas caras anterior y posterior del hilio pulmonar conformanelplexo pulmonar,que inerva la pleura visceral, los vasos y los bronquios (véaseVasculariza-ción e inervación de los pulmones).Ramos terminales Son ramos abdominales(figs. 36-53 36-54y ). Del ple-
xo esofágico se originan dos troncos vagales: uno anterior y otro posterior. Estos troncos poseen fibras de ambos nerviosvagos.Tronco vagal anterior.es el tronco más pequeño de los dos. Luego deatravesar elhiato esofágico emite ramosgástricos anteriores, parala cara anterior del estómago; el nervio anterior de la curvatura menor,que corre porla cara anteriorde la curva-tura menor del estómago; ramos hepáticos para el porta hepáti-co, y un ramo pilórico para el píloro. Tronco vagal posterior.Es eltroncomás grandede los dos. Después de atravesar el hiato esofágico posterior al esófago emite ramos gástricos posteriores, que inervan la cara posterior del estómago; el nervio posterior de la curvatura menor,que se ubica alo largo dela caraposterior de lacurvaturamenor del estómago;ramos celíacos, para el plexo celíaco, y ramos renales, que van a conformarel plexo renal.
LenguaEpiglotisGanglio simpático cervical superior R.comunicante con el n.hipogloso R.comunicante con el n.glosofaríngeo R.comunicante con el n.facialN. facialCavidad timpánica
Comunicación vagoaccesoria
M. esternocleidomastoideoM. trapecio
N. laríngeo superior
Músculosde la laringeEsófagoPulmón
Ganglio cardíaco
M. diafragmaGanglio celíaco derecho
Ganglio celíaco izquierdo
Estómago
CorazónA. pulmonarA. aortaN. vago izquierdoN. laríngeo recurrente izquierdoN. laríngeo recurrente derechoM. cricotiroideo R.comunicante con el n.laríngeo recurrenteCartílago tiroideoVentrículo laríngeo R.externo del n.laríngeo superiorHueso hioides
Porción petrosadel temporalPiso del cuarto ventrículoNúcleo paramediano dorsalTrígono del vagoNúcleo dorsal del vagoNúcleo solitarioNúcleo ambiguo
Fig. 36-52. Nervio vago y nervio accesorio (Pitres yTestut).

353. Nervios craneales333 Ramos comunicantesSon numerosos. Se destacarán: –Los comunicantes de los dosvagos entre sí, en particular,alre- dedor delesófagoy, en general, en lavecindad de lasvísceras. –Los ramoscomunicantescon otros nervios craneales: facial, glosofaríngeo, accesorio e hipogloso.–Los ramos comunicantes con el simpático que pueden ser: di- rectos, entre elvagoyel tronco simpáticoosus ganglios, oindi-rectos, por intermedio de sus ramos o de los plexos viscerales.Anatomía funcionalEs difícil resumir todas las funciones aseguradas por este ner- vio mixto. Su cualidad de nerviovegetativo parasimpático es, sin embargo, preponderante. Actividad somatomotora.Corresponde a la inervación de la faringe (deglución). En cuanto a la motricidad laríngea, aborda a los músculos por las fibras de la raíz craneal del nervio acce- sorio, provenientedel núcleoambiguo quecomparten ambosnervios craneales. Actividad somatosensitiva.Suterritorio cubre la cara pos- terior delalengua, lasmucosasfaríngeay laríngea(puntode par-tida de los reflejos de la tos, del vómito y de la deglución). Actividad visceromotora.Es antagonistadela porción sim-pática del sistema nervioso autónomo en la inervación de los músculos lisos del tubo digestivo, de los cuales dirigelacontrac- ción. La vagotomía provoca una atonía gástrica, intestinalycó- lica. El vago,por otra parte, disminuyela frecuencia de contrac-ción cardíaca. Es, por último, un nervio secretorio, en particular en las glándulas gástricas.
Actividad viscerosensitiva.Es considerable y se extiendeen los pulmones, desdedonde conducelasaferencias, generadoras de los movimientos respiratorios, y desde toda el área esplácnica. A causa delascomunicaciones entre losdosvagos,lavagoto- mía unilateral no esseguida deefectos evidentes. La vagotomía quirúrgica(utilizadacomo una opción para el tratamiento de la úlcera gastroduodenal, en particular) puede ser total, selecti- va o superselectiva.Esta última exigela disección minuciosa de los ramosterminales del tronco vagalanterior (nervios anterior y posterior, de A. Latarjet) y la conservación de los ramos antro- pilóricos. Estallamada“vagotomía superselectiva”, que secciona también los nervios periarterialesaferentes en la curvatura gás- tricamenor, constituye en realidad una“denervación gástrica selectiva”.Nervio accesorio (XI)
Se designa bajo este nombre a un tronco nervioso que reú- ne, en corta extensión, fibrasdeorígenesmuydiferentes:unasconstituyen la raíz craneal del nervio accesorio, esencialmen- temotora delalaringe, ylasotras formanla raíz espinal, que inerva los músculos esternocleidomastoideoy trapecio. El nervio accesorioes un nervio exclusivamente motor.Orígenes reales Se localizan en la médulaoblongada y la médula espinal(véanse figs. 36-1 36-47y ). Núcleo medular [bulbar]. Está situado en lamédu-la oblongada, inmediatamente debajo del núcleo ambiguo, medial y delante del núcleo gelatinoso del nervio trigémi-
Lóbulo izquierdo del hígado


Tronco vagal anterior
Expansiónvagal R. gástricosanterioresCentro frénico
R. esofágica R. gástricosanterioresN. anterior de lacurvatura menor R. gástricosanterioresCuerpo gástrico
R. gástricosanteriores
A. gastroomentalderechaPíloroDuodenoN. anterior de la curvatura menor A. gástricaderechaR. pilórico A. hepáticacomún A. gástricaizquierdaN. del omento menorBolsa omentalR. hepáticos
Fig. 36-53. Nervios del estómago, vista anterior (Latarjet yWertheimer).

354. 334 Nervios craneales
no (en laporción caudal del núcleo espinal de este) y lateraly delante del núcleo del nervio hipogloso. De allí parten las fibras que inervan la laringe. Las fibras que emergen de este núcleo se consideran la raíz cranealdel nervio accesorio. Núcleo espinal.Está situado en laparte lateral delasta ante- riory se extiende en altura desde lamédula oblongada hasta el 5.° mielómero cervical. Las fibras parten con un trayecto en formade Z, emergiendo de lamédula espinal por encima desu segmento de origen. Estas fibras inervan los músculos esternocleidomastoi- deo y trapecio. Constituyen la raíz espinaldel nervio accesorio.Origen aparente Está constituido por laraíz medular [bulbar], superior, y raíz espinal, inferior (véase fig. 36-27). La raíz craneal, formadapornumerosos filetesnerviosos,emerge del surco retroolivar, por debajo del vago; los filetes se fusionan entre sí y formanun tronco delgado que se dirige hacia adelanteylateralmente.Estasfibras formarán elramo internodel nervio accesorio que se une al nervio vago. La raíz espinal emerge del surco lateral posteriordelamédulaespinal, también como numerosos filetes, entre las raíces posterio- res de losnervios espinalesy los ligamentos dentados. El filete de origenmás bajo del nervio está por encima de la 4.
a
raíz cervical, el más alto por encimade la 1ª raíz. Estos filetesse uneny eltronco así formadocursa porel conducto (canal) vertebral, hacia el foramen magno, por el cualingresaen elcráneo anivel de la fosa cerebelosa. Estas fibras formaránel ramo externo del nervio accesorio cuyos ra-mos inervan los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. Ambas raíces, así originadas, se reúnen y formaneltroncodelnervio en la vecindad del foramen yugular dentro del cráneo.
Trayecto El nervio accesorio sale del cráneo por el foramen yugular.In-mediatamente por debajo de este se divide en dos ramos: A. Unramo interno,quese dirigeal ganglioinferior delneriovago con todas las fibras procedentes del núcleo medular (comunicación vagoaccesoria). B. Un ramo externo,con fibras provenientes delnúcleo es-pinal, que recorre el espacio retroestíleo de medial a lateral y llega ala caraprofunda del músculoesternocleidomas- toideo.Luego se dirige haciaatrásenla partesuperiordel cuello, porlacaraprofundadelmúsculo trapecio, enelcualtermina.RelacionesEn la porción intravertebral. Las raíces de origen espinal están situadas entre el ligamento dentado por adelante y las raíces posterioresde losprimeros nervios cervicales por atrás. Estosúltimosson cruzados casi en ángulo recto por las fibras del nervio. En el foramen magno.El nervio accesorio se relaciona con la partelateralde este foramen,por detrásdel nervio hipogloso y de la arteria vertebral y pordelante y debajo del hemisferio cerebeloso. En lafosacerebelosa. El accesorio se sitúa por detrás del vago,entre labasedel cráneoyel cerebelo. Estácomprendido en una vaina aracnoidea común con el nervio glosofaríngeo y el nervio vago a los que acompaña hasta el foramen yugular. En el foramenyugular(véase fig. 36-42). El nervio acceso- rioes el más lateral de los tres nervioscranealesque atraviesan el foramen, situado lateralmenteal vago, por detrásdel nervio glo-
R. gástricosposterioresN. posterior de la curvatura menor R. gástricosposteriores
Fundus gástricoM. diafragmaTronco vagalposteriorR. vascularesR. celíacosPlexo de la a.gástrica izquierda
A. gástricaizquierda A. hepáticacomúnPíloroColon transverso Fig. 36-54. Nervios del estómago, cara posterior (Latarjet yWertheimer). El ligamento gastrocólico ha sido seccionado y el estómago rebatido hacia arriba.

355. Nervios craneales335
sofaríngeoy medial albulbo superiorde la vena yugular interna, de la cual lo separa el ligamento yugular. En el espacio retroestíleo(véanse figs. 36-4836-49y ). Proporciona sus dos ramos terminales. El ramo interno, corto y menos grueso que el externo,seunealacaralateral y supe- riordel ganglio inferior del vago,formado fundamentalmente por lasfibras dela raíz craneal(contribuyea la inervación dela faringey dela laringe). El ramo externo, principalmente cons- tituido porfibras de origen enla médula espinalcervical, se dirigehacia abajo y lateralmente. Se separa del nervio vago y

de la arteria carótida interna, que quedan mediales al nervio glosofaríngeo, que se ubica hacia adelante.Por atrás se rela- ciona conel gangliocervicalsuperiordeltroncosimpático y el nervio hipogloso. Lateralmente se relacionacon la vena yu- gular interna y los nodos linfáticos yugulodigástricos. El nervio accesoriocruza a la vena yugular interna, ya sea por adelante o poratrás, oen unasa venosa.Cruza pordetrás del vientre posterior del digástrico y la arteria occipital, antes dellegara la cara profunda del esternocleidomastoideo, al cual penetra anivel de la 3.
a
vértebra cervical. En el cuello(fig. 36-55). El nervio accesorio se dirigehacia abajo y atráscruzando o perforandoal esternocleidomastoi-deo. Se hace superficial entre el borde posterior de este mús- culo y el borde anteriordel trapecio,a unos cuatro centímetros por debajo del lóbulo de la oreja. Reposa sobre el músculo ele-vador de la escápula y está cubierto por la lámina superficial de la fascia cervical y lapiel.Serelaciona con losramos del plexo
cervical superficialy conlosnodoslinfáticos. Cruza elborde anterosuperior del músculotrapecio ysigue su caraprofundapara penetrar en él.Distribución Nervios para el músculo esternocleidomastoideo(fig. 36-56). Se originan de un asa nerviosa constituida por la comu- nicación del nervio accesorioconla comunicación que une al 2.
º
y 3.
º
nervio cervical. Nervio del músculo trapecio(fig. 36-56). Es el ramo terminal del accesorioque desciende hacia el borde inferiordel músculo,en compañía de la rama descendente de la arteria cervical trans- versa provenientede la subclavia, se ubica profundo al músculoelevador de la escápula y luego del músculo romboides. Ramoscomunicantes.Conel nerviovago (comunicante vagoaccesoria)y con el plexo cervical.Anatomía funcional Para comprender sufunciónes fundamental remarcar la di-ferencia entre los dos orígenes de sus fibras, craneal espinaly : –La porcióncraneal del nervio contiene fibras motoras para la laringe quellegan a losmúsculos efectores mediante la comunicación con elnerviovago y susramos laríngeos recu- rrentes.Controla laglotisy, por lotanto, participa en laventi-lación y la fonación.
Comunicación entre C2 y C3 R. externodeln. accesorioN. del elevador de la escápulaN. auricular mayorN. cervical transversoN. supraclavicularN. del elevadorde la escápulaN. del romboides mayorN. dorsal de la escápulaN. inferior del pectoral mayor

N. del pectoral menor
N.superior del
pectoral mayor
N. frénicoRaíz inferior delasa cervicalN. del elevadorde la escápula R.comunicante de C3 con el n.accesorio
N. hipoglosoRaíz superior delasa cervical
Fig. 36-55. Plexo cervical, vista lateral derecha, luego de la ablación del músculo esternocleidomastoideo.

356. 336 Nervios craneales
–La contiene fibras destinadas a los múscu-porciónespinal los quemovilizanla cabezaen tres sentidos:la flexión(ester-nocleidomastoideo), la extensión (trapecio) y la inclinación lateral(acción homolateral delesternocleidomastoideo y del trapecio). Actúa igualmente en losmovimientos de rotación por laacción contralateral delesternocleidomastoideo.Porotra parte, el trapecio es muy activo en los movimientos de la escápula y del hombro. El ramo externodel nervio accesorio se ve amenazado en algunos vaciamientos de nodos linfáticos del cuello (adenopa- tías posteriores).Su sección a este nivelprovocauna parálisis del trapecio y, en consecuencia, una marcada dificultad en losmovi-mientos de elevación del hombro, con una atrofia que modifica la formay el aspecto de la región de manera característica.Nervio hipogloso (XII)
Nervio destinadoa inervar los músculosde lalengua,motor los músculos de laregión infrahioidea y el músculo geniohioideo que pertenece a la región suprahioidea.Origen real Núcleo delnerviohipogloso.Esun núcleo somatomotor,situado profundo al piso del cuarto ventrículo cercano al plano mediano, donde ocupa el trígonodelnervio hipogloso(véanse figs. 36-1,36-236-46y ). Este núcleodesciende varios milíme- tros profundo al pisodel cuartoventrículo. Estárelacionado conla corteza cerebral a través del tracto corticonuclear.Sus fibras, originadas en este núcleo, se dirigen hacia adelante pasando entre el lemnisco medial y el núcleo ambiguo, luego entre el fascículo piramidal yelnúcleo olivar inferior. Emergen,pues, medialmente y delante de la oliva inferior.Origen aparente Emerge mediante variosfiletesque se unen para constituir el nervio hipogloso, porel surco preolivar de lamédula oblongada (véase fig. 36-27).Trayecto Una vez que el nervio se ha constituido,se dirige hacia abajo y adelante.Sale delcráneo por el conducto (canal) hipoglosoy penetra enel espacio retroestíleo.Atraviesa este espacio dearriba hacia abajo, de medial a lateral y de atrás hacia adelante. Describe una curva cóncavaadelante y arriba; emerge debajo delmúsculo digástrico(véase fig. 36-44),cruza elsector superior de la regióncarotídea, pasando por encima del asta mayor del hioides, y pene- tra en lacelda submandibular y luegoen el piso dela boca dondetermina.Relaciones En la cavidad craneal(véase fig. 36-47).Está situadopor encima delforamenmagno,rodeado deuna vaina depiamadre en el espacio subaracnoideo.Pasa detrás de la arteria vertebral y adelante de la arteria cerebelosa inferior y posterior y de las raí-ces espinales del nervio accesorio. En su travesía por el conducto hipogloso se encuentra acompañadopor un plexo venoso que se anastomosa medialmente conel plexovenoso del foramen magno y fuera delcráneo con venasde la nuca y con el senopetroso inferior (trayecto extracraneal).
En el espacioretroestíleo(véansefigs. 36-4836-49y ). En su comienzo es el elemento más posterior y medialde losconte- nidos en este espacio.Dirigido hacia abajo y lateralmente, cruza la caralateralde losganglios inferior [plexiforme]del vagoy del ganglio cervical superior del simpático que lo separa de la arte- riacarótida interna.Pasa detrásdel nervio vagoe, inclinándose hacia adelante,se ubicamedial a la vena yugular interna contor-neando la cara lateral del vago y de la carótida interna; situado en la caraprofunda del digástrico, cruza ala arteria occipital y aparece bajo el borde inferior del vientre posterior del músculo digástrico. En la región carotídea superior(figs. 36-44,36-57 y36- 58). Constituyeelbordesuperior del triángulo [de Farabeuf] (fig. 36-58), limitado atráspor la venayugular interna y abajo yade- lantepor la vena facial. El nervio hipogloso rodea aquí lacara lateralde la arteria carótida externa pordebajo del origen de la arteria occipitala laque“leda elbrazo”(Gregoire) ycruza lateral a sus ramas lingual y a veces la facial. En el triángulosubmandibular[región suprahioidea late-ral] (fig. 36-59). El nervio hipogloso está oculto por la glándula submandibular (véase fig. 36-24)que cubre en forma variable al hueso hioides. Elnervio está, al principio, enel área del triángulo formadopor fuera del músculo hiogloso y por debajo del vientre posterior del digástricoy del músculo estilohioideo encima del asta mayordel hioides [triángulo de Béclard]. Los cruzamedial- menteparaparticipar enseguida enlaconstitución deun trián- gulo [dePirogoff],detrás del borde posterior del milohioideo, debajo dellingual,encima del tendón intermedio del digástrico. Elnervio hipogloso seaplicaa la carasuperficial del músculohio-gloso que lo separa de la arteria lingual. El nervio pasa profundo a la glándula submandibular,elvientre posteriordel digástrico, su tendón intermedio yel músculoestilohioideo.Está acompa- ñado porla vena lingual;hacia lacelda sublingual esprofundo con relación al borde posterior del músculo milohioideo. En el pisode la boca(fig. 36-57). Se sitúa debajo del con- ducto submandibular.Ocupa la partemás bajade estaregión entre el milohioideo afuera y el geniogloso medialmente. As- ciende hacia lapunta dela lengua y, por delante del borde an-terior del hiogloso, el nervio se divide en sus ramos terminales.DistribuciónRamos colaterales Elnervio hipogloso emite un ramo meníngeo, intracraneal, originado en el conducto hipogloso; vuelve al cráneo y se dis-
N. del trapecio
N. accesorioM. esternocleidomastoideoRamo anterior de C2Ramo anterior de C3
Fig. 36-56. Esquema de la inervación del músculo esternocleidomastoideo y del músculo del trapecio.

357. Nervios craneales337
Ganglio del n.trigéminoN. alveolar inferiorFosa mandibular del temporal A. carótidaexternaConducto auditivo externoV. yugular internaGanglio inferior del vagoC1N. hipoglosoN. glosofaríngeo A. carótidainternaC2N. vagoRaíz inferior del asa cervicalC3Raíz superior del asa cervical A. tiroideasuperior A. lingual
A. facialN. del tirohioideoGanglio submandibular R.comunicante con el hipoglosoN. hipoglosoR. linguales
N. lingualA. maxilar
N. maxilarN. oftálmico
Fig. 36-57. Nervios de la lengua, lado derecho, vista lateral (después de la ablación de la mandíbula).
N. hipoglosoN. vago
R. esternocleidomastoideaA. occipital A. faríngeaascendentePared de la faringe A. carótidainterna A. carótidaexternaV. facialRaíz superior del asa cervicalV. yugular internaN. vago
M. constrictormedio de la faringe
A. lingual
A. tiroideasuperiorM. constrictorinferior de la faringe A. carótidacomún
R.interno del n.laríngeo superior
Fig. 36-58.Región cervical anterior,porción superior,ladoderecho [triángulo de Farabeuf] (según Paturet).

358. 338 Nervios craneales
tribuye eneldiploe occipitalyde lapared anteriordelafosa craneal posterior, y la duramadre de los senos occipital y petroso inferior.Además el nervio hipogloso abandona sucesivamente: –Ramoscomunicantescon elnerviovago yelplexo cer- vical: en elespacio retroestíleo, proceden deun arco nervio- so que formanpor delante del atlas los dos primeros nervios cervicales. Estos filetes se dirigenmedialmente para alcanzar el nervio hipogloso anivel delganglioinferiordelnerviovagoy algunos terminan en este ganglio. –Raízsuperior del asa cervical(figs. 36-5536-60y ).Este “ramo descendente”del hipogloso corresponde a fibras del nervio espinalC1,tiene untrayecto inicialenel queacom- paña íntimamente alnerviohipogloso, aparentando emerger de él, motivo por el cual tradicionalmente recibió este nom- bre aunque hoy sesabe queno esun ramodel hipogloso.Por este motivo se denomina raíz superior del asa cervical.Se separa del hipogloso enlacurva que este realiza a la arteria occipital. Se sitúa dentro de la vaina de la arteria carótida in-terna y sigue su recorrido, luego el de la arteria carótida co- mún hasta su cruce con el músculoomohioideo. Aquí este ramo se comunica con un ramo procedente del plexo cer- vical yformael asa cervical[del hipogloso], quedistribuye sus ramos a los músculos infrahioideos: omohioideo,esterno-cleidohioideo, esternotiroideo. Las fibras que proceden de los dos primeros nervios cervicales se integran por múltiples co-municaciones a los distintos filetes del tronco del hipogloso. La microdisección demuestra (DeVecchi) quela inervación de los músculos infrahioideos procede de fibras aportadas por elramo descendente,es decirfibras espinalescervicales, y no porfibras provenientesdel núcleodel nervio hipoglo-so. Las fibras para la inervación de los músculos infrahioideos acompañan, pues, alhipogloso ensu trayecto inicialextracra- neal partiendo originalmente delplexocervical y formando el asa cervical. –Los ramos musculares(véanse figs. 36-5536-57y ): A. Del : seorigina por detrásdelmúsculotirohioideo borde posterior del músculo hiogloso; se dirigeabajo y adelante, cruza lateralmenteel cuerno mayor del hioides, para terminar en la parte alta del músculo. B. Del :se origina a nivel de la cara la-músculo estilogloso teraldelmúsculo hioglosoyse dirige oblicuohaciaarriba y atrás penetrando en el músculo por su borde inferior.
C. Del : se origina del precedente o del músculo hioglosonervio hipogloso, y penetra el músculo por su cara lateral. D. Comunicantes conel lingual: en número de dos o tres ramos se desprenden del hipoglosohacia ellingual y des- cribenun asade concavidad posterioren la caralateraldel hiogloso. E. Del :se origina enla celdasublin-músculo geniohioideo gual enlacara lateraldel hiogloso ysedirigeabajoy ade-lante para alcanzar la cara lateral del músculo.Ramos terminales Forman un abanico dirigido hacia arribaen el macizo lingual, de donde emergen las inervaciones destinadas a losmúsculos de la lengua(véase fig. 36-57):–Intrínsecos: para el longitudinal superior, para el longitudinal inferiory el transverso.–Extrínsecos: músculos de inserciones óseas: geniogloso, hio- gloso y estilogloso; con inserciones faríngeas:palatogloso, por- ción glosofaríngeadel constrictor superioryamigdalogloso.Comunicaciones El nervio hipogloso secomunica: conel simpático(ganglio cervical superior),con el nervio vago y con elplexo cervical, no solamentea través del asacervical, sino tambiénpor los dos primeros nervios cervicales. Esta comunicaciónaporta al nerviohipogloso fibras que lo acompañan destinadas a los músculos in-frahioideos de las cuales este nervio craneal no es el responsable. Se comunica además con el lingualen el piso de la bocapor una odos asas nerviosas que pasan mediales al conducto submandibular.Anatomía funcionalEl nervio hipogloso es, casi exclusivamente, el nervio mo- tordela lengua.Tiene una acción directaen lasfunciones que correspondena este órgano: masticación, deglución y fo-nación. Su acción vasomotora sobrelasramas delaarteria carótidaexterna proviene de fibras recogidas por sus comunicaciones con el simpático.El hipogloso queda expuesto en todos los vaciamientos de nodos linfáticoscervicales. Se lo respeta puesto quesu parálisis, incluso unilateral, crea importantes dificultades desde el punto de vista funcional.

359. Nervios craneales339
M. masetero
M. hioglosoM. milohioideoVientre anterior delm. digástrico [Triángulo de Pirogoff]Polea de reflexión delm. digástricoHueso hioidesM. tirohioideoRaíz superiorde asa cervical[Triángulo de Beclard]M. constrictormedio de la faringeN. hipogloso Vientre posterior del m.digástricoM. estilohioideoM. estilogloso
Fig. 36-59. Nervio hipogloso en la región suprahioidea, vista lateral derecha (según Paturet).
Conducto del n.hipoglosoPiso del cuartoventrículoNúcleo deln. hipoglosoCóndilo del occipitalC1C2
R. vascular A. carótidainternaV. yugular internaRaíz superiordel asa cervicalRaíz inferior delasa cervical (plexo cervical)
M. omohioideoM. esternotiroideoM. esternohioideoM. tirohioideoHueso hioidesM. hioglosoM. geniohioideoMandíbulaM. genioglosoM. transversode la lengua M. longitudinalinferior M. longitudinalsuperiorN. lingual M.vertical de la lengua Porción glosofaríngea del m.constrictor superior de la faringeM. condroglosoM. estiloglosoN. hipoglosoGanglio simpático cervical superiorGanglio inferior del vago
Fig. 36-60.Nervio hipogloso (Pitres yTestut).
Véanse Caso clínico:Adenoma pleomorfo de parótida

361. Nervios espinales VIII
Capítulo 37:Nervios espinales343 Capítulo 38:Ramos posteriores de los nervios espinales345 Capítulo 39:Ramos anteriores de los nervios espianles348

363. Nervios espinales 37
Los nervios espinales [raquídeos] emergen por pares a la de-recha y a la izquierda de la médula espinal, a partir de las raíces espinales anteriory posterior. Son nervios mixtos que contie-nen fibras motoras, sensitivas y del sistema nervioso autónomo.Se los divide en: –Ocho nervios cervicales –Doce nervios torácicos –Cinco nervios lumbares –Cinco nervios sacros –Un nervio coccígeo En total,treinta yun pares denervios espinalesque llevanel mismo número de la vértebra por encima de lacual emergen de la columna vertebral hasta el7.nervio cervical, y de la vértebra 0 por debajo de la cual salen dela columna vertebral, para todos los otros. Existe así un 8.0 ner vio cervical que sale entre C7 yT1.REL ACIONES
Las dos raíces espinales se reúnen a nivel del foramen in- tervertebral, entre los pedículos delarcovertebral, por detrás del cuerpode la vértebra y del discointervertebral, y por delante de los procesos [apófisis] articulares. El nervio está rodeado por la duramadre en relación con la arteria radicular, losplexos veno- sos anteriores y posteriores, y el tejidoadiposoepidural. Sale del foramen intervertebral a través deuna prolongación fibrosa que
se extiende de la vaina dural al periostio vertebral. A través de la prolongación [opérculo], la duramadre se continúa sin demarca-ción neta con la vaina del nervio (fig. 37-1).DISTRIBUCIÓN
Ramos colaterales.Se distinguen:–Ramo meníngeo del nervio espinal [sinuvertebral]: nace por una raíz espinal, que se desprende del nervio espinal luego de su travesíapor la prolongación fibrosa, y por una raíz sim-pática, más lateral que la precedente, originada por un ramo comunicantedelganglio simpáticosubyacente(fig. 37-2). Tiene unvolumen considerable. Nace por fuera dela prolon-gación fibrosa y vuelve (recurrente) al foramen intervertebral por delante del nervio espinal.Inerva el periostio,los ligamen-tos y los vasos espinales. – Ramo comunicante blanco(véase por-ción simpática del sistema nervioso autónomo). Ramos terminales.El nervio espinal sedivide en dosramosdiferentes:A. Un ramo posterior, delgado, destinado a las regionesdorsales del cuerpo. B. Un ramo anterior, más voluminoso, para las regionesante-rolaterales del tronco y de los miembros.
Duramadre espinalEspacio subaracnoideoPiamadre espinalMédula espinalPiamadre espinalReceso subaracnoideoEspacio epiduralAracnoides
N. espinalEpineuroOpérculo fibroso
Fig. 37-1.Relaciones del nervio espinal con las meninges y el foramen intervertebral, corte vertical esquemático (según Paturet).

364. 344 Nervios espinales
Esvi trata disión es exvertebral exto a niveldel sacro; aquí ceplos ramos anteriores y posres de los cinco nervios sacros sa-teriolen del canal sacro por los fo nes sacros anres y posráme terio te-riore s
Fig. 37-2. Esquema de un nervio espinal.GangliosimpáticoRaíz simpáticaRaíz espinal Ramo meníngeo del n.espinal Raíz anterior del n.espinalAsta anterior
Raíz posterior del n.espinalGanglio espinalTronco deln. espinalRamo posterior deln. espinal
Ramo comunicante blancoRamo comunicante grisRamo anterior deln. espinal
Según Lazorthes y col.:“a diferencia de los ramos anteriores, que están constituidos por fibras motoras, sensitivas y neurovegetativas, algunosramosposterioresno poseen o tienen poco territorio(cutáneo) sensitivo: tales ramossonC1,C5,C6,C7, T1, L4 y L5”.

365. Ramos posteriores de los nervios
espinales 38
Los ramosposteriores odorsales seoriginan encada nervio espi- nal inmediatamente por fuera de los forámenes intervertebrales. Se dirigenhacia atrás y proporcionan ramos cutáneos y ramos muscu- lares.Sumodo dedistribución varía según las regiones. Se los divide,como a los nervios espinales, en cinco grupos:– Cervicales– Torácicos– Lumbares– Sacros– Coccígeo Lazorthes y col., estudiando el territoriocutáneo de los ramos posteriores de los nervios cervicales y delos primerosnervios torácicos, en una revisión del esquema de Déjerine, establecen: “Existe en los dos tercios de los casos un hiato de inervación cutánea total de C4 aT2. A veces C5 yT1 tienen un territorio cutáneo; jamás C6, C7 y C8 lleganala piel. Pareceríaque para compensar laausencia ola pocaextensión delterritoriocutáneo correspondiente a C5yT1 losramosposteriores vecinos C4 yT2 son particularmente importantes”.RAMOS POSTERIORES DE LOS NERVIOS CERVICALES
Existenocho;los dos primeros tienen una disposición algo particular (fig. 38-1).
A. Ramo posterior del primer nervio cervical.N. suboccipi-tal. Es más voluminoso que el ramo anterior. Sale del conduc-to (canal) vertebral entre el occipital y el arco posterior del atlas, medial a la arteria vertebral. Se distribuye en losmúscu- los rectos posteriores mayor y menordelacabezayoblicuos superiore inferiorde la cabeza. B. Ramoposterior del segundo nervio cervical.Da ori- gen al nerviooccipital mayor[suboccipitalde Arnold]. Más voluminoso queel ramo anterior correspondiente, emer- gedel conducto vertebral entre elarcoposterior del at- las y la lámina subyacente delaxis. Se dirige hacia arriba y, después de haber cruzado el bordeinferiordel músculo oblicuoinferior de la cabeza, termina en la piel de la re- gión occipital.Este nervio envía en su trayecto un ramocomunicante al 1.
er
nervio cervical y ramos para el mús- culooblicuo inferior de lacabezaylos músculos más su- perficiales de la nuca: semiespinoso de la cabeza, esplenio dela cabeza y trapecio. La inflamación de este nervio, por influencia de ciertas artrosis cervicales, produce“migrañas occipitales”muy particulares.C. Ramos posteriores de los seis últimos nervios cervi-cales. Su volumen decrece de arriba hacia abajo; se distri- buyen en los músculos profundos de la nuca y en la piel de

la región. El 3.
er
nervio cervical da un ramo comunicante que se une con un ramo descendente del nervio occipital mayoryemite un ramo queperfora el músculo trapecio y sedirigehacia la piel de la región occipital:el nervio occi-pital tercero.
N. suboccipitalN. occipital tercero
M. semiespinosode la cabeza M. rectoposteriormayor de la cabeza M. oblicuosuperiorde la cabeza M.oblicuo inferior de la cabeza M. rectoposteriormenor de la cabezaM. trapecioN. occipital mayor
N. occipital mayor R.posterior de C3
Fig. 38-1.Ramos posteriores de los tres primeros nervios cervicales.

366. 346 Nervios espinalesRAMOS POSTERIORES DE LOS NERVIOS TORÁCICOS
Se cuentan doce, dispuestos entres grupos(figs. 38-2 38-3y ): A. Ramo posterior del primer nervio torácico. Secomporta exactamente comolosramos cervicales quelopreceden, conramos musculares y cutáneos. B. Ramosposteriores de los siete nervios torácicos si- guientes. Cada uno se divide en dos ramos: unramo lateral o muscular paralos músculoslongísimo torácico e iliocostaly un ramo medial o musculocutáneo para losmúsculos multífi- dos y para la piel de laregión mediana, próxima a losprocesos [apófisis] espinosos.
C. Ramoscutáneos posteriores delos cuatroúltimos ner- vios torácicos.No danramosmediales. Se comportan comolos ramos lumbares. RAMOS POSTERIORES DE LOS NERVIOSLUMBARES
En número de cinco, proporcionan,al principio, filetes a los músculos propios deldorsoyterminanendosramoscutáneos, uno medialpara la pielpróxima alplanomediano yotrolateral que se dirigea las regiones lumbar y glútea(fig.38-3).
L5
T12
C7
N. occipital mayorN. occipital menor
R. occipitales R. comunicanteconel plexo cervical
R. cervicalesinferiores
R. torácicosinferiores
R. lumbares
R. lumbares, nervios clúneos superiores
R. torácicos
N. occipital tercero
Fig. 38-2. Ramos posteriores de los nervios espinales situados en el plano subcutáneo.

367. Ramos posriores de los nervios espinaleste 347
RAMOS POSTERIORES DE LOS NERVIOSSACROS
Existencinco quesalen porlos forámenessacros posteriores. Formanarcos de donde parten filetes motores ascendentespara los músculos espinales y filetes sensitivos para lapiel de la región sacrococcígea.
RAMO POSTERIOR DEL NERVIO COCCÍGEO
Es extremadamente pequeñoy terminaen lapiel dela regióninterglútea.
R. lateraldelr. torácico R.posterior de C8R. medial R.posteriorde T1 R. cutáneomedial
R. cutáneomedial R.posteriorde T4R. medial
R. medialesdelos lumbaresr.
R. dorsalesdelos sacrosr.
R. lateraldelr. lumbar
R. lateraldelr. lumbar R. dorsallumbar
R. dorsallumbar
R. lateraldelr. torácico
Fig. 38-3. Ramos dorsales de los nervios espinales en los músculos propios del dorso.

368. Los ramosanteriores oventrales, en lugarde separarsey dis- tribuirseen forma aislada como losramos posteriores, se reúnen para formar plexos.Solola regióntorácica escapaala regla: los nervios intercostales permanecen independientes. Sedescriben aquí: el plexo cervical, el plexo braquial (se estudia con el miem- bro superior),los nervios intercostalesy los plexos lumbar, sacro y sacrococcígeo. PLEXOSNERVIOSOSPlexo cervical
Está formado por los cuatro primeros nervios cervicales, cuyos ramosanterioresestánreunidospor tres arcos situados delantede los procesos [apófisis] transversos (fig.39-1).Estos nervios cervicales se encuentran en los surcos transversos, detrás de los vasos vertebrales, entre los músculos intertransversos delcuello. Sus ramos anteriores se colocan de inmediato por detrás del músculo escaleno anterior. El conjunto es, pues, profundo y da origen aramos superficiales yprofundos,de loscualesel prin-cipal es el nervio frénico (nervio motor del diafragma).Ramos superficiales [plexo cervical superficial] En número de cinco, al comienzo se agrupan en el tercio medio delbordeposteriordel músculo esternocleidomastoideo (fig. 39-2). A este nivel perforan la lámina superficial de la fascia cervical para expandirse en abanico hacia las zonas cutáneas a las cuales se hallan destinados. A. Nervio cervical transverso:originado del ramo anterior del 3.
er
nervio cervical, cruzala carasuperficialdel esternocleido- mastoideoy, llegadoal borde anteriordel músculo,sedivide en ramos superiores e inferiores. Estos ramos terminales per- foran el músculoplatisma y luego sereparten enla piel de lasregiones suprahioidea e infrahioidea. B. Nervio auricular mayor:nace del ramo comunicante en- tre el 2.
do
y el3.nerviocervical;rodea el borde posteriordel
er
esternocleidomastoideoyasciende hacialaoreja. Daramos sensitivos alapiel de laregión anterioryposterior de laoreja y el ángulo de la mandíbula. Se comunica con el nervio facial y termina en la piel de la oreja. C. Nervio occipital menor:se origina delarcoentreel 2.
do
yel3.
er
nervio cervical. Es paralelo al precedente y asciende detrás de él, siguiendo el borde posterior del esternocleidomastoi- deo.Terminapor división en la piel de la regiónmastoidea y de la región occipital. D. Nervios supraclaviculares mediales e intermedios:se ori- ginan delarco entre el 3.
er
y el4.nervio cervical, sedirigen obli-
to
cuamentehacia abajo y adelante profundamenteal músculo platisma,alque atraviesan, y sehacen superficiales enrelación con la clavícula para terminar en la pieldela región infraclavi-cular y delante del esternón.
E. Nervio supraclavicularlateral:como los precedentes, nace del4.
to
nervio cervical y, comoél, sedirigelateralmen- te, cruzala región supraclavicular y laclavícula (tercio lateral),para terminar en la piel que recubre la parte superior del hombro (región deltoidea).Ramos profundos Son ramos destinados a los músculosdel cuello y del hom-bro, y al diafragma (fig. 39-3). Se distinguen: –Ramosascendentes:para los músculos recto lateral y recto anterior de la cabeza. –Ramosmediales:destinados a los músculos largo de la ca-beza y largo del cuello. –Ramoslaterales:se anastomosan con el nervio accesorioy formanun asa nerviosa queinerva losmúsculosesternoclei- domastoideoytrapecio. Más abajo,nacenlos nervios supe-riores del elevador de la escápula y del romboides. –Asa cervical[asa del hipogloso]: del 2.
do
y 3.nervio cervical
er
nace la raíz inferiordelasacervical que se comunica con la raíz superior, que parece ser un ramo del nervio hipogloso. En realidad, las fibras que forman la raíz superior del asa cervical provienen de las fibras del ramo comunicante con el nervio hipogloso originadoenC1. A partir del asa surge la inervación para los músculos infrahioideos. –Nervio frénico:es el nervio motor del músculo diafragma (véase Diafragma,capítulo 75).Plexo braquial
Se desarrolla en el capítulo Nervios del miembro superiorcap. 62.,Nervios torácicos
Los nervios intercostales,ramos anteriores de los docener-vios espinales torácicos, son mixtos y se los numera como la cos- tilla suprayacente ( ).figs. 39-4y39-5OrigenDesde la salida del foramen intervertebral, el nervio espinal torácicosebifurca y su ramo anteriortoma el aspecto de un ner- vio acintado, de 2mmdeancho, términomedio.Recibe unramocomunicante del tronco simpático situado delante de él.Trayecto y relaciones Elnervio penetra enel espaciointercostal por delante y luego medial almúsculo intercostalexterno, ylateralal músculointer- costal íntimo. Elpasajedelnervio intercostal separa al músculo intercostal interno(que quedasuperficial con respecto alnervio) del músculo intercostal íntimo(situado más profundamente). Se dirigehaciaarriba, alsurco costal suprayacente, en elcual se
Ramos anteriores de los nervios espinales
39

369. Ramos anteriores de los nervios espinales349
halla por debajo dela arteria y de la vena intercostales. Sigue la concavidadtorácica ytermina: para los seis primeros nervios, por un ramocutáneoanteriorqueemerge cerca delborde lateral del esternón, y para loscinco nervios siguientes, por un ramo que penetra en la pared abdominal anterolateral (entre elmúsculo oblicuo interno del abdomen y elmúsculo transverso) y termina en la cara posterior, cerca del borde lateraldel músculorecto del abdomen al que inerva. Numerosos ramos comunicantes reú- nen allí a estos nervios formandoun verdadero plexo nervioso.El nervio intercostal está siempre acompañado por ramas ar- teriales provenientes dela aorta o de la torácica interna y venas,vasos con los cuales constituye un pequeño eje vasculonervioso que se prolonga más allá del espacio intercostal, con los ramos colaterales y terminales del nervio.Distribución Después de haberdado filetes articularespara las articula- ciones costovertebrales,el nervio intercostal emite unaseriede ramos que son:
–Ramoscolaterales:sedistinguen ramos musculares para los músculos intercostales, elevadores de las costillas y trans- verso del tórax; un ramo cutáneolateralpectoral,que emerge del espacio intercostal a nivel de la línea axilarmediay llegaa la piel de laregión correspondiente, y ramos sensitivos pleu-rales y mediastinales. –Ramosterminales:los seis primeros nervios intercostales dan un nervio cutáneo anteriorpectoral, sensitivo, que atraviesa el músculo pectoral mayor e inerva la piel dela región mamaria.Los seis últimos nervios intercostales terminan por un ramo mo- tor en los músculos anchos del abdomen, oblicuos externoe interno delabdomen, transversoy en elrecto delabdomen. Este ramo aporta ramificacionessensitivas parala pleuradiafragmá- tica y, sobre todo, para la piel de la región anterolateral superiordel abdomen mediante el ramo cutáneo lateral abdominal.–Comunicaciones: con el tronco simpático torácico entre sí por los ramos yuxtavertebrales; con el plexo braquial arriba y el plexo lumbar abajo, y con el nervio cutáneo braquial me-dial (plexo braquial), por el 2.
do
cutáneo lateral.
C1
C2
C3
C4
C5
N. del recto lateral de la cabezaN. del recto anterior de la cabeza R. comunicante con el n.hipoglosoGanglio simpático cervical superior R. comunicante con el n.vagoN. del largo de la cabezaN. occipital menorN. auricular mayorN. del largo del cuelloN. del largo del cuelloN. cervical transverso
N. del esternocleidomastoideoN. del trapecioN. del elevador de la escápulaAsa cervicalN. del romboides
N. supraclavicular intermedioN. supraclavicular lateral
N. frénicoFig. 39-1. Constitución del plexo cervical. C1, C2, C3, C4 y C5: ramos anteriores de los cinco primeros nervios espinales.

370. 350 Nervios espinales
valor funcional en los planos ventilatorio (respiratorio) y di-gestivo, así como sobre la estática del tronco. B. Actividad sensitiva:elterritoriosensitivo decada nervio intercostal está representado por unabanda paralela al espa- cio intercostalcorrespondiente,cuya disposiciónmetamérica permite localizarciertos procesos patológicos espinales. Este territoriopuede presentar vesículas a causa de neuritis de ori- gen viral (herpeszóster). C. Actividad vegetativa:se manifiesta sobre los vasos inter-costales y sobre el tono de los músculos inervados.Plexo lumbar
Está formadoporelconjunto de comunicaciones que unen entre sí, antes desu distribución periférica,a los ramosanteriores de los tres primerosnervioslumbares (L1, L2 y L3) yuna partedel ramo anteriordel 4.
to
nerviolumbar. Por medio de ramos colate-rales y terminales, contribuye a la inervación sensitiva, motora, vasomotora y propioceptiva del tronco y del miembro inferior.Constitución anatómica Es variable(Bonniot), pero se esquematiza así (fig. 39-6): –L1: se comunica arriba conT12 y abajo con L2; da dos ramos terminales, los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal.–L2: se comunica con L1 y L3; da dos ramos terminales: lateral-mente, el cutáneo femoral lateral y, medialmente, el genitofe-moral. –L3: se comunica con L2; proporciona un ramo de origenalnervio obturador y un ramo de origen para el nervio femoral.
Casos particulares

El 1.nervio torácico, voluminoso, recibe un ramo comuni-
er
canteimportante que conducefibras destinadasala muscula- tura intrínseca del ojo (fibras iridodilatadoras).Hacia el cuello de la 1.ªcostilla se divide;el ramomásimportante pasa porencima de la costilla y se dirige al plexo braquial; el otro constituye el 1
er
nervio intercostal. A. Primer nervio intercostal:se sitúa debajo de la1.
a
costilla, en contacto con la pleura parietal; no proporciona nervio per- forantelateral; inervalosmúsculosintercostales y terminaenun ramo cutáneo anterior. B. Segundo nervio intercostal:delgado,proporciona un ramo cutáneo lateral que inerva lapiel de la pared torácica, a la altura dela pieldela axila,yde lacaramedial superior del brazo; se comunicacon el nervio cutáneobraquial medial(plexo braquial) para formar el nervio intercostobraquial. C. Duodécimonervio intercostal:considerado como un nervio lumbar,noocupaunespacio intercostal, sinoesun nervio subcostal. Pasa por delante del cuadrado lumbar ypor detrás de la pleura, del riñón y de la glándula suprarrenal. Atraviesa el músculotransverso parapenetraren lapared ab- dominal, cuyos músculosinerva, ademásdel músculopirami- dal. Da un ramoperforante lateralque inerva los tegumentos de la región glútea.Anatomía funcional A. Actividad motora:lainervación delos músculos intercosta- les y lade losmúsculos de lapared abdominal tiene enorme
N. occipital mayorN. occipital menor
N. occipital menorN. auricular mayor
R. anterior R. posterior R.comunicante con el n.facial
R. lateraldeln. accesorioN. cervical transversoN. supraclavicular lateralR. superiorR. inferiorN. supraclavicularesV. yugular externa
N. facial
Fig. 39-2.Plexo cervical, ramos superficiales, vista lateral.

371. Ramos anriores de los nervios espinaleste 351
–L4: se comunicacon L5para formareltronco lumbosacro; envía un ramo alnervio femoral; da origen al nervio obtu-rador.Situación y relaciones El plexo lumbar (fig.39-7) está situado en el ángulodie- dro formado por el plano de los cuerposvertebrales hacia medial y el plano de losprocesos [apófisis] costiformes hacia atrás, donde se coloca entre los dos planosde inserción del músculopsoas: plano vertebral, adelante, yplanocostiforme, atrás. Los forámenesintervertebraleslumbaresseabren en este espacio y lasraícesocupanun espacio relleno portejido adiposopor el cual transcurren de abajo hacia arriba: la vena lumbar ascendente; transversalmente, las arterias lumbares acompañadas porlas venas lumbares; estas unen la vena lum- bar ascendente a la vena cava inferior.Las arterias lumbares están acompañadaspor los ramos comunicantesdel sistema nervioso autónomo queunen lasraícesespinaleslumbaresaltronco simpático, situado por delante del psoas. Elplexo lumbar es, pues, profundo yestá orientado dearriba hacia abajo y de medial a lateral.Solo sus ramos terminales emer-gen de la masa muscular del psoas.Ramos colaterales A. Ramos cortos:sonpequeñosramosmotores destinados a los músculos intertransversos, al músculocuadradolumbary al psoas (nervios superior e inferior).
N. hipoglosoComunicación entre C2 y C3 R. externodeln. accesorioN. del elevador de la escápulaN. auricular mayorN. cervical transversoN. supraclavicularN. del elevador de la escápulaN. del romboides mayorN. del subclavioN. inferior del pectoral mayorN. del pectoral menorN. superior delpectoral mayor
N. frénicoRaíz inferior delasa cervicalN. del elevadorde la escápula R.comunicante de C3 con el n.accesorio
Fig. 39-3.Plexo cervical, vista lateral derecha, luego de la ablación del músculo esternocleidomastoideo. B. Nervio iliohipogástrico e ilioinguinal[nervios abdomino-

genitales mayor y menor]: nacen de la bifurcación de L1. El iliohipogástricoestá situado por encima del ilioinguinal (este último nace a menudo de L2). Losdos nervios sedirigenlate- ralmenteyemergen horizontalesporel borde lateral delpsoas, transcurren en untrayecto oblicuo hacia abajo, pasando entre el cuadrado lumbary la celdarenal. Enseguida, entre los mús- culos transverso y oblicuo interno del abdomen. Situados en la pared abdominal lateral, se vuelven luegoanteriores. Después de darun ramocolateral, elramo cutáneolateralque atraviesa los músculos oblicuosyse pierde en la piel delaregiónglútea,se dividen en sus dos ramos terminales: –El ramo abdominal, que inerva los tres músculos anchos, así como el músculo recto del abdomen, y da un ramo perforante cutáneo para la piel que corresponde al borde lateral de este músculo. –Elramogenital,que atraviesa elmúsculo oblicuointerno, llega al conducto inguinal y se vuelve subcutáneo a niveldel anillo inguinal superficial. Se distribuye en los tegu-mentos del pubis, del escroto o de los labios mayores.Ramos terminales Consideramos como tales al nervio femoral y al obturador. Junto con los nervios cutáneo femoral lateral y genitofemoral se estudiarán más adelante (véase Nervios del miembro inferior,capítulo 70).

372. 352 Nervios espinales
Plexo sacro
Está formado por eltronco lumbosacro ylos ramosanteriores de los tres primeros nervios sacros. Por medio de sus ramos cola-terales y terminales, contribuye a la inervación sensitiva, motora, vasomotora y propioceptiva de la región glútea y del miembro inferior.Constitución anatómica Se forma por la unión de (figs. 39-8 39-9y ): –Tronco lumbosacro:está constituido por L5,que recibe un ramo comunicante de L4; también se comunica con S1. –S1: recibe altronco lumbosacro yse uneoblicuamentecon S2, para constituir el nervio ciático.–S2: se une oblicuamente con S1 y envía un ramo vertical hacia S3. –S3: recibe el ramo vertical de S2 y constituye el elementoesencial del nervio pudendo.
Situación y relaciones Elplexo sacro tieneformatriangularcon basemedial y vérti-ce lateral. Se extiende desde la articulación sacroilíaca por arriba, hasta elborde inferiordela escotaduraciáticamayorpor abajo. Sigue la concavidad del sacro. Está directamente en relación con las inserciones sacras del músculopiriforme, por delante del cual se dispone.Relaciones de las raíces –Eltronco lumbosacro estásituado enla fosailiolumbar entre el alerón sacro abajo,el cuerpode L5 medialmente y el borde medial del psoas lateralmente. Situado medial al nervio obtu- rador,está seguido por la arteria iliolumbar y cubierto por el origende los vasos ilíacos internos. –S1 emerge a nivel del borde superiordel músculo piriforme, mientras queS2y S3atraviesan losforámenes sacros anterio-res, antes de pasar por delante del músculo piriforme.
M. diafragma
Médula espinal torácicaM. transversoespinososM. iliocostal R.cutáneo posterior del n.torácico M.elevador de la costilla M. longísimotorácico
M. intercostalexterno R. cutáneolateral M. intercostalinterno
Costilla
M.oblicuo externo del abdomen M.oblicuo interno del abdomen M.transverso del abdomen
R.cutáneo abdominal lateral M.recto del abdomen R.cutáneo abdominal anteriorLínea alba
A. aortaV. ácigosR. comunicanteM. subcostal
Fig. 39-4. Esquema de los nervios espinales torácicos e intercostales (Pitres yTestut).

373. Ramos anriores de los nervios espinaleste 353
R.cutáneo pectoral lateral R.anterior del cutáneo lateralr.
R.anterior del cutáneo lateralr.
R.anterior del cutáneo lateralr.
R.anterior del cutáneo lateralr. R.anterior del cutáneo lateralr.
R.posterior del cutáneo lateralr.
R.posterior del cutáneo lateralr.
R.posterior del cutáneo lateralr.
R. cutáneolateralN. clúneo superior
R.cutáneo abdominal anterior
R.cutáneo abdominal anterior R.cutáneo abdominal anterior
N. torácico largoN. intercostobraquial Raíz medial del n.medianoN. ulnar [cubital]N. mediano
R.cutáneo pectoral anterior
R.cutáneo pectoral anterior
Fig. 39-5. Ramos cutáneos de los nervios intercostales.

374. 354 Nervios espinales
12.ª vértebra torácicaN. subcostal12.ª costilla M. cuadradolumbarN. ilioinguinalN. iliohipogástricoN. clúneo medioN. cutáneo femoral lateralM. ilíacoM. oblicuoexternoM. oblicuointernoM. transversoEspina ilíacaanterosuperior
N. femoralV. ilíaca externaFascia lataForamen obturadorConducto [canal] inguinal
N. obturador M.recto del abdomen
N. genitofemoralM. psoasTronco lumbosacro5.ª vértebra lumbar
Tronco simpáticolumbar
1.ª vértebra lumbar
Fig. 39-6. Plexo lumbar (Pitres yTestut).Relaciones del plexo Cubiertoporla fascia delmúsculopiriforme,ocupala parte posterolateralde la pared pelviana, detrás del recto ydel espacio presacro. Establece relaciones inmediatas con ciertas ramas de la arteria hipogástrica: –La arteria glútea superiorse desliza entre el tronco lumbo-sacro y S1, antes de salir de la pelvis por la escotadura ciática mayor, por encima del músculo piriforme.
–La arteria glútea inferiorcruza por delante de S1 y S2 antes de deslizarse entre S2 y S3 para salir de la pelvis por laescota-dura ciática mayor, por debajo del músculo piriforme. –La arteria pudenda internaes más anteriory lateral; cruza el origen del nerviociático antes desalir de la pelvis por la escotadura ciáticamayor, por debajodelmúsculo piriformeypor detrás del nervio pudendo.–Las arterias sacras laterales ascienden por delante del ple- xo. Eltronco simpático sacro estásituadomedialal plexo sa-cro y envía ramos comunicantes a las raíces del plexo.

375. Ramos anriores de los nervios espinaleste 355
Ramos colaterales y terminales Se estudian conlosNervios del miembro inferiorcapítulo70, .Plexo pudendo
Se lo describe como un integrante del plexosacro, pero el destino perinealde sus ramos, su participación en la inervación de las vísceras pelvianas, en asociación con el plexo hipogástrico superiory los órganos genitales externos, le confiere una indivi-dualidad importante.Constitución anatómica Depende casi enteramente de S3, reforzadopor la comuni-cación voluminosa que recibe de S2, con una participación más discreta de S4 (fig. 39-8).Situación y relacionesSituado debajo del plexo sacro, participa de sus relaciones con el músculo piriforme y se apoya más abajo sobre el músculo coccígeo, por debajo del ligamento sacroespinoso.
Ramos colaterales A. Nervio del músculoelevador delanoycoccígeo:origina- do en S3, sesitúa por encima delmúsculo elevador del ano al cual inerva por su cara superomedial. B. Nervios rectales inferiores[hemorroidales inferiores]: na- cen deS3y S4 ysalende la pelvispordebajo del músculopiri- forme, contorneandola espina ciáticayvuelvenala pelvis por la escotadura ciática menor.Penetranenlafosa isquioanal, la atraviesande lateral amedial yterminanen elesfínter externodel ano y en los tegumentos vecinos (fibras sensitivas). C. Nervios esplácnicos pélvicos:provienen de S2,S3y S4. Contribuyenala constitucióndel plexo hipogástrico inferior, al cual aportan el contingente parasimpático.Ramo terminal El nervio pudendoes eltramoterminal del plexo pudendo, y se origina en S3 y en dos raíces accesorias procedentes de S2 y S4.Trayecto y relaciones A. Sale de la pelvisporlaescotadura ciática mayor,pordebajo del músculo piriforme, medial alos vasospudendos internos
N. cutáneo femoral lateral
Pilar derecho del diafragma
R.anterior de L1
R.anterior de L2
R.anterior de L3
R.anterior de L4 R.anterior de L5
A. ylumbaresv.
A. ylumbaresv.
A. ylumbaresv. Inserción del m.psoas
Inserción del m.psoas
Fascículos del psoasrebatidos lateralmente
Fascículos del psoasrebatidos lateralmenteFascículos profundos del psoas
Fascículos profundos del psoas
Tronco simpático lumbar
V. lumbar ascendenteV. lumbar
Anastomosis con la ilíaca comúnv. N. genitofemoral
N. genitofemoral
Tronco lumbosacroN. obturadorN. femoralN. cutáneo femoral lateral
N. del psoas
Tronco del n.iliohipogástrico yn. ilioinguinal
N. subcostal
M. cuadradolumbar
V. cava inferior
A. aorta
V. ilíaca común A. ilíacacomún
Lig. arqueadomedial Lig. arqueadolateralM. psoas
Fig. 39-7.Plexo lumbar derecho después de la sección de las inserciones anteriores del psoas mayor (según Bonniot).

376. 356 Nervios espinales
que lo acompañan ylateral ala arteria glúteainferiory al ner- vio rectal inferior(fig. 39-9).B. Penetra en la pelvis, después de haber contorneado la cara posterior de la espinaciática, por la escotaduraciática menor con sus vasossatélites y el nervio rectal inferior, porencima del músculo obturador interno. Recorre laparedlateral delafosa isquioanal, en elcanal pu-dendo [conducto de Alcock], acompañado por los vasos puden- dos internos. Allí termina,dando los nervios perineales, que se dividen bifurcándose en un ramo inferior (labial o escrotal pos- terior) y unramo superior (dorsal delclítoris o del pene)y dando ramos musculares.Ramos terminales A. Elramoinferior penetraentre los diferentes planos musculares del periné (figs. 39-1039-11y ). Da origen a losnervios es- crotales posteriores, superficiales para la pieldelescrotoy la cara inferiordel pene o a losnervios labiales posteriores para loslabios mayores,y aramos musculares. Inerva los mús-culos transversos, isquiocavernoso y bulboesponjoso, así como el bulbo, la mucosa uretral y el glande (filetes bulbar y uretral).
R.comunicante de L4 Tronco lumbosacro R.anterior de S1 R.anterior de S2 A. glúteasuperiorN. glúteo superior A. glúteainferiorN. ciáticoN. del obturador internoN. pudendoN. del elevador del ano A. pudendainternaN. pudendo
R.del plexo hipogástrico inferiorPlexo hipogástrico inferior
N. del obturador interno
N. coccígeoGanglio impar
R.anterior de S5N. esplácnico pélvico
N. esplácnico pélvico R.anterior de S4N. hipogástrico
N. hipogástrico
Ganglio simpático sacro
R. meníngeo deln. espinalR. comunicante R.anterior de S3
Plexo hipogástricosuperior
Fig. 39-8.Plexo sacro, nervio pudendo y tronco simpático sacro,lado derecho. B. Elramo superior es elnervio dorsal del pene,onervio dor- sal delclítoris; prolonga el trayecto del nervio pudendo ha- cia el ligamento inferiordel pubis. Pasa de inmediato alpene, donde inerva los cuerposcavernosos y el glande.Termina en elclítoris y los labios menores. Es un ramo sensitivo.En el ser vivo Elnervio pudendoaseguralatransmisiónde la sensibili- dad del escroto, del periné y de la vulva, y la sensibilidad de la mucosa dela uretra peneana. Como nerviomotor,parti- cipa en laeyaculación por lacontracción delosmúsculosper ineales. Se puede intentar su anestesia y alcoholizaciónen casosde prurito vulvar o de priapismo.Plexo coccígeo
Está constituido por las comunicaciones que contraenlas ra- mas sacras anteriores de S4 yS5 entre sí y con elnerviococcígeo. De este plexo parten ramosanteriores para el plexo hipogástrico inferiory ramos musculares para el músculococcígeo y el eleva-dor del ano, así como para el glúteo mayor.

377. Ramos anriores de los nervios espinaleste 357
N. coccígeo R.anterior de S5
M.esfínter externo del anoN. perineales M.elevador del anoN. pudendoN. coccígeo R.anterior de S5N. rectales inferiores
Cola de caballo
R.anterior de S4
R. lateralM. coccígeoR. medialR. cutáneoN. esplácnicos pélvicosM. bulboesponjosoR. perinealesM. transversoprofundo del perinéM. isquiocavernoso
Cresta ilíaca
Tronco lumbosacro M.tensor de la fascia lataM. piriforme M. glúteomenor M. gemelosuperior M. glúteomedio M. gemeloinferior M. glúteomayor M. cuadradofemoralN. cutáneo femoral posteriorN. ciáticoSínfisis pubiana M. obturadorinterno
Cuerpo cavernosoN. dorsal del peneN. uretral
N. escrotal posterior
Uretra
Fig. 39-9.Plexos sacro y coccígeo (Pitres yTestut).

378. 358 Nervios espinales
M.esfínter del anoN. pudendo
EscrotoRafe escrotalCuerpo del pene
N. escrotal posteriorM. bulboesponjosoM. isquiocavernoso M. transversosuperficialN. dorsal del peneTuberosidad isquiáticaN. rectal inferior M. glúteomayor
Membrana perineal
Escroto
Tuberosidad isquiática
Lig. sacrotuberosoN. pudendo
CóccixLig. anococcígeo M.elevador del ano M.esfínter del anoM. isquiocavernosoUretraM. bulboesponjoso
Fig. 39-10. Distribución superficial del nervio pudendo en la pelvis masculina (según Paturet).
Fig. 39-11. Distribución profunda del nervio pudendo en la pelvis masculina (según Paturet).

380. Sistema nervioso autónomoIX
El sistema nervioso autónomodifieredel sistema nervioso somáticoode la vida de relación. Controla los órganos destinados a la nutrición,ejerciendo una actividad que escapa, casi íntegramente, al control de la voluntad y de la conciencia; además, dispone de centros y vías nerviosas propias con los troncossimpáticos laterovertebrales,a los que se lesatribuye una autonomía que no poseen.Las vías autónomas se disponen en plexos, con ganglios situados en su trayecto. Existe,enefecto,unaintrincada interacción entreelsistema nerviososomáticoyel sistemanervioso autónomo a nivel de los distintos centros, muchos de los cuales se encuentran en el sistema nervioso cen- tral, ocupando el encéfalo y la médula espinal, y a nivel de lasvías, de las cuales lamayoría utiliza el sistemanervioso periférico.Este sistema autónomo comprende dos porciones distintas, tanto por su organización anatómica como por la naturaleza de sus neurotransmisores sinápticos: laporción simpática porciónpara-yla simpática.Sinembargo,estadiferencianoessoloanatómicasinotambiénfuncional,yaqueambossistemasestán siempre presentesa nivel deun órgano determinado,aunque hay excepciones(p.ej., lapiel yel músculo liso vascular, salvolas arteriasgenitales, yposiblemente las cerebrales, no poseeninervación parasim- pática). Ejercen funciones por logeneral , que pueden ser tanto estimuladoras como in-antagónicashibidoras. Elsistemanervioso entéricose tratade unaporcióndel sistema nerviosoautónomobastanteauto-suficiente, para el tubo digestivo. Actúa coordinadamente con los sistemas simpático y parasimpático.Cada porción del sistema nervioso autónomo presenta un mando central y vías periféricas. De su actividad resulta el mantenimiento de la constancia del medio interno(Claude Bernard), la homeostasis.

381. Centros autónomos del sistema nervioso central40
sSe localizan desde eldiencéfalo hasta la extremidad inferior de la médula espinal. Están concentrados en la proximidad del conducto central y las células que los componen tienen caracte- rísticashistológicas que permiten identificarlos.CENTROS AUTÓNOMOS DEL ENCÉFALOUbicados principalmente en el hipotálamo y en el tálamo (fig. 40-1). A. Centros hipotalámicos: constituyenelmás importantede todoslos centros autónomos. Se disponen alrededor del ter- cer ventrículocon: –Una zona periventricular. –Una zona medial, más importante, con numerosos cen-tros: el núcleo supraóptico, el núcleo ventral, el núcleo mamilar y el núcleodorsal, situadosenla región infundi-bulotuberiana. –Una zona lateral en contacto con el tracto óptico. B. Centros talámicos:núcleo medianoocupan el del tálamo y prolongan, hacia arriba,el plano medialde la región subtalá- mica. Laadhesiónintertalámica forma parte deeste conjunto. Estosnúcleos se prolongan atrás hacia la comisura posteriory la glándula pineal. Además, existen numerosas células vege- tativas en las regiones subtalámica posteriory sublenticular. C. Centros corticales: si biensediscutesuexistencia,losdo-lores viscerales son conscientes y las emociones hacen llorar. Se ubican en el giro del cíngulo, formando parte del lóbulo límbico y relacionados con la corteza frontal.
CENTROS AUTÓNOMOS DELTRONCO ENCEFÁLICO Corresponden al sistema nervioso parasimpático (fig.40- 2). Regulan la actividaddel músculo lisode las vísceras yglándu-las de la cabeza, el cuello, el tórax y el abdomen, hasta la flexura cólica izquierda.Apartirde ese punto, loselementos reciben las fibras nerviosas del sistema parasimpático sacro.Estos núcleos parasimpáticos se denominan: –Núcleo dorsal del vago:se extiendedesdelaunión me- dulopontina hasta la decusación de las pirámidesenelpiso del cuarto ventrículo, lateral al núcleo del nervio hipogloso, específicamenteenlaregión conocida comotrígono vagal. Provee la inervación parasimpática del corazón, del sistema respiratorio, del sistema digestivo y glándulas anexas, hasta la flexura cólica izquierda. –Núcleo salival inferior:estálocalizadoen el extremo infe- riordel núcleo salival superior.Sus fibras acompañan al ner-vio glosofaríngeo, luego al nervio timpánico y, por último, al nervio petroso menor,y alcanzanal ganglioótico, donde hacen sinapsis. De este ganglioparten fibras que aportan la inervación funcional a la glándulaparótida a través delnervio auriculotemporal. –Núcleo salival superior:se encuentraeneltegmento del puente. Sus fibras emergen acompañando al nervio facial, luego seseparan de este siguiendoal nervio cuerda deltím-pano, que se une al nervio lingual, y alcanzan a las glándulas submandibular y sublingual. –Núcleo lagrimal:estápor encimadelnúcleo salivalsuperior. Sus fibrasse incorporan al nervio facial, siguenluego alnervio petroso mayor,que se unecon el nervio petroso profundo
Núcleos mamilares Núcleo posteriorNúcleo dorsomedialNúcleo arcuatoHipófisisN. ópticoNúcleo paraventricularNúcleo preópticoNúcleo supraópticoÓrgano subfornical
FórnixNúcleo paraventricularFascículo mamilotalámicoTálamoGlándula pinealÓrgano subcomisural Tegmentodel mesencéfalo
Fig. 40-1. Hipotálamocon sus núcleos, vista medial.

382. 362 Sistema nervioso autónomo
(proveniente del plexo simpático carotídeo interno),forman-do el nervio del conducto (canal) pterigoideo, a través del cual alcanzan elganglio pterigopalatino (esfenopalatino) [deMeckel], delqueemergen fibras posganglionares quese unen alnerviomaxilar,para seguirluego alnerviocigomático y alcanzar a través de suramo cigomaticotemporalal nervio lagrimal, yterminarenla glándula lagrimal. Algunasfibrasposganglionares terminan en las cavidades nasales. –Núcleo visceral delnervio oculomotor:se encuentraalrede- dor del núcleo delnervio oculomotor, en laporción superior del mesencéfalo. Sus fibras formanparte del nerviooculomotory alcanzan el ,delque partelainervaciónparalasgangliociliarfibras musculares del esfínter de la pupila y del músculo ciliar.CENTROS AUTÓNOMOS DE LA MÉDULA ESPINAL
Estos centros son simpáticos o parasimpáticos(fig. 40-3). Los cuerpos delas neuronas que corresponden a estos cen- tros están ubicados enelasta lateral de lamédula espinal [asta intermediolateral]. En lamédulaespinal, loscentros vegetativossehallanprinci- palmenteen lossegmentos espinales que se extienden de C8 aL2 ydeS1 S4a. El segmento cervical, junto con el torácico y el lumbar,formanel sector centraldel sistema nervioso simpático.
Núcleo dorsal del n. vagoNúcleo salival inferiorNúcleo salival superiorNúcleo lagrimal
Núcleo visceraldel n. oculomotor
Cono terminal
S1
L1
T1
C8
Centro cilioespinalColumna paraependimariaCentros cardioaceleradoresCentros respiratorios
Centros esplácnicos abdominales
Centros genitalesCentro de los esfínteres lisos
Centros de la defecaciónCentros de la micciónCentros de la erección
2345678910111223452345
Fig. 40-2. Centros vegetativos (parasimpáticos) del tronco cerebral, vista posterior, lado izquierdo.
Fig. 40-3. Centros vegetativos de la médula espinal (según Bourret y Louis). Rojo-círculo amarillo: centro simpático. Amarillo-círculo rojo: centros parasimpáticos.
En la médula sacra,loscentros vegetativos constituyen el sector central del parasimpático. Se les reconoce una parte anterioro visceromotrizy unaparte posterioro viscerosensitiva. Lascolum-nas del asta lateral de la médula espinal se prolongan hacia las astas ventral y dorsal, en formavariablesegún las regiones.De los centros situados en esta columna, tienen fundamental importancia el centro cilioespinal [de Budge], dilatadorde la pu- pila, situadoentre C8 yT2,los centros respiratoriosdeT3 aT5y los centros esplácnicos abdominales deT6 aT12. En la médulasacra, la prolongación del asta lateral representa el sistema parasimpático,situadoen los segmentos sacros S1 a S4. Estos centros pertenecen a las vísceras pelvianas.

383. Porción simpática 41
ORGANIZACIÓN GENERAL
Corresponde al componenteperiférico del sistemanervioso vegetativoy, dentrode él, al simpático en particular. Está com- puestoporfibrapreganglionar,ganglio,fibraposganglionaryórgano efector. El tronco simpático.Es una formación deganglios conecta-dos entre sí por filetes nerviosos que constituyen ramos intergan- glionares.Seextiende desde la base delcráneo (ganglio cervical superior)hasta la extremidad inferiorde la columna (cóccix), don- de se reúne con su homólogo opuesto por un asa nerviosa de la cual está suspendido el . En lasfibras que lo inte-ganglio impargran, el impulso nervioso marcha de arriba hacia abajo o viceversa. Los ganglios del tronco simpático.Son masasnerviosas de volumen y forma muy variables. Corresponden, en teoría, a cada nivel vetrebral. En realidad, numerosas fusionesreducen su núme- ro que es, porlotanto, inferior al delosnerviosespinales. Cada ganglio se comunica con el nervio espinal correspondiente me- diante dos filetes nerviosos, losramoscomunicantes(fig. 41-1):A. El ramo comunicante blanco es posteromedial, sus axones están rodeados por una vaina de mielina y se lo encuentra solo deT1 a L2 inclusive. B. El ramo comunicante gris esposterolateral, está formadopor fibras nerviosas sin mielina. En los ganglios se encuentran los cuerposneuronales de las neuronas postsinápticas del sistema simpático.Cada ganglio
constituye, pues, un centro nervioso vegetativo periférico cuyas conexiones sonlas siguientes: con el por nervioespinal los dos ramos comunicantes, conlosganglios adyacentespor el troncosimpático periferia nervios simpá-y con la por los ticos. Estos son nervios amielínicos (fibras grises).Vías simpáticas eferentes
Están destinadas alainervacióndelas estructuras visceralesde todo el cuerpo (músculos lisos y glándulas) (fig. 41-2). Son vías dedos neuronas dispuestas enserie, unapreganglionary otra posganglionar. A. Primeraneurona (presinápticaopreganglionar):su cuerpose ubica en los centros vegetativos simpáticos de la médula espinal, en el asta lateral. Suaxón,poco mielinizado, atraviesael asta anterior de lamédula espinal y se incorpora a laraíz anteriordel nervio espinal queemerge deeste seg- mento.Luego de un trayecto breve sedesprende del nervio espinal como ramo comunicante blancopara alcanzar el tronco simpático.En este punto, dependiendo de la estruc-tura que inerve, el axón puede seguir tres caminos diferentes para llegar a la segunda neurona de la vía: –Hacer sinapsis enel ganglio simpático delmismo nivelcon la segunda neurona. –Ascender o descender por el tronco simpático y hacer si-napsis con una segunda neurona ubicada en un nivel dife-rente al suyo.
GangliosimpáticoRaíz simpáticaRaíz proximal Ramo meníngeo del n.espinalRaíz anterior del n.espinalAsta anterior
Raíz posterior del n.espinalGanglio espinalTronco deln. espinalRama posterior deln. espinal
Ramo comunicante blancoRamo comunicante grisRama anterior deln. espinal Fig. 41-1.Esquema de un nervio espinal.

384. 364 Sistema nervioso autónomo
–Atravesar un ganglio deltronco simpático, sin establecer una sinapsis en él e incorporarse a un nervio esplácnico para llegar a la segunda neurona ubicada en un ganglio simpático prevertebral. B. Segunda neurona (postsináptica o posganglionar):su cuer- po se ubica enun ganglio simpáticoparavertebral (en el tronco simpático) o prevertebral (en los ganglios torácicos esplácnicos,celíacos, aorticorrenales, mesentéricos superiores e inferiores).–Los ganglios paravertebrales reciben los ramos comuni- cantesblancos, provenientes de los nervios espinales, que contienen los axones poco mielinizados de lasneuronas presinápticas. En su interior se establece la sinapsis entre la primeray la segunda neurona de la vía eferente simpá- tica y, mediante unramo comunicante gris,elaxón de la neurona postsináptica puede tomar dos caminos alter- nativos. El primero: se dirigehacia un nervio espinal para inervar estructuras delos miembros o paredes corporales. El segundo camino: elaxón forma los nervios cardíacos y pulmonares y plexos autonómicos torácicos.–Los ganglios prevertebrales reciben a los nervios esplácni- cos, que contienenalos axones delasneuronas presináp-ticas que atravesaron el tronco simpático y los ganglios paravertebrales sinestablecer sinapsis enellos.En el inte- riorde losganglios prevertebralesse establecela sinapsis entre la primera y la segunda neurona, y de ellos emergen los nervios para las vísceras correspondientes.Vías simpáticas aferentes o sensitivas
El sistema nervioso autónomo recibe información aferente mediantediferentes tiposdereceptores (fig. 41-3). Estos son:
nociceptores, que seactivan frentea estímulos nocivos, yuna variedadde receptores fisiológicos, que monitorizanlas funcio- nes viscerales. En el caso de la división simpática, los receptores se vinculan con laprolongaciónperiférica de neuronas seudounipo- lares.Estas prolongaciones periféricas realizan el camino inverso a losaxonesde las neuronas eferentesposganglionares desde el receptor hasta el cuerpo neuronal.Una vezque alcanzan el tronco simpático se incorporan al ramo comunicante blanco parallegar al nervio espinal.Através delaraízposterior del nervio espinal lle- gan al cuerpo neuronal,en el ganglio espinal de losnivelesT1a L2. Del cuerpo neuronal parte la prolongación central de la neurona aferente. Esta prolongación asciende o desciende por el fascículo posterolateralde la médula espinal, hacialasláminas I yV oVII y VIII. En estas láminas se encuentran los cuerposde las siguientes neuronas de la vía aferente simpática. Estas neuronas se proyectan hacia niveles superioresincorporándose al sistema anterolateral contralateral(si provienende las láminas IyV)o a través del siste- ma espinorreticular (si provienen de las láminasVII yVIII).Además de estas vías descritas, otras prolongaciones centrales ingresan en la médulaespinal yhacen sinapsis conla neurona preganglionar simpática, ubicada en el asta lateral del mismo nivel en elque se encuentra el ganglio espinal, conformando un arco reflejo local. TRONCO SIMPÁTICO CADENAGANGLIONAR LATEROVERTEBRAL
Cadena ganglionar situada a cada lado de la columna verte-bral desde la base del cráneo hasta el cóccix. Sus diferentessegmentosson:cervical,torácico, lumbarysacro.Se estudian también los plexos viscerales formados por sus ramos.
Núcleo intermediolateralde la médula espinalR. comunicanteblanco
R. comunicantegris
Tronco simpáticoGanglio del tronco simpático
Ganglio autónomo prevertebral
Fig. 41-2. Vías eferentes del sistema simpático. En rojo,fibras para el sistema entérico. En verde, fibras somáticas.

385. Porción simpática365
Tronco simpático cervical
Se extiende desde la base del cráneo hasta la abertura supe- riordel tórax (fig.41-4).Está representadoa ambos ladospor un cordón fino quese ensanchaen tres ganglios:superior,me-dio (inconstante) e inferior. Este último muy a menudo se halla fusionado en el primer ganglio torácico: constituye el ganglio estrellado (ganglio cervicotorácico). Lacadena se desdobla a veces en contacto con la arteria tiroidea inferior. Se estudian la forma, las relaciones y la distribucióndel gan- glio cervical superior,del tronco simpático con el ganglio medio y del ganglio estrellado. Gangliocervical superiorDescripciónFormado por la fusión de los ganglios C1 a C4 inclusive, es voluminoso yfusiforme. Midede 5 a6 cm delargopor6 a12mm de ancho. De él emergen numerosos ramos colaterales.Relaciones Está situado enel espacio retroestíleo, ligeramente oblicuo hacia abajo y lateralmente ( ). Su polo inferiorfigs. 41-4y41-5excede a menudo la región hacia abajo. Constituye el elemento descendente y más posterior de este espacio.
Relaciones con las paredes.Estáaplicadoatrás, contra la lámina prevertebralde la fascia cervical que lo separade los mús- culos largo delcuello yrecto anteriorde lacabeza,delantede los tres primeros procesos [apófisis] transversos cervicales. Es lateral a la pared faríngea y a los tabiques sagitales posteriores, y medial al proceso mastoides, tapizado por elvientre posteriordel músculodigástrico, acompañado por la arteria occipital. Se encuentra sepa- rado de la pared anterior del espacio (músculos estíleos y aleta de la faringe)por los nervios y vasos de la región retroestílea. Elementos satélites. Detrásdelganglio cervical superior pasa el nervio hipogloso,que lo cruzade medial alateral yde arriba hacia abajo,contorneando supolosuperior.Hacia adelante, su polo superior se relaciona con la arteria carótida interna y su polo inferior, con lavena yugular interna. Entre el simpáticoy los vasos seinterponeelganglio inferior del nervio vago,de me- nor tamaño, contenido en la vaina vascular carotídea. Los nervios glosofaríngeoe intermedio están más alejados, situados adelantey medial el primero, y adelante y dirigido lateralmente, el segundo.D istribuciónProporciona numerosos ramos que contienen en especial fi- bras eferentes (fig.41-6): –Nervio carotídeo interno: esun ramo voluminoso que llega a la arteria carótida internay se divide para formar el
Lámina espinal X
Raíz posteriordel nervio espinal
Ganglio espinal
R. comunicanteblanco R. comunicantegrisN. espinal
R. vascular
Tronco simpáticoVísceraGanglio autónomoprevertebral
Fig. 41-3. Vías aferentes del sistema simpático.

386. 366 Sistema nervioso autónomo
plexo carotídeo interno. Este plexo siguealaarteria ensu trayecto intrapetroso y en el seno cavernoso.Terminapor ra-mos periarteriales alrededor de la arteria oftálmica y ramos cerebrales de la carótida interna. Durante su trayecto, el plexo carotídeo interno da:nervios carotidotimpánicos (comu- nicación conelplexo timpánico proveniente delnervio glo- sofaríngeo);el nervio petroso profundo(que forma parte del nervio delconducto pterigoideo);la raíz simpáticadel ganglio ciliar(parala inervacióniridodilatadora); laraízsim- pática del ganglio submandibular y el (para la nervio pineal glándula pineal).El nervio carotídeo interno tiene gran valorfuncional, pues comanda la vasomotricidad de las arterias del cerebro, ramas de la carótida interna. –Nerviopetrosoprofundo.Este nervio estformadoporfi-á bras simpáticasprovenientesdelplexo carotídeo interno,que se unen conel nervio petroso mayor para formar el nervio del conducto pterigoideo. –Nervio del conducto pterigoideo[vidiano]. Este nervio está ubicado en el conducto pterigoideo, a nivelde la raíz del pro- ceso [apófisis]pterigoides. Estáformadopor fibras simpáticas y parasimpáticas provenientes de los nervios petroso mayor yprofundo, que se dirigen hacia el ganglio pterigopalatino. –Raíz simpáticadel ganglio submandibular. Son fibras simpáticas provenientesdel plexo carotídeo interno, que lle- gan al ganglio submandibular a través de la arteriafacial sin hacer sinapsis en él. –Ramoscomunicantes para losnervios delespacio re- troestíleo: además delos filetes directospara elnervio vago
y el nervio hipogloso, el gangliocervical superior envía:el nervio yugular [de Arnold]para el ganglio superior del vago y un ramo para el ganglio inferiordel glosofaríngeo. –Ramoscomunicantes: para los tres primeros nervios cervi-cales. –Ramosvertebrales:posteriores, para el cuerpo de la 2.ª y 3.ª vértebra cervical y a veces para la 4.ª. –Ramosanteriores:para las arterias carótidas y por las ramas de lacarótida externa,y por último paraelglomus carotídeo. Dan origenal nervio carotídeo externo. –Ramosinternos, viscerales:destinadosal plexo faríngeo, a la laringe ( ),al esófago y finalmen-ramos laringofaríngeos te, alcorazón(nerviocardíaco cervicalsuperior del simpá-tico). –Ramointerganglionar: parte del polo inferior del ganglio cervical superior hacia el ganglio cervical medio.Anatomía funcionalDe este centro simpático depende un vasto territorio, puesto que cubre el cerebro y elórgano delavisión.Aseguralavaso- motricidadde la cara, de las glándulas salivales, de la glándula tiroides,de la laringe, yparticipaen lainervaciónvegetativade la faringey del esófago. Envía también un ramo al plexo cardíaco. La difusión del sistemasimpáticoes tal, que se puede ex- tirparel ganglio cervical superior sin provocar trastornos graves (Jaboulay). Se lo aborda por la víacervical, retroesternocleido-mastoidea.
M. esternocleidomastoideoN. accesorioGanglio simpáticocervical superiorTronco simpáticoN. frénicoGanglio simpático cervical medioA. vertebralM. trapecioTronco tirocervicalTronco delplexo braquialN. vagoA. subclaviaAsa subclaviaGanglio estrelladoAsa del simpático A. carótidacomún A. tiroideasuperiorM. estilohioideoN. hipogloso
Fig.41-4. Tronco simpático cervical (el sistema simpático está en blanco).

387. Porción simpática367
V. yugular interna
OccipitalProceso [apófisis] mastoidesConducto auditivo externoVaina del procesoestiloides
Proceso [apófisis] estiloides seccionado
Proceso [apófisis] esponjoso del axis
Proceso [apófisis] espinoso de CIII
Proceso [apófisis] espinoso de CIV
Ganglio simpáticocervical superiorN. accesorio A. carótidaexternaN. hipoglosoGanglio inferior del vago
N. glosofaríngeo A. carótidainterna
R. comunicante para el n.cervicalN. carotídeo interno
C2C3Ganglio simpáticocervical superiorC4C5Tronco simpático cervicalBifurcación carotídeaPlexo carotídeo comúnN. cardíaco cervical superior R. carotídeodeln. glosofaríngeoN. carotídeos externosR. tiroideoR. laríngeoR. faríngeo
Raíz simpáticadel ganglio ciliar Ganglio del n.trigémino
Plexo carotídeo interno
Fig. 41-5. Vista lateral derecha esquemática de los nervios y de los vasos en el espacio retroestíleo.
Fig. 41-6.Ramos del ganglio simpático cervical superior derecho.
Gangliocervical medioSituación y relacionesEl tronco simpático cervical es fino y vertical. Se sitúa en el plano posteriorde laregión carotídea, entre el músculo escaleno anterior y ellargo del cuello; está cubierto porla láminaprever-tebral de la fascia cervical. Se encuentra detrás del eje carotídeo.
Elgangliomedio representa lafusiónde losgangliosC5 yC6.Es un ganglioinconstante. Cuando existe, seloencuentra ala altura de la arteria tiroidea inferior,cerca de su arco, donde cruza la cara anterior deltronco simpático,algo por debajo oa niveldel tubér- culo carotídeo.En casode que elganglio esté ausente, elramo interganglionar simpático cruza la arteria tiroidea inferior y puede formarle un ojal.

388. 368 Sistema nervioso autónomo
D istribución Cuando existe, el ganglio cervicalmedio dacomo colaterales:ramos tiroideos independientes delas arterias, ramos vasculares (carótida común,tiroidea superior), ramos cardíacos (el nervio cardíaco cervical medio seoriginaen

el ganglio) yramos comunicantespara el 4.
to
y 5.
to
nervio cervical.
Anatomía funcionalSe debe recordar que, de acuerdo con la disposición gene- ral del sistema simpático,el ramo interganglionar simpático cervical transporta impulsos nerviosos dirigidos, porlogeneral,de abajo hacia arriba. Uno de los más importantes es el impulso iridodilatador: la sección del tronco simpático cervical produce miosis (estrechamiento del diámetro pupilar).
Fig. 41-7. Ganglio estrellado (cervicotorácico), relaciones anteriores, lado derecho.
T1 1.ªa. intercostalGanglio estrellado1.ª costillaC8Plexo vertebralTronco simpáticoParte anterior del ganglio estrelladoN. frénicoGlándula tiroidesM. esternohioideoM. esternocleidomastoideo A. carótidacomúnV. yugular internaClavículaV. subclavia
A. subclaviaA. vertebralAsa subclaviaCúpula pleuralFig. 41-8. Corte sagital paramediano derecho que pasa por la cúpula pleural.
Plexo vertebral
Clavícula1.ª costilla
CIV
Ganglio simpáticocervical medio
Asa subclaviaGanglio estrelladoN. laríngeo recurrenteN. vago2.° gangliosimpático torácico
A. subclaviaTronco tirocervicalN. frénico derecho
A. vertebral

389. Porción simpática369 Gangliocervical inferior En lastres cuartas partes delos casos, aproximadamente, está fusionado al1.
er
gangliotorácico formandosu conjuntoelgan- glio estrellado(figs. 41-741-8y ). Cuando el gangliocervical inferiorestá aislado presenta una formavariable, redondeada u oblonga, o semilunar de concavi- dad dirigidahaciaarriba ylateral, abrazando lacaraposterior y medial del comienzo del trayecto de la arteria vertebral; no es raro observar un semianillo que completa adelante un cordón gristendido de un extremo al otro del ganglio.
El volumen del ganglio aislado es variable, pero siempre pe- queño; noexcede unalongitud de unos15 a20 mmy un ancho de 7 a 11mm. Correspondea la fusión delos ganglios C7 yC8. Está conectadoconelgangliomedioporfibrasqueseextien- den de uno alotro y abrazan comoun asa a la arteria subclavia formandoel asa subclavia [deVieussens]. Sus ramos eferentes se dirigena los nervios espinales C7 y C8, alrededor de la arteria vertebral constituyendo el plexo vertebralnervio cardía-, y el co cervical inferior, que va a integrar el plexo cardíaco.
Pedículo de CVII
1.ª costillaTronco inferior del plexo braquialFascículo medial del plexo braquialFascículo posterior del plexo braquialFascículo lateral del plexo braquialTronco medio del plexo braquial R.comunicantes para el plexo braquial
R.comunicante para el plexo braquial R.cervicales de la a.subclavia
Tronco simpático cervicalTronco superior del plexo braquial
Ganglio espinal de C6C5Ganglio espinalDuramadreC4Tronco simpático cervicalC3C2
Raíz externa del n.accesorioN. hipogloso N. vagoGanglio simpáticocervical superior
R. comunicantesdelplexo vertebral
R. comunicantedelplexo vertebralRaíz anterior de C7Pedículo de CVIIPlexo vertebralC8 R.comunicante con C8N. vertebralA. vertebralT1Ganglio estrellado
EsófagoTráquea
Cabeza de la 1.ª costilla Fig.41-9. Vista anterior de los nervios cervicales, el plexo cervical y el plexo braquial. Los cuerposvertebrales y la pared anterior delos forámenes intervertebrales han sido extirpados. En blanco, formaciones nerviosas pertenecientes al sistema simpático.

390. 370 Sistema nervioso autónomo
Ganglioestrellado (cervicotorácico)Descripción Constituye la masa común delganglio cervical inferiory del 1.
er
gangliotorácico, que tiene la forma de un cono con base superior prolongado hacia abajo porel ramo interganglio-nar del simpático torácico y numerosas conexiones que reúnen estos dos ensanchamientos alrededor de la arteria vertebral que se insinúaentreellos.El gangliocervicotorácicodebesu nom- bre a los ramosque seoriginan de él, dándole“formaestrelladode estrella”.Relaciones El ganglio estrellado está situado frente al cuello de la1.ªcos- tilla dirigidohaciaabajo, atrás y medialmente,yestá contenido en la fosa suprarretropleural [Sebileau](figs. 41-841-9y ). Límites. Están determinadospor las paredes de la fosa supra-rretropleural, situada en los confines de tres regiones: esterno- cleidomastoideabaja,región lateral del cuellomedialy abertura superiordel tórax, conelmediastino superior.La fosa está limi- tada, abajo y adelante,por la vertiente posterior ysuperior dela cúpula pleural, atrás, por el cuellode la 1.ª costilla; medialmente, por elligamento vertebropleuralylateralmente,porlos ligamen-tos transverso y costopleural. Relaciones con elementosvecinos. Por adelante, se halla la arteria subclavia, que origina aquí a la arteria vertebral. Esta arteria pasa por detrás del ganglio medio y por delante de la masa principal del ganglio estrellado para dirigirse arribahacia al foramen transverso de la 6.ª vértebra cervical; lateralal ganglio pasa el tronco costocervicalproveniente de laarteria subcla-via; detrás, el ramo anterior del 1.
er
nervio torácico emerge bajo el cuello dela1.ª costillay seune a C8para formar eltronco inferior
del plexo braquial. Medialmente se encuentra el cuerpo de la 1.ª vértebra torácica. Relaciones a distancia.El ganglio estrellado se encuentra oculto profundamente: detrás, por los músculos trapecio y ele- vador delaescápula, que cubren lasdosprimerascostillas; por delante, el eje carotídeo, la desembocadura de la vena yugular en lasubclaviayel músculoesternocleidomastoideo sonotrosobstáculos para su acceso, y lateralmente los músculos escale- nos separan el ganglio del triánguloomoclavicular.D istribuciónSe distinguen cuatro grupos de ramos (figs. 41-9 41-10y ): A. Ramos comunicantes del plexo braquial:sedisponen en un plano superficial (para las cinco raíces del plexo braquial); se originan directamente del ganglio yun plano profundo consti- tuido por ramosque se desprenden del nervio vertebraly ter- minan encada raíz delplexo(sonconstantesparaC5, C6yC7). B. Ramoslaterales ovasculares: para la arteria subclavia y sus colaterales, extendiéndose hastala porción inicialdela arteria axilar.C. Nervio vertebral: es un ramo ascendente que nace del ganglio estrellado por variasraíces. Acompaña a la arteria vertebral en su trayecto,ramificándose y formando a su alre-dedor un plexo que se continúa en las ramas de la arteria, so- bre el tronco basilar y sus ramas.Tiende a situarse por detrás de la arteria a la que inerva. Proporciona ramos comunican- tesprofundos para el plexo braquial y la raíz simpática del ramo meníngeo delnervio espinal[nervio sinuvertebral] de cada foramen intervertebral. Rara vez sobrepasa el plano de la5.ªvértebra cervical; aveces es completadopornervios vertebrales superiores o inferiores.
N. cardíacocervical inferior
A. vertebralTronco simpático cervicalR. tiroideosParte anterior delganglio estrelladoAsa subclavia
R. comunicante para el n.frénicoN. cardíacocervical medio
R.comunicante para el n. laríngeorecurrente R. esofágico R. pulmonarTronco simpático torácico
R. comunicantespara T2T2Ganglio estrellado T1C8
N. vertebral
Fig. 41-10. Ganglio estrellado izquierdo, vista anterior (según Guillaume).

391. Porción simpática371
D. Ramos descendentes: –El asa subclavia(que contiene las fibras de la vía irido- dilatadora del ojo), quese dirige hacia abajo y adelante, describeun arco bajo la arteria subclavia, asciendepor delantede ella yse une alramo interganglionar cervical simpático. –Un ramocomunicanteparael nervio vago yotro para elnervio frénico.–El nervio cardíaco cervical inferior.–Filetes para el esófago y la cúpula pleural.Anatomía funcional Es uncentroimportante que comandaespecialmente lava- somotricidaddel miembro superiory de laarteriavertebral(en-céfalo). Solo es atravesado por las fibras del simpático, iridomo- toras. Se puede infiltrar esteganglioparamodificarla vasomotri-cidad del miembro superior (espasmos arteriales, osteoporosis, artrosis) ypara calmarmolestias detipo simpático.Laestelecto- mía (ablación quirúrgica del ganglio) puede practicarsesea por vía anterior, atravesando el músculo esternocleidomastoideoy pasando medial a los vasos carotídeos (vía de Leriche), o por vía lateral, seccionandoelmúsculo escalenoanterior(vías deGask y de Ross), o bien porvía posterior interescapulovertebral, con resección de la 1.ª costilla (H. Suárez y Ruiz Liard).Tronco simpático torácico
El tronco simpático torácicose extiende desde elganglio es-trellado por arriba, hasta su travesía diafragmática por abajo, des-de donde se continúa en el abdomen por el simpático lumbar.Descripción Se presenta en formade un cordón fino yaplanado interrum-pido en la mitad de cada vértebra por un ganglio aplanado, de formavariable (fig. 41-11). Su calibre disminuyea partir del 7.
mo
ganglio, conelorigen de losnervios esplácnicos. Elúltimogan-

glio torácico amenudo estáfusionado con el1.
er
ganglio lumbar.Situación y relaciones El tronco simpático torácicoes laterovertebral, situado algo adelante de las articulaciones costovertebrales. Sigue la curva- tura torácica, cóncava haciaadelante. Esfijo: estáadosado a la pared torácica porla pleuraparietal y conectadoatráscon losnervios intercostales por los ramos comunicantes. Está en relación: lateralmente,con la pleura parietal, de laque se encuentra separado por la fascia endotorácica; ambas lo se- paran de la cavidad pleural y del pulmón; medialmente, conlos cuerposvertebrales ylos discos intervertebrales; enla concavi- dad del cuerpovertebral pasan los vasos intercostales, situados medialmente y detrás del tronco simpático; las venas intercos- tales terminan,adelantey medialesal tronco, enla vena ácigos a laderechayen las venas hemiácigosyhemiácigos accesoria a la izquierda; y atrás, con el extremo posteriordelos espacios intercostales y su contenido.Distribución Ramoscomunicantes.Destinadosa los nervios intercosta-les, emergen de la parte lateral de los ganglios. El nervio intercos-tal recibe sus ramos comunicantes del tronco situado debajo de
él. Se dirigende abajo haciaarriba yde medial alateral. Pueden recibir un ramo del segmento suprayacente. Ramosviscerales y vasculares.Vanal pulmón (plexo pul- monar), al esófago,a laaorta y al corazón. Los ramos cardíacos torácicos participan en la constitución del plexo cardíaco. Ramosabdominales. Nervios esplácnicos torácicos (figs. 41-1141-12y ). Los nervios esplácnicos mayor y menor son nervios que se originan en el tórax, atraviesan el diafragma e inervan órganos abdominales. El nervio esplácnico imo (inferior)es inconstante. A. Nervioesplácnicomayor:se originade losganglios5.° a 9.°, ydel tronco adyacente, porraíces dirigidashacia abajoy medialmente. Su reunión es a veces marcada por el ganglio torácico esplácnico[deLobstein].El nervio asíconstituidose aproxima al plano mediano, en contacto con las vértebras, para volverseprevertebral. Atraviesa el diafragma, se acoda medialmentey terminaen elasta lateral del ganglio celíaco. En el tórax está cubierto por lapleura parietalsin adherirse a ella,luego sesitúa enelmediastino posteriordelante de la columna vertebral y de los vasosintercostales, lateral a la aorta, al esófago, a las venas ácigos y al conducto torácico. Atraviesa el diafragma pasando, engeneral, entre elpilar ylaparte muscular del ligamento arqueado medial en compa- ñía delaraízmedialdelavena lumbar.En esta travesíaseco- loca a los lados del hiato aórtico. En el abdomen, el trayecto del nervio esplácnico mayor esbreve (2 cm).Es transversal, se dirige algo haciaabajo, aplicadocontrael pilardel dia- fragma. Profundo, estáoculto por lavena cava inferior a la derecha y por la glándulasuprarrenal a la izquierda.Despuésde haber abandonado numerosos ramos directos a la glán- dula suprarrenal (tanto a laderecha como a laizquierda), llega al gangliocelíaco del plexo celíaco,al cual lepropor- ciona sucontingentesimpático.También contiene fibrasaferentes simpáticas. B. Nervio esplácnico menor:procede del 9.º al 11.º ganglio torácico.Sedirige haciaabajo medialmente y permanece la- teralal nervio esplácnicomayor,con el cual compartelas re- laciones torácicas. Atraviesaeldiafragma por elmismoorificio que el tronco simpático y termina en el plexo celíaco. C. Nervio esplácnico imo:se origina del 12.° ganglio torácico. Es, pues, casi abdominaldesde elcomienzo.Termina en el ori-gen de la arteria renal y en el ganglio aorticorrenal. La disposición de los nervios esplácnicos es variable;comuni-cados entre ellos, se completan para proporcionar ramos de tres órdenes: suprarrenales (directos) para los plexos celíacos y rena- les; para elplexo aórtico abdominal, la venaácigos yel conducto torácico,y para los pilares del diafragma.Analizando los nervios esplácnicos con los ganglios simpáti-cos de los que aparentemente se originan, surge que:–En realidad, estos nervios son ramos comunicantes blancos, de modo que atraviesan los ganglios torácicos sin hacer si-napsis en ellos. –Se trata de fibras preganglionares y lasinapsis se realiza a ni-vel del plexo celíaco, desde donde sale la fibra posganglionar que se incorpora a lasarterias viscerales para alcanzarel órga-no efector.–Los ramos terminales de los nervios vagos que transportan fibras del parasimpático craneal, del mismo modo, terminan aparentemente en los ganglios del plexo celíaco, pero aquí

392. 372 Sistema nervioso autónomo
R. comunicante
M. escalenoanteriorPlexo braquial
1.ª costilla
12.ª costilla
Riñón derecho
M. diafragma
Esófago
Ganglio estrellado
Tronco simpático torácicoR. comunicante
N. intercostal
Ganglio simpáticotorácico
1.
er
ganglio lumbarGanglio celíaco derecho
N. esplácnico mayor
Glándula suprarrenal rebatida
V. pulmonares
A. pulmonarBronquios derechos
R.viscerales para el esófago
Arco de la ácigosv. V. cava superior
TráqueaTronco braquiocefálicoN. vago derecho
Fig. 41-11. Tronco simpático torácico, lado derecho. (La pleura parietal y la fascia endotorácica han sido extirpadas).

393. Porción simpática373
A. aorta
V. cava inferior
Ganglio celíaco derecho
N. frénico derecho
Riñón
T7
T12
L1
L3
Tronco simpáticoN. esplácnicomayor
N. esplácnicomayor
N. esplácnico menorN. esplácnico imo
Ganglio renalN. superiordel uréter
R. comunicantesuprarrenorrenal
Plexo suprarrenal
R.para la suprarrenal
Glándula suprarrenal
Ganglio suprarrenal
A. suprarrenalinferior
Fig. 41-12.Nervios esplácnicos con nervios del riñón y de la glándula suprarrenal (A. Latarjet y Bertrand).

394. 374 Sistema nervioso autónomo
ocurre algo similar: las fibrasparasimpáticas atraviesan estosganglios y hacen sinapsis en los ganglios situados en las pare-des de las vísceras (González García y Grandi).Anatomía funcional Porlosramos comunicantes intercostales.El tronco sim- pático torácico asegura funcionesvasomotoras, pilomotorasy sudoríparasde topografía metamérica. Porlos ramos vasculares.Enla parte superior proporcio- na fibras que asciendeny pertenecen a la víairidomotora, cuyo centro se encuentra en el 3.
er
mielómero dorsal, y otras fibras des-tinadas al miembro superior que pasan por el ganglio estrellado. Porlos ramos viscerales.Proporciona alplexo celíaco fibras preganglionares, ya la suprarrenal,fibras tambiénpregangliona-
res que penetran en la glándula sin ganglio interpuesto, lo que confiere a la médula suprarrenalla misma función deuna neuro-na posganglionar de naturaleza química. En el ser vivo.Eltronco simpático torácico seabordaen suparte superior (por vía dorsal o transpleural) para tratar ciertossíndromesvasomotores del miembro superior,y en su parteinferiorcon vistasala esplacnicectomía torácica o to- racolumbar,bilateral, antesopuesta a la hipertensión arterial(Lecuire). Elesplácnico abdominalpuedeser objeto de unainfiltración anestésica (por vía posterolateral) o de una acción quirúrgica (por vía lumbaralta), destinadasa combatir varios síndromes abdominales (pancreatitis crónica, megacolon, atonías posvago-tomías, etc.).
R. comunicante
11.ª costilla
12.ª costilla
T11
T12L1
L2
L3
L4
L5
Ganglio simpático torácico1.
er
ganglio simpático lumbar
A. lumbar
R.para el plexomesentérico inferior M. psoasmayor
Fig. 41-13. Tronco simpático y plexo lumbar derecho, vista lateral.

395. Porción simpática375
Tronco simpático lumbar
DescripciónSe extiende desde el diafragma, arriba, hasta el promontorio. Está constituido por un cordón delgado que presenta ganglios bastante voluminosos. Estos son cinco, pero el 1.
º
a menudo está

fusionado conel 12.° torácico yel 5.° conel 1.
er
ganglio sacro. Estos ganglios son fusiformes, bien individualizados.Situación y relacionesEl tronco se inclina medialmente luego de su travesía diafrag- mática (figs. 41-13y41-15). Permaneceanterolateral ysigue la lordosis lumbar, convexa hacia adelante.Transcurre entre los pilaresdel diafragma medialmente y adelante, y el músculo psoas, lateral- mente y atrás. Está en relación (fig. 41-14): atrás y medial, con las vértebras y los discos intervertebrales; en la concavidad del cuerpo vertebraltranscurren lasarterias y lasvenas lumbares; atrásy lateral, con lafascia que recubre al músculoiliopsoas y conel tejidode lacelda lumbar que cubre esta fascia; adelante, con la vena cava infe- riora la derecha y el peritoneo a la izquierda. De cada lado, la aorta está por adelante y medial altroncosimpático. El tronco simpático lumbar está cruzado por la arteria renal. En su parte inferior, ambostroncos están cruzados por los vasos ilíacos comunes.
Distribución Ramoscomunicantes delplexolumbar.Dirigidos hacia atrás, penetran enlos forámenesosteofibrosos delmúsculo psoas para llegar alramo anterior de los nervios lumbares (fig. 41-13). Los ramos de los dos primeros nervios son ramos comu- nicantesblancosy ramoscomunicantesgrises(fibras eferentesy aferentes). Ramosóseos,musculares yvasculares.Estos últimos rodean la aorta y descienden por el plexo periarterial sobre losvasos ilíacos. Ramosviscerales(véase Plexos prevertebrales).Anatomía funcional Porsus ramos comunicantes. El simpáticolumbar propor-ciona fibras vegetativas a los nervios de la pared abdominal y, sobre todo,de laregiónanteromedial delmuslo por elnerviofemoral y el nervio obturador. Porsus ramos vasculares.Comanda la vasomotricidad del miembro inferior y de la pelvis. Porsus ramos viscerales.Alcanza elcolon ylos órganos pelvianos. En elservivo.Se practican lainfiltración anestésica(por vía posterolateral)o lasección quirúrgica(por víalumbar postero-
N. cutáneo femoral lateral
Pilar derecho del diafragma
R.anterior de L1
R.anterior de L2
R.anterior de L3
R.anterior de L4 R.anterior de L5
A. ylumbaresv.
A. ylumbaresv.
A. ylumbaresv. Inserción del m.psoas
Inserción del m.psoas
Fascículos del psoasrebatidos lateralmente
Fascículos del psoasrebatidos lateralmenteFascículos profundos del psoas
Fascículos profundos del psoas
Tronco simpático lumbar
V. lumbar ascendenteV. lumbar
Anastomosis con la ilíaca comúnv. N. genitofemoral
N. genitofemoral
Tronco lumbosacroN. obturadorN. femoralN. cutáneo femoral lateral
N. del psoas
Tronco del n.iliohipogástrico yn. ilioinguinal
N. subcostal
M. cuadradolumbar
V. cava inferior
A. aorta
V. ilíaca común A. ilíacacomún
Lig. arqueadomedial Lig. arqueadolateralM. psoas
Fig. 41-14. Plexo lumbar derecho después de la sección de las inserciones anteriores del psoas mayor (según Bonniot).

396. 376 Sistema nervioso autónomo
A. aortaabdominalA. lumbar
R. espinalN. espinal lumbar
V. espinalR. dorsalN. genitofemoral N. cutáneo femoral lateral N. obturador Raíz del n.femoralFascia del transversodel abdomen R. intercostallumbar M. cuadradolumbarFascia del cuadrado lumbar
V. lumbar ascendente M. psoasmayorInserción del psoasTronco simpático lumbarV. cava inferior
Fig. 41-15.Arteria lumbar derecha, corte horizontal esquemático (según Paturet).
R.comunicante de L4Tronco lumbosacro R.anterior de S1 R.anterior de S2 A. glúteasuperiorN. glúteo superior A. glúteainferiorN. ciáticoN. del obturador internoN. pudendoN. del elevador del anoN. del obturador internoN. pudendo
R.del plexo hipogástrico inferiorPlexo hipogástrico inferior
A. pudendainterna
N. coccígeoGanglio impar
R.anterior de S5N. esplácnico pélvico
N. esplácnico pélvico R.anterior de S4N. hipogástrico
N. hipogástrico
Ganglio simpático sacro
R. meníngeo deln. espinalR. comunicante R.anterior de S3
Plexo hipogástricosuperior
Fig. 41-16. Plexo sacro, nervio pudendo y tronco simpático sacro, lado derecho.

397. Porción simpática377
medial) esencialmente para mejorar la circulación venosa y so- bre todo arterial del miembro inferiorcorrespondiente.Tronco simpático sacro
Se extiende desde el promontoriohasta la 1.ª vértebra coccí- gea, donde losdos troncos a menudo se reúnen, o ligeramente más abajo sobre el cóccix. Este arco puede faltar.DescripciónSe presenta con el aspecto de un nervio delgado, interrumpi- do por tres o cuatro ganglios. Menosvoluminosos que los gan- glios lumbares,los ganglios sacros se encuentran situados a la altura de las vértebras sacras correspondientes.Situación y relaciones Aplicado contra la concavidad sacra y adoptando su contor- no, el simpáticosacro pertenece a la pared posteriorde la cavi- dad pelviana (pelvismenor) (fig. 41-16).Es oblicuohacia abajo y medialmente;se une al tronco del lado opuesto. Se relaciona: atrás,con la cara anterior del sacro y con las inserciones del músculo piri- forme, medial alos forámenes sacros anteriores; adelante, con la am- polla rectal, de la cual está separadopor lafascia presacra que cierra, por detrás, la celdarectal;lateralmente, con lasraícesdelplexosacro y laarteria sacra lateral,y medialmente,con laarteria sacramediana.
Distribución Ramos comunicantes. Van a lascuatro raícessacras.Existendos o tres ramos por cada raíz. Ramosóseos,musculares y vasculares.Vana los órganos vecinos (sacro, músculo piriforme, arteriassacras). Ramosviscerales. Sedirigenal plexo hipogástrico inferior por intermedio de los nervios esplácnicos sacros.Anatomía funcional El simpático sacro aporta a los nervios sacrosel contingente de fibras metaméricas (vasomotoras, sudoríparas, etc.). Estas si- guen aquíelcamino de los nervios originadosdelplexosacro,en particular el nervio ciático, destinado a la cara posterior del muslo, a la pierna y al pie. Los intercambios de fibras conel plexo hipogástrico infe- rior tienengranvalor funcionaldebido alcontingente parasim-pático que estos nervios aportan al plexo hipogástrico. PLEXOSPREVERTEBRALES
Son conjuntos nerviosos vegetativos, a veces enriquecidosporfibras somáticas, en los cuales los dos sistemas, simpático y para- simpático, se reúnen y se entremezclan paradar origen alos nervios viscerales propiamente dichos queacompañan, en general, a las arterias viscerales. Estos plexos se encuentran en toda la extensión
Ramo celíaco deltronco vagal posteriorGanglio celíacoderecho
Ganglio mesentéricosuperiorGanglio aorticorrenal
Plexo testicularPlexo mesentérico inferior
Ganglio simpático lumbar A. renalizquierdaPlexo renal
N. esplácnico imoN. esplácnico menorGlándulasuprarrenalizquierdaN. esplácnico mayor
Fig. 41-17.Disposición general del plexo celíaco (según Couinaud). En amarillo, nervios parasimpáticos. En blanco, nervios simpáticos. En negro, nervios mixtos. En amarillo, ganglios del plexo celíaco.

398. 378 Sistema nervioso autónomo
del cuello y del tronco y corresponden a todos los órganosde la vida vegetativa. Por eso se describirán con los órganos correspondientes:el plexo faríngeo, el plexo cardíaco y el plexo pulmonar. Por debajodel diafragma, losplexos secaracterizan por po- seer unaextremariquezaenfibras nerviosas y ganglios nervio- sos, a menudovoluminosos. Los ramosque partende ellosvana los órganos digestivos ygenitourinariossiguiendo, aquí también, las raícesvasculares. Lasdos formaciones mejorindividualizadas en esta verdadera maraña de nervios sonel plexocelíaco,en la región infradiafragmática, y elplexohipogástricoinferior, en la pelvismenor. Entre ellos, y bajoladependencia del plexo celíaco,se organizan plexos secundarios (renales, mesentéricos, etc.) yapareceuna formaciónbastanteautónoma, el plexohi-pogástrico superior.Plexo celíaco [solar]
Es una formaciónimpar, mediana y paramediana, organizada alrededor de la aorta abdominal, que comprende seis ganglios nerviosos, ramos aferentes y eferentes (fig. 41-17).Ganglios. Hay tres de cada lado que son: los ganglios celía-cos, los ganglios mesentéricos superiores y los ganglios aortico-rrenales. A. Ganglios celíacos [semilunares]:tienen formade semilu-na de concavidad superior con un asta medial y un asta late- ral situadosa derecha e izquierda deltronco celíaco.Se pue-de distinguir en cada uno un borde superior más o menos cóncavo que recibe a la derecha un ramo del nervio frénico; un borde inferior convexo adonde llegan algunos filetes del nervio esplácnico menor; un extremo medial que recibe a la derecha al ramo celíacodel tronco vagal posteriory algunas veces también ala izquierda, de modo inconstante (Laignel- Lavastine).Por suasta lateral,elganglio recibe filetes delner- vio esplácnico mayor.Cada ganglio puedeser sustituidopor dos masas ganglionares: una medial yuxtacelíaca que recibe el ramodel tronco vagal, laotralateral, quese designagan- glio suprarrenal principal (A. Latarjet),lacual recibe filetes es- plácnicos yda numerosos ramosala suprarrenal(pedículo posterior deA. Latarjety Bertrand). Reciben, pues, y dannu-merosos ramos comunicados entre sí.Relaciones: los ganglios celíacos se ubican delante de la parte inferior de la 12.
a
vértebra torácica y dela 1.lumbar. El
a
ganglio izquierdoestá porcompleto a laizquierdadel planomediano, mientras que el ganglio derecho lo excede. Por detrás, los ganglios seaplican a la cara anterior de la aorta y a los pilares del diafragma. Por adelante, elganglioizquierdo es retropancreáticoen su mayor parte; delante de ellos pasan la arteria y la vena esplé-nicas. Numerosos haces fibrosos dependientes del múscu- lo suspensordel duodenotornan difícil sudisección. Está cubierto porel peritoneo que tapiza la cara posteriorde la porción retrogástrica de la bolsa omental [transcavidad de los epiplones], yel asta lateral del ganglio izquierdoestá por detrás de la glándula suprarrenal del mismo lado. A laderecha, lamasa ganglionar estásituada pordetrás de la cabeza del páncreas a la queexcede, sinembargo, por su partesuperior;serelacionamedialmente conlavenaporta, luego ensentido lateralcon lavena cava inferior,a nivel de lacual recibe la vena renal izquierda.Ambos ganglios, derecho e izquierdo, están en íntima rela- ción con laglándula suprarrenalcorrespondiente, unidos por filetes nerviosos y un tejido conectivo laxo.
Los bordes superiores de ambos ganglios exceden el borde superiordelpáncreas. Aladerecha, únicamentela parteme- dial del borde superiorviene a situarse por detrás del peri- toneoque reviste la cara posteriordel vestíbulo de la bolsa omental, en la región celíaca, sobre el flancoderecho del tronco celíaco, mientras quela parte lateral está cubierta por la vena cava inferior. B. Gangliosmesentéricos superiores:están ubicados a am- bos lados del origende la arteria mesentéricasuperior, co- nectadosentre sí pordetrás del páncreas, algopor encima de la vena renal izquierda. Se hallan unidos por arriba a los ganglios celíacos y lateralmente a los aorticorrenales. C. Gangliosaorticorrenales:son más bajos y más laterales, están enla vertiente anteroinferiorde lasarteriasrenales. Unidos alosganglios celíacos pormediode filetes cortosygruesos, están conectados entre sí. Ramosaferentes.Corresponden a los tres nervios esplác- nicos, al tronco vagal posterior y, en formaaccesoria, al nervio frénico derecho.–Nervio esplácnico mayor:termina en la cara profunda del asta lateral del ganglio celíaco correspondiente. –Nervio esplácnico menor:va al ganglio celíaco, al que aborda por su convexidad, cerca de la extremidad lateral; da ramos al gangliomesentérico superior y al ganglio aortico-rrenal.–Nervio esplácnico imo: cuando existe, va al ganglio aortico-rrenal. –Tronco vagal posterior:proporciona un ramo constante para el astamedial delganglio celíaco derecho, un ramoin- constanteparaelastamedialdelgangliocelíacoizquierdo y filetespara los plexos mesentéricos superior, esplénico y he- pático. El ramo celíacodel tronco vagal posteriorformacon el ganglio celíaco yelnervio esplácnico derecho el asa“memo-rable”[de Wrisberg]. –Nervio frénico derecho:proporciona un filete inconstante al ganglio celíaco derecho que lo aborda por su borde supe-rior. Cada gangliocelíaco intercambia numerosas fibras nerviosas, con suhomólogoopuesto ycon los ganglioshomolaterales. Así se constituye una red nerviosa muy densa adelante, a los lados de la aorta, del tronco celíaco y delorigende las arterias mesen- térica superiory renales. Ramoseferentes. plexo celíacoA partir del , todos los ner- vios eferentessonmixtos, parasimpáticos ysimpáticosa lavez. Contienen,pues,fibras antagónicas unas delas otras. Estos ra-mos se reúnen alrededor de los vasos, en plexos periarteriales extremadamenteespesos (1mm omás) quellegan alos órga- nos ovíscerascorrespondientes. Existen tantoscomoarterias originadas de la aorta en esta región, y se los estudia con los órganos correspondientes:nervios frénicos inferiores, gástricos, esplénicos, hepáticos, suprarrenales, mesentéricos superiores, renales.Además, de laparte inferior del plexo celíaco parten ra-mos que van a reunirse por delante de la aorta para formar el plexo testicular uovárico yelplexo mesentérico inferior (fig. 41-18),situadoen tornoala arteria delmismo nombre. Esteplexo es enriquecido por fibras provenientes del tronco simpá- tico lumbar yse continúa por delante del promontorio con el plexo hipogástrico superior que, al llegar a la pelvis, se divide

399. Porción simpática379
en ambosplexos hipogástricos, derecho eizquierdo. Inerva el colon izquierdo y el recto.Anatomía funcional. El plexo celíaco es una encrucijada nerviosa de gran significación funcional, puesto que reúne las fibras simpáticas y parasimpáticas destinadas a todas las vísceras abdominales (sistema digestivo, riñóny sistema genital).A diferencia de los ramos aferentes simpáticos, los ramos afe-rentes parasimpáticos (nervio vago derecho) corresponderían a fibras preganglionares que nohacen sinapsisen losganglios delplexo celíaco, sino a nivel de los ganglios yuxtaviscerales o visce-rales del parasimpático (González García y Grandi). A. Las fibras vegetativas autónomasmotoras:hacen con-traer (parasimpático) o relajar (simpático) los músculos lisos de las paredes viscerales. Los nerviosvasomotores tienen una acción capital en las secreciones gástricas, intestinales, hepá-ticas y pancreáticas.B. Las fibras vegetativas sensitivas:se hallan en el origen de los reflejos motores, así como de los dolores viscerales cons-cientes. Se conoce la gran sensibilidad de la región del plexo celíaco. C. Centros ganglionares:se hallan en elorigende las fibraspos-ganglionares de la vía simpática. Son también centros reflejos. En elservivose ha intentado la resección parcial del ganglio celíaco asociada conla esplacnicectomía en eltratamiento de la
hipertensión arterial.Lo mismo se ha hechocon el ganglio aor- ticorrenal. En cuantoa los ramos vasculares, pueden resecarse anteuna acción selectiva sobre determinada víscera (neurecto-mía periarterial hepática, por ejemplo). Plexo hipogástrico superior(nervio presacro)
Es una lámina aplanada formada por ramos paralelos y ado- sados, a veces fenestraday organizada en unplexo extendido (plexo interilíaco). Desciende delante dela aorta y seubica an- terior al cuerpo de la5.ªvértebra lumbar.Es derecho, impar y paramediano. Constitución. Está constituidopor ramos preaórticos pro- cedentesdel plexo celíaco,por filetesoriginadosdel plexo me- sentérico inferior y por ramos visceralesnacidos enlos ganglioslumbares.Relaciones. Es retroperitoneal, ligeramente oblicuo a la derecha. Cruza laarteriailíaca comúnizquierda yla vena ilíaca común. A veces está oculto medialmente por laraízprimaria,mediana del mesocolon sigmoide.Terminación. El nervio presacro, que da solo algunas co- lateralesen el mesocolon sigmoide, termina por bifurcación en dos ,derechoeizquierdo, que sesepa-nervios hipogástricos ran enángulo agudoalgo por debajodel promontorio. Pasan
N. esplácnicomayor derechoGanglio celíaco derechoTronco celíacoRamo celíaco deltronco vagal posteriorGanglio mesentérico superiorGanglio celíaco izquierdo A. renalizquierdaGanglio aórticorrenal A.marginal del colon
Flexura cólica izquierda
N. de la flexuracólica izquierda
A. cólicaizquierdaUréterN. del colondescendente
A. sigmoideas A. rectalsuperiorN. hipogástricosV. ilíaca comúnPlexo hipogástricosuperior
Ganglio mesentérico inferiorPlexo mesentérico inferiorTronco simpático lumbarA. testiculares A. mesentéricasuperior A. renalderecha
Fig. 41-18.Parte abdominal del sistema autónomo, plexo mesentérico inferior, plexo hipogástrico superior y sus orígenes.

400. 380 Sistema nervioso autónomo
por detrás y a los lados delrecto ode la vagina y el recto, bajo el peritoneo delos canales laterorrectales yterminan,cada unodeellos, en el plexo hipogástrico inferior correspondiente. Anatomía funcional. Elnerviopresacro proporciona a los ganglios hipogástricos unimportantecontingente defibras esencialmente simpáticas. Muchas de estas son fibras viscero-sensitivas de los órganos genitales femeninos. Por ello la sección o resección del nervio presacro, perfeccionada por Cotte, se uti-liza a menudo en el tratamiento de los dolores pélvicos crónica refractariosal tratamiento médico.Plexo hipogástrico inferior
Existeunoa la derecha y otro a la izquierda, situados a ambos lados de la parte baja de la ampolla rectal (fig. 41-19).Descripción. Es una lámina nerviosa, fenestrada e irregular, orientadaen sentido anteroposterior, con una cara posterolate-ral o parietal y una cara anteromedial o visceral. Esta lámina es aproximadamente cuadrilátera,con bordes irregulares, erizadapor numerosos ramos (A. Latarjet y Bonnet, A. Latarjet y Rochet). Relaciones. El plexo hipogástrico inferiorconstituye elar- mazón deesasformacionesconectivo-nerviosas,dispuestasen sentido sagital en el fondo delapelvis[láminassacrorrectoge- nitopubianas].Está situado por encimadel músculo elevador del ano(espaciopelvirrectalsuperior),a loslados de lasvísceras pelvianas. –Detrás y lateralmente, correspondeal tejidoconectivo pelvia- no,fascia pelviana visceral,con las arterias queesta contiene (rectal media, uterina,vesicalinferior), y alos plexos venosos del fondo de la pelvis. En la pelvis femenina está situado en el pliegue rectouterino y luego en la base del ligamento ancho. –Medialmente, está aplicado contrael recto y después contrala próstata o la vagina y el cuello uterino. –Arriba, es subyacente a la arteria umbilical y al uréter.
N. hipogástricoPlexo hipogástrico inferiorUréterÚteroN. del ligamento ancho
VejigaRama inferior del pubisN. vesicalAsa nerviosa preureteralN. vaginalesN. ureteral lateralRecto
Recto
N. rectal R. comunicantesacro SacroTronco simpáticolumbar
Trompa uterinaPlexo del cuerpo uterinoLigamento redondo del úteroN. lateral del úteroA. uterinaRama superior del pubisVejiga urinaria
Fig. 41-19. Plexo hipogástrico y sus ramas en la mujer (según A. Latarjet y Rochet). –Abajo, está en contacto con el piso pelviano. –Atrás, recibe por arriba al nervio hipogástricoypor abajo está reunido con la 3.ªy la 4.ª raízsacra que contribuyen a formarel nervio pudendo. Estascomunicaciones representan al nervio esplácnico sacro [erector de Eckard]. –Adelante, festoneado por el origen de los ramos eferentes, corresponde a la pared posterior de la vejiga y a las glándulas vesiculosas [vesículas seminales] (en la pelvis masculina).Ramos aferentesSon simpáticos y parasimpáticos. A. Fibras simpáticas:provienen del delnervio hipogástricotronco simpático lumbar y del tronco simpático sacro. B. Fibras parasimpáticas:provienendel plexo sacro, atravésde los nervios esplácnicos sacros, formados por dos o tres filetes emanados de los ramos anteriores de S2, S3 y S4, que terminan en la parte posterioreinferior del plexo (Cordier y Coulouma).Ramos eferentesA. Del nervio hipogástrico nace un nervio ureteral inferior. B. Del plexo partennerviospara el recto, la vejiga,las glándulas vesiculosas [vesículas seminales] o el útero y la vagina.Estos nervios se estudiarán con los órganos correspondien-tes. Fibras vasomotoras van a los vasos de la pelvis.Anatomía funcional A. Fibrassimpáticas:provienen de los centros lumbares. Son visceromotoras o sensitivas.Algunas hacen sinapsis enel plexo.B. Fibras parasimpáticas:provienen de centros situados en el asta lateral de lamédula sacra.También son visceromotoras yviscerosensitivas.

401. Porción simpática381
Todas estasfibrasintervienen enlasfunciones deladefeca- ción (véase Recto Vejiga), la micción (véase),laerección, la eya- culación y de la lubricaciónvaginal, vulvar y el parto. Aseguran la sensibilidad delas vísceras pelvianas. Por último, losramos vaso-motores aseguran el control de la vascularización de las vísceras pelvianas. En elser vivoelplexohipogástricohasidoobjeto detentati-vas terapéuticas en verdad poco concluyentes, sobre todo en las vejigas paralíticas. Pero lasección de losnervios erectores hasido propuesta en el tratamiento de las cistitistuberculosas rebeldes (operación de Richer).SISTEMA SIMPÁTICO CEFÁLICO
El simpático participa en la inervaciónvegetativa de la cabeza: vasomotricidaddelos vasos encefálicos, inervación del iris,de las mucosas nasal, oral y faríngea e inervacióndelasglándulas salivales. Fibras preganglionares.Proceden, en suconjunto,de neu- ronas del astalateral delosprimerosmielómeros torácicos.Las
fibras asciendenpor el troncosimpáticocervical. Estasfibrasha-cen sinapsis en el ganglio cervical superior. Fibras posganglionares.Parten delos cuerpos neuronales ubicados en el gangliocervical superior y se distribuyen a través de los nervios carotídeos interno y externo. Gangliosperiféricos.Están anexados a losnervioscranea- les. Se estudian conellos. Son gangliosdel sistema nervioso au- tónomo parasimpático.Nos limitaremos a citar aquí: el ganglio ciliar,elgangliopterigopalatino, el ganglio ótico,elganglio sub-mandibular y el ganglio sublingual.Todos estos ganglios reciben principalmente fibras parasim- páticas conducidas por losnervios craneales correspondientes o provenientes de otros nervios (el nervio lingual, por ejemplo, es vector de fibrasoriginadasdel facialporla cuerda deltímpano,y el ganglio ótico, anexado al mandibular,es tributario del nervio glosofaríngeo).Estos ganglioscontienen los cuerpos de las neu-ronas posganglionares parasimpáticas. Las fibras posgangliona- res simpáticas pasan a través de estosganglios sin hacer sinapsis. Desde allí se dirigen hacia los efectores.

402. Esta divisióndel sistema nervioso autónomoestáíntima- menterelacionadacon el sistema nervioso central,conside- rando suscentros y lasvíasque partende ella.Pero, aligual que la porción simpática, asegurala inervación de músculos lisos, glándulas ovíscerasdonde selocalizanfibras antagonistasperte- necientesa la porción simpática del sistema nerviosoautónomo. Los centros parasimpáticos del sistema nerviosocentral ya sehan descrito. Las vías que de él emergen son en su mayoría mo- toras, con excepción de las fibrassensitivas del vago.Al igual que lo que sucede con las vías simpáticas, todas tienen dos neuronas. Las víasparasimpáticaspresentan dosorígenes: craneal,en el tronco encefálico, y , en la médulasacra.espinalSISTEMA PARASIMPÁTICO CRANEAL
Ya se describieron los nervios craneales, transportadores de fibras vegetativas. Los elementos esenciales (fig. 42-1) y su fun-ción son: –Nervio oculomotor: núcleo visceral del nervio oculo-el motor,ubicado en elmesencéfalo, emitefibras que acom-pañan al tercer nervio craneal hasta la órbita. El nervio oculo- motorse divide en sus ramosterminales y los filetes parasim- páticos, siguiendo elramo inferior,alcanzan elganglio ciliar,donde hacen sinapsis con las neuronas posganglionares, cuyos axones formanlos nervios ciliares cortos. Estos nervios inervan el músculo esfínter de lapupilay el músculociliar. Su contracción provoca la disminución deldiámetro pupilar(miosis) y la acomodación de la lente del ojo [cristalino], res-pectivamente. –Nervio facial(fig. 42-2): del núcleo lagrimalpartenfibras
que, siguiendo al nervio petroso mayor, se reúnencon el nervio petroso profundo(de ramos del plexo carotídeo interno), para formar el nervio del conducto (canal) pteri-goideo,que termina en el ganglio pterigopalatino, donde las fibras preganglionares hacen sinapsis con las neuronas posganglionares.A estenivel,las fibras posganglionares seunen al nervio maxilar para inervar la glándula lagrimal, y también se unen a los otros ramos del nervio para distribuirse por lasglándulas de lascavidadesnasales y delpaladar.Deesta manera, se aseguran las secreciones en la glándula lagri-mal y en la mucosa nasal. –Nerviointermedio:es el nervio secretorde laglándula submandibular.Delnúcleo salival superiory de la porción superiordel núcleo solitario, las fibras preganglionares siguen en orden el nervio intermedio,el nerviofacial, la cuerda del tímpano y el nervio lingual, ramo del nervio mandibular. Se desprenden del nervio lingualparaalcanzar los ganglios sub-mandibular y sublingual, donde hacen sinapsis con las neu-ronas posganglionares, que se extienden hasta las glándulas correspondientes. –Nervioglosofaríngeo (fig.42-2): del núcleo salival in-ferior emergen fibras preganglionares que acompañan al nervio glosofaríngeo, siguiendoluego al nervio timpánico y al nervio petroso menor para llegar hasta el ganglio ótico, donde hacensinapsisconlas neuronas posganglionares que se unen al nervio auriculotemporal y terminan en la glándula parótida. –Nervio vago:elnúcleo dorsal del vago emite fibras pre- ganglionares, las cuales, siguiendo el tronco del nervio vago y luego a sus colaterales, alcanzan distintos plexos simpáticos (pulmonar,cardíaco,esofágico)en cuyos gan- glios hacen sinapsis. Otro grupo de fibras preganglionares
Porción parasimpática
42
Núcleo visceral del n.oculomotor
Núcleo lagrimalNúcleo salival superiorNúcleo salival inferiorNúcleo dorsal deln. vago
N. oculomotor
N. facialN. intermedioN. glosofaríngeoN. vago Fig. 42-1.Núcleos motores del parasimpático craneal.

403. Porción parasimpática383
acompaña los ramos terminales del vago hasta el plexo celíaco, para inervar el sistema digestivo hasta el ángulo cólico izquierdo. Se considera que existe enel organismo unestado de equilibrio llamado vagosimpático, pero estepuede inclinarse en un sentido o en otro en ciertos indivi-duos (vagotonía o simpaticotonía).SISTEMA PARASIMPÁTICO SACRO
Estas fibras preganglionares se originanen los centros sacros. Abandonan la médula espinal siguiendo los ramoscomunican- tesblancos y, sin hacer sinapsis en el tronco simpático sacro, se incorporana los ramos anteriores de los nervios sacros S2, S3 y S4, formandolos nervios erectores oesplácnicospelvianos,que se unen al plexo hipogástrico.Los nervios pelvianos ejercen su acción sobre los sistemas ge- nital y urinario,y elsector terminaldelsistema digestivo, a partir del ángulo cólicoizquierdo haciasu extremo distal. Contendrían también fibras sensitivas para la inervación vesical.VIAS PARASIMPÁTICAS AFERENTES
La divisiónparasimpática recibe información aferentepor dosvías diferentes. A nivel sacro: los nervios pélvicos contienenlasprolonga- ciones periféricas delas neuronas sensitivas seudounipolares ubicadas en los gangliosespinales de los nervios espinales sa- cros 2 a 4. Estasprolongacionesperiféricas se dirigen por la raíz posterior de los nervios espinales hasta el cuerpo neuronal. A partir de allí, la prolongación central se dirigehacia el asta poste- riordela médula espinal siguiendo el camino de la raíz posterior aunque algunas lo hacen por la raízanterior, se las conoce como “fibras recurrentes”. Enel asta posteriorde la médulaespinal se encuentra la segunda neurona de la vía aferente parasimpática. Al igual que enla división simpática, la prolongación central de la primera neurona puede hacer sinapsiscon una neurona cuyo axón se dirijahacia el sistema anterolateral, o bien hacia el sis- temaespinorreticular.Además, otras prolongaciones centrales
ingresan en la médula espinalyhacen sinapsis con la neurona preganglionar parasimpática, ubicada en el mismo nivel en el que se encuentra el ganglio espinal, conformando un arco re- flejo local. Esta fibra preganglionarparasimpática hará sinapsis en un ganglio cercano a la víscera o en su misma pared con la neurona posganglionar. A nivel craneal: la informaciónsensitiva visceral no nocicep-tiva es transportada fundamentalmente por los nervios cranea- les glosofaríngeo yvago. Estaprovienede lacabeza, elcuello,el tórax,el bazo, el hígado,el páncreas y eltubo digestivo hasta la flexura cólicaizquierda aproximadamente, puntoa partir delcual la inervación autonómica estádada por elparasimpático sacro. El cuerpo de laneurona seudounipolar de estavía aferentese ubica en el ganglio inferiorde los nervios glosofaríngeo y vago. Desde allí parte laprolongación centralque,a través del trac-to solitario, llega al núcleo solitario, donde se ubica la segunda neurona. Desdeallí partenconexiones hacia el núcleo dorsaldel vago, elnúcleoambiguo, el núcleo parabraquialy núcleos hi- potalámicos. La información nociceptiva deestas estructurases transmitida por el sistema simpático. NEUROTRANSMISORESDEL SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO
La transmisiónsinápticaentrelasneuronaspreganglionares y posganglionares a nivel de los ganglios se efectúa mediante la acetilcolina, yase trate delas porciones simpática oparasim- pática. Por elcontrario,la transmisión químicade la uniónentrela fibra posganglionar y el órgano efector varía. Para la porción simpática, el neurotransmisor es la noradrenalina, mientras que en la porción parasimpática actúa la acetilcolina.En los efectores que requieren adrenalina (adrenoceptivos) sedistinguen dos ti- pos dereceptores: αyβ. Estasnocionesgenerales comprenden excepciones: las fibras simpáticas posganglionares de ciertas glándulas sudoríparas y las de los vasos musculares tienen por transmisor químicoa la acetilcolina.Por su parte, en losefectores que requieren acetilcolina seobservan dos tiposde receptores: nicotínicos y muscarínicos.


Aditus ad antrumN.facial
Ganglio del n.trigéminoN. trigéminoGanglio geniculadoN. petroso menor
N. facial
N. oftálmicoN. maxilarGanglio pterigopalatinoN. del conducto pterigoideoGanglio óticoRaíz simpáticaN. mandibular A. meníngeamediaA. maxilarN. auriculotemporal Ganglio inferior del n.glosofaríngeoN. timpánicoFig. 42-2. Ramas parasimpáticas del nervio facial y del nervio glosofaríngeo.

405. Órganos de los sentidos X
Se entiende por“sentidos”lasfunciones mediante lascuales losanimales reciben lasimpresiones del mundo exteriorpor medio de los“órganos de relación”. El ser humano poseeclásicamente cinco sentidos:la el vista,el oído,olfato gusto,eltacto yel .Pero también deben considerarse otrasin- formacionesaferentes percibidas delpropiocuerpoydel exterior:laposición desus diferentes partes (propiocepción),el equilibrio y lasdistintas modalidades sensitivasque detectantactoepicrítico odiscriminativovibracióntemperatura, , ,presión dolory . Anatómicamente,los órganosde los sentidos receptores especializadoscontienen a los de cada modalidad sensorial, conectadosa los centros nerviosos por vías sensoriales. De los cinco órganos relacionados con cada uno de los sentidos clásicos, se estudian aquí el de la visión (sentido de la vista), el de laaudición piel(sentido del oído) y la, como órgano del .tacto Dado queel órgano delolfato se relaciona conel sistema respiratorio se estudiarácon él, asícomo el gusto, que se vincula con el sistema digestivo y se desarrollará en la sección correspondiente.

406. PARTE 1. ÓRGANOSDEL SISTEMAVISUAL Capítulo 43:Órbita 389 Capítulo 44:Globo ocular391 Capítulo 45:Estructuras accesoriasdel ojo 400 Capítulo 46:Vías ópticas y centros de la visión 419PARTE 2. OÍDO Capítulo 47:Oído externo423
Capítulo 48:Oído medio428 Capítulo 49:Oído interno437 Capítulo 50:Nervio vestibulococlear443 Capítulo 51:Vías cocleares445 Capítulo 52:Vías vestibulares447 PARTE 3. SENTIDODELTACTO Capítulo 53:Tegumento común. Sentidodel tacto449

408. Elsentidode lavistaestá asegurado porun órgano receptor, el ojo;un sistema de conducción, las , y un área de pro-víasópticas cesamiento,el área visual de la corteza cerebral correspondiente. El ojo es unórgano par situado enla cavidad orbitaria, pro-tegido por los y por la secreción de las párpados glándulas lagrimales. Los movilizan un grupo de músculos extrínsecos dirigidos por los nervios motores del ojo.
Las vías ópticas son un conjunto de fibras nerviosas encar- gadas de conducir losimpulsos eléctricos generados enel ojo hacia el área visual. Esta área es una zonade la corteza cerebral situada en el lóbu-lo occipital (áreas 17, 18, y 19 de Brodmann); aquí se procesan los estímulos eléctricos y se convierten en una imagen.
44
1.ÓRGANOS DELSISTEMAVISUAL

409. Es una cavidad ósea profunda que constituye una región común al cráneoy a la cara.Contiene elórganode la visión. Existenen número de dos, situadas a ambos lados del planomediano, por debajo del hueso frontal, por encima del seno maxilar y lateral al laberinto etmoidal yalas cavidades nasales. Posee forma de pirámide cuadrangular,cuyo eje mayor está orientadohacia adelante y en sentido lateral. Esta dirección oblicua involucra sobre todo ala pared lateral,mientrasquela pared medial es prácticamente anteroposterior.Encada órbita se describencuatro paredes, cuatro bordes, una base y un vértice.Paredes Pared superior.Está formadaporla caraorbitaria delfrontal y el alamenor del hueso esfenoidescon la sutura quelas une (fig. 43-1). Ensentido anterolateral se encuentra lafosa de la glándula lagrimal, y en suparte anteromedial, la fosita troclear. Esta pared correspondeendocranealmentea la fosa craneal anterior (lóbulo frontal del cerebro). Es delgada atrás yespesa adelante, y se involucraen las fracturas anteriores de la basedel cráneo. Pared inferior.Es bastanteplanayestáformada por lacara superiordel proceso [apófisis] cigomático delmaxilar y el huesocigomático. Más atrás se encuentra la carilla anterior del proceso [apófisis] orbitario del hueso palatino. Estos huesos se hallan reunidos por suturas. Un canal anteroposterior se transforma hacia adelante en un conducto completo excavado en elmaxilar: el conducto (canal) infraorbitario, abierto adelante en el forameninfraorbitario. A través de esta pared, el ojo se relaciona con el seno maxilar. Pared lateral.La constituyenlas caras anterior ymedial del ala mayor del hueso esfenoides, el proceso frontal del hueso cigomático y la porción lateral de la caraorbitariadelfrontal. Ligeramenteexcavada,separa laórbita de la fosatemporal, con la cual se comunica por el foramen cigomaticotemporal.
Pared medial.Está formada, de atrás hacia adelante, porlacara lateral del cuerpo del esfenoides situada por delante de la fisura orbitariasuperior,por la láminaorbitaria deletmoides, por el huesolagrimaly por elproceso frontal delmaxilar.Detrás de esta se ve un canal oblicuo hacia abajo, lateral y atrás, el surco lagrimal, que se continúahacia abajoporel conducto (canal) nasolagrimal. Enla parte posteriorde la caramedial se encuentra el conducto (canal) óptico, que comunica la órbitacon la cavidadcraneal. Contiene el nervio óptico, la arteria oftálmicay algunas pequeñas venas.Bordes Unen lascaras entre sí yson:superolateral, a partir de la fosa de la glándula lagrimal, con la sutura frontoesfenoidal y la parte lateral de la fisura orbitaria superior; ,que superomedialpresenta las suturas del hueso frontal con el proceso frontal del maxilar,conelhueso lagrimalyconel huesoetmoides;anivelde estese abren los dosforámenes etmoidales parael pasaje de las arterias etmoidales ylosramos etmoidalesdel nervio nasociliar; el inferomedial comienza a nivel de la parte inferior de la fosa del saco lagrimal y, de adelante hacia atrás, se observa la sutura del hueso lagrimaly del etmoides conel maxilar,y luego ladel cuerpodel esfenoides con el hueso palatino; enelinferolateral,de adelante hacia atrás, se encuentran el hueso cigomático, luego la fisura orbitariainferior (que en estadofresco se halla cerradapor el periostioorbitario).Base Es cuadrilátera yposee ángulos redondeados.Constituye el orificio orbitario. Sucontornoestádelimitadoporelborde orbitario, notable por elespesor y la solidezdel hueso que lo constituye; representa,enefecto, uno delos medios más eficaces deproteccióndelglobo ocular.Está constituido,arriba, Cara orbitaria del frontalIncisura [escotadura] supraorbitariaForamen etmoidal anteriorForamen etmoidal posteriorConducto ópticoSurco lagrimalCara orbitaria del maxilar
Foramen infraorbitarioSutura cigomaticomaxilarHueso cigomáticoConducto infraorbitarioFisura orbitaria inferiorCara orbitaria del alamayor del esfenoidesFisura orbitaria superiorBorde supraorbitario
Fig. 43-1.Órbita, vista anterior.
Órbita 43

410. 390 Órganos de los sentidos
por el borde supraorbitariodel frontal,con sus procesos medial y lateral; esteborde seencuentra interrumpido por laincisura (escotadura) supraorbitaria; abajo,por el maxilar y el borde del hueso cigomático; medialmente, por el proceso frontal del maxilar,y lateralmente, por laporción vertical del hueso cigomático.Vértice
Corresponde a la parte medialde la fisura orbitariasuperior que comunica la órbita con la fosa craneal media.La atraviesanlos nervios motores del ojoylavena oftálmica; en lassuperficiesóseas
que formanel vértice se inserta el anillo tendinoso común[anillo de Zinn]del queirradian inserciones tendinosasqueseparan ensu origenaloscuatromúsculosrectos.Lafisuraorbitariasuperior está situada entre el ala menor y el ala mayor del esfenoides.Periostio orbitario
Los huesos de la órbitaestán tapizados por el periostio orbitario que se deja desprender fácilmente de las paredes óseas y es más adherente a nivel de las suturas y de los orificios.Tapiza la fisuraorbitaria superior, dondeseadosa a laduramadre, ala cual seune. A nivel del conducto óptico,el periostio secontinúa con la duramadre que rodea al nervio óptico.
Véase Caso clínico:Fractura del piso de la órbita

411. DESCRIPCIÓN
El globo ocular tiene forma esférica, levemente aplanada dearriba hacia abajo. Esta forma es regular,pero adelanteexiste una saliente también regular formada por la córnea, que es transparente.El globo ocular, par ysimétrico, ocupa eltercio anterior de la órbita. Está constituido por dos segmen- tos de esfera de diámetros diferentes (acolados entre sí). En el globo ocular se describen dos polos, un ecuador y meridianos(fig. 44-1): –El polo anterior,transparente, corresponde al centro de la córnea. –El , opuesto al anterior, formado por la polo posterior escle-rótica, está lateralmente situado con respecto al orificio de entrada del nervio óptico; el eje delglobo ocularse halla enla línea que une ambos polos. –El esel círculo mayor perpendicularal eje del globo, ecuador al que divide en dos hemisferios, anteriory posterior. –Los son todos los círculos mayores que pasana meridianos la vez por los dos polos. SITUACIÓN DEL GLOBOOCULAR EN LAÓRBITAEjes de los globos oculares
Los ejes de los globos oculares no son paralelos (fig. 44-2), divergen algo,adelante: ángulode divergencia +10°.El ejedel globo ocular no coincide con el de la órbita; este se halla dirigido más lateralmentey forma conel eje del globo ocular unángulo de aproximadamente 18°.Relaciones con las paredes de la órbita
El globo ocular está más próximo a la pared lateral que a la medial y máspróximoa lapared superiorque a la inferior. Sobrepasaadelante alplano de la unalíneabase de la órbita: vertical que unalos puntosmássalientes delos bordes supraor- bitarioe infraorbitario, pasa por el vértice de la córnea, excedien- do así alos otros puntos deestosrebordes. Una línea queuna los bordes medial y lateralde la base orbitaria pasa netamente por detrás de la córnea. Estas relaciones varíancon la cantidad de grasa intraorbitaria y lasenvolturas del globoocular.Se llama exoftalmíaala pro- trusión fueradela órbita del globooculary endoftalmía asuhundimiento en la órbita.
CONSTITUCIÓN ANATÓMICA
Se describen sucesivamente las paredes y el contenido del globo ocular (fig. 44-3).Paredes
Corresponden a las envolturasdel globoocular.Son tres, con- céntricas, quede la periferia hacia el interior sedenominan: capa externa, fibrosa, constituida por la escleróticaylacórnea. Capa media,vascular, comprende: lacoroides,el yelcuerpociliariris. Capa interna, nerviosa, la .retinaCapa fibrosa del globo ocular Resistente e inextensible, protege las capassubyacentes y el contenidodelglobo. Comprende dos segmentos: unsegmento posterior,la , y unsegmentoanterior, menos extenso escleróticay transparente, la .córneaEsclerótica Constituye los
5
/
6
posteriores dela capaperiférica(fig.44-4). Es opaca a la luz.Tiene forma de calota. Se continúa adelante con la córneatransparente. Su superficie externa es convexa, blan- co azulada, se vuelve amarillenta con laedad. Se relaciona con la vaina del globo ocular [cápsula deTenon], delaque estáse-
Globo ocular 44
N. óptico
Polo anteriorCórneaHemisferioanteriorMeridianolateralEcuadorMeridianosHemisferioposteriorPolo posteriorFig. 44-1. Globo ocular derecho, vista superior.

412. 392 Órganos de los sentidos
parada por el espacio epiescleral, que contiene tejido conectivo laxo y vasos. La esclerótica da inserción a los músculosmotores del ojo (rectos y oblicuos). Su superficie interna, cóncava y de color oscuro, se relaciona con la coroides, a la que estáunida por los vasos y nervios que la atraviesan, asícomo por una capa de tejido conectivo: la .lámina fusca Forámenes. Laesclerótica presenta unforamenposterior, un foramen anterior y numerosos orificiospequeños. El foramen posterior corresponde a latravesía del nervio óptico. Está situado3mm medialmente y1mm por encima del polo posterior.Está tallado abisel,con un vértice anterior.A ese nivel, el nervio está formado por fibras nerviosas libres que atraviesan una membrana fibrosa, perforada por múltiples
forámenes: la lámina cribosa de la esclerótica. Alrededor del foramen posterior se hallan numerosos orificios pequeños por donde pasan los vasosylos nervios ciliares cortosposteriores. De cada ladoseencuentra, en lapartemediana,un foramen para losvasos ciliares largos posteriores.El foramen anterior corresponde a la córnea. Amplio y ova- lado, sucircunferenciaestá tallada abisel aexpensas dela capainterna. El punto de unión se llama limbo de la córnea (fig. 44- 4) yestáocupado porun conducto circular,elseno venoso de la esclerótica [conducto de Schlemm](fig. 44-5). Este conduc-to tiene el valor de una vía linfática que se comunica atrás con la cámara anteriordel globo ocular y adelante conlas venas de la esclerótica.
Plano frontal
Línea que une los bordes orbitarios
Línea que une los bordes orbitariosPlano vertical Corte sagital Corte horizontal
Borde superiorde la órbita
Borde inferiorde la órbita
Borde medialde la órbitaBorde lateralde la órbita
Córnea
CórneaN. óptico
N. óptico
Fig. 44-2.Relaciones del globo ocular con la base de la órbita.
Cámara posteriorCuerpo ciliarProceso ciliarOra serrataFo sa hialoidea Cuerpo vítreo Cuerpo vítreoM. recto medialConducto hialoideoRetinaFovea centralVaina ternaexN. ópticoEscleróticaCoroidesMembrana vítreaM. recto lateral
Ora serrataZónula ciliarLenteIrisCámara anteriorCórnea
Fig. 44-3.Corte horizontal del globo ocular, lado derecho, segmento inferior.

413. Globo ocular393
Córnea Es una membranatransparente, encastrada enla abertura an-terior de la esclerótica (fig. 44-4). Constituye el sexto anterior de la capa externa. Forma. Es un segmentodeesfera hueco cuyo radio esme-nor que el de la esclerótica, lo que explica que sobresalga hacia adelante. Su diámetro transversales algo mayor que sudiámetro vertical. Se distinguen en ella: una cara anterior, convexa y lisa, humedecida porlaslágrimas,que seencuentra encontacto con el aire exterior, pero está oculta por los párpados cuando estosse ocluyen; una cara posterior,cóncava,que constituye la pared anterior de lacámara anterior del ojo, y unacircunferencia,unida a laescleróticaaniveldellimbo de lacórnea.Enel anciano,el limbo puede estarmarcado por una líneade color grisáceo(arco senil o gerontoxon).La córnea está encastrada en la esclerótica medianteunasuperficieenbisel,oblicuahacia atrás. Este bisel
avanzamás arriba y abajo que a los lados. Los tejidos corneales y escleróticos están fusionados. No existe plano de separación entre ellos.Vasos y nervios de la capa externa La esclerótica está irrigada por arteriasqueprovienen de los vasos ciliares cortos anteriores y posteriores. Las venas terminanen las venas coroideas y en las venas ciliares anteriores. Los ner-vios son ramos de los nervios ciliares.La córnea no tiene vasos sanguíneos ni linfáticos, pero está ricamente inervada ysusensibilidad esmuy grande (lasulcera- ciones de la córneason muy dolorosas).Capa vascular del globo ocular [úvea] Está aplicadaa la carainternade lacapafibrosa, ala cual se adhiere desde el polo posteriorhasta unpunto situado 1 mm
Porción supratarsal del párpado superiorPorción tarsal del párpado superiorLimbo de la córneaEsclerótica cubierta por la conjuntiva ocularPárpado inferior
PupilaCarúncula lagrimal
Comisura medial de los párpadosIris
Ceja
Fig. 44-4. Ojo derecho, párpados abiertos.
Limbo de la córneaCórneaEscleróticaSeno venoso de la esclerótica
Proceso ciliarM. ciliar
Cuerpo vítreoEspacio retrozonularLenteZónulaIrisCámara anterior
Fig. 44-5.Corte horizontal del iris y de un proceso ciliar. Ángulo iridocorneano.

414. 394 Órganos de los sentidos
por detrás del limbo de la córnea.Desde allí se dirige en sentido perpendicularhacia eleje delgloboocular,formandoun tabique frontal (el iris) perforado en el centro (pupila).El segmento poste- rior, quecorresponde a laesclerótica,está interrumpido poruna línea festoneada, situada delante del ecuador del globo ocular: la ora serrata. Esta formación divide la capa media en dos partes: una parte posterior, amplia y vascular, la coroides; la otra ante-rior, menos amplia y musculovascular; el cuerpo ciliar yeliris. Se estudian sucesivamente: la coroides, elcuerpociliar y el iris.CoroidesRepresenta las tres cuartas partes de una esfera hueca (fig. 44- 3). Es unamembranamásgruesaatrásqueadelante (200a400 micrones). Es bastante frágil. Sucara externa convexa seaplica contra lacara internade laesclerótica,a lacual está unida porla lámina fusca y porvasos y nervios que van de una aotra. La cara interna, lisa y de coloración oscura, responde a la retina pero sin adherirseaella.Lacoroidespresenta unforamenposterior,don-de se adhiere a la esclerótica, que es atravesado por el nervio óp- tico.Elforamen anterior,marcado por la ora serrata, se continúa con el cuerpociliar. Está esencialmente constituido por una capade vasos voluminosos, en especial venosos (venas vorticosas).Cuerpo ciliar El cuerpo ciliar seinterpone entre la coroides y lacircunfe- rencia del iris(figs. 44-344-5y ). Forma unanillo espesosituado entre la zona ciliar de la retina, atrás, y de la esclerótica, adelante. Es una formaciónmusculovascular que comprende: una parte anterior,el , yunaparte posterior,vascular, losmúsculo ciliarprocesos ciliares.El músculo ciliar músculo liso es un constituido por: –Fibras meridionales, radiadas, extendidas deadelante hacia atrás y de la esclerótica a la coroides y a los procesosciliares.–Fibras longitudinales, ecuatoriales, que rodean el iris.–Fibras circulares del músculo ciliar. –Procesos ciliares dispuestos enforma de corona (corona ciliar); sonaproximadamenteochenta,se presentan en for- ma deplieguesciliaresconvexos, orientadosdemanera meridiana,separadosporcanales,los valles ciliares.Subase se interpone entre la cara posteriordel irisy la cara anterior del lente [cristalino]. Estánformados porpaquetes vasculares anastomosadoscon una red capilar densa que da origen al humor acuoso.Iris Constituye la parte más anterior de la capa vascular(figs. 44- 3,44-4 y44-6).Tiene forma dediscovertical perforado en su centro por la .pupila La cara anterior constituye la pared posteriorde la cámara anterior del globo ocular.Es coloreada, de formavariable, con una zona periférica más páliday unazona central más oscura. Está marcada por estrías radiadas que corresponden alos vasos del iris. La cara posterior, decolor oscuro, escóncava.Toma contac- toensucentro con el lente, separándose de él en la periferia por delantedelos procesos ciliares, donde forma la pared anteriorde la cámara posteriordelojo1mmpordetrásdel limbode lacór-nea. La unión iridocorneal marca el ángulo de la cámara ante-rior (fig. 44-3) y corresponde a la circunferencia mayor del iris.
La fijación estáasegurada por elligamento del ángulo iri-docorneal y por los vasos que unen el iris a la zona ciliar. La circunferencia internacircunscribe la . Sus di-pupila mensiones son variables, pues el iris es un órgano muscular,ver-dadero esfínter que estrecha o dilata la pupila. Constitución anatómica.Deanteriora posteriorposee un estroma, un epitelio anteriory unepitelio posterior. Elestroma contiene células pigmentadas y fibras musculares lisas dis- puestas en un plano anterior circular (músculoesfínterdela pupila). El epitelio anterior contiene fibras musculares dispues- tas de forma radiada (músculodilatador de la pupila). El epi-telio posterior es densamente pigmentado. El epitelio anterior y el estroma también contienen diferentes cantidadesde pigmen- to,lo que da lugar a la variedadde coloración del iris. Anatomía funcional.Movimientosdel iris (fig. 44-7).Eliris estrecha o dilata lapupila, loque aumentao disminuye la canti- dad de luz que llega al lente [cristalino]. La se caracterizamiosis por la pupilaestrechada y la por lapupila dilatada. midriasis Estosmovimientos son reflejos. La constriccióny la dilatación son movimientosactivos que disponende músculos propios y sobre todo deun sistema nervioso distinto: parasimpático para la iridoconstricciónsimpático para la iridodilatación, . Centros y vías iridoconstrictoras.El núcleo central está formadoporelnúcleo visceral del nervio oculomotor,enelcomplejo de núcleos del III nervio craneal, y llega al ganglio ci-liar, centro periférico. De allí, por los nervios ciliares cortos, el im- pulso eferente visceralparasimpático llegaa lazonaciliar deliris. Centros y vías iridodilatadoras.El cuerpodela neurona preganglionar se halla en el asta lateral dela médulaespi-nal de los primeros segmentos torácicos [centro cilioespinal de Budge] (fig.44-7).Lasfibras eferentespasan por lasdosúltimas raíces cervicales y las dos primeras torácicas, llegan al ganglio estrellado del simpático por los ramos comunicantes blancos, atraviesaneste gangliosin detenerse en él, alcanzandoel tronco simpático cervical por el asa subclavia. Ascienden hasta el gan- glio cervical superior,que constituye elcentro periférico,de donde parten lasfibrasposganglionares. Estaspasanpor el plexo carotídeo interno, llegan alganglio del nervio trigémino y pasan al ramo oftálmicodeltrigémino. En la órbita van directamente al globo ocular (nervios ciliares largos) o atraviesan el ganglio ci-liar sin detenerse en él. Este trayecto largo, complejo, explica los signos oculares: iridoconstricción delas lesiones bajas delple-xo braquial, de las compresiones del ganglio estrellado o de las compresiones del tronco simpático cervical.
Zona periféricaPupilaZona esfinterianaCriptaFig. 44-6. Aspecto del iris, visto con lámpara de hendidura.

415. Globo ocular395
Vías centrípetas.El irisreacciona ante las estimulaciones periféricas y centrales. Las son sus-estimulaciones periféricas citadas por la intensidad de la luz (reflejo fotomotor) o por la dis- tancia delobjeto mirado (reflejo de acomodación).Lavía centrí- peta es elnervio óptico, en conexióncon el núcleoaccesorio del nervio oculomotor,sea en formadirecta,o bien porintermedio de los centros corticales.Las estimulaciones centrales (emo- ción, composición dela sangre, traumatismos, etc.) adoptan vías centrales oimplican laacción directa dela sangreque circula por los centros (reacciones pupilares de algunas intoxicaciones).Esta rápida descripción permite comprender las disociacio- nes de losdiversos reflejos pupilares,como la parálisisaislada del reflejo fotomotorcon conservación del reflejo de acomodación en la sífilis nerviosa (signo de Argyll-Robertson).Vascularización e inervación de la capa media Las provienen (arterias fig.44-8) de las arterias ciliares cortas posteriores,cuyo territorio alcanza la ora serrata, y de las dos arterias ciliares largas anterioreslateral medialy , que atraviesan la esclerótica y llegana la gran circunferenciadel iris, donde se anastomosan formandoel círculo arterial mayor. Ramas de este círculoforman la circunferencia menor (arterias radiadas) y rodean la pupila ( ).círculo arterial menorLas venas siguen la disposición de las arterias. Se agrupan en los procesos ciliares para formar los plexos venososcoroideos. Estos desembocan en una red venosa coroidea, tributaria de la vena oftálmica. Los provienen delgangliociliar(seisu ochonerviosnervios ciliares cortos) o del nervio nasociliar (de dos o tres nervios ciliareslargos). Estos nervios contienen fibras motoras para el músculo ci- liar ylosmúsculos del iris, fibrassensitivaspara el epitelio anterior del irisy fibras vasomotoras y tróficas.
Capa interna del globo ocularLa retina se encuentra extendida en la cara profunda de la capa vascular;en ella estáel cuerpo de laneurona ganglionar, origendel nervio óptico (véase fig. 44-3). Las fibras de este nervio se originan en la retina, convergen hacia el disco del nervio óptico y atraviesan sucesivamente la coroides, luego la esclerótica, antes de constituirun cordónnervioso que emerge de laesclerótica abajoy medialal polo posteriordel globo ocu- lar.La retina constituye elórgano receptorde las impresiones luminosas. Se extiendedesdeel discoóptico hastalaora serrata. Elepiteliopigmentario continúapor detrásdel cuerpo ciliar yel iris. Se le describendos partes: porción ópticaporción ciegay .Porción ópticaSe extiende desde el nervio óptico hasta la ora serrata. Su cara externa, decolor oscuro, convexa,se aplicacontra lacoroides, sin adherirse a ella.Su cara interna, cóncava, está moldeada sobre el cuerpo ví- treo, al quetampoco se adhiere. Esrosada, vascular,lisa y presen- ta en su región posteriordos superficies particulares (fig.44-9): A. El disco óptico[papila], blanquecino, deprimido en su cen-tro (excavación del disco). Está situado a 3 mm medialmen- te y a 1 mm por encima del polo posterior del globo ocular. Corresponde a la expansióndel nervioópticoy a lallegadade los vasos centrales de la retina. El disco ópticoes el punto ciego de la retina.B. La mácula lútea, que ocupa el polo posterior del globo ocular, es una superficie deprimidaen su centro (fóveacen- tral), bordeada poruna retina gruesa. La mácula lúteaesel punto que percibe el máximo de rayos luminosos.
Núcleo visceral del n.oculomotorN. oculomotorMesencéfalo R. comunicantesimpáticoN. oftálmico Ganglio del n.trigéminoPlexo carotídeo internoGanglio simpáticocervical superiorGanglio simpático cervical medioNúcleo intermediolateral
R. comunicanteblancoAsa subclaviaA. subclaviaGanglio estrellado
IrisN. ciliar cortoGanglio ciliarLenteCórnea
Fig. 44-7.Centros y vías motoras del iris.

416. 396 Órganos de los sentidos
Porción ciega La retina sehalla aquíreducida a unacapa decélulas (pig- mentarias)quese adhiere a la caraposteriordel músculoy delos procesos ciliares (porción ciliar) y luego a lacara posterior del iris (porción iridiana).Vascularización de la capa interna La arteria central de la retina (fig. 44-10), ramade la arte-ria oftálmica originada en la carótida interna, sigue al nervio óptico. Emerge a nivel deldisco óptico yse divide en dos ramas, ascendentey descendente,quese expandenen dirección a la ora serrata en ramas mediales (nasales) y laterales(temporales). Esta red arterial es independiente de losvasos delacoroides.No obstante, muy finas y raras anastomosis reúnen los dos siste-mas. Las venas convergen en el disco óptico para formar la vena central de la retina, que sigue al nervio óptico y va a drenar en la vena oftálmica.
Contenido del globoocular
Está constituido por losórganos y medios transparentes o refringentes, que laluz atraviesa para llegar ala retina; los rayosconvergen en un punto exacto de esta. Se estudian: el lente, elcuerpo vítreo y las cámarasdelojo con el humor acuoso.Lente [cristalino] Es una lente biconvexa,transparente yelástica, situadaverti- calmenteentre el iris adelante yel cuerpo vítreo atrás (figs. 44-3 y44-11). Se mantieneensu posiciónpor unamembranaelásti-ca periférica, la zónula ciliar. Descripción. El lente tiene un diámetro de 1 cmy un espesor de 5mm, promedio. La cara anterior, convexa,se relacionacon la pupila en el centro y conla cámara posterior del globoocular, con elirisycon
A.ciliar posterior largaCírculo arterialmayor del iris
Cuerpo ciliarEscleróticaCoroidesRetina
A. central
de la retina
A. ciliarposterior corta
Fig. 44-8. Vascularizaciónarterial del globo ocular (según J. Rougier).
Sector temporal del disco ópticoVénula temporal superiorArteriolatemporal superiorVénulamacular superiorMácula lúteaVénulatemporal inferiorArteriola temporal inferiorArteriola macular mediaSector nasal del disco ópticoArteriola nasal superiorVénula nasal superior
Fig. 44-9.Esquema de un fondo de ojo normal.Vasos de la retina. Ojo derecho.

417. Globo ocular397
los procesos ciliares en la periferia.Está separada de la córnea por una distancia de 2 a 2,5mm. La cara posterior, más convexa aún,responde a la cara an- terior del cuerpovítreo.El ecuador (corresponde a su circunferencia) es redondeado. Las dos caras se reúnen allí en un ángulo romo en relación con la zónula ciliar. Constitución anatómica.El lente está compuesto por una envoltura delgada () ypor fibras dispuestas en capascápsula concéntricasenel senode unamasa amorfa. Esta seespesa enla superficiepara formar los radiosde una estrella (superior,medial y lateral). Perfectamente transparente hasta laedad adulta,pue- de volversecompletamente opacoen losindividuos decierta edad (catarata). Aparato suspensor. Zónula ciliar [deZinn] (figs. 44-5 y 44-12). Estáformado por unconjunto defibras transparentes que van desdelaláminabasaldelcuerpo ciliar hastalaperife- riaecuatorial del lente.Se disponenenfibrasanteriores, medias y posteriores; estasúltimasunenel cuerpociliaralvítreo.Estas
fibras forman una membrana circular cuya parte periférica está interpuesta entre los procesos ciliares adelante yel cuerpo vítreo atrás. En su parte central, en contacto con elecuador y el lente, las fibrasse separandejandoentreellasun espacio,el espacio zonular [conducto abollonado] (fig. 44-13). Este es un espacio con humoracuosoque se comunicahaciaadelante conla cáma-ra posterior del globo ocular. Bajo la influencia de la contracción o de la relajación de los músculosciliares, la zónula ciliar se halla laxa o tensa. Esta acción es transmitida al lente, cuyas curvaturas pueden seraumentadas o disminuidassegún eltipo devisión: el lenteesmás convexo enla visiónpróximaymás aplanadoenla visión alejada. Es el fenómeno de la acomodación.El lente no tiene vasos ni nervios propios. Se nutre por imbi-bición del humor acuoso producido por los procesos ciliares que circula entre las fibras del lente.Cámara vítrea. Cuerpo vítreo La cámara vítrea opostrema se ubica por detrásdel lente(fig. 44-13). Está ocupada porel cuerpo vítreo. Este es el másvolumi- noso delos mediostransparentes delojo. Ocupa losdos tercios posteriores del globoocular.Estácomprendido entre ellente y la zónula ciliar adelante y la retina por atrás. Su parteanterior está deprimidaen su centro por el lente: es la . Otra fosahialoidea depresión se sitúa frenteal disco óptico dela retina. Lacámara vítrea está limitada por una envoltura (membrana vítrea), querodea al humor vítreo. Membrana vítrea [hialoidea. Resulta de la condensaciónde] las capas periféricas del humorvítreo. No contiene ninguna célu-la. Se invagina en algunos puntos de la cámara vítrea. Humor vítreo.Entra en la composición del cuerpo vítreo. Es una masa de aspecto gelatinoso bastante semejante a la clara de huevo,marcada por un sistema de hendiduras estrechas.Esta sustancia estáorganizada en superficie en círculos concéntricos, que reúnen fibras delgadas y refringentes, sembradas de célu- las. La sustanciafundamentalesgelatiniforme ytransparente. El humor vítreo estáatravesado de unlado aotro por elconducto hialoideo [de Cloquet-Stilling]. Este conducto atraviesael cuer-po vítreo de adelante hacia atrás, desde el polo posterior del len- tehasta el disco óptico. En elfeto, da pasoa la arteriahialoidea, que nutre al lente y quese oblitera después denacer.Las pare-des de este conducto están tapizadas por la membrana vítrea.Cámaras del globo ocular y humor acuosoLas cámaras del globo ocular con humor acuoso ocupan el espacio comprendido entre el lente y la córnea (figs. 44-344-y 13). Este espacio sehalla divididoporel iris endos partes, la cá-mara anterior ylacámara posterior. Cámaraanterior.Es el espacio comprendido entre la cara posterior de lacórneay la cara anterior deliris.Su diámetro ante- roposterior varíaentre 2y 2,5mm.Su circunferenciaestá marca-da por el ángulo iridocorneal,donde el iris se adhiere al limbo esclerocorneal a través de la red trabecularque llena el ángu-lo iridocorneal. Este de la cámara anterior se halla próxi-ángulo mo al seno venoso de la esclerótica[conducto de Schlemm]. Cámara posterior.Estásituada detrás del iris. Constituyeun anillo estrecho posterior al iris y anterior al lente y la zónula. En su centro, el borde interno del iris se halla en contacto con el lente, mientras queen laperiferia,la circunferencia mayor correspondea la base de los procesos ciliares. Las cámaras anteriory posterior se comunican a través de la pupila.
A.central de la retina Círculo vascular del n.óptico A.ciliar posterior larga A. centraldeln. óptico Fig. 44-10.Ramas de la arteria oftálmica (esquema según Bronner).
Posición en la mirada alejada(descanso del lente)
Cápsula del lentePosición en la miradade cerca (punteado)
Fig. 44-11.Corte sagital del lente. Modificacionesen el curso de la acomodación.

418. 398 Órganos de los sentidos
Humor acuoso.Es un líquido incoloro, perfectamente límpido, que llena las dos cámarasdel globo ocular. Es secre-tado por el epitelio no pigmentado de los procesos ciliares. Puedefluir haciaelespacio retrozonular apartir delacámara posterior yparticipaen la nutrición del lente. Pasandoa la cámara anterior por el orificio pupilar, puede concentrarse en elángulo de la cámara anterior y drenar en el seno venoso de laesclerótica, a partir del cual es drenado por las venas de laesclerótica. EXAMEN EN EL SERVIVO
El examen externodel globo ocularmuestra una parte de la esclerótica, la totalidad de la córnea, a través de esta, el iris
Lente
EscleróticaCoroides
Ora serrata
Proceso ciliarZónula ciliar
Fig. 44-12. Cuerpociliar, ora serrata y cristalino,vista posterior.
y la pupila y, a través de ella, el lente. La pupila puede ser dila-tada mediante el empleo de anticolinérgicos como la atropina o simpaticomiméticos, lo que ensanchael campode la cámaraposterior.Numerosos aparatos permiten examinar de manera precisa y profunda los diferentes elementos del globo ocular: lámpara de hendidura para la córnea,lentes diversas para juzgar las al- teracionesde la acomodacióno del centradode las imágenes (miopía, presbicia, hipermetropía), y en especial el oftalmosco- pio,que permite el examen de laretina (véasefig. 44-9). Este instrumentoemiteun rayo luminoso queatraviesa losmedios transparentes delglobo ocular permitiendo,debido ala oscuri-dad de la cámara, ver la zona sensible de la retina. Centrada en la mácula lútea, oscura,transversalmentealargadaymarcada por un punto brillante, se ve la fóvea central. Mediala la mácula
Fondo de saco superiordel saco conjuntivalVaina del globo ocular
EscleróticaSeno venoso de la escleróticaLimbo de la córneaÁngulo iridocornealIrisConjuntiva ocularCámara anterior
Pupila
LenteFosa hialoidea
Proceso ciliarCámara posteriorFibras zonularesEspacio zonularCuerpo vítreo
Ora serrataRetinaCoroides
Fig. 44-13. Globo ocular, corte vertical de la parte anterior, mitad superior.

419. Globo ocular399
lútease encuentra eldisco óptico, oval, blanco rosado y limita-do en la periferia por un círculo más oscuro. Del centrode este disco óptico (emergencia del nervio ópti- co) se ven partir las ramas de la arteria central de la retina, rojas,pulsátiles y brillantes. Las venas son más oscuras y anchas. El as-
pecto del discoóptico y delosvasos proporciona datos extrema-damente importantes sobre la circulación intracraneal, así como acerca de numerososestados patológicos. El examen de la reti- na esde prácticacorrienteen oftalmología,enneurología yen medicina general para el diagnóstico de muchas enfermedades.

420. Comprenden las estructuras que movilizan y protegenel glo-bo ocular, los vasos y los nervios de la órbita. MÚSCULOSEXTRÍNSECOS DEL GLOBO OCUL ARExisten seis músculos, llamados extrínsecos, que son múscu- los estriados decomando voluntario oreflejo,en oposicióna los músculos intrínsecos, lisos, cuya acción es únicamente refleja (el músculo ciliar,por ejemplo). Existen cuatro músculosrectos (su- perior, inferior,medial y lateral) y dos músculos : superioroblicuos e inferior,insertados por unaparteen elesqueletoorbitario ypor otra, en laesclerótica. Se describe con estosmúsculos la vaina del globo ocular,formación fibrosa unida alglobo ocular ya sus músculos motores.Músculos rectos Se dirigendel vértice de la órbita al globo ocular.Disponen atrás de unainserción común: elanillotendinoso común. Divergen hacia adelante formandoun conomuscular pordetrás y alrededor del globo ocular. Semejan cintas rectangulares, alar-gadas y planas, insertadas adelante, en la esclerótica.
Anillo tendinoso común [anillo de Zinn]Se inserta en la parte medial de la fisura orbitaria superior (fig. 45-1). Sedirigehacia adelante yse divideen cuatro ban-deletas que separan a cada uno de los cuatro músculos en su origen:dos bandeletas inferiores, medial y lateral,y dos bandele-tas superiores, medial y lateral. La bandeleta superomedial está perforada por el pasaje del nervio óptico y de la arteria oftálmica. La bandeleta superolateralestá dispuesta (anillo tendinoso co- mún) alrededor de los nervios nasociliar,abducens, oculomotor (dosramos)y de la raíz simpáticadel ganglio ciliar.Todos estoselementos penetran así en el interior del cono muscular.Músculo recto superior Se inserta atrásentre lasdos bandeletassuperioresdel anillotendinoso común y por encima del conducto óptico (fig. 45-2). Se extiende de atrás hacia adelante, pasa por encima de las in- serciones terminales del músculo oblicuo superior y se fija enla esclerótica, en una línea transversal de aproximadamente 1cm, situada algo por delante del ecuador.Músculo recto inferiorSe inserta entre las bandeletas inferiores del anillo tendinoso común (fig. 45-3). Sigue de atrás hacia adelante al piso de la
Estructuras accesorias del ojo45
Conducto lagrimal
M. rectomedial M. oblicuosuperior M.elevador del párpadoOrificio para el n.óptico M. rectosuperiorFisura orbitaria superior
Anillo tendinoso común M. rectolateral M. rectoinferior
Surco infraorbitario M. oblicuoinferior Fig. 45-1. Anillo tendinoso común e inserciones de los músculos del globo ocular,lado izquierdo.

421. Estructuras accesoriasdel ojo401
Expansión lateral delelevador del párpado
Expansión lateral delelevador del párpado M.orbicular del ojo
Hueso frontal M. oblicuosuperior
Tróclea deloblicuo superior Tendóndel oblicuo superior M. rectomedial M. rectosuperior
Inserción del músculoelevador del párpadoN. ópticoAnillo tendinoso comúnProceso [apófisis] clinoides anterior
Cuerpo adiposo de la órbita M. rectolateral Tendóndel oblicuo inferiorHueso cigomático
Globo ocular Tendóndel músculo elevador del párpado
Seno frontal
M.orbicular del ojoGlobo ocularPárpado superiorPárpado inferior
M. oblicuoinferior M. rectolateral M. rectolateralSeno maxilar M. rectomedial M. rectoinferiorN. ópticoProceso [apófisis] pterigoidesAla mayor del esfenoides
Anillo tendinoso comúnCerebro M. rectosuperior Pared superior de la órbitaM.elevador del párpado Tendóndel oblicuo superiorN. supraorbitario
Fig. 45-2. Músculosdel globo ocular, vista superior,ojoderecho.
Fig. 45-3. Músculosdel globo ocular, vistos por su cara lateral.

422. 402 Órganos de los sentidos
órbita,del que losepara, adelante, el oblicuo inferior. Se fija en sentido transversal en la esclerótica, aproximadamente a 6mmpor debajo de la córnea.Músculo recto medial Se inserta entre las bandeletas mediales(superior einferior) del anillo tendinoso común (figs. 45-2y45-3). Situado vertical- menteen la órbita, seextiende de atráshacia adelantey se fijaen la esclerótica siguiendo una línea vertical curva, delante del ecuador del globo ocular.Músculo recto lateral Se inserta entre lasbandeletas laterales (superior e inferior) del anillo tendinoso común (figs. 45-245-3y ).Alcanza,de atrás hacia adelante,la caralateralde laesclerótica,medial ala cara
medial de laglándula lagrimal. Se fija verticalmente a unos 7mm por detrás de la córnea.Las inserciones anteriores de los músculos rectos (figs. 45-4 45-5y ) trazan en conjunto una línea espiral que, a partir del rectomedial, seaparta progresivamente delacórnea. Además,la longitud total de las inserciones es superior a la de los espaciosque las separan (Hugonnier).Músculos oblicuos
Son el oblicuo superior y el inferior.Músculo oblicuo superior [mayor]Se inserta atrás en la parte medial y superior del conducto óptico y sobre la vaina del nervio óptico (figs. 45-245-3y ). De
8 mm
7 mm6 mm
5 mm
N. óptico
IrisEsclerótica M. rectolateral
M. oblicuoinferior M. rectoinferior
Conductonasolagrimal
M. rectomedial
M. rectosuperior M. oblicuosuperiorTróclea del oblicuo superior
M. rectosuperior
M. rectolateral M. oblicuoinferior M. rectoinferior
M. oblicuosuperiorTróclea del oblicuo superior
Fig.45-4. Vistas anterior y lateral del globo ocular derecho. Inserciones de los músculos extraoculares.

423. Estructuras accesoriasdel ojo403
allí se dirige hacia adelante siguiendo el borde superomedial de la órbita.Llegando cerca del borde orbitario penetra en un anillo fibroso, su tróclea (polea) de reflexión; efectúa entonces una in- flexión haciaabajo, lateralmente y algohaciaatrás. Se fijasobreelglobo ocular por medio de un tendón ensanchado situado por debajo del recto superior, en la porción superolateral del hemis- ferioposterior (figs. 45-4 45-5y ).Músculo oblicuo inferior [menor] Se inserta en el borde superior delconducto nasolagrimal, por detrás ylateral alsaco lagrimal (figs. 45-345-5y ).Se origina, pues, en el piso de la órbita en su parte anterior y medial. Se diri- ge hacia atrás y lateral, por encimadel pisode laórbita y medial al recto lateral, por debajodel globo ocular, acuyo alrededor se arrolla,pero estáseparadodeélporel músculorecto inferior. Elmúsculo oblicuo inferior se inserta sobre el hemisferio posterior del globo ocular, a 8 mm aproximadamente por debajo de la in-serción ocular del músculo oblicuo superior (fig. 45-4). Vaina del globoocular[cápsuladeTenon]
Es una membrana fibroelástica que recubre la esclerótica des- de elcontornodelacórnea hasta el punto donde elnervio óp- tico emerge del globoocular (fig. 45-6).Comprende una parte preecuatorial, quetoma contacto adelante con la conjuntiva, yuna parte retroecuatorial que se prolonga, a partir de las insercio- nes musculares,sobre lasdos caras de los músculos extrínsecos del globo ocular, alrededor de los cuales formauna vaina.La cara cóncava de la vaina del globo ocular se relaciona, por intermediode un espacio ocupado por tejido conectivo laxo, con la esclerótica (espacio epiescleral).Lacara convexaestá en relación con el cuerpo adiposo dela órbita (Neiger). Está perfora- da porlos elementos que atraviesan la esclerótica (nervio óptico,
nervios y vasosciliares, etc.).Lavaina delglobo ocularforma una cavidad en la cual el ojo realiza sus movimientos.Fascias musculares
Poco interesa silas fasciasde losmúsculos extrínsecos sonex-

pansiones anteroposteriores dela vainadel globo ocularo, por el contrario, si esta es una prolongación anterior de esas fascias, como lo sostieneWinckler. Loque importa es que esas láminas fibrosas refuerzan a los músculos, en especial en contacto con susinserciones en la esclerótica. Estas emiten prolongaciones en di- rección al borde orbitario. Entre ellas deben recordarse: la del recto superior, que se dirige hacia arribayadelante y rodea el tendón del músculo elevador del párpado superior;ladel recto inferior,que se fija en el borde inferior de la órbita y que igualmente alcanza el tarso inferior; el oblicuo inferior emite unaexpansión muy impor- tanteque, desdeel borde inferior desu vaina,sedirige hacia abajo, adelante y lateral, insertándose en el proceso [apófisis] orbitario del hueso cigomático.El oblicuosuperiores el únicomúsculo queno emite prolongaciones en dirección a las paredes de la órbita.También existen expansiones de tejido conectivo que reúnen a las vainasde los músculos rectos en el fondo desaco conjuntival y en la cara profunda de la conjuntiva palpebral. De esta manera,el fondo de saco de la conjuntiva sigue los movimientos del ojo. El conjunto de las fasciasde los músculos rectos,reunidas por hojas intermusculares, constituye un conomusculofascial, cuyo vértice corresponde alanillo tendinoso comúny cuya base ante- riorse apoya sobre la vaina del globoocular. De esta manera se asegura la solidaridad anatómica de losmúsculos extrínsecos delglobo ocular.Inervación
Los músculos recto superior, recto medial, recto inferiory oblicuo inferior están inervados porelnervio oculomotor;el
M. rectolateral
Globo del ojo M.elevador del párpado M.rectosuperior M. oblicuosuperiorTróclea del oblicuo superior
M. rectomedial
M. oblicuoinferior M. rectoinferiorFig. 45-5. Globo ocular y músculos extraoculares, vistos de frente, lado derecho.

424. 404 Órganos de los sentidos
recto lateral, por el nervio abducens y el oblicuo superior, por el .nervio troclearNERVIOS OCULOMOTORES
Corresponden a tres nervios craneales: el nervio oculomo-tor ,elnervio troclear yelnervio abducens.El nervio oculomotor es el más importante, puesto que iner-va todos los músculos extrínsecos del globo ocular excepto el oblicuo superior, que es inervado por el nervio troclear yelrecto lateral, alque inerva el nervio abducens. Además, elnervioocu-lomotor es el único que contiene fibras parasimpáticas para el músculo esfínter de la pupila y para el músculo ciliar. Nervio oculomotor [motor ocularcomún] (III)
Orígenes reales Los núcleos delnervio estánen el mesencéfalo, por delan- tey debajo del acueducto del mesencéfalo, en la sustancia gris periacueductal, delante del colículo superior(fig. 45-7). En la columna celular,que se extiende 1 cmen altura, hay dos núcleos: A. Elnúcleo somatomotor, cuyo componente funcionales análogo alde las astasanterioresde la médulaespinal,co- manda alos músculosestriados.Se pueden distinguircentros propios (subnúcleos) paracadamúsculo enelseno deeste núcleo. La mayor parte de las fibrasque aquí se originan son homolaterales, pero existen algunasfibras cruzadas. Estenú-
cleo estáconectado: con lavíamotora voluntaria(fibras cor- ticonucleares); conla víasensitivaprincipal(lemniscomedial); con las vías ópticas y cocleares (movimientos reflejos),y con el cerebelo. B. El núcleooculomotor accesorio [visceral o deEdinger-Westphal] está situado por detrás del precedente y en él se origi-nan fibras iridoconstrictoras (eferentes viscerales pregangliona-res) para el músculo esfínter de la pupila y el músculo ciliar.Origen aparenteEl nervio emerge en la cara anteromedial del pedúnculo ce- rebral (espacio interpeduncular)(fig. 45-8). Sus fibras alcanzan esteorigen atravesando el pedúnculo, en particular la sustancia negra, de atrás hacia adelante.Trayecto y relaciones Desde su origense dirigeoblicuamente adelante, lateral y algo arriba,y lateralmenteal proceso [apófisis] clinoides poste- rior. Llega a la pared lateraldel seno cavernosoy luego se intro-duce en ella. Se dirige hacia la fisura orbitaria superior, oblicuo hacia adelante y abajo.Se divide en sus dos ramos terminales en la fisura orbitaria superior o un poco antes de llegar a ella, en la extremidad anterior del seno cavernoso. Estos ramospenetran así en la órbitaatravesando el anillo tendinoso común. Desde su origen y hasta el senocavernoso(fig. 45-8). Elnervio oculomotor se encuentra en el espacio subaracnoideo. Pasa lateral a laarteriabasilar,entre laarteria cerebral poste- rior (por arriba) yla arteria cerebelosa superior(porabajo). Sigue lacara lateral delprocesoclinoides posterior, porencimade la circunferencia mayor de la tienda del cerebelo.
M. rectoinferior
N. ópticoA. carótidainternaCuerpo adiposo de la órbita M. rectosuperior Vaina del globo ocularM.elevador del párpado
Periórbita
Periórbita
Periostio orbitario
Periostio orbitarioCuerpo adiposo de la órbitaCerebro
Espacio periorbitarioTabique orbitarioFondo de saco conjuntival superiorTarso superiorTarso inferiorGlobo ocular M.orbicular del ojo M. oblicuoinferiorEspacio periorbitario
MaxilarVaina del globo ocularCuerpo adiposo de la órbitaFig. 45-6. Corte longitudinal de la órbita que pasa por el nervio óptico.

425. Estructuras accesoriasdel ojo405
En la pared lateral del seno cavernoso(fig. 45-9). Al principioestá situado por encima del nervio troclear y del ner- vio oftálmico, a los quecruza luego medialmente, pero siempre en sentidolateral al nervio abducens, situadoenel seno mismo,junto con la arteria carótida interna. En la fisura orbitaria superior.Sus dos ramos pasan por el anillo tendinoso común, por encimay por debajode la vena oftálmicajunto conel nervio nasociliar,que estásituado medial-mente, y el nervio abducens, lateralmente.DistribuciónNo existen prácticamente ramos colaterales (fig. 45-10).
Ramoterminal superior.Inerva el recto superior y eleleva- dor del párpadosuperior. Ramoterminal inferior.Origina tres ramos: para elrecto medial, para el rectoinferior ypara el oblicuo inferior. Deeste tercer ramonace elramo destinadoalganglio ciliar,alcual le aporta el contingente parasimpático iridoconstrictor,destinado al globo ocular, al que llega por los nervios ciliares cortos.Comunicaciones Se realizan esencialmente conelplexo carotídeo interno(de origensimpático).Nervio troclear [patético] (IV)
Orígenes realesEl núcleo del nervio troclear se encuentra en el mesencéfa-lo, debajo del núcleo del nervio precedente, en la sustancia gris que rodea al acueducto del mesencéfalo,a la alturadel colícu- lo inferior (fig. 45-11). Al igual queelnúcleo somatomotor del nervio oculomotor,contiene un componente análogo al del asta anterior de la médulaespinal. El núcleo del nervio troclear está conectado,como el del nervio oculomotor,a las fibras corticonu- cleares,al lemnisco medial, alas vías cocleares, alas vías ópticas y alcerebelo. Lasfibras quedeél partensedirigenatrás, luegoabajo y por último medialmente, para entrecruzarse con las del lado opuesto: todaslas fibrasdel nerviotroclearsoncruza-das (es el único nervio craneal de este tipo).Origen aparente Elnervio troclear aparece enlacara posterior delmesencéfa-
Colículo superiorAcueducto delmesencéfaloNúcleo del n.oculomotorNúcleo visceral deln. oculomotorNúcleo rojoSustancia negra
Fig. 45-7. Corte horizontal del mesencéfalo: núcleo del nervio oculomotor (según Delmas).
Acueducto del mesencéfalo
N. vestibulococlear y n.facialPorción petrosa del temporal
V. petrosaTienda del cerebeloInserción anterior de la tienda del cerebelo A. carótidainternaProceso clinoides anteriorQuiasma ópticoProceso clinoides posteriorInserción de la tienda del cerebeloN. oculomotorN. troclearN. trigémino A. cerebelosasuperior A. cerebralposteriorN. troclear Tegmentodel mesencéfaloHemisferio cerebeloso izquierdo
Fig. 45-8. Ángulo pontocerebeloso e inserciones de la tienda del cerebelo, vista superior, lado izquierdo.

426. 406 Órganos de los sentidos
lo, debajo del colículo inferior: posee,pues,una emergencia dor-sal a ambos lados del velo medular superior. Es el único nervio craneal quedecusasus fibrasantes desalir deltronco encefálicoy el único que emerge por su cara dorsal.Trayecto y relaciones Desde este origen, el nervio se dirigelateralmente hacia aba- jo y adelante rodeando, en una curvadeconcavidad medial, la cara lateral del mesencéfalo dentro de la cisterna ambiens. Cambia de dirección y transcurre de atrás hacia adelante, y lle- ga a laparte posteriordelsenocavernoso en el punto en que las doscircunferenciasde latiendadel cerebelo seentrecruzan. Penetra en la pared lateral del seno cavernoso, a la que recorre, y entra en laórbita por la fisura orbitariasuperior, quedandolateralal anillo tendinoso común, y se vuelve oblicuo hacia adelante y medialmente, para llegar albordesuperior delmúsculo oblicuo superior, donde termina. Alrededor del mesencéfalo(fig. 45-8). Cruza el pedúnculo cerebeloso superior y se relaciona con la arteria cerebelosa supe- rior. Recorre lacisternaambiens.Sesitúaa nivel de lacircunferen- cia menorde latienda delcerebelo, entre el nervio oculomotor que seencuentraarribaymedialmente, ylasraícesdel trigémino que se ubican por abajo y lateralmente. En laparedlateral delseno cavernoso (fig. 45-9). Se sitúa al principio debajo del nervio oculomotor y por encima del ner-vio oftálmico. Pasa enseguida lateral al nervio oculomotor y se sitúa por encima del nervio frontal (ramo superior del oftálmico) para encontrárselo enlaparte anterior del seno cavernoso, por encima del ramo superiordel nervio oculomotor. En la fisura orbitaria superior.Sesitúa por encima y late- ralmenteal anillotendinosocomún, mediala los nervios frontal y lagrimal, ramos del nervio oftálmico. En la órbita.Sedirigehaciaadelantey medialmente, entre el músculo elevador del párpado superior y el techo de la órbita.
DistribuciónAlgunos de sus ramos colaterales están destinados a las me-ninges. Su ramo terminal llega al borde superior del músculo oblicuo superior, en el que penetra (fig. 45-12).Comunicaciones Conel plexo carotídeointerno, con el nervio oftálmico,y un ramo recurrente que puede llegar a la tienda del cerebelo. Nervio abducens [motor ocularexterno] (VI)
Orígenes reales El nervio abducens posee un núcleo(fig. 45-13). Núcleo del nervioabducens.Estásituado en la profundi- dad delpisodelIVventrículo, cercadel planomediano,enel colículo facial. Seencuentrapor encimadel núcleodel nervio hipogloso.Estácontorneadopor lasfibrasoriginadas delnúcleo del nervio facial, ubicado adelanteylateralmente (fig. 36-1). El núcleo delabducens sumado ala rodilla de lasfibras delfacial, es el responsable de la formación del colículo facial. Está conectado con lavíavoluntaria(fibrascorticonucleares), conlavíasensitiva general (lemniscomedial),con los otros núcleosoculomotores por elfascículo longitudinal medial, con la víacoclear ycon lavía óptica por intermedio del colículo superior.Origen aparente Elnervioemerge deltronco cerebral enelsurco medulopon-tino, medial al facial. Sus fibras atraviesan el puente, de atrás ha-cia adelante.
N. troclear
Raíz sensitiva del n.trigémino Ganglio del n.trigémino Raíz motora del n.trigéminoN. mandibularN. maxilarN. abducens A. carótidainterna
N. nasociliar R. inferiordeln. oculomotorN. lagrimalN. frontal R. superiordeln. oculomotorN. troclear


Extremo anterior del tentorio
A.carótidainterna
Diafragma selarN. oftálmico
N. oculomotor
Fig. 45-9. Relaciones esquemáticas de la arteria carótida interna con los nervios de la órbita,en el seno cavernoso (según Perlemutery Waligora).

427. Estructuras accesoriasdel ojo407
Trayecto y relaciones Desde su origen, situadoenel pisoposterior del cráneo, el nervio se dirige lateralmentearribay adelante; penetra en el seno cavernoso; atraviesala fisura orbitaria superior; pasa por elanillo tendinoso común yllega a laórbita,para terminarenel músculo recto lateral. En la fosa posterior de la cavidad craneal.Se ubica en el espacio subaracnoideo del ángulo pontocerebeloso, lateralmen- tea la arteria basilar.Cruza a la arteria cerebelosa anteroinferior. Atraviesa a la duramadre, lateral al clivus, siguiendo un trayec- tovertical. A este nivel, el nervio abducens seencuentra dentro de un conducto osteofibroso, cubierto por duramadre. Cruza la punta dela porción petrosa del temporal antesde perforar lapared posterior del seno cavernoso, medialmente a la cavidad trigeminal(fig. 45-14) y por debajo delsenopetrososuperior. Se conoce laparálisis delmúsculo recto lateral, por compromiso del nervio, enlas osteítis deltemporal:síndrome de Gradenigo. Cuando rodea por arriba la puntade la porción petrosa, pasa por debajo del ligamento petroesfenoidal.
En el seno cavernoso.El nervio abducens penetra en el interior del seno cavernoso, donde está rodeado por una vaina de tejido conectivo, por debajo y lateral a la carótida interna. Se encuentra, pues, medialalos otros nervios oculomotoresyal nervio oftálmico, que están en la pared del seno cavernoso. Fisura orbitaria superior (fig. 45-15).Atraviesael anillo tendinoso común, medial a las venas oftálmicas.DistribuciónNo origina ramos colaterales. El nervio termina en la cara pro-funda del músculo recto lateral (fig. 45-16).Comunicantes Conel plexo simpáticocarotídeo interno enel interiordel seno cavernoso.ANATOMÍA FUNCIONAL
Movimientos de losglobos oculares. (Agradecemos al profesor Hugonnier yal doctor Jambon-Genet por su colabora- ción) (figs. 45-17y45-18). Es necesarioestudiar por separado: –La acción aislada de cada músculo sobre un globo ocular, considerando a este en posición“primaria”(la mirada fijaade-lante) y en otras posiciones. –Las sinergiasde losdos globosoculares (movimientos simul-táneos). –El comando nervioso.Acción de los músculos
Globo ocularen posición“primaria”. –El rectolateral dirige el globo ocularlateralmente, es ab-ductor.
N. troclearN. oculomotorN. óptico
N. trigémino
N. oftálmico R. inferiordeln. oculomotor R. superiordeln. oculomotorGanglio ciliarN. nasociliar N. etmoidal posterior
N. infratroclear
N. lagrimalN. supraorbitario
N. infraorbitario R. comunicantedeln. cigomáticoN. ciliares cortos
N. maxilarGanglio pterigopalatino R.alveolares superiores posteriores Fig. 45-10. Nervios de la órbita,vista lateral derecha.
Sustancia negra
Colículo inferiorAcueducto del mesencéfalo Núcleo del n.troclearNúcleo rojo
Fig. 45-11. Corte horizontal del mesencéfalo: núcleo del nervio troclear (según Delmas).

428. 408 Órganos de los sentidos
–El rectomedialdirige el globo ocular medialmente,es aductor. –El recto superior, debido a susinserciones, tiene una acción más compleja, es (acción principal), así rotador hacia arriba como aductor (inserciónoblicua atrásy medial)e intortor (lleva medialmente alextremosuperiordelmeridiano verticalde la córnea). –El rectoinferior,que tiene una inserción semejante, es, por lo tanto, rotador hacia abajo, aductor yextortor. Eselan- tagonista delrecto superiorpara la acciónvertical y la acción
de torsión, aunque simétrico en el planohorizontal (aduc-ción). –El tieneuna reflexión orbitaria enla tró-oblicuo superior clea. Su plano deacción es oblicuo adelante y medialmente, formandocon el eje visual un ángulo de 51°. Como se inserta atrás en el globo ocular, sobre el cual pasa, es rotador hacia abajo,abductor e intortor.–El oblicuo inferior actúa en un plano comparable al del obli- cuo superior, pero pasando por debajo delglobo ocular esrotador hacia arribaabductor y extortor, .Debe señalarse: –Los músculos rectos lateraly medial tienen una sola acción que se ejerce en el ejevertical (abducción y aducción, respec-tivamente). –Los músculos con acción vertical(rectos superior e inferior, oblicuos) actúan tambiénen elplanohorizontalysobre la torsión. –Los músculos rectos superior e inferior tienen una acciónver-tical predominante. –Los músculos oblicuostienen una acción de“torsión”predo-minante. Globo ocular en otras posiciones.Cambia laacción de losmúsculos, en especial la de los músculos de acción vertical y de torsión:–Los rectos superior e inferior forman con el eje visual y en posición primaria un ángulo de 23°. Una abducción de 23° anula este ángulo y suprime toda otra acción que no seala vertical. Por el contrario,una abducción de67° (cuando la abducción ha sido llevada al máximo) suprimirá toda acción vertical, dejando solo la acción de torsión.
Bulbo olfatorioDistribución deln. troclearN. ópticoN. oculomotorN. troclearN. trigéminoN. mandibularN. maxilarN. oftálmicoN. nasalN. lagrimalN. frontal
Fig.45-12. Trayecto en la órbita del nervio troclear.
Fibras delnúcleo solitario
Pedúnculo cerebeloso medioNúcleo salival superiorNúcleo deln. abducensNúcleo lagrimalNúcleo motor deln. facial
Fibras delnúcleo motorFibras transversasdel puenteGanglio geniculadoN. petroso mayor
N. vestibulococlearNúcleo solitario
Fig. 45-13. Corte horizontal de la porción inferior del puente, núcleos del nervio facial y del nervio intermedio (según Delmas).

429. Estructuras accesoriasdel ojo409
–Los (ángulo de 51° con el eje visual en posición pri-oblicuos maria)ven persistir únicamente su acción vertical cuando el globo ocular está en aducción a 51° y su acción de torsión exclusiva cuando el globo ocular está en abducción a 39°. Sinergias de los globosoculares
Comandanla visión binocular, durante la cual los dos globos oculares se movilizan al mismo tiempo. Son complejas y se es-quematizan aquí los músculos responsables de los movimientos para lasnueve posiciones dela miradacuandoson evalua-das en el paciente: A. Mirada a laderecha:recto lateral derecho y recto medial izquierdo. B. Miradaa la izquierda: recto medial derecho y recto lateral izquierdo. C. Mirada arribayaladerecha: recto superiorderecho y obli- cuo inferiorizquierdo.D. Mirada arriba y a la izquierda: oblicuo inferior derecho y recto superior izquierdo. E. Mirada abajo y a la izquierda: oblicuo superiorderecho y recto inferior izquierdo. F. Mirada abajo y a la derecha: recto inferiorderecho y obli- cuo superiorizquierdo.G. Mirada directa arriba: rectos superiores y oblicuos infe-riores. H. Mirada directa abajo: rectos inferiores yoblicuossupe-riores.
I. La convergencia de los globos oculares hace contraer simul-táneamente los dos rectos mediales, con el apoyo de los dos oblicuos superiores.Se comprende, por este ligero esbozo de funcionalidad, que el déficitde cualquierade losdoce músculosoculares implicatrastornos de la visión binocular, que van desde la diplopía (dos imágenes visuales para un solo objeto) hasta la simple molestia visual. La musculaturadel globoocular puedeser objeto de correc-ciones quirúrgicas y se beneficia con eficaces medios de reedu-cación (ortopsia).Comando nervioso
Hayquedistinguir elcomandode losmúsculosextrínsecos del globo ocular, estriados, de los del iris. Movimientos del globo ocular.Son voluntarioso reflejos: –Movimientos voluntarios:los comandan las fibrasmotoras oculógiras queprovienen delgiro precentral por mediode las fibras corticonucleares. Estas fibras son cruzadas. –Movimientos reflejos:son suscitados por excitaciones vi- suales, auditivas,vestibulares y sensitivas generales. Se expli- can porlasvías deasociacióndescritasapartir delos núcleos de origen real delos nervios oculomotores. Laorientaciónlateral del globo ocular implica la contracción simultánea del recto lateralde un ladoy delrectomedial delotro. Esto supone laexistencia de uncentro decoordinación delos mo-
Infundíbulo del hipotálamoN. óptico A. carótidainternaDiafragma selarN. oculomotorPared lateral del seno cavernosoCavum trigeminalGanglio del n.trigéminoSeno petroso superiorN. trigéminoBorde superior de la porción petrosaN. abducensLig. petroesfenoidalDorso de la silla turcaFig. 45-14. Nervios motores del ojo en el seno cavernoso, vista superior, lado derecho.

430. 410 Órganos de los sentidos
vimientoslevógiros y dextrógiros; este centro de coordina- ción es supranuclear.Sucede lo mismo para los movimientos de convergencia, cuya coordinación estaría asegurada por uno de los grupos celulares del núcleo somatomotor del ner- vio oculomotor. Por último, ladesviación conjugada de la cabezaydelosglobos ocularessupone conexionesentrelos centros oculógiros y los centros cefalógiros del nervio ac- cesoriomedular, que comandala contracción de los múscu-los trapecio y esternocleidomastoideo. Las parálisis de losnervios motores del globo ocular plan- teanproblemasdiagnósticosdifíciles, sobre todocuando son aisladas: la más frecuente es la parálisis del nervio abducens. La parálisis del nervio oculomotorestáacompañadapor midriasisdebido al predominio de la iridodilatación. El nistagmo(movimientos espasmódicos de lateralidad de los globos oculares) se observa en las afecciones de la víavesti-bular en ciertos síndromes cerebelosos. Movimientos del iris.Ya han sido estudiados.
APARATO DE PROTECCIÓN
Comprende, de cada lado, una ceja,dos párpados,la túnica conjuntiva y el aparato lagrimal.Ceja (supercilium)
Es una eminenciaarqueada de la pielcóncavahacia abajo y provista depelos que secorrespondecon el borde orbitariosu- perior(fig. 45-19).Descripción Se le describen tres partes: medial,mediaylateral, denomi-nadas respectivamente: cabeza, cuerpo y cola de la ceja.Constitución anatómicaLa piel está cubierta de pelos que protegen el globo ocular del sudor proveniente de la frente. Contiene numerosas glándu-
R. superiordeln. oculomotorN. lagrimalFisura orbitariasuperiorN. frontalN. troclearN. abducensV. oftálmicasuperior
Foramen del anillotendinoso común R.inferior del n.oculomotor V. oftálmica inferior M.rectoinferiorRaíz simpática del ganglio ciliarN. nasociliar
Anillo tendinoso comúnConducto [canal] ópticoN. ópticoA. oftálmica
Fig. 45-15. Fisura orbitariasuperior y conducto óptico del lado derecho, vistos desde la órbita.
N. abducens
M. rectolateralN. lagrimal M. rectosuperior M.elevador del párpadoN. supraorbitario M. oblicuosuperiorN. nasociliarN. ciliar largo M. rectomedialN. ópticoGanglio ciliar M. rectoinferior M. oblicuoinferior R. inferiordeln. oculomotor
R. superiordeln. oculomotor
Fig. 45-16. Acceso y distribución de los nervios de la órbita,vista anterior,lado derecho.

431. Estructuras accesoriasdel ojo411
las sebáceas (queen ocasionespueden formar quistes anivel de la cola).Tiene una capa muscularformadapor fibras proceden- tesdel vientre frontal del músculooccipitofrontal que levanta la ceja (asombro), y fibras procedentesdelorbicular delosojos y del corrugador superciliar,quela bajan ylafruncen (severidad, atención). El inerva estos músculos. Un plano sub-nervio facial muscular le otorga ala ceja su independenciadel esqueleto sub-yacente, sobre el cual estalla en los choques directos. Vasosy nervios Las arterias provienendela supraorbitaria yde la temporal su-perficial. Las venas drenan en las supraorbitarias, angular y tem-porales superficiales. Los linfáticos de la mitad medial siguen a la vena facial hacia los ganglios submandibulares. Los de la mitad lateralvanalos gangliosparotídeos. Susensibilidaddependedel nervio frontal, ramo del nervio oftálmico,proveniente del trigé-mino.
Párpados (palpebrae)
Son dos velos musculomembranosos, superior e inferior, si- tuados delante del globo ocular,quepueden ponerse en con-tacto uno con el otro o separarse para dejar descubierta una parte más o menos grande de la cara anterior del globo ocular. El párpado superiores más alto y más móvil que el inferior (fig. 45-19).Descripción Cara anterior. Es convexacuandolospárpados sehallanen contacto. Moldeada sobre el globo ocular, está cubierta por la piel. Cara posterior. Es cóncava,tapizada por una mucosa (la conjuntiva), y está moldeada sobre el globo ocular. Extremos. Losdos párpados están unidos ensus extremos por doscomisuras, lamedial, levemente saliente,yla lateral, más
23º
Eje paraleloa la baseEje transversalde rotación M. rectosuperior M. rectomedial M. oblicuosuperior
N. óptico M. rectolateral
Eje anteroposterior del ojo
Fig. 45-17. Órbita derecha vista desde arribapara mostrar el modo de acción de los cuatro músculos rectos. El eje de rotación de los músculos rectos superior e inferiorse inclina 23° con respecto al eje paralelo a la base de la cavidad orbitaria.
39º M. oblicuosuperior M. oblicuosuperior
Tróclea del oblicuosuperior
M. rectomedial M. rectosuperior
N. óptico M. rectoinferior M. rectolateral
M. oblicuoinferiorEje transversal
Eje anteroposterior del ojo Eje de rotación de los m.oblicuos
Fig. 45-18. Órbita derecha vista desde arribapara mostrar el modo de acción de los dos músculos oblicuos. El eje de rotación de los músculos oblicuos superior e inferior se inclina 39° con respecto al eje anteroposterior del ojo.

432. 412 Órganos de los sentidos
alargada yprolongadapor las arrugas quese acentúan con laedad (“patas de gallo”). Bordes. El borde adherente (superior einferior) está limitado por el surco orbitopalpebral (superior e inferior),más marcado arriba.Elborde libre,grueso,está divididoendosporlapapila lagrimal:la partemedial,redondeada ylisa, espequeña y seha- lla desprovista de pelos, y la parte lateral, mucho máslarga, es prolongada por pelos curvos, las ,quecontactan, sinpestañas entrecruzarse,los del borde superiorcon los del inferior, cuan-do los párpados están cerrados. Detrás de las pestañas la piel se continúa con la mucosa posterior.Los dos bordes libres limitan la hendidura palpebral (rima)(fig. 44-4) ovalada, con eje mayor transversal, muyvariable deun individuo a otro ydeacuerdocon la separacióndelos párpados. Cuando estosseencuentran en contacto, se transforma en una línea, cóncava hacia arriba.Constitución anatómicaDe adelante hacia atrás, se hallan (figs. 45-20 y45-21): –La fina y móvil.piel
Párpado inferiorLimbo palpebral anteriorPliegue semilunarCarúncula lagrimalPapila lagrimal superiorEsclerótica cubierta porla conjuntiva ocularSurco palpebral superior
Ángulo lateral del ojo
Limbo palpebral posteriorPestañasPorción tarsal delpárpado superiorPorción supratarsaldel párpado superiorCeja
Fig. 45-19. Ojo derecho, párpados abiertos. –La capa subcutáneade tejido conectivo, laxa. –La formada por laporción palpe-capa muscular estriada,bral del músculo orbicular del ojo, cubierta en la profundidad por un tejido conectivo laxo. –La capa fibrosa,con una porción marginal (los tarsos de los párpados)y una parte periférica (ligamentos anchos). –Los son laminillas fibrosas muy espesas queocupan tarsos el borde libre de los párpados: el tiene forma tarso superior de medialuna, con unaaltura de 1 cm en su centro, y eltarso inferior es rectangular,con 0,5 cmde ancho. Los dos tarsos están reunidos lateral y medialmente por un ligamento que se inserta en la pared ósea correspondiente de la órbita. –Los , superior e inferior,son membranas tabiques orbitarios fibrosas que unen a lostarsos con el contornode la órbita. Unidos lateralmenteal ligamento palpebral lateral, que-dan por detrás del ligamento medial para dejar lugar al apa-rato lagrimal. –La está formada por fibras verticales, excapa muscular lisa -tendidas desde el borde orbitario hasta el borde libre del tarso. –La capa mucosa está formadapor la conjuntiva, que des-
Tarso superiorBorde supraorbitarioTabique orbitario Lig. palpebrallateralHueso cigomáticoHueso maxilarTarso inferior Lig. palpebralmedialSaco lagrimal
Tabique orbitarioFig. 45-20. Tarsos y sus ligamentos, lado derecho, vista anterior.

433. Estructuras accesoriasdel ojo413
pués detapizar la caraprofundade lospárpados sereflejapara revestir el segmento anterior del globo ocular.–Glándulas de los párpados: poseen tres clases de glándu-las que les son propias: A. Las [de Meibomio]. Songlándulas en glándulastarsales racimo situadas en el espesor de los tarsos. Hay entre 25 y 30 para cada párpado; se abren en el borde libre, detrás de las pestañas. B. Las glándulas sebáceas. Seencuentran anexadas a los folículos pilosos de las pestañas. C. Las glándulas ciliares[de Moll]. Sonsudoríparas rudi- mentariasy se abren entre las pestañas. Vasosy nerviosA rteriasLos párpados son formaciones muy vascularizadas. Cada uno de ellos posee unaarteria principal:palpebral superior y palpe- bral inferior,ramas dela oftálmica.Siguen demedial alateral el borde libre de lospárpados entre elmúsculo orbicular y el tarso. Se anastomosan enlapartelateral. Reciben,además,ramasde las arterias supraorbitaria, infraorbitaria,nasal, lagrimal, temporal
superficial yfacial transversa. Estas arterias formanen cada pár-pado dos arcos; un arco lateral en el borde distal de los tarsos y un arco medial en su borde proximal. De estos dos arcos se ori-ginan ramas que se distribuyen por los párpados formando dos redes: pretarsiana (dependientedel arco medial)yretrotarsiana (procedente del arco lateral).Venas Formandosredes, una red retrotarsiana o subconjuntival, que termina en lavena oftálmica, y una red pretarsiana que termina lateralmente en lavena temporal superficialy medialmente en la vena facial.Linfáticos Se ordenan en una red pretarsiana y otraretrotarsiana. Los latera- les se dirigen a losnodos preauriculares y parotídeos, ylos medialessiguen la vena facial y terminan en los nodos submandibulares.Nervios Los filetes sensitivos proceden de losnervios: infratroclear,la- grimal, ramomedialdel nerviosupraorbitario y ramos laterales de los nervios supraorbitario e infraorbitario.
Borde supraorbitario del frontalArco supraorbitario
M.orbicular del ojo(porción orbicular)
Piel
M.orbicular del ojo(porción palpebral)
Glándula sudoríparaArco palpebralsuperior marginal
Pestañas (cilios) M.orbicular del ojo(fascículo ciliar)CórneaIris
Glándulas tarsalesTarso superior
Arco palpebral superiorsupratarsianoSeno venoso de la escleraExpansión tendinosaFondo de saco conjuntival superiorLámina profunda del m.elevador del párpadoLámina superficial del m.elevador del párpadoCuerpo adiposo de la órbita
Fig. 45-21. Corte sagital del párpado superior.

434. 414 Órganos de los sentidosMúsculo elevador del párpadoEs un músculo plano situado por del músculo recencima - tosuperior, bajo eltecho de la órbita yextendido de atrás hacia adelante(figs. 45-3,45-12 45-21y ).Su inserción posteriorse encuentra en el ala menor del esfenoides, sobre el conducto ópti- co. Adelante,termina eninsercionescutáneas, tarsianasy óseas. Las fibras cutáneas atraviesan elorbicular delospárpadosyse fijan enla piel. Las sonmás profundas: algunas fibrastarsianas de ellas terminan enel saco conjuntival superior. Las fibrasóseas uorbitarias se insertan cerca del borde superior de la órbita.Está inervado por el ramo superior del nervio oculomotor.Conjuntiva
Es una membrana“mucosa”delgada que une la parte anterior del globo ocular con los párpados a los cuales tapiza (figs. 45-22y45-23).Descripción Se la divideen conjuntiva palpebraly ocular,unidas porelsaco conjuntival. Conjuntivapalpebral.Delgada,está unida a la piel a lo lar- go del borde libre de los párpados. Responde a lacara posteriorde los tarsos y de los músculos palpebrales y presenta pliegues transversales en la proximidaddel saco (movimientos de los pár-pados). Conjuntivaocular. Tapiza primero la esclerótica (porción esclerótica), pasando por delante de lostendonesde los mús- culos rectos ypordelantedel tejidoconectivo queprolonga la vaina del globo ocular.Su porción corneal está reducida a un epitelio(epitelio anterior) y forma parte de la córnea. En el ángulo medial delgloboocular es levantada por lacarúncula lagrimal y se halla extendida lateralmente a esta por el pliegue semilunar, cóncavo en sentido lateral. Saco conjuntival.Une las conjuntivaspalpebral yocular. Escircular y llega a los surcos orbitopalpebrales arriba y abajo, y a las comisuras palpebraleslateral y medial. Estámásalejado lateral- mente de lacórneaque medialmente y másseparado arriba que abajo. Sigue los movimientos del globo ocular. Estructura. Es una mucosa conun epitelio quecontiene glándulas tubulosasyacinosas y uncorionquedesapareceani-vel de la córnea.
Vasosy nervios Presenta una rica vascularización. Las arterias provienende las arterias palpebrales y ciliares (conjuntiva ocular). Las venas siguen un caminoinverso yson tributariasseade las venas pal-pebrales o bien de la vena oftálmica. Los linfáticos siguen a los vasos de los párpados. La conjuntiva es muysensible a las infecciones, que la vuel-ven edematosa y roja (conjuntivitis). La es sensitiva, proporcionada por ramos de los inervaciónnervios nasociliar y lagrimal y de los nervios ciliares.Aparato lagrimal
Comprende: la glándula lagrimal, que segrega las lágrimas que fluyen a lasuperficiedela conjuntiva,y lasvías lagrimales, que conducen las lágrimasa las cavidades nasales(fig. 45-24).Glándula lagrimalEs una glándula acinosa, situada en la parte superior lateral y anterior de la órbita. Está dividida en dos partes por una expan- sión delmúsculo elevador del párpado:superolateral, vo- luminosa, orbitaria,einferolateral, palpebral. Estas dos partes están unidas por su polo posterior. Forma y relaciones.porciónorbitaria La estáaplicada en formatransversal por su cara superolateral contra lafosa lagrimal de la órbita. Su cara inferomedialse apoya sobre la expansión delelevador del párpado. Adelante serelaciona con el ligamento lateral palpebral superior. Atrás se une ala porción palpebral. La porciónpalpebral, más pequeña, ocupa la parte supe- rolateral del . Suborde posteriorse une a lapárpadosuperiorporción orbitaria mientras que su borde anterior contacta sobre el saco conjuntival, donde se abren los conductillos excretores. Los conductosexcretores principales, provenientesde la porciónorbitaria,atraviesan la porción palpebral para llegaralsaco conjuntival. Son oblicuos abajo y adelante, y su número es de seis a diez. Vasos ynervios. Laarteria lagrimal esuna rama de la oftál- mica. Lasvenas, satélites,van ala venaoftálmica.Los linfáticos irían a los nodos parotídeos. Los provienen del nervio oftálmiconervios (nervio lagrimal) y del ramo orbitario del maxilar,ambos ramos del trigémino. Las fibras secretorias tienen trayectos complejos: apar-
Saco conjuntival lateralCarúncula lagrimalSaco conjuntival medialCuerpo vítreoCórneaComisura de los párpados
Párpado inferior
Fondo de sacoconjuntival superiorPárpado superiorCuerpo vítreo
Fondo de sacoconjuntival inferiorFig. 45-22. Corte horizontal del globo ocular para mostrar los sacos conjuntivales.Fig. 45-23. Corte sagital del globo ocular para mostrar los sacos conjuntivales.

435. Estructuras accesoriasdel ojo415
tir del situado en el puente, y luego por el nervionúcleo lagrimal facial y elnervio petroso mayor,llegan alganglio pterigopalatino, donde hacen sinapsis. Pasan luego al y llegan a lanervio maxilar glándula porsuramoorbitario (fig. 45-25). Lasrelacionesdeesos nervios secretorescon los ramos del ganglio pterigopalatino, desti- nados alas cavidades nasales, explicanla aparición delas lágrimasprovocadas por la excitación de la mucosa nasal.Vías lagrimalesLas lágrimas que bañan la conjuntiva se unen en el ángulo in-feromedial del saco conjuntival de la órbita: es el lago lagrimal (fig. 45-24). Este es drenado por dos puntos lagrimalessitua- dos enel vértice de las delos párpados, que papilas lagrimales siempre están abiertas. De cada punto lagrimalparte un con-ductillo (canalículo) lagrimal; esos dos conductos, superior e inferior, se unen en un conducto común muy corto, dilatadoen una ampolla en su terminación en el saco lagrimal. Sacolagrimal canallacrimo.Estásituado en la órbita, en el -nasal del hueso lagrimal. Es un pequeño reservorio de 12 a 15 mm dealto, oblicuohaciaabajo,atrás ymedial. Estásituado detrás del tendón directo delorbicularde los ojos. Suextremo superior está cerradoen el fórnix del saco lagrimal. Su extremo inferiorse abre en el conducto nasolagrimal. Conducto nasolagrimal.Se dirigehacia abajo,atrás y me- dialmente. Pasa entre el proceso frontal del maxilar,pordelantey lateralmente, y el hueso lagrimal y el cornete (concha) nasal in- ferior, atrás y medialmente. Se abreenel meato inferior delas cavidades nasales, después de un corto trayecto submucoso que puedeadoptar elaspectode unaválvula (pliegue lagri-mal) [válvula de Hasner]. Las vías lagrimalesestántapizadas por una mucosa que une la conjuntiva a la mucosa nasal (mucosa lacrimonasal).En ella se encuentran válvulas que transforman el conducto lacrimonasalen un conducto muy irregular.
Iris
Ceja M.orbicular del ojoTabique orbitarioGlándula lagrimal (porción orbitaria)Glándula lagrimal (porción palpebral)Conductillos excretoresTarso superiorDirección de las lágrimasPestañas
Cornete inferiorPliegue lagrimalCornete medioConducto nasolagrimalPunto lagrimal inferiorCarúncula lagrimalSaco lagrimalConductillo lagrimal superior
Fig. 45-24. Aparato lagrimaldespués de la resección de la mitad lateral del párpado superior y abertura de las vías lagrimales, vista anterior. Las vías lagrimalespermiten el flujo de la secreción lagrimal normalen lascavidadesnasales.Cuando estasecreciónaumenta (inflamación, emociones), las lágrimascorren entre los párpados y se deslizan por el rostro (llanto). Esto también ocurre silas vías lagrimalesse obstruyen. VASCULARIZACIÓN DEL GLOBOOCULAR Y DE LAÓRBITAArteria oftálmica
Es laarteria del globooculary delasformacionesorbitarias (figs. 45-26y45-28).OrigenEs rama de la arteria carótida interna; se origina en la base del cráneo, medial al proceso [apófisis] clinoides anterior.Trayecto y relaciones Está situadasobre la carainferolateral delnervio óptico.Junto con este, se dirigenadelantey lateralmente, atraviesan el con- ducto óptico y entran en laórbita.La arteria oftálmica cambiade dirección y vaentonceshacia arriba,medialy adelante, cruzando la carasuperiordel nervio óptico. Siguela pared medial dela órbita,a lo largo del músculo oblicuo superior y terminaa nivel de su polea dereflexión, dandolaarteriafrontal y la arteria nasal.Ramas colaterales Se las divide en tres grupos, según seoriginen lateralmente, por arriba o medialmente al nervio óptico. A. Laterales al nervio ópticonacen laarteria lagrimal y laarte- riacentral de la retina:

436. 416 Órganos de los sentidos
–La se origina en la cara lateral de la of-arteria lagrimal tálmica. Se dirigeadelante y lateralmente, a lo largo dela pared lateraldela órbita. Llegaa laglándulalagrimal,en la que sedistribuye, y terminaen el párpado inferior. Irriga el músculorecto lateral y dauna pequeñaramaen elfo-ramen cigomaticofacial, que se anastomosa con la arteria temporal profunda anterior.
–La arteria central de la retina penetra enel nervio óp-tico, a 1cm por detrás de la esclerótica. Sigue el eje del nervio y terminairrigando la retina (véase fig. 45-10). B. Por encima del nervio ópticonacen: –La arteria supraorbitaria,que flanquea la pared supe- riorde laórbita,atraviesa elforamen supraorbitario yse distribuye en los planos superficiales de la región frontal.
Gangliopterigopalatino A. carótidainternaN. carotídeointernoR. carotidotimpánico
Fibras parasimpáticas deln. facial
N. petroso mayorN. petroso profundoN. del conducto pterigoideoN. mandibularN. oftálmicoN. maxilarN. nasociliarN. frontal N. lagrimalGl. lagrimal
N. cigomático
N. s, nasopalatino r. nasales y n.palatinos
Fig. 45-25. Ganglio pterigopalatino. En azul, fibras simpáticas; en rojo, fibras parasimpáticas (según Gabrielle).


A. nasaldorsal
M.elevador del párpado
M. rectosuperiorGlobo ocularGlándula lagrimalA. supraorbitaria M. rectoinferior M. rectolateral A.ciliar posterior largaA. lagrimalN. ópticoA. oftálmica
M.elevador del párpado M. rectosuperior M. rectolateral
A. etmoidalposterior M. oblicuosuperior A. etmoidalanteriorA. muscular
A. supratroclear Tendóndel m.oblicuo superior A. palpebralmedial
Fig. 45-26. Arteria oftálmicadespués de la ablación del techo de la órbita, vista superior. Lado derecho.

437. Estructuras accesoriasdel ojo417
–Las arteriasciliares cortas posteriores, cuyonúmero es de doso tres, se dirigenadelante,alrededor del nervio óptico. Perforan la esclerótica y yendohaciaadelante, se ubican en la lámina fusca de la esclera y terminan en la porción ciliar de la coroides. –Las arterias ciliares largasposteriores son dos:medial y lateral.Perforanla esclerótica ycontribuyena formar elcírculo arterial mayor del iris. –La para losmúsculos: eleva-arteria muscular superior dor del párpado, recto superior,recto medial y oblicuo superiordel ojo. –La arteria muscular inferior se distribuyeen los múscu- los recto inferior, recto lateral y oblicuoinferior.Daorigen a las arterias ciliares anteriores, que perforan laesclerótica cerca de las inserciones de los músculos rectos y terminan en el círculo arterial mayor del iris.
V. central del nervio óptico
Seno cavernosoV. vorticosa V. oftálmica inferior
V. facialV. supraorbitariaV. lagrimalV. oftálmica superiorN. óptico
Fig. 45-27. Venas de la órbita (según Deódati).
N. oftálmico M. rectosuperior R. superiordeln. oculomotorAnillo tendinoso comúnV. oftálmica M. rectolateral R. inferiordeln. oculomotorRaíz simpática del ganglio ciliar R. comunicantedeln. oculomotor Raíz simpática del ganglio ciliarM. rectoinferiorGanglio ciliarN. ópticoN. ciliares largosN. ciliares cortos
A. oftálmica M. rectomedial
Fig. 45-28. Relaciones de la arteria oftálmicaa su entrada en la órbita (según Perlemuter yWaligora).
C. Medial al nervio ópticoda origen a: –La que deja la órbita por el arteria etmoidalposterior, foramen etmoidalposterior.Está destinadaa lamucosa nasal, así como a las meninges de la región etmoidal. –La arteria etmoidal anterior atraviesa el foramenetmoi- dal anterior.Dauna ramaa laduramadre y unarama nasalpara la mucosa. –La arteria palpebral inferiorsedirige abajo y lateral- mente, terminandopor diversas ramas enlaconjuntiva, en las glándulas palpebrales y en el músculo orbicularde los párpados. –La arteriapalpebral superior atraviesa eltarso eirriga la piel, los músculos, las glándulas yla mucosa del párpado superior. Constituye un arco, cóncava abajo, anastomosa-da lateralmente con una rama de la temporal superficial.

438. 418 Órganos de los sentidosRamas terminales Son dos, la arteriafrontalmedialla arterianasaly , que salen delaórbitaporsupartemedial, laprimera arribayla se- gunda abajo,estableciendo anastomosisconla arteria temporal superficial, arriba, y con la arteriafacial, abajo.Venas oftálmicas
Drenan la sangre aportada por la arteria oftálmica. Encada órbitaexisten dos venas: superior e inferior. La vena superior,más voluminosa, está situadabajo labóveda orbitaria, mientrasque lavena inferior sigue supiso.Susafluentessiguen la misma disposición que la rama de la arteria oftálmica. Estas venas drenan, pues, nosolo alglobo oculary alos ane-xos del ojo, sino también a una parte de la mucosa nasal. Las dosvenas oftálmicas pasanporelanillotendinoso común, luego atraviesan la fisura orbitaria superior y terminanen el seno cavernoso,sea en formaaislada o bien por un tronco común.
En la base de la órbita,lasvenas oftálmicasseanastomosan también con las venas de las cavidades nasales y con el plexo venoso pterigoideo por la fisura orbitaria inferior. Estoshechos tienenuna importancia considerable yexplican, en particular, el exoftalmospulsátilquecaracterizala comunica-ción arteriovenosa en el seno cavernoso (fístula carotidocaver- nosa) y la invasión de lavena oftálmicay del seno cavernoso a partir de las flebitisinfecciosas de lasvenas de lanariz o dela cara (figs. 45-27y45-28).Linfáticos
Se ha visto que lacirculación linfáticadelgloboocularestárepre- sentada por elhumor acuoso.El lente, la córnea y la esclerótica prác- ticamente no tienen vasos linfáticos. La túnica media, con el iris, así como la retina, disponen de espacios linfáticos: los primeros llegan a la atmósfera linfática que sigue a las venas del globo ocular, mientras que los linfáticos de laretina se colectanalrededor delnervio ópticoy por su vaina de piamadre llegan a los espacios subaracnoideos.

439. EI globo ocular debe ser considerado comouna prolongación del diencéfalo,delcual sigue la evolución embriológica. Laretina y las formaciones que lo unenal tronco encefálico yal cerebro (nervio óptico, quiasmaóptico y tracto óptico)son prolongacio-nes cuya constitución es análoga a la de la sustancia blanca.Se estudian sucesivamente: el nervio óptico, el quiasma óp- tico, lostractos ópticos, las vías centrales, loscentros corticales y las vías de asociación.NERVIO ÓPTICO
Emerge cerca del polo posteriorde cadaglobo ocular,cons- tituido porlos axonesde lascélulas ganglionares de la retina. Recibe también la denominaciónde segundo (II) nervio cra-neal.Origen
Las fibras retinianas convergen hacia el discoóptico [papila], atraviesanlacoroidesylaesclerótica y sereúnen enunancho cordón nervioso que emerge medialmente y porencimadelpolo posterior del globo ocular (fig. 43-3).Trayecto y relaciones
A partir del globo ocular,se dirigehacia atrás, arriba y me-dial. Penetra y recorre el conducto (canal) óptico, entra así en el cráneo y termina en el ángulo anterolateral del quiasma óptico. En su trayectointraorbitario(figs. 45-2545-27y ), con-tiene los vasos centrales de la retina, hasta 1 cm de la esclerótica. Se encuentra enel interiordel conomuscularde losmúsculos rectos, donde se acerca a las inserciones posterioresdel múscu- lo recto superior. Por arriba, está en relación medialmente con el y el ramo superiordel nervio nasociliar nervio oculomo- tor,y lateralmente con el ylos gangliociliarnerviosciliares cortos.Laarteria oftálmicalo cruza de laterala medial (fig.45-10). Está sumergido en el cuerpoadiposo de la órbita. En el vértice de la órbita, pasa acompañadoporla arteria oftálmicaatravés del anillo tendinoso común, en relación su-peromedial respecto de las inserciones de los músculos rectos. En elconductoóptico.Está rodeado por unaprolongación de la duramadre y acompañado por la arteria oftálmica. Puede ser lesionado por las fracturas de la fosa craneal anterior. En el cráneo.El nervio óptico seaplanay seapoya sobre el diafragma selar y la partemás lateral del surco prequiasmáti-co del esfenoides. Está situado debajo de la sustancia perforada anterior del cerebro y las estrías olfatorias. Seencuentra situado medialmentey anterior a la carótida interna, que da origena la arteria oftálmica (fig. 46-1).
Los espacios situados entre las fibras nerviosas que consti- tuyen el nervio se comunican con el espacio subaracnoideo. Prolongaciones dela duramadre recubren elnerviodespués que emerge de laórbita.Una prolongación de la piamadre yde la aracnoides seextiende sobre el nervio hacia el globoocular,constituyendo una envoltura que se continúa con la escleró-tica.QUIASMA ÓPTICO
Tiene la forma de una lámina cuadrilátera, alargada en direc- cióntransversal (figs. 46-1 y46-2). Recibe en sus ángulosante-rolaterales a los nervios ópticos,mientras que de sus ángulos posterolaterales parten los tractos ópticos. Está orientado deadelantehacia atrás, yun pocode abajohacia arriba. Se ubica sobre el diafragma selar, por delante del infundíbulo del hipotálamo. Por encima, la base del cerebro deja lugar paralacisterna quiasmática.Atrás, seadhiere a lapared anteroinferiordel tercer ventrículo. Arriba, el receso supraópti- co del tercer ventrículolo separa de la lámina terminal. Abajo, el receso infraóptico lo separa del receso infundibular y del túbercinereum. En elquiasma óptico,las fibras delos nervios ópticos sedis-ponen de este modo (fig. 43-3): –Lasfibrasque provienen de la mitadtemporalde la retina, o seaque proyectanel , seubican lateral-campo visualnasalmente y llegan directamente al tracto óptico homolateral. –Las fibras emanadas de la mitadnasal de la retina, o sea las que proyectanel campovisual temporal, se cruzanen el quiasma óptico, y llegan al tracto óptico contralateral.TRACTOS ÓPTICOS
Prolongan los ángulos posterolaterales del quiasma; se di- rigenhaciaatrásyafuerarodeando el mesencéfalo (fig. 46-2). Limitan medialmente y atrás la sustancia perforada anterior. En su recorrido curvo hacia atrás quedan cubiertos, por debajo, por el uncus y el giro parahipocampal. Los tractos ópticos llegan al cuerpogeniculado lateral correspondiente a cada lado.VÍAS CENTRALES
La 1.ª neurona retiniana está constituida por la neurona bi- polar delaretina(figs. 46-3 46-4y ). Esta neuronaes corta, y sus dendritasse relacionan con las células especializadas enla recep-ción de estímulos luminosos. Los axones de esta neurona hacen sinapsis con la 2.ª neurona,representada por la neurona gan- glionar, cuyas dendritas y cuerpocelular están también inclui-
Vías ópticas y centrosde la visión46

440. 420 Órganos de los sentidos
dos en el espesor de la retina; su largo axónsigue por el nervio óptico, ylo recorre entoda su longitud; luego pasael quiasmay el tracto óptico, para terminar en el cuerpo geniculado lateral. La tiene sus dendritas y su cuerpo celular en el 3.ªneurona cuerpogeniculado lateraly su axón constituyelas radiaciones ópticas,que terminanenla corteza visualoccipital.Dentro delas radiaciones ópticas se distinguen:–La porción retrotalámica, donde se entrecruzan con el fascículo temporotalámico,fibras geniculotalámicasyfibras temporopontinas.–La porción retrolenticular, en la parte lateral de la cápsula interna; forman en sutrayecto unarco convexo hacia adelan-te y llegan al lóbulo temporal. –La porción yuxtaventricular:las radiaciones ópticas ala altu- ra del atrio ventricular, por encima y pordebajo del asta occi- pital del ventrículo lateral,pueden agruparse enunfascículo anterior,que contornea elasta temporal y llegaal labio infe- riordel surco calcarino, y unfascículo posterior,que cruzael asta occipital y llega al labio superiordel surco calcarino.La 4.ª neurona es , en el área 17 o área visual primaria.cortical
ÁREAS CORTICALES
El área visual surco calcarinoocupa losdos labiosdel ,si- tuado en la caramedial del lóbulo occipital del cerebro (área17 de Brodmann).VÍAS DE ASOCIACIÓNCorticales
Las dos áreas visuales, derecha e izquierda, están unidas por fibras quepasan por elesplenio [rodete]del cuerpo calloso; se establecen numerosas uniones con losdiferentes centros corti-cales de la motricidad.Descendentes
Por eltubérculo cuadrigéminosuperior, las fibrasde la víaóp-tica llegan al que las pone en fascículo longitudinal dorsal, conexión conlos diferentes núcleosde losnervios craneales, en particular con los de los .nervios oculomotores
Fig. 46-1. Cara inferior del círculo arterial cerebral y del quiasma óptico (según Favory).
A. cerebralanteriorN. óptico
Quiasma óptico A. comunicanteanteriorA. oftálmica A. carótidainterna A. comunicanteposteriorTracto óptico A. cerebralposteriorA. basilar
Cuerpo mamilar A. comunicanteposteriorInfundíbulo
A. cerebralmedia
A. cerebralanteriorTracto olfatorioSustancia perforada anteriorQuiasma ópticoTúber cinereumCuerpo mamilarN. oculomotorFosa interpeduncularGiro parahipocampalA. basilarN.trigéminoPuente A. cerebelosasuperiorPedúnculo cerebral A. cerebralposteriorTracto óptico A. comunicanteposterior A. carótidainterna A. cerebralmedia
Fig. 46-2. Quiasma y tractos ópticos en la base del cerebro.

441. Vías ópticas y centros de la visión421
Campo visual
temporal
Campo visual nasalRetinanasal
Quiasmaóptico
Mácula lúteaFibras nasalesN. ópticoTracto ópticoCuerpo geniculado lateralColículo superiorNúcleo visceral deln. oculomotor
Núcleo intermediolateralTracto tectoespinalÁrea visual dellóbulo occipital
Radiación óptica
Fibras nasalesFibras macularesFibras temporalesRetina temporal
Fig. 46-3. Vías ópticas. La neurona bipolar, situada en la retina, no está representada. La neurona ganglionar se extiende desde la retina hasta los cuerpos geniculados laterales de la siguiente manera: las fibras nasales son cruzadas y las fibras temporales son directas.
Lóbulo occipital
Globo ocular
N. ópticoQuiasma ópticoAsta temporal delventrículo lateralTracto ópticoCuerpo geniculadolateral
Radiación óptica
Fig. 46-4. Vías ópticas.Trayectos extracerebral e intracerebral, vista inferior, lado izquierdo. En rojo, las vías del mismo lado; en azul, las que cruzan al lado opuesto.

442. 2. OÍDO
El oído es el órgano receptor de las ondas sonoras, transmi- tidas alos centros nerviosos. Almismo tiempointerviene en el sentido delequilibrio. Se lopuede dividiren tres porciones: el oído externo, que esel que recibe las ondas sonoras y las trans- miteal . Este está constituidopor una cavidad cen-oído mediotral llamada cavidad timpánica, en cuyo interior se localizan
los huesecillos del oído, que conducen las vibraciones al oído interno, formadopor cavidadesóseasque contienenvesículas membranosas. En las paredes del oído interno se encuentran los ramos del nervio vestibulococlear, formado por el ramo coclear (relacionado con la audición)y el ramovestibular(vincu-lado con el equilibrio).

443. El oído externocomprende dospartes: la oreja y el conducto (meato) auditivo externo.OREJA [PABELLÓN AURICULAR]
Es una estructura situada a ambos lados dela cabeza, anterior al proceso [apófisis] mastoides y posterior a la articulación tem-poromandibular.Configuración externa
Se describen una cara lateral, una cara medial y una circunfe-rencia (fig. 47-1). Cara lateral.En su parte media presenta una excavación profunda, la concha auricular. A su alrededor sedisponen cua-tro salientes:A. hélixEl , pliegue curvilíneo que bordea la oreja y ocupa sus partes anterior, superior y posterior. B. El antihélix, relieve de dirección ascendente, situado entre el hélix y la concha. C. El trago, eminencia de forma triangular, situada en la parte anterior dela conchay separadadelhélix porla incisura[es-cotadura] anterior.
D. El antitrago,situado en la parte posteroinferior dela concha y enfrentado al trago, del cual está separado en su porción inferiorpor la incisura intertrágica. Debajo de la parte inferior del hélix, del tragoy del antitrago se encuentra el , formación blanda, cuya formay dimen-lóbulosiones son variables. Caramedial.Orientadamedialmente yhacia atrás. Está li- mitada adelante porunsurco curvilíneo, el surco posteriorde la oreja. Presenta irregularidadescomparables a las de lacara la- teral, pero configuradas en forma inversa, laconcha auricular es convexa, el antihélix es cóncavo. En suparteanteroinferior, esta carase adhiere ala pared late-ral del cráneo alrededor del conducto auditivo externo. Circunferencia. Tiene formaovalada y reúne las dos caras precedentes. Corresponde al hélix. La formade la oreja varía mucho deuna persona a otra, de tal manera que puede servir para el reconocimiento de los indi- viduos. Características no estéticas pueden hacerlaobjeto de co-rrecciones quirúrgicas. Del lóbulo de la oreja se puede obtener, por punción,sangre parael examende la coagulacióno para elrecuento globular.Constitución anatómica
La oreja comprende el cartílago auricular, los ligamentos, los músculos y un revestimiento cutáneo. Cartílago de la oreja.Lámina delgada y elástica que ocupa todasu extensión, con excepción dellóbulo (fig. 47-2).Posee todoslos relieves de la oreja: hacia adelante, laespina del hé- lix, quese continúa conlarama [raíz]delhélix, yhacia atrás, la cola delhélix yel antihélix,separadas delantitrago porla fisura antitragohelicina. En su porción media, [el surco transversodel antihélix] separala saliente de la conchade lasaliente de lafosa triangular. Ligamentos.Se distinguen: –Ligamentosextrínsecos: ligamento el anterior, que re- laciona elproceso[apófisis]cigomáticocon el tragoycon la espina del hélix, y el ligamento posterior,que une la base delprocesomastoidescon la eminenciade laconchaauricular. –Ligamentos intrínsecos: estosse extienden de la convexi- dad dela conchaauricular (eminenciadela concha)a lacon- vexidad del antihélix, de laconvexidad del hélix a las convexi- dades del antihélix y la concha auriculary del trago al hélix. Músculos auriculares.Carecen de valor funcional, son rudi- mentarios(fig. 47-3). Se reconocen: –Músculos extrínsecos: son los músculosauriculares supe-rior, anterior y posterior.
Oído externo 47
HélixRamas del antihélix
Escafa[canal del hélix]Antihélix
Concha auricularAntitragoLóbulo
Escafa[canal del hélix]
Hélix
Trago
Incisuraintertrágica
Cavidad de la conchaRama del hélixFosatriangular
Fig. 47-1.Oreja (pabellón auricular), cara lateral.

444. 424 Órganos de los sentidos
–Músculos intrínsecos: músculos mayor son los ymenor del hélixmúsculosdel trago músculosdelan-,los , los titrago, el músculotransverso de la oreja y elmúsculo oblicuo de la oreja. Piel. Delgada y lisa,cubre por sus dos carasel cartílago de la oreja, reproduciendo sus relieves. El tejido subcutáneo está re- presentado en su caramedial por un tejido relativamente laxo, pero en su caralaterales mucho máscompacto.Se encuentran anexos de la piel: pelos del trago, situados en su cara medial; glándulas sebáceas enlaconcha auricular,y algunas glándulas sudoríparas, raras, solo en la cara interna del pabellón auricular.
Vasos y nervios
Arterias. Provienendela arteriatemporalsuperficial yde la . Laprimera daramasa la cara arteria auricular posterior lateral, mientras que lasegunda irriga la caramedial (fig. 47-4). Ramasperforantesyramas circundantesreúnen lacircula-ción de ambas caras de la oreja. Venas. Una corriente anterior sedirigeala vena temporal superficialy una corriente posterior drena en la vena yugular ex-terna o en la vena mastoidea. Linfáticos. Formanuna finared(fig. 47-5). Losde la cara medial nodos mastoideos terminan en los y en los nodos
Cartílago del conductoauditivo externoFisura antitragohelicinaIncisura terminal de la orejaEscotadura intertrágica
Cartílago del conductoauditivo externo
Rama [raíz] del hélix
Hélix
Fosa triangular
Espina del hélixAntihélix
AntitragoCola del hélixTragoIncisura del cartílagodel conducto auditivo
Fig. 47-2.Cartílago de la oreja aislado,cara lateral.
M. auricularsuperior
M.mayor del hélixM. auricularanterior
Cola del hélixCresta paralas insercionesmuscularesM. auricularposterior
M.oblicuo de la oreja M.transverso de la oreja
M.transverso de la oreja Fig. 47-3.Músculos de la oreja, cara medial.

445. Oído externo425
parotídeos profundos infraauriculares cara late-; losdelaral nodos parotídeos profundos preauricularesvan a los , yhacia el borde posterior,loslinfáticos del borde delaoreja encuentran a los de la cara medial del pabellón.Nervios. Los nervios motores proceden del nervio facial (fig. 47-6). Los nervios sensitivos provienen del nervio auriculotem- poral y del ramo auricularmayor del plexo cervical superficial.CONDUCTO (MEATO) AUDITIVO EXTERNO
Prolonga la cavidad de la concha hasta la membrana timpá-nica (fig. 47-7 47-8y ).Forma y dirección
El conducto auditivo externo es aplanado en sentido antero- posterior.Al corte transversal,parece elíptico uoval, con sueje mayor dirigidodesdearribahacia abajoy desde adelante hacia
A. maxilar
A. frontal A. temporalsuperficial
A. temporalsuperficial
A. auricularanterior A. auricularanterior R. cigomáticoorbital R. facialsuperior A.transversa de la cara
R. circundantesR. circundantesR. circundantes
R. perforantesR. perforantesR. perforantesR. mastoidea

A. auricularposterior
A. carótidaexterna
Fig. 47-4. Arterias de la oreja, vista lateral.
atrás. En un corte horizontal, estáorientadoensentido laterome-dial y ligeramente desde atrás hacia adelante.Constitución anatómica
Está formado por unaporción ósea,unaporción fibrocartila-ginosa y un revestimiento cutáneo. Porción ósea. porción timpánica Está constituidapor la delhueso temporal. Setratadeun anilloóseounido ala porción escamosa por la fisura timpanoescamosa y ala porción petrosapor la fisura timpanomastoidea. Porción fibrocartilaginosa.Es la porción lateral del meato. Está formadapor dos partes: A. Laporción cartilaginosa,adelantey abajo,que secontinúa ensentido lateral con el trago y se estrecha progresivamente de lateral a medial. B. La porción fibrosa, que se encuentra atrás y arriba,y que se ensancha de lateral a medial.
Nodo linfáticomastoideoNodo linfáticoauricular anterior, suprafacialNodo linfáticoauricular anterior,subfacial
Nodos linfáticosparotídeos inferiores Fig.47-5. Territorios linfáticos de la oreja (según Rouvière).

446. 426 Órganos de los sentidos
Plexo cervical,nervio auricular mayorNervio facialNervio trigémino Fig. 47-6.Inervación de la oreja.
Revestimiento cutáneo.La pieldelconductoauditivo ex- terno continúa medialmente la de la oreja. Seva adelgazando en forma gradualde lateral a medial. Sus anexos son pelosru- dimentariosy algunas glándulas sebáceas y sudoríparas mo- dificadas. Estas glándulas segregan una materia amarillenta:elcerumen. El cerumen se puedeacumular, hasta el punto de formar untapón que provoca una disminución de la agudeza auditiva. Es fácil de eliminar mediante un simple lavado del conducto audi-tivo.Relaciones
La pared anteriores inmediatamente posterior a la articu- lación temporomandibular. La pared posterior seapoyaenla cara anteriordel proceso [apófisis] mastoides. La pared supe- rior serelaciona con la fosa craneal media.La paredinferior corresponde alaglándulaparótida. Elextremo medial oblicuo medialmente, hacia arriba y adelante, estácerradopor la mem- brana del tímpano. El extremo lateral seabre a nivel de la con- cha auricular porun orificioelíptico, cuyo ejemayor esvertical. El
conducto auditivo externopuede explorarse por examen direc- too medianteun espéculoespecial (otoscopio), quepermite ver el interior del conducto y la membrana del tímpano.Vasos y nervios
Arterias. Provienen de la temporal superficial y de la auri- cular posteriorparalaporción lateral delconducto; delaarteria timpánica (rama de la arteria maxilar) para la porción profunda. Venas. Drenan enlas venas maxilares yen la vena yugularexterna. Vasos linfáticos. Terminan en losnodos parotídeos profun-dos preauriculares y en los cervicales profundos.Nervios. Provienen del nervio auriculotemporal para la par- tesuperficial; del ramo auricular mayor del plexo cervical para la parte posterior;del nervio vago,que daun ramo auricular a la porción óseadel conducto yala membranadeltímpano, y del nervio facial, queda unramo sensitivo que inerva lapared posterior,al mismo tiempo queuna partede la oreja (fig. 47- 6) . Estos nervios aseguran al conducto auditivo externo unaextrema sensibilidad.

447. Oído externo427
Pared fibrosa del conducto auditivo
TragoParte media del conducto auditivoParte lateral del conducto auditivoAntitragoConcha auricular
Cartílago del conducto auditivoLámina del trago
CartílagoauricularHélixCavidad mastoidea
Porción vertical delconducto facialCavidad timpánicaParte medial delconducto auditivoMembranadel tímpano
Fisura petrotimpánicaPorción timpánica del hueso temporalFosa mandibularGlándulas del conducto auditivo
HélixPorción escamosadel hueso temporal
Fosa triangularAntihélixCartílago auricularConcha auricularRama [raíz] del hélixCartílago delconducto auditivoCapa glandularParte lateral delconducto auditivoAntitragoCartílago delconducto auditivoLóbulo
Cartílago del conducto auditivoCartílago del conducto auditivo

Capa glandular
Pared ósea
Membrana del tímpano
CavidadtimpánicaEstriboMartilloYunqueRecesoepitimpánico
Fig. 47-7.Corte horizontal del conducto auditivo externo derecho.Vista superior.
Fig. 47-8.Corte coronal del conducto auditivo externo y del oído medio.Vía de exploración y de acceso a la membrana del tímpano (A).Vista anterior.

448. EI oído medio es una cavidad llena de aire excavada en el hueso temporal, situada entre el conducto (meato) auditivo ex- terno y eloído interno. Contieneuna cadena dehuesecillos del oído. Consta de una parte central, la cavidadtimpánica, que se comunica adelante con la faringe por la trompa auditiva.Haciaatrás, se comunica con las cavidades mastoideas. CAVIDADTIMPÁNICA C AJA DEL TÍMPANO
En uncorte coronal presenta laformade una lente bicóncava, deprimidaen su centro (fig. 48-1).Pared lateral (membranosa)
Comprende la membranatimpánica y la parte ósea quela rodea.Membrana timpánica Esunamembrana circular, delgada ytransparente, de 1cm dediámetro (figs. 48-248-3y ).Está orientadahacia abajo y lateralmente, formandocon lahorizontal unángulo de40° a 45°.Se insertaen el surcotimpánico, en laporcióntimpáni- cadel huesotemporal, al cual está unidapor un rodete anular fibrocartilaginoso. Hacia arriba no existe surco timpánico, yel
rodete se separa de la pared ósea para dirigirse hacia el pro- cesolateral delmartilloaplicada contrala membrana. Se constituyen así lospliegues anterior y posterior del mar-tillo.Por encima de estos pliegues, la membrana timpánica es me- nos gruesa; esta porción se llama [membrana porción flácidade Shrapnell]. La caramedial dela membranatimpánica, algopor debajoy detrás de su centro, es saliente:es el ombligo de la membrana timpánica, relacionado con el extremo inferior del manubriodel martillo. Por su caralateral, lamembrana timpánica cierra el conducto auditivo externo, cuyo fondo constituye. Se la observa fácilmen- teysela exploraporlaotoscopia. Enestado normal sucolores grisperla. En lamembranatimpánicasedescriben cuatro cua- drantes, dosde loscuales son retroumbilicales y dos, preumbili- cales. En el cuadranteposterosuperior sepuededistinguir desde el exterior el relieve de la rama larga del yunque y algunas veces el nervio cuerda del tímpano (proveniente del nervio facial). Es en el cuadrante posteroinferiordonde se efectúa lapunción de la membranatimpánica,cuandoexiste unasupuraciónde la ca-vidad timpánica.Estructura. La membrana timpánica está compuesta por una capamedia fibrosa, poruna capacutánea ypor unacapa mucosa. Sus arterias,sus venas y sus linfáticosson tributariosde los vasosvecinos. Sus nervios provienen delauriculotemporal, del vago y del nervio timpánico.
Oído medio
48
Cabeza del martilloReceso epitimpánico Lig.lateral del martilloReceso superiorPorción flácida de lamembrana timpánicaPorción tensa de lamembrana timpánicaParte media de lacavidad timpánicaSurco timpánicoReceso hipotimpánicoPromontorio
EstriboConducto facialYunqueConductossemicirculares
Lig.superior del yunque Lig.superior del martillo
Fig. 48-1.Corte coronal de la cavidad timpánica (según G. Olivier).

449. Oído medio429
Porción ósea Completala pared lateral alrededor de lamembrana timpá-nica (fig. 48-1). Es más arriba donde toma el nombre de muro del alvéolo. Aeste nivel constituye la partelateralde la porción superiorde la cavidad: el receso epitimpánico[ático]. Abajo, el reborde óseo es más estrecho y responde a la parte inferior de la cavidad timpánica: el receso hipotimpánico.Delante y detrás de la membrana, la pared ósea se estrecha.Pared medial (laberíntica)
Separa eloído mediodeloídointerno (fig.48-4). Presenta lossiguientes accidentes: –Promontorio: es unasaliente ósea,proyectadadesde lapor-ción petrosa del temporal, situada en la parte central de esta pared.En suparte inferior se encuentra el pequeñoorificio (ostium) delconductillodelnerviotimpánico [conducto de Jacobson] a partir del cual los ramos nacidos del nervio
timpánico se ramifican en contacto con el promontorio (fig .48-8). –Ventana coclear[redonda]: es un orificio situado debajo y detrás del promontorio. Corresponde medialmentea la ram- pa timpánica dela cóclea. En estado fresco está cerrada por unamembrana denominada membrana secundaria del tímpano(fig. 48-8).–Ventana vestibular [oval]: este orificio se encuentra encima del promontorio. Por esta abertura la cavidad timpánica se comunica conla cavidad vestibulardeloído interno. Del lado de la cavidad timpánica, la base del estribo se apoyaenlos bordes de esta ventana (figs. 48-8y48-7). –Eminencia piramidal[pirámide]: es unapequeñasaliente ósea ubicada detrás de los elementos precedentes y algo la- terala ellos. Suvértice, conextremidad libre, estáperforado: es elorificio deun conducto dondese encuentrael músculo del estribo, cuyotendón emerge por el orificio de la pirámi-de (fig. 48-8) y cuyo vientre muscular se localiza en el interior de la eminencia piramidal.
Pliegue posterior del martilloPorción flácidaPorción tensaPliegue anterior del martilloProminencia del martilloEstría del martilloOmbligo de la membrana timpánicaPorción tensaTriángulo luminosoFig. 48-2. Membrana timpánica, vista lateral, lado derecho.
Membranatimpánica
M. tensordel tímpano
Flecha que pasa por elreceso epitimpánicoProceso anteriordel martilloCabeza del martillo
Lig. superiordel martillo Lig. posteriordel yunqueN. cuerda deltímpanoN. facial
Fig. 48-3.Pared lateral de la cavidad timpánica, lado derecho, cara lateral del corte que fue practicadode adelante hacia atrás.

450. 430 Órganos de los sentidos
–Proceso cocleariforme[pico de cuchara: esta saliente se ] halla encima ydelante del promontorio. Constituyela pro- longación de una saliente donde se aloja elmúsculo tensor del tímpano,cuyo tendón pasa por el orificio del proceso cocleariforme (fig. 48-7). –Parte posteriory superior:encima de la ventana vestibular [oval], seve lasaliente de laparteanteroposteriordelconducto facial y porencima de esta última, el relieve del conducto semi-circular lateral.Pared superior (tegmentaria)
Está constituidaporunadelgadaláminaósea, convexa hacia arriba,el techo del tímpano(tegmen tympani),que separala ca- vidad timpánica del piso de la fosa media de la cavidad craneal(véase fig. 48-1).Pared inferior (yugular)
Es el piso dela cavidad(véase fig. 48-1). Es irregular,conpe-queñas celdillas cóncavas hacia arriba. Se encuentra en relación con el bulbosuperior dela venayugular interna, situado debajo de la fosa yugular. Puede estar levantada por la implanta-ción del proceso estiloides del temporal (eminencia estiloidea).Pared posterior (mastoidea)
La pared mastoidea estáconstituidapor la entrada al antromastoideo (aditus ad antrum), que comunica la cavidad timpá- nica con el antro mastoideo (figs. 48-4 48-8y ). Abajo y medial a este orificio, una superficie cóncava y lisa da apoyo a la rama corta del yunque. Por debajo de estasuperficiese encuentrael peque-
ño orificiode entrada de la , por el cual estecuerda del tímpanoramo del nervio facial penetra en la cavidad timpánica (fig. 48-3).Pared anterior (carotídea)
Está marcadapor elorificio timpánico dela porción óseade la trompa auditiva (figs. 48-748-8y ). Por encima y delante de este, seabre elorificiodelmúsculo tensor del tímpano. Más
Celdillasmastoideas
Antro mastoideoFosa del yunque Aditus ad antrum Relievedel conducto semicircular lateralVentana vestibular [oval]Relieve del conducto facialProceso cocleariformeConducto del m.tensor del tímpano
Trompa auditivaPromontorio
Conducto carotídeoFosa yugular Conductillo del n.timpánicoVentana coclear [redonda]Prominencia estiloideaProceso estiloidesEminencia piramidalConducto delmúsculo del estriboConducto facialFig. 48-4. Pared laberíntica, medial, de la cavidad timpánica (según G. Olivier).
Membranatimpánica
Proceso anteriordel martilloProceso lateraldel martilloCuello del martilloCabeza del martilloCuerpo del yunqueRama cortadel yunqueRama largadel yunqueProcesolenticulardel yunqueEstriboManubriodel martillo
Fig. 48-5.Huesecillos del oído, vista medial, lado derecho.

451. Oído medio431
lateral, se ve el orificio anterior de la cuerda del tímpano. Debajo de estos, la pared de la cavidad está formadapor una lámina del-gada que la separa del conducto carotídeo.Elcanalículo caro- tidotimpánico comunica las dos cavidades entre sí. En él dejansu impresión los nervios y los vasos del mismo nombre.Huesecillos del oído
De lateral a medial, constituyen unacadena articulada, desde la membrana timpánica hasta la ventana vestibular se encuen- tran: martillo, yunque y estribo(figs. 48-6,48-748-8y ).MartilloEs el huesecillo más voluminoso (fig. 48-5). Alargado de arri- ba hacia abajo, en él se describen: una, situada hacia arri-cabeza ba yalojada en elrecesoepitimpánico (fig. 48-8),redondeada, lisa y convexa,que se articula con el yunque. Un corto y cuello aplastado sostienea lacabeza. Un , orientado hacia manubrioabajo y atrás, se encuentra en el espesor de la membrana timpá- nica, entre lacapa fibrosa ylamucosa quela tapiza medialmente. El manubrio termina a nivel del ombligo, donde se ensanchaen
formade espátula (fig. 48-2).También presenta dos procesos [apófisis]: uno lateral, corto y grueso, de formacónica,situado en launióndel cuelloydel manubrio, queestáorientadolate- ralmentepara llegar ala membrana timpánica,y unoanterior, largo, delgado,que se desprende de laparte anteriore inferior del cuello,se dirige hacia adelante y termina enla pared inferior de la cavidad timpánica, a nivel de la fisura petrotimpánica.Yunque Este huesecilloestá ubicado medialy detrás del martillo (fig. 48-5). En él se describen:un cuerpo situado en el receso epi-timpánico, junto con la cabeza del martillo con la cual se articula adelantey lateralmente.Presentados ramas: unarama corta (superior),horizontal, dirigida hacia atrás, hacia la pared posterior de la cavidad timpánica, y una rama larga, vertical, dirigida ha- cia abajo,que luego efectúamedialmente unainflexión y termi-na en una pequeña dilatación, el proceso lenticular.Estrib oEs el más pequeño y el más medial de los huesecillos (fig. 48-5). Enélsedescriben:unacabeza, que eslaparte lateraldel
Lig.superior del yunque
Lig.lateral del martilloProceso anterior del martilloManubrio del martillo
Membrana timpánica
Lámina espiralósea de la cócleaBase del estribo M. delestriboRama larga del yunque Tendóndel tensordel tímpanoCabeza del martillo Lig.superior del martillo
Fig. 48-6. Huesecillos del oído, vista anterior, lado derecho.
Fig. 48-7. Huesecillos del oído ubicados en la cavidad timpánica, vista superior.

452. 432 Órganos de los sentidos
hueso, cuadrilátera,aplastada de arribahacia abajo,quepresenta en su cara lateral una pequeña superficie que se articula con el proceso lenticular del yunque. Sucara medial daorigena los si- guienteselementos: dos ramas, una anterior y otra posterior, que se separande la y se dirigen medial-cabeza del estribo mente, delimitandoun espacio cerrado porabajo porla base del estribo.basedelestriboLa es una lámina ósea, dispues- ta en sentido vertical que se apoyasobre la ventana vestibular[oval], de la cual toma su forma.Articulaciones de los huesecillosLos huesecillos están unidos entre sí (articulaciones intrínse-cas) y a las paredes de la cavidad timpánica (articulaciones ex-trínsecas).Articulaciones intrínsecasSon la (martillo con yunque) articulación incudomaleolar ylaarticulación incudoestapedial(yunque con estribo).Son articulaciones de tipo sinovial. La primera representa una articu-lación de tipo selar, en la cual dos caras inversamente configu-radas y revestidas de cartílago están unidas por un ligamento capsular conun pequeñomenisco intraarticular yuna pequeña sinovial. La segunda es una esferoidea, en la cual la cara lenticular del yunque, convexa, se articula con la cara cóncava de la cabe- za delestribo.Seencuentra aquí tambiénuna pequeña cápsula fibrosa tapizada por una membrana sinovial.Articulaciones extrínsecas Cadahuesecillo estáunido alas paredes dela cavidadtim-pánica por cierto número de ligamentos (figs. 48-1,48-6 48-y 7). El martillo está amarradopor un ligamento superior, por un ligamento lateral ligamento anteriory por un , originado en la espinadel esfenoides o cerca de ella, quepenetra en la cavidadpor lafisura petrotimpánica y sefija enel cuello yen el
proceso anterior del martillo. El estáfijado porun yunque liga-mento superior, que desciende del techo de la cavidad hasta el cuerpo delhueso, yporunligamento posterior, que uneel vértice de la rama corta del yunque al contornode la fosa donde se ubica.El ligamento posterior del yunqueyel ligamentoante- riordel martillo forman en conjunto elejede balanceo deambos huesecillos en losmovimientos que acompañanla vibración de la membrana timpánica. El está unidoal contornode laestribo ventana vestibular [oval] por el ligamento anular del estribo.Músculos La cadena dehuesecillos está sometida a laacción de dos músculos: uno insertado en el martillo y el otro en el estribo (fig. 48-8). El yunque no dispone de músculo propio y su desplaza-miento se debe al de los huesecillos vecinos.Músculo tensor del tímpano [del martillo]Es alargado y de pequeñas dimensiones. Se inserta adelan- te sobre la porción cartilaginosa de la trompaauditiva yenel puntodeunión de la escamayla porción petrosa del hueso tem-poral (fig. 48-11). Situado en un conducto óseo propio, termina en un tendón que se fija en el extremo superior del manubrio del martillo, en sulado medial, yalgo pordebajo desu proceso anterior, después de haberse acodado lateralmente a nivel del proceso cocleariforme. Está inervado por unramo que provienede la porción medial del .nervio mandibularMúsculo estapedio [del estribo] Es más pequeño que el precedente. Está alojado en la cavidad que existe enla eminencia piramidal.Esta cavidad tiene forma de conducto. El músculo estapedio se inserta en el fondo de este conducto y se dirige hacia arriba yadelante. Emerge de la eminen-cia piramidal en forma de tendón, que termina en la parte pos-terior del . Está inervado por el cuello del estribo nervio facial.
N. facial
Aditus ad antrumCuerpo del yunqueEstriboCabeza del martillo M.tensor del tímpanoTrompa auditiva
Espina delesfenoidesProceso anterior del martilloPromontorioVentana coclear [redonda]Eminencia piramidal M. delestriboFig. 48-8. Huesecillos del oído con sus músculos motores, vista lateral (según G. Olivier).

453. Oído medio433 Anatomía funcionalLa acción de estos músculos se ejerce sobre los hueseci- llos demanera talque los movimientos deuno de estos sean transmitidos a los otros. Estosdos músculos son antagonistas. El músculo tensor del tímpanotiramedialmentedelmanubrio del martillo. Pone entensión la membrana timpánica. Este movimiento impulsa medialmente a la basedel estribo, lo cual comprimeel líquido contenido en el oído interno. El mús- culo del estribomueve hacia atrás la cabeza del estribo (acción directa). Esto mueveelestribolateralmenteconrespectoala ventana vestibular [oval],lo que disminuye la presión del lí- quido enel oído interno. Estemovimientorepercute sobre los otros huesecillos: el manubrio del martillo se dirige lateralmente, lo que disminuye la tensión de la membrana timpánica. Mucosa.Vascularización e inervaciónMucosa de la cavidad timpánica Es fina, íntimamente adheridaal periostio de la cavidad. Tapiza las paredes,así como los huesecillosy sus ligamentos. El intervalo comprendido entre las dos ramasdelestribo estácerra-do por una laminilla mucosa.Arterias Son numerosas, provienen de las arterias estilomastoidea,timpánica, meníngea media, faríngea ascendente y carótida in-terna (fig. 48-9). Forman una red de numerosas ramas anasto-móticas para las paredes, la mucosa y los huesecillos.VenasSon también muy numerosas y salen de la cavidad timpánica por los orificiospor donde penetran las arterias.
LinfáticosEn la parte superior de la cavidad timpánica se agrupan cons- tituyendo nodos rudimentarios.Terminanen los nodos parotí-deos y laterofaríngeos.NerviosAdemás de los nervios musculares, existen nervios sensitivos y autónomos, provenientes del y de los nerviosnervio timpánicocarotidotimpánicos que vienen del plexo carotídeo interno. ANEXOSMASTOIDEOS. ANTRO,CELDILLASMASTOIDEAS La entrada al antrocomunicade adelante hacia atrás la ca- vidad timpánicaantro mastoideoantro conel : eles la más voluminosa de las celdillas mastoideas,cavidades aéreas situa-das en el interior del proceso mastoides del temporal.Entrada al antro ()aditus ad antrumEs un conducto prismático triangular, dirigido hacia atrás y algo lateralmente (figs. 48-448-10y). Su foramen anterior se abre en lapared posteriorde lacavidad timpánica,en suparte superior, medialmente ala rama corta del yunquey porencima de la eminenciapiramidal. La pared superior está formada por la prolongación posteriordel. Unalaminilla techodel tímpano ósea, delgada, separa la entrada alantrode la fosa media de la cavidad craneal. La pared inferomedial está elevada porelrelieve del conducto semicircular lateralpared inferola-. La teral es espesa, constituye una prolongación posterior del muro del alvéolo queseparalaentrada al antro dela superficie del hueso temporal (caraquirúrgica), donde se proyecta sobre la parte posterosuperior del conductoauditivo externo. En la
A. estilomastoidea
A. estilomastoidea A. timpánicaposterior A. timpánicainferior A. carotidotimpánicaA. carótidainternaTrompa auditiva A. timpánicaanterior A. meníngeamediaForamen espinoso
A. carótidainterna A. timpánicasuperior M.tensor del tímpanoR. petrosasR. estapedia
Conducto facialR. mastoideasR. mastoideas A.del músculo del estribo A. timpánicamediaCeldilla mastoidea
Fig. 48-9.Circulación arterial de la cavidad timpánica.

454. 434 Órganos de los sentidos
unión de las dos paredes inferiores la entrada al antro está si- tuada sobre el codoy el origen de la3.ª porcióndel conducto facial. El nervio facial lo recorre pasando medialmente y debajo de laentrada alantro(peligro quirúrgico).El foramenposte- rior seencuentraenlapared anterosuperior delantro mastoi-deo, situación que favorece la retención de las secreciones mu-cosas o purulentas en él.Antro mastoideo
Es unacavidadde dimensionesy forma variables,excavadaen el proceso mastoides (fig. 48-10). Hacia arriba, atrás y abajo, está delimitadapor tejido óseomás omenos denso. Estadensi-dad depende del número de celdillas mastoideas que la rodean. Adelante comunica con la cavidad timpánica por la entrada al antroMedialmenteyatrás. ,elantroestá en relación conelsurco del seno sigmoideo, con la duramadre y más allá con la fosa cerebelosa. Lateralmente, el antro se proyecta en la carala- teraly en laporción anterosuperior de lamastoides. Esallí donde debe ubicarse la trepanación cuando se propone drenar el antro mastoideo infectado (mastoiditis).Celdillas mastoideas
Son cavidades de número y dimensiones variables. Constituidasinicialmente a partir del 7.
mo
mes de la vidafetal por divertículos del antro, pueden aislarse por completo o comuni- carse con él. Se las divide enceldillassuperiores: pequeñas; mediales: relacionadas con la cara posterior dela porción pe-trosa del temporal, por la fisura petromastoidea; laterales: raras; posteriores: en relacióncon el senosigmoideo;anteriores: detrás del conducto facialy del nervio facial einferiores: seme-jantes a las de la punta de la mastoides (fig. 48-10).Mucosa
La mucosa de la cavidad timpánica se prolonga a lo largo de las paredes de la entrada hasta elantro mastoideo. Lasceldillas tienen unrevestimientomucoso del mismo tipo,que puede co-municarse con la mucosa del antro.
TROMPA AUDITIVA DE EUSTAQUIO
Es unlargo conducto quese extiende desdela parteanterior de lacavidadtimpánica hastala nasofaringe (figs. 48-1148-y12).Generalidades
La trompa () auditiva se compone de dos porciones: una tuba porción posterolateral ósea, excavada en laparte inferiordel hueso temporal, y una porción anteromedial fibrocartilaginosa. La trompa auditiva, enconjunto,es oblicua deatrás hacia adelante, delaterala medial yalgo dearriba haciaabajo. Lasdos partesconstitutivas formanun ánguloobtuso, abiertoabajoy adelante. La trompa está aplastada de adelante hacia atrás y de lateral a medial.De atrás hacia adelante, se estrecha cerca de su parte fibro- cartilaginosa,para ensancharsenuevamente haciala faringe, de donde surgen dosconos, uno timpánico (posterolateral)yotro faríngeo (anteromedial), unidos por sus vértices: istmo de latrompa.La trompa mide en el adulto entre 35 y 45 mm, de los cuales un tercio pertenece al cono timpánico óseo.Forma y relaciones
Se le describen: dos caras, dos bordes y dos forámenes. A. Cara anterolateral:orientadaalgo haciaarriba, estáal prin-cipio separada de la fosa mandibular del temporal y de la fisura petrotimpánica por el proceso tubario del techodel tímpano. Luego se relaciona con el músculo tensor del velo delpaladar lámina medialdel procesopte-y con la rigoides. B. Caraposteromedial:se relaciona sucesivamente, y deatrás hacia adelante,con elconducto carotídeo músculo , conel elevador del velo del paladaryestáaplicadaalafasciafa-ringobasilar, que es atravesada por la trompa. C. Bordesuperior:alprincipiose halladebajo del conduc- to del músculo tensor del tímpano, seaplica luego a la cara inferior dela base del cráneo, siguiendo la sutura que
Techodel aditus ad antrum
Antro mastoideo
Proceso mastoidesN. facialPiso de la cavidad timpánicaPromontorioBulbo superior de la yugular internav. A. carótidainternaTrompa auditiva Conducto del m.tensor del tímpanoEminencia piramidalVentana vestibular [oval]N. petroso mayorGanglio geniculadoRelieve del conducto facialRelieve del conducto semicircular lateral
Fig. 48-10.Corte anteroposterior del proceso [apófisis] mastoides y de la cavidad timpánica, lado derecho, segmento medial.

455. Oído medio435
une la porciónpetrosadel temporal conel alamayor delesfenoides. D. Borde inferior:ocupa elintervalo comprendido entre los músculos elevador ytensor delvelo delpaladar.Reposa lue- go sobre el ganchopterigoideo de lalámina medial delpro-ceso pterigoides. E. Orificio timpánico:ovalado, seabre en la parte anteriory superiorde la cavidad timpánica,a la misma alturaen que laentrada al antro lo hace en la pared posterior. F. Orificio faríngeo:constituye el pabellón de latrompa. Es cuadrilátero; está situado en la parte superior de la pared la- teralde la nasofaringe,10mm pordetrásdel borde posterior del cornete (concha) inferior. Estálimitado: ,por el adelante pliegue mucoso salpingopalatino y atrás, por el rodetede la trompa(torus tubarius)prolongado abajo por elpliegue salpingofaríngeo. Más hacia atrás se encuentra el recesofa- ríngeo. Estos plieguesse unenarribay abajo,alrededor del orificiofaríngeode la trompa auditiva.Constitución anatómica
La trompa dispone de unarmazón fibroso y cartilaginoso, deuna mucosa y de un aparato muscular motor.Armazón de la trompaEl cono timpánico está constituido enteramente por hueso excavado en la parte petrosa del temporal.El cono faríngeo está formado por: –Una posterior y medial.Tiene la forma lámina cartilaginosa de un ánguloagudoquesefijaenelextremo medialdela parte óseay cuya baselibre hace salientedetrás del pabellónde la trompa. Su borde inferior borde su-llega al piso y su perior securva haciaanterior. Presenta a veces algunas fisu-ras y algunos cartílagos accesorios.
YunqueMartilloPared medial de lacavidad timpánicaMembrana timpánica
Proceso estiloidesFosa mandibular A. carótidainternaPorción ósea de la trompa auditivaLámina membranosa
Orificio faríngeo dela trompa auditivaPorción cartilaginosade la trompa auditivaCartílago de la trompa auditiva
M.tensor del tímpano Tendóndel tensor del tímpanoOrificio timpánico de la trompa auditiva
Fig.48-11. Trompa auditiva, corte vertical a lo largo de su eje mayor.–Una lámina fibrosa,que se encuentra fijada a los dos bordes de lalámina cartilaginosa yque constituye la pared anterola-teral del cono faríngeo de la trompa.MucosaSe adhiere al armazón osteofibrocartilaginoso. Se prolonga con la dela faringe hacia adelante ycon la dela cavidad timpáni- ca haciaatrás. Contiene glándulas acinosas yacúmulos linfoides, la .tonsila [amígdala] tubariaAparato muscular Aplicadas una contra la otra, lasparedes de la trompa pueden separarse por la acción de los músculos elevador y tensor del velo del paladar yelmúsculo palatofaríngeo. Vasosy nervios Las provienen delafaríngea inferior, arteria del conducarterias - to pterigoideo y de la meníngea media. Las venas son tributariasde los plexos faríngeos y pterigoideos. Los linfáticos están en co- municación con los de la faringe, tributarios de los nodos cervicales profundos,retrofaríngeos y parotídeos profundos. Los sennervios-sitivos provienen del nervio timpánico y del nervio pterigopalatino.ANATOMÍA FUNCIONAL
Encargado de la transmisión de los sonidos recibidos por el oído externo aloído interno, el asegura estafun-oído medio ción gracias alasvibraciones dela membrana timpánica,trans- mitidas ala ventana vestibular porla cadenade los huesecillos. Esta transmisión supone:–La suavidad y la elasticidad de la membrana receptora. –La integridad de loshuesecillos, de susarticulacionesy de susmúsculos.

456. 436 Órganos de los sentidos
–Que la presión del aire sea igual sobre las dos caras de la membrana timpánica. Su cara lateral está ampliamente abierta al exteriorporel con- ducto auditivoexterno, y está sometidaa la presión atmosférica.La cara medial soporta una presión idéntica debido a la comu-nicación establecida con el exterior por la trompa auditiva. Los descensos rápidos dela presión atmosférica que sufre a veces el organismo (ascenso en avión,en teleférico) o sus aumentos (sumersión) puedenser compensadospor movimientos activos de , que modifican la presión en la nasofaringe y ase-deglución guran, porla contracciónde losmúsculostensor y elevador delvelo del paladar, la apertura de la trompa. Las condiciones normalesdefuncionamiento del oído me-dio resultan a menudo perturbadas por lesiones del tímpano
Seno maxilarM. temporalM. masetero
Tubérculo articular del temporalDisco articular de la articulación temporomandibularCóndilo de la mandíbula A. temporalsuperficialPorción medial del conducto auditivo externoCartílago del conducto auditivoexternoSeno sigmoideoCerebeloCavidad timpánicaMembrana timpánicaBulbo superior de la yugular internav. Orificio timpánico de la trompa auditivaPorción ósea de la trompa auditiva A. carótidainternaM. prevertebrales A. meníngeamediaReceso faríngeoN. mandibularPorción cartilaginosa de la trompa auditivaCartílago de la trompa auditiva M.tensor del velo del paladar M. pterigoideolateralNasofaringeOrificio faríngeo de la trompa auditiva M. pterigoideomedialProceso pterigoidesCola del cornete (concha) medio
(esclerosis, perforaciones); por afección de la cadena de los hue-secillos (osteoporosis, anquilosis articulares) y por la inflamación de la mucosa deloído medio, sobre todo. Debido a sus relacio- nes con la mucosa faríngea, esta mucosa se infectafácilmente, lo que produce obliteraciones congestivas de la trompa, inflama-ciones o infecciones del oído medio (otitis), con sus complicacio-nes posteriores (mastoiditis). Si se presentan, estas lesionespueden hacernecesarioel drenaje de lacavidad mediante perforacióninstrumentaldel tímpano (paracentesis) o dirigida haciaelantro (trepanación mastoidea);en ocasionesse necesitaampliarel accesoy elantro mastoideo(vaciamiento petromastoideo),lo que conduce fatal-mente a la sordera del oído operado.
Fig. 48-12.Corte oblicuo del cráneo, siguiendo el eje de la trompa auditiva, lado derecho, segmento inferior del corte.

457. El oídointerno está formadopor un conjunto de cavidades óseas excavadas en el espesor de la porción petrosa del tempo- ral, ubicadas medialmentey por detrás dela cavidadtimpánica. Estas cavidades constituyenel laberinto óseo,ocupado por ve- sículas osacosmembranosos cuyo conjunto forma ellaberinto membranoso. Los sacos membranososcontienen un líquido, la endolinfa,y están separadosde lasparedes óseas por otro líquido, la . Las paredes de los sacos membranosos con-perilinfa tienen receptores nerviosos a partir de los cuales seconstituye el nervio vestibulococlear (VIII). Este nervio es conductor de aferencias auditivas (nervio coclear)y del equilibrio (nervio vestibular). LABERINTOÓSEO
Comprende: el vestíbulo, los conductos semicirculares, la có-clea y el conducto (meato) auditivo interno.Vestíbulo
Constituye la partecentraldel laberinto óseoy es unacavidad ovoide,alargada de adelante haciaatrás yaplastada ensentido lateromedial. Está ubicada por detrás de lacóclea y por delante de losconductos semicirculares. Medialmentese relaciona con el conducto auditivo internoy lateralmente, con lacavidad tim-pánica. En el vestíbulo se pueden describirseis paredes: A. Pared lateral(fig. 49-1):está formadapor una delgada lá- mina ósea,oblicuahacia abajoyen sentidomedial, quese-para el vestíbulo de la cavidad timpánica. Se observa en ella la ventana vestibular[oval] cerrada por la base delestribo. Atrás y abajoseencuentrala ventana coclear[redonda],que comunica al vestíbulo con la cavidad timpánica; en las proximidadesde esa ventana es dondecomienza larampa timpánica de la cóclea.B. Pared medial:separa el vestíbulo del fondo del conducto auditivo interno (fig. 49-2). Suparte media estámarcada por la cresta vestibular, dirigidaenformaoblicua hacia atrásy abajo, donde sebifurca. La parte anterior dela cresta cons- tituye la pirámide del vestíbulo. Por encimaydebajo de la cresta se encuentran dos recesos: uno superior, el receso utricular (elíptico) [fosita semiovoidea] y otro inferior, el re- ceso sacular(esférico)[fositahemisférica]. Haciaatrás, entre las ramas debifurcación de la cresta vestibular,sehalla el re- ceso coclear(fig.49-3).Estos tres recesos son perforados por orificios microscópicos que constituyen las tres máculas (manchas) cribosas: superior, media e inferior.Atravesando los orificios de las se encuentran las fibras máculascribosas de las ramas del nervio vestibulococlear,que llegan a los re- ceptores ubicados en lasestructuras membranosas adyacen-
tes. Por encima ydetrás de lacresta vestibular se encuentra el orificiointerno delacueducto del vestíbulo, el cualse abre en la cara posterior de la porción petrosa del temporal (para el pasaje del conducto endolinfático).C. Pared superior: constituye el techo del vestíbulo. Presenta cuatro orificios: dosposteriores, uno lateral y otro medial, que corresponden respectivamente al orificio no ampular del conducto semicircular lateral y al orificio común de los dos conductos semicircularesanterior yposterior, y dosanterio-res, uno lateral y otro medial, que son el orificio ampular del conducto semicircular lateral y elorificio ampulardel conduc-to semicircular anterior. D. Pared inferior: forma el pisodel vestíbulo,corresponde ala parteinicial dela láminaespiral óseade lacóclea (fig. 49-3), que comienza delante del receso coclear.Lateralmentea esta lámina se encuentra la hendidura vestibulotimpánica, que comunica el vestíbulo con la rampa timpánica de la cóclea.E. Pared anterior: está en relación en su parte más alta con el conducto facial y el nervio facial. Más abajo se encuentra la co-municación del vestíbulo con la rampa vestibular de la cóclea. F. Pared posterior: presenta en su parte inferiorel orificio del extremo ampular del conducto semicircular posterior.Conductos semicirculares
Están situados pordetrás ypor encima delvestíbulo (figs. 49-1 49-2y ).Sontres:anterior lateral,posterior y . Son con- ductos tubulares enformadeherradura,quepartendel vestíbu- lo y vuelven a él, después de untrayecto excavado en la porción petrosa del temporal. Cada uno deellos presenta dos extremos con sendosorificios:un orificio dilatado porla ampolla,el ori-ficio ampular, y un orificio no dilatado, el orificio no ampu- lar. Los extremosnoampulares de losconductos semicirculares posterior y anterior se reúnen medialmente por un abocamiento común, la rama ósea común que los comunica conel techo del vestíbulo. Los conductos semicirculares están orientados en planos prácticamente perpendiculares entre sí.Losconductos semicirculareslateralesde ambos oídos seencuentran en el mis- mo plano y elconducto anteriordeunladoes casiparaleloal conducto posterior del lado opuesto. Cada uno de estos conductos posee característicasparticu-lares: –Conducto semicircular lateral:es horizontal. Su convexi- dad lateral haceprotrusión en laparedmedial de laentrada al antro mastoideo (véase fig. 48-4). Su orificio ampular se abre en la porción anterolateral del techodel vestíbulo y el extremo no ampular se abre en la porción posterolateral de esta cavidad. –Conducto semicircular anterior [superior]:esvertical, perpendicularaleje de laporción petrosa deltemporal. Su convexidad superior determinalaeminencia arqueada (ar-
Oído interno 49

458. 438 Órganos de los sentidos
cuata), por detrás y medial al , en la cara techo del tímpano anterior (endocraneal)de la porción petrosa del temporal. Su orificio ampular seabreenla parte medialdelvestíbulo, mientras que el extremo noampular se reúne, como se ha visto,con su homólogo del conducto semicircular posterior. –Conducto semicircular posterior: verticalcasi para-es y lelo a la pared posterior de la porción petrosa del temporal;en consecuencia, es perpendicular al plano del conducto anterior. Se reúne con este en su extremo no ampular.Su orificioampular está ubicado en la parte inferior de la pared posterior del vestíbulo. Cóclea[caracol]
Tienela formade un conocuya base se aplica atrásy medial- mente en el fondo del conducto auditivo interno (figs. 49-3y49-4). Se describen:
–Modiolo [columela]: forma el eje de lacóclea.Tiene laforma de un conoalrededor del cualse arrolla lacavidad coclear. Está situadoenla pared medialdela cavidadtimpánica.Su base corresponde al arco anteroinferiordel conducto audi-tivo interno. Se observan numerosos orificios dispuestos en una doble línea espiral, que constituyenel conducto espiral del modiolo.Cadauno deestos orificios formala parte infe- riorde uncanalículo que se dirige al principio hacia el eje de la cóclea y luego se orienta en sentido lateral. El vértice del modiolo presenta un orificiosuperiory la láminadel modio- lo. La superficie externa del modioloda inserción al borde cóncavo de la lámina espiral ósea. En ella se ven los orificios de los canalículos precedentes. –Conducto espiral: es un tubo óseo de1,5a2 mm de diá-metro, que forma tres vueltas alrededor del modiolo, desde su base hasta su vértice.Tiene dos paredes: una medial, que responde a la superficie externa del modiolo, y una lateral,
Conducto semicircularposteriorAmpolla ósea lateralConducto semicircularlateralTercera porción del conducto[canal] facialAmpolla ósea posteriorVentana vestibular [oval] Ventana coclear [redonda] Rampa timpánicaRampa vestibularCócleaVestíbuloPrimera porción del conducto [canal] facialAmpolla ósea anteriorRama ósea común
Conducto semicircular anterior
Fig.49-1. Vista esquemática de conjunto del laberinto óseo, lado derecho, vista lateral.
CócleaÁrea coclear Área del n.facialEntrada del conducto facialÁrea vestibular superiorCresta transversa
Conducto semicircular lateralConducto semicircular posteriorConductillo vestibular
Conducto semicircular anterior
Conductillo coclear Tracto espiral foraminoso Área vestibular inferiorN. ampular posterior
Vestíbulo
Fig. 49-2.Laberinto óseo y fondo del conducto auditivo interno, lado derecho, cara medial.

459. Oído interno439
que constituye lacorteza dela cóclea. Llegadaal vértice del modiolo, la pared medial se confunde con él. La pared lateral formaarriba de este la cúpula de la cóclea. Una laminilla en formade semiconovacío une elvérticedel modiolo conla cúpula: es la (lámina del modiolo fig. 49-4). –Lámina espiral ósea:es una laminillaósea fina y delgadaque comienza en la pared inferior del vestíbulo (fig. 49-3). Se introduce enseguida en lacóclea,en el interior del conducto espiral, se dispone alrededor del modiolo, dibujando las mis- mas espiras. Su borde lateraleslibre,está separadode lapa- red lateraldel conducto espiralpor un espaciodonde sesitúa,en estado fresco, el conducto coclear. Su borde adherente
presenta pequeños y numerosos canales que se comunican con los del eje del modiolo. La lámina espiral ósea disminu- ye en anchoa medidaque seacerca alvértice de lacóclea. Terminaen la tercera vueltade la cóclea,por un extremolibre en formadegancho, el gancho delalámina espiral(fig. 49-3). La lámina espiral ósea está constituida por dos lamini-llas reunidas entre sí por un sistema de trabéculas óseas. –Rampasde lacóclea(figs. 49-349-4y ): lalámina espiral ósea divide lacavidad coclear en mitades en forma de semi- cilindro: la rampa vestibular,que comienzaen el vestíbulo, y la rampa timpánica,que comienza en la ventana coclear [redonda]. Ambas recorren laespiral de la cóclea.Llegadas
Cavidad timpánicaBorde inferior de la ventana vestibularHendidura vestibulotimpánicaReceso sacularReceso coclearVestíbuloConducto semicircular posteriorReceso utricularConductillo vestibular
Conducto (meato) auditivo interno
Rampa timpánica
Rampa timpánicaRampa vestibularTabique coclearRampa vestibularHelicotremaCúpula
Lámina espiral ósea
Lámina espiral óseaLámina espiral ósea
Fig. 49-3. Vestíbulo y cóclea, vistos por arriba.Corte horizontal de la porción petrosa del temporal cuya cara posterior está hacia la derecha en la figura y el extremo medial hacia abajo.
Conducto (canal) de lalámina espiral
CúpulaHelicotremaLámina del modioloConducto de la lámina espiralConducto espiralModioloRampa vestibularRampa timpánica
Tracto espiral foraminosoConducto (canal) longitudinal del modioloFig. 49-4. Corte axial de la cóclea ósea.

460. 440 Órganos de los sentidos
a la , se reúnen a nivelde un orificioredondeado, el cúpula helicotrema. Al comienzo de la rampa timpánica, delante de lamembranaque cierra laventanacoclear[redonda],se encuentra el orificiomedial del conductillo coclearparael pasaje del acueducto coclear, cuyoorificiolateral llega a la cara inferiorde la porción petrosa del temporal.Conducto (meato) auditivo interno
Su dirección es horizontal y está dirigido hacia lateral y algo hacia adelante.Se abre en lacara posteriorde laporción petrosa del temporal. Su fondo está limitado lateralmente por una lámi- na vertical que correspondea la partemedial del vestíbulo y a labase de la cóclea. Una cresta transversal divide elfondo delconducto endos partes, superiore inferior (véasefig. 49-2): A. Parte superior:se observa poradelante la fosa anterior,por donde penetra el y que marca el comienzo nervio facial del conducto (canal) facial; y por atrás, el área donde llega la porción superior del nervio vestibular. B. Parte inferior: se encuentra,hacia anterior, elárea coclear con eltracto espiralpor dondeemergenlas fibras delnervio coclear,y hacia , el área que da pasajea la porción posterior inferiordel nervio vestibular.En esta área selocaliza elfo- ramen por dondepasa el nervio ampular posterior[singular] (ramo del nervio vestibular).El conducto auditivo interno también es recorrido por la ar-teria laberíntica nervio intermedio y por el que acompaña al nervio facial.
LABERINTOMEMBRANOSO
Comprende las partes blandas contenidas en las cavidades del laberinto óseo: el laberintovestibularlaberintoco-y el clear (figs. 49-549-6y ).Laberinto vestibular
Las porciones del laberinto membranosoquese encuen- tran dentro del vestíbulo óseo son el ,el ylas utrículosáculo partes iniciales del conductococlear conducto endolin-y del fático.Utrículo. Es un pequeño saco aplastado transversalmente y alargado de adelante hacia atrás, apoyado sobre el receso utri- cular del vestíbulo óseo.Susuperficieinferiory medialpresen- ta la mácula del utrículo. Enel utrículose abren los conductos semicircularesmembranosos.Sehalla comunicado con el sácu- lo a través delconducto utriculosacular,que se originaen la superficie anteromedial del utrículo y del cualse desprende el conducto endolinfático.La esun área mácula del utrículo de epitelio sensorialdispuesta en sentido horizontal, con su eje mayor orientadoen dirección anteroposterior. Cubriendo la su- perficieepitelial de la máculase encuentra lamembrana delas estatoconias [otolítica], en la cual están incrustados los otolitos (otoconias), que son cristales de carbonato de calcio. La membrana de las estatoconias [otolítica] se halla recorrida por una línea semilunar denominada . La inervación de esta estriola mácula del utrículo mácula cribosa superioratraviesa la . Sáculo. Estápor debajo delutrículoalcual seadhiere, pero del cual es independiente.Es globuloso yestá aplicado contra el receso sacular del vestíbulo óseo.Sobresucaramedialse
Saco endolinfáticoDuramadre
Conducto coclearHelicotrema
Periostio de la cócleaConducto coclearRampa vestibularConductillo coclearConductillo coclearOrificio de la rampa vestibular
Ventana coclear [redonda]Estribo en ventana vestibular [oval]SáculoUtrículoConducto semicircularConducto endolinfáticoConductillo vestibularPeriostio
Fig. 49-5. Esquema de los espacios perilinfáticos (en negro) y endolinfáticos (en azul). Corte horizontal de la porción petrosa del temporal derecho, vista superior,pared posterior arriba,extremo medial a la derecha.

461. Oído interno441
observa la .La , deformaelíptica, se mácula del sáculomáculaubica en el plano vertical. Se encuentra revestida por una mem- brana de las estatoconias [otolítica] y presenta una estriola,igual que la mácula del utrículo. La inervación de la máculadel sácu-lo mácula cribosa mediaatraviesa la . Porción inicial delconducto coclear.Está aplicada contra la pared inferior del vestíbulo óseo, a nivel del receso coclear. Está ubicada bajo el sáculo, alcualla une el conducto reuniens [deHensen]. Lainervación deesta porción delconducto coclearatraviesa la mácula cribosa inferior. Conducto endolinfático. conductillo del ves-Ocupa el tíbulo.Termina atrás enla caraposterior de laporción petrosa del huesotemporal, pormedio del saco endolinfático,enun pequeño receso que levanta la duramadre. Haciaadelante, en el vestíbulo, el conducto endolinfático se divide endos ramas que se abren respectivamente en el y en el , estable-utrículo sáculociendo así una comunicación indirecta entre estas dos vesículas (conducto utriculosacular). Conductos semicircularesmembranosos
Ocupan los conductos semicirculares óseosy, como estos, son: lateral,anterior y posterior, ytienen la misma dirección y terminación.Solo ocupan una cuarta parte del diámetro de los conductos óseos y se ubican ensuparte convexa. Se abrenen la partesuperior delutrículopor cinco orificios, dosno ampula- res y tres ampulares. Cadauna de las ampollas membranosas
presenta en su parte medial un pequeño pliegue elevadode di- rección transversal, lacresta ampular, para lasterminaciones nerviosas del nervio vestibular.Laberinto coclear [caracol membranoso]
El conducto coclearestá situado en la cóclea ósea,donde ocupa elespacio que separael borde libre delalámina espiral ósea dela pared lateraldel conductoespiral(figs.49-3,49-4 y49-6). Se interpone entre las rampas vestibular y timpánica. Se origina en la parte inferiordelvestíbulo óseo a través de un extremo en forma de receso, y a este nivel se comunica con el sáculo porel conducto reuniens. Se introduce enel orificioves- tibular delacóclea óseay larecorre ensus tres vueltasdeespira. El conducto coclearestá limitado:–Lateralmente, por el ligamento espiral, que es un espesa-miento del periostio del tubo óseo coclear. –Adelante, por lamembrana vestibular[de Reissner] (pared vestibular), insertada en sentidomedialsobre la láminaespi-ral y lateralmente, sobre el ligamento espiral de la cóclea. –Atrás, por lamembranaespiral(pared timpánica), que se extiende desde la láminaespiral ósea hastael ligamentoespiral. La superficie ósea presenta medialmente lalámina espiral,tapizada por el limbo espiral, que en su labio timpánico se con- tinúa lateralmentecon la y presenta el lámina basilar órgano
Conductos (canales) longitudinales del modiolo
Lig. espiral Rodete del lig.espiralEstría vascularConducto coclearConducto espiral del modioloRampa vestibularMembrana vestibularMembrana tectoriaÓrgano espiral
Ganglio coclearConducto (canal) de la lámina espiralLámina espiralRampa timpánica
Lámina basilar
Fig. 49-6. Corte transversal de la cóclea y del conducto coclear (óseo y membranoso).

462. 442 Órganos de los sentidos
espiral [de Corti], elementosensorial del aparato de la audicióna partir del cual nacen las fibras nerviosas del nervio coclear. El conducto coclear endolinfa(membranoso) contiene ,mientras que las rampas vestibular timpánica y son espacios perilinfáticos.LÍQUIDOS DEL OÍDO INTERNO
Endolinfa. Llenalascavidadesdel laberinto membranoso.Es un líquido claro, comparable al agua. A veces contiene secrecio- nes calcáreas (otolitos) concentradas a nivel delas máculas y de las crestas acústicas. Perilinfa.Seencuentra enel espaciocomprendido entre el laberinto membranoso y el laberinto óseo. Excepto en las dos rampas de lacóclea,losespaciosperilinfáticos están tabicados por trabéculas conectivasque fijanal utrículo, al sáculo y a los conductos semicirculares a las paredes óseas. La perilinfa es un líquido claro, incoloro, semejante a la endolinfa.Los dos espacios perilinfáticos se comunican ampliamente (fig. 49-5).
Conducto semicircular lateral
Conducto semicircular posteriorV. del acueducto del vestíbulo Conducto semicircular anterior
A. vestibular
A. laberíntica A. cerebelosaanteroinferior A. coclearcomúnV. laberíntica
A. coclearpropiaA. vestibulococlearSáculoConducto coclearUtrículoV. del acueducto coclearConducto semicircular posterior
Fig. 49-7. Vascularizacióndel oído intemo (según Charachon).VASCULARIZACIÓN
Arterias. Laarteria principal es la arterialaberíntica(rama de la arteria cerebelosa anteroinferiorodela arteria basilar) o de ambas (fig. 49-7). Llegaal laberinto por elconducto auditivo interno, dondesedivideendosramas:arteriacoclear común [anterior] y arteria vestibular [posterior].Existen arterias acce- soriasqueproceden de las , de la arteriasmeníngeas arteria estilomastoideay de las arteriolas de la pared medial dela ca-vidad timpánica. Venas. Se describentres venas:la vena laberíntica, que si- gue a laarteria del mismonombre y termina en elseno petroso inferior;lavena delacueducto vestibular, que desemboca en el seno petroso superiorvena delacueducto dela , y la cóclea,cuya desembocadura se encuentra en la vena yugular interna. Linfáticos. Lalinfa estárepresentada porla endolinfay lape- rilinfa.Losespaciosperilinfáticos se comunicancon losespacios subaracnoideos porlas vainas que rodean alnervio vestibulo-coclear. En el oído interno no existen vasos ni nodos linfáticos.

463. Está constituidoporla unión del nervio vestibular (equili- brio)y del nerviococlear (audición), originadosen el oído in-terno (fig. 50-1).ORIGEN Se halla situadoa nivel delos ganglios nerviosos periféricos ubicados en el oído interno.Nervio vestibular. Se constituye a partir de las fibras origi-nadas en las superficies sensoriales del vestíbulo membranoso, y se pueden identificar: –Una porción superior, con los nervios utrículo-ampular, utricular,ampular anteriorampular lateraly. –Una porción inferior, conlos nervios sacular yampular posterior. Todos estos nerviosde origen se reúnen en el ganglio ves- tibular [de Scarpa], quees similar a un ganglio espinal. Contiene células bipolares cuyas prolongaciones centrípetas provienen del vestíbulo membranoso y cuyas fibras centrífugasforman el ner- vio vestibular propiamentedicho,situado en loscuadrantesposteriores de la lámina cribosa del conducto auditivo interno.
Nervio coclear.En el trayecto de sus fibras de origen se en-cuentra el ganglio coclear [de Corti], ubicado en el conducto espiral. Está formado por células bipolares, cuyas fibras centrí- petas provienen delórgano espiral [de Corti]y recorrenlos conductillosde la lámina espiral. Las prolongaciones centrífugas constituyen las fibrasdel nervio coclear.Estas aparecen en el conducto auditivo interno, en elcuadrante anteroinferior de la lámina cribosa, debajo delazona reservada a los nervios facialeintermedio. Los nervios vestibular y coclear se adosan; este últi- mo sesitúaadelante. Enconjunto,constituyen elnervio vesti-bulococlear.TRONCO DEL NERVIOTrayecto y terminación Desde el orificio interno del conducto auditivo interno, el nervio se dirige hacia abajoy medialmenteparallegar ala cara lateralde la médula oblongada, lateral y detrás de las raíces del nervio facial.Termina en dos raíces, una raíz medial o vestibular y una raíz lateral o coclear (fig. 50-2).Estas dos raíces penetran en el tronco encefálico para alcan-zar sus respectivos núcleos.
Nervio vestibulococlear50
Ganglio coclear
EstriboCavidad timpánicaConducto coclearSáculoN. sacularEspacio perilinfáticodel vestíbuloN. ampular lateralUtrículoN. ampular anteriorN. utricularAmpolla membranosaposterior
N. ampular posteriorGanglio vestibularN. vestibular
Porción inferior del n.vestibular R.de la porción vestibularGanglio de la porción vestibularN. vestibular superiorN. coclearFondo del conducto auditivo interno Corte del n.coclearLámina espiralConducto facial
Fig. 50-1. Origen y constitución del nervio vestibulococlear.

464. 444 Órganos de los sentidos
Relaciones
En elconductoauditivointerno.El nervio formaun canal de concavidad superior, dondese ubicanlos nervios facial eintermedio. Cada uno de ellos está rodeado por una vaina de piamadre propia, mientrasquelaaracnoidesforma una vaina co- mún. Laduramadre sedetiene aniveldel orificio profundo del conducto auditivo interno, donde sefusiona con el periostio. La arteria laberíntica acompaña aestos nervios, a lolargo de los cuales describe sinuosidades.Lasvenas siguen un trayecto inver- so, para terminaren el seno petroso inferior.
En el ángulo pontocerebeloso.Por su carainferior,elner- vio serelaciona con elclivus, con lasincondrosis petro-occi- pital y conel seno petroso inferior,quese aloja en ella (fig. 50-3). Por encima de este se encuentran los nervios facial e intermedio, este último situado entre el nervio vestibulococlear y el nervio facial. Másanterior, medial y superiorseencuentra el nervio trigémino. Losnervios glosofaríngeo, vagoy accesorioestán situados debajo y lateralmente. Por arriba se halla la vena cerebelosa anteroinferior,que desembocaen el seno petroso superior. El nervio vestibulococlearestá ubicado enla cisterna pontocerebelosa.
Parte inferior de lamédula oblongada
Conducto semicircular posteriorConducto semicircular anteriorUtrículoConducto semicircular lateral
Sáculo
Ganglio vestibular
N. vestibularN. coclearGanglio coclearCóclea
N. trigéminoPedúnculocerebeloso medioPiso del cuartoventrículo
Estrías medularesdel cuarto ventrículoNúcleo coclear dorsal
Fig. 50-2. Origen aparente y trayecto del nervio vestibulococlear (Pitres yTestut).
Techodel seno cavernosoSeno cavernoso Tienda del cerebeloreclinada hacia adelanteSeno petroso superiorV. del acueducto vestibularA. laberínticaN. vestibulococleary facialCerebelo A. cerebelosasuperior
A. cerebelosasuperior
A. cerebelosaanteroinferiorN. trigéminoN. troclear
N. oculomotor
Fig. 50-3. Ángulo pontocerebeloso, lado izquierdo.Vista superior.

465. Están formadas pordiversas estructuras que sonlasrespon- sables deconducir los sonidosdel medioexternohastalas áreas corticales de la audición.Órgano espiral [de Corti]
Es el órganoreceptor. Estáconstituido por las células de Corti, que son las encargadas de percibir a través de sus este- reocilios las vibracionesgeneradas porlas diferencias de pre- sión entre lasrampasvestibular y timpánica.Estasvibraciones se transformanen impulsos eléctricos, que se transmiten a la neurona bipolar.Neurona periférica
La neurona periférica (bipolar) se localiza en el oído interno, y su cuerpocelular está ubicado en elganglio espiral de la có- clea. Sus fibrasformanel nervio coclear,y susaxones terminan en los núcleos cocleares (fig. 51-1).
Núcleos cocleares
Existeun núcleo coclear ventral en las proximidades dela cara lateral del pedúnculo cerebeloso inferior, yun núcleoco- clear dorsal, situadoenelreceso lateral del cuarto ventrículo. La segunda neurona ubica su cuerpocelular en estos núcleoscocleares. Sus fibras eferentes: –Siprovienen delnúcleococlearventral,se dirigen me- dialmenteal puente, donde forman el cuerpo trapezoide. Mientras quealgunas fibraspermanecenhomolaterales, otras franquean el plano mediano.Algunas de ellas hacen conexión en el núcleo olivar superior,homolateral o contralateral. –Si provienen del núcleococleardorsal,rodean el cuerpo restiforme (pedúnculo cerebelosoinferior) por su cara pos- terior y, llegando al plano mediano, formanlasestríasme- dulares (dorsal eintermedia)en el pisodel cuarto ventrículo. Estas sereúnen enel núcleoolivar superior homolateralo contralateral.
Vías cocleares 51
Surco lateralGiro temporaltransverso Lóbulo temporal
Lemnisco lateral
Colículo superiorColículo inferiorNúcleo lenticularTálamo
Raíz descendenteNúcleo vestibular lateralNúcleo vestibular superiorNúcleovestibularmedialFibras cruzadasFibras directasNúcleo coclear dorsalNúcleo coclear ventralN. vestibularGanglio vestibular
Máculas delvestíbulo
Órgano espiral
Ganglio coclear
N. coclearNúcleo olivarsuperiorNúcleo trapezoideCara anterior del puenteCuerpo trapezoide Fig. 51-1.Vía auditiva, nervio coclear (según Pitres yTestut).

466. 446 Órganos de los sentidosFibras que tienen estación o no en los núcleos olivares superiores
Constituyen el lemnisco lateral [cintade Reil lateral]; está si-tuado lateralmente al lemnisco medial y pasa del puente al me- sencéfalo,se inclinahacia atrásyllega, lateralmente, al colículoinferior.Centros auditivos primarios
El colículo inferiores a la vez un centro auditivo y de pasaje. Centro. El centro recibelas fibras cortas del lemniscolate- ral. Estas hacen conexión en dirección de los centros inferiores y constituyen unavía refleja através delfascículo longitudinal dorsal (unruido puede suscitarun movimiento reflejo de laca-beza o de los ojos).
Fibras largas. Las fibras largas del lemnisco lateral pasan directamentealbrazo del colículo inferior,que las conduce al dondeencuentran el cuerpo cuerpo geniculado medial,celular de la tercera neurona. Es la vía sensitiva propiamente dicha. A partir del cuerpogeniculado medial, las fibras de la ter-cera neurona forman la radiación acústica que pasa debajo del tálamo y,luego,por elsegmento sublenticular de la cápsula interna para llegar a la corteza del lóbulo temporal.Centros corticales
La cuarta neurona escortical.Las áreas corticales auditivas primarias están situadas en los giros temporales transversos [de Heschl] (áreas 41 y 42 de Brodmann), en el labio inferior del surco lateral, por encima de la parte media del giro temporal su-perior.

467. Conectan el aparato vestibularcon el cerebelo; sonlas vías res- ponsables del sentido del equilibrioestático y cinético (fig. 52-1). Se originan a niveldelosreceptoreslaberínticos, representadospor: –Las crestas ampulares de losconductos semicirculares,re-ceptores del equilibrio cinético. –Las , receptores del equi-máculas del utrículo y del sáculo librioestático. El nervio vestibularuneestos receptores laberínticos con los núcleos vestibulares ubicados enel pisodel cuartoven-trículo.Neurona periféricaSu cuerpo celular se encuentra en el ganglio vestibular,que contiene células bipolares y las fibras que le llegan provie- nen dellaberinto membranoso.El gangliovestibularse ubica enel extremo lateral delconducto auditivo internoyrecibe unaporción superiory una porción inferiordel nervio vestibular. La porción su- perioresla mayory proviene delutrículo y delas crestas ampula-
res anterior y lateral. La porción inferior proviene del sáculo y de la cresta ampular posterior. Las fibrasque salendel ganglio constituyen el nervio vesti- bular, que, juntoconelnervio coclear,forma el octavo nervio craneal. Luego de recorrer el conducto auditivo interno y el án- gulo pontocerebeloso, llega al tronco del encéfalo,a niveldel surco medulopontino, donde sedivide en fibras ascendentes y descendentes, para llegar a los núcleos vestibulares.Centros vestibulares de la médula oblongada Están situados en elpisodelcuarto ventrículo,en elárea vestibular [ala blanca externa].Los núcleosvestibularesson cuatro: medial,lateral,superior einferior. Las fibras ascendentesdel nerviovestibular terminan enel núcleo vestibular medial,enelnúcleo vestibular lateral[de Deiters] y en el núcleo vestibular superior[de Betcherew].Las fibras descendentes del nervio vestibular terminan en el núcleo vestibular inferior, y algunas fibras van directamente al cerebelo a nivel del flóculoy del nódulo,a través del pedúnculo cerebeloso inferior (cuerpoyuxtarrestiforme).
Vías vestibulares52
Núcleos vestibularesN. coclearGanglio vestibularN. vestibularSáculo
Utrículo
Tractos vestibuloespinalesNúcleos del fastigio
Lóbulo floculonodularN. vestibulococlear
Fig.52-1. Vías arquicerebelosas.

468. 448 Órganos de los sentidosConexiones de los núcleos vestibulares
Las segundas neuronas de la vía vestibular, partiendo desde losnúcleos vestibulares, seorientanendiferentes direc-ciones: –Hacia el cerebelo (vestibulocerebelo[archicerebelo]): las fibras constituyen el tractovestibulocerebelosoque reco- rre elpedúnculo cerebeloso inferior.Terminanen la corteza cerebelosa flóculo úvulaa niveldel nódulo, del y de la .Después de esta estación, la vía llega a los núcleos del fas- tigio [del techo],dondehacen una nuevaconexiónyse diri- gen a los núcleos vestibulares y a la formaciónreticular. –Hacia lamédula espinal:constituyenlos tractosvesti-
buloespinales. El tracto vestibuloespinal lateral, que proviene del núcleo vestibular lateral, desciende hacia las motoneuronas de los músculos antigravitatorios de todos los niveles espinales. Desciende ensentido homolateral por laparte anterior del cordón lateral de la médula espinal. El trac- to vestibuloespinal medialprovienedel núcleovestibular medial y desciende por el fascículo longitudinal medial; llega bilateralmente a lamédula espinalde los niveles cervicales,para la inervación de músculos que mueven la cabeza. –Hacia loscentros superiores: fibras me-se distinguen las sencefálicasque, a través del fascículo longitudinal me- dial, se dirigenhacia los núcleos oculomotores.También se encuentran proyecciones hacia la corteza cerebral, a través del tálamo y proyecciones hacia la formaciónreticular, los nú-cleos vestibulares contralaterales y el oído interno.

469. La es, al mismotiempo que laenvoltura delcuerpo,un piel órgano delossentidos. Contiene estructurasreceptorasquere- gistran lasimpresiones táctiles,térmicas ydolorosas; por lotanto,no es solo el órgano sensorial del tacto. Se diferencian susanexos: glándulassudoríparasy sebáceas, pelos, uñas, tejido subcutáneo y músculos cutáneos.Características generales
La pielcubre todo elcuerpo, pero, debido alospliegues que presenta, su es muchomayor. Se puedeponderar en superficie 16 000 cm
2
promedio, aunque ese valor varía según cada perso- na. Seutilizan diversastablas establecidasen funcióndel sexo, de la talla y del peso para poder determinar esos valores. Esto es muy importante en casos de quemaduras de piel. La piel forma una cubierta continua,excepto a nivel de los orificios naturales, en los cuales se continúa con las diversas mu- cosas. Su es variable; es máximoen laregión dorsal, enespesor la cabeza y en la planta delpie. Presenta unaconsiderablere- sistenciaa latracción,condicionada asuelasticidad. Sucolor varíacon laregióndel cuerpo, laedad yla cantidad depigmento (melanina) que contenga.También depende de la circulación sanguínea. En estados oprocesos patológicos puede adoptar otros tintes, por ejemplo, amarillento (ictericia). Descripción
Cara superficial. Está marcada por eminencias separadas por surcos o pliegues. A. Eminencias propias de lapiel:son laspapilasde ladermis, muy desarrolladasen lapalma de las manosy en laplanta delos pies.B. Surcos o pliegues: se distinguen los surcos interpapilares, aquellos que separan las papilas de la dermis(asíseforman las líneasconcéntricas delasimpresiones digitales), los plie-gues de locomoción yuxtaarticulares, los pliegues de fle- xión dela articulación radiocarpiana, las líneasde la mano, etc., y los pliegues seniles o arrugas, signos de vejez. En lospliegues yenla superficie delapiel seabrennumerosos poros de las glándulas sudoríparas, pelos y glándulas sebáceas. Por otra parte, la superficiede la piel traducelos relieves sub- yacentes, comolos relieves musculares u óseos, canalesvascula- res,etc., cuyo estudio concierne a la anatomía de superficie.Al contacto de los relieves esqueléticos, las fricciones pueden provocar la formación de bolsas serosas subcutáneas.La superficie cutánea puede estar modificada por: –La apariciónde folículos pilosos salientes (piel de gallina). –El desarrollo de espesamientos (callosidades profesionales) o de tumores variados (benignos o malignos). –Alteraciones patológicas.
Cara profunda. Está encontactoconel tejidosubcutáneopor medio de fibras conectivas, a veces muy densas, que modifi-can el aspecto exterior de la piel.Constitución anatómica
La piel tiene origenectodérmico. Está compuesta por: –La constituida por célulasestratificadas, que se epidermis, regeneran en laprofundidad yse eliminan enla superficie,por lo que se renuevan constantemente; de ahí su elevado poder de cicatrización. –La , subyacente a la epidermis, contiene la red capilar dermis y las formaciones nerviosas.Es densa, formada por fibras co- nectivasorientadasenel sentidode las líneas de tensión [líneas de Langer] (fig. 53-1).Las líneas de tensión están en función de la extensibilidad de la piel. Los pliegues son lasverdaderas líneas de tensión; la ten-sión a través de ellos debe ser virtualmente nula, de lo contrario no se habríanproducido. Su conocimiento resulta útil al cirujano; las incisionescutáneasy su suturadebenrespetar,tantocomo sea posible, laslíneas de fuerza de lapiel para lograr la mejor cicatrización.Las heridasparalelas a los pliegues, al ser suturadas, están a la menor tensión posible en ese sitio.Anexos de la piel
Glándulas sudoríparas. Songlándulas tubulares,arrolladas sobre sí mismas. Están diseminadas en toda la piel, pero son más numerosas en la axila, la palma de la mano, la frente, etcétera.Glándulas sebáceas. Son glándulas en racimo, casi siempre anexadas alos pelos, alosque humectan con susecreción. No existenen lasuperficiede lapalma delas manosy losdedos, ni en la plantadelospies y los dedos. Pueden originar quistes sebáceos. Pelos.Sonproducciones epidérmicas,filiformes y suaves, que poseen una raíz con un bulbohundido en el folículo piloso intradérmicoy quepresentanuntallo libre.Su distribución varía según elsexo.Existen desde elnacimiento en elcuerocabelludo, pero se desarrollanademás en el momento de la pubertad en el pubis, el tronco, las axilas y la cara. Raleanen la vejez. Uñas. Las uñas de losdedos de las manos yde los dedos de los pies están formadaspor células epiteliales córneas que se aplican sobre la matriz ungueal (fig. 53-2).Laparteproximal de este lecho o matriz es la responsable del crecimiento de la uña, y se encuentramuy vascularizada. Este crecimientoes con-tinuo. Tela subcutánea y músculos cutáneos.Latela subcutánea está formada porel , cuyo espesoryconsis-panículoadiposo tenciason muy variables. Este tejido está atravesado por los ner-vios y vasos de la piel. Se adhiere más o menos en profundidad a
Tegumento común.
Sentido del tacto
53
3.SENTIDODELTACTO
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470. 450 Órganos de los sentidos
la fasciade revestimientosuperficial. Enel espesor deestetejidose encuentran a veces músculos llamados cutáneos, que se ex- tienden desdeun hueso ouna fasciahasta la caraprofunda de la dermis.Estos músculos, pocodesarrolladosen el hombre, estánmuy desarrollados en la mayor parte de los mamíferos.Inervación
Es sensitiva(aferente) ysimpática (eferente) (fig. 53-3).Las sensaciones del tacto, de la temperatura y del dolor son captadas por los receptores (exteroceptores) que se distinguen en:
–Corpúsculos subdérmicos: lamelares [deVatero dePacini] y sensitivos fusiformes [deRuffini]; estos últimos sonmáspro-fundos.–Corpúsculos táctiles ovoideos [de Meissner], intradérmicos. –Terminacionesnerviosas libres enla dermis y enla epidermis.Además de estas terminaciones, también hay nervios moto- res,deorigenvegetativo, destinados a lospequeñosmúsculos erectores delospelos y alosvasos de lapiel(sistema vasomotor). En la piel se encuentra el origen de las fibras nerviosas“so- matosensitivas”,cuyo cuerpo neuronalestá situado en el ganglio espinal. Los territoriosradiculares de la sensibilidad cutánea (derma- tomas)sehanexpuesto en laSistematización dela médula espinal.Vascularización
Arterias. La pieltiene una únicavascularizaciónarterial. Mme. Bellocqy Salmon realizaron una descripción precisa(fig. 53-4). Existen dos tipos de arterias (Ricbourg): A. Musculocutáneas: provenientes de la profundidad, atraviesan la fascia de revestimientoantes de penetrar en el plano subcutá-neo; son las más numerosas, sobre todo en los miembros.B. Cutáneas: cuyo trayecto está enteramente situado en el pla- no subcutáneo; deeste tipoes, por ejemplo,la arteria epigás- tricasuperficial. A partir del plano subcutáneo, las arteriolas constituyen unplexo subdérmico unido a una red superficial, el plexo supra-dérmico cuyas ramas llegan a las papilas de la dermis.Las arteriolas están ampliamente anastomosadas entre sí, sea en ladermisoaun aniveldelas papilas. Esasanastomosis son más raras en elrecién nacidoqueen el adulto,y disminuyen conla edad.Las arterias de la piel disponen de una rica inervación que las hace reaccionar (vasomotricidad) a las excitaciones cutáneas, en especial, las térmicas. Venas.Satélites de lasarterias,constituyen plexos idénticos. Llegan alas venas , mucho másnumerosas y vo-subcutáneasluminosas que las arterias homólogas, sobre todo en los miem- bros.Existe también undrenaje venoso profundo delapiel, porvenas que atraviesan las fascias de envoltura musculares. Linfáticos. Unaricared rodea la base delas papilas dérmicas donde sereúnen loslinfáticos centrales(uno porpapila).Esta red se enriquececon los vasos provenientes de las glándulas sebá-
Fig. 53-1. Líneas de tensión de la piel [líneas de Langer]. Las líneas de tensión mínima de la piel de la cara según Kraiss y Conway. En las personas de edad avanzada, las arrugas se ubican siguiendo las líneas de tensión de la piel.
Falange distalPulpejo del dedoExtremo librede la uñaCuerpo de la uñaDermis subunguealLúnula Matriz unguealDermis supraungueal
Raíz de la uña
Fig. 53-2.Uña, corte sagital.

471. Tegumento común. Sentido del tacto451
ceas ysudoríparas, quese reúnen conlas redes linfáticas sub- cutáneas. Cada territoriocutáneo tiene sus linfáticos recogidos por un grupo de nodos linfáticos bien definidos (véase tomo 2).Anatomía funcional
Órgano del sentido del tacto. En la piel se originan las sen- saciones táctileso de contacto. Las sensaciones pueden ser fi- nas (epicríticas)omás groseras (protopáticas)yson transmitidas al sistema nervioso central por los nervios sensitivos (centrípe- tos).Las fibras que conducen estas sensaciones llegan al neuroe- je por laraíz posterior de la médula espinalcorrespondiente. Se describieronlas topografíasradiculomedulares delos diversos dermatomas del cuerpohumano. En la cara y la cabeza, son las fibras sensitivas de los nervios craneales las que transmiten los impulsos nerviosos centrípetos. Las áreas corticalesprimarias de la sensibilidadtáctilconsciente están enelgiroposcentral (áreas 3, 1, 2 de Brodmann). Sensibilidadnociceptiva (dolor,temperatura). Poruncami-no similar, y hacia las mismas áreas corticales, en la piel se origi-nan las sensaciones de temperatura ydedolor (termoalgesia),
Capa espinosa
Corpúsculos nerviososterminales [de Golgi-Mazzoni]Corpúsculo táctil encapsulado [de Meissner]Arborizaciones peritriquialesCorpúsculo lameloso [de Pacini]Bulbos terminales [de Krause]Corpúsculos sensitivos fusiformes [de Ruffini] Huso neuromuscular (para un músculo cutáneo)Terminaciones nerviosas libres
TejidoadiposoCapa germinativade la epidermisCapa córnea
Fig. 53-3.Receptores sensitivos de la piel (según Cambier).
que nosólo sonuna fuente de información,sinotambién elori-gen de reflejos y de reacciones de defensa. Acción termorreguladora. Lapiel protege, además, alcuer-po del calor y del frío, no solamente por su espesor y por su re- vestimiento adiposo profundo, sino también por laexcreción del sudor. Acción metabólica.Por medio de la excreción sudoral, la piel contribuye al equilibrio del plasma. Por otra parte, se hídricoopone a la salida al exterior de los líquidos del organismo (sangre, plasma). Lasheridascutáneas amplias(hemorragias), lasquema-duras extensas, demuestran la importancia de esta acción.La exposición de la piel a la radiación ultravioleta es uno de los pasos metabólicos necesariospara la formaciónde vitamina D3. En el ser vivo. Elaspectode la pieltraduceclaramente la edad y el estadode salud (arrugas, palidez, rubicundez, ictericia, cianosis). Por último, el poder de regeneraciónde la piel permite la cicatrización de las heridas, así como la toma deinjertos libres o de colgajos pediculados, utilizados en cirugía plástica y repa-radora. El éxito del injerto pediculado depende de la integridad de su pedículo arteriovenoso.

472. 452 Órganos de los sentidos
A. lumbares, r. dorsalesA. lumbares,r. perforantesA.lumbares A.pudenda externa superiorA. epigástricainferiorA. epigástricasuperficial
A. epigástricasuperior
Plano ventral Plano dorsal
A. occipital A. temporalsuperficialA. oftálmica
R. esternocleidomastoidea
A. facial
A. cervicaltransversay supraescapular
A. tiroideas
R. deltopectoralesA. circunfleja A. torácicasuperior A. braquialprofunda A. braquial,muscularesr. A. braquial,directasr. A.de los m.epicondíleoslaterales A.de los m.epicondíleosmedialesA. radial A. ulnar[cubital]Arco palmar profundoArco palmar superficial A. interóseaanterior
A. torácicainterna
A. tibialanterior A. tibialposterior
A. articulareslaterales A. articularesmediales A.descendente de la rodilla
A.del vasto lateral

A. femoral
A. delosaductores
A. femoralA. circunflejailíaca superficial A.pudenda externa inferior
A. fibular[peronea] A. fibular[peronea]
A.dorsal del pie A. plantarmedial
A. temporalsuperficialA. occipital A. auricularposterior A. cervicalprofundaR. esternocleidomastoidea A. escapularposteriorA. supraescapular A. intercostaledorsaless, r. A. escapularinferior A. circunflejaposterior A. braquial,colateralesmediales A. braquialprofunda A.recurrente ulnar [cubital] posterior A. recurrenteradial A. ulnar[cubital] A. interóseaposterior A. interóseaanterior
R.dorsal del carpo de la a.ulnar R.dorsal del carpo de la a.radial A. interóseasposterioresArco palmar profundoA. digitales
A. plantarlateral A.dorsal del pie A. tibialposterior
A. sural A.de los gastrocnemios A. delosgastrocnemiosA. poplíteaA. perforantesA. perforantes A.del n.cutáneofemoral posterior A.de los aductores A. glúteainferiorA. pudendainterna
A. intercostales
A. glúteasuperior A.circunfleja ilíaca superficialA. intercostalesA. torácicalateral
Fig. 53-4. Territorios arteriales cutáneos (según M. Salmon).

474. Miembro superior XI
Capítulo 54:Huesos del miembro superior 455 Capítulo 55:Cintura pectoral471 Capítulo 56:Articulación del codo. Músculos del brazo 501 Capítulo 57:Antebrazo. Aparato de la pronosupinación517 Capítulo 58:Mano 526
Capítulo 59:Arterias del miembro superior 577 Capítulo 60:Venas del miembro superior 594 Capítulo 61:Vasos y nodos linfáticos del miembro superior598 Capítulo 62:Nervios del miembro superior 601
Véase Guía topográfica:Miembros superiores

475. EI ser humanoposee cuatro miembros: dos miembros superiores,que utilizaesencialmente para laprensión, ydos miembros inferiores,destinados a la locomoción. El estudio del esqueleto de esos miembros demuestra su adaptación exac-ta a las funciones que les corresponden. El miembro superiorestá constituido por dos segmentos:A. La cintura pectoral: escápula y clavícula. B. La porciónlibre del miembro superior: húmero, radio, ulna [cúbito] y huesos del carpo, el metacarpo y los dedos.CINTURA PECTORAL
Está constituida pordoshuesos: la clavícula por adelante y la por atrás.escápula Clavícula
Es un hueso alargado, extendido desde el esternón a la es-cápula.Posición Colocarmedialmente a suextremidad más gruesa; inferior- menteala caraligeramente cóncava; ventralmente,elborde convexo próximo a la extremidad medial.DescripciónRecurvada en forma de S itálica (), presenta dos caras, dos Sbordes y dos extremidades. A. Cara superior:es subcutánea, fácil de explorar (fig. 54-1). Casi plana en su tercio lateral, es convexa ventralmente en sus dos tercios mediales. Lisa en su parte media, donde no presenta ninguna inserción muscular,tiene ensu parte me- dial rugosidades deinserción para el músculoesternocleido- mastoideoy ensu mitad anterior,parala porción clavicular del músculopectoral mayor; ensu parte lateral,atrás para el músculotrapecioy adelante para laporción claviculardelmúsculo deltoides. B. Carainferior: es más accidentada que laprecedente (fig. 54-2). En ella se observan, de medial a lateral, los siguien-tes relieves: la impresión del ligamento costoclavicular,elsurco para el músculo subclavio, la tuberosidad para el li- gamento coracoclavicular(tubérculo conoideo y línea tra- pezoidea) y el foramen nutricio del huesodirigido oblicua- mentehacia el extremo lateral de la clavícula: extremidad acromial.C. Borde anterior: sinuoso y redondeado, da inserción por sus dos terciosmediales ala porción clavicular delmúsculo pec- toral mayor. Su tercio lateral, desigual y rugoso,da inserción a la porción clavicular del .músculo deltoides
D. Borde posterior: igualmente sinuoso, es más saliente. En sentido medial, se inserta el fascículo clavicular del músculo esternocleidomastoideo, el que prolonga sus inserciones hacia la carasuperior.Lateralmente, se inserta el músculo trapecioque, como el precedente, invade, en parte, la cara superiordelhueso. Esteborde se relaciona en forma más o menos inmediata con el contenido de la fosa supraclavicu- lar mayor(triángulo omoclavicular). E. Extremidad esternal: voluminosa, presenta una carillaarti- cular esternal ( ). Esta posee dos planos: uno figs. 54-2y54-3 vertical y otro horizontal, este último dedimensiones más reducidas.En laparte posterior dela extremidad medial, seinserta el fascículo clavicular del músculo esternohioideo. F. Extremidad acromial: es aplanada de arribahacia abajo y prolongada hacia atrásterminandolateralmente porunapequeña superficie oval con eje mayor anteroposterior que se articula con el acromion de la escápula, carilla articular acromial (figs. 54-2y54-3).EstructuraLa clavícula, a pesar de su aspecto general, posee una es-tructura semejante a la de un hueso plano (). Carece fig. 54-3 de canal medular netamente individualizado.La capa ósea que constituye la cortical es muy gruesa. Sus dos extremidades están constituidas en gran parte por tejido esponjoso.Es un hueso sólido y resistente; su situación superficial lo ex-pone a los traumatismos, de allí la frecuencia de sus fracturas, pero estas consolidan en un corto tiempo.Anatomía radiológica La radiografía anteroposteriordela clavícula interesa almis-mo tiempo la parte superior del tórax. La porción medial de la clavícula se superpone a las costillas superiores. Por debajo de su borde inferior se proyectael fondode lafosa supraclavicular mayor y el vértice del tórax ().fig. 54-4Desarrollo Un punto primitivo que aparece hacia la 4.ªsemana asegura la osificación del hueso, casi enteramente, a partir de un esbozo
Huesos del miembro superior54
Borde anterior
Extremidad acromialBorde posteriorExtremidadesternalCarilla articularesternalFig. 54-1. Clavícula derecha, vista superior.

476. 456 Miembro superior
fibroconectivo del cual solo las extremidades pasan por una fase cartilaginosa. Un punto secundario, tardío, osifica la extremidad esternal.Escápula
La escápulaesun huesoplanotriangular, que seapoya sobre la parte superior,posterior ylateralde lacaja torácica, frentea lacual posee una gran movilidad.Posición Colocarventralmentesucara cóncava; inferiormente, elvér- tice agudo con puntaredondeada;lateralmente,la cara articular coronada por dos salientes óseas.DescripciónSe describen dos caras, tres bordes y tres ángulos. A. Cara costal: escóncavahacia adelante,en losdos planos, vertical y transversal: es la fosa subescapular, donde se in-serta el , el que marca su inserción músculo subescapular
por dos otres crestas oblicuas (). Alo largo del borde fig. 54-5 medial deesta cara,porencima ypor debajo,seobservandos superficiestriangulares dondese insertan fascículosmuscula-res del serrato anterior. B. Caraposterior: es convexa dorsalmente ( ). De la fig. 54-6 unión desu cuartosuperiorcon sus tres cuartos inferiores, se destaca casi en ángulo recto una saliente voluminosa: la espina de la escápula, dirigida en forma oblicua atrás,arri-ba y lateralmente. En sentido medial, se pierde hacia el bor- de medialdel huesoen unapequeña superficie triangular. Lateralmente,por elcontrario, se eleva yespesa cadavezmás y se separa porcompleto del cuerpo del hueso, paratermi-nar en una amplia saliente en forma de paleta: el acromion. Estepresenta: una , cribada de forámenes carasuperior vasculares,situada directamente debajo de la; una pielcara inferior, cóncava, que sobremonta la articulación glenohu- meral; un borde lateral, grueso y rugoso,dondeseinsertan los fascículos medios del deltoides; un borde medial, más delgado, que presenta la carilla articular para la clavícula, una extremidad lateral ligamentoco-,donde se inserta el racoacromial. La , aplanadade arribaespinade la escápulahacia abajo, presenta dos caras,superior inferior e para in-
ExtremidadacromialCarilla articularacromialBorde anteriorCarilla articular esternalExtremidadesternal
Impresión dellig. costoclavicularBorde posterior Tuberosidad para el lig.coracoclavicular
Fig. 54-2. Clavícula derecha, vista inferior.
ExtremidadesternalExtremidadacromial
Hueso esponjoso
Hueso compacto
Fig. 54-3. Corte longitudinal de la clavícula.
Fig. 54-4. Reconstrucción tridimensional de tomografía computarizada de los huesos del extremo proximal del miembro superior y parte superior del tórax. Vista anterior del lado derecho.Vista anterosuperior del lado izquierdo.A. B.

477. Huesos del miembro superior457
serciones musculares (músculossupraespinosoe infraespino- so); unborde anterior, queformacuerpocon elhueso; un bordelateral, cóncavo yobtuso, orientadohacia laarticu-lación glenohumeral; un borde posterior, ancho y rugoso. El borde posterior de la espina da inserción a dos músculos muy potentes: en ellabio superior, al músculo trapecio; en el labio inferior, en laparte lateral, al músculo deltoides.La implantación dela espinaen lacaraposteriordelaescápula delimita dos fosas de diferenteimportancia: la fosa supraes- pinosa yla fosa infraespinosa; enellas seinsertan respec- tivamentelosmúsculossupraespinoso einfraespinoso.La fosa infraespinosa es la más amplia de las dos; su pared es delgadaenelcentro, pero lateralmente se engrosa (borde lateralo axilar), estando limitada por unacrestalongitudi- nal, másallá dela cualse encuentrauna superficie rugosa dividida por una cresta oblicua, muy marcada, que separa las superficies de inserción del músculo redondo menor,supe-riormente y del músculo redondo mayor, inferiormente. Las dos fosas, supraespinosa einfraespinosa, se comunicana la altura del borde lateral de la .espina de la escápula C. Borde medial:rectilíneo y casivertical, por encima de la im-plantación de la espina es oblicuo hacia arriba y lateralmente; por debajo deella es vertical, ligeramente incurvado en senti- do lateral. Delgado, se encuentra cubierto por las inserciones: del serrato anterioren su parte anterior;del supraespino-
so einfraespinoso, en suparte posterior.Entre lasinsercio- nes previamente descritas se insertan: arriba,el músculo ele- vador de la escápulay en el resto de la extensión del borde medial, los músculos romboides menorymayor. D. Borde lateral:delgado desde abajo, se espesa a partir de su parte mediapara expandirse bajo lacavidad glenoideaen una pequeña superficie triangular, la superficie infragle- noidea; aquíse observa eltubérculoinfraglenoideo, don- de seinsertala cabezalargadel músculo tríceps braquial (fig. 54-7).Sobrela vertiente posterior deesteborde,hacia la cara posterior, se insertan los músculosredondos menorymayor. E. Borde superior:delgado y cortante, es oblicuo abajo y la- teralmente.Termina en la incisura [escotadura] de la es-cápula, en el borde medial de la cual se inserta el vientre inferior del omohioideo(músculo delcuello). Unpequeño ligamentoconvierte la escotaduradela escápula en el fora-men por el cual pasa el nervio supraescapular.F. Ángulos. Estos son: –Superior, formadopor la unión del borde superiorcon el borde medial o espinal. Enél seinserta el músculoeleva- dor dela escápula, que enbuena medida determina su forma. –Inferior, constituido porla unión delborde medial con el borde lateral. Sobre él sedesliza elmúsculodorsal anchoy
Ángulo superior
Fosa subescapular
Crestas de inserción delm. subescapular
Ángulo inferior
Borde lateral
Cuello Foramen nutricioCavidad glenoidea
Proceso coracoidesCarilla articularpara la clavículaAcromion
Incisura [escotadura] de la escápula
Borde superior
Borde medial
Fig. 54-5.Escápula derecha vista por su cara costal.

478. 458 Miembro superior
en élconvergen las potentes inserciones delmúsculo in- fraespinoso, delmúsculo romboides mayor y del fascículo inferiordel serrato anterior. –Lateral: este presenta dos formaciones importantes: lacavidad glenoidea yelproceso [apófisis] coracoides. La cavidad glenoidea, de formaoval, con eje mayor ver- tical, está orientada lateralmente. Esuna superficiearticu-lar por la cual la escápula se pone en contacto con el hú-mero. Poco cóncava, su excavación no es suficiente como para contener a la cabezadel húmero. Por ello, en estado fresco está rodeada por un labrum fibrocartilaginoso (véa- se Articulación glenohumeral).La cavidad glenoidea está unidaal cuerpo de laescápula poruna porción más o menos estrecha: el .Enla parte cuello de laescápula superiorde la cavidad, pero lateral aesta, se inserta la ca- beza larga delmúsculo bíceps braquial. En el espa- cio comprendido entre la cavidad glenoidea y laincisura [escotadura] de laescápula se destaca una saliente ósea con forma de un pico potente: el proceso[apófisis] co-racoides. En su comienzo oblicuo hacia arriba y adelante, amplio yabultado,esteproceso seacoda haciaabajoy ensentido lateral adelgazándose ligeramente en su extremo. Se considera quetiene: una anchaque formacuerpobasecon el hueso; un ápice romo y redondeado donde se in-sertan los músculos: pectoral menor corta del , la cabeza bíceps braquialycoracobraquial; una cara superior,
Fosa supraespinosaEspina de la escápulaSuperficie triangular
Borde medialFosa infraespinosa
Ángulo inferior
Borde lateral
CuelloForamen nutricioCavidad glenoidea
AcromionProcesocoracoidesIncisura [escotadura] de la escápulaBorde superiorÁngulo superior
Fig. 54-6.Escápula derecha vista por su cara posterior.
Acromion
Tubérculoinfraglenoideo
Borde lateral
Ángulo inferior
CavidadglenoideaProcesocoracoides
Fig. 54-7.Escápula, vista lateral.

479. Huesos del miembro superior459
rugosa, dondese inserta elligamento coracoclavicular;una cara inferior,que mira a la articulación; un borde lateral,donde se inserta el ligamento coracoacromial; un borde medial pectoral menor, donde seinserta el yuna expansión del músculo subclavio.EstructuraHueso plano y delgado, la escápula está esencialmente cons-tituida por tejido óseo compacto, que contiene, sin embargo, una capaintermedia de huesoesponjoso anivelde la espina, del acromion y, sobre todoen la basede la cavidad glenoidea, el cuello de la escápula.Anatomía radiológica La situación del hueso, por detrásdel tórax, hace difícil su exploración radiológica ( ). Laubicaciónde la escápulafig. 54-8 exige incidencias especiales, excepto parael ángulolateral, que se observa muy bien en proyección anteroposterior tanto como lateral. La elevación del brazo a la posición vertical permite ver el proceso coracoides.Desarrollo Sobreunmolde cartilaginoso,unpuntoprimitivo aparece en el centro del esbozo más omenosal50.ºdía.Este punto osifi-ca la mayor parte de la escápula. Pero siete puntos secundarios completan el desarrollo: dos para elproceso coracoides, dos para la cavidad glenoidea, uno para el acromion, uno para el ángulo inferiory uno para el borde medial.Anatomía de superficie de los huesos de la cintura pectoral
La clavícula es muy superficial, se la puede apreciar y palpar en toda su longitud.Constituye una referencia de primerorden para todas las regionesvecinas: cervicales, torácicas, deltoidea. Su posicióndependedelosmúsculos quese insertan en sus
bordes, asícomo de los que se insertan en la escápula a la cual ella está unida.La está cubierta casi por completo por masas mus-escápula culares. Los puntos siguientes, sin embargo, se pueden percibir por palpación bajo la piel: el borde posteriorde la espina de la escápulaacromion; el ,que corona laarticulación glenohume- ral; la punta del proceso [apófisis] coracoides;elbordeme- dial;elángulo inferior, por el cual sepuede fijar o movilizarel hueso. La posición deestos dos huesos comandalaposición del hombro y su forma:hombrocaído, hombro hacia atrás. La pre- sencia dela clavícula, arbotanteescapulotorácico, separay une el miembro superior al tórax,loqueleconfiere un máximodelibertad de movimientos. La extremidad proximal del húmero se encuentraoculta por masas musculares (véase ).Húmero PORCIÓN LIBRE DEL MIEMBRO SUPERIOR.HUESO DEL BRAZOHúmero
El húmero es un huesolargo quepresenta para su estudio un cuerpoo diáfisis y dos extremidades o epífisis:superior einferior.PosiciónColocar superiormente la extremidad que posee una cabeza redondeada; ventralmente el canal que separa las dos salientes de esta extremidad; en sentido medial, la superficie articular de la cabeza.DescripciónCuerpo Es sensiblemente rectilíneo. Dauna falsaimpresiónde tor-sión sobre su eje. Irregularmente cilíndrico en su parte superior, triangularensu parte media,es másirregulary ovalado en su parte inferior ( ).fig. 54-9Se considera que tiene, por lo menos, en sus dos tercios infe-riores, tres caras y tres bordes: A. Cara anterolateralpresenta, por encima de su parte media, una doblecrestarugosa:la tuberosidad deltoidea[V del-toidea] levantada por el músculo deltoides, que se inserta en su labio superior; el músculo braquialse inserta en el labio inferior; por debajode estaimpresión, esta caraestá cu-bierta por el músculo braquial. B. Caraanteromedial: es lisa; ensu parte mediapresenta el fo- ramen nutriciodel hueso dirigido hacia el codo. Por encima de él, en eltercio superiordel hueso, seobservan rugosidadesde inserción del músculo coracobraquial. Por encima de estas rugosidades, la cara anteromedial se relaciona con los tendones de losmúsculos dorsal anchoyredondo ma-yor; frente a ellos, y aplicada al borde anterior del hueso, se encuentra la parte distal del surco intertubercular; por de- bajo de la inserción del coracobraquial seinsertael músculo braquial. C. Caraposterior: presenta unadepresión, oblicuade arribahacia abajo y de medial a lateral, denominada surco para el nervio radial[canal detorsión].El huesono estátorcido
Fig. 54-8. Radiografía posteroanterior del hombro derecho. Se observa la escápula completa.

480. 460 Miembro superior
sobre su eje longitudinal, es el trayecto del voluminoso ner- vio radialelquedetermina esta impresión ósea.Junto con él pasala arteria braquial profunda.Aambos ladosde este surco se insertan: por arriba,la cabeza lateral del músculo tríceps braquial;porabajo, la cabeza medial del mismo músculo. D. Bordes: están configuradosde manera desigual;el borde anterior, denominado también línea áspera, es rugoso por arriba y se continúa conla cresta del tubérculo mayor;se vuelve obtuso hacia abajo, donde se bifurca en la parte inferiorpara delimitar la fosa coronoidea. El bordelateral está interrumpidoporlaparte baja delsurco para el nervio radial, debajo dela cualelborde es másmarcado(inserción del músculobraquiorradial). El ,extendido a borde medial todolo largo del hueso,al igualque elprecedente, es más marcado en su parte inferior. Enambos bordes se insertan los tabiques intermusculares lateral y medial del brazo.Extremidad superior Participa en la constitución de laarticulación glenohumeral (fig. 54-10). La porción propiamente articular es la cabezadel húmero:superficie redondeada, con formade un tercio dees- fera, es lisa,orientada en sentido medial, ligeramentesuperior y dorsal; sudiámetro vertical esalgo mayor queel anteroposte- rior. Inferiory lateralmente, la cabeza está limitada por el cuello anatómico, bien diferenciado en la parte anteriory superior. Levemente estrechado en la porción lateral de su mitadsuperior, separa a la cabeza de los :dos tubérculos
A. Tubérculo menor [troquín]: anterior y medial,presta inser-ción al .músculo subescapular B. Tubérculo mayor [troquíter]:es más lateral y superior; en su parteposterosuperiorseobservan tres facetas deinserción muscular: superior, para el músculo supraespinoso; media, para el músculo infraespinoso; inferior, para el redondo menor.Entre los dos tubérculos se encuentra un canal vertical y an- terior, elsurco intertubercular[corredera bicipital]. Este surco es recorrido por el tendón de la cabeza larga del bíceps bra-quial, y está limitado por dos crestas rugosas:
CabezaTubérculo menorCuello quirúrgicoCuello anatómico
Borde medial
Fosa coronoideaEpicóndilomedialTrócleaCapítuloEpicóndilo lateralEpífisis distal
Borde lateral
Cuello quirúrgicoSurco intertubercularTubérculo mayorCuello anatómicoTubérculo mayor
Surco para el n.radial
Epífisis distalFosa olecraneanaEpicóndilo lateralTrócleaN. ulnar
N. radial
N. axilar
Diáfisis
A B Fig. 54-9. Húmero derecho. Cara anterior. Cara posterior.Se muestra la relación con los nervios: axilar,arriba; radial, en el A. B. medio,y ulnar [cubital], abajo.
Inserción del m.supraespinosoTubérculomenorSurco intertubercularCuello quirúrgicoInserción del m. redondomenor
Inserción delm. infraespinoso
Fig. 54-10. Extremidad superior(proximal) del húmero, vista lateral.

481. Huesos del miembro superior461
A. Crestadel tubérculo menor[labio internode lacorredera]: desciende del tubérculo menor y da inserción a los músculos redondo mayorydorsal ancho. B. Cresta del tubérculo mayor [labioexterno de la correde-ra]: desciende desde el tubérculo mayor y se continúa hacia abajo con el borde anteriordel hueso; en él se inserta el ten-dón del pectoral mayor. Se denomina cuello quirúrgico, enoposición al cuello ana- tómico,a una líneamal definida que marca ellímite entre la epí- fisis superiory la diáfisis humeral.Extremidad inferior Participa en la articulación del codo ( ). Aplanada fig.54-11de adelante hacia atrás, está extendida en sentido transversal. El conjuntodesuperficies articularesdela extremidad distal reci-be el nombre de cóndilo humeral.Lasuperficie articular se enfrenta a la ulna [cúbito], medialmente, y al radio, lateralmente. La partemedialde lasuperficie articular esla tróclea del húme- ro ; estructurada en formade polea, su borde medial desciende más que el lateral. La garganta de la polease dirigeen forma oblicua de arribahacia abajo y en sentidolateromedial pasando de la cara anterior a la posterior del húmero. Lateralmente a la tróclea del húmero, seencuentra elcapítulohumeral: saliente redondeada con desarrollo anterioreinferior, que nose ve en la cara posteriordel hueso.Entre el capítuloy la tróclea delhúmero se excava un pequeño surcocapitulotroclear, también perte-neciente a la articulación del codo.
Por encima deesassuperficies lisasseexcavantresfositas: ante- riory lateral,la fosa radial.Anterior y medial, lafosa coronoidea, más profunda que la precedente, situada por encima de la tróclea del húmero; la cabezaradial y el proceso [apófisis]coronoidesvie- nen a alojarse allí, respectivamente, durante los movimientosde flexión del codo. Atrás se excava lafosa olecraneana,situadapor encima delatróclea; se corresponde al olécranon cuandoel ante-brazo se encuentra extendido sobre el brazo.La fosa olecraneana y la fosa coronoidea están separadas solo por una delgada capa de tejido óseo: es un punto de menorre-sistencia, favorable a las fracturas, sobre todo en los niños. Dos salientes marginales se encuentran en laextremidad inferiorlateral,el epicóndilo lateral[epicóndilo],situado en la terminacióndelborde lateral del hueso. En este se insertan el ligamento colateral radial yla masa de losmúsculos epicon- díleos laterales. Medialmente, el epicóndilo medial[epitró- clea], situado medial y en un plano superiora la tróclea, es apla- nado de adelante hacia atrás y más saliente que el epicóndilo lateral. En él termina el borde medial del hueso y da inserciónal ligamento colateral ulnar, así como a los músculos epicon-díleos mediales.Estructura Como todo hueso largo, el húmero posee un cuerpoforma-do por hueso compacto, en el centro del cual se encuentra una cavidadmedular. Sus dos extremidades están constituidaspor hueso esponjoso,condensado a nivel de lassalientes yuxtaarti-culares superiores e inferiores.
Borde anterior
Fosa coronoidea
Epicóndilomedial
TrócleaSurco capítulotroclear
Borde medial de la tróclea
CapítuloEpicóndilolateral
Fosa radial
Cóndilo humelraFig. 54-11. Extremidad inferior (distal) del húmero, vista anterior.

482. 462 Miembro superior
Anatomía de superficieEl húmero está rodeado por un conjunto de importantes ma- sas musculares. Su extremidad proximalse puede percibir a través de la masa del deltoideso del pectoral mayor.Su extre- midad distalestá ocultapor adelante porloselementos dela región anteriordel codo; por atrás, por la terminacióndel tríceps braquial y la masa ósea del olécranon. Los puntos de referen-cia de la extremidad distal son: en sentido lateral, el epicóndilo lateral, y en sentido medial, el epicóndilo medial, directamente perceptibles bajo la piel. Las fracturasytraumatismosdelhúmero suelenverse agra- vados porcomplicacionesdebidas alas relaciones nerviosas delhueso: el nervio axilar proximalmente, el nervio radial en la parte media y distal, y el nervioulnar [cubital],distal y medialmente, por detrás del epicóndilo medial.
Anatomía radiológicaEl espesor del brazo permite una perfecta visión del hueso bajo todas las proyecciones( ).La radiografía antero-fig.54-12posterior de la cabeza humeral muestra los tubérculos mayor y menor.Para verla cabeza humeral en proyección lateral es nece- sarioponer el brazo en abducción.Desarrollo El húmero presenta los siguientespuntos de osificación: un punto primitivo,diafisario(45 días de la vida intrauterina)y siete puntossecundarios;trespara la extremidad proximal:cefálico (2. al 4.mes después del nacimiento); para los  tubérculos mayor menor y (2.al 3.
er
año); cuatro para la extremidad dis-

tal: punto para el epicóndilo lateral(al comienzo del 3.
er
año); puntoparael epicóndilo medial(2 añosmástarde);troclear ycondíleo (hacialos12años deedad).Elcartílago epifisario superior, el más fértil (según la ley clásica:“cerca de larodilla, lejos delcodo”), se ubica aniveldel cuello quirúrgico,dispuesto con su cara cóncava hacia abajo.El cartílago epifisarioinferior se distribuye en sentido lateral por encima del epicóndilo lateral y termina en la tróclea, que está separadadel epicóndilo medialpor una prolongación de la diáfisis. La soldadura definitiva de estas piezas a la diáfisis se hace entre los 18 y los 20 años.HUESOS DEL ANTEBRAZO
El antebrazo es un segmento del miembro superiorcapaz de efectuar movimientos de rotación sobre su eje longitudinal: mo- vimientosde pronación y desupinación, los que modifican la orientaciónde loshuesos del antebrazo (figs. 54-13y54-14). La descripción que aquí se hace corresponde a la posicióndel antebrazo en supinación, conla palmadelamanodirigida ventralmente, mientras el miembro superiorpende en formavertical a lo largo del cuerpo.Radio
El radioes un hueso largo, situado en la parte lateral del an- tebrazo. Comprende un cuerpoodiáfisis y dos extremidades o epífisis: superior e inferior. Su extremidad inferioro carpiana está más desarrollada quela superior,a la inversa de lo que sucedeen la ulna [cúbito].Posición Colocarhacia arriba la máspequeña de sus extremidades; medialmente, la tuberosidad del radio; anteriormente, la parte más lisa de la extremidad inferior.DescripciónSe estudian el cuerpo y sus dos extremidades ( ).fig. 54-13CuerpoPresenta una curvatura anterior cóncava ventralmente y una curvatura medial más acentuada. Aumenta sus dimensiones de proximal a distal. Deformatriangular,visto en un corte se distin-guen en él tres caras y tres bordes: A. Cara anterior:casi plana, algocóncava enlapartemedia; en ella seencuentra el foramennutriciodelhueso dirigido hacia
Cabeza del húmeroTubérculomayorTubérculomenor
Cuello quirúrgicodel húmero
Cuerpodel húmero
Cuello anatómicodel húmero
Fig. 54-12.Radiografía posteroanterior del hombro derecho. El brazo se encuentra en aducción. Se ve la cabeza del húmero articulada con la cavidad glenoidea de la escápula. Se observan el tubérculo mayor y el tubérculo menor del húmero.

483. Huesos del miembro superior463
el codo.Da inserción ensusdos tercios proximalesal músculo flexor largo del pulgar y en su tercio distal, al pronador cua-drado. B. Caralateral:es convexayredondeada.Ensu partesuperior,excede hacia la cara anterior, da inserción al músculo supi- nador.Su parte media presenta las rugosidades de inserción del músculo pronador redondo. Su parte inferior es lisa, en re-lación con los tendones de los músculos extensores radiales largo y corto del carpo. C. Cara posterior:redondeada, en su tercio superiorestá cu-bierta por el músculo supinador, es ligeramente excavada abajo, allí donde se insertan los músculos abductor largo y extensor corto del pulgar. Las inserciones de estosmúsculos pueden estar separadas por dos crestas oblicuas abajo y la- teralmente, queen el borde medial se dirigen hacia el borde posterior. D. Bordes: de lostres que separanestascaras,sóloelinteróseo es cortante y bien diferenciado, a uno o dos traveses de dedo pordebajode latuberosidaddel radio. Enél se inser- ta la membrana interósea delantebrazo quelo une a la ulna. En su parte inferior se bifurca, limitando una superficie triangularde vértice superior (articulación radioulnar distal). El bordeanterior se inicia en la tuberosidad del radio con formade cresta saliente: la raíz inferior de la tuberosidad; se dirigeen forma oblicua y lateral hacia abajo para atenuar-
Ulna [cúbito]Radio
Incisura [escotadura] troclearProceso coronoidesTuberosidad de la ulna
Foramennutricio
Proceso estiloidesde la ulnaCarilla articular carpianaProceso estiloidesdel radio
Foramen nutricio
Tuberosidaddel radioCuelloCircunferencia articularArticulación radioulnar proximalFosita articularOlécranon
Ulna [cúbito] Radio
Proceso estiloides


de la ulna
Procesoestiloidesdel radio
Tubérculodorsal
Fosita articular
Articulaciónradiocubital distal
Borde posterior
Fig. 54-13. Huesos del antebrazo derecho, vista anterior. Fig. 54-14. Huesos del antebrazo derecho, vista posterior. se progresivamente. El borde posteriores poco marcado, obtuso y más o menos borradoensus extremos; no delimita bien las caras posterior y lateral.Extremidad superiorParticipa en la articulación del codo y se corresponde con el capítulo humeral ( ). Estáformada por una parte volu-fig. 54-15minosa y redondeada: la cabeza del radio, unida al cuerpo del hueso porun , levantadoen su basepor la cuello tuberosidad del radio. A. Cabeza radial:es un segmento de cilindro de aproximada-mente 2 cm de diámetro por 1 cm de alto. Su cara superior es excavada:fosita articular.Más extensa ensentido ante- roposterior, superímetro es algomás altoen su mitadme-dial que en la lateral. Desarrollada en su parte media, donde su alturaes igual alade lacabeza,termina ensusextremos adelgazada; searticula conlapequeña escotaduraradial delaulna: articulación radioulnar proximal. B. Cuello:es unaparteestrechadaque mide1cmde altura aproximadamente y forma un ángulo evidente con ladiáfisis: ángulo cervicodiafisario, que poseeuna acción importan-te en los movimientos de pronosupinación. C. Tuberosidad del radio:es una saliente ovoide situada en la parte . Rugosa,en su mitadposteriorda superior del cuerpo

484. 464 Miembro superior
inserción al tendón del bícepsbraquial; es lisa en su mitad an- terior,donde se aplica unabolsa serosa. Por debajo se conti-núa con una cresta o raíz inferior, como se ha mencionado; por encimade latuberosidad,una segundaraíz superior,de desarrollovariable, se dirige lateralmentehacia arriba.Ambas refuerzan el radio en las fuerzasresultantes de la descompo- sición que despliega el bícepsbraquial enlosgrandes esfuer-zos de supinación.Extremidad inferiorParticipa en la articulación radiocarpiana ( ). Es la fig. 54-16 parte másvoluminosa del hueso.Tienela forma de una pirámidecuadrangular en la que se distinguen: A. Cara inferior:articular,en formade triángulocon vértice lateraldel quedesciende verticalmente una saliente volumi- nosa: elproceso [apófisis] estiloides delradio. Una línea obtusa divide esta cara en una porción lateral, triangular,para articularse con el y otra medial, cuadrilá-huesoescafoidestera, para el .hueso semilunar B. Caraanterior:es lisa y corresponde al músculo pronador cuadrado. C. Caraposterior: está excavada por dossurcosmedial: ,dapaso a los tendones del extensor del índice y del extensor de los dedos; lateral, oblicuo inferolateralmente, aloja al tendón del músculo extensor largo del pulgar. D. Cara lateral:presenta, como la precedente, dos surcos:elmedial, ancho y poco profundo, para los tendones de los ex- tensores radiales largo y corto delcarpo; el lateral, dirigido abajo y medialmente, está en la cara lateral del proceso esti- loides, aloja lostendones delosmúsculos abductor largo delpulgar y extensor corto del pulgar. E. Cara medial:está excavadapor la incisuraulnar [cubital] del radio, que se articula con la cabeza de la ulna:articula-ción radioulnar distal.Ulna [cúbito]
La ulna, al igual que el radio,respecto al cual está situado en sentido medial, es un hueso largo que presenta un cuerpoy dos extremidades.
Posición Colocarhacia arriba la extremidad en formade gancho; late- ralmente, lacara articular que estapresenta;hacia adelante, lospicos de este gancho.Descripción Algo inclinadolateralmente desdeproximal adistal,forma con elhúmero unángulo obtusode abertura lateral (fig. 54-13). En su parte superior, el cuerpo del hueso se curva hacia adelante.Cuerpo Es prismático triangularvisto en uncorte. Se distinguen tres caras y tres bordes: A. Cara anterior:ensus tres cuartos superiores estáfuertemen-te excavada por un surco, donde se inserta el músculo flexor profundo de los dedos. En su cuarto inferiores redondeada, ligeramente convexa. Presta inserción al extremo medial del músculo pronador cuadrado. En lamitad superior de estacara se encuentra el foramen nutricio del hueso dirigido hacia el codo. B. Caraposterior:orientada atrásy lateralmente. Ensu parte superiorseencuentra una superficie triangular, algo rugosa para la inserción del , limitada abajo por músculo ancóneouna línea más o menos marcada. Debajo de esta, una cresta longitudinal divide esta superficie en una parte medial lisa, cubierta porel músculo extensor ulnar del carpoy otra parte lateral rugosa, subdividida porcrestas oblicuas, donde se insertan: arriba, el y más abajo, los músculo supinador músculos de la región posterior delantebrazo: abductor largo del pulgarextensores cortolargo del pulgar , y yextensor del índice. C. Cara medial:ancha por arriba,seestrecha hacia abajo. En su parte superior está cubierta por elmúsculo flexor profun- do de los dedosque se inserta en ella. En su mitad inferior, superficial, está cubierta por la fascia antebraquial y la piel. D. Borde anterior:marcado, en él se inserta, por arriba,el músculo flexor profundo de los dedosy, distalmente, elpronador cuadrado. E. Borde posterior:configurado enforma de S itálica (), nace S por dos ramasdivergentes que descienden delolécranon.Es
CabezaFosita articularCircunferenciaarticularCuelloRaíz superior dela tuberosidadTuberosidaddel radioRaíz inferior dela tuberosidadDiáfisis
CuerpoBorde posteriorSurco para el abductorlargo del pulgarSurco para el extensorcorto del pulgarProceso estiloidesSurco para el extensorradial largo del carpoSurco para el extensorradial corto del carpoSurco para el extensorlargo del pulgar
Incisura ulnar
Tubérculo dorsal
Surco para el extensor delíndice y extensor de los dedos
Fig. 54-15. Extremidad superiordelradio, vista anterior. Extremidad inferior del radio, vista posterior.Fig.54-16.

485. Huesos del miembro superior465
muy marcado y perceptible bajo la pielentre las caras medial y posterior. En él se insertan: el flexor profundo de losde-dos yelflexor ulnar del carpo, y en su tercio medio lo hace el extensor ulnar del carpo. F. Bordeinteróseo:delgadoy cortante, es obtusoensu parte inferiorcercadelaarticulaciónradioulnardistal.Enélse in- serta la membrana interóseadel antebrazo. En su parte superiorse bifurca para dirigirse a los dos extremos de la pe- queña incisura radial; en lasuperficie triangular asídelimi-tada se inserta el .músculo supinadorExtremidad superior Másvoluminosa que la del radio, por atrás asciende más que este( ). Forma parte de la figs. 54-17y54-18 articulación del codo. Presenta una cavidadarticular, destinada a la tróclea hu- meral, la incisura troclear. Con formadesemiluna, la cavidad articular estárecorrida entoda suextensión por unaprominen- cia longitudinal, quese prolonga a los lados por dos caras, late- ral y medial. La prominencia y sus caras secorresponden conla tróclea humeral. Enla parte anterior einferior de esta cavidad se observa una saliente, el proceso coronoides, que termina enun vértice agudo, el pico, que en la flexión del codo se aloja en la fosa coronoidea del húmero. Por debajo delpico,unasuperfi- cie rugosa,latuberosidad delaulna,dainserciónalmúsculo braquial. Su borde interóseo dainserciónalmanojo anterior del ligamento colateral ulnar [del cúbito]. Lateralmente, unasuperficie articular extendida de adelan-te hacia atrás constituye la incisura radial de la ulna, en la cual se aplicala circunferencia articular del radio (articulación ra- dioulnar proximal). Estasuperficie secontinúa por arribacon
la de la escotadura troclear. Por delante dela incisura radialse insertan la extremidad anterior del ligamento anular delradio y el fascículoanteriordelligamentocolateral radial delaarti-culación del codo. Atrás seelevalasaliente voluminosa ycuadrangular del olécranon, cuyabase forma cuerpo con el hueso al que pa- rececontinuar.Su parte anteriory superior encorvada hacia adelanteforma el picodelolécranon,queen los movi- mientos de extensióndel antebrazo sobre el brazoviene a alojarse en la fosaolecraneana del húmero. Lacaraanteriorconstituye la parte vertical de la incisura troclear. En la cara medial se inserta un manojo del ligamento colateral ul- nar de la articulación del codo. La cara lateral dainserción a fibras del músculoancóneo. En ambas,lateral ymedial,se insertan fibras de las cabezas lateral ymedialdel músculotrí- ceps braquial. La cara posterior del olécranon está erizada derugosidades levantadas por la inserción del tendóndel músculotríceps braquial. El olécranon constituye, bajo la piel, la saliente posteriordel codo.Extremidad inferior La diáfisisde la ulnase afinapoco apoco hacia abajoy ter- mina enunpequeño engrosamientomáso menosesférico,la circunferencia articular dela cabeza de laulna, que en su parte lateral, secorresponde con la incisura cubital ulnar delra-dio (articulación radioulnar inferior).Inferiormente,enel ser vivo, está separada del huesopiramidalpor un disco arti- cular fibrocartilaginoso(fig. 54-18).Medialmente, se observa
Incisura troclearCresta longitudinal Carilla lateral Carilla medial
OlécranonIncisura limitantede los procesosIncisuralimitante de los procesos
Proceso
coronoides
Tuberosidadde la ulnaCresta delm. supinadorFosa delm. supinador
Incisura radial
Fig. 54-17. Extremidad superiordela ulna, vista anterolateral.
OlécranonPico del olécranon
Inserción delmúsculo ancóneo
Diáfisis
Proceso estiloides Surco del m.extensorulnar del carpoCabeza
Borde interóseo
División medialdel borde interóseo Cresta del m.supinadorIncisura radialProceso coronoidesPico del proceso coronoidesIncisura troclear
Fig. 54-18.Ulna derecha, vista lateral.

486. 466 Miembro superior
una saliente cilíndricacon direcciónposterioreinferior, el pro-ceso estiloides ulnar, en cuyo vértice se insertan los ligamentos ulnocarpianosde la articulación radiocarpiana.Su base está se- parada dela cabezapor unasuperficie rugosa dondese inserta el disco articular mencionado. Por atrás, elproceso estiloidesestá separado de la cabeza de la ulna por un surco impreso por el tendón del músculo extensor ulnar del carpo.Estructura Elradioy la ulnason huesos largos. Susdiáfisis están formadas por huesocompacto, resistente,quecircunscribeunconducto medular relativamente estrecho. Las epífisis, formadaspor hueso esponjoso con celdas anchas, están inversamente dispuestas. La extremidad más voluminosa es la distal para el radio y la proximal para la ulna.
Las fracturasdiafisariasdelos huesos del antebrazo,enespe- cial cuandointeresan enforma simultáneaa laulnay alradio, son graves.Sin embargo, se consolidanfácilmente. Pero eljuego de estoshuesos, el uno enrelación con el otro, en losmovimientos de pronosupinación, es tan preciso y delicado que una consoli- dación, por pocoimperfectaque sea, puede limitar obloquearcompletamente la pronosupinación.Las fracturas de las extremidades, de tejido esponjoso, son de diferentegravedad. La extremidadinferior delradio es laque re- sulta afectada conmásfrecuencia: esunafractura que compone el tejido óseo esponjoso, lo cual es favorable paralaconsolida- ción. Por el contrario, lasfracturasdelolécranon implicanungran desplazamiento de los fragmentos debidoa la tracción ejerci-da por el músculo tríceps braquial sobre el fragmento superior. Por último, las fracturas de la cabeza del radio son graves por sus consecuencias articulares.Anatomía de superficieLos puntos salientes y perceptibles del radio y de la ulna son los siguientes: –A nivel del codo:olécranon el atrás, muy voluminoso, sa-liente y muy superficial. De la cabeza del radio, solo la parte posterior sepuede percibir por palpación,pues no hacesa-liente bajo la piel. –A niveldel antebrazo:el borde posterior de laulnase puede palpar en toda la extensión del hueso, desde el olécra- non hastalacabeza dela ulnaabajo. Las otrascarasdiafisariasde este hueso, así como el cuerpo del radio entero, están cu-biertos por masas musculares. –A nivel de la extremidad inferior:las dos referencias evi- dentesson los procesosestiloides delradio dela ulnay . Elproceso estiloidesdel radiodesciende másque elde laulna. Además, la cabeza de la ulna, dorsal y medialmente, y la caradorsalde laepífisisinferior del radiopuedenpalparse con facilidad.Anatomía radiológica No existe ninguna dificultadpararadiografiar estos huesos bajo todas las posiblesproyecciones. En la radiografía del codo se observan sus extremidades proximales ( ). En la ra-fig. 54-20 diografía dela regióncarpianase observan sus extremidades inferiores con sus correspondientes procesosestiloides (fig. 54- 21). Esnecesarioubicarel antebrazo en ,para que supinaciónlos huesos vistos de frente estén bien separados. En pronación, estos se cruzan.Desarrollo Comotodosloshuesos largos,poseenun punto de osifica-ción primario para el cuerpo. El radio presenta puntos comple- mentariospara las epífisis superior e inferioryunpunto bicipital que posteriormentese suelda alcuerpo. La presenta dos ulna puntos complementarios, uno para la epífisis inferiory otro epifi- sariosuperioru olecraneano. HUESOS DE LAMANO
Elesqueleto de lamano está compuesto porveintisiete huesos repartidosen tres grupos: el el carpo,metacarpoylos dedos.
Fig. 54-19.Radiografía anteroposterior del codo derecho.El antebrazo se encuentra en extensión. Se ve la extremidad distal del húmero articulada con el radio y la ulna.

487. Huesos del miembro superior467
Huesos del carpo
Son ocho y están dispuestos en dos filas transversales: A. Filasuperior, proximal o primera fila: comprende, delateral amedial, los huesos escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme.B. Fila inferior, distal o segunda fila: comprende, de lateral a medial, los huesos trapecio, trapezoide, grande y ganchoso. Todos estos huesos tienen formacuboidea y seles podrían describirseis caras a cada uno de ellos. Dos de estas son irre-gulares y rugosas: corresponden, sea a la cara dorsal o a la cara palmar del miembro. Las otras carasson articulares, pues todos estos pequeños huesos se articulan los unos con los otros en el seno de una misma fila y deuna fila con la otra, con excepción del pisiforme. Cadauno de estos huesos posee caracteres particularesque hay que recordar.Descripción A. Hueso escafoidessearticula con elradio proximalmente,con el semilunar y el hueso grande medialmente, y con el trapecio y eltrapezoide, distalmente. Sucara anterolateralestá marcadapor una saliente: el tubérculo del hueso escafoides. B. Hueso semilunar(lunatum)se articula de manera proxi- mal con elradio, lateralmente con el escafoides, medialmentecon el piramidal, y en sentido distal con el hueso grande y el hueso ganchoso. C. Hueso piramidal (triquetrum)searticula ensentido proxi-mal con el disco articular, ventralmente con el pisiforme, la-teralmente con el semilunar y en sentido distal con el hueso ganchoso. D. Hueso pisiformese articula solo con el piramidal, del cual se encuentra situadoventromedialmente,como unasuperes- tructura sobre el macizo carpiano. En él se inserta el músculoflexor ulnar del carpo. E. Hueso trapeciose articula enformaproximalcon el esca-foides, medialmente con el trapezoide y en sentido distal con el 1.
er
metacarpiano. Presenta, anteriormente, una saliente: el
tubérculodel trapecio, que parece prolongar hacia abajoy lateralmente al tubérculo del escafoides. F. Hueso trapezoideeselmásprofundo deloshuesosdel carpo, situado entre eltrapecio lateralmente,el huesogrande medialmente, el escafoides proximalmenteyel 2.metacar-piano distalmente.
EscafoidesSemilunarPiramidalPisiforme
GanchosoGrandeTrapezoide
Trapecio
1.er
metacarpiano
2.º metacarpiano3.
er
metacarpiano4.º metacarpiano 5.º metacarpiano
Fig. 54-20. Radiografía lateral del codo derecho. El antebrazo se encuentra en flexión de 90°. Se ve la extremidad distal del húmero articulada con las extremidades proximales de la ulna y del radio.
Fig. 54-21. Radiografía dorsopalmar (de frente) del carpo derecho. Se distinguen las extremidades distales del radio y de la ulna, los ocho huesos del carpo y los huesos metacarpianos.
Fig. 54-22. Huesos del carpo separados, vista anterior.

488. 468 Miembro superior
G. Hueso grande (capitatum):semeja la forma de un tapón de champaña. Posee una articulada con el semilunar, cabeza un ligeramente estrechado y un que contactacuello cuerpo con el trapezoide y el escafoidesen sentido lateral,el hueso ganchoso ensentidomedial ylos2.,3.y4.metacarpianosdistalmente. H. Hueso ganchoso(hamatum):es fácil de identificar,debi- do a lasaliente voluminosaqueselevantaventralmenteasu cuerpo: . Searticula de mane-gancho delhuesoganchoso ra proximal con el semilunar, medial y proximalconel pirami- dal, lateralconelhueso grande, distalmente conel4.y el 5.metacarpianos.Considerado en su conjunto, el macizo óseo carpiano forma un bloque rectangular cuyo diámetro transversal es mayor que elvertical. Su cara posterior es convexa y responde a los tendones extensores de la palma de la mano y de los dedos. Su cara ante- rior, fuertementecóncava, constituye el canal del carpolimitado a cada lado pordos importantes salientes:lateral, con los tubér- culos del escafoides y deltrapecio; , con el pisiforme y elmedial gancho del hueso ganchoso. El fondo del canal del carpoestá formadoporlacaraanterioropalmardeloshuesostrapezoide, grande y ganchoso, distalmente, y del semilunar y del piramidal proximalmente.Enestecanal óseo, transformado enel túnel car- piano retináculo flexorpor el , se deslizan los tendones de losflexores de los dedos acompañados por el nervio mediano. La parte lateral del macizo carpiano, formada por elescafoi-

des y el trapecio, está prolongada distalmente por el 1.
er
me- tacarpiano, cuyaindependencia esnotable: este conjunto óseo constituye la columna ósea del pulgar.
Estructura Los huesos delcarpo, huesos cortos, estánformados por una delgadacapa dehueso compacto querodea un bloquede hueso esponjoso.Sonbastante frágiles. De estoshuesos,el más expuestode todos y, porlo tanto,elque conmayor frecuencia resulta fracturado, es el escafoides.Anatomía de superficie Los huesos del carpo se palpan porsu cara dorsal, fácilmente para loshuesosde la2.ª fila.Para los huesosdela 1.ªfila, lapalpa- ción debe realizarse con lamano en flexión, pues seseparan del radio bajoel cual estánocultos. El escafoides se palpaen el fondo de la tabaquera anatómica. Por último, en la cara palmar, soloel tubérculo del trapecio, el pisiforme y a veces el gancho del hue-so ganchoso se pueden palpar en la base del talón de la mano.Anatomía radiológica La exploraciónradiológicade loshuesos del carpo se efec-túa en enfoques anteroposteriores y laterales, pero a veces son necesariasproyecciones particulares cuando hay que precisar el estado de tal o cual hueso ().fig. 54-23Desarrollo Cada uno de los huesos del carpo posee un punto de osificación propio. Estos aparecen en el siguiente orden: primero, el del hueso grande y eldelhuesoganchoso (desde elnacimiento). Luego, el del piramidal (2 años). Después, el semilunar (entre los 3 y 4años).Le siguen el del trapecio, el deltrapezoide y el del escafoides (de 4a 6 años) y por último el del pisiforme(entre los 8 y los 10 años).Huesos del metacarpo
Constituye elesqueletode la palmay deldorso dela mano. Está formadopor cinco huesos: los . Estos hue-metacarpianos sos searticulan de maneraproximalconloshuesos dela2.ªfila del carpo. Se separan losunos de losotros para servir debase a cada uno de loscincodedos.Se losdenomina:primero (), se-Igundo (), tercero (), cuarto () y quinto () metacarpianos, II III IV Vpartiendo del pulgar hacia el meñique.DescripciónLos metacarpianos son huesos largos cuyo cuerpo presenta una caraposteriorodorsal, plana,dos caraslaterales enrelación con losmúsculosinteróseos delosdedos yunacresta anterior o palmar( ). De sus dosextremidades, la figs. 54-24y54-25 superioro proximal, denominada , sebasedel metacarpiano articula con el carpoporuna parte, y con los metacarpianos veci- nos porla otra.La extremidadinferior, distal odigital, tambiénse denomina ; se articula con lafalange cabeza del metacarpianoproximal del dedo correspondiente. Característicasparticulares permiten distinguir los metacar-pianos entre sí:–El Imetacarpiano, el del pulgar, es más corto que los demás; su base no presenta carillas articulares laterales puesto que no contacta con el vecino.–El II metacarpiano solo posee una cara articular medial en su base, para el , ysuextremidad proximal tiene forma deV,III que sirvede inserción alextensor radiallargodelcarpodor-salmente y del flexor radial del carpo ventralmente.
Fig. 54-23. Radiografía dorsopalmar (de frente) de la mano derecha.

489. Huesos del miembro superior469
–El IIImetacarpianopresenta una carilla articular a cada lado de su base y un proceso [apófisis] estiloides dorsal en su ex- tremidad proximalpara la inserción del músculo extensor ra-dial corto del carpo. –El IV metacarpiano también tiene dos carillasarticulares, una en cada lado de su base, pero no posee proceso estiloides.–Por último, el metacarpiano presenta un proceso estiloides, Vsuperomedial, para el músculo extensor cubital (ulnar) del carpo, pero tiene una sola carillaarticular lateral.Estructura Los metacarpianos son huesos largosconunadiáfisisydos epífisis. El canal medular de la diáfisistiene dimensiones redu-
cidas. La capa compacta periférica esespesa. Sus fracturasson bastantefrecuentesen losboxeadores.Las extremidadesestán formadaspor hueso esponjoso.Anatomía de superficie y radiológica Los metacarpianos son palpables en toda su extensión sobre la cara dorsal de la mano, donde se relacionan con los tendones extensores de los dedos. Su cara palmar, en cambio, está cubierta por las partes blandasdelapalma, enelsenodenumerosos músculos a losque ellosdaninserción ybajo lostendones flexoresqueatra- viesan la región. La cabezade los metacarpianos, sin embargo, se puede percibir mediante palpación en la proximidad de la raíz de los dedos. Su exploración radiológica es fácil y eficaz.
TrapecioTrapezoideEscafoidesGrande
Ganchoso
SemilunarPiramidalPisiformeMetacarpo1.
er
metacarpiano 2.º metacarpiano3.
er
metacarpiano4.º metacarpiano5.º metacarpiano
Falangesproximales1.
a2.
a
3.
a
2.
a
3.
a4.
a
5.
a
4.
a
5.
a
FalangesmediasFalangesdistales
1.
a
falange distal
Fig.54-24. Vista anterior esquemática de los huesos de la mano y de los dedos.
TrapecioTrapezoideEscafoidesGrandeGanchosoSemilunarPiramidalPisiformeMetacarpo
FalangesproximalesFalangesmediasFalangesdistales
4.º metacarpiano3.
er
metacarpiano2.º metacarpiano1.
er
metacarpiano5.º metacarpiano
2.
a
3.
a
4.
a
5.
a
1.
a
2.
a
3.
a
4.
a
5.
a
1.
a
falange distal
Fig.54-25. Vista posterior esquemática de los huesos de la mano y de los dedos.

490. 470 Miembro superior
Desarrollo Es bastante particular en el sentidode que no existensino dos puntos de osificación: uno proximal para la base y la diáfisis del metacarpiano y otro distal para la cabeza del metacarpiano. Elcartílago epifisarioseencuentra en laextremidad distalde los metacarpianos. El es una excepción a esta I metacarpiano regla: posee un punto de osificación parasu base y un punto inferiorpara su diáfisis y su cabeza. El cartílago epifisarioestá en la extremidad proximal del I metacarpiano.Huesos de los dedos. Falanges
Los dedos, muy móviles y articulados con los metacarpianos, son independientes losunos delosotros.Exceptuando elpulgar,poseen tres falanges, la primera, la segunda y la tercera, denomi- nadas falange proximalfalange media falangedistal, y .El pulgar se singulariza por tener solo dos falanges: unaproximal y otra distal.DescripciónLas falanges son huesos largos ( ). Las dos prime-fig. 54-26 ras, proximalymedia, sonmuy semejantes,conun cuerpo,en formade semicilindro,ligeramente cóncavo adelante con bor-des laterales bien acentuados y dos extremidades: la extremidad superioro proximal, base de la falange,se articula por su ca- vidad glenoidea con el metacarpianocorrespondiente (o con la falange proximal o media).La extremidad distal, cabeza de la falange, tiene formade tróclea, con un surco dorsopalmar.
Cavidad articular
Cavidad articularCavidad articularBaseBase
Tróclea de la1.
a
falangeInserción de loslig. lateralesInserción dela vaina delos flexoresInserción dela vaina delos flexoresInserción dela vaina delos flexores
Extremidad libreAB C Extremidad libre
Extremidad libre
Insercióndel flexorprofundoInsercióndel flexorprofundoInsercióndel flexorprofundoDoble cavidadarticular
Insercióndel flexorsuperficialInsercióndel flexor
superficial
Inserción de loslig. laterales
Doble cavidadarticular
Tróclea
Falangeproximal
Falangemedia
Falangedistal Fig. 54-26. Dedo índice desarticulado, visto: A, por su cara anterior o palmar; B,por su cara posterior o dorsal; C, por su parte lateral.
La es más pequeña.Sucuerpoes ancho arribafalangedistal y se afina hacia abajo. Laextremidad superior esarticular mien- tras quelaextremidad inferior es libre, ensanchadaen espátulao herradura:eslatuberosidad, másdesarrolladaen lacarapalmarque en la cara dorsal.Estructura Huesos largos, las falangestienen una estructura propia de piezas frágiles. Sin embargo, su movilidad las protege a menu-do de los traumatismos graves. El tratamiento de sus fracturas es delicado.Anatomía de superficie y radiológicaLas falanges son superficiales por su cara dorsal, donde la piel es delgada y los tendones extensores, aplanados. Su cara palmar está oculta por los tendones flexores en sus vainas fibrosas y por tegumentos espesos, tapizados por un tejido conectivo denso. Las radiografías de frente muestran bientodas lasfalanges si los dedos estánextendidos. Desdelateral, es necesarioradiogra- fiar los dedos unoporuno, flexionando los otros. En la basede la falange proximal del pulgar se ven los dos huesos sesamoideos.Desarrollo Al igual quelosmetacarpianos, las falanges tienensolodos puntosde osificación:unopara subase yuno para sudiáfisis y su cabeza. El cartílago epifisarioestá situado en laparte proximal de cada falange.
Véase Caso clínico:Fractura de escafoides y Fractura diafisaria de húmero. Lesión del nervio radial

491. 55
La clavícula y la escápula,queconstituyen elesqueletodela cintura pectoral, están unidas por la articulación acromiocla-vicular. Esta cintura (cíngulo) está unida al tórax por la articu-lación esternoclavicular. No existe ninguna articulación que una directamente la escápula alacaja torácica;elhuesosim- plementese deslizasobre ella utilizando planos conectivos, que se denominan en conjunto“articulación escapulotorácica”.Se estudiará también la articulación glenohumeral. Los músculos que la movilizan no se pueden disociar de los de la cintura pectoral. Los movimientosdel brazo ylos de la cintura pectoral se encuentran estrechamente asociados.ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR
Pone en contacto alesternón yalprimercartílago costal, por unaparte, con laclavícula,por otra.Estassuperficies no se correspondenentresí por su extensión y configuracióndesigua- les. Entreellas se interponeun disco articular, que se amolda a las superficies. Se tratadeuna articulación sinovial, en sillademontar (selar), de movilidad reducida.Superficies articulares
Las superficies se encuentran revestidas de cartílago; son: –Esternón yprimer cartílago costal:el esternón, enla in- cisura [escotadura] clavicular superolateral delmanubrio, presenta una superficie dirigidade medial a lateral y de arriba hacia abajo, oblonga, con su eje mayor transversal. El primer cartílago costal tiene una pequeña superficie triangular,ho- rizontal, situada ensu partemedial ysuperior, que seconti-núa medialmente por su base con la superficie esternal. –Clavícula: su extremidadmedial participa enlaarticulación por intermedio de dos carillas:una vertical, orientada en sentido medial y algoabajo; por debajo de ella, ycontinuán- dose con la mismacarilla, se observa una segunda superficie articular horizontal que forma con la precedente un ángu- lo recto. La clavícula excede por arriba el borde superiordel manubrioesternal. El ángulodiedro saliente de la clavícula se apoyasobre el ángulo diedro entrante esternocondral, pero la congruencia de lassuperficies no esperfecta:de allí la presencia de un .disco articular –Disco articular[fibrocartílago](fig. 55-1): en forma delen- tecóncavo-convexa,más espesoensu periferiaque ensu centro, donde puedeestar perforado a veces,está fijadoala
cápsula por adelante y por atrás. Por arriba se fija a la clavícula y por abajo, al primer cartílago costal.Medios de unión
Cápsula. Es fibrosa; se inserta en el contorno de las superfi- cies articularesreuniendo los huesos entre sí ( ). Sin em-fig.55-1bargo, es bastante delgada y laxa.Ligamentos. En número de cuatro, se detallan: A. El ligamentoesternoclavicular anterior: se extiendedes- de la parte anterior ysuperior de la clavícula hasta laparte anterior del manubrioesternal y el primercartílago. B. El ligamento esternoclavicular posterior: se extiendede la cara posteriory superior de la clavícula al manubrio ester-nal. Ambos tienen escasa importancia. C. El ligamento interclavicular: está formadopor fibras cortas que delaparte superior delextremo medialdela clavícula,terminan en la parte lateral de la incisura yugular. Por encima de estas fibras se encuentran otras más largas, que descien- den de la clavícula hacia la incisura yugular,cruzan el plano mediano y se dirigenhacia la clavícula del lado opuesto. D. El ligamento costoclavicular: es el verdadero ligamentode la articulación. Sólido y funcional, está situado lateral- menteala articulación. Romboidal porsu forma, sus fascícu- los unen laclavícula al primer cartílago costal, ocupando los tres cuartos laterales del cartílago y, en la mayoríade los ca- sos, hasta la extremidad medial de la primera costilla. Desde estepunto sedirigenoblicuos hacia arribay lateralmentepara insertarse en la cara inferior de la clavícula, determi- nando rugosidadesyhasta unafosatransversal.Estas fibrasse disponen en dos planos: un plano anterior, que prolon- ga medialmente la vaina delmúsculosubclavio, y un planoposterior, más resistente.Sinovial
La presencia del disco articular divide la cavidad articular en dos partes: cavidad sinovial clavicular y cavidad sinovial esternal. La primeraes algo más amplia que la segunda.Relaciones
La articulación es bastate superficial en su parte anterior. Sin embargo, abajoyadelante seencuentracubiertaporlas inser-
Cintura pectoral 55
55
Articulaciones de la cintura pectoral

492. 472 Miembro superior
cionesdel músculo pectoral mayor. Por arribay medialmente la cruzael tendónde los hacesesternalesdel músculo esterno- cleidomastoideo.Poratrás,se relaciona conlosmúsculos ester- nohioideo yesternotiroideo, quese insertan aquí. Con ellos constituye una barrera sólida deprotección situadapor delante del ángulovenoso yugulosubclavio, que ocultaal tronco braquio- cefálico a laderecha y a la arteria carótida comúna la izquierda. Adoptan también relacionesmás o menos íntimas conla articula- ción, la arteria torácica interna, losdos nervios frénicosy los vagos.Movimientos
La clavícula, considerando la rotación sobre su eje, es el úni-co elemento móvil, prácticamente en todos los sentidos. El liga- mentocostoclavicular,que es lateral ala articulación, esel ejede todos estos movimientos. Asimismo, los movimientos de la extremidad medialdela clavícula semanifiestan ensentido in- verso, anivel desuextremidad lateral. Por ejemplo,cuandola primeradesciende, la segunda se eleva. Además, los desplaza-mientos de débil amplitud de la extremidad medial están ampli-ficados por la longitud de la palanca clavicular que los transmite al hombro.Movimientos de pequeña amplitud y un ligamento muy re- sistente: he aquí loque explica que esta articulación sufra rara vez en los traumatismos del hombro o de la caja torácica.ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR
Une laextremidadlateral delaclavículaalborde medial delacromion: pertenece a las articulaciones sinoviales planas.Superficies articulares
De dimensiones pequeñas, la superficie clavicular es ova-lada y plana, alargada de adelante hacia atrás, orientada late- ralmente hacia abajo. La superficie acromial está situada en la
parte másanterior delborde medial del acromion. Orientada en sentido inverso,medial hacia arriba,la clavículase apoyasobre el acromion. Si bien tiene contacto, apoyo, tiene además encaja-miento.Un disco articular existe en un tercio de los casos. Por lo ge-neral es incompleto.Medios de unión
La cápsula, muy gruesa, se inserta alrededorde las superficies articulares tapizadas de fibrocartílago.Está reforzada por dos li- gamentos:unoinferior, delgado, y otro superior,más potente, los ligamentos acromioclaviculares. Ambos estánextendidosentre los respectivos huesos ().fig. 55-2 La unión entre la clavícula y laescápula, en realidad, está asegurada anatómica y funcionalmente por losligamentos coracoclaviculares; estos se encuentrana distanciade laar- ticulación acromioclaviculary selos describe porlo comúnen formaseparada, pero su verdadera función se relaciona con esta articulación. Launióncoracoclavicular estáaseguradapordosligamentos ( ):fig. 55-2 A. Ligamentotrapezoide:se inserta por abajo en la mitad posterior del borde medial del proceso [apófisis] coracoides; desde aquí se dirige hacia arriba lateralmente yse insertaen la cara inferiorde la clavícula, donde levanta un tubérculo óseo. Presenta un borde anterior libre y un borde posterior en relación con el ligamento siguiente. B. Ligamento conoide:de formatriangular,su vértice inferiorse fija en la base del proceso coracoides por detrás del liga- mentotrapezoide. Desdeaquí se despliega en forma de aba- nico y se fija en la cara inferiorde la clavícula.Muy sólidos, estos ligamentos mantienen la abertura del án- gulo escapuloclavicular,cuyo vértice se encuentra a nivel de la articulación acromioclavicular y cuya abertura varía con la posi-ción del hombro.
Clavícula Plano ant.del lig.costoclavicular Planopost. dellig. costoclavicular
Membrana sinovial Lig. esternocostalEsternón
1.
er
cartílago costal
Sinovial suprameniscalDisco articular Sinovial inframeniscal
Lig. esternoclavicularposterior
Lig. interclavicularMembrana sinovial Lig. esternoclavicularanterior
1.ª costilla
Manubrio del esternón
Fig. 55-1.Articulaciones esternoclaviculares, vista anterior.

493. Cintura pectoral473
Sinovial
La sinovial de laarticulación acromioclaviculares pequeña,a veces tabicada en forma incompleta por el disco articular.Relaciones
La cara superior de la articulación es superficial, subcutánea. Por su cara profunda participa en la constitución de la“bóvedaacromioclavicular”, que sobremonta la articulación glenohume- ral. Medialmente recibe las inserciones del músculotrapecio.Lateralmente, recibe las del .músculo deltoidesMovimientos
Estos son simples, de deslizamiento, los que abren o cierran el ángulo escapuloclavicular.En realidad, esta articulación está sobre todo sometida a los esfuerzos que le transmite la clavícu- la. Lasrelaciones de las superficies óseas hacenque laclavícula tengatendencia a separarse del acromion en los esfuerzos de elevación del hombro.Son estos esfuerzos los que contribuyen, a veces, a romper los ligamentos coracoclaviculares y terminanen la disyunción o luxación acromioclavicular; este accidente es muy frecuente en los trabajosviolentosde fuerzao enlos deportes(rugby) ysu tratamiento es difícil.LIGAMENTOS PROPIOS DE LA ESCÁPULA
Son cintillas fibrosas extendidas de una parte a otra de la es-cápula. Se describen: el ligamentocoracoacromial, el ligamento transverso superior de la escápulayelligamento transver-so inferior de la escápula.
Ligamento coracoacromial[acromiocoracoideo]
Es el másimportante porsus dimensiones yrelaciones(fig. 55-3). Es una cintilla fibrosa triangular,cuyo vértice se fija en la extremidad anterior del acromion por delante de la articulación acromioclavicular.Desde aquí sedirigemedialmente yadelan-te para implantarse por su base en el borde lateral del proceso coracoides en toda su extensión. Sus bordes anterior y posteriorson más gruesos que su parte media. Interpuesto entre la fascia superficial del músculo supraespinoso y la fascia profunda del músculo deltoides, formacon las salientes óseas sobre las cuales se inserta la“bóveda acromiocoracoidea”, situada por encima de la articulación glenohumeral. Entreambosse interpone una bol-sa serosa importante: la bolsa subacromial. Ligamento transverso superiorde la escápula [coracoideo]
Es unacinta pequeña, delgaday aplanada,más estrecha en su partemedia que en susextremidades, que se extiende dela base delprocesocoracoides lateralmenteal borde superome- dial de laincisurade la escápula medialmente(fig. 55-3). Convierteasíla precitada incisuradela escápula enun verdadero foramenosteofibrosoque comunica la fosa subescapular con la supraespinosa. Por este foramen pasan: por sobre el ligamen- to,laarteria supraescapular;por del ligamento, lavenaydebajoel nervio homónimo. Ligamento transverso inferiorde la escápula [espinoglenoideo]
Se extiende desde el borde lateral, libre, de la espinade la escápula, al borde posterior de la cavidad glenoidea.Transforma, así, en conducto la depresión posterior del cuello del hueso y contribuye a delimitar el pasaje que comunica las fosas supra-espinosa e infraespinosa por el cual pasan el nervio y los vasos supraescapulares. ARTICULACIÓN GLENOHUMERALESCAPULOHUMERAL
Une laescápula al húmero; por lotanto,pone en conexión el miembro superior cintura pectoralcon la . Corresponde al género de las sinoviales esferoideas. Por lo común sela desig-na“articulación del hombro”. Mientras que en loscuadrúpedos está próxima a la parte me-dia anterior del tronco, en el ser humano se la encuentra recha-zada hacia atrás y lateral al tórax, lo que le confiere al húmero mayor libertad de movimientos.Superficies articulares
Estas son: del lado de la escápula,lacavidad glenoidea,agrandada por un labrum glenoideo; de parte del húmero, la cabezade este hueso. Cavidad glenoidea (fig. 55-4). Está situada enel ángulo superolateral de la escápula,donde se apoya sobre el cuello del hueso. Es ovalada con eje mayor vertical. Es pocoprofunda y el
AcromionArticulación acromioclavicularLig. coracoacromialLig. trapezoideClavículaLig. conoideProcesocoracoidesCavidad glenoidea
Fig. 55-2. Región acromiocoracoidea vista por su cara lateral (según Paturet).

494. 474 Miembro superior
cartílago que la tapiza, más espeso en la periferia que en el centro, no aumenta su profundidad. Su mínimo de espesor corresponde a su centro: saliente del tubérculo glenoideo donde el cartílagopresenta un aspecto amarillento o grisáceo: mancha glenoidea.El labrum glenoideo, formación fibrosa anular, está sólida- menteunido aella. Se inserta sobre el contornode lacavidad glenoidea excepto en su parte superior, donde está separado de la cavidad glenoidea propiamente dicha por un surco variable, que desciende másenla semicircunferencia posterior.Triangular, vistoenuncorte, su borde libreessaliente en la cavidadarticular. Su cara superficial prolonga ydainserción a la mayor parte de los fascículos de la cápsula fibrosa. Su cara profunda, libre y articular, se inclinahacia la cavidad glenoidea agrandando la superficie
Clavícula Lig. conoide
Lig. conoide
Lig. transversosuperiorFascículo fibroso dela fascia pectoral M. pectoralmenorCabeza corta delbíceps braquial ycoracobraquialCápsula articular reclinada
Cavidad glenoideaMancha glenoidea
Tendónde la cabezalarga del bíceps braquialLig. coracoacromialAcromionArticulaciónacromioclavicularLigamentoacromioclavicularLig. coracoacromialLigamento trapezoide
Fig. 55-3. Hombro derecho, vista anterior que muestra el modo de unión de la clavícula con la escápula, los ligamentos coracoclaviculares y el ligamento coracoacromial. articular queélhacemás profunda o, porlomenos,más amplia. Su cara basalseaplica y adhiere al borde de la cavidad glenoidea, salvo en la parte superior. Cabezahumeral. Regularmente esférica,un tercio o media esfera según los sujetos, estásoportada por el cuello anatómico en contacto con el cual se detieneel cartílago hialino de reves- timiento.Formacon ladiáfisis un ángulo deinclinación de 130°aproximadamente. Está orientada en su conjunto medialmente, arriba y atrás. Interlínea articular. Adopta laforma delacavidadglenoi- dea. Lacabeza humeral, másvoluminosa, excede estacavidad en todoslos sentidos. Por eso la superficie de contacto es reducida, cualquiera que sea la posición del brazo.
Cavidad glenoidea
Mancha glenoideaProceso coracoidesBolsa subcoracoideaForamen oval Lig. glenohumeralmedioM. subescapular Lig. glenohumeralinferiorCabeza larga deltríceps braquial
M. redondomenor
M. infraespinoso
Lig. coracoacromial Lig. glenohumeralsuperior Tendónde la cabeza larga del bícepsLig. coracohumeralBolsa subacromialM. supraespinosoAcromion
25 mm
33 mm
Fig. 55-4. Cavidad glenoidea de la escápula, vista lateral.

495. Cintura pectoral475
Medios de unión
La cabezadel húmero y lacavidadglenoidea dela escápula están unidas entre sípor la ypor cierto número de cápsula liga- mentos, más o menos diferenciados, que refuerzan la cápsulay provienen, uno del proceso coracoides, el ligamento coraco- humeral, y los otros del labrum glenoideo, denominadosliga-mentos glenohumerales. Cápsula. Seinserta sobre el contorno de la cavidad glenoi- dea yen lacarasuperficialdel labrum glenoideo. Medialmente está encontinuidadcon el periostio escapular.Por arriba,llega a labasedel proceso coracoides, cubriendo la inserción dela cabeza larga delbíceps braquial. Hacia abajo, se adhiere alten- dón de la cabeza larga del trícepsbraquial. Del lado del húmero, sigue elrevestimientocartilaginosode la cabeza,excepto abajo y medialmente,donde sesepara: esta disposiciónfavorece laab-ducción del brazo.La cápsula de la articulación glenohumeral es delgada y su laxitud estal quepermite laseparaciónde lassuperficies por lo menos 2cm.Por su parte lateral presenta íntimas conexiones con los músculosquevienenafijarseenlastuberosidades del húmero: el subescapular, el supraespinoso e infraespinoso, y el redondo menor.En elpuntoen que sepone encontacto conestos tendones, la cápsula se fusiona con ellos. Ligamentos (figs. 55-5a55-7). Están situados en la parte superiory anterior de la cápsula a la cual refuerzan: A. Ligamentocoracohumeral: es una lámina fibrosa, ancha, gruesa y resistente que se inserta sobre la base y el borde la-teral del proceso coracoides, inmediatamente por debajo del ligamento coracoacromial. Se dirige en sentido lateral, donde encuentra a la cápsula, confundiéndose más o menos con su parte superior, y prolongándose lateralmente y unpocohacia abajo viene a terminarpor su extremidad lateralendos fascícu- los,unosobre el tubérculo mayor del húmero y otro sobre el tubérculo menor.Ambos se encuentranreunidospor fibras transversales: ligamento humeral transverso. Estepotenteli-
gamento seconsidera como el vestigio de un fascículo humeral del músculo pectoral menor,cuya función pasiva completa la función activadel músculo supraespinoso en el sostén del hú-mero cuando este pende verticalmente a lo largo del cuerpo. B. Ligamentos glenohumerales:cuando seexaminalacáp- sula articular del hombro por su parte anterior, se observanen ella tres ligamentos fibrosos gruesos y resistentes, sepa-rados entre sí por porciones más delgadas. No aislables de la cápsula, pero circunscritos, han sido descritos por Farabeuf.Según su situación, se distinguen:–Ligamento glenohumeral superior: se origina debajo y algo adelante del coracohumeral, de la parte superior del labrum glenoideoy dela superficie óseapor encimade la cavidad glenoidea, y se dirige de medial a lateral para insertarse en elcuello anatómico, entre la cabeza yel tu-bérculo menor del húmero; aquí se encuentra unido al ligamentocoracohumeral por lasfibras transversales que pasan en puente por el surco intertubercular: ligamento humeral transverso. –Ligamento glenohumeral medio: seinserta en ella- brum glenoideo almismo nivelo algo pordebajo del precedente; se dirige abajo y lateralmente para fijarse más ensanchado en el tubérculo menor del húmero por de- bajo del tendón del músculo subescapular,con el cual se confunde. –Ligamento glenohumeralinferior:es el más largo, el más ancho y el más fuerte de los tres. Seinserta en toda la porción anterior del labrumglenoideo que seencuen- tra por debajodel proceso coracoides y en elcuello de la escápula. Desde aquí se dirige abajo y en sentido lateral para insertarse en la parte anteriore inferior del cuello qui-rúrgico, en el espacio comprendido entre la inserción del subescapular y la del redondo menor. Entre los ligamentossuperior ymediose encuentra el pun- todébil máximodela cápsula,denominado“foramen oval”[deWeitbrecht], obliterado por el tendón del músculo subescapular.
Proceso coracoides Lig. glenohumeralmedioForamen oval Lig. glenohumeralsuperiorAcromionLig. coracohumeralM. supraespinoso Lig. humeraltransversoForamen oval
M. pectoralmayorCabeza larga delbíceps braquial M. dorsalanchoCabeza medial del tríceps braquial M.redondomayorM. subescapular Lig. glenohumeralinferiorCabeza larga del trícepsEscápula
Fig. 55-5. Articulación glenohumeral derecha, vista anterior.

496. 476 Miembro superior
Estosligamentoscarecen de la firmezanecesaria para impe- dirlas luxaciones anteriores de la cabeza humeral.Sinovial
Tapiza la cara profunda de la cápsula y presenta las siguientes particularidades:
–Comunica adelante, a través del foramenoval, con una bol- sa sinovialsituada profundamente conrespecto al músculo subescapular, la bolsasubtendinosadel músculosubes-capular. –A nivel de la inserción humeral de lacápsula, formaun receso que desciendehastael cuello quirúrgicodelhueso, encon- tacto durante elcrecimiento con la parte medialdel cartíla-go epifisario.
Espina de la escápulaseccionadaFosa supraespinosaLigamento transverso inferiorLigamento transverso superiorLig. conoideLig. trapezoideLig. acromiocoracoideoProceso coracoidesLig. coracohumeral
Lig. coracohumeralCápsula articularM. supraespinoso
M. infraespinoso
M. redondomenorHúmero
Cabeza lateral del tríceps braquialA. circunflejahumeralposteriorNervioaxilar
Cápsula articularCabeza larga deltríceps braquialM. redondomenor Fig. 55-6.Articulación glenohumeral derecha, vista posterior.
Fosa infraespinosa
Espina de la escápulaBorde superiorProceso coracoidesCavidad glenoidea Lig. coracohumeral Foramen oval Tendónde la cabezalarga del bíceps braquial Lig. glenohumeralsuperior Tendóndel subescapular
M. subescapular
Sección del húmeroTubérculo mayor
Tendónde la cabezalarga del bíceps braquial
Lig. glenohumeralmedio Lig. glenohumeralinferiorCabeza larga del tríceps braquial Fig. 55-7. Articulación glenohumeral derecha, vista posterior.Se ha resecado la parte posterior de la cápsula y la cabeza humeral, lo que permite exponer el interior de la articulación y los ligamentos anteriores, vistos por su cara profunda.

497. Cintura pectoral477
–Rodea en su trayectointraarticular al tendónde la cabeza larga del bíceps braquial. Este tendón, al salir de la cápsula, arrastracon él una prolongación sinovial que desciende muy abajo en el surco intertubercular,donde termina en un re-ceso.
Relaciones
Se deben distinguir sus relaciones inmediatas (esenciales des-de el punto de vista funcional) y sus relaciones a distancia (figs. 55-8 y55-9).
AcromionClavícula
Escápula
Húmero
Cavidad articularLabrum glenoideo
Cápsula articularLabrum glenoideo
Articulación acromioclavicularM. trapecio
M. supraespinoso Tendóndel m.supraespinosoVasos supraescapulares
M. subescapularVasos circunflejos humeralesVasos subescapulares
M. redondomayor Tendóndel m.dorsal anchoVasos braquiales profundosCabeza medial del tríceps braquial
M. deltoides
Fig. 55-8.Corte coronal del hombro derecho en posición anatómica.
Húmero
Escápula
2.ª costilla
3.ª costilla
4.ª costilla
Bolsa subdeltoidea Tendónde la cabezalarga del bíceps braquialM. deltoides M. pectoralmenorM. coracobraquialN. anteriores del plexo braquial M. pectoralmayor
Vena axilarArteria axilarN. posterioresdel plexo braquial
M. serratoanterior
N. torácico largo
M. intercostalinterno
M. subescapularM. infraespinosoVasos supraescapularesM. deltoides
Fig. 55-9. Corte horizontal del hombro derecho. Segmento superior visto por su cara inferior.

498. 478 Miembro superior
Relaciones inmediatas.Se han descrito antes las relacio- nes del tendón de la cabezalarga del bícepsbraquial. Se debeinsistir también en la importancia de la corona muscular (man- guitorotador) quetapiza ala cápsulaarticularde manerava- riablepero íntima. Esta constituye un refuerzo más eficaz quelos engrosamientos fibrosos, pues está constituida por mús- culos firmes a los quese puede considerarcomo ligamentosactivos: –Por adelante: el se adhiere ala cáp-músculo subescapular sula justo hasta suterminaciónenel tubérculo menor delhúmero; está en contacto con la sinovial por la bolsa serosa subescapular, a través del foramen oval. –Por atrás: el músculo redondo menor yelmúsculo infra-espinoso, oblicuos arriba y lateralmente, van a insertarse so-bre el tubérculo mayor. –Por arriba: el músculo supraespinoso se adhiere al ligamento coracohumeral. Constituye así un sostén para la cabeza hume-ral y actúa como un agente potente en la abducción del brazo. Los músculos supraespinoso,infraespinoso, redondo menor y subescapularson rotadores delhombro. Larotura traumática deeste “manguito rotador”debilita de modo considerable la articulación.Además, por abajo, la inserción escapular de la cabeza larga del músculo trícepsbraquialse adhiere, como se ha visto, a la cápsula, reforzándola. Relaciones mediatas.Separanla articulación de la superfi-cie cutánea del hombro y tornan así difícil su abordaje: –Por arriba: se encuentra el ligamento coracoacromial, cubier- topor la bóvedaacromioclavicularque excede ensentido laterala la cabeza humeral. Está prolongada, abajo y lateral- mente, porla capamuscular del ,del cualla articu-deltoideslación está separada por la .bolsa subdeltoidea
–Lateralmente: la cubierta deltoidea se prolonga lejos, hacia abajo. –Por adelante: se encuentra un primer plano muscular grueso, con el fascículo anteriordeldeltoides fascículo clavi-y el cular del pectoral mayor, separados por el surco deltopec- toralquecontiene ala vena cefálica. Unsegundo planoestáconstituido por la rama lateral, oblicuamente descendente, del proceso coracoides, prolongado por el conjunto muscular del coracobraquial ylacabezacorta del bíceps braquial. Estosse hallan separadosde laarticulación poreleje vascu- lonervioso axilar(arteria y vena axilar,nervios del miembro superiororiginados del plexo braquial), que tiende a ubicarse delante de ella en los movimientos de abducción, mientras que quedan más bajos y mediales cuando el brazo pende a lo largo del cuerpo.Deeste eje vasculonervioso se originan los vasos y nervios que van a rodear la articulación por su cara inferior. –Por abajo: lacápsulaforma el ladosuperior del espacio axi- lar lateral(cabeza larga del tríceps braquial, redondo menor, redondo mayor y cápsula), donde pasande adelante haciaatrás, y en contacto estrecho con la articulación, el nervio axilar, destinadoal deltoides, yla arteria circunfleja hume-ral posterio. –Por atrás: la articulación está oculta por los fascículos hume- ral posteriores deldeltoides, profundamente a los cuales se expande el nervio axilar.Vascularización e inervación
Arterias. Las arterias circunflejas anteriory posterior delhú- mero constituyen uncírculoperiarterial alrededordel cuello del hueso, de donde parten ramas para la articulación, que recibe también algunas ramas procedentes de atrás, originadas de la arteria supraescapular. Nervios. Se originan sobre todo del nervio axilar,demodo más accesorio, del nervio supraescapular,enriquecido por fibras
EscápulaSinovialescapulohumeralProlongaciónsubescapularBolsa subtendinosa delm. subescapularM. subescapular
Bolsa subtendinosa del m.redondo mayor Tendóndel m.dorsal anchoHúmero M. pectoralmayorBolsa tendinosa delpectoral mayor
Bolsa tendinosa del m. dorsalanchoBolsa posteriorBolsa del m.coracobraquialBolsasubcoracoideaBolsa subacromialAcromionArticulación acromioclavicular
Lig. trapezoide
Bolsa entre los lig.coracoclavicularesLig. conoide
Cabeza larga del tríceps braquial
Clavícula
Prolongación bicipital
M. redondomayorFig. 55-10. Bolsas sinoviales de la articulación glenohumeral.

499. Cintura pectoral479
simpáticas procedentes del ganglio cervicotorácico y de los pri-meros ganglios torácicos. Bolsasserosas del hombro
Además de lasbolsas serosas del subescapulary del tendón de la cabeza larga del bíceps( ), dependenciasdela fig. 55-10sinovial articular, se observan: –Bolsa subdeltoidea o subacromial:entre laparte superior de la cápsula articular y la cara inferior del acromion, del liga-mento coracoacromial y del deltoides. –Bolsa subcoracoidea:entre lacápsulay lacara inferiordel proceso coracoides. –Bolsas musculares:entre el tendón delbíceps braquial, del coracobraquial y lacápsula articular; en el ladomedial del coracobraquial por delante del subescapular; del redondo mayor, entre lacara posterior de este y lacabeza larga del tríceps; , entre el tendón del re-posterior del dorsal ancho dondo mayor y este músculo; anteriordel dorsalancho, entre el tendón de este, del coracobraquialy el tendón de la cabeza larga delbíceps braquial;del pectoral mayor,entre el tendón de este músculo yeltendón delacabeza larga del bíceps braquial.Anatomía funcional
Esta articulación, donde toda la anatomía está orientada ha- cia su movilidad, debe sufirmezaa su aparato muscular.La arti-
culación es, sin embargo, muy vulnerable y sus luxaciones son frecuentes, sobre todo hacia adelante y en sentido medial, con una tendencia hacia la recidiva. La artrografía ( )puede prestar servicios en los des-fig. 55-11 garros odecolamientos traumáticosdel aparatocapsuloligamen- toso.Las radiografías indicadas son las que se obtienen en pro- yecciones anteroposteriores (de frente) con el húmero en rotaciónmedial o lateral. La proyección lateral (perfil) se efectúa con el brazo en abducción: laarticulacióndebeser suficientemente laxa.
Fig. 55-11. Artrografía de frente del hombro derecho. Se observa el relleno con materialde contraste de la cavidad sinovial de la articulación glenohumeral y de la vaina tendinosa intertubercular.Músculos que unen la cintura pectoral al húmero y al tronco
La reunión de la cintura pectoral con el esqueleto del tronco se ve reducida a unasola articulación directa,la esternoclavicu- lar.A su vez,entre el tronco y la cintura pectoral intervienen nu- merosos músculos robustos, queaseguran la movilidad de loshuesos involucrados.Se estudian aquí: los músculos que unen el esqueleto del tronco a la cintura; el músculo dorsalancho, que uneel esque- letoaxial al húmero, y los músculos que unen la cintura pectoral al húmero. MÚSCULOSQUE UNEN ELTRONCO A LACINTURA PECTORAL
Existenseis, dispuestos en tres planos: un planosuperficial: trapecio;un planomedio: romboideselevador de la escá-y pula, y un planoprofundo: serratoanteriorpectoral menor,ysubclavio. Los músculos esternocleidomastoideo (insertado en laclavícula)yomohioideo (insertado en laescápula) sehan estudiado en músculos de la región lateral del cuello y músculos infrahioideos.
Músculo trapecio
Músculo superficial, cervicodorsal, dispuesto en forma de una amplia capamuscular triangular, cuyabase se extiende desde eloccipital hasta la última vértebra torácica y cuyo vértice se sitúa a nivel de la articulación acromioclavicular.Inserciones y constitución anatómica Inserciones axialeso mediales.Desdearriba haciaabajo (fig. 55-12), se encuentran: –Entre las líneas nucales suprema y superior del hueso occi-pital. –En la protuberancia occipital externa. –En el ligamento nucal, que une la protuberancia occipital externa con elproceso[apófisis] espinoso dela7.ª vértebracervical y con los procesos espinosos de las otras vértebras cervicales,disponiéndose ensentido sagital haciala fasciasu-perficial. –En los procesos espinosos de todas lasvértebras torácicas y de todos los ligamentos interespinosos correspondientes.

500. 480 Miembro superior
Las inserciones superiores son gruesas, mientras quelasinser-ciones vertebrales se realizan por una lámina tendinosa delgada. Cuerpo muscular.Este es muyrobusto y espeso, sobre todo en suparte superior. Aquí lasfibras musculares desciendenobli-cuas en sentido lateral. En la parte mediana, las fibras son trans- versales, parahacerseoblicuamente ascendentes enla parte inferiordel músculo. Inserciones distales o laterales.Sedisponen: –Los fascículos superiores(porcióndescendente) van al tercio lateral del borde posterior dela yasu cara clavícula superior. –Los (porción transversa) seinsertan en elfascículosmedios borde posterior delacromion yen laparte vecinade la espi-na de la escápula (labio superior) en toda su extensión. –Los fascículosinferiores (porción ascendente) terminan en una quese deslizasobrela terminaciónfasciatriangular medial de laespina de la escápulay por último vana insertar-se en esta.RelacionesSe distinguen dos caras y tres bordes: A. Cara superficial: subcutánea,responde a laregiónposterior y superiordel dorso.
B. Cara profunda:cubre, arriba, losmúsculos de la nuca, el elevador de laescápula,el esplenio y elsemiespinosode la cabeza. Más abajo cubre los músculos espinoso,longísimo e iliocostaldel tórax, de los queestá separadopor lasin- serciones vertebrales delos romboides y deldorsalancho. Lateralmente,el músculose relaciona enprofundidad con la región supraescapular,conla fosa supraespinosa y con la parte superior y medial de la infraespinosa. C. Borde anterior:particularmente grueso,está situado por detrás y encima de la clavícula. Levanta los tegumentos y contribuye a la forma del hombro. Está separado del borde posterior del esternocleidomastoideo por un espacio triangu- lar de vérticesuperior (en la mastoides, dondeambos múscu- los contactan),y de base inferior (clavicular): esel triángulo supraclavicular,región lateral del cuello. Entre ambos mús- culos se extiendela lámina superficial de la fascia cervi-cal, desdoblada adelante para contener al esternocleidomas-toideo y atrás, al trapecio. D. Borde inferior:es oblicuo de abajo hacia arriba y demedial a lateral. Entre él y el borde superior del músculo dorsal ancho hayun espaciotriangular abierto arribaylateralmente, llena-do por la fascia que une a ambos músculos. E. Borde medial:corresponde a las inserciones axiales del músculo, dondeeste seencuentra encontacto con su homó-logo opuesto sobre los procesos espinosos.Inervación Por su cara profunda, no lejosde su borde anterior,recibeel ramo lateral del nervio accesorio. Hacia arriba,del plexo cervi-cal, ramos anteriores del 2.º, el 3.º y el 4.º nervio cervical se unen al accesorio, y le llega por su cara profunda el nervio del tra-pecio.Vascularización Asegurada por la arteria dorsal de la escápula, ramade la ar- teria subclavia,penetra en el músculo a nivel del ramo terminaldel nervio accesorio.AcciónCuando toma punto fijo en el eje del tronco, eleva el hombro y acerca la escápula ala columna vertebral. Fijado en lacintura pectoral,extiendela cabeza, haciéndola girar en sentido contra-lateral. La porción descendente es rotadora superior de la escá-pula y la porción ascendente es rotadora inferior.Músculo romboides
Subyacente al trapecio, estásituado enla parte inferior de la nuca yen la superior de la región dorsal deltórax,y se extiendedesde la columna vertebral hasta el borde espinal de la escápula ( ).fig. 55-13Inserciones y constitución anatómica Insercionesmediales.Por una lámina fibrosa, delgada pero sólida, elmúsculose inserta enla parte inferior delligamentode la nuca, en losprocesos espinosos de la 7.ª vértebra cervicala la 5.ª torácica, así como en los ligamentos que los unen.Cuerpo muscular.Aplanado y cuadrilátero, sus fibras se diri- gen oblicuas abajo y en sentidolateral. Las fibras que emanan delas inserciones superiores se distinguen a veces en un fascículo
Músculo trapecio
Porción espinal deldeltoidesMúsculo infraespinoso M. redondomenor M. redondomayorMúsculo romboides M. dorsalancho
M. esternocleidomastoideoMúsculo esplenio
Fig. 55-12. Músculo trapecio, vista posterior.Enel recuadro, su inserción occipitotemporal.

501. Cintura pectoral481
diferente: el romboides menor, suprayacente al romboides mayor, más voluminoso. Insercionesescapulareso laterales.Se sitúan en el borde medial de la escápula,desde la espinahasta el ánguloinferior del hueso.Estasinserciones sonposteriores enrelación conlas del serrato anterior y mediales con respecto a las del músculo infraespinoso.Relaciones Separado de lostegumentos por eltrapecio,cubre asu vez los músculos espinoso, longísimo e iliocostal del tórax, el esple- nio de la cabeza, al serrato posterior y superior, lascostillas y los intercostales externos a este nivel. Está separado por un plano de tejidolaxo y porla fasciatorácica. Suborde superiorestácerca del borde inferior del músculoelevador de la escápula; su borde inferiorse prolonga, por debajo del dorsalancho, mediante una lámina conectiva que se adelgaza poco a poco.Inervación Está aseguradaporel nervio dorsal de la escápula, ramo colateraldelplexobraquial,originado del ramoanteriordel5.º nervio cervical, nervio común a este músculo y al elevador de la escápula. Aborda al músculo por su cara superficial.Vascularización Elmúsculo recibe numerosas ramas dela arteria dorsal dela escápula, rama de la arteria subclavia.
Acción Tomando comopuntode apoyo lacolumna vertebral,des-plaza la escápula medialmente. Su contracción bilateral acerca las escápulashacia elplano mediano. Además, lleva la puntade la escápula haciaarriba y en sentidomedial,lo que facilita los movimientos del brazo en dirección al dorso e imprime a la es- cápula unmovimiento debáscula que contribuyeal descensodel hombro. Músculo elevador de la escápula[angular del omóplato]
Situado en la parte lateral de la nuca, subyacente al trapecio, une el ángulo superomedial de la escápula a la mitad superior de la columna vertebral cervical.Inserciones y constitución anatómica Insercionessuperiores (fig.55-14).Están constituidas porcuatro o cinco lengüetas que se insertan en los procesos trans-versos del atlas y en los tubérculos posteriores de los procesos transversos de C2, C3 y C4, a veces en C5. Cuerpo muscular.Aplanado yestrecho,se dirige oblicuo abajo y lateralmente haciael ángulo superomedial de la escá-pula. Insercionesinferiores.Elmúsculose fijaen elángulo supe- romedial de la escápula y en laparte del borde medial del huesosituada encima de la espina.
M. romboidesmenor
Fosa infraespinosa
Borde medial
Ángulo inferior de laescápula
Espina de la escápula
Foramen vascular M. romboidesmayor
Proceso espinoso deT III
Proceso espinoso de CVII
Procesoespinosode TV
Tendóndel trapecio
Fig. 55-13. Músculo romboides.

502. 482 Miembro superior
Relaciones Profundamente situadopor debajo deltrapecio, está inter- puestoentre losmúsculos dela nuca atrásy losmúsculos es- calenos adelante.Cruzapor atráslaparteposteromedial delosprimeros espacios intercostales.InervaciónLa inervación para el elevador de la escápula proviene del nervio dorsal de la escápula. Originado del 5.º nervio cervical, llega al músculo por su cara anterolateral.VascularizaciónProcede de la arteria dorsal de la escápula. Además, recibe ramas de las arterias de la vecindad.AcciónCuando toma su punto fijo en la columna cervical, el músculo atrae haciaarriba y medialmente elángulosuperiorde la escá-pula, en tanto hace descender el hombro. Cuando toma su pun-to fijo en la escápula, inclina hacia su lado la columna cervical.Músculo serrato anterior [mayor]
Es un músculo ancho, radiado y potente que une el borde medial de la escápula al tórax ().fig. 55-15Inserciones y constitución anatómica Insercionesescapulares.Se extienden alolargo del borde medial de la cara anterior,medialmenteal subescapular. En esta inserción se distinguen: un , que se inserta cerca grupo superiordel ángulo superomedial; un insertado sobre el grupo medio, labio anterior del borde espinal; ungrupo inferior, más grueso, que llega al ángulo inferiorde la escápula.
Cuerpo muscular.Lostresgrupos sonmás omenos dife-renciados: el es oblicuo arriba y adelante, hacia las dos superior primerascostillas;el eshorizontal, orientadoadelante ha-medio cia lascostillas 3.ªy 4.ª;el inferior esel másvoluminoso, oblicuo abajo yadelantedesdela 5.ªhasta la9.ª. El músculoasí consti-tuido se aplica alrededor del tórax, de atrás hacia adelante y de medial a lateral. Insercionescostales.Estas se efectúan por las digitacio- nes del serratoanterior, insertadas en el borde inferior y enla cara lateral de las costillas, de la 2.ªa la 9.ª, yen los arcos fibrosos intercostales. La inserción en la1.ª costilla esinconstante. Hacia abajo, las digitaciones del serrato anterior están imbricadascon las del oblicuo externo del abdomen.RelacionesEl músculo posee dos caras y dos bordes:A. Cara medial: está apoyada sobre la caja torácica, de la que la separa elplano conectivo de deslizamiento serratotorácico. Los vasos y nerviosperforantes intercostales atraviesan este plano no lejos de las inserciones costales. Esta cara del músculo está en relación directa con las costillas y los espacios intercostales (músculos intercostales externos),el músculo se- rrato posteriorsuperioryla extremidadinferior delescaleno posterior. B. Caralateral:estácubierta adelante y arriba por el pectoral mayor, el pectoral menor yelmúsculosubescapular, que tapiza la caraanteriordela escápula y conlaqueformaun ángulo abierto hacia adelante y lateralmente,ocupado por la fosa axilar.El serrato anterior constituye su pared medial. Las primerasdigitacionesestánasí enrelación con laarteria yla vena axilares y con los fascículos del plexo braquial. A la cara lateral siguen, de arribahaciaabajo, el nervio torácico largo, atrás, y la arteria y la vena torácica lateral, adelante. C. Borde superior:constituye, junto con el borde inferior del músculo subclavio (situado por encimade este),el espacio por el cual comunica la fosa axilar con la fosa supraclavicular. D. Borde inferior:cruzaenángulo rectoal dorsal ancho.Móvil con losmovimientosdela escápula, marca el límite entre la región posterior yla regiónanterolateralinferiorde la cajato-rácica.Inervación El nervio torácicolargo[nervio respiratorio de Charles Bell] se origina deC5, C6 y C7,raíces del plexo braquial.Transita de arriba haciaabajo por la caralateraldel músculo, enviando filetesmuy finos a las digitaciones del serrato anterior.VascularizaciónProviene de la toracodorsal, de la torácica lateral y de las ra-mas perforantes de las arterias intercostales posteriores.AcciónEsta es compleja y se ejerce de dos maneras distintas:A. Cuando el músculo tiene su punto de apoyo en la escápula, el serrato anteriorlevantalas costillas:es inspirador. Esta es una acciónaccesoria quenointervienesinoenla inspiración forzada. B. Cuando toma supunto deapoyo en el tórax: aplica la es- cápula contra el tórax en todos los movimientos del brazo.
Fascículos de inserción enlas vértebras cervicales
M.elevador de la escápulaM. supraespinosoFosa supraespinosaProcesoespinoso deC VII
Fig. 55-14.Músculo elevador de la escápula, vista posterior.

503. Cintura pectoral483
Contribuyea laoscilaciónde laescápula en todos losmovi- mientos de abducción del húmero, descendiendoel ángulo superomedial por susfascículos superior y medioy elevando el ánguloinferior porsu fascículoinferior, queconduce igual-mente la escápula hacia adelante.Músculo pectoral menor
Une lacaja torácicaal proceso [apófisis] coracoidesdela escá- pula, ubicado másprofundamente que el pectoral mayor(figs. 55-16 y55-17).Inserciones y constitución anatómica Inserciones costales.Sehacen por tres lengüetas fibromus- culares que se insertan en la caralateraly en el borde superior de las 3.ª, 4.ª y 5.ª costilla. Cuerpo muscular.El cuerpocarnoso que resulta de la re- unión deestos fascículosesaplanado,triangular, y sedirige en formaoblicua ascendente lateralmente y algo hacia atrás. Inserción escapular.Seefectúaen lamitad anterior delbor- de medial del proceso coracoides, mediante unfuerte tendón que se ubica medial a la inserción conjunta del coracobraquial y de la cabeza corta del bíceps braquial.
Relaciones Elpectoralmenor,situado profundamente enrelacióncon el pectoral mayor, forma parte de la pared anterior de la fosa axilar. Por su cara profunda cubre medialmente los espacios intercosta- les, las costillas y elserrato anterior; en sentidomás lateral, al eje vasculonervioso contenido en la fosa axilar.Por su borde superior limita elespacioclavipectoral, ocupado porla fascia delmis- mo nombre,ypor donde atraviesanlavena cefálica y laarteria toracoacromial. La fascia clavipectoral se desdobla en el borde superiordel músculoy locontiene, se continúahacia lapiel de la base dela axilay lateralmente, dando origen a una formación triangular:el ligamento suspensorio de la axila.Inervación La inervación delpectoral menor estáprovista porel nervio pectoral medial,procedentedel fascículo medialdel plexo braquial (C8 yT1). Llega al músculo,seaen forma directaopor intermedio de un ramo comunicante que lo une con el nervio pectoral lateral: el asa de los pectorales.Vascularización Provienede las colaterales de laarteria toracoacromial, conla denominación de ramas pectorales.
Ramo de C 5C 7Fasículo superior del m. serratoanteriorRamo de C 6Ramo de C 7Fascículo medio del m. serratoanteriorN. torácico largo
Fascículo inferior del m. serratoanteriorRamos de los n.intercostales
Fig. 55-15. Músculo serrato anterior y su inervación, vista lateral. Sehaseparado la escápula del tórax y se la ha movido lateralmente.

504. 484 Miembro superior
Acción Cuando su puntofijo es en las costillas, este músculo mueve hacia adelante elproceso coracoides y desciende la escápula. Si estepunto se hallafijo ysu punto de apoyo es el proceso cora- coides, el músculo pectoral menor levanta las costillas y se haceinspirador.
Músculo subclavio
Es un músculo pequeño, poco importante desde el punto de vista funcional, pero cuyo interés es sobre todo topográfico. Se extiende desde el 1.
er
cartílago y la 1.ª costilla hasta la carainferior de la clavícula.
1.ª costillaEsternónPorción esternocostal superior del m.pectoral mayorPorción esternocostal inferior del m.pectoral mayorPorción esternocostal condral del m.pectoral mayor5.º cartílago costalProceso xifoides M.recto del abdomen
2.º cartílago costal
M.oblicuo externo del abdomen8.ª costilla7.ª costilla6.ª costillaPorción abdominal del m. pectoralmayor
M.pectoralmenor
Tuberosidad deltoideaHúmero
Fascículos superficial y profundodel tendón del pectoral mayor
Surco intertubercularCabeza del húmeroAcromionProceso coracoides Porción clavicular del m.pectoral mayorClavícula
Fig. 55-16.Músculo pectoral menor, vista esquemática.
ClavículaFascículo clavicular del pectoral mayor
Fascículo esternocostal del pectoral mayorVasos y nervios delpectoral mayorN. del pectoral mayor
M. pectoralmenorN. del pectoral mayor Lig.suspensorio de la axilaSegmento inferior de lafascia clavipectoral
M. bícepsbraquial
Tendóndistal delpectoral mayorM. deltoides Porción clavicular del m.deltoidesVena cefálica A. toracoacromial Segmento superior dela fascia clavipectoral
Fig. 55-17. Disección de la fosa axilar.Vista anterior.

505. Cintura pectoral485
Inserciones y constitución anatómica Se origina medialmente y abajosobre la cara superior delpri-mer cartílago costal y sobre la parte adyacente de la 1.ª costi-lla ( ). El , fusiforme, está extendido fig. 55-18cuerpo muscular oblicuamentelateral, atrás y algo arriba.Sefija en la partemedia de la cara inferiorde la clavícula. Algunas de sus fibras se conti-núan hasta alcanzar los ligamentos coracoclaviculares.Relaciones Está oculto por laclavículay el pectoral mayor.Rodeado por la fascia del subclavio,dependencia de la fascia clavipectoral, está fijado a la clavícula. El músculo subclavio contribuye a delimitar,con la 1.ª digitación del serrato anterior, la comunicación entre la fosa supraclavicular mayory lafosa axilar,espacio ocupadopor la arteria y lavena subclavias quese hacenasí axilares, ylos troncos del plexo braquial quellegana la axilaformando losfascículosposterior, lateral y medial.InervaciónEl músculo recibe al nervio subclavio, un ramo originado del tronco superior del plexo braquial (C5 y C6), quedesciende delantedelos vasossubclavios. Un ramocomunicanteloune alnervio frénico.Vascularización La proporciona por una pequeña ramaclavicularde la tora-coacromial, originada de la arteria axilar.
AcciónEs escasa. Según parece, al contraerse desciende la clavícula en la cual se inserta y baja, al mismo tiempo, el hombro. MÚSCULOSQUE UNEN ELTRONCOAL HÚMERO
Estos son el músculo dorsal ancho y el músculo pectoral ma- yor. Este último, que se inserta igualmente enla clavícula, se es-tudiará en el capítulo siguiente. Músculo dorsal ancho(latísimo del dorso)
Se ubica enel dorso,enla parte posteriore inferior del tron- co, luego pasa a la región axilar,para terminarenel húmero. Constituye una lámina muscularmuy extendida, delgada ytrian-gular con base axial y vértice braquial.Inserciones y constitución anatómica Insercionesinferomediales(figs. 55-1955-23y ). El múscu- lodorsalanchose inserta: –En los procesosespinosos de las seis o siete últimas vérte-bras torácicas, de las cinco vértebras lumbares y en los liga-mentos interespinosos correspondientes.
V. yugularanteriorV. yugularinternaA. carótidacomúnArteria y venavertebral
V. braquiocefálica derechaManubrio esternal1.
er
cartílago costalM. subclavioA. torácicainternaV. subclaviaA. subclaviaTronco medio delplexo braquialN. frénicoTronco superiordel plexo braquialV. yugularexternaA. escapulardescendenteA. tiroideainferiorA. transversadel cuelloA. cervicalascendente
Fig. 55-18.Origen del músculo subclavio derecho, vista anterior(según Paturet).

506. 486 Miembro superior
–En la cresta mediana del sacro. –En el tercio posterior del labio externo de la .cresta ilíaca –En la cara posterolateral de las cuatro últimas costillas. –Másraramente, en el ángulo inferior de la escápula. Constitución anatómica.La inserción vertebral eilíaca se efectúa por unalámina fibrosa delgada, la fascia toracolumbar. El músculose desprende de ella. Es plano ytriangular. Sus fibras se dirigen: –Las , con dirección horizontal, hacia adelante.superiores –Las inferiores, en sentido vertical. –Las , oblicuas hacia arriba lateralmente y adelante.mediasLas fibras superiores pasan sobre el ángulo de la escápula, donde de manera variable pueden insertarse, conescasa fre- cuencia. Luego,lasfibrasalcanzan elmúsculoredondo mayor y lo contorneande abajo hacia arriba, para situarsedelante de él. Las fibrasmuscularesefectúanun movimiento detorsión, por el cual lasfibras inferiores pasana sersuperiores, ya la inversa paralas superiores. Luego estas se condensan en un tendón terminal aplanado y cuadrilátero. Inserciónhumeral.El tendón terminalpasa medialmente al húmero para alcanzar su cara anterior, pordelante del ten-dón del músculo redondo mayor, para terminar en el fondo del surco intertubercular. Por su extremidad superior puede emitir una expansión fascial que lo uneal tubérculo menor delhúmero.
Relaciones En el dorso.Es superficial,envuelto por unafascia que desciende del trapecio y se desdobla en su borde superior.Este se halla separado del trapecio por un espacio triangular. Por su cara profundacubre sucesivamente el músculoerector de la columna, el serrato posterior inferior,la caja torácica por abajo y lateralmentey, porúltimo, elfascículo inferior delmúsculo se- rrato, al quecruzaenángulo recto. Por su bordeinferior forma con el borde superiorde la cresta ilíaca y el borde posteriordel músculo oblicuo externo el triángulo lumbar inferior [triángulo de Jean-Louis Petit]. En la región axilar.Contribuye a formar lapared posterior de lafosa axilar.Porsu ,adosadoal músculore-borde medial dondo mayorquese separadelmúsculo redondo menorpara formarun espacio triangular entre los músculos redondos (véase fig. 55-23).Eltendón de lacabeza larga del tríceps braquial di- vide el triángulo de los redondosen dos espacios. Un espacio triangularentrelaescápula y la cabeza larga del tríceps, espacio axilar medial[triánguloomotricipital],por elque pasa la arte- ria circunfleja de la escápula, rama de la subescapular.Y otro espacio comprendido entre los músculos redondos, la cabeza larga del tríceps medialmentey el húmero lateralmente, espa- cio axilarlateral[cuadrilátero deVelpeau], porel quepasan los vasos circunflejos humerales posterioresyelnervio axilar. Estosespacios comunican la fosa axilar, adelante, con la región posterior del hombro. La cara anteromedialformaun surco entre el dorsal ancho y el subescapular,por donde transitan los vasos y el nervio toracodorsales.
M. redondomayor Tendóndel m.dorsal ancho M. redondomayor
M. oblicuoexterno
Triángulo lumbar inferiorFascia toracolumbar
M. dorsalancho
7.ª vértebra torácica
Fig. 55-19.Músculo dorsal ancho.

507. Cintura pectoral487
Másarriba, estacara es cruzada porel eje vasculonervioso de la fosa axilar,cuando llega a la raíz del brazo y, en particular, por el nervio radial. Su borde inferior limita con el húmero y la cabezalarga del trícepsbraquial y el redondo mayor, a este nivel, el espacio axilar inferior [triángulohumerotricipital],por donde pasanel nervio radialylaarteria braquial profunda, que se dirigena la cara posterior del brazo.Inervación Estemúsculo que llega tan caudalmente en el tronco recibe su nervio motor enlaaxila.Estetienesuorigenenel fascículo posterior delplexo braquial(C7,C8), elnervio toracodorsal que desciende delante del subescapular,de arriba hacia abajo y de medial a lateral antes de alcanzar la cara anteromedial del músculo.Vascularización Las arterias le lleganal músculoa diferentesniveles:en lare- gión dorsal, proceden de las arterias intercostales; en laregión axilar, de la arteria toracodorsal.AcciónMúsculo potente, es aductor del brazo y rotador medial del húmero. Acerca el brazo al cuerpo y lo lleva al mismo tiempo hacia atrás. En laacciónde trepar,tomando punto de apoyo en el húmero, contribuye eficazmente a levantar el tronco. MÚSCULOSQUE UNEN LACINTURA PECTORALAL HOMBRO
Los músculos queunenla cintura pectoral al hombro son ocho; dos son superficiales: el deltoides yelpectoral mayor;
seis son profundos: el adelante, el subescapular supraespino- so atrás y arriba, el infraespinoso, el redondo menor -y el re dondo mayoratrás y por último, el coracobraquial.Músculo deltoides
Tiene laformade un semicono hueco, que rodeala articula-ción del hombro y une la cintura pectoral a la diáfisis humeral.Inserciones y constitución anatómica Inserciones superiores.El músculo se inserta(fig. 55-20): –En el tercio lateral del borde anterior y cara superior de la cla-vícula. –En el borde lateral del acromion. –En ellabioinferior delborde posteriordelaespina de laes-cápula en toda su extensión.Se notará que estas inserciones enfrentan exactamente las del trapecio (músculo cefalohumeral de ciertos cuadrúpedos); se realizan por fibras cortas y muy potentes. Constituciónanatómica. Tres porciones pueden identifi-carse en esta línea de inserciones: una clavicular, una acromial y una espinosa.Las tres estánreunidas por unafasciadeltoidea que secaracteriza por elhecho de enviar tabiquesentre losfas- cículos musculares. Sus direccionessonconvergentesy porlo tanto,diferentes: losfascículos anteriores oblicuos abajo,lateral yatrás; los fascículos medios verticales y los fascículos posteriores, oblicuos abajo, lateral y adelante. Insercióninferior.El músculo está condensado en un ten-dón único que se inserta en la cara lateral del húmero, siguiendo la línea cóncava arribadela tuberosidad deltoidea [V deltoi- dea]: la parte clavicular sobre la rama anterior, la parte dela es- pina de la escápula sobre la rama posteriory la parte acromial sobre el vértice de la tuberosidad deltoidea.
Cabeza lateral deltríceps braquialÁngulo inferior de la escápula
Espina de laescápula
Acromion
M. deltoides
Fascia deltoidea
Tendóndistal del deltoides
M. trapecio
M. romboides
M. infraespinoso
M.
redondomenor M. redondomayorCabeza larga deltríceps braquialFig. 55-20. Músculos del hombro, vista posterior.

508. 488 Miembro superiorRelacionesSe las puede describir según las dos caras, los dos bordes y el vértice del músculo: A. Cara superficial:es subcutánea; dasuformaala región del-toidea. B. Cara profunda:cubrelaarticulación del hombro, delaque está separadapor la , quees unaforma-bolsa subdeltoideación autónoma, suscitada por los movimientos del brazo, la cual puede sufrir alteraciones patológicas propias (periartri-tis escapulohumeral). Por su intermedio, el deltoides cubre atrás: alosmúsculosinfraespinoso,redondos menory ma- yor y la cabeza larga del trícepsbraquial; en la parte media: el supraespinoso, luego lacabeza humeral, el tubérculo mayor del húmero, el surco intertubercular; adelante: elproceso coracoides y los músculos que en él se insertan, el tendón terminal del subescapular,eltubérculo menory la inserción humeral del músculo pectoral mayor. C. Borde posterior:tiene unadirección que cambiacon lapo- sición delbrazo. Cruza alosmúsculos posteriores, así como la cabezalargadel tríceps, dela queestá separado porun espacio que puede utilizarse para descubrir el nervio radial por vía posterior. D. Borde anterior:está separado del pectoral mayor hacia la clavículapor el surco deltopectoral, variable enamplitud, que alberga la vena cefálica, la rama deltoidea de la toracoa- cromial y ramos de los nerviossupraclaviculares del plexocervical y nodos superficiales.E. Vértice: se introduce como una cuña en el borde superior del músculo braquial, que presenta para recibirlounaforma deV.InervaciónLa proporciona el , ramo del fascículo posterior nervio axilar del plexo braquial(C5,C6).Llega almúsculopor sucara profunda y por atrás, después de haber atravesado el espacio axilar lateral.Vascularización El deltoides recibe ramas de la arteriacircunfleja humeral posterior, rama colateral de la arteriaaxilar. Esta arteriasigue el mismo trayecto que el nervio axilar.En el deltoides, se anastomosacon la arteria circunfleja humeral anterior (círculo perihumeral).Acción Es abductor del brazo, que puede levantar,sea transversal-mente, hacia adelante o hacia atrás, según los fascículos que se contraigan.Músculo pectoral mayor
Las porciones que constituyen este voluminoso músculo son: clavicular,esternocostal y abdominal. Juntas terminan en el hú-mero por un tendón común.Inserciones y constitución anatómica Inserciones mediales. Se distinguen (figs. 55-21y55-22): –Una porción clavicular: que se inserta en los dos tercios me-diales del borde anterior de la clavícula, y que excede hacia la cara superior. –Una porción esternocostal: se inserta en la cara anterior delesternón y más profundamente, a través de cortas lengüetas
musculares,en la caraanterior de las siete primerascostillas yen sus cartílagos. –Una porción abdominal:insertadaenla caraanteriordelavaina del músculo recto del abdomen. Constituciónanatómica.De esta amplia superficie de in- serción parten fibrasmusculares dispuestasen abanico. Cuando el brazo pende a lo largo del cuerpo, las fibras más altas son lige- ramentedescendentes laterales; las fibrasmediasadoptan una dirección transversal lateralmente;las fibras inferiores ascienden en sentido lateral.Todas las fibras musculares se concentran en un tendón en forma de U (siselo seccionatransversalmente), de lascuales su ramaanteriores netamente másgruesaquela rama posterior; en ella terminan las fibras que se originan en la clavícula y en el tercio superior del esternón. Las fibras ascenden- tes, al llegar a la axila, pasandebajo de las primeras y se cruzan formandolalámina posterior. Las dosláminasconstitutivasdel tendónse hallanseparadas una dela otrapor tejido adiposo.De ordinario, puede observarse una pequeña separación entre los fascículos claviculares y esternocostalesdel músculo. El pectoral mayor se encuentra envuelto en una fascia que le es propia. Inserciónlateral.El tendón de terminaciónse inserta en el labio lateral delsurco intertuberculardelhúmero, pasandopor delante de los tendones adosados del redondo mayor, del dorsal ancho y deltendón de la cabeza larga del bíceps braquial, contenido en este surco.Relaciones Se estudian las relaciones de lascaras superficial y profunda, y las de los bordes, superior e inferior: A. Cara anterior:es superficial.Elmúsculodibuja surelieve bajo la piel yla tela subcutánea de laregión anterolateral del tórax.Está ocultoen granparte por laglándula mamariasi esta se encuentra desarrollada. B. Cara profunda:responde medialmente al esternón,los car- tílagos, las costillas y losespaciosintercostales,yelpectoral menor.Lateralmente, se separadel tórax y constituye elpri- mer planode lapared anterior de la fosa axilar. Estacara está separada de su contenido (eje vasculonervioso, grasa, nodos linfáticos) por el pectoral menor y la fascia clavipec-toral. Cerca de su inserción humeral, el músculo cruza el eje vasculonervioso. C. Borde superior:estáseparado del borde del deltoides por elsurco deltopectoral. D. Borde inferior:sucesivamenteen contactocon el recto del abdomen yel oblicuoexterno del abdomen,y luegoconel músculo serrato anterior, se separa del tórax y forma un relie-ve saliente, visible y palpable bajo la piel, que limita abajo y adelante la cavidad de la fosa axilar.Inervación El nervio pectoral lateralse origina del fascículo lateral del plexo braquial (C5, C6 y C7). Llega almúsculo por su cara profun- da, después de haberatravesado la fascia clavipectoral.Se distin- guen: un ramo superiorparalaporción clavicular y un ramo inferior que pasan pordelante delaarteria axilar,paradirigirse hacia lacara profunda del músculo.El nervio pectoral medial se comunica con el nervio pectoral lateral (asa de los pectorales). De aquí parten nervios que atraviesan el pectoral menor y termi-nan en la cara profunda del pectoral mayor.

509. Cintura pectoral489
Vascularización Recibe a la ramapectoral de la arteria toracoacromial,asu vez rama de la arteria axilar. Está igualmente vascularizado por pequeñas arterias perforantes procedentes de las arterias inter-costales en las proximidades esternocondrales.Acción Tomando su punto fijo sobre el tórax y laclavícula, esaduc- tordel brazo y lleva al mismo tiempo hacia adelante el hombro. Cuando elbrazo estáen rotación lateral,contribuye a llevarloha- cia larotación medial. Puedeasimismo tomar supuntofijo en el húmero y levantarel tronco en la acción de“trepar”.Músculo subescapular
Es un músculo ancho,grueso y triangular;situado profunda-mente en la cara anterior de la escápula, une a esta con la extre- midad superiordel húmero.Inserciones y constitución anatómica Insercionesescapulares.Seefectúanenel labioanteriordel borde medial de la escápula por delante del serrato anterior
(fig. 55-23); entoda la extensión delacara anterior del hueso, así como en las dos o tres crestas que se observanen esta cara y en loscanales anchos quela separan; enel labio anteriordel borde lateral, al lado de los redondos mayor y menor. Constitución anatómica.Lasfibras que lo constituyen des- de suinserción sedirigenhacia laarticulaciónglenohumeral, por delante de lacual pasan. Lasfibrasson convergentes entre sí y luego paralelas a la altura del tendón, grueso y condensado, que se adhiere íntimamente por su cara posterior a la cápsula articular. Inserción humeral.El tendón terminalse fija en el tubércu- lo menor del húmero, situado en lacara anteromedial de la ex- tremidad superiordel húmero. Las fibras másinferiores terminandirectamente en el cuello quirúrgico del hueso.Relaciones Constituye parte de la pared posterior de la fosa axilar. Desde su origen, dondeestá en contacto con el serrato anterior, se separacada vezmás de él. Se deslizaenseguida por deba- jo del proceso coracoides, delante del cuello delaescápula,donde lo cruzan superficialmente el eje vasculonervioso axilar y los tendones del pectoral menor,luego de la cabezacortadel bíceps y del coracobraquial. Seadhiere íntimamente a la cara an-
Esternón
Porción esternocostalsuperior
Porción esternocostalinferiorRafe preesternal5.
a
costilla
Proceso xifoides
M.recto del abdomen M. oblicuoexternodel abdomen
8.
a
costilla7.
a
costilla6.
a
costillaPorción abdominal del m.pectoral mayorTuberosidaddeltoidea
Húmero
Tendóndel m.pectoral mayor
Surco intertubercularProcesocoracoidesCabezaAcromionPorción clavicular del m.pectoral mayorClavícula
Cartílago costal
Fig. 55-21. Músculo pectoral mayor.

510. 490 Miembro superior
terior de lacápsula articular del hombro, de laque está separado por una bolsa sinovial que comunica con la sinovial glenohume-ral por el foramen oval ( ).fig. 55-5Inervación Recibe por sucaraanterior dos nervios distintos provenien- tesdelfascículo posterior del plexo braquial(C5 y C6), elnervio subescapularsuperior para la porción superior del músculo y el paralasporcionesmedia e nervio subescapular inferior inferior.Vascularización Está proporcionada por ramas de la arteriasubescapularypor arteriolas provenientes de las ramas perforantes de las arte- riasintercostales posteriores.Acción Aductor del húmero rotador medial del huesoy ,contri-buye a fijarlo en contacto con la cavidad glenoidea en los movi-mientos del hombro. Su tensión limita la rotación lateral.Músculo supraespinoso
Une la fosa supraespinosa a la extremidad superior del hú-mero.Inserciones y constitución anatómica Por sus inserciones escapularesen sus dos tercios mediales y porsu trayectoenla fosa supraespinosa ocupa latotalidad de estafosa ( ).Se inserta, además, enla fasciaque lo fig. 55-24cubre.
El cuerpo carnoso, gradualmente, seconcentrayse reúne para terminarenun tendóncilíndricofuerte, quepasapor de-trás del proceso coracoides y debajo del acromion. Cubre ínti- mamentela articulación, aplicado contra ellapor elligamento coracoacromial. Estetendón, muy adherente a la cápsula, se inserta en la cara superior del tubérculo mayor del húmero.RelacionesEl músculo se encuentra cubierto: medialmente, por el tra- pecio; lateralmente, por labóveda acromioclavicular ycora- coacromial,y porúltimo, por eldeltoides, delque lo separala bolsa subdeltoidea. Su borde inferior estáencontacto con el borde superiordel infraespinoso,en sentido lateral a la espina de la escápula. Su está en relación con la fosa caraprofunda supraespinosa; más lateralmente, la atraviesaelejevasculoner- vioso supraescapular.Hacia suterminación, se relaciona con laarticulación glenohumeral.Inervación Recibe ramas delnervio supraescapular, provenientedel tronco superiordelplexo braquialprocedente deC5 yC6.Llega al músculo pasando por la incisura superiorde la escápula.VascularizaciónEstá asegurada por ramas de la arteria supraescapular.Acción Consideradapormucho tiempo comoescasa,en la actuali- dad la contribución del supraespinosoen la abducción del hú- mero se jerarquiza comoesencial;asílodemuestraelresultado
ClavículaEsternón
Rafe preesternal
Porción abdominal
Clavícula
Esternón
6.ª costillaTuberosidaddeltoideaHúmeroPorción condral
Surco intertubercularCresta del tubérculo mayorCresta del tubérculo menor
Cartílago costal
Fig. 55-22.Constitución esquemática del músculo pectoral mayor.

511. Cintura pectoral491
de las roturas traumáticas de los tendones superiores de laarti-culación (Codman).Músculo infraespinoso
Aplanado ytriangular,unela fosainfraespinosade laescápulacon la cara posterior de la extremidad superior del húmero.
Inserciones y constitución anatómica Sus inserciones escapulares o mediales llenan lafosainfra- espinosa (figs.55-24y55-25). Se inserta enlos dostercios mediales de esta fosa, en la fascia gruesa que lo cubre y en el tabique quelosepara delos músculosredondosmayory menor. Su cuerpo muscular,triangular, estáformadopor fibras con-vergentes, lateralmente hacia arriba: las superiores siguen un tra-
Cabeza larga deltríceps braquial
Cabeza larga delbíceps braquialEspacio axilar inferior Tendóndelpectoral mayorEspacio axilar lateralEspacio axilar medial Cabeza corta del m.bíceps y m.coracobraquial M. pectoralmenor Lig. transversosuperiorBorde medial dela escápula
M. subescapular M. redondomayor
M. dorsalancho
Fig. 55-23.Músculos rotadores del hombro, vista anterior (según Paturet).
M. supraespinoso
M. infraespinoso M. redondomenor
Inserción inferior delm. deltoidesCabeza lateral del m. trícepsbraquial Cabeza larga del m.tríceps braquial M. redondomayorFig. 55-24. Músculos rotadores del hombro (se ha extirpado el acromion).

512. 492 Miembro superior
yecto horizontal; las inferiores, un trayecto casi vertical;las fibras medias siguenuntrayecto oblicuoarribay lateral.Estasfibras, al llegar a la articulación, se reúnen en un tendón. El tendónterminal pasa pordetrás de la cápsulaarticular, ala cual se adhiere íntimamente para insertarse en la superficie media del tubérculo mayor del húmero.
Relaciones Es superficialatrás, salvo en la parte medial, donde está cu- bierto por los fascículos inferiores del trapecio,y lateralmente, donde pasa profundo al deltoides (véase ). Cubre la fig. 55-20 fosa infraespinosade la cual estáseparado porlosvasos su-praescapulares. Por sus bordes sigue al supraespinoso arriba, más allá de la espinade la escápula ya lo largo de su borde inferior y lateral al redondo menor;más abajo,alredondo mayor. Forma parte integrante de la envoltura capsulomuscular del hombro.Inervación Elinfraespinoso recibe los ramosterminales del nervio supraes-capular, proveniente del tronco superior del plexo braquial (C5).VascularizaciónProcede de la arteria supraescapular.AcciónAbductor y rotador lateral del húmero, contribuye igual- mentea aplicar a este contra lacavidad glenoidea en el curso de sus movimientos. Como elprecedente, desempeñalaacciónde un ligamento activo para la articulación glenohumeral.Músculo redondo menor
Estepequeño músculo se extiende desde el borde lateral de la escápula hasta eltubérculomayor del húmero, siguiendo el borde inferior del músculo infraespinoso.Inserciones y constitución anatómica Abajo ymedial, se inserta: enla mitadsuperior del borde late-ral de la escápula; en los tabiques que lo separan del infraespino-
M. deltoides
M. deltoides
M. supraespinosoM. infraespinoso M. redondomenor M. redondomayorCabeza larga deltríceps braquialCabeza lateral deltríceps braquial M. dorsalancho
M. trapecioM. romboidesmayor
Fig. 55-25. Músculos rotadores del hombro, vista posterior.
M. infraespinoso
Músculoinfraespinoso
M. redondomayor
Cabeza larga del tríceps braquialCabeza lateral del tríceps braquial M. redondomenor
MúsculotrapecioMúsculo deltoides Tendónterminal del supraespinoso
M. redondomenor
Músculo infraespinoso
Fig. 55-26.Músculos rotadores del hombro, vista posterior.

513. Cintura pectoral493
so medialmente y arriba, y delredondo mayor, abajo;en la parte inferior, en la fascia infraespinosa (figs. 55-24,55-25 y55-26). El cuerpo muscular es oblicuoarribay lateralmente. Se in- serta por mediodeun fuerte tendón en lasuperficie posterior e inferiordel tubérculo mayor del húmero. Sus fascículos más inferiores se fijan en la porción del cuerpo del hueso que está debajo de esta tuberosidad.Relaciones Está oculto,por atrás, por el deltoides. Su cara profunda cruza el tendón de la cabeza larga del tríceps, cuando esta se inserta en el área subglenoidea, antes de adherirse a la cara posterior de la cápsulaarticular.Suborde superomedial siguealinfraespino- so. Su borde inferolateral se separa del redondo mayor y forma con este un espacio:el .Lacabeza triángulo de los redondoslarga del tríceps divide este espacio triangular en: arriba y late- ralmente, el espacio axilarlateral(para el pasaje delos vasos circunflejos humerales y el nervio axilar); abajoymedialmente,el (para la arteria circunfleja escapular).espacio axilar medial Inervación Elredondo menorrecibeporsu borde inferior,cerca dela ar-ticulación, un ramo colateral del nervio axilar, ramo del plexo braquial proveniente de C5 y C6.VascularizaciónEstá asegurada por ramas de la arteria circunfleja humeral posterior.Acción Es sobre todo rotador lateraly contribuye al mantenimien- tode la cabeza humeral enla cavidad glenoideaen el curso de sus movimientos.Músculo redondo mayor
Músculo voluminoso, uneelborde lateral delánguloinferiorde la escápula al surco intertubercular del húmero.Inserciones y constitución anatómica Inserciones escapulares(inferiores ymediales). Se sitúan ( ):figs. 55-23a55-26 –En el ángulo inferiorde la escápula y en el tercio inferior del borde lateral. –En los tabiques fibrosos que lo separan del infraespinoso y del redondo menor. –En la cara profunda de la fascia infraespinosa a este nivel. Cuerpo muscular.Robustoy grueso, susfibras se dirigen laterales, arriba y adelante. Las fibras musculares son paralelas y originan un tendón aplastado, tan ancho como elmúsculo, que pasa medialmente y luego por delante del húmero. Inserciónhumeral. Termina en el labio medial del surco intertubercular delhúmero(cresta del tubérculo menor), in-mediatamente por detrás y aplicado al tendón del dorsal ancho.Relaciones Por su cara posterior el músculoserelaciona, primero con el dorsal ancho, el cual lo va a contornearenseguida. Esta cara
está situadamásarribapor delantede lacabeza larga deltríceps braquial. La cara anterior ocupa el plano profundo de la fosa axilar,formando parte de su pared posterior y enseguida queda cubierta por el tendón del dorsal ancho,quesesitúa delante deella. Su borde superomedial se separa progresivamente del re- dondo menor(véase antes:triángulo delosredondos).Su borde inferolateral es contorneado, en espiral alargada, por el tendón del dorsal ancho.Abajo y lateralmente se encuentra el espacio axilar inferior, entre la cabeza larga del tríceps y el húmero (nervio radial y arteria braquial profunda).InervaciónEl redondo mayor está inervado por el nervio subescapular inferior, que es un ramo colateral del plexo braquial, originado de su fascículo posterior(C6, C7). Este nervio pasa por detrás de los vasos axilares y llega a la cara anterior del músculo atravesan- do la fosa axilar, de arribahacia abajo y de medial a lateral.Vascularización El redondo mayor recibe ramas de la arteriasubescapular,rama de la arteria axilar.Acción Es aductor y rotador medial del brazo. Contribuye, como lo hace el dorsal ancho, a llevarlo hacia atrás.Tomando su punto fijo en el húmero, actúa sobre el ángulo inferior de la escápula.
T endón del m.dorsal ancho
Proceso coracoidesM. coracobraquial
M. coracobraquial
Cabeza corta delbíceps braquialM. redondo mayor
Cabeza larga del tríceps braquialCabeza medial del tríceps braquialMúsculo braquial
M. pronadorredondo M. flexorsuperficial de los dedos
M. braquiorradial
M. deltoidesCabeza larga delbíceps braquial
Tendóndistal delbíceps braquial
M. pectoralmayor
Fig. 55-27.Músculos de la cara anterior del brazo.

514. 494 Miembro superiorMúsculo coracobraquial
Situado en la raíz del brazo, adelante y medial, se extiende desde elproceso coracoides hastala diáfisishumeral (fig. 55-27).Inserciones y constitución anatómica Inserciónescapular osuperior.Se inserta en elvértice del proceso coracoides, poruntendón común conlacabezacor-ta del bíceps braquial (coracobíceps). Esta inserción envaina la punta ósea coracoidea y se encuentra lateral a la inserción del pectoral menor. Cuerpomuscular. Vertical y alargado; sesepara rápidamen-te de la cabeza corta del bíceps braquial que queda lateral a él. Inserciónhumeral.Seinserta en la caramedial de la diáfi-sis humeral, en su tercio superior.Relaciones Su cara anteriorestá cubierta por arriba porel deltoides, por abajo porelpectoral mayor. Sucara posteriorcruza lacaraan-
terior de lostendones delsubescapular, luegodel redondo ma- yor y del dorsal ancho. Su borde lateralse separa de la cabeza corta del bíceps. Su borde medial es seguido por eleje vasculo- nervioso de la axila. El penetra aquíennervio musculocutáneoel músculo, al cual atraviesa de lado a lado [músculo perforado de Casserius] a una distancia variable de la punta del proceso coracoides (M. Latarjet).InervaciónLa proporciona el (C5, C6).nervio musculocutáneo VascularizaciónComo la cabeza corta del bíceps braquial, recibe finas arte- riolasoriginadas directamente de la arteriaaxilar odelabra-quial.AcciónEs aductor, rotador medial y anteversor del brazo.Fascias de la cintura pectoral
Cada uno de los músculos descritos precedentemente está envuelto en una fascia que le es propia. Sin embargo, algunas de ellas son comunesa variosmúsculos, y otras tienen unvalor to- pográfico particular.Así, se pueden describir según su situacióntopográfica: fascias posteriores, lateral y anteriores.Fascias posteriores
Estas se hallan dispuestas en tres planos: A. Planosuperficial:esla fascia deenvoltura del músculotra-pecio que tapiza sus dos caras. Llegada a su borde inferior, la fascia se reúne en una lámina única que llega al borde supe- riordel y deldorsal anchoredondo mayor, sobre los cualesse desdobla y los envuelve. B. Plano medio:comprende dos láminas distintas, una me- dial, que cubre lacara superficial delromboides y se detie- ne en elborde medial de laescápula, yotra lateral, gruesay nacarada, que recubre el músculo infraespinoso y le formauna cubierta extendida desde la espina de la escápula por arriba hastaelángulo inferiordelhueso por abajo. Superior a laespina, unafascia fuerte cubre lafosa supraespinosa y el músculosupraespinoso. En sentidotransversalse inserta en el borde espinal de la escápula medialmente y rodea por fuera alredondomenor,al redondo mayor y al dorsalancho, cubriéndolospor sucara anterior;aquí serelaciona con eleje vasculonervioso de la axila. Su borde lateralsigue al hueso por delante deltrícepsbraquial ydela inserción tendinosa en el húmero del dorsal ancho y delredondo mayor,cuando es-tos músculos pasan por delante de la cabeza larga del tríceps. Su borde inferior se inserta en la piel de la fosa axilar; este conjunto constituye el ligamento triangular suspensorio posterior de la axila (L. Merola) (fig. 55-28).
C. Plano profundo:está constituido,medialmente, por la fas- cia profunda del romboides. Lateralmente,la fascia seconti- núa en la cara torácica del serrato anterior,hasta sus insercio- nescostales, antesde volver a tapizar,atrás, el tórax hasta los procesos [apófisis] espinosos de las vértebras torácicas (fascia torácica).Arriba, esta fascia se reúne con la envoltura del mús-culo elevador de la escápula.Fascia lateral
Está representada por la fascia del músculo deltoides. Se ad-hiere al músculo por los tabiques que ella envía entre sus fascícu- los. Lateralmente, abajo yatrás, se continúacon la fascia braquial y con la fascia del grupo infraespinoso.Fascias anteriores
Éstas se disponen en tres planos: A. Plano superficial: estáconstituido por la fascia del músculo pectoral mayor. Seinserta arriba,medial y abajo enlos límites de las superficies de inserción del músculo (clavícula, esternón, vaina del recto del abdomen). Delgada y pocoadherenteal músculo envíatabiques de separación que penetranentre los fascículos de cada músculo. En el borde inferior del músculo, da una lámina que asciende hacia su cara profunda y una lámina posterior quese fusionaconelligamento suspensorio de laaxila. B. Plano medio(fig. 55-29): es una láminacompleja,denominadafascia clavipectoral,en la cual se distinguen varias porciones: –Porción superior:seinserta en lacarainferiorde la cla- vícula, constituyendo una vaina quecontiene el músculo

515. Cintura pectoral495
Músculo deltoidesLig. triangularde la axilaCabeza larga deltríceps braquial M. dorsalancho
M. redondomayor M. redondomenorM. infraespinoso
Fig. 55-28. Ligamento posterior de la axila, vista posterior (según L. Merola).
ClavículaFascículo clavicular del pectoral mayor
Fascículo esternocostal del pectoral mayorVasos y nervios delpectoral mayorN. del pectoral mayor
M. pectoralmenorN. del pectoral mayor Lig.suspensorio de la axilaSegmento inferior de lafascia clavipectoral M. bícepsbraquial
Tendóndistal delpectoral mayorM. deltoides Porción clavicular del m.deltoidesVena cefálica A. toracoacromial Segmento superior dela fascia clavipectoral
Fig. 55-29.Disección de la fosa axilar, vista anterior. Ligamento suspensorio de la axila.

516. 496 Miembro superior
subclavio,al que aplica ala cara inferior de laclavícula. Esta vaina,en forma de lámina,sedirige hacia elborde superiordel pectoral menor, constituyendo el segmento clavipectoral,perforado por el pasaje de la vena cefálica, la arteria toracoacromial y el nervio pectoral lateral. –Porciónmedia: la fasciaclavipectoral sedesdobla al llegar al borde superior del músculopectoral me- nor y lo contienedesde elproceso coracoides hasta sus inserciones en la pared torácica (vaina del pectoralmenor). –Porción inferior:la fascia enel borde inferiordel pec-toral menor se reúne nuevamente en una lámina única, que Gerdy denominó ligamento suspensorio de la axila, pues por su borde inferiorse implanta en la piel de la fosa de la axila y contribuye a darlesu forma cóncava. El ligamento suspensorio de laaxila tiene su vértice en el proceso coracoides, su borde medial en el pectoral menor, su borde lateral sepierde sobre la fascia delmúsculo cora-cobraquial y su base, en la fosa de la axila, donde se divide en tres láminas: una , que se continúa con la fas-anteriorcia del pectoral mayor, cerrando así su vaina; una media, que va a adherirsea la piel; una posterior,que se une a la láminaanterior delligamento triangularposterior de la axila y formaasíuncanal en el que descansa el eje vasculonervioso de la axila.El ligamento triangularposte-
riorda, además, una para lapielde la axila lámina media y una que cierra lavaina,uniéndose aláminaposteriorla fascia superficial del dorsal ancho a nivel de su borde inferior( ).fig. 55-30 C. Plano profundo:está representado por la fascia delsubes-capular,que lo cubre en su extensión, y por la fascia lateral del músculo serratoanterior,que formalapared medialde la fosa axilar. La fosa axilaraparece así limitada: –Adelante, por la fascia clavipectoraly los músculos a los que esta envuelve.–Medialmente, por la fascia del serrato anterior.–Atrás, por la fascia del subescapular. Esta respeta, de- bajo delaarticulación delhombro, la pared muscularypermite el pasaje de elementos vasculonerviosos de ade- lantehacia atrás por el espacioaxilar lateral ypor el espa-cio axilar inferior. –Lateralmente coracobraquial,el músculo ,acompaña-do por la cabeza corta del bíceps braquial. –Abajo,por una fascia de labase que se extiendedesde el pectoral mayorhasta eldorsal ancho y poruna fascia profunda de la base, que une al ligamento suspensorio de la axila con el grupo redondo mayordorsal anchoy .
Porción descendente del trapecioClavículaMúsculo subclavioSegmento superior de lafascia clavipectoral M. pectoralmayor M. pectoralmenor
Lig. suspensoriode la axila
Fascia axilar Lig.triangular de la axila M. dorsalancho M. redondomayor
M. redondomenor
M. subescapularM. infraespinosoEscápulaM. supraespinosoN. axilarM. trapecio
N. ulnar
N. radial Raíces del n.mediano ArteriaaxilarVena axilar
V. cefálica
Fig. 55-30. Corte sagital de la axila que muestra los ligamentos suspensorio y triangular posterior.

517. Cintura pectoral497
Su estudio está dominado por dos nociones: A. Lamovilidad del hombro y delbrazo muya menudo es simul-tánea, lo que pone en juego los movimientos de la escápula y de la clavícula, por una parte, y los del húmero con relación con la cavidad glenoidea, por otra. B. Estos movimientos pueden realizarse por separado;entonces se trata de movimientos de poca amplitud:rotación del bra-zo, elevación aislada del hombro, etcétera. Se procederá primero a unestudio analítico del juego arti-cular y luego a un estudio sintético de los diversos movimien-tos con la acción de los músculos que lo suscitan.ESTUDIO ANALÍTICO
Ya ha sido realizado para cada articulación en particular, ex- ceptopara la articulación escapulohumeral. Recordaremos aquí lo esencial. Articulación esternoclavicular.Sirve de ejeatodoslosmovimientos efectuados en relación con el tronco. La clavícula puede elevarse,descender,dirigirse hacia ade- lanteo hacia atrás; estos movimientos pueden combinarse para realizar la circunducción.El eje de estos movimientos está representado por el liga- mento costoclavicular,situado de talmaneraque losmo- vimientosde laextremidad medialdel huesocorresponden almovimiento inverso de su extremidad lateral. La integridadde la clavícula es indispensable parala libertad de los movimientos del brazo con respecto al tórax. Articulación acromioclavicular.Solopermitemovimien-tos de deslizamiento. Articulación escapulotorácica.Los movimientos de la escápula sobre el tórax llevan a la noción de una articulación escapulotorácica:esuna articulación del tipo sisarcosis, en el sentido de unión de huesos mediada pormúsculos. Desde elpunto de vista funcional puede asemejarse a una articulación por planos de deslizamiento. Estos planos son dos:A. El plano interserratoescapular, interpuesto entre la escá-pula cubierta por el músculo subescapular y el músculo se- rrato anterior, tendido desde la escápulahasta lacaja torácica, la fosa axilar y el tejido adiposo que la ocupa. B. El plano interserratotorácico,situado entre el serrato ante- riory el plano costointercostal.Gracias a estos planos de deslizamiento, la escápula puede elevarse,descender, desplazarse adelanteylateralmente, o atrás y medialmente. Existe, por último, un movimientodenominado de“balanceo”porelcualla escápula gira alrededor deuneje anteroposterior,situado sea en elcentro del hueso o a nivel de uno desus ángulos. Este movimientoes talquelos ángulosde laescápula se desplazan en sentido inverso. Su importancia se verá en la abducción del brazo, que se eleva hacia la posición vertical. Articulación glenohumeral.Está dotadade todos losmo-vimientos: elevación y descenso en el sentido anteroposterior,
abducción y aducción, rotación medial y lateral, y circunduc-ción: –La elevación y el descenso anteroposterior no sobrepasan los 50° sin la participación de la cintura pectoral. –La aducción está limitada por la caja torácica. –Laabducción no permite al brazo sobrepasar la horizontalidad: el tubérculo mayor del húmero va así a chocar contrael labrum glenoideo, hasta talpunto que todo movimientoextensoen abducción implica un movimiento simultáneo de la escápula. –La rotación, medial o lateral, está limitada por la tensión de la cápsula y los músculos que se oponen al movimiento. –La circunducción resulta dela combinación de los movimien-tos precedentes. ESTUDIOSINTÉTICO. ACCIÓN DE LOSMÚSCULOSMovimientos de la cintura pectoral sobre el tórax
En estos movimientos,el brazo se desplaza porsus conexio- nes conlaescápula,pero el húmerono essolicitadopor ningunaacción muscular. Elevación: movimiento directamente hacia arriba. Elconjun- toclavícula-escápula estásometidoala accióndelosfascículos superiores ymedios del trapecio,a la del músculo elevador de la escápulaya las fibrasdel grupoinferiordel serrato ante-rior. Este conjunto muscular, llevando hacia adelante el ángulo inferiorde la escápula,elevaelángulo superolateraldelhueso. Estemovimiento puedeefectuarse (elevación de sin esfuerzo los hombros, por ejemplo),donde eltrapecio actúa solo,o con

esfuerzo, donde todos los músculos intervienen (comocuandose lleva un fardo sobre los hombros). Proyección haciaadelante:es provocada sobre todo por el fascículo superior del pectoral mayor. La escápula se separa de lacolumna vertebral y quedaaplicada contrael tórax gracias al serrato anterior. Proyección haciaatrás:hace intervenir al romboides,que aproxima la escápula a la columna, a los fascículos inferiores del trapecio,así como al , que actúa por intermedio del dorsal ancho húmero. El tono de estos músculos contribuyeal mantenimiento de los hombros en un plano transversal, favorablea los movimien-tos del brazo que se encuentra, así,“separado”del tronco.Movimientos del brazo sobre el hombro
La variedad deestos movimientos explicael número impor- tantedemúsculosqueintervienen en ellos. Elmáscomplejodeestos movimientos es el de elevación, adelante y lateral sobre todo.Seestudiarán enseguida los movimientos de descenso yde aducción, y finalmente, los de .rotación
Anatomía funcional de la cintura pectoral y de la articulación glenohumeral

518. 498 Miembro superior
Movimientos deelevación(fig. 55-31): desdeel punto de vista articular,seefectúan porel contacto humeroglenoideo. Elbrazo puede ser llevado fácilmente a la vertical, lo que implica un desplazamiento de la escápulay de la clavícula. Este despla- zamientoes simultáneo: elhúmero se desplaza hacia arribay la clavículay laescápulahacen lomismo, pero elmovimiento de estos dos últimos huesos es complejo: –La clavícula seeleva, pero gira igualmentedeadelante hacia atrás. –La escápulahace unmovimientode balanceo(descrito an- tes),que desplaza su ángulo inferiorhacia adelante ylateral-mente, su ángulo superolateral hacia arriba, mientras que el ángulo superomedial queda fijo o desciende ligeramente.Los músculos que se ponen en juego son: –Para la articulación glenohumeral, el deltoides yelsupraes-pinoso. –Para la articulación escapulotorácica:el fascículo superior del trapecioy, sobre todo, el serrato anterior, que aplica a la escápula contra el tórax, pero asegura el movimiento de osci-lación gracias a los fascículos del grupo inferior. Elmovimiento deelevación del brazo puedeefectuarse en diversos planos: hacia adelante,lateral ohacia atrás. Este último está limitado por el contacto glenohumeral, perolo ayuda la rotación lateral del húmero y la retropulsión de la escápula. Los diversos fascículos del deltoides intervienen de manera diferente según el plano de elevación del brazo.
Movimientos de descenso y de aducción: elpeso del brazo es suficiente, fuera detodo esfuerzo,para llevarlo de laposiciónvertical en elevaciónasuposición normal, pendiendo alo largo del cuerpo, pero estedescenso puede efectuarseconmuchapotencia (gestodelleñador,del esgri- mista) sobre todo cuando se efectúa de atrás hacia adelante. Dirigido delateral a medialsedenominaaducción,elcual puede llevar el brazo contra el tórax, pero también adelanteo detrás de él.Los músculos intervinientes son: –El pectoral mayor: mueveelbrazohaciaunaaducción muy potente, llevándolo hacia adelante del tórax. –El :igualmente muypotente, dirige elbrazode-dorsal anchotrás del tronco. –El redondo mayor: se mueve sobre el húmero y actúa en sinergia con el romboides,queconduce la escápulahacia atrás y medialmente. –La cabeza larga deltríceps braquialyelcoracobraquial: actúanespecialmentecomo fijadores delhúmero contrala cavidad glenoidea en el curso de este movimiento. –Los fascículos posteriores del deltoides: participancuandoelbrazo desciende a partir de la vertical. Movimientos de rotación:pueden efectuarse en todas las posiciones del brazo. Dela extrema rotación lateral a la extrema rotación medial, el movimiento sobrepasa los 180°. Los rotadores laterales son el redondomenor y el infraes-pinoso, relativamente poco potentes. Los rotadores son el , que actúa ínti-mediales subescapular mamentecon laarticulación, el dorsalancho,elpectoral ma- yor redondo mayory el , insertadosen el surco intertubercular,aumentan la potencia de este movimiento.La rotación del húmero se pone continuamente en acción en los movimientos del miembro superior. Aumenta la amplitud de la pronosupinación del antebrazo ycontribuye a facilitar y a dar precisión a los movimientos de la mano. De estas consideraciones anatomofisiológicas, puedenex-traerse numerosas deducciones relativas a las sinergias muscula-res y articulares, así como datos para las reglas del examen clínico del conjunto escapulohumeral.Sinergias articulares y musculares
Se ha visto que la mayor parte de los movimientos del brazo (exceptuados losde rotación) suponeuna acciónsimultánea de la cintura pectoral. En esta acción intervienen no solo los músculosactivos,sino tambiéntodoslos músculosfijadores de la cintura pectoral, en particular los fijadores de la escápula, de- bido a que el movimiento se hacecon esfuerzo. Todoejercicio físico o deportivo desarrolla, por este hecho, elconjunto de la musculatura de la región. El mantenimiento deesta musculatura es tanto más necesario por cuanto los movimientos de fuerza desaparecen cada vez más del trabajo cotidiano. Este manteni- mientodebe ser armonioso, sopena de desarrollar ciertos gru-pos musculares y otros no.Reglas del examen clínico
En el examen clínico se debe tener en cuenta que la región está muy expuestaa los traumatismosdirectos o indirectos. Las lesiones delesqueleto y delas articulaciones son muyfrecuen- Fig. 55-31.Radiografía anteroposterior del hombro derecho con el brazo en abducción. Seobserva la rotación de la escápula, con la elevación de su cavidad glenoidea.

519. Cintura pectoral499
tes. Un desplazamiento de la escápula puede ocasionar una ab- ducción del brazo sin que se produzcaningúndesplazamiento en la articulación glenohumeral. Delamisma manera, larotación del húmero puede producir uncambio encaso depronosupina-ción bloqueada.
El examen de la articulación debe realizarse fijando el ángulo inferiorde la escápula para impedir los desplazamientos. De la misma manera, los movimientosde rotación se debenmedir después de haber colocado al antebrazo en flexión en ángulo recto para eliminarlos movimientosdepronosupinación.
El hombro es el conjunto de partes que rodean el esqueleto de la cintura pectoral (clavícula yescápula) y la extremidad supe- riordel húmero. Seconsidera que tiene: –Una saliente lateral: el .hombro –Una región posterioro .escapular –Una región anterioro pectoral. –Una depresión profunda, situada entre laraíz del brazo y el tórax: la fosa axilar.Puntos de referencia óseos
Son tantomás visiblescuanto más delgadoes elsujeto ysus músculos menos desarrollados ( ).figs. 55-32y55-33Adelante, la clavícula es perceptible en toda su longitud. En su extremo medial, sobresale por encima delborde superiordel esternón. Lateralmente, laextremidad lateralde la clavícula parece continuarse sininterrupción conlasalientedelacromion. Amboscubren por arriba la cabeza del húmero, que está disimulada por la masa musculardel deltoides. En caso de luxacióndel hombro, el desplazamiento de la cabeza humeral provoca que el acro-mion sobresalga lateralmente por encima del brazo (deforma- ción“encharretera”). En cuanto al proceso [apófisis] coracoi- des, se lo palpa por debajo deltercio lateral de la clavícula; es difícil de tocar en los sujetos muy musculosos. Atrás, la espina dela escápula es superficialysepercibe entodasuextensión.El borde medial de laescápula está ocultopero se lo ubica porpalpación en sus dostercios infe- riores.Se levanta en los sujetospoco musculosos. En cuanto al ángulo inferior, es igualmente visible y perceptiblea pe- sar de su gran movilidad durante los movimientos del brazoy del hombro.Relieves musculares
Se observan en (figs. 55-32 y55-33): –Cara anterior: está levantada por la saliente del pectoral mayor, que disimula las costillassubyacentes. Su borde in-ferior, con el brazo en abducción, forma una línea oblicua hacia arriba y lateral, que llega al tercio superior del brazo. Su borde superiorestá separado del deltoides por el surco deltopectoral, donde la vena cefálica esa veces perceptible en los sujetos muy musculosos y que carecen de toda capa adiposa. Por encima dela clavícula seexcava unadepresión en la región lateral del cuello:eltriánguloomoclavicular. Estetriángulo se continúa enprofundidad conla fosa supra-clavicular mayor. El borde del músculo trapecio da al hom- bro su contorno posterior y superior. Poco desarrollado,deja
descender elhombro (hombros caídos). Muydesarrollado,levanta el hombro de manera exagerada. –Cara lateral:la ocupa un solo músculo, el . Su vér-deltoides tice sehunde enla caralateraldel brazo, mientras querodea las diferentes caras de la cabeza humeral, a la que oculta. Si bien suborde anterior esmuy acentuado(surco deltopecto-ral), su borde posterior es muy poco aparente. –Cara posterior:el plano superficial está ocupado por la masa muscular deltrapecio hasta laespina dela escápula, yoculta a lafosa supraespinosa.Pordebajo de laespina,el deltoides oculta la parte superior y lateral de la fosa infraespinosa. Abajoy medialmente, se perciben los relieves del infraespinoso y lateralmente, los del redondo mayor dorsal anchoy del . –Fosa axilar:comprendida entre elbrazo ylacajatorácica,su profundidad es máxima cuando el brazo se separa hasta los 90°. Prácticamente desaparece cuando el brazo ha llega-do a la vertical. Esta fosa está limitada: adelante, por el borde inferiordelpectoral mayor; atrás, porel borde anterior del dorsal ancho. La piel, muy fina y móvil, contiene numerosas glándulas sudoríparas y folículos pilosos que dan nacimiento a pelos largos y gruesos a partir de la pubertad.Se comprueba, pues, qué acción esencial tiene la musculatu-ra en el aspecto exterior de esta región, lo que traduce exacta-mente el vigor del sujeto examinado.
Anatomía de superficie. Formas exteriores
AcromionSurcodeltopectoral M. deltoides
Fosa axilar
Papila mamaria
[pezón]M. pectoralmayor
Clavícula
Fosa supraclavicularM. trapecio
Fig. 55-32.Configuración del hombro derecho, vista anterior.

520. 500 Miembro superior
Proceso espinoso deC VII
EspaciointerescapulovertebralLínea de losprocesos espinososBorde medialde la escápulaÁngulo inferiorde la escápula
M. deltoidesAcromionM. trapecio
Fig. 55-33. Configuración del hombro derecho, vista posterior.
Véanse Casos clínicos:Luxación anterior de hombro y Rotura del manguito rotador Véase Texto complementario:Regiones topográficas de las regiones torácicas anterior y lateral

521. Es una articulación sinovial que une el esqueleto del brazo con el delantebrazo. Funcionalmente, está compuesta porun complejo articular constituido por: –Articulación humeroantebraquial: une la extremidad inferiordel húmero a las extremidades superiores del radio (articulación humerorradial, detipo esferoidea) yde la ulna[cúbito] (articulación humeroulnar, de tipo gínglimo). Permite al antebrazo acercarse o alejarse del brazo efectuando movi-mientos de flexión y de extensión. –Articulación radioulnar proximal: une las epífisis proxi-males del radio y de la ulna entre sí; pertenece al grupo de las articulaciones trocoides. Interviene en los movimientos de pronosupinación (rotación del radio alrededor de la ulna).SUPERFICIES ARTICULARES
Se encuentran aquí tres piezas óseas: la extremidad inferior del húmero, formada por el cóndilo del húmero (capítulo y tró-clea); la extremidad superior del radio (fosita articular y circun-ferencia articular del radio) y la extremidad superior de la ulna (incisuras [escotaduras troclear] y radial) ().fig. 56-1Extremidad inferior del húmero
La epífisisdistaldel húmero esaplanadaen sentidoantero- posterior con unaorientación transversal, fuertemente proyecta- da hacia adelanteen relación con el eje de la diáfisis. Presenta dos superficies articulares: el capítulo humeral y la tróclea hume- ral, que en conjuntoformanel cóndilo humeral, y dos tuberosi-dades: los epicóndilos medial y lateral. Parte articular.Comprende, de lateral a medial: –El capítulohumeral, redondeado en todos lossentidosy desarrolladohacia adelante, está destinadoa articularse con la fosita articularde la cabeza del radio. –El surco capitulotroclear, que delimitay continúa las super-ficies humerales por un surco regular y estrecho. –La trócleahumeral,cuyo borde medial desciendemás que el borde lateral, y su garganta, que describe alrededor del eje transversal del hueso un trayecto en espiral, oblicuo de aba- jo hacia arribay de medial alateral. Esta dirección particular condiciona losmovimientos del antebrazosobre elbrazo.La tróclea del húmero se articula con laincisuratroclear de laulna.
Estas superficies articularesestán cubiertas por una capa decartílago hialino, cuyo máximo espesor se encuentra en el labio lateral de la tróclea. Parte no articular.Presenta: –Lateralmente, lasaliente del epicóndilo lateral, posterior y lateral en relación con el cóndilo humeral. –Medialmente, la saliente más voluminosa del epicóndilo medial.
Articulación del codo.
Músculosdel brazo 56
Articulación del codo
Cápsula articular
Plieguesinovial
Surco capitulotroclear Borde lateral Tabique vertical anteriorGargantaTrócleaBorde medialEpicóndilomedial
Cápsula articularTabiquevertical posteriorEpicóndilolateralCapítulodel húmero
Lig. anulardel radioCápsula articular
21 mm
20 mmFosita articularde la cabeza del radio
ProcesocoronoidesEscotadura radialSurco transversalOrificio para elcuerpo adiposo
PlieguesinovialEscotaduratroclearCápsulaarticularOlécranon
Fig. 56-1. Superficies articulares del codo (lado derecho), luego de la sección de la cápsula articular.

522. 502 Miembro superior
–Anteriormente, lafosa radial fosa coro-[supracondílea] yla noidea [supratroclear]. –Posteriormente, la fosa olecraneana, la más profunda de las t res. Estas fosas aumentanla amplitud delos movimientosarticu- lares,alojando las eminencias correspondientes del radio yde la ulna.Extremidad superior de la ulna [cúbito]
Presenta unaforma de“gancho”,con unaexcavación en forma de semiluna abierta hacia adelante denominada incisura tro-clear, situada entre las salientes que constituyen el olécranon,atrás y arriba, y el proceso [apófisis] coronoides, adelante y abajo. Superficie articular:estárepresentada por la incisura troclear,con sus caras: vertical (olecraneana) y horizontal (co- ronoidea), reunidas en ángulorecto. La superficie articular de la incisura troclear presenta una cresta extendida desde elpico del olécranon hastael vérticedel proceso coronoides; ensu parte media se observa un surco transversalque indica los límites res-pectivos de las superficies articulares del olécranon y del proceso coronoides.La cresta longitudinal, roma, responde a la porción mediana de la tróclea del húmero, que está sujeta por la ulna semejando las dos ramas de una pinza.De esta manera, la ulna solo puede efectuar,en relación con el húmero, movimientos de flexión yde extensión. La incisura radiales vertical y estásitua-da por debajo y lateralmente a la incisura troclear, y pertenece a la articulación radioulnar proximal. Partes noarticulares:esla voluminosa eminenciaposteriordel olécranon,que presta inserción al músculo tríceps braquial. Hacia adelante seencuentra otra superficie no articular, la tube- rosidad delaulna, relieve donde se inserta el músculo braquial.Extremidad superior del radio
Corresponde a la cabeza del radio. Esta se encuentra unida al resto del hueso por el cuello del radio. Superficie articular:fosita articular la de la cabeza del ra- dio escóncava arribay poco profunda, searticula conel capítulohumeral. Su forma es ligeramente ovalada, detalle fundamental para realizar losmovimientos de pronosupinación (véasecap. 57). La cabeza delradio presenta, además, una circunferencia articular marcada por un borde poco saliente, ligeramente ta-llado a bisel que delimita la articulación radioulnar proximal.Tiene una capa de cartílago un poco más delgada en el cen-tro de la fosita articular, que se expresa en la periferia. Parte noarticular: cuellodel radioestá constituidapor el ,oblicuo hacia abajo y medialmente.Interlínea articular
Cuando el antebrazoestá en extensión sobre el brazo, en lasradiografías anteroposteriores ( ) se observa:fig. 56-2 –Un segmentolateral, casi rectilíneo, humerorradial, que co-rresponde al contacto entre la fosita articular de la cabeza del radio y el capítulo humeral. –Un segmentomedial en forma deV invertida (Λ), humeroul- nar,que corresponde al contacto entre la incisura troclear y la
tróclea humeral y a la superposición de la saliente del pico del proceso coronoides.MEDIOS DE UNIÓN
Están constituidospor lacápsula articular y susrefuerzos li-gamentosos.Cápsula articular
Tienela formade un manguito fibroso articular, cuyainser-ción superior se hace en el húmero por encima de las fosas co- ronoidea, radialyolecraneana, anivel delos epicóndilos, cerca de los cartílagos articulares, y su circunferencia inferior en los dos huesos delantebrazo: sobre elradio, anivel delcuello a distancia del cartílago, y sobre la ulna,a nivel y alrededor delas incisurastroclear y radial. Este manguito fibroso contiene en una misma envoltura la articulación del codo y la articulación radioulnar proximal. Insercioneshumerales.Se ubican tanto adelante como atrás, a distanciadelas superficiesarticulares.Adelante, la cáp- sula seinsertapor encimadela fosa radiallateralyde lafosa coronoidea, medialmente, siguiendo una línea curva convexa hacia arriba; por detrás, la inserción capsular sigue el contorno de la fosa olecraneana segúnuna línea convexa hacia arriba.Se dirigeabajo y en sentido lateral para encontrarelborde posterior del capítulo; medialmente, sigue la base del epicóndilo medial a lo largo del borde medial de la tróclea humeral; lateral, en un surco irregularmente sinuoso que seencuentra situado entre el epicóndilo lateral por una parte y el capítulo y el borde lateral de la tróclea por otra.
Fig. 56-2. Radiografía anteroposterior del codo derecho en extensión. Se observan las superficies articulares del húmero, el radio y la ulna. La interlínea articular humerorradial es ligeramente curva con concavidad hacia arriba. La interlínea articular humeroulnar tiene forma deV invertida.

523. Articulación del codo. Músculosdel brazo503
Insercionesantebraquiales.Sehallanenlas superficies articulares: –En la : siguen el contorno de laincisura troclear, excepto ulnalateralmente, donde descienden por debajo de la incisura ra-dial. En el proceso coronoides se inserta debajo del vértice y en el olécranon, por detrás del pico; así, el vértice del proceso coronoides y elpico delolécranon quedanen elinterior de la cápsula. –En el radio: la cápsula se inserta en el cuello algunos milíme-tros debajo de la cabeza. La cápsula es delgada,extendida yrelativamente laxa, más estrecha atrás, y aun más, a los lados.Ligamentos
Se describen cuatro, que son: el ligamento anterior,el liga- mentoposterior,elligamentocolateral radialy el ligamento cola- teralulnar [cubital]; estos dos últimosposeen un valorfisiológico re al. Ligamento anterior (fig. 56-3).Refuerza lacápsula confi- bras confundidasarriba conlas inserciones deesta.El ligamen- tose inserta sobre la caraanterior del epicóndilomedial; late- ralmente, en las fosas coronoidea y radial, laterala la superficie articular del cóndilo humeral. Desdeaquí las fibras se extienden hacia abajo: las fibrasmedias son verticales, mientras que laslate-rales y las mediales son oblicuas hacia el plano medio; todas con- vergen abajo entre el proceso coronoides medialmentey la caraanterior del ligamento anular del radio que rodea la cabeza de este. Se distinguen dos fascículos: oblicuo lateral y oblicuo me- dial. El primeroseinserta en la caraanteriordelepicóndilo lateral, el segundo en la cara anterior del epicóndilo medial. Ambos seencuentran abajo con las fibras verticales de la parte media de la articulación y allí se fusionan en forma variable. Lateralmente, estas formaciones están maldefinidas y seconfunden conlos ligamentos colaterales correspondientes. Ligamento posterior(fig.56-4). Más delgadoqueel pre-cedente, tiene fibras transversales [humerohumerales] situadas encima del pico del olécranon que pasana manera de puente de un lado alotro.Profundo a estas fibras sealojan el recesosacci- forme sinovial posteriory un pelotónadiposoquepresentafibras verticales profundas. Fibras oblicuas o inferiores, mediales y laterales, se extiendende los bordes de la fosa olecraneana del húmero a los bordes correspondientes del olécranon [fibras hu-meroolecraneanas]. Ligamento colateral radial (fig. 56-5). Muy desarrollado, más o menos confundido con lasinserciones de los músculos en el epicóndilo lateral, presenta tres haces de fibras: el fascículo anterior, que se extiende desde la parte anteriore inferiordel epicóndilo hacia abajo, seexpandeen abanico sobre la cabeza del radioy terminaen laulna pordelantede la incisuraradial (algunas desus fibras semezclancon elligamentoanular dela articulación radioulnar proximal); el , que se fascículo medio extiende de la parte inferiordel epicóndilo lateral a la parte pos- terior de la incisuraradial y sobre el borde posterior de la ulna, pasando por detrás delacabezadel radio, y el fascículo pos- terior,queva desde la parteposteriordelepicóndilo al borde lateraldel olécranon, con forma de lámina cuadrilátera sobre la que se adhiere la cara profunda del músculo ancóneo.Ligamento colateral ulnar [cubital] (fig. 56-6). Grueso, se inserta en el epicóndilo medial y se expande en forma radia-
da haciala ulna.Sedescribentresfascículos muy resistentes: el fascículo anterior, extendidodesdela parte anteromedial del epicóndilo medial hasta la parte medial del proceso coronoides; el , que va del borde inferior del epicóndilo mefascículomedio - dial alborde medialdel proceso coronoides,donde susfibrasmás superficiales se prolongan sobre el borde medial de la ulna.Tiene formacuadrilátera yesmuygrueso.Yporúltimo, el fascículopos- terior, tambiéndispuesto en abanico, cuyapunta se insertaenla parte inferior y posterior del epicóndilo medial, desde donde se dirigeabajo y atrás para fijarse en el borde medial del olécranon [ligamento de Bardinet]. Fibras arciformesrefuerzan las insercio- nes ulnares deeste ligamento; selas designafascículo arqueado del ligamento colateral ulnar [ligamento deCooper],que se extiende desdelabase del olécranon a la base delproceso coro-noides, algo cóncavo hacia adelante. Esteaparatocapsuloligamentoso, delgadoadelante yatrás, sólido aloslados, favorece losmovimientos anteroposterioresyse opone a los movimientos de lateralidad.SINOVIAL
Tapiza la cara profunda de la cápsula. Dela misma manera que esta, se inserta a distancia de las superficies articulares;a este nivel, la membrana sinovial se refleja para tapizar las superficies óseas noarticulares. Así se encuentranconstituidos elreceso sinovial anterior, anivelsupracondíleo lateral, y elreceso sac- ciforme sinovial posterior,a nivelsupracondíleo medialtam-, bién denominadosubtricipital, ya que tapizalacara profunda del músculo tríceps braquial que seinsertaen el olécranon. Existe asimismo un pequeño receso sacciformesinovial circular,que se herniapordebajo de lacápsula articular alrededor del cuello delradio ( ).fig. 56-7
Húmero
EpicóndilomedialEpicóndilo lateral
Radio Ulna
Cápsula articularCápsula articular
Lig. colateral radial, fasc.ant.Lig. colateral radial, fasc.med.Lig. anular del radioReceso sacciforme Tendóndel bícepsbraquialBolsa sinovialCuerda oblicua Tendóndel m.braquial Lig. colateralulnarRefuerzo de lacápsula articularCápsula articularCápsula articular
Fig. 56-3. Articulación del codo, vista anterior. Lado derecho, en extensión.

524. 504 Miembro superior
La sinovial de laarticulación del codocomunica ampliamente con la de la articulación radioulnar proximal: existe, pues, una sola cavidad articular para las tres articulaciones.REL ACIONESCon los cartílagos epifisarios
En el curso del crecimiento, loscartílagosepifisarios humeral inferior, radial superior yulnar superior sedisponen delasiguien-te manera, en relación con el manguito capsulosinovial: –El cartílago humeralescasi enteramente intraarticular. Los puntos óseos secundarios condíleoy troclear seencuen-tran en el interior de la cápsula.
–El cartílago radialestá enel límite entre elcuello yla cabeza del radio,situado,porconsiguiente, en elinterior delreceso sacciformesinovial. –El cartílago ulnarsolo es intraarticular en su porción supe- riory anterior.Relaciones periféricas
Se las puede resumir diciendo que es una articulación pro-funda, cuyas únicas partes superficiales están situadas en las porciones laterales de su cara posterior (fig. 56-8). Anterior:en el plano de laflexión; la articulación es muy pro- funda, oculta por numerosos músculos dispuestos entres grupos: A. El grupo medio: está formadopor el músculo braquial, an- cho, extendido yespeso,y porel tendón del músculobícepsbraquial, el cual es perceptible bajo la piel. B. El :constituido porlos grupo medial músculosepicon-díleos mediales: flexor radial del carpo y palmar largo, pro- nador redondo y flexor superficial de losdedos.Estos forman aquí una masa prácticamente indivisa. C. El grupo lateral: comprende losmúsculos epicondíleos laterales, representados por elbraquiorradial, el extensor ra-dial largo del carpo, el extensor radial corto del carpo y el su-pinador. Este último está en contacto directo con el conjunto capsuloligamentoso lateral. Entre el grupomedioy lasmasasde losgrupos laterales seexcavan dos depresiones, los surcos bicipitales: A. Elsurco bicipitalmedial:es recorrido dearriba hacia abajo y de medial alateralpor la arteriabraquial, flanqueada por sus venas satélites y por el .nervio mediano B. El surco bicipital lateral nervio radial: contiene al , que se bifurca allí en sus dos ramos terminales, y la pequeña arteria recurrente radial. A nivel superficial,bajolapiel marcada por los pliegues defle-xión del codo, se localizan las venas superficiales, que dibujan
Húmero
Cápsula articularCápsula articularReceso sinovialposterior
Lig. colateralradialUlna Lig. colateralulnar Tendóndeltríceps braquialN. ulnar [cubital]EpicóndilomedialEpicóndilolateralCápsula articular
Fig. 56-4. Articulación del codo, vista posterior.Ladoderecho, en flexión de 90°.
Húmero
Epicóndilo lateral
Radio
UlnaOlécranon
Cápsula articular Lig. colateralradial,fasc.ant.Ligamento anular del radio Lig. colateralradial,fasc.medio Tendóndel bíceps braquial
Lig. colateral radial, fasc.post.Sinovial
Tendóndel trícepsbraquialCápsula articularSinovial
Fig. 56-5.Articulación del codo, vista lateral. Lado derecho.

525. Articulación del codo. Músculosdel brazo505
la M venosa del codo, y ramos de los ner-nerviosos cutáneos vios: (surco lateral) ymusculocutáneo cutáneo antebraquial medial (surco medial). Posterior: en el planodelaextensión, la articulación es más superficial. Sin embargo, en la línea mediana, el músculo trí- ceps braquial,insertado enel olécranon,oculta laarticulación, juntocon esta masa ósea. A los ladosse perciben desde la super- ficie a lascaras lateralesdel olécranon, asícomo a los epicóndiloslateral y medial. Entre el olécranon y el epicóndilo medial, a la palpación eldedo puede hundirseen unadepresión:el surco para el nervio ulnar [cubital]. Unalesión contusa(golpe)a estenivel suscitauna sensación muyparticularirradiada hastala mano, debidoaltraumatismo delnervioulnar.Elespaciocom- prendido entre elolécranon y el epicóndilolateral estáocupado por el músculo ancóneo.
Medialmente: la articulación esdominada porla masade los músculosque seinsertan enel epicóndilomedial, en parti-cular el flexor ulnar del carpo, que cruza por su cara profunda el nervio ulnar en sentido posteroanterior. Lateralmente:los músculos epicondíleos laterales cubren la cápsula articular. El másprofundode ellos, el , estásupinador dispuestoalrededor del cuellodel radio.Entre susfascículos se desliza, deproximal adistaly en sentidoanteroposterior,elramo profundo del nervio radial.Todos los elementos vasculares y nerviosos del miembro superiorque se dirigen del brazo hacia el antebrazo yla mano pasan en contacto inmediato o mediato con la articulación del codo. Es innecesario insistir sobre la gravedaddelascomplicacio-nes vasculares y nerviosas de los traumatismos del codo, tanto
Lig. colateralulnarfasc. post.
Húmero
Epicóndilo medialRadioUlnaOlécranon
Cápsula articular Tendóndel tríceps braquialCápsula articular
Cápsula articular Lig. colateralulnar,fasc.ant. Lig. colateralulnar,fasc.medio Lig.anular del radio Tendóndel m.braquial Tendóndel bíceps braquial
Cuerpo adiposo Lig. colateralulnar,fasc.arqueado Fig. 56-6.Articulación del codo, vista medial. Lado derecho.
HúmeroM. braquial
Pico delolécranonCápsulaarticularLig. anular del radio
M. epicondíleos
medialesN. ulnar
M. supinadorN. radial y a.braquial profundaM. braquiorradialM. braquial
UlnaArteria interóseaRadioReceso sacciformeFig. 56-7. Corte coronal de la articulación del codo (en extensión).

526. 506 Miembro superior
en el niño como en el adulto. Las luxaciones, las fracturas, los decolamientosepifisariosocasionan desplazamientos óseos que pueden amenazar los nervios y los vasosque se encuentran enla proximidad de la articulación.Anatomía de superficie
Conel epicóndilo lateral, el epicóndilomedial y el olécranon atrás, el clínico dispone de tres puntosdereferencia óseos que puede palpara través de lapiel( ).Dospertenecen alfig.56-9húmero y uno a la ulna. La disposición de unos con relación a los otros informasobre la situaciónrespectiva de las superficies braquial y antebraquial, en la medida en que el radio sigue ala ulna ensusdesplazamientos. Esto nosecumple en caso dequeexista alguna lesión: luxación aislada de la cabeza radial.
Estas relaciones normales son las siguientes:–Cuando el antebrazo está en sobre el brazo, los extensión tres puntos de referencia óseos se hallan en una mismalínea transversal, perpendicular al eje mayor del miembro. –Cuando elantebrazo estáflexionado en ángulo recto so- bre el brazo, lostres puntos de referencia permiten dibujar un triángulo de base superior (línea biepicondílea) cuyo vértice es inferiory está determinado por el olécranon. Si no existe un edema importante despuésde untrauma-tismo del codo, el examen de la disposición de esos puntos de referencia óseos permite hacer el diagnóstico diferencial entre luxación delcodoyfracturadela extremidadinferior del húmeroo del olécranon.
V. mediana basílicaN. mediano M. pronadorredondoFascia superficial
Fascia superficialV. basílica del antebrazoM. braquial Tendonesde los m.epicondíleos medialesN. ulnarLigamento epicóndilo medialolecraneano


Bolsa retro olecraneana
Tendóndel tríceps braquialM. ancóneoN. cutáneo braquial posterior Tendóncomún de los m. epicondíleoslat.
M.extensor radial largo del carpoN. radialV. cefálica del antebrazo Tendóndel m.bíceps braquialM. braquiorradialV. mediana cefálicaV. braquialA. braquialV. mediana del codo
Fig. 56-8. Corte horizontal del codo derecho que pasa por la extremidad inferior del húmero.Segmento inferior del corte visto por su cara superior.
Húmero Húmero
Pico del olécranon
Pico del olécranon
Vértice del olécranon
Vértice delolécranon
Epicóndilo medial EpicóndilomedialBase del olécranon
Base delolécranon
EpicóndilolateralEpicóndilolateral
Fig. 56-9.Puntos de referencia óseos de la articulación del codo, vista posterior. A la izquierda, el antebrazo en extensión; a la derecha, en flexión. En extensión, el epicóndilo medial, la base del olécranon y el epicóndilo lateral están en línea recta. En flexión, los accidentes mencionados son puntos de referencia de un triángulo con base superior.

527. Articulación del codo. Músculosdel brazo507
VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN
Las de laarticulación del codo seoriginandearterias dos círculos anastomóticos periarticulares que unenlas arterias del brazo y del antebrazo: el círculo periepicondíleomedial y el círculo periepicondíleo lateral (véase arteria bra-quial). Los se originan a partir de los cuatro nerviosnervios principales:mediano, radial, ulnar [cubital] ymusculocutá- neo, cada uno de los cuales proporcionan pequeños filetes destinados ala articulación, enelmomentoenqueestánmás próximos a esta.
ANATOMÍA RADIOLÓGICA
En laradiografíaanteroposterior,defrente, el codonormalcuan- do está enextensión muestrasu interlínea articular (fig. 56-10A).El olécranon se superponea la epífisis distal del húmero. En la radiografía laterolateral, de perfil, las interlíneas humeroulnar y humerorradial se superponen (fig. 56-10B). Sin embargo, con elcodo en flexión de 90°, se puede observar la congruencia de la curva-tura de la tróclea humeral con la incisura troclear de la ulna.La artrografía (introducción de un medio de contraste por pun- ción enla articulación) muestrala comunicaciónentrelas articula-ciones del codo y radioulnar proximal.
Fig. 56-10. A. Radiografía anteroposterior del codo derecho en extensión. El olécranon se ve superpuesto a la tróclea humeral. B. Radiografía lateral del codo derecho en flexión de 90°. Las interlíneasarticulares se encuentran superpuestas. Se ve la concavidad de la incisura troclear de la ulna.Músculos del brazo
Se describen aquítres músculos:elbíceps braquial,el bra-quial y el tríceps braquial, que unen la escápula y el húmero al esqueleto del antebrazo. Estos músculos aseguran los movi- mientosde flexión ydeextensión del antebrazo sobre el brazo. Están dispuestos en dos compartimentos musculares distintos, el compartimento braquial anterior músculos flexores, con los yelcompartimento braquial posterior, con los músculos ex-tensores.
El músculo coracobraquialyase ha descrito(véanse losmúsculos que unen la cintura pectoral al hombro). MÚSCULOSDEL COMPARTIMENTO BRAQUIAL ANTERIOR
Se describen aquí el músculo bíceps braquialen un plano superficial y el músculo braquial en el plano profundo.

528. 508 Miembro superiorMúsculo bíceps braquial
Comprende en su origen dos porciones: la cabezalarga (la-teral) y la cabeza corta (medial).Inserciones y constitución anatómica Inserciones superiores(figs. 56-11 y56-12). La cabeza corta seinserta en el vértice del proceso coracoides por un ten-dón que es común con el coracobraquial. La cabeza larga se in- serta porun tendón cilíndrico enel borde superior de lacavidad glenoidea de la escápulayenellabrumglenoideo.Este tendón, muy largo, está inmediatamente situado en la cavidad de la arti-culación glenohumeral. Contornea la cabeza humeral de arriba hacia abajo y de medial a lateral, y llega así al surco situado entre el tubérculo menor y el tubérculo mayor, denominado surco in- tertubercular[corredera bicipital].En la porción inferior deeste surco aparecen lasfibras musculares queconstituyen,más abajo, el vientre de la cabeza larga. Al principio del desarrollo ontogénico, el tendónesextraarti- cular (disposición normal en ciertos animales). Más tardeel ten- dón seinvagina enlacápsula yse sitúaprofundo conrespectoa la sinovial, deprimiéndolay generando una especiede meso que une el revestimiento sinovial de lacápsula al revestimiento sino-
vial deltendón. Posteriormente, este mesotendón desaparece y el tendón rodeado de sinovial ensu totalidad queda libre en la cavidad articular. Constitución anatómica.Al principio separadas, las cabezas larga y corta del músculo bíceps braquial se reúnen en la porción superiordel brazo para formar un músculo largo y muy robusto, ligeramenteaplanadoen sentidoanteroposterior. Situado según el ejemayor del brazo, alcanza laregiónanterior delcodo, donde se continúacon un tendón cilíndrico, potente, voluminoso, que inicialmentees superficial y luego seprofundiza por delantedel músculo braquial, para fijarse en el antebrazo. Insercionesinferiores(fig. 56-13).Del lado medialdeltendón de inserción terminal se desprende una lámina fibrosa delgada, oblicua haciaabajoy medialmente, que terminaen la fascia antebraquial.Sedenomina aponeurosis del músculobí- ceps braquial.Eltendónpropiamentedichose profundizaatrás y en sentido lateral, entre las masas musculares que se originan en los epicóndiloslateral y medial. Llega asíalaepífisis proximal del radio,dondeenlaunióndelcuelloydelcuerpo se encuen-tra la tuberosidad del radio [bicipital]. Se inserta en la parte posterior de esta tuberosidad. En su mitad anterior entre la tu-berosidad del radio y el tendón del bíceps braquial, se interpone una bolsa sinovial.
M. subescapularM. coracobraquial Tendóndel m.dorsal ancho M. redondomayorM. trícepsbraquial
M. braquial
M.flexor radial del carpo M. palmarlargoM. braquiorradial M. extensorradiallargo del carpo
M. bícepsbraquial
M. deltoides
Tendóndel m.pectoral mayor
M. pronadorredondo Fig. 56-11. Vista anterior de los músculos del brazo.Plano superficial.

529. Articulación del codo. Músculosdel brazo509 Relaciones Se deben estudiar en la parte superior,en la parte media y en la parte inferior del músculo. Parte superior.Las cabezas larga y corta del bícepsbraquial son profundas.El tendón de la cabeza larga es intraarticular y está rodeado por un manguito sinovial, al quearrastra consigoen el surco intertubercular, lo cual favorece su deslizamiento. La cabezacorta del músculo bíceps braquial formaparte de la pared lateralde la fosa axilar,situada lateralmente al eje vas-culonervioso.En sentido distal, ambos cuerpos musculares, más cercanos entre sí, permanecen profundos, ocultospor losmúsculosdeltoi-des y pectoral mayor. Ellos cubren los tendones adosados de los músculos redondo mayor y dorsal ancho, los cuales se insertan en los labios del surco intertubercular. Partemedia(fig. 56-14). El músculobíceps braquial sehace superficialy es perceptible bajo lapiel. Se aplica contrael músculobraquial, del que está separado por un plano de tejido conec-tivo por el cual transcurre, de arriba hacia abajo y de medial a lateral, el . Hacia el borde medial del nervio musculocutáneomúsculo bíceps braquial pasa el paquete vasculonervioso del brazo, constituido por la arteria y las venas braquiales y el nervio mediano. Parte inferior.El tendón del músculo bíceps braquial llega a la caraanteriorde la articulación del codo,de la cual está se- parado por el músculobraquial. Con losmúsculos epicondíleos
Proceso delm. deltoidesProcesocoracoidesVaina deltendón largoCabeza largadel bícepsbraquial Tendóndel m.pectoral mayor (reclinado)
Porción claviculardel pectoral mayor
Cabeza cortadel bíceps braquialM. coracobraquialM. pectoralmenor
Fig. 56-12.Inserciones superiores de la cabeza corta del bíceps braquial, del coracobraquial y del pectoral menor en el proceso coracoides.
M. bícepsbraquialFascia braquial
Aponeurosis del m. bícepsbraquial Tendóndelbíceps braquialExpansión de laaponeurosis del m. bícepsbraquialM. pronadorredondo M. flexorradialdel carpo M. palmarlargo
M. flexorsuperficial delos dedos
Radio
Cápsulaarticular
MúsculobraquiorradialHúmero
Fig. 56-13. Inserciones inferiores de los músculos bíceps braquial y braquial.

530. 510 Miembro superior
lateralesy mediales, entre los que este músculo se hace, quedan establecidos dos surcos bicipitales: A. Enel surco bicipital medialse ubican, en unplano profundo, la arteria braquial, sus venas satélites y elnerviomediano, que constituyen el paquete vasculonervioso principaldel antebra- zo, y la anastomosis de la rama anterior de la arteria colateral ulnar inferiorcon larama anterior de la arteria recurrente ulnar. En el plano superficial se observan la vena mediana basílica y elramo anterior del nervio cutáneo antebraquial medial. B. En elsurco bicipital lateralse encuentran, enel planopro- fundo, el nervio radial, que allí se divide ensusramostermina- les, y la anastomosis de la ramaanterior de la arteria braquial profunda con la arteria recurrente radial. En el plano superfi- cial se hallan lavena mediana cefálica yel ramo cutáneodel nervio musculocutáneo. Muy superficial en la cara anteriordel codo, el tendón del músculo bíceps braquial se hace profundo a nivel de su inser-ción en la tuberosidad del radio, y es difícil de palpar y alcanzar.Inervación El músculo bíceps braquialestá inervado porel nervio mus-culocutáneo, originado del fascículo lateral del plexo braquial en su porción infraclavicular (C5, C6).Vascularización Se realiza por varias arteriasprocedentesde la arteriabra-quial, las que llegan al músculo por su parte medial.Acción Cuando el músculotiene su punto deapoyo enla escápula, el músculo bíceps braquial esflexordelantebrazo sobre el brazo. Si el antebrazo estáen pronación, el músculobíceps braquial se vuelve ,debidoa su inserción posterior en latubero-supinador
sidad delradio. Estaacción esparticularmente eficazcuando elantebrazo está en semiflexión sobre el brazo. Cuando tiene su puntodeapoyo en elantebrazo situadoensentido verticalhacia arriba, elmúsculo bíceps braquialaproxima el hombro y elbrazo al antebrazo (acción de trepar). Elmúsculo bíceps braquial, apesar de supotenciay enrazón de los esfuerzosa losqueaveces se lo somete,puedeexperi- mentar roturasEstas involucransea eltendónde la cabeza larga, .fragilizado por la artrosis del hombro, el cuerpo muscular mismo o lainserción inferior, la cualpuede serarrancada del radio.Estas roturas requierenuna reparación quirúrgica cuidadosapor elpe-ligro de ocasionar un déficit funcional permanente.Músculo braquial
Se extiende desde el húmero hasta la ulna [cúbito]. Se lo pue- de identificar como“flexor corto”delantebrazo, en comparación con el músculo bíceps braquial, que actuaríacomo“flexor largo”.Inserciones y constitución anatómica Insercionessuperiores(fig.56-15). Están situadas en ellabio inferiorde la tuberosidaddeltoidea del húmero; en las caras ante- romedial y anterolateral de la diáfisis humeral, así como en la mitad inferiorde losbordesdelhueso y enlos tabiques intermuscularesmedial y lateral, que lo separan del músculo tríceps braquial.Constitución anatómica. Las fibras musculares, que se ori- ginan de las diferentes inserciones, forman uncuerpo muscularancho y aplanado que desciende verticalmente hacia el antebra- zo. El tendón inferiortiene laformade uncanal ancho, cóncavo hacia atrás, que se transforma en una láminadelgada ensentido medial, mientras que es sólida y espesa lateralmente. Este ten-dón pasa por delante de la articulación del codo. Inserción inferior. Las fibras tendinosas convergen sobre elvértice del proceso coronoides. Algunos fascículos musculares inferolaterales pueden insertarse directamente en la ulna.
Fascia braquial Vía de acceso a la a.braquial y aln. medianoPaquete braquialN. medianoN. cutáneo antebraquial medialVía de acceso al nervio ulnarV. basílica
Cabeza medial del m. trícepsbraquialN. ulnar A. colateralulnarHúmeroTabique intermuscular medial
M. braquialN. musculocutáneoM. bícepsbraquialPiel y tela subcutánea
Fig. 56-14. Parte medial de un corte transversal del tercio medio del brazo derecho.Segmento superior del corte visto por su cara inferior.

531. Articulación del codo. Músculosdel brazo511
RelacionesSe distinguen ( ):fig. 56-16 –Anivel de la mitad inferior del brazo, el músculo serelacio- na por su caraanterior con el bíceps braquial, del que estáse- parado por unplano de tejido conectivo por elque transcurre el nervio musculocutáneo.Por su caraposteriorse encuentraaplicado contra el húmero y los tabiques intermusculares que delimitan los compartimentos anterior yposterior del brazo,yque lo separan del músculo tríceps braquial situado en el com- partimento posterior. Al borde medial del músculo braquial lo sigue el paquete vasculonervioso braquial, y si el músculo está muy desarrollado, puede cubrirlopor adelante. El bordelateral del músculo braquial es superficial. –Anivel del codoestá separado dela superficie por eltendón de inserción del bíceps braquial y su expansión aponeurótica,y a ambos lados, por la porción lateral de los músculos epicon-díleos mediales y la porción medial de los músculos epicon- díleos laterales.Sobre élse aplican lossurcos bicipitales. Por su cara profunda, está en contacto directo con la cápsula articular y los ligamentos anteriores de la articulación del codo.Inervación Así como el bícepsbraquial,el músculo braquial recibe ra- mas delnervio musculocutáneo,que lo abordan por su cara superficial (C6, C7).
VascularizaciónLas arterias destinadas al músculo braquial proceden directa- mentede la arteria braquial o desus ramas colaterales ulnares [cubitales]superior e inferior,así comodelcírculo arterial del codo.AcciónUsando como punto fijo sus inserciones humerales, el múscu- lo braquial es solo flexor delantebrazo. Es más potente que el bíceps braquial. Esta acción es independiente de la posición del antebrazo (en pronación o supinación), yaque la contracción del músculo braquial no la modifica. Los traumatismos del codoocasionana menudo hemato- mas o desgarros parciales del músculo braquial. La cicatrizaciónse realiza a veces a expensas de un núcleo de tejido óseo, y su consecuencia será, de manera secundaria, la limitación de la am- plitud delos movimientosdel codo.Esta patología sedenomina osteoma del músculo braquial. MÚSCULOSDEL COMPARTIMENTOBRAQUIAL POSTERIORMúsculo tríceps braquial
La región posteriordel brazo está ocupada por un músculo
Proceso coracoidesM. coracobraquial
M. coracobraquial
Cabeza corta del bíceps braquial M. redondomayor
Cabeza largadel tríceps braquialCabeza medial deltríceps braquialM. braquial
M. epicondíleosmediales M. flexorsuperficialde los dedos
M. braquiorradial
M. deltoidesCabeza larga delbíceps braquial
M. pectoralmayor M. dorsalancho
Tendóndistaldel bíceps braquial
Fascículo medialdel plexo braquialN. cutáneo braquial medialN. del coracobraquialN. ulnarN. musculocutáneoN. mediano
Raíz lateral del n.medianoRaíz medial deln. mediano
N. delm. braquialN. del bíceps braquial
N. vascularN. del pronador redondoR. muscularR. muscularesN. radialR. superficial deln. radial
N. cutáneobraquiallateral superior
N. axilar
N. delm. braquial Fig. 56-15. Músculo de la cara anteriordel brazo.
Fig. 56-16. Músculos y nervios profundos del brazo, vista anterior.

532. 512 Miembro superior
con tres cabezas: el tríceps braquial. Las tres porciones difieren en su inserción proximal, pero comparten su inserción distal.Inserciones y constitución anatómica Insercionessuperiores.Debendistinguirse las tres porcio- nes que constituyen el músculo tríceps( ): la figs. 56-17 y56-18 cabezalarga,lacabeza lateral ylacabeza medial. A. Cabeza larga:se inserta en la escápula, en el borde inferior de lacavidadglenoidea,en eltubérculo infraglenoideo,enuna pequeña superficie rugosa y triangular situada debajo de la cavidad glenoidea y enel labrum glenoideo. El tendón es robusto, cilíndrico y algo aplanado en sentido anteroposte- rior. Sedirige abajo y lateralmente, alcanzando atrás el eje del miembro. B. Cabezalateral:se inserta por encima del surco para el ner-vio radial del húmero, según una línea casi vertical ligeramen- teoblicuaabajo y en sentido lateral, así como en eltabique intermuscular lateral.Desde aquí seoriginaunaláminamus-cular gruesa, que pasa a manera de puente sobre el surco para el nervio radial y alcanza las otras cabezas. C. Cabezamedial:seinserta por debajodelsurco paraelner-vio radial en la cara posterior del húmero, en una superficie bastante ancha, que se detiene algo por encima de la fosa olecraneana y llega lateralmentea sus bordes. Se inserta asi-mismo sobre los tabiques intermusculares medial y lateral, en su parte inferior. Constitución anatómica.El cuerpomuscular,así constitui- do porla uniónde sustres porciones deinserción, es particular- mentevoluminoso y potente. Origina desde su parte media una lámina aponeurótica posterior que va a recibir todas las fibras musculares y dará origen al tendón terminal. Este es muy grueso,
aplanado en sentido transversal y en contacto con la cara poste- riorde la epífisis inferiordel húmero. Inserción inferior.Estárepresentadapor unasuperficiean- cha queocupa lacara posteriordel olécranon,así comosus bor-des laterales. Expansiones fibrosas se desprenden de los bordes lateralesdeltendón, ylamás resistente se pierde en lafasciadel músculo ancóneo. Algunas fibras se prolongan más allá, hasta la fascia antebraquial posterior.Relaciones Se las considera en la parte superior, en laparte media y en laparte inferior del músculo. Parte superior.Está representada por la cabeza larga, situa-da por debajo de la articulación del hombro. El músculo redondo menor lacruzapordelante,ycruzaasu vez lacaraposteriorde los tendones adosados de losmúsculos redondo mayor y dorsal ancho. Participa así en laconstitución de lostres espaciosque comunican la fosa axilar con las regiones posteriores:A. Espacio axilar lateral [cuadrilátero humerotricipital, de Velpeau]: comprendido entre la cabeza larga del músculo trí- ceps braquial, medialmente, el músculoredondo menor porarriba, el músculo redondo mayor por abajo y el húmero, late- ralmente. Lo atraviesan el nervio axilar y los vasoscircunflejos humerales posteriores.B. Espacio axilar medial [triángulo omotricipital]: comprendi-do entre la cabeza larga del músculo tríceps braquial lateral-mente, el músculo redondo menor medialmente y el redon-do mayor por abajo. Es atravesado por los vasos circunflejos escapulares.C. Espacio axilar inferior [triángulo humerotricipital, de AvelinoGutiérrez]: limitado por losmúsculos redondo mayor
Inserción de la cabeza larga del tríceps braquialBorde lateralde la escápula
Tubérculo mayor
HúmeroCabeza larga del tríceps braquial
Cabeza lateral del
tríceps braquialCabeza medial del

tríceps braquial
Tendóncomún
del tríceps braquial
RadioInserción del tríceps braquialEpicóndilo lateralUlnaEpicóndilo medial
Tubérculo mayor
Húmero
Escápula Tendónde lacabeza largadel tríceps
UlnaInserción del tríceps braquialRadio
Sección de lacabeza larga deltríceps braquialCabeza medial deltríceps braquial Tendóndeltríceps braquial
Sección de lacabeza lateral deltríceps braquial Surco para el n.radial
Epicóndilo lateralEpicóndilo medial Fig. 56-17. Músculo tríceps braquial visto por su cara posterior. Fig. 56-18. Músculo tríceps braquial. Seha extirpado parte de la cabeza larga del tríceps braquial y la cabeza lateral cerca de sus inserciones sobre el surco para el nervio radial.

533. Articulación del codo. Músculosdel brazo513
y dorsal ancho porarriba, la cabeza larga del tríceps braquial medialmentey el húmero lateralmente. Por élpasan elnervio radial y la arteriabraquial profunda, hacia el compartimento posterior del brazo. Parte media. Atrás, elmúsculo asíconstituido essuperficial, perceptible y palpable debajo de la piel. Adelante y medialmen- te, estáseparado delcompartimentoanterior ydel ejebraquial por eltabique intermuscular medial, detrás delcual transcurre, en la región posterior del brazo, el nervio ulnar [cubital]. Adelante, tapiza la cara posteriorde ladiáfisis humeral. Está separadode ella porel surco delnervio radial, oblicuode arribahaciaabajo yde medial a lateral. Este surco está cubierto por la cabeza lateral del tríceps braquial,que aplica contra el húmero al nervioradial y alaarteria braquialprofunda. Adelante ylateralmente, eltabi- que intermuscular lateral separael músculo trícepsbraquial del músculo braquial, y de aquellos músculos que se insertan en el borde lateral delhúmero:braquiorradial yextensor radiallargo del carpo. Parte inferior.Elmúsculo cubre lacaraposterior delaarticu- lación del codo,a la que protege fuertemente. En sentido medial, se encuentra elsurco paraelnervio ulnar[cubital] y lateralmente, el tendón está próximo al pequeño músculo ancóneo. Por detrás deltendón de inserción del músculo, entre este yla piel, hay una bolsa sinovial denominadabolsa subcutánea del olécranon, en la tela subcutánea.Inervación Recibe inervación del nervio radial(C6, C7, C8), el que envía ramos musculares a las diferentes porciones del músculo tríceps braquial: nervio de la cabeza larga, nerviode la cabeza lateral, nervio superiorde la cabezamedial, nervio inferior de la cabezamedial y del ancóneo.VascularizaciónLas arterias braquial profunda y colateral humeral superior, ra- mas de la arteria braquial, así como lacircunfleja humeral posterior,
emiten numerosas ramas para proveer la irrigacióndel músculo. Sin embargo, no seencuentra un pedículo arterial principalpara el trí-ceps braquial.Ricamente anastomosados entre sí y con las arterias del hom- bro, estosvasosdesempeñanuna acciónmuyimportante enelrestablecimiento de la circulación después de la ligadura u obli-teración de la arteria braquial.AcciónConsiderado en conjunto, con su punto fijo en la escápula y en elhúmero, el músculotríceps braquial eseminentemente ex- tensordel antebrazo sobre el brazo.Por el estudio electromio- gráfico se ha demostradola preponderancia de la cabeza medial sobre las otrasporciones delmúsculo. Por otra parte, lacabeza larga aducción del tríceps braquial puede contribuir a la del brazo en relación con el tronco.Músculo ancóneo
Se lo describeen el compartimento posterior delantebrazo. Se inserta en laparteposterior del epicóndilo lateral,cercano al extremo lateral einferior de la inserción de la cabeza medial del trícepsbraquial.La inserción distal se realiza en la ulna [cúbito],inmediatamente distal al olécranon. Comparte con la cabeza medialdel músculo tríceps braquial su inervación y vascularización. Su acción refuerza la acción del tríceps braquialen la extensión del antebrazo sobre el brazo y representala quinta parte dela fuerza quese requiere para este movimiento.FASCIAS DEL BRAZO
La fasciabraquialforma uncilindroo manguito alrededor de los músculos descritos ().Se extiende de distal a fig. 56-19 proximal, desde laarticulación del codohasta elcuartosuperior del brazo, donde termina de manera variable.
Fascia braquialN. cutáneobraquial medialV. basílicaN. medianoN. cutáneoantebraquialmedialA. braquialN. ulnarA. colateralulnar superiorTabiqueintermuscularmedial del brazoDiáfisis humeralA. braquialprofundaN. radial Surco del n.radialFascia braquialRegión posteriorTabique intermuscularlateral del brazoPlano profundode la región anteriorN. musculocutáneoPlano superficialde la región anteriorV. cefálica
Fig. 56-19. Corte transversal del brazo en su parte media; lado izquierdo,segmento inferior del corte visto por su cara superior.

534. 514 Miembro superior
Pasando de la extensión a la flexión, el antebrazo en supinación se acerca al brazo yla angulación desaparece poco a poco, tan- toqueen laposiciónde flexióncompleta,el antebrazose pone directamente frente al brazo. La desapariciónde la angulación se debe alaformadelatróclea humeral ydela incisuratroclear ulnar, constituida por el olécranon y el proceso coronoides. Se produce entonces un giro en torno a la tróclea, de atrás hacia adelante y demedial a lateral en el curso de la flexión. Este movimiento repercu-te en un pequeño movimiento del radio sobre la ulna. Elmovimiento deflexión-extensióntiene unaamplitud de135° a 140°. Está limitado por: –La tensión de los ligamentos. –Elcontacto delas salientes antebraquiales (cabeza radial, pro-ceso coronoides, olécranon) contra las superficies correspon-dientes del húmero. –El espesor de las masas musculares; estas son las que, por su cara anterior, limitan esencialmente la flexión. No esraro encontrarpersonascapaces de unahiperextensión del antebrazo sobre el brazo: esto permite suponer que la parte anterior de la cápsulay los músculos anteriores limitan con más eficacia la extensión que el contacto del pico del olécranoncon la fosa olecraneana.La orientación previa del brazo, mediante la rotación del hú- mero en la articulación escapulohumeral, dirigela flexión del
En su extremo distal, la fascia braquial se inserta sólidamen- teen el epicóndilo medial,enelepicóndilo lateralyenelolécranon, para prolongarse sobre la fascia antebraquial. En su extremo proximal se comporta de distintamanera: por su cara anterior ymedial, la envolturafascial se continúa con la fascia del pectoral mayor y, por su intermedio, con la de la fosa axilar. Por su caraposteriorse desdobla en contacto con la inserción deltoidea a distancia de laarticulación. Una lámina asciende hacia la raíz del brazo y la otra formauntabique entre el deltoidesylacabezalateral delmúsculotríceps. Lateralmente se continúaconla fascia delgadadelmúsculo deltoides aeste nivel. Por su cara superficialse relaciona con los planos subcu-táneos, debajo de los cuales transcurren los ramos superficiales del nervio radial,el ramo cutáneo delnervio axilar, el cutáneo braquial medial, la vena basílica medialmente y la vena cefálica lateralmente. Por su cara profunda,la fasciaenvía expansionesalrededor de los diferentes músculosaislando a unos deotros. De esta cara profunda se desprenden asimismo los dos tabiques intermus-culares lateral,medial y ,de gran valor topográfico.El tabique intermuscular medial se inserta en el borde medial delhúmero ensusdos terciosinferiores.Por arribase pro- longa porla[arcada de Struthers]hastael tubérculo menor.Su borde superior noes perforado por el nervio ulnar [cubital], el cual pasa a la región posteriordel brazo por encima de él, mien-tras que el eje vasculonervioso braquial se sitúa adelante. El tabiqueintermuscular lateral extiendesus inserciones
sobre el borde lateraldel hueso, desde el epicóndilolateral porabajo hasta la extremidad superior lateral de la tuberosidad del- toidea,por arriba.Esta inserción del tabique, en el borde, salta en puenteporencimadelsurco del nervio radial, para permitir pasar a este y a la arteria braquial profunda del compartimento posterior del brazo a la parte lateral y anterior del miembro. Estosdos tabiques dividen la región braquial en dos compar-timentos: A. Un compartimentoanterior, con el músculo coracobra- quial arriba, el bíceps braquialy el braquial en el resto. Ensu parte mediallo recorreen toda suextensión el paquetevas-culonervioso del brazo. B. Un compartimentoposterior, quecontiene el músculo trí- ceps braquialcon elnervio radial, la arteria braquial profunda y las ramas que la acompañan. Elcompartimentoposterior comunicacon elcompartimento anterior por el espacio axilar inferioryelespaciobraquial inferior, entre lacabezamedial del tríceps y elmúsculobraquio- rradial.Estos dos espaciosmarcan el trayecto en espiraldelner- vio radialy de laarteria braquial profunda alrededor de ladiáfisis humeral. Los tabiquesintermusculares sontambién superficiesdein- serciones musculares para: elmúsculo braquial, lascabezas la- teraly medial del tríceps braquial y el braquiorradial, de modo que en su contacto no existeun plano de separación hacia elhúmero. MOVIMIENTOS DE LAARTICULACIÓN DEL CODO
Se estudian aquí los movimientos del brazo sobre el a nte- brazo producidos anivelde laarticulación del codorelacio- nados con la acción de los músculosflexoresy extensores del antebrazo. Corresponden a los movimientos de flexión yde extensiónde la articulación del codo.Los movimientos dero- tación, pertenecientesa la articulación radioulnar proximal,se estudiarán en el capítulo siguiente. La ulna [cúbito]yelradio sedesplazan enconjunto enre- lación con el húmero, actuandode la misma manera que los brazos deun compás. Cuando el antebrazoestáextendido por completo,su posición respecto del brazo no es la misma en pro-nación que en supinación: –En pronación, el antebrazo está exactamente en la prolon-gación del brazo, siguiendo su eje. –En elantebrazo formacon elbrazoun ángulo supinación,abierto en sentido lateral. Esta diferencia acarrea unamodificación del eje del movi- miento de flexo-extensión. Durantela supinación,esteeje está representadopor la bisectriz delángulo humeroulnar, abierto la- teralmente,mientras que durante la pronación este ánguloya no existe y el eje del movimiento es perpendicular al eje del miembro.
Anatomía funcional y superficial

535. Articulación del codo. Músculosdel brazo515
antebrazo hacia el hombro (rotación lateral), hacia eltórax, el mentón o la cara (rotación medial).Los movimientos de lateralidad, en la articulación del codo, son nulos cuando el antebrazo está en extensión completa. Se los puedeprovocar (movimientos pasivos) cuando elantebrazo está flexionado, pero no tienen ningún valor funcional. ACCIÓN DE LOSMÚSCULOSFLEXORESY EXTENSORESDEL ANTEBRAZOMúsculos flexores
Son el bíceps braquial, el braquial y elbraquiorradial.Su acción noes idéntica,pues no poseenlas mismasinsercionesantebraquiales. El músculo bíceps braquial ejerce su máxima acción cuandoel antebrazo está en , movimiento que este múscusupinación - lo contribuyea asegurar porsu inserción en la tuberosidad del radio. En esta posición, el bícepsbraquial es potente, rápido, capaz de resistir a fuerzas considerables. Con elantebrazo ensupinación se llevan las cargas más pesadas. En pronación,el bíceps braquialestá prácticamente inactivo, exceptocuandoes necesarioque este músculo ayude al músculo braquial. Además, la inserción escapular del bíceps braquial contribuyeafavorecer la flexióndel antebrazo cuandose trata delevantaro transpor- tar un peso importante. Es necesarioque en este acto la cabeza humeral nopierda elcontacto con la cavidad glenoidea. Lacon-tracción del bíceps braquial mantiene este contacto al mismo tiempo que la cabeza larga del tríceps. El músculobraquial es un flexor activo y potente, cualquie- ra que sealaposición delantebrazo: pronación o supinación. Intervienetanto enla flexión rápida como en el movimiento len- toypoderosooen una flexión fija(cargadeun granpeso).Es el músculo flexor por excelencia.El músculo braquiorradial interviene en los movimientos de flexión rápida.También sirve paraestabilizarlateralmente la articulación delcodo enel cursode losmovimientos rápidos y bruscos. Su acción seríamuchomáslimitada en las flexiones lentas o estáticas, como lo demuestran los trazados electromio-gráficos. Por último,seha podidoreconocer cierta actividaden elpronador redondo en determinados movimientos de flexión extremadamente potentes.Músculos extensores
Son las tres cabezasdel músculo tríceps braquial. Laacción principal,al parecer, seatribuye ala ,luego a lacabezamedial cabezalateralcabeza larga del tríceps . La aseguraría sobre todolafijacióndelhúmero contra la cavidad glenoidea en el cur-so de la extensión fuerte del antebrazo sobre el brazo. Neutraliza así elefecto de los músculospectoral mayor y dorsalancho, que tienden a descender lacabeza humeral en el curso delos mo-vimientos de fuerza del miembro superior. En los movimientos rápidos de extensión (proyeccióndel puñohaciaadelante), las tres porciones del músculotríceps braquialsecontraen al mismo tiempo.Los movimientos del antebrazo sobre el brazo suponen siem- pre una contracciónsimultáneade los flexores y delosextenso- res,cualquieraque sea el movimiento considerado. Lacontrac-
ción simultánea de los y de los agonistas antagonistas: –Asegura la precisión de los movimientos lentos. –Protegela articulación en los movimientos rápidos. Así una caída sobre la mano suscita una viva contracción de los flexo-res y de los extensores. La flexión amortigua el choque, pero los extensores impidenque esta flexiónseatanexagerada como para ocasionar una lesión de la articulación del codo. FORMAS EXTERIORES DEL BRAZOY DEL CODOBrazo
Es una parte delmiembro superior, de sección cilíndricaenpersonas no entrenadas, con relieves musculares poco pronun-ciados, a diferencia de lo que sucede en sujetos musculosos, donde esosrelieves puedenllegar aadquirirunvolumenimpor-tante. Puntos dereferencia óseos. Están constituidospor losdelas regiones vecinas: el hombro y el codo, puesto que la diáfisis humeral está oculta porlos músculos. Se puede palpar el borde lateral del húmero por encima del epicóndilo lateral.Relieves musculares. En el brazo se pueden observar: –Anterior:el relieve del músculo bíceps braquial, alargado cuando el antebrazo está enextensión. El músculo se con- centra enunasaliente redondeada enlaflexióndelante- brazo. En el tercio inferiordel brazo seubicalateralmente el surco bicipital lateral, bajo cuyapiel transcurre la vena ce-fálica y por donde pasa el nervio radial. Medialmente, se en- cuentra elsurco bicipital medial,donde sepuedeauscultar en profundidad la arteria braquial, mientras que bajo la piel transcurre la vena basílica. –Atrás: el relieve del músculotríceps braquial, cuyos tres componentesmusculares ponenen evidencia susaliente cuando se efectúa la extensión forzada del antebrazo. La ca- beza lateraldeltríceps está arriba y lateral, lacabezame- dial, abajoymedial. La cabeza largadel músculo tríceps braquial estáaislada eneltercio superior delbrazo.La masa común constituye, distalmente, un plano que se prolonga hasta insertarse en el olécranon.Codo
Es la región intermediaubicada entre el brazo y elantebrazo. Por el hecho de su movilidad,los tegumentospresentan, adelan-te, un pliegue de flexión, situado algo por debajo de la línea in- terepicondílea. Se loobserva deprimidodeadelante haciaatrás y ensanchado transversalmente y constituye la fosa del codo.Bajo la piel transcurren ( ), en su cara anterior, las fig. 56-20 venas superficiales del pliegue del codo,disimuladasen el tejido adiposo,pero por lo general son salientes, dispuestas bajo la formade una : a ese nivel se pueden realizar las punciones Mvenosas. Puntos de referencia óseos.Sontres: A. Medialmente: el epicóndilo medial,fácilde palpar. En su cara anteriorse destaca la masa delos músculos epicondíleos mediales. B. Lateralmente: elepicóndilo lateral, más difícil depalpar

536. 516 Miembro superior
por su cara anterior,pues está disimulada bajo la masade los músculos epicondíleos, es más perceptible lateralmente
V. cefálica V.basílica Surco bicipital lateral Surco bicipital medialRelieve del m.bíceps braquialV. medianacefálicaV. mediana delcodo
V. cefálicadel antebrazoV. medianadel antebrazoV. basílica del antebrazoFig. 56-20. Pliegue del codo, vista anterior.
y atrás. Por debajo de él, en la parte posterior, se puede com-probar en la palpación cómo se desliza la cabeza del radio. C. Posterior: el olécranon formauna saliente cuadrilátera muy prominente. Por afuera, en el canalepicóndilo-olecraneano, se palpa la interlíneaarticular.Medialmente, en el surco para el nervio ulnar[cubital],pasa el nervio ulnar, que, si se lo presiona a este nivel, provocaun dolordetipo particular que se irradiahasta el meñique. Relieves musculares.Sonsobre todo anteriores:–Adelante: un relieve mediano corresponde al tendón del músculo bíceps braquial.Unrelieve lateral, más redon- deado, constituido por los músculos epicondíleoslaterales. Un relieve medial, más voluminosoaún, corresponde a losmúsculos epicondíleos mediales. El relieve medio está se- parado de los laterales por los surcosbicipitalesmedial y lateral, que se reúnen abajo formandouna , que contie-V ne eltendón del músculobícepsbraquial. La profundidad de estos surcos seacentúa enelmomento delaflexión forzadadel antebrazo sobre elbrazo. El pasajede la arte- ria braquialenel surco bicipital medial permite sentirallí pulsaciones de estaarteria (en este lugar se aplica eleste-toscopio para determinar la tensión arterial). –Atrás: eltendón terminaldel músculotrícepsbraquialprolonga hacia arriba la saliente del olécranon.

537. ARTICULACIONES RADIOULNARESRADIOCUBITALES Elradio y laulna [cúbito] se articulan entre sí ensus extremi- dades superior e inferior: son lasarticulaciones radioulnares superiore inferior. Los dos huesos están unidos además por la membrana interósea del antebrazo.En estas articulaciones se producen los movimientos de pronaciónsupinacióny de .Articulación radioulnar superior Esta articulación pertenece al tipode lastrocoides yes una de las queintegranla articulación del codo. Con ella compartela cápsula fibrosa y la sinovial.Superficies articulares Representansegmentos de cilindro: la cabeza radialcon la circunferencia articular enfrenta a la pequeñaincisura radial de la ulna,quees cóncava (fig.57-1),yalligamento anular del radio, cuya cara interna está tapizada de cartílago. Superficie radial.La circunferenciaarticular, dedirección vertical, contornea la cabeza radial. Medialmente, alcanza de6 a 7 mmde altura, pero disminuye pocoa poco yllega a 3 mmla- teralmente.En un corteperpendicularal eje mayor de la cabeza, esta superficie no es rigurosamente circular.Su diámetro trans- versal, en posición desupinación, es algo superiora su diámetro anteroposterior. El cartílago que la cubre presenta un espesor de 1 mm, término medio; se continúa hacia abajo y tapiza la cúpula radial por arriba. Superficie ulnar [cubital].Corresponde a la incisura ra- dial dela ulna, situada en la cara lateral del proceso [apófisis] coronoides, debajo y lateralmente a la incisura troclear, a la cual prolonga hacia abajo y en sentido lateral por su parte horizontal. Elíptica, cóncava de adelante haciaatrás, da apoyo a la cabeza radial sin circundarla: solo representa la sexta parte de una cir-cunferencia. Interlínea articular.Es vertical, cóncava de adelante hacia atrás. Es difícil de ver en las radiografías del codo, tanto ante- roposteriores[frente] como laterales [perfil]. Sobresalehacia la parte superior del espaciointeróseo, limitado lateralmentepor el cuello del radio y más abajo por la saliente de la tuberosidad del radio.Medios de unión Cápsula articular.Está constituida por lacápsula de la arti- culación del codo.Desciende más que las superficiesradioulna-res a las que une adelante, atrás y abajo.
Ligamentos.Los propios de esta articulación son: –El ligamento anular del radio(fig. 57-2): es un anillo in- completocuyasextremidades se insertan enlosbordesan-
terior yposterior de laincisura radial dela ulna.Dispuesto horizontalmente, esteanillo rodea la cabeza radial. Su cara profunda, cóncava, está revestida poruna delgada capade fibrocartílago.Su cara superficial, convexa, está cubierta por los músculos vecinos: atrás el ancóneo, adelante y lateral,el braquial yel supinador,quese inserta en ella.Su borde su- periorseconfunde conlos fascículosanteriorymedio del li- gamentocolateral radial. Su borde inferiorrodea el cuellodel radio, sobre el cual se moldea sin insertarse en él. De aproxi- madamente1cm dealtura, sólidoymás espesoen suparte posterior que enla anterior, este anilloen parteóseo yen par-te fibroso contiene la cabeza radial. –El ligamento cuadrado [de Denucé] (fig. 57-3): refuerzala superficie inferior de la cápsula. Es una lámina cuadrilátera tendidahorizontalmente desdeelborde inferior de la incisuraradial de la ulna hasta la parte correspondiente del cuello del radio. Relativamente delgado en su parte media, se engruesa en susbordes anterior y posterior.Mide aproximadamente 1cm de lado. Se le atribuye una acción limitativa de los movi-mientos de pronosupinación.Sinovial Es una dependenciadela sinovialdelcodo. Desciende aquí por debajo del ligamento anular,donde constituye el receso si-novial perirradial.
Antebrazo.
Aparato de la pronosupinación57
Olécranon
Radio
Lig. anulardelradio seccionadoLig. cuadradoLig. anulardel radioseccionado
Fig. 57-1.Articulación radioulnar proximal.

538. 518 Miembro superior
Relaciones La articulación es profunda, excepto atrás,donde sepuede palpar y comprobar el deslizamiento de la cabeza radial. Está ta- pizada porel fascículo deinsercióndel músculo supinador,que la separade losplanos superficiales. Adelante, laparte medialestá cubierta por el borde lateral del músculo braquial, delante del cual se profundiza el tendón delmúsculobíceps braquial. En sentido lateral,responde al esqueleto ulnar y radialyenun plano más superficial, a losmúsculos epicondíleos laterales. Los ramos terminalesdel nervio radial son el ramosuperficial y el ramo profundo; este último, oblicuo abajo, lateral y atrás, se in- troduce entre los fascículosdelmúsculo supinador,describiendo un trayecto espiroideo alrededor de la extremidad superiordel
radio. La arteria recurrente radial anterior, rama de la radial, y la arteria interósea recurrente, rama de la interósea posterior,se si-túan sobre las caras respectivas de la articulación. Vascularizacióne inervación Se confunden conlasde la partelateral de laarticulación delcodo.Articulación radioulnar inferior
Comola precedente, es unaarticulacióntrocoide,pero se comprueba que ladisposición de las superficies articulareses a la inversa:lasuperficie cóncava correspondealradio y la super-ficie convexa, a la cabeza de la ulna. Además, un elemento origi- nal estáconstituidopor eldisco articular, quees ala vezmedio de unión y superficie articular.Superficies articulares Superficie radial. incisura ulnar Esla delradio, excavada en la caramedialdela extremidad inferiordelhueso(fig. 57-4). Casi plana ensentidovertical,escóncava de adelante haciaatrás, y orientadamedialmente y algo hacia arriba. Superficie ulnar [cubital].La cabeza de laulna, promi- nente, presenta una superficie superolateral,queocupa los dos tercios del contorno de la cabeza, más alta en la parte media que en sus dos extremidades; es fuertemente convexa entodos los sentidos y está orientada en sentido lateral y algo hacia abajo.También presentaunasuperficie inferior,hori- zontal, plana o ligeramente convexa, apartada de los huesos del carpo por el discoarticular.Estasdos superficies, sepa- radas por unacresta roma, estánrevestidas porun cartílagocomún. Interlínea articular.Esvertical, algo cóncava medialmente en sentido anteroposterior.Es netamentevisible en las radiogra- fías anteroposteriores de la región carpiana,conelantebrazo en supinación.
Ulna
Olécranon
ProcesocoronoidesLig. anulardel radio
Fig. 57-2.Ulna y ligamento anular del radio.[cúbito]
Incisura troclearProceso coronoidesIncisura radialReceso sacciformeCápsula articularCápsula articularLig. cuadrado
Lig. anulardel


radio seccionado
Lig. anulardelradio seccionadoFosita articular
Pliegue sinovialInserción del ligamento anular
OlécranonSurco transverso
Orificio para el
cuerpo adiposo
Cápsula articular
Fig. 57-3.Articulación radioulnar proximal, vista superior.

539. Antebrazo. Aparato de la pronosupinación519 Medios de uniónLa que une a estas superficies se inserta: cápsula articular lateralmente, en el borde superiorde la incisura ulnar delradio; medialmente, en el borde superior de la superficie articular de la cabeza de la ulna; adelante yatrás, en los bordes anterior y posterior del disco articular, donde se confunde con la cápsula fibrosa de la articulación radiocarpiana.Laxa adelante y atrás, presenta “ligamentos”:elligamento radioulnar anterior,mal diferenciado, con fibras transversales u oblicuas diseminadas, que se extiendede la extremidad anteriordela incisura ulnar del radioala partecorrespondientedela cabeza delaulna; el ligamento radioulnarposterior,extendido transversalmente de la extremidad posterior dela superficie articulardel radio a la parte posteriorde la cabeza dela ulna y desu proceso estiloides. Peroel elemento esenciales eldisco articular[ligamento triangular]( ): este es una lámina fibrosa, tapizada por fig. 57-5cartílago en sus dos caras, cuya base se inserta en el borde infe- riorde la incisura ulnardel radio ycuyo vértice se fija enla ranura o surco que separa la cabeza de la ulna de su proceso estiloides. Dispuestohorizontalmente, su cara superior se moldea sobre la cara inferiorde la ulna sin adherirse a ella, su cara inferior se apo-ya sobre el semilunar y el piramidal, huesos de la primera fila del carpo. Este ligamento completa lacavidad derecepciónde la cabeza de la ulna. Está adelgazado en su centro, y a veces perfo- rado. Puede, asimismo, estar hendidodeadelante hacia atrás en la vecindad de su inserción radial. Sus bordes anterior y posterior se confundenconlas cápsulasfibrosas delas articulaciones ra-dioulnar distal y radiocarpiana.SinovialEs común a la doble articulación del radio con la cabeza de la ulna, y de esta con el disco articular. Muy amplia, como convie-ne a una articulación muy móvil, reviste la cápsula, excede hacia arribael nivel de lassuperficies articulares yenvía hacia laextre- midad inferior del espacioinferior del antebrazo,entrelaulna y el radio, un receso: el receso sacciforme[fondo de saco superior]. La sinovial radioulnar inferior comunica, a veces, si eldiscoarticu- lar estáperforado, conlasinovialdela articulación radiocarpiana.Relaciones Es profunda adelante,dondeestátapizada porelmúscu- lo pronador cuadrado ypor los tendonesmedialesde los flexores de los dedosflexor ulnar [cubital] del carpoyel ,separados por el eje vasculonervioso ulnar [cubital]. Atrás es más superficial, ysuinterlínea se puedepalparmedialmente a los tendones extensores del 5.º dedo. Vascularizacióne inervación Las arteriasy venas son ramas ytributarias de losvasos inte- róseos,anterioresy posteriores. Los nervios proceden del nervio interóseo anterior,ramo del nervio medianoydel ramoprofun-do del nervio radial.Membrana interósea del antebrazo
Está constituidapor un conjunto de fibras, reunidas para for- mar una membrana delgada, tendida del bordemedial delradio al borde lateral dela ulna [cúbito].Alcanza, abajo, laarticulación radioulnar distal, pero arriba se detiene netamente debajo de la tuberosidad del radio, donde termina por un borde cóncavo, fal-ciforme, por encima del cual pasa la arteria interósea posterior.
Las fibras que laconstituyen son oblicuas de arribahacia aba-jo y de lateral a medial, en la parte superior. Se hacen transversa- les abajo.La membranapresentasumáximo espesorensus tres cuartos superiores, allí donde se insertan, adelante, las fibras del músculo flexor profundo de los dedos. En su cuarto inferior es más delgada.Proximala lamembrana interósea seveuna cintilla fibrosa, más o menos diferenciada, algunas vecesdoble, oblicua abajo y en sentido lateral, extendida desde la base del proceso coronoides hasta la caraanterior del radio,por debajode sutu- berosidad. Es la cuerda oblicua[de Weitbrecht]. La membrana interóseaes un elementotopográfico esen- cial delantebrazo quecontribuye a dividirlo en dosregiones, anterior y posterior. MÚSCULOSPRONADORESY SUPINADORES
Los movimientos depronación y desupinaciónconsistenen una rotación tal del radio sobre la ulna [cúbito],quese puede
Ulna[cúbito]Radio
SemilunarPiramidalEscafoides
Disco articularDisco articularArticulaciónradioulnar distal
Articulaciónradiocarpiana
Articulación
radiocarpiana
Porción medial dela cavidad articular
Receso sacciforme
Fig. 57-4. Corte coronal de la articulación radioulnar distal, lado derecho; segmento posterior del corte. visto por su cara anterior.
Incisura ulnarDisco articularCircunferencia articularCabeza de la ulna
Borde anterior del radioBorde interóseo del radioCara posterior del radio
Proceso estiloides del radioProceso estiloides de la ulna
Fig. 57-5.Disco articular de la articulación radioulnar distal. La ulna [cúbito] ha sido separada y reclinada medialmente (según Paturet).

540. 520 Miembro superior ubicar lamanosea con la palmahaciaadelante (supinación)o con lapalma haciaatrás (pronación). Losmúsculos queaseguran estos movimientos son: –Músculos pronadores: pronador redondo y pronador cuadrado. –Músculos supinadores: supinador y bíceps braquial. El músculo denominadobraquiorradial [supinador largo] no debe considerarse como músculo supinador.Músculo pronador redondo El pronador redondo es el más lateral de losmúsculos epicon- díleos mediales. Cruza en diagonalla cara anterior del antebrazo. Se extiende desde el epicóndilo medial y desdela ulna [cúbito] hacia ladiáfisisradial. Es unmúsculode laregión anterior.Está situado en la parte superior y media del antebrazo.
Inserciones y constitución anatómica Inserciónsuperior.El músculo seinserta por dosfascículos distintos ():figs. 57-7y57-8 A. Elfascículoepicondíleo medial,que se inserta lateralmen- teal del flexorradialdel carpo, enlacara anteriordel epicón- dilo medialyen el tabiqueintermuscular, quelosepara delflexor radial del carpo. Es fuerte y grueso. B. El fascículocoronoideo o ulnar,que se inserta profunda- menteen el proceso coronoides ulnar, medial al braquial. Es estrecho y delgado. Cuerpo muscular.Estáconstituido por lafusión de losdos fascículos precedentes. Después de un trayecto corto, se trans- formaen unmúsculo grueso y aplanado quese dirige en formaoblicua abajo y lateralmente. Insercióninferior.Las fibrasque forman el cuerpo muscular se continúanpor un tendón aplanado yresistente,que sefija en la parte media de la cara lateral del radio.
Ulna[cúbito]
Incisuratroclear
Proceso estiloides
Radio
A. interóseacomún
A. perforantesA. perforantes
Articulaciónradioulnar distalDisco articularProceso estiloides
Membranainterósea
Radio
Lig.anular del radioCircunferenciaarticular
Cuerda oblicua
Fig. 57-6.Membrana interósea del antebrazo, vista por su cara anterior.
Epicóndilo medialTabique intermuscularmedial del brazo
M. braquial
M. flexorradialdel carpo M. palmarlargo
M. flexorulnardel carpo M. flexorsuperficialde los dedos M. flexorlargodel pulgar
Hueso pisiformeRetináculo flexorRadioM. extensorcorto del pulgar
M. abductorlargo del pulgar
M. extensorradiallargo del carpo
M. braquiorradial M. pronadorredondo
M. bícepsbraquial
Tendóndelbíceps braquialAponeurosisbicipital
M. braquial
Fig. 57-7.Músculos de la región anterior del antebrazo, capa superficial.

541. Antebrazo. Aparato de la pronosupinación521
Relaciones Elmúsculo formapartede lamasa de losmúsculos epicon- díleos medialessuperficiales. Suborde lateral limita,juntocon el braquiorradial,un triángulo en el codo (fosa del codo), cu- yos lados lo forman los surcos bicipitales medial y lateral. Esta fosa del codocontiene al músculobraquial, al bícepsbraquial, al supinador,a los nervios radial ymediano y a la arteria bra-quial. El pronador redondo limita medialmente al surco bicipi- tal medial entre losdos fascículos.El nervio mediano cursa de inserción del pronador redondo, mientras que la arteria ul-nar [cubital] está situada lateralmente. El fascículo coronoi- deo separa esta arteria del nervio mediano. Lateralmente se hace profundo, delante del braquial y del flexor superficial delos dedos, pero detrás delbraquiorradial. Entre estos dos músculos transcurrenla arteriaradialy elramo superficial delnervio radial.InervaciónEl pronador redondo recibe dos ramos originados del nervio mediano enla fosadel codo:el nervio parael fascícu-superior lo epicondíleomedial,alque penetra porlacara profunda, y el nervio inferior para elfascículo coronoideo, alque penetrapor su cara anterior. Estos ramos provienen de C6.Vascularización Se realiza por ramasoriginadasde la arteriarecurrente ulnar [cubital] anterior,arriba, y aveces de laarteria radial,abajo.Acción Es, ante todo, pronador.Da potencia a este movimiento y es activo en los movimientos lentos que requieren fuerza,asícomo en losmovimientosrápidos. Es, demodoaccesorio, flexor delantebrazo sobre el brazo.
N. medianoV. braquial A. braquialV. braquialAponeurosis bicipital Tendóndel bíceps braquial M.flexor radial del carpo M. pronadorredondo M. palmarlargoRadioRadioCabeza ulnar [cubital] delpronador redondo M. pronadorredondo M.flexor radial del carpo
N. medianoV. braquialA. braquialV. braquial
Fig. 57-8.Músculo pronador redondo y su inervación.Músculo pronador cuadrado
Es un músculo aplanado, cuadrilátero profundo, situado en la parte anterior e inferior del antebrazo.Inserciones y constitución anatómica La inserción medialse realiza en elborde anterior de la ulna [cúbito], en sucuarto inferior ( ). Desde allí elcuer-fig. 57-9po muscular se dirige lateralmente para fijarse en el cuarto infe- riorde la cara anterior del radio.Relaciones Está aplicado sobre la cara anteriordel esqueleto del ante- brazo, de la membrana interósea antebraquial y de la articulación radioulnar distal. Adelantese relaciona, de medial alateral, con los tendonesdel flexor ulnar[cubital] delcarpo, del flexor profundo de los dedos y del flexor largo del pulgar.Estos tendones cruzan perpendicularmente alas fibrastransversalesdel pronador cua- drado. Este se encuentra separado de los tendones por un planoconectivo denominado“espacio de Parona”, espacio intermusculo- tendinoso profundo del antebrazo, que comunica hacia distal conel espacio retrotendinoso de la palma de la mano.Inervación Se realiza porunramo del nerviointeróseo anterior,ramo del nervio mediano,que llega al músculo por su cara profunda(C8).VascularizaciónProviene de la arteria interósea anterior.Acción Tomando su apoyo enla ulna [cúbito],lleva al radio haciaade- lantey en sentido medial, asegurando el movimiento de prona-ción. Es regularmente activo en el curso de este movimiento, sea este lento o rápido, débil o potente.

542. 522 Miembro superior
Músculo supinador
Situado profundo en la región lateral y superior del antebrazo, se extiendedesde elhúmero hacia elradioydelaulna[cúbito] al radio.
Inserciones y constitución anatómicaLas inserciones se realizan a través de dos fascículos (figs. 57-10 y57-11): humerorradial y ulnorradial [cubitorradial].
Ulna [cúbito]
Cabeza de la ulna[cúbito]
Radio
Membrana interósea
M. pronadorcuadrado
A. interóseaanteriorN. del pronadorcuadrado
Porción profundadel compartimentoflexor del antebrazo
Fig. 57-9. Músculo pronador cuadrado, vista anterior.
Húmero
Ulna[cúbito]
Ulna[cúbito]Radio
Fascículo superficialdel supinadorFascículoprofundo delsupinadorFascículo superficialdel supinador
M. pronadorredondo
N. radial
R. superficial deln. radial
R. profundo deln.radial
Nervios delsupinador
Fig. 57-10. Músculo supinador y sus nervios.
N. radial
Fascículosuperficialdel supinador
Cuerda oblicua
Diáfisis del radio Membrana interósea
Fascículo profundodel supinadorCuerda oblicua
Incisuratroclear
Húmero
Fig. 57-11.Constitución esquemática del músculo supinador (según Gregoire).

543. Antebrazo. Aparato de la pronosupinación523
A. Fascículo humerorradial (superficial):seinserta en la parte inferiordel epicóndilo lateral del húmeroporun fascículo subyacente a los tendonesde origen de los músculos exten- sor radial largo y radial cortodel carpo y del extensor de los dedos, y en elligamento colateraldela articulación del codo. La liberación del músculo ensu inserción ligamentosa exige una disección atenta.B. Fascículo ulnorradial (profundo): se inserta por debajo de la incisura radialde la ulna, hastauna cresta saliente que lasepara de la superficie del ancóneo. Cuerpo muscular.Así constituido, se dispone en dos planos de diferente dirección: una con fibras verti-lámina superficial cales yoblicuasabajo ymedialmente, yuna láminaprofunda constituida por fibras de dirección transversal que pasan por de-trás del radio y contornean su cuello. Inserción radial.Lasfibras así dispuestas terminanen la cara anteriordel radio, arriba, lateral y debajo de la tubero- sidad delradio,hasta laraíz inferior de estatuberosidad.Se ex- tiende desde el ligamento anular del radio, por arriba,hasta la inserción del pronador redondo, por abajo.RelacionesPor su cara cóncava,cubre la parte anterolateral de la articu- lación delcodo y radioulnarproximal, asícomo el terciosuperior del radio. Sucara convexa estácubierta atrásy lateralmente por los dos músculos extensores radiales largoy corto del carpo, el extensor delos dedos, elextensor del 5.º dedo, el extensor ulnar del carpo y elbraquiorradial. Pero larelación más importantedel cuerpomusculardelsupinadorlaconstituye el seratravesado por el ramo profundo del nervio radial entre los dos. Este se sitúa fascículos constitutivos del músculo, en un trayecto oblicuo dearriba hacia abajo, de adelante hacia atrás y de lateral a medial.Inervación Provienedelramoprofundo delnervioradial, durante su pasaje entre los fascículos del músculo (C6).VascularizaciónSe realiza por los elementos del círculo periarticular lateral del codo, arterias recurrentes radiales, anterior y posterior y arteria interósea posterior.AcciónSu contracción hace girar el radio de medial a lateral. Asegura solo la supinacióny elbíceps braquial añadesu accióncuando el movimiento exige fuerza.Músculo bíceps braquial
Ha sido estudiado con los músculos del brazo. ANATOMÍA FUNCIONAL.MOVIMIENTOS DE PRONACIÓNY DE SUPINACIÓNDefinición
Cuando el se encuentraextendido enmiembro superiorsentido lateral al tronco, se dice que la mano se halla en supi-
nación cuando la palmaestá ubicada hacia adelantey el pulgar hacia lateral; mientras que está en pronación cuando la palma está orientada hacia atrásy el pulgarhacia medial. Para que lamano pase de una a otra posición, se ejecuta un movimiento de pronosupinación.En condiciones funcionales normales, este movimiento pue- de alcanzaruna amplitud de360º.Para estaamplitudde movi- mientose pasa desdela posicióndesupinación forzada,don-de el borde ulnar de la mano está orientado hacia adelante, hasta la posición de pronación forzada.Pero para alcanzar talampli- tud, el movimiento requiere la intervención de lasarticulaciones del hombro, y de la radioulnar y la radiocarpiana: estos movi- mientosno forman parte de lapronosupinación. La verdadera pronosupinación se realiza, enesencia, enlas articulaciones radioulnares proximal ydistal. El movimiento así concebido oscila entre los 113° y los 151°, según el codo esté extendido o en flexión (Salter y Darcus).Mecanismo osteoarticular
Se trata sobre todo de unarotación del radio alrededorde la ulna [cúbito](fig. 57-12).Acción del radio En posición de supinación, la cara anterior delradio está diri-gida hacia adelante, como la de la ulna: –Pasando de la supinación a lapronación,el radio gira. Su cruzadelantede la ulna[cúbito], su diáfisis extremidad superior gira sobre sí misma, alrededor de un eje que pasa por elcóndilo humeral yel centro de lafosita articular radial. Esteejeesalgooblicuohaciaabajoymedialmente.Almis-mo tiempo, la fosita articular radial, ligeramente excéntrica, se desplaza ensentido lateral comopara que latuberosidaddel radio noenganchea la ulna,comose produce en los acciden- tes de“pronación dolorosa”del niño. La extremidad distal describeun movimiento circunferencial alrededor de la ca-beza ulnar [cubital] por la cual pasa el eje del movimiento. La cara anteriorde la epífisis radial es llevada así medialmente yluego hacia atrás. –Se comprueba que lasdos extremidades del radioefectúan, para unmismo resultado, dosmovimientosdiferentes:enel lugar,arriba y circunferencial,abajo. Esto seexplicaporlafor- ma del radio,que ha sido comparado conun berbiquí(mani- vela). Másallá del cuello del radio, el ángulo cervicodiafisa- rio lleva al huesolateralmente, luego sevuelve cóncavo ensentido medial.Pero junto a esta exigencia de forma, es necesario aquí que el eje del movimientode las dos extremidades sea el mismo: es el eje del antebrazo que va del capítulo humeral a la cabeza de la ulna [cúbito], alrededor de la cual el radio gira“comouna bandera alrededor desu asta”.Esteejeno coincideconel ejeanatómico del antebrazo.Acción de la ulna [cúbito] En elcurso de la pronación, seefectúa unmovimientode ab- ducción-extensión. Este es de muy poca amplitud en la articulación humeroulnar, pero la longitud del hueso estal quesu extremidad inferiorse desplaza 1 cm o más. Estedesplazamientoes tanto más amplio cuanto más gire la mano teniendo como eje un dedo más

544. 524 Miembro superior
lateral. No se debe desconoceresta acción, y las fracturasulnares[cubitales] exigen reducciones tan precisas como las del radio.Sincronización. Leyes de la pronosupinaciónSólidamente unidos a nivel de su diáfisis por la membrana interósea, el radio y la ulna [cúbito] se mueven de manera si-multánea. Para que esos movimientos lleguen a un resultado perfecto, es necesario:–Que el eje de las articulaciones radioulnares proximal y distal sea el mismo: es el eje del antebrazo definido antes. –Que el ángulo cervicodiafisariodelradiopermanezca in-tacto. –Que elradio y laulna [cúbito]conserven surespectiva longi- tud (el radio es 4 mm más largo, términomedio).–Que la coaptación de las superficies radioulnares sea perfecta. –Que las dosarticulaciones radioulnares se encuentren a la vez en la de pronación o de supinación. Es la misma posición ley de la homologíade lasdos articulaciones formulada por Destot.Es ilustrada porlas consecuenciasdelas fracturas viciosamenteconsolidadas del esqueleto delantebrazo, conel desplazamiento que se produce cuando la extremidad superiordel radio (mantenidaen supinación por el tono de los músculossupinadores)noseencuentra más enel mismo plano que la extremidad inferior (mantenida en pronación por el músculo pronador cuadrado).
Supinación Semipronación Pronación completa
Fig. 57-12.Esquema que indica el movimiento que efectúa el radio al pasar de la supinación a la pronación completa. El eje de rotación pasa por el centro de la fosita articular de la cabeza del radio y de la cabeza de la ulna [cúbito.]
Fig. 57-13. Músculos pronadores (en naranja) y supinadores (en rojo) y su disposición con relación al esqueleto del antebrazo.

545. Antebrazo. Aparato de la pronosupinación525 Límites del movimiento La acción principal se llevaa cabo por la tensión de los liga- mentos:ligamento cuadrado delcodo disco articu-arriba, lar abajo.En cuanto alos cuerposde los huesos, no se ponen en contacto, susdiáfisis permanecen siempre separadaspor masas musculares.Acciones musculares
Es enel radiodonde seinsertan losmúsculos pronosupina- dores: los músculos supinadoresen su parte superior: supina- dor y bícepsbraquial; losmúsculos pronadoresen suparte
media e inferior, pronador redondo y pronador cuadrado (fig. 57-13). Lossupinadoresactúansobreun segmentoóseo más corto: ¿serían, por ello, menos potentes? Nada permite afirmarlo: es difícil decir sies más fácil“apretarun tornillo”(pronación) que “aflojarlo”(supinación). Los movimientos dela ulna [cúbito]seríanproducidos por el músculo ancóneo (estudios electromiográficos de Basmajian). El aparato muscular de lapronosupinación hace intervenir tres nervios:el (pronador redondo y cuadrado), elmediano ra - dial musculocutáneo (supinador) y el (bíceps braquial). El défi- cit motor afectalarapidezylapotencia del movimiento en cier-tas enfermedades del cerebro o del cerebelo (adiadococinesia:torpeza en los movimientos, movimientos de“marioneta”).

546. ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA
Es una articulación sinovial detipo elipsoide que une la epí- fisis inferior delradio conel carpo. Se ladesigna“radiocarpiana”pues la ulna [cúbito] no participa directamente en su consti-tución.Superficies articulares
Están formadaspor dos superficies que se oponen, una“ca- vidad glenoidea”quecorresponde al radio yal disco articular,y un“cóndilo carpiano”que corresponde al escafoides, el semi- lunar yel piramidal. Esta descripción es, conformea larealidad, anatómica y funcional.Superficie articular del antebrazoPresenta una superficie cóncava en sentido anteroposterior y transversal ( ). El ejemayor,fig. 58-1 transversal,seextiende desde el proceso estiloides del radio hasta el proceso estiloides de la ulna. El eje menor corresponde a la distancia que existe entre la cara anterior y la posterior del radio a nivel de su incisura ulnar. La superficie articular comprende dos partes:
A.Superficie radialcarilla articular carpiana:la tieneforma triangular, cuyo vértice correspondeal proceso estiloidesdel radio. Su base está oculta porla inserción del disco articular; elborde posterior sobrepasa la superficie articular,formando un relieve;el borde anterior corresponde alborde anteriorde la epífisis; enla unión de sutercio medial con los dostercios lateralespresenta: la incisura radioescafolunar anterior. Desde aquí parte una cresta roma anteroposterior que divide a estasuperficieen: una superficie lateral,triangular,parael escafoides semilunary una superficie cuadrangular para el . La superficieradialestá revestida, de manera uniforme, por un cartílago que se continúa medialmente con el disco articular. B. Superficie ligamentosa:corresponde a la cara inferiordel disco articular[ligamentotriangular]pertenecientea laar- ticulación radioulnardistal. Esbastantecóncavo hacia abajoy en sentido medial. El disco articular está tapizado por car- tílago y se interpone entre la cara inferiorulnar y la interlínea radiocarpiana.Superficie carpiana Es regularmente redondeada, convexa hacia arriba,y está for-mada por tres huesos de la primera fila del carpo: de lateral a
Mano
58
Articulaciones de la mano
Comunicacióncon el recesopreestiloideoComunicacióncon la sinovial delh. pisiformePiramidalSemilunarPliegue sinovial anteriorEscafoides
Cápsula articularCápsulaarticular
Pliegue sinovialposterior
Superficielateral de lacarilla articular del radioSuperficie medial de la
carilla articular del radio
Comunicación delas sinovialesDisco articular
Fig. 58-1. Articulación radiocarpiana, abierta en su parte anteriorpara mostrar sus superficies articulares.

547. Mano 527
medial, el escafoides,el yelsemilunar piramidal. Reunidospor sus articulaciones propias, forman una superficie continua, tapizada por cartílago articular. En la posición intermediade la mano, sin ninguna inclinación lateral, el escafoides responde a la superficie radial, el al radioy aldisco articular,y elsemilunarpiramidal se sitúa debajo del disco articular.Interlínea articular Es muy irregular,sin ningún accidente del lado del antebrazo ni del lado carpiano. Es cóncava haciaabajo, tanto en el sentido transversal como en el sentido anteroposterior.Medios de unión
Cápsula. Es una membrana fibrosa insertada exactamen- tealrededorde las superficies articulares. Sefija en particular en los bordes anterior y posteriordela superficie articular del radio y en los bordes del disco articular; abajo, en el contorno articular de las caras correspondientes de los tres huesos del carpoque constituyen el cóndilocarpiano(escafoides, semilu-nar y piramidal). Ligamentos. Refuerzanlacápsulaypermiten a los huesos desplazarse notablemente los unos con respecto a los otros. A. Ligamento anterior:oblicuoabajo y medialmente, está forma- do pordos fascículos que convergen hacia abajo. Elfascículo radiocarpianopalmar se origina en el borde anterior de la cara articular del radio ysobresu proceso estiloides para terminar en el semilunar y en el piramidal. Las fibras que pro- vienen del proceso estiloides terminan en la cara anteriordel hueso grande. El fascículoulnocarpiano[cubitocarpia- no] palmar,oblicuo abajo y lateral, se extiendeen abanico desde la ulna [cúbito] hasta la cara anteriordel semilunar, del
piramidal y sobre el hueso grande, entre la cabeza de la ulna y el proceso estiloides. B. Ligamento posterior (radiocarpianodorsal):es menos grueso ( ). Se extiende desde el borde posterior del fig. 58-3radio, oblicuo hacia abajo y medial a la cara dorsal del pirami-dal. Algunas fibras se insertan en el semilunar. C. Ligamento colateral ulnar [cubital]: espotente y elástico (figs. 58-2y58-3). Se inserta arribaen el vértice y el lado medial delprocesoestiloides de la ulna.Sedirigehacia abajo y se ensanchaen abanico,dividiéndose en dosfascículos: el anterior, quese inserta en el hueso pisiforme, yel posteriorque lo hace en la cara dorsal del piramidal. D. Ligamento colateralradial: esigualmentesólido yelástico (figs. 58-2y58-3). Se fija en el vértice del proceso estiloides del radio y desde aquí se extiende sobre el lado anterolateral del hueso escafoides. E. Ligamento radioescafolunar:es una pequeña cintilla sagi- tal, insertada en la incisuraradioescafolunar anterior.Dirigido hacia abajo yatrás, llega ala interlíneaescafolunar.Sedivide abajo en una inserción escafoidea y en una inserción lunar más desarrollada (A. Latarjet y Kuentz).Sinovial
Tapiza la cara profunda de la cápsula en toda su extensión y termina en el límite del revestimiento cartilaginoso (figs. 58-1y 58-4). Adelantepresenta unplieguesemilunar que correspon- de a la interlíneaque separa al escafoides del semilunar.Atrás, un pliegueanálogo separaal semilunardelpiramidal. En lapar- teanterolateral envía una prolongación por delante delhueso escafoides. Otra prolongación se desprende de su parte medial por delante del proceso estiloides de la ulna[cúbito], el receso preestiloideo. Lasinovialdela ulnaenvía ademásprolongacio-
Radio
Proceso estiloidesdel radio
Ulna [cúbito]
PiramidalTrapecio
1.
er
metacarpiano

2.º metacarpiano
3.
er
metacarpiano
4.º metacarpiano5.º metacarpiano
Membranainterósea delantebrazoLig. radioulnardistal anteriorLig. ulnocarpianopalmarLig. colateralulnar Lig. colateralradialLigamentoradiocarpiano palmar
Fig. 58-2. Articulación radiocarpiana, vista anterior, cara palmar.

548. 528 Miembro superior
nes entre los fascículos de su aparato ligamentoso: los recesos articulares.Comunica bastante a menudo (dos veces de cada cinco) con la articulación radioulnar inferior a través del disco articular.
Relaciones
Se debe recordar, esencialmente, que la articulación radio- carpianaes superficial porsucara dorsal profunda por su y
Radio
Proceso estiloides del radio
Ulna [cúbito]
PiramidalGanchoso
5.º metacarpiano 4.º metacarpiano
3.
er
metacarpiano
2.º metacarpiano 1.
er
metacarpiano
Lig. colateralradialLig. trapezoescafoideo Lig. radiocarpianodorsal Lig. radiocarpianodorsal Lig. intercarpianodorsal Lig. escafopiramidalLig. trapezopiramidalLig. trapezoideopiramidal
Lig. colateralulnar Lig.radioulnar distal posterior
Membrana interósea
Fig. 58-3. Articulación radiocarpiana, vista posterior.
Radio
Proceso estiloides del radio
Ulna [cúbito]Proceso estiloides de la ulna
EscafoidesTrapecio
1.
er
metacarpiano2.° metacarpiano3.
er
metacarpiano4.° metacarpiano5.° metacarpiano
Disco articularInterlínea radiocarpiana
Sinovial radioulnar distal
Interlínea piramidalInterlínea intercarpianaInterlíneatrapeciometacarpiana
Interlínea carpometacarpiana lateral Interlínea carpometacarpiana medial Fig. 58-4.Corte coronal de las articulaciones radiocarpiana, intercarpianas y carpometacarpianas, lado derecho; segmento anterior, visto por su cara posterior.

549. Mano 529
cara palmar.Laspartes lateral y medial son superficiales, pero están protegidas por la saliente del proceso estiloides. Cara posterior.La articulación está separada de la piel por el retináculo de los extensores que aplica, a su contacto, los tendo-nes extensores de la mano y de los dedos con las vainas sinovia-les que los rodean.En la cara dorsal se pueden exteriorizar los“quistes sinoviales” desarrolladosa través delasdehiscencias capsuloligamentosas. Igualmente, por la caradorsal se ingresa más fácilmente en esta articulación. Caraanterior.Se relaciona conel .Es un tú-túnelcarpiano nel osteofibroso, interpuestoentre laregión anterior del antebra-zo y la palma, desarrollado profundamente al retináculo flexor [ligamento anular anterior del carpo] y por el cual pasan los ten-dones flexores de los dedos, rodeados por sus vainas sinoviales y elnervio mediano.El ejevasculonervioso ulnar[cubital] pasa medial altúnel carpiano, porel ,situado canal ulnar [cubital]superficialmente al retináculo flexor. Cara ulnar [cubital].Se exteriorizacolocando la mano en fuerte inclinaciónradial. Poco extensa, está marcada por el relie-ve superficial del ligamento colateral ulnar. Cara radial.Ocultaporlasaliente del proceso estiloidesdelradio, se relaciona con la“tabaquera anatómica”que contiene los tendones de los músculos extensores radiales largo y corto del carpoy la arteria radial. Los inferiores delradioy de la ulnacartílagos epifisariosestán situados netamente por encima de la inserción capsular.Anatomía de superficie
La articulación radiocarpiana posee dospuntos de referencia óseos perceptibles: los procesos [apófisis] estiloides del radio y de la ulna [cúbito]. Esta últimaes dominada, atrás, por la saliente de la tuberosidad inferior de la ulna. Lapunta del proceso estiloi-des radial desciende más que la estiloides ulnar. Están al mismo nivel en las fracturas de la extremidad inferior del radio. La interlíneaarticular corresponde, adelante, al plieguede fle- xión cutáneo superiorde la articulación radiocarpiana.
Vascularización e inervación
Las se disponen sobre las dos caras de la articulación arterias y provienensobre todode lasarterias interóseas delantebrazo. Una red anastomótica muy densa une las ramas provenientes de las arterias radial y ulnar [cubital] (Kuhlmann).Los provienen de los nervios interóseos (anterior y nervios posterior) originados del mediano adelante y del radial atrás.Anatomía radiológica
En las radiografías posteroanteriores, la interlínea está parcial-mente oculta por los bordes anterior y posterior del radio (fig. 58-5). En la proyección lateral existen superposiciones que difi-cultan el análisis de la imagen.ARTICULACIONES DEL CARPO
Los huesos que constituyen el carpose encuentran articula-dos entre sí y dispuestos en dos filas. Se distinguen: –Articulaciones de los huesos del carpoentre sí. –Articulación entre la primeray la segunda fila. Articulaciones de los huesosdel carpo entre sí
Enlaprimera filadel carpo se distinguen las articulaciones del escafoides con el semilunar, de este con el piramidal y de este con elpisiforme(figs.58-6y58-7). Sus superficies articulares, incrustadas de cartílago, formanarticulaciones sinoviales planas. En la del carpo, el trapecio se articula con el segunda fila trapezoide, este con el hueso grande y esteúltimoconel hueso ganchoso, formandotres articulaciones planas. Las numerosas superficiesencontacto son,ensentidotrans- versal, bastante planas y oblicuas, de manera dedan al macizo carpianoarticulado una forma cóncava hacia adelante. Todos estos huesos están unidospor cápsulas propias, refor- zadas por ligamentos palmares y dorsales, asícomopor ligamen- tosinteróseos. Enestos últimos, su situación varíacon cada arti-culación; se encuentran, en general, próximos a la parte superior de cada hueso. Existe una articulación propia en la unión del pisiformecon el piramidal, la articulación pisipiramidal.La articulación pisipiramidal no presenta ligamento inte- róseo. Sele describe: –Un ligamento superior, queune el pisiforme con el proceso estiloides dela ulna[cúbito]. Esel fascículoanterior delliga-mento colateral medial de la articulación radiocarpiana. –Un ligamento palmar,del pisiforme al hueso ganchoso.–Un ligamento dorsal, que lo une al hueso piramidal. –Dos ligamentosinferiores, fuertes, quedela parteinferiordel pisiformese dirigenal ganchodel huesoganchoso y ala ex-tremidad superior del 5.º metacarpiano. Esta articulación presenta una sinovial propia que puedeco- municar conla radiocarpiana. La cápsulaestáreforzada además por expansionesde la inserción distaldel músculoflexorulnar [cubital] del carpo.Fig. 58-5. Radiografía dorsopalmar (de frente) del carpo derecho. Se distinguen los extremos distales del radio y de la ulna, los ocho huesos del carpo y los huesos metacarpianos.

550. 530 Miembro superior
Articulaciones entre la primera y la segunda fila del carpo(articulación mediocarpiana)
Es unaarticulación sinovialde tipo bicondíleo(figs. 58-6y 58-7). Une los huesos de la primerafila,excepto el pisiforme, con los de la segunda fila del carpo. Sepuede considerar que se tra-ta de una articulación elipsoidea:lacavidad glenoidea está constituida por la superficie inferior del escafoides, del semilu- nar ydel piramidal;el cóndilo estáformadoporla carasuperior del trapezoide, delgrande y del ganchoso.La articulación del escafoides trapecio con el se verá más adelante, conlos movi- mientosdel pulgar, pues pertenece, en realidad, al conjunto de la“columna del pulgar”, cuyo juego no interviene en los movi-mientos de la mano sobre el antebrazo. Las dos filas estánunidaspor ligamentos palmares y dorsales. Los primeros convergen sobre el hueso grande, los segundos son más cortos yunen individualmente cada uno de los huesos. Un ligamento colateralmedial se extiendesobre el lado medial de la articulación, del vértice del hueso piramidal al gancho del ganchoso.
Sinovial
Existe una solacavidad articular entre todos los huesos del carpo, con una sinovial única (fig. 58-4). Esta puede considerar- se como con prolongaciones:mediocarpiana–Superiores: entre los huesos de la primera fila, excepto para la articulación pisipiramidal. –Inferiores:entre los huesos de la segunda fila y hasta las ar-ticulaciones carpometacarpianas. Esta sinovial no comunica con lade la articulación radiocarpiana.Vascularización e inervación
Son idénticas a las de la articulación radiocarpiana.Relaciones
Comola articulación radiocarpiana,estas articulaciones están ocultas adelante por el contenido del túnel carpiano, pero son superficiales atrás, por su cara dorsal.
Primera hilera del carpo
Segunda hileradel carpo
1.
er
metacarpiano 2.º metacarpiano
3.
er
metacarpiano
4.º metacarpiano5.º metacarpiano
Escafoides
SemilunarPiramidalPisiforme TrapecioLig. radiadodel carpoLig. radiadodel carpoH. ganchoso
Fig. 58-6. Articulaciones carpianasy carpometacarpianas, vista anterior (cara palmar).
Primera hilera del carpoSegunda hileradel carpo
1.
er
metacarpiano2.º metacarpiano3.
er
metacarpiano4.º metacarpiano5.º metacarpiano
EscafoidesSemilunarPiramidalPisiformeTrapecioTrapezoideH. grandeH. ganchoso
Fig. 58-7.Articulaciones carpianas y carpometacarpianas, vista posterior (cara dorsal).

551. Mano 531 ARTICULACIONES DE LA PALMA Y DE LOSDEDOS
Se dividen en:–Articulaciones carpometacarpianas.–Articulaciones intermetacarpianas.–Articulaciones metacarpofalángicas.–Articulaciones interfalángicas.Articulaciones carpometacarpianas
Su anatomía está dominada por el contraste que existe entre la articulación carpometacarpianadel pulgar,que es muymóvil, y las de los otros metacarpianos, que son muy poco móviles.Articulación carpometacarpiana del pulgarPertenece al género de las articulaciones selares [en silla de montar]. Es esencial para el buen funcionamiento del pulgar,en particular para los movimientos de oposición ( ).figs. 58-6 y58-7Superficies articulares Los huesospresentes son lasuperficie articular inferiordel t ra -

pecio y la superficie superior de labasedel 1.
er
metacarpiano. Del lado del trapecio es una superficie convexa en sentido dorsopalmar y cóncava en sentido transversal, con una vertiente lateral abrupta y unavertientemedial más redondeada. El1.
er
metacarpianoestá inversamenteconfiguradoysemoldeasobre lasuperficie del trape- cio.Tradicionalmentefue descritacomo una articulación en silla de montar,enlaque el1.
er
metacarpiano se asemejaaljinete, capazde desplazarse sobre la silla trapeciana, en todos los sentidos.Medios de uniónEstán constituidos por una cápsula laxa, que se inserta: por arriba, en el contorno de lacaraarticular del trapecio, y por abajo,en el perímetro de la cara superior articular del metacarpiano. La cápsula es más gruesa en la parte posterior que en la anterior y másenesta que lateralmente. Es notable porlo ancha y laxa,muy favorable a la gran movilidad del pulgar.Sinovial Es independiente de la gran sinovialcarpiana yde las sinovia-les intermetacarpianas. Es muy laxa y flexible.RelacionesLa articulación es superficial atrás y lateralmente, donde res- ponde alaparteinferior de latabaquera anatómica.Adelante y medialmente la cubren los músculos de la eminencia tenar. Está cruzada por atrásy luego medialmente porla arteria ra- dial,que se profundiza en el primerespacio interóseo.Vascularización e inervación La arteria radial, por una parte, y el nervio mediano,por otra, las aseguran.Articulaciones carpometacarpianas de los otros cuatro metacarpianos que unen la última fila del carpoa la base de los metacarpianosSon articulaciones planas de orientación diferente. Por lo ge-neral se las coloca en el grupo de las sinoviales planas.
Superficies articularesEl 2.º metacarpiano se articula con el trapecio, el trapezoide y el grande, penetrando como una cuña en el carpo.

El 3.
er
metacarpianose articula con el huesogrande.La su-perficie de contacto es cóncava adelante, convexa atrás, corona-da aquí por la saliente posterolateral del metacarpiano (inserción del extensor radial corto del carpo). El4.º metacarpianose articula ala vezcon unaextensasu- perficie enlacara inferior del y por unacarahueso ganchosopequeña con el hueso grande. El5.º metacarpiano dispone, con el huesoganchoso,de unaarticulación selar bastante semejante a la del 1.
er
metacarpiano, aunque menosmarcada. Su movilidad estárestringida por la unión del 5.º metacarpianocon el cuarto.Medios de unión Las cápsulas, poco elásticas, estánreforzadas porligamentos ( ):figs. 58-6y58-7 –Palmares, donde se distinguen:uno transversal, que desde la caraanteriordeltrapeciose dirige haciael 2.ºy 3.
er
metacar- piano; dos se insertan en el hueso grande y terminan en el 2.ºy 3.
er
metacarpiano; un último ligamento del hueso gancho- so, al4.º metacarpiano. El 5.ºmetacarpianono tiene ligamen- topropio: está reemplazado por el ligamento pisimetacar- piano en forma deV, cuyo vértice truncado corresponde al 5.º metacarpianoy por sus dos ramas se fija, por la medial, en el pisiforme, y por la lateral, en el gancho del hueso ganchoso.–Dorsales, son más fuertes que los precedentes: el 2.º meta- carpianoestá unidoal trapezoide por dos ligamentos; un fas- cículo puede también unirloal trapecio. El 3.
er
metacarpiano está unido por dos ligamentos al hueso grande. El 4.º y el 5.º metacarpianosestán unidoscadauno por unligamento alhueso ganchoso. –Interóseo (fig.58-8): tendido desde elhueso grande y elhueso ganchoso hasta el lado medial del 3.
er
metacarpiano. Por último, existenexpansiones delos tendones terminales insertados en los metacarpianos: músculos extensores radiales cortoy largo del carpo para el2.º y el3.
er
metacarpiano, flexor ra- dial del carpopara el 2.º metacarpiano y extensor ulnar [cubital] del carpopara el 5.º metacarpiano.SinovialParecen independientes. En realidad, comunican todas con la sinovial de la articulación mediocarpiana ( ).fig. 58-4RelacionesLa cara dorsal es , se relaciona con los tendones superficial extensores delos dedos. Lacarapalmar,porelcontrario, está profundamente oculta enla raíz dela palma, bajo losmúsculos de las eminencias tenar e hipotenar y los tendones flexores de los dedos, disimulados bajola aponeurosis palmar.El arcopal- mar profundocruza transversalmente a 1 cm por debajo de las articulaciones de los 2.º, 3.º y 4.º metacarpianos.Vascularización e inervaciónLas arterias provienen del arco palmar profundo, así como de las arterias interóseas dorsales. Los nervios emanan del ramo profundo del nervio ulnar [cubital] y de los ramos dorsales del radial.

552. 532 Miembro superior
Articulaciones intermetacarpianas

Reúnen al 2.º y el 3.metacarpiano, al 3.º y el 4.º, al 4.º y el 5.º.
er
El 1.
er
metacarpiano queda libre ( ). Son articula-figs. 58-6y58-7ciones planas cuyas cavidades sinoviales son prolongaciones de la articulación carpometacarpiana.Superficies articulares Las superficiesarticulares son en parte rugosasy en parte lisas cubiertas porcartílago. Estánorientadasen sentido algooblicuo, de manera que danal conjunto metacarpianounadisposicióncóncava hacia adelante.Medios de unión Están muysólidamente unidas por ligamentos interóseos muy cortos, extendidosde un metacarpiano al metacarpiano veci- no. Ligamentos palmares y dorsales complementan esta unión. En número de tres palmares ytres dorsales, se extiendenen lasrespec-tivas caras: del 2.º al 3.º, del 3.º al 4.º y del 4.º al 5.º metacarpianos.Sinovial La sinovial de cada articulación comunica conla dela articu-lación carpometacarpiana correspondiente y, por su intermedio, con la sinovial mediocarpiana.Relaciones Las extremidades distalesde los metacarpianos no están articuladas unas con otras, sino unidas por elligamentotrans- verso, que solidarizalas cabezas de los cuatro últimos metacar- pianos yque estásituado enla palma.Además, las diáfisisme- tacarpianasestán unidas por los músculos interóseos dorsales.Articulaciones metacarpofalángicas
Estas son articulaciones sinoviales . Unen la ex-elipsoideastremidad distal de cada metacarpiano a la parte proximal de la 1.ª falange de cadaunode los cinco dedos. Poseenensuconjun-to una gran movilidad.Superficies articularesDel lado metacarpiano, la es redondeada, con una cabeza superficie másextensadel lado palmar (para la flexión) que del
lado dorsal ( ). A los lados de la cabeza se ve una depre-fig. 58-9sión rugosa que está limitada atrás por un tubérculo.La superficie articular del 1.
er
metacarpiano es menos convexa en sentido sagital y su diámetro transverso es mayor que el an- teroposterior.Configura untrapecio con ángulosredondeados cuya base mayor es palmar,su lado medial, vertical y el lateral, algo oblicuo. Laparte anteriorde esta articulación se proyecta hacia adelante enla formade dos pequeñassalientes palmares, separadas poruna incisuramediana. Sobreestas salientes sepueden observar las impresiones de los huesos sesamoideos, como dos superficies planas. Del lado de lafalange se observa una cavidad glenoidea,cóncava con eje mayor transversal. A nivel del pulgar, la superficie articular está agrandada por un fibrocartílago en el cual se encuentran dos pequeños huesos sesamoideos, medialy lateral, sobre los cualesse fijan músculosde la eminencia tenar.
H. grandeH. ganchoso
3.
er
metacarpianoLig. interóseocarpometacarpianoLig. interóseocarpometacarpiano
Lig. interóseo(seccionado) Lig. interóseo(seccionado) Lig. dorsalgrandemetacarpiano
Lig. dorsalgrandeganchosoLig. dorsalgrande-ganchoso
Fig. 58-8. Ligamentos interóseos de la articulación carpometacarpiana, vistos por la cara dorsal de la mano.
Cabeza del metacarpiano
Falange proximal
FibrocartílagoglenoideoParte anterior de la cápsula articular
Lig. colaterallateralLig. colateralmedial
Hendidurapara la sinovialLig. colateralmedialLig. colaterallateral
fig 616 (pag 611)
Fig. 58-9. Articulación metacarpofalángica, abierta por la cara dorsal.

553. Mano 533
Medios de unión Están representados ( ):figs. 58-9y58-10–Por una delgada y laxa, inserta en los límites de las cápsula superficies articulares. –Por ligamentoslaterales, medial y lateral, con formade triángulo, cuyovértice se inserta en el tubérculo metacarpia- no y la baseen la parte lateral y anterior de la falange. Se tien-den al máximo cuando la falange está flexionada. –Por el ligamento transverso profundoque une lacara pal- mar delas articulaciones, excepto ladel pulgar.Seadhiere al fibrocartílagofalángico, formaciónque espesa la cápsula adelante, insertado sólidamenteen la falange, pero de ma- nera bastante laxa en elmetacarpiano. Formacioneslaterales unen este fibrocartílago yelligamento metacarpiano trans-verso profundo a la cara dorsal del dedo, labrando espacios para los tendones de los músculos interóseosy lumbricales, a los lados de estas articulaciones.Sinoviales Cadaarticulación dispone de sinovial propia, que tapizalacápsula sin crear recesos sinoviales.RelacionesLa cara es dorsal superficial.Está cubierta por los tendones extensores del dedo correspondiente. La interlínea articular es perceptible inmediatamente por debajo dela saliente de la ca- beza metacarpiana,evidenciada por la flexión del dedo.
La cara es palmar profunda.La interlínea es netamente más alta que el plieguede flexiónpalmar del dedo, excepto a nivel delpulgar, donde el pliegue y la interlínea coinciden. En la palma, la articulación responde a los tendonesflexores,contenidos en suvaina sinovial propia y aplicados contra la articulación por su vaina fibrosa, reforzada en la superficie por la aponeurosis palmar. Las caraslaterales delosdedos 1.ºy2.º ymedialdel 5.ºson superficiales.Todaslas otras caras lateralesrespondena la región de lascomisuras interdigitales: región compleja,marcada por el pasajedelos tendones de losmúsculosinteróseos ylumbri-cales, así como por la llegada a los lados del dedo, y en el plano superficial, del eje vasculonervioso colateral, medial o lateral. Vascularizacióne inervaciónLas arterias provienen de las arterias colaterales digitales. Los nervios también seoriginan deloscolaterales delos dedos. Estainervación tiene gran importancia para la sensibilidad propio- ceptiva deesas articulaciones, que dancuenta dela posiciónexacta del dedo: esta percepción es esencial para la precisión de los movimientos de prensión. Articulaciones interfalángicasde la mano
Estas articulaciones son gínglimos, queponen en contacto la base y lacabeza de dosfalanges sucesivas. Son móviles en el sentido de flexión y extensión ( ). El pulgar figs. 58-10y58-11posee una sola articulación.
MetacarpianoFalange proximalFalange media Falange distal
Fascículo glenoideo
dellig. colateral
Fascículo glenoideo del lig.colateral
Fascículo glenoideo del lig.colateral
Fascículo falángico dellig. colateral Fascículo falángico del lig.colateral
Fascículo falángico del lig.colateralMesotendón


Tendóndel flexor profundo de los dedos
Tendóndel flexor superficial de los dedos
Tendóndel extensor de los dedos Tendóndel extensor de los dedos
Fig. 58-10. Articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas, vista lateral.
Cápsula dorsalReceso sinovial dorsalCápsula dorsalReceso sinovial dorsal
Cavidad articular palmarCartílago glenoideoReceso sinovial palmarCavidad articular palmarCartílago glenoideoReceso sinovial palmar
Cápsula dorsalReceso sinovial dorsalRecesosinovial palmarCartílago glenoideoCavidad articularpalmar
Falange distalFalange mediaFalange proximal
Fig. 58-11. Corte longitudinal de las articulaciones de los dedos.

554. 534 Miembro superiorSuperficies articularesDel lado proximal (en las extremidades inferiores de la falan- ge proximal y de la falange media) el hueso presenta una polea convexa deadelante haciaatrás, pero cóncavatransversalmente, que tiene a los lados dos salientes también revestidas de cartílago. Del (en las extremidades superioresde la falange lado distal media y de lafalangedistal)lasuperficie presenta un relieve co-rrespondiente a la garganta de la polea y dos depresiones latera-les para los relieves que limitan esta polea. Comopara las articulaciones metacarpofalángicas, la superfi- cie articular distal se encuentraaumentadaporlapresencia de un fibrocartílagoque sefija por suborde inferior,algo pordebajo del borde articular de la superficie que está destinado a aumentar.Medios de unión La cápsulase inserta a cierta distancia delrevestimientofibro- cartilaginoso,lo quefavorece lamovilidad. Estáreforzadapor dos ligamentoslaterales, triangulares, semejantes a los de laarticula-ción metacarpofalángica.SinovialEs laxa, con un pequeño receso palmar inferior.
Relaciones Estas articulaciones sonsuperficiales,fácilesdealcanzaryde explorar,pero sus caras, tanto dorsal comopalmar, responden a las inserciones distalesdelos tendones flexores o extensores. Su cara palmar está,además, como suscaras laterales, cubierta por tegumentos espesos revestidos poruna capaconjuntivadensa, ricaen vasos y nervios.Los pliegues de flexión corresponden aquí a las interlíneas articulares. Vascularizacióne inervación Se realizan por los vasos y nervios colaterales de losdedos.Las indicaciones que se hicieron a propósito de las articula- ciones metacarpofalángicasen relación con susensibilidad propioceptiva son igualmente válidas para las articulacionesinterfalángicas.Las pequeñas dimensiones de estas articulaciones vuel-ven su funcionamiento muy sensible a las menores defor-maciones de las superficies (gota, reumatismo crónico, trau- matismo). Además, la elasticidad del aparato ligamentoso se compromete rápidamente por la inmovilización prolongada. Lareeducaciónfuncional también es difícil, debidoa los tras- tornos funcionalesimportantes producidos por lesiones ana-tómicas mínimas.
Músculos del antebrazo
En el antebrazo los músculos se disponen alrededor del radio y la ulna [cúbito], donde ocupan tres regiones distintas separa-das, en forma más o menos completa, por tabiques fasciales y la fascia antebraquial. Estos son:El compartimento antebraquial anterior yelcomparti- mento antebraquial posterior porción lateral ,con su (véase fig. 58-12).COMPARTIMENTO ANTEBRAQUIAL ANTERIOR
En número de ocho, los músculos están dispuestos en cuatro planos: 1. Primer planoo plano superficial, originadoen el epicóndilomedial. Está constituido de lateral a medial por: el pronador redondo,elflexo rradial del carpo,elpalmar largoyelflexor ulnar [cubital] del carpo. 2. Segundo plano, ocupado por unsolo músculo: el flexor superficial de los dedos. 3. Tercerplano, formadopor dos músculos: el flexor profun- do de los dedosyelflexor largo del pulgar. 4. Cuarto plano, constituido porunsolo músculo: el prona-dor cuadrado.Primer plano
Músculo pronador redondo Ha sidoestudiado enel capítuloanterior conlos músculosde la pronación y la supinación( ).fig. 58-13
Músculo flexor radial del carpo[palmar mayor] Se extiende desdeel epicóndilo medialdel húmero hasta la extremidad proximal del 2.ºmetacarpiano.Inserciones y constitución anatómicaInsertado por arriba en el epicóndilo medial del húmero,en la fascia antebraquial que lo cubre y en los tabiques fi- brosos que loseparan delpronador redondo, lateralmente y del palmar largo, medialmente ( ). En esta región figs. 58-13y58-14 pertenece a la masaindivisa de los músculos epicondíleos mediales del húmero. Cuerpo muscular.Dirigido abajo y ligeramente lateral, es aplastado, fusiforme. En la parte media del antebrazo origina un tendónlargo,que penetra en un conducto del retináculo flexor, situado ensentido medial altubérculo del huesotrapecio yen la región lateral del túnel carpiano. Insercióninferior.Se ubica enlaranura deltrapecio ytermi- na cubierto por lasinserciones del aductor del pulgar,en la ex-tremidad proximal de la cara palmar del 2.º metacarpiano, envía una expansión a laextremidad proximal del 3.
er
metacarpiano y al trapecio.Una serosa dedeslizamiento facilita susmovimientos.Relaciones Superficial, estácubierto porlafascia antebraquial,reforzada arriba porlaexpansiónaponeurótica del bíceps, que se pierde en lafasciaantebraquial. Por sucaraprofunda se relaciona conel flexor superficial de los dedos, al que cruza en forma de X muy alargada, lo que lositúa,abajo, lateralmente alostendones de este músculo.Cruza asimismo el tendón del flexor largo del pul- gar.Porsus bordes está en relación con el palmarlargo,medial-

555. Mano 535
mente, y con el pronador redondo y luego con el braquiorradial, lateralmente. Ensu parte inferior, el tendón terminal ocupa un túnel osteofibroso que le es propio, inmediatamentemedial al tubérculo del hueso escafoides y del trapecio. Está así separado de lostendonesflexores comunesy delflexor largo delpulgar,situados medialmente y luego delante de él.Inervación Recibe un ramodel que aborda sucara nervio mediano profunda en el tercio superior del músculo (C6).Vascularización Está aseguradapor una ramade la arteria recurrenteulnar [cu- bital] y a veces, más abajo, porpequeñasramas de la arteria radial.Acción Flexiona lamano sobre elantebrazo yla inclinaen sentido algo lateral. La acción del músculo no se ejerce exactamente en el eje del antebrazo.Músculo palmar largo [palmar menor] Es unmúsculo delgado,extendido desdeel epicóndilo me-dial hasta la aponeurosis palmar ( ).fig. 58-13Inserciones y constitución anatómica Se inserta en el epicóndilo medial fascia ,en la que locubre y en los tabiques fibrosos de los músculos vecinos. Cuerpo muscular.Estrecho y plano, se dirige abajo en sen-tido ligeramente lateral. En la parte media del antebrazo origina un tendón largo y delgado. Inserción inferior.Está situada delante del retináculo flexor, al cual envía algunas fibras, terminando en la aponeurosis pal-mar, que parece constituir la expansión terminal del tendón del palmar largo. Las fibras más laterales se confundenconel origen de los músculos de la eminencia tenar.
Relaciones Superficial, estácubierto porlafascia antebraquial,reforzadaarriba por la expansión aponeurótica del bíceps braquial. Su cara profunda se relaciona con el flexor superficial. Está situado entre el flexor radial delcarpo, lateralmente,y elflexor ulnar[cubital] del carpo, medialmente.Inervación El nervio medianole proporciona un ramo que lo penetra por la parte superior de su cara profunda (C6).VascularizaciónProviene de ramas de la arteria recurrente ulnar anterior.AcciónFlexiona la mano sobre el antebrazo y tensa la aponeurosis palmar.Músculo flexor ulnar del carpo [cubital anterior] Es medial a los músculos de la región anterior(figs.58-13 y58-14). Une elepicóndilo medial y la ulna [cúbito] con el pi-siforme.Inserciones y constitución anatómicaSe origina arriba, por dos fascículos: A. Unfascículo humeral, insertado en el vértice del epicóndilo medial delhúmero y enlostabiques fascialesquelo separande los músculos vecinos. B. Un insertado enel borde medialdel fascículo ulnar[cubital], olécranon y en losdos tercios superiores del borde posteriorde la ulna, tallado, a este nivel, en una cresta que los continúa. Estosdos fascículosestán reunidos poruna arcada fibrosa de laque seoriginan fibrascarnosas.El nervio ulnar[cubital]
M. braquiorradialA. radial Ramo superficial del n.radial M. pronadorredondo M.extensor radial largo del carpo M.flexor largo del pulgarRadio M.extensor radial corto del carpoTabique intermuscular posterolateral M.abductor largo del pulgarPaquete vasculonervioso interóseo anterior M.extensor de los dedos A. interóseaposterior M.extensor del dedo meñique M.extensor largo del pulgar M.extensor del índice M.extensor ulnar del carpoUlna [cúbito] M.flexor profundo de los dedos
M.flexor ulnar del carpoFascia profunda anteriorN. ulnar [cubital]
M.flexor superficial de los dedos


A. ulnar[cubital]
M. palmarlargoN. mediano M.flexor radial del carpo
Fig. 58-12.Corte transversal del antebrazo en el tercio medio; segmento inferior, visto por su cara superior (según Castaigne y Soutoul).

556. 536 Miembro superior
se encuentra situado en el canal entre el epicóndilo medial y el olécranon cubierto por fibrasextendidas entre ambos (véasefig.58-15). Los fascículos que constituyenelcuerpomuscularse fusionan y formanun cuerpo aplanado y fusiforme, situado enun plano anteroposterior.Es cóncavo lateralmente. En el tercio inferior del antebrazo es continuado por un tendón muy robustoque en su terminaciónenvuelveliteralmenteal pisiforme enuncapuchón fibrosoy se prolonga: abajo yen sentidolateral, hacia el gancho del hueso ganchoso,abajo y ensentidomedial, hacia losligamentospisimetacarpianosdelos dedos 4.º y 5.º.Relaciones Sucara cubierta por la fascia, es superficial. Sumedial, cara lateral es profunda y cóncava, se moldea sobre la ulna, atrás, y sobre el músculo flexor profundo, adelante. Entre las inserciones humerales y ulnares del músculo,debajo del arcofibroso, se hallan la rama posterior de la arteria recurrente ul- nar [cubital]y el nervioulnar[cubital], que sigue a esta cara y es alcanzado, en eltercio medio del antebrazo, por la arte- ria ulnar [cubital]. La cara profundadel flexor ulnar [cubital] del carpo está cruzada porel ramo dorsal del nervio ulnar [cu-
Epicóndilo medialTabique intermuscular medial del brazoM. braquial
M.flexor radial del carpo M. palmarlargo
M.flexor ulnar [cubital] del carpo M.flexor superficial de los dedos M.flexor largo del pulgar
H. pisiformeRetináculo flexor
Aponeurosis bicipital
Radio M.extensor corto del pulgar
M.abductor largo del pulgar
M.extensor radial largo del carpo
M. braquiorradial M. pronadorredondo Tendóndel bíceps braquial
M. braquial M.del bíceps braquial
Fig. 58-13. Músculos del compartimento antebraquial anterior, porción superficial.
M. flexorlargodel pulgar
Tendóndel flexorradial del carpo Tendóndelabductor largodel pulgar1.
er
metacarpiano
Retináculo flexor
M. flexorulnar [cubital]del carpo
PisiformeLig. pisiganchosoLig. pisimetacarpiano
Fig. 58-14.Inserciones distales de los músculos: flexor radial delcarpo, flexor ulnar [cubital] del carpo y flexor largo del pulgar.

557. Mano 537
bital].Su borde anterior, primero confundido con el palmar largo, seseparade este y se sitúa contra el borde medial del flexor superficial.Entreestos músculos se encuentra elinters- ticio por el que cursa eleje vasculonervioso ulnar [cubital]. Su borde posterior sigue al borde posterior de la ulna, sobre el cualse inserta,yloseparadelmúsculo extensor ulnar[cubi-tal] del carpo.InervaciónProcede del nervio ulnar [cubital] (C8-T1). Se distinguen ner- vios superioresque abordan el músculo ensu tercio superior, debajo del surco para el nervio ulnar [cubital][canal epitro-cleoolecraneano] y nervios inferiores, que lo penetran en su ter-cio medio. Llegan al músculo por su cara profunda.VascularizaciónLa proporcionan ramas procedentes de la rama posterior de la arteria recurrente ulnar [cubital], arriba,y pequeñas colaterales de la arteria ulnar [cubital], abajo.AcciónFlexiona la mano sobre el antebrazo. Es potente y su acción aductora es tema de discusión.
Segundo plano
Músculo flexor superficial de los dedos Es un músculo potente, complejo, que se extiendedesde el codo hasta la extremidad distal de los dedos, exceptuando el pulgar ( ).fig. 58-16Inserciones y constitución anatómicaInserción superior. Comprende tres fascículos, que son:A. Un fascículo humeral epicóndilo medial, insertado en el , en los que lo separan delos músculos superficia-tabiques les descritos precedentemente y en el ligamento colateral medial del codo. B. Un , insertado en el borde ante-fascículoulnar [cubital] romedial del proceso coronoides,en la tuberosidad de la ulna [cúbito].C. Un fascículo radial, que se inserta en el borde anterior del hueso, por debajo de la tuberosidad del radio, en suraíz infe-rior. Entre lo que se denomina cabeza humeroulnary la cabeza radial se tiende unarco oblicuo abajoyafuera:arco del flexor
N. ulnar [cubital]
Cabeza ulnar [cubital]del flexor ulnar [cubital] del carpoCabeza humeraldel flexor ulnar[cubital] del carpo
M. flexorulnar[cubital] del carpo
M. flexorprofundode los dedos
M. flexorsuperficialde los dedos
Músculos epicondíleos medialesN. del flexorulnar [cubital]del carpoR. musculares del n.ulnar [cubital]
M. trícepsbraquialTabiqueintermuscular medialOlécranon
EpicóndilomedialLigamento epicóndilo medialolecraneano
M. bícepsbraquialM. braquialN. medianoA. braquialN. ulnar [cubital]
Fig. 58-15. Nervio ulnar [cubital] en el codo y en la parte superior del antebrazo izquierdo.

558. 538 Miembro superior
superficial de los dedos,por detrás delacual pasanelnervio mediano y la arteria ulnar [cubital]. Cuerpo muscular. Losfascículos de origen se fusionan y forman una masa muscular queocupa casitodoel ancho del antebrazo. Orientada verticalmente hacia abajo,se divi- de en cuatro fascículos musculares, diferenciados en laparte media delantebrazo: dos son ysus tendonessuperficiales están destinados a los dedos 3.º y 4.º; dos son profundos,y suelenpresentarunasegmentación tendinosaque les da un aspecto digástrico. Elcuerpomuscular comúnes interrum- pido por un tendón intermedio del cual parten lengüetas carnosas,cuyos tendonesterminalesestándestinadosalosdedos 2.º y 5.º. Tendones (fig. 58-17). Muy largos,seagrupan para pe- netrar en el . Salen de él profundos a la apotúnelcarpiano - neurosis palmar,parasepararse endireccióndecada uno de los dedos. Cada tendón, acompañado por el tendón del flexor profundo, penetra entonces en una vaina osteofibrosa digital. En esas vainas fibrosas de los dedos, el tendón superficialsedivideendoslengüetasentrelasquepasael tendónperforante (del flexor profundo). Estaslengüetas se reúnen por detrás del tendón profundo y se adhieren a la cara anterior de la falange media:quiasmatendinoso [de Camper]. Las doslengüetas pequeñas van a fijarse ensegui- da en los bordes laterales de esta falange media, por lo cual se lasdesigna tendónperforado(del flexor superficial) ( ).figs. 58-18y58-19
Relaciones En elantebrazo,el cuerpo muscularestá oculto por elgrupo superficial. Este cubre al flexor profundode los dedos, del que está separado porel nervio mediano y laarteria ulnar [cubital]. Másabajo, solo lo cubren los tendones de los músculos superfi- ciales. Sus bordes siguenmedialmente alflexor ulnar[cubital] delcarpo, lateralmente al pronador redondo y luego al braquiorra- dial. A nivel del surco del carpo, reducido al estado detendonesdistintos, junto con el flexor profundo de los dedos y el flexor largo del pulgar, situados respectivamentedetrás yen sentido lateral, estos tendones están contenidos aquí por elretináculo flexor, en eltúnel carpiano(fig.58-20). El nerviomediano se sitúapor delante del tendón del dedoíndice ylateral alten-dón del dedo medio. En la , los tendones están situados palma delantede loscuatro tendones delflexor profundo de losdedos, en la celdapalmar,detrás del plano vasculonervioso superficial: arco palmar superficial, ramos de los nervios mediano y ulnar [cubital],y delaaponeurosis palmar.Enlos cadatendón dedos,está aplicado delante del tendón del flexor profundo, contra el plano osteoarticular, contenido en la vaina fibrosa. A nivel de la articulación metacarpofalángica,eltendón delflexor super-ficial presenta una concavidad dirigida hacia atrás, que abraza al tendóndel flexor profundo, que aquí es cilíndrico. El tendón del flexor superficial de los dedos se divide endos lengüetas late- rales deinserciónque se unenenla partemediade lafalange proximal. Enelojallongitudinal (tendón perforado)asíformado penetra eltendóncorrespondientedel flexor profundo (tendón perforante). El tendón del flexor superficial reconstituido deeste modo leforma una concavidad dirigida haciaadelante. Por últi- mo, cada tendón del músculo flexor superficial se fijasobre los bordes lateralesdela caraanterior de lasfalanges mediasdel dedo correspondiente.Desde su pasaje por delante de la articu- lación radiocarpiana, los tendonesflexores estáncontenidos en vainas sinoviales que se estudiarán más adelante.Inervación Elnervio leenvía variosramosque alcanzansu caramediano profunda en el tercio superior del antebrazo (C7, C8 yT1).Vascularización Muy rica, proviene delas arterias radialyulnar [cubital],en va- riosniveles. Comprometidapor traumatismo directo o compre- sión, ocasionala aparición de retracciones tendinosas muygra- ves (parálisis isquémicade losflexores osíndrome deVolkmann).Acción Flexiona directamente la falange mediasobre lafalangeproxi- mal. Gracias a la vaina fibrosa que la aplica contra el esqueleto dela mano y de los dedos, flexiona enseguida la falange proximal sobre la mano, y luego la mano sobre el antebrazo.Tercer plano
Músculo flexor profundo de los dedos Es un músculo potente, extendidodesde el esqueleto delan-tebrazo hasta la falange distal de los dedos, excepto en el pulgar.Inserciones y constitución anatómica Inserciones de origen.Sonlas siguientes (fig. 58-21):
Epicóndilomedial
Radio
Pisiforme
M. bícepsbraquial
Tendóndelbíceps braquialAponeurosisbicipitalBolsa serosa
M. braquialMúsculos epicondíleosmediales
Tendóndelpronador redondo
Tendóndel flexorradial del carpo
M. palmarlargo
Tendóndelpalmar largo
M. flexorulnar[cubital] delcarpo
M. braquiorradial
Tendóndel braquiorradial
M. extensorradiallargo del carpo
M. abductorlargo del pulgar
M. extensorcorto del pulgar
M. flexorsuperficialde los dedos M. flexorlargodel pulgar
Fasciaprofunda
N. medianoA. ulnar[cubital]
N. ulnar[cubital] A. ulnar[cubital]
M. braquial
Fig. 58-16. Músculos del compartimento antebraquial anterior, porción superficial. Segundo plano.

559. Mano 539
Tendóndel flexor ulnar[cubital] del carpo M. flexorsuperficialde los dedos
M. palmarcorto M. flexorcortodel meñiqueM. lumbricales Tendonesdelflexor superficialde los dedosM. primerinteróseo dorsal
M. flexorcortodel pulgar M.abductor corto del pulgar Tendóndel palmar largo Tendóndel flexor radial del carpo Tendóndel braquiorradial
M. aductordel pulgar
Fig. 58-17. Músculos de la palma de la mano. Plano superficial. Se ha seccionado el retináculo flexor.
Tendóndel flexorsuperficialFalange proximal
Quiasma tendinosoMesotendón Tendóndel flexorprofundo
Vaina digital deldedo medio seccionada
Vaina digital deldedo medio seccionada
Tendóndelflexor profundoMesotendón
Mesotendón
Tendóndel flexor superficial
Estilete en la prolongaciónde la vaina
Receso del divertículode la vaina
Fig.58-18. Terminación sobre las falanges de los tendones flexores de los dedos (según Paturet).
Fig. 58-19. Vaina digital del dedo medio de la mano.

560. 540 Miembro superior
–En los tres cuartos superiores de la cara anterior, del borde anterior yde lacara medialde laulna [cúbito] y en lacara medial del proceso coronoides de este hueso.–En la membrana interósea,en los dos tercios mediales de su cara anterior. –En el radio,sobre la parte medial dela cara anterior, porde-bajo de la tuberosidad del radio. Cuerpo muscular.Es cuadrangular,carnoso y espeso hasta la mitad inferiordel antebrazo, donde se divide en cuatro len- güetas musculares,de las cuales la más desarrollada correspon-de a la lateral (dedo índice). Cada una de ellas origina un tendón que aparece muy arribaenel cuerpo muscular.Estoscuatro ten- dones dispuestos en un solo plano pasan por el túnelcarpiano y llegan a la donde divergen. Por último, palma, en los dedos están siempre situados inmediatamente al tendón profundos del flexor superficial de losdedoscorrespondientes. A laaltura de lafalange media,el tendón del flexor profundo pasaentre las dos lengüetas de inserción del tendón superficial: es el tendón perforante (figs. 58-18y58-19). Inserción inferior (figs. 58-19y58-22). Se hace en los de- dos 2.º, 3.º, 4.ºy 5.º, en la cara anterior dela base de la falange distal, expandido en forma de abanico.Relaciones En el antebrazo profundo,el músculoes . Seapoyadirec- tamentesobre el esqueletodel antebrazo, excepto enel tercio inferior, donde está separado de él por el músculopronador
cuadrado. Su cara superficial se encuentra en contacto con el fle- xor superficialde los dedos. Enel intersticioque separaa losdos flexorestranscurren oblicua, abajoymedialmentela arteria ulnar [cubital], con sus venas satélites, y el nervio mediano.Suborde lateralse hallaseparadodelflexor largo delpulgarporuninters- ticio ocupado por elnervio interóseo antebraquial anterior,ramo del mediano, y la arteria interósea anterior. Su cara medial está cu- bierta porlacaralateral, cóncava, delmúsculo flexor ulnar[cubital] del carpo, del que está separadopor el .Anervio ulnar[cubital] la altura de laarticulación radiocarpiana, lorepresentan cuatro tendonesdistintos, que ocupanla parteprofunda deltúnel car- piano, detrásde lostendones flexores superficiales.En lamano,los tendones flexores profundos dan inserción a los pequeños músculos lumbricales. Los tendones se apartan los unos de los otros,separados del planoprofundode la mano(metacarpianos y músculos interóseos) por el arco palmar profundoy el ramo profundo del nervio ulnar [cubital]. , cada tendón seEn los dedosubica en la vaina osteofibrosa de los flexores.Inervación Provienedelos nervios mediano yulnar[cubital]. El nervio mediano, por intermedio delnervio interóseo antebraquial an- terior, envía filetesa los fascículos destinados a los tendones de los dedos 2.º y 3.º. El inerva los fascículos nervio ulnar [cubital] destinados a los tendones de los dedos 4.º y 5.º (C7, C8 yT1).VascularizaciónSe origina en varias ramas procedentes de la arteria interósea anterior o de laarteria ulnar [cubital]. Está expuesto a accidentesde isquemia, al igual que el flexor superficial.
M.abductor del meñique A. yn.ulnares[cubitales] Tendonesdel flexor superficial de los dedos Tendóndel palmar largoN. mediano Tendóndel flexor largo del pulgar R.del n.cutáneo antebraquial lateral Tendóndel flexor radial del carpo
A. carpianapalmar Tendóndel abductor largo del pulgarA. radial Tendóndel extensorcorto del pulgarH. escafoides R. superficialdeln. radial
Tendóndel extensor largo del pulgar Tendóndel extensor radial largo del carpo Tendóndel extensor del índice Tendóndel extensor radial corto del carpoH. grande Tendonesdel flexor profundo de los dedos Tendonesde los extensores de los dedosH. ganchoso R. superficialesdeln. ulnar
Tendóndel extensordel meñique
Tendóndelextensor ulnar[cubital] del carpoH. piramidalVaina sinovialulnopalmarH. pisiforme
Tendonesdel flexor superficial de los dedos
Fig. 58-20. Corte horizontal de la región carpiana que pasa por la primera hilera de los huesos del carpo; segmento inferior del corte, visto por su cara superior(según Castaigne y Soutoul).

561. Mano 541
Acción Flexiona directamente la falangedistal sobre la falange media gracias a lavaina fibrosa que lo aplicacontra elesqueletode los dedos. En formasecundaria, flexionala falange media sobre la falange proximal, esta sobre el metacarpianoy la mano sobre el antebrazo.Músculo flexor largo del pulgar Se extiende desde el radio hasta la cara palmardelpulgar. Constituye la parte lateral de este plano.Inserciones y constitución anatómica Inserciónradial.Ocupalostres cuartossuperioresde lacara anterior del radio alque sobrepasa medialmenteinsertándose en eltercio lateral dela membrana interósea delantebrazo (figs. 58-21y58-23). En la mitad de los casos recibe un fas- cículo accesorio (Gantzer) muy variableen su desarrollo, cuyo origenmás comúnes elprocesocoronoidesde la ulna[cúbito], del epicóndilomedial ode lamasa comúnde losmúsculos epi-condíleos mediales. Cuerpo muscular.Fusiforme y regular, se dirige en sentido vertical hacia abajo.Se resuelveenun largo tendón queatra- viesa eltúnel carpiano en elmismoplano quelos tendones del flexor profundo.Transcurre en seguida por ellado medial de los
músculos dela eminencia tenar.Se sitúa en lacara palmar dela falange proximal del pulgar. Inserción inferior.Sehace en labase de la falangedistal, extendido en formade abanico.Relaciones En el antebrazo es profundo, cubiertopor el flexor super- ficial yel flexor radial delcarpo,laarteria y lasvenas radiales, el ramo anteriordelnervio radial y, en la parte másdistal, por el bra-quiorradial. Cubre el radio, la membrana interósea y el pronador cuadrado.Medialmente, está separadodel flexor profundo de los dedospor unintersticioadiposoque contienelos elementos interóseos anteriores. Lateralmente, se relaciona con la inserción radial delflexor superficial. Por delante dela articulación radio- carpiana,se desliza en la parte más lateral del túnel carpiano, separado del tendón del flexor radial del carpo por la expansión profunda del retináculo flexor. En la se lo encuentra en palmala región de los músculos de la eminencia tenar, entre los dos fascículos del flexor corto del pulgar. En el se sitúa en una pulgar vaina fibrosa que le es propia. Como los tendones de los flexores de losdedos, el tendón terminal disponede unavaina sinovial que favorece su deslizamiento (véase más adelante).InervaciónDepende del por ramos provenientes del nervio mediano, nervio interóseo antebraquial anterior(C7), que lo penetranpor su cara anterior en la parte media del antebrazo.
MúsculosepicondíleosmedialesM. braquialFascículos medialesdel flexor profundode los dedosFascículos laterales del flexor profundode los dedos
Tendonesdel flexor superficialde los dedos
M. pronadorcuadrado Tendóndelbraquiorradial
M. flexorlargodel pulgar
M. pronadorredondo
M. supinador Tendóndelbíceps braquial Tendóndelflexor superficial
Tendóndel flexorsuperficial
Tendóndelflexor profundo
Tendóndel flexorprofundo
Tendóndel flexorprofundo
M. lumbrical
Tendóndel flexor

superficial
Tendón
del flexorsuperficial
M. lumbrical
M. lumbrical
VainafibrosaVainafibrosa
Vainafibrosa
Fig. 58-21.Músculos del compartimento antebraquial anterior, porción profunda.Tercer plano.
Fig. 58-22.A. Tendones flexores de uno de los dedos, vistos por su cara anterior. En el mismo preparado se ha B. resecado una porción del tendón superficial para permitir la observación del tendón profundo.

562. 542 Miembro superior
VascularizaciónEstá dada por la arteria radial.Acción Es flexor de lafalangedistalsobre la falangeproximal y, se-cundariamente, de la falange proximal sobre el metacarpiano.Cuarto plano
Músculo pronador cuadradoHa sido descrito en el capítulo sobre músculos de la prona-ción y la supinación.
Vainas fibrosas y sinoviales de lostendones flexores de los dedos
Los tendones flexores de los dedosprocedentesdel ante- brazo estánaplicadoscontra lacaraanterior delesqueletode la articulación carpiana,de lamano y de los dedos porvai- nas fibrosas,que permitena esos tendones ejercer suacciónsobre las falanges distales con eficacia y precisión. El desliza- miento de los tendones en esas vainas fibrosas está favorecido por vainas sinoviales,de lascualesalgunasson únicamente digitales, mientras que las otras, denominadas vainas de lostendones de los músculos flexores de los dedos [digitocarpia-
M.flexor largo del pulgar
Tendóndel flexorradial del carpo Tendóndel abductorlargo del pulgar1.
er
metacarpiano
Retináculo flexor
M.flexor ulnar [cubital]del carpoPisiformeLig. pisiganchosoLig. pisimetacarpiano
Fig. 58-23. Inserciones distales de los músculos: flexor radial del carpo, flexor ulnar [cubital] del carpoy flexor largo del pulgar.
Retináculo flexor
Radio
Ulna [cúbito]Sonda atravesando el túnel carpiano
Tubérculo del h.escafoides
Tubérculo del h.trapecio
Pisiforme
Gancho del h. ganchoso
1.
er
metacarpiano5.º metacarpiano Fig. 58-24.Retináculo flexor,vista anterior.

563. Mano 543
nas], están situadas por delante del carpo hastala extremidad inferiordel antebrazo. VainastendinosasSe pueden describir tres segmentos: A. Segmento carpiano(figs. 58-24y58-25):los tendones flexoresestán aplicados contra lacara anterior delesqueleto carpianopor el retináculo flexor. Este ligamento se inserta: lateralmente, en los tubérculos del escafoides y del trapecio, medialmente, en elganchodelganchoso y en elpisiforme. Estas fibras dispuestas ensentido transversal formanel plano profundo del retináculo. Fibras de refuerzo provienen del tendón del palmar largo, así como de las inserciones de los músculos tenares ehipotenares. Las fibrasasí originadasformanel pla- no superficialdelretináculo. Se prolonga hacia arriba con la fascia antebraquial y abajo,con la aponeurosis palmar. Un ta-bique anteroposterior (expansión profunda del retináculo) lo une a lacara anterior deltrapecio, delescafoides y delhueso grande. De este modo, el (canal delcarpo) túnelcarpiano está dividido en dos celdas: unacelda lateral,de pequeñas dimensiones, por dondepasa eltendón delflexor radial del carpo,y una celda medial,mucho más amplia, por la cual pasan los ocho tendones flexores de losdedos, el flexor largo del pulgaryelnervio mediano (fig. 58-20). El plano profundo del túnel carpiano está constituido porlos huesos del carpo, con los ligamentos que los unen. B. Segmentopalmarcomún:este noexiste parael tendóndel flexor largodel pulgar,situado enel seno delos músculos te- nares.Pero los otros ocho tendones,que se hallan enla celda palmar media,están contenidos adelantepor la aponeuro- sis palmar,reforzada porcintillaslongitudinales pretendino- sas. Aquíno están separadoslos unosde los otros; sin em- bargo, están aplicadoscontra los metacarpianos, en lo más profundo del hueco de la mano,antesde alcanzar el dedoal cual están destinados. C. Segmentodigital: a nivel de cadadedo, eltendón profundo y eltendónsuperficial están contenidos contrala caraante- riorde lasfalanges poruna lámina fibrosa fuerte, sólidamente insertada en los bordes decada falange. Asíse constituye un verdadero túnel osteofibroso extendidodesde la articula-ción metacarpofalángica hasta la extremidad de la falange distal. Muy sólido frente a lasfalanges, este túnelse adelgaza a nivel de las interlíneasinterfalángicas. Los tendones flexores se encuentran unidos a la cara profunda del túnel por trac-
tos fibrosos, mesotendones ovínculos tendinosos,por los cuales penetra su vascularización, que es frágil y precaria (véase ).figs. 58-18y58-19 Vainassinoviales digitalesAdoptan una disposición diferente para los tres dedos cen- trales ypara losdos dedoslaterales ( ).Los dedos2.º,fig. 58-26 3.º y4.º,en efecto, disponen deunavainaúnicamente digital que no sobrepasa su base. En los dedos 1.º y 5.º, porel contrario, la vaina digital se prolonga hacia la palma, en el túnel carpiano y hastalaextremidad inferiordelantebrazo: son las vainas de los tendones de los músculos flexores de los dedos [digi-tocarpianas].Vainas sinoviales comunes de los músculos flexores Están constituidas por una que tapiza conlámina parietal exactitudlacaraprofunda delavainaosteofibrosa,yporunalámi- na visceral que rodea precisamentealconjunto delosdostendo- nes contenidos en la vaina (). La vaina digital asciende fig.58-19 hacia la palma,hasta 1 cm porencima de la articulación metacar-pofalángica. Se detiene, abajo, en la base de la falange distal.Las dos láminas de la vaina sinovial se reúnen: –En la parte inferior, formandoun receso simple.–En la extremidad superior existen dos recesos alrededor de un rodete. –En tornoa losvínculos tendinosos, conlos cualesconstituyen los , frágiles, que unen los tendones a la vaina mesotendonesosteofibrosa.Las tres vainas digitales son independientes las unas de las otras.Vainas de los tendones de los músculos flexores de los dedos [digitocarpianas] Hay dos ( ), una lateral (1.dedo) y una medial (5.º fig.58-27
er dedo): A. Lavaina tendinosa del músculo flexor largo del pulgar que rodea a esteúltimo músculo.Comienzaen la basede la falange distal yasciende con este tendón hastados traveses de dedopor encima delretináculo flexor.Recorre, pues, la base del pulgar,laeminenciatenar y la parte lateral del túnel carpiano. En su vaina,el tendón sehalla“amarrado”por un vínculo tendinoso particularmente largo, situado en su borde medial. B. La vaina tendinosacomún de los músculos flexores, que rodea los tendones flexores del 5.º dedo. Comienza en la base de la falange distal. Hasta la palma se dispone al igual que en los otros dedos, pero en la palma se ensancha en sentido la- teral. Mientras queen su parte medial quedaalrededor de los tendones del 5.º dedo,su parte lateral va a englobar la parte palmar y luegola carpianade los tendones de losdedos 2.º, 3.º y 4.º. Es más ancha que la vaina lateral. Como esta, sobre-pasa el borde superior del retináculo flexor. Alrededor de los tendones constituyen tres (pliegues figs. 58-27 y58-28):–Un pliegue pretendinoso, interpuesto entre la aponeurosis palmar y los tendones flexores superficiales.
H. trapecio
H. trapezoide2.º metacarpiano3.
er
metacarpiano Cabeza del h.grande
Retináculo flexorProlongación profunda
Tendóndelflexor radialdel carpoN. mediano Tendóndel flexorlargo del pulgar
Fig.58-25. Tendón del músculo flexor radial del carpo en el canal carpiano.

564. 544 Miembro superior
–Un pliegue intertendinoso,interpuestoentrelos tendones flexores superficiales y los profundos. –Un pliegue retrotendinoso, situado detrás delostendones flexores profundos, que los separa del plano celuloso profun-do de la mano y de la pared profunda del túnel carpiano. Estas vainaspresentanvariaciones bastante frecuentes, de las cuales es necesario conocer dos: la comunicación a nivel del carpode las dos vainas digitocarpianas y la existencia, a nivel del tendóndel flexorlargo del pulgar,de una vaina digital y de una vaina carpianadistintas.
Radio Tendóndel flexorlargo del pulgarVaina digitocarpianaradial
Vaina digital del 2.º dedoVaina digital del 3.
er
dedoVaina digital del 4.º dedoVaina digital del 5.º dedo
Vaina de los flexoresde los dedosRetináculo flexor
Tendonesflexoresde los dedosUlna [cúbito]
Fig.58-26. Vainas sinoviales de los tendones flexores de los dedos. Disposición habitual. En azul, vainas digitocarpianas; en rojo, vainas digitales.
Fascia antebraquial
Vaina del flexorlargo del pulgar
Vaina del flexor largo del pulgar
Tendóndel flexorlargo del pulgarMesotendón
Pliegue de la sinovial
N. mediano
Vaina sinovial de losmúsculos flexores
Porción pretendinosaabiertaPorción retrotendinosa Tendonesflexores superficiales
Tendónflexorsuperficial del 5.º dedo
Tendonesflexores profundos
Tendónflexorprofundo del 5.º dedo
Retináculo flexorseccionado A. ulnar[cubital]
R. palmarsuperficial
N. ulnar [cubital]
A. digitalAponeurosispalmar
Sonda en la vainadigitopalmar radial
Sonda en una comunicación infrecuente
Sondas en la vainade los flexores
Fig. 58-27. Vainas sinoviales de los músculos: flexor largo del pulgar y flexores de los dedos, después de extirpada su pared anterior, así como la piel, la aponeurosis, los ramos nerviosos superficiales de los nervios mediano y ulnar [cubital] y el arco palmar superficial.

565. Mano 545
La importancia funcional de lasvainas sinovialesde los ten-dones de los músculos flexores de los dedos es considerable. Su infección, a partir de una herida punzante séptica de los dedos, puede determinar la pérdida total de los movimientos del dedo correspondiente. Se concibe la gravedad particular de las infec-ciones que tocan las vainas digitocarpianas. La extensión de la infección a laregión carpiana,y aun al antebrazo,constituye asi- mismo un riesgograve. COMPARTIMENTO ANTEBRAQUIALPOSTERIOR
Estecompartimento musculardorsalpuedeestudiarseen dos porciones,unanetamente y otraposterior lateral, ubicada en relación con el radio.Porción posterior del compartimento posterior del antebrazo
En la porción posterior del compartimento seencuentran ocho músculos dispuestos en dos capas:A. Una , con el capa superficial extensor de los dedos-, el ex tensordel meñiqueextensorulnar [cubital]del car-, el po yelancóneo. B. Una capa profundaque reúne alabductor largo del pul- gar,elextensor cortodel pulgar,elextensor largo del pulgar yelextensor del índice.
Todos estos músculos, excepto el ancóneo, se benefician con una inervación yuna vascularización idénticas, quese estudiaránen conjunto.Capa superficialMúsculo extensor de los dedos Es el más lateral de la capa superficial. Se trata de un músculo epicondíleo lateral que envía tendones alos dedos 2.º,3.º,4.º y5.º. Inserciones y constitución anatómica(figs. 58-29y58-30): A. Inserciones de origen:son las siguientes: –En la cara posterior del epicóndilo lateral del húmero.–En la fascia que lo cubre. –En los tabiques que lo separan delextensor del meñique (medialmente)ydelextensor radialcortodelcarpo (lateral- mente).Constituyeallí una masa indivisa con los músculosvecinos. B. Cuerpo muscular.Es ancho y aplastado deadelante hacia atrás. Sedivide enseguida en tres fascículos que originan cua- tro tendones destinadosal índice, al dedo medio,al anular y al meñique. C. Tendonesterminales.Aplicados los unos contra los otros, pasan por lacaraposterior del radio yprofundos alretináculo extensor,envueltosen unavaina tendinosa.Detrásdelcar- po divergen paraalcanzar los dedos respectivos.Nótese que los tendones de losdedos 3.º y 4.º, ylos de los dedos4.º y 5.º,
M.oponente del pulgar M.abductor corto del pulgar Tendóndel flexor largo del pulgarN. mediano A. digitalpalmar1.
er
m. lumbrical Tendóndel flexor profundo del 2.º dedo Tendóndel flexor superficial del 2.º dedoAponeurosis palmarA. digital 2.ºm. lumbrical
Tendón del flexor superficial del 3.
er
dedo
Tendóndel flexor profundo del 3.
er
dedo 4m. lumbricalPaquete vasculonervioso del 5.º dedoVaina sinovial de los músculos flexores M.oponente del meñique M. palmarcorto M.flexor corto del meñique M.abductor del meñique
Tendonesextensores del 5.º dedo 3.
er
m. interóseopalmar 4.º m.interóseo dorsalFascia palmar profunda Tendónextensor del 4.º dedoFascia dorsal profunda 2.º m.interóseo palmarFascia dorsal superficial 3.
er
m. interóseodorsal Tendónextensor del 3.
er
dedo3.
er
m. lumbrical 2.º m.interóseo dorsalPedículo vasculonervioso interóseo Tendónextensor de los dedos 1.
er
m. interóseopalmar Tendónextensor del índice Cabeza transversa del m.aductor del pulgar 1.
er
m. interóseodorsal M.flexor corto del pulgar M.aductor del pulgar1.
er
metacarpiano Tendónextensor largo del pulgar Tendónextensor corto del pulgar
Fig. 58-28. Corte transversal de la mano derecha, parte media; segmento superior del corte, visto por su cara inferior (según Castaigne y Soutoul).

566. 546 Miembro superior
igualmente intercambian una conexión tendinosa oblicua en la parte inferior del dorso de la mano. D. Inserción distal. A nivel delaarticulación metacarpofalángi-ca, emite por su cara profunda una expansión fibrosa que lo inserta en la basede lafalange proximal. Luego cadatendón recibe en susbordes expansionesde losmúsculos lumbrica- les einteróseos, y aquí eltendónse divideen unalengüeta mediana y dos laterales.La mediana se deslizasobre la cara dorsal de la falangeproximal y terminaen la extremidad proximal de la falange media. Las lengüetas laterales se fu-sionan en la cara dorsal de la falange media y terminan en la extremidad proximal de la falange distal (véaseAparato extensor de los dedos).E. Relaciones. El cuerpo muscular es superficial y subfascial; está situadoentreel extensor radial largo del carpo, lateral-mente, y el extensor del meñique, medialmente. Por su cara profunda se relaciona con los músculos de la capa profunda, de los que estáseparado por un plano celuloso, enel cual transcurreel ramo profundo delnervio radial. Lostendones, luego de haber recorrido la vaina osteofibrosa, se encuentran bajo la piel deldorso de la mano, de la queestán separados por la fasciadorsal dela mano,las venas y los nervios super-ficiales. En toda su longitud, estos tendones cruzan, por su cara profunda, una serie de articulaciones: la radiocarpiana,la del carpo yla de losdedos,contra la caradorsal de lascuales están estrechamente aplicados.
Acción. Extiende las falanges proximales sobre el metacarpo y, por intermediode este, la mano sobre el antebrazo. Su acción está asociada con un conjunto de músculos de la mano,y puede ser distinta individualmente para cada dedo.Músculo extensor del meñiqueSe extiende desde el epicóndilo lateral hasta el 5.º dedo. Inserciones y constitución anatómica(fig. 58-29): A. Inserciones deorigen:forma parte de lamasacomún de los músculosepicondíleos laterales,medial alprecedente. Seinserta en:–La cara posterior del epicóndilo lateral del húmero por el ten-dón común de los músculos epicondíleos.–La fascia que lo cubre.–Los tabiques que lo separan de los músculos vecinos. B. Cuerpomuscular:sedesprende delconjunto de múscu- losepicondíleos laterales. Es largo,delgadoyfusiforme. Desciende, medialmente y sus fibras carnosas llegan casi has-ta la articulación radiocarpiana. C. Tendón terminal:se desliza sobre la cara dorsal dela cabeza de la ulnaen unavaina tendinosa propia. Se dirige en forma oblicua medialmente y se fusionaconeltendón que el exten-sor de los dedos envía al meñique. D. Inserción distal:essemejantea la delos tendones del ex-tensor de los dedos.Relaciones. Superficial, subfascial, está situado entre el ex- tensorde los dedos lateralmente y el extensor ulnar del carpo medialmente. Sucara profunda ysu tendónterminaltienen rela-ciones idénticas a las del extensor de los dedos.
M. ancóneo
M. flexorulnar[cubital] el carpo M. extensorulnar[cubital] del carpo
Tendóndel extensor ulnar[cubital] del carpo
M. extensordelos dedos
Tendonesdel extensorde los dedos Tendóndel extensor

del meñique
2.º m.interóseo dorsal
Tendóndel extensorradial largo del carpo Tendóndel extensorradial corto del carpo M.extensor largo del pulgar M.extensor corto del pulgar M.abductor largo del pulgar
M. extensorradiallargo del carpo
M. braquiorradialInserción comúnM. ancóneo M. extensorradialcorto del carpo
M.extensor de los dedos M.extensor ulnar del carpo
Fig. 58-29.Músculos de la región posterior del antebrazo, capa superficial.
Fig. 58-30. Inserciones superiores de los músculos epicondíleos laterales.

567. Mano 547
Acción. Se añade a la del extensor de los dedos ycontribuye a la independencia de movimientos (relativa) del meñique. Músculo extensor ulnar del carpo[cubital posterior] Se extiende desdeel epicóndilolateralhasta el5.º metacar-piano. Inserciones y constitución anatómica(figs. 58-29y58-30): A. Inserciones de origen:arriba por forma partede lamasa común que se inserta en el epicóndilo lateral del húmero, se fija con ella enla fascia que lo cubre y en los tabiquesque lo separan del extensor del meñique lateralmente y del ancó- neo medialmente.Más abajo, en la cara y en el borde poste- riorde la ulna hasta el tercio inferiordel hueso. B. Cuerpo muscular:alargado y fusiforme, se dirige, oblicuo, hacia abajo y en sentido medial, hacia la parte ulnar de la arti-culación radiocarpiana. C. Tendón terminal:pasa profundo al retináculo extensor en un compartimentopropio, se dirige en formaoblicua hacia abajo y medial, pasando por detrás de la cabeza de la ulna. D. Inserción terminal: se hace en la parte medial delabasedel5.º metacarpiano.Relaciones. Superficial, está situado entre el extensor del meñique lateralmente yelborde posterior salientedela ulna, medialmente. Estacresta ósea lo separadel flexor ulnar[cubital] delcarpo, situado adelante ymedial a él. Por sucara profunda cu- bre al supinador,arriba, yalas inserciones ulnares delosmúsculos profundos,abajo. Su pasaentre elproceso estiloides y tendón la cabeza de laulna, enunsurco donde está fijadopor suvai- na tendinosa. Cruza enseguidala caradorsal delpiramidal ydel hueso ganchoso.Acción. Es extensor de la mano sobre el antebrazo y aductor.Músculo ancóneo Es un músculopequeño extendido desde elepicóndilo late-ral hasta la cara posterior de la ulna [cúbito].Inserciones y constitución anatómica: A. Inserción de origen: se inserta enla parteposteriory medial del epicóndilolateral delhúmero; esindependiente dela in-serción de los músculos extensores ( ).figs. 58-29 y58-30 B. Cuerpomuscular:es triangular,con baseinferomedial. Es oblicuo haciaabajo ymedialmente. Susfibras superiores son casi transversales. C. Inserción inferior:se extiende sobre el borde lateral del olécranon,así como enuna pequeña superficie triangular que limita por detrásconel borde posterior de la ulna[cúbito]. Relaciones. Es superficial,aplanadoynoproduce relieve.Por su cara profunda cubre la articulación del codo. Su borde superomedialestáen contacto con lacabeza lateral del trí- ceps braquial. Su borde inferolateral sigue al extensor ulnardel carpo. Inervación. Recibe, por su borde superiory su cara profunda, un nervio muyfino, ramodel nervio dela cabezamedial deltrí-ceps braquial, originado del tronco del nervio radial.Vascularización. Depende del círculo arterial posterior del codo.
Acción. Contribuye ala extensión del antebrazosobre el bra- zo, reforzando la acción del tríceps braquial, en loque representa la quinta parte de la fuerza que requiere este movimiento.Capa profunda Los músculossedescribende arriba haciaabajo y de lateral hacia medial.Músculo abductor largo del pulgar Es el más elevado y lateral de esta capa muscular.Seextiende desde los huesos del antebrazo hasta el 1.
er
metacarpiano. Inserciones y constitución anatómica(figs. 58-31y58-33):A. Inserciones de origen:– En la cara posterolateral de la ulna [cúbito]. –Enlamembrana interóseadel antebrazo. –En la cara posteromedial delradio.B. Cuerpo muscular: es fusiforme. Se dirige hacia abajo, lateral- mente, y cruza en formade X muy alargada la diáfisis radial.C. Tendón terminal: aparece en el tercio inferior del ante- brazo. Pasa, envuelto en unavaina tendinosa propia, sobre la cara lateral del proceso estiloides del radio, cruza la cara lateral del carpo y se inserta, abajo, en la cara superolateral de la base del 1.
er
metacarpiano, emitiendo una expansión hacia los músculos de la eminencia tenar.Relaciones. Situado, en su origen, inmediatamente por debajo delsupinador,está ubicadoentre elextensor cortodel carpolateralmente, y el extensor corto del pulgar medialmen- te, conel cual mantiene contacto entodasu longitud. Cubierto por el extensor de los dedos, tapiza la cara posteromedial del radio. Su tendón cruza en forma superficial el de los extensores corto y largo del carpo.Por debajo de la estiloides del radio, se vuelve superficial y contribuyealaconstitución de la tabaquera anatómica.Extendido sobre la cara lateral del escafoides y del trapecio, está cruzado en su cara profunda por la arteriaradial. Acción. Es abductor del pulgar,por lo cual dirige al 1.
er
meta- carpianoen sentido lateral y algo hacia adelante.Músculo extensor corto del pulgarSe extiende desde el esqueleto del antebrazo hasta la falange proximal del pulgar. Inserciones y constitución anatómica(figs. 58-31y58-33): A. Inserciones de origen:está fijado:–En la ulna [cúbito]. –En la membrana interóseadel antebrazo.–En el radio, inmediatamente por debajo del abductor largo del pulgar. B. Cuerpo muscular:esdelgado yfusiforme.Se dirige oblicuo hacia abajo y lateral, hacia el proceso estiloides del radio. C. Tendón terminal:cruza la cara posterior delproceso estiloi-des del radio y la cara posterolateral del esqueleto carpiano,

sigue la caradorsal del 1.
er
metacarpianoy termina enla base de la falange proximal del pulgar.

568. 548 Miembro superior
Relaciones. Sonlas mismasque lasdel abductor largo. Se interpone entre este y el extensor largo del pulgar.En la articu- lación radiocarpianaforma (junto con el tendón del abductor largo) el borde lateral de la tabaquera anatómica. Cruza en for- ma superficialala arteriaradial,antes de ser alcanzado, algo más abajo, por el tendón del extensor largo del pulgar. Acción. Es extensor de la falange proximal del pulgar.Dema- nera secundaria,es abductor del 1.
er
metacarpiano.Músculo extensor largo del pulgarSe extiende desde la ulna [cúbito] hasta la falange distal del pulgar. Inserciones y constituciónanatómica(figs. 58-31 y58-33): A. Inserción de origen:se hace en la cara posterolateral de la ulna [cúbito] membrana interóseay en la del antebrazo. Algunas fibras seinsertan en el tabiquefibroso queloseparadel extensor cubital del carpo. B. Cuerpo muscular:fusiforme;es bastante corto,oblicuo ha-cia abajo y lateral. C. Tendón terminal:aplicado contra lacara posteriordel radio en un canalque le es propio, envuelto ensu vaina tendinosa, se separa del extensor corto delpulgar, cruza alos tendones extensores radiales largo ycortodel carpo y loalcanza algo
más abajo.Terminaen la cara dorsalde la basede la falange distal del pulgar. Relaciones. Músculo del plano profundo, está cubierto por el extensor delosdedos, que locruzaen forma oblicua.Establece contacto con el espacio interóseo antesde aplicarse sobre la cara posterior del radio. Después de haber cruzado la interlínea radiocarpiana,seaplica contrael esqueleto carpiano, del que lo separan los tendones de los dos extensores radiales largo y corto del carpo yluego laarteria radial. Constituye elborde medial dela tabaquera anatómica. La “tabaquera anatómica”es un espacio en formade rom- bo. Losángulos deleje menorson redondeados, por locual presenta una formaoval. Sueje mayores oblicuohacia abajo y lateral. El borde lateralestá formado por los tendones del ex-tensor corto y del abductor largo del pulgar, aplicados en toda su extensión. El borde medialestá constituido por el tendón del extensor largo del pulgar.Su , por la separa-ángulo superior ción, por encima del retináculo extensor,de los tendones del ex- tensorcorto y extensor largo.Su ángulo inferiorlo constituye la aproximación de estos dos últimos tendones. Esta formación se exterioriza en el ser vivo extendiendo el pulgar.En el fondo de la tabaquera se encuentran el proceso estiloides del radio, el escafoides y el trapecio. Aplicadoscontraeste plano osteoliga- mentosose observan, de arribahacia abajo,los tendones delos extensores radialescortoy largo del carpo y la arteriaradial.
Húmero
M. ancóneo
Ulna [cúbito]
M.extensor largo del pulgar M.extensor del índiceRadioCarpoMetacarpo3.
er
m. interóseo
dorsal
1.
er
m. interóseodorsal
Tendónde los extensores del índice
Tendónextensor radial largo del carpo Tendónextensor radial corto del carpo
M.extensor corto del pulgar M.abductor largo del pulgar
M. supinador
fig 640 (pag 631)
Fig. 58-31.Músculos de la región posterior del antebrazo, capa profunda.

569. Mano 549
Acción. Actúa electivamente sobre la falange distal del pul- gar,ala queextiende. Estaextensión, adiferencia delade losotros cuatro dedos, no recibe ninguna contribuciónde los músculosde la mano.Músculo extensor del índice Es un músculomedial a los músculosde la capa profunda. Extendidodesdela partemedia delantebrazohasta elíndice,refuerza el tendón para este dedo, proveniente del músculo ex-tensor de los dedos. Inserciones yconstituciónanatómica(figs.58-31y58-33): A. Inserciones de origen: ulna [cúbito]arriba se inserta en la ,debajo del extensor largo del pulgar y en la parte adyacente de la membrana interóseadel antebrazo. B. Cuerpomuscular:finoyfusiforme, ligeramente oblicuo ensentido lateral, desciende hacia la epífisis inferiordel radio, donde eltendón terminal pasa por la misma vaina tendinosa que el extensorde los dedos. Este tendón se si- túa medial al tendón destinadoalíndice, al que alcanzaa
laaltura de la interlínea metacarpofalángica,dondeviene a confundirseconel tendónmás lateral del extensordelosdedos. C. Insercióninferior:es, pues, comúncon la del tendón del extensor de los dedos.Relaciones. Es el músculo medial de la capa profunda y el que seencuentra en sentidomás distal. Es medialal extensor largo del pulgar ylateral al extensor cubital del carpo. El tendón se sitúa junto a los delextensor de losdedos, en eltúnel osteofi- broso en la cara dorsal de laepífisis radial y luegoen la cara dorsal de la mano. Acción. Refuerzala acción delextensorde los dedosen laextensión del índice.Inervación y vascularización de los músculos posteriores
Todos los músculos que se acaban de describir, excepto el ancóneo, reciben un nervio del ramo profundo del nervio radial (C7), que los aborda sea por la cara profunda (capa super-ficial) o por la cara superficial (capa profunda).La vascularización para todos los músculos, excepto el an-cóneo, se realiza por la arteria interósea posterior.
Epicóndilomedial
Tabiqueintermuscularmedial del brazo
M. braquial
M. flexorradial del carpoM. palmarlargo
M. flexorulnar delcarpoM. flexorsuperficialde los dedosM. flexorlargo del pulgar
Hueso pisiformeRetináculo flexorRadioM. extensorcorto del pulgar
M. abductorlargo del pulgar
M. extensorradiallargo del carpo
M. braquiorradialM. pronadorredondo
M. bícepsbraquialM. braquial
Tendóndelbíceps braquialAponeurosisbicipital
HúmeroUlna [cúbito]Radio M.extensor radial largo del carpo
Tendóndel extensorradial largo del carpo
M. extensorradialcorto del carpo
Tendóndel extensorradial corto del carpo
M.abductor largo del pulgar
M.extensor corto del pulgar M.extensor largo delpulgar
M.extensor del índiceUlna [cúbito]
1.
er
m. interóseodorsal 2.º m.interóseo dorsal 3.
er
m. interóseodorsal 4.º m.interóseo dorsal
Tendonesdel extensor de los dedos
A. radialA. perforante
Fig. 58-32.Músculos del compartimiento antebraquial anterior, porción superficial.
Fig. 58-33. Músculos extensores radiales, abductor largo, extensores del pulgar y del índice e interóseos dorsales.

570. 550 Miembro superior Porción lateral del compartimentoposterior del antebrazo
Enestaporción lateralse ubican cuatro músculos, inser-tados proximalmente en el epicóndilo lateral o en el borde lateral del húmero,dispuestos adelante y lateralmente alradio.De la superficie a la profundidad se describen:–El braquiorradial.–El extensor radial largo del carpo.–El extensor radial corto del carpo.–El .supinadorMúsculo braquiorradial [supinador largo]Inserciones y constitución anatómica Este músculo se inserta en el tercio inferior delarriba borde lateral del húmeroy en el tabique intermuscularlateral (fig. 58-32). Cuerpo muscular.Desde suorigencarnoso se dirige abajo y adelante, alargado y, primero, aplanado de lateral hacia medial, y luego de adelante hacia atrás; en la parte media del antebrazo se concentra en un fuerte tendón. Insercióninferior.Estetendón se inserta enlabase delpro-ceso estiloides del radio.Relaciones Es unmúsculo superficial, fácil depalpar bajo lapiel de la región anterolateral del antebrazo, sobre todo en la flexión for- zada del antebrazo sobre el brazo. Por su caraprofunda cubre sucesivamente:la extremidad inferior lateral del húmero; los dosextensores radiales largo y corto del carpo; la extremidad lateral del pronador redondo y el radio.Por sucara superficial está en relación con lafasciaantebraquial. Suborde lateral enel brazo se relaciona con la cabezalateral del tríceps braquial por interme- dio del tabique intermuscular lateral. Másabajo se apoya sobre el extensor radiallargodel carpo. Suborde medial,en laregión del codo,formael límitelateraldelsurco bicipital lateral donde se alojan el nervio radial y laarteria recurrente radial anterior.Más abajo, este borde cruza alpronador redondo, cubre la arteria radial y elramo superficial del nervio radial.Cerca dela articulación radiocarpiana,el tendón limita en sentido lateral el canaldel pul- so, cuyo límitemedial es eltendóndel flexor radialdel carpo. En este canal se perciben las pulsaciones de la arteria radial.InervaciónEl músculo recibe por su cara medial uno o varios ramos del nervio radial antes de su división, por lo tanto arribade la re-gión del codo (C6).Vascularización Se realiza por ramas de la arteriarecurrente radial arriba, y de la arteria radial directamente más abajo.Acción Es flexor del antebrazo sobre el brazo. Su acción supinadoraes nula.
Músculo extensor radial largo del carpo[primer radial externo] Se extiende desdeel borde lateral del húmero hasta el2.ºme-tacarpiano.Inserciones y constitución anatómica Inserciones de origen.Enel borde lateral del húmero y eneltabique intermuscular lateral, inmediatamente por debajo del mús- culo precedente, al que parece continuar ( ).figs. 58-32y58-33 Cuerpo muscular. Desdeun comienzo carnoso, es aplana- do transversalmente. Desciendeenformavertical aplicado alacara lateral del antebrazo. De su parte media se origina un fuerte tendón,primero ancho,luegomás o menoscilíndrico,queen la extremidad inferior delradio seinclina haciaatrás, siguiendola cara lateral del hueso,y se introduce en un surco que existe me-dialmente en el proceso estiloides del radio. Este tendón cruza la cara dorsal insercióninferior delcarpo parahacer su enla base del Terminasobre la cara dorsal deeste 2.ºmetacarpiano.hueso, exactamente al mismo nivel que el flexor radial del carpo, que se inserta en su cara palmar.Relaciones Su cara superficial está cubierta por elbraquiorradialy lafascia antebraquial. Su cara profunda cubre el extensor radial corto del carpo y las articulaciones del codo y radiocarpiana. Su tendón,anivel de laextremidad inferior delradio, está seguido por eltendón delextensor radialcortodelcarpo,quees medial. Lo cruzan superficialmentelos tendonesdel abductor largo, el extensor corto y el extensor largo del pulgar.Seencuentra aquí en el área de la tabaquera anatómica.InervaciónSe realiza por el radial,que le envía un ramo por encima del codo que lo penetra por su cara medial (C6).Vascularización La arteria recurrenteradial le suministra una arteriola que acompaña al nervio hacia el músculo.Acción Es extensor dela mano sobre el antebrazo. La oblicuidad de su tendón suscita igualmente un movimiento de abducción de la mano. Músculo extensor radial corto del carpo[segundo radial externo]Se extiende desde el epicóndilo lateral hasta el 3.
er
metacarpiano.Inserciones y constitución anatómica Inserciones deorigen.Seencuentran en figs. 58-29 y58-33:–El epicóndilo lateral,con el grupo de los músculos epicon-díleos laterales.–Una fascia resistente que se extiende por su cara posterior.–El ligamento colateral radial del codo.–El tabique fibroso que lo separa del extensor de los dedos.

571. Mano 551
Cuerpo muscular.Se destaca bastante rápidamentede la masa demúsculos extensores.Sedirige hacia abajo,lateral alradio. Es aplanado de adelante hacia atrás y de lateral a medial.Tendón terminal. Se forma en la parte media del antebrazo. Contorneala caralateral y luegoposteriordel radio, yla carador- sal del carpodonde es oblicuo abajo y medialmente. Insercióninferior. Se fija en el proceso posteriorde la base del 3.
er
metacarpiano.Relaciones En suorigencubre elsupinador yla articulación del codo (cara lateral). Está ocultopor el extensor radial largo del carpo, que lo separa delbraquiorradial. Más abajo queda profundo, apli- cado contralacara lateraldel radio, dondecruza la inserción delsupinador y del pronador redondo. Su tendón terminal tiene las mismas relaciones que el del extensor radial largo del carpo con los tendones dela tabaqueraanatómica. Sehalla aplicado contra la caraposterolateraldelradio poruna vainatendinosa provista de una vaina sinovial cuyo desarrollo es variable.InervaciónEstá inervado por un filete que proviene del ramo profundo del nervio radial (C7),quele llegaal músculopor suborde me-dial en el tercio superior del antebrazo.Vascularización Procede delaarteria recurrenteradialy delcírculo arterial arti-cular del codo, y de las ramas de la interósea posterior.
Acción Extiendelamano sobre elantebrazo. Por la oblicuidadde sutendón produce un movimiento de abducción de la mano.Músculo supinador [supinador corto]Ha sido descrito con los músculos pronosupinadores. Vainas fibrosas y sinovialesde los tendones posteriores
Los músculos descritos actúansobre la mano o sobre los de- dos, cualquiera que sea la posiciónde las articulaciones radiocar-pianas y del carpo. Los tendones de esos músculos quedan apli- cados contrael esqueletopor unaparato fibroso que constituye con él túneles osteofibrosos. El deslizamiento de los tendones en esos túneles es favorecido por vainas sinoviales. Vainasfibrosas Son dependencias del retináculo extensor[ligamento anu- lar posterior del carpo]( ). Seinsertamedialmenteen fig. 58-34 el piramidal, en el pisiformey en la cara profunda del retináculo flexor. Lateralmente, se inserta en la parte media del proceso estiloides del radio. Este retináculo pasaen puente sobre la cara dorsal de los tendones extensores dela mano y de los dedos. Envía hacia la cara dorsal del radio y de la ulna [cúbito] tabiques sagitales que limitan seisvainasosteofibrosas que son, dela-teral a medial, las vainas tendinosas de:
M.abductor del meñique A. yn.ulnares[cubitales] Tendonesdel flexor superficial de los dedos Tendóndel palmar largoN. mediano Tendóndel flexor largo del pulgar R.del n.cutáneo antebraquial lateral Tendóndel flexor radial del carpo
A. carpianapalmar Tendóndel abductor largo del pulgarA. radial Tendóndel extensorcorto del pulgarH. escafoides R. superficialdeln. radial
Tendóndel extensor largo del pulgar Tendóndel extensor radial largo del carpo Tendóndel extensor del índice Tendóndel extensor radial corto del carpoH. grande Tendonesdel flexor profundo de los dedos Tendonesde los extensores de los dedosH. ganchoso R.superficiales del n.ulnar [cubital]
Tendóndel extensordel meñique
Tendóndelextensor ulnar[cubital] del carpoH. piramidalVaina sinovialulnopalmarH. pisiforme
Tendonesdel flexor superficial de los dedos
Fig. 58-34.Corte horizontal de la región carpiana que pasa por la primera hilera de los huesos del carpo; segmento inferiordel corte, visto por su cara superior(según Castaigne y Soutoul).

572. 552 Miembro superior
1.El abductor largo y el extensor corto del pulgar. 2.Los músculos extensores radiales largo y corto del carpo. 3.El extensor largo del pulgar. 4.El extensor de los dedos y el extensor del índice. 5.El extensor del meñique. 6.El extensor ulnar [cubital] del carpo. Se notará que estas vainas desciendenmucho menos sobre el carpo quelas vainasdelos flexores. No existen vainas tendino-sas en el dorso de la mano o de los dedos. Vainassinoviales Estas tienenlamisma constituciónque lasvainas de losflexo- res.Están formadaspor una quetapiza la pared lámina parietal osteofibrosa yuna lámina visceral que tapizael tendón (fig. 58-35). Existenseis vainas sinoviales,una por cadavainaosteofibro- sa. Pero,por la disposición de los tendones, no tienen la misma
longitud. Porotra parte, algunas se cruzan y comunican,a veces, entre sí. Como regla general, las vainas sinoviales sobrepasan por arriba al retináculo extensor unos 2 a 4 cmaproximadamente. Por debajodel retináculo, lasvainas del abductor yextensor corto del pulgarno sobrepasan la 1.
a
filadel carpoo la interlí-nea radiocarpiana misma. Las vainas de los extensores radiales del carpo se dividen abajo en dos recesos que acompañan a cada tendón hastalavecindadde suinserciónen elmetacar- po. La vaina del extensor del pulgar excede el borde inferiordel retináculo extensor por 1 o 2 cm. La vaina de los tendones del extensor delosdedos desciende hasta la parte media del metacarpo. La vainadel extensordel meñiquellega hastala partemediadel5.º metacarpiano. Lavaina delextensor ulnar del carpo,hasta la extremidad superior del 5.º metacarpiano. Los esfuerzos vigorosos y prolongados de prensión puedensuscitar una reacción exudativa dentro de estas vainas sino- viales. Entonces el movimiento de los tendones se hace muydoloroso, mientras se manifiesta a la palpación una sensación de crepitación.
M.abductor largo del pulgar M.extensor corto del pulgarVaina sinovial del extensor corto del pulgar
Tendóndel extensorradial corto del carpo Tendóndel extensorradial largo del carpo
Vaina de losextensores radiales
M.extensor largo del pulgar
Vaina del extensorlargo del pulgar
1.
er
m.interóseodorsalM. abductordel meñique
M. extensorulnar [cubital]del carpo
Vaina del extensorulnar del carpo
M. extensordeldedo meñique
Vaina del extensordel meñique
Extensor delos dedos
Vaina del extensorde los dedos y del extensor del índice
Fig. 58-35. Vainas sinoviales del dorso de la mano.

573. Mano 553
Forman un conjunto de diecinueve músculos, repartidos en: –Músculos de la eminencia tenarabductorcorto: ,oponen- te,flexor cortoaductor del pulgary . –Músculos de la eminencia hipotenar : palmar corto , abductor ,flexor cortooponente del meñiquey . –Músculos de la parte media de la palma: .lumbricales –Músculos interóseos: son los palmares ydorsales. MÚSCULOSDE LA EMINENCIATENARInserciones musculares y constitución anatómica
Músculo abductor corto del pulgar Estemúsculo es el mássuperficial delaeminencia tenar(figs. 58-36 a58-38). Seinserta,del ladodel carpo, en eltubérculo del escafoides y en la cara anteriory lateraldel retináculo flexor, así comoen unaexpansión deltendóndel abductor largo del pulgar.Abajo, la extremidad de su cuerpo muscular fusiformese
fija en el tubérculo lateral de la base de la falange proximaldel pulgar.Músculo flexor corto del pulgarSituado debajo y medial al precedente, este músculo posee dos fascículos cuyas inserciones proximalessondiferentes(figs. 58-36,58-37 y58-39). La se inserta: en el cabeza superficial tubérculo del trapecio retináculo flexor,en el yen la vaina del flexor radial delcarpo. La cabeza profunda se inserta: late- ralmente, en el trapezoide y medialmente,en el hueso gran-de. Estos dos orígenes están separados por un surco en el cual se ubica el tendón del flexor largo del pulgar. Ambas cabezas se unen en la parte distal para insertarse juntas en el tubérculo late- ral delabase delafalange proximal del pulgaryenel hueso sesamoideo lateral de la articulación metacarpofalángica.Músculo oponente del pulgar Situado en sentidolateral al fascículosuperficialdel músculo precedente ycubiertoporel abductor cortodelpulgar (figs. 58-40 58-41y ). Se inserta, por arriba, en el tubérculo del trapecio,en la parte lateral de la cresta de este hueso y en la parte an- terolateraldel retináculo flexor.Oblicuo hacia abajo ylateral,
Músculos de la mano
Tendóndel flexor ulnar[cubital] del carpo M. flexorsuperficialde los dedos
M. palmarcorto M. flexorcortodel meñiqueM. lumbricales Tendonesdelflexor superficialde los dedosM. primerinteróseo dorsal
M. flexorcortodel pulgar M.abductor corto del pulgar Tendóndel palmar largo Tendóndel flexor radial del carpo Tendóndel braquiorradial
M. aductordel pulgar
Fig. 58-36. Músculos de la palma de la mano. Plano superficial. Se ha seccionado el retináculo flexor.

574. 554 Miembro superior
elcuerpo muscular de forma cuadrangular alcanza el borde lateraldel 1.
er
metacarpiano,en elque se inserta entoda suextensión.Músculo aductor del pulgar Estemúsculo eselmás profundo y medialde losmúsculos de laeminencia tenar( ).Deformatriangu-figs.58-42y58-43lar, se extiende desde dos orígenes: la desde la cabeza oblicua, cara anteriordel hueso grande, el trapezoide y las bases del 2.ºy 3.
er
metacarpiano. La cabeza transversa: desde la superficie palmar del 3.
er
metacarpiano.Las fibras musculares constituyen una lámina aplanada, trian-gular, dirigida hacia abajo y lateralmente. Estas se agrupan en un tendón que se fija en el tubérculo medial de la base de la falan- ge proximal delpulgar y sobre elhueso sesamoideo medialde la articulación metacarpofalángica.Relaciones
Estosmúsculos constituyen una masa situada en la base del pulgar,que levanta los tegumentos de la palma en la vecindad de la articulación radiocarpiana(eminenciatenar). Están cu- biertos poruna fascia fijada lateralmente sobre el 1.
er
metacar- piano ymedialmente sobre el3.
er
metacarpiano a nivel de las inserciones del aductor del pulgar.En esta celda los músculos
rodean el tendónel flexor largo del pulgar,contenido en suvaina sinovial. Larama palmar superficialdela arteria radial cruzaal abductor corto del pulgar. En profundidad, este grupo muscular corresponde al primerespacio interóseo y al primer músculo interóseo dorsal. Las inser- ciones delaductordel pulgar son atravesadas, en suparte supe-rior, por el arco palmar profundo.Inervación
En esta participan dos nervios: A. El nervio mediano, a través de sus ramos muscularespara la eminencia tenar [ramo tenariano] (C6), inerva el abductor corto,el oponente y lacabeza superficial delflexorcorto del pulgar.B. El nervio ulnar [cubital],por su ramo profundo (C8), iner- va la cabeza profunda del flexor corto yel aductor del pulgar.En el seno de la eminencia tenar, los dos nervios, mediano y ul- nar [cubital], intercambian unramo comunicante [Cannieu-Riche].Vascularización
Estosmúsculos reciben irrigación de laarteria radialyde su rama palmar superficial.
3.metacarpiano
er
Retináculo flexor
Falange proximal del pulgar H. sesamoideomedial
Tendóndel abductor largo del pulgarInserción en el primer metacarpianoExpansión al abductor corto del pulgar M.abductor corto del pulgar M.flexor corto del pulgarCabeza profunda delflexor corto del pulgar
Falange distaldel pulgar
Tendóndel flexorlargo del pulgar
Tendóndel flexorlargo del pulgar
Tendóndel flexorlargo del pulgar
Cabeza transversadel aductor del pulgar
Cabeza oblicua delaductor del pulgar
M. flexorradialdel carpoTúnel carpianoRadio
Fig. 58-37. Músculos de la eminencia tenar.

575. Mano 555
Falange proximaldel pulgar
M.aductor cortodel pulgar
Expansión del tendón delabductor largo del pulgar Tendóndel abductorlargo del pulgarH. escafoidesRetináculo flexor
Falange proximaldel pulgar
H. sesamoideolateral M. flexorcortodel pulgar1.
er
metacarpianoCabeza superficial delflexor corto del pulgarH. trapecioH. trapezoide H. escafoides
Retináculo
flexorH. grandeCabeza profundadel flexor cortodel pulgar Tendóndistaldel flexor largodel pulgarH. sesamoideomedial
Fig. 58-38. Constitución esquemática del músculo abductor corto del pulgar.
Fig. 58-39. Constitución esquemática del músculo flexor corto del pulgar.
M.flexor profundo de los dedos
Tendóndel flexorprofundo de los dedos
M.abductor del meñique
M.abductor del meñique
Retináculo flexor seccionado M.oponente del meñique M.flexor corto del meñiqueM. lumbricales
Tendóndel flexorsuperficial de los dedos
Tendóndel flexor largo del pulgar M.abductor corto del pulgar
M.abductor corto del pulgar M.oponente del pulgar
M. pronadorcuadrado
Fig. 58-40.Músculos de la palma de la mano, plano medio.

576. 556 Miembro superior
Acción
Cada unode los posee una accióndi-músculosdel pulgar ferente: –El abductor corto separa el primer metacarpianoy la falange proximal del eje medio de la mano.
–El flexor corto acerca el pulgar al eje de la mano y flexiona la falange proximal. Es, pues, aductor y flexor a la vez. –El oponente dirige el 1.
er
metacarpianohacia adelante y me-dialmente. –El aductor,comosu nombre lo indica, aproxima firmemente el 1.
er
metacarpiano al 2.º.
Retináculo flexorH. trapecio1.
er
metacarpianoM. oponentedel pulgarM. oponentedel pulgar
Radio
3.
er
metacarpiano
Túnel carpianoCanal para el flexorradial del carpo
H. sesamoideomedial
H. sesamoideolateralFalange proximaldel pulgar2.º metacarpiano
Retináculo flexorH. trapecio
1.
er
metacarpiano
3.metacarpiano
er
H. trapezoide
1.
er
metacarpiano
H. grande
H. sesamoideolateral
H. sesamoideomedial
Cabeza oblicua delaductor del pulgar
Cabeza transversadel aductor del pulgar
H. escafoidesH. semilunar
H. trapecio
Falange proximaldel pulgar2.º metacarpiano
Radio
Fig. 58-41. Constitución esquemática del músculo oponente del pulgar.
Fig. 58-42. Aductor del pulgar.

577. Mano 557
Falange proximal del pulgarCabeza transversa del aductor del pulgar H. sesamoideomedialCabeza oblicua del aductor del pulgar
1.
er
metacarpianoH. grandeH. trapezoide
3.
er
metacarpiano
MÚSCULOSDE LA EMINENCIAHIPOTENAR
Se distinguen cuatro,el palmar corto, el abductor, el flexor corto y el oponente del meñique. Inserciones muscularesy constitución anatómica
Músculo palmar corto [palmar cutáneo]Constituido por una serie de fascículos transversos y parale- los, se inserta en el borde medial y en la cara anterior de laapo- neurosis palmar yse pierde,medialmente, en lacara profunda de la piel del borde medial de la mano (fig. 58-44). Es, pues, un músculo cutáneo.Músculo abductor del meñique Se inserta arribaen el pisiforme, así como en una expansión fibrosa que le envía el tendón del flexor cubital del carpo(figs. 58-44 58-46a ).De allísedirigehaciaabajoy medialmenteyse fija en el hueso sesamoideo y enelligamento glenoideo de la articulación metacarpofalángica,y enel extremoposterior de la falange proximaldelmeñique,enviandounaexpansión al ten-dón del extensor.Músculo flexor corto del meñiqueSituado lateralmente al abductor, en el mismo plano que este último músculo, se inserta arriba en el gancho del ganchoso (figs. 58-44y58-45). En la parte medial del retináculo flexor y enelarco fibroso tendidoentreelpisiforme y elganchoso.Desciende oblicuo medialmente, para fijarse en la base de la fa-lange proximal del meñique.
Fig. 58-43. Constitución esquemática del músculo aductor del pulgar.Músculo oponente del meñiqueEs el más profundo de los músculos del meñique (fig. 58-45). Se inserta enel ganchodelhuesoganchoso.Enelligamento que une este hueso alpisiforme, en la parte inferior del retináculo flexor;desde allí este músculo se dirige abajo y en sentido medial para fi-jarse en todo el lado ulnar [cubital] de la diáfisis del 5.º metacarpiano.Relaciones
Los músculosde laeminencia hipotenar son superficiales yestán cubiertos por una fascia delgada. Son mediales a la celda palmar media.Están atravesados,cercade su origen, porelramo profundo del nervioulnar [cubital]que seinsinúa entre el flexor cortoyel oponente. Medialmente, desbordan el5.º meta- carpianoy hacen saliente en el borde ulnar de la palma.Inervación
Estoscuatro músculos están inervados por el nervio ulnar [cubital].Elpalmar corto recibe su inervación del ramo super- ficial. La inervación delos otros músculosde lacelda hipotenarcorresponde al ramo profundo (C8).Vascularización
Está dada por ramas de la rama palmar profunda de la arteria ulnar [cubital] en su travesía por la eminencia hipotenar.Acción
Cada uno deestosmúsculos tiene una acción particular, sea sobre la falange proximal o sobre el metacarpiano. En realidad, esta acción es mucho menos evidente que para el pulgar; está particularmente desarrollada por ciertas actividades manuales.

578. 558 Miembro superior
Tendóndel flexorulnar [cubital] del carpo M. flexorsuperficialde los dedos
M. palmarcorto M. flexorcortodel meñiqueM. lumbricales Tendonesdelflexor superficialde los dedosM. primerinteróseo dorsal
M. flexorcortodel pulgar M.abductor corto del pulgar Tendóndel palmar largo Tendóndel flexor radial del carpo Tendóndel braquiorradial
M. aductordel pulgar
Fig. 58-44. Músculos de la palma de la mano. Plano superficial. Se ha seccionado el retináculo flexor.
Tendonesdel flexorprofundo de los dedos
Tendonesdel flexorprofundo de los dedos
M. abductordel meñique
M. abductordel meñique M.oponente del meñique M.flexor corto del meñique
2.º y 3.
er
m. interóseopalmar
3.
er
y 4.º m.lumbricales
1.
er
y 2.º m.lumbricales
1.
er
m. interóseodorsal
Tendóndel flexorlargo del pulgar M.aductor del pulgar M.flexor corto del pulgar M. abductorcortodel pulgar
M.abductor corto del pulgar M.oponente del pulgar Tendóndel flexor radial del carpo M.flexor largo del pulgarM. braquiorradial
Tendonesdel flexorprofundo de los dedos
Tendonesdel flexorprofundo de los dedosFig. 58-45. Músculos de la palma de la mano, plano profundo.

579. Mano 559
MÚSCULOSDE LA CELDA PALMAR MEDIAMúsculos lumbricales
Inserciones musculares y constitución anatómica Los lumbricales 1.º y 2.º se insertan en lacara anterior y el borde lateral del tendóndel flexor profundo del índice y del medio (fig. 58-46). El 3.º yel 4.º se insertancomo las barbas de una pluma sobrelos dos tendones del flexor profundo, entre loscuales están situados. De esta inserción, elcuerpo muscularcon forma de huso muyalargado,de donde parte la comparación conuna lombriz (lumbricoides), llega a la parte lateral dela articulación metacarpofalángica correspondiente. Aquí el músculoestáreducido alestado de una lengüetatendinosa que seune al tendón del músculo interóseo vecino.Coneste contorneala caralateral dela falangeproximal y termina en el borde lateral del tendóndel extensorcorrespondiente. Comose ve, los lumbricales son músculos extendidos desde los tendones del flexor profundo al tendóndel extensor del índice, del medio, del anular y del meñique.Relaciones Los músculoslumbricales seencuentran en la región media de lapalma. Son subyacentes a lostendones flexores superficia- les. Seubican superficiales alplano de losmúsculos interóseos. Con el tendón flexor profundo, están rodeados por la vaina sino- vial que seexpande en la palma.Salen de la palmapor el espacio
interdigital, lateralesa la vainafibrosadel tendón flexor.Sehacen superficiales en la parte lateral del dedo.Inervación Los doslumbricales laterales, por su carasuperficial, están inervados por ramosdel . Losnervio mediano dos lumbrica-les mediales, por su cara profunda, están inervados por ramos del .nervio ulnar [cubital]Vascularización Estos músculos reciben su irrigación arterialdelarco palmar superficial.AcciónLos músculos lumbricales son flexores de la falange proxi- mal yextensores de las dos falanges distalesde los cuatro últimos dedos.Músculos interóseos
Son siete yse los diferencia en interóseos e inte-palmares róseos Estosmúsculos están situados en losespacios dorsales.intermetacarpianos. Cada espacio dispone de dos músculos in- teróseos: uno palmary otro dorsal, excepto elprimerespacio que en un importante porcentaje no tiene interóseo pal-mar.Se ha podido discutir la existencia de un interóseo palmar del primer espacio; este se confunde engeneralcon el fascículoprofundo del flexor corto, pero debe señalarse que este múscu-
M.flexor profundo de los dedos
Tendóndel flexorprofundo de los dedos
M.abductor del meñique
M.abductor del meñique
Retináculo flexor seccionado M.oponente del meñique M.flexor corto del meñiqueM. lumbricales
Tendóndel flexorsuperficial de los dedos
Tendóndel flexor largo del pulgar M.abductor corto del pulgar
M.abductor corto del pulgar M.oponente del pulgar
M. pronadorcuadrado
Fig. 58-46. Músculos de la palma de la mano, plano medio.

580. 560 Miembro superior
lo noalcanza altendón extensor delpulgar, comolohacen losotros interóseos palmares.Inserciones musculares y constitución anatómicaMúsculos interóseos palmares Cada interóseopalmar se inserta en la mitad anterior dela cara lateral del metacarpiano que mira al eje medio de la mano (figs. 58-45y58-47).Terminanen el tendón extensor del dedo que continúaal metacarpiano en el que se insertan: se alejan asídel eje mediode la mano.Ocupansolo una mitaddel espacio interóseo,existen enlos espacios intermetacarpianos 2.º, 3.º y 4.º. Ningunode ellosse inserta en el 3.
er
metacarpiano. Así, poseen interóseo palmar el índice, el anular y el meñique. Desde esta inserción, el músculo, triangular y fusiforme, llega hasta la cara lateral de la articulación metacarpofalángica del dedo sobre cuyo metacarpiano se originay va a terminaren un pequeño tendónquerodea ala falangeproximalyseinserta eneltendón extensor correspondiente ( ).fig. 58-48
Músculos interóseos dorsales En número decuatro, estos músculos ocupanlatotalidaddel espacio interóseo ( ). Se insertan en los fig. 58-49 dos metacar-pianos que limitan cada espacio y se dirigen al dedo correspon- dientea los metacarpianos,donde el interóseo toma inserción más extensa. Esta superficiecorresponde al metacarpianoque no mira al eje medio de la mano.La superficiemenos extensa es la que corresponde a la inserción del interóseo palmar a la quecubre parcialmente.Cada interóseo dorsal es un músculo penniforme, que se adelgaza a medida que desciende. Su tendón es una lengüeta fina que contornea la cara lateral de la articulación metacarpofa- lángica para alcanzar,comoel lumbrical, la caradorsal deldedo. Allí, eltendón sedivide endos lengüetas: lamás finase inserta
1.metacarpiano
er 2.º metacarpiano
3.
er
metacarpiano
4.º metacarpiano5.º metacarpiano
1.
er
m. interóseo 2.ºm. interóseo3.
er
m. interóseo
Fig. 58-47. Músculos interóseos palmares, vista anterior.
Tendónflexorsuperficial (perforado) Tendónflexorprofundo (perforante)M. lumbricalM. interóseo TendónextensorFibras oblicuas medialesExpansión fibrosa del tendón del interóseoMesotendón
Fig. 58-48. Inserciones terminales de los tendones flexores de los dedos, de un interóseo, de un lumbrical y del tendón extensor,vistalateral (según Paturet).
1.metacarpiano
er
2.º metacarpiano3.
er
metacarpiano4.º metacarpiano5.º metacarpiano
1.
er
m. interóseo 2.ºm. interóseo 3.
er
m.interóseo 4.ºm. interóseo
Fig. 58-49. Músculos interóseos dorsales, vista posterior.

581. Mano 561
directamenteenla basede lafalange proximal. Lamás importan- tellega altendónextensorsobreel cualtermina, pero unadeter- minada porción defibras terminalesdel interóseopasa ala caradorsal del tendón extensor para encontrar las del lado opuesto. Esta lámina fibrosa constituye la“correa de los interóseos”. Comoconsecuencia de las inserciones terminales de estos siete músculos interóseos, resulta:–Que el tendón extensor del índice recibe lateralmente al ten- dón deun interóseodorsal ymedialmente altendóndeun interóseo palmar. –Que el tendón extensor del medio recibe tanto medialcomo
lateralmente un tendón interóseo dorsal. –Que el tendón extensor del anular recibe lateralmente al tendónde un interóseopalmar y medialmente aldeun inte-róseo dorsal. –Que eltendón delextensor del dedomeñique recibe lateral-mente al tendón de un interóseo palmar.RelacionesLos músculos interóseos ocupan el plano más profundo de la palma queellos separan dela regióndorsal (figs. 58-50y58-51). Su cara palmar está cubierta por la fascia palmar profunda que los separa delostendones flexores,asícomodelosmúscu-
M.oponente del pulgar M.abductor corto del pulgar Tendóndel flexor largo del pulgarN. mediano A. digitalpalmar1.
er
m. lumbrical Tendóndel flexor profundo del 2.º dedo Tendóndel flexor superficial del 2.º dedoAponeurosis palmarA. digital 2.ºm. lumbrical Tendóndel flexor superficial del 3.dedo
er
Tendóndel flexor profundo del 3.
er
dedo 4.ºm. lumbricalPaquete vasculonervioso del 5.º dedoVaina sinovial de los músculos flexores M.oponente del meñique M. palmarcorto M.flexor corto del meñique M.abductor del meñique
Tendonesextensores del 5.º dedo 3.
er
m. interóseopalmar 4.º m.interóseo dorsalFascia palmar profunda Tendónextensor del 4.º dedoFascia dorsal profunda 2.º m.interóseo palmarFascia dorsal superficial 3.
er
m. interóseodorsal Tendónextensor del 3.
er
dedo3.
er
m. lumbrical 2.º m.interóseo dorsalPedículo vasculonervioso interóseo
Tendónextensor corto del pulgar Tendónextensor largo del pulgar1.
er
metacarpiano M.aductor del pulgar M.flexor corto del pulgar 1.
er
m. interóseodorsal Cabeza transversa del m.aductor del pulgar Tendónextensor del índice 1.
er
m. interóseopalmar Tendónextensor de los dedosFig. 58-50. Corte transversal de la mano derecha, parte media; segmento superior del corte, visto por su cara inferior (según Castaigne y Soutoul).
1.metacarpiano
er
2.º metacarpiano4.º metacarpiano
5.º metacarpiano
1.
er
m. interóseodorsal 2.º m.interóseodorsal 3.
er
m. interóseodorsal 4.º m.interóseodorsal
1.
er
m. interóseopalmar 2.º m. interóseopalmar

3.
er
m. interóseopalmar
M.aductor del pulgar
Eje medio de la mano que pasa por el tercer metacarpiano
Fig. 58-51. Corte transversal de los metacarpianos y de los interóseos.

582. 562 Miembro superior
los lumbricales. El arco palmar profundo y el ramo profundo del nervio ulnar [cubital] transcurren en su contacto. El 1.
er
interóseo dorsal estácubierto,en su cara palmar, por el músculoaductordel pulgar, que también cubre los interóseos del segundo espa- cio.Por su caradorsal,los interóseos dorsalesse relacionan con los tendones extensores. Aquí sonsuperficialesyse puedeapre-ciar su desarrollo o su atrofia. Entre las inserciones másaltas deestos músculosyla extremi-dad superior de los metacarpianos existe, en general, un peque- ño espacioque atraviesan arteriolas que anastomosan losarcos arteriales dorsales y palmar profundos.Inervación Todos losmúsculosinteróseos son inervados por elramo pro- fundo del que describe aquí un arco nervio ulnar [cubital] (C8)de convexidad inferior, del que se originan filetes delgados que llegan a estos músculos por su cara anterior o palmar.VascularizaciónEstos músculos reciben pequeñas ramas del arco palmar profundo, así como del arco dorsal del carpo.AcciónSe ejerce por una parte sobre los metacarpianos y, por otra, sobre el aparato extensor de los dedos. Los interóseosdorsa- les separan del ejemedio delamano alosmetacarpianossobre los cuales se insertan, mientras que los interóseos palmares los aproximan. Losinteróseos palmares y dorsales flexio-nan la falange proximal sobre el metacarpiano y extienden las falanges media y distal en relación con la proximal.APARATO EXTENSOR DE LOS DEDOS
Se describeaquí el aparato extensor de los cuatro últi- mos dedos(figs.58-52y58-53). Agregamos aesteel aparato extensor del dedo pulgar como entidad independiente.
Aparato extensor de los cuatroúltimos dedos
Se trata de un aparato complejo,constituido por dos sis-temas: A. Un sistema tendinoso que agrupa a los tendones de losex-tensores extrínsecos (extensor de los dedos, extensor del ín- dice y del meñique) y a losextensores intrínsecos (músculos interóseos y lumbricales). B. Un sistemade unión oretinacular constituido por forma-ciones ligamentarias y aponeuróticas que se encuentran a ni-vel de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica proximal. Sistema extrínseco(tendones extensores de los dedos) Todos terminan de la misma manera y la descripciónde uno solo deelloses valedera paratodos. Estaterminaciónocupa todala longitud del dedo, desde la articulación metacarpofalángica hasta la falange distal.En la cara dorsal de la articulación metacarpofalángica,el tendón emite: –Una que seadhiere ala cápsulay seinserta lengüetamediaen la base de la falange proximal. –La ; setratade fibras sagitales (medialylateral), banda sagitalque se unen con el ligamento metacarpiano transverso profundo y contribuyena mantener eltendónsobre el dor- so de laarticulación. Se las describe como una“cincha”fibrosa metacarpofalángica para el sistema retinacular (Zancolli).En la cara dorsal de la falange proximal del tendón se di-vide en tres lengüetas: –Una que se inserta en la base dela falangelengüetamedia media adhiriéndosea la cápsula de la articulación interfalán- gica, formandoel tendón conjunto proximal. –Dos lengüetas lateralesquese separan para pasar a cada lado delaarticulación interfalángica proximal. Esaslengüetas se fusionana la alturade lacara dorsalde la falangemedia,
Tendónconjunto distalLigamentotriangular Tendónconjunto proximalFibras oblicuaslateralesFibras oblicuasmedialesM. lumbrical
Fibras oblicuasmediales TendónconjuntolateralBanda sagitalFibras oblicuas medialesFibras oblicuas laterales Tendónconjunto proximalTendón conjunto distal Tendónconjunto lateralLig. retinacular Lig.metacarpiano transverso profundoM. lumbricalM. interóseo Fig. 58-52. Aparato extensor de los dedos, vista dorsal. Aparato extensor de los dedos, vista lateral. Fig. 58-53.

583. Mano 563
para constituir el tendón conjunto distal, insertado en la base de la falange distal.Sistema intrínseco (terminación de los músculos interóseos y lumbricales) Contribuyea laconstitución del aparato extensor de losde-dos por tres formaciones: A. Cincha delosinteróseos:es unalámina tendinosaque ro- dea la articulación metacarpofalángica, permanecesuperfi- cial yseadhiere al borde lateral deltendón extensor.Unea los interóseos situados a cada lado. B. Fibras oblicuas mediales:sonfibras queprocedendelos músculos interóseos y se unenal tendón extensor en el dorsode la falange proximal. C. Fibras oblicuas distales:se dividen en dos haces: –El se inserta con la lengüeta media del tendón medial extensor en la y forma así elbase de la falange mediatendón conjunto proximal. –Los laterales se unen a las lengüetas laterales del tendón extensor y forman el tendónconjuntolateral.La unión de los dos tendones conjuntos laterales en un tendón que se inserta enla constituyeel base de la falange distal tendónconjuntodistal.Estos últimos tendones se de- nominan conjuntos,pues resultan de la unión de los dos sistemas: extrínseco e intrínseco.Sistema retinacular Se lo describe enla articulación metacarpofalángicayenlaarticulación interfalángica. En la estárepresentadoarticulación metacarpofalángica por la cincha de los interóseos,labanda sagital,el ligamen-to transverso metacarpiano profundo,lavaina tendinosa fl exo ray los [de Legueu y Juvara].tabiques sagitales La bandasagital uneal ligamento transversometacarpianoprofundo con el tendón extensor (Zancolli). En laarticulacióninterfalángicaproximal participan: los ligamentos cutáneos [de Cleland y Grayson] que de la vaina del tendónflexor sedirigen a lapiel;la vainatendinosaflexora; el liga- mento triangular[deWinslow], colocadoentreambos tendones conjuntoslaterales, y el [de Landsmeer], ligamentoretinaculardel cual se distinguen dos haces, oblicuo y transverso. La función deeste sistema es muyimportante en la estabili- zación del sistema extensoren el dorso del dedo y enla coordi-nación de su acción con el sistema flexor.Anatomía funcionalEl tendón extensor extrínseco (extensor de los dedos, exten- sor delíndice yextensor del meñique)actúaprimariamente ex-
tendiendo la falange proximal. No puede extender la media y la distal sila proximalestá hiperextendida,pues ha agotadotodasucapacidad de deslizamiento en la hiperextensión. La extensión de lamedia y dela distal esrealizadaentonces por losmúsculosintrínsecos(interóseos ylumbricales)através de los tendones conjuntos.El extensor de los dedos solo puede extender la media y la distal si se evita la hiperextensión de la falange proximal. A pesar de su complejidad y desus inserciones articulares, el aparato extensor poseesuficiente elasticidad y posibilidades de deslizamiento como para dara losmovimientosdeflexión y de extensión delasfalanges toda la amplitudnecesaria parala agilidad de los dedos.Aparato extensor del pulgar
Participa en losmovimientos deextensión de lafalangeproximal distal sobre el metacarpo; deben considerarse los mo- vimientosde la articulación trapeciometacarpiana:abducción y aducción, extensión, flexión y rotación sobre su eje. En forma semejante alos cuatro últimosdedos, sedistinguen: –Un sistema extrínseco,constituido por lostendones de losmúsculos que se originan en el antebrazo. –Un sistema intrínseco,formado por los músculos dela mano que terminan en el pulgar. La extensión de lasfalangessehace porlos tendones del ex-tensor corto y del extensor largo, que terminan en las falanges proximal y distal respectivamente. En formasimilarquepara el extensordecadadedo, el ten- dón del extensor largo del pulgar recibe, a laaltura dela articu- lación metacarpofalángica,dos expansiones tendinosas p ro-cedentes de los músculos de la palma, una , del primer medialinteróseo palmar o de las fibras más profundas del aductor, o de ambos; otra lateral,del abductor corto del pulgar.Estas expan- siones actúanen conjunto con el extensor largo en la extensiónde la falange distal.Sistema retinacular. Está constituido por elementos simi-lares a los citados para la articulación metacarpofalángica de los dedos. Seencuentranla vaina del flexor,laplaca palmar y la cincha fibrosa metacarpofalángica.La cincha de los in- teróseos estárepresentadaporla uniónde lasexpansiones delabductor corto (lateralmente) y del 1.
er
interóseo palmar (me-dialmente). De modo semejante al sistema retinacular digital, el sistemadel pulgar participa en la estabilización deltendón del extensor largo, en eldorso de la articulación metacarpofalángica, en la coordinación de la flexión delpulgar y en la extensión de la articulación interfalángica, ademásdeprevenir lahiperextensión de la metacarpofalángica (DeVecchi).
Fascias del antebrazo y de la mano
FASCIA DEL ANTEBRAZO
La fascia antebraquial es una vainacilindrocónica que ro- dea elantebrazo, continuándosehacia arribacon lafascia delbrazo ( ). Cubre a las masas musculares que se insertan fig. 58-54en el epicóndilo medial, el epicóndilo lateral y el olécranon, don- de presenta sumáximo espesoryse continúahacia abajo conlos retináculos flexor y extensor [ligamento anular del carpo].

584. 564 Miembro superior
Las fibras propias son circulares,las fibras sobreagregadas son longitudinales uoblicuas. Anivel del codo está reforzada porla aponeurosisbicipital, por algunos fascículos del tríceps, por un manojo de fibrasque procede del epicóndilo medialy otro proveniente del epicóndilo lateral. A lo largo del antebrazo está reforzada por fibras que se originanen el borde posterior de la ulna [cúbito], donde la fascia se adhiere.En la parte superior del antebrazo da inserción, por su cara profunda, a los músculos de las capas superficialesy además emite tabiques fasciales que separan a estos músculos. Más aba- jo, tabiquesdetejido conectivo frontales aíslan alasdiferentes capas, mientras que otros tabiques sagitales aíslan a losdistintos músculos de cada plano, formándole a cada uno una envoltura de tejido conectivo que sigue a los tendones deestos músculos. Los tabiques intermusculares(medial ylateral) sonaquí mucho menos evidentes que en el brazo: el tabique intermus- cular medialestá constituido,en realidad, porla adherencia a la ulna [cúbito] dela fascia superficial; eltabique intermuscular lateral, insertado en el radio, es mucho más delgado.Las regiones musculares están, por lo tanto, menos delimi- tadas que enelbrazo: si bienexiste medialmenteunlímite neto entre las regionesanterior y posterior, la distinción es menosevidente en sentido lateral, donde los músculos laterales y los posteriores están separados por su fascia de envoltura. Las fasciaspropias de cadamúsculo sondelgadas. Existeuna lámina profunda, anterior, algo más gruesa, situada entre los dos flexores (superficial y profundo) por delante de los vasos ulnares [cubitales]. Los espaciosintermusculares pordonde transcurrenlos vasos y los nervios son bien individualizados a partir del tercio medio delantebrazo, dondelas masasmusculares epicondíleamedial y epicondílea lateral están disociadas. En el tercio inferior de la cara anterior,el pronador cuadrado está cubierto por una lámina fibrosa independientede la fascia antebraquial. A esta al- tura, el tejido conectivo delante delpronador comunica con el espacio profundo de la palma.
A estas vainas musculares se les agregan: la vaina radial, larga y cerrada adelantepor la fascia superficialy la vaina de la arteria ulnar [cubital], más profunda, que se identifica en la mitad inferiordel antebrazo. En el pliegue delcodo, deprimidopor los tabiques que sepa-ran a los músculos del brazo y del antebrazo, la fascia antebra-quial presenta un foramen por el que pasa una vena perforante que anastomosa al sistema venoso superficial con el profundo. APONEUROSISY FASCIAS DE LA MANO
Se deben estudiar separadamente las aponeurosis y fascias palmares y las fascias dorsales.Aponeurosis y fascias palmares
Existenuna aponeurosis palmar,situada debajo delos tegu- mentos, y fascias palmares superficial y profunda (figs.58-50y58-55).Aponeurosis palmar

Se extiende en la región palmar superficialmente a los músculosy tendones estudiados, con excepción del palmar corto. Es trian- gular.El vértice superior se continúaconeltendón del palmar largo oseadhierealretináculoflexorcuandoeste músculono existe, y se puedecontinuar con la fasciaantebraquial. La base inferior se expande sobre la raíz de los dedos. Lateralmente se prolonga con las eminencias tenar e hipotenar.Está constituida por fibras longitudinales y fibras transversales: –Las fibras longitudinales provenientes deltendón del palmar largo ydel borde inferiordel retináculo flexor se expanden en abanico en la palma.Se dividen en cintillas pretendinosas, espesas, que terminan contorneando la raíz delosdedos atravésdedos cintillasfibrosas. Se ad-
M. braquiorradialA. radial Ramo superficial del n.radial M. pronadorredondo M.extensor radial largo del carpo M.flexor largo del pulgarRadio M.extensor radial corto del carpoTabique intermuscular posterolateral M.abductor largo del pulgarPaquete vasculonervioso interóseo anterior M.extensor de los dedos A. interóseaposterior M.extensor del dedo meñique M.extensor largo del pulgar M.extensor del índice M.extensor ulnar del carpoUlna [cúbito] M.flexor profundo de los dedos
M.flexor ulnar del carpoFascia profunda anteriorN. ulnar [cubital]
M.flexor superficial de los dedos


A. ulnar
M. palmarlargoN. mediano M.flexor radial del carpo
Fig. 58-54. Corte transversal del antebrazo en el tercio medio; segmento inferior, visto por su cara superior (según Castaigne y Soutoul).

585. Mano 565
hieren a la cápsula de la articulación metacarpofalángica. Las cintillas están separadaspor fibras intertendinosas, más delgadas, que se adhieren a la piel de las comisurasinterdigitales. Las envían fibras longitudinales tabi- ques sagitalesque se observan en el tercio medio de la palma, los que aíslan cuatro túneles tendinosos, para los tendones flexores. Estos están separados por tres espa-cios interdigitales (fig. 58-56) que permiten el pasaje de los tendones de los lumbricales, delos vasos y de los nervios colaterales de los dedos. Estos tabiquessagitales se prolongan hasta la raízde losdedos, donde aíslan por completolos túneles osteofibrosos de los flexoresde los espacios utilizados por los vasos y losnervios, así como los tendoneslumbricales e interóseos que llegan a la parte lateralyluego posterior de los dedos (Legueu y Juvara) (fig. 58-57). Existen fibras que atraviesanel espacio inter- metacarpianoy encuentran la fascia dorsal de la mano. A veces se ven espesamientos fibrosos y nudosidades en la aponeurosis palmar, que la retraen y con ella, al dedo co- rrespondiente. Es la“contracturade Dupuytren”. –Las fibras transversales,poco numerosas arriba, apa-recen en la parte inferior de la región y constituyen aquí el ligamento transverso superficial,que se sitúa en formasuperficial a las articulaciones metacarpofalángi- cas. Sedesprenden del borde anterior y de la cabeza del metacarpianopara insertarse en las partes similares de los metacarpianosmáso menos distantes. Lasfibras largas (superficiales) se extiendendel 2.º al 5.º metacarpiano. Las fibras cortas (profundas) unen dos metacarpianosconti-
guos. Algo más abajo constituyen el ligamento palmarinterdigital,que cubre la base de las falanges.Fascia de la eminencia tenarSe inserta en el borde lateral del 1.metacarpiano. Cubre al
er
abductor corto y envía en profundidad una prolongación que tapiza al flexor corto y al aductor del pulgar para ir a insertarse en la parte anterior del 3.
er
metacarpiano. En la superficie, esta fascia se continúa medialmente con la parte lateral de la aponeurosis palmar. Es delgada y traslúcida.Fascia de la eminencia hipotenarCubre los músculos de la eminencia hipotenar. Se inserta en el borde medialdel 5.ºmetacarpianoyse fijapor arribaen elpisi- formey en el ligamento pisiganchoso. Lateralmente secontinúa con el borde medial dela aponeurosis palmar.Proporciona una vaina a cada músculo.Fascia palmar profundaCubre los músculos interóseos. Se extiende sobre los es-pacios interóseos, insertándose en el borde anterior de los metacarpianos.Esta inserción estáinterrumpida en el3.
er
me- tacarpianopor lainsercióndel músculo aductor delpulgar. En su parte inferior, lafascia se espesa paraformarel ligamento metacarpiano transverso profundo, detrásdel cualpasan los tendonesde los músculosinteróseos. Por su carasuperficial,esta fascia recibe a los provenientes de la tabiquessagitales apo- neurosis palmar. Delantedela fascia palmarprofunda sesitúan
Tendóndel palmar largoA. radial
R. palmarsuperficial M.abductor corto del pulgar A.principal del pulgar

Cintilla pretendinosa digital
A.digital palmar propia lateral del 5.º dedo A.digital palmar propia medial del 5.º dedo Lig. palmarinterdigital M.flexor corto del meñique A.digital palmar común A. digitalpalmarAponeurosis palmar M. palmarcorto
R.dorsal del carpo A. ulnar[cubital]
Fig. 58-55.Aponeurosis palmar.

586. 566 Miembro superior
los órganos contenidosenla palma. Entre su cara profunday los músculosinteróseos seubican el arco palmar profundoyel ramo profundo del nervio ulnar [cubital].Compartimentos de la palma La existencia de ,uno dostabiques lateral,que de la unión de la aponeurosis palmar con la fasciatenar se dirige oblicuo ha- cia laprofundidad, cubre al aductor delpulgar y seinserta en elborde anterior del 3.
er
metacarpiano, y otro , vertical, que medialse fija en el borde anterior del 5.º metacarpiano, permite distin-
guir compartimentos entre laaponeurosis palmary los metacar-pianos ( ):fig. 58-54 –Palmar lateral: eminencia te-contiene los músculos de la nar, junto con eltendónflexor largodel pulgar ensu vaina sinovial. –Palmar medio:es el más amplio; contiene lostendonesfle-xores en su vaina y se apoya en profundidad sobre el plano de los interóseos, cubiertos porlafascia profunda. Entre los tendones flexores y la fascia profunda se encuentra un plano
A.digital palmar propia A.digital palmar propia N. digital palmar propio N. digital palmar propio Lig. palmarinterdigital
A.digital palmar comúnN. digital palmar propio
R. colateralsuperficial
Fig. 58-56. Disposición de la aponeurosis palmar en la comisura interdigital.
Cintilla pretendinosa Tendóndel flexorsuperficial de los dedos Fibras perforantes interóseasN. digital del 3.
er
espacioM. lumbricalArco peritendinoso
TendónextensorFibras intertendinosas 2.º m.interóseopalmarFibras intermusculares 3.
er
m. interóseodorsalFascia dorsal superficial
Cabeza del 3.
er
metacarpianoCápsula de la articulacióncarpometacarpianaFibras peritendinosas
Fig. 58-57. Corte de la mano que pasa por la cabeza del 3.º y el 4.º metacarpianos.

587. Mano 567
conectivo que comunicahaciaarribacon elantebrazo por la porción profunda delcompartimentoflexor delantebrazo [espacio de Parona]. –Palmar medial:contiene a los músculos de la eminencia hi-potenar. –Por detrás de la fascia palmar profunda existe un cuarto compartimento muscular profundo, que contiene los músculos interóseos palmares.Estos compartimentos comunican hacia abajo con los dedos correspondientes, seapor los túnelesosteofibrosos de los flexo-res o por los espacios de las comisuras. Los compartimentos son independientes unos de otros y comunican hacia el antebrazo, a nivel del túnel carpiano, porlomenos en loque concierneal palmar medio.Fascias dorsales
Fascia dorsal superficial.Se inserta por arriba en el retiná- culo extensor, parece continuar a la fascia del antebrazo. Cubrelos tendones extensores y está separada de los tegumentos por las venas y los nervios superficiales del dorsode la mano.No en-vía ningún tabique sagital hacia la profundidad ( ).fig. 58-50 Fascia dorsalprofunda.Extendida sobre los espacios inte- róseos,tapiza la cara dorsalde los músculosinteróseos dorsales que los ocupan. Estas dosfascias son extremadamente delgadas. Se detienenabajo a la altura de las articulaciones metacarpofalángicas.Espacios conectivos de la mano
Se designa asíal tejido conectivo comprendido entre lasfas-cias y aponeurosis palmares y las fascias dorsales, los músculos y los tendones de la mano( ).fig. 58-58 Espacio palmar medio superficial.Pretendinoso, está si-tuado:
–Por detrás de la aponeurosis palmar que lo separa del tejido subcutáneo y de la piel.–Por delante de los tendones flexores digitales con los lumbri-cales, envueltos por la vaina sinovial digitocarpiana medial. –Lateralmente, estálimitado por la fascia de la eminencia tenar.–Medialmente, por la fascia de la eminencia hipotenar. –Por abajollegaalligamento transversosuperficialdelapalma. –Por arriba se continúa sinlínea de demarcación por detrás del retináculo flexor con el espacioconectivosubfascialan- tebraquial(explicaciónanatómicade lapropagaciónde losflemones del espacio palmar superficial hacia el antebrazo).Comunica con el espacio retrotendinoso, en sus bordes de contacto con las fascias de las eminencias tenar o hipotenar. Espacio palmar medio profundo. Es retrotendinosoyelmás importante de todos los espacios (Kanavel). Está situado: –Por detrás de los tendones flexores y de loslumbricales, tapi-zados por el receso retrotendinoso de la sinovial.–Por delante de la fascia palmar profunda. –Mediala la fascia tenar que tapiza lacara anteriordel aductor del pulgar. –Mediala la porción sagital de la fascia tenar.–Lateral a la porción sagital de la fascia hipotenar.Por abajo está limitado por las conexiones fibrosas entre las articulaciones metacarpofalángicas. Esteespacio se comunica conel tejidoconectivo dela región dorsal dela mano porlas comisuras interdigitales (ello explica el edema dorsal de los flemones de la palma).También se co-munica con los espacios conectivos de los cuatro últimos dedos por medio de las comisuras ydelas vainasdelos lumbricales, las que favorecen la propagación de las infecciones digitales (pana- dizos) hacia la palma(Kanavel). Hacia arribase comunica con el antebrazo.
Espacio tenariano
Espacio dorsal
Espacio hipotenariano
Espacio palmarmedio profundoEspacio palmar medio superficial
Fig. 58-58. Espacios celulosos de las regiones de la mano. Corte transversal que pasa por los metacarpianos. En este esquema se indican los espacios en punteado.

588. 568 Miembro superior
Espacios comisurales.En número de tres, ocupan las comi-suras de los cuatro últimos dedos. Están situados: –Por detrás de la piel tapizada por tejido adiposo en el cual se pierden fascículos fibrosos provenientes de la aponeurosis palmar. –Por delantedela fascia dorsal profunda, reforzadapor la fascia dorsal superficial. –Por encima del ligamento palmar interdigital. –Entre lascintillas pretendinosasylos tabiquessagitales quese destacan de su cara profunda. –Por debajo de la unión delligamento transverso superficial,de la aponeurosis palmar y las bridas que unen esta aponeu-rosis a la piel. Espacio tenariano.En él asientan los flemones comisurales

del pulgar.Se extiendeen sentidotransversal del1.º al 3.
er
me- tacarpiano, insinuándose por detrás del espaciopalmar medioprofundo.Está situado: –Por detrás del flexor corto del pulgar. –Por delante del aductor del pulgar que lo separa de lafascia

palmar profunda yde losmúsculos interóseos del 1.
er
espacio.

–Lateralmente, llega al 1.
er
metacarpiano.
–Hacia abajo llega al espacio comisural, entre el pulgar y el índice. Espacio hipotenar.Más pequeño, está situado: –Por detrás del abductor y del flexor corto del 5.º dedo. –Por delante del oponente. –Medialmente, llega al borde medial del 5.º metacarpiano. –Lateralmente, llegaal tabiquede separación deesta celdacon la media. Espacio conectivo dorsal.Subfascial, está situado: –Entre la fascia dorsal superficial y la fascia interósea dorsal. –Medialmente, llega hasta el 5.º metacarpiano.

–Lateralmente, hasta el 1.
er
metacarpiano. –Por abajo, hasta la inserción de la fascia dorsal superficial so-bre la vaina fibrosa de los dedos. –Por arriba, hasta el borde inferiordel retináculo extensor. En lascomisuras interdigitales, esteespacio secomunicacon los espacios conectivos tenar y palmar medio profundo.El tejido conectivo que se encuentra en estos espacios cons- tituye un verdadero aparato de deslizamiento anexo alos ten- dones extensores delos dedos. Deesta manera, estos espacios poseen una acciónmecánica en relación con el movimientode la palma y de los dedos.Anatomía funcional
MOVIMIENTOS DE LAMANO SOBRE EL ANTEBRAZO
La manoes susceptible de efectuar, conrespecto alante- brazo, movimientos deflexión, deextensiónyde inclinaciones laterales. La combinaciónde estos movimientos termina enla circunducción.Estudio analítico de los movimientos
Dos articulaciones permiten los movimientos de la mano:A. La articulación radiocarpiana.B. La articulación mediocarpiana.Flexión y extensión En la flexión, lapalma es dirigida haciala cara anterior del antebrazo ( ). La extensión es el movimien-figs. 58-59y58-60 toinverso. De la flexión máximaa la extensión máxima, el movi- miento alcanza una amplitud de 180°.Tanto en la flexión como en la extensión, el movimiento es más amplio en laradiocar- piana que enla mediocarpiana, en aproximadamente un tercio. El eje del movimiento pasapor el vértice de la cabeza del hueso grande, cualquiera que sea la articulación que se consi- dere.Los movimientos deflexión y deextensión estánlimitadospor la tensión de los ligamentos de la articulación radiocarpiana.
Los movimientosdeinclinaciónlateral pueden asociarseconla flexión y con la extensión, excepto cuando esta llega a su po-sición extrema.
Radio
SemilunarH. grande

3.
er
metacarpianoLig. carpometacarpianopalmarLig. carpometacarpianodorsal
Lig. intercarpianopalmar Lig. intercarpianodorsal
Lig. radiocarpiano
anterior
Lig. radiocarpianoposterior
Fig. 58-59. Corte longitudinal de las articulaciones radiocarpiana, mediocarpiana y carpometacarpiana (según Castaigne y Soutoul).

589. Mano 569
Inclinaciones laterales Se distingue la inclinación medial, ulnar [cubital] oaducción, y la inclinación lateral, radial o (abducción fig. 58-61).Estos movimientos se efectúan alrededor de un eje anteroposterior común, quepasa por elcentro de lacabeza del huesogrande.
En estos movimientos, la articulación radiocarpianaes más soli-citada que la mediocarpiana. Estosmovimientos están limitadospor la tensión de losliga- mentoscolaterales ulnar [cubital] y radial más que por el contac-to de los huesos.
Plano anteriorPlano posteriorRadioUlna [cúbito]
H. semilunar
H. grande
H. grandeH. grande
3.
er
metacarpiano
3.
er
metacarpiano
3.metacarpiano
er
Fig. 58-60. Desplazamientos del semilunar y del hueso grande en los movimientos de flexión y extensión de la mano. El punto negro en el vértice del hueso grande sitúa el eje del movimiento.
Plano lateral Plano medialRadio Ulna [cúbito]
H. semilunarH. semilunar
H. grandeH. grande
3.
er
metacarpiano3.
er
metacarpiano
AducciónAbducción
Fig. 58-61.Desplazamientos del semilunar y del hueso grande en los movimientos de abducción y aducción de la mano. El punto negro en el vértice del hueso grande sitúa el eje del movimiento.

590. 570 Miembro superiorCircunducción Este movimiento resulta de la ejecución sucesiva de los cuatro movimientos precedentes. Es bastantedifícilexami- narlo en formaaislada, pues a menudo implica laparticipa- ciónde las articulaciones radioulnares yse asocia conla pro-nosupinación. En el cursode estosmovimientosse considera fácilmente que la 1.ª fila del carpodesarrolla una acción de“menisco osteo- fibroso”interpuestoentre el esqueletodel antebrazo yla 2.ª filadel carpo.Acción de los músculos
Músculos flexores Son el flexor radial delcarpo,elpalmarlargoy el flexor ulnar [cubital] del carpo. El palmar largo es el menos potente de los tres. Se notará que ninguno de estos tres músculos se en- cuentra exactamente enel eje delantebrazo: la flexióndirecta necesita laacción simultánea del flexor radialdel carpo y delfle- xor ulnar del carpo. Las flexiones hacia el borde ulnar [cubital]o hacia el borde radial del antebrazo son provocadas por la acción predominante de uno u otro músculo. Además, los flexores delos dedosactúanen la flexión de la mano sobre el antebrazo.Músculos extensores Son los extensores radialcortoylargodelcarpoyel exten-sor ulnar [cubital] del carpo. Estos tres músculos tampoco están situados en el eje del antebrazo. El extensor más directo es el ex- tensorradialcortodel carpo. El extensor largo delcarpo es más bien extensor-abductor,mientras que elextensorulnar [cubital] del carpoes extensor-aductor. Los músculos extensores de los dedoscontribuyen igual-mente a la extensión de la mano.La contracción sinérgica de estos músculos fija la mano: es el tiempo previoa todo gesto de prensión. MOVIMIENTOS DE LOS DEDOS.PRENSIÓN
La mano del hombre posee cinco dedos, de los cuales el 2.º, el 3.º, el 4.º yel 5.º están dotadosde movimientos idénticos, mien- tras que elpulgar goza de una independencia yde una movili-dad verdaderamente excepcionales y características. Se estudiarán sucesivamente los mecanismososteoarticula-res en:–Los movimientos del pulgar.–Los movimientos de los otros dedos. –La asociación de esos movimientospara asegurar la sujeción de los objetos: la prensión.Movimiento del pulgar
Mecanismososteoarticulares Articulación carpometacarpiana.La flexión y la extensión llevan al 1.
er
metacarpiano hacia la palma,o hacia el dorsode la
mano ( ).La abducción lo separa delos otros figs. 58-62 a58-67metacarpianos, la aducción lo acerca. Por último, la oposición, que permite al pulgargirar su cara palmar hacialacara palmar de los otros dedos, asocia la aducción con la flexión.Estos diferentes movimientos se producen en la articulación trapeciometacarpiana.En la oposición, el metacarpiano pasa de la vertiente laterala lavertiente medialdel trapecio.Gira sobre sí mismo para llevar su cara dorsal hacia adelante. Para esto es insu-ficiente la oposición completa, necesita la intervención del esca-foides y del trapecio. El conjunto escafoides-trapecio-1.
er
me- tacarpiano se ha denominado“columna del pulgar”(Destot). Esta columnanoestá en elmismoplano que losotros huesosdel carpo:está dirigida lateralmente, de manera que las caras dorsa- les del trapecio y del 1.
er
metacarpianose vuelven dorsales-la- terales. Así estáasegurada laposición delpulgar enel reposo: abducción ligera, cara dorsal orientada lateralmente, mientras que las delos otros metacarpianos están orientadas hacia atrás. Durante la oposición, el escafoides y el trapecio giran sobre el trapezoide, loque amplíaelmovimiento del1.
er
metacarpiano. La oposición resulta, en consecuencia, de un movimiento conjunto de los tres huesos de la columna del pulgar. Articulación metacarpofalángica.Es capaz deflexióny de extensión, pero sus movimientosdelateralidad (aduccióny abducción) son limitados. La abduccióny la aduccióndel pulgar son, pues, esencialmente movimientos de su metacarpiano. Articulación interfalángica.La flexión y laextensiónson muy amplias, pero los movimientos de lateralidad son práctica-mente nulos.Acción de los músculos La flexión de la falange distal sobre la proximal y de esta sobre el metacarpianoestá asegurada por el flexor largo del pulgar. La extensión desus dos falanges se debe a lacontracción del extensor largo del pulgar. La abducción puede efectuarseenel mismo plano que los otros dedos: está asegurada por elabductor largo,ayudado por el extensor cortoextensor largoyel .Cuandolaabduc-ción se realiza separando el pulgar del plano de los otros dedos, el abductor corto entra en acción.La aducción,cualquiera que sea el plano en que se ejerza, está asegurada por el .aductor del pulgarLa oposición es un movimiento más complejo. El pulgar es llevado adelante ylateralmente, bajo la accióndelabductor corto.Giraenseguida máso menoslejos endirección de la pal- ma, frentealosotrosdedosgracias alflexor cortoysobre todoal oponente que asegura el movimiento de rotación. Movimientos de los cuatroúltimos dedos
Mecanismososteoarticulares Articulaciones carpometacarpianas.Susmovimientos son mínimos. La extremidad proximal de cada metacarpiano es capaz de deslizarse ligeramente en relación con el esqueleto de la 2.ª fila delcarpo. Losmetacarpianos 4.ºy 5.º son losmás mó-viles. Articulaciones metacarpofalángicas.Estánnetamente separadas lasunas delas otras. Con respecto ala cabezameta- carpiana,la falange puede efectuar:

591. Mano 571
–Movimientos de lateralidad, queaproximan o alejan lafalan-ge del eje medio de la mano.–Movimientos de rotación, pasivos, que son anatómicamente posibles, pero no existen en la realidad funcional. Articulaciones interfalángicas.Estas no permiten sino movimientos de flexión y de extensión.Acción de los músculos La flexión está asegurada por los músculos flexorsuperfi- cial,parala flexióndelafalange media,flexor profundo,para la flexión de la falangedistal. Este movimiento es extremadamente potente.La flexión de lafalange proximal estáasegurada por losmúsculos interóseos. La extensión exigeacciones musculares más complejas. En efecto, la extensiónde la falange proximal está asegurada por la contraccióndelextensor de los dedos -ayudadoporlosextensores del 2.º y del 5.º dedo, pero la extensión de las falanges media y distal es el efecto de los músculos interóseos lumbri-y cales que actúanporintermedio de suinserción eneltendón extensor.Senotará que la extensión de los dedos 2.º y3.º, así como ladel 5.º,tienecierta independenciaqueel entrenamiento puede aumentar,pero el 4.º dedo,sin duda acausa de los puen- tesintertendinosos que reúnen su tendón extensor a los tendo- nes vecinos, es más difícil de extender en formaaislada. Laextensión es unmovimiento complejoalcual la acción si- nérgica delosextensores,delosinteróseos y deloslumbricales confiere mucha precisión y suavidad. En losmovimientos de lateralidad, los dedospueden sepa-rarse o acercarse los unos a los otros por la acción de los músculos interóseos.
Los interóseos palmares aproximan los dedosaleje medio de la mano, ayudados por los músculos flexores, cuyos tendones expandidos en abanico en la palma divergen a partir del eje me- dio ytienden aacercar a éllas extremidadesdigitales. Los inte- róseos dorsales alejanlos dedos del eje medio de la mano, ayudadospor el extensor de los dedos. En cuanto al 5.º dedo, dispone conlos músculos dela eminenciahipotenarde uncon- juntode músculosque, apesar desu nombre, nole permiten ninguna oposiciónsino solo unaseparación más considerable que la de los otros dedos. En el movimiento de aducción de los dedos, que los acerca al eje mediode la mano,la palma parece ahuecarse como silos metacarpianosse acercasen los unosa los otros.Enrealidad, esta apariencia se debe más al acercamiento de las eminenciastenar ehipotenar quea un desplazamiento real de los metacarpianos.Prensión
Es el conjunto de los movimientos que lamano efectúa para asir un objeto. En realidad, la prensión es una función que intere- sa ala totalidaddel miembro superior. Esuna función delicada, precisa, pero también potente.Todos los elementos anatómicos del miembro superior confluyen a asegurar a la prensión su máxi- mo de perfección y de potencia.El aspecto de la cinturaescapu-lar nos muestra que, en el hombre, constituye un conjunto bien diferente de lo que se puede presentar en los otros vertebrados superiores. El hombre está estructurado de tal manera que per- miteal miembro superior moverse entodoslos planosdel es-pacio. A nivel del hombro, su extrema movilidad da a la mano una libertad muy grande.Enel antebrazo, la pronosupinación asegura losmovimientosde rotación delamano. Por último, la
Pulgar
Índice
M.abductor corto del pulgar M.flexor corto del pulgar M.oponente del pulgarH. trapecioH. escafoidesH. trapezoide2.° metacarpiano M.aductor del pulgar Fig. 58-62. Corte longitudinal, en el eje del primer metacarpiano(en semioposición).
Pulgar
Índice
M.abductor corto del pulgar M.oponente del pulgarH. trapecio H. escafoidesH. trapezoide2.º metacarpiano M.flexor corto del pulgar M.aductor del pulgar 1.
er
m. interóseodorsal Fig. 58-63. Corte longitudinal, en el eje del segundo metacarpiano.Todos los músculos de la eminencia tenar cubren el segundo metacarpiano.

592. 572 Miembro superior
articulación radiocarpiana permite situarla mano,ya orientada por laposicióndel brazo ydelantebrazo, en laposiciónexacta para asegurar la sujeción.Y además a nivel de la mano misma, la existenciade un pulgar individualizado,librede todaarticulación con los otros dedos, es un elementoverdaderamentecaracterís-tico de la mano del hombre ( ).fig. 58-68 Asir un objeto implica, desde el principio, la puestaen posición de la mano,laintervención detodos losmúsculos delmiembro su- periory el juego de todas las articulaciones. Al adoptar esta posición, los músculos aseguran el bloqueo y la fijeza de las articulacionesconsideradas. Solo entonces se puede efectuar la sujeción. Existeundeterminado número deprensiones,cuyavariedad pone enjuego todos los movimientosde losdedos:flexión, ex- tensión,abducción, aducción, oposición.Todas lasprensiones comienzan por la puestaen posición de los dedos: lamano se abre para abordar el objeto que va a tomar.Este primer tiempoimplica movimientos de extensión, de abducción, hasta de sepa-ración de los dedos (Landsmeer). El segundo tiempode la prensión es el cierre, bajo la acción de los flexores y, eventualmente, del aductor del pulgar. Bien estudiadas en la tesis deTrarieux, por Froment y A. Latarjet, lasdistintasprensiones se puedensintetizarenalgunos tipos diferentes:
–Prensiones sin intervención necesaria del pulgar. Son las diferentes prensiones en gancho, en las que los dedos, bajo la actividadde los flexores de losdedos, sostienen el objeto: el portar un cubo de agua, por ejemplo. El pulgar intervie- ne sinninguna fuerzapara cerrar el gancho realizado porlos dedos. En esta sujeción, los músculos interóseos intervienen también, primero para extender los dedos antes de la pren-sión y enseguida para envolver completamente el objeto. Así se asegura una prensión, sea en la palma (contracción de los interóseos) o en los dedos (contracción de los flexores). –Prensiones con intervención delpulgar.Se pueden dis- tinguir lasprensiones defuerza prensiones delica-y lasdas: A. Las prensiones defuerzasujetan el objeto en la palma. Así se puedetomar el mangodeun martillo o el mangode una raqueta de tenis. Los flexores de los dedos y los interóseos actúanen formapotente. En cuantoal pulgar, cierraenérgicamente laprensión,y lo hace de dos mane- ras diferentes ( ): sesitúa frente a los figs. 58-69 y58-70 dedos replegados, bajo laaccióndesusmúsculos opo-nente y flexor corto, o bien se sitúa frente a la cara lateral del índice y el pulgar queda extendido: es la prensión de- nominada“del aductor”, utilizada paratener uncuchillo, un
M. abductorlargodel pulgar M. extensorcorto del pulgar M. flexorradialdel carpoA. radialH. escafoides M.extensores radiales largo y corto del carpoH. grande M.extensor del índice M.extensor de los dedosH. ganchosoH. piramidal M.extensor ulnar [cubital]del carpoH. pisiforme M. palmarcortoM. flexoresde los dedos A. ulnar[cubital]
Fig. 58-64. Corte transversal que pasa por la 1.ª hilera de los huesos del carpo. El pulgar está colocado en abducción. Se observa que el escafoides se encuentra casi al mismo nivel que los otros huesos de su hilera.
M. abductorlargodel pulgar M. extensorcortodel pulgarA. radialH. escafoides M. extensoresradialeslargo y corto del carpoH. grande M.extensor del índice M.extensor de los dedosH. ganchosoH. piramidal M.extensor ulnar [cubital]del carpo M. palmarcortoH. pisiforme A. ulnar[cubital] M.flexores de los dedos M.flexor radial del carpo
Fig. 58-65. Corte transversal que pasa por la 1.ª hilera de los huesos del carpo. El pulgar está colocado en semioposición. El escafoides, llevado por el pulgar, sube como el hueso grande y se desplaza hacia la cara palmar.

593. Mano 573
paquetede papeles, un diario. Aquí el aductor del pulgar es elque asegurala fuerza delaprensión. La parálisisdel aductor, observada en la parálisis del nervio ulnar [cubital], impide la realización de esta prensión (signo de Froment). B. Lasprensiones delicadas (figs. 58-71y58-72): enestas el objeto se sostiene entre el pulgar y la extremidad de los dedos, con oposición delacara palmardelpulgar alpulpejo de unoovarios dedos. Cuando elpulgarestáflexionado, así como elotro dedo alcual enfrenta, se obtiene lapinza de ramas curvas,que puedeser ala vez precisa yvigoro- sa. Cuando el índice, el medio y elpulgarestán alargados, realizan la pinza de ramas largas,que puede ser tambiénmuy delicada (arco del violinista) o muy vigorosa. Estos mo-vimientos pueden variarse hasta el infinito, y los movimien- tos habituales de ciertos trabajadores manuales han podidoser objeto de análisis extremadamente detallado (Capener). Se puede deducirde este estudio analítico ysintético, forzo- samentemuy incompleto, que losmúsculos que participan en la prensión pueden dividirse en dos grupos esenciales:
A. Los cuya contracción sitúa a los músculos de actitud,dedos previamente en la posición que precede a la pren- sión. Estos músculos sonlos extensores delos dedosy delpulgar, los abductores y el oponente del pulgar.B. Los que cierran la músculos de fuerza y de trabajo,prensión (flexores, interóseos, lumbricales, flexor corto y aductor del pulgar).Sistema nervioso de la prensión Los tres grandes nerviosdel miembro superior participan en ella: elmediano, elradial yel ulnar[cubital],pero de maneradife- rente. El comandalamediano oposiciónylaflexión. Su pará-lisis está acompañada, pues, por trastornos graves de la prensión, así como en lo que concierne a la fuerzay a la precisión. El ulnar comanda la flexión de la falangeproximal por los interóseos, los movimientos de lateralidad aducción del de los dedos y la pulgar. En caso de déficit de este nervio se nota la desaparición de lafuerza enlaprensión delaductor.Elradial es, ante todo, el nervio de la extensión y dela posición de los dedos de la mano. Su parálisis se manifiesta porla caída de la mano y de los
M. abductorlargodel pulgarH. trapecioA. radial M.extensores largo ycorto del pulgar M. extensoresradialeslargo y corto del carpoH. trapezoide M.extensor del índiceH. grande M.extensor de los dedosH. ganchoso M.extensor del meñique M.extensor ulnar [cubital] del carpo A. ulnar[cubital] M.abductor del meñique M.flexor corto del meñique M.oponente del meñiqueN. ulnar [cubital] M. palmarcorto M.flexores de los dedos M.flexor radial del carpo
Fig. 58-66. Corte transversal que pasa por la 2.ª hilera de los huesos del carpo. El pulgar está en abducción. El trapecio está más elevado que el trapezoide, pero no lo excede.
M. abductorlargodel pulgar M. extensoreslargoy corto del pulgarA. radial Tendonesextensoresradiales largo y corto del carpoH. trapezoide M.extensor del índiceH. grande M.extensor de los dedosH. ganchoso M.extensor del meñique M.extensor ulnar [cubital]del carpo A. ulnar[cubital]N. ulnar [cubital]M. abductordel meñique M.flexor corto del meñique M.oponente del meñique M. palmarcorto M.flexores de los dedos M.flexor radial del carpoH. trapecio
Fig. 58-67.Corte transversal que pasa por la 2.ª hilera de los huesos del carpo, pero aquí el pulgar está en semioposición. El trapecio ha realizado un movimiento de ascenso y se apoya sobre el trapezoide. Compárese este corte transversal con el corte longitudinal de la figura 58-63.

594. 574 Miembro superior
dedos. La flexión es posible, pero sin fuerza. El enfrentamiento de la mano al objeto se hace sin precisión pero,como comanda músculos de actitud, sepuedesuplirlaparálisisdelnervio radial por una prótesis conveniente,mientras que los aparatos,en caso de parálisis del mediano o del ulnar [cubital], nunca son perfec-tos desde el punto de vista funcional.
A pesar de la especialización evidente de los diferentes ner- vios delmiembro superior, esmuy curioso comprobar las que ofrecela cirugíade los trasplantes tendinosos.Encasode pará- lisis esposible desplazar lainserciónterminalde un músculointac- to hacia la de un músculo paralizado,con un resultado funcionalválido. Así, el trasplante de un músculo inervado por el mediano puede paliarla parálisis deun músculo inervado porel radial.Tal resultado exige una reeducación paciente e inteligente. La acción delsistemanerviosoes, pues, considerable enlos movimientos de lamano, tan variados, tan precisos y a veces tan potentes. Existe a nivel de los centros superioresdelcerebro una ampliazonaqueresponde alosmovimientos de lamano,
Fig. 58-68. Tres posiciones del antebrazo y de la mano, realizadas en las articulaciones radioulnar proximal y distal. De izquierda a derecha: supinación, semipronación, pronación. La cara anterior del brazo conserva la misma orientación, lo que excluye la intervención de la articulación del hombro.
Fig. 58-69.Prensión a“plena mano”.
Fig. 58-70. Prensión del aductor.
Fig. 58-71.Prensión“dela pinza de ramas largas”.

595. Mano 575
que los dirige en el plano motor.Esta zona asienta a nivel del giro precentral. A veces se ha invocadola desigual importancia de esoscen-tros a la derecha y a la izquierda, para explicar el hecho de que la mano derecha es, engeneral,más hábilytambién más vigorosa que laizquierda.Laintegridaddelasfuncionesmotorasdelsiste- ma nervioso del miembro superiores la única condicióndelbuen funcionamiento de la prensión. Si la mano es rica en músculos motores, su estambién muydesarrollada.Lafun-sensibilidad ción táctilde las extremidades digitales, la sensibilidad delasarti-culaciones, así como la de los músculos, intervienen en la noción del gesto para cumplir con la regulación exacta de ese gesto.
Fig. 58-72. Prensión“de la pinza de ramas curvas”.FORMAS EXTERIORES DEL ANTEBRAZO
El antebrazo tienelaforma de uncono, aplastado en la parte superior. Este aplastamiento es tanto más marcado cuanto más musculoso es el sujeto (véase ).fig. 58-68Puntos de referencia óseos
El radio ylaulna [cúbito]están cubiertos adelante y en su parte superior por losmúsculos. Abajosedestaca el proceso esti- loides del radio.Enla cara posterior,laulna [cúbito] es superficial y sepuedeseguirsuborde posterior que forma unacresta en S itálica, alargada verticalmente. Esta cresta terminaen la tubero- sidad de la ulna, queformauna importante saliente en lacara posteromedial de la articulación radiocarpiana.Relieves musculares
Cara anterior.Está marcada por dos salientes laterales situa-das en su parte superior, las de los músculos epicondíleos media-les (pronador redondo, músculos flexor radial del carpo y palmar largo conelflexor superficial).Lateralmente,elbraquiorradialyelextensor radial largo del carpo forman una saliente insertada en la región del epicóndilo lateral.Abajo,lostendones aparecen: en sentido lateral,eltendóndelbraquiorradialy el delflexorradial del carpo delimitan un canal en el fondo del cual se siente latir la arteria radial: es el . La flexión de la mano sobre canal del pulso el antebrazo evidencia la salientedel tendón del flexor radial del carpoy del palmar largo. Medialmente, el tendón del flexor ulnar [cubital]del carpo se percibe netamente, asimismo, en sentidoproximal a su inserción en el pisiforme. Caraposterior. Todos los músculos situados medialmente a la cresta de la ulna [cúbito] pertenecen a la musculatura an- terior.Todos los músculos situados lateralmente comprenden
amúsculosdela cara posteriordel antebrazo, que formanuna masa indivisaenlaparte superior,pero queseseparanunosde otros con lasaliente dealgunos desustendonesenla vecindad de la articulación radiocarpiana.FORMAS EXTERIORES DE LAARTICULACIÓN RADIOCARPIANA
Une el antebrazo a lamano. Ensanchada ensentido transver-sal, está limitada hacia abajo por las salientes de los músculos de las eminencias tenar e hipotenar. Sucara anterior está marcada por variospliegues de flexión(véanse ).figs. 58-68y58-69Puntos de referencia óseos
Están constituidos por los procesos estiloides del radio y de la ulna [cúbito]. La estáubicada medialmente y estiloides ulnardetrás del tendón del flexor ulnar [cubital] del carpo. La estiloi- des radialdesciende,aproximadamente, 1 cm más abajo que la . Atrás, las caras posteriores del radio y de la estiloides ulnarulna son fáciles de palpar ().fig. 58-74Relieves tendinosos
Están ocultos, adelante, por el retináculo flexor,pero lateralmen-te y por atrás se pueden percibir los tendones de los músculos ex- tensores radial largo y corto delcarpoylostendonesextensores de los dedos a su salida delos túneles osteofibrosos que los apli- can ala cara posteriordel radio.Lateralmenteseven, colocando el pulgaren abducciónforzada,tenderse lostendonesquedeli-mitan la tabaquera anatómica:el abductor largo y el extensor corto del pulgar,en sentido lateral; el extensor largo del pulgar, en sentido medial. En elfondo de la tabaqueraanatómica se
Anatomía de superficie

596. 576 Miembro superior
siente latir la arteria radial y se percibe el plano resistente forma-do por el escafoides y el trapecio.FORMAS EXTERIORES DE LA MANO
La mano presenta formas muy variadas: largas, cortas, gor- das, delgadas,anchas, estrechas, etc.Seprolonga por los dedos y comprende unacara anterioro yunacara posterioro palma dorso de la mano(figs. 58-68y58-73).Palma (cara volar)
Está deprimidaen su centro y limitada lateralmente por la eminencia tenar,que respondea la base del pulgar,la que está limitada en sentido medial por un surco oblicuo, elsurco de oposición del pulgar.Medialmente, se encuentrala salientede la , que es paralela al borde medial de eminencia hipotenar la mano. Abajo está limitada por la eminenciadigitopalmar transversal, señalada por los pliegues de laarticulación de los dedos conla mano.Estos plieguesse encuentrana 1,5cmpor debajo de la línea interósea articular metacarpofalángica.La palma es notable por el espesor de los tegumentos que la cubren, aunque esta piel seamás delgada anivelde las eminen- cias tenar ehipotenar.Está atravesadapor numerosos pliegues, de los cuales los principalesson:–El pliegue superior o de oposición del pulgar. –El plieguemedioo pliegue de flexión deloscuatroúltimosdedos.–El pliegue inferior o pliegue de flexión de los tres últimos dedos. El aspecto de la palma puede ser modificado porcallosida-des, muy frecuentes en los trabajadores manuales, o por el gran desarrollo de lamusculatura del pulgar o de la eminencia hipote- nar,así como por la atrofia de esos músculos, lo que ocasiona el aplastamiento de la palma (mano de mono,mano simia).Dorso de la mano
Convexo deadelante haciaatrás y transversalmente, eldorso de la mano está cubierto por una piel fina y móvil,bajola cual se encuentran numerosas venas.
Se pueden palpar las cabezas de los cuatro últimos metacar- pianos, que se hacen salientes cuando losdedos están flexiona-dos. Estos se pueden percibir en casi toda su longitud. El metacarpiano del pulgar, cubierto por eltendón del exten- sor largo, se percibe fácilmenteen la parte lateral del dorso de la mano. El dorsodelamanodeja,asimismo,percibir la saliente de los tendonesextensores delos dedosydel carpo. Entre ellos, losespacios interóseos son poco salientes, excepto el primero, que formaun relieve muy marcado cuando el pulgar está apretado contra el índice.Dedos
Se debe diferenciar la cara palmar de la cara dorsal de los dedos: –En la cara palmar, la piel es muy espesa,recorrida por pe-queños surcos gracias a los cuales se pueden obtener las impresiones digitales en el pulpejo. En ellano se observan formacionespilosas. –En la por elcontrario, la piel esdelgada, marcada caradorsal,por pliegues transversales y presenta un desarrollo piloso va-riable.En la extremidad de cada dedo hay una uña, cuya forma varía mucho de una persona a otra.
Fig. 58-73. Caras palmar y dorsal de la mano y de los dedos.
Fig. 58-74.Radiografía dorsopalmar (de frente) de la mano derecha.

597. El eje arterialdel miembro superior,continuación de la arteria subclavia,atraviesala región de laaxila yse sitúainmediatamen- teen la cara anteriordel miembro (plano de flexión). De él se ori- ginan ramascolateralespara las regionesanterior y posteriordel brazo, del antebrazoy de lamano. Anivelde lasarticulaciones, un sistema de anastomosis reúne las diferentesarterias de los distintossegmentosdelmiembro superior. Se describen de ma- nera sucesiva: la arteria axilar, la arteriabraquial, la arteria radial y la arteria ulnar [cubital].ARTERIA AXILARGeneralidades
La arteria axilar, continuación de la arteriasubclavia, se extien- de desde lamitad de la cara inferiorde la clavículahasta el bordeinferior del músculopectoral mayor, desde donde se continúa hacia el brazo como arteria braquial. En su recorrido constituye el eje de la fosa axilar.Su trayecto es oblicuo hacia abajo y en sentido lateral, cuan- do elmiembrosuperior estásituadoen posición anatómica, pero cambia de acuerdo con las diversas posiciones del brazo. La arteria axilar es una arteria voluminosa:tiene 8 a 10 mm dediámetro en el adulto. Su anatomía es muy constante, excepto en casos de división muy alta enlas arterias radial y ulnar [cubi-tal], que ocasiona la ausencia de la arteria braquial.Relaciones
Se las estudia: en el origen;conlas paredes de la fosa axilar; con los elementos satélites que la acompañan ( ).figs. 59-1y59-2 En el origen.Laarteria ocupaun desfiladero abierto hacia abajo y lateral, limitado:adelante y ensentido superolateral, por la cara inferior de la clavícula tapizada por el músculosubclavio contenidoen su vaina.Atrás, y ensentido inferomedial, por el plano del 1.
er
espaciointercostal y de la1.ªdigitación delserra- toanteriordelcuallaarteria se aleja enlaelevación del brazo. La arteria está acompañada anteromedialmente por lagrue-sa vena axilar,yposterolateralmente, por los tres fascículos del plexobraquial:fascículo medial, fascículo lateral yfascículo posterior. Con las paredes de la fosa axilar.Adquiere relaciones deinterés. A. Pared posterior:a su entradaen la región, laarteriaqueda a distancia del músculo subescapular. En sentido lateral, se acerca a este músculo en forma casi inmediatamente medial al relieve de la cabeza del húmero. Máslateral y abajo, la pa- red posterior está constituidapor el redondo mayory el dorsal ancho. Laarteria pasaaquífrente alespaciotriangular delos músculos redondos, que la cabeza larga del trícepsdivideen:
–Espacio axilar lateral,pordonde pasan los vasos circun-flejos humerales posteriores y el nervio axilar. –Espacio axilarmedial,la partemedial del espaciotrian- gular de los músculosredondos, por donde pasa la arteria circunfleja escapular.–Espacio axilar inferior, por donde transcurren el nervio radial y la arteria braquial profunda. B. Pared lateral: es la menosextensa de lasparedesde la axi- la. Estáformada por elmúsculocoracobraquial. Laarteriase acerca de manera progresiva a la pared lateral parasituarse medialmente al coracobraquial, músculo satélite de la arteria,por delante y debajo de la articulación glenohumeral.C. Pared medial: está constituida por las costillas superiores, sobre las cuales se insertan las digitacionesdel músculo se- rrato anterior. La arteria subclavia se relaciona con lacara la- teraldeeste músculo,del que se aleja enelmovimiento de abducción y tanto más cuanto más pronunciado es este. D. Pared anterior: la arteria está aplicada a ellaen toda su ex-tensión, desde la clavícula hasta el borde inferior del pectoral mayor. Está constituida por unplano superficial formado por el pectoral mayor, otro profundo constituido por el pectoral menor prolongado arriba por el músculo subclavio y la fascia clavipectoralyabajo por elligamento suspensordela axila.El pectoral menor, dirigido lateralmente y arriba, cruza a la ar-teria aplicada a su cara profunda casi en ángulo recto, lo que permite distinguirtres segmentos: uno por encima,uno por detrás y otro por debajo del músculo pectoral menor.En este último segmento, la arteria seacerca más a los planos super-ficiales.Con los órganos satélites. La arteria axilar constituye, junto con la vena axilar y los fascículos del plexo braquial y susramos y con los elementos linfáticos, el eje vasculonervioso axilar. A.Venaaxilar: es voluminosa, se la puede encontrar única o duplicada poruna vena colateral. Situadaadelante ymedial a la arteria, recibe numerosas venas satélitesdelas colatera- les arteriales y, además, lavena cefálicaque desde elsurco deltopectoral seprofundiza perforando la fasciaclavipectoral para terminaren la vena axilar,cruzando la cara anterior de la arteria cerca de la clavícula. B. Ramosdel plexo braquial:adoptan una disposiciónquecambia, de arriba hacia abajo: –Por encima delpectoral menor:delante dela arteria axilar se encuentran dos nervios colaterales del plexo bra- quial, el nerviopectoral lateral y el nervio pectoral medial, entre la arteria y la vena. Una comunicación transversal los une y pasa por delante de laarteria, y cruzando su cara anteriorabraza ensuconcavidadala arteria toracoa- cromial: asa de los pectorales.También se observan: el nervio subescapular superior y el nervio torácico largo, que descienden debajo delaclavícula con los fascículos
Arterias del miembro superior59

598. 578 Miembro superior
delplexo. Por otra parte, el nervio subescapular inferior y el nervio toracodorsal que se originan en el fascículoposterior están situados por detrás de la arteria en un te- jido conectivo denso que rodea los fascículos del plexobraquial.–Por detrás del pectoral menor: la arteria es el órgano principalde la fosa axilar. Alcanza al subescapular levan- tado por la cabezahumeral (relación de importancia en las luxacionesanteromediales delacabeza humeral). Losfascículos del plexo contraen importantes relaciones con la arteria. El quedasiempre por de-fascículo posterior trás deesta,a laquehayquerebatirparaobservarlos.El fascículo medial, que pasando por debajo de la arteria se ha situado ensentido medial,cruza ahora en diagonal la caraanterior de la arteria para alcanzar al fascículola- teral, formandoasí la horquilla del nervio mediano,encontacto con la arteria, que le envía una pequeña rama. La unióndeambosfascículossehacehacialacara lateral de laarteria.El , originadodel nervio musculocutáneofascículo lateral, se aleja hacia abajo y lateralmente de la arteria. El nervio ulnar [cubital],elnervio cutáneo an- tebraquial medialnerviocutáneobraquial me-y el dial que se originan del fascículo medial están situados abajo y medialmente a ella.–Por debajo del pectoral menor: la arteria está cubierta por elligamentosuspensoriode laaxila; estaporción se extiende hastael borde inferior del tendóndel pectoral mayor. Constituye la parte más larga y accesible de laarte- riaaxilar. Se relaciona con laparte lateral de la pared poste-
rior. El músculo coracobraquialse aproxima de manera progresiva a laarteria paratendera insinuarsepor delante (puntodereferencia de interés). La vena axilar esmedialcon respecto a ella. La vena braquial lateral la cruza por delantepara terminaren la caraanterior de la vena axilar.Los ramos nerviosos se expanden en abanico. El nervio axilar se dirige al espacio axilar lateral. El nervioradial desciende detrás dela arteria para llegar al espacioaxilar inferior. El se desliza entre la arteria nervio ulnar [cubital] y la vena para pasar por arribadel tabique intermusculary penetrar en la región posteriordel brazo. El nervio cutáneo antebraquialmedial se sitúa adelante y medialmente a la arteria, a la quesigue en sentido medial elnervio cutáneo braquial medial. El nervio medianoes elnervio satélite de la arteria, se sitúa por delante de ella, medialmente al bor- de medialdelmúsculo coracobraquial. Elnervio mediano permanecefiel a la arteria.C. Linfáticos: son prevenosos, con un grupo braquial, un grupo intermedio y ungrupo subclavicular. Los otros grupos de no-dos linfáticos de la axila quedan distantes de la arteria.Ramas colaterales
Son muy variables por su número, volumen y trayecto. Arteriolas en número variablese originan de lacara anterior de la arteria para lapared torácica y paralos músculos pectorales ytegumentos. 1.Arteria torácicasuperior(variable).
M. deltoidesCabeza corta del bícepsbraquial M. pectoralmenorProceso [apófisis] coracoidesFascículo posterior del plexo braquial Fascia clavipectoral Fascículo lateral del plexo braquialN. pectoral medial M. pectoralmayorM. subclavioClavícula
2.ª costilla1.ª costillaPrimer espacio intercostalV. axilarA. axilarFascículo medial del plexo braquialN. toracodorsalN. subescapular Tejidoadiposo axilar
Fig. 59-1. Eje vasculonervioso a la entrada de la fosa axilar.

599. Arterias del miembro superior579
2. Arteria toracoacromial[acromiotorácica] ( ): se ori-fig. 59-2 gina porencima delpectoralmenor, odetrás de este múscu- lo, desde lacara anteriorde la arteria axilar. Atraviesa la fascia clavipectoral y se divide en: –Ramaspectorales:se distribuyen entre los pectorales y se anastomosan conla1.ª intercostaly conramas de latorácica interna. –Ramaacromial:se dirige lateralmente para penetrar en el deltoides, pero antes de profundizarse en él origina la rama deltoidea,que desciende por el surco deltopecto- ral, paralela a la vena cefálica, y terminaen el músculo. 3. Arteria torácica lateral[mamariaexterna]( ): se ori-fig. 59-2 gina dela axilarpor detrás delpectoral menor. Oblicua abajo, anteromedialmenteentre el pectoral menor y el serrato ante-rior, sigue la pared medial de la fosa axilar dando colaterales a los nodos linfáticos, a los músculos entre los que transcurre, a los intercostales, a la glándula mamariay a la piel. Seanasto-mosa con ramas perforantes de las arterias intercostales. 4. Arteria subescapular[escapularinferior] ( ): esfigs. 59-2 y59-4 la más voluminosa de las colateralesde la axilar.Se origina cuando esta arteriacruza el borde inferiordel músculo subescapular.Se
dirigehaciaabajo ylateralmente, cruzando alnervio toracodorsal.Da ramas al músculo subescapular y termina en dos ramas: A. Arteriatoracodorsal:desciendeentre los fascículos in- feriores del serrato anterior y del dorsalancho, dando ra- mas aestosmúsculos. Algunasllegan alredondo mayor,a los intercostales y a la piel anterolateral del tórax. B. Arteriacircunflejaescapular: oblicua abajo y atrás, pe- netra en el espacio axilar medial yse divide en el borde axilar de la escápula en tres ramas:–Anterior, se distribuye en el músculo subescapular.–Posterior, se ramifica en la cara profunda del infraes- pinoso y se anastomosa con ramas infraespinosas de laarteria supraescapular. –Descendente,sigue el borde lateralde la escápula hasta elángulo inferiory seanastomosacon laarteria toracodorsal que acabamos de describir y con las ter-minales de la arteria dorsal de la escápula. 5. Tronco de las circunflejas(fig.59-2):cuando existe, es muy corto ysedirigehaciaatrás,originando las arterias cir-cunflejas anterior y posterior.
Clavícula
Raíz medial del n.mediano
Raíz lateral del n.mediano
N. musculocutáneo
N. radialN. ulnar [cubital]
V. cefálica
V. cefálica
V. subclavia1.ª costilla
1.ª costilla2.ª costilla
3.ª costilla
4.ª costilla5.ª costilla
M. deltoides
M. pectoralmayor
M. pectoralmayor
M. subclavio M. pectoralmayor A. torácicalateralN. torácico largoA. subescapular Anastomosis con a.intercostalN. toracodorsalN. del subescapular M. serratoanterior M. pectoralmenor
M. dorsalanchoM. subescapular M. redondomayorA. subescapular A. circunflejaescapularA. toracodorsal
A.circunfleja humeral posterior
N. cutáneo braquial posteriorR. muscular
N. cutáneoantebraquial medialN. cutáneobraquial medial
R. deltoideaR. muscular
A.circunfleja humeral anteriorR. coracobraquialCabeza corta del bíceps braquial
A. humeralM. coracobraquial
A. torácicasuperiorA. axilarR. pectoralR. acromialA. toracoacromialR. pectoral M. pectoralmenorN. pectoral medial
N. pectoral lateralN. cutáneo antebraquial medial
Fig. 59-2. Vasos y nervios de la fosa axilar derecha.

600. 580 Miembro superior
A. Arteriacircunflejahumeral anterior: cuando se origi- na directamente de la axilar,lo hacede la cara lateral de la arteria a nivel delborde inferior del músculo subescapular. Se dirigeen sentidolateral, pasapor la parte anteriordel cuello quirúrgicodel húmero, profundo alcoracobraquial y a la porción corta del bíceps braquial, a los que irriga,y al llegar al surco intertubercular se divide en una rama as-
cendente,quese sitúa enel surco yda ramas alacabeza del húmero y a la cápsula articular,y una rama lateral, que penetradebajo deldeltoides yse anastomosa con la otra circunfleja en el cuello quirúrgico del húmero.B. Arteria circunfleja humeral posterior (fig. 59-4): se origina enla cara posteriorde la arteria axilar.Junto con el nervio axilar, se dirige hacia atrás ylateralmente, penetra
Proceso coracoidesA. supraescapular Lig. transversosuperiorR. articularesR. acromialLig. transversoinferior A.nutricia de laescápula
R. supraespinoso
N. supraescapular
Fig. 59-3. La arteria y el nervio supraescapular.
A.dorsal de la escápulaM. supraespinosoA. supraescapularM. supraespinosoM. trapecio
M. deltoides M. redondomenor A. circunflejahumeralposteriorA. braquial
Cabeza larga del tríceps braquialCabeza lateral del tríceps braquialA. subescapular
M. redondomayor
A.dorsal de laescápula
A.dorsal de la escápula
M. romboidesmayorM. infraespinoso
A.nutricia de laescápulaM. romboidesmenor
R.posterior de la a.circunfleja escapular R.descendente de la a.circunfleja escapularFig. 59-4. Trayecto y distribución de las arterias supraescapular y dorsal de la escápula, vista posterior.

601. Arterias del miembro superior581
en el espacio axilarlateral, llega a la cara profunda del del- toides, al que irriga,y seanastomosacon la arteriacircun- fleja humeral anterior,alrededor del cuelloquirúrgico del húmero, donde describe una curva larga. Da ramas, ade-más, a los músculos de la vecindad, otras a la articulación escapulohumeral y a los tegumentos.Anastomosis
El territorio de la arteria axilar está anastomosado al territorio de lasubclaviay dela braquialpor múltiplesvías quese distin-guen en cortas y largas (Massé). Las vías cortasse hacen:–En la piel y en la tela subcutánea.–Entre la circunfleja humeral posterior y la braquial profunda. Se trata de una anastomosis que cursa dentro de la cabeza larga del tríceps o en la cara superficial del músculo. Las vías largasson:–Anastomosis entre la dorsal de la escápula y la subescapular en la cara profunda del infraespinoso, cerca del ángulo infe- riorde la escápula.–Anastomosis entre la supraescapular y la rama acromial de la toracoacromial. –Anastomosisentrela torácicalateral, latoracodorsal y latora-coacromial por un lado, y las parietales de las intercostales y de la torácica interna por el otro.–Redes periósticas en las fosas supraespinosa e infraespinosa.–En la articulación glenohumeral, las dos circunflejas braquia-les se unen con arteriolas procedentes de la braquial. –Las arterias de los nervios tendrían, según Massé,acción efec- tiva enelrestablecimientodefinitivo delacirculación, des-pués de una obliteración, lo mismo que los vasa vasorum.En el ser vivo
Exploración. La arteria axilar se encuentra situadaprofunda- mente, detal maneraque nose puedenpercibir sus pulsaciones, salvo en la parte inferior de la fosa axilar, por detrás del pectoral mayor.La arteriografía(por víasubclavia) permiteobservar el tra-yecto de la arteria y de sus ramas. Abordaje. La exposición deltrayecto completode la arteria obliga a suprimir el obstáculo constituido por el pectoral mayor y el menor.Ambosse resecan enalgunasoperacionespor cáncer de mama yademás seextirpan todos losnodos linfáticos. Abordajes limitados puedenexponer a laarteria, sea debajode laclavícula o en su parte inferior, en relación con el músculo coracobraquial.Ligadura. No existe punto particularmente crítico para la li-gadura de la arteria, pero la calidad de sus anastomosis dirige el restablecimiento de una circulación eficaz en el miembro supe-rior. Lamentablemente, muy a menudo, estas anastomosis son de carácter precario.En caso de herida de laarteria,su reconsti-tución por un injerto es preferible a la simple ligadura.ARTERIA BRAQUIAL HUMER ALGeneralidades
Continúa directamente a la arteria axilar (fig. 59-5), a partir del borde inferiordel pectoral mayor (límiteteórico). Sensiblemente
rectilínea, desciende en sentido vertical por la cara anterome-dial del brazo. En la fosa del codo se inclina algo lateralmente y termina bifurcándose enlas arterias radialulnar [cubital]y , aproximadamente a 4cm por debajode lainterlínea articular del codo. Sutrayecto se proyecta por una líneaque se extiendedel vértice de la axila al mediode la fosa del codo.Sus variaciones son bastante frecuentes (Mac Cormack). Sedeben recordar:–La bifurcación alta de la arteria, en este caso la arteria radial, continúa habitualmente el trayecto normalde la braquial.–La presencia de la arteria braquial superficial, con un trayecto subcutáneo, puede ser motivo de accidentes si se la confun- de con una vena de la fosa del codo yse la punza errónea-mente.Relaciones
Se las estudia en el brazo y en la fosa del codo.Relaciones de la braquial en el brazo Marco musculofascial (figs. 59-5a59-7). Constituye el ca- nal braquial[de Cruveilhier], limitado:–Medialmente, por la fascia del brazo. –Atrás yproximal, por la porción medial dela cabezamedial del tríceps braquial, tapizadapor eltabique intermuscular medial. Másabajo, la arteria se aplica a la cara anteriordel músculo braquial.
A. braquial A. braquialprofunda A.colateral ulnar [cubital]superiorN. mediano
A.colateral ulnar [cubital] inferior
A. ulnar[cubital]A. radial
R. musculares
Fig. 59-5. Arterias del brazo, vista anterior.

602. 582 Miembro superior
–Lateralmente, por el coracobraquial, prolongado más abajo por el borde medial delbíceps braquial (músculo satélite de la arteria en el brazo), que forma con elbraquialun surco don-de se aloja la arteria. Órganossatélites. venas braquialesSonlas , una lateral y otra medial, anastomosadas entre sí alrededor de la arteria. El ner- vio mediano (fig.59-5), al principio lateral ala arteria, cruzamás a menudo por adelante, lateromedialmente en forma de X muy alargada, para situarse medial a ella enla parte inferior del brazo. El nervio cutáneoantebraquial medialsigue al principio el lado anteromedial de la braquial, a la que abandona para perforar la fascia y hacerse subcutáneo. Elnervio radial, situado detrás de la arteria, se separa de ellapara situarse en la región posteriordelbrazo en el surco para el nervio radial del húmero. El nervio ulnar [cubital], al principio es medial a la arteria, pero deinmediato lo separa deellaeltabiqueintermuscularmedial, porencimadelcual pasa para dirigirse a laregiónposterior del brazo.Vasos linfáticos: siguen hacia el grupo braquial de la axilaconel ejebraquial. No existen habitualmente nodos linfáticos en el brazo. Eleje vasculonervioso delbrazoes superficial medialmente, pero subfascial ( ). En el plano subcutáneo se figs. 59-5y59-7 hallan la vena basílica y elnervio cutáneo antebraquial medial. Esteeje está separado delnervio ulnar [cubital] y dela arteria co- lateralulnar [cubital] superior, situadosen la región posterior del brazo, por el tabique intermuscular medial. Están separados del húmero por el músculo braquial, y rara vez resultan lesionados en las fracturas de la diáfisis humeral.En la fosa del codo La arteria está en el surco bicipital medial ( ).figs. 58-8y59-9Marco musculofascial. Está formado:–Lateralmente, por el tendón del bíceps braquial.
–Adelante, por su aponeurosis bicipital.–Atrás, por el braquial.–Medialmente, por la cabeza ulnar [cubital] del músculo pro-nador redondo. Elementos satélites. Son siempre las dosvenasbraquia-les yelnervio mediano, situado en sentido medial a la arteria, que penetra en el pronador redondo. Aquí la arteria es , separadade la pielpor la apo-superficial neurosis bicipital, y dela articulación delcodo, porel braquial. También está amenazada en las fracturas de la extremidad infe- riordel húmero.Ramas colaterales
La arteria braquial proporciona ( ):fig. 59-5 –Arteriasmusculares:parael deltoides, elcoracobraquial,lasdos cabezas del bíceps braquial y el braquial. –Arteria nutricia del húmero:se origina de la braquial o bien de una colateral. –Arteria braquial profunda:que penetra por encima del tabique intermuscular medial en el espacio axilar inferiorcon el nervio radial yjuntos cruzanla caraposterior de ladiáfisis humeral de medial a lateral, atravesando la región posterior, donde irriga al tríceps braquial. Algo por encima del epicón-dilo lateral, se divide en dos ramas terminales: A. Arteriacolateral radial:desciende junto al nervio radialy llega al surco bicipital lateral, donde se anastomosa de- lantede laarticulación humerorradialcon laarteriarecu-rrente radial, rama de la radial. B. Arteria colateral media:desciende pordetrás del tabi-que intermuscular lateral y detrás del epicóndilo lateral, se anastomosacon la arteria interósea recurrente, rama dela
Fascia braquial
Tabique intermuscular medial
Vía de acceso al paquetevasculonervioso del brazo TelasubcutáneaA. braquialN. medianoN. cutáneo antebraquial medialVía de acceso al n.ulnar [cubital]V. basílica
Cabeza medialdel tríceps braquialN. ulnar [cubital] A.colateral ulnar y sus venasHúmero
M. braquialN. musculocutáneoM. bícepsbraquial
Fig. 59-6. Parte medial de un corte transversal del tercio medio del brazo derecho; segmento superior del corte, visto por su cara inferior.

603. Arterias del miembro superior583
interósea posterior, y con la arteria colateral ulnar [cubital] inferior. Estas dosramasse distribuyenenlos músculosve-cinos, en el periostio y en el hueso. –Arteriacolateral ulnar[cubital]superior:se origina en la parte superior del brazo ( ). Oblicua haciaabajo y fig. 59-5medial, perfora el tabique intermuscular medial, encuentra al nervio ulnar [cubital] en la región posterior,sigue a la cabeza medial del tríceps braquial, al que proporciona ramas, y enla
cara posteriordel codo se anastomosa con la rama posteriorde la arteria recurrente ulnar [cubital]. –Arteriacolateral ulnar [cubital]inferior:de menor diámetro que la precedente, se origina a dos o tres traveses de dedo por encima de la fosa del codo (). Oblicuahacia abajo y mefig. 59-5 - dial, por detrásdelnervio mediano,encimadelepicóndilome- dial se divide en una rama anterior,que se distribuye en el bra- quial y en losmúsculos delepicóndilo medial yse anastomosa
Vía de acceso a laa. braquialCabeza larga del bíceps braquialM. coracobraquialN. medianoV. braquialN. ulnarN. cutáneoantebraquial medial
M. dorsalancho M. redondomayorCabeza larga del tríceps braquial A.circunfleja humeral posteriorM. deltoides
M. pectoralmayor
Fig. 59-7. Corte transversal del brazo en el tercio superior,porarriba del tabique intermuscular medial.
N. medianoV. braquialA. braquialV. braquialAponeurosis bicipital Tendóndel bícepsbraquial M. flexorradialdel carpoM. pronadorredondo M. palmarlargoRadioCabeza ulnar [cubital]del pronador redondo
N. medianoV. braquialA. braquialV. braquial M. flexorradialdel carpo M. pronadorredondo
Radio
Fig. 59-8. Músculo pronador redondo y su inervación.

604. 584 Miembro superior
con la rama anterior de la arteriarecurrente ulnar [cubital]. Otra rama, posterior,puede originarse directamente dela braquial, sedistribuye en los músculos vecinos, en el periostio y en el hue-
so. Se anastomosa con la rama posteriorde la arteria recurrente ulnar [cubital]. A través de una rama transversal profunda, que cursa entre lacara profunda deltrícepsy la extremidadinferior del húmero, seanastomosa conla braquialprofunda ocon lainterósea recurrente: anastomosis supraepicondílea del codo.Diversas anastomosis unen la arteria braquial con la axilar (véase antes), la radialy la ulnar[cubital] por lared anastomótica del codo.En el ser vivo
Exploración. La arteria espalpableen toda su extensión, so- bre todo enla fosa delcodo donde es habitualbuscar sus pulsa-ciones durante la medición de la presión arterial. Abordaje. Es fácil en todos los niveles, tomando comorefe-rencia el borde medial del bíceps braquial y de su tendón. Ligadura. No ofrece ningún problema particular, excepto anivel de la fosa del codo, donde el dispositivo anastomótico no tiene siempre la misma riqueza necesaria para el restablecimien- todeuna circulación arterial normal del antebrazoy delamano.ARTERIA RADIALGeneralidades
Rama lateral de la bifurcación terminal de la arteria braquial (fig. 59-10), a la que parece continuar,se origina en la línea me- dia dela fosa delcodo a4 cm aproximadamentepor debajode la interlínea articular. Su trayecto es primero oblicuo lateroinfe-rior. Enseguida se vuelve vertical hasta el canal del pulso.Laarteria contornea entonces la punta del proceso [apófisis] estiloi-
A. braquialA. colateralulnar inferior
R. posteriorR. anterior A. ulnar[cubital]A. recurrente ulnar [cubital]A. interóseacomúnA. interóseaanterior
A. interóseaposteriorA. radialR. musculares
A. recurrenteradial
Fig. 59-9. Arterias de la región anterior del codo,vista anterior.
N. medianoA. braquial
M. pronadorredondoA. recurrenteulnar [cubital]A. interóseacomúnN. ulnar [cubital] A. ulnar[cubital] M. flexorprofundode los dedos M.flexor del pulgar M. flexorsuperficialde los dedos
A. radial
M. braquiorradialN. radial A. recurrenteradial
Fig. 59-10. Arterias radial y ulnar [cubital] en su origen (según Gregoire y Oberlin).

605. Arterias del miembro superior585
des radial y lacara lateral delcarpo (en la tabaquera anatómica) para profundizarse en lacara dorsal delprimer espacio interóseo. Aparece así en el plano profundo de la palma, donde se une a la rama palmar profunda de la arteria ulnar [cubital],para formarel arco palmar profundo.Su trayecto puede ser proyectado de manera superficial por una línea queuna elmedio de lafosa del codoal canal delpulso. Sus variaciones obedecena lasde laarteria braquial: origen alto (braquial, hasta axilar), disposición superficial delante de los músculos (rara).Relaciones
En el antebrazo La arteriaestá alojada enun formado(canal muscular fig. 59-11): –Lateralmente, porel músculo braquiorradialque la cubre en sentido proximal.–Medialmente, por el pronador redondo al principio, luego por el músculo flexor radial del carpo. –Atrás, responde de arriba haciaabajo a la cara anterior del radio, de la que está separada por el supinador, el pronador redondo,el flexor superficial de los dedos y el flexor corto del pulgar. La arteria, acompañadapor dosvenas, seacerca al ramosu- perficialdel nervioradial, situado lateralmente a ella enla parte media del antebrazo.
En el tercio inferior del antebrazo, la arteria es subfascial y se halla entre los tendones del músculo flexor radial del car- po, medialmente, y delmúsculo braquiorradial, lateralmente. Está ubicada delante del radio, tapizadopor el pronador cuadra- do: es el , donde los latidos de la arteria,superfi-canal del pulsocial y aplicada contra un plano resistente, se perciben fácilmente por palpación.En la mano Al nivel delaarticulación radiocarpiana(fig. 59-12), laarte- riacruzalacaraprofunda delostendones delabductor largo, el ex- tensorcorto y elextensorlargo delpulgar (tabaquera anatómi- ca). Se aplica contrael ligamento colateral radial dela articulación radiocarpiana,sobre lacara dorsaldel escafoides yluego sobre el trapecio.Sigue elborde lateral del tendón delextensor radial largo del carpo. Luego, pasa de la región dorsal ala región palmar, atra- vesando el espacio limitado porel1.º y el 2.º metacarpianos por una parte, y las inserciones del músculo 1.
er
interóseodorsal por otra. Laarteriase desliza profundamentealmúsculo aductor del pulgar y aparece en la celda palmar profunda.Ramas colaterales
En su trayecto, emite numerosas ramas: –Arteriarecurrente radial (fig. 59-11): seorigina enel co- mienzo del trayecto de la arteria radial. Oblicua haciaarriba y lateralmente, asciende entre el músculo braquiorradialy el braquial. Sigue al nervio radial y a su ramo superficial. Se anas- tomosadelantedel epicóndilo lateral con la arteria colateral radial, rama de la bifurcación anteriorde la arteria braquial profunda. –Arteriasmusculares:en la cara anterior del antebrazo, pro-porciona ramas para los músculos vecinos. –Ramacarpiana palmar:de diámetro pequeño, se dirige en sentido transverso-medial, siguiendo el borde inferiordel pronador cuadrado. En la línea mediana se anastomosa con una arteria semejante de la arteriaulnar [cubital]. –Ramapalmarsuperficial [radiopalmar]: originada a nivel de la articulación radiocarpiana,a laaltura del proceso [apófisis] estiloides, desciende por delante del retináculo flexor,atra- viesa las inserciones del abductor corto del pulgar, alque irriga, y penetra en la celda palmar media, donde se une a la arteria ulnar [cubital] arco palmar su-para constituir el perficial. Muyvariableensu desarrollo, puede terminarenla eminencia tenar sin anastomosarse con laulnar [cubital]; en este caso,el arco no existe. –Arteriaprincipal del pulgar(fig.59-12): se origina en la tabaquera anatómica, desciende porla caraposteriordel1.
er
metacarpianoy luego por la falange proximal del pulgar. –Ramadorsal del carpo(fig. 59-13): se separa de la radial en la tabaquera anatómica, se dirigetransverso-medialmente por la cara dorsal del carpoy, en el borde medial, se anasto- mosa conuna ramade la ulnar[cubital], formando el arco dorsal delcarpo,que emite ramas ascendentes,delgadas y numerosas que se anastomosan con ramasde la arteriain-terósea posterior. Ramas descendentes hacia los dos o tres espacios interóseos: arterias dorsales del metacarpo, que en la extremidad proximaldel espacio interóseo,a travésde una arteria perforante, se anastomosan con elarco palmar profundo o con las metacarpianaspalmares correspondien-
A. braquialA. colateralulnar [cubital] inferiorN. mediano
A. ulnar[cubital]A. radial
R. muscular
R. palmarprofunda
R. muscular
Arco palmar superficial
R. palmarsuperficial
A. recurrenteradial
R. muscular
Fig. 59-11.Arterias del antebrazo, vista anterior.

606. 586 Miembro superior
tes. Las arterias dorsales del metacarpo terminan en la cara dorsal de los dedos, pueden bifurcarse y dar las digitales dorsales o anastomosarse con las palmares. Pueden descen-der hasta la falange media o distal. –Arteriadel bordemedial:originada de la parte medialdel arco, se dirigeal borde medial dela palma y continúapor el borde medial del 5.º dedoen formavariable hasta lasfalangesde éste. –Arteriametacarpiana dorsaldel1.
er
espacio: seorigi- na dela radial, cuandoestaarteria seprofundizaenla parte

proximal del 1.
er
espacio interóseo. Presenta un recorridocor- toen lacara dorsaly sebifurca en lasdigitales dorsalesmedial del pulgar y colateral del índice.Anastomosis
Serealizan con:–La braquial: por la recurrente radial y la arteria braquial pro-funda.–La : por las arterias transversas del carpo y los ulnar [cubital]arcos palmares.En el ser vivo
La arteria radial se palpa en el . La palpación canal del pulsodel pulso es, tal vez, el gesto más antiguo y más corriente del exa- men médico.Dacuenta del ritmoy de la potencia de las contrac- ciones cardíacas. Las anastomosis con la braquial, arriba,y con la ulnar [cubital],abajo, permiten la ligadurade la radial en todos los niveles. Antes de ligar o resecar la radial se realizan pruebas
semiológicas depermeabilidad de esasanastomosis (pruebade Allen).ARTERIA ULNAR CUBIT AL
La arteria ulnar[cubital]seorigina enla bifurcación terminal de la arteria braquial (fig. 59-14).Tiene una dirección oblicua medial, separándose de la arteria radial.Trayecto
Su primera porción es oblicua y sedirigehacia abajoy en sentido medial. Pasa profunda al pronador redondo ysuper- ficial altendóndel músculo braquial. Llegaal arco del flexor superficial, ubicándose por detrásde él junto con el nervio

mediano, al que cruza por su cara profunda. Pasa cerca delborde medial del antebrazo, donde adopta una dirección sen- siblementevertical (fig. 59-11). La arteria luego se sitúa super- ficial al retináculo flexor,lateral al pisiforme, atraviesalaparte superiorymedial dela eminenciahipotenary llegaal compar- timentopalmarmedio, donde,anastomosándose con la rama palmar superficialde la radial, pasa a formar elarcopalmar superficial.Anomalías
La arteria puede originarse anivel del brazo, entonces pasaalgunas veces detrás de la articulación del codo, con el nervio ul-nar [cubital]. Otras veces es superficial a los músculos, profunda a la fascia antebraquial.
Tendóndel extensorde los dedos
A.dorsal del metacarpo
A.radial del índice A.digital palmar del índiceR. dorsal
Tendóndel extensorlargo del pulgar A.principal del pulgar A. digitaldorsalmedial del pulgar A.dorsal del metacarpo A. digitaldorsallateral del pulgar R.dorsal del carpo A. radial A. radial
M. extensorcorto del pulgar
Fig. 59-12. Arteria radial en la tabaquera anatómica.

607. Arterias del miembro superior587
Relaciones
En el antebrazoLa arteria presenta dos segmentos ( ):fig. 59-16 A. El segmentosuperiorestá situado profundamente, pasa por atrás y lateral a la cabeza ulnar [cubital] del pronador redondo. La arteria se ubicaprofunda alflexor superficial. Cruzaalnervio mediano, que pasa por delante de ella. Está situada detrás de la masamuscularconstituidapor el flexor radialdelcarpo,el palmar largo y el flexor superficial de losdedos. Después depasar el arco de este último músculo se sitúa en su fascia. B. El segmento medioe inferior: la arteria se hace relativa- mentesuperficial y transcurre lateralmenteentre el flexor ulnar [cubital] del carpo y el flexor superficial de los dedos. Másabajo setorna superficialentre el tendóndel flexor ulnar [cubital]delcarpoy losfascículosmediales delflexorsuper- ficial de los dedos delante del pronadorcuadrado, cubierta por una doble láminafascial (fascia superficial) y una lámina profunda procedentede la capa másomenos engrosada quese extiende por delante del flexor superficial de los dedos.
La arteria, acompañada por dos venas satélites, se relaciona: con el ,medial arriba,que la cruza enformanervio mediano de X por adelante para situarse lateralmente hasta la palma; con el ,que desde el codo se le aproxinervio ulnar [cubital] - ma poco a poco a medidaque desciende, la alcanza en la parte media del antebrazo, se adosa a su lado medialmente y ya nola abandona.En la articulación radiocarpianaEl eje vasculonervioso ulnar [cubital] pasa por el canal ulnar [cubital] [canal de Guyon], limitado ( ):fig. 59-17–Atrás, por el retináculo flexor.–Medialmente, por la cara lateral del hueso pisiforme.–Adelante, por una expansión fibrosa del tendón terminal del músculo flexor ulnar [cubital] del carpo. –Lateralmente,por la continuaciónde las fibrasprecedentes en el retináculo flexor. La arteria y el nervio ulnarllegana la manopor fuera del túnel carpiano.
A. interóseaposterior
R.dorsal del carpoArco dorsal del carpo 1.
a
a.dorsal del metacarpo

2.
aa.dorsal del metacarpo 3.
aa.dorsal del metacarpo 4.
aa.dorsal del metacarpoR. perforante
A. radial
A.digitales dorsales de los dedos A.digitales dorsales de los dedosFig. 59-13. Arterias de la cara dorsal de la mano.

608. 588 Miembro superior
En la manoLuego del , la arteria comienza a descri-canal ulnar [cubital] bir su curva acompañada por el ramo superficialdel nervio ulnar [cubital]( ). Estácubierta por el músculopalmarcorto,fig.59-17 aplicada algancho delhueso ganchoso, ysuperficiala las inser-ciones del oponente y del flexor del meñique. Luego de cruzar el retináculo flexor,penetra en la celda palmar cubierta por la aponeurosis palmar y superficial a las vainas tendinosas de los flexores de los dedos. Describe una curva con concavidad supe-rolateral, para anastomosarse con la rama palmar superficial de la radial y formarel arco palmar superficial.Ramas colaterales
Son las siguientes: –Arteriarecurrente ulnar [cubital]:se origina por encima del arco del flexor superficial de los dedos. Se dirige transver-sal medialmente y se divide casi de inmediato en dos ramas: A. Ramaanterior, asciende, cruza alnervio mediano yse sitúa entre el pronador redondo y el braquial, a los que proporcionaramas.Seanastomosa delante del epicóndilo medial con la rama anterior de la colateral ulnar [cubital] inferior, rama de la arteria braquial.
B. Ramaposterior, se profundiza por detrás del flexor su- perficial. Pasa entre lasdos cabezasdel músculoflexorul- nar [cubital] delcarpo. Contorneala ulna [cúbito] yascien- de para situarse enel canal entre el epicóndilo medialy el olécranon, junto con el nervio ulnar [cubital]. Por detrás del epicóndilo medial seanastomosa con la arteria cola-teral ulnar [cubital] superior y con la rama posterior de la arteria colateral ulnar [cubital] inferior. Proporciona ramas óseas y periósticasa los músculos epicondíleos mediales. –Arteriainterósea común:es corta, se dirige hacia abajo en sentido lateroposterior hasta alcanzar el borde superior de la membrana interóseaparadividirse en:interósea anteriore interósea posterior(figs. 59-14 y59-15). A. Arteria interósea anterior(fig.59-18): desciende verticalmente por delante de la membrana interósea en el intersticioentre el flexor profundo de los dedos, me- dialmente, yel flexor largo delpulgar,lateralmente.Está acompañada porel nervio interóseo antebraquial an-terior, ramo del nervio mediano. Cuando llega al prona-dor cuadrado se desliza por detrás de él, dando una rama que se anastomosa con la rama palmar del carpo y otra que perfora la membrana interósea y termina en la cara dorsal de la articulación radiocarpiana, anastomosándose con elarco dorsaldel carpo. Dacolaterales musculares: mediales, laterales, posteriores y anteriores destinadas a
A. braquial A.colateral ulnar [cubital] inferiorR. posterior
R. anterior A. ulnar[cubital] A.recurrente ulnar [cubital] A. interóseacomún A. interóseaanterior
A. interóseaposteriorA. radialR. musculares
A. recurrenteradial
Fig. 59-14.Arterias de la región anterior del codo, vista anterior.N. medianoA. braquial
M. pronadorredondoA. recurrenteulnar [cubital]A. interóseacomúnN. ulnar [cubital] A. ulnar[cubital] M. flexorprofundode los dedos M.flexor del pulgar M.flexor superficial de los dedos A. arteriaradial
M. braquiorradialN. radial A. recurrenteradial
Fig. 59-15.Arterias radial y ulnar [cubital] en su origen(según Gregoire y Oberlin).

609. Arterias del miembro superior589
los músculosvecinos.Entre estasramas anteriores hay una que se dirige al nervio mediano: la arteria satélite del nervio mediano, que lo acompaña hasta el carpo. B. Arteriainterósea posterior(fig.59-13): se dirige haciael compartimentos posterior pasando por encimade la mem- brana interósea.Desciende entre los planosmusculares superficialy profundo, yencuentra al ramo profundo del nervio radial, que emerge del músculo supinador.Laarte- riasedirige hacia la región carpiana, donde se anastomosa con ramasascendentes delarcodorsal delcarpo y conla rama perforante de la arteria interósea anterior. Cerca de su origen,da la arteria interósea recurrente, oblicua hacia arriba, pasa profunda a losmúsculosepicondíleos laterales y se anastomosa con la arteria colateral media,rama de bifurca- ción posterior de la arteria braquial profunda. La arteria irrigatodos los músculos de la región posterior del antebrazo. –Ramosmusculares:numerosos y de pequeño calibre, se distribuyen en los músculos vecinos. –Ramadorsal del carpo(fig. 59-13): seorigina a nivel car- piano. Oblicua abajo,atrás y medialmente, contorneala cara medial de la ulna [cúbito], profunda al tendón del flexor ulnar del carpo, llega alacara dorsal del carpo, dondeseanastomo- sa conla ramade laradial paraformarelarco dorsal del carpo. –Ramapalmar del carpo(fig. 56-19): se dirigetransversal y lateralmente, sigueel borde inferior del pronador cuadrado y se anastomosa con una rama homóloga de la radial.
–Ramapalmar profunda[cubitopalmar](fig. 56-19): seori- gina a nivel o debajo del pisiformey de inmediato se pro- fundiza en laeminenciahipotenar,encuyos músculos sedistribuye. Es satélite del ramo profundo del nervio ulnar [cubital] y ambosllegan a lacelda palmarprofunda. Se anas- tomosadelante de los músculosinteróseos con la arteria ra- dial para formarel arco palmar profundo.En el ser vivo
En gran parte desu recorrido, la arteria es profunda y sus la-tidos no se pueden percibir en ningún lugar de su trayecto. Su ligadura es posible entodos losniveles. La línea deligadura se extiende desdela extremidad del epicóndilo medial hastael bor-de lateral del pisiforme. Red anastomóticadel codo
Las arteriasrecurrentes, radial yulnar [cubital], asciendenha-cia la extremidad inferior del brazo, donde se anastomosan con ramas de la braquial y de labraquial profunda. El círculo arterialasí constituido comprende: –Un círculo periepicondíleomedialformado: adelante,por la rama anterior de la arteria recurrente ulnar [recurrente cu- bital anterior]y lacolateralulnar [cubital]inferior. Atrás, por larama posterior de la arteria recurrente ulnar [recurrente cubi-tal posterior] y la colateral ulnar [cubital] superior. –Un círculo periepicondíleo lateralformado: adelante,por la recurrente radial yla colateral radial. Atrás, por lainterósea recurrente[recurrente radialposterior]y lacolateral media(rama de la a. braquial profunda) [colateral radial posterior].La importancia de estos círculos arteriales es muy variable. Tienen, sin embargo, una acción eficaz en el restablecimiento de la circulación después de la ligadura o trombosis de la arteria braquial en la fosa del codo. ARTERIAS DE LAMANO
Las anastomosis entre las arterias radial y ulnar [cubital] per- mitendistinguir dos arcospalmares dorsaly uno . Apartir de ellos se originancolaterales;de esta, las másimportantes son las arterias digitales.Arcos palmares
Son dos: superficial y profundo. Arco palmarsuperficial (fig. 59-17). Resulta de la anasto- mosis de la conlaarteriaulnar [cubital]arteriapalmar su- perficial, rama dela arteria radialen elcompartimento palmar medio. Estásituado superficial a lostendones flexores super- ficiales delos dedosy de su vaina sinovial y profundo a la apo- neurosis palmar. Describeun trayecto ojival con convexidad inferior, que corresponde al espacio comprendido entre los plie-gues palmares 1.º y 2.º. El arco está acompañado medialmente por el ramo superficial del nervio ulnar [cubital] ylateralmente lo cruzan los ramos terminales del nervio mediano. De su convexidad seoriginancuatro que se arterias digitales dirigenhacialosespacios interdigitales, por delante de los espa- cios interóseos del metacarpo, donde se dividen (excepto la más
N. medianoN. ulnar [cubital]N. del pronadorredondoR. muscularesN. del flexor ulnar [cubital] del carpo R. delflexorprofundo de los dedos
R. dorsal A. ulnar[cubital]
R. superficial del n. ulnar [cubital]N. digitales palmares
Tendóndelbraquiorradial R.palmar del mediano
N. del flexor largodel pulgar
N. interóseoantebraquial anterior R. superficial del n.radialN. del supinador N. delm. extensorradial largo del carpo N. delm. extensorradial corto del carpoN. radial
Fig. 59-16.Nervios del compartimiento anterior del antebrazo; arterias radial y ulnar [cubital].

610. 590 Miembro superior
medial). Ensu trayecto proporcionan ramos alos lumbricales,los tendones de los flexores, los nervios y la piel de la región palmar. A. 1.ª arteria digital palmarcomún, oblicua abajo ymedial- mente, cruzaal5.º metacarpianoy formala colateral medialdel meñique.B. 2.ª arteria digital palmar común, se bifurca algo más abajo de lasarticulacionesmetacarpofalángicas en: colateral digital palmar propia lateraldel meñique y digital palmar propia me-dial del anular. C. 3.ª arteriadigitalpalmar común, se bifurca en digital pal- mar propia lateral delanular ydigitalpalmar propia medialdel dedo medio. D. 4.ª arteria digital palmar común, daporbifurcación: la di-gital palmar propia lateral del dedo medio y la digital palmar propia medial del índice. Puedeexistiruna quintaarteria digital delacual seoriginan: la digital palmar propia lateral del índice y la medial del pulgar, pero es más frecuente que esta proceda del arco palmar profundo o de la 1.ª interósea posterior.
Arco palmar profundo(fig. 59-19). Resulta de laanasto- mosis de laarteria radial arteria palmar profundacon la .Está situado en la celda palmar profunda, por delante del extre- mo superior de los metacarpianos y delos músculos interóseos, en relación con elramo profundo delnervio ulnar [cubital],detrás de los tendones flexores y de la fascia palmar profunda. Describe una curva cóncava hacia arriba y emite ramas: –Ascendentes: queseoriginan delaconcavidad ysedistribu-yen en el carpo. –Descendentes:que proceden de laconvexidad del arco. Son arterias metacarpianas palmares, unaparacada es- pacio interóseo.Terminan anastomosándose con la arteria digital correspondiente;de ellasse originanramas paralos in-

teróseos. La arteria intermetacarpiana del 1.
er
espacio es más voluminosa: irrigala cara palmar del pulgary una partedel índice. –Perforantes: se originan de la cara posteriordel arco, atraviesan los espacios interóseos, exceptoen el 1.
er
espacio, y, llegadas al dorso, se anastomosan con las metacarpianasdorsales. Puedenoriginarse de las metacarpianas palmares cerca de su origen.
A. radial A. ulnar[cubital]
R. palmarprofunda
Arco palmar superficial1.
a
digital palmar común2.
a
digital palmar común3.
a
digital palmar común4.
a
digital palmar común
A. digitalespalmares propias A.digital palmar del índice
A. digitalpalmardel pulgar
R. palmarsuperficial
A.digitales palmares propias Fig. 59-17.Arco palmar superficial.

611. Arterias del miembro superior591
Arco dorsal
Es muchomenos voluminoso queel precedente, está situado en contacto con la primera fila del carpo profundo al plano de los tendonesextensores ( ). Originaarterias metacarpianasfig. 59-20 dorsales para los espacios2.º, 3.ºy 4.º, quese bifurcan en la raízde

los dedos. La metacarpianadorsal del1.
er
espacio es una colateral de la arteria radial. Por su concavidad origina ramas delgadas que se anastomosan con arterias procedentes delainterósea posterior.Arterias de los dedos
Irriganla piel yla tela subcutánea delos dedos (figs. 59-17y59-19). Son más voluminosas en la cara palmar. Arteriasdigitales dorsales.Se expanden alrededor de la falange proximal, a la que no sobrepasan. Arteriasdigitales palmarespropias.También se denomi-nan colaterales. Cada dedo dispone de dos colaterales, medial y
N. radialR. profundoM. supinador
MembranainteróseaRadio
Articulaciónradio ulnar [cubital] inferior
M. pronadorcuadrado
R. perforanteUlnarA. interóseaanterior
N. interóseoantebraquial anterior A. interóseacomúnCuerda oblicua Tendóndel bícepsbraquialTróclea humeralM. braquialanterior
Fig. 59-18.Plano interóseo del compartimento anterior del antebrazo.
lateral, originadasdearterias digitales diferentes, salvoenelpul- gar y el meñique. Estas arteriasseanastomosan entre sí en los tegumentos de los dedos. En la falange distal se anastomosan formandoun arco de cuya convexidad se originan arterias para la región subungueal y arterias que aseguran al pulpejo una vas- cularizaciónmuy rica. Las arterias dela mano,yen particular los arcosarteriales,tie- nen una disposición muy variable(Fracassi).En el ser vivo
El acceso a los arcos palmares es bastante difícil, puesto que no se siente latir la arteria en la palma. Las heridasde los dedos son siempre muy hemorrágicas. La vascularizaciónde los dedos es muy sensible a la temperatura exterior. Depende de excitaciones nerviosas: su espasmo produ- ce el síndrome de Raynaud. Su integridadpuede verificarsepor medio de la“termografía”.

612. 592 Miembro superior
A. radial

R.palmar del carpo
R.palmar del carpo
R. palmarsuperficial1.
a
metacarpiana palmar2.
a
metacarpiana palmar4.
a
metacarpiana palmar3.
a
metacarpiana palmar
A.digital lateral del pulgarA. digitalpalmar común
R. perforante R. palmarprofundo
A. ulnar[cubital]
A.digital palmar común

A.digitales palmares propias
A.digitales palmares propiasFig. 59-19. Arco palmar profundo.

613. Arterias del miembro superior593
A. interóseaposterior
R.dorsal del carpoArco dorsal del carpo1.
a
dorsal del metacarpo2.
a
dorsal del metacarpo3.
a
dorsal del metacarpo4.
a
dorsal del metacarpoR. perforante
A. radial
A.digitales dorsales de los dedos A.digitales dorsales de los dedos Fig. 59-20.Arterias de la cara dorsal de la mano.

614. Las venas del miembro superior comprenden: –Una red profunda. –Una red superficialmuy desarrollada y utilizadaa menudopara punciones o introducción de catéteres. –Ciertonúmerode venas comunicantesperforantesque unen estos sistemas.Sus troncos longitudinales tienden a formar confluentes ve-nosos a nivel de los espacios entre la raíz de los dedos (mano), del antebrazo, el brazo, la región y fosa axilar. RED VENOSAPROFUNDA Cadaarteriadel miembro superiordispone, engeneral,de dos venas satélites anastomosadas entre sí alrededor de la ar-teria.Las venas colaterales acompañan a las arterias; por ello, ya conocidas las arterias, la descripciónde las venas se simplifica. Las venas profundas están anastomosadas con lared superfi- cial porramasperforantes avalvulares. Esfrecuenteobservar,enla red profunda, canales venosos colaterales o de seguridad, que pueden adquirir undiámetrosemejantealde lavenaprincipal. Las válvulas en estas venas son más numerosasque en las venas de lared superficial. Así, existen:venas profundas dela mano,del antebrazo del brazoy. En la existen dos venas metacarpianaspara cada arte-mano riahomónima; dos arcos venosos superficiales ydos profun-dos que responden a los respectivos arcos arteriales. Estas venas se continúan,en parte, enlas venas desus arterias satélites. Así, el arco dorsal a la que llegan lasvenas intermetacarpianastermina en las venas del antebrazo. En elantebrazo venas radiales seordenanen dos ydos venas ulnares [cubitales],a estasúltimas llega,entre otrastri- butarias,la másconsiderable:el tronco de las metacarpianas palmares la vena dorsal de la manoy. En el brazo,las dos venasbraquiales se originanen el codo, según la formaen que se unen las dos radiales y las dos ulnares profundas,quedarán origena las venasbraquiallateral y medial, unidas entre sí por anastomosis transversales. En lapartesupe- riordelbrazo, ambasvenas pueden unirseenunsolo tronco: braquial común;cuando existe, es habitual observar uncon- ducto venoso colateral que, engeneral,continúa a labraquial lateral. Además delasvenas satélites delas arterias, lavena bra- quial recibe una vena procedentede la red superficial: la vena basílica. Existenalgunasexcepcionesalenunciadodequehay dos venas por arteria: –Las arterias digitalespropias de los dedos están desprovistas de venas satélites que les correspondan exactamente. –La arteria más voluminosa, la axilar,posee solo una vena saté-lite.
RED VENOSASUPERFICIALLas venas que la constituyen están situadas en la tela sub-cutánea, en vainas dependientes de esta; son, pues, epifasciales. Son venas solitarias, sinarteriassatélites, estánacompañadas por vasos linfáticos superficiales y en partede su trayecto, por ner-vios cutáneos. Comunican por mediodevenas perforantes avalvula-das con la red venosa profunda.Se las describe a partir de los dedos, ascendiendo hacia la raíz del miembro superior.Venas superficiales de los dedos A partir de un arco periungueal y de una red venosadel pul- pejo, se identificanlas venas digitales colaterales, en número de dos: unamedialy otra lateral; ambasseanastomosan transversal-mente en la cara dorsal del dedo (). Estas venas llegan fig. 60-1a la raíz del dedo, dorsal en relación con el eje vasculonervioso, y terminan en la red venosa del dorso de la mano.Venas superficiales del dorso de la mano y de la palma Forman unplexo situadoen forma superficial respecto de los nervios del dorso de la mano, plexo cuya disposición es muy variable(). Se reconocen, en general, tres venasfig.60-1 intermetacarpianasdorsales, reunidas porun arco dorsal don- de terminala casi totalidaddelasvenas de los dedos, excepto la de losbordes de la mano.En el borde medial transcurre la 5.ª vena metacarpiana [salvatela],originada enel meñique. En elbordelateral deldorsode lamano, sereconoce lavena cefálicadel pulgar,que drena las venas del pulgar y del bor- de lateral deldedo índice. Estasvenas, enriquecidas porvenas perforantes interóseas procedentes de laregión palmar,llegan al borde ulnar [cubital] y al borde ulnar del antebrazo. Las venas de la palmason menos importantes que lasdel dorsode la mano. Más numerosas en las eminenciastenar e hipotenar,las lateralesse anastomosan con la cefálicadel pulgar, las mediales terminan enlavenametacarpianadelmeñique. Lasvenasde la parte media convergen en la región carpiana para formarlavena mediana del antebrazo.Venas superficiales del antebrazo Las másimportantesestán situadas en laparte anterior y se describentres venas():fig.60-2 A. Mediana delantebrazo:queasciende verticalmente desdela palma. B. Cefálica delantebrazo:que continúa a la cefálica del pul- gar y a la extremidad de la mano,se dirige en sentido supero- lateralen el dorso del antebrazo y pasa a la cara anterior,don-
Venas del miembro superior60

615. Venas del miembro superior595
de continúasu trayecto ascendente para llegaral epicóndilolateral y unirse a la mediana cefálica. C. Basílicadel antebrazo:comienza en el dorso de la región radiocarpiana,continúa a la 5.ª vena metacarpiana y recibe la extremidadmedialdel arco venoso deldorso dela mano, cruza el borde medial delantebrazo en su terciodistal y sesi-túa en la cara anterior. Llega a la altura del epicóndilo medial, donde se une a la mediana basílica. Estas tres venas constituyentresejescolectoresprincipalesdel antebrazo, anastomosados entre sí.Venas superficiales del codo
A este nivelse dibuja la Mvenosapliegue del cododel :la vena mediana procedentedel antebrazo recibe aquí unaanasto- mosis constante de la red profunda,lavenaperforante oco-municante del codo,yse bifurca en una rama lateral: la vena mediana cefálicaylavena mediana del codo(fig. 60-2). La primerase continúa como vena cefálica. La segunda se une a la vena basílica.Venas superficiales del brazo
Se encuentran dos venas importantes ( ):fig. 60-3 A. Venacefálica:asciende a lo largo de la superficie lateral del brazo, paralela al borde lateral del bíceps braquial, hasta la in-serción humeral del deltoides, donde se inclina medialmente,
alcanza elsurco deltopectoral en compañíadela ramaacro-mial de la arteria toracoacromial. Está cubierta por la conti-nuación de la fascia del pectoral mayor con la del deltoides. Algo por debajo delmedio de la clavícula, se sitúa en unes- pacio triangular debaseclavicular producido porlasepa- ración deldeltoidesy el pectoral mayor.En este triángulo deltopectoral, la vena cefálica se profundiza, perfora de la superficiea la profundidad lafascia clavipectoral y terminaen la vena axilar. En el curso de su trayecto se anastomosa con la basílica. Recibe venas del brazo, del hombro y, en su arco, lavena toracoacromial. B. Venabasílica: sigue la cara medial del brazo, acompañada por el nervio cutáneo braquial medial. Perfora la fasciabra- quial a nivel de la mitad superior del brazo, para terminaren una vena braquial directamente o, por una disposición plexi-forme, en la vena axilar.VENA AXILAR
Resume el retorno venoso de las redes precedentes. Resulta de la unión delas dos venasbraquiales o de la unión dela basí-lica con la braquial.Sigue el trayecto de su arteria satélite, de la que comparte las relaciones con las paredes de la fosa axilar y conlos nervios del plexo braquial. Está situadamedialmente yalgopor debajode la arteria. Recibeaquí numerosos afluentes dispuestos como las ramas colaterales de laarteria axilar,de las quellevan el mismo nombre,y establece, como ellas, anastomosis con lasvenas deltórax y de la base del cuello.
Arco falángico
Arco falángicoV. metacarpiana dorsal
V. metacarpianadorsal
V. cefálica delpulgar5.
a
vena metacarpiana
[v.salvatela del meñique]
V. basílicadel antebrazo
V. del dorso
del antebrazo
V. del dorsodel antebrazo
V. digitales dorsalesFig. 60-1. Venas superficiales del dorso de la mano.

616. 596 Miembro superior
Por sus anastomosis, la trombosis de lavena axilarnoocasio- na necesariamente graves trastornos circulatorios en elmiembro superior, a menos que la trombosis invada ramas colaterales. Las anastomosisnoson, sin embargo, suficientesparadrenar la san- gre venosa del miembro hacia la vena cava inferior, por la vía de las venas intercostales y epigástricas, en caso de obliteración de la vena cava superior o de la vena braquiocefálica.En este caso, la dilataciónde las colaterales superficiales de laparedtorácica se hace aparente, dibujando la clásica red en“cabeza de medusa”.El conducto venoso colateral es un conducto, de volu- men variable,constituido a expensas deuna de las venas bra- quiales, a veces, deuna vena braquial yde la basílica.Está si- tuado lateralmente a la vena axilar y desemboca en esta a unaaltura variable. ANASTOMOSIS ENTRE LASREDES VENOSAS SUPERFICIALY PROFUNDA
Las venas superficiales, venas primitivas del embrión,son las únicas quedurante un período drenan lasangrevenosa, reci-biendo las venas profundas. Con el desarrollo de las masas mus- culares,las venasprofundascrecen en importancia y terminan por constituirlavía principal enla raízdel miembro. Enlamano, el tipo fetal persiste toda lavida:lasvenas superficiales son las dominantes. Enel antebrazo parece existirciertaequivalencia. Enel brazo y en el hombro, las venas profundas son las vías princi- pales. Sin embargo, podríaaceptarse una equivalenciacon cierto
predominio de las venas superficiales sobre las profundas hasta el hombro.Ambas redes comunican entre sí, no solo por las termina- ciones de las venas cefálicaybasílica,sino por numerosas anastomosisescalonadasensu trayecto: venas perforantes,puesto que atraviesan la fascia de revestimiento del miem- bro. Algunas de estas venas son inconstantes, diseminadas entre ambas redes. Otras son constantes, como lacefálica del pulgar conlas venas radiales profundas, las perforantes inte- róseas o intermetacarpianas, comunicantesdel carpo, comu- nicantes del codo entre la vena mediana del antebrazo y lasvenas profundas.Estas anastomosis establecen una solidaridad manifiesta entre ambas redes y favorecen el retornovenosohacia la venasubclavia.Exploración en el ser vivo
Muy aparente, se puede evidenciar la red superficial colocan-do en el miembro una ligadura elástica que bloquee la circula-ción de retorno, sin dificultar la circulación arterial de aporte.Las dos redes se pueden visualizar por venografía (flebogra- fía), por inyección deun producto opaco en unavenadel dorso de la mano, que llena lasvenas gracias a sus numerosas anasto-mosis. Una agujaintroducidaen una vena y puestaen conexióncon un manómetro permite medir la presión venosa perifé-rica.
V. cefálica
V. medianacefálicaV. cefálicadel antebrazoV. mediana del antebrazo V. basílica delantebrazo
Anastomosis conla red profundaV. mediana del codo
V. basílica
V. basílica
Perforación dela fascia braquial
V. axilarV. subclavia
V. cefálica
Perforación de la fascia clavipectoral
Fig. 60-2. Venas superficiales del antebrazo y del codo. Venas superficiales del brazo y del hombro.Fig.60-3.

617. Venas del miembro superior597 Utilización
Son numerosas las circunstancias en lascuales sepueden uti-lizar las venas superficiales del miembro superior. Se las puede agrupar en tres rubros: A. Punciones venosas para extracción desangre para análisis o sangrías.
B. Puncionesvenosas paraperfusiones oinyecciones desangre o de productos medicamentosos diversos.C. Punciones venosas para exploración de los grandes vasos de las cavidades derechas del corazón (cateterismocardíaco, an-giocardiografía, sea por inyección o por introducción de son-das largas y finas).

618. Eldrenajelinfático delmiembro superior está aseguradopor dos redes: una red y una red superficial profunda. Cada una de estas redes comprende: vasos linfáticos y nodos linfáticos.En los nodos linfáticos axilares se resume la circulación linfáti- ca del miembro superior, y a ellosllegan linfáticos de la glándula mamariay de la pared externa del tórax. RED LINFÁTICASUPERFICIALVasos linfáticos superficiales
Recogen la linfa de los planos superficiales (piel y tejido sub-cutáneo) y la conducen hacia la raíz del miembro, donde alcan-zan a los vasos superficiales de la región del hombro ( ).fig. 61-1A nivel de la mano y de los dedos. Forman una red muy densa en la cara palmar. La mayoría llegan a los colectores situa- dos en la cara dorsal de lamano, que se dirigen enseguida a la cara dorsal delantebrazo. Los linfáticosque permanecen palma-res llegan a la cara anterior del antebrazo. A nivel del antebrazo. Sereconocen tres grupos devasos: uno anterioromediano ydoslaterales, en losbordes radialy ulnar [cubital]del antebrazo. Los tres tienden a alcanzar laregión anterior de la fosa del codo. A niveldel brazo. Los vasos se concentranen la cara antero-medial. Algunos atraviesan la fascia braquial con la vena basílica y se hacen profundos. Otros alcanzanla axila, seadirectamente, perforando la fascia axilar en subase, o más arriba,despuésde haber seguido el surco deltopectoral.A nivel del hombro. Se distingue una corriente anterior y una corriente posterior que llegan, también, a la fosa axilar.Nodos linfáticos superficiales
Solo dos estaciones de nodos pueden interrumpireltrayecto de los vasos superficiales: A. Nodos supratrocleares: situados 3 o4cm por encima del epicóndilo medial, bajo la piel, en contacto con la vena basíli-ca y el nervio cutáneo antebraquial medial. B. Nodosdeltopectorales[de Aubry]:ocupanlapartesupe- riordel surco deltopectoral, cerca de la clavícula, en contacto con lavena cefálica.Son drenados hacialaaxilapor colecto-res que perforan la fascia clavipectoral.Los nodos superficiales posteriores del hombro son incons-tantes. RED LINFÁTICAPROFUNDAVasos linfáticos profundos
Drenan la linfa de los músculos, de los espacios detejido co-nectivo, de los nervios, de los huesos y del periostio. Siguen los ejes vasculares principales:
–En la mano, los vasos metacarpianosy los arcos palmares.–En el antebrazo, los ejes radial, ulnar [cubital] e interóseos.–En el brazo, los nodos linfáticos se sitúan a lo largo de las venas braquiales. Reciben a los vasos linfáticosdel brazo y delantebrazo. Drenan en los nodos linfáticos axilares del grupo braquial.Aunque ricamente anastomosados entre sí, los vasos de esta red son mucho menos numerosos que los de la red superficial. Todos losvasos linfáticos profundosllegana la raízdel miembro y a la fosa axilar.
Vasos y nodos linfáticos del miembro superior
61
V. basílicaV. cefálica
V. axilar
Red de la palmade la manoTronco colateraldel pulgar
Linfáticos superficialesdel antebrazoLinfáticos superficialesdel antebrazo
Nodossupratrocleares
Vasos braquiales
Nodosaxilares
Vasoslinfáticos delhombroTronco satélite dela cefálicav. Nodos linfáticosdel cuello
Fig. 61-1.Linfáticos del miembro superior,vistaanterior.

619. Vasos y nodos linfáticos del miembro superior599 Nodos linfáticos profundos
Nodos periféricos. Existe cierto número de pequeños no-dos situados en el trayecto de los vasos profundos, como el nodo de la fosa del codo, el nodo bicipital lateral o el nodo braquial(Verge-Brian). Nodos linfáticos axilares (figs. 61-2y61-3). Son tan im- portantes por sunúmero como por la extensión del territorio que drenan (la regiónmamaria,en particular). Secuentan, hun- didos en el tejido adiposo de la fosa axilar,unatreintena de no-dos interconectados por el plexo linfático axilar. Se los divide en cinco grupos según su situación. A. Grupo braquial(lateral):recibe la casitotalidad de los vasos linfáticos del miembro superior.Está situado medialmente y debajo de la vena axilar, alrededor de la terminación de la vena subescapular. Los eferentes de este grupo van a los nodos linfáticos centrales obien directamente a los nodossupraclaviculares. B.Grupo subescapular(posterior):rodea losvasos homó- nimos.Voluminosos,los nodos ocupan el ángulodiedro si-tuado entre los músculos dorsal ancho y subescapular (canal dorsoescapular deLatarjety Chalier),dondeestáncompren-didos en la pinza del nervio toracodorsal. A estos nodos lle- gan vasos linfáticos deldorso,delanuca,delacaraposterior del hombro y, a veces, de la glándula mamaria.Sus eferentesvan al grupo central. C. Grupo pectoral(anterior): los nodos están agrupados alrede-dor de los vasos torácicos laterales, contra el músculo serrato anterior. Se escalonan de la segunda alasexta costilla. Reciben a los vasos linfáticosde la pared torácica, de la parte superior dela pared abdominal y, especialmente, de la glándula mamaria.D. Grupo central:10 nodos linfáticos están sumergidos en el tejidoadiposo, medialmente ydebajodel ejeaxilar. Estosnodos están cruzados por el nervio intercostobraquial. Este grupo recibe alos eferentesde losprecedentes y susnodos son drenados hacia el grupo siguiente.
E. Grupo apical:está situado alto, en contacto con el desfila- dero subclavio,adelantey medial ala vena axilar,detrás de la fasciaclavipectoral,encontacto con elprimer espacioin- tercostal y con la primera digitacióndelserrato anterior. Los nodos linfáticos ocupan el vértice de la fosa axilar y son par- ticularmente difíciles de alcanzar.Esto se debe a lapresencia de los nervios pectorales y a la terminaciónde la vena cefáli- ca, que aumentan lacomplejidadde esta región. Los nodos de este gruporeciben vasos linfáticosde todos los grupos precedentes. Sondrenados por un tronco voluminoso, el tronco subclavio, amenudo desdoblado,que desemboca directamenteen el ángulo yugulosubclavioa la derecha y en el conducto torácico a la izquierda. Nodos linfáticossupraescapulares. Situados enlafosa supraespinosa, drenan lalinfa delosmúsculos vecinos y son drenados por losganglios supraclaviculares posteriores (nodoscervicales laterales).Exploración en el ser vivo
En estado normal, ni los vasos ni los nodos linfáticos son vi-sibles ni palpables. En los sujetos delgados se pueden percibir algunos nodos axilares del grupo pectoral que se sienten rodar sobre el plano resistente de la pared torácica.En estado patológico no sucede lo mismo: –La pone enevidencia a los vasos superficiales inflamación en formade cordones rojos, tumefactos y dolorosos (linfan- gitis). Los nodoslinfáticos (supratrocleares y axilares) están hipertrofiados y dolorosos. Esto se produce sobre todo en las infecciones de los dedos (panadizos) o de la mano (flemones, heridasinfectadas). –Los tumores malignos, y enprimer lugar losdemama,sepropagan a los nodos linfáticos axilares. La presencia de ade- nopatías caracteriza elestadio evolutivodel tumor. Su extir-
ClavículaM. subclavio
A. axilar
V. axilar
V. cefálica
Grupo braquial
Gruposubescapular
Grupo pectoral
Grupo apicalA. subescapularA. torácicalateralGrupocentral
Fig. 61-2. Grupos de nodos linfáticos de la axila.

620. 600 Miembro superior
pación es el complemento sistemático de las exéresis quirúr-gicas del cáncer de mama. La linfografía,por inyecciónde unproducto decontrasteen los vasossuperficialesdela mano(comisuras digitales o dorsode la mano), objetiva el conjunto de esta circulación.Anatomía funcionalLa libre circulación de la linfa en el miembro superior, como en todas partes, es unacondición esencial de lavida de todos los componentesanatómicos de este.La alteración de esta circula-ción, por obliteración, por obstáculos venosos (vena braquioce-fálica, vena cava superior) o después de la extirpación de los no- dos axilares,semanifiestapor un edema del miembro superior de difícil corrección.
Grupo pectoral superiorGrupo pectoral inferior
Grupo braquial
Grupo apical
Grupo torácico interno
Glándula mamaria
M. pectoralmayor
Vasos linfáticos pectorales M. serratoanteriorVasos linfáticos pectorales M. pectoralmenorA. toracodorsal M. dorsalanchoVasos linfáticostorácicos internos
Vasos linfáticosinterpectorales A. torácicainternaVasos linfáticostorácicos internos
M. deltoides M. pectoralmayorM. pectoralmenor R.acromial de la a.toracoacromial
N. medianoV. axilarA. axilar
Fig. 61-3. Linfáticos de la mama y tributarios axilares (semiesquemática).
Véase Caso clínico:Carcinoma de mama

621. PLEXOBRAQUIAL
Elplexobraquial estáformadopor elentrelazamiento que forman,antes de sudistribución periférica, los ramos anterio- resde los cuatro últimos nervios cervicales (C5, C6,C7 y C8)y del primer nervio torácico (T1) ( ).Estosramosanteriores fig. 62-1de esos nervios espinales constituyen las raíces del plexo bra- quial. A través desus ramos colateralesy terminales, el plexo asegura lainervación sensitiva,motora, vasomotora y propio- ceptiva de la cintura pectoral [escapular]y del miembro superior.Constitución anatómica
Troncos del plexo braquial El ramoanterior de , después de recibir un ramo comuni-C5 cantede C4, seune alramo anterior depara formar el C6 tronco superior.El ramo anterior de constituye por sí solo el C7 tronco medio.El ramo anterior de se une al de , que recibe un ramo C8 T1 comunicante deT2 para formar eltronco inferior.Porción infraclavicular Cada tronco se divideendos ramos, uno anterior yotro posterior. Estas seisdivisiones de los troncos se unen para for-mar tres fascículos:A. Fascículo posterior [tronco secundario posterior, radiocir- cunflejo]: las tres divisionesposteriores de lostroncosse unen para constituir el , formado por fascículo posteriorfibras que provienen de los tres troncos. Este fascículo da ori-gen a los nervios radial y axilar. B. Fascículo lateral[tronco secundario anteroexterno]:los ra- mos anterioresde los troncos superior ymedio se unen para integrarel fascículo lateral. De él surgen el nervio mus-culocutáneo y la raíz lateral del nervio mediano. C. Fascículo medial[tronco secundario anterointerno]:el ramo anterior del tronco inferior queda independiente y formael . De él nace la raíz medial del fascículomedialnervio mediano, el nervio ulnar [cubital] y el nervio cutáneo antebraquial medial.Esta disposición puede presentar variaciones (Billet).Situación y forma
El plexo braquial, en su porción supraclavicular, está locali- zado enlaregión cervical lateral,pasandoentrelosmúsculos escalenos anteriorymedio. Sedirige hacia abajo ylateralmen-te, pasa debajo de la clavícula, porción infraclavicular, por detrás de los vasos subclavios. En lafosa axilar da sus ramos terminales. Se lo compara a menudo con la forma de un reloj de
arena: la base deltriángulo superiorse apoyasobre la columna cervical, la base del triángulo inferior se expande en la fosa axilar.El estrechamiento central se sitúa bajo la clavícula, en el vértice de la fosa axilar.Relaciones
Relaciones de las raíces del plexo braquial C5, C6 yC7: Estosnervios espinales emergen por lossurcos de los nervios espinales de las vértebras cervicales corres- pondientes( ).Pasan entre losmúsculos inter-figs. 62-2y62-3 transversos para penetrar en el espacio interescalénico,entre el músculo escaleno anterioryelmedio.Tanto C5 como C6seaco-dan hacia abajo, en contacto con el surco óseo sobre el cual se encuentran, ypuedenlesionarse portracción. Laarteriay lavena vertebrales, junto con el nervio vertebral, pasan delante deellos, a través de los forámenes transversos. C8y T1:Rodean el cuello de la 1.ª costilla, C8 por arriba,T1 por abajo.Esta última raízasciende pordelante delcuello costal, y parece salirdel tóraxen elplano extrapleural.Estasdos raíces están en la fosa ubicada por detrás de lacúpula pleural, detrás del ganglio estrelladodel tronco simpático, que las oculta.Se encuentran enla porción posteriordel triángulolateral delcue-
Nervios del miembro superior62
Tronco superior
Tronco inferiorFascículo medial
N. cutáneo braquial medialN. cutáneo antebraquial medialN. ulnar [cubital]A. axilarN. medianoN. radialN. axilarN. musculocutáneoFascículo posteriorFascículo lateralTronco medio
C5C6C7C8T1
Fig. 62-1. Constitución anatómica del plexo braquial, lado derecho, vista anterior (según Paturet).

622. 602 Miembro superior
llo, dondese profundiza el tronco arterial costocervicalque cruza a estas raíces. Están separadas de la cúpula pleural por fibras de la membrana suprapleural. Cadaraíz recibe unramocomunicantedelsimpático, origina-do del nervio vertebral o del ganglio estrellado.Relaciones del plexo propiamente dichoPorción supraclavicular en el desfiladero de los escale- nos (fig. 62-2). Los tres troncos (superior, medio e inferior)se unen por detrás del escaleno anterior y por delante de los esca- lenos medioy posterior,a los queestánaplicados porunahoja fi-brosa dependiente de la lámina prevertebral de la fascia cervical, dispuestoslos unos por encima delos otros, por arriba de la1.ª costilla. Laarteria subclaviaestádelantey debajodel conjunto del plexo. La se introduce entre arteria dorsal de la escápula los troncos superior ymedio, parallegara laregión superomedial de laescápula. Laarteria transversa del cuello cruza al plexo de abajo hacia arriba y puede pasar a través de sus troncos.
Porción supraclavicular lateral a los escalenos(figs. 62-2 y62-4). Los tres fascículos (lateral, medial y posterior) son profundos pero más accesiblesque enel segmento prece- dente, siempre situados detrás y arriba de la arteriasubclavia. Superficialmente,elplexo escruzadopor el músculoomohioi- deo,pero sumayorporción estápor debajodeestemúsculo,en el triángulo omoclavicular,profundoala lámina pretraqueal de la fascia cervical. Entre esta yla vaina carotídea se encuentrala masa adiposa preescalénica [de Meckel]. La vena yugular exter-na atraviesa la lámina pretraqueal de la fascia cervical y cruza de modo superficial al eje vasculonervioso del cuello. En lafosaaxilar,porcióninfraclavicular(fig. 62-5).Despuésde haber pasado bajo la clavícula (tapizada por el músculo subcla- vio),los fascículos del plexo braquial aparecen en el vértice de la fosa axilar,apoyadossobre elprimer espaciointercostal.Forman un canal cóncavo adelante, donde sesitúala arteria axilar. El fas- cículo posteriorpermanece detrás de la arteria. El fascículo lateral es elmás superficial; seencuentra porarribay adelante
C2C3
C4
C5C6C7C8T1
Ganglio simpáticocervical superior
M.largo de la cabezaProceso [apófisis] transverso seccionado A. cervicalascendente R.comunicante destinado a CVI A.vertebral y su plexo R.comunicante para CVII Origen del n.vertebralGanglio simpáticocervical inferior R.comunicantespara T1Tronco tirocervical A. cervicalesprofundasN. vagoN. cardíaco cervical inferiorAsa subclaviaN. laríngeo recurrente derechoCúpula pleural R.comunicante para el simpático A. torácicainternaN. frénico M. escalenoanteriorTronco inferiorA. subclavia A.dorsal de la escápulaN. torácico largoN. del subclavioN. pectoral medialFascículo medialN. pectoral lateralN. cutáneo braquial medialN. cutáneo antebraquial medialN. ulnar [cubital]N. mediano
Fascículo posterior
Fascículo lateralN. supraescapularM. trapecioN. dorsal de la escápulaTronco superiorTronco medio M.escaleno medio y posteriorN. para los escalenos
Fig. 62-2. Plexo braquial. Se ha resecado la clavícula y el rebatido al músculo subclavio lateralmente por encima del trapecio.

623. Nervios del miembro superior603
de ella.El abajo, adelantey medial ala fascículo medial está arteria. Por detrás del pectoral menor,el plexo se expandeen sus ramos terminales. La arteria y la vena axilares y los fascículosdelplexo braquial constituyen el eje vasculonervioso axilar,rodeado por un teji- do adiposo quecontiene los nodos linfáticos axilares. Estetejido permite los movimientosdel miembro superioren relación con el tórax.
Ramoscomunicantes. Se realizan con: –El plexo cervical por un ramo de C4 a C5. –El ramo anterior deT2por medio de la comunicación conT1. –El tronco simpático. –Los ramos comunicantes grises gan-quese originan del glio estrellado, dispuestos en un plano superficial, uno para
R. externodeln. accesorioN. hipoglosoN. vagoGanglio simpáticocervical superior
R. comunicantesdelplexo vertebral R. comunicantedelplexo vertebralRaíz anterior de C7Pedículo de CVIIPlexo vertebralC8 R.comunicante con C8N. vertebralA. vertebralT1Ganglio estrellado
EsófagoTráquea
Cabeza de la 1.ª costilla
1.ª CostillaTronco inferior del plexo braquialFascículo medial del plexo braquialFascículo posterior del plexo braquialFascículo lateral del plexo braquialTronco medio del plexo braquial R.comunicantes para el plexo braquial
R.comunicante para el plexo braquial R.cervicales de la a.subclavia
Tronco simpático cervicalTronco superior del plexo braquial
Ganglio espinal de C6C5Ganglio espinalDuramadreC4Tronco simpático cervicalC3C2
Pedículo de CVII
Fig. 62-3.Plexo braquial. Plano profundo.Vista anterior.Los cuerpos vertebrales y la pared anterior de los forámenes intervertebrales han sido extirpados. En blanco, formaciones nerviosas pertenecientes al sistema simpático. La arteria subclavia ha sido seccionada y resecada con sus ramas en el trayecto intraescalénico. Se ha resecado, además, parte del ápice pulmonar.

624. 604 Miembro superior
C5C6C7C8T1
N. dorsal de la escápulaN. supraescapularN. pectoral lateralN. musculocutáneoN. mediano
N. ulnar [cubital]N. cutáneo antebraquial medialN. cutáneo braquial medial
R.comunicante con un n. perforanteintercostal
N. toracodorsalN. intercostales
N. intercostobraquialesN. subescapularN. intercostobraquialN. subescapular superiorN. torácico largoN. pectoral medialN. subclavioN. frénico
Fig. 62-4. Plexo braquial, vista anterior.
Clavícula
Raíz medial del n.mediano
Raíz lateral del n.mediano
N. musculocutáneo
N. radialN. ulnar
V. cefálica
V. cefálica
V. subclavia1.ª costilla
1.ª costilla2.ª costilla
3.ª costilla
4.ª costilla5.ª costilla
M. deltoides
M. pectoralmayor
M. pectoralmayor
M. subclavio M. pectoralmayor A. torácicalateralN. torácico largoR. subescapulares Anastomosis con a.intercostalN. toracodorsalN. del subescapular M. serratoanterior M. pectoralmenor
M. dorsalanchoM. subescapular M. redondomayorA. subescapular A. circunflejaescapularA. toracodorsal
A.circunfleja humeral posterior
N. cutáneo braquialposteriorR. muscular
N. cutáneobraquial medial
R. deltoideaR. muscular A.circunfleja humeral anteriorR. coracobraquialCabeza corta del bíceps braquial
A. braquialM. coracobraquial
A. torácicasuperiorA. axilarR. pectoralR. acromialA. toracoacromialR. pectoral M. pectoralmenorN. pectoral medial
N. pectoral lateralN. cutáneo antebraquial medialN. cutáneoantebraquial medial
Fig.62-5. Vasos y nervios de la fosa axilar derecha.

625. Nervios del miembro superior605
cada raíz delplexo,excepto paraT1, quepor lo general es doble.También recibe un plano profundo formadoporramos que proceden del nervio vertebral.Ramos colaterales
Apartede algunosramos muyfinosque surgen de lostron-cos del plexo braquial para los músculos intertransversos y los escalenos, el plexo abandona unos diez ramos colaterales, que dividiremos en ramos anteriores, posteriores e inferiores.Ramos anteriores Nervio subclavio(fig. 62-2). Extremadamentedelgado, se desprende de la parte alta del tronco superior, o por dos raíces del 5.º y 6.º nerviocervical, se sitúa por delante del plexo y de la arteria axilar y se divide en un ramo para el músculosubclavio que se pierde en la parte media del músculo,y un ramo comuni-cante medial para el nervio frénico.Nervio pectoral lateral. Originado de la parte inferior del tronco superior, o biendel fascículo lateral.Pasa por encimaypor adelantede la arteria axilar,atraviesala fascia clavipectoral,junto con ramas dela arteria toracoacromial, y llegaa la cara profunda del pectoral mayor por tres o cuatro ramos distintos. Se comuni-ca con el nervio siguiente. Nervio pectoral medial(fig. 62-4).Se origina enelfascícu-lo medial. Pasa por delante de la arteria axilar, se comunica con un ramo que le envía el nervio pectoral lateral y forma el asa de los pectorales, situada delante de laarteria. Del asa se origi- nan: ramossuperficiales que atraviesan lafascia clavipectoral ysepierden en el pectoral mayor; ramos profundos que penetran en el pectoral mayor; ramos profundos que penetran en el pectoral menor por su cara profunda; algunos inervan a este músculo y
otros lo perforan para terminar en el pectoral mayor (nervios in-feriores del pectoral mayor) ( ).fig. 62-6Ramos posteriores Nervio supraescapular(figs. 62-2,62-7 y62-8). Se origina por encima de laclavícula,de la 5.ª raízcervical cuando esta se une a la6.ª; sedirigehacia abajo y atrás siguiendoel borde supe- rolateral deltronco superior, se colocadebajo delomohioideo y del trapecio y, con la arteria supraescapular, pasa porla incisura de la escápula(la arteria transcurre porencima del ligamento transverso superiorde la escápula) y llega a la fosa supraespi- nosa. Se desliza bajo el músculosupraespinoso, al que inerva, contornea la base de la espinade la escápula e inerva al músculo infraespinoso por su cara profunda. Nervio dorsal de la escápula[del angulary delromboi- des] ( ).Se origina de C5.Contornea el borde lateraldel fig.62-4músculo escaleno posterior para situarse en la cara profunda del músculo elevador de la escápula, cuya inervación proporciona. Se continúa como nervio del músculo romboides y alcanza su cara profunda. Le da numerosos ramos, que lo penetran, bas- tantepróximos alas inserciones escapulares delmúsculo. Está acompañado por ramas de la arteria dorsal de la escápula. A ve- ces existen dos nervios distintos, originados en C5,uno para el elevador de la escápula y otro para el romboides. Nervio subescapular superior(fig.62-9).Muy delgado, nace enel fascículo posterior del plexo braquial yllega al borde superiordel músculo subescapular, en el cual termina. Nervio subescapular inferior(fig. 62-9). Seorigina del fas- cículo posterior,a nivel delvértice dela fosa axilar.Desciende en sentido oblicuoy lateral en lacara anteriordel músculosubes- capular yse distribuyeenlos fascículosmedio e inferior.Puede existir un nervio subescapular medio.
ClavículaFascículo clavicular del pectoral mayor
Fascículo esternocostal del pectoral mayorVasos y nervios delpectoral mayorN. pectoral mayor
M. pectoralmenorN. del pectoral mayor Lig.suspensorio de la axilaSegmento inferior de lafascia clavipectoral
M. bícepsbraquial
Tendóndistal delpectoral mayorM. deltoides Porción clavicular del m.deltoidesVena cefálica A. toracoacromial Segmento superior dela fascia clavipectoral
Fig. 62-6.Plano medio de la fosa axilar.

626. 606 Miembro superior
Nervio toracodorsal[deldorsal ancho](fig. 62-9). Esun ramo del fascículo posterior.Sedirige hacia abajo y lateralmente, siguiendo la cara anterior del músculo subescapular en el tejido adiposo axilar.Cruzapor delante de la arteria subescapular y lle-ga al dorsal ancho por su cara anteromedial. Un ramo termina en la cara anterior del músculo redondo mayor.Ramos inferiores Nervio torácico largo[del serrato anterior,nervio respira- torio deCharles Bell] (denominación inexacta,pues el múscu- lo serrato anteriortiene solo una acción respiratoria accesoria) (figs. 62-2y62-4). Se origina por varias raíces (Dargent), de C5, C6 y a veces de C7. Se desliza por delante del escaleno medio, detrás del plexo braquial. Desciende por la cara lateral del tórax,
en el ángulo diedro entre el subescapular y el serrato anterior, por detrásde los nervios intercostobraquiales.Abandona un ramo nervioso para cada digitación del serrato anterior. Nervio cutáneobraquial medial[accesoriodelbraquial cutáneo interno] (figs. 62-2y62-4). Se lo consideraa vecescomo un ramo terminal del plexo braquial, a causa de su destino braquial. Es un nervio delgado,que nace del fascículo medial. Sus fibrasproceden de la1.ª raíztorácica, cruzala caraanterior de lavena axilar,perfora la fasciabraquialy termina en lapielde la cara medial del brazo. Es un nervio únicamente sensitivo.Se comunica con: –Un ramo del nervio intercostobraquial(T2). –El cutáneo antebraquial medial.
N. supraescapularN. del supraespinosoA. supraescapularN. del infraespinoso
R. deltoideasdeln. axilar N. axilar y a.circunfleja humeral posterior R. cutáneoposteriordel hombro R. deltoideasdeln. axilar
N. del redondo menor A. circunflejaescapular Fig. 62-7.Nervios supraescapular y axilar, vista posterior.
N. supraescapularProceso [apófisis] coracoidesA. supraescapular Lig. transversosuperiorR. articularesR. acromialLig. transversoinferior A. nutriciadela escápula
R. supraespinoso
Fig. 62-8.La arteria y el nervio supraescapular.

627. Nervios del miembro superior607
–Algunos filetes del nervio cutáneo lateral superior del brazo,ramo del nervio axilar.Ramos terminales del plexo braquial
Hay seis ramos terminales cuyos orígenes están en: –El fascículo lateral: el nervio musculocutáneo y la raíz late-ral del .mediano –El fascículomedial:elnervio cutáneo antebraquialme-dial, la raíz medial del mediano ulnar [cubital]y el nervio . –El fascículo posterior: el nervio radial axilary el nervio . Cadauno de estos ramos terminalesmerece una descripcióndetallada.NERVIO MUSCULOCUTÁNEO
Se origina del fascículo lateral del plexo braquial, constituido por fibras unidas que proceden en su totalidad de la 5.ª, 6.ª y 7.ª raíz cervical.Trayecto
Nace en la fosa axilar por detrás del músculo pectoral menor, por encima y lateral al nervio mediano y a la arteria axilar. Oblicuo abajo ylateral, cruzael tendóndel subescapulary llega ala par- temedial delmúsculo coracobraquial, alque atraviesa en forma oblicua [nervio perforante de Casserius]. A su salidade este mús- culo sesitúa enseguidaen elcompartimentoanteriordelbrazo, entre el bíceps y el braquial. Cruza el eje del brazo de medial a lateral, perfora la fasciabraquial porencima dela fosadel codoy termina en los planos subcutáneos de la parte anterolateral del antebrazo.
Relaciones
En la fosa axilarEs profundo, se separa lateralmente del eje vasculonervio-so para alcanzar el borde medial del músculo coracobraquial ( ).figs. 62-4y62-10En el brazo Está oculto entre el bícepsbraquial y lacara anterior del bra-quial, al que cruza en forma diagonal.En la fosa del codoEmerge de la profundidad entre el borde lateral del bíceps y elbordemedial del braquiorradial, medial alavenamedianacefálica, por encima de la interlínea del codo.Distribución
Ramos colaterales Se originan a nivel del brazo (figs. 62-10y62-11). Son: –Ramosmotores para el coracobraquial, penetran en el músculo por encima del punto de perforación del nervio. Para el bíceps braquial, proporciona dos ramos a su salida del coracobraquial; para la cabeza corta y la cabeza largadel bíceps ypara elbraquial, un ramoque lopenetra enel tercio superiordelmúsculo y uno más largo que lo penetra cerca del codo. –Un que entra en el huesoconla arteria porelfilete óseo foramen nutricio. –Ramosvasculares,para la arteria braquial. –Un filete para el codo.articular
N. del redondo mayor
Fascículo posteriorN. radial
N. radial
N. axilarN. toracodorsalN. inferior del subescapular
N. medio del subescapularN. superior del subescapular
N. de la cabeza lateraldel tríceps braquial R.cutáneo braquial posteriorN. de la cabeza largadel tríceps braquialN. de la cabeza medialdel tríceps braquial
R. musculares deln. axilar
Fig. 62-9. Nervios radial y axilar en su origen, vista anterior.

628. 608 Miembro superior
–Un ramo comunicantemedialpara elnerviomediano, oblicuo abajo y en sentido medial; es tanto mayor cuanto menos desarrollada es laraízlateraldelmediano,e inversa-mente.Ramos terminales Una vez superficial, elnervio se divideen dosramos, unopos- terior yuno anterior,que desciendenhastala regióncarpiana. Los filetes deestosdos ramoscubrenla región anterolateral y posterolateraldel antebrazo, hasta la raíz del pulgar.El posterior se comunica con el ramo anterior del radial por encima de la estiloides radial. El anterior da, porencimade la región carpiana, un ramoquese une conelradial y unramo que se profundiza perforando lafascia, sigue a la arteria y se distribuye enla región carpiana.En el ser vivo
El musculocutáneo tiene: –Una acción motora,queasegura la flexión del antebrazo so-bre el brazo. – Unaacción sensitiva, su territorio se representa en la figura 62-11.
–Una acción vasomotora trófica y sobre elhúmero, los vasosbraquiales y la articulación del codo.NERVIO MEDIANO
Se origina dela porción axilar delplexo braquialpor dos fascículos:una raíz medial del nervio mediano[medio-cú- bito-cutánea]y unaraíz lateral del nervio mediano[me- dio-músculo-cutánea], quese unen delantede la arteria axilar y formanla horquilladelmediano.Estenervio, muyvoluminoso, contiene fibrasprocedentesde lascinco raícesdel plexo bra- quial: (C5), C6, C7, C8 yT1.Trayecto
En lafosa axilar,el nervio mediano acompaña ala arteria axilar, con la cualpenetra en el brazo, donde desciende ensentido me- dial. Llegado alafosa delcodo, pasaporadelantey medialmente a laarticulación delcodo, se vuelve oblicuo abajoymedialmen- te, para situarseen el eje medianodel antebrazo. Desciende se-gún este eje, de allí su nombre de nervio mediano, hasta el túnel carpiano. En laregión carpiana pasa por esetúnel y llega ala regiónpalmar media,dondeseexpande ensusramostermina-les. En su trayecto no proporciona ningún ramo hasta la fosa del codo, por lo cual su diámetro permanece, hasta allí, invariable.
Fascículo medialdel plexo braquialN. cutáneo braquial medialN. del coracobraquialN. ulnar [cubital]N. musculocutáneoN. mediano
Raíz lateral deln. medianoRaíz medial del n. mediano
N. del braquialN. del bíceps braquial
N. vascularN. del pronador redondoR. muscularR. muscularesN. radialR. superficial del n.radial
N. cutáneo braquiallateral superior
N. axilar
N. del braquial
Fig. 62-10. Músculos y nervios profundos del brazo, vista anterior. Compartimento braquial anterior.A. axilarClavículaAcromionN. musculocutáneoCabeza larga delbíceps braquial
R. posteriordeln. musculocutáneoEpicóndilo lateral
RadioUlna [cúbito]
R.anterior del n. musculocutáneoM. braquialCabeza corta delbíceps braquialM. coracobraquialV. axilar
Fig. 62-11. Trayecto, distribución y territorio del nervio musculocutáneo (según Pitres yTestut).

629. Nervios del miembro superior609
Relaciones
En la fosa axilar Conel ejevasculonervioso (véasefig. 62-5).Elnerviome-diano se relaciona de lateral a medial con: –El nervio musculocutáneo antes de que este penetre en el músculo coracobraquial. –La horquilla del nervio mediano y su origen como nervio, por adelante y algo lateral a la arteria. –El nervio ulnar [cubital], medialmente. –El nervio cutáneo antebraquial medial y el nervio cutáneo braquial medial, mediales a la arteria. –El fascículo posterior, detrás de la arteria. Las relaciones de esteconjunto vasculonerviososon: –Hacia adelante se encuentraoculto porlos planosmusculo-fasciales que constituyen la pared anterior de la fosa axilar. –Lateralmente está seguido porel coracobraquial yla cabeza corta del bíceps braquial. –Atrás, se relaciona conel subescapular,luego con el dorsalancho y el redondo mayor. La articulación glenohumeral, tapizada poradelante porel subescapular,estásituadaarriba,lateralmente, yelnervio se acerca a ella en la abducción del brazo.En el brazo Está situado en el canal braquial, delantedel tabique inter-muscular medial, medialmente al bíceps (músculo satélite), apli- cado al braquial bajo la fascia braquial ( ).figs. 62-10y62-12 Acompaña a laarteria braquial, a laqueluego cruzaenforma de X alargada, pasando de lateral a medial pordelante de la arte- ria,para situarse medialmente en el brazo.
Otros dos nervios se relacionan con el mediano: A. El cutáneo braquial medial,situado medial al mediano; se vuelve subcutáneo en eltercio superiordel brazo, con la vena basílica que perfora la fascia. B. El nervio ulnar [cubital];se encuentra en la región pos-terior del brazo por detrás del tabique intermuscular medial, entre este y el tríceps braquial.En la fosa del codo Ocupa el surco bicipital medial(fig. 62-13), limitado: medialmente por elpronador redondo; lateralmente por el tendón del bíceps; poratrás, por el músculo braquial, que cubre la extremidad inferiordel húmero y la articulación del codo; pordelante, por laexpansión aponeurótica delbíceps. Los vasos humeralesson laterales al mediano, mientras que el nervio se insinúa entre las dos cabezas, radial y ulnar,del pro- nador redondo; losvasos seseparanlateralmenteyse hacensuperficiales.En el antebrazo El medianopasa por detrás delpronador redondo y cruza la cara anterior de la arteria ulnar [cubital]( ).Sesitúa en fig.62-14el eje del antebrazo, pasando por detrás del arco fibroso ra-dioulnar del flexor superficial de los dedos, en cuya vaina se sitúa.Transcurre entonces detrás de este músculo, delante del intersticiodelflexor profundo de losdedos ydelflexor largo del pulgar. En el tercio inferior del antebrazoes accesible en el intersticioentre el flexor radial del carpo y el palmarlargo, lateral al tendón del dedo medio,aplicado contra eltendónsuperficial del índice. En el túnel carpiano (canaldel carpo)Se halla en contacto con la cara profunda del retináculo fle-xor ( ). Está ubicado entre el tendón para el índice del fig. 62-15
Fascia braquial Vía de acceso a la a.braquial y aln. medianoPaquete braquialN. medianoN. cutáneo antebraquial medialVía de acceso al nervio ulnarV. basílica
Cabeza medial del m. trícepsbraquialN. ulnar [cubital] A. colateralulnarHúmeroTabique intermuscular medial
M. braquialN. musculocutáneoM. bícepsbraquialPiel y tela subcutánea
Fig. 62-12. Parte medial de un corte transversal del tercio medio del brazo derecho; segmento superior del corte, visto por su cara inferior.

630. 610 Miembro superior
flexor superficialy elflexor largo del pulgar,entresus dosvainas tendinosas. Emerge del túnel carpianopor detrás de la aponeu-rosis palmar, medial a la eminencia tenar.Distribución
Ramos colaterales En la región axilar.El nervio mediano no proporciona nin-gún ramo. En el brazo.El nervio diafisariodel húmero origina ramos parala arteria braquial, a veces un ramo para el pronador redondo. En el codo.Se distinguen:A. Ramos articulares, en número de dos:–Superior, del tronco del mediano.–Inferior, del nervio del pronador redondo. Ambos terminanen lacaraanteriordela articulación del codo. B. Ramomuscular(fig. 62-14): –El nervio superior del pronador redondo se despren- de delmediano porencima delepicóndilo medialy pene- tra enlacaraprofunda de este músculo.Envía unramo alaarticulación del codo. En el tercio superior del antebrazoproporciona:A. Ramos anteriores:
–Un nervio inferiorpara el pronador redondo. –Para el flexor radial del carpo.–Para el palmar largo.–Para el flexor superficial de los dedos. B. Ramosposteriores(se originan almismonivelquelos ante-riores): –Para el tercio superiordel flexor propio del pulgar. –Otros dosnervios paralos fascículoslaterales delflexor profundo de losdedos (los fascículosmediales estáninervados por el ulnar [cubital]. C. Nervio interóseo antebraquial anterior(fig. 62-14): llegaen profundidad a la cara anterior de la membrana interósea, acompañado porla arteriainterósea anterior.Desciende verticalmente entre el flexor largodelpulgar y el flexor pro- fundo de los dedos, a los queproporciona algunos filetes. Penetra por detrásdel pronadorcuadrado, alque inerva, y termina enlas partes blandasde laarticulación radiocarpiana. En el tercio inferior del antebrazoorigina: –Ramopalmar del nervio mediano: se desprende por encima dela regióncarpiana, sigue altronco y perfora la fascia antebraquial entre los tendones delflexor radial del carpoy el palmar largo, y se divide en: •Ramolateral,que se dirige a lapielde la eminencia te-nar, comunicándose con ramos del nervio musculocutá-neo y del ramo superficial del nervio radial. •Ramomedial,que desciende superficial al retináculo flexor y se ramifica en la piel de la región palmar media.
N. medianoA. braquial
M. pronadorredondo A. recurrenteulnar [cubital] A. interóseacomún
N. ulnar [cubital] A. ulnar[cubital] M. flexorprofundode los dedos M.flexor del pulgar M. flexorsuperficialde los dedos
A. arteriaradial
M. braquiorradialN. radial A. recurrenteradial
Fig. 62-13.Fosa del codo. Nervios mediano y radial. Arterias radial y ulnar [cubital] en su origen (según Gregoire y Oberlin).

631. Nervios del miembro superior611
N. medianoN. ulnar [cubital]N. del pronadorredondoR. muscularesN. del flexor ulnar del carpo R. delflexorprofundo de los dedos
R. dorsalA. ulnar
R. superficial deln. ulnarN. digitales palmares
Tendóndelbraquiorradial R.palmar del mediano
N. del flexor largodel pulgar
N. interóseoantebraquial anterior R. superficialdeln. radialN. del supinador N. delm. extensorradial largo del carpo N. delm. extensorradial corto del carpoN. radial
Fig. 62-14. Nervios del compartimento anterior del antebrazo; arterias radial y ulnar [cubital].
M.abductor del meñique A. yn.ulnares[cubitales] Tendonesdel flexor superficial de los dedos Tendóndel palmar largoN. mediano Tendóndel flexor largo del pulgar R.del n.cutáneo antebraquial lateral Tendóndel flexor radial del carpo
A. carpianapalmar Tendóndel abductor largo del pulgarA. radial Tendóndel extensorcorto del pulgarH. escafoides R. superficialdeln. radial
Tendóndel extensor largo del pulgar Tendóndel extensor radial largo del carpo Tendóndel extensor del índice Tendóndel extensor radial corto del carpoH. grande Tendonesdel flexor profundo de los dedos Tendonesde los extensores de los dedosH. ganchosoR. superficiales del n.ulnar [cubital]
Tendóndel extensordel meñique
Tendóndelextensor ulnar[cubital] del carpoH. piramidalVaina sinovialulnopalmarH. pisiforme
Tendonesdel flexor superficial de los dedos
Fig. 62-15.Corte horizontal de la región carpiana que pasa por la primera hilera de los huesos del carpo; segmento inferiordel corte, visto por su cara superior(según Castaigne y Soutoul).

632. 612 Miembro superior
Ramos terminales Se originan en eltúnel carpianopor detrás delretináculo flexor. Divergen entre sí en la parte superior de la celda palmar media, donde ocupan el plano superficial, inmediatamentecu- biertos porla aponeurosis palmar. Se cuentan cinco ramoster-minales, que son: 1. Primerramo:ramo muscular tenariano (fig.62-16). Motor, muy corto, desdesu origense dirigelateralmente rodeado de un tejido fibroso adherente, unas veces cruzando el bor- de inferiordelretináculo flexor, otras perforándolo cerca de esteborde. Se loreconoce con facilidadpor su dirección per- pendicular alas fibrasmusculares tenarianas. En laeminencia tenar se divide en: un ramo superficial para el músculo ab- ductor cortodel pulgarydos ramosprofundos,unopara eloponente y otro para la cabeza superficial del flexor corto del pulgar. Este último puede originarse del 2.º ramo del media- no. El ramo tenariano secomunica en laeminencia tenar con el ramo profundo del nervio ulnar [cubital]. 2. Segundo ramo: nervio digital palmar del pulgar (figs. 62-17y62-18). Exclusivamente cutáneo, sigue al tendón del flexor lar- go del pulgarycruza la cara anterior de la articulación metacar- pofalángica. Se divide en colaterales palmares lateral y medial del pulgar.Este último puede originarse enforma indepen-diente. 3. Tercerramo(figs. 62-17y62-18): oblicuohacia abajo ylate-

ral, se sitúa en el lado medialdel 1.
er
lumbrical, al que inerva por su cara anterior; se dirige luego al lado lateral de laarticula- ción metacarpofalángicay se divideen un ramo anterior,que constituye el nerviodigitalpalmar lateraldel índice, y otroposterior, que forma su nervio digital dorsal lateral. 4. Cuarto ramo (figs. 62-17y62-18): desciendeen sentido vertical por delante del 2.ºespacio intermetacarpiano, donde
da la inervación para el 2.º lumbrical, al que penetrapor su cara anterior. En la raíz de los dedos se bifurca: el ramo lateral hacia la parte medial del índice, el ramo medial haciala parte lateral del dedo medio.Cada uno de estos ramos, llegados a su dedo respectivo, se bifurca para proporcionaren cada dedo el digital palmar y el digital dorsal. 5. Quinto ramo (figs. 62-17y62-18):situado en el3.
er
espacio intermetacarpiano, donde recibe un ramo comunicantedel nervio ulnar [cubital], y enla raíz de los dedos, proporciona el digital palmar medialdel dedo medioy el digital palmar late- ral delanular. Cadaunode estosdigitales palmares provee el digital dorsal correspondiente. Los digitalespalmares propiosemanadosdel mediano salen de la celda palmar media porel espacio comisural en com- pañía de unaarteriacon la cual forman el eje vasculonerviosocolateral (medial y lateral) de cada dedo, situado en la tela sub- cutánea, porfueradela vainafibrosa delosflexores. Recordemos que cada digital palmar envía undigital dorsal a la parte corres-pondiente de cada dedo ( ).fig. 62-19Ramos comunicantesEl mediano se comunica:A. En el brazo: –Con el musculocutáneo.B. En el antebrazo y la mano: –Con el ulnar [cubital] en el tercio superior (inconstante). –Con el palmar superficial en el 3.
er
espacio interóseo.–Con el palmar profundo del ulnar (inconstante).–Con el cutáneo antebraquial medial por el ramo cutáneo palmar.
M. oponentedel pulgar
N. mediano
R. superficialesN. del flexor cortoN. del flexor corto R.tenariano del mediano R.del n.ulnar para elaductor y el flexor corto M.aductor del pulgar Tendóndel flexorlargo del pulgar
M. abductorcorto del pulgar
M. abductorcorto del pulgar
Fig. 62-16. Nervios de los músculos de la eminencia tenar.

633. Nervios del miembro superior613
En el ser vivo
Acción motoraEl mediano, por los músculos que inerva, asegura: –La : pronador redondo y pronador cuadrado.pronación –La de la mano sobre el antebrazo: músculos flexores.flexión –La flexión de lasfalanges media y distal delosdedos: flexores comunes. –La flexión delas dos falanges del pulgar:porel flexor largo del pulgar. –La del pulgar y sus movimientos.oposiciónAcción sensitiva Elterritoriopalmar estárepresentado enla figura 62-19. Excede hacia la cara dorsal de losdedos: falanges distales delos dedos índice, medio y anular.Acción tróficaMuy rico en fibras simpáticas, el nervio mediano dirige la fun- ción trófica de los músculos que inerva y la de los tegumentos de la palma. Comanda la vasomotricidaddelas arterias del brazo, el antebrazo y la mano queestán en relación con él. En la región an- terior del carpoes donde el mediano está más amenazado, sea por las heridas que lo seccionan, junto con los tendones flexores, por encima del retináculo flexor,o en los traumatismos del carpo, don-
de los desplazamientos óseos del semilunar pueden comprimirlo contra elretináculoflexor.También puedeser alcanzado enlas fracturas de la extremidad inferior del húmero,en la fosa del codo. Su parálisis es muygrave, pues este nervio dirige los movi- mientosesenciales de la prensión, en especial elcierrede los dedos sobre el objeto que se va a asir. Además, los trastornosva- somotores quesuscitan estasparálisis afectanla función trófica de la mano, de los dedos y de sus articulaciones.NERVIO ULNAR CUBIT AL
Se origina en el fascículo medial del plexo braquial,al mismo tiempo que este da la raíz medial delnervio mediano. Es un nervio voluminoso, cuyas fibras dependen de las raíces C7, C8 yT1 del plexo braquial.Trayecto
Se origina en la región axilar y termina en la palma. Sigue, al principio, al igual que el mediano, la cara medial del brazo,pero situado en la regiónposteriordetrásdel tabique intermuscu- lar medial. Llegado al , pasa epicóndilomedial detrás deél y desciende por la cara posterior de laarticulación del codo, entre el epicóndilo medial y el olécranon,hasta el extremo superiordela diáfisisulnar[cubital].Rodea de adelante hacia atrás elcompartimento anteriordel antebrazoy sesitúa en su partemedial, donde sigueal músculoflexor ulnar[cubital] del
N. ulnar [cubital]N. radial
R. superficialdeln. radialR. superficialN. mediano R. palmardeln. medianoR. tenariano
N. del primerlumbricalN. digital palmar comúnN. digital lateral del índiceN. digital medial del meñiqueN. digitales palmares comunes R.comunicante con el n.ulnar [cubital] R.musculares del n.ulnar [cubital] R.superficial del n.ulnar [cubital] R.profundo del n.ulnar [cubital] R. musculares
N. digital palmarlateral del pulgar
Fig. 62-17.Nervios palmares superficiales.

634. 614 Miembro superior
carpo, su mús culo satélite, y llega así a la región carpiana.Pasa superficial al retináculo flexor y se divide, en contacto con los músculos hipotenares,en dos ramosterminales. No proporciona colaterales en el brazo, pero sí los suministra en el antebrazo.Relaciones
En la fosa axilar En el eje vasculonervioso axilar se ubicaentre la arteria y la venaaxilares, en compañía delcutáneoantebraquial medial, que se encuentra medialmente a él (véase ).fig. 62-5 Juntoa estos elementos, se aplica hacia atrás sobre el subes-capular y luego sobre los tendones del redondo mayor y del dor- sal ancho.Está ocultoadelantepor losplanos musculoaponeu- róticos de la pared anteriorde la fosa axilar.En los movimientosde abducción del brazo se acerca algo a la articulación gleno-humeral.En el brazo En el tercio superior, al igual que en la fosa axilar, siguedel lado posteromedial de la arteria, pero aparece entonces el tabi- que intermuscularmedial: elnervioulnar [cubital]pasa por de-trás de este, sin perforarlo, mientras que el eje vasculonervioso bra quial, con el nervio mediano, pasapor adelante (fig.62-20).
El nervio ulnar [cubital]se encuentra así en elcompartimento posterior del brazo, junto con el músculo tríceps braquial, en contacto con la cabeza medial deltríceps, acompañadopor la arteria colateral ulnar [cubital] superior, rama de la braquial.En el codo Elnervio ulnar [cubital]pasaentre el epicóndilomedialy el olécranon [canal epitrócleo-olecraneano] donde estácubier- topor la piel y el ligamento epitrócleo-olecraneano [deTestut] (fig. 62-21). Más abajo, el nervio penetra entre las inserciones de origendel flexor ulnar [cubital] del carpo, llega a la cara ante- romedial del antebrazo y rodea a laulna [cúbito] cubierto porla cabeza ulnar [cubital] del músculo. Luego se sitúa profundo a los músculos epicondíleos mediales, medial al flexor superficialdelos dedos, en la cara profunda del flexor ulnar [cubital] del carpo.En el antebrazoEstá situado en el fondo del intersticio entre el flexor ulnar [cubital] delcarpo y el flexor superficial de los dedos (fig. 62-22). Se lo puede proyectar por una línea que uneel epicóndilo me- dial conel borde lateral delpisiforme,paralelo alborde anterior del flexor ulnar [cubital]del carpo, sumúsculosatélite. Se aplica sobre el flexor profundo de los dedos, en cuyavaina está contenido.En el tercio medio del antebrazo lo alcanzan la arteria
R. palmardeln. medianoN. radial
N. mediano
N. interóseo antebraquial anteriorN. ulnar [cubital]
R. superficialdeln. radial
R. articularR. dorsalR. profundoR. muscularesR. superficialN. del palmar cortoN. digital palmar comúnN. del 3.
er
lumbricalN. del 4.º lumbrical R.comunicante con el n.medianoN. digital palmar comúnN. digital palmarmedial del meñique
N. digital palmarlateral del índice
N. digitales palmares delpulgarN. digitales palmaresdel pulgar
N. del 1.
erlumbricalN. del 2.º lumbricalN. del aductor del pulgarN. interóseoR. tenariano
Fig. 62-18. Nervio mediano y ramos superficial y profundo del nervio ulnar [cubital].

635. Nervios del miembro superior615
y las venas ulnares [cubitales], quesesitúanparalelas a él late-ralmente. En el tercio inferior, el nervio se ubica en el intersticio entre el flexor superficial y el flexor ulnar [cubital] del carpo, por delantedel pronador cuadrado. Sigueal tendón del flexor ulnar [cubital] del carpo, que se inserta en el pisiforme. Se vuelve así superficial, subfascial.En la región carpianaEl ulnar [cubital] pasa por delante del retináculo flexor sobre el cual está aplicado, con los vasos ulnares [cubitales], por una expansión del tendón del flexor ulnar [cubital] del carpo, lo que constituye el conducto(canal)ulnocarpiano [canal de Guyon] ( ).fig. 62-23Distribución
En su trayecto braquial, el nervio ulnar [cubital]no suministra ramos.Ramos colateralesAparecen en el antebrazo y son: –Ramosarticulares:se originan en el canal entre el epicón- dilo medialy elolécranon, yvan ala parte posteriory medialde la articulación del codo en número variable. –Ramosmusculares:seoriginan a diferentes alturas. Los ra- mos para el flexor ulnar [cubital]del carpo,en número
de dos o tres, penetran el músculo por su cara profunda y se reparten en el cuerpo muscular. El flexor profundo delos dedos puederecibir unoo dosnervios que sedistribuyen por losfascículosmediales del flexor.Recordemos que losdos fascículos laterales están inervados por el mediano. –Ramodorsal del nervio ulnar [cubital] (figs. 62-24y 62-25): sedesprende del ulnar tres ocuatro traveses de dedo por encima del pisiformey se mantiene medialmente, y pasa entre el tendón del músculo flexor ulnar [cubital] delcarpoy la ulna [cúbito]para alcanzar los tegumentos del dorso de la mano, dividiéndose en tres ramos: A. Medial: sigue elborde medial de la manoy forma el ner-vio digital dorsal medial del meñique. B. Medio: da ramosa lapiel yse dirige alextremo inferior dorsal del4.ºespaciointermetacarpiano,originando eldi- gital dorsal lateral del meñique o inervando la pielde la cara dorsal de la falange proximal del anular.C. Lateral: en el extremo superior del 2.º o 3.
er espacio in-termetacarpiano, se comunica con un ramo del radial. Se dirigea la parte inferior del 3.
er espacio suministrando file- tesa lacara dorsalde lafalange proximal del anular,parte lateral, yala cara dorsal delafalange proximal deldedomedio, parte medial.Ramos terminales Elnervioulnar [cubital] se bifurca en laregiónanterior del car-po en un ramo superficial y otro profundo.
M. flexor profundode los dedos
V.axilarA. axilarClavículaAcromion
M. pronadorredondo
HúmeroN. mediano
M.flexor radial del carpo M. palmarlargo M.flexor superficial de los dedos M.flexor largo del pulgarRadioR. palmar M.abductor corto del pulgarM. oponente M. flexorcorto 1.
er
m.lumbrical 2.ºm. lumbrical
M. pronadorcuadradoUlna [cúbito]
Fig. 62-19.Esquema de la distribución del nervio mediano. A la derecha, territorio cutáneo (según Pitres yTestut).

636. 616 Miembro superior
A. Ramo superficial (fig. 62-24): se dirigeverticalmen- tehacia abajo,llega ala eminencia hipotenar, sedesliza bajo la fascia de la eminencia, acompañadopor la arteria ulnar [cubital], que vaa constituir elarco palmar superfi- cial. Poco despuésdesu origen (fig.62-17)proporciona ramos que inervan la piel y el pequeño músculo palmar corto. Penetra enseguida enlacelda palmarmedia,de-lante de los tendones flexores superficiales, y se divide en: ramo medial,que cruza oblicuamente la eminenciahipo- tenary forma eldigitalpalmar propio delmeñique. Ramo lateral,que debajode laaponeurosis palmardesciende por el 4.º espaciointermetacarpianoy en su extremo infe- riorse divide en un ramo medial que va a formar el digital lateral del meñique y un ramo lateral que constituye el digital palmar propio del dedo anular; de este sedespren- de elnerviodigitaldorsal correspondiente.Esteúltimo se comunica conelmediano. Estos nervios digitales se com- portan como sus homólogos provenientes delmediano: envían el digital dorsal y terminaneneltejido superficial de losdedoscorrespondientes junto conlos vasoscolate-rales. B. Ramoprofundo (figs. 62-24y62-26): esmotor.Oblicuo abajo, atrásylateralmente, acompañado por losvasos palmares profundos, se desliza en losorígenes del flexor del meñique, ypasa entre este yel abductor del meñique, bajo el arco del ligamento tendido entre el pisiformey el
gancho delhueso ganchoso. Se aplicasobrela cara medial del gancho del hueso ganchoso, cruza la cara anteriordel oponente, queda oculto por el flexor del meñiqueyapare- ce en el borde lateral de la eminencia hipotenar. Llega a la celda palmarmedia y sedirigeal aductor del pulgar(véase fig. 62-16). Se relaciona con losmetacarpianoscentrales (en la unión de su base con elcuerpo) y los músculos interóseos; el ramo profundo del ulnar[cubital] está separado deellos por la fascia profunda, por detrás de los tendones flexores y los lumbricales.Al principio, ubicado por encima del arco pal- mar profundo, lo cruza por adelante o por atrás, para situarse abajo. Describeuna curva cóncava hacia arriba. Penetra en la celda tenar y llega al músculo aductor del pulgar.Este ramo describe, en su conjunto, una curva cóncava hacia arriba y ensentido lateral: arco nervioso palmar del nervio ulnar [cubi- tal] ( ). Por suconcavidadproporciona soloalgunosfig.62-27 ramos quesepierden enlasarticulaciones carpianas.Por su convexidad proporciona (figs. 62-26y62-27): –En su trayecto entre el pisiformeyelganchodel hue-so ganchoso, la inervación para el aductor, el flexor y el oponente del meñique. –Inervación para los dosúltimos lumbricales, alos que penetra por sus caras profundas. –Inervación a todos los músculosinteróseos, palmares y dorsales, a los cuales llega por su cara palmar.
Fascículo medialdel plexo braquialN. cutáneo braquial medialN. del coracobraquialN. ulnar [cubital]N. musculocutáneoN. mediano
Raíz lateral del n.mediano Raíz medial del n.mediano
N. del braquialN. del bíceps braquial
N. vascularN. del pronador redondoR. muscularR. muscularesN. radial R. superficialdeln. radial
N. cutáneo braquiallateral superior
N. axilar
N. delm. braquial
Fig. 62-20.Músculos y nervios profundos del brazo, vista anterior. Compartimento braquial anterior derecho.

637. Nervios del miembro superior617
A. braquial
N. ulnar
Cabeza ulnar delflexor ulnar del carpoCabeza humeral delflexor ulnar del carpo
M.flexor ulnar del carpo
M. flexorprofundode los dedos
M. flexorsuperficialde los dedos
Músculos epicondíleosmedialesN. del flexor ulnar del carpoR. musculares deln. ulnar
M. trícepsbraquialTabique intermuscular medialN. ulnarOlécranonLigamento epicóndilo medialolecraneanoEpicóndilo medial
M. bícepsbraquialM. braquialN. mediano
Fig. 62-21.Nervio ulnar [cubital] en el codo y en la parte superior del antebrazo izquierdo.
N. medianoN. ulnarN. del pronadorredondoR. muscularesN. del flexor ulnar [cubital] del carpo R. delflexorprofundo de los dedos
R. dorsaldeln. ulnarA. ulnar
R. superficial del n.ulnarN. digitales palmares
Tendóndelbraquiorradial R.palmar del mediano
N. del flexor largodel pulgar
N. interóseoantebraquial anterior R. superficialdeln. radialN. del supinador N. delm. extensorradial largo del carpo N. delm. extensorradial corto del carpoN. radial
Fig. 62-22. Nervios del compartimento anterior del antebrazo derecho; arterias radial y cubital.

638. 618 Miembro superior
M.abductor del meñique A. yn.ulnares[cubitales] Tendonesdel flexor superficial de los dedos Tendóndel palmar largoN. mediano Tendóndel flexor largo del pulgar R.del n.cutáneo antebraquial lateral Tendóndel flexor radial del carpo
A. carpianapalmar Tendóndel abductor largo del pulgarA. radial Tendóndel extensorcorto del pulgarH. escafoides R. superficialdeln. radial
Tendóndel extensor largo del pulgar Tendóndel extensor radial largo del carpo Tendóndel extensor del índice Tendóndel extensor radial corto del carpoH. grande Tendonesdel flexor profundo de los dedos Tendonesde los extensores de los dedosH. ganchoso R.superficiales del n.ulnar [cubital]
Tendóndel extensordel meñique
Tendóndelextensor ulnar[cubital] del carpoH. piramidalVaina sinovialulnopalmarH. pisiforme
Tendonesdel flexor superficial de los dedos
Fig. 62-23. Corte horizontal de la región carpiana que pasa por la primera hilera de los huesos del carpo; segmento inferior del corte, visto por su cara superior(según Castaigne y Soutoul).
R. palmardeln. medianoN. radial
N. mediano
N. interóseo antebraquial anteriorN. ulnar [cubital]
R. superficialdeln. radial
R. articularR. dorsalR. profundoR. muscularesR. superficialN. del palmar cortoN. digital palmar comúnN. del 3.
er
lumbricalN. del 4.º lumbrical R.comunicante con el n.cubitalN. digital palmar comúnN. digital palmarmedial del meñique
N. digital palmarlateral del índice
N. digitales palmares delpulgarN. digitales palmaresdel pulgar
N. del 1.
er
lumbricalN. del 2.º lumbricalN. del aductor del pulgarN. interóseoR. tenariano
Fig. 62-24. Nervio mediano y ramos superficial y profundo del nervio ulnar [cubital].

639. Nervios del miembro superior619
–Ramos para elaductor del pulgary para la cabeza pro-funda del flexor corto del pulgar (la cabeza superficial la inerva el mediano).Ramos comunicantesSe comunica con: –El nervio mediano;enelterciosuperior del antebrazo en-tre los flexores comunes, un filete une a ambos nervios; de
este ramo comunicantesurgen las variantes de inervación de los músculos de la eminencia tenar. En la palma, por un ramo comunicantesuperficial entre elramo lateral del ulnar [cubital]yel último digital superficial del mediano. Un ramo comunicante profundo entre losramos que inervan las cabezasdel flexor cortodel pulgar (ramocomunicante de Cannieu-Riche).–El nervio cutáneo antebraquial medial, comunicación in- constante, reúne en la región carpiana el ramo dorsaldelner-
R. superficialdeln. radialN. musculocutáneo
N. digital dorsal lateral del pulgarR. comunicante con el n.ulnar [cubital]
R. digitalespalmares del n.ulnar [cubital]
N. digital dorsalmedial del meñique
R.dorsal del n.ulnar [cubital]
N. cutáneo posteriordel antebrazo
R. digitalespalmares deln. mediano
Fig. 62-25.Nervios del dorso de la mano.
M.flexor corto del meñique
N. ulnar [cubital]
R.profundo del ulnar [cubital]Gancho del hueso ganchosoRetináculo flexorPisiforme M.oponente del meñique
M.oponente del meñique M. palmarcorto
M.abductor del meñique
Fig. 62-26.Ramos motores de la eminencia hipotenar.

640. 620 Miembro superior
vio ulnar [cubital] con filetesdel ramo posteriordel cutáneo antebraquial medial. –El nervio radial, porramos del nervio cutáneodorsal quese unen a ramificaciones del ramo cutáneo lateral del ulnar [cubital].En el ser vivo
Acción motoraPor los músculos que inerva, el ulnar [cubital] contribuye a: –La flexión de la articulación radiocarpiana(flexor cubital del carpo). –Los movimientos de del meñique.flexión –La flexión de las falanges proximalesde los dedos (por los lumbricales). –Los movimientos delateralidad delosdedos (por losinte-róseos). –La extensiónde las dos últimas falangesde los dedos (porlos interóseos y los lumbricales).–La aducción del pulgar.Acción sensitivaEl territorio del ulnar [cubital] está representado en la figura 62-28. Cubre una parte delas caras palmary dorsal de la mano y de los dedos.Acción tróficaSe ejerce sobre los músculos que inerva y sobre la vasomotri-cidad de la arteria ulnar [cubital]. La parálisisulnar[cubital]es muygravedesde el punto de vis- ta funcional;secaracterizaporunagarraenflexióndelanular yelmeñique, una atrofia de la eminencia hipotenar y de los espacios intermetacarpianos. Laparálisisdel aductor del pulgar se traducepor el“signo del diario”. El nervio ulnar [cubital], comoel mediano, está amenazado en la región carpiana, así como a nivel del codo, donde essuper-ficial hacia atrás. Comprimido en ciertos crecimientos fibrosos u óseos del codo,sepuede recuperar su funcióntrasponiéndolopor delante de la articulación del codo.
NERVIO CUTÁNEO ANTEBRAQUIALMEDIAL BR AQUIAL CUTÁNEO INTERNO
Es un nervio únicamente sensitivo, que nace del fascículo medial del plexo braquial, medial y algo arribadel nervioulnar [cubital]. Sus fibras proceden de las raíces C8 yT1.Trayecto y relaciones
Nace en la fosa axilary se encuentra en el ejevasculonervio- so axilar,entrelaarteriayla vena, medialmente al nervioulnar [cubital] ( ). Atraviesa la parte inferior de la figs. 62-29y62-30fosa axilar y penetra, junto con los vasos braquiales y el nervio mediano, en la región anterior del brazo. Desciende medialmen- tea la arteria braquial, se dirigehacia la fascia braquialsuperficial en el punto donde la vena basílica se reúne con la vena braquial. Su trayecto se hace subcutáneo,situado en la cara medialdel brazo, desdedonde desciendeverticalmenteadosado ala vena basílica.Terminapor bifurcación algopor encimade lainterlíneadel codo en un ramo anterior y otro ramo posterior.Distribución
Ramos colaterales Debajo de su origen suministraunoo dos filetes queperforan la fascia braquialy se distribuyenen los tegumentos de lacara medial del brazo. Pueden comunicarse con filetesdel ramo cutá-neo braquial lateral superior (nervio axilar).Ramos terminales Terminapor dos ramos: A. Ramoposterior: llegado a la cara posterior del antebrazo, se distribuye enlaregión posteromedial, desdeelcodo hastala región carpiana. Secomunica con el nervio cutáneo antebra-quial posterior del radial. B.Ramoanterior:más voluminoso que el precedente, con- tinúa al tronco y anivel del codo sedivideen ramos que pasan pordelante ypordetrás de lavenamedianabasílica. Estosramos descienden por la cara anterior del antebrazo
N. del 1.interóseo dorsal
er
N. ulnar [cubital]N. del oponentedel meñiqueR. profundodel ulnar [cubital]N. del 3.
er
y 4.ºlumbricales reclinados
N. del aductordel pulgar
Fig. 62-27.Ramo profundo del nervio ulnar [cubital]. Nervios de los músculos interóseos de la mano.

641. Nervios del miembro superior621
hasta el carpo, distribuyéndose enla región anteromedial. Proporciona un ramo que se une en la cara anteriordel ante- brazo con filetes del nervio musculocutáneo, ypor encima de la articulación mediocarpiana,con un ramo del nervio ulnar [cubital].En el ser vivo
Elcutáneo antebraquial mediales unnervio únicamentesen- sitivo, cuyo territorioestáextendido ala caramedialdel miembro superior, desde lafosa axilarhasta laregióncarpiana ( ).fig. 62-30 NERVIO AXILARCIRCUNFLEJO
Es unnervio mixto, delque se debeconocer, esencialmente,que es el nervio motor del músculo deltoides.Se origina a partir del fascículo posterior, en la fosa axilar.Susfibrasproceden de las raíces C5 y C6.Trayecto y relaciones
En su pordebajo del borde inferior del pectoral meorigen, - nor ysiempre porencimadelbordeinferior delpectoral mayor, es posterior,ocultopor el eje vasculonervioso axilar,por detrás de laarteria axilar,contra el subescapular,arriba delnervio radial
(figs. 62-3162-32y ). Contorneael borde inferiordel músculo subescapular y aquí lo alcanza la arteria circunfleja humeralposterior, que se sitúa, con sus venas, por encima del nervio axi- lar.Estoselementosatraviesande adelante haciaatrás y dearriba hacia abajo el espacio axilar lateral, limitado: –Arriba,por el bordeinferior delsubescapular y del redondo menor. –Abajo,por el borde superior del redondo mayor. –Medialmente, porel borde lateralde la cabeza larga deltrí-ceps. –Lateralmente,por el cuello quirúrgico del húmero.El nervio pasa así por debajo de la articulación glenohumeral en contacto con su cápsula, y llega a la regiónposterioraplicado al borde inferiordelredondo menor.Contornea el cuello quirúr- gico del húmero, describiendo una curva cóncavahacia arribay adelante, y termina en ramos musculares para el deltoides.Distribución
Ramos colateralesProporciona dos ramos musculares y uno cutáneo:A. Ramo del subescapular: lo penetra por su cara anterior.
V. axilarA. axilarClavículaAcromion
Húmero
Ulna [cúbito]
N. ulnar
Radio
M.aductor del pulgar M. flexorcorto M. interóseosdorsales M. interóseopalmares Tercerm. lumbricalCuartom.lumbrical M.flexor corto del meñique
R. dorsal
M. flexorprofundode los dedos M. flexorulnar[cubital] del carpo
M. oponente M.abductor del meñique M. palmarcorto
Fig. 62-28. Trayecto y distribución del nervio ulnar [cubital]; su territorio cutáneo palmar (según Pitres yTestut).

642. 622 Miembro superior
C5C6C7C8T1
N. dorsal de la escápulaN. supraescapularN. pectoral lateralN. musculocutáneoN. mediano
N. ulnar [cubital]N. cutáneo antebraquial medialN. cutáneo braquial medial
R.comunicante con unN. perforante intercostal
N. toracodorsalN. intercostales
N. intercostobraquialesN. subescapularN. intercostobraquialN. subescapular superiorN. torácico largoN. pectoral medialN. subclavioN. frénico
Fig. 62-29. Plexo braquial, vista anterior.
2.°n. intercostal
V. axilarA. axilarClavículaAcromionN. cutáneobraquial medialHúmero
R.anterior del cutáneoantebraquial medial
N. cutáneoantebraquial medialR. posterior
RadioUlna [cúbito]Epicóndilo medial
4.°n. intercostal 3.
er
n.intercostal
Fig. 62-30. Trayecto y distribución de los nervios cutáneos braquial medial del brazo y cutáneo antebraquial medial del antebrazo; su territorio cutáneo (según Pitres yTestut).

643. Nervios del miembro superior623
B. Nervio del redondo menor: seorigina en elmomento enque el nervio franquea de adelante hacia atrás el espacio axi- lar lateral. Se dirigeen sentido medial y hacia arriba,y se pier-de en el músculo. C. Ramocutáneobraquial lateral superior: este últimoro- dea al borde inferior y posterior del deltoides,perfora la fascia y se agota enlos tegumentos del hombro y de la caralateral del brazo. Un filete se comunica conelnerviocutáneobra-quial medial.Ramos terminales Numerosos y dispuestos enabanico, estándestinados aldel- toides, el que lleganpor su cara profunda y de atráshacia ade- lante. Estos ramos suministran pequeños ramosa la articulación glenohumeral.En el ser vivo
Acción motora Es preponderante, pues el deltoides, junto con elsupraespi- noso, sonlos músculos encargados de los primeros momentosde la abducción del brazo.
Acción sensitivaEl territorio del nervio axilar cubre la cara posterior del hom-bro, su cara lateral y las partes adyacentes del brazo. Elnervioaxilarestá amenazadoenlas luxacionesdel hombro y en las fracturas del cuello quirúrgico del húmero. Su presencia es un obstáculo en el abordaje quirúrgico de la articulación del hombro por vía posterior. Su parálisises grave, pues el deltoides,al que inerva, tiene una acción de abducción irreemplazable.Cuando una luxación o una fractura impiden la abducción por lalesión delnervio axilar,el reconocimientode laanestesia de su territoriocutáneo orientael diagnóstico. La exploración de la sensibilidad del hombro es un acto elemental y necesarioen el examen de un traumatizado de esta zona.NERVIO RADIAL
El nervio radialrepresenta la continuación del fascículo posterior del plexobraquial, luego delorigendel nervio axi-lar. Muy voluminoso, más aplastado que el cubital y el mediano, sus fibras proceden de las raíces C5, C6, C7 y C8.
Clavícula
Raíz medial del n.mediano
Raíz lateral del n.mediano
N. musculocutáneo
V. cefálica
V. cefálica
V. subclavia1.ª costilla
1.ª costilla2.ª costilla
3.ª costilla
4.ª costilla5.ª costilla
M. deltoides
M. pectoralmayor
M. pectoralmayor
M. subclavio M. pectoralmayor A. torácicalateralN. torácico largoR. subescapulares Anastomosis con a.intercostalN. toracodorsalN. del subescapular M. serratoanterior M. pectoralmenor
N. cutáneobraquial medialN. cutáneoantebraquial medialR. deltoideaR. muscular A.circunfleja humeral anteriorR. coracobraquialCabeza corta del bíceps braquial
A. braquialM. coracobraquial
A. torácicasuperiorA. axilarR. pectoralR. acromialA. toracoacromialR. pectoral M. pectoralmenorN. pectoral medial
N. pectoral lateralN. cutáneo antebraquial medial
N. radialN. ulnar [cubital]
M. dorsalanchoM. subescapular M. redondomayorA. subescapular A. circunflejaescapularA. toracodorsal
A.circunfleja humeral posterior
N. cutáneo braquialposteriorR. muscular
Fig. 62-31. Vasos y nervios de la fosa axilar derecha.

644. 624 Miembro superior
Trayecto
Nace en la fosa axilar, en relación con el borde inferiordel pec- toral menor,y termina algo encima de la fosa del codo. Atraviesa verticalmente la parte inferior de la fosa axilar,siguiendoeleje vasculonervioso axilar.Llegado albrazo,penetra en elespacio
axilar inferior y alcanza la caraposteriordelhúmero,aplicadocontra la diáfisis humeral en el surco del nervio radial. Perfora de atrás haciaadelanteel tabique intermuscularlateral para aparecer en la caraanterolateraldel brazo, a unos cuatro traveses de dedo por encima del epicóndilo lateral.Transcurre en elsurco bicipital lateral hasta la proximidad de la interlínea articular del
R.cutáneo braquial lateral superior
M. redondomenorN. axilarN. del redondo menor A.circunfleja humeral posterior M. redondomayorN. radialN. de la cabeza larga del tríceps braquialN. de la cabeza lateral del tríceps braquialTabique intermuscular medial del brazoN. de la cabeza medial del tríceps braquial R. lateralaccesorioN. inferior de la cabeza medial deltríceps braquial y del ancóneoN. inferior de la cabezalateral del tríceps braquialCabeza larga del tríceps braquialCabeza medial del tríceps braquialN. cutáneo braquial posterior
M. ancóneoOlécranonN. del ancóneo
N. cutáneo braquial lateral inferior Tabique intermuscularlateral del brazoCabeza lateral deltríceps braquial
A. braquialprofunda
M. deltoidesN. del deltoides
Fig. 62-32. Nervios axilar y radial en la región posterior del brazo.
R. muscularN. radial
N. del extensor radialcorto del carpoN. del extensor ulnar [cubital] del carpoN. del extensor de los dedosR. profundo R. muscularprofundo
R. profundo deln. radial R. superficial deln. radialN. del supinador
N. del braquiorradialN. del extensor radiallargo del carpo
N. del extensor del meñique
Fig. 62-33. Ramo profundo del nervio radial en su recorridoatravés del músculo supinador (en el codo).

645. Nervios del miembro superior625
codo, en la cual se divideen dos ramos terminales en un punto variable.Relaciones
En la fosa axilar Está detrásdela arteria axilar.Algopor debajodelnervio axilar,se ubica delantedel músculo subescapular.Luego cruza, también poradelante, alos tendones adosadosdel redondo ma- yor ydeldorsal ancho ( ). Ensu trayecto axilar,el radial fig.62-31cruza por delante a la arteria subescapular, rama de la axilar.En el brazoSe deben distinguir tres segmentos: A. Unsegmento superiorcorto (fig.62-31): donde, aban- donado por elnervio axilar,el nervio radial queda detrásdel eje vasculonervioso y se aplica por delante de los tendones del redondo mayor y del dorsal ancho. Cuando llega al bor- de inferior de estostendones, encuentra a laarteria braquial profunda, rama de la braquial. Con ellapenetra en el espacio axilar inferior. Por este espacio llega a la región posterior del brazo. El espacio axilar inferiorestá limitado:–Arriba,por el borde inferior del dorsal ancho.–Lateralmente,por la diáfisis humeral. –Medialmente,por elborde lateral de la cabeza larga del tríceps. B. En la región posterior del brazo(fig. 62-32): está aplicado contra el húmero, en un surco bordeado por las inserciones de la cabeza lateral del tríceps por arriba y de la cabeza medial por abajo, amenudo reunidas lateralmentepor un arco fibro- so oculto por la cabeza larga del tríceps. Se dirigesiempre con la arteria braquial profunda, de arriba hacia abajo y de medial alateral. Llegaasí altabique intermuscular lateral, al que perfora aniveldel borde lateral del húmero parapasar al compartimento anterior del brazo.En el tercio inferior del brazo (fig. 62-33): el nervio radial está ubicado en el surco bicipital lateral comprendidoentre el tabique intermuscular lateral atrás, el músculo braquial y el bí- ceps medialmente, el braquiorradialy el extensor radial del car- po lateralmente. Enesta región (fosa delcodo), laarteria braquial profunda se anastomosa con la recurrente radial.Distribución
Ramos colaterales Se separan del nervio enel brazo( ), en el figs. 62-32y62-33siguiente orden: 1. Nervio cutáneo braquial posterior: seorigina en lacara anterior del dorsalancho, sedirige hacia abajo, llegapor de- bajo de este al borde medial de lacabeza larga del tríceps, la rodea para pasar a la parte posterior, perfora la fascia braquial y se distribuye en la piel de la cara posteromedial del brazo. 2. Nervio de la cabeza largadeltríceps: originado en la fosa axilar,desciendepor el borde medial delacabeza larga y pe-netra en su parte media.
3. Nervio de la cabezamedial del tríceps y ancóneo: se ori- gina a suentrada en elsurcodel nervio radial, y proporciona variosramos para lacabeza medial deltríceps. Uno de estos ramos puede seguirse hasta el codo ypenetrar en el ancóneo, al que inerva. 4. Nervio de la cabezalateral del tríceps:se desprende de- bajo delprecedenteen el surco delnervioradial y sedivide en variosramos que se pierden en el músculo. 5. Ramo cutáneo braquial lateral inferior:se origina enla parte inferior del surco del nervioradial, perfora el músculo trícepsy a la fascia, yse distribuye en la piel de la caraposte-rolateral del brazo. 6. Nervio delmúsculo braquiorradial:nace en laparteinfe- riordel surco bicipital lateral y penetra en el músculo por su cara profunda. 7. Nervio del músculo extensor radial largo del carpo:su origenseencuentraen elsurco bicipitallateral, debajodel precedente, y penetra en el músculo por su cara profunda. 8. Nervio del braquial: puede originarse a la entrada del ner- vio radialenel surco bicipitallateral,paralos fascículosmus-culares más laterales del braquial.Ramos terminales Elradial sebifurca enun ramo superficial, anterior, sensitivo, y unramoprofundo, posterior,motor( ).Esta bifurca-fig. 62-33ción se sitúa en un punto variable algo por arriba o a nivel de la articulación del codo, nunca por abajo. Ramosuperficial. Parececontinuarel trayecto del nervio. Tienemenordiámetro que elramoprofundo.Situadoen el surco bicipital lateral, junto con la arteria recurrente radial, al llegar a la inserción del bíceps enel radio sereúne con laarteria radial y desciende paralelo al borde anterior del braquiorradial. En la cara profunda de este músculo,en cuya vaina estáenvuelto, cruza, de arriba hacia abajo: al supinador,al pronador redondo y, por último, al flexor largo del pulgar.En el tercio inferior del antebra- zo, elramosuperficial delradialpasaentre elbraquiorradial y elmúsculo extensor radial largo del carpo, para perforar la fascia antebraquialy hacerse subcutáneo. Se divide aquíen tres ramos terminales que proporcionan los nervios digitales dorsales para el pulgar, el índice y, parcialmente, el medio ( ):fig. 62-34 A. Ramo lateral:que sigueel borde de la manoy constituye el digital dorsal lateral del pulgar,puede dejar un filete a la eminencia tenar (Lejars)que se distribuye, en parte, en la emi-nencia. B. Ramointermedio: que desciende en el 1.
er
espacio interme- tacarpiano, da un filete lateral:el nervio digital dorsal medial del pulgar,y un filete medial que se agota enlapiel de la cara dorsal de la falange proximal del índice. C. Ramomedial:que se comunica conel nervio cutáneo dor-sal del ulnar [cubital]. Inerva la piel del dorso de la mano y se divideen dos ramos, unohaciala raízdelíndice yelotro hacia la raíz del dedo medio; ambosinervan la piel que cubre la cara dorsal de la falange proximal de estos dedos. Ramoprofundo(figs. 62-35 y62-36). Desde el surco bici- pital lateral se dirige haciaabajo, ensentido lateroposterior,y pe-netra entre los dos planos de constitución del músculo supina- dor, encompañía de unaarteriolaprocedente de larecurrente radial [anterior] junto con sus venas. Por intermediodel supina- dor,se relaciona con la cara anteriordel extremo superiordel

646. 626 Miembro superior
radio, luego con la caralateral y, por último,conla cara posterior. El ramo profundo emerge del borde posteroinferiordel supina-dor entre los dos planos musculares de la región posterior del antebrazo y se expande en diversos ramos: –Ramomuscularpara el músculo extensor radial corto del carpo:en el surco bicipital se puede originar la inerva- ción para este músculo, la quepuedeprovenir del ramo su-perficial del radial. –Ramo muscular para el supinador:este ramoproporciona la inervación para el músculo supinador cuando es atravesado. Al emerger del supinador, elramo profundo del nervio radial da los siguientes ramos: –Ramosposteriores:paralostres músculos delplano super- ficial: extensor delos dedos, extensor delmeñique yextensor ulnar [cubital] del carpo, que lospenetran porsu caraprofunda. –Ramosanteriores:para el plano muscular profundo, donde los filetes laterales inervan al abductor largo y al extensor cor- todel pulgar, y losmediales, para el extensor largodel pulgar y el extensor del índice. Éstos penetranporlacara posterior de estos músculos. –Nervio interóseo antebraquial posterior:nervio pro-pioceptivo que se aplica a la cara posterior de la membrana interósea, llega a la cara posterior del carpo, pasa profundo
R. superficialdeln. radialN. musculocutáneo
N. digital dorsal lateral del pulgarR. comunicante con el n.ulnar [cubital]
R. digitalespalmares del n.ulnar [cubital]
N. digital dorsalmedial del meñique
R.dorsal del n.ulnar [cubital]
N. cutáneo posteriordel antebrazo
R. digitalespalmares deln. mediano
Fig. 62-34.Nervios del dorso de la mano.
al retináculo extensory se ramifica por la cara dorsal de las articulaciones carpianasy huesos del carpo.En el ser vivo
Acción motoraEl radial es el nervio de la extensión:–Del antebrazo sobre el brazo, por el tríceps braquial. –De la manosobre el antebrazo,por losextensores radialesdel carpo, el extensor ulnar [cubital] y los extensores digitales.–De los dedos (falange proximal), por el extensor de los dedos y los extensores propios. Asegura asimismola abducción del pulgar: abductor largo y extensor corto, ycontribuyea laflexión delantebrazosobre el brazo por el braquiorradial.Acción sensitiva Elterritoriocutáneo delradial es posterioren elbrazoy elan-tebrazo, dorsal a nivel de la mano y de los dedos ().fig. 62-37Acción tróficaEs mucho menos importante que la de los nervios mediano y ulnar [cubital]. El radialesamenazado en las fracturasde la diáfisis humeral y en los traumatismos del codo.

647. Nervios del miembro superior627
Su parálisissereconoceporunaposición especial dela mano que afectala puesta en posiciónde esta yde los dedos en preparación parala prensión. Puedetratarse conun aparatode prótesis ortopédica que mantenga la mano y los dedos en extensión, permitiendo el juego de los flexores encargados de asir los objetos. RESUMEN DE LAINERVACIÓNDEL MIEMBRO SUPERIOR
El miembro superiorrecibe nervios de tres órdenes: vascula-res, motores y sensitivos.Nervios vascularesDispuestos alrededor de las arterias, son vasoconstrictores y vasodilatadores.Provienendel tronco simpáticoy, a medidaque se alejande la raíz delmiembro,se originan delos ramos del plexo braquial.Nervios motores Los músculos del hombro, el brazo, el antebrazo y la mano reciben sus nerviosdel plexo braquial o de sus ramosde ex-pansión. El nervio radial nervio extensoresel . Ocupa el plano pos- terior odorsal delmiembro einervatodos los músculosque ac-túan en los movimientos de extensión o supinación.Los nervios mediano,ulnar [cubital] ymusculocutá- neo son nervios flexores.Transitan porelplano ventraldel miembro y se distribuyen en todos los músculos que desde elpunto de vista funcional actúan en la flexión o en la pro-nación.
Nervios delsupinador
Húmero
Ulna [cúbito]
Ulna [cúbito]Radio
Fascículo superficialdel supinadorFascículo profundodel supinador
M. pronadorredondo
Fascículo superficialdel supinador
N. radial
R. superficial deln. radial
R. profundo deln. radial
N. radialN. del ancóneo R.para el braquiorradial R.para el extensor largo del carpo R.para el extensor corto del carpo
N. para los m.posteriores superficiales R. profundodeln. radial
N. del extensor corto del pulgarN. del extensor largo del pulgarN. del abductor largo del pulgar
R. articular
N. digital dorsalmedial del meñique
R. dorsaldel n. ulnar[cúbital]N. del extensordel índice
N. del extensorulnar [cúbital]del carpo
N. ulnar [cúbital]
Fig. 62-35.Músculo supinador y sus nervios.
Fig. 62-36. Inervación de los músculos profundos de la cara posterior del antebrazo.Nervios sensitivos Destinados a todoslos puntos donde deben recogerse im-presiones: huesos, periostio, músculos, fascias, ligamentos, serosas articulares y piel( ). Cadauno de losnerviosfig. 62-38 se distribuye en una parte determinada de los tegumentos, que sedenomina territorio. En el hombro.Lacaraanterior recibe sus nervios del ramo supraclavicularlateraldel plexo cervical. Lacara posterior,delramo precedente y, en sus partes media e inferior, del axilar. En el brazo.Se distinguen cuatro territorios:A. Anterior: ocupa la parte media de la cara anterior del brazo. Corresponde a los límites del músculo bíceps braquial; es el territoriodel nervio cutáneo braquial medial. B. Posterior:ocupa la parte mediade lacara posteriordelbra-zo. Recibe sus nervios del radial.C. Lateral: pertenece al axilar; corresponde al lado lateral del brazo acuatrotraveses dededo por encimadel epicóndilo lateral.D. Medial: corresponde al cutáneo braquial medial, con su ramo comunicante con los nervios intercostobraquiales. Llega por abajo hasta el epicóndilo medial. En el antebrazo.Sedistinguen: A. Territoriodel cutáneo antebraquial medial: ocupa el ladomedial del antebrazo.

648. 628 Miembro superior
B. Territorio del : correspondealladolateral. musculocutáneo Se extiende desde algo por encima de la fosa delcodo hasta la región delcarpo.En la caraanterior, este territorio estáen contacto conelprecedente. Enla caraposterior los separauna banda que corresponde al territorio del radial en el ante-brazo; este continúa hacia abajo, al territorio radial del brazo. En la región del carpoy en la mano.Se distinguen: A. Cara palmar(fig. 62-39): dos territorios,eldel mediano late- ralmentey el delulnar [cubital]medialmente, separados por una línea oblicua que partiendo del medio del carposigue la línea axial del dedo anular y termina en la extremidad de este dedo. B. Cara dorsal(fig. 62-40): se distinguen tres territorios.
A.axilar V.axilarClavículaAcromionM. deltoidesN. axilar
N. radial
R. cutáneobraquiallateral superiorCabeza larga deltríceps braquialCabeza medial deltríceps braquialM. braquiorradial M.extensor radial largo del carpo M.extensor radial corto del carpoM. supinadorM. ancóneo M.extensor de los dedos M.extensor del meñique M.extensor ulnar [cubital] del carpo R.cutáneo posterior del antebrazo M.abductor largo del pulgar M.extensor corto del pulgar M.extensor largo del pulgar M.extensor del índiceUlnar Radio
HúmeroCabeza lateral deltríceps braquial R. cutáneobraquiallateral inferior M. redondomenor
Fig.752 (pá726)g.
Fig. 62-37. Trayecto, distribución y territorio cutáneo de los nervios radial (en amarillo) y axilar (en naranja).
–Territorio delulnar [cubital]:en el anularcorresponde a la falange proximal y a la mitad medial de las otras dos falanges. En eldedo medio,ala mitadmedial dela falangeproximal. –Territorio del radial: corresponde aldorso de la mano, al pulgar, a la falange proximal del índice y a la mitad late-ral de la falange proximal del medio. Este territorio, con el precedente en sus puntos de contacto, presenta una zona mixta inervada a la vez por ambos nervios. –Territorio del mediano:está reducido a lostres dedos del medio. En el índice, al dorso de las falanges media y distal. En el dedo medio,igualmente al dorsode las falan- ges media ydistal. En el anular,solo ala mitad lateral de las falangesmedia ydistal (lamitad medialpertenece al territoriodel ulnar [cubital]).

649. Nervios del miembro superior629
N. ulnar[cubital]
N. axilarN. axilar
N. radial
N. musculocutáneo N. musculocutáneo
N. mediano N. mediano
Plexocervical
N. cutáneobraquialmedialN. cutáneoantebraquialmedial
Fig.753 (pá726)g.
RadioN. mediano R.palmar del mediano M.aductor del pulgar M.abductor corto del pulgar M.flexor corto del pulgar M.oponente del pulgar M. interóseosdorsales1.
er m. lumbrical 2.ºm. lumbrical3.
er
m. lumbricalM. interóseospalmares 4.ºm. lumbrical M. flexorcortodel meñiqueM. oponentedel meñiqueM. abductor del meñique M. palmarcortoCúbito R.dorsal del ulnar [cubital]N. ulnar [cubital]N. musculocutáneo
N. medianoN. ulnar [cubital]
N. cutáneoantebraquial medial
Fig. 62-38. Territorios sensitivos del miembro superior (según Pitres yTestut). A la izquierda, cara anterior; a la derecha, cara posterior.
Fig. 62-39. Inervación de la mano, cara palmar (según Pitres yTestut).

650. 630 Miembro superior
N. musculocutáneoUlna [cúbito] N. cutáneo antebraquial medial R.dorsal del ulnar [cubital]R.anterior del radial R.posterior del radialN. musculocutáneoRadio
N. cutáneoantebraquialmedialN. ulnar [cubital]
N. mediano
N. radial
Fig. 62-40. Inervación de la mano, cara dorsal (según Pitres yTestut).
Véase Caso clínico:Síndrome del Túnel Carpiano (STC) y Fractura diafisaria de húmero. Lesión del nervio radial Véase Texto complementario:Regiones topográficas del miembro superior

651. Miembro inferior XII
Véase Guía topográfica:Miembros inferiores

652. Capítulo 63:Huesos del miembroinferior 633 Capítulo 64:Cintura pélvica666 Capítulo 65:Rodilla.Músculos delmuslo 695 Capítulo 66:Articulaciones y músculo de la pierna y el pie728
Capítulo 67:Arterias del miembroinferior 772 Capítulo 68:Venas del miembroinferior 791 Capítulo 69:Vasos y nodos linfáticos del miembro inferior797 Capítulo 70:Nervios del plexolumbosacro 801

653. Elmiembro inferior comprende cinco segmentos:lacintura pélvicay lapartelibre con lasregiones delmuslo,larodilla,lapierna yelpie.CINTURA PÉLVICA Está constituida por losdos huesos coxales, articuladosatrás con elsacro yunidosentre síadelante porlasínfisis del pubis. El sacro yase haestudiadocon lacolumnavertebral. Se describen aquí, sucesivamente: el coxal ylapelvis óseaen general.Hueso coxalHueso par, articulado posteromedialmente con el sacro, ade-lante y en el plano mediano con su homólogo contralateral; abajo y en sentido lateral, con el fémur. Primitivamente consti- tuido por tres piezas óseas distintas (figs. 63-1 63-2y), elpubis adelante, el arriba y lateralmente, el abajo y atrás, ilion isquion formaen el adulto un hueso único, en elcual se describen dos caras, cuatro bordes y cuatro ángulos.Posición Hacia arriba sedebe ubicar la cresta ilíaca, lateralmente el ace- tábulo y adelante el pubis, formandoun ángulo de45° sobre el plano horizontal.
Descripción Cara lateral(fig. 63-1): en su parte media presenta una amplia cavidadarticular,el acetábulo [cótilo] (fig. 63-2).Es una cavidad redondeada, muy profunda, circunscritapor unreborde circularsaliente, el borde acetabular [ceja cotiloidea]. Está interrumpido en suparte inferiorpor laincisuraacetabular[isquiopúbica], mientras quelos otros puntos de soldadurade las piezas óseaspri- mitivas están apenas marcados (incisura iliopúbica e ilioisquiática). El acetábulopresenta dos partes distintas: A. Una noarticular,lafosa acetabular,de formacuadrilátera.Uno de sus bordes, el inferior, corresponde a la escotadura acetabular. B. Otra articular,lacarilla semilunar,rodea ala precedenteen formademedialunalisa, regular,cuyasextremidades terminan en la incisura acetabular. Posee dos ramas, anterior y posterior. La anterior se atenúa en formagradual y terminaen la parte más elevada dela escotadura.La terminaenunaposterior eminencia marcada debajo de la cual existe un surco. Por encima delacetábulo se expandelacara glútea[fosailía- ca externa], recorridapor dos líneas rugosas: –La líneaglútea anteriorempiezaenla incisura ciática mayor y se dirigehacia arriba yadelante, para finalizar en el borde anterosuperior del hueso coxal.
Huesos del miembro inferior63
Cresta ilíaca
Espina ilíacaanterior superiorEspina ilíaca anterior inferiorEminencia iliopúbicaFosa acetabularSurco obturadorCuerpo del pubisTubérculo obturador anteriorForamen obturadoRama inferior
Tuberosidad isquiáticaIncisura [escotadura] ciática menorEspina ciáticaIncisura [escotadura] ciática mayorEspina ilíaca,posterior inferior
Espina ilíacaposterior superior
Tubérculo obturador posteriorFig. 63-1. Hueso coxal derecho, cara lateral.

654. 634 Miembro inferior
–La se origina a 2 cm por detrás de lalínea glútea posterior precedente, en la escotadura ciática mayor, sigue un trayecto ascendentey hacia atrás, terminando en el borde superiordelhueso.Estas líneas dividen la cara glútea del hueso en tres zonas:A. Posterior, en cuya parte superior se inserta el glúteo ma-yor.B. Media, más extensa, donde se inserta el .glúteo medioC. Anterior, mucho más extensa, destinada al .glúteo menor La caraglútea está separadadelborde acetabularpor unade- presión rugosa: el surco supracetabular,para la inserción del tendónreflejo del recto femoral. Por delantede lalínea glútea anterior presenta el foramennutricio del hueso,dirigido obli-cuamente hacia abajo y atrás.Debajo del acetábulo se observa el foramen obturador. Está constituidopordos semicircunferencias, anterior y posterior, que se unenabajo pero divergen arribapara delimitar elsurco obturador [canal subpubiano], dirigido ensentido oblicuo de arriba hacia abajo, lateromedialmente y deatrás hacia adelante. Da paso al nervio y a los vasos obturadores. En la semicircunfe- rencia posterior, debajo de la incisura acetabular,seobserva el tubérculo obturador posterior. Enlasemicircunferencia ante- riorse ve una saliente similar, el tubérculo obturador anterior,situado por delante del precedente. El foramen obturador está cerradoporla membrana obturatriz,algunos de cuyos ejes fibrosos se insertan en estos tubérculos. Caramedial o interna(fig. 63-3): una cresta dirigida de arriba haciaabajo y deatrás haciaadelante, la líneaarqueada [innominada], divide esta cara en dos:A. Superolateralmente: se encuentra la fosa ilíaca, muy lisa a pesar de lasinserciones ampliasy firmesdel músculo ilíaco. En su parte posterior seveuno de los forámenes nutricios del hueso, dirigido hacia abajo y lateralmente. B. Por debajo yatrás:se ven sucesivamente, dearribahacia abajo: la , rugosidad destinada a la inser-tuberosidadilíacación de los ligamentos sacroilíacos posteriores. La cara au- ricular, superficie articular que se aplica a una similaren el sacro, con formade escuadra o de pabellón auricular. Una su-
perficie cuadrilátera orientada medialmente y algo hacia arriba, lisay plana, que corresponde por fueraal acetábulo. Ensu parte superior se inserta el músculo obturador interno. Abajo, unasuperficie menosextensa,orientada en sentidomedial y un poco hacia abajo, al unirse con la precedente for- ma unasalientequecon suhomóloga opuestaconstituyen el estrecho medio de la pelvis. Por último,delantey debajode las superficies descritas, el foramen obturador.Borde anterior (fig. 63-4): orientado hacia abajo (porción ver- tical), cambia bruscamente de dirección, en sentido medial y haciaadelante (porción horizontal); entre ambas se forma un ángulo ob-tuso ampliamente abierto. Este borde presenta, de arriba hacia abajo: 1. Unaprimera saliente: la espina ilíaca anterior superior,deinterés topográfico. En ella se insertan los músculos anchos del abdomen, el ligamento inguinal, el sartorio y el tensordela fascia lata. 2.Unaincisura sin nombre, conocidacomo“incisura [escota-dura] innominada”. Da paso al nervio cutáneo femoral lateral.3. Una segunda saliente, la espina ilíaca anterior inferior,enla que se inserta el tendón directo del músculo recto femoral. 4. Unadepresióno incisura amplia,por lacual se deslizael músculo iliopsoas. 5. Una tercerasaliente, redondeada y obtusa, laeminencia iliopúbica [iliopectínea],en dondese inserta el arco iliopec-tíneo.6. Una superficie triangular, que corresponde a la inserción del músculo pectíneo, la ,limitada atrás porsuperficie pectínea una cresta cortante, la[pectendel pubis] cresta pectínea,continuación de la línea arqueada. 7. En el vértice medial de la superficie pectínease encuentra un tubérculo saliente, eltubérculodelpubis[espina púbica],donde se inserta el ligamento inguinal. 8. Mediala la espinapúbica,hayunasuperficie rugosa paralasinserciones del músculo recto del abdomen y del piramidal, la cresta del pubis. Medialmente a esta última,seubicaelángulo anterior del coxal o ángulo del pubis. Borde posterior(figs. 63-1 63-3y ): tiene una dirección casi vertical; presenta, de arriba hacia abajo:1. Una primera saliente, redondeada y obtusa, la espina ilíaca
Incisura ilioisquiática
Borde acetabularIncisura iliopúbicaPorción anterior de lasuperficie articular
Incisura acetabularFosa acetabular
Espina ciática
fig 757 (pag 732)
Fig. 63-2.Fosa acetabular, vista lateral.

655. Huesos del miembro inferior635
posterior superior.Tiene inserciones musculares yligamen-tosas. 2.Unaincisura [escotadura]sin nombre. 3. Una segundasaliente, la espinailíaca posteriorinferior,donde se insertan ligamentos y músculos.4. Una incisura ancha y profunda, la incisura ciática mayor, por laquepasan:elmúsculo piriforme, losvasosynervios glúteos superiores, los nervios ciático y glúteo inferior, los va- sos glúteos inferioresy losvasos y nervios pudendos internos, que se distribuyenunosenel muslo, otros por la regiónperi-neal y otros en la región glútea. 5. Una eminencia triangular, aplanadaen sentido transversal, la espina ciática, en cuyo vértice se inserta el ligamento sa- croespinoso, en su cara lateralel músculo gemelo superiory por su cara medial, los fascículos más posteriores delmúsculo elevador del ano.6. Por debajo de la espina ciática, una incisura más pequeña, la incisura ciática menor, por la cual pasan el músculoobtu- rador internoy los vasos y nervios pudendos internos. Estos últimos, luego desalir de lapelvispor laincisuraciática mayor, cruzan la espina ciática, la rodean y entran de nuevoenla pelvis por la incisura ciática menor.7. Por debajo de esta última escotadura una eminencia volumi- nosa:la tuberosidad isquiática, queformaelángulo infe- riordel hueso. Borde superior (figs. 63-1 63-3y ):eslacresta ilíaca configurada en forma de itálica.Cóncavamedialmente en su mitad anterior,es cóncava lateralmente ensumitad posterior. Muy gruesa adelante y atrás, en su parte media es más delgada. Presenta dos labios (bordes) separados por una línea interme- dia en la quese insertan los músculos oblicuo externo,oblicuo interno y transverso del abdomen. En el labio externo, por de- trás dela espina ilíacaanterior superior, sepuede observar un tu-
bérculo que seproyectahaciala caraglútea,el tubérculo ilíaco,producido por la inserción del músculo glúteo medio.Borde inferior (figs. 63-1 y63-3): se extiende desde el ángulo delpubishasta el cuerpo del isquion.Está formadopor la rama inferior del pubis y la rama del isquion. Se inclina hacia atrás, en dirección oblicua,divergente conel borde contralateral. Luego se inclinade formabrusca en sentido lateral separándose cada vez más del plano mediano. Por su dirección presenta: arri-ba, una faceta articular ovalada para el pubis del lado opuesto, la superficie de la sínfisis. Abajo, numerosas rugosidades en las cuales se insertan la fascia del periné,las partes posteriores de los cuerpos cavernososdel pene o del clítoris(aparato eréctil), los músculos isquiocavernosos,así como los músculosgrácily aductor mayor.Ángulo anterosuperior: espina ilíaca anterosuperior. Ángulo posterosuperior:espina ilíaca posterosuperior. Ángulomedial:formadopor lasuperficiede la sínfisisdel pubis. Ánguloposteroinferior:formadopor la tuberosidad is-quiática,representa una de las partes más gruesas del hueso co- xal. En su parte medialse insertanlos músculos isquiocavernoso y transverso superficial del periné. En su parte lateral se insertael aductor mayor. Su parte posterior, convexay ancha, da inserción al cuadrado femoral y, algo más abajo, a los músculos del com-partimento femoral posterior: semitendinoso, semimembranoso y bíceps femoral.Estructura El huesocoxal estáconstituido a la manera de unhueso pla-no (fig. 63-5), formado por dos láminas de hueso compacto que cubren el hueso esponjoso, de espesor variable. Las regiones son la pared situada entre la fosa más delgadasilíaca y la fosa glútea, así como la fosa acetabular.
Foramen nutricioCresta ilíacaTuberosidad ilíacaEspina ilíaca posterior superiorCara sacropelvianaEspina ilíaca posterior inferiorIncisura ciática mayorCuerpo del isquionEspina ciáticaIncisura ciática menorTuberosidad isquiáticaRama del isquionTubérculo obturador posterior
Foramenobturado
Tubérculo obturador anteriorPubis
Tubérculo delpubisPecten del pubisSurco obturadorEminencia iliopúbicaLínea arqueadaEspina ilíaca anterior inferiorEspina ilíacaanterior superior
Fosa ilíaca
fig 758 (pag 733)
Fig. 63-3. Hueso coxal derecho, cara medial.

656. 636 Miembro inferior
Las regiones más gruesas corresponden a la cresta ilíaca, a la tuberosidad isquiática y alpubis, que sonzonasde inserciones musculares firmes.Sobre todo entre la carilla auricular yla cara superiordel acetábulo, existe una verdadera columna de tejido esponjoso espeso, orientado en el sentido de las líneas de fuerza (fig. 63-6), quevan del sacro al fémur,pasando porel coxal, las que transmiten la resistenciaalpeso delcuerpo en laestación depie (ortostática). La terminación de ese verdadero pilar (espolón) es la región superior del borde acetabular, que en este punto se denomina techo acetabular.Anatomía de superficieCubierto por las masas musculares que lo rodean, situado tantoenla parte baja delabdomencomo en la parte superior del miembro inferior,el hueso coxal es un hueso profundo,que, sin embargo, está cerca de los planos subcutáneos en ciertos puntos: –La cresta ilíaca,con las dosespinasilíacas que lalimitanatrás y adelante. Superficial yespesa, constituye una de laszonasde elección para la extirpación quirúrgica de hueso esponjo-so para realizar injertos óseos. –Adelante, arriba y ensentido lateral, la espina ilíaca ante-rosuperior y medial, y abajo, la , se perciben espina púbicafácilmente en la palpación. Entre ellas se tiende una forma- ción fibrosa quemarca ellímiteentre lapared abdominalporarriba y la raíz del muslo por abajo: el ligamento inguinal.–Atrás, la tuberosidad isquiática, aunque tapizada por el es- pesor del músculo glúteo mayor,se puede palpar. El cuerpo seapoya sobre la tuberosidad isquiática en la posición sedente. –En sentido medial, la superficie que corresponde a lafosa ace-tabular eventualmente se puede explorar por tacto rectal o vaginal.DesarrolloTres puntos de osificación primarios corresponden respecti- vamenteal , al y al . Se desarrollan en formailionisquion pubisexcéntrica para converger hacia la fosa acetabular, donde, en el
Fosa acetabular
Espina ilíaca anterior superiorEspina ilíaca anterior inferiorUbicación del ligamento inguinalEminencia iliopúbicaPecten del pubisSuperficie pectíneaSurco obturadorÁngulo del pubisTubérculo del pubisIncisura acetabularForamen obturadoRama inferior
Tuberosidad isquiáticaFig. 63-4. Hueso coxal derecho, vista anteroinferior.
Espolón del hueso compacto que corresponde a la línea arqueada
Fig. 63-5. Corte vertical del hueso coxal izquierdo que pasa por el techo del acetábulo, el cuerpo del isquion y la tuberosidad isquiática. La flecha señala el espolón del hueso compacto que corresponde a la línea arqueada.

657. Huesos del miembro inferior637
momento del nacimiento, estos se hallan separados por tres lá- minas cartilaginosas, dispuestas en formadeY (cartílago enY). Estecartílago desaparece poco a poco entre los 12 y los 15 años. También se describen varios puntos de osificación complemen- tariosvariables. Los más frecuentes sonpara la espina ilíacaan-terior inferior, para la cresta ilíaca, para la tuberosidad isquiática, para la espina ciática (estos puntos aparecen entre los 14 y los 16 años),para la espinapúbica, parael ángulodel pubis (estos puntosaparecen entrelos 18 y los 20 años).Ytres puntos com- plementariosacetabulares. Entre las alteraciones del desarrollo del hueso coxal se señala el crecimiento incompleto del borde acetabular,que dejaun acetábulomuy abiertoarriba ylateral-mente, lo que favorece la luxación congénita de la cadera, que se manifiesta al dar los primeros pasos.Pelvis en general
Constituidapor launión de losdos huesoscoxalesy el sacro y el cóccix, lapelvis está situada en la parte más bajadel tronco y responde, en el adulto de talla ordinaria, a la parte media del cuerpo:puede aceptarse que en el sexo masculino es algo más alta que en el femenino. En su conjunto se presenta como un cono truncado, cuya base es superior y el vértice inferior.Superficie lateral o exopélvicaSe puede dividir en 4 regiones: anterior, dos laterales y pos-terior. A. Región anterior(fig. 63-7): está orientada hacia abajo y adelante;comprendela sínfisis delpubis,en el planosagital
mediano a cadalado elcuerpo del pubis, con sus ramas yel foramen obturado con las partes que lo delimitan. B. Regiones laterales(fig. 63-8): comprenden, de cada lado:–Arriba, la cara glútea. –En elcentro, elacetábulo consu borde yla incisuraaceta-bular. –Abajo, el isquion y en la parte posteriorla incisura sacro- ciática, quepertenece a lasregiones posteriory lateral de la pelvis. Delantedel isquion, laparteposterior del fora-men obturador. C. Región posterior(fig. 63-9): está formada por lacara pos- terior delsacro ydel cóccix, por laarticulaciónsacroilíacayla parte posteriory medial de lafosa glútea. Abajo, lasregiones lateralesyposterior están separadas por un amplio espacio:las incisuras ciáticas, ocupadas en estado fresco, y en parte sola-mente, por los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso.Superficie medial o endopélvicaLo que llama primero la atención es la existencia de un estran- gulamientocircular, laabertura [estrecho] superior de la pel- vis, que es ellímite superior de la cavidad pélvica (pelvis menor)(figs. 63-10 63-11y ).Abertura superior de la pelvis Configuradacomo un óvalo oun corazónde naipe francés, está formada: –Atrás, por el borde superiordel cuerpo de la primera vértebra sacra: el promontorio.
Trabéculas de presión del fémur
Cara auricular
Tuberosidad isquiáticaFémur
Sistema isquiáticode trabéculas
Sistema isquiático de trabéculas
Sistema arqueado de trabéculas
Sistema arqueado de trabéculasZona frágil
Fascículos isquiáticos
Trabéculas acetabularesEspolón isquiáticoEspolón de la línea arqueada
Trabéculas de tracción del fémur
Fig. 63-6. Estructura trabecular del hueso coxal y del fémur.Esquemade un corte coronal que pasa por la articulación de la cadera (según Latarjet y Gallois).

658. 638 Miembro inferior
–Lateralmente,por elaladelsacro líneaar-, luego por laqueada ylaeminencia iliopúbica. –Adelante, por lacresta pectínea,elborde superiordel pubis ylasínfisis del pubis. Debemos resaltar que estasdiferentesformacionesno están situadas enel mismo nivel: unplanoextendido entre elpromon- torio yel borde superior del pubisqueda porencimade laslíneas arqueadas,interesando la parte inferior delasfosas ilíacasylas espinas ilíacas anteroinferiores. Los diámetros de la abertura superior (figs. 63-1063-11y )interesan directamente a los tocólogos, pues la cabeza fetal debe atravesarla en el curso del parto.Esos diámetros son: –Diámetro conjugado anatómico:es anteroposterior, sa- cropúbico, seextiendedesdeel promontorio hastaelborde superiorde la sínfisis del pubis (aproximadamente, 11 cm). –Diámetroconjugado verdadero[promontosubpúbico mí- nimo]: se extiende desde el promontorio hasta lacaraposterior de la sínfisis delpubis, a1 cm por debajo desu bordesuperior (mide 10,5 cm).Según Dardenne,elvalorpromedio normalde estediámetro esde 117 mm(seriede radiopelvimetrías).En seriesde partosdistócicos, este diámetro es de111 mm, yen las seriesde cesáreas se comprobó un valor de 103 mm. –Diámetrotransverso máximo:tiene la mayor dimensión transversal de la pelvis, intercepta al precedente en la unión de sus dos tercios anteriores con el tercio posterior(mideaproximadamente 13,5 cm). –Diámetro transverso:es equidistante de lasínfisisy del pro- montorio, ytambién perpendicular aldiámetroconjugado (mide de 12,5 a 13 cm). –Diámetros oblicuos:derechoe izquierdo, extendidos des- de laeminenciailiopúbica hastalaarticulación sacroilíaca dellado opuesto (aproximadamente, 12,5 cm).Pelvis mayor Comprende lasdos fosas ilíacasy lasalas delsacro.Tapizada por el músculo iliopsoas, constituye unade lasparedes de la ca-vidad abdominal.Pelvis menorEs la excavación pélvica y posee cuatro paredes:
A.Anteroinferior: orientada haciaabajoy atrás, está constitui- da por la cara posterior de la sínfisisdel pubis y el pubis, por la rama inferiordeeste hueso y por una parte del foramen obturado. B. Laterales: verticales, formadaspor la cara profunda del res- todelforamenobturador(ocupado en estadofresco por la membrana obturatrizyelmúsculo obturador interno) y por la superficieóseacuadrilátera (correspondeexternamente ala fosa acetabular),quese extiendehastael borde posteriordelhueso coxal. C. Posterosuperior:está constituida porla cara anteriordel sa-cro y del cóccix, fuertemente cóncava abajo y adelante. En el espacioentre las caras laterales y posterior se extienden, como seha vistoen lacaralateral, los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso.
Sacro SacroFosa ilíaca
Espina ilíaca anterior superior
Sínfisis del pubisSínfisis del pubisTuberosidad isquiáticaTuberosidad isquiáticaForamen obturadoForamen obturadoAcetábuloAcetábulo Fig. 63-7.Pelvis femenina (a la izquierda) y masculina (a la derecha).
Incisuraciática mayor
Tubérculo ilíacoCresta ilíacaCresta ilíacaLínea glútea anterior
Línea glúteaposteriorSacroCóccix
AcetábuloÁngulodel pubis
Tuberosidad isquiáticaForamen obturado
EspinaciáticaIncisuraciática menor
Fig. 63-8.Pelvis ósea femenina, vista lateral.

659. Huesos del miembro inferior639
Circunferencia superior de la pelvis Orientadahacia arriba y adelante, estáformadade atrás hacia adelante, por: 1.Laarticulación sacrolumbar. 2.Laparte posteriorde las alas del sacro. 3.Lacresta ilíaca en toda su extensión. 4. Adelante dejaun amplioespacioentre las espinasilíacas an-terosuperiores y la sínfisis del pubis.Su mayor diámetro transversal se extiende de una cresta ilíaca a la otra y mide aproximadamente 30cm. La distancia entre una espina ilíaca anterior superiory la otra es de alrededor de 20 cm.Abertura [estrecho] inferior de la pelvisEstá formada: 1.Adelante, por el borde inferior de la sínfisis del pubis. 2.Atrás, por la punta del cóccix. 3. A los lados, por los isquiones unidos a las sínfisis por lasramas inferiores del pubis (ramas isquiopubianas). El intervalo isquiococcígeo está ocupado por el borde inferiordel ligamento sacrotuberoso, tapizado por el músculo coccígeo.Sus diámetros son menores que los de la abertura superior: –Diámetro anteroposterior,distanciapubococcígea:10cm promedio.–Diámetro transverso, distancia intertuberosa: 12 cm prome-dio. –Diámetro oblicuo máximo,entre la ramainferiordel pubisy elligamento sacrotuberoso: 12 cm promedio.Inclinación y ejes de la pelvis La pelvis, en su lugar,está fuertemente inclinada dearriba ha-cia abajo y de atrás hacia adelante. Así, el plano del estrecho su- periorforma conlahorizontal un ángulode60°, término medio. Las espinas ilíacas posteriores están más altas que anteriores. El foramen obturado seencuentramás orientado hacia abajoquehacia adelante.
El eje de la aberturasuperior es una línea perpendicularal medio delplano deesteorificio: es oblicuode arribahaciaabajo y deadelantehaciaatrás ycorresponde, ensuperficie, a unalínea que une el ombligo con la puntadel cóccix(eje umbilico-coccí-geo). El eje dela abertura inferior, perpendicular al planode este orificio, es, por el contrario, casi vertical.Estos ejes objetivan el trayecto seguido por la cabeza fetal, que desciende en la cavidad pélvica durante el curso del parto.Diferencias sexuales Las diferencias son siempreevidentes (fig. 63-7). Se refie-ren sobre todo al grosor del hueso, mayor en el sexo masculi- no.También a las dimensiones:la pelvisesmás altaenel sexo masculino y más ancha en el femenino. Pero,en especial, tienen que ver con laforma general de la pelvis.
Sínfisis del pubis
Sacro
Cóccix
Cresta sacramediana
Flecha a través delconducto sacro
Cara glútea
Espina ciática
Incisuraciática mayor
Incisura ciática menorForamen obturado
Articulaciónsacroilíaca
Fig. 63-9. Pelvis ósea femenina, vista posterior.
Promontorio
Eje conjugado diagonalMáxima inclinaciónSínfisis del pubis
InclinaciónintermediaEje conjugado verdadero
Fig. 63-10. Variacionesdel eje conjugado verdadero y del eje conjugado diagonal que siguen la inclinación de la sínfisis del pubis.

660. 640 Miembro inferior
En la pelvis femenina,en efecto, las fosas ilíacas son más anchas, más abiertas,la sínfisis del pubis más baja, lacavidad pél- vica (pelvismenor)más ancha y eldiámetrotransverso, mayor. Se nota tambiénun ángulosacrolumbar más pronunciado y unapelvis más inclinada hacia adelante que en la masculina.Anatomía de superficie y medidasSe ha visto cuáles son las partes del hueso coxal que se pue- den palpara través de lostegumentos. Laidentificación de aque- llas permitelasmedidas exactas de losdiámetrospelvianos,esdecir, la Esta puede ser:pelvimetría. –Externa: por palpaciónde lassalientesóseas, las espinas ilía-cas, las crestas ilíacas, los isquiones, el pubis.–Interna: por tacto vaginal o rectal, que permite calcular la distancia del pubisalpromontorio(en condiciones normales no se alcanzaa palpar) y lasparedesinternas de la cavidad pélvica (pelvis menor). –Radiológica: se realizan técnicas para quelas radiaciones no constituyan un peligro para el feto. Todas lasmedidas tiendena preverla progresión del fetoenel momento del parto y a prevenir inconvenientes. Elestudio delaformadela pelvis, segúnlaedad ysegún sus funciones mecánicas, se efectuarácon el delas articulaciones de la pelvis.Anatomía radiológicaEn una radiografía anteroposterior (frente), la pelvis ofrece una imagen bastante particular, pues el conjuntoóseo se halla inclinado hacia adelante (figs. 63-12 y63-13). Si bien laabertu- ra superior aparecenítida, así como la fosa ilíaca, los bordes del hueso se ven“borrosos”. La cresta ilíaca, el isquion,larama inferior del pubis, el foramen obturador, seempastanpor la superposi- ción deloscoxales. Por lotanto, sedebenemplear incidenciasespeciales para radiografiar tal o cual parte del hueso. Anatomía radiológicade la pelvisfemenina La radiología pélvica esmuyútil para visualizarlamorfologíay las proporciones de la pelvis. En el pasadose la utilizó en las em-
barazadas paraevidenciar desproporcionescausantes de partos distócicos. Enla actualidad, laexposición a radiacionesionizan-tes está contraindicada en la embarazada por el daño que pro-duce al embrión y al feto. A través de la exploración semiológica puede advertirse la posibilidad de unadesproporción pélvico-fe- tal y completarseel estudio,si es necesario, con otros métodos de diagnóstico por imágenes inocuos para el feto.El estudio radiológico de la pelvis femenina comprende: ra- diopelvigrafía, radiopelvimetría, cefalometríayradioproporcio-nalidad.R adiop elvigrafía Estudia la forma de la pelvisproporcionando datos sobre la abertura superior, la cavidad y la abertura inferior,estableciendo si se trata de una pelvis simétricao asimétrica, con exostosis u otras deformacionesquepuedaninterferir en el mecanismo del parto.
11cm: diámetroconjugado anatómico
13,5 cm:diámetro transverso 12,5 cm:diámetro oblicuo
Fig. 63-11.Esquema de una vista anterior de pelvis femenina con los ejes principales del estrecho superior.
Fig. 63-12. Radiografía anteroposterior de la pelvis de una niña de 6 años. Aún no se ha completado la osificación del coxal ni la de la epífisis proximal del fémur.

661. Huesos del miembro inferior641
Se practican dos radiografías: A. Unaanteroposterior (fig. 63-14),con lapacientesemisen- tada para que el plano de laaberturasuperior quedeparalelo a laradiografía yse puedan comprobar diámetros y medidas, asimetría,grados de prominencias de las espinas ciáticas, etc.B. Otra lateral, en la que se observa el sacrocóccix con sus va-riedades, promontorio, sínfisis del pubis, incisuras ciáticas, etc. El estudio del ángulo subpubiano puede requeriruna ter- cera radiografía para el estudiode sus variedades (fig. 63-15),lo que es muy importante en el mecanismo del parto.Planos de la pelvis (paralelas de Hodge)Se describen cuatro planos, paralelos entre sí (fig. 63-16):A. Primer plano: extendido desde el promontorio hasta el borde superiorde la sínfisis del pubis.B. Segundo plano: pasa por el borde inferior de la sínfisis. C.Tercer plano: pasa por las espinas ciáticas.D. Cuarto plano: pasa por la punta del cóccix.Estos planos distan entre sí unos 4 cm.Planos radiológicos de la cavidad pélvica (pelvis menor) Se distingue un planocoronal,vertical y transversal,quepasa por el diámetro transverso máximo de la abertura superior, y el interespinoso, que pasa por el borde posterior de las espinas ciáticas (fig. 63-17). Este plano divide la pelvis en un segmento anterior y otro posterior. Cuatro planos horizontales, perpendiculares alplano coro-nal, complementan este estudio: A. Unplano superior anivel deldiámetro transverso máximode la abertura superior extendido desdeel borde superiorde la sínfisis del pubishasta elsacro, por debajo del promontorio. Según la inclinación del sacro, puede ser mayor o menor que el diámetro conjugado anatómico. Este diámetro es el más importante que se debeconsiderardurante el“encajamiento”
de la cabezafetal, dado que estapasa sindificultad elpro-montorio por el mecanismo del asinclitismo.B. Un segundo plano pasa a nivel de las espinas ciáticas.C. Un tercer plano pasa por el vértice del sacro. D. Uncuarto plano pasapor laspartesmás bajasde lastuberosi-dades isquiáticas. Clasificación biotipológica o antropológicade la pelvis Según la formade la pelvis y susmedidas, Caldwell, Moloy y D’Esopo distinguen los siguientes tipos: –Pelvisginecoide:es eltipofemenino másfrecuente. La aber- tura superior es redondeada u oval, condiámetro transverso máximo bien anterior. Su segmento posteriores ancho y pro- fundo. El sacro está inclinado. Las incisuras ciáticas son anchasy planas en su parte alta. El ángulo subpúbico es abierto y de ramas cortas. Esla pelvisde característicasideales parael par-to cuando las dimensiones de sus diámetros son normales. Es también la que mejor tolera la reducción de sus diámetros. –Pelvisantropoide:se caracterizapor presentar una abertu- ra superior ovalada degrandiámetro anteroposterior y diá- metro transversomáximo bien anterior.Segmento posteriorprofundo, pero menos ancho que en la pelvis ginecoide. El segmento anterior esestrecho, pues las ramas superiores del pubis formanun ángulo agudo con la sínfisis. Las incisuras ciáticas son anchas y planas. El ángulo subpúbico es, en ge-neral, ancho y las espinas ciáticas son poco prominentes. –Pelvisplatipeloide:presenta una abertura superiorova-lada, con eje mayor transversal, por disminución relativa del diámetro anteroposterior. El diámetro transverso máximoes bien anterior. Las incisuras ciáticas son profundas y cortas. Las espinas ciáticas suelen ser prominentes, lo que hace dificul- tososlospartos, yalpresentar undiámetro anteroposterior estrecho, impide la rotación de la cabeza. –Pelvisandroide:se caracterizapor presentar una abertu- ra superiorde forma triangular con base posterior y vértice anterior. El diámetro transverso máximo es bien posterior. El segmento posterior espoco profundo. El segmento anterior
Fig. 63-13.Radiografía de la pelvis masculina. Se observan los accidentes óseos que limitan la cavidad pélvica.
Fig. 63-14. Radiografía de frente de la pelvis femenina, para pelvimetría. Se observan los límites de la abertura superior de la pelvis.

662. 642 Miembro inferior
de la pelvis es estrecho debido a la marcada convergencia de las ramas superiores del pubis. La incisura ciática es profunda y estrecha. El sacro está dirigido e inclinado hacia adelante. El ángulosubpúbicoesalto y estrecho. Las espinas ciáticas, anchas y prominentes. Las paredes laterales de la pelvis son convergentes. La convergencia de las paredes laterales, la
prominencia de las espinas ciáticasy lainclinación del sacro hacia adelante impiden la rotación de la cabeza fetal. –Tipos intermedios:provienende la combinación de los cuatro tipos precedentes.
A
C
B
DFig. 63-15. Formas de arco del pubis (Moloy). Muy ancho. Ancho. Moderado. A. B. C. D. Estrecho.
IIIIIIIV
Fig. 63-16. Planos paralelos de Hodge. Esquema tomado de León.Fig. 63-17. Planos radiológicos de la pelvis (Moloy).

663. Huesos del miembro inferior643
Las características delsegmento posterior son las que definen el carácter dominante. El segmento anterior determinala varie-dad. Las pelvis androides son las de peor pronóstico en el parto. En lasformas descritas pueden observarse distintosaspectos del sacro (fig. 63-18), que tienen su influencia en el trabajo del parto. ClasificacióndeThoms Atendiendo a las relaciones entrelos diámetros anteropos- teriores y transversos delestrechosuperior, este autor establece cuatro tipos de pelvis: A. Pelvis dolicopélica:el diámetro anteroposterior es mayor que el transverso en la abertura superior. Corresponde al tipoantropoide. B. Pelvis mesatipélica o redond:el diámetro anteroposterior es igualal transverso en laabertura superior. Corresponde a lapelvis androide. C. Pelvisbraquipélicau oval:el diámetro transversode la abertura superiores mayor en 1 a 3 cm que el anterosuperior.Sería semejante a la ginecoide. D. Pelvis platipélica:en la abertura superior, el diámetro trans-verso es 3 cm mayor que el anteroposterior. Corresponde a la pelvis platipeloide.La identificación del tipo de pelvis tiene interés para determi-nar previamente la evolución del parto.Clasificación anatómica de la pelvis Una primera división permite distinguir las pelvis normales (en términos defrecuencia estadística),queincluyen loscuatrotipos di-ferenciados en la clasificación biotipológica, y las pelvis viciadas. Pelvis normales de dimensiones aumentadasen conjuntoSon las pelvis que presentan: –Aumento uniformede los diámetros.–Aumento de los diámetros transversos y oblicuos.–Aumento de los diámetros anteroposteriores y oblicuos ex-clusivamente. –Pelvis circular,cuando todos los diámetros son casi iguales.Pelvis viciadasCuando el aumento de tamaño se observa solo en el sacro.
Puede ser por asimilación superior de L5 o por asimilación infe- riorde la 1.ª vértebra coccígea.Pelvis de dimensiones disminuidas o estrechas Estas pelvissonla causa delasdistociasóseas. Lareducciónpuede existir: –En un solo diámetro:sidisminuye eldiámetroanteropos- terior se trata de las pelvisplanas con sus variedades. Si el diámetro transverso es el disminuido, la pelvis es estrecha en sentido transversal. Si disminuyeun diámetro oblicuo, es lapelvis estrecha asimétrica con sus variedades. –En todos los diámetros:cuando todos los diámetros estánreducidos en la abertura inferior se trata de la pelvis infundibu- liformeo cifótica. Sihay disminuciónde todoslos diámetros en todos los sectores pelvianos, es la pelvis estrecha en general. Si predomina la formadel recién nacido, eslapelvis infantil. Si predomina el tipo androide, es la pelvis estrecha del tipo mas-culino. Si hay reducción del diámetro anteroposterior, es la pel- vis estrecha yplana.Sila disminuciónprevalece en undiámetro oblicuo, es la pelvis estrecha seudooblicuoovalar.Pelvis obstruidas En ellas, las primeras vértebras sacras y las lumbares inferiores basculan por encima delestrecho superior(cifosis) y lo obstruyen. También lasprovoca eldeslizamiento de L5sobreS1(pelvis es-pondilolistésicas). Otros procesos patológicos pueden provocarla.R adiop elvimetríaSe trata de mediciones radiográficas que determinan los dis- tintosdiámetros delapelvis, lo quetieneinterés para el pronós- tico de un parto.Variaciones de 10 mmen un diámetro pueden ser suficientes paraqueuna pelvispermitaelpartosinincidentesde un niño de 4,5 kg, mientras que otra pelvis sea la causa de una desproporción fetopélvica para un prematuro de 2 kg. HUESOS DE LAPARTE LIBREDEL MIEMBRO INFERIOR
Los huesos de la parte libre del miembro inferiorson: el fé-mur, el hueso largo y voluminoso del muslo. La patela [rótula], situada enlaparteanterior dela articulación dela rodilla. Losdos huesos de la pierna:la situada en la parte medial de la pierna,tibia, es un hueso voluminoso. La , ubicada en la partefíbula [peroné] lateral, esmás delgada.Ambos huesos dela pierna están articula-
En palo de hockeyEnformade jotaEn forma de hozRectoMás frecuente Fig. 63-18. Esquema tomado de León que muestra distintas variedades de sacro.

664. 644 Miembro inferior
dos entre sí en sus extremos por articulaciones casi inmóviles. En su partemedia los separa el espacio interóseo, ocupado por una membrana fibrosa, la membrana interósea de la pierna.Fémur
Elfémur esunhuesolargo, voluminoso y resistente. Su forma se adapta ala estaciónde pie (ortostática)que caracterizaal serhuma- no. Su extremidad superiorestá acodada: es el del fémur,quecuello desempeña la acción de arbotante de transmisión de fuerzas entre el tronco y elmiembro inferior. El , muylargo, es oblicuocuerpo hacia abajoymedialmente.Estaoblicuidadesla consecuencia del ensanchamientodelapelvis humanaydelcierre del ánguloentre el cuello y elcuerpo delhueso. La oblicuidad esmásacentuada en el sexo femenino, cuya pelvis en general es más ancha. Elcuerpo, ade- más, está incurvado hacia atrás. Por último, el fémur presenta una ligera torsión sobre su eje, de tal manera que el plano transversal de suextremidad inferior formaunángulo abiertomedialmentecon el plano transversal de la extremidad superior.Posición Hacia arriba se debe ubicarla cabeza femoral,redondeada. Medialmente, esa misma cabeza. Hacia atrás, la cresta saliente de la diáfisis: la línea áspera.Descripción Comoen todoslos huesos largos, se considera que el fémur tiene uncuerpoydos extremidades, epífisissuperioreinferior(figs. 63-19 63-21a ).
Cuerpo Presenta tres caras, anterior, lateral ymedial. Los bordes que separan estas caras son muy poco marcados y solo existe un bor- de neto, el borde posterior. Centradoeneste borde, laseccióntransversal del hueso muestra que tiene una forma casi circular: Cara anterior:lisa, más convexa que plana,está cubierta en sus tres cuartossuperiores porla inserción del músculovasto in-termedio; en su cuarto inferior se inserta el músculo articular de la rodilla. Caras lateral y medial:convexas y lisas, son más anchas en sus dos tercios superiores y se estrechan hacia abajo por la bifur- cación de la parte inferiordel borde posterior del hueso. Ambas caras se relacionan con losvastoslateral ymedial que, respecti- vamente, se deslizan en estas caras. El músculo vasto intermediocubre en parte ambas caras y se inserta sobre todo en la lateral. Borde posterior o líneaáspera (fig. 63-21): es grueso, ru- goso, biendefinido,saliente, complejo.Separa netamente lacaramedial de la lateral. Arriba, la línea áspera se divide en tres líneas divergentes:A. La rama de trifurcación lateral, siempre la más marca- da, sedirigehacia el trocántermayor,presta inserción al músculo glúteo mayor.B. La rama de trifurcación media se dirige hacia el trocán-ter menor y da inserción al músculo pectíneo.C. La rama de trifurcación medial viene a terminar en la parte anterior e inferior del cuello, y en ellatermina en par-te el músculo vasto medial. También se las designa,respectivamente,tuberosidad glútea,línea pectínealabio medial y de la línea áspera. La línea ásperapropiamentedicha presenta un labio late- ral, un intersticio y un , quetraducenlas sólidas in-labio medial
Unión cervicocefálicaCabeza del fémurCuello anatómicoTrocánter menor
Cóndilo medial
Fosa supratroclearTróclea femoralCóndilo lateral
Diáfisis
Cuello quirúrgico
Trocánter mayorFosa trocantéricaCabeza del fémurFosita de la cabeza femoralCuello del fémur
Diáfisis
Tróclea femoralCóndilo medialCóndilo lateralTubérculo del aductor
Trocánter menor
Fig. 63-19. Fémur derecho, vista anterior.
Fig. 63-20. Fémur derecho, vista medial.

665. Huesos del miembro inferior645
serciones musculares que hacen en ella los músculos vastos, los músculos aductores y el bíceps femoral. Abajo, estos dos labios divergen en dirección a los cóndilos ydelimitanlacara poplítea del fémur.Los labios divergentessedenominan líneassupra-condíleas medial y lateral.
El foramen nutriciodel fémur se encuentra en la parte me-dia de la línea áspera, dirigido de abajo hacia arriba, por consi- guiente, hacia el extremo superiordel hueso.Extremidad superior Participa enlaarticulaciónde lacadera(fig. 63-22). Presenta una cabeza,uncuello yunmacizo trocantérico. Cabeza:esredondeada ypresenta aproximadamentelosdos tercios de una esfera. Se orienta hacia arriba, ensentido medial y algo hacia adelante.Está deprimida, algo por debajo y hacia atrás de su centro, por la fosita de la cabezafemoral,donde se inserta el ligamento de la cabezadel fémur[redondo]. Cuello(anatómico): es uncilindro aplastado de adelante ha-cia atrás. Su diámetro vertical, que representa su altura, es obli-cuo hacia abajo y atrás, de lo cual resulta que la cara anterior mira algo hacia abajo y su cara posterior, algo hacia arriba.Su cara an- terior es intraarticular, mientras que lasotras lo sonsolo parcial- mente. Está orientado hacia abajo y hacia afueray formacon el cuerpodel hueso un ángulo de aproximadamente 126°, ángulo de inclinación. Próximo a la cabeza, región subcapital, el hueso se halla cribadopor forámenes vasculares. Está delimitado:–Adelante, por la línea intertrocantérica, bastante poco sa-liente, extendida del trocánter mayor al menor. –Atrás, por la cresta intertrocantérica, mucho más salientey también más corta, debido a laposición posteriordel trocán-ter menor.–Arriba, por la cara medial del trocánter mayor.–Abajo, los límites del cuello son poco netos; se confunden sin límite de demarcación con lapartemedialdelcuerpo del hueso. Macizo trocantérico:está constituido por el trocánter ma-yor y el trocánter menor: A. Trocánter mayor:es una eminencia cuadrilátera, aplastada en sentido transversal,muysaliente hacia arribay lateral al cuello. Sucara lateral estáatravesada diagonalmentepor una línea oblicua haciaabajo yhacia adelante, la tuberosidad
Trocánter mayorCabeza del fémurFosita de la cabeza femoralCuello del fémurTrocánter menorLabio medial de la línea áspera
Cóndilo medialTubérculo del aductorFosa intercondíleaCóndilo lateral
Línea supracondílea lateralLínea supracondílea medial Línea ásperaDiáfisisForamen nutricio
Línea pectíneaTuberosidad glútea
Fig. 63-21.Fémur derecho, vista posterior.
Fosa de inserción del
músculo piriforme
Cabeza del fémurCabeza del fémurFosita de lacabeza femoralTrocánter mayor
Trocánter mayor
Fosa trocantéricaCrestaintertrocantéricaCresta delglúteo medioCresta intertrocantérica
Trocánter menor
Trocánter menor
Cuello del fémurCuello del fémur
Fosa de inserción delmúsculo obturador interno
Fosa de inserción delmúsculo piriforme
Fig. 63-22. A la izquierda: extremidad superior del fémur derecho, vista posteromedial. A la derecha: vista lateral.

666. 646 Miembro inferior
glútea,importante referencia, puesto queseñalala parte más superficial del hueso en su extremidad superior. Por de- bajo, se encuentrauna superficieen la que se alojala bolsa trocantérea del glúteomayor. La cara medial se confunde con la extremidad lateral del cuello, al quesobrepasa hacia arriba, y se inclina medialmente.En este punto está excavada por unadepresión profunda, lafosatrocantérica[cavidaddigital], donde se insertan los músculos pelvitrocantéricos: obturador externo, obturadorinternoy losdos gemelos. El borde superior,casi horizontal,se hallasituado ensentidomedial con respecto a la cara lateral. Presenta en su parte me-dia una superficie oval para el tendón del músculo piriforme. El borde inferiorestá marcado por una cresta dondevie-nen a insertarse algunos fascículos del músculo vasto lateral. El borde posterior, porarriba, limitala fosatrocantérica, y en su parte inferior se insertan los fascículos superioresdel cuadrado femoral. El borde anterior,grueso, verdaderacara, está ocupadoporlas inserciones del glúteo menor,algunasde cuyas fibras alcanzan el borde superior. B. Trocánter menor:es un tubérculo gruesounido al prece- dentepor la línea y la cresta intertrocantéricas, situado deba- jo,lateral ydetrás delcuello. Su relieve está originado por la importanteinsercióndel músculoiliopsoas.Poradelante está separadodelalínea intertrocantéricaporuna depresión rugosa pocoprofunda: lainserción delligamento iliofemoral. De la base del trocántermenor parten tres líneas divergentes que pueden considerarse como sus raíces: –Arriba y medialmente, el borde inferior del cuello. –Arriba y atrás, la cresta intertrocantérica. –Abajo, la línea pectínea. Cuelloquirúrgico.Corresponde a la unión del cuerpo del hueso con el macizo trocantérico.Extremidad inferiorParticipa en la articulación de la rodilla (figs. 63-23 y63-24). Tieneformaabultada yse curva de adelantehacia atrás. Presenta: –Adelante,una superficie articular en forma depolea: la tró- clea femoral(carapatelardel fémur), constituidapor dos vertientes laterales que convergen enun surco anteropos- terior, o garganta de latróclea. De estasdos vertientes,lalateral es la más ancha. –Abajoy atrás,las dosvertientesde latróclea se separanuna
de laotra, formando lafosa intercondílea,limitada por el cóndilo medialyelcóndilo lateral del fémur.Cada cóndilo presenta:–Adelante, abajo y atrás, una superficie articular en se- micírculo destinada agirar sobre la superficie tibialcorres-pondiente. –Una cara lateral, superficial, sobre la cual se observala impresión de la inserción de los ligamentos colaterales de la articulación de la rodilla. En el cóndilo medial hayuna salientemal circunscrita: el epicóndilo medialpara la inserción del ligamento colateral tibial. Por encima y detrásde élse ubica el tubérculo del aduc-tor , situado en la terminación de la línea supracondílea medial. En la cara lateral delcóndilolateral, próxima a su extremi- dad posterior, hay una eminencia: elepicóndilo lateralpara la inserción del ligamento colateral fibular [peroneo] de la rodilla. Por detrás de él se encuentrandosexcavaciones: la superior, para la cabezalateral delgastrocnemio, yla inferior, enforma de pro- fundo canal oblicuo hacia adelante, el surcopoplíteo, para el tendón del poplíteo. En la extremidad inferior,por adelante, encima de la tróclea, se encuentra el hueco supratroclear, donde se aloja la patela [ró- tula] en la extensión de la pierna. Por atrás, encima de lafosaintercondílea, se encuentra la porción más ancha de la fosa po-plítea, la separación de las líneas supracondíleas medial y lateral. En la parte inferomedial de estetriángulo, por encima del bor- de lateral del cóndilo medial, puede observarse unasaliente, el tubérculosupracondilar medial, donde se inserta la cabeza medial delgastrocnemio.Enel cóndilo lateral hay una eminencia análoga, el tubérculo supracondilar lateral, menos frecuente y menossalientequeel medial, alquellegan fascículosdela ca-beza lateral del músculo gastrocnemio. Cuando elcuerpo del fémur estácolocado verticalmente se observa que elcóndilo medialdesciende másqueel lateral,pero esta diferencia de nivel se compensa exactamente por la
Fosa intercondíleaCóndilomedialCóndilolateral
Tróclea femoral
Fig. 63-23.Cóndilos del fémur,ladoderecho, vistos por su cara inferior. Fosa para el m.poplíteo
Epicóndilo lateral para elligamento colateral fibular
Inserción delm. plantarFosa para elm. gastrocnemio
Fig. 63-24.Cóndilo lateral del fémur, visto lateralmente.

667. Huesos del miembro inferior647
oblicuidad delhuesoen susitio,lo quele permitecorresponderperfectamente a la superficie horizontal subyacente de la tibia.Estructura Es lade unhueso largo, cuya está formada porun diáfisis cilindro de hueso compacto que rodea una cavidad medular de grandes dimensiones y cuyas están constituidaspor epífisis hueso esponjoso, orientado según las líneas de fuerzay de pre- sión sufridaspor el hueso.Particular interés tiene la extremidad superior; el peso del cuerpoprocedente del techo acetabular se transmite ala cabeza femoral y luego al cuello, que formaun arbotante sobre la diáfi-sis. La unión cervicodiafisaria debe soportar, entonces: –Abajo y medialmente, losesfuerzos de presión que tienden a acercar la cabeza femoral a la cara medial de la diáfisis. –Arriba ylateralmente, fuerzasde tracción,que tienden a se-parar la cabeza del macizo trocantérico.El tejido esponjoso, sometido a esas fuerzas, se adapta constitu-yendo diferentes fascículos (fig. 63-25): –Fascículoscefálico y trocantérico, originados debajo de la parte medial de la diáfisis. Resisten a las fuerzas de presión. –Fascículoarciforme, que nace debajode laparte lateral de la diáfisis. Resiste a las fuerzas de tracción. Además, sometidoa tracciones musculares diversas, el tejido óseo orienta sus trabéculas en sentido transversal y anteroposte- rior(B.Duhamel): aquíse debe colocarel espolón de Merckel, refuerzo posterolateral frente altrocánter menorylas trabéculas oblicuas, anteriores y posteriores, que enmarcan los“puntos dé- biles”del cuello femoral, situados por encima y por debajo de la ojiva estructurada por el encuentro de los fascículos firmes. Estas nocionesacerca de laestructura encuentransu aplica-ción en el estudio y el tratamiento de las fracturas de la extre-
midad superior delfémur,frecuente sobre todo enlosancianos(rarefacción ósea senil).Anatomía de superficie El fémur estáhundido profundamenteen las masas muscula- res.Su extremidad superiorno es perceptible sinoa niveldel t ro- cánter mayor.La diáfisisestá enteramente ocultapor músculos. Por el contrario, la cara lateral de los cóndilos,así como la parte superiorde la permite localizar la situación y apreciar el tróclea,estado de la extremidad inferior.Anatomía radiológica A pesarde losmúsculos voluminososque larodean, sepue-de ver la diáfisis desde todos los ángulos. La extremidad supe- rioranteroposterior (frente) se radiografía con la pelvis. Para una proyecciónlateral(perfil)es necesario colocarel musloen ab- ducción máximacon la placaradiográfica encimadel trocánter mayor. En cuanto a la extremidad inferior,pertenece a la rodilla.DesarrolloEs el de un hueso largo, que se efectúa a partir de un esbozo cartilaginoso donde aparecen cinco puntos de osificación:A. Un punto diafisario (2.º mes). B. Tres puntos epifisarios superiores(cabeza, trocánteres ma-yor y menor).C. Un punto epifisario inferior. Los puntos epifisariosaparecen en forma tardía (2.º o3.
er
añode vida). Los [de crecimiento] se encuentran:cartílagos epifisarios–Arriba, en la unión cervicocefálica.–Abajo, por encima de la epífisis inferior.
Canal medular
Cabeza del fémur
Cuello del fémurFascículo trocantéricoFascículo arciformeFascículo cefálicoTrocánter mayor
Fig. 63-25. Figura esquemática que muestra la estructura de la extremidad superior del fémur (según Meyer).

668. 648 Miembro inferior
Elcartílago epifisario más fértil es elcartílago inferior (laar- teria nutriciase aproxima a larodilla, se aleja del codo). De allí la frecuencia relativamente mayor de la localización inferior de la osteomielitis femoral del niño y del adolescente.Patela [rótula]
Es un hueso corto, aplastado de adelante hacia atrás,de for-ma triangular, con base superior.PosiciónResulta dificultoso distinguir una patela derecha de una iz-quierda. Se debe colocar el vértice hacia abajo y la superficie articular hacia atrás. La porción de la carilla articular de mayor superficie es la lateral.DescripciónSe le describen (fig. 63-26): caras, base, bordes y vértice. Caraanterior: es superficial y ligeramente convexa de arri- ba hacia abajo. Presenta estríasverticales en las que se insertan fascículos fibrosos y orificios prolongados en sentido vertical que dan paso a elementos vasculares. Está cubierta por formaciones fibrosas dependientes del cuádriceps femoral y de lafascia lata. Una bolsa sinovial prepatelar la separa de la piel. Caraarticular:esarticular casi porcompleto,con dossuperficies ligeramente cóncavas para los cóndilos, separadas entre sí por unacrestavertical que corresponde al fondo dela tróclea femoral. Abajo,seencuentra una superficie rugosa rela- cionada con el cuerpoadiposo infrapatelar [infrarrotuliano].Base: pequeña superficie inclinada de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante. Da inserción en su mitad o tres cuartos anteriores al tendón del cuádricepsfemoral, cuyas expansiones anteriores pasan pordelante delhueso.Su parteposterior estácubierta de cartílago hialino, en relación con la cavidad articular. Bordes lateral y medial:al principio verticales,convergen hacia el vérticedel hueso.En ellos seinsertan las expansiones lateralesdel cuádriceps,el tendón del recto femoral y losretiná-culos medial y lateral de la patela [rótula]. Vértice: está prolongado hacia abajo por el voluminoso ysóli- do ligamento patelar [rotuliano], que lo une a latuberosidad tibial.EstructuraEstá constituida enteramente de tejido óseo esponjoso,rodeado por una cubierta compacta y delgada. Es un hueso
sólido, pero sometido a tracciones musculares muy vigorosas, y sobre todomuy superficial,puede fracturarse:esas fracturas es-tán abiertas atrás hacia la articulación de la rodilla. La patela tiene el significado de un , pero muy voluminoso,hueso sesamoideo que se desarrolla en el espesor dela inserción terminal del múscu- lo cuádricepsfemoral.Anatomía de superficie y radiológicaLa patela [rótula] es superficial, cubierta por un plano fibroso denso y una bolsa sinovial subcutánea prepatelar.Selapuede palpar en toda la superficie, sus bordes y su vértice dan referen- cia delainterlíneaarticular dela rodilla.Se la puedever muy bienen las radiografías laterales; en las anteroposteriores se superpo-ne al fémur, lo que la hace poco nítida.DesarrolloEl núcleo inicial permanece cartilaginoso hasta los 2 años. El puntoóseo primitivo aparece entoncesy se desarrollaen todoslos sentidos. La osificación no termina antes de los 20 años.Tibia
Es unhueso largo, voluminoso,sólido, situado ensentido medial a la fíbula[peroné], pordebajodel fémur, que se apoya sobre ella. Conla rodilla extendida, en la estaciónde pie, el fémur transmiteel peso del cuerpo al conglomerado óseo vertical dela pierna,del cual la tibia formaparte.Posición Colocarla extremidad más gruesa haciaarriba, el borde más salientedelcuerpo hacia adelante yla saliente inferior(maléolomedial), medialmente.DescripciónCuerpo Es prismático triangular visto enun corte. En suconjunto no es del todo rectilíneo,dibuja una S muy alargada, cóncava late- ralmente, luego ensentidomedial. Se describen tres carasytres bordes (figs. 63-27 a63-29). Caramedial:es subcutánea, muy superficial y expuesta a los traumatismos; en supartesuperior dainserciónalos músculos que constituyen la pata de ganso: semitendinoso, sartorio y grácil.
Carillaarticular medialCara anterior
Base
Vértice
BordemedialBorde lateral
Inserción delcuádriceps
Inserción delligamento patelar
Base
Vértice
Borde lateralCarilla articular lateral
fig 786 (pag 751)
Fig. 63-26.Patela [rótula] derecha. A la izquierda: vista por su cara anterior. A la derecha: vista por su cara posterior.

669. Huesos del miembro inferior649
Cara lateral:es cóncava arriba, ensusdos tercios superiores, para la inserción del músculotibialanterior. Se vuelveconvexa abajo y rodea el hueso de lateral a medial y hacia adelante,para hacerse anterior.Sobre estaparte sedeslizanlos tendones exten-sores de los dedos. Caraposterior:está atravesada arribapor una cresta oblicua de arriba haciaabajo y de laterala medial: la línea delsóleo.En ella seinserta el músculosóleo.La líneadelsóleo divideaesta cara enuna partesuperior enrelación con elmúsculo poplíteo y una parte inferior que presenta una cresta vertical, medial ala cual se inserta el músculo flexor largo de los dedosy, lateralmen- te, el músculotibial posterior. El foramen nutricio dela tibia se encuentra por debajode la líneadel sóleo, dirigido en forma oblicua hacia abajo. Bordeanterior:sigue las sinuosidades de la diáfisis en forma de itálica. Obtuso y redondeado en sus extremos, esneto y cor-S tanteensu parte media:esla cresta de latibia. Ensu partesupe- riorse sitúa lateral auna saliente, la .Abajo, tuberosidad tibial por el cambio de dirección de la cara lateral, se dirige ensentido medial para terminar en el maléolo medial. Borde medial:poco marcado arriba, es más saliente abajo. Da inserción a la fascia profunda de la piernay a fascículos del flexor largo de los dedos. Borde interóseo:es lateral; en él se inserta la membrana interósea. Se divide abajo en dos ramas que van a circunscribir, en la extremidad inferiordel hueso, la cara articular para la fíbula [peroné] (fig. 63-28).
Extremidad superiorParticipa en la articulación tibiofibular y en la articulación de la rodilla ( ). Es muy voluminosa, ensanchada, figs.63-27 a63-29 algo proyectadahacia atrás, prolongada en sentido transversal. Se denomina también .macizo tibialCara articular superior (fig. 63-30): presenta dos super-ficies articulares horizontales y ligeramente excavadas para re- cibir a los cóndilos femorales; son las partes de la cara articular [cavidades glenoideas] correspondientes a los dos cóndilos,medial y lateral, de la tibia. La parte de la carilla articular corres- pondienteal cóndilo mediales más larga y excavada,la parte correspondiente al cóndilo laterales másextendida ensenti- do transversal. Cada una de ellas presenta un borde periférico semicircular y unborde medialen relación conel eje delhueso.Este último es convexo en la parte lateral y rectilíneo en la me- dial. La cara articularsuperior, en su parte media, se elevaen formade salientes óseas queformaneltubérculo intercon- díleo medial,casi vertical,y eltubérculo intercondíleo la- teral, más oblicuo. Se encuentran separados por una incisura. En conjunto, ambos tubérculos, la escotadura y su base común, constituyen laeminencia intercondílea[espina de latibia]. Por delante ypor detrás dela eminenciaintercondílea, entre las carillas articulares se extiendendos superficies irregulares, las áreas intercondíleas anterior yposterior [preespinaly retroespinal]. En ellas se insertan los ligamentos cruzados de laarticulación de la rodilla.
Fíbula [peroné]
Eminencia intercondíleaEpífisis superiorCóndilo medialTuberosidad tibialBorde medial Borde interóseo
Borde anterior
Epífisis inferiorMaléolo medialCarilla articular inferiorMaléolo lateralSindesmosis tibiofibular
Cara lateralBorde posteriorBorde anterior
Cabeza de la fíbulaArticulación tibiofibularCóndilo lateralTubérculo infracondíleo
Tibia
Fig.63-27. Tibia y fíbula [peroné] derechos, vista anterior. En amarillo: nervio fibular común, en contacto con el cuello de la fíbula.
Cóndilo medial Eminencia intercondílea
Cóndilo lateral
Tubérculo infracondíleoTuberosidad tibial
Cara lateralBorde anterior
Incisura fibular
Borde interóseo
Cara posteriorCuerpoForamen nutricioLínea del sóleoCara articular fibular
fig 788 (pag 753)
Fig. 63-28. Tibia y fíbula [peroné] separados, vista lateral,lado derecho.

670. 650 Miembro inferior
Cóndilos tibiales:cara articular superiorla está sopor- tada por loscóndilostibiales medial y lateral. El cóndilo lateral presenta en su parte posterolateral una cara articular fibular [peroneal], de forma redondeada u oval, orientada ha-cia abajo, hacia atrás y algo lateralmente, para articularse con la fíbula [peroné]. El cóndilo medial, más desarrollado que el late- ral, presenta en su parte posterior una impresión rugosa para la inserción del tendón directomúsculosemimembranosodel . Por delante dela rugosidad precedentehay un surco horizontal paralelo alborde superior, en el quese aloja eltendónhorizon-tal de este mismo músculo. Ambos cóndilos están separados por atrás mediante una incisura que corresponde a la parte másposterior del área intercondílea posterior.
Adelante, el hueso está reforzado por unasalientelevantada por lainsercióndel ligamento patelar [rotuliano], la tuberosi- dad tibial. Lateral a ella se observa el tubérculo del músculo tibial anterior[de Gerdy]. En él vienen a insertarse el tracto ilio-tibial y la inserción más alta del tibial anterior.Extremidad inferior Menosdesarrollada que la superior, participa en la articula- ción talocruralyenlasindesmosis tibiofibular (fig. 63-31). En esta extremidad se distinguen las siguientes caras: Cara articular inferior:se articula con la tróclea talar [astra- galina] poruna superficiecuadrilátera lisa y uniforme, cóncava de adelante haciaatrás yalgomásanchaensentidolateral que medial. Una cresta anteroposterior roma la divide en dosporcio- nes laterales que se apoyan en la tróclea talar[astragalina]. La cresta corresponde a la garganta de la tróclea. Cara anterior:convexa y lisa, sin relieves óseos, continúa la cara lateral del cuerpo. Abajo y medialmente, el maléolo me-dial es uno de los puntos de referencia esenciales de la articula-ción talocrural. Caraposterior:estámarcada por surcos oblicuos orientados en sentido medial para el paso delos tendones flexores del pie. Elsurcomedial corresponde altibial posterior. Elsurcolateral, al flexor largodel dedo gordo, y es el másmarcado. El surco me- dio corresponde al flexor largo de los dedos (fig. 63-32). Lacara posterior desciende más quela cara anterior y su borde inferior, salienteatrás de la superficie articular, constituye el“maléolo posterior”(Destot). Cara lateral:orientada algo hacia atrás, presenta la incisura fibular [peroneal],que es la superficie articular para laextremi- dad inferior de la fíbula [peroné], marcada adelante y atráspor salientespara la inserción de losligamentos dela articulación tibiofibular inferior. Caramedial:está prolongada abajo por la saliente delma- léolo medial,cuya caramedial, convexa y lisa, está en relación directa con la piel. Su cara lateral continúa la superficiede la cara articular inferiory se articula con lacaramedial del talus [astrá-galo]. Su borde posterior presenta el surco maleolar, oblicuo hacia abajo y medialmente,para el paso deltendóndel tibial posterior.Labase delmaléolo medialsecontinúa conelcuerpo del hueso. Su vérticeestádividido en dos eminencias desiguales por la escotadura enla que se inserta el ligamento colateralme-dial de la articulación talocrural.Estructura Está conformadacomoladeloshuesos largos. El cuerpoestá formadopor un cilindro de hueso compacto muy resistente, que
Cara articular superiorEminencia intercondíleaArticulación tibifibularCóndilo lateralVértice de la cabezaCabeza de la fíbula
Foramen nutricioFíbula [peroné]Borde posterior
Surco maleolarMaléolo lateralSurco maleolarSurcos maleolares
Maléolo medialMetáfisis tibial inferior
Tibia
Cara posteriorForamen nutricioLínea del sóleo
Cóndilo medial
Fig. 63-29. Tibia y fíbula [peroné] derechos, vista posterior.
Área intercondílea posterior
Cóndilo medial
Cóndilo lateral
Tubérculointercondíleo lateralTubérculointercondíleo medial
Área intercondílea anterior
Fig. 63-30. Extremidad superiordela tibia derecha, vista superior.

671. Huesos del miembro inferior651
tiene en su centro el conducto medular.Las epífisis están cons- tituidas por hueso esponjoso, donde lastrabéculasseorientan verticalmente, en el sentidode las presiones más fuertes sufridas por el hueso.Anatomía de superficieLa tibia es superficial en numerosos puntos:–Arriba, en particular, las caras anteriores y laterales de los cón-dilos y la tuberosidad tibial. –Todo el borde anterior y la cara lateralestánsituadosinmedia-tamente por debajo de la piel. Tal situación, si bien facilita laexploración clínica del hueso, lo expone achoques directos y a fracturas.La diáfisistibial, super- ficial, también es uno de los lugares de elección parala extirpa- ción de fragmentos y anillosde hueso compacto destinados a injertos óseos.
Desarrollo A partir del esbozo cartilaginosoinicial, se desarrollancuatro puntos de osificación: A. Unpuntoprimitivodiafisario (entre los35ylos 40díasdevida intrauterina) forma no solo la diáfisissino también buena par-te de sus epífisis.B. Tres puntos complementarios: –Punto epifisariosuperior:aparece en el momento del nacimiento. –Punto tuberositario anterior:aparece del2.º al4.º añode vida. –Puntoepifisarioinferior:aparece entre el 2.º y el 3.
er año. El cartílago epifisariomás fértil se halla enlaextremidad supe- riordel hueso, según la regla“cerca de la rodilla, lejos del codo”.
Borde anterior
Cara articular
Faceta para el talusMaléolo medial
Surco del tibial posterior Surco del flexor largo de los dedosSurco del flexor largo del dedo gordoBorde lateral
Fig. 63-31. Extremidad inferior de la tibia derecha, vista inferior.
H. navicular
Surcos maleolares
Tróclea fibular M. fibularcorto M. fibularlargo M. flexorlargodel dedo gordoTuberosidad calcánea
M. flexorlargodel dedo gordo
M. flexorlargodel dedo gordo M. flexorlargode los dedos
M. flexorlargode los dedos
M. tibialposterior
M. tibialposterior
Tibia Fíbula [peroné]
Talus [astrágalo]
Calcáneo
fig 792 (pag 755)
Fig. 63-32. Articulación talocrural, vista posterior,señalizaciónde los surcos.

672. 652 Miembro inferior
Fíbula [peroné]
Es el hueso lateral de la pierna, situado en sentido lateral a la tibia; desciende más que esta en la articulación talocrural. Es un hueso largo y delgado, que se articula con la tibia por sus dos extremidades y su diáfisis. Además,participaen la articulación talocrural.PosiciónColocarhacia arribala extremidad más abultada. Medialmente y hacia adelante, la superficie articularque esta extremidad pre- senta para la tibia.Hacia adelante ymedial,el borde más neto y cortante de la diáfisis (borde interóseo).DescripciónCuerpoPosee tres caras y tres bordes.Cara lateral (fig. 63-33): redondeada en su parte superior. Presenta ensu parte mediao ensus dostercios superiores uncanal longitudinal para los músculos fibulares [peroneos] corto y largo. En la parte inferior de esta cara, una cresta que parte del borde anterior del huesose dirige oblicuamentehacia abajo y atrás, hacia la epífisis inferior. Divide la caralateral en una por-
ción posteriorenformade canal, dondese alojanlos tendones de los músculosfibulares[peroneos]cortoy largo y una porción anterior convérticesuperior,enrelación conlatela subcutáneay la piel. Caramedial(fig. 63-34): estrecha en sus partes superior e inferior, es másanchaen suparte media.Unacresta longitudinal se desprende delaparte alta delbordeanterior, y abajo,poren-cima del maléolo, se une al borde medial; es el borde interóseo.Delimita dos superficies: A. Unaanteriorpequeña, queda inserción ensus dos terciossu- perioresal extensor largo de losdedos y al tercer fibular [pero-neo]. En su tercio inferior, al extensor largo del dedo gordo. B. La otrasuperficie, , esexcavada en susdos terciosposteriorsuperiores, para la inserción del tibial posterior. En el borde interóseose inserta la membrana interósea. Caraposterior (véase fig. 63-29): orientada hacia atrás en sus tres cuartos superiores, en su cuarto inferior tiende a hacerse medialcuandolacarayelborde lateral sedirigen hacia atráspara formarel surco maleolar lateral. En la seinsertaparte superior elmúsculo sóleo,y ensu parte media, el flexor largo del dedo gordo. La se ubica en el tercio superior y medial, cresta medialda inserción al tibial posterior y al tabique fibroso que lo separa
Cara articular
CabezaVérticeTubérculo del fibular[peroneo] largo
Cara lateral
Borde posterior
Borde posterior
Borde anterior
SuperficiesubcutáneaSurco maleolarMaléolo lateralMaléolo lateral
CabezaVérticeCara articular
Borde interóseoBorde anteriorBorde posterior
Surco del extensor
largo de los dedos
Surco del tibialposterior
Cara posteriorForamen nutricio
Extremidad inferior Cara articular
Fosa maleolar
Fig. 63-33. Fíbula [peroné] derecha, cara lateral. Fig. 63-34. Fíbula [peroné] derecha, cara medial.

673. Huesos del miembro inferior653
del flexor largo del dedogordo. Eneltercio mediodela cara posterior se encuentra el foramen nutriciodel hueso, dirigido hacia abajo. Bordes: difíciles de distinguir,se describen: –Anterior: vertical, ligeramente cóncavo hacia adelante, seencuentra bien marcado.–Interóseo: aquí se inserta la membrana interósea. Esta mem-brana no llega hasta la cabeza de la fíbula [peroné], dejando un espacio para el pasaje de los vasos tibiales anteriores. –Posterior: más marcado en la parte inferior, formaabajoel borde posterior del surco maleolar.En él se inserta el tabique que separa a los músculos de la región lateral de la posterior.Extremidad superior o cabeza de la fíbula Presenta ensupartemedial unacara articular plana,redondau oval, que enfrenta a una cara similar del cóndilo lateral de la tibia (fig. 63-35). Atrás se levanta el vértice delacabeza [apófi- sis estiloides]. Su borde anterior, más ancho queelposterior, obli- cuo abajo,se prolonga hasta la parte másanteriorde la epífisis; es la caraanterior. En el vértice dela cabeza y delantede él se inserta el tendón inferiordel bícepsfemoral, ymedial a él, lapar-te inferior del ligamento colateral fibular [peroneo] de la rodilla. En lacaralateral, delante delvértice dela cabeza,se inserta el músculofibular [peroneo] largo. Por atrás, fibrasdel músculo sóleo. La cabeza está unida al cuerpo del hueso por el cuello;en contacto inmediato coneste, lateralmentey rodeándolo, pasaelnervio fibular [peroneo] común.Extremidad inferior Situada en sentido lateral a la articulación talocrural, forma el maléolo lateral, colocado en un plano más posterior queel medial, y que desciende más que este (fig. 63-36). Presenta me-dialmente, de arriba hacia abajo:–Una superficie rugosa donde se insertan ligamentos que unen la fíbula [peroné] a la tibia. –Unacaralisayarticular relacionada conlacaralateral delaepí- fisis inferiordelatibiaycon la cara lateral del talus [astrágalo].–Debajo y detrás de esta cara, una depresión o fosita donde se inserta el ligamento talofibular posterior. –Adelante y lateralmente es convexa y lisa,se la palpa debajode la piel.
–Atrás y lateralmente, presentaun surco, continuación del surcode los tendones fibulares [peroneos] de la cara lateral del hueso. –Abajo y atrásseadelgaza en punta, formando el vértice, di-vidido en su extremidad en dos eminencias, entre las cuales pasa el ligamento calcaneofibular. En los bordes anterior y posteriordel maléolo se insertan liga-mentos que lo unen a la tibia y al talus [astrágalo].Estructura El huesocompacto deladiáfisis es sólido pero de poco espe-sor, como el propio hueso. La cavidad medular tiene dimensio- nes reducidas.El tejido esponjosode las extremidades no pre- senta orientación particular. La láminacompacta que lo rodea es muy delgada (fig. 63-37).Anatomía de superficie La fíbula [peroné] es perceptible en susdos extremidades, mientras que su diáfisis está hundida entre los músculos. El vér- tice de lacabezase puede palpar debajo, lateral y algo por debajo del cóndilo lateral de la tibia. El maléolo lateral, sub-cutáneo, constituye, con el maléolo medial, uno de los puntos de referencia de laarticulación talocrural.La línea bimaleolar es oblicua de medial a lateral y de adelante hacia atrás. Elesqueleto delapierna, homólogo delesqueleto delante-brazo, no tiene la misma movilidad: la y la están muy tibia fíbula unidas entre sí y los movimientos de ambos son muy limitados. Solidarios en sufunciónde sustentación en la posición de pie, también loson en lostraumatismos de lapierna.En los choquesdi- rectos, loshuesos se fracturan al mismonivel. Se producen también fracturaspor ,denominadas torsión espiroideas, cuyo trazo seen- rolla en hélicesobre la fíbula[peroné]fracturada aun nivel diferente. El tono de los músculos tibiales, verdaderos cables unidosal mástil esquelético,tiene unaacciónconsiderable enla resisten-cia de los huesos ante los esfuerzos de torsión. Los traumatismosde las extremidadesóseasse consideran enel estudio de la rodilla y de la articulación talocrural.Desarrollo El punto primitivo diafisarioaparece hacia el 35.º a 40.º día de la vida fetal. Los dos puntos complementarios epifisariosson visibles desde el 2.º año para la extremidad superiorydesdeel
Vértice de la cabezade la fíbulaCarilla articular
Borde posteriorCara articular
Inserción del lig.talofibular posteriorMaléolo lateralBorde anterior
Fig. 63-35. Extremidad superiordela fíbula [peroné], vista medial. Fig. 63-36.Extremidad inferior de la fíbula [peroné], vista medial.

674. 654 Miembro inferior
4.º para la extremidad inferior.El cartílago epifisariomás fértil es el superior. Anatomía radiológicade la tibia y la fíbulaLas radiografías anteroposteriores (frente) y laterales (perfil) del esqueletode la pierna proporcionan excelentes imágenes de los huesos. Deperfil, la fíbula se proyecta sobre la diáfisistibialyes necesarioorientar oblicuamente la pierna para separarladeella. Sus extremidadespueden observarse además cuandose efectúan estudios radiológicos de la rodilla o de la articulación talocrural.HUESOS DEL PIE
Los huesos delpie (fig. 63-38), en número de veintiséis, re-partidos en tres grupos y yendo de atrás hacia adelante, son:Huesos del tarso
Son siete, dispuestos en dos filas: A. Unafila posterior, conel talus [astrágalo]y elcalcáneo,for-man el .tarso posteriorB. Una fila anterior, con el cuboides,elnavicular cunei-y los formes medial,intermedio ylateral, constituyen el tarso anterior. Cada huesose describeaquí por separado. Se estudiarán en conjunto su estructura y su desarrollo. Talus[astrágalo] Está interpuesto entre los huesos de la piernaporarriba,el calcáneo porabajo y atrás, yelnavicularporadelante. Es elhueso
del pie que está situado más arriba. Es el único hueso del tarso que nopresenta inserciones musculares. Se distingue uncuer- po, voluminoso, interpuestoentre la tibia, lafíbula [peroné] y el calcáneo,un estrechado yuna dirigida haciaade-cuello cabezalante, hacia el navicular.Posición Colocar hacia arribala parte convexa y redondeada, la tró- clea. Haciaadelante, la parte esférica convexa conuna estrechez, la . Lateralmente, hay que ubicar la superficie cabezay el cuelloarticular triangular.DescripciónCara superior (fig. 63-39): está ocupada por una superficie articular más ancha en su parte anterior. Es convexa de adelante hacia atrás y cóncava en sentido transversal, es la tróclea talar [astragalina]. Está limitada lateralmente por dosbordes semicir- culares,de loscuales el lateral es algomás elevado que elme-dial. Ambos se prolongan por dos vertientes que confluyen en una gargantaobtusa de dirección anteroposterior. Este surco es más próximo al borde medial que al lateral, ligeramente obli-cuo hacia adelante y en sentido lateral. Por delante de la tróclea astragalina se observa la parte superior del , cribado por cuello orificiosvasculares.Delante de la tróclea talar [astragalina],en la cara superiordel cuello, hay una depresión, donde se aloja la par-te anterior de la tibia en la flexión de la pierna sobre el pie. Carainferior(fig. 63-40): searticula con elcalcáneo.Para ello, presenta: una carilla articular anterior para elcalcáneo, en laregión inferiorde la cabeza deltalus [astrágalo], de forma ovalada yprácticamente plana. Por atrás y en sentido medial, en la cara inferior del cuello del talus [astrágalo], de forma alar- gada anteroposteriormente y levemente convexa enel mismo sentido, seubica la carilla articular media para el calcáneo.
FémurCóndilosde la tibiaCabezafibularTibiaFíbula
MaléolomedialMaléololateralTalus [astrágalo]
FíbulaTibia
Talus [astrágalo]CalcáneoHuesos deltarso Fig. 63-37. A. Radiografía anteroposterior de la piernade un niño de 10 años. Se observa la presencia de cartílago epifisarioen la tibia y la fíbula. . Radiografía lateral de la misma pierna.B

675. Huesos del miembro inferior655
Por último, presenta otra superficie articular: lacarilla articu- lar posterior para elcalcáneo, ubicada por debajo del cuerpo del talus[astrágalo]. Esta últimacarillaes más extensa, orientada hacia abajo y hacia atrás, cóncava ensentido anteroposterior y plana transversalmente. La carilla media ylaposterior están se-paradas por un surco profundo, muy oblicuo adelante y lateral, el
Cuboides
Talus
NavicularCuneiforme medialCuneiforme intermedioCuneiforme lateral
Falange proximalFalange distal
Falange proximalFalange mediaFalange distal
1.
er
metatarsiano2.º metatarsiano3.
er
metatarsiano4.º metatarsiano5.º metatarsiano
Calcáneo
SesamoideomedialSesamoideolateral
Falange proximalFalange mediaFalange distal
Surco del fibular[peroneo] largo
1.metatarsiano
er
2.º metatarsiano3.
er
metatarsiano4.º metatarsiano5.º metatarsiano
Fig. 63-38. Huesos del pie derecho. A la izquierda: cara dorsal. A la derecha: cara plantar.
Cuello
Tróclea talar[astragalina]Borde medialBorde lateral
Cara maleolarmedialCara maleolarlateral
Cabeza
Tróclea talar[astragalina]
Surco del flexor largodel dedo gordoCara articular posteriorpara el calcáneo
Cara articular mediapara el calcáneoSurco talar [astragalino]
Cara articularanterior para elcalcáneoCara articular navicular
Cabeza
Fig.63-39. Talus [astrágalo] derecho visto por su cara superior. Fig. 63-40. Talus [astrágalo] derecho visto por su cara inferior.

676. 656 Miembro inferior
surco del talus [astragalino]. Estrechado en la parte posterior, el surco astragalino se ensancha en la anterior, donde forma un conducto junto con el calcáneo: el .seno del tarso Cara maleolarlateral (fig. 63-41): está ocupada por una superficie articularpara el maléololateral. Es triangular con base superior curvilínea, que corresponde albordelateral dela tróclea talar. Suvértice se inclina en sentidolateral ysobresalecasi horizontalmente, es el proceso lateral del talus [astrága- l o]. Lacaraarticularestá circunscrita,adelante, por una superficie rugosa en la quese inserta el ligamento talofibular anterior.Atrás, otra rugosidad paraelligamento talofibularposterior. Delante de la cara maleolar lateral: la cara lateral del cuello del hueso es re- dondeada y lavertiente lateral de la cabezamuestra una parte de su superficie articular. Cara maleolarmedial(fig. 63-42): menos elevada que la lateral, presenta arribay atrásuna superficiearticular en forma de coma,con cabeza anterior,parael maléolo medial. Se con- tinúa porarriba con latróclea deltalus [astragalina]. Por delante de ella,unasuperficierugosacorrespondeala caramedialdel cuello. Por debajo, a lo largo del borde cóncavo de la superficie articular,la cara medialdel cuerpo. Enella se ven rugosidades para inserciones delaporción tibiotalar anteriordel ligamento colateral medial (deltoideo). Esta cara es casi vertical. Se inclina medialmente y abajo en su parte anterior, allí donde aparece la vertiente medial de la cabeza. Caraposterior (fig. 63-43): se halla casi reducida a un sim- ple borde interpuesto entre las caras superiore inferior. Está mar- cada, sinembargo, porel surcopara el tendón del músculo flexor largo deldedogordo. Este surco está bordeado lateral- mentepor una saliente que esel tubérculo lateral. En algunos casos puede ser independiente y se denomina .hueso trígono
Cara anterior (figs. 63-3963-42a ). Estáocupada porlaca- beza deltalus,quesearticula con el calcáneoabajoyconelnavicular adelante. Para este fin, el navicular presenta una carilla excavada como cavidad glenoidea. Esta superficie es menor que la superficie de la cabeza del talus. En efecto, la superficiearticu- lar navicular se continúahacia abajo y atráscon la carilla articular anterior para el calcáneo.De ellosurge que laporción inferior de la cabeza carece de contacto con el navicular. Esta se relaciona con el ligamento calcaneonavicular plantar. La superficie ar- ticular delacabeza,más anchaquealta,está enelrestoseparada del cuello por un límite neto. La cabeza experimenta, a nivel del cuello, una triple desviación en relación con el eje del cuerpodel hueso (fig. 63-44): A. En el plano sagitalvertical,los ejes del cuerpoy del cuello formanel abierto abajo y adelante, ángulodeinclinación que lleva lacabezahacia abajo:mide115° términomedio. Estanto más cerrado cuanto más arqueado es el pie.B. En un plano horizontal,los ejes del cuerpo y del cuello for- man el abierto medialmente (160° ángulo de declinación término medio) quedirigela cabeza hacia elbordemedial del pie hacia el navicular,en dirección del 1.
er
metatarsiano. C. En unplanotransversal,eleje de lacabeza forma con la horizontal, el ángulodetorsión y de rotación.Este osci- laalrededor delos 45°. Casi inexistente en el recién nacido,
CuelloCarilla maleolar lateral
Tróclea del talus[astragalina]Tróclea del talus[astragalina]Carilla articularnavicularCuelloCarilla maleolar medial
Cuerpo
Tróclea del talus[astragalina]Tróclea del talus[astragalina]
Cabeza Fig.63-41. Talus [astrágalo] derecho, vista lateral. Talus [astrágalo] derecho, vista medial.Fig. 63-42.
Cuerpo
Tróclea del talus[astragalina]
Tróclea del talus [astragalina]
Surco del flexor largodel dedo gordo
Cuerpo
Carilla maleolarmedial
Fig. 63-43. Talus [astrágalo] derecho, vista posterior.
Eje del cuelloy de la cabeza
Eje del cuelloy de la cabezaEje del cuerpoEje del cuerpo
Eje de la superficiearticular de la cabezaFig. 63-44. Talus [astrágalo]. A la izquierda: ángulo de declinación, vista superior.Arriba, a la derecha: ángulo de inclinación, vista lateral. Abajo, a la derecha: ángulo de rotación, vista de frente.

677. Huesos del miembro inferior657
seacentúa con la adaptacióna la marcha plantígrada delhombre.Anatomía de superficie El talus [astrágalo] estácasi enteramente disimulado en la ar- ticulación talocrural por latibia y los dosmaléolos. Es igualmente profundo bajo las partes blandas: tendón calcáneo, tendones flexores del pie y de los dedos. Adelante, con el pie colocado en posiciónde flexión plantar, se pueden percibir elcuello y la cabeza, a pesar dela interposiciónde lostendones extensores del pie y de los dedos.Calc áneoEs el más voluminoso de los huesos del tarso, se aplica al sue- lo porsu parteposteroinferior. Se articula arribacon el talus[as-trágalo] y adelante, con el cuboides.Posición Colocarhacia arriba las tres superficies articulares. Lateral y posteriormente, la másamplia delas tres superiores. Hacia ade-lante, la cara que tiene una superficie articular única. Su parte posteroinferiorapoyadaenun plano horizontal. Suparte anterior queda por encima de este plano,sin apoyarse en él.DescripciónEs un hueso alargado de adelante hacia atrás, con una impor-tante y fuerte saliente medial. En él se describen:Cara superior (fig. 63-45): presenta hacia adelante tres cari- llas articulares que se correspondencon las del talus [astrágalo]. Adelante y medialmente se encuentranla carilla articular an- terior del talus [astrágalo]ylacarilla articular media del talus [astrágalo]. Estaúltima es medial, alargada, oblicua de atrás haciaadelante yde medial alateral. Laotraes lacarilla
articular posterior del talus [astrágalo],estáubicada poste- rolateral, es más ancha, muy inclinada hacia abajo yadelante. Se encuentra apoyada sobre un macizo óseo importante, por lo cual secomprenderá laimportantefunción que tieneen laes-tática del pie. Entre las carillas media y posterior se encuentra el surcodel calcáneo,oblicuo hacia adelante y lateralmente.Por detrás de la porción articular con el talus [astrágalo], la cara superior delhueso escóncavahacia arriba,convexaen sen- tido transversal, irregular y cribada por orificiosvasculares. Cara inferior (fig. 63-46): es muy irregular.Atrás se encuen- tran dos salientes, losprocesos lateral medialy de la tubero- sidad calcánea.Por delante de estos procesos se extiende una superficie rugosalongitudinal para la inserción del ligamento calcaneocuboideo plantar. Esta superficie termina por adelante en unaeminenciamás o menosbiencircunscrita,denominada tubérculodel calcáneo, en el cual se insertan los fascículos profundos del ligamento calcaneocuboideo plantar.Estas salien- tessonlos sitiosdeinserción de músculosy ligamentos volumi-nosos que pertenecen a la planta del pie. Caralateral(fig.63-47): es superficial. El punto de unión del tercio anteriorconlos dos tercios posteriores estámarcadoporla tróclea fibular [peroneal] del calcáneo. Esta separa los surcos de lostendones delos músculos fibulares [peroneos]: elfibular[peroneo] corto por arriba, el fibular [peroneo] largo por debajo de la tróclea fibular [peroneal], en la cual se insertan las vainas fibrosas de estos tendones. Por encimaydetrás delatróclea fibu-lar [peroneal] se inserta el ligamento calcaneofibular. Cara medial (fig.63-48):está excavada porunsurco profun- do y ancho: el . Está limitadopor atrás canalcalcáneomedialpor el proceso [apófisis] medial de la tuberosidad calcánea y por adelante, por elsustentáculo del talus [astrágalo](sustenta- culum tali). El sustentáculo del talus es unasaliente medial muy pronunciada, que sostieneporarriba lacarillaarticular media
Tróclea fibular
Carilla articular posterior para el talus
Carilla articular mediapara el talus
Surco del calcáneo
Surco del calcáneoCarilla articularanterior para el talusCarilla articular
para el cuboides
Carilla articularpara el cuboides
Tuberosidad calcáneaProceso
medial
Proceso [apófisis] lateral
Sustentáculodel talus
Surco del flexor largodel dedo gordoTróclea fibular [peroneal]
Tubérculodel calcáneo
Fig. 63-45.Calcáneo derecho, vista superior. Calcáneo derecho,vista inferior.Fig. 63-46.

678. 658 Miembro inferior
del talus[astrágalo]. Por debajodel sustentáculodel talus[as- trágalo] se encuentra elsurco para eltendón delmúsculo flexor largo del dedo gordo. Por el canalcalcáneo medial pasan lostendones, losvasos ylos nervios de lacara posterior de la piernaque llegan a la planta del pie. Caraposterior (fig.63-49): inclinada abajoy atrás, esancha y lisa en suparte superior, dondeuna bolsa sinovial la separa del tendóncalcáneo. Abajoes rugosa,levantada porlas inserciones sólidas del tendón calcáneo. Cara anterior:está excavada por una superficie articular cóncavade arriba hacia abajo y convexa en sentidotransversal, es lacarilla articular para el cuboides. Esta carilla se adapta a la cara posterior del cuboides y está limitada arriba por una eminencia delgada que la sobrepasa.Anatomía de superficie Las caras laterales y posterior son accesibles a la palpacióna través delos planosde cubierta, entoda suextensión.Encam-bio, las otras caras articulares, o las cubiertas por partes blandas, están ocultas. Solo el sustentáculo deltalus[astrágalo]se puede palpar a través de la piel, debajo del maléolo medial.RadiologíaRadiológicamente, el calcáneo se ve muy bien desde lateral
(perfil). En tales proyecciones, la integridad de su cara superior (eltálamo) ylagravedad de susfracturassepueden juzgardesdedos ángulos (fig. 63-50):A. El ángulo de Bohler. B. El ángulo de DeLangres.Cuboides Se articula atrásconel calcáneo, medialmente con elnavicu- lar y el cuneiforme lateral, adelante con el 4.º yel5.ºmetatarsiano(fig. 63-51). Cara dorsal o superior:se hallaorientadaarribay lateral- mente, forma parte del dorsodelpie. Irregular, está cubierta por ligamentosy losmúsculos extensor cortode los dedosy exten-sor corto del dedo gordo.Cara plantar o inferior (fig. 63-52): en su parte media o algo atrás la cruza de lateral a medial y de atrás hacia adelante una saliente: la , pordelantede la tuberosidad del cuboidescual se encuentra el surco para el tendón del músculo fibu-lar [peroneo] largo, transformado en conducto por una ex-pansión del ligamento calcaneocuboideo plantar. Por el surco pasa eltendón delfibular [peroneo] largo. Cercadelborde lateral puede existir una impresión ovalque se corresponde con el sesamoideo del tendón de este músculo.
Carilla articularpara el cuboides
Carilla articular posterior para el talus [astrágalo]
Carilla articular media
para el talus [astrágalo]Surco del calcáneo
Cara posterior
Tróclea fibular [peroneal]Surco del fibular [peroneo] largoSurco del fibular [peroneo] corto Fig. 63-47. Calcáneo derecho,vista lateral.
Proceso medialTuberosidad calcánea
Carilla articular posteriorpara el talusCarilla articular mediapara el talusSurco del calcáneoSustentáculo del talus
Surco del flexorlargo del dedo gordoSurco del flexorlargo de los dedosTubérculo del calcáneo
Carilla articularpara el cuboidesSustentáculo del talus Fig. 63-48. Calcáneo derecho,vista medial.

679. Huesos del miembro inferior659
Cara posterior (fig. 63-53): se articula con el calcáneo; con- vexa en sentido transversal,es cóncava en sentido vertical. De formatriangular con base superior curvilínea dorsal, el vértice se prolonga hacia abajo y medialmente formandoel proceso [apófisis] calcáneo del cuboides. Cara anterior(fig. 63-53): articular,estásubdivididapor una cresta vertical oblicua: la carilla que queda lateralmente corresponde al 5.º metatarsiano y la que queda medialmente, al4.º. Cara medial:presenta en su parte media una carilla articular para elcuneiformelateral. Por detrás de ellapuede existir unamás pequeña para el navicular; el resto es rugoso, para insercio-nes ligamentosas. Caralateral (véase fig. 63-62): corresponde albordelateral del pie; se observa una escotadura que es el comienzo del surco para el tendón del músculo fibular [peroneo] largo.
Navicular [escafoides]Se articula con la cabeza del talus [astrágalo] y, por adelante, con lostrescuneiformes. Aplastado en sentidoanteroposterior, no llega tan adelante como el cuboides. Cara posterior (fig. 63-54):presenta una cavidad profunda, regular, más anchaque alta, destinada arecibir la cabezadel ta-lus [astrágalo].Cara anterior (fig. 63-55): presenta dos crestas oblicuas descendentes, quela dividen entressuperficies articulares paracada uno de los cuneiformes. Cara lateral:es estrecha, presenta una pequeña carillaquese articula con el cuboides. Borde superior:inclinadoabajo y medialmente, formaparte de la cara dorsal del tarso. Borde inferior:opuestoalprecedente,sobresale en lacara plantar. Ambos son rugosos, para inserciones ligamentosas.
Proceso [apófisis] medialInserción deltendón calcáneoInserción del tendón calcáneoTuberosidadcalcánea
Cara superior
Sustentáculo del talus [astrágalo]
Surco del flexor largodel dedo gordo
Fig. 63-49. Calcáneo derecho,vista posterior.
Ángulo de Bohler
Ángulo de De Langres
Fig. 63-50. Esquema de una radiografía de la articulación subtalar.
Cuneiforme intermedio
1.
er
metatarsiano2.º metatarsiano3.
er
metatarsiano4.º metatarsiano5.º metatarsiano
NavicularCarilla para el cuneiforme medialCarilla para el cuneiforme intermedio
Carilla para el cuneiforme lateral
Cuneiforme medial
CuboidesCuneiforme lateralInserción del tercer fibularInserción del fibular corto
Inserción del 4.º interóseo dorsalInserción del 3.
er
interóseo dorsal
Inserción del 2.º interóseo dorsal
Inserción del 1.
er
interóseo dorsal
Inserción del 1.interóseo dorsal
er
Fig. 63-51. Huesos de la segunda hilera del tarso y los metatarsianos vistos por su cara dorsal con inserciones musculares.

680. 660 Miembro inferior
Extremo medial:une la parte superior einferiordelhue-so. En su parte posteromedial forma una importante saliente, la tuberosidad del navicular,para la inserción terminal del tendón principaldel músculo tibial posterior. La tuberosidad del navicu- lar es un importante puntode referencia, palpable en el borde medial del pie (véase fig. 63-61).Cuneiformes Se los designa así portener forma de conbasedorsal ycuñas vértice plantar, situadosentre el navicular,elcuboides y los cua- tro primeros metatarsianos(figs.63-56 y63-57). De esta mane-ra contribuyen a dar a los esqueletos tarsiano y metatarsiano su aspecto cóncavo abajo y medialmente.Cuneiforme medial [1.ª cuña]Forma parte del borde medial del pieAtrás . se articula con el navicular.Adelante se relaciona con la carilla posterior de la

base del 1.
er
metatarsiano; es una ancha superficiearticular con- vexa medialmente (véasefig. 63-61). Ensu parteanterior e in- feriorse encuentrauna impresión circular para lainserción del tendón del tibialanterior. Lateralmente presenta dos carillas articulares:laanterior, pequeña,para el 2.ºmetatarsiano, yla posterior, más grande, para el cuneiforme intermedio. Por de- bajo deambas existen rugosidadespara lasinsercionesde los ligamentosinteróseos. Elvértice, inferior,sobresaleen laplanta del pie: es desigualy ancho, y da inserción a ligamentos y a una expansión del tendón del tibial posteriorbase. La,superior, está enlaregión dorsal delpie,esmás gruesa adelante,donde
se articula con el 2.º metatarsiano, y más delgada atrás, donde se articula con el cuneiforme intermedio.Cuneiforme intermedio [2.ª cuña] Hacia atrás, con formatriangular y ligeramente cóncavo, se articula con la caramedia del navicular.Hacia adelante,con la base del 2.º metatarsiano. Medialmente, se articula en sentido anteroinferiorcon elcuneiformemedial. Presentauna carilla en escuadra,entrecuyas ramasse insertan ligamentosinteróseos. Lateralmente presenta hacia atrás una carilla articular. La base, superior, forma parte del dorso delpie, es cuadrilátera y rugo- sa para inserciones ligamentosas. El vértice, inferior,rectilíneo y delgado, corresponde a la planta del pie (véase fig. 63-60).Cuneiforme lateral [3.cuña]
a Hacia atrás se articula con la carilla del navicular.Hacia ade-

lante, con el 3.
er
metatarsiano. Medialmente presenta doscarillasarticulares, la para el cuneiforme intermedio, la posterior a nte- rior, másestrecha,para el 2.º metatarsiano.Lateralmente,dos carillasarticulares:una para el cuboides, otra posterior anterior, inconstante, parael 4.ºmetatarsiano, yentreambas,rugosidades para la inserción de ligamentos interóseos. La forma partebase del dorso.El vértice esun borde dirigidoensentidoanteroposte- rior, se exteriorizaenla planta del pie (véase fig. 63-60).Estructura de los huesos del tarso Todos son huesoscortos,formadospor tejido óseo esponjo- so rodeado porunacapa sólidade huesocompacto (fig. 63-58).
Carilla articularpara el calcáneo
Carilla articular parael 5.º metatarsiano M.aductor del dedo gordoTuberosidad del cuboides
Surco del fibular[peroneo] largo M.aductor del dedo gordo M. flexorcortodel dedo gordo M. tibialposterior(inconstante)
Fig. 63-52.Cuboides derecho con sus inserciones musculares, visto por su cara inferior.
Carilla para el navicular
Carilla articularpara el calcáneoCarilla para el4.º metatarsiano
Carilla para el5.º metatarsiano
Carilla para el cuneiforme lateral
Tuberosidad del navicularCarilla articular para la cabeza del talus [astrágalo]
Cara superiorExtremidadlateral
Fig. 63-53. Cuboides derecho. A la izquierda, vista anterior.A la derecha, vista posterior. Fig. 63-54. Navicular derecho visto por su cara posterior.

681. Huesos del miembro inferior661
Las trabéculasóseas(fig. 63-59)seorientanenelsentidode las fuerzascomplejas que el peso del cuerpo ejerce sobre el pie. En efecto, la orientación de esas fuerzas, y por lo tanto de las trabéculas, varíasegún que el piese apoye sobre el suelopor todasusuperficie(posiciónplantígrada)osolo porsuextremi- dad anterior(posición digitígrada). Las precisiones anatómicas concernientes a estas estructuras se considerarán más adelante.Desarrollo de los huesos del tarso Cada uno deellos se desarrolla a partir de un punto de osifi- cación primario. Solo el calcáneo presenta dos puntossecunda- riospara su parte posterior.Esos puntos de osificación primarios aparecen hacia el 3.
er
mes de vida intrauterina para el calcáneoy en el 6.º mes para el talus[astrágalo]. Entre el 2.º y el 5.º añoapa- recen los puntosdeosificaciónparaloshuesosdeltarsoante- rior. Es decir que las operaciones quirúrgicas dirigidas contra las deformacionesdel pie, enla primera infancia, seefectúan sobre piezas aún casi enteramente cartilaginosas.Las anomalías en este desarrollo pueden ocasionar el aumen- to del número de los huesos del tarso (hueso trígono, cuneiformebipartitum, etc.) o su reducción por soldadura de ciertos huesos.Metatarso
DescripciónConstituye el esqueleto del antepié, entre el tarso anterior y los dedos (fig.63-60). Está unido a losprimeros por laarticula- ción tarsometatarsianay a lossegundos,por las articulaciones
metatarsofalángicas. Existen cinco metatarsianos,numerados del I alV,que van de mediala lateral.Todos son huesoslargos,con:–Una de forma triangular, cuya cara dorsal es plana; diáfisis también losonlascaras laterales(en relación conlosmúscu-los interóseos) y un borde saliente, plantar. –Dos epífisis,una superioro proximal (), articulada con baseel tarso por una parte y con los otros metatarsianos, por otra. La otra epífisis, inferior o distal (), está articulada con cabeza la falange proximal de losdedoscorrespondientes. Saliente en lacara plantar,la extremidad distal toma contacto con el suelo en la estación de pie (ortostática). Ciertas característicasparticulares permiten distinguirlos me-tatarsianos entre sí:1.metatarsiano
er Es el máscortoy el másvoluminoso (figs. 63-51 63-61y ). Su extremidad proximal tiene una carilla lateral. Puede existirpor adelante, algo arribaylateralmenteaesta, una carillapequeña, menor,que se articula con el 2.º metatarsiano. En su cara plantar se encuentrauna saliente lateral más omenos desarrollada:la

tuberosidad del 1.
er
metatarsiano, destinada a la inserción del tendón del músculoperoneo largo. Suextremidad distal o cabezaes cuadrilátera yde grandes dimensiones, y presenta enla cara plantar dos superficies anteroposteriores que se relacio-nan con los dos de la articulación metatarsofalán-sesamoideos gica del dedo gordo.
Carilla articular para elcuneiforme medial
Cara superior
Cara inferiorCarilla articularpara el cuboidesTuberosidad delnavicularCarilla articular parael cuneiforme lateralCarilla articular para elcuneiforme intermedio
Fig. 63-55.Navicular derecho visto por su cara anterior.
Carilla para el 2.º metatarsianoCuneiforme medialCuneiforme intermedioCuneiforme lateral
Carillas articularespara el navicular
Carilla para el2.º metatarsianoCarilla para elcuneiformeintermedio
Carilla para el cuneiforme lateral
Carilla para el cuneiforme intermedio
Carilla para el 4.ºmetatarsianoCarilla para el cuboidesFig. 63-56. Cuneiformes vistos por su cara posterior.

682. 662 Miembro inferior
2.º metatarsiano Posee una extremidad proximalbaseo ,encastradaentre los tres cuneiformes, poruna parte, y el1.º y el 2.ºmetatarsiano por otra. Se la reconoce por la complejidad yel número de sus carillasarticulares.3.º y 4.º metatarsianoSon los más acordes con la descripción general.
5.º metatarsianoEs el más delgado, pero su base tiene dos carillas articulares, una posterior para el cuboides, oblicua arriba y lateralmente (véase fig. 63-62). Otra medial se articula con el 4.º metatarsia-no. La base está prolongada por una saliente ósea pronunciada, la tuberosidaddel 5.ºmetatarsiano, sobre la cual viene a in- sertarse el tendón del músculo fibular[peroneo] corto. Estatu- berosidad sepalpa bajola piel delborde lateraldel pie, situada aproximadamente en la mitad de este borde.EstructuraLos metatarsianos son huesos largos. La cortical de su diáfisis es espesa y sólida, el conducto medular tiene dimensiones reducidas. Eltejidoesponjosode susepífisis esigualmente robustoy denso, lo quemanifiestalaimportancia delosesfuerzos sufridos porestoshuesos en la estación de pie, la marcha, la carrera y el salto.
Carilla para el 4.ºmetatarsiano
Cuneiforme medialCuneiforme intermedioCuneiforme lateral
Carilla articular parael 1.
er
metatarsiano
Carilla para el2.º metatarsiano
Carilla para el cuneiforme intermedio
Carilla para el 2.º metatarsianoCarilla para el cuneiforme medial
Carilla para el cuneiforme lateral
Carilla para el3.metatarsiano
er
Carilla para el cuneiforme intermedioCarilla para el 2.º metatarsiano
Carilla para el cuboides
Fig. 63-57. Cuneiformes vistos por su cara anterior.
Calcáneo
Tibia
Seno deltarsoTalus
Fig. 63-58.Corte sagital de tibia, talus [astrágalo] y calcáneo derechos. Segmento medial del corte.Fig. 63-59. Figura esquemática que representa la estructura trabecular de la extremidad inferior de la tibia, el talus [astrágalo] y el calcáneo (según Meyer).
Calcáneo
Talus [astrágalo]
Tibia

683. Huesos del miembro inferior663
Anatomía de superficieLa cara dorsal de los huesos está separada de la piel solo por los tendones,losvasosy losnervios superficiales.Loshuesosse perciben fácilmenteen losbordes medialy lateraldel pie. La ex- tremidad proximal del 1.
er
metatarsiano semanifiestaenformadiscreta, mientras que la tuberosidad del 5.º es fácil de palpar. La línea que las reúne es fuertemente oblicua, en sentido laterome-dial y de atrás hacia adelante.
Desarrollo Comolos metacarpianos, a los cuales se asemejan, los meta-tarsianos se desarrollan a partir de dos puntos de osificación: un punto primario para la diáfisis y laextremidadproximal (4.º a 5.º mes de vida intrauterina) y un punto complementario para la extremidad distal (2.º a 4.º año). El cartílago epifisariose sitúa en la extremidad distal del hueso.

Comoel 1.
er
metacarpiano, el 1.
er
metatarsiano se distingue
fi 769)g. 820 (pag.
Cuboides
Talus
NavicularCuneiforme medialCuneiforme intermedioCuneiforme lateral
Falange proximalFalange distal
Falange proximalFalange mediaFalange distal
1.
er
metatarsiano2.º metatarsiano3.
er
metatarsiano4.º metatarsiano5.º metatarsiano
Calcáneo
SesamoideomedialSesamoideolateral
Falange proximalFalange mediaFalange distal
Surco del fibular[peroneo] largo
1.metatarsiano
er
2.º metatarsiano3.
er
metatarsiano4.º metatarsiano5.º metatarsiano
Fig. 63-60.Huesos del pie derecho. A la izquierda: cara dorsal. A la derecha: cara plantar.
2.º metatarsiano
Calcáneo
Talus[astrágalo]Navicular
Tuberosidad delnavicular
Cuneiforme intermedioCuneiforme medial
Falange distalFalange proximal
1.
er
metatarsiano
Fig. 63-61. Huesos del pie derecho, vista medial. Las flechas en la cara medial del calcáneo indican el trayecto de los tendones del flexor largo de los dedos y del flexor largo del dedo gordo.

684. 664 Miembro inferior
de susvecinos porque elpuntodeosificacióncomplementa-rio extremidad proximal del huesose encuentra en la .Falanges de los dedos del pie
Su disposiciónes semejante a la delos huesosde losdedos de lamano.Cadadedodelpie (fig. 63-63),exceptoelprimero, posee tres falanges: proximal, media, distal [1.ª,2.ª y 3.ªfalange]. Estos huesos son muy cortos, en especial el último; a pesarde su calidad de huesos“largos”, sus extremidades estánpráctica- menteen contacto unacon otra.Por comparación conlas partesblandas espesas que las tapizan, ocupan un lugar menor y están situadas en el eje del dedo. Reciben las inserciones de numero-sos tendones que aseguran los movimientos de flexión dorsal y plantar,cuya acciónlocomotorano es despreciable. Lafalange proximal del primer dedosuele estar flanqueada por los hue- sos sesamoideos,uno medialy otro lateral, próximosa su cara plantar.
Esqueleto del pie en general
Cuando están articulados los unos con los otros, los huesos del pieadoptan una disposiciónparticular, muydiferente de lade los huesos de la mano. Esta disposición está adaptada a la función locomotora del pie y a la posición bípeda, plantígrada, del hombre.Los huesos forman, en sentido anteroposterior, dos arcos, uno posterior y otro anterior: A. El arcoposterior parte del cuerpo del astrágalo y se extien-de hacia los procesos de la tuberosidad calcánea. B. Elarco anterior, partiendo de la cabeza del talus [astrága-lo] y del tubérculo del calcáneo, se inclina hacia adelante. Comprende los huesosdel tarsoanterior,los metatarsianos ylos dedos. Estosdosarcos, de longitudes muy diferentes, describen una concavidadinferior,labóveda plantar.Estaseapoya sobre el
5.º metatarsiano
CalcáneoTalus [astrágalo]NavicularCuneiforme lateralCuneiforme intermedio
Cuboides
1.
er
metatarsiano2.º metatarsiano3.
er
metatarsiano
4.º metatarsianoFig. 63-62. Huesos del pie derecho, vista lateral. Las flechas en la cara lateral del calcáneo indican el trayecto de los tendones del fibular [peroneo] largo y del fibular [peroneo] corto.
Vista plantarVista dorsalVista lateral
Base Base BaseTuberosidadInserciónde la vainatendinosaInserciónde la vainatendinosa
Falange proximal
Falange mediaFalange distalBaseBase BaseBaseCabeza
Base
Base BaseBaseInserción delflexor largode los dedosInserción delflexor largode los dedos
Inserción delligamentocolateralInsercióndel ligamentocolateralInsercióndel extensorde los dedosBase
Tuberosidad de la falange distal
Inserción delligamentocolateralCabeza
Insercióndel extensorde los dedos
TuberosidadInserción delligamentocolateral
Fig. 63-63. Segundo dedo del pie desarticulado.

685. Huesos del miembro inferior665 plano horizontalatrás, por los procesos de la tuberosidad cal-cánea, y adelante por la .cabeza de los metatarsianosEl talus [astrágalo] parece hallarse como una superestruc- tura sobreesta bóveda, dela quese sabeactualmente que noconstituye el elemento fundamental.El examen del esqueleto permite comprobar que también existe, a nivel de la parte media del pie, una concavidad oarco transversal.Esta concavidad está orientada hacia abajo y en sentido medial. Así,cuando el pie reposa sobre un plano hori-zontal por su parte lateral, su parte queda medial elevada por encima de este plano(fig. 63-60). A partir del talus [astrágalo] y del calcáneo,atrás, se distin-guen dos arcos anteroposteriores: A. Un arcomedial,constituido por la cabeza del astrágalo, el navicular,el cuneiforme medial y el 1.º, 2.º y3.ermetatarsiano (fig. 63-61). B. Unarco lateral,que parte deltubérculodel calcáneo yse con-tinúa por el cuboides y el 4.º y 5.º metatarsiano (fig. 63-62).
Falangeproximal H. metatarsianos
H. cuneiformeTalus[astrágalo]Talus[astrágalo]
TibiaTibiaFíbula
H. navicularCalcáneoCalcáneo
Fig. 63-64.A. Radiografía dorsoplantar de ambos pies de un niño.Se observan el tarso anterior, el metatarso y los dedos. Se ven los cartílagos epifisarioshipodensos. . Radiografía Blateral del tobillo y del pie de un niño. El pie se encuentra en apoyo plantar sobre el suelo.
Fig.63-65. Radiografía lateral del tobillo y del pie de un adulto, sin apoyo.
Esta disposición del esqueleto, mantenida por las diversas articulaciones pero movilizada porlos numerosos músculos insertados en loshuesos delpie, le confiere una considerable elasticidad. La orientaciónde las líneas de fuerza y estructura de los hue-sos del pie, la anatomía funcional de las articulaciones y de los músculos se estudiarán posteriormente en el capítulo especial en el que se trata la“bóveda plantar”.Anatomía radiológica Las proyecciones corrientes dorsoplantar y lateral(frente y perfil),útilespara el estudio de diversos procesosy traumatis-mos, hacen posible la visualización de determinadas fracturas (figs. 63-64 63-65y).Ciertos huesos necesitan proyecciones especiales. Estemétodoinforma, además, sobre elestado delabóveda plantar.
Véase Caso clínico:Fractura del cuello del fémur

686. Cintura pélvica
64
Articulaciones de la cintura pélvica
Los dos huesos ilíacosse articulan atrás con lacolumna ver- tebral, representada aquí por elsacro; son las articulaciones sacroilíacas.Están unidos entre sí, adelante, en la línea media- na, por la . Además, están unidos a laderecha sínfisis delpubis y a la izquierda alas partes laterales del sacro y del cóccix por ligamentos a distancialigamentos sacrotuberososa-, los ycroespinoso. Estas articulaciones se caracterizanpor su y suacción solidezes esencial en la estática.ARTICULACIÓN SACROILÍACA
Une la parte lateral del sacro al ilion. Es una articulación sino- vial plana, poco móvil,entrelas caras articulares de esos huesos( ).figs. 64-1 y64-2Superficies articularesSacro: corresponde a la cara articular de este hueso, excava- da enun canalcóncavo lateralmente, atrásy arriba.Tiene forma de arco cóncavo hacia atrás; es la delsacro.carilla auricular Coxal: la carillaarticular de este hueso también está curvada en arco cóncavo hacia atrás y esconvexaen sentido medial, ade- lante y abajo; se trata de la cara auriculardel coxal. Interlínea articular:se caracteriza por un encaje perfecto de las dos superficies de las carillas auriculares. Elhueso coxal se proyectaformando, abajo, un soporte ala parte correspon-diente del sacro. Este aparece tallado como una cuña, oblicua de arriba haciaabajo y de atrás hacia adelante, loque le permite resistir las presiones que experimenta a partir de lacolumnalum- bar. Si bien se la puedeconsiderar como una articulación plana, las superficies articulares son irregulares y recíprocas, lo cual res- tringelos movimientos.Medios de unión Cápsula: fibrosa y en formade manguito, no tiene valor fun- cional. Seinserta enelcontorno de las superficies articularesy está reforzadapor ligamentos. Ligamentos: son lossacroilíacos anteriores,posteriores, interóseos y (ligamento iliolumbar, sacrotuberoso y a distanciasacroespinoso) ( ):figs. 64-3 y64-4 –Ligamentos anteriores:se extiendendesde lacaraante- riorde la basedelsacro y desdelosdos primeros forámenes sacros hasta laparte correspondiente del huesocoxal:fosa ilíaca, parte posteriorde lalínea arqueada y porencima dela escotadura ciática mayor. –Ligamentos posteriores:sonlos más importantes, por los esfuerzos que soportan. Están dispuestos en dos planos:
A. Un plano superficial, constituido por los ligamentos sacroilíacos posteriores,con fascículos que unen la cresta ilíaca conla tuberosidad sacraycon lascrestassa- cras intermediaylateral. El ligamento sacroilíaco poste-rior corto tiene fascículos de fibras cortas y gruesas, que van desde laespina ilíaca posterior superiory la parte pos-terior de la cresta ilíaca hasta la parte superior de las cres-tas sacras lateral e intermedia. El ligamento sacroilíaco posterior largotienefibras largas quedesde laespina ilíaca posteriorsuperior desciendenhastalaparteinferior de la cresta sacra lateral. B. Un plano profundo, formadopor los ligamentos sa- croilíacos interóseos, integrado porfibrascortas quelle- nan la excavación profundasituada inmediatamente por detrás de la articulación. Seinsertan en toda laextensión de la tuberosidad ilíaca y desde allísedirigen ensentidomedial a la depresión de la tuberosidad sacra, que se en-cuentra lateralmente y delante de la cresta sacra lateral.
Lig. sacroilíacointeróseoSacroIlion
Cavidadarticular
Parte inferior de la carilla auricularCarilla auricular del sacroFig. 64-1. Articulación sacroilíaca vista en un corte practicadopor un plano que pasa por la línea arqueada. Lado derecho. Segmento posterior del corte.

687. Cintura pélvica667
–Ligamentos a distancia:sedistinguen tres: A. El ligamentoiliolumbarreúne el proceso [apófisis] transverso de la 5.ª vértebra lumbar con la cresta ilíacapor un fascículo potente. Completa elespacioangular que se-para la cresta ilíaca de la columna vertebral. B. El ligamento sacrotuberoso[sacrociático mayor] es una
lámina fibrosa, larga y espesa,insertadaarriba y medial- menteen las dos espinas ilíacas posteriores, donde se confunde máso menos conel ligamentosacroilíaco pos- terior largo. Sus fibras también parten de la parte posterior de la fosaglúteay del borde lateral del sacro y elcóccix. Desde esta inserción amplia sedirigehacia abajo ylate-ralmente, estrechándose para expandirse algo más aba- jo y fijarseenlaparte posteromedialdelatuberosidad isquiática, por encimade lostendones reunidos dela cabeza larga del bíceps femoral ydel semitendinoso, con un fascículo reflejoen la rama del isquion, formandoel proceso falciforme. C. El ligamentosacroespinoso[sacrociático menor] está situado pordelante delanterior. Se inserta porsu baseen el borde lateral delsacrohasta el cóccix. Susfibras con-vergen, abajo y en sentido lateral, en la espina ciática,encuyo vértice y bordes se insertan. Los ligamentos sacrotuberosoysacroespinosollenan una parte delespacio interpuesto entre elcoxal lateralmente, yel sacro y el cóccix medialmente. Delimitan dos orificios: –El foramen ciático mayor, superior,limitadoporelilíaco,la articulación sacroilíaca, elsacro y elligamento sacroespinoso. –El foramen ciáticomenor, inferior,limitado por elisquion y los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso.Estos forámenes están atravesados por numerosos elemen-tos, musculares, vasculares y nerviosos, que van de la cavidad pelviana a las regiones glútea y perineal.
Vena seccionada
SacroForamen sacroposteriorIlion
Cavidad articularCarilla auricular del sacro
Lig. sacroilíacoposteriorLig. sacroilíacointeróseo
Fig. 64-2. Corte transversal de la articulación sacroilíaca que pasa por el 1.
er
foramen sacro. Segmento posteriordel corte.
Lig. intertransverso
Coxal
Ilion
Isquion
4.ª vértebra lumbar5.ª vértebra lumbar
Sacro
Cóccix
Lig. longitudinalanterior
Lig. longitudinalanterior
Disco intervertebralArticulación lumbosacra
Lig. sacrococcígeosanteriores
Lig. sacrotuberosoForamen ciático menorLig. sacroespinosoForamenciáticomayor
Lig. sacroilíacoanterior
Lig. iliolumbar
Fig. 64-3. Articulación sacroilíaca derecha, vista anterior.

688. 668 Miembro inferior
Sinovial Tapiza la cara profunda de lacápsula.Esexiguacomo la cavi- dad articular misma. Estono impide ala articulación sacroilíaca sufrirafecciones distróficas oinfecciones, tanto más dolorosas (sacrocoxalgia) cuanto más importante es la acción estática de la articulación.RelacionesEs una articulación en todos los sentidos:profunda A. Atrás: estácubierta porlas insercionesdel músculoerectorde la columna y del glúteo mayor.B. Adelante: pertenece a dos regiones diferentes:–A la fosa ilíaca, donde está cubierta por el músculo psoas y los vasos ilíacos comunes que se bifurcan delante de la interlínea articular. –A la cavidad pelviana, y más exactamente a su pared posterosuperior y lateral. C. Abajo:limitaelcontorno superior dela escotaduraciáticamayor. Elabordaje delaarticulación es difícil;sepuede teneracceso a lacavidad articular por trepanación de lafosa glútea realizada en su parte posterior. Vascularizacióne inervación Los vasos iliolumbares, glúteos superioresy sacroslaterales aseguran la vascularización. Ramos de los primeros nervios sacros le proporcionansu sen-sibilidad.
MovimientosSon extremadamente limitados; consisten en un desplaza-miento del sacro, que lleva su extremidad inferior sea hacia atrás, nutación, o haciadelante, contranutación. Eleje de este mo- vimientoes transversal a la altura dela parte inferiorde los liga-mentos sacroilíacos posteriores. Estosmovimientos son másamplios enla mujeren elmo-mento del parto, debido a la distensión de los ligamentos, lo que aumenta ligeramente el diámetro anteroposterior de la pelvis. La acción principal de las articulaciones sacroilíacases la de repartir las cargas (peso del cuerpo)provenientes de la colum- na lumbarentre losdos huesos ilíacos, quelas transmiten alos isquiones (posiciónsedente) o a lascabezasfemorales (posiciónde pie).SÍNFISIS DEL PUBIS
Reúne a los dos huesos coxales en el plano mediano ensu sector anterior. Es una articulación cartilaginosa, una sínfisis.Superficies articulares Cada pubispresenta, ensucarainterna,unasuperficie oval orientadaensentido medial, cuyo eje mayor esoblicuo hacia abajo y atrás. Esta superficie rugosa está cubierta por cartílago hialino.Medios de unión Se distinguen un fibrocartílagointeróseo y ligamentos peri-féricos.
Cápsula articularcigapofisaria
Hueso coxal
Ilion
Tuberosidad isquiática
4.ª vértebra lumbar5.ª vértebra lumbar
Sacro
Cóccix
Lig. intertransversoLig. iliolumbar
Lig. sacroilíacosposteriores
Foramen ciático mayorLig. sacroespinosoForamen ciático menorForamen obturadoProceso falciformeLig. sacrotuberoso
Lig. intercoccígeoLig. sacrococcígeoslaterales y posteriores
Lig. supraespinoso
Lig.inferior del pubis
Fig. 64-4. Articulación sacroilíaca derecha, vista posterior.

689. Cintura pélvica669
Disco interpubiano(fig. 64-5):esunfibrocartílago que completa exactamente el intervalo que separa a ambos pubis y se adhiere con firmeza a las dos superficies articulares. Es, como las superficies, oblicuohacia abajoyatrás. Esmás anchoadelante que atrás, donde los huesos están más próximos.Visto en un cor-te, presenta una parte periférica, muy densa, y una parte central más delgada, a veces excavada por una pequeña cavidad. Ligamentos periféricos:confundidos en sus bordes, cons- tituyen alrededor del fibrocartílago un manguito bastanteseme-jante a una cápsula. Se describen: –Un ligamento anterior (fig.64-6), que ocupa la parte an- teroinferiorde lasínfisis.Lasfibras profundas transversales van deun pubis alotro,confundiéndose con elperiostioy el disco interpubiano. Las fibras superficiales representan a las fibras tendinosas de los músculos que se insertan en la
región: recto del abdomen, piramidal, oblicuo externo, grácil, aductores del muslo.–Un ligamento posterior (fig. 64-7), endopelviano, más del- gado que el precedente. Está reforzadoa nivel de la interlínea por fibrastransversales queseinsertan enelborde posterior de ambospubis.En la parteinferior, fibrasoblicuas proceden- tesdel ligamentoinferiorse entrecruzan en el plano mediano.–Un ligamento superior del pubis que refuerza la parte su- periordelasínfisisenforma de unacinta fibrosa extendida entre ambos pubis, que pasa por encima de la interlínea ar- ticular.Porabajo se confundecon la parte máselevadadel disco interpubiano. Porarriba se continúa en lalínea mediana con la línea alba abdominal. –Un ligamento inferior del pubis[arqueado],muy desarro- llado, conformade medialuna, insertado en laramainferiordel pubis. Es una lámina fibrosa muy resistente que presenta
Lig. inferiordel pubis
Porción cartilaginosaPorción fibrocartilaginosaCavidad del fibrocartílagoDisco interpubiano
Lig.superior del pubis
Fig. 64-5. Sínfisis del pubis. Estructura de la articulación. Corte coronal.
Adminículo de la línea alba
PubisRamasuperior
Rama inferior
Tubérculo del pubis
Sínfisis del pubisLig. anterior
Lig. inferiordel pubis
M.recto del abdomenM. piramidal
Fig. 64-6. Sínfisis del pubis, vista anterior.

690. 670 Miembro inferior
un borde agudo. Su borde superior, convexo, se adhiere ín- timamentealdisco interpubiano. Su borde inferior,cóncavo hacia abajo,formael arco púbico, alrededor del cualseex- tiende la cabezadel feto,cuando va a desprenderse del anillovulvar.RelacionesAdelante,la sínfisis está cubierta por un tejido celuloadiposo espeso, en ellímiteentre la pared abdominal y losórganos ge-nitales externos. Abajo y adelante se relaciona conla raízdel pene odel clí-toris. El ligamento suspensor de estos órganos se inserta en la sínfisis.
Arribay atrásconstituye la pared anterior del espacio pre-vesical retropubiano y se relaciona con los plexos venosos y el tejido adiposo que lo ocupa.Posteroinferiormente, da inserción a la fascia profunda del periné, perforada, no lejos de la sínfisis, por la uretra.MovimientosSon casi nulos, incluso en el momento del parto. La solidezde lasínfisis delpubis estalque paraque se pro-duzca su es necesario un traumatismo muy importan-luxación te. Las relaciones con la uretra explican por qué esta lesión suele estar acompañada por complicaciones urinarias.
Lig. pubovesicalesPubisRamasuperior
Rama inferior
Tubérculo del pubis
Lig. posterior
Lig.superior del pubis
Lig. inferiordel pubis
M.recto del abdomenAdminículo de la línea alba
Fig. 64-7.Sínfisis del pubis, vista posterior.
Articulación coxofemoral
Une a lacintura pelviana porción libre del miembroconla inferior, más exactamente, alhueso coxalcon el fémur. Por lo general se la denomina“articulación de la cadera”.Esuna sino- vial esferoidea, cotiloidea. Sólida,estable y adaptada a sus funcio-nes estáticas, posee sin embargo una notable movilidad.Superficies articulares
Cabezadel fémur Redondeada y lisa, representa los dos tercios de una esfera de 20 a 25 mm de radio, orientada hacia arriba, medialmente y adelante (fig. 64-8).En sucuadranteposteroinferior, la cabezapresenta una depresión: la fosita de lacabeza femoral, para la inserción deun ligamentointraarticular,el ligamento de la cabeza del fémur. La cabeza femoral estácubiertapor un cartílago más espesoen su par- te superior. Está soportada por el cuello anatómico,el cual no se encuentra en el eje de la diáfisis (ángulode inclinación de 130°, pro- medio), que orienta la cabezahacia adelante (ángulode anteversión
que oscila entre 15 y 30°). El es un cilindroide aplastado decuello adelante hacia atrás, que presenta: una cara anterior, casi plana; una cara posterior, convexade arribahaciaabajo y cóncava en sentido transversal; unbordeo carasuperior,corto,casi horizontal, yun bor- de inferioroblicuo, dirigido hacia abajo y lateralmente. En la parte lateral del cuello se halla el trocánter mayor. En su parte inferior y posterior está localizado el trocánter menor. La cresta intertrocantérica une estas eminencias por atrás. Por su parteanteriorseobserva unalíneaoblicua,quedelborde anterior del trocántermayor sedirigeal trocántermenor, delante del cualter- mina; es la línea intertrocantérica. En los extremos de esta línease ven dostubérculos;el superior eseltubérculo pretrocantéricoy el inferior, el tubérculo pretrocantíneo. El conjunto formael ma-cizo tuberositario, producido por los músculos yuxtaarticulares.AcetábuloEl acetábulo del hueso coxal representa la mitad de una es- fera hueca destinada a alojar la cabeza del fémur ( ). Estáfig. 64-9 circunscrito por un borde saliente, elborde acetabular, inte-

691. Cintura pélvica671
rrumpidopor tres escotaduras que corresponden a lastres líneas de soldadura de las tres piezas constitutivas del coxal: ilion, is- quion ypubis. De las tres escotaduras, solola esisquiopubiana profunda y constituye laescotadura acetabular. El acetábulo comprende: una periférica, lapartearticular cara semilunar, en formade medialuna, cuyas astas delimitan la escotadura acetabular. La parte superior de la parte articular, o techo ace- tabular, corresponde almáximo deespesor delhueso coxal. La
Tendóndeliliopsoas
Cabeza
CápsulaarticularFrenillo dela cápsulaPlieguesinovial
Arteriolasdel pliegue
Lig.de la cabezadel fémur
Fig. 64-8. Articulación de la cadera. Cabeza del fémur y pliegue sinovial.
Cabeza refleja delrecto femoral
Pubis
Isquion
Espina ciática
Carilla semilunarFosa acetabular
Labrum acetabular
Lig.transverso del acetábulo Lig.de la cabezadel fémur
Cápsula articular
Cabeza directa del recto femoral
Fig. 64-9. Acetábulo derecho con su labrum y su cápsula.

692. 672 Miembro inferior
parte no articulardel acetábulo,central, profunda, delga- da, esla fosa acetabular[trasfondo dela cavidad]. El límite de esta fosa adopta una forma groseramente cuadrilátera; su borde inferiorestá situado a nivel de la escotadura ace-tabular.El revestimiento de cartílago articular cubre solo a la cara se-milunar.Labrum acetabular [rodete cotiloideo] Situado enel borde acetabular, amodo de anillo, tiene porobjeto ampliar la cavidad acetabular ( ). Es un anillo fig. 64-10 fibrocartilaginoso sólidamente fijado alborde acetabular; pasa a modo depuente sobre la escotadura acetabular, formando el ligamento transverso del acetábulo.De forma triangular, visto en un corte, presenta: –Caraadherente obase,quese fija al borde acetabular y se fusiona a él. –Cara externa,convexa, quese relaciona en parte con el liga-mento capsular y en parte con la sinovial. –Carainterna,cóncava y lisa, se relaciona con la cabeza femo- ral y se inclina en formagradual hacia la superficie interna de la cavidad, constituyendo un borde libreque dibuja una cir-cunferencia ligeramente menor que la del borde acetabular. El labrumacetabular, a nivel de las escotaduras iliopubia- na e iliociática,lasllena, borrándolas. A nivel de la escotadu- ra acetabular, la salta a modo de un puente. En esta porción queda formadoel ligamentotransversodelacetábulo, que transformala escotadura en un orificio osteofibroso. A tra-vés de este orificio, que comunica el tejido celular periaceta- bular y elcuerpo adiposo delafosaacetabular, pasan, además, arterias venas y destinadas alligamento de la cabeza delfémur. El labrumacetabular agranda lacavidad articular más allá de las dimensionesdeuna semicircunferencia, pero ademásdesa-rrolla una acción de contención para la cabeza femoral.Interlínea articular Adopta la forma de lacabeza femoral, yesta forma nocambia en elcurso delos movimientos. Elcontacto esestrecho entre las superficiescartilaginosas, por lo tanto, el espesor se mide porla hipodensidad que aparece entre los huesos en las radiografías de la articulación.
Medios de unión
Cápsula articularForma un manguito que se inserta: –Sobreel hueso coxalenel contorno del borde acetabular y en la cara lateral del labrum acetabular, en su porción más inmediata al hueso, sobre todo en el ligamento transverso del acetábulo.–En el cuello del fémur (fig. 64-11),adistancia de la cabe-za. Adelante se adhiere muy fuertemente al hueso, se inserta en la línea intertrocantéricay sigue hacia arribahasta la base del trocánter mayor. Atrás, desciende en la unión del tercio lateral y de los dos tercios mediales del cuello, donde se adhiere flojamente al cuello. Abajo, alcanza la base deltro- cánter menorpasando porencimade esta tuberosidad. Es más espesa adelante que atrás y abajo. Está constituidapor fibras profundas,circulares, perpendiculares al ejedel cue- llo.Algunastienen inserción ósea:sedesprendendelborde acetabular, describen un trayecto circular y terminanen un punto próximo a su origen.Otras, fibras propias, carecen de inserción ósea, forman anillos paralelos al borde acetabular.Muy visibles en la parte posterior e inferior de la articulación, constituyen el límitelateral dela cápsula. Un fascículo curvo que rodea al cuello como un semicollar conforma la zona orbicular de la cápsula.Fibras superficiales van del coxal al fémur y seconfundencon los refuerzos capsulares o ligamen-tosos.LigamentosTres de ellos refuerzan la cápsula, los ligamentos iliofemoral,pubofemoral eisquiofemoral. El otro es intraarticular, el liga-mento de la cabeza del fémur. Ligamento iliofemoral[deBertin] (fig. 64-12):se inserta sobre la espina ilíaca anterior inferior, debajo del tendón directo del músculorecto femoral. Desciende adelante yen sentidola-teral, expandido en abanico, relativamente delgado en su parte media; por el contrario, es más grueso en sus partes superior e inferior, que adquieren así el valor de :fascículos –Porción transversa[iliopretrocantérica], corta, fuerteyresis- tente,sigue el borde superior de lacápsula y terminaen el borde anterior del trocántermayor, debajo del tendón del glúteo menor,con el cual se confunde en el tubérculo supe- riorde la línea intertrocantérica. –Porción descendente[iliopretrocantínea], más delgadaque la anterior,perotambiénfuerteyresistente, desciendeensentido casi vertical sobre la parte anteromedial de la cápsula y se fijaalgo pordelantedel trocánter menor, en la parteinfe- riorde la línea intertrocantérica.Ligamento pubofemoral (fig. 64-12): situado por delante y debajo del precedente, se inserta en la eminencia iliopúbica, en la cresta pectínea,en la ramasuperior delpubis y en elcuerpo del pubis. Se dirige en formaoblicua de arriba hacia abajo y de medial a lateral, hacia la zona inferomedial de la articulación, y termina en parte sobre la cápsula y sobre el fémur encima del trocánter menor.Ligamento isquiofemoral (fig. 64-13): está situado en la parte posterior einferiorde la articulación, insertado en la par- teciática dellabrum acetabular,en elcanal acetabular yen la
Cabeza del fémur
Carilla semilunarcon su cartílago
Labrum acetabularLig. isquiofemoral
Isquion Fig. 64-10.Corte transversal del labrum acetabular practicadoen su parte posterior.

693. Cintura pélvica673
porción del borde acetabular que se encuentraporencimade estecanal.Sus fibras se dirigen oblicuamente hacia arriba,y la mayoríase fijaen elbordeanterior dela fosa trocantérica, pordelante del tendón terminal del obturador interno. Otras fibras se mezclan con las fibras circulares de la cápsula y seconfunden con ellas; son las fibras isquiocapsulares.
Ligamento de la cabeza del fémur[redondo] (figs. 64-8 y 64-14 64-16a ):se inserta en elfémur,en la parte anterior de la fosita de la cabezafemoral;la parteposterior sirve de recep- táculo al ligamento.En el coxal,las fibras medias terminan en el ligamento transverso del acetábulo. Las fibrassuperiores terminan enla extremidad anteriorde laescotaduraacetabular.
TrocántermayorTrocántermayor
Cuellodel femur
Cabeza delfemur
TrocántermenorLínea deinserciónde la cápsulacoxofemoralLínea deinserciónde la cápsulacoxofemoral
Fig. 64-11.Línea de inserción de la cápsula coxofemoral en el cuello del fémur. A la izquierda: cara anterior. A la derecha: cara posterior.
Canal obturadorTubérculo del pubis
IsquionTrocánter menor
Trocánter mayor
Ilion
Cápsula articularLig. iliofemoral,porción descendente
Lig. iliofemoral,porcióntransversaLig. pubofemoral
Cintillasubpubiana
Cabeza directa del recto femoralCabeza refleja del recto femoral M. glúteomenor
Bolsa serosa
Bolsa serosa del iliopsoas
Membrana obturatrizFig. 64-12. Articulación de la cadera, vista anterior.

694. 674 Miembro inferior
Las inferiores, más fuertes quelas precedentes, corresponden al borde posterior de la escotadura y se fijan en él por fuera del acetábulo.Delapartemedialdel ligamento seoriginaundoble pliegue membranoso queconectael ligamento de la cabeza del fémur conlafosa acetabular.El ligamento tiene formaaplas- tada, estáorientadodearriba haciaabajo y demediala lateral, no está extendido comoun ligamento interóseo ysu acciónmecá- nica es discutida, aunque sea firmey resistente.Sinovial
Es amplia, con las dimensiones apropiadas para la cápsula, cuya caraprofunda tapiza. Aparece enelborde libre dellabrum
acetabular y reviste su cara lateral. Se enla caramedialrefleja de lacápsula,a la quetapizahasta llegar asus inserciones. Serefleja en contacto con el hueso, al que recubre hasta el cartíla- go articular de la cabeza.Lalíneadereflexión está marcada porlos pliegues sinoviales; uno de ellos, situado en la parte pos- teroinferiordel cuello, une el trocánter menor con lafositade la cabezadelfémur [repliegue pectíneofoveal deAmantini], en cuyo espesor transcurreuna arteria destinada ala cabezafemoral ( ).fig. 64-8 La cavidad articular sinovialcomunica,a veces adelante, con una situada bajo el . Esta cavidad articubolsa sinovial iliopsoas - lar,muyvasta,permite amplios movimientos, pero la extensión de la superficie sinovial aumenta la gravedad de los procesos pa-
Tendóndel iliopsoas
Rama superiordel pubis
Tuberosidad isquiática
Ilion Espina ciática
Trocántermayor
Cápsula articularLig. isquiofemoral
Lig. isquiofemoral
Lig. iliofemoralZona orbicularCabeza refleja del recto femoral
M. cuadradofemoral
Fig. 64-13. Articulación de la cadera, vista posterior.
V. acetabulares
Carilla semilunardel acetábuloFosa acetabularLabrum acetabular Lig.de la cabezadel fémurFascículo pubianoFascículo isquiático
A. acetabular
R.para el lig.de la cabeza del fémur
Fig. 64-14. Inserción en el hueso coxal del ligamento de la cabeza del fémur; el ligamento transverso del acetábulo ha sido seccionado y retirado.

695. Cintura pélvica675
tológicos que se localizan allí (coxalgia, artritis),ante los cuales la sinovial dispone de una rica vascularización. La sinovial del ligamento de la cabeza del fémurse in- serta en la fosita de lacabeza femoral; del lado del coxal termina en el contornode lafosa acetabulary en el borde medial del ligamentotransversodel acetábulo, cerrando medialmente la es- cotadura acetabular. Envaina por completo el ligamento hasta la cabeza. El ligamento de la cabeza del fémur es, pues, intraarticulary extrasinovial.
Relaciones
Es una articulación profunda,difícil de explorar y de abordar, protegida seapor barreras óseas, por masasmusculares espesas o por elementos vasculares y nerviosos importantes (figs. 64-17y64-18). Estas relaciones son anteriores, posteriores, mediales, superiores, laterales e inferiores.Relaciones anteriores Se caracterizanpor ladisposición de losele-longitudinalmentos de cubierta, agrupados en dos regiones: A. Lateralmente, una región muscular,lateromedialmente con: el tensorde lafascia lata,el yelsartoriorectofemoral.Es la zona de acceso quirúrgico anterior, que la presencia del nervio cutáneo femoral lateral no dificulta. B.Medialmente, una región vasculonerviosa, el triángulo femoral, delimitado en superficie y en sentido lateral por el sartorio, medialmentepor el aductor largoy por arriba, por el ligamento inguinal. En profundidad: el en iliopsoascontacto con la cápsula, y el delante del acetábulo, pectíneo ocultando lacabezafemoral. Pordelante de estos dos múscu-los, y dirigidos en sentido vertical, descienden lateromedial- mente:el nervio femoralen la vaina del psoas, la arteria femoralylavena femoral.Relaciones posterioresSe caracterizan por la disposición transversal de los múscu-los, dispuestos en dos planos:
Receso sinovial
Lig.de la cabezadel fémur
Fascículo pubianoPliegue membranoso
Fascículo isquiático
Fosa acetabular
Fig. 64-15.Ligamento de la cabeza del fémur seccionado y traccionado hacia abajo para mostrar el pliegue falciforme que lo conectaala fosa acetabular.
Cápsula articularLabrum acetabularFosa acetabularCarilla semilunarEscotadura acetabular Lig.de la cabeza del fémurCarilla semilunarPecten del pubisLig. transversodel acetábulo Lig.de la cabeza del fémurPliegue sinovialTrocánter menor
Cápsula articularCuello del fémurTrocánter mayorCuello del fémur
Fig. 64-16. Articulación coxofemoral, en la cual se ha seccionado el hueso ilíaco desde la eminencia iliopectíneahasta la espina ciática y la cápsula desde la eminencia iliopectíneahasta la diáfisis femoral entre ambos trocánteres.

696. 676 Miembro inferior
A. Unplano profundo donde los músculospelvitrocantéricos están en contacto con la cápsula, situados de arriba hacia abajo: el ,los , lospiriformegemelos obturadores cua-y el drado femoral.B. Un con la masa espesa del plano superficial glúteo mayor. Interpuesto entre estosdos planos, existe un tejido conectivo que contiene: arriba,el con la nervio glúteo superiorarteria glútea superior. Abajo,el nervio glúteo inferior arcon la- teriaglútea inferiornervio cutáneo femoral posteriory el , que cruzanla parte inferior dela caraposteriorde laarticulación.Relaciones medialesLa articulación está separada de la cavidad pelviana por la capa ósea delgada de la fosa acetabular.A esta pared ósea se la puede explorar por tacto vaginal o rectal.Relaciones superiores La cara glútea del coxal forma“un alero”por encimade laar-ticulación. La cresta ilíaca está en la línea vertical que pasa por la cara lateral del trocánter mayor.Lacara glútea estáocupada por los músculos , que se insertan en el glúteomenorymediotrocánter mayor.Relaciones laterales Lateralmente,laarticulación está oculta poreltrocánter ma-yor, con los numerosos músculos que se insertan en él y de los
cuales solola cresta delglúteomedio llegaal planosubcutáneo. Al desprender el trocánter mayor,levantándolocon los músculos, se abre el camino a la carasuperior de la articulación. Es la vía de la“tabaquera”de Ollier.Relaciones inferiores Abajo, laarticulación está cruzada porel tendóndel músculo obturador externo. Domina la parte lateral de la región obturatriz y las inserciones femorales del músculo pectíneo.Vascularización e inervación
Arterias y venas Las las arteriasyvenas pertenecen alsistema delos vasos circunflejos femorales, originarias y tributariasdelosvasosfe-morales profundos. Estos elementos vasculares están reunidos entre sí por círculos periarticularesquerodeanalcuello del fé- mur y altrocánter mayor.Están igualmente anastomosados atrás con losvasos glúteos inferiores. Elhueso tambiénrecibe irriga- ción de la arteria ilíaca interna, a través de la arteriaobturatriz, la que proporciona por su rama lateral una rama acetabular que penetrapor la escotaduraacetabular,irriga la fosaacetabu- lar y el ligamento de la cabeza del fémur,y puede penetrar en la cabezafemoralarteria glútea inferiorglútea supe-. La y la rior proporcionan ramas articulares.
Cabeza del fémur
AcetábuloFosa acetabular
Labrum acetabular
Lig.transverso del acetábulo Lig.de la cabeza del fémurCápsula articular
M. iliopsoas
M. iliopsoas
M. glúteomayor
Bolsa trocantéreadel glúteo mayor
M. glúteomedio M. glúteomenor
Tendóndel piriforme M. glúteomenor Tendóndelobturador interno Tendóndelobturador externo
M. vastolateral
M. vastomedial
M. pectíneo
Vasos ilíacos externos
Paquete obturadorVasos circunflejos mediales
Vasos femorales profundosFig. 64-17. Corte coronal de la articulación de la cadera derecha que pasa por la fosita de la cabeza femoral.

697. Cintura pélvica677
NerviosLos bordean la articulación en dos pedículos:nervios A. Anteriores,que proceden del plexo lumbarpor inter- medio del nervio femoral y del nervio obturador,que le proporciona múltiples ramos. B. Posteriores,provenientes del plexo sacropor medio del nervio ciático o del cutáneo femoral posterior,en especial, del nervio delmúsculo cuadrado femoral, queproporcio-na un ramo articular que se distribuye por la parte poste- riore inferiorde la cápsula (Pellanda). Se ha propuestola sección de estos nervios para aliviar losdolores de la coxartrosis. Bolsassinoviales de la cadera
Alrededor de la articulación de lacaderay en las inmediacio- nes existen bolsas sinovialesdestinadas a favorecer el desliza-
miento de los músculos que están anexados a ellas. Se encuen-tran:Por adelante,la bolsa sinovial del iliopsoas, situada entre estemúsculo yla cápsulaarticular, que puede comunicar conla sinovial articular.Lateralmente, las bolsas trocantéreas del glúteo menor, del glúteo medio glúteo mayorydel , colocadas entre estos y el trocánter mayor. Posteriormente,están la bolsa ciática del obturador in- terno,entre estemúsculoyla porción delcoxal,adyacente a la escotadura ciáticamenor; la bolsa serosa del obturador ex- terno,entre el tendón de este músculo y la cara posterior del cuello del fémur,y la bolsa serosa del cuadrado femoral, en-tre la cara anterior de este músculo y el trocánter menor.Anatomía de superficie
La articulación coxofemoralno es superficialen ningún punto.La cabeza femoral se proyecta superficialmente hacia
Cutáneo femoral lateral
Cabeza del fémur
AcetábuloFosa acetabular
Trocánter mayorLabrum acetabular
Lig.de la cabeza del fémur
Cápsula articular
M. glúteomayorBolsa trocantéreadel glúteo mayor
M. glúteomedio
M. glúteomenor
M. tensordela fascia lata
M. sartorio M. rectofemoralM. iliopsoasBolsa serosaM. pectíneo
M. obturadorinternoBolsa sinovial
A. femoralV. femoralN. femoralNodos linfáticos superficiales
N. cutáneofemoral posteriorVasos glúteos inferioresN. ciático M. obturadorinternoFig. 64-18. Corte horizontal de la articulación de la cadera que pasa por la fosita de la cabeza femoral, lado derecho, fémur en rotación lateral.

698. 678 Miembro inferior
adelante en el medio del ligamento inguinal. Para apreciar la po- sición de la articulación, es necesariocontentarse con puntos de referencia superficialessituados adistancia: el trocántermayor para el fémur,la espina ilíaca anteriorsuperiory el isquion para elhueso coxal. En estado normal, cuando el fémur está flexionado en ángulo sobre la pelvis, la línea que une laespina ilíaca ante- riorsuperioral punto más saliente dela tuberosidad isquiáticaes tangenteal borde superiordel trocánter mayor: divide el acetá-bulo en dos partes iguales.Anatomía radiológica
Las dificultades del examen directo de la articulación coxal confieren gran importancia a la exploración radiológica (fig. 64-19). Por radiografías anteroposteriores y laterales (frente y de perfil)o por tomografías se conoce el estadode las superficies óseas y de la interlínea articular. En estado normalse comprueba: –El borde inferior del cuello femoral está prolongado medial-mente por el borde superior del foramen obturador. –En el niño,el núcleo cefálico se halla situadomedialmente ala vertical que pasa por el borde lateral del acetábulo. Gracias a estas referenciasradiológicas se pueden descubrir desplazamientosmínimosde la cabeza femoral (subluxaciones adquiridaso congénitas).La artrografía, por inyección de un producto radiopaco en la articulación, da buenas imágenes de la cavidad articular.Anatomía funcional
La contención de la cabezafemoralestáasegurada por el la-brum acetabular, por una parte, y por la presión atmosférica, por otra. Después de la supresión de todos los medios de unión, es necesario ejercer una fuerte tracciónpara extraerla delacetá-
bulo. Es, pues, una articulación particularmente sólida y estable: para que haya luxaciones traumáticas es preciso un traumatismo violento.Encargada de transmitir el peso del cuerpo al miembro infe-rior, la articulación soporta importantes fuerzas de presión, diri- gidas del techo acetabular hacia lapartesuperior de lacabeza.Se ha visto que la extremidad superior del fémur está adaptada, por su estructura, a esta función. En la estación de pie, la tensión de losligamentos noessuficientepara mantener elequilibrio:la contracción estática delosmúsculos periarticulares debe com-pletarla. La acción de estos músculos y los movimientos delaarticula-ción se estudian más adelante.
Fig. 64-19.Radiografía anteroposterior de la pelvis de un adulto en la que se observan ambas articulaciones coxofemorales.
Músculos de la cintura pelviana
Se insertan, poruna parte, en lapelvis, yporla otra,enelfé-mur. Se los puede dividir en tres grupos: A. Grupo de los músculospelvitrocantéricos, que unen el hueso coxal al trocánter mayor o a su vecindad. En número de diez, a su vez se los divide en: –Músculos glúteos: mayor,medio menory , alos cuales añadimos el tensor delafascia lata. Si bien este último no se inserta en el fémur, completa el conjunto de los glúteospor adelante y tiene una acción importante en los movimientos del muslo sobre la pelvis.
–Músculos pelvitrocantéricos propiamente dichos: piri- forme,obturadorinternoobturadorexterno, ,geme- lo superiorgemelo inferiorcuadrado femoral, y .B. Grupo del músculo . Une al iliopsoas fémur, no solo con el coxal a través del,sino también con la columna verte-ilíacobral a través del .psoas C. Grupo delosmúsculos aductores del muslo:pectíneo,aductor mayoraductor largo, ,aductor corto,aductor mínimo ygrácil. Si bien porlas inserciones y las funcionesde estos músculos deberían desarrollarse sus descripciones en este capítulo, se losdescribirácon los músculos del muslo,debido a su situación topográfica.

699. Cintura pélvica679
MÚSCULOSGLÚTEOSMúsculo glúteo mayor (maximus)
Es el más voluminoso y el más superficial de los músculos glúteos.Inserciones y constitución anatómica Inserciones superiores:se disponen en dos capas: A. Lacapa superficial,que se inserta en la aponeurosis glútea, en el cuarto posteriordel labio lateral de la cresta ilíacayen la cresta sacra mediay el cóccix (figs. 64-20 y64-21). B. La capa profunda cara glútea del ilía-,que seinserta en la co,enlasuperficiepordetrásde lalíneaglútea posterior.En la cresta sacra lateraly enel borde lateral del sacro ydel cóccix. En la cara posterior del ligamento sacrotuberoso. Cuerpo muscular:es desde sucomienzomuy espesoy muy ancho, formadopor fascículos separados los unos de los otros por tabiques dependientes de la fascia superficial,orientados con dirección oblicua inferolateral. El borde superior es rectilíneo, el borde inferior es convexo hacia abajo.
Sacro Espina ilíaca posterior superior
Cresta ilíaca
Espina ilíaca anterior superiorAponeurosis glútea
Trocánter mayorTracto iliotibial
M. glúteomayor
M. glúteomedio
Fascia lata (tracto iliotibial)M. semitendinoso M. aductormayor M. bícepsfemoral
M.tensor de la fascia lata
Fig. 64-20. Músculo glúteo mayor derecho, vista posterior.
M. glúteomayor,fibras superficiales
Tracto iliotibialAponeurosisglútea
M. tensordela fascia lata M. glúteomayor,fibras profundas
Tracto iliotibial Fig. 64-21.Esquema de la constitución del músculo glúteo mayor, vista posterior,ladoderecho.

700. 680 Miembro inferior
Insercionesinferiores: plano superficial se distinguen,un que no se inserta en el hueso sino en el tracto iliotibialde la fascia lata, sobre todo en la parte lateral, donde está fusionado con eltendóndel tensor de lafascia lata,que enestepunto se encuentra engrosado por fibras del glúteo mayor, y un plano profundo tuberosidad glúteainsertado en la del fémur.Relaciones Cara superficial:estácubiertapor lafascia glúteay porla piel, tapizada aquí por una capa espesa de tejido conectivo. Cara profunda glúteo mayor cubre a las (fig. 64-22): el siguientes estructuras: a una parte del glúteo medio, al pirifor- me, a los gemelos, altendóndel obturadorinternoy al cuadradofemoral; al pedículo vasculonervioso glúteo superior, que sale de laescotadura ciática mayorarriba del piriformepor ;alos elementosvasculares y nerviosos del forameninfrapiriforme de la escotaduraciáticamayor,que son los nervios ciático, glúteo inferiory cutáneo femoral posterior y la arteria glútea inferior; a los vasospudendosinternosyelnervio pudendo;al ,delisquion cual elglúteo mayor estáseparadopor unabolsa serosa: labol- sa ciática,con la inserción de los músculosisquiocrurales:bí- ceps femoral, semitendinoso y semimembranoso;altrocánter mayor, por último, del que lo separa también una bolsa serosa: bolsa trocantérea del glúteo mayor. Borde anterosuperior:oblicuo lateralmente abajo, está se-parado del tensor de la fascia lata por un triángulo ancho de base superior, ocupado por la aponeurosis que cubre al glúteo medio. Borde posteroinferior:oblicuo lateralmente abajo, cruza al surco glúteodelapielen su partemedia.El surco glúteonose corresponde con el borde inferiordel músculo; está producido por ejes fibroelásticos que van de lacaraprofunda de la pielalafascia subyacente.InervaciónSe encuentra asegurada por el nervio glúteo inferior, origi- nado delplexo sacro (L5, S1 yS2).Penetran en elmúsculo enla mitad medial de su cara profunda.Vascularización Elmúsculo recibe ramas dela arteriaglútea superiory de la arteria glútea inferior. Susvenas son extremadamente voluminosas, favorables para la puesta en circulación rápida de los productos inyectadosen la región (lugar de elecciónpara las inyecciones intramusculares).Acción Cuando toma supunto fijo sobre la , el glúteo mapelvis - yor esextensor yrotador lateral del muslo. Si toma su puntofijo sobre el fémur, endereza la pelvis, dirigiéndola hacia atrás.Tiene así una acción primordial: ponerse de pie. Buffon ya había notado quelos“glúteos sonpeculiares delhombre”.Músculo glúteo medio
Es unmúsculo ancho,espeso,radiado, situadoprofundamen- te al anterior,al que sobresale por arriba y adelante.Inserciones y constitución anatómicaInserciones superiores: se inserta (figs. 64-20 y64-22):
–En los tres cuartos anterioreslabio lateral de la cres-del ta ilíaca. –En la espinailíaca anterosuperiory en la escotadura sub-yacente.–En la aponeurosis glútea que lo cubre. –En la cara glútea delcoxal, en la superficie comprendida entre las dos líneas glúteas.–En una arcada fibrosa tendida en la parte superior de la es- cotadura ciática mayor yen un tubérculo que existe en la escotadura aestenivel. Se forma así laarcada del glúteo medio, quejuntocon elhueso determinaun orificio osteo- fibroso que atraviesanlosvasos glúteos superiores [arcada de Bouissons]. Cuerpo muscular:ancho arriba,disponesusfibrasen un abanico espeso.Estasfibras convergen lateralmentehaciaabajo concentrándose en un tendón fuerte, ancho, grueso y corto. Inserciones inferiores:este tendón se inserta en lacaralateral del trocánter mayor, en la que levanta una cresta sa- lienteoblicua dearriba haciaabajo yde atráshacia adelante: la cresta del glúteo medio.El tendónestá separado deltro- cántermayor porunabolsa serosa: labolsaserosadel glúteomedio.Relaciones Carasuperficial:se relaciona por atrás conel glúteo mayor, en su parte media con lafasciaglútea y adelante con el tensorde la fascia lata. Cara profunda:cubre al glúteo menoryuna gran parte delacara glútea del coxal, en la que se inserta. Borde anterior:se apoya sobre el glúteo menor y el borde posterior sigue el borde superior del piriforme.Inervación La proporciona elnervio glúteo superior,ramo delple- xo sacro (L4, L5yS1). Estenervio transcurre entre los músculos glúteosmedio ymenor; ledeja ramosal glúteomedio, quelo alcanzan por la cara profunda.Vascularización Una rama de la acompaña al nervio arteria glúteasuperiorglúteo superior.AcciónEs un potente abductor del muslo. Sus fascículos anteriores, oblicuos en sentido inferoposterior, sonrotadores mediales,ysus fascículos posteriores, oblicuos en sentido inferoanterior, son rotadores lateralesdel muslo. Sus fascículos medios, casi ver- ticales, son abductores. Si elfémur está fijo, el músculo glúteo medio endereza la pelvis. Su contribución a la marcha y a la es- tación de pie se pone de manifiesto por su o su parálisisinsu- ficiencia: en este caso,la estación de pie solo sobre el miembro inferiorcorrespondiente es imposible. La marcha es claudicante, con un“balanceo”de la pelvis hacia abajo, a cada apoyo de ese lado.Músculo glúteo menor (minimus)
Es un músculotriangular,situado profundamente alprece-dente y menos voluminoso que este ( ).fig. 64-23

701. Cintura pélvica681 Inserciones y constitución anatómica Inserciones superiores:están situadas en la parte más an- terior del labio lateral cresta ilíacadela yenlacara glútea del ilíaco, ubicada por delante de la línea glútea anterior. Cuerpo muscular:susfascículos tienen una dirección con- vergente: losanteriores,oblicuos abajo y atrás. Los medios, verticales. Los posteriores,oblicuos abajo y adelante.Todos terminan en una fascia que se condensaen un potente tendón terminal. Insercionesinferiores:se realizan enelborde anterior y en el borde superiordel trocánter mayory emite una expansión por su cara profunda hacia la cápsula articular vecina.Relaciones Carasuperficial:está cubierta en todasu extensión por el glúteo medio. Caraprofunda:cubre la porción de la cara glútea del ilíaco que queda por delante de la línea glútea anterior, el tendón refle-jo del recto femoral y la articulación de la cadera. Bordes: anterior el se relaciona con el borde anteriordel glúteomedio que locubre. El conel borde superior posterior,del piriforme adyacente a él.Inervación y vascularización Son idénticasa lasdelglúteo medio. Proceden delnervio glúteo superiorydelaarteria glútea superior.Acción Es idéntica aladelglúteo medio y vigorosa pues, si bien elmúsculo es más corto, su contracción es más eficaz.
Músculo tensor de la fascia lata
Es un músculo aplanado y delgado,carnosoen sentido supe- rior, extendido desde el hueso coxalhasta el tractoiliotibial de la fascia lata y, por su intermedio, hasta la tibia.Inserciones y constitución anatómica Se inserta arriba,en la espina ilíaca anterior superior, en las partesvecinasdela cresta ilíacayen laescotadura subyacen-te, así como en la fascia glútea (figs. 64-24 y64-25).El cuerpo muscular,aplanado y potente, se dirige hacia abajo y atrás.Termina en la fascialata, en el cuarto superior del muslo. Forma con ellaunacinta fibrosa vertical,gruesa, muy re- sistente: el tracto iliotibial[labandeleta de Maissiat].Su parte posterosuperior está tendida porlos fascículos superficiales del glúteomayor.Estetracto desciendeenla cara lateraldelmuslo y termina intrincado con la fascia lata en lacara anterior de la tu- berosidad lateral de la tibia, después de haberabandonado algunas fibras que sefijan en el borde lateral dela patela [rótula]. Otros fascículosmusculares, por encimadelas precedentes, se dirigenoblicuos medialmente, se fusionan con el tabique inter-muscular lateral y se insertan así en el fémur.Relaciones Cara superficial:está enrelaciónconla fascia lata ycon la piel. Cara profunda:cubre el glúteo medio, el recto femoral y el vasto lateral. Bordeanterior:está separado del recto femoral por un in- tersticioque conduceala caraanterior de laarticulación coxo-femoral.
Espina ilíacaposterior superiorCresta ilíacaEspina ilíacaanterior superior
Trocánter mayor
Tuberosidad isquiática
Lig. sacrotuberosoLig. sacroespinoso
Sacro
M. glúteomayor
Inserción enla fascia lataTracto iliotibial
Aponeurosisglútea
M. glúteomedio M. gemelosuperior
M. gemeloinferior M. obturadorinterno
M. cuadradofemoral M.tensor de la fascia lata M. aductormayor
M. bícepsfemoralM. semimembranosoM. semitendinoso
Foramen ciáticomenor
Foramen ciáticomayorM. piriforme
Fig. 64-22. Músculos de la región glútea. Plano profundo luego de la resección del músculo glúteo mayor.

702. 682 Miembro inferior
Borde posterior:se relaciona con el glúteo medio, del que lo separa un tabiquefibroso dependiente de la fasciasuperficial.Inervación y vascularización Comolos precedentes, está inervado por el nervio glúteo superior (L5 yS1).Estávascularizado porlaarteria circunfleja lateral, rama de la femoral profunda del muslo.Acción Abductor yrotador medialdel muslo,interviene también en su flexión,pero su acciónesencial es la deequilibrar el cuerpo en la posición depie con la pelvis inclinada, loque fatiga consi-derablemente a este músculo. MÚSCULOSPELVITROCANTÉRICOSPROPIAMENTE DICHOSSon seis músculos:A. Piriforme.B. Obturador interno. C.Gemelosuperior.D. Gemelo inferior.E. Obturador externo.F. Cuadrado femoral.
No sedescribirá suacciónpor separado, puestodos los músculos pelvitrocantéricosrotadoreslaterales delson muslo. Músculo piriforme [piramidal de lapelvis] Se extiendedesde lacara anteriordel sacro hastael trocántermayor.Inserciones y constitución anatómica Inserciones mediales (figs. 64-22 y64-26):el músculo seinserta en la caraanterior del sacro(endopélvica)por medio de tres o cuatro fascículos, alrededor de los foráme- nes sacros y en los canalesque los continúanlateralmente. Algunasfibras se fijan en lacara anterior del ligamento sacro- tuberoso,así como en la parte más elevada de la escotadura ciáticamayor. Cuerpo muscular:es triangular, aplanado de adelante hacia atrás. Sale de lapelvis por la incisura ciática mayory penetra en laregión glútea, donde seconcentra en untendónredon-deado. Inserción lateral:termina en la parte media del borde supe- riordel trocánter mayor.
A. yn.glúteossuperiores M. glúteomenorForamen ciático mayor A. glúteainferior
M. piriforme M. obturadorinterno
M. obturadorexterno M. glúteomedio
M. cuadradofemoralM. isquiocrurales M. aductormayorN. cutáneofemoral posterior M. obturadorinternoN. ciáticoLig. sacrotuberosoN. del gemelo inf.y cuadrado femoral A. yn.pudendosinternosLig. sacroespinosoEspacio infrapiriformeM. piriforme
Fig. 64-23. Músculos pelvitrocantéreos y forámenes ciáticos, lado derecho.

703. Cintura pélvica683
Relaciones Presenta unaporciónintrapélvicay unaporciónextrapélvica,reunidas por su pasaje a través de la escotadura ciática mayor. Porción intrapélvica:el músculo cubre por atrásel sacro.Por adelante está revestido por una fascia que lo aísla de los ele- mentosanterioresy laterales:recto, uréter,vasos ilíacos internosy sus ramas. Cubierto por la fascia del músculo, está en relación íntima con el plexo sacroy sus ramos. Porción extrapélvica:luego de atravesar la incisura ciáti- ca mayor, sale de la pelvisy llega a laregión glútea. Esta porción está cubierta, atrás, por elglúteo mayor.Sucara anteriorse aplica sobre la articulación coxofemoral, a la que recubre. Está en contacto: conel glúteomedio y con el gemeloarriba abajosuperior.Inervación Recibe un ramo colateral del plexo sacro(L5,S1yS2). El nervio del piriformepenetra en el músculopor su caraante-rior, en el momento en que sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor.Vascularización Las arteriasque recibe en la son colaterales de laspelvis ar- teriassacra lateralglúteas superior, einferior.Enlaregión glúteaprocede de lasarterias glútea superiorypudenda interna.
Músculos obturadores y gemelos
Los obturadores internoyexterno están situados de un lado y del otro del foramen obturado mem-, ocupado por la brana obturatriz. Los acompañan al obtu-músculos gemelosrador interno en una parte de su trayecto.Membrana obturatriz Es una formaciónfibrosa, bastante heterogénea, insertada en las dos semicircunferencias óseas, medial (anterior)y lateral (posterior), del foramenobturado(figs.64-27y64-28). Está formadapor haces entrecruzados, perpendiculares en su punto de inserción.A nivel del surco obturador, donde las dos circunferen-cias divergen, se encuentra el ligamento del canal obtu- rador [Testut],insertado lateralmente en el ligamento trans- verso delacetábulo ymedialmente en elpubis. Su borde su- perior es libre yforma el borde inferior del canalobturador, donde pasan los vasos y el nervio obturadores. El ligamentodel canal obturador es una formación distinta de la membra- naobturatriz.Músculo obturador interno Se extiendedesde la carainterna dela membrana obturatriz hasta eltrocánter mayor,contorneandoel borde posteriordel hueso coxal ( ).figs. 64-26 y64-29
Tendóndelpsoas menor
M. rectofemoral M. vastolateral M. vastomedial Tendóndelcuadríceps femoral
M. grácil
Pata de ganso
M. tensordela fascia lata
Fascia lata
Tracto iliotibial
M. aductormayor
M. pectíneo
M. aductorlargoM. grácilM. sartorio
Sínfisis púbica
M. ilíaco M. psoasmayor
Fig.850 (pá794)g.
Fig. 64-24. Músculos de la región anterior del muslo.

704. 684 Miembro inferior
M. grácil
Tracto iliotibial
Fascia lataCabeza corta delbíceps femoral
Retináculo patelar[rotuliano] lateral
Cabeza de la fíbula [peroné]
Cabeza lateral delgastrocnemio
M. semimembranosoM. semitendinoso
Cabeza larga delbíceps femoral
Fig.851 (pá794)g.
Fig. 64-25. Inserciones inferiores de los músculos bíceps femoral y tensor de la fascia lata.
Ilíaco
PubisCóccix
R.anterior de S1Sacro
R.anterior de S2 R.anterior de S3
R.anterior de S4 R.anterior de S5
M. obturadorinterno
Fascia delobturador interno
Arco tendinoso delelevador del anoEspina ciáticaLig. sacroespinosoLig. sacrotuberosoProceso falciforme
M. piriforme
Tronco lumbosacro
N. del obturadorinternoPaquete obturador
Fig. 64-26. Músculo obturador interno y su inervación.

705. Cintura pélvica685
Inserciones y constitución anatómica Insercionesinternas:se realizan en una amplia superficie que interesa: –La cara internade la membrana obturatriz. –La cara internadel cuerpodel pubis y su rama inferior. –En la superficie cuadrilátera, por debajo de la línea arqueada, entre el foramen obturador y la espina ciática. –En la cara profunda de la fascia que lo cubre. Cuerpo muscular:sus fascículos constitutivos convergenen la escotadura ciática menor, donde se acodan casi en ángulo recto.Origina entonces un tendón que atraviesa la región glútea en compañía de los gemelos superioreinferior (fig. 64-22). Inserciónexterna:se realiza en la parte más elevadade la fosa trocantérica.RelacionesSe distinguen dos porciones: A. Porciónintrapélvica:su caraprofundatapizala membrana obturatriz,el perímetro del foramen obturador ylasuperficie cuadrilátera del huesocoxal. Su cara superficial está cubierta por lafascia obturatriz, espesa,queda inserción alasfibras medias delmúsculo elevador del ano.Estainserción divide el músculo en una queforma parte de laparte superior pa- red lateral de la pelvisparte inferiory una que limita,la-teralmente, la fosa isquioanal, de la que el elevador del ano formala pared medial. Elmúsculo salede lapelvis a través delforamen ciático menor. B.Porción extrapélvica:el tendón del obturador interno se halla entre los dos gemelos, superior e inferior.Forma parte del plano muscular profundo de la región glútea,entre el piriforme arriba, el cuadrado femoral abajo, la articulación coxofemoral adelante, el glúteo mayor atrás, del que está se- parado porlosnerviosciáticoy cutáneofemoralposterior ylos vasos glúteos inferiores.
Inervación Recibe un ramocolateral delplexo sacro(L5, S1, S2). Es un nervio común con el del gemelo superior,nervio del múscu- lo obturador interno.Saledela pelvis por elforamenciático mayor y entranuevamente enella porel foramen ciáticomenor, luego decontornear elligamento sacroespinoso. Se encuentra en la fosa isquioanal, oculto por la fascia del obturador interno.Se distribuye en la cara medial del músculo por numerosos ra-mos divergentes. Músculo gemelo superior y músculo gemeloinferior [géminos]Son dos músculos pequeños, superior e inferior, dispuestos alrededor del tendón del obturador interno, desde la esco- tadura ciática menor trocánter ma-hastalacara medial delyor ( ).figs. 64-30 y64-32Inserciones El gemelosuperior se inserta en la cara lateral y el borde inferiorde laespina ciática.Elgemelo inferiorlo hacealgo más abajo, en la . Desdeallíse dirigen tuberosidadisquiática horizontal ylateralmente,constituyendoun canalen cuya con- cavidadse deslizael tendóndel obturador interno.Ambos se insertan en el tendón del obturador internoy seprolongan sobre él paraterminar enlafosatrocantéricadespuésde habercompartido sus relaciones.InervaciónEstán inervados por separado: el gemelo superior,por el nervio del obturador interno.Elgemelo inferior,por un nervio común con el cuadrado femoral, procedente del plexo sacro.
Pubis
Tubérculo del pubis
Tuberosidad isquiática
Ilion
Espina ciáticaEscotaduraciática mayorEscotaduraciática menor
Membrana obturatriz
Canal obturador
FenestracionesFenestraciones
LigamentosacrotuberosoLigamento sacrotuberoso,proceso falciformeFig. 64-27. Membrana obturatriz vista por su cara endopelviana.
PubisTubérculo del pubis
Isquion
Ilion
AcetábuloLabrumacetabular
Cápsula articularMembrana obturatrizCanal obturador
Membrana obturatrizFenestracionesde la membrana
Lig. delcanalobturadorEscotaduraacetabular
Fenestracionesde la membranaFig. 64-28. Membrana obturatriz vista por su cara exopelviana.

706. 686 Miembro inferior
A. yv.glúteas inferiores
Pubis
Fosa acetabular
Cabeza del fémur
Trocánter mayor
M. obturadorinterno
Tendóndel obturador interno
Bolsa subtendinosadel obturador interno
M. obturadorexterno
Tendóndel obturador externo M. gemelosuperior M. gemeloinferior M. glúteomayorBolsa trocantéreadel glúteo mayor
M. glúteomedio M. glúteomenorPaquete obturador
N. ciáticoN. cutáneo femoral posterior
Fig. 64-29. Los dos músculos obturadores vistos en un corte horizontal.
A. yn.glúteossuperiores M. glúteomenorForamen ciático mayor
A. glúteainferior
M. piriforme M. obturadorinterno
M. obturadorexterno M. glúteomedio
M. cuadradofemoralM. isquiocrurales M. aductormayorN. cutáneofemoral posterior M. obturadorinternoN. ciáticoLig. sacrotuberosoN. del gemelo inf.y cuadrado femoral A. yn.pudendosinternosLig. sacroespinosoEspacio infrapiriformeM. piriforme
Fig. 64-30.Músculos pelvitrocantéreos y forámenes ciáticos, lado derecho.

707. Cintura pélvica687 Forámenes ciáticos Se ha visto antes que los ligamentos sacrotuberosoysacroespinoso dividen el espacio posterior sacroilíaco donde están lasescotaduras ciáticas mayormenory .Acabamos de comprobar que estas han sido utilizadas por los músculos pirifor-me y obturador interno para salir de la pelvis. Foramenciático mayor:estádividido por el músculo piri- formeen dos espacios: A. El espaciosuprapiriforme, atravesado por la arteria glútea superior, las voluminosas venas glúteas y el nervio glúteo su-perior. B.El espacio infrapiriforme, con los nervios ciático y cutáneo femoral posterior, losvasos glúteos inferiores ypudendos in- ternos, el nervio pudendo, elnervio del obturadorinterno yel nervio del cuadrado femoral.Foramen ciático menor:lo atraviesa el músculo obturador interno, separado del hueso por una bolsa serosa. Por encima de esta, desde el foramen mayor, pasan en sentido lateral a medial los vasos y el nervio pudendo, así como el nervio del obturador interno. El foramen ciático mayorcomunicalaparte posterior dela pelvis con la región glútea. El foramenciático menorcomu-nica la región glútea con la fosa isquioanal y la región perineal.Músculo obturador externo Se extiende desde la cara externade la membrana obtura- triz hasta el trocánter mayor, pasando por debajo yluegoporatrás de la articulación coxofemoral.
Inserciones y constitución anatómica Insercionesmediales(fig. 64-31): se realizan en la cara an- terior del ,en la rama superior e inferior del cuerpo del pubis pubis, enel ligamentoinferiordelpubis yenla ramadelisquion. Cuerpo muscular:aplastado y ancho,transcurre ensentido lateroposterior, contornea la cara inferior del acetábulo y luego la carainferior de laarticulación,para alcanzar suinserciónter-minal, en la fosa trocantérica del fémur, debajo del obturador interno y de los gemelos.Relaciones Su se relaciona porsu partemedial cara posteriorcon la membrana obturatrizycon lasemicircunferencia medial del foramen obturador.Unacapaceluloadiposa,másdesarrollada inferoposteriormente, se interpone entre ambos. Por sucara an- terior estácubiertoporel iliopsoas, elpectíneoylos aductores corto ylargo. El bordeinferior sigue la cara anteriordel cua- drado femoralbordesuperior . El llegaal canalobturador,porel que pasa el pedículo obturador. Su parte lateralse relacionaatrás con el cuadrado femoral, y haciaadelante conel cuellodel fémur y lacápsula dela articu-lación coxofemoral.Inervación y vascularizaciónEstán aseguradas por el pedículo obturador: el nervio obturador le proporciona, en el canalobturador, un nervio (L3, L4) que se bifurca en ramas para las carassuperficial y profunda del músculo. Laarteria obturatrizleasegura suirrigación.
M. obturadorexterno
Tendóndelobturador externo
M. pectíneo M. aductorlargo
M. aductorcorto
Cabeza directa del m.recto femoral Cabeza refleja del m.recto femoral
Tendónterminaldel iliopsoas
Pubis
IsquionFémur
Cabeza del fémur
Cápsula articularCanal obturador
Fig. 64-31. Músculo obturador externo, vista anterior.

708. 688 Miembro inferiorMúsculo cuadrado femoral
Es un músculo cuadrilátero, constituido por fascículos parale- los extendidos transversalmente del al .isquionfémurInserciones y constitución anatómica Se inserta medialmente en elborde lateral de la tuberosidad isquiática (fig. 64-32). El cuerpo muscular, casihorizontal, llega al fémur, se fija en forma algo lateral ala cresta intertrocantérica, en una inserción verticalque se continúahacia elborde poste- riordel trocánter mayor.Relaciones Es el másinferior de los músculosdel plano profundo de la región glútea. Por atrás está cubierto por el glúteo mayor y cruzado verticalmente por losnervios ciáticocutáneo fe-y moral posteriorvasosglúteos inferioresy los .Por adelante cubre la cápsula articular, eltrocánter menor y el tendón del ob-turador externo. se encuentra el gemelo inferior, Arriba abajo,el aductor mayor.Inervación y vascularización Su nervio (nervio del músculocuadrado femoral) es co- mún coneldelgemelo inferior ysedesprendede lacaraanterior del nervio ciático. Procededel plexo sacro(L5,S1). Suministra ramas sensitivasa laarticulación vecina. Las arterias queloirrigan provienen de la glútea inferior.
Acción de los músculospelvitrocantéricos
Los músculos piriforme, obturador externo, obturador inter- no, gemelos y cuadrado femoral son rotadores lateralesde la articulación coxofemoral. El piriforme, cuando elmusloestá previamenteflexionado en laposiciónsedente, porsucontracción loconduce alaab-ducción.FASCIA GLÚTEA
Sobre las masas musculares descritas se extiende la fascia glútea, en la región del mismo nombre. Se origina en la cresta ilíaca y en el borde posterior del tensorde la fascia lata, cubre el glúteo medio y tiene aquí un espesor considerable. Hacia ade- lantesedesdoblapara contener el músculotensor de la fascia lata. Haciaabajo, alcanzael borde superolateraldel glúteo mayordonde se divide en tres láminas superpuestas: A. Fascia superficial, cubre la cara superficial del glúteo mayor. Su contornose inserta: enel cuartoposteriorde lacresta ilía-ca, en la cresta sacra media, en el cóccix y en el ligamento sa- crotuberoso.Inferolateralmente, se continúacon lafascia dela cara posterior del muslo. De la cara profunda de esta fascia se desprenden tabiques que penetran en el músculo glúteo mayor, separando sus fascículos.
Espina ilíacaposterior superiorCresta ilíacaEspina ilíacaanterior superior
Trocánter mayor
Tuberosidad isquiática
Lig. sacrotuberosoLig. sacroespinoso
Sacro
M. glúteomayor
Inserción enla fascia lataTracto iliotibial
Aponeurosis glútea
M. glúteomedio M. gemelosuperior
M. gemeloinferior M. obturadorinterno
M. cuadradofemoral M.tensor de la fascia lata M. aductormayor
M. bícepsfemoralM. semimembranosoM. semitendinoso
Foramen ciáticomenor
Foramen ciáticomayorM. piriforme
Fig. 64-32. Músculos de la región glútea. Plano profundo luego de la resección del músculo glúteo mayor.

709. Cintura pélvica689
B. Fascia media, tapiza lacara profunda del glúteo mayorhasta su borde posteroinferior y se fusiona con la precedente para formarle una vaina al glúteo mayor.C. Fascia profunda, continúa por debajo cubriendo el glúteo medio, adelgazándoseen formaprogresiva a talpuntoque, a nivel del piriforme y delos músculos que continúaneste plano hacia abajo, se transformaenuna lámina muy delgada. Entre el planoprofundo yel glúteo mayor,tapizadoporsus fascias, existe untejidoconectivo confrecuencia muy desarro-llado que se comunica: –Con la , por la escotadura ciática mayor.pelvis –Con la fosa isquioanal, por la escotadura ciática menor. –Con la región posteriordelmuslo, por un tejido adiposo que acompaña el recorrido del nervio ciático.
MÚSCULOILIOPSOAS PSO ASILÍACO
Estácasienteramentecontenidoen la cavidad abdo- minopelviana, donde contribuye a formar la región lumbar.Después de atravesar la fosa ilíaca, aparece en la parte ante- rior del muslo. Estáconstituidopor dos porciones: el psoas mayor, insertado en lacolumna lumbar yel ilíaco,situado enla fosa ilíaca. Los dossereúnen para adoptaruna insercióncomún en el fémur.Inserciones y constitución anatómica
Músculo psoas mayor Insercionessuperiores(figs. 64-33y64-34). Lasinsercio-nes se hacen en dos planos:
N. femoral
TXII LI LII
LIII LIV LV
SacroCóccix
11.ª costilla12.ª costilla
M. psoasmenor
Expansión a la fascia ilíaca
M. psoasmayorM. ilíaco
Trocánter menor
Arcos fibrosos del psoas mayorArcos fibrosos del psoas mayor
Inserción en laeminencia iliopúbica
Fig. 64-33.Músculos iliopsoas y psoas menor.Enpunteado se representan los ligamentos arqueados del músculo diafragma.

710. 690 Miembro inferior
A. plano anteriorUn ocorporal:en la parte anterolateral de la vértebraT12 (pudiendo llegar aT11), en los cuerpos y en la parte lateral de los discos intervertebrales desdeT12-L1 hasta L4-L5, así como en las porciones de los cuerpos vertebrales suprayacentes ysubyacentesaestosdiscos,dejando libre la parte media. Se formanasí cuatro arcos que determinan, con la porción del cuerpovertebral, un anillo osteofibroso por donde pasanlos vasos lumbares y losramos comunicantesdel tronco simpático. B. Un planoposteriorocostiforme: formado por fascículosin- sertados en la cara anterior y en el borde inferiordela12.ªcostilla y los cuatro o cinco procesos [apófisis] costiformes lumbares. Este último fascículo puede faltar. Cuerpo muscular:los fascículos se dirigen oblicuos en sen- tido inferolateral, constituyendo uncuerpo muscularquetiene la formade un huso alargado, situado en una concavidad com- prendida entre la parte posteriorde las costillas y los cuerpos vertebrales a este nivel. Desde aquí, desciende algo lateralmente
en la región lumbar,para luego, delante de la articulación sacroi-líaca, reunirse con el músculo ilíaco. Las dos porciones muscula-res que forman el psoas mayor permanecen separadas por un espacio en el que está situado el plexo lumbar.Músculo ilíaco Inserciones superiores:este músculo se inserta:–En los dos tercios superiores de la fosa ilíaca. –En el labio medial de la cresta ilíacay en el ligamento ilio-lumbar. –En la y en lamitad posterior de lalínea ar-base del sacroqueada. –En lasdos espinas ilíacas anteriores y en la escotaduraque las separa. Cuerpo muscular:es triangular, en abanico, condensado inferomedialmente, posteriory lateral alpsoas mayor.Casi todos los fascículos del ilíacoterminan lateralmente en el tendón del psoas mayor.
TXIILILIILIIILIVLV
Sacro
Sínfisis del pubisIsquionTrocántermenor
Trocánter mayor
11.ª costilla12.ª costilla
M. psoasmayor
M. ilíaco
Inserciones en los procesos [apófisis] costalesInserciones en los procesos [apófisis] costales
Inserciones en losprocesos [apófisis]costales
N. subcostal
N. ilioinguinalN. cutáneo femoral lateral
N. femoralN. obturador
N. genitofemoralN. iliohipogástrico
Fig. 64-34.Esquema de las inserciones vertebrales del músculo psoas mayor: inserciones superficiales, lado derecho; inserciones profundas, lado izquierdo.

711. Cintura pélvica691
Inserción inferior:los dos músculos pasan juntos profun- dos al ligamento inguinal, luego pordelante dela articulación coxofemoral, para terminar ambos en un fuerte tendón común en laparte anteriordel trocántermenor, del queestá separadopor una bolsa sinovial.Músculo psoas menorEste músculo no está siempre presente, es muy delgado y totalmente intraabdominal. Se inserta arriba en los cuerposver- tebralesT12yL1,así comoenel discointervertebral entre ambasvértebras. Situado por delante del músculo psoas mayor,muyrápida- mentesetransformaenun delgadotendón queterminaenla eminencia iliopúbica.Relaciones
Fascia ilíaca (fig. 64-35): está extendida por delante delmúsculo. Arriba, se extiende hasta el ligamento arqueado me-dial, donde se insertan los fascículos correspondientes del dia-fragmaMedialmente. ,se relaciona con las inserciones muscu- lares corporales, con la base del sacro y con la abertura [estrecho] superiorde la pelvis. Lateralmente, se relaciona con la fascia del músculo cuadrado lumbar,a lolargo del borde lateraldel mús- culo psoas, con el ligamento iliolumbar y con toda la extensióndel labio lateral de la cresta ilíaca. Abajo,a nivel del ligamento inguinal en sutercio lateral,donde seadhiereníntimamente. Medialmente, la fascia ilíaca se separa del ligamento inguinal en
la lagunavasculary allíseinserta enlaeminenciailiopúbica.Esta porción, desde el ligamento inguinal hasta laeminencia iliopúbi- ca, se denominaarco iliopectíneo. Así concebida, la fascia ilíaca no seprolonga más alláde laraíz delmuslo, ytermina a nivel del ligamentoinguinal. La porción extrapélvicadelmúsculoiliop- soas está cubierta por una fascia quelo cubre hasta eltrocánter menor,fusionada conla que desciende desde elmúsfascialata -culo sartorio hasta la fascia del músculo pectíneo. Dentro de su vaina:está separado del músculocuadrado lumbar y delosmúsculosintertransversosporlaláminaanterior de laaponeurosis deinserción posterior del músculotransver-so del abdomen. Entre el plano de los fascículos anteriores y los posteriores, en un espacio relleno por tejido conectivo extendi- do alo largo de lacolumna lumbar,se dispone elplexo lumbar. Esteespacio está cerrado ensentidolateralporla reunión de am- bos planosmusculares,en unamasa únicaque serelaciona con ramas del plexo lumbar: el , que emerge por nervio ilioinguinal detrás delborde lateraldel músculopsoas mayorentre el1.º yel 2.º proceso [apófisis] costiforme. El nervio iliohipogástricolo hace por encima delnervio precedente. Elnervio cutáneo fe- moral lateralperfora la caraanterior del músculopsoas mayor. El nervio genitofemorallo atraviesa alaaltura dela4.ª vértebra lumbar.El nervio femoral sesitúa abajo, enel ánguloformadoentre el ilíaco y el psoas. Porfuera de la vaina: –En la región lumbar,el psoas forma el plano profundo me-dial. Por delante de él se encuentran: el riñón y los vasos re-
Hiato aórtico deldiafragma Lig. arqueadomedialPilar derechodel diafragmaArco fibrosodel psoas mayor M. psoasmenor
Tubérculo del pubis
M. diafragma Lig. arqueadolateral12.ª costilla M. cuadradolumbar M. psoasmayorM. ilíacoFascia ilíacaEspina ilíacaanterior superiorLigamento inguinalArco iliopectíneoAnillo femoralTrocánter menor Fig. 64-35.Fascia ilíaca, vista anterior, lado derecho.

712. 692 Miembro inferior
nales, el uréter y laarteria ovárica o la testicular. Más adelante, el peritoneo parietal posterior, yacolado a él el mesocolon transverso. –En la fosa ilíaca (fig.64-36), eliliopsoas, siempre retroperi-toneal, a la derecha está detrás del ciego con su apéndice vermiforme y a la izquierda,detrás del colon sigmoideo. Su borde medial es seguido por los vasos ilíacos comunes,cruzados proximalmente por el uréter y en sentido más distal, por el conducto deferente en el hombre o el ligamento re-dondo del útero en la mujer. En la raíz del muslo: el músculollega almuslo en compañía del nervio femoral a través de la laguna muscular,separado de los vasos por elarco iliopectíneo. Se aplica sobre la articula- ción coxofemoral, quequedaporatrás. Eliliopsoas,enel com- partimento femoral anterior,constituye la pared posterolateral del triángulo femoral, conel músculo sartorio delante deél. La pared posteromedial del triángulo femoral está formada por el pectíneo,y el límitemedial por el aductor largo.Los vasos femo-rales ocupan el surco muscular así creado.
Inervación, vascularización y acción
Inervación Está proporcionada por: ramoscolaterales directos y cortos del plexo lumbar,que inervan los dosplanos delpsoas mayor, y por unramolargo, el nervio inferiordel psoas, colateral del nervio femoral(L2y L3), que penetra enel músculo próximo al ligamento inguinal. Los nervios del ilíaco proceden del nervio femoral y lo penetran por su cara superficial.Vascularización El músculoreciberamas delas arterias lumbares, de la arteria iliolumbar,delacircunfleja ilíacarofunda y, a veces, delaobturatriz.Acción El iliopsoas es elprincipal flexordel muslo sobrela pelvis. Aproxima elfémur alplano medianoy le comunicaal mismotiem- po unmovimientode rotación lateral. Cuando el fémur sirvede punto fijo,el músculo flexiona la pelvis y el tronco hacia adelante.
Colon ascendenteCiego


Fascia ilíaca
Intestinodelgado
Porción terminal del íleonOrificio ileal
Apéndice vermiformeOrificio del apéndice vermiforme A. espermáticayn. genitofemoral A. ilíacaexternaV. ilíaca externaConducto deferente A. umbilical,porciónobliteradaPlexo venoso vesicalA. obturatrizN. obturador M. psoasmayorN. femoralCabeza del fémurM. glúteosCara glúteaFosa ilíacaIlion
Espacio subfascial
Cresta ilíaca M. oblicuoexterno M. oblicuointerno

M. transverso
M.ilíaco
Fig. 64-36.Corte coronal del abdomen que pasa por la fosa ilíaca, lado derecho. Segmento posterior del corte visto por su cara anterior.

713. Cintura pélvica693
MOVIMIENTOS DEL MUSLO SOBRE LAPELVIS
El muslo puede ser movilizado en todos los sentidos en re- lación con la pelvis. Los diversosmovimientos posibles pueden resumirse en: flexión-extensiónaducción-abducciónrota-, ,ción lateral-medial,circunducción.Flexión-extensión
La flexión aproxima la cara anterior delmuslo a la pared ab- dominal anterior.Laextensión aproxima lacara posteriordel muslo alaregiónglútea. El ejedeestosmovimientosestrans- versal, pasa por elvértice del trocánter mayor y lafositade la cabeza femoral. La flexión puedeser completa:el muslo contrael abdomen, pero el movimiento está limitado, si no por latensión de la parteposterior de la cápsula (bastante laxa), por lo menos por los múscu- losisquiotibiales:la flexión es menos amplia cuando la pierna está extendida sobre el muslo. La extensiónes mucho más limitada, sobre todo por la ten-sión de la cápsula y de los ligamentos anteriores, muy sólidos. Los músculosflexores iliopsoasson el ,esencialmente, y el tensor de la fascia lata,demanera accesoria. Los músculosextensores glúteo mayorson el ,esencial-mente, la parte posterior del los glúteo medio yisquiotibiales,accesoriamente. No se debe olvidarque estos movimientos de flexión-exten-sión se realizan también sobre el acercando o se-muslo fijado,parando el tronco del miembro inferior. Estos movimientos se llevan a cabo enla estaciónde pie, continuamentecontrolados (al mismotiempo ala derecha ya laizquierda) porel tono de los músculos flexores y extensores, para mantener lapostura del cuerpo.Aducción-abducción
La aducción acerca el muslo al plano mediano y puede lle- varse másallá adelante o detrás delmiembro opuesto. Laabduc-ción es el movimiento inverso. El ejede estos movimientos es anteroposterior y pasa porel centro de la cabeza femoral. La abducción está limitada por la tensión de la cápsula yde los músculos aductores. Laabducción es detenidapor el con- tacto del cuello del fémur con el borde acetabular.Pero antes, la tensión de los aductores puede detener el movimiento. Los músculos aductoressonelpectíneoylos tres aduc- tores del muslo. Elmúsculo gráciltiene una acciónaductora accesoria. Los músculosabductores glúteo medioson el yelglúteo menor. Comopara la flexión-extensión,la abducción-aducción puede actuar sobre el llegando a la báscula de la fémurfijo, pelvis sobre elmuslo. Aquí tambiéneltono respectivo delos
músculos aductores y el delos abductores mantiene el equilibrio transversal del cuerpoen la estación de pie.Rotación lateral-medial
Estemovimiento dirige la cara anterior delmuslo, sea hacia lateralo hacia medial. Como hay pocos movimientos derota- ción enlarodilla, estosmovimientossetransmitenal miembro inferioren su conjunto,y su amplitud puede apreciarse no solo según la posición del trocánter mayor sino también, y más sim- plemente, por ladel pie. El ejede estos movimientoses verticaly pasa por el centro de la cabeza del fémur.La rotación está limitada por la tensión de los músculos, más que por la cápsula. La rotación medial es menos amplia que la lateral. Los músculos rotadoreslaterales son los pelvitrocanté-ricos yeliliopsoas. Los músculos rotadoresmedialessonel glúteo medioy el glúteo menor, aductor mayorasí como el .Circunducción
Resulta de la sucesión de los movimientos de flexión-exten-sión, aducción-abducción. Pero no es posible excluir de ellos los movimientos asociados de rotación. Los movimientosdel muslo sobre lapelvis se puedenampliar de modo considerablepor elejercicio físico, debido a laacción esencial delos músculos en sulimitación. Elentrenamiento, al dar elasticidad a la cápsula y a los ligamentos, así como al au-mentar la elasticidad muscular, puede lograr resultados espec- taculares,de loscuales la gran separación anteroposterior o transversal marca prácticamente los límites.Los movimientos del muslo sobre la pelvis se deben explo- rar enelservivo, enlaposicióndepie, en lasedentey enel decúbito,dorsaloventral, sobre unplanoresistente. Lapelvis se debe fijar por presión sobre las crestas ilíacas para evitar la intervención de la columna lumbosacra en los movimientos de flexión-extensión.FORMAS EXTERIORES
El conjunto de los músculos y de los órganos agrupados alre-dedor de la articulación coxofemoral ocupa esta región. Su cara anterior es la región del triángulofemoral. Su cara posterior es la región glútea.Región del triángulo femoral
Corresponde a la partesuperior delacara anterior del mus- lo. Está limitadaarribapor elpliegueinguinal,que separa el muslo delabdomen.Esteplieguesigue eltrayecto delligamen- to inguinaly se prolonga hacia abajo por el surco genitofemo-ral, que separa el muslo de los órganos genitales externos.
Movimientos y anatomía de superficie

714. 694 Miembro inferiorPuntos de referencia óseosSon los siguientes:–Superolateralmente,laespina ilíaca anterior superior,siempre fácil de delimitar y palpar. –Inferomedialmente,laespinapúbica, menos saliente, se encuentra oculta por las partes blandas.Relieves musculares Cuando noestánocultospor laspartes blandas, sobre todo en la mujer, se pueden distinguir: –La saliente del tensor de la fascia lata. –La saliente del músculo sartorio, oblicua de dirección infero-medial. –La saliente del aductor largo, oblicua de dirección inferolate- ral y separadade la precedente por ladepresión del triángulo femoral, dondese palpan laspulsaciones de laarteria femoral. El punto medio del ligamento inguinalindica la proyección del pasaje de la arteria femoral y el centro de la cabeza femoral.Región glúteaForma una saliente detrás de la pelvis. Está limitada:–Medialmente, por la hendidura interglútea. –Lateralmentetrocán-,por unalínea vertical que pasapor elter mayor. –Arriba, por el surco lumbar inferiory la .cresta ilíaca
–Inferiormente, por el surco glúteoque la separa delmuslo. El tejido adiposo puede acumularse allí en formavariable.Puntos de referencia óseosSon los siguientes: –La cresta ilíaca,fácil de palpar en toda su extensión. –La menos saliente.espina ilíaca posterior superior, –El trocánter mayor, o más exactamente, la cresta del glúteo medio. –La tuberosidad isquiática,inferior y medial. Una depresión vertical separa elisquion deltrocánter mayor, en elfondode la cualyprofundoal glúteomayorpasael nerviociático: canal isquiotrocantérico.Relieves musculares Cuando el muslo estáextendidoy la columna lumbarende-rezada, los músculos glúteos, y sobre todo el mayor, determinan una saliente que le da su forma a la región. El surco glúteo no corresponde al borde inferior del glúteo mayor. Su situación y su formadependen más del tejido celular adiposo que del músculo. La región glúteaestá deformada en las luxaciones de laarticulación coxofemoral, más a menudo posteriores y supe- riores. Enlas fracturasdel cuellodel fémur senota un ascensodel trocánter mayor, por encima de la línea extendida desde la espina ilíaca anterior superiorhasta el isquion. La región glúteaes lazonadeelecciónpara las inyecciones intramusculares: al administrarlas se debe tener en cuenta lasituación del nervio ciático, que aparece en la región bastante inferior, para evitarlo sin dificultades.
Véase Caso clínico:Hernia femoral

715. ARTICULACIÓN DE LA RODILLA Es una articulación extensa que uneel muslo a lapierna y pone en contacto tres huesos: fémur,tibia ypatela [rótula].Si bien esta articulación se puede considerar como formadapor ar-ticulaciones yuxtapuestas (femorotibiales y femoropatelar), des- de el punto de vista fisiológico no existe sino una solaarticula-ción. Su anatomía está dominada por el hecho de que en ella se realizan movimientos anteroposteriores deflexión yextensión,aun cuando sus superficies articulares le permiten movilidad en otros sentidos. Laarticulación de larodilla asegura ademásuna función estática, en lacual la transmisión del peso delcuerpo a la piernale exige una integridad y solidez considerables. De allí la extrema importancia anatómica yfuncionalde su aparato ligamentoso. La articulación de la rodilla es una articulación sinovial. Desde el punto de vistamecánico esuna troclear, compuestapor dosarticulaciones: la femorotibialbicondílea, que es ,ylafemoro-patelartroclear, que es una .
Superficies articularesExtremidad inferior del fémurComprende: hacia adelante la tróclea,que presenta una gar-ganta en cuyo fondo convergen dos vertientes, medial y lateral, destinadas a la patela [rótula]. Cóndilos femorales:sus superfi-cies articulares continúan a las dos vertientes de la tróclea hacia atrás, abajo y luego en la cara posterior(). Cada cóndilofig. 65-1posee una superficie articular curva en forma de espiral, cuyo ra- dio decrece de adelantehacia atrás. Los dos cóndilos del fémur no son idénticos: el se halla desviado medial medialmente yel lateral lo estámenos, lateralmente.La superficie articular del cóndilo mediales muchomás larga quela dellateral. En estadofresco, las superficies articulares, condílea y troclear, están cubier- tas porcartílagohialino que forma una capa másgruesaen la garganta y en la vertiente lateral de la tróclea, que en la vertiente medial. En los cóndilos está más desarrollada en la parte media que en los bordes.
Rodilla. Músculosdel muslo65
Tendóndel poplíteoCóndilo medialCóndilo lateral
Tróclea femoral
Línea condilotroclear medialLínea condilotroclear lateral
Fosa intercondílea
Cápsula articular
Lig. colateraltibial
Lig. colateralperoneo
Lig. cruzadoposterior Lig. cruzadoanterior
Lig. meniscofemoralposterior
Cápsula articular
Cápsula articular
fi809)g. 863 (pag.
Fig. 65-1.Extremidad inferior del fémur derecho con el reborde de la cápsula fibrosa.

716. 696 Miembro inferiorPatela [rótula] La patela, en lostres cuartos superiores de sucara posterior, opone a latróclea femoral unasuperficie articular, conunasa- lientemediana y dos caraslaterales. En estado fresco, la superfi- cie articular de la patela presenta un revestimientocartilaginosode considerable espesor. Extremidad superiorde la tibia En la cara articular superiorde la tibia se presentan dos superficiesdébilmente excavadas, que se oponen alos cóndi-los femorales, muy convexos. Estas superficies están soportadas por los cóndilos tibiales (fig. 65-2). Las dos superficies poco excavadas, ovaladas, tienen susejesmayoresorientados en sen- tido sagital. Laporción medial dela cara articular superiores más larga y máscóncava quela lateral. Laregión central dela carillaarticular se levanta paraformarla eminencia intercon-dílea. Está situada más cerca del borde posterior que del ante- rior;la eminencia presenta dos tubérculos intercondíleos. Por delantey por detrás delos tubérculos intercondíleos, lasáreas intercondíleas anterioryposterior separan aambas superfi-cies articulares. El cartílago de revestimiento es más grueso en el centro de las superficies tibiales.Menisco lateral y menisco medialEl defecto de concordancia entre los cóndilos femorales y la cara articular superiorde la tibia se corrige, en parte, por la presencia de los ( ). Estas formacio-meniscosfigs.65-3y65-4 nesanexas procuran aumentar la profundidad de las superficies articulares. Son dos fibrocartílagos fijados en la tibia y en la cápsula articular,abiertos medialmente hacia los tubérculos in- tercondíleos.Triangulares alcortecoronal,presentan una cara lateral, queseinserta enla cápsula.Lacara superior,cóncava, se adapta al cóndilo femoral. La cara inferior, casi plana, reposa sobre el segmento periférico de la carilla articular. Unborde me-dial, fino y cortante, confina con la parte central de la cavidad.
Las extremidades de los meniscos o se fijan en la tibia.cuernos –El menisco lateraltiene formade semiluna casi cerrada en formadeO. La superficie lateral de su cara externaestá adhe- ridaala cápsula,excepto ensu parte posterior,quees libre. A estenivel, el tendón del músculo poplíteo se aplica sobre él y el borde inferiordelmenisco se prolonga en una membrana de desarrollo variable,que desciende porla caraposterior del cóndilo tibialy laarticulación tibiofibular(Ruiz Liard ySuárez). El cuernoanteriordelmenisco se inserta en la parte lateral del área intercondílea anterior. El cuerno posteriorsefija en la parteanterior del área intercondílea retroespinal, por detrás de los tubérculos intercondíleos. Del cuerno posterior sedesta- ca el ligamentomeniscofemoral posterior,menos espeso pero resistente. Este asciende en sentido medial, aplicado a la cara posterior del ligamento cruzado posterior,con el cual seinserta en la cara lateral del cóndilo medial del fémur. –El menisco medial, másabierto que el precedente, adoptala forma de una C. Es más ancho por atrásque por adelante, sucara periférica (externa) lateral adhiere en su totalidad a la cápsula. Sucuerno anteriorse inserta en el área in- tercondílea anterior,por delante de la inserción del liga- mento cruzadoanterior. Sucuerno posteriorseinserta enel áreaintercondílea posterior, pordelante del ligamen- to cruzado posterior y pordetrás del cuerno posteriordel meniscolateral. Lafórmula “McLo”sirve como regla mnemotécnica parare- cordar ambas formas:el menisco tiene forma de Medial Cyelmenisco Lateral tiene forma de .OLos dos meniscos están unidos adelante por una cinta fibrosa, el ligamento transverso de la rodilla[yugal], en relación con la base del cuerpoadiposo infrapatelar.Está unido a la patela [ró- tula] portractoslaterales máso menos condensados;estos seex- tienden desde lacara lateral delos meniscos hasta las porciones lateroinferiores de la patela: ligamentos meniscorpatelares (Pauzat).
Cuerno posterior delmenisco medial
Cóndilo medialCóndilo lateral
Cara posterior de la tibia
Eminencia intercondílea
Cápsula articular
Lig. patelar[rotuliano]
Lig. colateraltibial Lig.colateral fibular [peroneo] Tendóndel poplíteo Tendóndel bíceps femoral
Receso sinovialCápsula articularBolsa del semimembranoso Lig. cruzadoposterior
Cuerno anterior del menisco medial Lig. cruzadoanteriorCuerno anterior del menisco lateral
Cuerno posterior delmenisco lateral
Fig. 65-2. Extremidad superiorde la tibia derecha, vista superior.Las zonas en color indican la inserción de distintas estructuras fibrosas: en rojo, los ligamentos cruzados; en azul, los cuernosdel menisco lateral, y en amarillo, los cuernos del menisco medial.

717. Rodilla. Músculos del muslo697
Los meniscos son formaciones muy poco vascularizadas,constituidas por un armazón fibroso tapizado de cartílago en sus dos caras. Cuando losmeniscoshan sido desgarrados o desinser-tados, no cicatrizan.Medios de unión
Las piezas óseas seencuentran mantenidas en contacto por la y los que la refuerzan.cápsula fibrosaligamentosCápsula fibrosa La por la disposición de laspiezas óseas y losmenis-cápsula, cos, que ensu conjunto constituyenla articulación, presenta una disposicióncaracterística ( ).figs. 65-1 y65-4Inserción anterior –Por debajo de la patela[rótula], la cápsula se inserta en el borde inferior de la cara articular de la patela, en contacto con
el cartílago o debajo de él para dirigirse a la superficie que queda por delante de los tubérculos intercondíleos, insertán-dose en su borde anterior. –Por arriba de la patela [rótula], entre el borde posterosu- periorde la tróclea, por arriba, y la base de la patela, abajo, se observa un ancho hiato por el cualpenetra elreceso sinovialsubcuadricipital.Inserción lateral –La inserción femoralcomienza laterala laextremidad su- periorde latróclea, securva hacia atrásyabajo, describe una curva de concavidadsuperior, alejándose más ymás del re- vestimiento cartilaginoso y llegaal borde posteriorde los epi- cóndilos. De cada epicóndilose originaun sistemade fibras que irradian: lassuperiores, casi horizontales, desde laspartes lateralesdela tróclea ydelepicóndilo; terminanenlos bor-des laterales de la patela [rótula] constituyendo el ligamento epicondilopatelar. Lasfibras intermediassonoblicuas, algo más espesas, se dirigen hacia adelante y abajo desde la
Cápsula articularCóndilo medial del fémurCóndilo lateraldel fémurMenisco medialMenisco lateral Lig. cruzadoanterior Lig. cruzadoposterior
Eminencia intercondílea
Fig. 65-3. Meniscos articulares, en un corte coronal de la rodilla.
Tendóndel poplíteoMenisco medial
Cuerno anterior
Cuerno posteriorMenisco lateralCuerno posterior
Lig.transverso de la rodilla
Cóndilo medial
Cóndilo lateralCápsula articular
Lig. cruzadoanterior
Lig. cruzadoposterior Lig. meniscofemoralposterior
Lig. patelar[rotuliano]Cuerno anterior
Lig. colateraltibial Lig.colateral fibular [peroneo]
Fig. 65-4. Cara articular superior de la tibia derecha, con sus meniscos, vista superior.

718. 698 Miembro inferior
cara lateral del epicóndilo hasta el menisco:ligamentoepi- condilomeniscal(Vallois). Las fibras verticalesse dirigen hacia latibia, las másprofundasse insertan enlacara lateral de los meniscos: se distingue así una porción superior,femo- romeniscal, y otrainferior, meniscotibial. Estaúltima, corta y espesa, amarralos meniscos a la tibia. –La inserción tibialse realiza a 4 o 5 mm por debajo del re-vestimiento cartilaginoso de la cara articular superior.Inserciones posteriores –Inserción femoral:la cápsula se inserta a 1 cm por arriba del revestimiento cartilaginoso, donde seconfunde con la inser- ción del músculo gastrocnemio, que refuerzalacápsula. Entre los dos cóndilos femorales, la cápsula se profundiza en la fosa intercondílea y se confunde conla inserción femoral de los ligamentos cruzados. –Inserción tibial:sigue la parteposteriory el borde medialde las superficies delacara articular superior hasta lainserción del ligamento cruzado anterior,con elcual se continúa;el área intercondílea posterior queda por detrás de su inserción tibial. En general, la cápsula esbastante laxay no tiene gran va-lor funcional. Esta laxitud exige refuerzos, que brindan los li-gamentos.LigamentosSe distinguen: anterioresposteriores, ,colaterales (colate-ral fibular [peroneo]y colateral tibial) y cruzados.Ligamentos anterioresSe distingue ( ):fig. 65-5
–Ligamento patelar [tendónrotuliano],uneel vértice de la patela[rótula]conlatuberosidad tibial, reforzadoadelante por las fibras del tendón del músculo recto femoral. A cadaladodelapatela [rótula]existe unconjunto de for- maciones que laamarrana los epicóndilos ya las partes laterales de la articulación: –El retináculo patelar [rotuliano]lateral [aleta rotuliana la- teral] y el [aleta rotuliana medial] formanun plano de medial fibras verticales. Son las expansiones de los músculos vastos lateral y medial, respectivamente. Este plano es profundo, en relación con el plano formado por el tractoiliotibial(fibras del tensor de la fascia lata), donde las fibras verticales se fijan en la tibia y las anteriores, sobre la patela [rótula.] Del lado medial, un sistemasimilar defibras procede del músculo sartorioformando, en su conjunto, el plano sarto- rio-tensor dela fascia lataque cubre al ligamento patelar [rotu-liano]y a la patela [rótula](Farabeuf).Ligamentos posteriores Aambos lados se encuentran los“casquetes condíleos”, constituidos por fibras verticales: las del“casquete medial”van directamentedel fémur a la tibia, adhiriéndoseal menisco; las del“casquete lateral”se insertan en la tibia y en la fíbula [peroné], mezclando sus fibras conlas del ligamento poplíteo arquea- do (fig. 65-6).En laparte media,unconjuntode fascículos orientadosendiversas direcciones llena este espacio.Se distin-guen: A. Elligamento poplíteo oblicuo[deWinslow], potente fas- cículo fibroso que corresponde altendón recurrentedel
Patela [rótula]
Fémur
Fíbula peroné
Tibia
M.articular de la rodilla
Tendóndel cuádriceps femoral
Expansión lateral
Retináculo patelar [rotuliano] medialRelieve del menisco medial Relieve del menisco lateral
Cuerpo adiposo infrapatelar
Bolsa suprapatelar
Lig. colateraltibial Lig. patelar[rotuliano] Tendonesde lapata de gansoBolsa anserina
Membrana interósea
Bolsa profunda infrapatelar Lig.anterior de la cabeza de la fíbula [peroné] Tendóndel bíceps femoral Lig.colateral fíbula [peroneo]Refuerzos de la cápsulaRegión suprameniscalRegión inframeniscal
Tendóndel cuádriceps femoral
Tuberosidad tibial
Fig. 65-5. Articulación de la rodilla derecha, vista anterior.

719. Rodilla. Músculos del muslo699
músculo semimembranoso, cruza en diagonal, hacia arriba y lateralmente a la cara posterior de la rodilla, y se pierde irra-diado en abanico sobre el casquete condíleo lateral. B. El ligamento poplíteo arqueado(fig. 65-6), formado por: –Un fascículo lateralque continúa las fibras del casquete condíleo lateral y desciende hasta la cabeza de la fíbula [peroné]. –Un que continúa alas fibras posterome-fascículomedial diales del casquete condíleo lateral y se inserta en la tibia. –Ambos fascículosdel ligamento delimitan una arca- da cóncava hacia abajo,porlacualeltendón del músculo poplíteosehace intracapsularpero extrasinovial, y adhiere por sucaraposterior al fascículo lateral del ligamento po-plíteo arqueado.Ligamento colateral tibial [lateral interno]Se extiende desde el cóndilo medial hasta la tibia, ligera-mente oblicuo abajo y adelante, pasa en puente, superficial al tendónreflejo del músculo semimembranoso(fig. 65-7). Está formado por fibras netas que, por sucara profunda, adhieren al menisco sin interrumpirse. De la parte posterior, en su mitad superior, se desprenden fibras oblicuas hacia abajo y atrásque llegan al menisco. De su mitad inferior se desprenden fibras que se dirigen arribay atrás y queconfluyen en elmenisco.Se observan así dos formacionestriangulares, una femoromeniscal y otra tibiomeniscal. El borde anteriordel ligamento se diferencia netamentede la cápsula porsuespesor; el borde posteriorseconfundede manera insensible con ellaensu parte superior; en su parteinfe-rior, se pierde en la fascia del músculo poplíteo.
Ligamento colateral fibular peroneo, lateral externo[ ] Es un cordón delgado, fibroso y resistente,insertado bastante atrás en elcóndilo porarribade la fosadel tendón del músculo poplíteo( ). Aislable de lacápsula, sedirige hacia abajo fig.65-8 y atrás para insertarse en la parte anteriory lateral de la cabeza de lafíbula [peroné]. Lacarasuperficial delligamento,subfascial en sumitad superior,hacia abajoestá cubierta por eltendón delmúsculo bíceps femoral, que lo envaina totalmente en su inser-ción fibular. Una bolsa sinovial se interpone entre ambos. De la mitad superiory de su borde anterior se desprenden fibras que se dirigenal menisco.Ligamentos cruzadosSon dos ligamentos fuertes, situados profundamente (figs. 65-9 y65-10).Porsu inserción en la tibia, se designan an- terioryposterior: –Ligamento cruzado anterior:se inserta abajo, enelárea in- tercondílea anterior,por delante deltubérculo intercondíleo medial y medialmente al cuernoanteriordel menisco lateral. Se dirige hacia arriba,atrásy lateralmente, para terminar en la cara medialdelcóndilo lateral del fémur, enlaparteposte-rior, siguiendo una línea vertical. –Ligamento cruzado posterior:seinserta enlasuperficie por detrásde laeminencia intercondílea de la tibia,prolon- gándose siempre sobre elborde posterior delplatillo tibial. Desde aquí sedirige haciaarriba,ensentidoanteromedial, para insertarse en lacaralateraldel cóndilo medial del fé-mur, siguiendo una línea horizontal. Estosdos ligamentosse ensentidocruzan anteroposterior y ensentido transversal. Lafórmula“ ”sirve como me-LAMP
Fémur
Receso sinovialanterosuperior Tejidoadiposo delespacio intercondíleoM. plantarM. gastrocnemiolateral Lig. poplíteoarqueado Tendóndel bíceps femoralM. poplíteo Lig.posterior de lacabeza de la fíbula [peroné]
Membrana interósea
Lig. colateraltibial Tendóndel semimembranosoPorción recurrentePorción anteriorPorción directa
Cóndilo medial del fémur M. gastrocnemiomedialBolsa subtendinosa
Tendóndel aductor mayor
Tibia
Fíbula [peroné]
Lig.colateral fibular [peroneo]
Fig. 65-6. Articulación de la rodilla derecha, vista posterior.

720. 700 Miembro inferior
Bolsa suprapatelar
Fémur
Patela [rótula]Menisco medial
M. aductormayor
M. semimembranoso
TendóndelsemimembranosoM. gastrocnemiomedial
Lig. colateraltibial
Pata de ganso
Lig. patelar[rotuliano]Cuerpo adiposoinfrapatelar
Retináculo patelar[rotuliano] medialM. cuádricepsfemoral
M. gastrocnemiolateral
Fémur
Fíbula [peroné] Tibia
Bolsa suprapatelar M.articular de la rodilla
M. cuádricepsfemoralRetináculo patelar lateralMenisco lateralCuerpo adiposoinfrapatelar Lig. patelar[rotuliano] Lig.anterior de lacabeza de lafíbula [peroné]
M. bícepsfemoral Bolsa subtendinosaM. poplíteo Lig. colateralfibular [peroneo]
Fig. 65-7. Articulación de la rodilla derecha, vista medial.
Fig. 65-8. Articulación de la rodilla derecha, vista lateral.

721. Rodilla. Músculos del muslo701
dio mnemotécnico para recordarsusubicaciones: enel cóndilo Lateral se inserta elligamento Anterior Medial,y enelcóndilo ,el ligamento Posterior. Ambos ligamentos,robustos, amarrande cerca la tibiaalfé- mur,son“extrasinoviales”, ylas formaciones que cierran el espa-cio intercondíleo posterior, ligamento poplíteo oblicuo, les dan un aspecto de“intracapsulares”.Sinovial
Es lamás extensa y compleja delas sinoviales articulares(figs. 65-11 a65-16). Reviste a la cápsula por su cara medial, y llega conella alfémur,a lapatela[rótula] y ala tibia.Cuando lacápsula se inserta a cierta distancia del revestimiento cartilagi-
noso, lamembranasinovial se refleja desde lacápsulasobreelhueso y termina en contacto con el cartílago. –Adelante, la membrana sinovial forma unamplio receso, por encima delapatela[rótula]. Por debajo deesta, aldescenderencuentra al cuerpo adiposo, se extiende sobre esta masa y llega a la tibiapor delantedel ligamento cruzado anterior, formandoel pliegue sinovial infrapatelary lospliegues alares. –A loslados, la membranasinovial, al igual quela cápsula, está interrumpida por los meniscos. –Atrás, tapiza la cara profunda de los casquetes condíleos y penetra en lafosa intercondílea para pasar pordelante de los ligamentos cruzados, que son extrasinoviales.
Tendóndel poplíteoMenisco medial
Cuerno anterior
Cuerno posteriorMenisco lateralCuerno posterior
Lig.transverso de la rodilla
Cóndilo medial
Cóndilo lateralCápsula articular
Lig. cruzadoanterior
Lig. cruzadoposterior Lig. meniscofemoralposterior
Lig. patelar[rotuliano]Cuerno anterior
Lig. colateraltibial Lig.colateral fibular [peroneo]
Fig. 65-9. Cara articular superior de la tibia derecha, con sus meniscos, vista superior.
Pliegue sinovialinfrapatelar
Fíbula [peroné]
Tibia
Lig. cruzadoposteriorCóndilo medialdel fémur Lig. cruzadoanteriorLig. transversode la rodilla
Lig. patelar[rotuliano]Bolsa profundainfrapatelar Lig.anterior de lacabeza de la fíbula [peroné] Lig.colateral fibular [peroneo] Tendóndelbíceps femoralCóndilo lateraldel fémur
Fig. 65-10.Ligamentos cruzados, vista anterior, rodilla derecha.

722. 702 Miembro inferior
Fémur
Tibia
Patela [rótula]
M. cuádricepsfemoralBolsa suprapatelarPliegue sinovial
M.articular de la rodilla
Fascia superficialPielExpansión cuadricipitalBolsa subcutánea prepatelarBolsa subfascial prepatelarBolsa subcutánea infrapatelarCuerno anteriordel menisco lateralCuerpo adiposo infrapatelarPliegue sinovial infrapatelarBolsa profunda infrapatelar Lig. patelar[rotuliano]
Lig. cruzadoanteriorCuerno posterior delmenisco lateral Lig. cruzadoposteriorCápsula articular
fi 815)g. 873 (pag.
Fig. 65-11. Articulación de la rodilla derecha. Corte paramediano. Segmento medial, visto por su cara lateral.
Cápsula articular seccionada
Cápsula articular seccionada
Cápsula articular seccionada
Cápsula articular Retináculo patelar [rotuliano] lateral Retináculo patelar [rotuliano] medial
Mitad inferior de la patela [rótula]
Mitad superiorde la patela [rótula]
Bolsa suprapatelar
Cabeza de la fíbula [peroné]
Tendóndel
poplíteo
Cóndilo lateralde la tibiaCápsula articularseccionada
Cóndilo medial de la tibia
Tróclea femoral
Menisco medialMenisco lateralCuerpo adiposo infrapatelarRetináculo patelar [rotuliano] medialRetináculo patelar [rotuliano] medial
Pliegue sinovial infrapatelar
Franjas sinoviales
Tuberosidad de la tibia
Fosa intercondílea Lig. colateraltibial
Lig. colateraltibial
Mitad superiorde la patela [rótula]
Sección del cuádriceps femoral
Porción medial de la cavidad articular
Fig. 65-12. Articulación de la rodilla derecha, abierta por su cara anterior. En el recuadro se señalan las incisiones para obtener el preparado que muestra la figura.

723. Rodilla. Músculos del muslo703
Cóndilo medial de la tibia
Parte posterior de la cápsula articular
Parte posterior de la cápsula articularOrificio de la bolsa subtendinosa
Menisco medial
Cuerno anterior delmenisco medialPorción inframeniscalde la cavidad articularMenisco lateral
Menisco lateral Tendóndel m.poplíteo Tendóndelm. poplíteo
Pliegue sinovialinfrapatelar
Pliegue sinovial infrapatelar Lig. cruzadoanterior Lig. cruzadoposteriorFosa intercondílea Cóndilo lateral del fémur Cóndilo medial del fémur
Cóndilo lateral de la tibia
Fig. 65-13. Articulación de la rodilla derecha, vista anterior para observar los meniscos y la parte posteriorde la cápsula, para lo cual se ha resecado la mayor parte de los cóndilos del fémur y se ha flexionado la rodilla en ángulo recto.
Lig. patelar[rotuliano]Fascia superficialPliegue sinovialinfrapatelarLig. cruzados Lig. colateralfibular[peroneo]Cápsula articularLig. meniscofemoralGrasa poplíteaHernia sinovialCápsula articular
Lig. colateraltibialMembranasinovial
Cuerpo adiposoinfrapatelar
Fig. 65-14. Corte transversal de la rodilla por debajo de los meniscos. En rojo: membrana sinovial.

724. 704 Miembro inferior
Cuerno anteriordel menisco medial
Lig. patelar[rotuliano]Bolsa profunda infrapatelarCuerpo adiposo infrapatelar Lig.transverso de la rodillaCuerno anterior delmenisco lateral Lig. cruzadoanteriorCuerno posterior delmenisco lateralCápsula articular Lig. cruzadoposteriorCuerno posterior del menisco medialCápsula articular
Lig. colateraltibial
Fig. 65-15. Corte transversal de la rodilla inmediatamente por debajo de los cóndilos femorales. En rojo: membrana sinovial.
Cuerpo adiposoinfrapatelar
Vértice de la patela [rótula]Retináculo patelar[rotuliano] lateralBolsa profundainfrapatelarPliegue alarPliegue sinovialinfrapatelarCóndilo lateraldel fémur TendóndelpoplíteoCápsula articular Lig. meniscofemoralposterior Lig. cruzadoposterior
CóndilomedialLig. cruzadoanteriorLig. colateraltibial
Fig. 65-16. Corte transversal de la rodilla a través de los cóndilos del fémur. En rojo: membrana sinovial.
La membrana sinovial presenta divertículos y se encuentra levantada por franjas y masas adiposas.Divertículos sinoviales A. Bolsa suprapatelar[fondo de saco subcuadricipital]: se de- sarrollapor encima dela patela [rótula] yestá situada entre elfémur y el músculo cuádriceps femoral. A menudo puede co- municar con labolsa sinovial del cuádriceps. Sobre el receso subcuadricipitalse inserta elpequeñomúsculo articular de la rodilla. B. Prolongación poplítea: sale de la cápsula,por debajodel li-gamento poplíteo arqueado, cubierto por la cara anterior del músculo poplíteo. Comunica,aquí, las porciones suprame-niscales e inframeniscales. Es una prolongación casi constan-te de la membrana sinovial. C. Divertículos supracondíleos:pequeños, acompañados de tejidoadiposo,perforan la parte superior delacápsula cerca de suinserción; inconstantes, el másvoluminoso esel medial. D. Pliegues sinoviales y cuerpo adiposo:en la membrana sinovial se observan numerosos pliegues, algunos de los cua- les contienen masasadiposasvoluminosas comoel cuerpo
adiposo infrapatelarpliegue sinovial infrapatelary el .Situado por debajo de la patela [rótula] y detrás del ligamen- topatelar [rotuliano],sobrepasa acada lado alligamento,del que está separado abajo por la bolsasinovial infrapatelar. Su parte superior contacta con la patela [rótula]. Su parte profun- da seprolonga porelpliegue sinovial infrapatelar, reves-tido por sinovial. Con la denominación de pliegue sinovial infrapatelar [ligamentoadiposo]se designa el cordón del- gado que une elcuerpo adiposo infrapatelar al borde anteriorde la fosa intercondílea, por delante del ligamento cruzado anterior.Delpuntode unión delpliegue sinovialinfrapatelar con el cuerpo adiposo infrapatelar se desprenden los plie-gues alares, que divergen en este punto y se dirigen hacia los bordes lateralesdela patela [rótula]. El pliegue sinovial infrapatelar,al insertarse sobre el borde lateral del ligamento cruzado anterior,puededividir enforma completa laarticu-lación, formando un tabique, que se inserta por debajo en el área intercondílea anterior de la tibia. E. El cuerpo adiposo suprapatelar:situado porencima dela patela [rótula], se continúa con los pliegues alares. F. Las franjas sinoviales,cuyarepartición es muy extensa: bor- de inferior de losmeniscos contrala tibia;borde superiordelos

725. Rodilla. Músculos del muslo705
meniscos ensu segmentoposterior;bordese inserción delosligamentos cruzados a nivel de la ojiva del poplíteo, etcétera. Gruesa y muy vascularizada,la membrana sinovial constituye la parte másreactivade la articulación. Amenudoestádistendi- da por derrames intraarticulares(hemartrosis, piartrosis), que dis-tienden la cápsula a los lados y por encima de la patela [rótula].Relaciones
Relaciones anteriores En los a la cápsula se encuentran (planos superficiales fig. 65-17): –El plano de la fascia lata, reforzado lateralmente por el trac-to iliotibial. –Lateralmente,el planofibroso delas inserciones inferiores del cuádriceps femoralcon las expansiones de los vastos; en el plano medio,el ligamento patelar [rotuliano], for- mación gruesa, resistente, sólida, amarrada alapatela[rótula] y a la tibia por los retináculos patelares [alerones rotulianos]. –La patela [rótula]oculta unaimportante porción de lacavi-dad articular, cubierta por una bolsa sinovial prepatelar y los planos fibrosos emanados del cuádriceps.Relaciones laterales –Medialmente, la articulación se relaciona con los tendones de la “pata de ganso”:sartorio,grácil ysemitendinoso. En el tejido subcutáneo transcurren elnervio safenoylavena safena magna.
–Lateralmente,laarticulación es muysuperficial,sobre todo por arriba dela y pordelante cabezade la fíbula [peroné]del tendón del bíceps femoral.Relaciones posterioresEstas relaciones se hacen con la :fosa poplítea –De lateral a medial,elmúsculo gastrocnemiose inser- ta en el fémur yen los casquetescondíleos,ambas cabezas musculares convergen para adosarseentre sía nivel de la interlínea articular. La cabeza medial del gastrocnemio está cubierta superficialmente por los músculos semimembra-noso ysemitendinoso, mientras que la cabeza lateral del gastrocnemio, junto con el músculo plantar y el músculo po- plíteo,estáncubiertos por elbíceps femoraly por el nervio fibular [peroneo]común. –En el desciende el plano medio ejevasculonervioso po- plíteoquese aleja de la articulación. Ordenado desde la pro-fundidad hacia la superficie, el eje está formado por la arteria poplítea,lavena poplíteay, por último, por el nervio ti-bial, el más superficial de estos elementos, sumergidos en un medio adiposo. –Superficialmente,la regiónestá cubierta poruna fascia atravesada porla vena safena menor.Lapielestá marcada porlos pliegues de flexión de la rodilla. La rodilla es fácil de explorar, excepto en la región posterior.Su abordaje quirúrgico resulta dificultoso, no a causa de sus rela- ciones, sino porque su membrana sinovial es complejay lacavi- dad articular es difícil de explorar cuando no existe deteriorode sus ligamentos.
Bolsa subcutánea prepatelarTracto iliotibialRetináculo patelar [rotuliano] lateral
Lig.colateral fibular [peroneo]Cápsula articularBíceps femoralSesamoideo lateral


M. gastrocnemiolateral
M. gastrocnemiomedialN. fibular [peroneo] comúnM. plantarN. tibialPaquete sural V. safena menorV.poplíteaA. poplíteaN. cutáneo sural medial Tendóndel semitendinoso Tendóndel semimembranoso Tendóndel grácilCápsula articularV. safena magnaM. sartorioN. safenoVaina del sartorio Lig. colateraltibialLig. cruzadosFascia femoral superficialFémurRetináculo patelar [rotuliano] medialExpansiones prepatelaresPatela [rótula]Bolsa subfascial prepatelar
Fig. 65-17. Corte horizontal de la rodilla que interesa los cóndilos del fémur y la región posterior de la rodilla.

726. 706 Miembro inferiorVascularización e inervación
Arterias Las arterias,que irriganla articulación, proceden de la ar- teriafemoral,delaarteria poplítea arteria tibial an-y de laterior: –La arteria femoralproporciona la arteria descendente de la rodilla [anastomótica magna], que irriga la parte superome-dial. –La arteriapoplíteasuministracinco arterias articulares:dos arterias articularessuperiores,medial ylateral, que ro-dean la extremidad inferior del fémur y vienen a ramificarse por delante de la patela [rótula]. Una , que articular media se profundiza enla fosa intercondíleay sedistribuye en gran parte enlos ligamentos cruzados. Dos arteriasarticulares inferiores, medial y lateral,que se dirigenhacia adelante pasando la primeradebajo del cóndilo medial de la tibia, y la segunda,medial al ligamento colateral fibular[peroneo]y lateral al tendón del músculo poplíteo. Ambas arteriastermi-nan en la parte anterior de la articulación. –La arteria tibial anteriorproporciona una rama recurrenteque sube hacia la patela [rótula]. Estas arterias,excepto la articular media, contribuyenaformarun círculo periarticular de donde emergen ramas de diámetro pequeño que se distribuyen por las partes anteriores ylaterales de la articulación.NerviosLos son:nervios –El nervio tibialda tres ramos que siguenalas arterias articu-lares mediales, superior e inferior, y la articular media. –El nerviofibular[peroneo]común origina tres ramos arti- culares que siguen a las arterias articulares superior e inferiory a la recurrente tibial anterior. –El nervio obturadorproporciona un pequeño ramoque si- gue a la arteriafemoral y se pierde en las partes posteriory medial de la articulación. –El nervio femoral, a través de los nervios de cadamúsculo vasto,proporciona la inervación superior profunda. Bolsassinoviales periarticulares
La rodilla posee a su alrededor o en sus inmediacionesbolsas sinoviales, unas anexas a los músculos y otras independientes.Bolsas anteriores Además de la bolsasuprapatelar, se encuentran:A. Bolsas prepatelares, desarrolladas delante de la patela [ró-tula]; se distinguen:–Bolsa subcutánea prepatelar,situada por debajo de la piel, en un desdoblamiento de la fascia superficial.–Bolsa subfascial prepatelar,entre la fascia lata y la ex- pansión cuadricipital; es la más voluminosa ycasi cons-tante. –Bolsa subtendinosaprepatelar,entre la expansión cua- dricipitaly la patela [rótula].
B. Bolsa profunda infrapatelar; se encuentra pordelan- te de la tibia, pordetrás delligamentopatelar[rotuliano] y pordebajodel cuerpoadiposo anterior de la rodilla[Dujarier]. C. Bolsa anserina,entre lacara medial de la tibia y la cara profunda de los tendones que constituyen la patade ganso.Bolsas sinoviales posteriores Son intermusculares y selas puede diferenciar en medialesylaterales.Bolsas sinoviales mediales A. Bolsa subtendinosa medialdel músculo gastrocnemio, que se halla entre la inserción superior del músculoy el cón-dilo femoral medial; puede comunicarse con la membrana sinovial articular.B. Bolsa del gastrocnemio medial y del semimembranoso,situada entre ambos músculos. C. Bolsa del músculo semimembranoso,profundacon res- pecto a los precedentes, se halla entre el tendóndelmúsculo y el cóndilo medial de la tibia.Bolsas sinoviales lateralesAdemás de la prolongación que envía la sinovial articular por debajo del tendón del músculo poplíteo, se distingue:A. Bolsa subtendinosa del músculo bíceps femoral, entre el tendónde este músculo y elligamento colateral fibular [pe-roneo].B. Bolsa sinovial del ligamento colateral fibular -[pero neo], situada profunda, entre el tendóndel músculo poplíteo y el ligamento colateral fibular [peroneo].C. Bolsa subtendinosa lateral del músculo gastrocnemio,que se encuentra debajo del tendón de inserción de este músculo. Estas tres últimas bolsas tienen formay dirección variables e inconstantes.Anatomía de superficie
La rodilla presenta dos caras: anterolateral, o rodilla propia- mente dicha, y posterior,la fosa poplítea.Vista deadelante y en extensión, la unión de la piernacon el muslo dibuja un ángulo abierto lateralmente.Puntos de referencia óseosSon los siguientes: –La patela [rótula]formaun relieve en el plano medio salien- teque siguea latibia ydesciende durante laflexión. Bordeada por dos surcos, no impide palpar los cóndilos por adelante y a los lados. Su vértice indica el nivelde la interlíneaarticular,cuando la rodilla está en extensión. –La , saliente situada en elplanomedio, tuberosidad tibial inferioral vértice patelar. –La cabeza de la fíbula [peroné], posteriory lateral, está a dos traveses dededopor debajodela interlíneaarticular ha-cia lateral y posterior.

727. Rodilla. Músculos del muslo707 Relieves musculares El músculo vasto lateralmúsculo vasto medialy el for - man, por encima y a los ladosde la patela [rótula], dos salientes de las cuales la medial desciende más. En el plano medio, elli- gamento patelar[rotuliano]prolonga el vértice de la patela [rótula]levantandolos tegumentos. Su percusión, con la rodilla flexionada, ocasiona laextensión de la pierna: es elreflejopate- lar [rotuliano],que sebusca con frecuenciay tienesu traduc-ción clínica. Atrás, conlapiernaen extensión, lafosapoplíteaformauna salientelongitudinal. Con la piernaen flexión,la regiónposterior de la rodilla aparece limitada, lateralmente por el tendón delmúsculo bíceps femoral,ymedialmente por los tendones del semimembranoso ydelsemitendinoso.Enestaposición, en profundidad, se puede palpar el latido de la arteria poplítea.Anatomía radiológica
En lasradiografíasanteroposteriores (de frente), lainterlínea articular es horizontal, interrumpida por la saliente de laeminen- cia intercondílea( ).El vértice de lapatela figs.65-18 y65-19 [rótula] se acerca a esta interlínea.En las radiografías laterales (perfil), la superposiciónde los doscóndilosdisminuyelanitidez de lainterlínea, pero la patela [rótula] se diferencia pordelante de latrócleafemoral. Laartrografía,opaca ogaseosa, permiteobservar los meniscos y, en ciertas incidencias, los ligamentos cruzados. En la actualidadha sido reemplazada por laresonancia magnética ( ) conlaqueseobtieneunaexcelentede-fig. 65-20finición de las estructuras de la rodilla.REGIÓN FEMORAL DEL MUSL O
Comprende 10músculos(eltensor de lafascia latase haestudiado previamente), cuya división anatómica corresponde en conjunto a una : los músculos ante-distribución funcionalriores son extensores y los músculos posteriores, flexores de la pierna sobreel muslo. Los músculos mediales son aductores,acercan el muslo al plano sagital mediano del cuerpo. Hay dos excepciones:el , anterior y flexor, y el sartorio grácil, medial y flexor. La acción de los músculos delmuslo se describirá con los movimientos de la pierna sobre el muslo. Músculos del compartimentofemoral anterior
Músculo sartorio Es un músculo largo y acintado. Se extiendede arriba haciaabajo y de lateral a medial, desde el hueso coxal a la extremidad superiorde la (véase ).tibia fig. 64-26Inserciones y constitución anatómica A. Inserción superior:se realiza enla espinailíaca anterior y superiory enla parte más elevada dela incisura quese en-cuentra por debajo de ella. B. Cuerpo muscular:formadopor fascículos paralelos largos,presenta una cara superficial y otra profunda. Oblicuo hacia abajo y medialmente, cruzaen diagonal la cara anterior y lue- go la caramedial del muslo. Sucara superficial,en su tercio
superior, es anterior, en el tercioinferiorse hace medial, en el tercio medioadopta una posición intermedia. C. Inserción inferior:se realizapor intermedio deunten- dón en la parte medial de la extremidad superior de la tibia, por delante de su cóndilo medial. Forma aquí, con los tendones de los músculosgrácil ysemitendinoso,un conjunto de ramas divergentes: la“pata de ganso” (pes anserinus).Relaciones El músculo sartorioestá contenido en un desdoblamiento de la fascia lata. –Cara superficial o anterior: cubierta por la fascia lata y la piel. El músculo se pone en evidencia cuando se contrae con la piernaflexionada sobre el muslo, en abducción y rotación lateral. –Cara profunda o posterior:dearriba hacia abajo, cruza a los músculosrecto femoral, aliliopsoas, alaductor largo, alvasto medial y a la cara medial de la articulación de la rodilla. En su tercio superior formael límite lateral del triángulo fe- moral; cruza despuésa losvasos femorales,cuyo “satélite” es el músculo sartorio. Cruza el borde del músculoaductor largo, cerrando por abajo el triángulo femoral,cuya base correspondeal ligamento inguinal.Enel tercio medio, lacara profunda se apoya sobre el conducto de los vasos femo- rales; ensu tercioinferior, sobre el conducto aductor, para alcanzar la cara medial de la región de la rodilla. En resumen, el músculosartorio estásituado lateral a la arte- riafemoral, arriba, pasa luego pordelante de ella y la cubre para situarse abajo, a la arteria.medial Inervación y vascularización Recibe variosramos musculares del nervio femoral(L2-L3), directamenteo por los nervios perforantes que penetran en elmúsculo perforando su vaina para hacerse subcutáneos. Variasarterias pequeñas,provenientes de lafemoral, abor-dan el músculo por su cara profunda.Acción Elmúsculosartorioflexionala pierna sobre el muslo,alque lleva enabduccióny rotación lateral (“posición delsastre”,de ahísu nombre).Músculo cuádriceps femoral Es el más potente de los músculos extensores de la piernasobre el muslo. Lo constituyen cuatro músculos: recto femoral, vasto lateral,vasto medialvastointermedioy .Las insercio- nes superiores sondiferentes paracada uno de ellos, pero hacia abajo terminan en una inserción en la patela [rótula], prolon- gada haciala tibiapor elligamento patelar [rotuliano] (véanse figs. 64-24 65-21y ). Inserciones superiores y constitución anatómica A. El músculorecto femoral[recto anterior]se inserta en la pelvis por: –Un tendóndirecto, que se fija en la espina ilíaca antero-inferior.

728. 708 Miembro inferior
–Un tendón reflejo,que sefija enel surco supraacetabulary en la cápsula articular. –Untendón recurrente, adherente a lacápsula articular ( ).fig. 65-23 El cuerpo musculares vertical y desciende delante de un canal que le forman los músculos vastos lateral, medial e inter-medio. B. El músculo vasto lateral[vasto externo]( ), aplica-fig. 65-21do a la diáfisis del fémur, se inserta: –Por una lámina tendinosa, en elborde anterior e inferior del trocánter mayor. –En la rama lateral de trifurcación de la línea áspera. –En los dos tercios superiores del labio lateral de la línea áspera. –En la parte superior y anterolateral de la diáfisis femoral y en el tabique intermuscular lateral. El cuerpo muscular es aplastado,ancho y plano,con fibras oblicuas abajo y medialmente,quese disponen sobre el fémur hasta la parte inferior del muslo.
C. El músculo vasto medial[vasto interno] (figs.65-21 y65- 22) seinserta por unalámina tendinosa quelo separade los aductoresatrás, y en todo el labio medial dela línea ásperay sobre la línea rugosa que une esta línea al cuello del fémur. El cuerpo muscular es menosanchoqueelprecedente, pero grueso y aplanado.Sus fibrasson oblicuas abajoy lateralmen-te, dispuestas sobre el fémur hasta la parte inferior del muslo.
FémurPatela[rótula]
Fosaintercondílea
Cóndilomedialde la tibia
Tibia
Epicóndilolateraldel fémurCóndilo lateraldel fémurEminenciaintercondílea
Fíbula[peroné]A
FémurPatela[rótula]
Cóndilomedialdel fémur
Tibia
FosaintercondíleaCara articularsuperior de latibiaCabeza de lafíbula [peroné]B
Fig. 65-18.A. Radiografía anteroposterior de la rodilla derecha. La pierna se encuentra en extensión. Seobservan los cóndilos femorales articulados con los cóndilos tibiales. La patela se encuentra superpuesta a la epífisis femoral. Radiografía lateral de la B.rodilla derecha. La pierna se encuentra en extensión. Se observa la patela por delante de la epífisis femoral.
Patela[rótula]Patela [rótula]Cara patelardel fémurArticulación femoropatelar FémurEpicóndilo medialdel fémur Fig. 65-19.Radiografía de las patelas desde una proyección axial. Ambas rodillas se encuentran flexionadas. Se observa la interlínea articular entre la patela y la tróclea femoral.

729. Rodilla. Músculos del muslo709
D. Elmúsculo vastointermedio[crural] (figs.65-2265-23y )se inserta: –En los tres cuartos superiores de las caras anterior y lateral del fémur. –En la parte inferior del labio lateraldela línea áspera, dondeconfunde sus fibras de inserción con las del vasto lateral. El cuerpo muscular formaun manguito alrededor del fé-mur: los fascículos constitutivos del músculo se agrupan en una lámina tendinosa anteriore inferior. Esta aponeurosis se fusiona por su borde medial con el vasto medial; está unida, además, al vasto lateral por numerosos fascículos. Profundamente al músculo vasto intermedioexiste un pe- queño músculo articular de larodilla [subcrural o tensor de la membrana sinovial de la rodilla] constituido por algunos fas- cículos que se insertan en la cara anterior delfémur y se pierden abajo, en el receso o bolsasinovial suprarrotuliana, con mayor frecuencia cuando está unido más o menos íntimamente al vas-to intermedio.Inserciones inferioresEs posible reconocer los planos musculares integrantes del cuá-driceps femoral, que son tres ( ):fig. 65-24 A. Planosuperficial:formadopor el tendón inferior delmúsculo recto femoral, que se inserta: –Por sus en la parte anteriorde la base fibrasprofundas,de la patela [rótula]. –Sus fibras superficiales pasan por delante de la patela [rótula], alcanzan el ligamento patelar [rotuliano] y con él
FémurPatela[rótula]
CuerpoadiposoinfrapatelarTibiaÁreaintercondíleaposteriorÁreaintercondíleaposterior
Ligamentocruzado posteriorLigamentocruzado posterior
A
FémurFémur
Patela[rótula]Patela[rótula]Cuerpo adiposoinfrapatelarCuerpo adiposoinfrapatelarTibia
A. poplitea
Ligamentocruzado anteriorLigamentocruzado posterior
A. poplítea
Ligamentocruzado anteriorLigamentocruzado posterior
B
Fémur
Ligamentocruzado anteriorCóndilo lateralde la tibia
Tibia
Fémur
Ligamentocruzado anteriorCóndilo lateralde la tibia
Tibia
Tubérculoaductor
Ligamentocruzadoposterior
Meniscomedial
EminenciaintercondíleaC
Fig. 65-20. Imágenes de resonancia magnética. A.Corte sagital de la rodilla a nivel del ligamento cruzado posterior (se observa hipointenso). Corte sagital de la rodilla a nivel B. del ligamento cruzado anterior (se observa hipointenso). C.Corte coronal de la rodilla derecha que atraviesa la eminencia intercondílea. Se observan los meniscos hipointensos.

730. 710 Miembro inferior
se fijan en lamitadinferior de la tuberosidad tibial, sepa-radas del hueso por una bolsa sinovial pretibial [tendón rotuliano]. El conjunto, ancho y grueso, acintado y resis- tente,se dirige oblicuo hacia abajo y ensentido lateral. En el ligamento patelar,elplano superficialestáformado por fibras del músculo recto femoral y el plano profundo, por fibras que desde elvértice de la rótula se dirigena la tube-rosidad tibial. B. Plano medio:a una distancia variable, por encima de la ró- tula, los vastos medialylateral se fusionan por detrás del tendón del recto femoral, insertándose: –Algunas fibras, en los bordes laterales del tendón del múscu- lorectofemoral. –En la basede lapatela[rótula], por detrás del tendón del recto femoral. –En los bordes laterales de la patela [rótula], descendiendo más el vasto medial que el vasto lateral.
Cada uno deestos músculosvastosemite expansiones:unas prepatelarescruzadas, ,se dirigen oblicuas hacia el lado opuesto,pasando por delante del ligamento patelar y de lapa- tela[rótula]para terminarenel borde inferior de lapartelateral del cóndilo tibial dellado opuesto; otras, directas,verticales, situadas alos lados de lapatela [rótula], terminanen el borde inferiordelcóndilotibial delmismolado.Elconjunto deestas fibras o expansiones de los músculos vastos formalos reti- náculos patelares lateralymedial (fig. 65-25). C. Plano profundo:constituido por eltendón del músculo vasto intermedio, seinsertaen la base de la patela [rótula], por detrás de las inserciones de los otros vastos. La patela [rótula], situada en el medio deestas inserciones, se presenta como un“huesosesamoideo”queprolonga por el ligamentopatelar las inserciones del músculo cuádriceps, hastala tuberosidad tibial.
M. vastomedial
Trocánter mayor
CóndilomedialCóndilo lateral
TibiaFíbula [peroné]
Ilion
Pubis
Foramenobturado
Patela [rótula]Lig. rotuliano
M. rectofemoral
Cabeza directa delrecto femoral
M. vastolateral
Cabeza refleja delrecto femoral
Fig. 65-21. Músculo cuádricepsfemoral.
Trocánter mayor
Ilion
M. rectofemoral
Cóndilo medialPatela [rótula]Cóndilo lateral
TibiaFíbula [peroné]
PubisForamen obturado
Lig. patelar[rotuliano]
Cabeza directa delrecto femoralCabeza refleja delrecto femoral
M. vastolateral
M. vastomedial
M. vastointermedio
Fig. 65-22.Músculo cuádriceps femoral después de la resección del músculo recto femoral.

731. Rodilla. Músculos del muslo711
RelacionesEstas pueden ser: A. Intrínsecas:el músculorecto femorales relativamente superficial. Desciende porelcanal formado lateralmenteporlos músculos vastos lateral y medial y por delante del vasto intermedio. El vasto medial desciende más que el lateral. El conjunto del músculo se dispone, excepto en el intersticio de la líneaáspera,alrededor de ladiáfisisfemoral, sobre lacual se desliza en el momento de contraerse. Lasadherencias en-tre el músculo y el hueso, en contacto con un callo óseo, por ejemplo, comprometen losmovimientos de la rodilla y supri-men la libertad del músculo.B. Extrínsecas: en la parte superior del muslo, el músculo rec- to femorales profundo, en contacto con la articulación co- xofemoral entre los músculospsoas y tensor de la fascia latacubierto por el músculo sartorio. –En laparte mediaeinferior delmuslo,el músculo cuá- dricepses superficial, cubiertoporlafascia lata, separa- do delos músculos delcompartimento posteriorpor el tabique intermuscular femoral lateral y de los músculos aductores por el tabique intermuscular femoral medial. El vasto medialforma el ladolateral delconducto de los vasos femorales conducto aductory luegoel ,donde
se encuentran los vasos femorales y el nervio safeno. El músculo vasto medial está unidoconelaductor mayorpor una lámina fibrosa llamada tabique intermuscular vastoaductorio. –En la rodilla,las inserciones inferiores participan del plano anterior de la articulación.Inervación El nervio del cuádriceps es unode los ramosmusculares del nervio femoral (L3, L4).Proporciona un ramo para cada uno de losconstituyentesdelcuádriceps. Abordan alrecto femoral y al vasto lateral por su cara profunda y alvasto intermedio y al vas- tomedialporsu carasuperficial. Elnervio delvasto medialdes-ciende muy abajo, por fuera de la vaina de los vasos femorales.Vascularización La proporciona la ramaascendente dela arteria circunfleja femoral lateral, colateral dela arteria femoral profunda. Susvenassatélites son voluminosas.Un plexo nervioso periarterial comanda la nutrición del múscu- lo,particularmente sensiblea lasmodificaciones de surégimen circulatorio. El músculo se atrofia con rapidez durante lasinmo-vilizaciones de la rodilla.
M. iliopsoas M. rectofemoral M. glúteomenor M. glúteomedio
M. vastointermedio M. vastolateral M. vastomedial
M. grácil M. aductorcorto M. aductorlargoM. pectíneo
Fig. 65-23. Compartimento femoral anterior. Músculocuádricepsfemoral.

732. 712 Miembro inferior
Acción Cuando toma su punto fijo en la pelvis y en el fémur,ex- tiende la pierna sobre el musloy flexiona este sobre lapelvis. Esta flexión del muslo se produce por la contracción delrecto femoral.Losmúsculosvastos (medial, lateral e intermedio)son extensores de la pierna. La contracción aislada de un vas- toimprime a larótula movimientosde lateralidadque tienden a subluxarla lateralmente. La totalidad del músculo se contraedurante la marcha.Músculos del compartimento femoral medial
Son: el grácil, el pectíneo y los aductores largo,corto ymayor.Músculo grácil [recto interno]Se extiende desde la rama inferior del pubis y la rama del is-quion hasta la tibia.Inserciones y constitución anatómica A. Inserciones superiores:seefectúan lateral a la sínfisis pu-biana, en el ángulo del pubis, media a la inserción de los mús- culos aductores largo y corto,enel labiolateral, parteanteriorde la rama isquiopubiana ( ).figs. 65-26 a65-28
B. Cuerpo muscular:de las inserciones precedentes se origina un cuerpo delgado, plano y acintado,situado en lacara me- dial delmuslo. Sutendón, largo ydelgado, aparece enlaparte media del cuerpo muscular y rodea de atrás hacia adelante al cóndilo medial del fémur. C. Inserción inferior(véanse figs. 65-38 y65-39): luego de rodear el cóndilo medialdela tibia,se inserta en lapartesu- periordesu caramedial,contribuyendo conlos músculos sartorio ysemitendinoso a formar la .pata de gansoRelaciones Su cara medial o superficialestácubierta porla fascialata y la piel ensu mayor extensión.En la pata de ganso,donde estáel músculo sartorio, sefusiona parcialmenteconla fascialata, forma
el 1.
erplano,que cubre los tendones terminalesdel músculo grá-cil, adelante, y del músculo semitendinoso, atrás, los que consti-
tuyen el 2.
oplano.Debajo de este último, unabolsa sinovialse interpone entre él y la parte inferior del ligamento colateral tibial de la rodilla.Su cara lateral oprofunda se relaciona con el borde medial de los músculos aductores,el cóndilo medial delfémur y de la tibia, sobre la cual labolsa sinovialmencionada los separa delligamento colateral tibial.Inervación y vascularización Recibe un ramo del nervio obturador (L2, L3, L4) que lope- netra por su cara profunda, por encima de su parte media.Varias arterias provenientes de laarteria femoral o de la arteriacircun-fleja femoral medial irrigan el músculo.Músculo pectíneoSe extiende del hueso coxal al fémur.Inserciones y constitución anatómica A.Inserciones superiores(figs. 65-26,65-27 65-29y ):–En la espina púbica. –En el pecten del pubis [lacresta pectínea] y en el ligamen-to pectíneo que se encuentra por encima del pecten. –En el labio anterior del surco obturador. –En la cara profunda de la fascia que lo cubre. B. Cuerpomuscular:los fascículos constitutivos del músculo le confieren un aspecto rectangular yrobusto. Se dirigeobli- cuo dearriba hacia abajo,demedial a lateral yalgode adelan-te hacia atrás. C. Inserción inferior:se realiza en la líneade trifurcaciónme-dial de la línea áspera, por debajo del trocánter menor, línea pectínea del fémur.Inervación y vascularización Está inervado por un ramo muscular del nervio femoral [nervio musculocutáneointerno] (L2, L3). Sus arteriasprovienen de la arteria de los músculos aductores, rama de la arteria femo-ral profunda.Músculo aductor largo [aductor mediano]Es el más anterior de los tres músculos aductores, situado en el mismoplanoque elpectíneoymediala este (figs. 65-26,65-27 65-29y ).
826)g. 886 (pag.
Tendóndel recto femoralPlano de los vastos Tendóndel vasto intermedio M. vastomedial M. vastointermedio
Patela [rótula] Tendóndelrecto femoral
M. vastolateral Tendóndel rectofemoral
Tendóndel vastointermedio M. vastomedial M. vastointermedio
Fig. 65-24. Inserciones inferiores del músculo cuádricepsfemoral. Arriba: corte horizontal esquemático que pasa por encima de la patela.

733. Rodilla. Músculos del muslo713
Piel rebatida
Fascia lata
Fascia lata
Fascia lata M. vastomedial M. vastolateral
Lig. patelar[rotuliano]Retináculo patelar [rotuliano] medialPatelar[retináculo]lateral
Rótula
Tejidoadiposo
Piel rebatida
Fig. 65-25.Región patelar [rotuliana], plano subfascial. Inserción inferiordel músculo cuádriceps.
M. rectofemoral
Cabeza directa del recto femoralCabeza refleja del recto femoral
M. vastolateral M. vastomedial

Tendóndel recto femoral
Tendóndelrecto femoral M. vastomedialM. sartorio
M. sartorio
M. sartorio Tendóndel grácil
M.tensor de lafascia lata
Fascia lata
M. tensordela fascia lataM. pectíneo
M. pectíneo M. aductorlargoM. aductorlargoM. grácilM. grácilM. aductormayor
Sínfisisdel pubis
M. ilíaco M.psoasmayor
Tendóndelpsoas menor M. glúteomedio
M. grácil
M. grácil
M. aductormayor
M. glúteomedio
M. vastolateral
Fig. 65-26.Compartimentos femorales anterior y medial.

734. 714 Miembro inferior
M. pectíneo
M. semimembranoso M. bícepsfemoral


y semitendinoso
M. aductormayorM. grácil M. aductorcorto
M. aductorlargo
Fig. 65-27. Inserciones musculares en el isquion, en la rama isquiopubiana y en el pubis.
A.Inserciones superiores: –En el ángulodel pubisentre la sínfisis y laespina del pubis. –Medialal músculo pectíneo.–Por arriba del aductor corto. B. Cuerpo muscular:aplastado pero robusto, se dirige hacia abajo y en sentido lateroposterior. Se aplasta y se expande en abanico,adelgazándosecada vez másenla proximidad desus inserciones femorales. C. Insercióninferior:se hace en la porción media del inters- ticio dela línea áspera, por intermediode unaaponeurosis atravesada por los vasos perforantes inmediatamente por de-trás del músculo vasto medial.Músculo aductor corto [aductor menor]Constituye el plano intermedio de la masa de los músculos aductores, situadopor debajoy detrásdel precedentey porde-lante del aductor mayor (figs. 65-27 y65-30). A.Inserciones superiores: –En la cara anterior del cuerpodel pubis. –En larama descendente del pubis, entre elmúsculo ob- turador externo,lateralmente,y el músculo grácil, medial-mente. B.Cuerpo muscular:triangulary grueso, sedivide en dosfascícu- los: superioreinferior. C. Inserciones inferiores:el fascículosuperior seinserta en la línea de trifurcación medial de la línea áspera; este fascículo, por sus inserciones superiores, es contiguo al músculo pectí- neo; el fascículo inferiortermina por una lámina tendinosa es- trecha en laparte másaltadel labiomedial delalínea áspera.
Músculo aductor mayor Este“tercer aductor”es el más voluminoso de los tres. Desciende desde el coxal hastala diáfisis y la extremidad inferiordel fémur ( ).figs. 65-27,65-30 y65-31Inserciones A.Inserciones superiores:–En los dos tercios inferiores de la rama isquiopubiana, por debajo de las inserciones del músculo obturador externo. –En la cara lateral y parte inferior de la tuberosidad isquiá- tica, dondeserelaciona conlainserciónde los músculos isquiotibiales. B. Cuerpo muscular(fig.65-32): las inserciones precedentes dan origen a una masamuscularanchaque se expande en un abanicotriangular, con unvértice en elcoxal y unabase fe- moral que se extiendedesde la línea lateral de la trifurcación, por encimadela líneaáspera, hastaeltubérculo aductor por abajo. Se distinguen dos porciones: –Medial,vertical, que desciende directamente desde la tuberosidad isquiática hasta el tubérculo aductor del cón-dilo medial del fémur. –Lateral,cuya parte superior está arrollada sobre sí misma y se irradia desde el hueso coxal hasta la diáfisis femoral, en toda laextensión de lalínea áspera.El conjunto muscu-lar es grueso, potente y voluminoso. C.Inserciones inferiores(fig. 65-33): –El fascículo medialse inserta por un tendónrobusto en el tubérculo del aductor,situado en la parte superome-dial del cóndilo medial del fémur.

735. Rodilla. Músculos del muslo715
–El fascículo lateralseinserta en toda la extensión dela línea áspera,ensu línealateral detrifurcación,enel inters-ticio que separa sus dos labios por fibras tendinosas cortas, dispuestas en arcos atravesados por vasos perforantes. Entre las inserciones inferiores, en la línea ásperay eltendón inferiordel fascículo medial, que se fijaen el tubérculo del aduc- tor,seencuentraun arco demayor tamaño quelas precedentes,

que forma con elfémur el hiato aductor[anillo del 3.
er
aductor] por el cual pasan los vasos femorales a la región poplítea. Relaciones de los músculos del compartimentofemoral medialRelaciones de los músculos entre sí Apartedelmúsculográcil, medialy superficial, losotros cua-tro músculos forman tres planos sucesivos:
1. Un plano anterior,con el músculo pectíneoarriba y el músculoaductor largo abajo. 2.Un , formado por el músculo aductor corto.plano medio 3.Unplano posterior, con el músculo aductor mayor, que desciende más abajo que los otros. El ramo anterior del nervio obturador pasa entre el1.ºy el 2.º plano.Elramo posterior deeste nervio pasaentre el 2.º
y el 3.
er plano. La arteria femoral profunda, entre los músculos pectíneoy aductor largo, llegaal planoprofundo,sea por delan-te o por detrás del músculo aductor corto.Relaciones a distanciaSon anteriores, posteriores y mediales. A.Relaciones anteriores: –En todalaextensióndel triángulo femoral,de laregión obturatrizy del muslo, los músculos aductores constitu- yen el ladomedial y posteriordel trayectode losvasos femorales. –En el terciosuperior,los músculos pectíneo y aductor largo formanuna pared del trayectode los vasos femo-rales,frente a los músculos iliopsoas y sartorio, conducto
M. sartorio
Tuberosidad isquiática
M. aductormayor
M. semimembranosoM. grácilM. semitendinoso M. aductormayor
M. bícepsfemoral
M. vasto medial
M. vastomedial
Trazo de sección paraexponer el 2.º planoM. pectíneo M. aductorlargo M. aductormayor
M. aductormayor
M. grácilM. sartorio
M. semimembranoso M. bícepsfemoralM. semitendinosoM. gastrocnemio
Fig. 65-28.Compartimento femoral medial.
Fig. 65-29.Músculos aductores del muslo después de la sección de las ramas superiore inferiordel pubis y de la rotación lateral de la cabeza del fémur.

736. 716 Miembro inferior
que contiene la arteria y la vena femoral. La arteria femoral profunda se origina a esta altura. –Enla parte media,elmúsculo aductorlargo,entra en contacto conelmúsculovasto medial. El conducto delos vasos femorales está cubierto por elmúsculo sartorioy contiene losvasos femorales y el nerviosafeno.–En el tercio inferior,el músculo aductor mayor está uni-do al músculo vasto medial por el tabique intermuscular vastoaductorio, queforma elconductoaductor;eneste, los vasos se orientanhacia el hiato aductor, por el cual pasan a la fosa poplítea. B. Relaciones posteriores:músculo aductorel mayorse relaciona con losmúsculossemitendinosoysemimembra- noso por intermediodel tabique intermuscular medial. Sus arcos de inserción formanconel fémur forámenes osteo- fibrosos para el pasaje de las arterias perforantes. El borde superiordel músculo sigue al borde inferiordel músculo cuadrado femoral; entre ambos pasa la arteria circunflejafemoral medial. C. Relaciones mediales:la masa de los músculosaductores es superficial.Serelacionacon el músculográcil, la fascia,los planos subcutáneos, otros elementos superficiales y lapiel. El tendóndel músculo aductor mayor formauna cuerda que se percibe cuando el músculo se contrae.Inervación de los aductores Están inervados por ramos del plexolumbar: L2, L3y L4. El aductor largo estáinervado por el nervio obturador y un ramo muscular del nervio femoral. El aductor corto recibe su inervación del nervio obturador. El aductor mayor, como el aductor largo, tie-
ne doble inervación: arriba y adelante, filetes nerviosos del nervio obturador; abajoy atrás, unramo comúncon eldelmúsculo semi- membranoso que proviene del nervio ciático(L5, S1).Vascularización Depende de laarteriafemoral profundaporintermedio dela arteria circunfleja femoral medial para la parte superior delos músculosy por lasarteriasperforantes. Se describe además unaarteria de los aductores originada en la arteria femoral profunda. Los músculos aductores reciben también ramas de la arteria obturatriz,arriba,y dela arteria femo-ral,abajo.AcciónPara cada uno de estos músculos se reconoce: –El músculo gráciles flexor delapiernay la lleva algome-dialmente. Es del muslo, puesto que este sigue a la aductor piernaen su traslación medial. – Losmúsculos pectíneo, aductores largoycortoson aductores rotadores y laterales.También son flexores del muslo cuando su punto de apoyo está en el fémur; intervie-nen en la flexión de la pelvis sobre el muslo. –El músculo aductor mayor principal aductoresel .Por sus fascículos superioresymedioses rotadorlateral, por sus fascículos inferiores es rotador medial. En él se sintetizan la aducción y la rotación medial.
M. aductorcorto
M. pectíneo
M. pectíneo
M. aductorlargo
M. aductor largo
M. grácil M. aductormayor
M. aductor mayor
M. semimembranosoM. semitendinoso M. bícepsfemoral M. bícepsfemoral
M. pectíneoM. aductor largo
M. aductorcortoM. pectíneo
M. aductorlargo M. aductorcortoM. grácil
M. aductormayor
M. aductormayor
M. semimembranosoM. semitendinoso
fi 831)g. 893 (pag.
Fig. 65-30. Músculos aductores del muslo (2.º plano). El punteado indica el trazo de sección para exponer el 3.
er
plano. Fig. 65-31.Músculos aductores del muslo (3.plano).
er

737. Rodilla. Músculos del muslo717
Cuando losmúsculos aductores secontraen deambos lados,aplican fuertemente ambos muslos entre sí o contra un cuerpo interpuesto (equitación).Músculos del compartimento femoral posterior
Estos músculos son flexores de la pierna sobre el muslo.Músculo bíceps femoral Se extiende desde el isquion y el fémur hasta lacabeza del peroné.Inserciones y constitución anatómica A. Inserción superior:esdoble (figs. 65-34 a65-36); una serealiza en el isquion (cabeza larga) y la otra en el fémur (cabe-za corta): –La seinserta en la parte superior y lateralcabeza larga
de latuberosidad isquiática,por untendóncomún, con el músculo semitendinoso situado medial y lateral al liga- mentosacrotuberoso, en el cual sefijan algunasde sus fibras. –Lacabeza corta se inserta enlaparteinferiordellabiolate-ral de la línea áspera y en el tabique intermuscular lateral. B. Cuerpo muscular:elde la cabezalargaes grueso, alarga-do, y dirigido lateralmente y abajo; cruza en diagonal la cara posterior delmuslo. Elcuerpomuscular dela cabezacorta es aplastado,oblicuo haciaabajo y ensentido lateral. Ambas porciones se unen en el tercio inferior del muslo para termi- nar enun tendóncomún largo y cilíndrico quedesciende en la parte posterolateral de la rodilla. C.Inserciones inferiores(fig. 65-37): –En elvértice dela cabezade lafíbula [peroné], dondero-dea y oculta al ligamento colateral fibular [peroneo]de la rodilla.
V. poplítea
Fémur
Fosa intercondílea
Cuello del fémur
PubisRama inferior
Fascículo mediodel aductor mayor
Fascículo inferiordel aductor mayor
Fascículo medialdel aductor mayor
Tubérculo del aductor
Fascículo superior del aductor mayor
Hiato aductor
A. perforante
M. semitendinosoCabeza larga delbíceps femoral
N. ciático
N. ciático
N. del músculo aductor mayor
A. poplítea
Fig. 65-32. Músculo aductor mayor visto por su cara posterior.
Tendóndelrecto femoralM. pectíneo
M. pectíneo
M. aductorlargo
M. aductorlargo
M. grácilM. aductor corto
R. posteriordeln. obturador
M. aductormayor
Hiato aductor
M. obturadorexterno R. anteriordeln. obturador
fi 833)g. 895 (pag.
Fig. 65-33. Músculos aductores del muslo. Plano de los aductores corto y mayor en su lugar, con las relaciones del nervio obturador (la cabeza del fémur ha sido luxada en rotación lateral).

738. 718 Miembro inferior
–Por dos expansiones: en el cóndilo lateral de la superiortibia e inferior en la fascia profunda de la pierna. –De ello resulta que el músculo bíceps femoral se inserta en los dos huesos de la piernay en la fascia profunda de la pierna.Inervación y vascularización Los nervios provienendel nervio ciático(L5, S1, S2, S3).El nervio de la cabeza largaaborda almúsculo por el tercio medio
de su cara anterior, el nervio de la cabeza corta llega al músculo por su tercio superior. Las arterias, dispuestas en formaescalonada, provienen de las ramas perforantes de la arteria femoral profunda.Músculo semitendinoso Carnoso arriba, tendinoso abajo, de allí sunombre, se extien-de desde el isquion hasta la tibia ( ).figs. 65-34 y65-35
M. gastrocnemiomedial
M. glúteomayorM. tensor de la fascia lata
Tracto iliotibial
M. bícepsfemoral
M. semitendinoso
Tendóndel semitendinoso
M. semimembranoso
Tendóndel semimembranoso
M. aductormayorM. grácil
Tendóndel grácilM. sartorio
Separación entre bíceps femoral y semitendinoso
Fosa poplítea
M. gastrocnemiolateral
fi 835)g. 896 (pag.
Fig. 65-34. Compartimento femoral posterior, plano superficial.

739. Rodilla. Músculos del muslo719
Inserciones y constitución anatómica A. Inserción superior:en la cara posterior de la tuberosidad is- quiática, por untendón comúncon la cabezalarga del bíceps femoral. B. Cuerpo muscular:superficial y vertical, situado en la cara pos- terior y medial del muslo, en la unión de su tercio superior con el terciomedio aparece unaintersección tendinosa,oblicua abajo ylateralmente, queinterrumpelos fascículosmusculares. En laextremidad inferior del tercio medioaparece un tendónlargo y redondeado que se continúa en la inserción inferior. C. Insercióninferior:en la parte medial de la extremidad superiorde la tibia, constituyendo, con los tendones de los músculos grácil y sartorio, el conjunto denominado pata de ganso (figs. 65-38 y65-39).Inervación y vascularización El músculo semitendinoso recibe:un ,quenerviosuperiorpuede ser común con el de la cabeza larga del bíceps femoral, que lellega almúsculo porsu terciosuperior, yun nervioinfe- rior, que le llegapor su tercio inferior, ambos ramos colaterales del nervio ciático(S1, S2). Las arteriasse originan de las arte-rias circunflejas, ramas de la femoral profunda.
Músculo semimembranoso Se extiende desdeel isquion hastala tibia y laarticulaciónde la rodilla ( ).Sunombre sedebea que figs. 65-34,65-36 y65-39su tercio superior está constituido por una ancha membrana de inserción superior.Inserciones y constitución anatómica A. Inserción superior:se haceen lacara posterior dela tube- rosidad isquiática por un tendón potenteyancho, entre el músculo cuadrado femoral que se encuentra en sentido late- ral, y elmúsculosemitendinosoyla cabezalarga del bícepsfemoral, que se insertan detrás de él, pero más superficiales. B. Cuerpo muscular:su tendón de inserción se continúa ha- cia abajo poruna lámina aponeurótica ancha, de laque se originan fascículos musculares por su cara anterior y por su borde inferior,oblicuo abajo y lateralmente, lo cual le confiere al músculo su aspecto semimembranoso. El cuerpomuscular desciende verticalmente formandounmúsculo voluminoso, cuyo tendón terminal aparece en el tercio inferior del muslo. C. Insercióninferior(fig.65-40):el tendónterminal ocupa el lado medialdel cuerpomuscular, pasapor detrás delcóndilo medial y a nivel de la interlínea articular se divide en:
Cabeza corta del bíceps femoral
M. gemelosuperior M. obturadorinterno M. gemeloinferior M. cuadradofemoral M. glúteomayorTuberosidad isquiáticaFascículo superior del aductor mayor
Fascículo medio del aductor mayorFascia profunda del glúteo mayor
Cabeza larga del bíceps femoral
M. semitendinosoTracto iliotibial
M. semimembranoso
fi 836)g. 897 (pag.
Fig. 65-35. Compartimento femoral posterior, tercio superior.

740. 720 Miembro inferior
M. semitendinosoFascia lata
M. aductormayor
Cabeza corta delbíceps femoral
Cabeza larga delbíceps femoral
Cabeza larga delbíceps femoral
M. poplíteo Tendóndel sartorioM. gastrocnemio
M. semimembranoso
Tendóndistal delsemimembranoso
M. aductormayor
M. grácil
Tendónterminal del grácil
Fig. 65-36. Compartimento femoral posterior, plano profundo.
M. grácil
Tracto iliotibial
M. vastolateral,cubierto por el tabique intermuscular lateralCabeza corta delbíceps femoral
Retináculo patelar [rotuliano] lateral
Cabeza del la fíbula peroné
M. gastrocnemiolateral
M. semimembranosoM. semitendinoso
Cabeza larga delbíceps femoral
Fig. 65-37. Inserciones inferiores del bíceps femoral y del tensor de la fascia lata.

741. Rodilla. Músculos del muslo721
–Un tendóndirecto,vertical hacia abajo, que se fijaen la parte posterior del cóndilo medial de la tibia.–Un tendón reflejo,anterior y horizontal, que pasa debajo del ligamento colateral tibialdela rodilla, enel canalinfra- glenoideo, rodeado de una bolsasinovial, y se inserta en la tibia, adelante y medialmente. –Un tendón recurrente,quecubre la cápsulaarticular dela rodilla, el ligamento poplíteo oblicuo,se dirige arriba y lateralmente yseinserta en lacápsulafibrosaquecubre al cóndilolateral yenparteenel fémur entre losdoscón-dilos.Inervación y vascularización Existeun ramo colateral, a veces dos, originado en elnervio ciático (L5, S1, S2).Varias arterias, provenientes de las ramas perforantes de la arteria femoral profunda, irrigan el músculo.Relaciones de los músculos del compartimento fe-moral posteriorRelaciones de los músculos entre síEn la parte superior, el bíceps femoral está situado lateral-mente, el semitendinoso superficial al semimembranoso, que está pordelante del precedente. Enlaparte inferiordelmuslo, sus tendones se separan:elbíceps sedirige lateralmentedetrásdel cóndilo lateral, el semitendinoso y el semimembranoso, si-
tuados medialmente, descienden por detrás del cóndilo medial. Delimita]así los bordes superolateral ysuperomedial de lafosa poplítea (véase ).fig. 65-34Relaciones del conjunto muscular –Atrás: arriba están cubiertos por elborde inferior delmúscu- lo glúteo mayor; pordebajo de este loscubren la fascia lata y los elementos superficiales. –Adelante: se encuentra lateralmente el tabique intermuscu-lar que los separa del músculo vasto lateral. En la parte media está situado el planoprofundo, con elnervio ciáticoy las ra-mas perforantes de la arteria femoral profunda. Medialmente se encuentra el tabique intermuscular que separa al semi-membranoso del aductor mayor. –En lafosa poplítea:bíceps femoralel es seguido en su borde medial porel nervio fibular [peroneocomún] . El semimembranoso, por su borde lateral, se aleja del nervio tibial que sigue eleje de la fosa poplítea.El semitendinoso es más superficial y medial.Acción de estos músculos Los músculos semitendinoso,semimembranoso y bíceps fe- moral actúanflexionando la piernasobre el muslo y extendien- do elmuslosobrelapelvis.El semitendinosoyel bíceps femoral determinan la rotación del muslo, el semitendinoso, de lateral a medial, y el bíceps, de medial a lateral.
Lig. colateraltibial
M. sartorio
Tendónterminal del sartorio
M. grácil
Tendónterminal del grácil
M. semitendinoso
Tendónterminal delsemitendinoso
M. semimembranoso M. vastomedial
Fig. 65-38. Relaciones de los tendones de la cara medial de la rodilla.

742. 722 Miembro inferior
M. sartorioM. semimembranoso
Tendóndel semimembranoso
M. vastomedial M. gastrocnemiomedial
Lig. colateraltibial
M. semitendinosoPata de gansoM. grácil
Fig. 65-39. Tendones de la pata de ganso, vista anteromedial.
M. semimembranososeccionado
M. semimembranososeccionado Tendóndirecto delsemimembranoso
M. grácil
M. gastrocnemio
Lig. poplíteooblicuoFascia del poplíteo Tendónreflejo delsemimembranoso
M. vastomedial
Fig. 65-40. Inserciones distales del músculo semimembranoso.

743. Rodilla. Músculos del muslo723
Fascia lata
Fascia lata
Tabique intermuscular femoral lateral
Tabique intermuscular femoral medial
M. rectofemoral
M. vastolateral M. vastomedial
M. vastointermedioM. sartorio
M. grácil M. aductorlargo M. aductormayorM. semimembranosoM. semitendinosoCabeza larga del bíceps femoralCabeza corta del bíceps femoral
A. femoralN. safeno A. femoralprofunda
N. ciático A. glúteainferiorV. safena magnaFémur
Fig. 65-41. Corte horizontal del muslo derecho en la parte media. Se han extirpado los músculos; se observan los lugares (compartimentos) que ocupaban estos (segmento superior del corte).
Son flexores extensores dela piernay delmuslo. Estos tres músculos intervienen en forma activa en la marcha(véase Marcha).FASCIA LATA APONEUROSIS FEMOR ALFascia
Formauna vaina que envuelve( ) al musloa modo fig. 65-41 de cilindro. El máximo deespesor se observa en la partelateral, tracto iliotibial fascia lata, al que algunos denominan ,nom-bre que por extensión se dio a la fascia femoral. Existendos músculos contenidos en undesdoblamiento de la fascia lata, lateralmente el tensor de la fascia latay hacia abajo y medialmente, cruzando en diagonal al muslo, el sartorio. –Extremo superior:arriba y atrásse continúa con la fascia de la región glútea; adelante y arribase fija en el ligamento inguinal, el cuerpo del pubis y la rama isquiopubiana. –Extremo inferior:del ladodelarodilla se inserta enel cóndilo medial ylateralde la tibiay enlafíbula[peroné], yalgunas fibrasse continúan sin línea de demarcación con la fascia de la pierna. La fascia lata esmuy sensible al dolor(contusiones). Estáconstituida por fibras longitudinales y circulares que la hacen muy poco extensible.Tabiques intermusculares
La fascia lata emite por su cara profunda dos tabiques inter-musculares más resistentes abajo que arriba: –Tabique intermuscularfemoral medial:se dirigeen sen-
tido lateral para insertarse en lalínea rugosa queuneel tro-cánter menor con la línea áspera, en el labio medial de la línea áspera, en la líneade bifurcación medial y en el tubérculo del aductor. –Tabique intermuscular femoral lateral: seinserta en la lí- nea que une el trocánter mayor a la línea áspera,en el labio lateraldelalínea áspera y en su rama debifurcación lateral hasta el cóndilo lateral.Trayecto de los vasos femorales
La parte anteriorysuperiordela en el fascialata triángulo femoral [triángulo de Scarpa] presenta una disposiciónparticu-lar: después de haberse desdoblado para contener al músculo sartorio, la fascia lata pasa por delante de los vasos femorales y llega al músculo aductor largo, es la fascia cribiforme. Los vasos femoralesllegan al muslo a través de la laguna vascular,que está limitada: ,por la partemediadel adelante li- gamento inguinal;lateralmente,por el arco iliopectíneo;medialmente, por el ligamento lacunar, y por detrás, por el ligamento pectíneo. Alo largo de sutrayecto por elmuslo, los vasosfemorales están envueltospor estructurasde tejido conectivo,desde su pa- saje porlalaguna vascular hastaelhiato aductor.En estetrayecto se destacan dos partes: A. Superior,en eltriángulofemoral(figs. 65-42y65-43). En esta región se distinguen: –Pared anterior; formadapor la fascia cribiforme, por-ción de la fascia lata que presenta numerosos forámenes para elpasaje de elementos.El más importantedeestosesel que da paso al arco de la vena safena magna:elhiato safeno [fosa oval].

744. 724 Miembro inferior
–Pared posterolateral;está formadapor lafascia dere- vestimiento delmúsculoiliopsoas: (fas-fasciailiopsoascia ilíaca), que a este nivel, en su sector más lateral, se fu-siona con la hoja profunda de la fascia del músculo sarto-rio, dependencia de la fascia lata. –Pared posteromedial;está constituidapor la fascia pectínea, que ensu extremomás medialse fusionacon la fascia delaductorlargo.Las fascias derevestimientodel músculo pectíneoy del iliopsoas se continúanen el ángu- lo diedro formadoentre ambosmúsculos, ubicado enlapared posterior del triángulo femoral (fosa iliopectínea). –Extremo superior; lo constituye la lagunavascular[anillo crural] que ya se ha descrito. Entre la pared medial
de la vena femoral y el borde libre del ligamento lacunar se encuentraelanillo femoral, cerradopor el tabique femoral [septum crural].Este es unadependencia de la fascia transversalis. Lafascia no sedetiene anivel del ligamentoinguinal,sino que desciende por detrás deél y por delante de los vasos femorales y su envolturade tejido conectivo, en laque se pierde a unos3 cm por debajodel ligamentoinguinal, constituyendo para los vasosuna vai- na sobreagregada: la vaina femoral, que se describemásadelante. –Extremo inferior;corresponde al ángulo formado por el músculo sartorio y el aductor largo, por debajo de la des-embocadura de la vena safena magna en la vena femoral.
Intestino delgado M.oblicuo externo del abdomenLig. inguinalLig. lacunarAnillo inguinal superficialCordón espermáticoFascia cribiformeConducto [canal] femoral
Fascia cribiformeTabique femoral
V. femoral A. femoral
V. safena magna
V. ilíaca externa A. ilíacaexterna
A. epigástricasuperficial
Fig. 65-43. Conducto (canal) femoral, lado derecho. Se han extirpado los planos superficiales del triángulofemoral y la pared abdominal ha sido resecada; se ha conservado el ligamento inguinal. La fascia cribiforme se ha incidido y rebatido en sentido medial.
V. safena magna
Pared anteriorPared posterolateralPared posteromedial
Piel Tejidosubcutáneo
M. sartorioM. iliopsoas
Tendóndel iliopsoas
M. pectíneo M. aductorlargoFascia ilíaca
Fascia pectínea
Fascia lata
Fascia lata Hoja de desdoblamiento
Hoja de desdoblamientoVaina de los vasos femorales
Cabeza del fémurCápsula articularCavidad articular
Nodos linfáticos inguinales superficiales
Fig. 65-42. Triángulo (canal) femoral sin su contenido, visto en un corte transversal del muslo distal al ligamento inguinal (segmento superiordel corte).

745. Rodilla. Músculos del muslo725
M. sartorio
M. sartorio
M. vastomedial
M. aductormayor
M. grácilSector proximal delconducto [canal] aductor
A. descendentede la rodilla
N. safeno
N. safeno
R. arterialessaliendodel conducto[canal] aductorTabique vastoaductorio R. arterialessaliendodel conducto [canal] aductor R. musculardeln. femoral
Sector distal del conducto [canal] aductor
Fig. 65-44. Conducto (canal) aductor.Lado derecho.
La vaina femoral es una estructura de tejido conectivo que envuelve los vasos femorales y facilita su deslizamiento por detrás del ligamento inguinal en losmovimientosde flexión y extensión de la cadera. Se ubica en el sector proximal del triángulo femoral, extendiéndose desde la laguna vascularhasta el nivel de la desembocadura de la vena safena magna en la vena femoral. Por delante está constituida por una de- pendencia delafascia transversalis, quedesciendehacia el muslopasando profundo alligamentoinguinal. Por detrás queda limitada por la . El extremo inferior de lafasciapectínea vaina femoral se adhiere a la adventicia de los vasos femorales. Dentrodela vainafemoral,de lateralhaciamedial,seubican: la arteria femoral,lavena femoralyelconducto femoral;este último contiene elementos linfáticos y tejido adiposo. B. Inferior, enel conducto aductor(figs.65-43 y65-44). Al cortetransversal este conducto presenta tres lados. Se lodi- vide en un sector proximaly uno distal. El límite entre ellos correspondealaproyección delborde lateral del músculosartorio en su cruce con los vasos femorales. El sector proximaldel conducto aductor está limitado por: –El músculo aductor largohacia medial. –La fasciade revestimientoque tapiza la cara profunda del músculo sartorio hacia anterior. –El músculo vasto medial del cuádricepshacia lateral. El sector distaldel conducto aductor [conducto de Hunter]está limitado por: –La porción más distal del músculo aductor mayory su ten-dón como límite posteromedial.–Una lámina de fibras arqueadas dispuestas entre el músculo vastomedial y el aductor mayor: el tabique intermuscular vastoaductorio, como límite anteromedial. Este tabiquese
encuentra perforado por la arteria descendente dela rodilla y el nervio safeno. –El músculo vasto medial del cuádricepshacia lateral. Elextremo inferiordel conductoaductores elhiato aduc- tor . El conductoaductortiene una longitud aproximada de 4 traveses de dedo. Establece unacomunicación entre la regiónanterior del muslo y la fosa poplítea, por detrás de la rodilla. MOVIMIENTOS DE LARODILLAMecanismo osteoarticular
Los movimientos fundamentalesdela rodilla sonlaflexióny la extensión. La flexión acerca lascarasposteriores de la pierna y del mus-lo. La extensión sitúa la pierna en la prolongación del muslo. De la extensión ala flexióncompleta, elmovimiento tiene unaamplitud de 140 a 160 grados.Los movimientos de rotación son limitados y los movimien-tos de lateralidad, prácticamente son inexistentes en el estado normal.Flexión y extensión Se efectúanalrededor deunejetransversal quepasaporlos dos cóndilos femoralesalaalturadelasinserciones de losliga- mentos colaterales tibial, fibular [peroneo]ycruzados (fig. 65-45). Los cóndilos sobre la superficie tibiomeniscal, pero su forruedan - ma es tal que el ejede rotaciónsedesplaza de adelante haciaatrás durantelaflexión.Alarotación se asocia,pues, un deslizamien- to delos cóndilos deadelante hacia atrás. La flexión está asociada con unarotación medial de latibia. La extensión,con unaro- tación lateral.Lapatela [rótula]desciendecon la tibiadurante la flexión yselevantadelante de los cóndilosfemorales durante la

746. 726 Miembro inferior
extensión. Cuando el muslo está fijo, el talón se acerca o se aleja de la caraposterior del muslo.Cuandola piernaestá fija,son la pelvis y eltroncolos que se acercan alsuelo (acción de agacharsesobre el suelo hasta acercar el isquion al talón).
Rotación El movimiento de rotación de la piernaacompaña a la flexión y a la extensión y es casi nulo cuando la pierna está en exten- sión. Su ejevertical pasa por eltubérculo intercondíleo medial. Cuando la rodilla estáflexionada larotación lateralpuede alcan-zar a 35° y la rotación medial a 10°.Acción de los meniscos Solidarioscon la tibia,siguen el juego de losmovimientosde los cóndilosfemorales durante la extensión, se desplazan ha- cia atrás en la flexiónhacia adelante en la extensióny (fig. 65-46). Almismo tiempose deformanpara adaptarsea lasmo- dificaciones de la curvatura de los cóndilos. Es así comoel cuer- no posterior del menisco medial seaplica estrechamente sobre el cóndilomedialen la flexiónforzada. Enelcurso delarotación lateral, elmenisco medialsedesplaza haciaatrás; elmeniscola-teral, hacia adelante. El desplazamiento inverso acompaña a la rotación medial. Estos movimientos delos meniscosestán limi- tados por suadherencia a lacápsula. Obedecen, sin embargo, a acciones musculares (cuádricepsadelante, poplíteo atrás).Acción de los ligamentos colaterales Se ponen tensos en laextensión y contribuyen arestringir estemovimiento, pero este sehallalimitadoporla tensión del ligamento posteriorpor losligamentos cruzadosy ,que sufren tensiones diferentes: elligamento cruzadoanterior se pone tenso durante la extensión, se distiende en la flexión lige- ra yse vuelve atensar enla hiperflexión.El ligamentocruzado posteriorestá tensoen laflexión completa, se distiendeen lasemiflexión y se tensa nuevamente en la extensión completa. En la posición de semiflexión los ligamentos cruzados están más distendidos.La estabilidad de la rodilla,debido a la ausencia de con- tenciónde las superficies articulares, está asegurada por los li- gamentoscolateralesy cruzados. A estos se agrega elsoporte
cca´a
ac
b
b´
b´
d
d´
Fig. 65-45. Corte sagital del cóndilo medial del fémur y de la tibia. Movimientos del fémur en la flexión y en la extensión (el trazo negro indica el fémur en extensión; el trazo rojo, el fémur en flexión): a b, dos puntos por los cuales el fémur y la tibia entran en contacto en la flexión; a’b’, en extensión, las nuevas posiciones de los puntos precitados en la extensión; c, impresión condilotroclear; d d’, menisco.
Tuberosidad de la tibia
Tuberosidad
de la tibia
Tuberosidad de la tibia
Tuberosidadde la tibia
Meniscomedial
MeniscomedialMeniscomedial
MeniscomedialMeniscolateralMeniscolateral
MeniscolateralMeniscolateral
Fig. 65-46. Desplazamiento de los meniscos en los movimientos de la rodilla derecha (según Baumgartl). A la izquierda: arriba, extensión completa; abajo, flexión. A la derecha: arriba, rotación lateral de la pierna;abajo, rotación medial de la pierna.

747. Rodilla. Músculosdel muslo727 formadopor laparte lateral de los meniscos y porlos músculos periarticulares, verdaderos ligamentos activos.Esta estabilidad está comprometida en las lesiones ligamen- tosasde origentraumático (esguinces portorsión de la rodilla) que pueden,encaso derotura del ligamento colateraltibial, pro-ducir graves inestabilidades articulares. Además, los meniscos, en especial elmenisco medial, sepuedendesgarrar odesinsertar en las torsiones forzadas dela rodilla.Todas estas lesionesexigen reparación quirúrgica.Acción de los músculosMúsculos flexores Están enel compartimento femoral posterior. Elbíceps femoral y elsemimembranoso sonlos máspotentes.Los múscu- los de la pata de ganso,el poplíteo, el gastrocnemio y el plantar,son flexores accesorios.Músculo extensor Situado en elcompartimentofemoral anterior.Es el mús- culo cuádriceps. Laintegridadde las relaciones conelfémur es indispensable para la libertad de los movimientosde la rodilla (rigideces de origen muscular).Músculos rotadoresMedialmente, son los músculos semimembranoso y poplíteo, y los de la pata de ganso. Lateralmente,es el bíceps femoral. La flexión nervio ciáticode la pierna depende del ylaex-tensión,del nervio femoral.FORMAS EXTERIORES DEL MUSLO El muslo está situado entre la cadera y la rodilla. Su forma depende de la cantidadde tejido adiposo yel gradode desa-
rrollo muscular del individuo. Presenta tres grupos musculares: anterior,medialy posterior,más notorioscuantomayor es elgra- do de desarrollo muscular.Los relieves óseos perceptibles en el muslo están situados a nivel de sus extremidades (véase Cadera yRodilla).Masa muscular anteriorEstá constituida por el músculo cuádriceps. El músculo recto femoralformauna saliente longitudinal alargada, aplastada arri-ba y abajo, en la vecindad de la patela [rótula]. El músculo vasto lateral estáseparado del recto femoral por unsurco poco mar- cado. Haceun relieve visibleextendido desde eltrocánter mayor hasta larodilla.Unsurcolateral lo separa,atrás,delbícepsfemo- ral. Elmúsculo vasto medial forma una saliente ovoide medial ala mitad de la patela [rótula]. El músculo puede eviden-sartorio ciarse cruzandola pierna sobre la rodilla opuesta ycolocando elmuslo en rotación lateral.Masa muscular medial Está constituidapor los músculos aductores. El tendón del aductormayorformauna verdadera cuerda, visible y palpable en el tercioinferior del muslo por encimadel cón-dilo medial.Masa muscular posteriorEstá constituida por relieves longitudinales que correspon- den a los músculos femorales posteriores(isquiotibiales). En el tercio inferior, prolongando la parte alta de la fosa poplítea, un surco separa lamasa del músculobícepsfemoral, lateralmente, de las del semitendinoso y del semimembranoso,medialmente. Eltejidoadiposo, cuandose acumulaen elmuslo,invade so-bre todo las caras medial y posterior. A veces existen várices a lo largo del territorio de la vena safena magna hacia medial. Esta,en estado normal,rara vez esvisible. Véanse Casos clínicos:Rotura del ligamento cruzado anterior de la rodillay Rotura de menisco medial

748. Articulaciones y músculos de la pierna y el pie
66
ARTICULACIONES TIBIOFIBULARES
Los dos huesos de la pierna están articulados entre sí arriba y abajo. Además, están unidos en su parte media por la membrana interósea de la pierna.Articulación tibiofibular
Corresponde al género de las sinoviales planas.Superficies articulares La superficie esplana, casiredondeada, situadaatrás ytibial lateralmente a latuberosidad lateral del hueso,orientadahacia abajo, atrás y en sentido lateral. La superficie fibular[peronea] situada medialmente y por debajo del vértice dela cabezade la fíbula [peroné] esplana, orientada arriba,adelante yensentido medial.Ambas superficies articulares están tapizadas por cartílago hialino.
Medios de uniónLa fijada al contorno de las superficies articulares, cápsula, está reforzadapor dos ligamentos (figs. 66-1 y66-2): –Anterior, resistente, está formado por fascículos fibrosos diri-gidos de arriba hacia abajo y de medial a lateral, que se inser- tan delante de la caraarticulartibialy se dirigen a lacabeza de la fíbula [peroné], donde se insertan. –Posterior, más débil, se extiende desdelacara posterior de la tibia hasta la cabeza de la fíbula [peroné]. Membrana sinovial:tapiza la cara interioro profunda de la cápsula, extendida desde el contornode la superficietibial hasta el perímetro dela superficie fibular [peronea]. Raravez comunicacon la sinovial de la rodilla.Relaciones Es superficial adelante y lateralmente;serelacionaconla extremidad superiordel músculo extensor largo de los dedos;
M. gastrocnemiolateral
Fémur
TibiaFíbula [peroné]
Bolsa suprapatelarM. articularde la rodilla
M. cuádricepsfemoralRetináculo patelar[rotuliano] lateralMenisco lateralCuerpo adiposoinfrapatelar Lig. patelar[rotuliano] Lig.anterior de lacabeza de la fíbula [peroné]
M. bícepsfemoralBolsa subtendinosaM. poplíteo Lig.colateral fibular [peroneo]
Fig. 66-1.Articulaciones de la rodilla y tibiofibular derechas, vista lateral.

749. Articulaciones y músculos de la pierna y el pie729
profunda atrás y medialmente, se relaciona con los músculos poplíteoy sóleo cubiertos porla cabeza lateral del músculogas-trocnemio; lateralmente, con el músculo bíceps femoral y el músculo fibular [peroneo] largo y con elnerviofibular [peroneo] común, quecontorneadeatrás haciaadelante el cuellodela fíbula [peroné] y sedivide en sucara lateral ensus ramos termi-nales.Arterias y nervios Las provienen dela arteriarecurrente tibial anterior. arterias Los proceden del nervio fibular [peroneo] común.nervios MovimientosSon sencillos, poco aparentes, de deslizamiento difícil de apreciar. En la puedenrepercutir los articulación tibiofibular traumatismos de la y enlos trauma-sindesmosis tibiofibular tismos del maléololateral hay posibilidadesdeluxación delaprimera.Sindesmosis tibioperonea
Es una articulación fibrosade tipo , que se ubica sindesmosisen los extremos distales de los huesos de la pierna.Superficies articulares La superficie es vertical, cóncava de adelante hacia tibial atrás, triangular, orientadaen sentido lateroposterior.Su vértice está orientado haciaarriba. Lasuperficiefibular [peronea],en la cara medialdel maléolo lateral, es semejante pero está configu-rada en sentido inverso. El revestimiento cartilaginoso suele fal-
tar,lassuperficies están cubiertas por periostio, más grueso en la tibia.Medios de unión La cápsula fijadaal contornode lassuperficiesarticulares está reforzadapor (véanse figs. 66-5 y66-7): –Un ligamento tibiofibular anterior,muy potente, cuyas fibras se insertan por delante de la superficie articular de la tibia y sedirigen a laparte anteriordelmaléolofibular [pero-neo], oblicuas abajo y lateralmente. –Un ligamento tibiofibular posterior,también muy robus- to,que transcurre desde elborde posterior dela caratibial hasta la parte posterior del maléolo fibular [peroneo]; sus fi- bras inferiores forman a menudo un fascículoindependiente, corto yhorizontal, que se extiendedesde el borde posterior de la superficie tibial hasta el segmento correspondiente dela superficie de la fíbula [peroné], por encima de la inserción fibular [peronea] del ligamento talofibular. –Un ligamento interóseo,entre ambos huesos, situado en la parte superior de la articulación, formadopor fascículoscortos y resistentes, oblicuos de la fíbula [peroné] a la tibia. Estos fascículos se continúan hacia arribaporla membrana interósea de la pierna.Membrana sinovial Es unaprolongación de lamembrana sinovial talocrural, la cual formaun receso que se insinúa entre ambos huesos. Anexa aellase encuentraunafranja adiposaque llenalosinters-ticios óseos.
Fémur
Receso sinovialanterosuperior Tejidoadiposo delespacio intercondíleoM. plantarM. gastrocnemiolateral Lig. poplíteoarqueado Tendóndel bíceps femoralM. poplíteo Lig.posterior de lacabeza de la fíbula [peroné]Membrana interósea
Lig. colateraltibial Tendóndel semimembranosoPorción recurrentePorción anteriorPorción directa
Cóndilo medial del fémur
M. gastrocnemiomedialBolsa subtendinosa
Tendóndel aductor mayor
Tibia Fíbula [peroné]
Lig.colateral fibular [peroneo]
Fig. 66-2. Articulaciones de la rodilla y tibiofibular derecha, vista posterior.

750. 730 Miembro inferiorRelacionesLa articulación es superficial: –En la parte anterior,se relaciona con el músculo extensor largo delos dedos delpie ycon elmúsculo tercer fibular [pe-roneo]. –En corresponde al canal retromaleolar la parte posterior, lateral, al pasaje delos tendones fibulares [peroneos] largoy corto y, de un modo mediato, a la vena safena menor yalnervio safeno, que rodean al maléolo en un plano superficial.Arterias y nervios Las derivan de lastibiales anteriory posterior,fibulararteriasy sus ramas maleolares laterales. Los proceden del nervio fibular [peroneo] profundo nerviosy del nervio cutáneo sural lateral.Movimientos La tensión de losligamentosimpide tododesplazamiento transversal, pero la fíbula[peroné]puede deslizarse en sentido vertical contra la tibia y elevarse en elcurso de los movimientos de flexión dorsal delpie, lo cual lepermite adaptarse al aumento de extensión del talus [astrágalo] en su parte anterior (Le Coeur).Membrana interósea de la pierna
Es unamembranafibrosa,constituida porfibras tibiofibulares dirigidas hacia abajo y lateralmente ( ). Seinserta en el fig.66-3 borde lateral de la tibia y medialmente, enelborde interóseo de lafíbula [peroné]. Su borde superior no llegaa laarticulación
TibiaFíbula [peroné]Membrana interósea
Lig.anterior de lacabeza de la fíbula[peroné]
Lig.anterior de lasindesmosis tibiofibular
A. tibialanterior
R. perforante de la a.fibular[peronea] A.maleolar anterior medialA. maleolaranterior lateral
A. recurrentetibial anterior A. periósticatibial A. osteoarticularmedial A. osteoarticularlateral
A.de la cabeza de lafíbula [peroné] A. tibialanterior
Fig. 66-3.Membrana interósea de la pierna vista por su cara anterior.
Tibia, maléolomedialMaléolo lateral
Talus [astrágalo]
Cabeza del talus [astrágalo]Cápsula articular
Cápsula articular
Cápsula articular
Línea de inserción ósea
Fascículotibial del lig.talofibularposteriorCapa profunda dellig. colateral
medial
Capa superficial dellig. colateralmedialLig. colaterallateralLig.calcaneofibular Cara triangulardel talus [astrágalo]Lig. talofibularposterior
Franja sinovial gruesaInterlínea tibiofibular Lig. tibiofibularanterior Lig.tibiofibular posterior
Fig. 66-4.Superficies articulares de la articulación talocrural, lado derecho, luego de la sección de la cápsula y sus ligamentos; la pierna ha sido fuertemente llevada hacia atrás.

751. Articulaciones y músculos de la pierna y el pie731
tibiofibular (pasajedela arteria tibialanterior);está prolongada abajo por el ligamento interóseo tibiofibular. Se encuentra tapizadaen susdos caras porlos músculosan-teriores y posteriores de la pierna y la atraviesan abajo ramas per-forantes de la arteria fibular [peronea].
ARTICULACIÓN TALOCRURAL
La articulación talocrural[tibioperoneo-astragalina]es la arti- culación de la garganta del pie. Une el esqueleto de la región de la pierna(tibia y fíbula [peroné]) al talus [astrágalo], hueso del tarso.
Talus [astrágalo]Navicular
Fíbula [peroné]Tibia
Calcáneo 5.º metatarsianoCuboides
Membrana interósea Lig. tibiofibularanteriorCápsula articular tibiotarsianaCápsula articular tibiotarsiana
Tendóndelfibular corto Tendóndelfibular cortoLig. bifurcado Lig. talofibularanterior Tendóndelfibular largoLig. calcaneofibular Lig. talocalcáneolateral
TendóncalcáneoM. plantar Lig. tibiofibularposterior
Lig. talofibularposterior
Fig. 66-5. Articulación talocrural y talocalcánea, vista lateral.
Tibia Fíbula [peroné]
Maléolo medialMaléolo lateralTalus [astrágalo]
Membrana interósea
Lig. tibiofibularposterior Lig. talofibularposterior Lig. talocalcáneolateral Lig. talocalcáneoposteriorLig. calcaneofibular Calcáneo Tendonesde los fibulares[peroneos] corto y largo Tendóncalcáneo Tendóndel m.plantar Tendóndel flexorlargo del dedo gordo Tendóndel flexorlargo de los dedos Tendóndel tibial posterior Lig. colateralmedialMembrana sinovialtibiotarsiana
Fig. 66-6. Articulación talocrural, vista posterior.

752. 732 Miembro inferior
Es unaarticulación sinovial detipo , móvil ysólida gínglimoa la vez.Superficies articulares
Del lado de la pierna La superficiearticular presenta un techo tibial y dos caras late- rales constituidas por los maléolostibial y fibular [peroneo] (fig. 66-4).TechoLo constituye la superficie distal de la tibia, cuadrilátera, algo más ancha en su parte anterior que en la posterior, cóncava de adelantehacia atrásy ligeramenteconvexaen sentidotransver- sal. En su partemedia presenta una cresta obtusa, quese corres- ponde con la tróclea talar [astragalina], y a cada lado de ella dos superficiesqueseamoldansobre lasvertientesdeestaspoleas. Está limitadahaciaatrás porlasalientede latibia,que desciendeen sentido posterior.Superficies lateralesSon verticales y están constituidas: lateralmente, por la cara medial delmaléolo lateral (fibular), triangular convértice infe-rior, extensa en sentido vertical y convexa; medialmente, por la cara lateral del maléolomedial (tibial), casiplana y prolongada de adelantehaciaatrás, con forma triangular debaseanterior.Los dos maléolos sindesmosis tibiofibular, solidarizados por la , formanuna (mortaja, muesca) que enmarca alpinza talus as-[ trágalo]. Elejetransversaldeesta pinza esoblicuo atrás ylateral- mente. El talus [astrágalo] yel pie están dirigidos hacia adelantey en sentido lateral.Del lado del pieEl talus [astrágalo]presenta:Una superficie la superior,tróclea, con una garganta an- teroposterior, orientada de lateral a medial, y dos vertientes, de las cualesla lateral esla más ancha,ambas inclinadashacia la garganta. Un borde medial semicircular,redondeado y obtuso, y un borde lateralmásalto que el precedente, más marcado,que en su parte posterior se ensancha. La tróclea talar [astra- galina] es más larga que ancha y su amplitud disminuye haciaatrás. Dos superficies alos quecorresponden alos maléolos lados,lateral y medial: –La superficie lateral, cóncava de arribahacia abajo, es trian-gular con base superior. –La superficie , más elevada que lalateral, semeja unamedialcoma con una extremidad gruesa anterior. Una capa de cubre la pinza tibiofibular y la cartílago hialinosuperficie talar [astragalina]. La interlíneaarticular, como se la puede observar en las radio- grafías anteroposteriores (frente) ylaterales (perfil), es más ancha arriba que a los lados. En efecto, el revestimiento cartilaginoso es más grueso a nivel dela superficie de apoyo (2 mm de cadalado) que en las caras laterales (1 mm).
Medios de unión
Los movimientos de la articulación son, sobre todo, antero- posteriores.El aparato capsuloligamentoso eslaxoadelante y atrás y sólido lateralmente.Cápsula Es un manguito fibroso, que se inserta en el contorno de lassuperficies articulares, sólido en sentido lateral, más delgado adelantey atrás,donde queda a 7 u 8 mmde la superficie talar [astragalina].Ligamentos En laparteanteriorde la cápsulaseobservanalgunas fibras que dela pinza tibiofibularllegan altalus[astrágalo]. Un fascícu- lo, de laparte anteriordel maléolo medial, puede llegar a laparte lateraldel cuello del talus [astrágalo]. En laparte posterior dela cápsula, algunos fascículosfibrososse extienden desde elborde posterior de lapinza tibiofibular hasta lacara posteriordel talus[astrágalo].Estos fascículos, por lo común poco desarrollados, no mere- cen elnombre de ligamento anterior y posterior. Su escasadife-renciación se debe al mecanismo de la articulación.Ligamento colateral lateral Comprende tres fascículos independientes(figs.66-5 y66-6): –Ligamento talofibular anterior[peroneo-astragalinoan- terior], aplanado,cuadriláteroy relativamente delgado,se in- serta en el borde anterior del maléolo lateral y porotra parte en la cara lateral del talus [astrágalo], que seencuentra por delante de la cara articular. –Ligamento calcaneofibular[peroneocalcáneo], se inserta en la parte anteriordel vértice del maléolo lateraly desde aquí se dirige oblicuo ensentido lateroposterior, fijándose en la cara lateral del calcáneo por encima y detrás de la tróclea fibular [peroneal]. Por su caraprofunda,se relaciona con el ligamentotalocalcáneo lateral; superficialmente lo cruzanlos tendones de los músculos fibular [peroneo] largo y corto. –Ligamento talofibular posterior[peroneo-astragalino posterior]; fuerte, se sitúaen la parteposterior de laarticu- lación, pordebajodelostendonesfibulares [peroneos]. Se inserta enladepresiónquepresentaen la caramedialel ma-léolo lateral, y desde aquí sigue un trayecto casi horizontal y termina en la cara posterior del talus [astrágalo] por debajo de su tróclea. Sus fascículos más largos llegan al canal del músculo flexor largo del dedogordo. Puedendarorigen por su borde superior a un fascículo que se dirige hacia la cara posterior de la tibia, cerca del maléolo medial.Ligamento colateral medial (deltoideo) Está formadopor dos capas ( ):fig. 66-7 –Superficial, de forma triangular, o ligamento deltoideo. Se inserta , enel borde inferior del maléolo tibial, enunarriba surco rugoso y desde aquí sus fibrasdescienden hacia el tarso; lasposteriores, oblicuas, seirradianabajoyatrás,al tubérculoquese ve enla cara medialdel talus [astrágalo],medial al canal del músculo flexor largo del dedo gordo. Se trata de la porción tibiotalar posterior. Las medias, porción tibiocalcánea, son descendentes y terminan en el susten-

753. Articulaciones y músculos de la pierna y el pie733
taculum tali. Otras seentremezclan conelligamento cal- caneonavicularplantar. Las anteriores (porción tibiotalar anterior), oblicuas abajo yadelante, vana lapartemedial del cuello del talus[astrágalo] y a la carasuperiordel hueso navi-cular, porción tibionavicular. –Profunda, cubierta por la precedenteexcepto ensu par- teposterior, donde la sobrepasa. Es una capavoluminosa y resistentequese inserta en el vértice del maléolo, profunda respectode lasfibras dela capasuperficial. Desde aquí se di- rigeoblicua hacia abajo para fijarse en la cara medialdel talus [astrágalo], en toda la porción que se encuentra por debajo de la cara articular. Un intervalo ocupadopor tejido conectivo con algunos acú-mulos adiposos se interpone entre ambas capas.Membrana sinovial
Tapiza lasuperficie interior dela cápsula fibrosa y,alllegar a sus inserciones superior e inferior, se refleja para terminar en ellímite cartilaginoso ( ):fig. 66-8 –Medialmente, le formaalligamento colateral medial una vaina semicilíndricaquesobresale dentro de la cavidad arti-cular. –Lateralmente,no tienerelación de contigüidad conel liga- mentocalcaneofibular quese encuentrapor fuerade la arti-culación. –Adelante, se deja distender con facilidad, formandoun rece- so anterior abollonado por fibras quedesde la tibia descien-den hasta el talus [astrágalo]. –Atrás, forma un receso posterior abollonado porla presen- cia delligamentotalofibular posterior,oculto por dosrecesos sinoviales, uno superiory otro inferioral ligamento. Puede comunicar con las vainas sinoviales de los músculos fibulares [peroneos] largo y corto.
La cavidad articular tiene dimensiones pequeñas. Los derra-mes postraumáticos son perceptibles adelante y atrás, donde distienden la cápsula.Relaciones
Se estudian por separado las relaciones anteriores, posterio-res, laterales y mediales ( ).figs. 66-9 y66-10Relaciones anteriores Bajo la piel, la fasciade lapiernaseprolonga hacia el pie yse engruesa paraformarelretináculo inferior de los músculos extensores.Constituye una bridaque aplica contra la articula-ción a los tendones de los músculos de la pierna, de lateral a medial: el músculo tercer fibular [peroneo], el músculo extensor largo delosdedos, el extensor largo del dedogordo yel músculo tibial anterior. Entre los músculos extensor largo de los dedosy extensor largo del dedo gordo se sitúa la arteria tibial anterior, para continuar como arteria dorsal del pie, acompañada por el nervio fibular [peroneo] profundo.Relaciones posteriores La articulación esprofunda yestá cubierta deatrás haciaade-lante por: –La piel levantada por el relieve del en la tendóncalcáneofascia superficial. –Un plano conectivo. –La fasciaprofundaque aplica contrala articulación alos ten- dones de los músculos de las carasposteriory lateral de la pierna. –Lateralmente, los tendones de los músculos fibulares [pero-neos] largo y corto. –En sentidomedial ylateromedial,por elmúsculo flexor lar- go del dedo gordo, el músculo flexor largode los dedos y el
Tendóndeltibial anterior
Tibia
Maléolo medial
Fíbula [peroné]
Calcáneo
Talus [astrágalo]NavicularCuneiforme medial

1.
er
metatarsiano
Membrana sinovialtalocruralMembrana sinovialtalocrural Tendóndelplantar Tendóncalcáneo
Tendóndelflexor largo del dedo gordo Tendóndelflexor largo de los dedos Lig. colateralmedial Lig. colateralmedial Lig. colateralmedial Tendóndeltibial posteriorLig. calcaneonavicular Lig. talocalcáneoposteriorFig. 66-7. Articulación talocrural, vista medial.

754. 734 Miembro inferior
Cápsula articular
Lig. talofibularanterior
Cápsula articularCápsula articular
Cuerpo del talus[astrágalo] Carilla maleolar medial
Cara maleolar medialCuello del talus [astrágalo]Inserción de lacápsula articular
Carilla articular delmaléolo lateralCara articular delmaléolo medialBorde anterior dela cara articular
Fig. 66-8. Plano intraarticular de la articulación talocrural, lado derecho, cara anterior.
V. safena magnaMaléolo medial Retináculo de los m.flexores Lig. colateralmedial Tendóndel tibial posterior Tendóndel flexor largo de los dedos M.abductor del dedo gordo V. y n.plantaresmediales Tendóndel flexor del dedo gordo V. y n.plantareslaterales M. cuadradoplantarFlexor corto de los dedosRed venosa plantar Lig. calcaneocuboideodorsal Aponeurosisplantar M.abductor del 5.º dedo
Calcáneo Tendóndel fibular [peroneo] largo Tendóndel fibular [peroneo] corto Lig. colaterallateral Lig. talocalcáneointeróseoMaléolo lateralTalus [astrágalo]
Fig. 66-9.Corte coronal de la articulación talocrural y del tarso posterior, lado derecho, segmento anterior.
músculo tibial posterior, con los vasos tibiales posteriores y el nervio tibial. Estoselementos ocupanlos canales retromaleolares -:lat e ral, por detrás delafíbula [peroné], y , pordetrásde la medialtibia, excavados entre los bordes del tendón calcáneo y el borde
posterior de los maléolos. Estos canales se prolongan abajo y a los lados, hacia el pie.Relaciones laterales El maléolo lateraloculta la articulación y hace saliente bajo la piel. Por debajo de él pasan lostendones de los músculosfi-

755. Articulaciones y músculos de la pierna y el pie735
bulares [peroneos] largo y corto en una vaina fibrosa tapizada por sinovial.Relaciones mediales El maléolomedialocultala articulación y también hace sa- liente bajo la piel. Abajo se encuentra el canalretromaleolar medial, porelcual pasanala plantadelpie lostendones,con sus vainas sinoviales, y el pedículo vasculonervioso.Arterias y nervios
Las provienende la arteria tibial anterior mediante arterias arteriolas sin sistematización, de lasarterias maleolares, asícomo de laarteria fibular [peronea].La arteria tibialposterior suministra ramas ala articulación cerca delmaléolo medial. La ramaperfo- rantedelaarteria fibular [peronea] emite una ramaquepenetraen la articulación cerca del ligamento talofibular posterior. Los sonsuperficiales: losdel plano anterior,el nervio nervios safeno y el ramo de bifurcación lateral, del nervio fibular [pero-neo] profundo. Los del plano posterior, del nervio tibial.Anatomía de superficie
La articulación talocrural es fácil de examinar. Los dos acci-dentes óseos constituidos por los maléolos forman valiosas refe-rencias para su examen.Puntos de referencia óseos La superficiede la punta de los dos maléolos marca las partes laterales. El maléolo medial es más anterior que el lateral, pero este desciende más que el medial.
Relieves tendinososAdelante, el tendón del es medial músculo tibial anterior en relación con los otros tendones de la región, en la flexión dor- sal del piese hace saliente. Atrás,el es volumi-tendón calcáneo noso, acusando la profundidad de los dos canales retromaleola-res situados a sus lados. La región puede estar considerablemente deformadapor los frecuentes traumatismos osteoarticulares, esguinces, fracturasma- leolares de esta zona. El edema y el derrame intraarticular puedenrellenar las depresiones normales retromaleolares o submaleolares.Anatomía radiológica
Los contornosdelas superficiesarticulares sonvisiblesen las radiografías anteroposteriores (frente) y laterales (perfil), pero las interlíneas talomaleolares exigen una incidencia oblicua o tomo- grafías para poder explorarlasexactamente.Anatomía funcional
Sus movimientosse estudiaránmás adelante.En cuanto a suacción estática, consiste en transmitir el peso del cuerpo al pie por intermediodeltalus [astrágalo]. El apoyode la tibiasobre el talus[astrágalo]estásituadoalgo pordetrásylateralmente al centro dela tróclea. Sedesplaza durantelos movimientos delpie. La posición del pie se asegura por la orientación de la pinza maleolar quedasu a laarticulación.El menoren-estabilidadsanchamiento de esta pinza (diastasis), sea por fractura maleolar o por disyunción tibiofibular inferior, compromete la estabilidad del pie quese dirigemedialmente(varo)o lateralmente (valgo). Estosdesplazamientos son dolorosos y es posible relacionarlos
N. safeno
A. tibialposterior
Talus [astrágalo]
Fíbula [peroné]Borde posterior de la tibia
Tibia
Tendóndel tibial anterior M.extensor largo del dedo gordo M.extensor largo de los dedos M.tercer fibular [peroneo]
Tendóndel tibial posterior Tendóndel flexor largo de los dedos M. flexorlargodel dedo gordo Tendóndel m.plantar


Tendóncalcáneo
Tendóndel fibular [peroneo] largo M.fibular [peroneo] cortoV. safena parvaFascia profunda
Fascia superficial
Fascia superficial
V. safena magna A. yv. maleolares mediales
Vasos y n.calcaneoperoneos superficialesN. cutáneo dorsal medial
N. cutáneo dorsal intermedio
Fig. 66-10. Corte horizontal de la articulación talocrural que pasa por los dos maléolos, lado derecho, segmento inferiordelcorte.

756. 736 Miembro inferior
con una diastasis por la búsqueda delchoque talar [astragalino], que traduce la laxitudtransversal de la articulación en relación con el talus[astrágalo]. La estabilidad articular depende también del tono de los músculos cuyos tendones rodean la articulación: inestabilidades paralíticas.ARTICULACIONES DEL PIE
Las dividimos en tres grupos:Las articulaciones .tarsianas–Las articulaciones .tarsometatarsianas–Las articulaciones intermetatarsianasmetatarsofa-, las lángicas interfalángicase del pie. La vascularización, lainervación, la anatomía radiológica yla anatomíafuncional de estas articulaciones se estudiarán al final de este capítulo.Articulaciones tarsianas
Comprenden las articulaciones subtalar,transversa del tarso eintertarsianas anteriores.Articulación subtalar [talocalcánea o subastragalina]Une la cara inferior del talus [astrágalo] con la cara superior del calcáneo ( ). En conjunto,la suma de todas las su-fig.66-11 perficiesarticularessecomporta como unaarticulación sinovialde tipo trocoide, cilíndrica con eje longitudinal.Superficies articulares –Cara articular anterior cara articular media:y tienen for-ma oval. Conjuntamente, forman una superficie articular cuyo eje mayor es oblicuo de atráshaciaadelante y de medial a lateral. Son cóncavasen el calcáneoy ligeramenteconvexas en el astrágalo.
–Cara articular posterior: deforma oblonga, su eje mayor tiene lamisma orientaciónque lascarillas precedentesperoconvexa en el calcáneo y cóncava en el talus [astrágalo].En ambos huesos, estas caras se encuentran separadas por el surco del talus[astragalino]ypor el surcodel calcáneo. Cuando ambos huesos están unidos, los dos surcos forman el seno del tarso.Así quedan separadas lasdos articulaciones.Lasinovial de la articulación posterior es independiente, mientras que la de la anterior se comunica con la articulación talocalca-neonavicular.Medios de unión Una cápsula se dispone alrededor de las superficiesarticula-res, de las cuales la anterior está en contacto con la cápsula de la articulación talocalcaneonavicular. Tres ligamentos mantienen en su lugaralas superficiesarticulares: –Ligamento talocalcáneo interóseo [astragalocalcáneo in- teróseo] (véase ), firme y fuerte, ocupa el seno delfig. 66-9 tarso ydasolidez alconjunto. Está constituidoporfascículosverticales y oblicuos dispuestos en dos planos: posterior, menos desarrollado, sesitúa pordelantede la articulación subtalar posterior;anterior,por detrás delaarticulación ta-localcaneana anterior. El intervalo entre ambos se encuentra ocupado portejido adiposoypor una pequeñabolsasinovial. –Ligamento talocalcáneo lateral [astragalocalcáneo lateral] (véase ),es unfascículo débilsituadopor debajodelfig.66-5 ligamentocalcaneofibular. Se dirige de la cara lateral del talus [astrágalo] a la cara lateral del calcáneo. –Ligamento talocalcáneo posterior [astragalocalcáneo posterior] (véase ), aplanado y cuadrilátero, se inser-fig.66-6ta en el talus [astrágalo], en el tubérculo que limita lateral- mentela corredera del tendón del músculo flexor largo del dedo gordo, y por abajo, en la cara superior del calcáneo.
Talus [astrágalo] reclinado lateralmente
Cara articular posterior
Cara articular media
Lig. calcaneofibularSuperficie anteromedial
Seno del tarso
Cabeza del talus [astrágalo]
Lig. talocalcáneoposterior
Lig. talocalcáneomedial
Lig. talocalcáneointeróseo
Lig. talocalcáneointeróseoCarilla para el cuboides
NavicularLig. bifurcadoLig. calcaneonavicularplantar
Lig. talofibularposteriorcalcáneo Lig. talocalcáneolateral
Cara articular media
Fig. 66-11. Articulación talocalcánea abierta para mostrar las superficies articulares.

757. Articulaciones y músculos de la pierna y el pie737 Membranas sinovialesLa articulación posterior dispone de una sinovial propia, y la cápsula articular de la anteromedialforma parte dela articula-ción talocalcaneonavicular.Relaciones –Lateralmente,la articulación subtalar posterior se relaciona con los tendonesde los músculos fibulares [peroneos] largo y corto.–Medialmente, las interlíneas articulares están ocultas por el canal retromaleolar medial, por donde pasan, de arribahacia abajo, contenidos en sus vainas fibrosinoviales, los tendones de los músculos tibial posterior,flexor largo de los dedos y flexor largo deldedogordo, acompañados porelpedículo vasculonervioso tibial, que se bifurca en elementos plantares mediales y laterales. –Atrás, la articulación posterolateral se relaciona con el tendón calcáneo, por intermediode un cúmulo adiposo.Articulación transversa del tarso [mediotarsiana o de Chopart] Esta articulación une el calcáneoal talus [astrágalo], alcuboi- des yal navicular,respectivamente. Así, la articulación transversa del tarsocomprende unalateral, dosarticulaciones: calcaneo-cuboidea y otra medial, talocalcaneonavicular.Superficies articulares En la , lacara anteriordel articulación calcaneocuboidea calcáneo,más alta que ancha,cóncava de arribahacia abajo y de medial alateral, se oponeuna superficie inversamenteconfi-gurada del ( ).cuboides figs. 66-12 y66-13Para la articulación talocalcaneonavicular,la cabeza del talus [astrágalo], convexa, se continúahaciaabajocon la su- perficieanteromedial dela cara inferior.El navicular ofrece la cavidadglenoidea, que resulta menos extensa de lo que debe-
ríaser para recibir la cabeza deltalus [astrágalo], pero la amplíapor abajo un fibrocartílago de ensanchamiento: el ligamento calcaneonavicularplantar,que ocupa elintervalo entre el naviculary elsustentáculo deltalus (sustentaculum tali).Sirve de medio de unión entre las articulaciones subtalar y talocalca- neonavicular.El ligamento calcaneonavicular plantar tiene forma triangular, su vértice correspondealaparte medialdelsusten- táculo del talus [apófisis mayor del calcáneo] y su base obor-de medial se encuentra engrosada por desarrollarse en ella una capa de cartílago.Medios de uniónSe reconocen (figs. 66-14 y66-15): –Ligamentospropios de la articulación talocalcaneonavicular,una sinovial esferoidea. –Ligamentospropios de la articulación calcaneocuboidea, una sinovial en silla de montar (selar). –Un ligamento común para ambas articulaciones.1. Ligamentos talonaviculares [astrágalo-escafoideos]: uno o dorsal, queseextiendede la parte supe-superior riordel cuello del talus [astrágalo] al borde superior del hueso navicular, yotro o plantar,el ligamento cal-inferior caneonavicular plantar,corresponde al cartílago descrito. 2. Ligamentos calcaneocuboideos:unosuperior odor- sal, débil, formadopor fascículos donde la membranasi- novial se hernia. Seextiende del borde superior de la cara del calcáneo a la cara dorsal del cuboides. Otro inferior o plantar, muy potente y resistente, es el ligamentocalca- neocuboideo plantar.Estese origina en la cara inferior del calcáneopor delante de las dostuberosidades. Enél sedistinguen dos láminas:–Lámina superficial,el ligamento plantar largo que se dirige de atráshacia adelante, constituidapor dos
Lig. calcaneocuboideodorsal
Talus [astrágalo]
Calcáneo
CuboidesNavicular
Cápsula articular Lig. calcaneonavicularplantar
Lig. talonavicularCápsula articular
Tendóndel tibialposteriorLig. bifurcado
Lig. bifurcadoLig. bifurcado
Lig. bifurcadoLig. calcaneocuboideodorsal
Fig. 66-12.Articulación transversa del tarso. Superficies articulares rodeadas por la cápsula articular.

758. 738 Miembro inferior
fascículos casi paralelos quese fijan en la prominencia del cuboides y se continúan a modode puentesobre la correderaósea del tendón del músculo fibular [pero- neo] largo, para terminaren tres o cuatro digitaciones divergentesen la extremidad posteriorde los tres o cuatro últimos metatarsianos.–Lámina profunda,más corta que la precedente, pero más ancha y gruesa, la excede medial y lateralmente y se fija en laporción del cuboides quese encuentra por detrás de su tuberosidad.
3. Ligamento bifurcado [ligamento enYo deChopart] (fig. 66-15): este ligamento es común a las articulaciones talo- calcaneonavicularycalcaneocuboidea, y es laclave de la desarticulación mediotarsiana.Se inserta atrás, enla parte anterior de la cara superior del calcáneo, en el ángulo que esta cara forma con la cabeza deltalus [astrágalo]. Se di- rigehacia adelante y termina en dos fascículos divergentes: el medial,quevaa la parte superolateral del hueso navicu-lar, y el lateral que se fija en la cara dorsal del cuboides.Membranas sinoviales Para cada articulación existe unasinovial distinta: una l ate-ral, ,para la articulación calcaneocuboidea, otra medialpara la articulación talocalcaneonavicular,que comunica con la articu-lación subtalar medial.Relaciones La articulación está cubierta en lacara dorsal porlos tendo- nes extensores,porelmúsculoextensor cortodelosdedosyel pedículo vasculonervioso del dorso del pie. En la cara plantar, se relaciona medialmente con la terminación del túneldel tarso. Lateralmente, se encuentra el tendón del músculo fibular [pero-neo] largo cubierto por el músculo abductor del 5.º dedo.Articulaciones intertarsianas anteriores Comprenden las articulaciones cubonavicular,cuneonavicu-lar, intercuneiformes y cuneocuboidea ( ).figs. 66-14 y66-15Articulación cubonavicularPor parte del hueso navicular,presenta una superficie plana que ocupa la parte medial del hueso y se continúa hacia adelan-
Tendóndel tibialposteriorCarilla articular posterior
Surco del calcáneoLig. talocalcáneointeróseo
Carilla articular media
Cavidad articular del navicular
Lig. calcaneonavicularplantar
NavicularCuboides
Lig. bifurcado
Lig. bifurcado
Tróclea fibular [peronea]
Fig. 66-13. Articulación transversa del tarso vista por su cara superior.Se ha extirpado el talus [astrágalo].
Tuberosidad calcánea
Proceso [apófisis] lateralSustentaculum taliTalus [astrágalo]Canales de los flexores
Lig. calcaneonavicularplantar Tendóndel tibial posterior
Tendóndel tibial posteriorSesamoideo
Lámina fibrosa
Lámina fibrosa
Tendóndel tibial anterior
Tendóndel fibular [peroneo] largo
Tendóndel fibular [peroneo] largo
Tendóndel fibular [peroneo] corto M.flexor corto del 5.º dedo M.abductor del dedo gordo
Lig. cuboideonavicularLig. cuneonavicularLig. cuneometatarsiano Lig. intercuneiformesplantares
Lig. intermetatarsianosplantares
Lig. calcaneocuboideoplantar Lig. plantarlargo
I IIIIIIVV
Fig. 66-14.Ligamentos plantares. Pie derecho, cara plantar. I aV, los cinco metatarsianos.

759. Articulaciones y músculos de la pierna y el pie739
te, paraarticularse con elcuneiformelateral.El mues-cuboides tra una superficie análoga que continúa hacia adelante con la que se articula con el cuneiforme lateral. Ambas superficies están cubiertas por cartílago hialino. Se describe un ligamentodorsal,desde la parte lateral y superior del huesonavicular hastala partesuperiory medial del cuboides, y un ligamentoplantar,que transcurre desde el borde inferiordelnavicular hastala caraplantardel cuboides. Un ligamento interóseo,corto y resistente, queune entre sí las superficies óseas. Membrana sinovial:una prolongación de la sinovial cuneo-navicular separa ambos huesos.Articulación cuneonavicular [cuneo-escafoidea] El navicular tiene ensucara anterioruna superficie articu-lar con dos crestas descendentes, ligeramente cóncavas lateral- mente, que la dividenentressuperficies: la medial, para el cu- neiformemedial; la media, para el cuneiforme intermedio, y la lateral, para el cuneiformelateral.Se encuentran unidos por ligamentos dorsales,que se ori- ginan atrás, enel borde superior delnavicular,yse insertan: el medial, en la caramedial del cuneiforme medial; el medio,en la cara dorsaldel cuneiformeintermedio, y el lateral, en la cara dorsal del cuneiformelateral. Ligamentos plantares: el mediales un fascículo ancho y resistente que se dirige de la tuberosidad del navicular a la cara inferioro base delcuneiforme medial. Existen otros dosfascícu- los, irregulares y débiles, que vande la cara inferior del navicular al cuneiformeintermedio y al lateral. Membrana sinovial:única, emite dos prolongaciones que se insinúan entre el cuneiforme medial y el intermedio, y entre el intermedio y el lateral.
Articulaciones intercuneiformesLos tres cuneiformes están articulados entre sí de manera de ex- cavarlabóvedaplantar,paralocualelcuneiforme medial y el inter- medio searticulan por superficies planas con forma rectangular.El cuneiformeintermedioy ellateral, porsuperficiesplanas verticales, situadas enlaparte posteriordelas caras porlasque se correspon- den. Son articulaciones planas incrustadasdecartílago, quesecon-tinúan por detrás con el de la articulación cuneonavicular.Están unidas por ligamentos: –Dos transversales.Elmedialseextiendedelcunei-dorsales, formemedial al intermedioy el lateral, del cuneiformeinter-medio al lateral. –Dos ligamentosinteróseos formados por fascículos cortos que van de un cuneiformeal cuneiforme inmediato. –Un ligamento Unfascículo fuertese extiendedela plantar. base del cuneiformemedial al intermedio. No existe entre el cuneiformeintermedio y el lateral. Membrana sinovial: existendos pequeñas, quesonprolon-gaciones de la cuneonavicular.Articulación cuneocuboidea Une el cuboides al cuneiformelateral; cada uno de los huesos presenta una superficie triangular prolongada ensentido ante-roposterior. Se observa: –Un ligamento dorsal,transversal, que va desde la cara dorsal del cuneiformelateral a la cara dorsal del cuboides. –Un ligamento interóseo,corto,que ocupatoda la superficie no articular correspondiente. –Un ligamento plantar,corto, extendido de uno a otro hueso.
CalcáneoTalus [astrágalo]
Navicular
Cuneiforme medial
I metatarsianoII metatarsianoIII metatarsianoIV metatarsianoV metatarsiano
Lig. talofibularanterior


Lig. talofibularanterior
Lig. calcaneofibular
Lig. calcaneofibular Lig. talofibularposterior Lig. talocalcáneolateral
Lig. bifurcado Lig. cuneonavicularmedial
Lig. cuneometatarsianoLig. cuboideometatarsianoLig. intermetatarsianos
Tendóndel fibular [peroneo] corto Tendóndel tibial anterior
Lig. colateralmedialLig. colaterallateral
Cuboides Lig. calcaneocuboideodorsal
Fig. 66-15.Ligamentos de la cara dorsal del pie derecho.

760. 740 Miembro inferior
Membrana sinovial: puede serindependiente,yotras veceses una prolongación de la cuneonavicular. Todas estasarticulaciones son superficiales en lacara dorsal del pie y profundas en la cara plantar.Articulaciones tarsometatarsianas
Superficies articulares Planas, orientadas de modode estructurar un arco convexo en la cara dorsal del pie (), forman una seriedearti-fig.66-16culaciones planas cuyas superficies articulares verticales ocupan la parte anteriordeltarso yla extremidad posteriorde loscinco metatarsianos: –El I metatarsiano se articula con el cuneiforme medial. –El II metatarsiano se articula con los tres cuneiformes, que se disponen formando una muesca cóncava hacia adelan-
te. Suextremo posteriorpresenta: unasuperficie posterior triangularcon base superior paraelcuneiformeintermedio; una , pequeña, para el cuneiformemedial, y dos medial lat e-rales superpuestas en sentido vertical que se corresponden con dos superficies similares que presenta a estenivel la parte medial del cuneiformelateral. –El III metatarsianoestá en contacto con la cara anterior del cuneiformelateral. –El IVyV metatarsianose articulan con la cara anterior del cuboides. La interlíneaarticular esirregular yreúnelamitad delbordemedial del pie al punto medio del borde lateral, siguiendo una línea oblicua de adelante hacia atrás y de medial a lateral.Medios de uniónExisten tres cápsulas distintas: –Una paralaarticulación delImetatarsianocon el cuneiformemedial. –Otra para el IIyIII metatarsiano con los cuneiformes. –Otra para el IV yV metatarsiano con el cuboides.Están unidas por ligamentos (figs. 66-17 y66-18): A. Interóseos: porsu situación sedistinguen tres: medial,es el más fuerte e importante, une la cara lateral del cunei- formemediala la caramedial delII metatarsiano; medio, se inserta en las caras correspondientes del cuneiformeintermedio y del lateral y de allí a la parte lateral de la base del IImetatarsiano, pocodesarrollado; lateral, de lacara lateraldel cuneiforme lateral se extiende a la parte lateral de labasedel IIImetatarsianopor debajodesu articula-ción con el IV. B. Dorsales (fig. 66-15): se extiendendesdelacara dorsal de los huesos de la extremidad posterior de los metatar- sianos, por una parte, a lacaradorsal de loshuesosde la 2.ªfila del tarso, por otra. Se los observa en número de siete:
Tendóndel tibialanterior
I metatarsianoII metatarsianoIII metatarsianoIV metatarsianoV metatarsiano
Cuneiforme medialCuneiforme intermedioCuneiforme lateral
Tendóndelfibular[peroneo]cortoCápsulaarticular
Cápsula articularCuboides
Fig. 66-16. Articulación tarsometatarsiana. La cápsula ha sido seccionada en la parte dorsal y los metatarsianos, flexionados hacia la planta.
Fascículo interóseocuneometatarsiano
Cuneiforme lateral
III metatarsiano
Carasarticulares
IV metatarsianoCara articular
Lig. interóseolateral
Fig. 66-17. Articulación tarsometatarsiana. Ligamento interóseo lateral visto por su cara lateral.

761. Articulaciones y músculos de la pierna y el pie741
–I metatarsiano,está unido al cuneiforme medial por un ligamento.–II metatarsiano, tiene tres ligamentos que se in-sertan: el , en el ángulo anterolateral del cu-medial neiformemedial, el ,enel cuneiforme inter-medio medio,y ellateral, en elánguloanteromedial del cuneiformelateral.–III metatarsiano,presenta uno que lo une al cunei- formelateral. –IV yV metatarsiano,presentan uno cada uno, que se insertan en el cuboides. C. Plantares (fig. 66-14): son cinco, poco resistentes;suim-portancia disminuye hacia el borde lateral del pie:–El 1.º une el cuneiforme medial, al I metatarsiano.–El 2.°, desde el cuneiforme medial se expande en el III metatarsiano y en el cuneiformeintermedio. –El 4.°y el 5.ºse dirigen desde el cuboidesa los dosúltimos metatarsianos.Membranas sinoviales La presencia de los ligamentos interóseos medialy lateral di-vide la sinovial tarsometatarsiana en:
–Medial,para el I metatarsiano y el cuneiformemedial. –Media, para el II y III metatarsiano. –Lateral, para el IV yV metatarsiano con el cuboides.Relaciones Se encuentra bordeada por la inserción del tendón del músculofibular [peroneo]cortoen la tuberosidad delVmetatarsiano. La articulación es más difícil de relacionar medialmen-te. Es superficial en la cara dorsal y profunda en la cara plantar.Articulaciones de los metatarsianos y de las falanges
Articulaciones intermetatarsianas El Imetatarsiano esindependientede los otros cuatro (figs. 66-16 66-19y ).DelII al IV están separados unos deotrosen su parte media, pero se articulan entre sí por su extremidad poste-rior. En su extremidad anterior están unidos por un ligamento.Las extremidades de las articulaciones tarsianas son tres y cons- tituyen articulaciones sinoviales planas. Las superficies articulares están aloslados delabase decadauno deloscuatro últimos
Lig. tarsometatarsianodorsal
CuneiformemedialCuneiforme intermedio
I metatarsianoII metatarsiano
Lig. intercuneiforme
Lig. interóseomedial
Fig. 66-18. Articulación tarsometatarsiana. Ha sido seccionado el ligamento interóseo que une el cuneiforme medial con el intermedio, lo que permite laseparación de los huesos. Se observa el ligamento interóseo medial visto por la cara dorsal del pie.
CuboidesNavicularCuneiforme lateralCuneiforme intermedioCuneiforme medial
I metatarsiano
II metatarsiano
III metatarsianoIV metatarsianoV metatarsiano 1.
er
lig. tarsometatarsianoplantar 2.º lig.tarsometatarsiano plantar3.
er
lig. tarsometatarsianoplantar
Lig. intermetatarsianosplantaresLig. intermetatarsianosplantares
Tendóndel fibular [peroneo] largoFig. 66-19. Articulaciones tarsometatarsianas e intermetatarsianas, vistas por su cara plantar.

762. 742 Miembro inferior
metatarsianos, en parte rugosas, olisas y cubiertas por cartílago. ElIIy elIIImetatarsiano searticulan pordos pequeñassuperficies separadas por unsurcorugoso anteroposterior. El III yel IV se unen en la parte superior de las superficies que se correspon- den. El IV yelV están en contacto por una superficie posterior triangular.Presentan tres clases de ligamentos: –Interóseos: el medial del II al III, el medio del III al IV y el lateral del IV alV metatarsiano. –Dorsales: sedisponen igual quelos precedentes, pero comoligamentos dorsales, entre los mismos metatarsianos. –Plantares: se cuentan ennúmero de tres como los prece-dentes. Las sinovialesde estas articulaciones son simples divertículos de la articulación tarsometatarsiana, que en cada una de ellas se prolonga hasta el ligamento interóseo.Las extremidades digitales de los metatarsianos, separadas las unas de las otras, están solidarizadas en la cara plantar por el ligamento intermetatarsiano transverso profundo.Articulaciones metatarsofalángicas Son articulaciones sinoviales detipo , compara-elipsoideobles a las articulaciones metacarpofalángicas de la mano (figs. 66-20 66-21y ). El metatarsiano presenta una cabezaaplana-da en sentido transversal con una superficie articular lisa, más extendida enla región plantar.Lafalange ofreceuna cavidad glenoidea ensanchada, hacia abajo y atrás, por un fibrocartílago glenoideo. La está reforzada sobre la cara dorsal por el cápsula tendónextensor correspondiente, y a loslados porlos ligamen- tos colateralesque desde las tuberosidades laterales de los metatarsianos se dirigen, abajo yadelante, alas tuberosidades lateralesde la falange y alos bordes del fibrocartílago glenoi-deo. El ligamento intermetatarsiano transverso profundo es una cinta que se prolonga del I alV metatarsiano, pasando por debajo yfusionándoseenlas articulaciones metatarsofalángicas
con el borde posterior delcartílago glenoideo ycon losligamen-tos colaterales.En la articulación metatarsofalángica del dedo gordo, la cavi- dad glenoideaestá prolongada hacia abajo yatrás por unfibro-cartílago engrosado por dos huesos sesamoideos que reciben inserciones musculares firmes.Estas articulaciones son notablemente móviles, sobre todo en el sentidode la extensión, y su membrana sinovial es muy laxa, en particular por el lado superioro de la extensión. Relaciones: arribapor ,con los tendones extensores delpie. Por con los tendones flexores, y en las cuatro articulacio-abajo, nes laterales,con losfascículos de origen delmúsculo abductor transverso del dedo gordo. Lateralmente,con los músculos in- teróseos y lumbricales y conlos vasos ynervios digitalesde losdedos.Articulaciones interfalángicas del pie Son , todasdispuestas según un mismotipo (gínglimos fig. 66-21). Son semejantes a lasde los dedos de la mano.Su posi- ción natural esen flexiónligera, excepto enlos sujetos que tie-nen el hábito de caminar descalzos.Vascularización e inervación
Todas las articulaciones del pie toman su vascularización de los vasos de las caras dorsal y plantar del pie a partir de la arteria dorsal del pie y de las arterias plantares, medial y lateral. Inervación: la inervación propioceptiva provienede los ner- vios que acompañan alas arterias mencionadas, nervio fibular [peroneo]profundo y nervios plantares.Anatomía radiológica
La orientación de lassuperficiesarticulares hacemuy difícil la exploración radiológica de las articulaciones del pie (fig.66-22). Siempre existen numerosas superposiciones. Es posible aislartal o cual interlínea por incidencias especiales, pero la tomografía computarizadarindeaquí grandes servicios.Anatomía funcional
Se estudiará másdetalladamentecon los movimientos delpie. La acción de estas articulaciones es a la vez estática y diná- mica. Estática,parasoportar el pesodelcuerpo en lasdiferentes posiciones (plantígrada, digitígrada,marchao estaciónde pie) y dinámica, durante la marcha, la carrera, etc. En conjunto, son articulaciones poco móviles, excepto las de las falanges. Los de- dos del pie disponende una movilidad menor quelos dedos de la mano. MÚSCULOSDE LA PIERNA
Los músculos de la pierna son trece.Su acción se ejerce sobre el pie y los dedos, a los que llevan a la flexión, extensión, abducción y aducción. Para evitar confusión entre la denominación delos músculosy suacción, porejemplo, los músculos llamados“extensores”sonflexores del pie sobre la piernayviceversa; aquínosehablará de“flexiónyextensión”sino de flexión dorsal y de flexión plantar del pie y de los dedos.
Lig. interóseoSesamoideo medialSesamoideo lateral
Cabeza delmetatarsiano
Cavidad glenoideade la falange
Fig. 66-20. Cabeza del I metatarsiano derecho y aparato falangosesamoideo.Articulación abierta por la cara dorsal. Superficies articulares separadas (según Gillette).

763. Articulaciones y músculos de la pierna y el pie743
II metatarsianoFalange proximalFalange intermediaFalange distal
Fibrocartílago glenoideoFibrocartílago glenoideo
Cápsula articular TendónextensorCápsula articularCápsula articular
Tendónflexor Tejidosubcutáneo M. aductordel
dedo gordo
Piel
UñaFibrocartílago glenoideo
fi 860)g. 929 (pag.
Fig. 66-21.Corte sagital que pasa por el 2.dedo del pie, lado derecho, segmento medial del corte.
o
Fig. 66-22. A. Radiografía dorsoplantar del pie. Seobservan las interlíneas articulares del tarso anterior, los metatarsianos y los dedos. Radiografía lateral del pie en apoyo plantar. Se observan la articulación tibiotarsiana, el tarso, el metatarso y los dedos.B.

764. 744 Miembro inferiorCompartimento anterior de la pierna
Comprende cuatro músculos queson flexores dorsales del pie sobre la pierna: tibial anteriorextensor largo de los de-, dos,extensorlargo del dedogordotercer fibular -y [pero neo]. Loscuatro músculos se aplicansobre la caraanteriordela membrana interósea, en el espacio comprendido entre el borde anterior de la tibia y el borde anteriordela fíbula [peroné]. Sus relaciones, vascularización e inervación pueden estudiarse en conjunto.Músculo tibial anteriorEs un músculo medial y voluminoso que se extiende desde la extremidad superiorhasta el borde medial del pie ( ).fig. 66-23Inserciones y constitución anatómica A. Inserciones superiores:–En la tuberosidad tibial.–En el cóndilo lateral de la tibia. –En eltubérculo del tibialanterior,situado entre latuberosi-dad tibial y el cóndilo lateral de la tibia.–En los dos tercios superiores de la cara lateral de la tibia. –En la parte medial de la membrana interósea. –En lostabiquesfibrosos contiguos, intermusculares, y enla fascia de la piernaque cubre estos músculos. B.Constitución anatómica:desde esta superficie de inser- ción, el cuerpomuscular prismático se dirige en sentido ver- tical hacia abajo paracontinuarseenuntendón resistente que pasa profundo al retináculo superioryalinferior de los músculos extensores,rodeado porunabolsasinovial quefa-vorece su deslizamiento. C. Inserción inferior: el tendón, oblicuo abajo y medialmente, se inserta a lavezen la cara medialdel hueso cuneiforme me-dial y en la extremidad posterior del I metatarsiano.AcciónEl músculo tibial anterior, tomando la tibia como punto fijo, es flexor dorsaldel pie sobre lapierna,aductor y rotador medialdel pie.Músculo extensor largo de los dedos Situado lateral al anterior, es aplanado transversalmente y seextiende de la extremidad superior de la pierna a los cuatro úl-timos dedos.Inserciones y constitución anatómica A. Inserciones superiores(fig. 66-23):–En el cóndilo lateral de la tibia. –En los dos tercios superiores de la cara medial de la fíbula[peroné].–En la parte lateral de la membrana interósea. –En lostabiques fibrosos contiguos yenla caraprofunda de la fascia de la piernaque lo cubre. B.Constitución anatómica:losdistintos fascículos consti- tutivos se dirigenhacia abajo y forman el cuerpo muscular aplanado; este termina enun tendónfuerte que sedesliza cubiertoporel retináculo inferior delosmúsculos extensores,
para dividirse despuésencuatrotendones secundarios que divergen hacia los cuatro últimos dedos. C. Inserciones inferiores: cada tendón se trifurca a nivel de la articulación metatarsofalángica en: uno quesedesliza medio sobre la cara dorsal de la falange proximal y se fija en la base de lafalange media;losotros dos, laterales, sefusionanentre sí anivel dela falangemedia yterminan en lacara superior dela falange distal.Acción En primer lugar,ejerce suacción como flexor dorsalde loscuatro últimos dedos sobre el pie. En segundo lugar, es flexor dorsal del pie sobre la pierna y rotador lateraldel pie. Su músculo auxiliar es el músculo extensor corto de los dedos.Músculo extensor largo del dedo gordo El extensor largo del dedo gordo (delhallux) está situadoprofundamente entre los dos músculos precedentes, de los que emerge en la parte inferior de la pierna ( ).fig. 66-23Inserciones y constitución anatómica A. Insercionessuperiores:en eltercio mediode lacaramedial de lafíbula [peroné] y enlaporción adyacentedela membra-na interósea. B.Constitución anatómica: alargado y plano, da origen a un tendón terminal que pasa por debajo de los retináculos supe-
M. extensorcortodel dedo gordo
M. tibialanterior M.fibular [peroneo] largoCabeza medial delm. gastrocnemio M. flexorlargode los dedos
M. extensorlargode los dedos M. extensorlargodel dedo gordoRetináculo extensor
Fig. 66-23. Músculos del compartimento anterior de la pierna.Vista anterior. Piernaderecha.

765. Articulaciones y músculos de la pierna y el pie745
rioreinferior de losextensoresyluego, eneldorso delpie, se dirigeadelantey medialmente oblicuo haciael borde medial del pie. C. Inserciones inferiores:sigue el borde medial del pie a lo largo delImetatarsianoy vaafijarsea lavez sobre las falangesproximal y distal del dedo gordo.Acción Es flexor dorsaldel dedo gordo.Flexor dorsal, aductor yrota-dor medial del pie.Músculo tercer fibular [peroneo anterior] El músculo tercer fibular[peroneo] es un músculo inconstan-te, situado en la parte inferolateral de la región, que a menudo se confunde arriba con el músculoextensor largo de los dedos, con el que está íntimamente relacionado en su origen.Inserciones y constitución anatómica Se inserta sobre la mitadinferior del borde anterior arriba, de lafíbula [peroné] ( ). El fig.66-24cuerpo muscular,muy fino y aplanado,se dirige hacia abajo yadelante, continuado porun tendónque sedesliza bajoelretináculo superior e inferior de los músculos extensores. Se inclina lateralmente para fijarse por una extremidad ensanchada en la tuberosidad del V metatarsiano.AcciónEs flexor dorsal, abductor y rotador lateral del pie.Relaciones de los músculos precedentesEn la piernaEn el tercio superior se observan: el músculo tibial anterior y el músculo extensor largo de losdedos, el músculotibial anterior situado medialmentecontra la caralateral de latibia y el extensor largo de los dedoslateralmente. Másabajo, el músculo extensor lar- godel dedo gordo emerge medial al músculo extensor largo de los dedos, mientrasque el músculotercer fibular [peroneo] lo hace lateralmente. El pedículo vasculonervioso tibial anteriores profundo, aplicado contra la membrana interósea en el fondo del intersticio entre el tibial anteriory el extensor largo de los de-dos, luego entre el extensor largo del dedo gordo, que lo cruza por delante, y el extensor largo de los dedos.En la región anterior del tobillo Se diferencian dosretináculos de los músculos extensores: su- periore inferior. El es unengrosamiento dela porción superior distal de lafascia de la pierna que sedirigedesde el maléolo la- teralhacia la extremidad inferiorde la tibia. El retináculoinferior está constituidoporun plano superficial y unplanoprofundo,in-sertados lateralmente sobre el calcáneo por encima de la tróclea fibular [peroneal] ymedialmentepordos cintillas distintassobre el maléolomedial:la rama superior, sobre el hueso navicular, y larama inferior, enelhueso cuneiforme medial. Estos dos planos, superficial y profundo, están unidos por tabiques ante-roposteriores situados entre cada tendón, que se desliza, así, en un túnelfibroso quele espropio.Elpedículovasculonervioso es profundo a estos planos, y se sitúa entre los tendones delos músculos tibial anteriory extensor largo del dedo gordo (véa-
se ).El retináculo delosmúsculosextensores sepa-fig. 66-35 ra, adelante, alos tendones de losplanossuperficialesquelos cubren; atrás,los separan de la cara anterior de la articulación talocrural. Cada tendón posee una vaina sinovial propia que excede al retináculo por arribay por abajo.En el dorso del pie Todos los tendones son superficiales y estánseparados de la piel por la fascia dorsal del pie, las venas y los nervios superficia- les deldorso delpie. Su cara profunda estáaplicada ala carador-sal de los tendones, del esqueleto y de las articulaciones del pie. Vascularizacióne inervaciónLos cuatro músculos reciben:A rterias Provienen de la arteria tibialanterior, están escalonadas perpendicularmente altroncode la arteria. Lassiguensus venas satélites.NerviosEl músculo tibial anterior nervio fibular -recibe del [peroneo]común dos o tres ramos delgados que se originan en
Tendón calcáneo
M. tibialanterior M.extensor largo de los dedos M.fibular [peroneo] largo Cabeza lateral del m.gastrocnemioM. sóleo
M.fibular [peroneo] corto M.tercer fibular [peroneo]
M.extensor corto de los dedos M.abductor del 5.º dedoFig. 66-24. Músculos del compartimento lateral de la pierna.Vista lateral. Pierna derecha.

766. 746 Miembro inferior
la región lateral, atraviesanel tabiqueintermuscular, pasanpor debajo del músculo extensor largo de los dedos y terminan en el músculo, al que llegan en su parte superior. Delnerviofibu-lar [peroneo] profundo recibe dos filetes: uno superior que lo penetra por el tercio superior y otro inferior que lo penetra por el tercio inferior. El músculo extensor largode los dedos recibe ramos del nervio fibular [peroneo] común nervio fibu-y un ramo del lar [peroneo] profundo. Los músculos extensor largo deldedo gordoyeltercer fibular [peroneo] nerviofibular [pe-estáninervados por elroneo] profundo, ramo terminal del nervio fibular [peroneo] común (L5, S1, S2).Compartimento lateral de la pierna
Los músculos fibular [peroneo] largofibulary [peroneo] cortoocupan el compartimento lateral de la pierna y terminan en el I yV metatarsiano, respectivamente.Músculo fibular [peroneolargo] El músculofibular[peroneo] largoesel más superficial y el más largo de los dos músculos fibulares del compartimiento la-teral. Se extiende desde la parte superolateral de la pierna hasta el I
metatarsiano ( ).fig. 66-25
Inserciones y constitución anatómica –Inserciones superiores:se distinguen tres grupos de fas-cículos: –El superior se inserta en lacara anterolateral de la cabezade la fíbula [peroné]. Estos fascículos se extienden hasta el cóndilo lateral dela tibia,pasandopordelantedela articu-lación tibiofibular. –El anteroinferior se inserta en eltercio superior delborde anterior de la fíbula [peroné] y en el tabique que lo separa del músculo extensor largo de los dedos. –El posteroinferior se inserta en la mitad superior de la cara lateral de la fíbula [peroné] y desciende más que la inserción precedente. –Constitución anatómica:estos tres fascículos deinserción formanun túnel en forma deT en la porción superiordel músculo. En laparte horizontal de laT terminael nervio fi-bular [peroneo] común, prolongado por su ramo terminal anterior, el nervio fibular[peroneo] profundo. En la parte vertical de laT,entre los haces inferiores, desciende el ramo terminal lateral: el nervio fibular [peroneo] superficial. Los tres fascículosse dirigen verticalmente haciaabajo y sereúnen para formar un músculo prismático alargado, que se continúa con un fuerte tendónen el cuarto inferior de la fíbu- la [peroné]. Ese tendón,cilíndrico, desciendepor el canal re- tromaleolar lateral, se desliza sobre lacaralateral del calcáneo, cruza elborde lateraldelpie, describeuncodo conconcavi-dad medial que lo introduce en el surco para el tendón del fi-bular [peroneo] largo (en el cuboides) y atraviesa en diagonal la cara plantar del pie. –Insercionesinferiores:terminaenla tuberosidad lateral de la base del Imetatarsiano y envía expansiones fibrosas al cu-

neiformemedial, al II metatarsiano y al 1.
er
músculo interóseo dorsal.
RelacionesA. En la pierna: –Arriba,entre los fascículos deinserción, se observa la ter-minación del nervio fibular [peroneo] común. –Adelante,con el músculoextensor largo de los dedos y elmúsculo tercer fibular [peroneo]. –Lateralmente, con la fascia y la piel. –Atrás, con el músculo sóleo y el músculo flexor largo del dedo gordo. –Medialmente,con la fíbula [peroné]arriba y con el múscu-lo fibular [peroneo] corto abajo. B. En laregión deltobillo:cruza el ligamento colateral lateral de la articulación talocrural con eltendóndel músculofibu- lar [peroneo] corto,que alprincipioestá cubiertopor élpara luego colocarse por adelante. Los dos tendones a este nivel están contenidos en una vaina fibrosa, queprimero esúni- ca pero que más abajo, enla cara lateral del calcáneo, se des- dobla endos vainasdistintas.Dentro deestas,lostendonesse deslizan por intermedio de una vaina sinovial, que también se divide abajo y termina en dos recesos. C. Enlaplanta delpietendón delmúsculofibular [pe:el - roneo] largoestá rodeadopor unasegunda vainasinovial. El ligamento calcaneocuboideo cubreal tendóndel fibular [peroneo] largo, transformandoen un túnel osteofibroso el canal óseo delcuboides,por elcual pasa,para dirigirseal metatarsiano. Ocupa el planomásprofundo delaplantadel pie y está cubierto por los músculos, vasos y nervios de estaregión.Vascularización Proviene dela arteria tibial anteriory,de maneraincons-tante, de la arteria fibular [peronea].Inervación Dos ramos, superior e inferior,originadosdelnervio fibular [peroneo] superficial, lo penetranpor sucara profunda (L4, L5,S1, S2).Acción El músculo fibular [peroneo]largoflexor plantares del pie, al que lleva en rotaciónlateral. En el equilibrio transversal del pie es antagonista del músculo trícepssural. Por su trayecto también es de la bóveda plantar.sostén Músculo fibular [peroneo]corto El músculofibular[peroneo] cortose encuentra situado profundo al precedente. Es más cortoque este, se extiendede la parte media de la región de la pierna al borde lateral del pie ( ).fig. 66-25Inserciones y constitución anatómica. A. Inserciones superiores: se realizan sobre el terciomedio de la cara lateral y en elborde anteriorde la ,sofíbula [peroné]-bre los tabiques intermusculares que lo separan de los múscu-los vecinos. B.Constitución anatómica:elmúsculo se dirige en sentido vertical hacia abajo yse continúaen un tendón aplanado que se refleja en la tróclea fibular [peroneal] del calcáneo y cruza

767. Articulaciones y músculos de la pierna y el pie747
la cara correspondiente del calcáneo por encima del tendón del músculo fibular [peroneo] largo. C. Inserción inferior:el tendón termina en el vértice de la tu- berosidad en la base del .V metatarsianoRelaciones –Carasuperficial:serelaciona arribaconel músculofibular [peroneo] largoy, más abajo,con la fascia dela piernay la fascia dorsal del pie. –Caraprofunda:cubre sucesivamentelafíbula[peroné], los ligamentoscolaterales de la articulación talocrural y la cara lateraldel calcáneo. Con el músculofibular [peroneo] largo sedesliza, aquí, en un túnel osteofibroso tapizado por una vaina sinovial propia.VascularizaciónRecibe en forma constante arterias provenientes de la tibial anterior y de la fibular[peronea]acompañadas de susvenas satélites.
Inervación Recibe un ramo del nervio fibular [peroneo]superficial (L5, S1, S2), que lo penetra por su cara profunda en la parte me-dia de la pierna.Acción El músculo fibular[peroneo] corto es flexor plantar,abduc- tor yrotador lateraldel pie.Compartimento posterior de la pierna
Contiene siete músculos dispuestos en dos capas: –Una capa superficial:con los músculosgastrocnemiosó-, leo yplantar. Los dos primeros continúanhaciaabajo por un tendón común, el tendón calcáneo, y constituyen el músculo tríceps sural,que da el nombre a la región sural. –Una capa profunda:con los músculos poplíteo,tibial posterior,flexor largo de los flexor largo del dedos ydedo gordo.Músculo tríceps sural Este músculo,muy voluminoso, está formado, a su vez, por dos músculos, el gastrocnemio sóleoy el . Se extiendendesdeel fémur y desde los huesos de la pierna hasta el calcáneo, donde se insertan por intermedio del tendón calcáneo.Entre ambos re-únen tres cabezas de origen. El comparte con músculo plantar ellos el , conuna disposición similary relaciones plano muscular estrechas, si bien estrictamente no formaparte del tríceps sural.Inserciones y constitución anatómica A. Músculo gastrocnemio[músculos gemelos]: segúnsu si-tuación, se distinguen una cabeza lateral y una medial, que se insertan en el cóndilo femoral correspondiente ( ).fig. 66-26 –La cabeza lateral [gemelo lateral] se inserta en la parte posterior delcóndilo lateral yen elcasquetecondíleo late-ral: cápsula articular de la rodilla. En esta inserción a menu-do existe un hueso sesamoideo. –La [gemelomedial] se inserta sobre el cas-cabeza medial quete condíleo medial, por detrás y debajo del tubérculo del aductor mayor, en la cara superior del cóndilo medial. –Las dos cabezas musculares convergen, reuniéndose a la altura de la interlíneaarticular de la rodilla y formanun músculo únicoque se continúa con la cara posteriorde una lámina aponeurótica,queocupa lamayorparte de la cara anterior del cuerpomuscular y se estrecha hacia abajo, separándosedelcuerpo muscular enlamitaddela piernapara unirse al tendón del sóleo. B. Músculo sóleo: esun músculoancho, situadoen lacara pro-funda del gastrocnemio. –Insercionessuperiores (fig.66-27): se inserta en la fíbu- la [peroné], en la tibiay en un arco fibroso que seextiende entre ambas inserciones. –Inserciónperonea:en la parte posterolateral de la cabeza de la fíbula [peroné], en la mitad posterior de su cara lateral, en el cuarto superior de su cara posteriory en el tabique intermus-cular lateral.
Fémur
Tibia
Maléolo lateral
CalcáneoTalus [astrágalo] NavicularCuboidesV metatarsiano
M.fibular [peroneo] largo
M.fibular [peroneo] largo M. fibular[peroneo] largo
M.fibular [peroneo] cortoFascia de la pierna Fascia de la pierna
M. bícepsfemoral
N. fibular [peroneo]comúnN. fibular [peroneo] profundo
N. fibular [peroneo] superficial
N. fibular [peroneo] superficial
R. muscularesN. del tibial anterior
Tendóndel fibular[peroneo] largo
Fig. 66-25. Músculos fibulares [peroneos] laterales.

768. 748 Miembro inferior
–Inserción tibial:enel labioinferiorde la líneadel sóleo, por debajo del poplíteo y en el tercio medio de su borde medial. –Arco tendinoso delsóleo(fig.66-28): un arco fibroso se tiende entre las inserciones precedentes, fijándose lateral- menteen la cabeza de la fíbula [peroné], y desde aquíse dirigehaciaabajo yterminaenparteen lalínea delsóleo, y en parte enla fascia del poplíteo. Por la parte anterior del arco, borde cóncavo, se relaciona conlos vasos poplíteos y el nervio tibial.Por su borde posterior convexo se originan fascículos musculares que se entremezclan conlosfascícu- losfibulares [peroneos] y tibiales. –Entre las fibrasmusculares que forman elsóleo seencuen-tra una lámina tendinosa, más próxima a la cara profunda del músculo sóleo: es la lámina tendinosaintramuscu- lar del sóleo.De sucara posteriorseoriginan lasfibras constitutivas del sóleoy cierto número de fibrasnacen de la cara anterior. Las fibras musculares del sóleo transcurren: las , verticalmente; las , oblicuas abajo y medias medialesen sentido lateral; las laterales, abajo y medialmente para terminar en la cara anterior y en los bordes de una lámi-
na tendinosa superficial,ancha arriba,que seestrecha hacia abajo y sefusionaala aponeurosis terminal del gastrocnemio formandoel .tendón calcáneo C. Tendón calcáneo [de Aquiles]: se trata de la inserción ter- minal del trícepssural. Es relativamente ancho arribaen su origen,se estrecha ligeramente hacia abajo. Desciendepor detrás dela articulación talocrural, dondese estrecha. Luegovuelve a ensancharse, fijándose en los dos tercios inferiores de la cara posterior del calcáneo,del que se encuentra sepa-rado en su parte superior por una bolsa sinovial.Relaciones A. En la rodilla:el borde superomedial de cada cabeza del gas- trocnemio constituyelos bordes inferiores dela fosa poplí- tea [rombopoplíteo]. La cabezalateraldel gastrocnemio es cruzada ensuperficie por elbícepsfemoral yelnervio fibular [peroneo] común. El semimembranoso y elsemitendinoso cruzan lacabeza medialdelgastrocnemio.Lacara profunda de este cubre a la cápsula articular de la rodilla en su parte posterior y a su nivel. Situado entre ellos, y en profundidad, transcurreel eje vasculonervioso poplíteo, quese ubica de atrás hacia adelante y de lateral a medial: elnervio tibial, la vena yluego laarteria poplítea, aeste nivel con susra- mas colaterales.A laaltura dela interlíneaarticular,el ejepo- plíteodesaparece cubiertopor elgastrocnemio, en ellugar donde las cabezas se fusionan por sus bordes axiales. B. Enla pierna:en sus dos tercios superiores elgastrocnemio es superficial, se encuentra profundo a la piel y el tejido sub- cutáneo, la vena safena menor y la fascia deenvoltura. Hacia adelante, en la profundidad, la aparicióndel sóleo acentúala situación profunda del eje vasculonervioso, el cual pasa profundo al arco del sóleo y origina hacia adelante los vasos tibiales anteriores. A partir de este punto se lo designa eje tibial posterior,del que seorigina, hacia lateral, la arteria fi- bular[peronea]. Los vasosynervios se colocanentre lacara profunda delsóleo ylosmúsculos profundos, quelos separan del plano óseo e interóseo. Medialmente,el músculo tríceps sural es superficial contra el borde dela tibia. Hacia laparte lateralseencuentra separado de losmúsculosfibulares [pe- roneos] largo y corto por untabiqueintermuscular:el tabi-que intermuscular posterior de la pierna. C. En el tercio inferior de lapierna y a nivelde laarticula- ción talocrural:el músculo está representado por el tendón calcáneo.Atrás, es superficial; adelante, está separado de la articulación talocrural por unplano adiposo ypor los tendonesde los músculos profundos, acompañados por el eje vasculo- nervioso tibial posterior. Susbordes delimitan,con el borde posterior de los maléolos, los canales retromaleolares.Vascularización Es muyrica,con dos arterias gastrocnemias [gemelas] destinadas una para cada cabeza del gastrocnemio y originadas de la arteria poplítea, yvariascolaterales de la tibial posterior y de lafibular [peronea],destinadas al sóleo.Las venas,satélitesdelas arterias, están particularmente desarrolladas en el interior del músculo.Inervación Cadacabezadelgastrocnemiorecibe en suparte superior un ramo del (S1, S2), que sedivideen tres o cuatro ranervio tibial -
Maléolo lateral
Fémur
Cóndilo medialdel fémur
Calcáneo
Cabeza medial del
gastrocnemio
Cabeza lateral delgastrocnemio
M. gastrocnemio
Tendóndelgastrocnemio
M. sóleo
Tendóncalcáneo
M. plantar
Cóndilo medialde la tibia
Maléolo medialFíbula [peroné]
M. sóleo
Fig. 66-26. Músculos del compartimento posterior de la pierna.

769. Articulaciones y músculos de la pierna y el pie749
mos que penetran en el músculo por su borde axial. El sóleo posee un nervio superiororiginado del que penetra en el nerviotibial músculo por sucara superficial, por debajodel arco del sóleo, yun nervio inferior, también procedente del , que lo aborda portibialsu cara profunda en su tercio medio o en el tercio inferior.Acción Es elmás poderoso delos músculosflexores plantaresdel pie.También es rotador medial, y aplica contra el suelo, durante la marcha, el arco del pie. En este movimientoes antagonista del fibular [peroneo] largo. El gastrocnemio es accesoriamente flexor de lapiernasobre el muslo.Estemúsculo poderoso essolicitado en la marcha, la carrera y el salto.Tiene dos elementos frágiles: sus venas pueden desgarrarse en elesfuerzo y eltendón calcá- neo estásujetoa degeneracionesdistróficas ya roturas traumá-ticas en el esfuerzo.Músculo plantar Es un músculorudimentario, satélite de la cabezalateral del gastrocnemio ( ). Se inserta en la parte más elevada fig. 66-27
del cóndilo lateral del fémur, en lacápsula de larodillay en el tendóndeorigen delacabeza lateral delgastrocnemio. Se en-cuentra entre las dos cabezas del gastrocnemio y sus fibras mus- culares terminan en un tendón situado entreel gastrocnemio y el sóleo.Su tendón terminal, largo y delgado,sigue el borde medial del tendón calcáneo,con el cualcomparte suinserción inferior. En algunos casos puede observarse que se pierde en la fascia de la región calcánea.Músculo poplíteoEs un músculo corto situado profundo al gastrocnemio y al músculo plantar. Une el cóndilo lateral del fémur a la tibia.Inserciones y constitución anatómica A. Inserciones superiores:se realizan por un tendónfuerte que emerge de una depresión situada enla cara cutáneadel cóndilo lateral delfémury poralgunasfibras enel casquete condíleo ( ). Este tendón se deslizasobre la carala-fig.66-29 teraldel cóndilo, después contra lacara lateral del menisco lateral, debajo de la cápsula articular. Pasa por detrás de la arti-
Cabeza de la fíbula [peroné]
Fémur
Cóndilo medial Cóndilo lateral
Calcáneo
Cabeza medial delgastrocnemio Cabeza lateral del gastrocnemio
Cabeza medial delgastrocnemio
Cabeza lateral del gastrocnemio
Tendóndel gastrocnemioM. sóleo
Aponeurosisdel sóleo
Arco tendinosodel sóleo
Tendóncalcáneo
M. plantar
Tendóndel plantar
Cóndilo medial de la tibia
Maléolo medial
Fíbula [peroné]
Maléolo lateral
M. sóleo
Fig. 66-27. Músculo sóleo y plantar, luego de haberse extirpado el músculo gastrocnemio.

770. 750 Miembro inferior
culación tibioperonea y emerge por debajo dela concavidad del ligamento poplíteo arqueado.B. Cuerpo muscular: aplastado, triangular, se dirige abajo y medialmente, desplegándose en formade abanico en la cara posterior de la tibia por encima de la línea del sóleo. C. Inserciones inferiores: seefectúan enel labio superior de la línea del sóleoy en la cara posterior dela tibia, situada por encima de esta línea.RelacionesEs un músculo profundo, aplicado por su cara anterior a la cápsula articular y a la tibia. Su cara posterior está cubierta por los músculosgastrocnemio y plantar,y los vasospoplíteoscon elnervio tibial, que descienden verticalmente.Inervación e irrigaciónSe halla inervado por el , ramo del tibial. nervio poplíteo Recibe ramas de las arterias vecinas: articularesinferiores, media y recurrente tibial posterior.Lasvenas satélites de estas arterias terminan en la vena poplítea.AcciónEs flexor y rotador medial de la pierna sobre el muslo.
Músculo flexor largo de los dedos El músculoflexor largo delosdedoses el músculomedial de la capa profunda, extendido desde la tibia hasta loscuatro últimos dedos. Es el músculo flexor tibial deTestut.Inserciones y constitución anatómica A. Inserciones superiores:se fija enel labio inferior de la línea del sóleo, inmediatamente por debajo del músculo sóleo, en el tercio medio de lacaraposterior dela tibia,medialal músculo tibial posterior, y enel tabique fibroso quelo separa deestemúsculo ( ).figs. 66-29 y66-30 B. Constitución anatómica:sus fibras carnosas se dirigen ver- ticalmenteabajo y vienen a reunirse en la cara anterior de un tendónfuerteque sedesliza enel canalretromaleolar medial, con el tendón del músculo tibial posterior.Luego cambia de dirección y se dirige adelanteyabajo, se flexiona parapasar bajo elsustentaculumtali,en elsurco delflexor largo, junto con los elementos que atraviesan el túnel del tarso. Llega así a laplanta delpie, cruza en forma de Xel tendón del músculo flexor largo del dedo gordo, que es más profundo, recibe late-ralmente al músculo cuadrado plantar y por último se divide en cuatro tendones terminales.C. Inserciones inferiores: estos tendones divergen hacia sus respectivos dedos y se comportan de la misma forma que los
M. bícepsfemoralA. poplíteaV. poplítea
A. superiormedialde la rodilla A. delgastrocnemio
A. inferiormedialde la rodilla
A. delgastrocnemio
Arco tendinoso del sóleo
A. inferiorlateralde la rodilla
A. superiorlateralde la rodilla
N. ciáticoM. semimembranoso
M. gastrocnemiomedial
M. sóleo
M. poplíteo M. gastrocnemiolateral
V. poplítea
Fig. 66-28.Arco tendinoso del sóleo, vista posterior, lado derecho.

771. Articulaciones y músculos de la pierna y el pie751
tendones del músculoflexor profundodesus homólogos, los dedos dela mano.Se fijan, porconsiguiente, sobre labase dela falange distal de los cuatro últimos dedos.Acción Es flexor plantarde los últimos dedosyflexor plantardel pie.Músculo tibial posteriorSituado profundamente entre los dos músculos flexores largos, se extiende desde losdos huesos de la pierna hasta el bordemedial del pie.Inserciones y constitución anatómica A. Inserciones superiores(figs. 66-29 y66-30): –En el labioinferior dela línea del sóleo,por debajo de lainser-ción de este músculo. –En lacara posterior de latibia, lateralal músculo flexor largo de los dedos. –En la porción de la cara medialdel peroné situada por detrás de la membrana interósea. –En los dosterciossuperiores de la membrana interóseadelapierna. –En los tabiques que lo separan de ambos músculos flexo-res.
B. Constituciónanatómica:las fibras desciendenhacia un tendónsituado primeramente lateral al músculoflexor largo de losdedos; después cruzaa este últimopasando profundo a él y en el canal retromaleolar medial por delante de este. C. Insercióninferior(fig.66-31): termina en la tuberosidad del navicular,enviandoexpansionesa lostreshuesos cunei- formesy a los tres metatarsianos medios.Acción Es flexor plantar,aductor yrotador medialdel pie. Músculo flexor largo del dedo gordo[flexor propio del ]hallux El músculo flexor largo del dedo gordoeslateralalante- riory se extiende desde la fíbula[peroné] hasta el dedo gordo. Es el músculo flexor [peroneo] deTestut.Inserciones y constitución anatómica A. Inserciones superiores(figs. 66-29 y66-30): –Sobrelos dos tercios inferiores de la cara posterior de la fíbula [peroné]. –En la parte inferior de la membrana interósea. –En el tabique fibroso que lo separa de los músculos fibula-res [peroneos] largo y corto.
M. poplíteo M. tibialposterior
M. tibialposterior M. flexorlargodel dedo gordo
M.fibular [peroneo] largo M.fibular [peroneo] corto Tendóncalcáneo
Flexor largode los dedos
Lig. colateraltibial Tendóndelsemimembranoso
Fig. 66-29. Músculos del compartimento posterior de la
pierna, porción profunda.
Tibia
Fíbula [peroné]
Calcáneo
Maléolo medial Maléolo lateral Tendóndel fibular [peroneo] largo
Sesamoideo Tendóndelperoneo largo
Tendóndel fibular[peroneo] corto
Tendón del fibular [peroneo] corto
Tendóndel flexor largo del dedo gordo
Tendóndel flexorlargo del dedo gordo
Tendóndel tibial posterior
Tendón del tibial posterior
Tendóndel flexorlargo de los dedos
Tendóndel flexorlargo de los dedos
Tendóndel flexorlargo de los dedos
Refuerzo del flexor largo
Fig. 66-30. Tendones de la planta del pie.

772. 752 Miembro inferior
B. Constitución anatómica:sus fibras se dirigen abajo, en sentido medial, hacia un tendón fuerte quese desliza suce-sivamente contra la extremidad inferior de la tibia, luego en la cara posteriordel talus [astrágalo], para situarse en el surco del flexor largo del calcáneo. Llegado a la plantadel pie, cruza la cara profunda del músculo flexor largo de los dedos, entre estey el plano óseo. El músculo flexor largo del dedogordo le proporcionaal músculoflexor largo delos dedosuna fuerte expansión destinada a los tendones de los dedos 2.° y 3.°, al penetrar en la región plantar. C. Inserción inferior: termina en la extremidad distal de la fa-lange distal del dedo gordo.Acción Es flexor plantar deldedo gordoy de los dedos siguientes (segúnTestut, su nombre de flexor propio es incorrecto)ya quees, además, flexor plantar del pie. Relaciones, vascularización e inervación de losmúsculos flexores largos y tibial posteriorRelaciones –En la región sural:los tres músculos ocupan la cara poste- riordel esqueleto dela pierna yde lamembrana interósea. Se encuentran cubiertospor la cara profunda del músculosóleo. En el tejido que los separapasa,medialyaxialmente, elejevasculonervioso tibial, y lateralmente, los vasos fibulares [pe-roneos].
–A nivel de la región posterior del tobillo:los tres tendo- nes estánprimero detrásdela articulación talocrural, aplica- dos aella por la fasciaprofunda dela pierna.El tendón del músculo tibial posterioresanteriorymedial. De inmediato se observa el tendón del músculo flexor largo de los dedos, lue- go,más aislado, el tendón delmúsculo flexor largo deldedogordo, acompañado por el nervio y los vasos tibiales. Este conjuntopasa enseguida bajo el ,aplica-maléolo medialdo contra el sustentaculum tali y en el surco correspondiente en el calcáneo, por el retináculo de los músculos flexores. El espacio asícreadoes elcanal retromaleolar medial, porel cual la regiónsuralse comunica con la planta delpie. En su extremo distal se ubica el , cubierto por el túnel del tarso abductor del dedo gordo. Este canal estádividido por tabi-ques profundos dependientes del retináculo de los músculos flexoresy, másabajo, dela aponeurosis profunda, de inser-ción del músculo aductor del dedo gordo. Se originan así tres túneles ocupados de arriba haciaabajo por los tendonesde los músculostibial posterior,flexorlargo delos dedosy flexor largo del dedogordo, siempre acompañados porel eje vasculonervioso tibial.Vasos y nerviosse bifurcanaquí en vasos y nervios plantares (mediales y laterales). En este tra- yecto paraarticular,cadatendóndisponede unavainasino- vial propia queasciende porencima dela interlínea talocruraly que desciende hasta la interlínea transversotarsiana. –En la planta del pie:mientras el músculotibial posteriorse detiene sobre el hueso navicular, los otros dos tendones reco- rrenlaplantadelpiecruzando lacaraprofunda delmúsculo aductor del dedo gordo,luego del flexor corto de los dedos y la carasuperficial delos músculos profundos. Aquí el músculo flexor largo de losdedos se halla reforzado porel músculo cuadrado plantary presta inserción alos pequeñosmúsculos lumbricales. Laporción falángicade los tendones flexores dis-pone para cada dedo de una pequeña vaina sinovial.Vascularización Los vasos tibialesposteriores irriganlos músculos flexor largo delos dedosytibial posterior.Los vasos fibulares -[pe roneos], el músculo flexor largo del dedo gordo. Cada músculo recibe numerosas arterias transversales u oblicuas.Inervación Cada músculo recibe uno o variosramosproporcionados por el (L5, S1, S2).nervio tibial FASCIAS,VAINAS FIBROSASY CANALESFascias de la fosa poplítea
Hay dos fascias: una superficial y la otra profunda.Fascia superficial Tendida entre los bordes de la fosapoplítea, es unalámina fi- brosa y resistente,másgruesa en su partemedia. Se continúa ha- cia arriba con la fascialata y hacia abajo, con la fascia de la pierna.Por su cara profunda en su mitad superior, emite dos prolonga- ciones que, despuésde habertapizado la caralateraldel músculo bíceps femoral yla medialdelmúsculo semimembranoso, se fijan en los bordes lateral y medial de la bifurcación de la línea áspera.
Tendóndel tibial posterior Lig. plantarlargo
Tendóndel fibular [peroneo] largo
Tendóndel fibular [peroneo] largo
Fascículo del tendóndel tibial posterior Tendóndel tibial posterior Lig. metatarsianoplantarFascículos para elII metatarsiano
Fig. 66-31. Inserciones inferiores del músculo tibial posterior.

773. Articulaciones y músculos de la pierna y el pie753 Fascia profunda Tendida transversalmente desdela caraposterior delmúscu- lo gastrocnemio hacia el eje vasculonerviosode la región y entre los músculos semimembranosoy bícepsfemoral, se pierde hacia arriba, detrás del nervio ciático y hacia abajo, en lacara posterior del músculo gastrocnemio sobre su fascia.Se establecen así dos regiones: una posterior,comprendida entre ambas fascias, contiene laparteterminal de lavena safe- na menoro parva,antes dedescribirsu arco paraterminar enla vena poplítea, yel nervio cutáneo suralmedial; otra anterior,más amplia, que contiene: la arteria y vena poplíteas, la terminación de la vena safena menor o parvacon su arco, los nervios fibular [peroneo]comúnytibial, así como nodos linfáticos poplíteos.Fascias de la pierna
Se distinguen dos ( ):superficial y profigs.66-32 y66-33 -funda.Fascia superficialConstituye una vaina larga troncocónica incompleta, reforzada por fibraslongitudinales ycircularesentrecruzadas.Hacia arriba, se continúacon la fascia latay con lade la fosa poplítea, insertán-dose sobre las salientes óseas, los cóndilos tibiales, la cabeza de la fíbula [peroné] y la patela[rótula]. Abajo,sobreel retináculo de los músculos flexores, extensores y fibulares [peroneos]. Por debajo delmaléolomedial,lafascia superficialsedirige hacia el tendón calcáneo, al que contiene en undesdoblamien- tocuandoestesedesprendedel cuerpo muscular.Entoda su altura se inserta en los bordes lateralymedialdelatibiadondese confunde con el periostio. Esta fasciaes reforzada,arriba yen sentidomedial, por expan- siones aponeuróticas de los tendones de la patade ganso,en especial desus integrantes: losmúsculos semitendinoso y sarto-rio. Arriba y lateralmente, por expansiones de las fibras del tensor de la fascia lata y el bíceps femoral.Fascia profunda Es unalámina interpuesta entre las capassuperficialy pro- funda delosmúsculosde la regiónposteriordela piernay de la región sural. Seinserta: –Medialmente, en la cara posterior y el borde lateral de la tibia, entre las inserciones de los músculos sóleo y flexor largo de los dedos. –Lateralmente, enla caraposteriordelcuerpode lafíbula[pe- roné], entre las insercionesde losmúsculos sóleoytibial pos- terior y sobre el borde lateral dela fíbula [peroné], por detrás de las inserciones del músculo flexor largo del dedogordo. Entre estas inserciones, lafascia setiende cubriendo los mús-culos flexores de los dedos, el tibial posterior y las arterias, ve- nas y nervios tibiales ylos vasos fibulares. En laparte inferior de lapierna,aplicalos tendones delos músculos preceden- tesy los elementos vasculonerviosos a la cara posterior de la articulación talocrural y se adhiere a la cara posterior de los maléolos, uniéndose a la cara profunda de la fascia superficial. A nivel dela articulación talocrural, región deltobillo,origina tres expansiones por su cara profunda: dos tibiales, ambas inser- tadas en laepífisis inferior de la tibia:la primera separa los tendo-
nes del tibial posterior y del flexor largo de los dedos; la segunda se fija en el borde lateral delsurco del tendón del flexor largo de los dedos y lo separa del tendóndel flexor largo del dedo gor-do; la expansión fibular [peronea] se inserta en la parte baja de la fíbula [peroné] y separa el flexor largo del dedo gordo de los tendones de los músculos peroneos. Se forman así cuatrovainastendinosas que, de medial a lateral, son:la vainadeltibial posterior,la delflexor largo delosdedos, la del flexor largo del dedo gordo y la de los fibulares [pe- roneos] largo ycorto. Enellasse deslizanlostendonesrodeadosde su sinovial. Tabiqueintermuscular anterior y posteriorde la pierna De la cara profunda de la fascia de la pierna se destacan dos tabiques; ambosse fijan en la fíbula [peroné](véanse figs. 66-3266-33y ): un tabique anterior,que sefija en el borde anterior de la fíbula, y otro posterior,que lo hace en elborde lateral del hueso. Estos tabiques y lamembrana in- terósea de la piernaagrupanalos siguientes músculos enel compartimento anteriordelapierna: tibial anterior, ex- tensor largo de los dedos, extensor largo del dedogordo ytercer fibular [peroneo].El tabique intermuscular posterior está constituido por una lámina fibrosa vertical, que separa los músculos delcom- partimentoposterior de lapierna de los músculos fibulares [peroneos]. Se originadela caraprofundade lafasciade lapiernapara fijarse en la cara posterior de la fíbula [peroné]. En elcompartimento posterior de la pierna,unalámina fascial profunda divideesta región endos: que com-superficial, prende al trícepssural, superficial aesta fascia; otra profunda, para losmúsculostibial posterior,flexor largo delos dedosyfle-xor largo del dedo gordo. Vainas fibrosas de los tendonesde los músculos de la pierna
Estosligamentos aplicancontra elplano osteoarticular a los tendones que desdela región dela piernase dirigen al pie. Constituyen los retináculos de los músculos extensoressuperior e inferior, el retináculo de los músculos flexores y el retináculo superiore inferiorde los músculos fibulares [peroneos].Retináculo superior de los músculos extensores Se trata deun engrosamiento anteriore inferior de lafascia de la pierna, oblicuo; se dirige desde elmaléolo lateralhacia la extre- midad distal dela tibia ( ). Es superficial a losmúsculos fig. 66-34extensores.Retináculo inferior de los músculos extensores El retináculo inferior de losmúsculos extensores[liga- mento en“Y”o anular anterior del tarso] se inserta: lateralmente, en la tróclea fibular [peroneal], en la parte posteriory lateral del calcáneo y en la parte lateral del seno del tarso (figs.66-34 y66-35). Es una banda fibrosa y gruesa que se dirige hacia arriba y medialmente y se divide en: A. La , que cruza la cara anteláminasuperior o superficial - riordeltercer fibular[peroneo] ydel extensor largo de los dedos para insertarse en la parte distal del borde anterior de la tibiay enel maléolo medial, para locual cruza porade-

774. 754 Miembro inferior
lanteal flexor del dedo gordo yel tibial anterior. De la cara profunda de estalámina sedestacan dos tabiquesque con- tornean los tendones del extensor largo de los dedos y del extensor largo del dedo gordo, para fusionarse e insertarse en el calcáneopor dentro del origen del retináculo. Esta lá- mina contieneal tibial anteriory se fijaen la parteinferiorde la cresta tibial, en la cara medial de la tibia y en el maléolomedial. B. La lámina inferiorparece desprenderse del borde inferior de la precedentepor delante delextensorlargo de losdedos y el extensor largo del dedo gordo, a los que cruza transver- salmente ensentido medial, para fijarse, pasando por delante del tibial anterior, en la cara medial del hueso navicular,en el cuneiformemedial y sobre el borde medial de la aponeurosis plantar.Aquí, cada tendón es contorneadode medial a late- ral por esta lámina,las que se fusionan entre sí y se aplicana la cara profunda del retináculo para fijarse lateralmente en el calcáneo y enel senodel tarso pordetrás de lasinserciones del músculo flexor corto de los dedos. Se determinan así dos correderas tendinosas: –Una lateral, potentey sólida, paralos tendones delexten-sor largo de los dedos y del tercer fibular [peroneo]. –Otra medial,más delgada, parael extensor largo deldedo gordo. Estas se comportan como poleas de reflexión para los tendones.
Elmúsculoextensorcortodelos dedos, enla partelateral de la corredera deltendón largo de los dedos, seinsinúaentre los dos fascículos, superficial y profundo, dondeseinserta por fibrascarnosas. Elpaquetevasculonervioso tibial anteriorqueda aplicadocontra la cara anterior de la articulación talocrural, y debajo del fascículo profundo o frondiforme. Por susbordes superior einferior secontinúa con lafascia de la piernay la fascia dorsal del pie, respectivamente.Retináculo de los músculos fibulares [peroneos]Está constituido por dos fascículos ():fig. 66-36 –Superior, se extiende desde el borde lateral del surco re- tromaleolar lateral y el vérticedel maléolo fibular[peroneo] hasta lacara lateral delcalcáneo. Aplicalos tendones delos músculos fibulares contra elsurco retromaleolary contribuye a la formaciónde su corredera osteofibrosa. –Inferior, es paralelo al precedente, se inserta en la cara la-teral del calcáneo por encima y por debajo de los surcos de los tendones fibulares [peroneos] largo y corto, yenla tróclea fibular [peroneal] de estehueso. Aplica los tendones de los fibulares,elcorto arribay el largo abajo,contralacaralateral del calcáneo, con lo cual contribuye a formarlosfrenos de
V. safena magna
Tibia
Fíbula [peroné]
Membrana interóseaFascia superficial de la pierna
Tabique intermuscularanterior de la pierna
Tabique intermuscularposterior de la piernaFascia profunda de la pierna
M. tibialanterior
M.extensor largo de los dedos
M.fibular [peroneo] largo
M. gastrocnemiolateral M. gastrocnemiomedialM. plantarM. sóleo M.flexor largo del dedo gordo
M.flexor largo de los dedos
M. tibialposterior A.tibial anterior y n.fibular [peroneo] profundo
N. fibular [peroneo]superficialN. tibial
A. fibular[peronea]
A. tibialposterior
N. sural y safena menorv.
N. safeno
Fig. 66-32.Corte de la piernaderecha en el tercio superior (segmento superior del corte). Se esquematizan las fascias y los compartimentos

775. Articulaciones y músculos de la pierna y el pie755
M. tibialanterior
Membrana interóseaFíbula [peroné]
Tibia
Fascia superficial de la pierna
Fascia superficial de la pierna
V.safena magnaN. safeno
M. tibialposterior M. flexorlargode los dedos A. tibialposterior N. tibialFascia profundade la pierna M. gastrocnemiolateral M. gastrocnemiomedialV. safena menor N. suralM. sóleo M.flexor largo del dedo gordo A. fibular[peronea]Tabique intermuscularposterior de la pierna M.fibular [peroneo] largo M.fibular [peroneo] corto
Tabique intermuscularanterior de la piernaN. fibular [peroneo] superficial A.tibial anterior y n.fibular [peroneo] profundo M.extensor largo de los dedos M.extensor largo del dedo gordo
Fig. 66-33.Corte de la piernaderecha (horizontal); unión de los tercios medio e inferior; espacios ocupados por los músculos de la pierna.
M.abductor del 5.º dedo
M.fibular [peroneo] corto
M.fibular [peroneo] corto
Retináculo superior de los m.extensores M.extensor largo de los dedosRetináculo inferior de los m.extensoresRetináculo inferior de los m.extensores
Fig. 66-34.Articulación talocrural, cara lateral. Retináculos de la pierna.

776. 756 Miembro inferior
los fibulares [peroneos],superior para el corto e inferiorpara el largo.Retináculo de los músculos flexoresEs una potente formación fibrosa superficial y de forma cua- drilátera, que se inserta sobre la parte posteriordela cara medial del maléolomedialy desde aquísaltaen puente hacia laparte posterior de lacara medial delcalcáneo y sobre el proceso [apó- fisis] medial de su tuberosidad, donde se expande hacia arriba,sobre el borde medial del tendón calcáneo y, hacia abajo, a la aponeurosis plantar, parte medial( ).Transformaasíel fig.66-36 surco óseo del calcáneopara el flexor largo del dedo gordo en un conducto osteofibroso:el , quecontiene túnel del tarso los tendones de los músculosprofundos de la región posterior de la piernay el pedículo vasculonervioso tibial posterior, en su trayecto a la planta del pie. Se distinguen: –Pared lateral o profunda,corresponde a la caramedial del calcáneo comprendida desde el sustentaculum tali hasta el proceso [apófisis] medial de la tuberosidad, tapizada porel fascículo medial del cuadrado plantar o flexor accesorio. Hacia arriba,correspondeal borde posteriordel maléolomedial, la cara medial del talus [astrágalo] a este nivel y el ligamentocolateral medialo deltoideode la articulación ta-locrural.
–Pared medial o superficial:se distinguen dos partes, una superior,representadapor el retináculo de losmúsculosflexores, que corresponde a las dos hojas de la fascia su- perficial posterior de la pierna,íntimamente fusionadas; otrainferior,musculoligamentosa,constituidapor la parteinferiorde este retináculo yelmúsculo aductordel dedo gordo contenido en un desdoblamiento de la fascia. Elmúsculoaductor deldedo gordo se ubicamás como un músculodelborde medial del pie, con una cara medial o superficial y una cara lateral o profunda, que comomúscu- lode laplanta del pie. –Tabiquesdel canalretromaleolar medial:en la porción superior,el retináculo delos flexoresemite haciala pro-fundidad septos que limitan las vainas osteofibrosas de los tendonesdeltibial posterior,delflexorlargo delosdedos y del flexor largo deldedo gordo. Del mismo modo, una de las expansiones forma una vaina superficial para los elementos vasculonerviosos.En la porción inferior existen dosvainas, correderas osteofibrosas, y una vainavasculonerviosa. Lavai- na del tibial posterior no pertenece aquí, pues terminaen la tuberosidad del navicular.Lavainaosteofibrosa del flexor largo de los dedosadhiere albordesaliente del sustentacu- lum tali,eníntima relación conelrevestimiento profundo del aductor del dedogordo. Lavaina osteofibrosa del flexor largo del dedo gordoesprofunda y corresponde ala cara inferiordel sustentaculum tali. De la fascia que existe en la
Porción superficial del retináculo
Retináculo inferior de los m.extensores
Retináculo inferior de losm. extensores
Corredera del extensor largo y del tercer fibular [peroneo] Celda para el m.extensor corto de los dedos Músc. fibulares[peroneos]Paquete vasculonerviosoPorción profunda del retináculoCorredera del tibial anterior
Retináculo inferior de losm. extensores
Corredera del extensor largo del dedo gordo
Extensor corto de los dedos
M.extensor largo de los dedos M. tercerperoneo
Paquete vasculonerviosoPorción profunda del retináculoPorción superficial del retináculoPorción profunda del retináculo M. tibialanterior
M.extensor largo del dedo gordo M. tibialanterior M.extensor largo del dedo gordoPorción superficial del retináculo
Fig. 66-35. Retináculo inferior de los músculos extensores. Seexponen las dos porciones del retináculo y sus correderas tendinosas. A la derecha se realizaron incisiones en la pared anterior de las correderas tendinosas para observar su pared posterior.

777. Articulaciones y músculos de la pierna y el pie757
cara profunda del aductor del dedo gordo se observan dos expansiones en relación con los elementos vasculonerviosos: una anterior,situada porencima de loselementos plantares mediales, que separaaestosdela vainadelflexor largo del dedo gordo, y otra posterior, quecorresponde al borde pos- terior libre del tabique intermuscularmedial, que separa los elementosvasculonerviososplantares mediales de losplan- tares laterales[espolón deRichet].Dela misma manera,el tabique intermuscular lateral dela planta del pie seinclina hacia el , conducido porelfascículo medial túneldel tarsode inserción del músculo abductor del 5.º dedo y forma otra expansión quesepara loselementosplantares laterales del pedículo vasculonervioso de este músculo (Dujarier). Así,los tres compartimentos de la planta del pie comunican con el canal retromaleolar medial.Vainas sinoviales
Cadauna delas vainasosteofibrosas quehemos mencionadose encuentra tapizada por una vaina sinovial, dispuesta adelante en las regiones anteriory posterior del tobillo (). Estas fig. 66-37 ascienden hasta 3 o4 cm promedio, por encima de la interlínea talocrural, y descienden más o menos según el punto de inser-ción del tendón que se considere. Es necesariohacer notar que el tendón del músculo peroneo largo dispone de una segunda vaina sinovial en su trayecto enla planta del pie. Estas vainas sinoviales facilitan el juego de los tendones en esta región extremadamente móvil. MÚSCULOSDEL PIE
Se cuentan veintiún músculos propios del pie, de los cuales dos están ubicados en la cara dorsaly diecinueve en la cara plan- tar.Se retendráfácilmentesudisposición siserecuerdalade los
músculos de lamano, exceptuando ala cara dorsaldel pie, que no está representada en la mano.Región dorsal
Músculo extensor corto de los dedos [músculopedio] y músculo extensor corto del dedo gordo Los músculosextensor corto de los dedos del piey del dedo gordo se extienden desde el tarso posterior hastalos cua-tro primeros dedos.Inserciones y constitución anatómica Se insertan en forma conjunta por atrás, en la parte anterior de la cara dorsal y lateral del y enlosfascículosfibrosos calcáneo del (fundamentalmente,elextensor cortodelseno del tarsodedo gordo) ( ).fig. 66-38El cuerpo muscular del extensor corto del dedo gordo,de formaahusada y plano, se dirige en dirección oblicua hacia ade- lante y medialmente, hacia la basedela falangeproximal del dedo gordo(hallux), donde se inserta por medio de un tendón delgado. El cuerpo muscular del extensorcortode los dedosse di- vide en tres fascículos condirección anterior y medial, cada uno de loscuales terminaen untendón delgado.Estos tendones se unen al tendón del músculo extensor largo correspondiente, a la altura de la articulación metatarsofalángica. No proporciona ningún fascículo al quinto dedo.RelacionesSus caras están cubiertas por la fascia dorsal superficiales del piey, más adelante, por los tendones del músculoextensor
Talus [astrágalo]V. safena magnaMaléolo medial Retináculo de los m.flexores Lig. colateralmedial Tendóndel tibial posterior Tendóndel flexorlargo de los dedos M.abductor del dedo gordo V. y n.plantarmedial Tendóndel flexor largo del dedo gordo V. y n.plantarlateral M. cuadradoplantar M.flexor corto de los dedosRed venosa plantar Lig. plantarlargo Aponeurosis plantar M.abductor del 5.º dedo
Calcáneo Tendónfibular [peroneo] largo Tendónfibular [peroneo] corto Lig. colaterallateral Lig. talocalcáneointeróseoMaléolo lateral
Fig. 66-36. Corte coronal de la articulación talocrural y del tarso posterior, lado derecho, segmento anterior.

778. 758 Miembro inferior
largo de los dedos y del tercer fibular [peroneo]. Sus caras pro-fundas cubren el tarso, el metatarso y los espacios interóseos. Al del extensor corto del dedo gordo lo sigue borde medialla .arteria dorsal del pie El borde lateraldel extensor corto de los dedos contactacon el cuboides y después con los metatarsianos.VascularizaciónProviene de los vasos dorsales del pie.InervaciónEstán inervados por la rama lateral del nervio fibular -[p ero neo]profundo, que pasa profundamenteal músculo extensor corto del dedogordo, inervándolo, y proporciona un ramo para el extensor corto de los dedos.Acción Son de los músculosauxiliares extensoreslargosde los dedos ydel dedogordo,extienden alos cuatro primeros dedos sobre el metatarso. Aseguran eleje anteroposterior del movi- mientoextensor,debido a la dirección oblicua de los tendonesextensores con respecto al eje de los dedos.Región plantar
En ella los músculos forman tres grupos: , músculos medialdel dedo gordo; lateral, músculos del quinto dedo, y medio,músculos del II al IV dedo.
Músculos delgrupo medialson el abductor, el flexor cortoyelaductor del dedo gordo. Músculo abductor del dedo gordo[aductor del hallux]Inserciones y constitución anatómicaAtrás, se inserta en el proceso [apófisis] medial de la tubero- sidad calcánea, enla parte inferior y anteriordel retináculo de los músculos flexores y en la tuberosidad delnavicular (fig. 66-39). Grueso atrás, se aplasta al dirigirse hacia adelante, donde se prolonga en untendón querodeaalsesamoideo medial a nivel delacabezadelI metatarsianoy seinserta enlacara medial de labasede la falange proximal del dedo gordo, enviando hacia el dorso una expansión parael tendónextensorde este dedo.Relaciones Su cara superficiales más medial queinferior,y está cu- bierta por unafasciayla pielentoda suextensión. Su cara profunda presenta unafascia queprolongahacia atrásal ten- dón y de la quese originan el dos tabiques fibrosos:medial, que se fija enel sustentaculumtali del calcáneo y separaa los tendonesflexores de los vasos plantares mediales, y el lateral [espolón de Richet],que se fija en el fondo del surco del flexor largo, separandoalosvasosy los nervios plantares mediales de los laterales. Más adelante,el músculo cubre al flexor corto deldedo gordo.
Retináculo de los m.flexores
M. tibialanterior M. tibialanterior
M. tibialanterior
Vaina del tibial anterior
Vaina del tibial anterior
Vaina del tibial anterior M. extensorlargodel dedo gordo
M.extensor largo del dedo gordo
M. extensorlargodel dedo gordo
Vaina del extensorlargo del dedo gordo
Vaina del extensorlargo del dedo gordo
Vaina del extensorlargo del dedo gordo
M. extensorlargo de los dedos
Vaina del extensor largo de los dedos
Vaina del extensor largo de los dedos
Vaina del extensorlargo de los dedos
Vaina del extensorlargo de los dedos M.tercer fibular [peroneo]
M. tercerfibular
V
aina del tercer fibular [peroneo]
Vaina del tercerfibular M.tercer fibular [peroneo]
M. fibularlargo
Vaina delfibular largo


M.fibular [peroneo] largo
M. fibularcorto
Vaina del fibular corto M. tercerfibular M. tibialposterior
Vaina del tibial posterior
M.flexor largo de los dedos
Vaina del flexor largo de los dedos
M.flexor largo del dedo gordo
M.flexor largo del dedo gordo
Vaina del flexor largo del dedo gordo
Retináculo inferior de los m.extensores
Retináculo inferior de los m.extensores
Tendóncalcáneo
Vaina del fibular [peroneo] largo
A
B
C
Fig. 66-37. Vainas sinoviales de los tendones de los músculos de la pierna. vista anterior; vista lateral; vista medial.A. B. C.

779. Articulaciones y músculos de la pierna y el pie759
Inervación El nervio plantar medialle proporciona su inervación, esta penetra al músculo por su borde superior.AcciónFlexor yabductor del dedo gordo, lo separa del 2. dedo .Músculo flexor corto del dedo gordo [del hallux]Profundo en relación con el precedente, es más corto.Inserciones y constitución anatómicaSe inserta atrás en el cuboides, en el cuneiforme medial y en lasexpansiones plantares del tibialposterior (figs. 66-39 y 66-40). El aplanado sedivide en una cuerpomuscular cabeza medial y unalateral, que rodean altendóndel flexor largodel dedo gordo. El tendón de la seune al tendón del cabezamedialabductor del dedo gordo y con este rodea al sesamoideo me- dial y se inserta en la parte medialde la falangeproximaldel dedo gordo. El tendón de la cabezalateral alcanza al músculo aductor del dedo gordo y termina,como este, en el sesamoideo lateraly enla partelateralde lafalange proximaldel dedo gordo.Relaciones Por su con el músculo abductor del dedo carasuperficial, gordo que lo cubre en parte y conel tendón delflexorlargo de
estededo que cursa entre sus dos fascículos como en un canal. Su cara profunda cubre el Imetatarsiano y el tendón del fibular [peroneo] largo.Inervación Comparable al flexor corto del pulgar,tiene doble inervación: el es inervado por el fascículo medial nervio plantar medial, y elfascículo lateralpuede estar inervado como el precedenteo bien por un ramo originado del nervio plantar lateral, como ocurre en la mano con el flexor corto del pulgar.AcciónEs flexor del dedo gordo. Músculo aductor del dedo gordo[abductor del hallux] Está situadolateralmentealprecedente,enel plano profundo de la planta del pie.Inserciones y constitución anatómica Homólogo del aductor del pulgar, enla mano, posee dos ca-bezas (fig. 66-40): –Cabezaoblicua,originada en lacara inferior del hueso cu-boides y en el extremo posterior del III y IV metatarsiano, así
Tendóndelfibular [peroneo]largoTalus [astrágalo]
M.extensor corto de los dedos
Tendóndel extensor corto del dedo gordo Tendóndestinadoal 4.º dedo
Tendóndel tibial anterior M. extensorcortodel dedo gordo M.abductor del dedo gordo
Tendóndel extensorlargo del dedo gordo Tendóndel extensorlargo de los dedos
M. abductordel 5.º dedo
Tendóndelfibular[peroneo]corto
Fig. 66-38. Pie visto por su cara dorsal después de la extirpación de los tendones superficiales.

780. 760 Miembro inferior
como en la vainafibrosa del tendón del fibular [peroneo]lar- go. Se dirigehacia la base de la falange proximal del dedo gordo y terminaen el sesamoideolateraly,pormedio deeste, en la parte lateral de la base de la falange proximal. –Cabezatransversa,se originapor tres o cuatro lengüetas en la parte fibrosa de las articulaciones metatarsofalán- gicas de loscuatroúltimos dedos. Se dirige transversal y medialmente para fijarse en la vaina del flexor largo del dedo gordo con una expansión dorsalal tendón del extensor largo de este dedo.También se fija en el sesamoideo lateraldel dedo gordo.Relaciones Profundo, está oculto por el flexor corto de los dedos y por los tendones del flexor largo de los dedosjuntocon el cuadrado plantar.Seaplica sobre la 2.ªfila deltarso, losmetatarsianos y losmúsculos interóseos.InervaciónAmbos fascículos están inervados por un ramo profundo del nervio plantar lateral.
Acción Flexor yaductordel dedo gordo.Músculos del grupo lateral,comprenden tres músculos: el abductor,elflexor cortoyeloponente del quinto dedo.Músculo abductor del quinto dedoEs el más superficial y más largo de este grupo.Inserciones y constitución anatómicaSe inserta por atrás, mediante dos fascículos, en los procesos [apófisis] medial y lateral de la tuberosidad calcánea,enla aponeurosis plantar y en el tabique que lo separa delflexor corto de los dedos ( ).fig. 66-39 El cuerpo muscularsigueelborde lateral del piey seconti-núa por un tendón que termina en la parte lateral de la base de la falange proximal del quinto dedo.Relaciones Es superficial, situadoen su mayor parte profundo a la fascia plantar ycubierto por lapiel,exceptoel fascículo quese inserta
M. flexorcortode los dedos
Aponeurosis plantarM. abductordel 5.º dedo
M. abductordel 5.º dedo M. flexorcortodel 5.º dedo

3.
er
m. interóseoplantar
1.
er
m.lumbricalCabeza medial del flexorcorto del dedo gordoCabeza lateral del flexorcorto del dedo gordo
Tendóndelflexor largo del dedo gordo M.abductor del dedo gordo
M.abductor del dedo gordo
fi 881)g. 947 (pag.
Fig. 66-39. Músculos de la planta del pie, capa superficial.

781. Articulaciones y músculos de la pierna y el pie761
en el proceso [apófisis] medial de la tuberosidad calcánea que pasa entre el flexor corto delos dedosy la carainferiordel calcá-neo a este nivel. Cubre al cuadrado plantar, al ligamento calcaneocuboideoy al fibular[peroneo]largo,contenido ensu vaina, yal flexor cortodel quinto dedo ( ).fig. 66-41Inervación Está inervado por un ramo delnervio plantar lateralque se origina en el canal retromaleolar medial y lo aborda en el fascículoposteromedial.AcciónFlexor yabductor del quinto dedo.Músculo flexor corto del quinto dedo Situado profundamenteconrespecto alanterior, que lo cu-bre. Es más corto y más delgado que este último.
Inserciones y constitución anatómica Se inserta en la [vaina del fibular peroneolargo] , alaaltura del cuboides, en el extremo posteriordelV metatarsiano (figs. 66-39 y66-41). Desdeaquíse dirige hacia adelante y se inserta por un tendón aplanado en labase de lafalange proximal del quinto dedo.RelacionesSu cara superficial está cubierta por el abductor, su cara pro- funda seaplica sobre elV metatarsiano y el4.º espacio interme-tatarsiano.Inervación La recibe del nervio plantar lateralpor un ramo que lo pe-netra cerca de su borde medial.AcciónFlexor del quinto dedo.
Vaina del flexor largodel dedo gordo Lig. plantarlargo Tendóndelfibular [peroneo] largo M.flexor corto del 5.º dedo
Cabeza oblicua delaductor del dedo gordo
Cabeza transversa delaductor del dedo gordo
M.flexor corto del 5.º dedo
Tendónperforante del 2.º dedo Tendóndelflexor largo del dedo gordo Tendónperforado del 2.º dedo
Cabeza medial del flexorcorto del dedo gordoCabeza lateral del flexorcorto del dedo gordo
Tendóndelabductordel dedo gordo
Origen del flexorcorto del dedo gordo
Tendóndeltibial posterior Vaina del m.flexorlargo de los dedos
Fig. 66-40.Músculos de la planta del pie, capa profunda.

782. 762 Miembro inferior
Músculo oponente del quinto dedoEstá situado profundamente al flexor corto del quinto dedo. Es inconstante. Sus inserciones posteriores son comunes conlas delfle- xor corto, pero se separa de él después deun trayecto variable,

para insertarse en los dos tercios anteriores dela diáfisis delVmetatarsiano. Comparte las relaciones del flexor corto, situado de modo más superficial. Como este, está inervadopor un ramo procedente del nervio plantar lateral.Al igual que el precedente, es flexor del quinto dedo. Músculos del grupo medio:están situadosentre los grupos precedentes. Dela superficieala profundidad, se encuentran: el flexor corto delos dedosmúsculo cuadrado plantar, el ,los músculos lumbricaleseinteróseos.
Músculo flexor corto de los dedos Corto y cuadrilátero, se extiendedesde el calcáneo hastalos cuatro últimos dedos.Inserciones y constitución anatómica Se inserta: atrás,enel proceso [apófisis] medialdela tube- rosidad calcánea, en los3 o4 cmposterioresde laaponeurosis plantar, en los tabiques fibrososque lo separan de los múscu- los vecinos; ,el abductor del dedo gordo, medialmente lateral-mente, el abductor del quinto dedo. El cuerpo muscular se dirige adelante, se ensanchaen senti- do transversal y se divideenla parte media del pieencuatro fas- cículos carnososque terminan en cuatro tendones ( ).fig. 66-39 Estostendones divergenhacia loscuatroúltimos dedosy son perforados por los tendonescorrespondientesdel flexor largo de los dedos (perforante).Terminan en la base de la falange me- dia de cada uno de los dedos II aV ( ).fig. 66-40
M.flexor corto de los dedos
M. cuadradoplantar Tendóndel fibular [peroneo] largo
Tendóndel flexor largo de los dedos M.flexor corto del 5.º dedo 3.
er
m.interóseoplantar 4.ºm. lumbrical
Tendóndel flexorcorto de los dedos
Tendóndel flexorlargo del dedo gordo 1.
er
m.lumbrical M. flexorcortodel dedo gordo
M. abductordel dedo gordo
Tendóndel flexorlargo del dedo gordo
Fig. 66-41. Músculos de la planta del pie, capa media.

783. Articulaciones y músculos de la pierna y el pie763
RelacionesSuperficial, cubre el fascículo del abductor del quinto dedo que se inserta en el proceso [apófisis] medial de la tuberosidad calcánea, los tendones del flexor largo ydel cuadrado plantar, loslumbricales, los vasos y nervios plantares laterales. Los tendones de cadaunode los dedos estáncontenidos coneltendón del flexor perforante enuna vaina osteofibrosa que presenta la mis-ma estructura que la de los dedos de la mano.Inervación Recibe un ramo del nervio plantar medial, que lopenetra por su cara profunda en su parte media, cerca del borde medial.Acción Es flexor delas dos primeras falangesdelos cuatro últi-mos dedos.Músculo cuadrado plantar [flexor accesorio, de Silvio]Inserciones y constitución anatómicaSe inserta por dos fascículos ():fig. 66-41 –Medial,en lacara medialdelcalcáneo cerca delproceso [apó-fisis] medial de la tuberosidad del hueso. –Lateral, en lacara inferiorcercadelproceso [apófisis] lateral de la tuberosidad y en el ligamento calcaneocuboideo. –El cuerpo muscularestá formado por ambosfascículosque se dirigenhacia adelante, convergen y se fusionan.
Terminafijándose en el tendón del flexor largo de los de-dos, cerca de su división.RelacionesLos fascículos de origen están separados por un espacio triangularcon base posterior que corresponde a la cara inferior del calcáneo.Sucara superficial serelacionaconel flexor corto plantar delosdedos quelocubre ydelcual estáseparado porelnervio y los vasos plantares laterales. Por su cara profunda, tapi-za la cara inferior del calcáneo y el ligamento calcaneocuboideo plantar.Inervación Cada fascículo deorigen,medial y lateral, recibe un filete de los nervios plantares medialylateral, respectivamente.Acción Auxiliar delflexorlargo, concurre a laflexiónde los cuatro dedos. Por su contracción corrige la oblicuidad del flexor largo, como lo hace el extensor corto de los dedos para el extensor largo en la cara dorsal del pie.Músculos lumbricales Son semejantes alos lumbricales de la mano:como estos,son cuatro, situados entre los tendones del flexor largo de los dedos (flexor perforante)y se los numera de medial a lateral (fig. 66-41). Su extremidad distal se inserta por una parte en la extre-midad proximal de la falange proximal y, por otra, en el tendón extensor deldedocorrespondiente. Reciben ramos delnervio
NavicularNavicular CuboidesCuboidesCuneiforme medialCuneiforme medial
Primer interóseoplantar
Segundo interóseo plantar Tercerinteróseo plantar
Primer interóseo dorsalSegundo interóseo dorsal
Tercerinteróseo dorsal
1.
er
dedo 1.
er
dedo
2.º dedo2.º dedo
3.
er
dedo 3.
er
dedo 4.º dedo 4.ºdedo 5.º dedo5.º dedo
Eje del pie
Eje del pie
Cuarto interóseo dorsal
Fig. 66-42. Músculos interóseos del pie. A la izquierda, interóseos plantares vistos por abajo. A la derecha, interóseos dorsales vistos por arriba.

784. 764 Miembro inferior
plantarmedial dos primeros lumbricalespara los quelos penetran por su cara superficial a nivel de su tercio medio, cerca del borde medial, y del nervio plantar lateral dos úl-para los timos lumbricales, a los que abordan por la parte media de sucara profunda cerca del borde lateral.Acción Flexionan la falange proximalextienden lasotras dos.yMúsculos interóseos Laanalogíaconlosinteróseos de lamano es completa (fig. 66-42).Cada espacio intermetatarsianoestá ocupado por uninteróseo plantar y un interóseodorsalque presentan caracteres similares alos delamano: existen tresinteróseos plantaresycuatro interóseos dorsales. El eje delpiepasa por el segundo dedo(en lugar de pasar por el tercero, como enla mano). No hay interóseo para el 1
er
espacio, ni para el tendón del dedo gordo. El segundo dedorecibe dos inte- róseos dorsalesy ningún interóseo plantar. El tercer dedotiene interóseo plantar y posee un interóseo dorsal. Los in- teróseosestán inervados porel ramo profundodel nervio plantar lateral. Como enla mano, estos músculos flexionan lafalangeproximalextienden lasotras dosy .
FASCIAY APONEUROSIS DEL PIEFascias dorsales del pie
Se describen tres (véase ):fig. 66-44 –Fascia dorsal del pie(superficial):prolonga en el dorso del pie la parte inferior del retináculo de los extensores. Se inserta en los bordes medial ylateral del pie, y adelante, se adelgaza a nivel de los dedos. –Fascia del extensor corto de los dedos [pedia]: cubre los músculos extensor cortode losdedos y extensor cortodel dedo gordo, junto con el pedículo correspondiente. –Fascia interósea dorsal (profunda):cubre a la cara dorsal de los interóseos dorsales.Aponeurosis y fascias plantares
Existeunaaponeurosis yfasciassuperficialesyprofunda ( ).figs. 66-43 y66-44Aponeurosis plantar
Tiene laforma deun triángulocon vértice truncado extendi- do desde la tuberosidad posteriordel calcáneo hasta los dedos. A nivel de las extremidades metatarsianas, se divide en cintillas
Tabique intermuscular lateralAponeurosis plantarAponeurosis plantar
Fibras transversalesFibras longitudinalesExpansiones a la piel
Fibras transversas dela aponeurosis plantarFascia plantar lateralFascia plantar medial
Lig. metatarsianotransverso superficial
CalcáneoProceso [apófisis] medial de la
tuberosidad del calcáneo
Proceso [apófisis] lateral de latuberosidad del calcáneo
Tabique intermuscular medial
Expansiones a la piel
Fig. 66-43.Aponeurosis plantar superficial, vista por su cara inferior.

785. Articulaciones y músculos de la pierna y el pie765
pretendinosas para cada dedo. Sus fibras transversales forman, como enla mano,arcadas digitales (tendónflexor), arcadas inter-digitales (vasos y nervios colaterales de los dedos). Esta aponeurosis refuerzalasfascias lateral y medial. Se tratade una aponeurosis tensa y gruesa.Regiones plantaresDe la cara profunda de la aponeurosis parten tabiques fi- brosos en forma de dientes de peine, quevan ainsertarse en el esqueleto,dividiendo asíla planta delpie entresregiones (fig. 66-44): –Medial: correspondeal grupo de losmúsculos mediales del dedo gordo. –Lateral: a los músculos del quinto dedo. –Media: contiene los músculos flexor cortode los dedos, fle-xor largo de los dedos, cuadrado plantar y los lumbricales. Las tres regionesogrupos de la planta del pie comunican conel canal retromaleolar medial: la medial ylamediana,por el pa- saje de los vasosy los nervios plantares,y la lateral, por el fascícu- lo medial delmúsculo abductor del quinto dedo,que recibe su inervación en el canal retromaleolar medial. Igualmenteexisten comunicaciones entre el grupo medial y el grupo medio porintermediodel pedículo plantarmedial,y entre el medio y el lateral porel pasaje de elementos plantares laterales.Fascia plantar medial Se extiende desdeel proceso [apófisis] medial dela tuberosi- dad del calcáneohasta laraíz del dedogordo. Másdelgada atrás, se engruesa de modoconsiderable haciaadelantecomo depen-dencia de la aponeurosis plantar.Fascia plantar lateral Se extiendedesdeel proceso [apófisis]lateral delatuberosi- dad calcánea hasta la raíz del quinto dedo.Adelante, la fascia se
adelgaza, hacia atráses gruesa, y alllegar a latuberosidad delV metatarsiano emite dos expansiones, entre las cuales seob- serva el tendón del abductor del quinto dedo: la lateralse afina en el vérticede la tuberosidad delV metatarsiano; lase medial prolonga hacia la profundidad para fijarse en la vaina del fibular [peroneo] largo y, enparte,sobreel origende losmúsculosflexor corto y oponente de esteV dedo.Fascia interósea plantarCubre los músculos interóseos y los espacios intermetatarsia-nos, así como el arco vascular profundo de la planta del pie. Los diferentes grupos musculares de la planta delpie comu- nican con los espacios celulosos delos dedos por las comisuras y túneles tendinosos osteofibrosos. ESPACIOS DETEJIDO CONECTIVO ADIPOSO DEL PIE
Se distinguen espacios plantares y dorsales (). En la fig. 66-45planta del pie se ubican según sus grupos musculares.Espacios celulosos plantares
Se distinguen:Espacio plantar medial Ocupa el grupo delmismo nombre y estácomprendidoentre el abductor y el flexor corto del dedo gordo.Espacios plantares medios Están comprendidos entre laaponeurosisplantary elplanoóseo del pie. Se distinguen los siguientes espacios:Espacio superficialComprendido entre la aponeurosis plantar y el músculo fle- xor corto delos dedos delpie.Está limitado lateralmente porlos
Fascia dorsal del pieFascia del extensor cortoRegión de los interóseosFascia interósea plantarFascia interósea dorsal
Región plantar lateralFascia plantar lateralRegión plantar mediaVaina del abductordel dedo gordoFascia plantar medial Tabique intermuscular medial
Aponeurosis plantar Fig. 66-44.Aponeurosis, fascias y grupos musculares del pie, corte coronal que pasa por la base de los metatarsianos. Segmento anterior del corte.

786. 766 Miembro inferior
tabiques que separan este grupo del medial y del lateral. Atrás, llega hasta unos 2 cm por delante de la tuberosidad anterior del calcáneo. Hacia adelante está subdividido en forma incompleta por pequeñostabiquesque seextiendendela caraprofunda de la aponeurosis plantar a los fascículos del flexor corto de los de-dos del pie.Espacios intermuscularesSe distinguen dos: –Uno comprendido entre el flexor corto delosdedos del pie y el cuadrado plantar con los tendones del flexor largo de los dedos y los lumbricales. –Otro comprendido entre el planodelostendones flexores con los lumbricales y el cuadrado plantar y el plano del liga- mentocalcaneocuboideo, conla vaina del fibular[peroneo]largo y el aductor del dedo gordo. Ambos espacios están li- mitados lateralmente por lostabiques intermusculares entre los grupos. Adelantepresentancuatro prolongaciones quecorresponden a los lumbricales.Espacio profundo Comprendido por detrásdel aductor del dedo gordo y elpla-no de los músculos interóseos cubiertos por su fascia.Espacio plantar lateral Situado entre el abductor del quinto dedo,el flexor corto y el oponente.Espacios de tejido conectivo dorsales
Limitados ensentido lateral por la inserción dela fasciadorsal del pie en el plano esquelético. Hay dos espacios:Espacio superficialEntre la fascia dorsal del pie con los tendones de los músculos extensores largosy el músculo extensor corto delos dedos y su
fascia. Hacia atrás y arriba, se extiendehasta el retináculo de los extensores y, adelante, llega a la base de los dedos.Espacio profundoSituado profundo al extensor corto de los dedos con su fascia, hasta elplano delos músculosinteróseos dorsalesy elesqueleto tarsometatarsiano con su fascia. Se extiende por atrás hastala articulación transversa del tarso. Estosespacios constituyen medios dedeslizamientopara losmúsculos que se relacionan con aquellos. MOVIMIENTOS DEL PIE SOBRE LAPIERNA.MOVIMIENTOS DE LOS DEDOS
Elpierealiza,enrelación conlapierna,movimientosdefle- xión y de extensión, que por logeneral se denominan flexión dorsal yflexión plantar.También puede dirigirse en sentido medial: aducción; lateralmente: abducción; girar sobre símismo: rotación. La circunducción asocia estos diferentes movimientos.Mecanismos articulares
Provocan la intervención de laarticulación talocrural y delas diversas articulaciones tarsianas.Flexión dorsal y flexión plantarSon los movimientos fundamentales de la articulación talo- crural. La primeraacerca el dorso del pie a la cara anterior dela piernay desciende el talón. Lasegunda realiza un desplazamiento inverso y tiende acolocar el pie en unalínea de prolongación de la pierna.Estos dos movimientos se efectúan alrededor de un eje transversal, oblicuo de medial a lateral y de adelante hacia atrás, que pasaporel centro decurvatura de latróclea talar[astragalina]. Estosmovimientos están porla tensión de los fascículimitados - los anteriores enlaflexiónplantary delosretináculos posterioresy laterales en la flexión dorsal (más que por el contacto de los bordesde la tibia con el talus [astrágalo]). Recordemos que en el momen-
Espacio dorsal superficialEspacio dorsalprofundo
Espacio plantar medial Espacio plantarmedio superficialEspacio plantar lateralEspacio plantar medio
Espacio plantar medio profundo
Fig. 66-45.Espacios de tejido conectivo adiposo del pie, corte coronal, esquemático, que pasa por la base de los metatarsianos. Segmento anterior del corte.

787. Articulaciones y músculos de la pierna y el pie767
todela flexión dorsal, el maléolo fibular[peroneo]sedesplaza ha- cia arriba, desplazamiento impuesto por el alargamiento anterior de la tróclea talar [astragalina]yla rigidez de la unión tibiofibular inferior. Cuando elpieestá fijo, estosmovimientos llevan el con-junto de la pierna hacia adelante o hacia atrás. Estosmovimientos, normales en la marcha y en la carrera, se desencadenan de manera másviolenta en el salto y en numero-sos ejercicios deportivos.Aducción y abducción Estosmovimientos desplazanel antepié en sentido lateral o me- dial, mientras que eltalón se desplaza ensentido inverso. Se efec- túan alrededor de un eje vertical que pasa por la cara lateral del talus[astrágalo]. Los desplazamientos óseos talocrurales están bloquea- dos por la pinzamaleolar. Los movimientos se efectúan de manera casi exclusiva enla articulación talocruraly enla subtalar.Elcalcáneose desplaza con respecto al talus [astrágalo], que queda fijo.RotaciónNo sucede lo mismo con este movimiento que lleva la planta del pieen sentido medial, varo, o lateral, valgo. El juego dela articulación talocrural y la subtalar se completa por desplaza-mientos óseos en la articulación transversa del tarso. La rotación está casi siempre asociada conun movimiento de aduccióny de abducción. La inversión del pieseproduce por la rotación medial (pie varo) y la aducción. La eversióndel piese produ- ce por la rotación lateral(pie valgo) y la abducción.
CircunducciónResulta de la realización sucesiva de los movimientos prece-dentes.Acción de los músculos
Músculos flexores plantares y dorsalesFlexión plantarEl tríceps sural, los fibulares [peroneos] largo y corto y el tibial posterior aseguranla ejecuciónde laflexión. Eltríceps suralyel tibial posteriorsonalmismo tiempo aductores.Esta acción es neutralizada por la abducción asegurada por el fibular -[peroneo]largo.Flexión dorsal La acciónesencial correspondeal tibial anterior,que es flexor-aductor. Su acción aductora es neutralizada por la abductora del extensor largode los dedos.El tercer fibular[peroneo] es poco potente.Músculos abductores, aductores y rotadores Los músculos abductores y rotadores laterales son losfibu- lares [peroneos] largo y corto y elextensor largo de los dedos. Los aductores y rotadores mediales sonel tríceps sural, el tibialanterior y el tibial posterior.
Aponeurosis plantar
TibiaFíbula [peroné]
Talus [astrágalo]
Calcáneo
Tendóndel tibial posteriorTabique de la fascia profunda Tendóndel flexor largo de los dedosTabique de la fascia profundaFlexor largo del dedo gordoTabique de la fascia profundaElementos plantares mediales en su vainaTabique de la fascia profundaElementos plantares laterales en su vainaCuadrado plantarTabique intermuscular medial Fig. 66-46.Corte coronal, esquemático, del túnel del tarso derecho. Segmento anterior del corte (según Raiga).Las aponeurosis y fascias están representadas en trazo lleno y sus adherencias y la unión del músculo abductor del dedo gordo con la hoja profunda de su vaina, en trazos rayados.

788. 768 Miembro inferior
Movimientos de los dedos
Son semejantes alos de losdedos delamano, pero muchomás limitados. La oposición no existe. Sin embargo, la extensión es más amplia enlos dedos del pie que enlos dedos de la mano. Órganos de apoyo y no deprensión,los dedos del pie tienen, sinembargo, una acción importante en la marcha. Los músculos fle- xoresy extensoresde losdedosdel pie, provenientesde lapierna y del pie, están aplicados contra el esqueleto por las vainas sino-viales fibrosas que aseguran la eficacia de su acción.ARCO LONGITUDINAL DEL PIE
La estación de pie, la marcha, la carrerayel salto someten al conjunto del pie aesfuerzos que no resistiría si su forma no estuviera adaptada para ello. Cóncavo abajo, el pie se ofrece al apoyo o a los choques, como un resorte capaz deamortiguarlos. Esta concavidad inferiorcorrespondeal arco longitudinal delpie, formaciónanatómica osteoarticular a la cual las partes blandas proporcionan modificaciones y una dinámica.Impresión plantar
La impresión de un pienormalmuestra quela planta nose apoyaen el suelo en toda su superficie ( ). Lospuntos fig. 66-48de contacto son:
A. Un apoyo anteromedial, que corresponde a la cabeza del I metatarsiano, cubierto por sus sesamoideos. B. Un apoyo anterolateral, que corresponde a lacabezadel IV yV metatarsiano. Entre estos dos apoyos se encuentra un conjunto de partes blandas que disimula la cabeza de los otros metatarsianos, cuyo apoyo es menos importante. C. Un apoyo posterior, quecorresponde a laparte inferior y posterior del .calcáneo El apoyo posterior(talón) está unido alapoyo anteriorpor la parte lateral del arco plantar más omenos ancha, mientras que en lapartemedialhay una“laguna”cóncavamedialmente. En esa impresión se ve bien que existe: –Un arco longitudinal del pie, parte lateral, aparentemen- teplana al examen, pues está acolchada porvarias capas musculares. –Un arco longitudinal del pie,parte medial, que queda a distancia del suelo yque se estructura enun puente entre el apoyo posterior y el apoyo anteromedial.Esqueleto y articulaciones
El arcolongitudinal lateral está constituido por el calcá- neo, el cuboides y el IV yV metatarsiano. El arco longitudinal medial parte deltalus [astrágalo] y
Cuadrado plantar
NavicularCabeza del talus [astrágalo]Carilla articularposterior del talus [astrágalo]Seno del tarso
Corte del calcáneo
Tendóndel tibial posteriorTabique de la fascia profunda Tendóndel flexor largo de los dedosTabique de la fascia profunda Tendóndel flexor largo del dedo gordoTabique de la fascia profundaPaquete plantar medialTabique de la fascia profundaPaquete plantar lateralFascia profunda del m. abductordeldedo gordo
Fig. 66-47. Corte horizontal esquemático del túnel del tarso derecho. Segmento inferior del corte (según Raiga).

789. Articulaciones y músculos de la pierna y el pie769
comprende, de atrás hacia adelante: el navicular, el cuneiforme medial y el I
metatarsiano.
La forma de loshuesos condicionalaformadeesos dosarcos,que se mantiene por las articulaciones correspondientes. En sentido transversal,la concavidadnoesmenos eviden- te:en lapartemedia, anivel de loscuneiformesydel cuboides; en la parte anterior,entre los diferentes metatarsianos. El arco transverso proximal estádispuesto de talmanera que solo el cuboides se apoya en formalateral sobre el suelo, mientras que el
cuneiforme medial está sobreelevado.
Desde el punto de vista estructural,se ha buscado una “llave”de arco, punto común para los diferentes arcos esqueléti- cos. Primerosecreyó que setrataba del talus [astrágalo], después del cuboides. En realidad, no esun hueso determinadoel que sirve de centro alarcoplantar, sinouna región que correspondeaproximadamente a la parte posteroinferior del cuneiforme intermedio.Partes blandas
El esqueleto y las articulaciones, aislados, no pueden por sí mismos soportar el peso del cuerpo. Las formaciones musculares y aponeuróticas plantares proporcionan un complemento a la solidez y a la dinámica del conjunto.Aponeurosis plantarTendida del calcáneo a las cabezas metatarsianas, tiene una acción importante.Músculos de la planta del pie Llenan lacara plantardelarco óseo,atenuandola concavidad.
Su tono y su potencia contribuyen a su mantenimiento.Músculos de la piernaInsertados en el esqueleto del pie, tienen también una acción importante, en particular: –El tibial anterior, que sostiene el arco longitudinal medial. –El fibular [peroneo]largo, que contribuye a mantener el arco transversal. –El fibular [peroneo]corto, que actúa sobre el arco longitu-dinal lateral. Los noejercenaquí ninguna acción:músculosde los dedos los dedos en la constitucióndel arco plantar.En noparticipanla posición de apoyo de plantígrado están apenas en contacto con el suelo.Es necesario que el talónse levante paraque ellos constituyan una superficie de apoyo: su acción es esencialmente dinámica y no estática. Acción estáticay dinámica
En la estación de pie El piese apoyaplano sobre el suelo.El peso delcuerpose transmiteal talus [astrágalo]por el esqueleto de lapierna. El talus astrágalolo reparte entonces en [ ] tres direcciones: –Atrás, hacia el calcáneo y el talón. –Lateralmente,por el calcáneo hacia el cuboides, el arco lon- gitudinal lateral hasta las cabezas de los metatarsianos IV yV. –Medialmente,porel navicular hacia elarco longitudinal me-dial y el I metatarsiano. En estaposición, la transmisióndelas fuerzas es máximaen el talón yen el arco longitudinallateral. La posición plantígrada divide el peso del cuerpoentre la parte anterior y la posterior del pie. Solicita poco el arco transversal, cuya parte medial permane-ce más elevada.En posición digitígradaDurante la marcha, la carrera y el salto, el peso del cuerpo se dirigehacia el antepiéporla cabezadel talus [astrágalo],es decir,sobre elarco longitudinal medial y la cabeza del I meta- tarsiano.Los otros metatarsianos soportan unapartedel apoyo que va decreciendo de medial a lateral. Al mismo tiempo, elarco transversal del pietiende a aplastarsey latensióndel fibulara [peroneo] largoresiste este aplastamiento transversal. El antepié, no tan bien sostenido,se aplasta casi por completo.El pasaje de la posición plantígrada a la posición digitígrada se hace enformalenta yprogresiva en la marcha. En la carrera rápida o en el salto,al antepié se lo solicita directamente, el talón no hace más que un apoyo breve sobre el suelo.En las caídas sobre el pie se produce un movimiento inver- so, el amortiguamiento del choquese realiza a partir del antepié para terminaren eltalón. Sila caídase hacedirectamentesobre el talón, el arco plantar no puede ejercer su elasticidad, el choque se transmite directamente al calcáneo, luego al esqueleto de la pierna,a todo el miembro inferior, a la pelvis, a la columna verte- bral, hasta elcráneo.El arcoplantar tieneunaacciónprotectora y amortiguadora. En todos los actos de lalocomoción,un arco plantarbien conformadoque dispone de músculos eficaces es favorable a
Fig. 66-48. Impresiones plantares de pies normales. Se observan los puntos de apoyo del pie.

790. 770 Miembro inferior
esta función. Susmodificaciones (pie plano, piehueco, pievaro o valgo) ocasionan perturbaciones en el juego articular, se pro- ducen dolores y perturbacionesde lamarcha, quenecesitan co-rrecciones ortopédicas o quirúrgicas.MARCHA
La marcha, según la define Marey, es“un modo de locomo- ción enelcual unodelos piesse apoya en elsueloantesdeque el otro lo hayaabandonado”, mientras que en lacarrera“uno de los pies se apoya en el suelo cuando el otro ya lo ha dejado”. La carrerase diferencia de la marcha por laexistenciade untiempo de suspensión entre los tiempos de apoyo.La marcha es la sucesión de El paso es la longitud que pasos. separa el apoyo deun pie delapoyo idéntico del pieque lesuce-de. Cada paso presenta, para un miembro inferior considerado, una fase de apoyo y una fase de suspensión.Fase de apoyo El pieen movimiento aborda el suelo porel talón (calcáneo). Luego el antepié (la punta del pie) desciende, el pie se apoya en el suelo por sucara plantar,así como seha visto en el estudiodel arco plantar, después el talón se eleva y los dedos representan el último punto de apoyo:esel desarrollo del pie. Duranteestafase, el conjunto del miembro inferior, que soporta al tronco primero oblicuo abajoyadelante, se hacevertical, luegosevuelve obli-cuo abajo y atrás. Durante este tiempo, el otro pie deja el suelo mientras el talón del pie opuesto ya se ha apoyado en él. Según la rapidezdela marcha, estetiempo de dobleapoyoaumentaodisminuye.Fase de suspensión Habiendo dejadoel pieel suelo, el miembro inferior liberado describeuna oscilación alrededor de la cadera. El muslo, oblicuoatrás, pasa a la posición vertical, se vuelve en seguida oblicuo ade- lante.La pierna,en semiflexión sobre el muslo, gira alrededor de la rodilla para situarse en la prolongación del muslo. El talón aborda inmediatamente el suelo, el miembro inferior en rectitud.Movimientos asociados Alos movimientos de losmiembros inferiores seasocian osci- laciones delos miembros superiores alternativas,sincrónicas, con losdelmiembro inferior,pero opuestas: elmiembro superior izquierdo avanza almismo tiempo que elmiembro inferior dere- cho,e inversamente.La oscila ensentidoanteroposterior cabeza y ensentidotransversal. La oscila horizontalmente con elpelvis miembro inferiorcorrespondiente yverticalmente, elevándose en el momento del apoyo. El tronco experimenta también mo-vimientos de torsión, que corresponden a la proyección sucesiva hacia adelante de los dos miembros inferiores.En la marcha, los pies no están paralelos al eje de rotación, formancon este un ángulo de 30° que tiene tendencia a cerrarse en la carrera.Modalidades Al nacer,elniño no camina. Esta imposibilidad corresponde a una faltadeequilibrio. Lamarcha, enposición depie, necesitaun desarrollo completo de las vías motoras voluntarias y una adap-tación del tono muscular y de las funciones de equilibrio.La marcha normal implica cierta flexión del tronco y del
miembro inferior en el momento del apoyo. Esto amortigua el choque del talónsobre el suelo. Estaflexión se acrecienta enla marcha con una carga. Puede reducirse en la marcha en exten-sión, que no es una marcha normal.La carrera se diferencia de la marcha común, como se ha di- cho, y necesita un impulso máspotente por parte del antepié en el momento en que estese desprende del suelo. Su rapidez requiereacciones musculares potentes,tantoen el dela progre- sión comoen elsentido delaresistenciaa loschoquesexperi-mentados por el pie. La marcha constituye uno de losejerciciosfísicos más natura- les delhombre.Elhombre de los tiemposmodernos camina sin duda menosque susantepasados:puede serque suorganismo sufra por ello molestas consecuencias. FORMAS EXTERIORES DE LA PIERNAY DEL PIEPierna
Puntos de referencia óseosEl borde anterior de la tibia forma adelante una cresta cor- tanteque se redondea en la parte inferior de la pierna. Describe en su conjunto una S itálica () alargada perceptible bajo la piel, S debido a que esmuy superficial y estámuy expuesta a los trau- matismos. Los traumatismos directoscausadospor agentes ex-ternos producen a menudo fractura de la diáfisis tibial. La cara medial de la tibia constituye la cara medial de la pierna.La fíbula [peroné] se puede palpar eneltercio inferiordelapierna.Esta formael fondo del canal bordeado por los músculos fibulares [peroneos] largo y corto y adelante, por el tercer fibular [pero-neo]. En la extremidadsuperior de la pierna:adelante, la tube- rosidad tibial; atrásylateral, lacabeza de la fíbula [peroné].Estos accidentes óseos se palpan fácilmente. En la extremidad inferior (véasearticulación talocrural), los maléolos tibial y fibular [peroneo] hacen saliente bajo la piel.Relieves muscularesEl relieve anterolateral está constituido en la parte supe- riorpor eltibialanterior y losextensores, adelante yen sentido medial; por los fibulares [peroneos] largo y corto, lateralmente. En la parte inferiorde laregión, estando el pie flexionado sobre la pierna, yendo de medial a lateral,se palpan los tendones del tibial anterior,del extensor largo del dedogordoy, por último,los tendones del extensor largo de los dedos.La saliente posterior forma la región sural,que da a la piernasu volumen, su forma ysu perfil. La masa muscularestá formadapor el gastrocnemio que cubre al sóleo. Segúnla altura en que comience el tendón calcáneo,la piernaes más o menos fina. Cuando los músculos están contraídos por la flexión plantar del pie, las cabezasdel gastrocnemio forman un relieve impor-tante. Bajo la pielde la pierna, que suele ser bastante delgada, se observan las venassuperficiales que pueden hacerrelieve. Las venas son asiento de elección de várices; medialmente, el trayec-to de la vena safena magna es particularmente aparente. Estosrelieves a veces quedan disimulados por el tejido adi-poso. En la pierna es donde se observa el edema del tejido co-

791. Articulaciones y músculos de la pierna y el pie771
nectivo pretibial que acompaña a ciertas enfermedades: flebitis, cardiopatías, nefropatías, etcétera.Región del tobillo
La articulación talocrural une lapiernay el pie. Es homóloga a la radiocarpiana[muñeca] en el miembro superior.Puntos de referencia óseos La región está bordeada por dos salientesóseas: medialmen- te, elmaléolo tibialforma una masaconvexa quese continúa arriba con la cara medial de la tibia; lateralmente, la extremidad inferiorde la fíbula [peroné] maléolo fibular [peroneo] constitu- ye un relieve triangular con vértice inferior, fácil de explorar.Está situado en un plano posterior enrelación con el del maléolome- dial ydesciendemás. El eje bimaleolar es, pues,oblicuo de lateral a medial y de atráshacia adelante.Por debajo delosmaléolos se pueden sentir las partes laterales del calcáneo.Relieves y depresiones La cara anterior deltobilloes redondeada en sentido trans-versal. Poniendo el pie en flexión dorsal, se ve la saliente del tendóndel tibial anterior. El relieve de los tendonesdel extensor largo del dedo gordo y del extensor largo de los dedoses menos acentuado. Detrás de cadamaléolo seencuentra una depresión, los ca- nales retromaleolares lateral y medial. La parte posteriordel tobillo está marcada por el relieve potente del tendón calcáneo. La flexión plantar forzada del pie, en un individuo sentado o acostado, la distiende. Sela puede movilizar entonces transver-salmente y sentir delante de ella la cara superior del calcáneo. La percusión sobre el tendón calcáneo produce la contracción del músculo trícepssural: es el reflejo calcáneo(aquiliano).Pie
El pie es elhomólogo de la mano. Presenta dos caras: el dorso y laplanta. El punto deapoyo de lapiernacorresponde altercio posterior delpie; lapartedorsal delesqueleto,el dorsodel pie, esforzosamente menos extensa que la planta. La forma general del pie representa unabóveda máselevadamedialmente, que des- ciende ensentidolateralapoyándoseenel talónyen lascabezas de los metatarsianos adelante. En la estación de pie, este formacon la pierna un ángulo casi rectoabierto adelante. El eje anteroposteriorde la piernapro-
longado sobre el pie pasa porel segundo dedo. En la estación de pie normal,lapuntadel pie se dirigelateralmente, mientras los talones tienden areunirse atrás. Esta orientación es la conse-cuencia de la oblicuidad del eje bimaleolar.Dorso del pieEstrecho en su parte posterior, se ensancha de atrás hacia adelante. Esredondeado enambossentidos. Elarco máximo está a nivel de los cuneiformes medial e intermedio.Aun en los sujetosobesos, permanece con poco espesor.La piel es fina, muy móvil, surcada por numerosas venas. Es fácil percibir las di-ferentes piezas esqueléticas que lo forman: –Tres centímetros por delante del maléolo medial se encuen-tra la tuberosidad del hueso navicular. –Másadelante, en la mitad del borde medial del pie, está la base del I metatarsiano,más difícil de palpar. –En elbordelateral, en sumitad, se percibe latuberosidad del Vmetatarsiano,que forma una saliente fácil de palpar. Estosdiferentes puntos de referencia permiten determinar las interlíneas articulares: detrás de la tuberosidad del navicular se abre la interlínea de la articulación transversa del tarso.Labase del I metatarsiano y la tuberosidad delVdelimitan las extremida- des de la articulacióntarsometatarsiana. Los tendones del tibial anterior,delextensor largodel dedo gordo y los cuatro tendonesdel extensor largo de los dedos se deslizan sobre eldorso delpie. La saliente del músculoextensor corto de los dedos es bastante aparente en la parte posterolate-ral de esta región.Planta del pie Se ha visto cuálesson las partesde la planta quese apoyansobre el suelo. La piel es siempre muy gruesa y adherente a una almohadilla adiposa que llena, en parte, el hueco del arco es- quelético. Lamarchaconpie descalzoaumentael espesor ylaresistencia de la piel.Los únicos puntos de referencia óseos fáciles de percibir son la parte posterior de la cara inferior del calcáneo y las cabezas de los metatarsianos.Los dedos son pequeños, por lo general curvados, con ex- cepción del dedo gordo. La compresión del calzado losaplasta lateralmente. La cara inferior de su extremidad, que se apoya en el suelo, esensanchada. Algunos de ellos, como elV,pueden ser muy pequeños.

792. Arterias del miembro inferior67
La disposición de las arterias del miembroinferiorse puede agrupar en dos sistemas: –Un , procedente delasramas colatera-sistema secundario les extrapélvicasde la arteria ilíaca interna[hipogástrica]. Este sistemano sobrepasa laraíz del miembro ylas caras medial y posteriordel muslo, con excepción de la arteria pudenda interna, que se describecon el sistema urogenital. –Un que continúa a la sistemaprincipal arteria ilíaca ex- ternaycomprende lasarterias: femoralpoplíteatibiales,,, dorsal del pieyplantares. SISTEMA PROCEDENTE DE LAARTERIA ILÍACA INTERNAEstá constituido por las arterias glútea superior,glútea in-ferior yobturatriz, colaterales extrapélvicas, con excepción de la arteria pudenda interna (véase Sistema urogenital).
Arteria glútea superior [glútea]GeneralidadesSe origina de la cara posterior de la arteria ilíaca interna, transcurre haciaabajoy atrás, pasa entre el último nervio lumbar y el primer sacro y sale de la pelvis encontacto con elborde superiorde la incisura ciática mayor (figs.67-1 y67-2). Después se dirige hacia atrás, lateralmente, ypenetra en laregión glútea, por encima delmúsculo piriforme. Aquí se curvahacia arribay se divide inmediatamente en dosramas terminales. Esuna arteria voluminosa de 4 a 5 mm de diámetro.RelacionesEstas son pelvianas y sacrociáticas.Relaciones pelvianas La arteria perfora la fascia del músculopiriforme, se des-liza entre el tronco lumbosacro y la 1.ª raíz sacra (plexo sacro).
A. ilíacacomún A. ilíacainterna A. ilíacaexternaTronco lumbosacro R.anterior de S1 A. glúteasuperior R.anterior de S2 A. glúteainferior R.anterior de S3 A. pudendainterna R.anterior de S4
Fig. 67-1. Arteria ilíaca interna derecha y sus relaciones con el plexo sacro.

793. Arterias del miembro inferior773
Describe unacurva cóncava hacia arriba, seguida abajo porel nervio glúteo superior, ocultapor las venas glúteassuperioresy la vena ilíaca interna.Relaciones sacrociáticas Ocupa el espacio suprapiriforme delforamen ciáticomayor, contornea el borde inferior del hueso ilíaco. Recorre un verdadero conducto osteofibroso [Huard], limitadopor abajo por unaarcada fibrosa [Bouisson]. Lasfibras delmúsculo glúteo medio quese insertan en laincisura ciáticamayor dividen aeste conducto osteofibroso en dos orificiossecundariospor los cua-les pasan las dos ramas de división de la arteria glútea superior (Lazorthes). La acompañan lasgrandes venas glúteassuperio- res[tórculo venoso de Champenois] y el nervio glúteo supe-rior, situado por debajo y después lateral a ella.Ramas terminales –Ramasuperficial:se dirige hacia arriba, lateralmente, y lue-go hacia adelante, pasa por arriba del arco del glúteo medio, se desliza entre los glúteos medio y mayor y se distribuye so-bre todo en el glúteo mayor y en la piel que lo cubre. –Ramaprofunda:va también haciaadelante ylateralmente, pero pasa por debajo delarco del glúteo medio.Transcurre
de atrás haciaadelante entre los glúteos medio ymenor,a los que irriga. De sus ramas, una se dirigea irrigar el tensor de la fascia lata, y varias ramas penetran enel hueso ilíaco eirrigan el techo del acetábulo. Una ramaanastomótica unela glútea superior con laglúteainferior.En el ser vivo La arteria glútea superior, muy profunda, es deacceso difí-cil. Su línea de ligadura va desde el trocánter mayor hasta la espi- na ilíaca posterosuperior.Su emergenciade la pelvis se proyecta en esta línea a8cmocuatro travesesdededo, lateralmente a la cresta sacra media.Arteria glútea inferior [isquiática]
GeneralidadesDe menor diámetro que la precedente, nace de la ilíaca in- terna porun tronco común conla pudenda interna,o bien di- rectamentede lailíaca interna( ). Su figs. 67-1 y67-2trayecto la conduce hacia abajo, y después en sentido lateral. Sale de la
A. glúteasuperior
R.ascendente de la a.circunfleja femoral medial R.profunda de la a.circunfleja femoral medialPrimera a.perforante
Segunda a.perforante
Tercera a.perforante
A. poplítea
A. deln.ciático A. glúteainferiorA. pudendainterna
Fig. 67-2.Arterias de la región glútea y de la cara posterior del muslo.

794. 774 Miembro inferior
pelvis por el foramen ciático mayory se vuelvevertical.A nivel de la tuberosidad isquiática se divide en sus ramas terminales.RelacionesEn la pelvis La arteria glútea inferiorestá ubicada pordelante del múscu- lopiriforme y del plexo sacro, detrás y medialmente a la pudenda interna, rodeada por venas voluminosas. Cruza el plexo sacro pa-sando entre la 2.ª y 3.ª raíz sacra.En el foramen ciático mayor Situada por debajo delmúsculo piriforme -, se ubica late ral alos vasos pudendos internosy alos nervios ciático medial y glúteo inferior.En la región glútea Se ubica en la cara profunda del glúteo mayory cruza de modo superficial (enforma deX)a la arteria pudenda interna (cuandopasa mediala ella),al músculo obturadorinterno con los gemelos superior e inferior y al cuadradofemoral. Quedaubi- cada almedial nervio ciático, alquesigue endirecciónpara-lela.DistribuciónRamas colaterales Irriganel piriforme; una deellas se anastomosa con laglúteasuperior, otra llega a la articulación coxofemoral.Ramas terminales –Un que irrigala mitad inferior del glúteo grupo posterior,mayor y la piel que lo cubre. Se anastomosa con la arteria glútea superior. –Un grupo descendente,más importante, formadopor va- riasarterias, a veces reunidas en un tronco común que con- tinúa haciaabajo el trayecto de laglúteainferior. Estas arte- riasirrigan el nervio ciático, los músculospelvitrocantéreos, isquiotibiales y el aductor mayor. Se anastomosa con lacir-
cunfleja femoralmedial,proveniente de lafemoral profunda, y con sus ramas perforantes.En el ser vivo La arteria glútea inferiorrepresenta los vestigios de laar- teria principaldel miembro inferior en el feto, que se atrofia a fa-vor del eje femoral, situado adelante. Por su anastomosis con la arteria femoral, establece unavíade derivaciónmuy importante en caso deobliteracióno de ligadura dela arteria ilíaca externao de la femoral.Arteria obturatriz
Generalidades Se origina de la cara anterior de la por arriba de ilíacainterna la vesical inferior o de la uterina (figs. 67-2 67-4a ). Su trayecto es oblicuohaciaabajo, adelante y medial, paraleloalestrecho su- periordelapelvis. Llega alforamen obturado, alqueatraviesa por el canalobturador,aparece entoncesen la caraanteroinfe-y riorde la raízdel muslo, dondese divide en dos ramasterminales.RelacionesEn la pelvisLa arteria está aplicada contra la pared lateral, representada por el músculo obturador internocon su fascia. Seencuentra cubierta por el peritoneo parietal y lateral a la vejiga. La acompa- ñan venas y linfáticos, de los cuales un nodo denominado“ob- turador”está situadoala entrada delcanalobturador. El nervio obturador está por encima de ella yla alcanza descendiendo adelante, a la entrada del canal obturador.En el canal obturador La arteriaseencuentra por debajode lacara inferior de la rama iliopubiana.Está situada porarriba delamembrana ob- turatriz y de lasinserciones del obturador externo. El pedículo vasculonervioso obturador comprende, de arriba hacia abajo, el nervio, la arteria y las venas.
N. obturadorA. obturatrizV. obturatrizAfluente venosopelviano
Anastomosis con la a. epigástricainferiorAnastomosis con lav. epigástrica inferiorCanal obturador
Fig. 67-3.Arteria obturatriz a su entrada en el canal obturador, lado derecho.

795. Arterias del miembro inferior775 DistribuciónRamas colaterales –Dos ramas muscularespara el ilíaco, el obturador interno y el elevador del ano. –Una ramavesicalno constante paralacara posteriorde lave-jiga. –Una rama , transversal, que se anastomosa con la púbica rama obturatrizde la arteria epigástrica inferior. –Una anastomosis vertical con la arteria epigástricainfe-rior.Ramas terminales –Anterior:desciende a lo largo de la rama isquiopubiana. Proporciona ramasa los músculosvecinos: pectíneo, obtura-dor externo, grácil y aductores. Se anastomosa con la circun- fleja ilíaca superficial y emite unarama genitalparalas cubier-tas de los testículos en el varón o de los labios mayores en la mujer. –Posterior:haciéndose oblicua en sentido lateral y hacia abajo, pasadetrás delligamento subpubiano,rodea el borde lateral del foramen obturador y la parte inferior, constituyen- do unverdaderocírculo alrededor deesteforamenpor una anastomosis con la rama anterior.Irriga los músculos vecinos: obturador externo,aductores grácil y cuadrado femoral. A ni- vel de suborde superior se anastomosa con laglúteainferior.Proporciona una rama acetabular:laarteria del ligamen- tode la cabezafemoral, que penetra a través de la escota-dura acetabular y transcurre siguiendo el ligamento de la cabezafemoralhasta el fémur.En el ser vivo Esta arteria, de diámetro pequeño, 2a 3mm, tiene gran im- portancia funcionalen lavascularización de lacabezafemoral. La arteria obturatrizy sus ramas establecen unavía de derivación por suanastomosis conlailíaca externa,porintermedio de laanastomosis vertical con la epigástrica inferior.
SISTEMA DE LA ARTERIA ILÍACA EXTERNA
Constituye eleje vascular arterial del miembro inferior. Está situada, primero,en la cara anterior del muslo: arteria femoral;después, en la cara posterior de la rodilla: arteria poplítea; allí reencuentra su posiciónfetal. Apartir dela pierna, lasarterias tibiales yfibular [peronea]ocupan las doscaras del miembro. Estas seprolongan enla cara dorsal porla arteria dorsal del piey en la cara plantar por las arterias plantares.Arteria femoral
Generalidades La arteria femoralescontinuación directadela ilíacaex-terna, pero no continúa exactamente su dirección, sino que se aplica en la formandoun codo.eminencia iliopúbica Comienza por detrás y Abajo de la mitad del ligamento ingui- nal, en el ,yrecorreelmuslo para llegar alespaciosubinguinal hiatoaductor, al que atraviesa de arriba hacia abajo y de ade-lante hacia atrás, para continuarse como .arteria poplíteaPor debajo del ligamento inguinal, la arteria se aplica al iliop- soas, que la separade la eminencia que forma la cabeza femo-ral, contenida en la cápsula articular ( ). La arteria puede fig. 67-5 comprimirsefácilmente contra este plano. Más abajo, la arteria yelfémur se separan,pero por susoblicuidades convergen: am-bos se acercan en el hiato aductor. De esta manera se determi-na un ángulo abierto arriba, cuyo vértice inferior corresponde al hiato aductor. En su parte superior (),la arteria abandona una ramafig. 67-6 voluminosa, la femoral profunda.Ello permitedistinguir,en el eje vascularde la femoral, tres partes: –La femoral femo-, desde su origenhastael nacimiento de la ral profunda,de4 a5cm de largo. Estaarteriatiene un cali-bre similar al de la ilíaca externa (10 mm). –La femoral, distalalnacimiento de la femoral profunda, que se continúa luego como arteria poplítea. –La arteria femoral profunda, que se distribuyeen el muslo.
M. pectíneo
M. pectíneo
M. aductorlargo
M. aductorlargo
M. aductorcorto
M. aductorcorto
Cápsula articular R. posteriordeln. obturador R.anterior de la a.obturatriz R.posterior de la a.obturatriz R. anteriordeln. obturador TejidoadiposoMembrana obturatrizRama isquiopubiana M. aductormayorM. grácilPiel y tejidosubcutáneoBorde superior del m. cuadradofemoral M. obturadorexternoM. sartorio R.acetabular de la a.obturatrizM. iliopsoasBolsa sinovial del iliopsoasA. femoralV. femoralN. femoralFascia lataLig. inguinal
Nodo inguinal profundo proximal
Fig. 67-4.Arteria obturatriz a su salida de la pelvis.

796. 776 Miembro inferior
Las arterias femoralesestán rodeadas por un plexo nervio-so abundante y espeso.Relaciones Se las estudia en el , en elorigen triángulo femoraly en las porciones proximal y distal del conducto aductor. Estas diferentes regiones sonlas partessucesivas del trayec- to delos vasos femorales,comprendido entre el iliopsoas, el pectíneo,lamasa del cuádriceps, el sartorio, el plano de losaduc-tores y las relaciones de la arteria con los elementos vecinos.En su origen La arteria femoral está en la lagunavascular[anillo crural], limitado:adelante,por el ligamento inguinal, que la separa del conducto inguinal, situadoarriba ymedialmente; atrás,por el ligamentopectíneo;lateralmente,por el arco iliopectíneo(en- grosamiento de la fasciailíaca), que la separadel iliopsoas y del nervio femoral; medialmente,por el borde libre,cóncavo, del ligamento lacunar.Está acompañada: –Adelante, por el ramo femoralnervio genitofemoraldel . –Medialmente, por la voluminosa vena femoral, los troncos linfáticos eferentes del miembro inferiory elnodo linfático inguinal profundo proximal [de Cloquet], que se encuentra en elbordelibre delligamento lacunar.La fascia transver- salis desciendeal muslo por detrás del ligamento inguinal, formandoelseptum femoral, yencuentra alos vasosfemo-rales, sobre los que se fija, formando la vaina femoral.Triángulo femoral [de Scarpa]En la parte proximal del triángulo, la está rodeada por arteria la vaina de losvasos femorales. Más distaldentro del triángu- lo se origina la arteria femoral profunda.Los límites del trayecto a estenivel están constituidos:adelante, por la fascia cribiforme; atrás ylateralmente, por el iliopsoas; atrásymedialmente,
por losmúsculos pectíneoy aductor largo ( ). Losfig. 67-5órga- nos satélites vena femoral(fig. 67-6) son: la ,situada medial a la arteria, recibe aquí a la vena safena magna, que describesu arco. En ella terminanlas venas epigástrica superficial, circunfle- ja ilíaca superficial y pudendas externas, las cuales describenun confluente venoso de interés. Se con nervios que se relaciona originan dentro de la pelvis: –El ramo femoraldelnervio genitofemoralllegaal muslo en la caraanteriorde laarteria, debajo delligamentoinguinal, la abandona y perfora la fascia cribiforme, distribuyéndose en la piel de la región. –El nervio parael pectíneoemergedela pelvis medial a la arteria. –El nervio femoral,situadolateral a laarteria, seexpandeen el muslo por sus ramos terminales; de ellos, se relacionan con la arteria: –El nerviomusculocutáneo medial, que proporciona ra-mos que pasan por delante de la arteria (sensitivos), y ra- mos que pasanpor detrás (motores) para el pectíneoy el aductor largo. –El nervio safeno ramoscutáneosmedialesde lay sus pierna,alprincipio laterales a la arteria, tienden asituarseen su cara anterior y toman contacto con ella. A distancia:adelante,la arteria es superficial,cubierta por la fascia cribiformey los planossuperficiales, sus latidos sonfácil- menteperceptibles en la palpación; atrás, el iliopsoas lasepara del acetábulo y de la cabeza femoral;lateral yadelante, elsar-torio, dirigido hacia abajo y medialmente, encuentra al aductor largo, formandoel vértice del triángulo femoral.En el conducto aductor, porción proximal Los elementos estánsituados en una región, de sección trian-gular, formada: atrás,por el aductor largo, luego por el aductor mayor; lateralmente,por el vasto medial; medialmente yade-
V. safena magna
Pared anteriorPared posterolateralPared posteromedial
Piel Tejidosubcutáneo
M. sartorioM. iliopsoas
Tendóndel iliopsoas
M. pectíneo M. aductorlargoFascia ilíaca
Fascia pectínea
Fascia lata
Fascia lata
Hoja de desdoblamiento
Hoja de desdoblamientoVaina de los vasos femorales
Cabeza del fémurCápsula articularCavidad articular
Nodos linfáticos inguinales superficiales
Fig. 67-5. Triángulo femoral sin su contenido, visto en un corte transversal del muslo distal al ligamento inguinal (segmento superior del corte).

797. Arterias del miembro inferior777
lante,por el sartorio, que se sitúa directamente por delantede la arteria formandola pared anteriordelconducto; constituye el músculo satélitede la arteria. La venafemoral está ubicada de- trás ymedialalaarteria.El nerviosafeno cruzala caraanteriorde la arteria para volverse medial.En el conducto aductor, porción distal Este conducto comienza a unos cuatro traveses de dedo por encima delcóndilo medial delfémur ( ).De7figs. 67-7 y67-8 a 10cm delongitud, estáformado:lateralmente,porel vasto medial; atrás,por el tendón del aductor mayor; medialmente, por eltabiqueintermuscularvastoaductorio. Elconjunto está cubierto porel sartorio contenido en suvaina. En esta porción del conducto aductor, la arteria se encuentra por delante dela vena femoral y por detrás de una vena colateral. Aquí, el ta- bique vastoaductorio está perforado por el nervio safeno, así
como por la arteria descendente de la rodilla, rama colateralde la femoral.DistribuciónSe estudian, sucesivamente: las ramas de la femoral entre el anillo femoral y el nacimiento de la femoral profunda, de la fe-moral profunda y las de la femoral distal a la femoral profunda. Ramas de la femoral entre la laguna vascular yel nacimiento de la femoral profundaHay cuatro ( ):figs. 67-6 y67-7 –Arteria epigástrica superficial:nace del lado anterior de la arteria y perfora la fascia cribiformepara volverse subcutánea. Se dirigeen formaoblicua hacia arribay medialmente, cruza por delante del ligamentoinguinal y termina en los planos
A. femoral
A. femoralprofunda
A. epigástricasuperficial A.circunfleja ilíaca superficial
A.circunfleja femoral lateral A.circunfleja femoral medial A.pudendaexterna
A. delcuádricepsV. femoral
V. safena magna
N. femoral R. muscularmedialN. safeno
R. muscularlateral
R. profundodeln. accesoriodel safeno
R.cutáneo anterior (ramo superficial del n.accesorio del safeno)N. del cuádriceps
M. sartorio
M.tensor de la fascia lata
M. rectofemoral
M. pectíneo
M. aductorlargo
Tabique intermuscularvastoaductorioM. grácil
Lig. inguinal
Nodo inguinal profundo proximalCordón espermático
Espina ilíaca anterior superior
Fig. 67-6. Arteria femoral, lado derecho.

798. 778 Miembro inferior
Intestino delgado M.oblicuo externo del abdomenLig. inguinalLig. lacunarAnillo inguinal superficialCordón espermáticoFascia cribiformeConducto [canal] femoralFascia cribiformeTabique femoral
V. femoral A. femoral
V. safena magna
V. ilíaca externa A. ilíacaexterna
A. epigástricasuperficial
Fig. 67-7. Conducto femoral, lado derecho. Se han extirpado los planos superficiales del triángulo femoral y la pared abdominal ha sido resecada; se ha conservado el ligamento inguinal. La fascia cribiforme ha sido incidida y rebatida medialmente.
M. sartorioN. del vasto medial M. rectofemoral M. vastomedial M. vastolateral
Patela [rótula]
N. safenoM. grácilM. semitendinoso A.descendente de la rodillaN. accesorio del safeno
M. aductormayorTabique intermuscularvastoaductorioA. femoralV. femoral
A. femoralV. femoral
M. rectofemoral M. vastomedialTabique intermuscularvastoaductorio M. aductormayorM. sartorio
M. vastointermedio
Fig. 67-8. Vista medial del tercio inferiordel muslo derecho. Conducto aductor. En recuadro: corte transversal, segmento inferiordel conducto aductor.

799. Arterias del miembro inferior779
superficiales de lapared abdominal, anastomosándose me- dialmenteconramas de la epigástrica inferior, ylateralmente con la arteria siguiente. –Arteria circunfleja ilíaca superficial:perfora la fascia cribi- forme, sevuelve subcutáneay se dirige hacia la espinailíaca anterosuperior, dondeterminaenramoscutáneos. Puede ori-ginarse de un tronco común con la precedente. –Arteria pudenda externa superficial:naceal mismo nivel que la anterior, atraviesa la fascia cribiforme, se vuelve subcu- tánea ysedirigehacia el anillosuperficial delconducto ingui- nal, donde se divideen una rama superior quesepierde en los tegumentosdel pubis, y otra inferior que se distribuyepor el escroto en el hombre y por los labios mayores en la mujer. –Arteria pudenda externa profunda:puedeoriginarsede la femoral o de la femoral profunda a 3 o 4 cm por debajo del ligamento inguinal, pasadelantede la vena femoral, com-prendida en el arco de la safena magna, se sitúa por delante del pectíneo y del aductor largo, atraviesa la fascia y se distri- buye en el escroto enel hombrey en los labios mayores en la mujer.Arteria femoral profunda La arteria femoral profundasesepara hacia atrás yla- teralmente de lafemoral en eltriángulo femoral (fig. 67-9). Proporciona lairrigaciónde losmúsculos extensores porlas arte- riascircunfleja femoral lateral y del cuádriceps y de losmúsculos aductoresy flexores,por lasarterias circunflejas y porlas arterias perforantes.
Desde su origen, sedirigehacia abajo yatrás, acompañadapor venas voluminosas. Se insinúa entre el pectíneo y el aductor largo parapasara la región delosaductores. Por su relación conotros músculos, puede cursar entre el aductor largo y el aductor corto,o bien volversemás profunda, aplicada al aductor mayor,cubierta por el aductor corto y el largo. En su trayecto propor-ciona ramas musculares perforantes y ramas que alcanzan la región posteriordel muslo. Laúltima perforante está constituida por la terminación dela arteria femoral profunda, que pasa así a la caraposteriordelmuslo ( ).Lafemoral profunda eslafig. 67-10arteria nutricia principal del muslo.Las ramas colaterales (figs. 67-9 y67-10) comprenden: –La arteriacircunfleja femoral lateral:se originadela parte superiorde la femoral profunda.Transcurre en sentido hori-zontal y lateral, pasa delante del psoas, luego entre el recto femoral y elfémur y penetra en elvasto lateral.Rodeala parte inferiordeltrocánter mayor yllega ala caraposterior delmus- lo. Daramas al tensor de la fascia lata,al glúteo mayor, ramas articulares y osteoperiósticas.–La rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral [arteria del cuádriceps], voluminosa, puede originarse de un tronco común con la arteria circunfleja femoral medial o de la femoral distalalnacimiento de la femoral profunda. Se dirigeen sentidolateraly hacia abajoy seune al nerviodel cuádriceps, pasa detrás del recto femoral, al que irriga, así como a las otrasporciones del cuádriceps, situada debajo de la fasciaquelas envuelve. Las arterias tienenorigen variable
A. femoralprofundaA. circunflejafemoral lateral
Ramos de la a.del cuádriceps
A. femoral V.femoral
A. perforantes
Anastomosis cona. obturatriz A. circunflejafemoralmedialN. femoralA. femoral V.femoral
Fig. 67-9. Arteria femoral profunda, vista anterior.

800. 780 Miembro inferior
y entre ellas forman undispositivo complejo profundo. Su di- sección eslaboriosa debido alasvenasy nerviosque se en-cuentran aquí. –La arteria circunfleja femoral medial: se origina de lafe-moral profunda a la misma altura que la precedente. Se di- rigehacia atrás, pasa entre el pectíneoy el psoas, contornea la cara inferior de la articulación coxofemoral con el tendón del obturador externo y llega a la región glútea aplicada a la cara profunda del músculo cuadrado femoral, y termina por ramas: musculares, para aductores e isquiotibiales;anas- tomóticas,con laobturatriz, la 1.ªperforante, circunfleja fe- moral lateral, glútea superior e inferior;ramosarticulares, llegan a la cabeza del fémur,siguiendola cara posterior del cuello. Las arterias circunflejas femorales lateral y medial se anastomosan entre sí formandoun .círculo periarticular –Las arterias perforantes(figs.67-9 y67-10): se originan de la cara posteriora lo largo deltrayecto de la femoral profunda. Las superiorespueden perforar losaductorescorto y mayor o solo este último, según la variedad de su trayecto. Estas arterias pasan por pequeñosarcos aponeuróticos situados alo largo de la línea de inserción en la línea áspera. Llegadas a la caraposteriordel muslo, dan ramos ascendentes, que se anastomosan: el superior, conramas dela glútea inferiory
la circunfleja; descendentes, conramos ascendentesde la subyacente; transversales, que terminan en los músculos aductor mayore isquiotibiales. Las anastomosis delas arterias perforantes entresí, y con lasarterias glútea inferior y circun-fleja, forman un sistema anastomótico vertical de interés en los trastornos arteriales de la vía femoral. Ramas de la femoral distal al nacimientode la femoral profunda Son: ramas musculares para el cuádriceps y losaductores, y la arteria descendentede larodilla [anastomótica mayor] (fig. 67-8) que nace enelconductoaductor enelpunto en quela femoral se convierte en arteriapoplítea. Desciendehaciade-lante, aplicada a la cara anterior de la arteria, y perfora la pared medial del conducto con el nervio safeno. Da ramas articulares para la rodilla, donde se anastomosa con ramas de la arteria fe- moral profunda, yramasmusculares que seunenconramas dela poplítea.Anastomosis –Con la ilíaca externa: débiles, por la circunflejailíacasu-perficial.
A. glúteasuperior A. glúteainferior
R. glútea
M. aductormayor
4.ªa. perforante A. superiormedialde la rodillaA. poplítea
3.ªa. perforante 2.ªa. perforante M. aductormayor 1.ªa. perforanteFémur M. aductormayor A.circunfleja femoral medial M. cuadradofemoral A.circunfleja femoral medial M. obturadorinternoM. piriforme
Fig. 67-10.Músculo aductor mayor derecho,visto por su cara posterior. Sistema anastomótico de glútea a poplítea (según Paturet).

801. Arterias del miembro inferior781
–Conla ilíaca interna: pudendas externas-pudendainter- na; circunfleja femoral medial-obturatriz;femoral profunda- glútea inferior. –Conla poplítea: arcadas posteriores, círculoarterialde laro-dilla.En el ser vivoExploración La arteria es superficial enel triángulo femoral. Se la siente latir alcomprimirlasobre elplano óseosubyacente.Pueden per-cibirse sus latidos hasta el conducto aductor.A rteriografía Muestra el ejeprincipalysus colaterales.En casode trombo-sis de este eje, se observan las vías eventuales de retorno de la sangre en el extremo inferiorsi este está libre,vías de las cuales la principal es la femoralprofunda, en casos deobliteración,de la femoral. En casos deobliteración, las ramas musculares adquie- ren una importancia mayor, aunqueno siempre aportan sufi- cientesangre por debajo dela obliteración para evitar lanecrosis.Línea de proyección de la arteria Está trazada desdeel medio del ligamento inguinalhasta el tubérculo del aductorenel cóndilo medial del fémur.
Abordaje quirúrgico La punción, arteriotomía, endarterectomía, etc., puede limitarse a la arteria femoral proximal, a la femoralprofundao su ampliotra- yecto en toda lalongitud del conducto femoral, hasta cabalgandosobre las regiones vecinas: abordaje iliofemoral, femoropoplíteo.Arteria poplítea
Interpuestaentrelafemoral y las arterias tibiales, asegura la vascularizaciónde la rodilla, de la pierna y del pie.Generalidades Continúaa la arteria femoral después de que esta atraviesa el hiato aductor(fig. 67-11). Es una arteria voluminosa, de 7 a9 mm de diámetro y de 12 a 14 cm de longitud.Su trayecto es oblicuo hacia abajo y lateralmente, en su primer tercio. Los siguientes son verticales, ligeramente mediales al eje del miembro. La arteriapasa por detrás de la articulación de la ro- dilla.Terminaen el arco tendinosodel músculo sóleo[anillodel sóleo], donde se divide en arteria tibial anteriorarteria tibialyposterior; de esta última se origina la arteria fibular [peronea].RelacionesSe la divide en tres segmentos: superior, medio e inferior (fig. 67-12).
M. bícepsfemoralA. poplíteaV. poplítea
A. superiormedialde la rodilla A. delgastrocnemio
A. inferiormedialde la rodilla
A. delgastrocnemio
Arco tendinoso del sóleo
A. inferiorlateralde la rodilla
A. superiorlateralde la rodilla
N. ciáticoM. semimembranoso
M. gastrocnemiomedial
M. sóleo
M. poplíteo M. gastrocnemiolateral
V. poplítea
Fig. 67-11.Arteria poplítea y sus ramas, lado derecho, vista posterior.

802. 782 Miembro inferior
Segmento superior Elterciosuperiordela arteria, oblicuo,esmuyprofundo. Está aplicado contra la superficie poplítea del fémur,oculta atrás por el semimembranoso,todavíamuscular, yporel tendón del semi- tendinoso.Lavena poplíteaque la acompaña está atrás y late- ral aella.El , originado enlabifurcacióndel ciático, nerviotibialse sitúa en sentido más lateral y superficial.
Segmento medioLa arteria alcanza el eje de la fosa poplítea. Los límites de esta región, en forma de , comprenden seis paredes:rombo –Pared profunda(anterior),representadade arribahaciaaba- jo porlasuperficiepoplíteadelfémur y lacaraposterior dela articulación de la rodilla, la cápsula con sus refuerzos, liga-mentos poplíteo oblicuo y arqueado, y el músculo poplíteo.
N. superior del sóleo
M. bícepsfemoralM. semimembranosoM. grácil
M. gastrocnemiomedial M. gastrocnemiolateral
A. poplíteaV. poplíteaN. tibial
N. fibular [peroneo] común A.superior medial de la rodilla A.superior lateral de la rodilla A.media de la rodilla A.inferior medial de la rodilla A.inferior lateral de la rodilla A.suralesA. sural
N. cutáneo sural medial
V. safena menor
N. del gastrocnemioN. del gastrocnemio
V. safena menor
M. semitendinoso
Fig. 67-12. Relaciones de la arteria poplítea, lado derecho.

803. Arterias del miembro inferior783
–Pared superomedial,constituidaporlos tendones del se-mimembranoso y del semitendinoso. –Pared superolateral,formadaporel tendón delbíceps fe-moral. –Paredes inferomedial e inferolateral,constituidas porel músculo gastrocnemio (cabezamedial y lateral). Insertado en los casquetes condíleos yenel fémur,susdoscabezas con- vergen siguiendo eleje del miembro y vana cubrir más abajoal eje vasculonervioso. –Pared superficial(posterior),una fasciacon refuerzos está tendidade unlado alotro de lafosa poplítea. Estalo separa de la piel, que es delgaday está marcada por los pliegues deflexión de la rodilla. Los órganossatélites forman,conlaarteria, el eje vasculo-nervioso poplíteo.La arteria, la vena poplítea y el nervio tibial están dispuestos de maneraescalonada de laprofundidad hacia la superficieydemediala lateral. La es, pues,elelemento arteria más profundo ymedial deleje vasculonervioso. Lavena poplí- tea ,única y ancha,está rodeada juntamente con laarteriaen una vaina común. Recibe aquí a la vena safena menorner-. El vio tibial es voluminoso, cilíndrico, sigue al eje mayor del rom- bo. De él se originanlos nerviosdel gastrocnemio, el poplíteo, el sóleoy elcutáneo suralmedial. Elnervio fibular [peroneo]común,situado más lateral y adosado a lo largo del tendón del bíceps, se deleje vasculonervioso. Los aleja nodoslinfáticos se hallandispuestosa lolargo de losvasos (cuatro a seis).Elcon- juntoestárodeadoporunamasa adiposa que mantiene al eje vasculonervioso a distancia de lasparedesde la fosa poplíteaen los movimientos de la rodilla.Segmento inferior En este segmentola es másprofunda (arteria poplítea fig. 67-13). Cubierta por el músculo gastrocnemio, se aplicasobrela articulación de la rodilla, después sobre el músculo poplíteo que la separa de la extremidad superior de la tibia. Las relaciones con la vena y el nervio cambian: la se aplica sobre el múscu-arteria lo poplíteo; lavena, que era lateral,cruza la cara posteriorde la arteria y viene acolocarse en su lado medial, porción que ocupa debajo delarcotendinoso delsóleo; el seacerca a nervio tibial la arteria y es posterior a ella. Las colaterales arteriales, con sus ve- nas y las ramascolaterales del nervio tibial forman un ambiente medial y lateral denso que hace atenta y laboriosa su disección.DistribuciónRamas colaterales Después de algunasarteriolas, nacidasdel segmentooblicuo, para los músculos vecinos, una delas más constantesse distri- buye en el semimembranoso. Elsegmentovertical proporciona colaterales principales ( ).figs. 67-11 a67-13 –Arterias surales:en número de dos, medial y lateral, nacen de lacara posterior de lapoplíteaa nivelde la interlíneaarti-cular, en forma aislada o por un tronco común. Divergen ha- cia abajoparaabordar cada por cabeza del gastrocnemiosu borde axial y por su cara profunda. Una de ellas, la arteria sural, puede seguir con el nervio cutáneo sural medial y lo acompaña hacia abajo en formavariable. –Arterias superiores lateral y medial:ambas seoriginan de la cara anterior dela arteria poplítea, por encima delos cóndi-
los del fémur.La medial se adosa a la superficie poplítea, pro- funda al semimembranoso,pasa entre el tendón del aductor mayor y el fémur, y proporciona: una rama profundaque pasa profunda al vasto medial, termina en él y se anastomosa con ramas de la arteria descendente de la rodilla, y unarama superficial que desciende por la parte anteromedial de la ro- dilla y participa en la red patelar.La arteria lateral pasa profun- da albícepsyse divide en dosramas: profunda, paraelvasto lateral, y superficial que se distribuye en el lado anterolateral de larodilla,donde se anastomosa conramas dela superior medial y de la inferiorlateral, participando en la formación de la red patelar[red rotuliana]. –Arteria media de la rodilla:nacedela cara anteriordela poplítea,algo por encima de la interlínea articular. Se dirige hacia adelante, atraviesael ligamentoposterior y llega al es- pacio intercondíleosuministrando ramasa losligamentoscruzados, a la sinovial, al tejido adiposo intercondíleo y a la extremidad inferior del fémur. –Arterias inferioreslateral ymedial:se originan de la caraanterior de la poplítea. La lateral, a nivel de la interlínea, trans- curre haciaabajoy lateralmente cubierta por la cabeza lateral del gastrocnemio y del plantaraplicada sobre el ligamento poplíteoarqueado, luegose sitúaentre el ligamento colateralfibular [peroneo] y el menisco lateral, y llega al plano conec-tivo entre la cápsula y la fascia lata, en el lado anterolateral de larodilla,dondese anastomosa conlasdiferentes ramas que convergen en esta región.La medial se originaa nivelo debajo de la precedente. Desciende oblicua y medial, penetra
A. poplíteaV. poplítea
M. gastrocnemiomedial
A. tibialposterior
N. ciático
M. gastrocnemiolateralM. poplíteo A. tibialanterior
N. tibial A. fibular[peronea]
Fig. 67-13.Eje vasculonervioso poplíteo y origen de las arterias tibiales derechas (según Gregoire y Oberlin).

804. 784 Miembro inferior
en la vaina del poplíteo al lado de su nervio, cruza el borde medial de latibia por debajo de latuberosidadentreel liga- mentocolateral tibialyel hueso.Suministraramos periósticos y óseos y terminaen el lado anteromedial de la rodilla, donde se anastomosa con diferentes ramas arteriales de la región.Anastomosis –De las ramas entre sí:las arterias articulares, excepto la ar-teria media, forman la red articular de la rodilla, que com- prende un círculo superior perifemoral, uncírculo inferior pe- ritibialy anastomosis longitudinales peripatelares. –Con la femoral: porlaarteriadescendentedela rodilla, unida al círculo peripatelar. –Conlas : porel círculo peritibial,unido arterias dela piernaa tres arterias recurrentes, dos tibiales y una fibular [peronea].En el ser vivoExploración clínicaLa rodilla debe estar flexionada para que se puedan percibir los latidos de la arteria, solo en su tercio medio.Por sus anastomosis La arteria estáunidaa losterritorios suprayacentes ysubya- centes;en caso deobliteraciónde la poplítea, rara vez logran restablecer una circulación valederahacia abajo, porla falta de anastomosisintramusculares eneste segmentoarticular delmiembro.
A rteriografía Muestra el trayecto de laarteria, su estado yel desus anas-tomosis. Esto pone de manifiesto, a veces, de los aneurismas, cuales lalocalización en laarteriapoplítea esuna delasmás fre-cuentes.Abordaje quirúrgicoLimitado en el eje de la fosa poplítea, permite la ligadura clá-sica de la arteria en su tercio medio. Es una vía exigua, por lo cual se prefiereel abordaje ampliado, posteromedial (Sautot),cuando se desea descubrirla totalidad de la arteria. ARTERIAS DE LAPIERNAY DEL PIE
Provienen de las ramas terminales de la poplítea(fig. 67- 14): arteriastibial anteriortibial posteriory .Se constituyenasí dos grupos: –Anterior y dorsalarteria tibial anterior,conla y la arteria dorsal del pie. –Posterior y plantar,que origina ala arteria fibular -[pero nea]y la arteria tibial posteriorprolongada porlasa rte-rias plantares medial y lateral.Arteria tibial anterior
Generalidades La arteria tibial anterior arcotendi-comienza a nivel del noso delsóleo(figs.67-14y67-15). Se dirige abajo y hacia adelanteenla región posterior de lapierna, pasa porencima de la membrana interósea y aparece enel compartimento anterior de la pierna.Desciende entonces oblicua, próxima a la fíbula [pe-roné] en su parte superior, se acerca a la tibia en su parte inferior, aplicándose a la cara anterior de la extremidad inferior de la tibia hasta elretináculo de los extensores, debajo delcualse deno-mina .arteria dorsal del pieRelacionesEn su origen Se ubica enel compartimientoposterior de lapierna,muy profunda, cubierta por la cabeza lateral del gastrocnemio, y la inserción del sóleo en la fíbula [peroné].En el compartimento anterior de la piernaLos límites del espacio que ocupa la arteria tibial anterior son: –Atrás, por la membrana interósea contra la cual la arteria está aplicada. Se apoya abajo, sobre la tibia. –Lateralmente,por elextensor largo de los dedos y más aba-jo, por el extensor largo del dedo gordo. –Medialmente, por el tibial anterior. –Adelante, por el extensor largo de los dedos que excede a la arteria medialmente. Elintersticioentreel extensor largo yel tibial anteriores oblicuo haciaatrás y lateralmente, oculto porla fascia profunda de la pierna. Los órganos satélites son:dos venas anastomosadas entre sí alrededor delaarteria, acompañadaspor lostroncos linfáti-cos profundos de la pierna. En el borde superior de la membrana
A. poplítea A. tibialposterior A.nutricia de la tibia A. tibialposterior
A. tibialposterior
R. muscular
R. muscularR. muscular


R. comunicante
A. fibular
[peronea] R. perforantede la a.fibular [peronea]
A. fibular[peronea] A. tibialanterior
Fig. 67-14.Arterias de la cara posteriorde la piernaderecha.

805. Arterias del miembro inferior785
interósea pueden observarse: un nodo linfático tibial anterior yelnervio fibular[peroneoprofundo] , rama del fibular [pe-roneo] común, primero está lateral a la arteria, luego la cruza adelanteen formade X muy alargada, que lositúa medial a ella a nivel del retináculo de los extensores. Estos elementos forman con la arteria el eje vasculonervioso anterior de la pierna.En la proximidad del retináculo de los extensoresLa arteria es más superficial. Los cuerpos musculares se con-tinúan por sus tendones y la tibia se ensancha. Los tendones pe- netran en las vainas fibrosas y la arteriasedesliza entre el exten- sor largo del dedo gordo medialmente, y elextensor largo de los dedos, lateralmente y por detrás del retináculo.DistribuciónRamas colaterales –La arteria recurrente tibial anteriorse origina ala altura de la pierna, se dirigehacia arriba y en sentidomedial, entre la tibiayelmúsculo tibial anterior, va aanastomosarse con el círculo peritibial dela articulación de la rodilla. La recurren- tefibular [peroneaanterior] , cuando existe, acompañaen sentido inverso al nervio superior del músculo tibial anterior. –Arterias musculares:numerosas, irrigan los fibulares [pero-neos]largo y corto y los músculos anterolaterales; se caracte- rizanpor su disposición en escalera, perpendicularal eje de la arteria principal.
–Arteria maleolar anteriormedial:originada arribade lain-terlínea talocrural, se dirige hacia abajo y medialmente entre la tibia yel tendón deltibial anterior. Proporciona ramos ala articulación yalos tegumentos que cubren elmaléolome-dial. –Arteria maleolar anterior lateral:se dirigeen formaoblicuahacia abajo y lateral, entre la fíbula [el peroné] y el extensor lar- go delos dedos.Vaal maléolo lateral.Irriga laarticulación y los tegumentos de la parte lateral de la articulación talocrural.Anastomosis Se sitúan enlas extremidades delaarteria. conlafe-Arriba,moral y la poplítea, por la red articular de la rodilla: abajo,por una red articular conlasarterias fibular[peronea]ytibialpos-terior.En el ser vivoExamen clínicoEs difícil percibir los latidos de la arteria tibial anterior debido a su profundidad.A rteriografíaLa grafica bien cuando es normal, pero aparece siempre bas-tante fina. La músculos de la regiónanterior de la pier-arteriairriga los na: músculos de la flexión dorsal del pie y de los dedos, de la fle-xión plantar por los fibulares peroneos] largo y corto. Sus anas-[ tomosiscon la femoral y la poplítea, situadas fuerade las masas musculares alrededorde la rodilla, no tienen gran valor en caso de trombosis de la poplítea. Lo mismo sucedepara sus anasto- mosis inferiores con la tibial posteriory la fibular [peronea].Abordaje quirúrgico El cirujanola abordaen un trayecto señalado superficial- mente por una línea extendida desde la depresión prefibular,di- fícil de percibir, al medio de lalíneabimaleolar. En la amputación de la pierna con colgajo anterolateral, la arteria debe conservarse hasta el extremo del colgajo debido a la disposición transversal de sus colaterales. Arteria dorsal del pie[pedia]
GeneralidadesEsta arteria prolonga la tibial anterior a partir del borde in- feriordel retináculo inferior de los extensores ( ).Sefig. 67-16 dirigehacia adelante y algo medial, hasta la parte posterior del 1.
er
espacio intermetatarsiano,que perfora, para terminar anasto- mosándose porinosculación conlaarteria plantar lateral.Sudiámetro es pequeño (2 a 3 mm), inversamente proporcional al de la plantar lateral.Relaciones Atrás se apoyasobre la cabeza del talus [astrágalo], el navicu- lar y el cuneiformeintermedio, sus articulaciones y sus ligamen-tos. Medialmente, se relaciona con el tendón del extensor largo del dedogordo, paraleloa ella. Lateralmente,corresponde al borde medial delmúsculo extensor corto delos dedos, cubier- topor los tendones del extensor largo de los dedos. Adelante,
A. tibialanteriorN. fibular [peroneo]profundo
R.perforante de la a.fibular [peronea] A.maleolar anterior lateral
R. musculares
A.dorsal del pieN. fibular [peroneo] profundoA. maleolaranterior medial
A. recurrentetibial anterior
M. tibialanterior
M. extensorlargo de los dedos M. extensorlargodel dedo gordo
R. musculares
Fig. 67-15.Arterias de la cara anteriorde la pierna derecha. El músculo tibial anterior se encuentra reclinado medialmente.

806. 786 Miembro inferior
está cubierta por la piel, el tejido subcutáneo con las venas que originanla safenamagna,losramos terminalesdelnerviofibu- lar [peroneo] superficial, la fasciadorsalsuperficial y laprofunda, que luego de aplicar la arteria contra el plano óseo se desdobla para envainar al músculo extensor corto de los dedos. La está acompañada por dosvenasarteria dorsal delpiesatélites y por el ramo terminal del nervio fibular [peroneo]profundo que, en general, sigue a su lado medial.DistribuciónLa arteria proporciona algunos ramos supratarsianos y tarsia- nos mediales queseanastomosan con divisiones delaplantar medial; lateralmente origina dosramas importantes:la arteria lateral del tarsoarteria arqueadayla ,y en elmomento en que perfora el 1.
er
espaciointeróseo emite la arteria 1.ª meta- tarsiana dorsal[interósea dorsal del 1.
er
espacio].Ramas colaterales –Arteria lateral del tarso:originada por debajo del borde inferiordel retináculo, se dirige ensentido lateral, introdu-ciéndose profunda al extensor corto del dedo gordo, termina en el borde lateraldel pie anastomosándosecon ramas de la plantarlateral. Proporciona ramas ascendentes,haciael seno del tarso,huesosdel tarsoyarticulaciones, músculos extensores cortos, tendonesytegumentos.También ramas descendentespara los huesos del tarso y sus articulaciones, que se anastomosan con ramas ascendentes de la arteria si-guiente. –Arteriaarqueada: se origina cerca del 1.
er
espacio interóseo.De dirección lateral, describe un arco con concavidad supe-
riorque seanastomosacon la plantarlateral. De suconca- vidad se originan ramos quese anastomosan con ramos de la arteria precedente. De su convexidad se originan cuatro arterias metatarsianas dorsales,cadauna de las cuales desciende por su respectivo espacio interóseo y al llegara la raíz de los dedos se divideen dos ramas divergentes:una rama medialque se dirige al dedo situadomedialmente, la arteria digitaldorsal lateralde este dedo, y unarama lateral destinada aldedo situado lateralmente, la arteria digital dorsal medial arterias metatar-.Cada unade las sianas dorsalescomunica con la arteria interósea plantar correspondiente por dosarteriasperforantes situadas en cada uno de los extremos del espacio.Rama terminal Arteria plantar profunda[perforante del1.
er
espacio], se

anastomosa en la extremidad posterior del 1.
er
espacio con la ar-teria plantar lateral, para completar el arco plantar profundo.En el ser vivoExploración clínica Se pueden palpar sus latidos pordelantedel esqueleto tar- siano,pues essuperficial. Se losbusca demanera sistemática duranteel examen completo delas arterias del miembro inferior.Valor funcional Es importante, pues contribuyeala vascularización delos dedos, muy sensibles al frío (eritemapernio osabañón) y a la
A.maleolar anterior medial A. tibialanterior R.perforante de la a.fibular [peronea] A.maleolar anterior lateral
M.extensor corto deldedo gordo A.lateral del tarsoA. arqueadaR. perforante


A. digitaldorsal
A. digitaldorsal
1.ª metatarsiana dorsal2.ª metatarsiana dorsal3.ª metatarsiana dorsal4.ª metatarsiana dorsal A. plantarprofunda
A.medial del tarso A.dorsal del pie
Tendóndel extensor largo del dedo gordo A.dorsal del pie
Fig. 67-16.Arterias del dorso del pie derecho.

807. Arterias del miembro inferior787
gangrena en caso de trombosis arterial (gangrena distal). Sus anastomosiscon las arterias de la pierna no tienen gran valoren la región talocrural pero, como está ampliamente anastomosada a las arterias plantares, estas últimas permiten su ligadura.Cirugía Se ladescubre confacilidadentre lostendones delextensor largo de los dedosextensor largo del dedo gordoy el , in- mediatamentemedial albordemedial del músculoextensorcorto del dedo gordo.Arteria tibial posterior
La porción proximal arteria tibial posteriorde la [tron-co tibioperoneo] continúa el trayecto y la dirección de la arteria poplítea. La arteria tibial posteriorseoriginapor debajo delarco tendinoso del sóleo,y es una de las dos ramas de bifurcación de la . Se encuentra aplicada al arteria poplítea músculo ti- bial posterior. Está cubierta por detrás portodo el espesordel gastrocnemio y del sóleo.Transcurre en sentido vertical según el ejedela pierna ( ). Antes dedara lafig.67-17 arteria fibu- lar [peronea], recorre una longitud variablede 1 a8 cm. Estáacompañada por dos venas, y no una sola vena como la arteria poplítea,y por el situado detrásde ella.Da algunas nervio tibial colateralesentrelas cuales están la arteriasuperiordel sóleo y la arteria nutriciade la tibia,que penetra en elforamen nutri-cio de este hueso. La descripción de la arteria tibial posterior porción distal arteria fibular (luegode dar la [peronea])serealizará más adelante.Arteria fibular [peronea]
Generalidades Originada dela , sesepara de ella di-arteria tibialposterior rigiéndose hacia abajo y en sentido lateral,luego se hace vertical y desciende porla cara posterior de la pierna hasta la extremidad inferiorde lamembrana interósea, dondetermina. Es una arteria destinada únicamente a la pierna, y su diámetro varía en razón inversa al diámetro de la arteria tibial posterior.Relaciones Está situada entre la capa superficial del trícepssural y la capa profunda de los músculos posteriores, aplicada a estos últimos por lafascia profunda. Se aplica primero sobre eltibial posterior. Másabajo se introduce bajo el flexor largodel dedo gordo y se hunde en su espesor. Situada medial a la fíbula [peroné], se en- cuentra por detrásdela membrana interósea. La acompañan dos venas satélites y troncos linfáticos profundos. El nervioti- bial cruza lacara posterior delsegmento oblicuo de la arteria fibular [peronea] y luegose sitúa mediala ella.El nervio tiene un trayecto axial más cercano a la .arteria tibial posteriorDistribuciónRamas colateralesEstán destinadas a los músculos vecinos: sóleo, tibial poste-rior, flexor largo del dedo gordo y los dos fibulares [peroneos], largo y corto, y la arteria nutricia de la fíbula [peroné].
Ramas terminales Son las ramas perforanteymaleolarlateralramaper. La - forante [fibular anterior]perfora la membrana interósea, llega a la cara anteriordela articulación talocrural yse anastomosacon la ar- teriamaleolaranterior lateralde la tibialanterior.La rama ma- leolar lateral [fibular posterior] continúa la dirección de la arteria fibular [peronea], de laque procede yse ramifica enla parte lateralde los planos superficiales del talón dando ramas calcáneas.En el ser vivoEs una arteria únicamente nutricia. A veces resulta lesionada en las fracturasde la fíbula [peroné]. De difícilacceso, posee es-caso valor anastomótico en la red maleolar lateral.Arteria tibial posterior (porción distal)
Generalidades Aquí se continúa la descripciónde la arteria tibial poste- rior,distalmente al origen de laarteriafibular [peronea].Sutrayecto es primero oblicuo hacia abajo y en sentido medial, luego se vuelve vertical,paralelo a la caraposteriorde latibia, a 2 cm de su borde medial (puntode referencia).La arteria tibial posterior esla másvoluminosa delas arterias de lapierna. En la parteinferior de lapiernapasadetrás de laarticulación talocrural, en el canal retromaleolarmedial túneldel,ypenetra eneltarso, bajo el maléolo medial, donde termina por bifurcación en dos arterias plantares.
A. tibialanteriorA. poplítea A. tibialposterior A.nutricia de la tibia A. tibialposterior
A. tibialposterior
R. muscular R. muscularR. muscular


R. comunicante
A.fibular[peronea]
R. perforantede la a.fibular [peronea]
A. fibular[peronea]
Fig. 67-17. Arterias de la cara posterior de la pierna derecha.

808. 788 Miembro inferiorRelaciones Se lasdescribe anivelde lapierna,del canal retromaleolar medial y en el túnel del tarso.En la pierna Adelante,se apoya sobre el tibial posterior y sigue el borde lateral del flexor largo de los dedos, situada con ellos, cubierta por la delgada fascia profunda de la pierna. Atrás, está cubierta porel trícepssural. , el gastrocnemio, grueso y colmado de ve-Arriba nas, cubre el sóleo,cuya aponeurosis intramuscular sehalla más cercana a su caraprofunda. Enla parteinferiorde la pierna,la arteria se desprende del borde medial del tendón calcáneo, cubierta por la fasciay los planos superficiales. Está acompañadapor dos venas y por el , que es axial, situado lateral-nervio tibialmente a la arteria, a la cual se acerca más abajo.En el canal retromaleolar medialSituada adelante ymedial al tendón calcáneo, a mitad de distancia de este y del borde posterior del maléolo medial, la ar- teria se relaciona con la cara posteriorde la extremidad inferior
de la tibia, sobre la que se deslizan los tendones profundos dis- puestos:medialmente, losdelflexor largo de los dedosytibial posterior en una vaina común; lateralmente, el tendón del flexor largo del dedo gordo, en unavaina propia ( ). La arte-fig. 67-18 riaestá situada entre estas dos vainas, en el intersticio interten-dinoso, detrás de la cápsula articular. Por detrás,se encuentra cubierta por las dosláminasfasciales: laprofunda se desdobla y formaunavaina al pedículovasculonervioso. Ambas láminas se separanlateralmente delimitando unespacio ocupado por tejidoadiposopor delante del tendón calcáneo. La arteria ti- bial posterior está acompañada porsus dosvenassatélitesy el nervio tibial tiende a hacerse posteriora la arteria.En el túnel del tarso La arteriase curva hacia abajo yadelante yse bifurca en plan- tar medial y lateral (fig.67-19). Lateralmente, la arteria se aplica a lacara medialdel calcáneo,que presenta ensu partesuperior el sustentaculum tali. Debajode él existeun surco óseo para el flexor largo del dedo gordo. Inmediatamente lateral aeste surco, se inserta el fascículo medial del músculo cuadrado plantar. Los sedisponen:tendones
N. sural
TibiaFíbula [peroné]
Retináculo inferior de los m.extensores
Porción profunda del retináculo
Fascia del tibial posteriorFascia profunda de la pierna
M. tibialanterior M.extensor largo del dedo gordo
M.extensor largo de los dedos M.tercer fibular [peroneo]
M.fibular [peroneo] corto M.fibular [peroneo] largo M.flexor largo del dedo gordo M.flexor largo de los dedos M. tibialposterior
Tendóncalcáneo
A. tibialanterior R.perforante de la a. fibular[peronea]
N. fibular [peroneo] profundo
N. tibial A. tibialposterior
A. fibular[peronea]
V. safena magnaN. safeno
N. fibular [peroneo] superficial
V. safena menor
Fig. 67-18. Corte de la articulación talocrural izquierda que pasa a través de los maléolos, por encima de la articulación (segmento inferiordel corte).

809. Arterias del miembro inferior789
–El del es el más superficial y anterior; el más tibial posterior elevado, se relaciona conel ligamento colateralmedial, no tiene relación con la arteria. –El del flexorlargo delosdedoses también elevado, situado en el borde libre del sustentaculum tali, tampoco tiene con-tacto con la arteria. –El delflexor largo del dedo gordo, aplicado a la cara medial del calcáneo, es el más posteriore inferior. Se relaciona con la arteria tibial posterior, cruzandosucara lateral o profunda; la arteriaesel elementomássuperficial. En el momento en que laarteria cruza aestetendón sedivide enarteria plan-tar lateral arteria plantar medialy . Medialmente, losplanos queforman la pared medialdel túnel del tarsocubren la arteria: piel, tejido subcutáneoy retiná- culo medial, formado porla fusiónde ambasfascias, superficial y profunda, la que se desdobla hacia el músculo abductor del dedogordo, constituyendo con este la pared medial del túnel del tarso. La arteria está acompañada por dos venas nervio ti-y por el bial; primero es posterior,luego se vuelve inferior a la arteria y su bifurcación se realiza siempre más temprano que la de la arteria. Así, el nervio plantar lateralqueda situado como el nervio ti- bial, debajo de la arteria, mientras que el nervio plantar medialcruza la cara profunda de la arteria tibial posterior para reunirse con la arteria plantar medial.DistribuciónRamas colaterales –En la pierna,laarteria tibialposteriorda numerosos ramos musculares destinados al sóleo y a los músculos profundos. –En la articulación talocrural,envía: un ramo anastomótico a la ramamaleolar lateral dela arteria fibular[peronea]y una rama calcánea,que puede originarse enel túnel del tarso. Sus ramasse distribuyenen el músculoabductor deldedo gordo y en el periostio subyacente. –Ramasmaleolaresmediales,que participan en la red ma-leolar interna. –Arterianutricia de la tibia.Anastomosis Se realizan con la fibular[peronea]y la tibial anterior por la red maleolar dorsal del pie; con la por sus ramas terminales.
En el ser vivoExploración clínica La arteriaessuperficial en el canal retromaleolarmedial, donde se sienten muy bien suspulsaciones. Supresencia ysus características tienen ungran valor semiológico en el análisis de los trastornos circulatoriosde la piernay del pie.A rteriografía La objetivamuy bien,pues seencuentradirectamentehacia abajo en el eje de la arteria poplítea.Valor funcionalEs considerable, no solo por sus ramas terminales, sino por sí misma: irrigación de los músculosposteriores de la pierna (fle- xión plantar del pie y de losdedos), territorio cutáneoque irriga la cara medial posterior del pie.Cirugía El cirujanopuede evitando el gastrocnemio. Se abordarla pasa asímediala la cabezamedialdel gastrocnemio, a dostra- veses dededopor detrás delborde medialde la tibia,pero atra- vesando el sóleo. Enla articulación talocrural su acceso esfácil, a través de las dos fascias que la cubren medial y delante del borde medialmente del tendón calcáneo.Arterias plantares medial y lateral
Originadas en el canal retromaleolar medialpordivisión de la , las arterias plantares medial yarteria tibial posterior lateralseseparan endirecciónde los dosbordesde la plantadel pie.Arteria plantar medial Desde su origense dirigedirectamente hacia adelante, cu- bierta por el abductor del dedo gordo. Está acompañada porel nervio plantar medialypor dosvenas.Cruzaprofundamente a los tendones del flexor largo delos dedos y del flexor largo del dedo gordo,yacompaña aeste últimoen dirección alacabeza del 1.
er
metatarsiano,donde termina originando las arterias digi-tales plantares.En el trayecto, da ramas musculares, óseas, articulares y cu-táneas.
M. tibialposterior
Colgajo cutáneo
Colgajo cutáneo
Maléolo medial
Fascia superficialRetináculo de los músculos extensores M. tibialanteriorFascia superficial A.maleolar anterior medialN. tibial
R. calcáneo M.flexor largo del dedo gordo TendóncalcáneoPaquete vascular tibial posterior M.flexor largo de los dedos
Fig. 67-19.Arteria tibial posterior derecha en el canal retromaleolar medial.

810. 790 Miembro inferior
Ramas terminales Son la del dedo gordo y la digital plantarmedial digital plantar lateral del mismo dedo, de diámetro menor. Se conramasde la dorsal delpieen el borde anastomosa medial de este y con la plantar lateral, posteriormente al 1
er
es-pacio interóseo.Arteria plantar lateralEsta arteria es más voluminosa que la precedente. Su trayecto es más complejo y su territorio, más extenso. Se dirige primero en formaoblicuahaciaabajoylateral, entre el cuadrado plantar yel flexor corto de los dedos. Queda cubier- ta poresteúltimo músculo.Atraviesa elgrupo plantar medioy el tabique lateral de la planta,paraaparecer en elgrupo late- ral a la altura dela extremidad proximal del5.º metatarsiano. Se acoda entonces tomando una dirección entre medial y anterior. Aplicada contra elesqueleto,en cuyo arco se adapta,vuelveal grupo medio que atraviesa hasta la extremidad superior del 1.
er
espacio interóseo,dondese porinosculación conanastomosa la plantar profunda arteria dorsal del ,ramaterminal de lapie. Este segundo segmento constituye el arco plantar pro- fundo,situado profundamente alasinserciones de la cabeza oblicua delaductor deldedo gordo yluego, del flexor corto del dedo gordo, que lo separa de los tendones flexoresde los dedos. En todo estetrayecto,la arteria está acompañadapor dosvenas y porel nervio plantar lateral, cuyo ramoanterior sigueal arco plantar profundo. Las ramascolaterales del segmento oblicuo son muscula-res, osteoarticulares y cutáneas.El arco plantar profundo da ramas osteoarticulares por
su concavidad. Por su convexidad origina: la colateral lateral del 5.º dedo metatarsianasplantares; la 4.ª , 3.ª, 2.ª y 1.ª , que transcurren en los espacios interóseos y terminan proporcionan- do las arterias digitales plantares comunes,análogas alas de los dedos de la mano. Estas arterias se anastomosan con las inte-róseas dorsales por las ramas perforantes. Por su cara superior, el arco plantar profundoorigina ra- mas perforantes, que alcanzana las metatarsianasdorsalescon las cuales se anastomosan. La perforante del 1.
er
espacio consti-tuye su rama terminal.En el ser vivo Las arterias plantares escapana laexploración clínicadirecta. La arteriografía puede no serfiel, pues las arterias son peque-ñas y su disposición, bastante variable. La termografía es mejor para dar cuenta la circulación del pie y de los dedos. El valorfuncional de estas arterias es considerable, no solo porque irrigan los músculos plantares,sino sobre todo por el aporte de sangre a los dedos. Estos, como los dedos de la mano, disponen de colaterales, medial ylateral, dor-arterias digitales sal yplantar. Estasúltimas están másdesarrolladas. Estasarterias digitales representan laterminación de unared arterial am- pliamenteanastomosada enel piepor las ramas perforan- tes , que unen la red dorsal a la plantar.En la exploración clínica, la circulación distal puede evaluarse comprobandoel tiempodellenado capilar de los lechos ungueales del pie. El cirujano prácticamente nunca lasarterias plantares aborda en forma directa. Lasrespeta en la confecciónde los colgajos de las diversas amputaciones delpie. Sabe quesuligadura (heridas de la plantadelpie)estará siempre compensada poranastomo-sis, y que esa ligadura no ocasionará gangrena.
A. plantarlateralR. calcánea A. tibialposterior A. plantarmedial
A. metatarsianasplantares
A. digital plantar medialdel dedo gordo
A. metatarsianasplantares A. digitalplantarlateral del 5.º dedo
Arco plantar profundoR. perforante
Fig. 67-20.Arterias de la planta del pie derecho.
Véase Caso clínico:Obstrucción arterial femoral

811. Comprenden, como las del miembro superior,una red pro- funda satélite delas arterias principales y unared superficial,subcutánea. Estas venas disponen de válvulas destinadas a fa- cilitar la circulación de la sangreque seefectúaen un sentidoopuesto a la acción de la gravedad. RED VENOSAPROFUNDA
Las venas que la constituyen llevan el nombre delasarteriasa las queacompañan. Existen dos venas satélitespara cadaarte- riasituada distalmente a la arteria tibialyuna sola venapara las arterias poplíteayfemoral. Se encuentran nuevamente dos venas por cada arteria alrededor de las colaterales de esasgran- des arterias y acompañandoa las ramasdela arteriailíaca interna destinadas al miembro inferior, glútea superioryglútea inferior. Venasprofundas del pie y de la piernaComo las arterias, constituyen: –Un sistema dorsalyanterior: formado por las venas digi- tales, metatarsianas, arco venoso dorsal delpie y red venosa dorsal del pie, y dos venas tibiales anteriores. –Un sistema plantaryposterior: dos venas plantares me- diales ydosvenasplantares laterales quedrenan: lasdigitales plantares,y lasmetatarsianas,arcoy red venosaplantar; dosvenas tibiales posteriores y dos fibulares [peroneas]. En gene- ral bastaconocerlasarteriasdelmiembroinferior para cono- cer las venas profundas.El sistemaposterior de lapierna está enriquecidopor corrientes muy importantes provenientes del músculosóleo, quecontiene venas voluminosas dispues- tas en formade lagunas vasculares.Los dos sistemas, el anterior y el posterior, se comunican en el piepor lasperforantes interóseasentrelos metatarsianos, y en la pierna,por anastomosis que atraviesan la membrana in-terósea. El sistema venoso posteriordrena su sangreen lasvenas tibiales posteriores. En las proximidades del arco tendinoso del músculo sóleo,estas reciben a lasvenas tibialesanterio-re s, para formar la vena poplítea. Venapoplítea Es satélite delaarteria delmismo nombre (fig. 68-1). Comienzaen elarco tendinosodel sóleopor launión delas ve- nas tibiales anteriores venastibialesposteriorescon las .Se sitúa por detrásy lateral ala arteria poplítea yse interpone entre la arteria y el nervio tibial. Durante su trayecto, recibe las venas del gastrocnemio, venas articularesy la vena safena menor,
que pertenece ala red superficial. Lavenapoplítea terminaen el hiato aductor. Venafemoral Es lacontinuaciónde la .Es satélite delapoplítea arteria femoral desde el hiato aductor hasta el ligamento inguinal (fig. 68-2). Recorreasí, sucesivamente: el conducto aductor yeltrián- gulo femoral. Primeroes posterior en relación con la arteria,des- cribealrededor de estaun trayectoespiralque la ubica medialaella a nivel de la raíz del miembro. A veces está seguida por una vena colateral que aparece en el conducto aductor. Recibe a la vena articular de la rodilla, venas satélitesde lasra- mas colaterales arteriales, venas musculares, ya la vena femoral profunda, muy voluminosa. Esta última es satélite de la arteria femoral profunda y de las arterias perforantes. La vena femoral recibe también a lavenasafena magna, queforma parte delared superficial. La vena femoral pasapor lalaguna vascular,situada medial a laarteria,y se continúacomo vena ilíacaexterna. Lastributarias de la vena femoral a menudo difieren de la descripciónqueaquíse hace. Venasposteriores del muslo y venas glúteas La vena glútea inferior[isquiática] nace de afluentes mus-culares posteriores, asciende con la arteria de su mismo nombre, se enriquece con numerosos afluentes glúteos inferiores y pe- netra en la pelvis por el espacioinfrapiriformedel foramen ciático mayor,para terminar enla vena ilíaca interna.Lasvenas glúteas superiores rodeana la arteria homónima. Muy volumi- nosas (tórculo glúteo), penetran en la pelvis por el espaciosu- prapiriformedel foramen ciático mayor, para terminar tambiénen la vena ilíaca interna.Características comunes de las venas de la red profunda –Poseen válvulas,sobre todo las venas de la pierna. Existen también válvulas poplíteas y femorales (tres o cuatro). –Seanastomosan deuncompartimentodel musloa otro,a través de las venas perforantes, destinadas a la femoral pro-funda y a la glútea inferior. –Aseguran una circulación muy activa, a partir de sus afluen-tes musculares, particularmente voluminosos en el comparti- mento posterior de la pierna (trícepssural) y en el muslo. RED VENOSASUPERFICIAL
Es muy rica,situada en el tejido subcutáneo. Originada en el pie, se resume en dos colectores, las venas safena menormagnay .
Venas del miembro inferior 68

812. 792 Miembro inferior
Venas del pie
En la planta del pieLas venas son muy numerosas (suela venosa plantar) (fig. 68- 3) y adherentes altejido subcutáneo; forman una red anastomó-tica. Adelante se originan por arcos que comunican con las venas del dorso. Lateralmente terminanen dos venasmarginales, late- ralymedial,que comunicanconla red profunda delpie. Atrás,
en la planta delpie, son muyvoluminosas y se continúancon las venas superficiales de la pierna.En el dorso del pieExiste un arco venoso en el cual terminan las venas de los dedos ( ).De este arco parten dosvenas: una fig. 68-4 dorsal medial,otradorsal lateral, y son continuadaspor las venas safenas.
N. superior del sóleo
M. bícepsfemoral
M. semitendinoso
M. grácil
M. gastrocnemiomedial M. gastrocnemiolateral
A. poplíteaV. poplíteaN. tibial
N. fibular [peroneo] común A.superior medial de la rodilla A.superior lateral de la rodilla A.media de la rodilla A.inferior medial de la rodilla A.inferior lateral de la rodilla A.suralesA. sural
N. cutáneo sural medial
V. safena menor
N. del gastrocnemioN. del gastrocnemio
V. safena menor
M. semimembranoso
Fig. 68-1.Relaciones de la vena poplítea, lado derecho.

813. Venas del miembro inferior793
Venasafena menor (parva) [safena externa] Nace en la vena dorsal lateral, pasa detrás delmaléolo la-teral ysigue el borde lateral del tendón calcáneo (figs. 68-5 y 68-6). En eltercio superiorde la pierna perfora la fascia su-perficial y se sitúa en el surco que separa las dos cabezas del gastrocnemio. Asciendeasí hasta la fosapoplítea,se inclina hacia adelante, perfora la fascia profunda y terminaen lavena po- plítea. En su desembocadura, la vena safena menorrecibe una vena suprafascial que contornea lacara medial anastomótica del musloytermina enla venasafena magna,algopor debajo de su terminaciónenlavena femoral. En su trayecto, la vena sa- fena menor nervio suralestá acompañadapor el yuna a rte- riola del mismo nombre, rama de lasarteriasdel gastrocnemio; recibe numerosos afluentes superficiales de diferentes orienta- ciones que provienende los tegumentosde la parteposterior
y lateral de lapierna.Por venascomunicantes seanastomosa con las venas profundas.La venasafena menor posee numerosas válvulas, de ochoa quince, desdesu origenhasta suterminación. Venasafena magna (mayor) [safena interna] Se origina por delante del maléolo medialcomo conti- nuación delavena dorsal medial(figs. 68-7 y68-8). Sutra- yecto general es vertical y ascendente; está situada en lacara medial de lapierna, luego en lacara medialde larodilla, dondees flanqueada por el nervio safeno. En el muslo se inclina ha- cia adelante, alcanza el triángulofemoral y describeallí un arco cóncavo abajo y lateralmente: el arco dela safenamagna [cayado], que atraviesa lafascia cribiforme por el hiatosafeno [fosa oval], limitada lateralmente y abajo por el borde falcifor- me [ligamento de Allan Burns], con un asta superior y un asta
A. femoral
A. femoralprofunda
A. epigástricasuperficial A.circunfleja ilíaca superficial
A.circunfleja femoral lateral A.circunfleja femoral medial A.pudendaexterna
A. delcuádricepsV. femoral
V. safena magna
N. femoral R. muscularmedialN. safeno
R. muscularlateral
R. profundo
R. cutáneoanteriorN. del cuádriceps
M. sartorio
M.tensor de la fascia lata
M. rectofemoral
M. pectíneo
M. aductorlargo
Tabique intermuscularvastoaductorioM. grácil
Lig. inguinal
Nodo inguinal profundo proximalCordón espermático
Espina ilíaca anterior superior
Fig. 68-2. Relaciones de la vena femoral, lado derecho.

814. 794 Miembro inferior
inferior. Deesta manera, la vena safena magna termina en lavena femoral. En este trayecto,la vena safena magnaaumentapoco a poco de volumen, graciasa numerosas colateralesprocedentes de los planos superficiales del dorso del pie, de la pierna y del muslo. El arco de la safena recibe afluentes en forma de estrella [estrella venosa de Scarpa]: venas pudendas externas, epigástri- ca superficial [subcutánea abdominal],circunflejas ilíacassuper- ficiales, safena accesoria y vena dorsal superficial delpene odelclítoris, cuya disposición es variable (Minne y Depreux). La vena safena magnadispone de numerosas válvulas, doce pares, término medio, escalonadas en todo su curso.AnastomosisSon numerosas en el pie. Entre las dos venas safenas existen venas transversales bastante irregulares y variables, así como unavena transversal situada a nivel de la rodilla, constante, que une la safena magna con el arco de la safena menor. ANASTOMOSIS ENTRE LASDOS REDES
Se establecen porvenas comunicantesque atraviesanla fascia de revestimiento delmiembro inferior. Se cuentan entre cinco y siete en la pierna.Enel muslo,una vena comunicante situada a nivel del conducto aductor es prácticamente constan-
te. Pueden observarse dos o tres comunicantes que perforan la fascia medialmente al sartorio. Estas venas comunicantesestán provistasde válvulas que favorecen la circulación en dirección de la redprofunda. EN EL SERVIVO
Anatomía funcional La circulación venosa del miembro inferiordebe vencer la acción de la gravedad venas profundas.En las , la circulación se ve favorecida por las contracciones musculares, y por lo tanto,por elmovimientodel sujeto: el levantamiento precoz y la kinesioterapia se utilizan para evitar la estasis venosa que favo-rece las tromboflebitis después de un período de reposo, como una operación quirúrgica, o de un parto. En las venas superficialescircula aproximadamente un dé- cimo de la sangre venosa del miembro inferior,debido a la de- manda ejercida por lared profunda através delasanastomosis que las unen. Encasode trombosis de las venas profundas, la red superficial no basta siempre para asegurar el drenaje. Aparece entoncesel ,tantomás marcado cuanto másalta está la edema trombosis. Las válvulas reflujose oponen al de la sangre venosa que asciende hacia la raíz del miembro. Cuando faltan, por disposi- ción congénita, o se tornan insuficientes, aparecen las várices, queson dilataciones ampulares de las venas, sobre todo en la pierna.
V. plantares de los dedosArco venoso plantarArco venoso plantar Red venosa plantar
Red venosa plantar
Anastomosis con la red dorsal
Afluentes de la v.marginal medialAfluentes de lav. marginal lateral
V. del talón
V. safena menor A. tibialposteriorV. satélitesArco anastomóticomedial
V. marginal lateralV. marginal medial
N. cutáneo dorsal medialN. cutáneo dorsalintermedio
V. marginal lateralN. cutáneodorsal lateralArco venosodorsal del pieV. marginal medialFascia dorsal del pie
N. safenoV. safena magna
Fig. 68-3.Red venosa plantar, lado derecho. Fig. 68-4. Venas y nervios superficiales del dorso del pie.

815. Venas del miembro inferior795
Exploración in vivo Las venas superficialesson visibles bajo la pieldel piey de la pierna.Enelmusloquedandisimuladas por el tejido subcu- táneo. La red profunda se puede explorar porflebografía:in-yección de un producto radiopaco en una vena periférica, que asciende fácilmente hacia la raíz del miembro.Aspecto quirúrgico Las venas profundasse abordan como las arterias a las que acompañan. Las venas superficiales son fáciles de alcanzar. El conjuntodel sistema safeno magnopuede cateterizarse y ex- traerse ()en caso devárices. Lastrippingvena safena magnase puede utilizarcomo injerto,reemplazando aun segmentoarte- rialcualquiera de diámetro similar.
V. safena magnaV. subcutáneaposterior del muslo
V. colateral
V. marginal lateralV. del talón
V. safena menor
Anastomosis
Anastomosis
fi924)g. 984 (pag.
V. poplítea V. sural V.sural
V. perforanteV. perforantesV. fibular [peronea]V. perforanteV. safena magnaV. tibial posterior
V. safena menor
Fig. 68-5. Vena safena menor. Piernaderecha, vista posterior.
Fig. 68-6. Vena safena menor derecha, ramas perforantes y las venas del tríceps sural.
V. comunicante pretibial
V. safena magna
V. perforantes
V. tibiales posteriores
V. tibial posterior
Fig. 68-7. Vena safena magna y sus ramas perforantes. Pierna derecha, vista medial.

816. 796 Miembro inferior
Espina ilíaca anterior superiorN. cutáneo femoral lateral
Nodos linfáticosinguinales
M. sartorio R. cutáneosanterioresV. safena magnaV. pudenda externa A. pudendaexternaCordón espermáticoLig. inguinal A. epigástricasuperficialV. epigástrica superficial
Fig. 68-8. Vena safena magna en el triángulo femoral derecho.
Véase Casoclínico: Trombosisfemoral. Tromboembolismo pulmonar

817. El drenaje linfáticodelmiembro inferiorestá asegurado, como en el miembro superior,por dos redes: una red superficial y una red profunda.Cada una de ellascomprende: vasos linfáti- cos y nodos linfáticos. Los nodoslinfáticos inguinales resumen la parte esencial de la circulación linfática del miembro inferior. RED LINFÁTICASUPERFICIALVasos linfáticos superficiales
Recogen la linfade los : piel y tejido planos superficialessubcutáneo, así como el periostio de las caras subcutáneas de la yde los . Se dirigen hacia la raízdel miembro, tibia maléolosdonde alcanzan a los vasos superficiales de la región glútea.En los dedos del pieForman una red plantar muy densa (). Los vasos lin-fig. 69-1 fáticos de los dedospasan por las comisuras interdigitales y lle- ganaldorso del pie. Allí tambiénconvergen los linfáticos de los bordes del pie y de la región del talón. Loscolectores mediales y laterales están netamente diferenciados.En la pierna y el musloEstos dos grupos tienen diferente destino: –Los nodoslinfáticos lateralesse agrupan alrededor de la vena safena menor, perforan con ella la fascia poplítea y desembocan en los nodos poplíteosprofundos(fig. 69-2). –Los nodoslinfáticos mediales se agrupan alrededor de la vena safena magna. Conella ascienden enla caramedial del miembro hasta los nodos inguinales superficiales. Reciben en su trayecto colectoresprovenientes de las carasanterior y posterior del muslo ().fig. 69-3
Todos estos vasos linfáticos superficiales están ampliamente anastomosados entre sí.En la región glúteaSe distinguen vasos laterales y mediales, también tributarios de los .nodos inguinalesNodos linfáticos inguinales superficiales
Los únicos nodos subcutáneos enel miembro inferior son los nodos inguinales. Sontan importantes por su número como por la extensión del territoriodel cual recogen la linfa: la del miem- bro inferior,asícomo de losórganosgenitales externosy de unaparte de la pared abdominal anterior. Ocupan la regióndel triángulo femoralsituado en la región inguinofemoral ( ). Este triángulo está limitado por el fig. 69-3ligamento inguinal músculo sartorio, arriba; el , abajo y late- ralmente;el músculo aductor largo,medialmente. Los nodos se aplican sobre la fascialata, representada aquí por la fascia cribiforme. Esta está perforada por el arco de lavena safena magna, que recibe a la vena epigástrica superficial y a las venas pudendas externas.Estas últimasacompañan a lasarterias ho-mólogas provenientes de la profundidad. Los nodos linfáticosse encuentran en número de diez a doce, término medio. Se losdiferencia en cuatro gruposme- diantedos líneas ficticias, una vertical y la otra horizontal, que pasan por el arco de la vena safena magna: –Dos grupos inferiores,lateral y medial: los nodos están dispuestos en sentido vertical y reciben, prioritariamente, a los vasos linfáticos superficialesdel miembro infe-r ior. –Un grupo superolateral;losnodos más voluminosos están dispuestostransversalmente,paralelos alligamentoinguinal.
Vasos y nodos linfáticos del miembro
inferior 69
Fig. 69-1. Linfáticos superficiales del pie vistos por su cara medial.Red linfáticadel talónRed del bordemedial del pieRed deldedo gordo
Linfáticos dorsales del pieVasos linfáticos satélitesVasos linfáticossatélitesV. safena magna

818. 798 Miembro inferior
Reciben aferentes de la región glútea, de la pared abdomi-nal y de los grupos precedentes. –Un grupo superomedial;los nodos son más pequeñosy están situados por arribay mediales al arco de la vena sa- fena magna. Recibenafluentes de laparedabdominal, de los órganos genitalesexternos,elescroto,el pene, la vulva,el clítoris, así comode laregiónperineal: la pielyla mucosaanal.Esta repartición de los aferentes no tiene nada de exclusivo: los linfáticos de la regiónglútea pueden llegar tambiéna los no-dos inferolaterales y los colectores genitales, al grupo superola-teral, por ejemplo. Todos losnodos linfáticos inguinales superficialesestánampliamente anastomosados entre sí por colectores que forman una red densa en el tejido adiposo del triángulo femoral. Los nodos linfáticos inguinales superficialessondrenados: –Por conexión con los nodos inguinales profundos. –Por colectoresque los unen a losnodosilíacos laterales,que pasan sea por el anillo femoral junto con la vena femoral, o lateralmente al arco iliopectíneo. RED LINFÁTICAPROFUNDAVasos linfáticos profundos
Drenan la linfa de los músculos, de los espacios detejido co-
nectivo, de los nervios, de los huesos y del periostio. Siguen a los pedículos vasculares principales. Se distinguen:Una vía principal Consussegmentosdorsalesyplantares (pie),tibialanteriory tibial posterior(pierna).Esta vía es interrumpida por los nodos linfáticos poplíteosy se continúa a lo largo de los vasos femo-rales para llegar a los .nodos inguinales profundosVías accesoriasVías accesorias satélites, respectivamente, de los vasos ob- turadores,glúteos inferiores ysuperiores.Estos vasoslinfáticos llegan a los .nodos pelvianosNodos linfáticos profundos
Nodo tibial anterior Pequeño, inconstante, situado arriba en la regiónanterolate-ral de la pierna.Nodos poplíteos Existende cuatro aseis nodospequeños escalonadosen pro- fundidad yenaltura, alrededor delosvasos poplíteos.Algunosson posteriores: nodo sural [safeno externo], otros están en con- tacto conlos vasosy los másprofundosseencuentran encon- tacto conla articulación dela rodilla. Estos nodosreciben aferen-
M. bícepsfemoralV. poplíteaN. tibialN. fibular [peroneo] comúnA. poplítea A.superior medial de la rodilla A. superiorlateralde la rodillaA. suralNodo linfático superficialV. safena menor

A.inferior medial de la rodilla
A.inferior lateral de la rodilla
M. gastrocnemiolateralColgajo cutáneoColgajo cutáneo M. gastrocnemiomedial
Nodos linfáticos poplíteos profundosBolsa serosa del semimembranoso A.media de la rodillaBolsa serosa del semimembranosoNodo linfático supracondíleo Tendóndel aductor mayorM. semitendinosoM. semimembranosoM. semimembranoso
Fig. 69-2. Fosa poplítea y su contenido. Nodos linfáticos poplíteos.

819. Vasos y nodos linfáticos del miembro inferior799
tesdela pierna,anteriores y posteriores, así como linfáticos su-perficiales posterolaterales del grupo sural. Los nodos poplíteos son drenados, como se ha visto, por eferentes femorales.Nodos inguinales profundos No se encuentran más de dos otres, situados ensentido medial a la venafemoral,enelconductofemoral. El más vo- luminoso, yubicadomás arriba,es elnodo linfático inguinal profundo proximal[ganglio de Cloquet],que se encuentra en el anillo femoral vena femoralentre la yelligamento la-cunar. Estos nodos reciben a los vasos linfáticos profundos del miembro inferior, así como avasos provenientes de losnodos superficiales a través de la fascia cribiforme y los colectores del glande y delclítoris. Sus eferentespenetran en lacavidadpelvia- na por el anillo femoraly hacen estación, luego, en los nodosilíacos externos. EN EL SERVIVO
Exploración En estado normal,únicamente los nodos inguinales super- ficiales son palpables, por lo menos en los individuosdelgados.En estado patológico no sucede lo mismo: –La permite distinguir los vasos superficiales en inflamación formade cordones rojos, tumefactos, dolorosos (linfangitis).
Los nodos inguinales hipertrofiados dolorosos y los adenofle- mones puedencomplicar las infecciones periféricasprimiti-vas. Se conocen también las adenopatías venéreas de la sífi-lis o del chancro blando. Al examen físico, la adenitis inguinal inflamatoria puede asemejarse a una herniafemoral. – Lostumores malignos primitivos(linfosarcomas, enfer- medad de Hodgkin) pueden alcanzar a losnodos inguinales, pero más a menudo las adenopatías inguinales malignas son secundariasa los cánceres primitivos del miembro inferior(p. ej., melanosarcoma), de losórganos genitales externos(escro- to,glande, vulva) o del ano. La linfografía porinyección deun medio decontraste en los linfáticos superficiales del pie (método deKimonth) objetiva las vías ylosnodos delmiembro inferior.De esta manerasepuede apreciar el estado normal o patológico de este sistema, enparti-cular, de los nodos inguinales.Anatomía funcional La libre circulación dela linfaes, en elmiembro inferiorcomo en otras partes, una condición esencial para la vidade todos los componentes anatómicos.La alteración de esta circulación, por obliteración inflamatoria, a veces parasitaria, da origena edemas a vecesmuy volumino- sos (elefantiasis) que nodebenconfundirse con los edemasde origenvenoso (obliteración de las venas femoral, ilíaca o de la cava inferior).
V.safena magnaV. femoralA. femoral
A. epigástricasuperficiala b
c
d
fi 929)g. 990 (pag.
A. pudenda externa
Fig. 69-3. Nodos linfáticos superficiales de la región femoral y sus territorios linfáticos. En rojo: grupo superomedial; en rosado: su territorio linfático. En amarillo: grupos inferolateral e inferomedial; en amarillo claro: sus territorios linfáticos. En violeta oscuro: grupo superolateral; en violeta claro: su territorio linfático. a-b: línea horizontal que pasa por la desembocadura de la vena safena magna; c-d: línea vertical que pasa por esta misma desembocadura. (Las flechas indican la dirección seguida por los linfáticos aferentes para terminaren sus nodos linfáticos).

820. 800 Miembro inferior
Linfáticos de la región lumbar
Arco venoso dorsal del pie
V. safena magna
V. safena magna
V. femoralLinfáticos de lapared abdominalLinfáticos del perinéLinfáticos del peneLinfáticos del escroto
Linfáticos satélites dela safena magnav.
Linfáticos superficiales del dorso del pieRed linfática del borde medial del pie
Linfáticos superficiales de lacara anterolateral de la pierna
Linfáticos superficiales dela cara anterior del muslo
Nodos linfáticos inguinalesNodos linfáticos inguinalesLinfáticos glúteos
Fig. 69-4. Vasos linfáticos del miembro inferior, vista anterior.

821. Los nervios del miembro inferior están dispuestos en dos planos: –Anterior, con el cutáneo femoral lateral,elfemoral,el obturador yelgenitofemoral. Estos nerviosse originan en el plexo lumbar. Susramos no desciendencasi nunca pordebajo de la rodilla, a excepción del nervio safeno. –Posterior,conlosramos del plexo sacro,esencialmente el nervio ciático, que inerva el resto del miembro inferior.RAMOS DEL PLEXO LUMBARNervio cutáneo femoral lateral [femorocutáneo]
El nervio cutáneo femoral lateralnace del ramoanterior del segundonerviolumbar,por debajodel nervio ilioingui- nal ( ). Oblicuo haciaabajoy lateralmente, atraviesa el fig. 70-1 psoas mayor, del cual emerge por suborde lateral parasituar- se delante del músculo ilíaco,cubierto por la fascia ilíaca. Pasa profundo al entre las dos espinas ilíacas ligamentoinguinal anteriores, penetraen el espesor de lafascia lata y se hacesub- cutáneo, 2 cm más abajo,lateral al sartorio. Sedivide en sus dos ramos terminales ( ):figs. 70-2 y70-3 –Un ramo glúteo, dirigido hacia atrás y lateralmente, cruza el músculo tensor de lafascia lata y se distribuyeen la piel dela región glútea. –Un ramo femoral, que continúa el trayecto del nervio y des- ciende hasta la rodilla, cubriendo de ramificaciones la piel dela cara anterolateral del muslo.Es un nervio exclusivamente sensitivo.Nervio femoral [crural]
Constituye, con el nervio obturador, los ramos terminales del plexo lumbar. Es el más voluminoso de los ramos del plexo lumbar,un ner- vio a lavezsensitivo ymotor,destinado a losmúsculos de la cara anterior del muslo y a la piel dela parte anteromedial delmiem-bro inferior.Origen Por lo general se originade tres raíces: L2, L3 y L4,que se reú- nen enelespesor del psoas mayor, algo pordebajo del proceso [apófisis] transverso de la 5.ª vértebra lumbar ( ).figs. 70-1 y70-4
Trayecto y relaciones Oblicuo hacia abajo y lateralmente, atraviesa el psoas mayor y emerge porsubordelateral enlafosa ilíaca, parasituarseen el surco formadopor el psoas mayor y el ilíaco. El nervio está separado aquídelaarteriailíacapor el espesor delpsoasmayor, que disminuye hacia el ligamento inguinal, donde está separado de la arteria por el arco iliopectíneo. El ligamentoinguinal y la arteria circunfleja ilíaca profunda lo cruzan por sucara anterior. En la base del triángulo femoral, cerca del ligamento inguinal y lateral a la arteria, concluye, originando sus ramos terminales.DistribuciónRamos colateralesDentro de la cavidad pélvica da origen a (figs. 70-2 y70-3): A.Nervio del iliopsoas,un ramo medial destinado al psoas que lo penetra por su cara posterior,y ramos laterales, dos a cuatro, que penetran en el ilíaco por su cara posterior. B.Nervios de laarteria femoral,variables;existe uno que se origina muy arriba, desciende con el nervio femoral pegado a él, profundo al ligamentoinguinal. Se sitúa luegoenlacara lateralde laarteria,a la quepuede acompañar hastala parte media del muslo. C. Nervio del pectíneo;nace por encima del ligamento ingui-nal, pasa por detrás del origen de los vasos femorales y llega al pectíneo por su cara anterior.Ramos terminales A. Ramocutáneo anteriormedial[musculocutáneointerno]: ramo anteriory medial delnervio femoral. Se dirige oblicuo hacia abajoy ensentidomedial.Daramos queatraviesan la vaina de los vasosfemorales por adelante oporatrás destina- dos al pectíneo y al aductor largo, y ramos paralapiel de la parte medial y superior del muslo. B.Ramocutáneoanterior lateral[musculocutáneoexterno]: ramo anterior y lateral del nervio femoral, se dirigeabajo y lateral entre el iliopsoas y el sartorio. Da ramos: –Musculares, para elsartorio. Los ramoscortospenetranenla parte superior del músculo, los largos siguen el borde me- dial del músculo y lo penetran ensutercio medio o inferior. –Nervios perforantes:superior, perfora el tercio su- periordel músculosartorioy lafascia, y se distribuyeen la piel de laregiónanterior del muslo; inferior,perfora la parte mediadelmúsculo y sereparteen la piel dela cara anteromedial del muslo hasta la rodilla.–[Accesorio del safeno], situado medialmente a los pre- cedentes, sedivideen:un ramo superficial, quedescien-
Nervios del plexolumbosacro 70

822. 802 Miembro inferior
de a lo largo del borde medial del sartorio y sigue con la vena safena magna hasta larodilla,donde se anastomosa con el safeno; un ramo profundo,satélite de la arteria fe-moral, penetra en la vaina de los vasos femorales y sigue con ellos hasta el hiato aductor (véase ).fig. 67-6 C. Ramos musculares[nervio del cuádriceps femoral]: ramo posterior,terminal y lateral del nervio femoral, proporcionalos nervios para: –El rectofemoral [anterior] se dirigehacia abajo y lateral- mente. Se sitúa por detrás del músculoy lo penetra por su cara profunda. –El vasto lateralpasa detrásdel recto femoral. Se distribu-ye en el músculo vasto lateral. Un ramo puede descender hasta la articulación de la rodilla. –El vastomedialse dirige abajo y algomedial, paralelo al nervio safeno, sigueaplicado almúsculoy lopenetracerca del hiatoaductor. Proporciona un filete óseo para el fé- mur que lellega porel foramen nutricio, filetes periósticosy articulares. –El vastointermedioprocede del nervio del vasto medial, transcurre en el intersticio de los dos vastos, penetra en el músculo y se reparte en él: un ramo puedeseguir hasta el músculo articular de la rodilla y la sinovial de la rodilla. D. Nervio safeno[safeno interno]: ramo posterior y medial delnervio femoral, desde su origen transcurre hacia abajo y medial-
menteen la partelateral deltrayecto de losvasosfemorales. Al llegar al tercio medio, se aplica a la cara anterior dela arteria fe- moral, a la queacompaña hasta elhiatoaductor. Ensu trayecto da un ramoarticulary filetes cutáneos que perforan la fascia y sereparten en la parte inferior y medial del muslo. En el conducto aductor, elnervio atraviesa el tabique intermuscular vastoaduc- toraisladooconlaarteria descendente delarodilla. Profundoal sartorio se divide en ( ): un figs. 70-2 y70-5ramo infrapatelar que perfora elsartorio yconstituyeel3.
er
nervio perforante,y termina en la piel de la región patelar [rotuliana]y en losramos cutáneos medialesde la pierna,que continúanladirección del safeno yse hacen superficiales. Estos últimos atraviesan la fas- cia y encuentran a la vena safena magna, a la que siguen hasta la articulación talocrural. Proporcionan ramos cutáneosy articula-res, y pueden llegar al borde medial del pie.Ramos comunicantes –De los diferentes ramos del nervio femoral entre sí:entre los ramos de los perforantes. –El ramo[accesorio del safeno], para laarteria ypara el safeno en el conducto aductor. –Los ramos del ramo infrapatelar con los perforantes. –Conel nervio obturador: elramo cutáneo delobturador con el safeno en el conducto aductor. –Conel genitofemoral:en la pieldel triángulo femoral, confiletes cutáneos del nervio cutáneo anterior lateral. –Conel cutáneofemoral lateral: por los filetesperforantes superiores.
12.ª costilla
12.ª vértebra torácica1.ª vértebra lumbar
5.ª vértebra lumbar
Tronco simpático lumbar
Tronco lumbosacroM. psoasM. ilíaco
M.recto del abdomenN. genitofemoralN. obturadorConducto [canal] inguinalCanal obturadorFascia lataV. ilíaca externaN. femoralEspina ilíaca anterior superior
M. oblicuoexterno M. oblicuointernoM. transverso
N. iliohipogástricoN. cutáneo femoral lateralN. ilioinguinal M. cuadradolumbarN. subcostal
Fig. 70-1. Plexo lumbar esquemático (según Pitres yTestut).

823. Nervios del plexo lumbosacro803
–Conel fibular [peroneo]común en el pie:el ramo del safe-no que acompaña a la vena safena magna con el nervio cutá-neo dorsal medial. –Conelnervio tibial:un ramodel safenocon elramo supra-maleolar del nervio tibial.En el ser vivo –El nervio femoralsensitivo proporciona sensibilidad a la piel de la cara anterior y medial del muslo. –El nervio femoralmotor inerva el cuádriceps y asegura la extensión de larodilla, constituyendo la vía centrífuga o afe-rente del reflejo patelar [rotuliano]. –El femoralvasomotor controla el flujo sanguíneo de los va-sos femorales. –El femoral propioceptivo,comonervio ,comanda lasposi-ciones de la pierna en relación con el muslo, gracias a la masa del cuádricepsque inerva. Su lesión ocasiona graves trastor-nos de la marcha.Nervio obturador
El nervio obturadores un nervio mixto, destinado a la cara medial del muslo y a los músculos aductores.Origen Tres raíces emanadas de L2, L3y L4 convergen en el espesor del psoasmayor,por debajoymedialmente alnervio femoral. El
tronco del nervio obturador se constituye a la altura delproceso[apófisis] costal de la 5.ª vértebra lumbar ( ).fig. 70-4Trayecto y relaciones Elnervio esoblicuoabajo y medialmente.Saledel psoas ma- yor por sucara medial, cruza laarticulaciónsacroilíaca yse sitúa por debajo del estrecho superiorde la pelvis, al que sigue un poco por debajo de la línea arqueada hasta el foramen obtura- dor,donde seintroduce enel canal obturadory se divideen susdos ramos terminales. Arribade la articulación sacroilíacaLuego de su emergencia del psoas mayor, el nervio obturador penetra en la fosita iliolumbar, detrás de los vasos ilíacos cubier- tospor el peritoneo, medial al psoas mayor,lateral al cuerpo de la 5.ª vértebra lumbar,por encima del aladelsacro.El tronco lum-bosacro y la arteria iliolumbar son mediales y posteriores.En la pelvis menor (cavidad pélvica)Cruza la articulación sacroilíaca por encima del estrecho su- periorde la pelvisyaparece en labifurcación delas arterias ilía-cas, se sitúa contra el músculo obturador interno, por debajo de la vena ilíaca externa.La arteria obturatriz, originada de la arteria ilíaca interna,está situada debajo de él. El nervio se encuentra en contacto con los nodos linfáticos ilíacos externos inferiores: nodos obturadores.
Cordón espermáticoA. femoralV. femoral
N. cutáneo femoral lateral R.glúteo del cutáneofemoral lateralN. cutáneo femoral lateralN. femoral R. cutáneoanterior R. perforantesuperior R. perforantemedio
N. cutáneo femoral lateral
R.cutáneo crural medial
R. infrapatelar
R. cutáneodeln. obturador R. cutáneoanteriorN. safeno
N. safeno
R.cutáneo del genitofemoralN. cutáneofemoral lateral R. cutáneoanteriorN. del vasto lateralN. del recto femoral
N. del vasto medialN. safeno
R. infrapatelar deln. safeno
N. obturador
N. cutáneo anterior medialR. cutáneo
N. femoralN. del pectíneoCordón espermático
V. femoralA. femoral
R.cutáneo crural medial
fi 933)g. 994 (pag.
Fig. 70-2. Nervios superficiales de la cara anterior del muslo. Fig. 70-3.Nervios profundos de la cara anteriordel muslo.

824. 804 Miembro inferior
En el canal obturadorEstá en contacto con el hueso. Los vasos homónimos se ha- llan por abajo,habitualmente dispuestos: nervio, arteria y vena, de arriba hacia abajo ().fig. 70-6DistribuciónSe efectúa por un ramo colateral y ramos terminales.Ramo colateralEs un ramo para el obturador externo, originado en el surco obturador, que lo penetra por su borde superior.Ramos terminales Dos ramos distintos nacenenel canal opor fuera deél (figs. 70-7 70-8y ): A. Elramoanteriorse sitúa detrás del pectíneo y delante del obturador externo, luego pasa entre el aductor largo adelante y el aductor corto atrás. Este ramo proporciona tres ramos musculares yuno cutáneo para:–El aductor corto, al que penetra por su cara anterior.–El aductor largo,al cual inerva por su cara profunda.
–El músculográcil, oblicuo hacia abajo y medial. Aborda al músculo en el medio de su cara profunda. –Un ramo cutáneo, que se origina del tronco o deun ramo muscular y se distribuye en la piel de la cara medial del muslo. Algunos filetes pueden seguir hasta la rodilla. B.El ramo posterior,que se dirige hacia abajo, se sitúa entre el aductor corto, adelante,y el aductor mayor,atrás. En lacara anterior de este último músculo se divide en ramos muscu-

lares que penetran en elaductor mayor por su cara anterior, y unramo para elobturadorexterno(nervioinferiordelob-turador externo). A este nivel también da ramos articulares que pasanpor detrás delpectíneo yvan a laarticulaciónco- xofemoral, para la parte anteriorde la cápsula y lasinovial, y otros que perforan elaductor mayor,llegan a la fosapoplítea y se pierden en la parte posterior de la rodilla.En el ser vivoEl nervio obturador asegura: –La de la piel de la cara medial del muslo y de la sensibilidad cara anterior de la articulación coxofemoral. –La de los aductores.motricidad
Pilar derecho del diafragma
R.anterior de L1
R.anterior de L2
R.anterior de L3
R.anterior de L4 R.anterior de L5
A. ylumbaresv.
A. ylumbaresv.
A. ylumbaresv. Inserción del m.psoas
Inserción del m.psoas
Fascículos del psoasrebatidos lateralmente
Fascículos del psoasrebatidos lateralmenteFascículos profundos del psoas
Fascículos profundos del psoas
Tronco simpático lumbar
V. lumbar ascendenteV. lumbar
Anastomosis con la ilíaca comúnv. N. genitofemoral
N. genitofemoral
Tronco lumbosacroN. obturadorN. femoralN. cutáneo femoral lateral
N. del psoas
Tronco del n.iliohipogástrico yn. ilioinguinal
N. subcostal


M. cuadradolumbar
V.cava inferior
A. aorta
V. ilíaca común A. ilíacacomún
Lig. arqueadomedial Lig. arqueadolateralM. psoas
N. cutáneo femoral lateral
Fig. 70-4. Plexo lumbar derecho después de la sección de las inserciones anteriores del psoas mayor (según Bonniot).

825. Nervios del plexo lumbosacro805
La neuralgia obturatrizy los dolores de la coxartrosis se pue- den aliviar por la sección quirúrgica delnervioobturador.La pa- rálisis dela aduccióncreada por esta secciónse compensapor el ramo destinado al pectíneo y por el ramo quedaelnervio ciático al músculo aductor mayor.Nervio genitofemoral
El nervio genitofemoral se origina de la segunda raíz lum- bar en el interior del psoas mayor.Emerge de este músculo por su cara anterior y se sitúa delante de las arterias ilíaca común e ilíacaexterna, después de habercruzado la cara posteriordel
uréter.Terminapor encimadel ligamento inguinal, por divisiónen dos ramos terminales: –Ramogenital:penetraen el anillo inguinal profundo del conducto inguinal. Da filetes al músculo transverso y al oblicuo interno del abdomen, hasta dentro del músculo cre- máster.Recorre elconducto inguinal yemerge por elanilloinguinal superficial, para terminar en la piel del escroto, en el hombre, y en los labios mayores, en la mujer. –Ramofemoral:atraviesa elanillo femoral, laterala losva-sos femorales, para situarse delante de la arteria femoral en el triángulo femoral, y despuésde 2 o3cm perfora lafascia cribiforme yseagotaen la piel de laparte anteriorysuperior del muslo. Es unnervio únicamentesensitivo,cuyas relaciones con eluréter explican, en parte, las irradiaciones escrotales y femorales de los cólicos renales.RAMOS DEL PLEXO SACRO
Estos nervios pertenecen al plexo sacro propiamente dicho. Se encuentran seis ramoscolateralesposteriores, un ramo an-terior (nervio del obturador interno) y un ramo terminal: el ner-vio ciático.Ramos colaterales
Nervio glúteo superior Se origina generalmente por dosraíces:lasuperior,de la cara posterior del tronco lumbosacro; la inferior,de la cara posterior deS1 ( ).Las dosraíces se unenen unnerviofig. 70-9que ocupa la parte más elevada del foramen ciático mayor. Trayecto:emergede lapelvis por laincisura ciáticamayor,por encima del músculopiriforme, abajo y lateral a la arteria y las venas glúteas superiores (figs. 70-10 y70-11).Transcurrearriba y adelante, entre los planos musculares de losglúteosmedio ymenor, pordebajo de larama profunda dela arteria glútea superior. Sedivide en un ramo superior,entre el glúteo medio que locubre yel menor; este ramo serepartey terminaenestos músculos; unramoinferior,que pasa transversal entre elglúteo medio y el menor,les proporciona también algunos ramos y ter-mina inervando al tensor de la fascia lata.
N. fibular [peroneo]superficial
R. cutáneosanterioresR. infrapatelar deln. safeno
R. cutáneocrural medial
V. safenamagna
R. comunicanteN. fibular [peroneo] profundoN. colateralesde los dedos
R. delcutáneosural lateral
Fig. 70-5. Nervios superficiales de la cara anterior de la pierna.
Canal obturador N. obturadorA. obturatriz Anastomosis con la a.epigástrica inferiorV. obturatrizAnastomosis con la epigástrica inferiorv.
Afluente venosopelviano
Fig. 70-6. Nervio obturador en su entrada en el canal obturador, lado derecho.

826. 806 Miembro inferior
Nervio del músculo piriformeSe origina en S2 y se dirige directamente a la cara anterior del músculo,inmediatamentedespués desu salidade la pelvisy pordetrás del nervio ciático ( ).fig. 70-11Nervio del músculo obturador interno Se origina de la cara anterior del plexo, de L5 a S2, cerca de su vértice ( ). Saledela pelvis porla fig.70-13 incisuraciáticamayor,
rodea la espina ciática, vuelve aingresar en la pelvis por laincisura ciática menory subehacia el obturador interno, dando ungran número de ramos que se pierden en su cara interna.Según Quain, este nervio suministra al gemelo superiorun ramo que se despren-de en el punto en que rodea a la espina ciática.Nervio del músculo cuadrado femoralPor lo general proviene del tronco lumbosacro y de S1, muy cerca de su reunión ( ). Sale de la pelvis por del fig.70-11 debajo
Acetábulo
N. obturador
R. anteriordeln. obturadorN. del aductor largoN. del aductor corto
R. deln.aductormayor
R. posterior deln. obturador N. delm. grácilR. articular
Fig. 70-7. Nervio obturador a su salida del canal obturador, lado derecho.
N. del aductor corto
M. iliopsoas
M. aductorlargo M. aductorlargo M. obturadorexternoN. obturadorM. pectíneoV. femoral A. femoral N. femoral
N. del aductor mayor M. aductorcorto N. delm. grácil
M. aductormayor
M. aductormayor
M. grácilR. comunicante con el n.safeno

R. cutáneos
M. vastomedialCanal aductor
N. safenoFémurN. del aductor largo
Fig. 70-8.Nervio obturador y sus ramos en la cara medial del muslo, lado izquierdo.

827. Nervios del plexo lumbosacro807
R.comunicante de L4
R.anterior de S1

R.anterior de S2
R.anterior de S3
R.anterior de S4
R.anterior de S5
Plexo hipogástrico superior
N. hipogástricoR. comunicante
R. comunicanteTronco simpático sacroN. esplácnico pélvico
N. esplácnico pélvicoN. hipogástrico
Ganglio imparN. coccígeo Plexo hipogástrico inferior R.del plexo hipogástrico inferior
N. pudendoN. del obturador interno A. pudendainternaN. del elevador del anoN. pudendoN. ciático A. glúteainferiorN. glúteo superior A. glúteasuperior
Tronco lumbosacro
N. del obturador interno
Fig. 70-9. Constitución del plexo sacro y del plexo pudendo (esquemáticos).
Fascia del glúteo medioArco del glúteo medio R.superficial de la a.glútea superiorArcada fibrosaLig. sacroespinoso
Lig. sacrotuberosoTuberosidad isquiática
M. piriforme
N. ya. glúteossuperiores M. glúteomenor
M. glúteomedio
Fig. 70-10. Forámenes ciáticos y espacio suprapiriforme.

828. 808 Miembro inferior
M. glúteomayor
TuberosidadisquiáticaTrocánter mayor
M. glúteomedio
M. glúteomenorM. piriforme
M.obturador interno y gemelos M. cuadradofemoral
M. glúteomedio
N. glúteo superior
N. pudendo N. del piriformeN. ciáticoN. del gemelo inferior y cuadrado femoralN. del gemelo superior
Fig. 70-11.Nervios de la región glútea, vista posterior.
Cresta ilíacaTronco lumbosacro M.tensor de la fascia lataM. piriforme
Cuerpo cavernosoN. dorsal del peneN. uretralN. escrotal posteriorUretra
Cola de caballo
M. glúteomenor M. gemelosuperior M. glúteomedio M. gemeloinferior M. glúteomayor M. cuadradofemoralN. cutáneo femoral posteriorN. ciáticoSínfisis pubiana M. obturadorinterno
M. bulboesponjosoR. perineales M.transverso profundo del perinéM. isquiocavernoso
M.esfínter externo del anoN. perineales M.elevador del anoN. pudendoN. rectales inferioresN. coccígeo R.anterior de S5
R.anterior de S4R. lateralM. coccígeoR. medialR. cutáneoN. esplácnicos pélvicos
N. coccígeo R.anterior de S5
Fig. 70-12.Plexo sacro y coccígeo (según Pitres yTestut).

829. Nervios del plexo lumbosacro809
músculo piriforme, por delante del nervio ciático que lo oculta. Se desliza por la cara profunda del gemelo superior y del ob- turador interno, que lo separan delnervio ciático. Cruza lacara profunda del gemelo inferior, al que inerva, y por último se dis- tribuye porlacaraanteriordelcuadradofemoral. Proporciona ramos colaterales sensitivos para la caraposterior de la articula-ción coxofemoral.Nervio glúteo inferior ciático menor[ ] El nervio glúteo inferiores un nervio mixto cuyas fibras motricesinervan el glúteo mayor,ylas fibras sensitivas van al perinéyal muslo (fig. 70-14). Nacede la caraposterior deltron- co lumbosacro,deL5, S1 yS2. Sale delapelvis por elforamen ciático mayor,por debajo del músculo piriformey detrásdel nervio ciático. Desciende en sentidovertical, profundamenteal glúteo mayor, al que envía numerosos ramos.Ramos colaterales Ramosglúteos:seseparan del nervio glúteo inferior por de-bajo del piriforme, penetran en la cara profunda del glúteo ma- yor, algunosde ellos perforan elmúsculo o contornean su borde inferiorpara distribuirseen la piel de la región glútea. Nervio cutáneo femoral posterior[ramo cutáneo del ciático menor]Nervio sensitivo que constituye un ramo colateral del plexo sacro. Contiene fibras de S1, S2 y S3. El tronco sale de la pelvis menor, atravesando el foramen ciático mayorpor debajo del piriforme. Desciende contra lacara posterior delnervio ciático,cubier-
topor el glúteomayor.En el compartimento posteriordel muslo es vertical, ubicado profundamente a la fascia lata. Cruza la cara posterior de la porción larga del bíceps femoral, y luego enel intersticio que separa el bíceps del semitendinoso.Ramos colaterales Originaramoscutáneos.Los nervios clúneos inferiores inervan los tegumentosde la parteinferiorde las regiones sacray glútea.Los nervios clúneossuperioresson ramos terminalesdel ramo dorsal de losnervios lumbares. Los nervios clúneos mediosson ramos terminales del ramo dorsal de los nervios sacros. Los nervios clúneos inferioresdan los siguientes ramos: –Ramoperineal[deSoemmering]: nacedebajo de lospre- cedentes, se dirige al pliegue cutáneofemoroperineal, al que sigue. Origina filetes sensitivospara laregiónglútea, el periné,la parte medial y superior del muslo, yterminaen elescroto en el hombre o en los labios mayores en la mujer. –Ramosfemorales:sedesprenden delcutáneo femoral pos- terior a alturas variables y atraviesan la fascia lata.Inervanla región posteriordel muslo.Ramos terminalesPerforan la fascia poplítea. Uno de estos ramos se distribuye por la pielde laparte posteriory superior de la pierna. Otro ramo sigue la vena safena menor y la acompaña hasta la mitadinferior de lacaraposterior dela pierna, dondese anastomosa con elco- municantefibular [peroneo]. Estos ramos se anastomosan: con el nervio pudendo en el periné;con ramos glúteos del cutáneo femoral lateral ycon el nervio sural, ramo del nervio tibial en la pierna.
Paquete obturador
Ilíaco
Pubis
Sacro
Cóccix
R.anterior de S1 R.anterior de S2 R.anterior de S3
R.anterior de S4 R.anterior de S5
M. obturadorinterno
Fascia del obturador interno
Arco tendinosodel elevador del anoEspina ciáticaLig. sacroespinosoLig. sacrotuberosoProceso falciforme
M. piriforme
Tronco lumbosacro
N. del obturador interno
Fig. 70-13. Músculo obturador interno y su inervación, lado derecho.

830. 810 Miembro inferior
Nervio ciático [ciático mayor]
El nervio ciáticoes el nervio más voluminosodel cuerpo humano (figs. 70-12 y70-14). Esel ramo delterminal plexo sacro.Origen Nace delaconvergencia detodas lasraícesdel plexo sacro: tronco lumbosacro, S1y de unaparte deS2 yS3, las quese reú- nen en un tronco único en elborde anteriordela incisura ciática mayor, en el borde inferior del piriforme, por detrás del borde posterior del obturador interno.TrayectoSale de la pelvis por la parte inferior del foramen ciático mayor, se dirigede arriba haciaabajoy de medial a lateral y des- ciende verticalmentepor elespacio comprendido entre la tu- berosidad isquiáticayeltrocánter mayor; luego sigue el eje de la regiónposterior del muslo, hastael vértice de la fosa poplí- tea( ), dondeterminapor bifurcación en losfig. 70-16 nervios tibial yfibular [peroneocomún] . Estabifurcaciónesa veces más alta: en el muslo o en la salida misma del foramen ciático mayor. En este caso, el nervio ciáticoes más corto.RelacionesEn el foramen ciático mayor Ocupa la parte lateral del espacioinfrapiriforme.Eslate-
rala los vasos pudendos internos y glúteos inferiores y a los ner- vios pudendos, al obturadorinternoy anal. El cutáneofemoralposterior está situado por detrás de él, casi en su contacto.En la región glútea Desciende en un tejidoconectivo queseinterpone entre el glúteo mayor gemelosatrás yel planodelos , delobturador interno y del cuadrado femoraladelante, los quelo separan, arriba, de lacaraposteriordelaarticulación de la cadera. Recibe aquí una ramade la arteriaglúteainferior:laarteriadel ner- viociático finay larga. Laarteriadel nervio ciático y elnerviocutáneo femoral posterior están situados por detrás de él y des- cribenun trayecto sensiblemente paralelo.En la parte posterior del muslo Se aplica sobre la cara posterior del aductor mayor, despuéssobre la porción corta del bíceps femoral ( ). El fig. 70-17ner- vio cutáneo femoral posteriorlo abandona para describir un trayecto más superficial. En laparte superior del muslo, el ciático está lateral al tendón dela cabeza larga del bíceps ycu- bierto porlas fibras inferioresdel glúteo mayory más abajo la cabeza larga del bíceps lo cruza de medialalateral. El nervio se sitúa enseguida en elintersticioformadopor el bíceps, la- teralmente,y el semimembranoso, medialmente.En todoeste trayecto queda en relación con la arteria del nervio ciático y las anastomosis de las ramas perforantes de la arteria femoralprofunda, acompañadas por las anastomosis venosas corres-pondientes.
N. pudendoN. glúteo superiorN. cutáneo femoral posteriorN. clúneo inferiorN. glúteo inferiorN. glúteo inferiorR. perinealR. cutáneosN. ciático
N. de la porción cortadel bíceps femoral
N. de la porción largadel bíceps femoralN. fibular [peroneo] común R.comunicante fibular [peroneo]N. cutáneo sural lateralN. cutáneo sural medialN. del gastrocnemio medialN. tibial
N. del semimembranosoN. del semitendinoso
N. clúneos superioresN. clúneos superiores
N. clúneos medios
N. clúneos inferiores
R. delcutáneofemoral posterior
N. satélite de lav. safena menor
R. delcutáneofemoral posterior
R. femorales del cutáneofemoral lateral
R.glúteos del cutáneofemoral lateral
Fig. 70-14.Nervio ciático en la cara posterior del muslo y en la región glútea derechas.Fig. 70-15. Nervios superficiales de la región glútea y de la cara posterior del muslo derecho.

831. Nervios del plexo lumbosacro811
Ramos colateralesProporciona ramos musculares yarticulares (fig. 70-14): –Nerviodelbíceps femoral: cabeza largael de la se origina del ciático,bastante alto, y penetraensu terciosuperior por la cara profunda; el dela cabezacorta se origina másabajo ypenetra en el tercio superior del músculo. –Nervio del semitendinoso: su-puede presentarun nervio
perior yotro inferior,el primero lo penetra por su cara pro- funda ensu partesuperior; elsegundo, máslargo,lo alcanza en su parte inferior. –Nervios del semimembranoso y del aductor mayor:los del semimembranoso lleganal músculo por suborde lateral y algunos por sucara posterior, despuésde deslizarse entre el semitendinoso y el semimembranoso.Eldel aductor ma- yor aborda el músculo enla cara posterior,cerca del bordemedial.
N. superior del sóleo
M. bícepsfemoralM. semimembranosoM. grácil
M. gastrocnemiomedial M. gastrocnemiolateral
A. poplíteaV. poplíteaN. tibial
N. fibular [peroneo] común A.superior medial de la rodilla A.superior lateral de la rodilla A.media de la rodilla A.inferior medial de la rodilla A.inferior lateral de la rodilla A.suralesA. sural
N. cutáneo sural medial
V. safena menor
N. del gastrocnemioN. del gastrocnemio
V. safena menor
M. semitendinoso
Fig. 70-16.Relaciones de los nervios tibial y fibular [peroneo]común, lado derecho.

832. 812 Miembro inferior
Todos estos nerviostienen como característica comúnque- dar desdesu origen acolados alciático en unabuena parte desu trayecto. Cuando se separan del ciático presentan un trayecto flexuoso, en el tejido adiposo que acompaña al nerviociático (Dujarier). –Ramosarticulares: proporciona dos ramos articulares. El superior se distribuye enla caraposteriorde la articulación coxofemoral. El inferior nace del ciáticoo del ramo de la ca- beza corta del bíceps yse pierde enla caralateralde laarticu-lación de la rodilla.En el ser vivo Fuera dela acciónque puedatener porintermediodesusramos terminales, destinados a la pierna y al pie, el ciático se comporta como un nervio esencialmente encargado de motor, la flexión de la piernasobre el muslo. Su trayecto se modificaporlaflexión delmuslosobre lapel- vis, que loaplica contralos planosanterioresy tienetendenciaa alargarse. En las neuralgias ciáticas (L4, L5,S1), la flexióndel muslo sobre
la pelvis, con la pierna en extensión, se limita rápidamente por el dolor (signo de Lasègue). Debe conocerse su situación enlaregión glúteaparaevitarque sea lesionado durante las inyecciones intramusculares, para las cuales los músculos glúteos constituyen el lugar de elección. RAMOSTERMINALES DEL NERVIOCIÁTICO
Estosson:elnervio fibular[peroneo]común,destinado a lacara anterolateralde lapierna ya la caradorsal del pie, y el nervio tibial,nervio del planoposteriordela pierna ydela planta del pie.Nervio fibular [peroneo]común [ciático poplíteo externo]
Se origina enelvértice de lafosa poplíteaenel puntoen que elbíceps femoral sesepara delsemimembranoso (fig. 70-
V. poplítea
Fémur
Fosa intercondílea
Cuello del fémur
PubisRama inferior
Fascículo mediodel aductor mayor
Fascículo inferiordel aductor mayor
Fascículo medialdel aductor mayor
Tubérculo del aductor
Fascículo superior del aductor mayor
Hiato aductor
A. perforante
M. semitendinosoCabeza larga delbíceps femoral
N. ciático
N. ciático
N. del músculo aductor mayor
A. poplítea
Fig. 70-17.Músculo aductor mayor visto por su cara posterior, lado derecho.

833. Nervios del plexo lumbosacro813
16). Se ha visto que puede originarsemucho másarriba,enelmuslo o en la región glútea.Trayecto Oblicuo abajo y lateralmente a lolargo del tendón del bíceps, al que sigue, alcanza la cabeza de la fíbula [peroné], contornea su cuello y penetra en el compartimento lateral de la pierna, donde termina por bifurcación en el nervio fibular [peroneo] super-ficial yelnervio fibular [peroneo] profundo.RelacionesEn la fosa poplítea El fibular[peroneo] común, situado profundamentea la fascia, seseparadelejevertical delpedículovasculonervioso poplíteoy se hace cada vez más superficial. Cruza la cara poste- riorde la cabeza lateral del gastrocnemio, que losepara de la articulación de la rodilla, de la interlínea articular de esta y de la articulación tibiofibular.Más abajo,sigue como satélite del ten- dón de la cabeza larga del bíceps y se apoyaluego sobrelas in- serciones fibulares [peroneas] delsóleo. Atraviesa de atráshacia
delanteel ,que limita atrás al compartimentotabique fibrosolateral de la pierna.En la región lateral de la pierna Está aplicado contra el por un cuellode la fíbula[peroné] conjuntofibrosodonde se excava un túnel entre las inserciones superiores ylas inferiores del músculofibular [peroneo] largo,donde se divide en sus ramos terminales ( ).figs. 70-18 y70-19Ramos colaterales Ramoarticular:se dirigeverticalmente hacia abajo, entre el bíceps y el fémur.Llegaal cóndilo lateral y se pierde en la parte posterolateral de la rodilla. Algunos filetes alcanzan la articula-ción tibiofibular. Nervio cutáneosural lateral[cutáneo peroneo]: se origina en la parte media del fibular [peroneo] común, se dirigehaciaatrás, perfora la fascia y se comunica con el nervio cutáneo su- ral medial, ramo colateraldel tibial,en un punto variable de la altura de lapierna ( ). Juntos o separados, descienden fig. 70-20 atrás hasta el maléololateral y la caralateral del talón. De este nervio puede diferenciarse unnerviocutáneo fibular [pero-
Fémur
Tibia
Maléolo lateral
CalcáneoNavicularCuboides5.º metatarsiano
M.fibular [peroneo] largo
M.fibular [peroneo] largo M.fibular [peroneo] largo
Tendóndel fibular [peroneo] largo
M.fibular [peroneo] cortoFascia de la pierna Fascia de la pierna
M. bícepsfemoral
N. fibular [peroneo] comúnN. fibular [peroneo] profundo
N. fibular [peroneo] superficial
N. fibular [peroneo] superficial
R. muscularesN. del tibial anterior
Talus [astrágalo]
Fig. 70-18.Músculos fibulares [peroneos] laterales y nervio fibular [peroneo]común, lado derecho.

834. 814 Miembro inferior
neo]: muyfino, atraviesa la fascia ydesciende dandoramos finosa la piel de la cara lateral de la pierna; se lo puede seguir hasta cerca del talón. Nervios superiores del tibial anterior:en número de dos, se originan cerca de la terminación delfibular [peroneo] común a nivel del cuello de la fíbula [peroné] y se dirigentransversal-mente, en sentido medial y hacia adelante, atraviesan el tabique fascial que separa la regiónlateralde la anteriory penetran en la parte superior del músculo tibial anterior.Ramos terminalesEn la parte lateral del cuello de la fíbula [peroné], el fibular [pe- roneo] común dos ramosse divide en :elnervio fibular [pero- neo] superficialyelnervio fibular [peroneo]profundo. Nervio fibular [peroneo] superficial[musculocutáneo]: desciende verticalmente alo largo dela caralateralde la fíbula [peroné] contenido en elespesor del músculofibular -[pero neo]largo, entre susdos haces de inserción inferiores (fig. 70-18). Cuando terminan las fibras del fascículo anterior, el nervio se hace subfascial y, saliendo entre los dos fibulares [peroneos], perforala fasciahacia abajoy medialmente,para hacerse subcu- táneo eneltercio inferior delapierna. Se dirige hacia el dorso del pie y se divide en sus dos ramos terminales. A. Ramoscolaterales: son los nervios para los músculos fibu- lar [peroneo]largo, fibular corto,tercer fibular(un cuartode los casos) yunpequeñoramo maleolarlateralen la por-ción subcutánea de la región inferior y lateral de la pierna.
N. cutáneo sural lateral
N. fibular [peroneo] común
M. gastrocnemiolateral
M. sóleo M.fibular [peroneo] largo M.extensor de los dedos M. tibialanterior
N. fibular [peroneo] profundoN. fibular [peroneo] superficial
N. fibular [peroneo] superficial
N. del tibial anterior
Fig. 70-19.Nervio fibular [peroneo] común en relación con la cabeza y el cuello de la fíbula [peroné], lado derecho.
V. safena magnaN. tibialN. fibular [peroneo] comúnN. del gastrocnemio lateralN. del gastrocnemio medial N. cutáneo sural medialN. cutáneosural lateral
R. comunicantefibular[peroneo]
R. calcáneolateral
R. posterior deln. safeno
V. safena menor
Fig. 70-20.Nervios superficiales de la cara posterior de la piernaderecha.

835. Nervios del plexo lumbosacro815
B.Ramosterminales: superficiales, se encuentran en relación con lasvenas superficiales del dorsodel pie. Se distinguen ( ):figs. 70-21 y70-22 –Nervio cutáneo dorsal medial,oblicuoabajo, medial y adelante, cruza el tendón del extensor del dedo gordo delantedel 1.
er
metatarsiano,llega ala articulación meta- tarsofalángica y terminaen el borde medial del pie, dando el digital dorsalmedialdel 1.
er
dedo.También aporta eldi-gital dorsal lateral del 2.º dedo y el digital dorsal medial del 3.
er
dedo.Se comunicacon el nervio cutáneo medial de la pierna:el nervio safeno. –Nerviocutáneo dorsalintermedio,desciende adelan-te, recorre el 3.
er
espacio interóseo y se divide en: un ramo medial, que formael digital dorsal lateral del 3.
er
dedo, y un ramo lateral, que formael digital dorsal medial del 4.º dedo. Nervio fibular[peroneo]profundo [tibial anterior]: es el ramo medialdebifurcación del nervio fibular [peroneo] co-mún (figs. 70-18,70-19 70-23y ). Nace, como el precedente, en la cara lateral del .Desde aquí cuello de la fíbula [peroné] se dirigeoblicuoabajo y medial, pasa entre las inserciones supe- rioresdel fibular [peroneo] largo,atraviesael tabique entre laregión lateral y la región anterior. Atraviesa las inserciones supe-riores del extensor largo de los dedos. Se sitúa en el intersticio que separa el extensor largodel tibialanterior,aplicado a la cara anterior de la membrana interósea, laterala los vasos tibiales anteriores. En el tercio inferior de la pierna, el nervio cruza a la arteria por adelante para situarse medial a ella.
N. cutáneo dorsal medialN. cutáneo dorsalintermedio
V. marginal lateralN. cutáneodorsal lateralArco venosodorsal del pieV. marginal medialFascia dorsal del pie
N. safenoV. safena magna
Fig.70-21. Venas y nervios superficiales del dorso del pie.
El extensor largo del dedo gordo cruza el nervio tibial y la ar-teria por adelante.En la articulación talocrural, el nervio, medial a los vasos tibiales anteriores, pasa con ellos profundamente al retináculo de los extensores del tarso y sedivide endos ramosterminales: medial ylateral. A. Ramoscolaterales:ramos muscularesson para el tibial anterior, elextensorlargo delos dedos, el extensor largo deldedo gordo y el tercer fibular [peroneo] (un cuarto de los ca-sos). Por último, proporciona un ramo articular destinado a la articulación talocrural. B.Ramos terminales:ramo lateralel se dirigeoblicuo ha- cia abajo y lateralmente, entre el tarso y la cara inferiordel extensor cortodelos dedos delpie,enel que sedistribuye (fig. 70-22). Proporciona, además, nervios paralas articula- ciones. El ramo medialconstituye la continuación del fibular [peroneo] profundo y se dirige abajo y adelante, hacia el 1.
er
espacio interóseo, medial al extensor corto del dedo gordo y lateral al tendón del extensor largo del dedo gordo a nivel de la líneatarsometatarsiana. Los cruzapor su caraanterior el

extensor corto del dedo gordo. Continúa su trayecto en el 1.
er
espacio interóseo y en la parteanteriorde este espacio dalos digitales dorsales lateral del 1.
er
dedoy medial del 2.º dedo, yencuentra el nervio cutáneo dorsal medial del nervio fibular [peroneo] superficial, con el cualse comunica. Puedeno co-municarse y terminar en la piel del espacio.
N. cutáneo dorsalintermedioN. cutáneo dorsal medialN. fibular [peroneo] profundo
R. muscularN. fibular [peroneo] profundo
N. safenoV. safena magna
N. digitaldorsal del pie
R. deln. plantarmedial R. deln.plantar lateral
N. cutáneodorsal lateral
Fig. 70-22.Nervios de la parte dorsal del pie, lado derecho.

836. 816 Miembro inferior
Ramos comunicantes Existenramos comunicantes entre losramos superficiales del fibular [peroneo] superficial y del fibular [peroneo] profundo. Además, en el plano subcutáneo existen ramos comunicantes con elfibular[peroneo] profundo,el nervio cutáneosural lateral para el cutáneo suralmedialyel ramo lateral delfibular[pero-neo] superficial; con el femoral, el nervio cutáneo dorsal medial del peroneo superficial y el nervio safeno.En el ser vivoEl nervio fibular [peroneo] común es un nervio mixto: –Sensitivo: asegurala sensibilidadde lacara lateral de lapier-na, del dorso del pie y de la mayor parte de la cara dorsal de los dedos. –Motor:comandalaflexión dorsal del pie y de los dedos, la flexiónplantar en varo porel fibular [peroneo] largo, que equilibra laflexión plantarenvalgo aseguradapor el tríceps sural. –Vasomotor:regularizaelflujo sanguíneoenlosvasos tibialesanteriores. –Propioceptivo: tiene una acción en el mantenimientodel equilibriodel pie en relación con la pierna.
El fibular [peroneo]común es amenazadopor sucontactocon el cuello de la fíbula [peroné]: choques directos, fractu- ras. Su parálisis ocasiona lacaída del pie, la punta hacia abajo es arrastrada sobre el suelodurante lamarcha, luego seeleva el pie ycae alplano delsuelo, aplicandobruscamente toda lacara plantar (steppage). Nerviotibial[ciático poplíteo interno]
El nervio tibiales el ramo de bifurcación medial del nervio ciático (figs. 70-16 y70-24). Másvoluminoso que el ramo late-ral, está destinado a la cara posterior de la rodilla y de la pierna y a la planta del pie.Trayecto Se origina enel vérticesuperior de la fosapoplítea, salvo encaso de bifurcación alta del ciático. Prolonga la dirección general de sutronco de origen. Desciende en eleje dela regiónpoplítea, vertical.RelacionesEn la fosa poplítea Formaelejemayor del rombo poplíteo. El nervio aparece en el ángulo superior constituido por laseparación delsemi- membranoso y del bícepsfemoral, separado de este últimopor el nervio fibular[peroneo]común, que sedirigeabajoy lateral-
R. infrapatelar deln. safeno
R. cutáneocrural medial
N. del extensorcorto de los dedosN. digital dorsalN. colaterales dorsalesN. colaterales dorsales
N. fibular [peroneo] profundo R. muscular
R. muscular
R. muscular
N. fibular [peroneo] superficialR. muscular
N. fibular [peroneo] superficial
N. fibular [peroneo] común
Fig. 70-23.Nervio fibular [peroneo] profundo.A. poplítea
A. tibialposterior


A. tibialposterior
A.fibular[peronea]N. ciáticoN. fibular [peroneo] comúnN. del gastrocnemio N. del gastrocnemio
N. cutáneo sural medial
N. cutáneo sural lateralN. tibialN. del plantarN. cutáneo sural lateralN. profundo del sóleo
R. muscular
R. calcáneo
N. del flexor largodel dedo gordoN. del flexor largode los dedosN. tibial
N. superficial del sóleoN. del poplíteo
Fig. 70-24.Nervios profundos de la cara posteriorde la piernaderecha.

837. Nervios del plexo lumbosacro817
mente. Más abajo, se profundiza por delantedel gastrocnemio. Elnervioestálateraly mássuperficial que los vasospoplíteos que emergen del hiato aductor y luegose reúnen con él para formarel Estos elementosse eje vasculonervioso poplíteo. escalonan de lasuperficie ala profundidad y delateral amedial en el orden siguiente: nervio, vena, arteria. El es el nervio tibial elementomás superficial;cubierto porla fascia dela región po-plítea, queda a distancia del plano anterior de la región (super-ficie poplítea, del fémur y articulación de la rodilla). El nervio se encuentra rodeado por tejido adiposo donde entra en relación con las colaterales arteriales y venosasde losvasos poplíteos.La vena safena menor, situada en un desdoblamiento de la fascia poplítea,describesu arco para terminar en la vena poplítea, cru-zando medialmente al nervio tibial.En la región posterior de la pierna Elnervio recorrealgunoscentímetros, cubierto atráspor el gastrocnemio, adelante sobre el músculo poplíteo, del que lo separan los vasos poplíteos.Está situado entre el sóleo por atrás y los flexores por ade- lante, aplicado a la cara posterior del tibial posterior,más abajo sobre el flexor tibial o flexor largo de los dedos. Seencuentra por detrás de laarteria fibular [peronea]. Más abajo, cruza lacara posterior de la cerca de su origen, para arteria tibial posteriorcolocarse lateral a este vaso, en un plano ligeramente posterior. En este trayecto está aplicado alplano profundo por la fascia pro-funda de la pierna.En el canal retromaleolar medialEl nervio, con los vasos, se sitúa en el intersticio entre el flexor largo delosdedos yelflexor largo deldedo gordo.La fasciapro-funda los aplica a la cara posterior de la articulación talocrural.En el túnel del tarsoEl nervio, situado debajo del flexor largo de los dedos y lateral al flexor largo del dedo gordo, se hace inferiory posteriora la arteria y se divide tempranamente, antes que laarteria, dandolos dos nervios plantares. En resumen: el continúa por debajo del arco nervio tibial tendinosodel sóleo, transcurre por la cara posteriorde la pierna, en untrayecto oblicuo haciaabajoy medial, llegapordetrásdel maléolo medial canal retromaleolarmedial,penetraen el y en el túnel tarsiano bifurcándose en los termina dos nervios plantares: medial y lateral.Ramos colateralesAntes de atravesar el arco tendinoso del sóleo Ramosarticulares:acompañan losramosarticulares de la arteria poplítea. Ramosvasculares:constituyen los plexos periarterial y pe-rivenoso poplíteos. Ramosmusculares: –Para las cabezas medialylateral delgastrocnemio:se diri- gen verticalmente hacia abajoy las penetran porsu borde poplí- teo o por su cara anterior,ramificándose en tres o cuatro ramos. –Para el plantar:muy fino, sedirigehacia abajoy lateraly lo penetra por el borde o por su cara posterior. –Superior del sóleo:pasa por debajo de la cabeza lateral del
gastrocnemio y llegado al borde superior del músculo se di- vide en doso tres ramos quepenetran en él, cerca de susinserciones superiores por su cara posterior. –Para el un ramo que nacepor encima de los cón-poplíteo: dilos femorales. Sutrayecto esvariable,puede pasarpor de- lanteo pordetrás de loselementosvasculares yacolado a laarteria inferior medial de la rodilla, se profundiza en la cara posterior del músculo, atravesando su fascia. Nervio cutáneo sural medial: se desprende delnervio ti-bial en la parte media de la fosa poplítea, desciende aplicado a la caraposteriorde estenervio, perfora la fasciaprofundadela región poplítea y, aplicado a la vena safena menor, cursa con ella por debajode la fasciasuperficial a laqueperfora, sehace subcu-táneo lateral a la vena, sigue el borde lateral del tendón calcáneo, llega al borde posterior del maléolo lateral, al que rodea de atrás hacia adelante y se sitúa en el borde lateral del pie ().fig. 70-22 En su recorrido,el nervio cutáneo sural medialrecibe al ramo comunicante fibular [peroneo], ramo del nervio fibular [pe- roneo] común, y pasa a llamarse nervio sural[safeno externo]. El nervio suralda: A. Ramos colaterales: solocuando llegaaubicarselateral al tendóncalcáneo, dasus ramos colaterales.Estos son ramos tibiales inferiores, y maleolares externos, que se calcáneos distribuyen por los tegumentosque cubren la parte anterior y externa deltendón.También da ramos parala articulación talocrural y subtalar. B. Ramosterminales: –Un ramo lateral,que continúa la dirección del nervio en el borde lateral delpiey termina como digital dorsal lateral del 5.º dedo. –Un ramo medial,que cruzahaciael dorso del pie, llega al 4.º espacio interóseodorsal y en su extremo anterior se divide dandoeldigitaldorsalmedial del 5.ºdedo y el di-gital dorsal lateral del 4.º dedo. Este último ramo puede faltar, en cuyo caso los digitales que proporcionan en el 4.º espacio son suministrados por el nervio fibular [peroneo]superficial, ramo del nervio fibular [peroneo] común.Después de atravesar el arco tendinoso del sóleo –Ramosmusculares: destinados a losmúsculos profundos de la región posterior de la pierna y al sóleo: nervioinferior del poplíteo;sedistribuye en laparte inferior de estemúsculo, luego de perforar su fascia; nervio del tibial posteriorfle,del - xorlargo del dedogordo flexor largo de los dedosy del ; cada unodeestosmúsculos recibe dosotres nervios que pe- netran en ellos aalturas variables;el nervio inferior del sóleo se dirigehacia abajo y atrás y lo penetra por su cara profunda. –Ramossensitivos: son dos; el nervio calcáneomedial nace deltibial por encimade laarticulación talocrural, sedis- tribuye porlapiel delacara medialdeltalón; elnervio cu- táneoplantar se origina al mismo nivel que el precedente; puede hacerlopor un tronco común, desciende a la planta del pie y se distribuye por la piel de esta región. –Ramosarticulares: para las articulaciones talocrural y subtalar. –Ramosvasculares: para los vasos tibiales posteriores y fibu-lares [peroneos].Ramos terminalesAl llegar al canal retromaleolar medial, a nivel de la punta del maléolomedial,el se divide ensus dos ramosnervio tibial

838. 818 Miembro inferior
terminales: el nervio el plantarmedial yplantar lateral (figs. 70-24 70-25y ). Nervio plantar medial:más voluminoso que el lateral, se separa de este en ángulo agudohaciaabajo y adelante(figs. 70- 25 70-26y ). Se origina en el canalretromaleolar medial, por detrás de la arteriatibial posterior; cruza después la cara superior de la arteria plantar medial y se sitúa delante de estevaso. En la parte inferior del canal retromaleolar medial(túnel del tarso), el nervio pasaentre lacara medial delcalcáneoy la caraprofun-da del abductor del dedo gordo, entre la expansión que separa los tendones flexoresde loselementosplantares medialesy la expansión quesepara loselementosplantares laterales de los mediales. Lo alcanzaaquíla arteria plantar medial, penetran-do en un túnel osteomusculofibroso. Sigue en la planta del pie acompañado por la arteria plantar medial, que se sitúa medial a él. El nervio se dirige hacia adelante en elintersticio que separael abductor del dedo gordo del flexor corto de los dedos, super- ficial alostendones delflexorlargo delosdedos y delflexor largo del dedo gordo. Hacia la base de los metatarsianos, el nervio se divide en sus ramos terminales. A. Ramoscolaterales:ramos motores abductor del para el dedo gordoyelflexor cortode losdedos(fig.70-25). Estosnervios se originana su salidadel túneldel tarso,me- dialmenteelnerviodelabductor,lateralmente elnervio del
flexor corto,para la porción medialcuadrado plantardel ,en el túnel del tarso. B.Ramosterminales:al llegar a la basedel 1.
er
metatarsia- no, elnervio plantarmedial se divide en un ramo medial,que sigue al flexor corto del dedo gordo, al que inerva, y se continúa hacia adelante para formar el primerdigital plantar medial; un ramo lateralque,como el precedente, se origina por debajo deltendón flexor largodelosdedos,alquecruza superficialmente,sigue el borde medial del tendón del largo del dedo gordo y se divide en dos ramos: el , destina-medial

do al 1.
er
espacio interóseo, inerva: al por su 1.
er
lumbrical cara superficial y alfascículo lateral del flexor cortodel dedo gordo,al que también penetra por la cara superficial, y al llegar a la primeracomisura se divide en digital plantar lateraldel dedo gordo y digital plantar medial del 2.º dedo; el lateral contornea el borde medial del flexor corto plantar y pasa algrupo medio,dondese sitúa entre estemúsculoy la cara profunda de la aponeurosis plantar,y proporciona el nervio del 2.º espacio,que inerva al 2.º lumbrical por sucara superficial, sigue adelante y da los digitales plantares laterales

del 2.ºymedialdel 3.
er
dedo.Elnervio del3.espacioenvía un
er
ramo comunicante delgado al plantar lateral, que se desliza entre el flexor corto plantar y la aponeurosis plantar, continúa

adelantepara originar el digital plantar lateral del 3.
er
dedo y el medial del 4.º dedo.
A. tibialposteriorN. tibialN. plantar medial R.para el cuadrado plantar R.para el abductordel dedo gordo R.para el flexorcorto de los dedos R.medial del n.plantar medial R.para el flexorcorto del dedo gordo R.lateral del n.plantarmedialN. de los dosprimeros lumbricales
R. comunicante R.superficial del plantar lateral R.para el abductor del 5.º dedo R.profundo del plantar lateralN. plantar lateral R.para el flexor corto del 5.º dedo R.para el flexor corto de los dedos
N. digitales plantares propios Fig. 70-25.Nervios plantar medial y lateral, pie derecho.

839. Nervios del plexo lumbosacro819
Nervio plantar lateral:dediámetro menor queel medial, desciende en sentido vertical, pasa profundamente al origen de la arteria plantar lateral y se lo ve aparecer en el ángulo de bifurcación de la arteria tibial posterior,lateral a la expansiónque separa los elementos plantares mediales y laterales (figs. 70-25 70-26y ).El nervio dejael túneldel tarsoparacruzar oblicuo, lateralmente, adelante, en la plantadel pie, entre el fle- xor cortode los dedosy elcuadrado plantar,luego atraviesa el tabique que separael grupo lateraldelmedio. Eneste trayecto, oblicuo, sigue el borde lateral deltendón del flexor largo delosdedos, paralelo a él, a 1 cm por detrás. Llegado a nivel de la lí- nea tarsometatarsiana, el nervio termina en un ramo superficialy uno profundo. A. Ramoscolaterales: abductor del 5.ºdedonerviodel , nace delnervioplantar lateral cerca desu origen, cruza eltendón del flexor largo del dedo gordo en el túnel del tarso, sobre el cuadradoplantar,pasaentreeste yel flexor cortode los dedos y aborda al abductor del 5.º dedo,distribuyéndose en él. Distalmente altúneldeltarso, da origen a lainervación para elcuadrado plantary,más profundamente, parael li-gamento calcaneocuboideo. B.Ramos terminales:llegadoa la extremidad posterior del 4.º espacio interóseo,se divide ensus dos ramosterminales: su-perficial y profundo.
N. plantar lateral
R.cutáneos plantares del tibial
R.lateral del n.plantar medial R.medial del n.plantar medialN. del abductor oblicuoN. del abductor transversoN. de los interóseos
N. digital plantar propio
N. digitales plantares propios
N. de los dosúltimos lumbricales
N. digital plantar propio
R.superficial del plantar lateral R.profundo del plantar lateral
Fig. 70-26. Ramo profundo del nervio plantar lateral, pie derecho. –Ramosuperficial (fig. 70-25), continúa la dirección del nervio yse divideen dos ramos:medial,desciende al 4.º espacio interóseoy proporcionael digitallateral del4.º dedo y el digital medial del 5.º; un ramo lateral,que atraviesael tabiqueintermuscular entre elgrupomedio y el lateral,proporcionala inervación parael flexor corto del 5º dedo y sedirige al borde lateral del pie paraformar el digital plantar lateral del 5.º dedo. –Ramo profundo(fig. 70-26),acompañado dela arteria plantar lateral, cambia bruscamente de dirección, transcurre en dirección medial y se profundiza entre el aductor oblicuo del dedogordo ylosinteróseos plantares. Describeunacurva de concavidad posteriorpara terminaren la partemedia del1.
er
espacio interóseo, enviando uno o más filetes a la cab e- za oblicua del aductor del dedo gordo, al que penetranpor la cara profunda. Por su convexidad, proporciona: ramos musculares para el 3.
er
y 4.º lumbricales, que penetran en ellos porla caraprofunda.Inervaal cabezatransversa del aductor del dedo gordo in, un ramo para cada uno de los - teróseos plantaresy dorsales;ramos articularespara lasarticulaciones tarsianas y tarsometatarsianas.Ramos comunicantesSe establecen: entre los ramos del , en la piel nervio tibialdel talón y en la planta del pie; con los nervios vecinos: el nervio

840. 820 Miembro inferior
cutáneo surallateral, proveniente delfibular [peroneo] común,el safeno, el ramo del femoral.En el ser vivo El nervio tibialposeelasaccionespropias delosnervios mixtos: –Motor:comandala flexiónplantar delpiey de losdedos. Es antagonista delfibular[peroneo]común ymantienela con-cavidad longitudinal del arco plantar. –Sensitivo: cubre la sensibilidad de la cara posteriorde la pier-na, del talón, de la cara plantar del pie y de los dedos. –Propioceptivo: por sus ramos musculares y articulares. –Vasomotor y trófico:por sus ramosvasculares. Esta acción es predominante en relación con el fibular[peroneo]común. En la planta delpie, zonade apoyo, es donde aparecen las ulceraciones consecutivas a las parálisis del ciático. Situado profundamente, exceptoenla región poplítea,elner- vio tibialrara vez se lesiona.Sus ramosno sonmuyvulnerables, salvo el tibial, en la región retromaleolar medial.
En resumen Por sus ramos colaterales y terminales, el nervio ciáticoco-manda todo el miembro inferior, excepto la parte anterior y me- dial del muslo:los nerviosfemoralyobturador. Su sección o su parálisis ocasionan trastornosde la marcha, de la sensibilidad y del trofismo de los miembros inferiores, tales que la amputa-ción del miembro se hace a veces necesaria. Por la riquezade sus fibrassensitivas y simpáticas, reacciona violentamente(estadode shock)cuando se losecciona; esne- cesarioadministraranestesia localalnervio durantelas amputa-ciones del muslo, incluso si se las realiza bajo anestesia general. RESUMEN DE LAINERVACIÓNDEL MIEMBRO INFERIOR
Al igualque el miembro superior, elmiembro inferiorre-cibe: nervios vasculares destinados a los vasos, nervios motores destinados a losmúsculos y nervios sensitivosafectados ala sen-sibilidad.
N. cutáneo dorsal intermedio
M. extensorcorto de los dedos
Tibia
M. tibialanteriorN. safeno M. aductormayor
M. aductoreslargo y cortoM. grácilM. pectíneo M. obturadorexternoM. psoasN. obturadorN. femoralCoxalCoxalM. piriformeN. ciáticoN. cutáneo femoral posteriorM. semitendinosoM. semimembranoso M. aductormayorN. tibialM. poplíteo M. gastrocnemiomedial M. gastrocnemiolateralM. plantarM. sóleo M. tibialposterior M.flexor largo de los dedos M.flexor largo del dedo gordoTibia
M. glúteomayor
N. suralFíbula [peroné]
N. fibular [peroneo] comúnFémur M. bícepsfemoral
N. genitofemoralN. cutáneo femoral lateralM. ilíacoM. sartorio
M. rectofemoral M. vastomedial M. vastolateral M. vastointermedioFémurN. fibular [peroneo] comúnN. fibular [peroneo] profundoN. fibular [peroneo] superficial M.fibular [peroneo] largo M.extensor largo de los dedos M.fibular [peroneo] corto M.extensor largo del dedo gordoFíbula [peroné] M.tercer fibular [peroneo]
Fig. 70-27.Nervios del miembro inferior. A la izquierda: caras posterior y plantar; a la derecha: caras anterior y dorsal (según Pitres y Testut).

841. Nervios del plexo lumbosacro821
Nervios vasculares Dispuestosalrededor delasarteriasenforma de ricos plexos, proceden en sumayorpartedelos plexos lumboaórtico e hipo- gástrico. Como en el miembro superior, a medida que se alejan de su origen,están reforzados por filetes nerviosos adicionales que nacen de distintas ramos de los plexos lumbar y sacro. Así, la arteria femoral recibe ramos del nervio femoral, las arterias tibial posterior y fibular [peronea] del nervio tibial, etc. Sonnervios va-somotores: vasoconstrictores y vasodilatadores.Nervios motores La inervación de los músculosdel miembro inferior procede en parte del plexo lumbary en parte delplexo sacro. Enlafigura 70-27 se detalla elorigen de cada uno de losnervios que corres-ponden a los distintos músculos.Nervios sensitivosSe encuentran en todos aquellos puntos donde se deben re-coger impresiones: en los huesos, el periostio, los músculos, las aponeurosis, los ligamentos, las sinoviales articulares, las fascias y lapiel. Su distribución enlos tegumentos constituye los terri- torios.Se describen en la , la regiónglútea,el muslopierna yel ( ).pie fig. 70-28
Región glútea Está inervada porseis grupos denerviosque delimitan seis territoriosque se pueden agrupar en tres zonas longitudinales, cada unade lascuales comprende dosterritorios:superior ein-ferior. –Zona media arriba;está inervada: ,por los ramos posteriores de los nervios lumbares; por ramos ascendentes o ra-abajo,mos glúteos procedentes del nervio glúteo inferior. –Zona medial,responde al sacro y al cóccix y está inervada: arriba,por losramosposteriores delos nerviossacros; abajo,por los ramos eferentes del plexo coccígeo.MusloEn sus caras se distinguen las siguientes regiones: –Posterior,inervada por el nervio cutáneo femoral posterior. –Lateral,corresponde al territorio del nerviocutáneo femoral lateral. –Medial,corresponde al territorio del nervio obturador. –Anterior,arriba yen lalínea axialdepende de losnervios iliohipogástricoe ilioinguinal y del genitofemoral. En elresto de su extensión depende del nervio femoral.Todosestos ner-vios provienen del plexo lumbar.
N. femoral
N. lumbaresN. sacrosPlexo coccígeo
N. obturador
N. safeno
N. cutáneo dorsal lateral
N. sural
N. plantar medialN. plantar lateralN. plantar lateralN. tibial
N. fibular [peroneo] común y n.cutáneo sural lateral
N. cutáneofemoral lateralN. cutáneo femoralposterior
N. iliohipogástricoN. genitofemoralN. ilioinguinalN. cutáneofemoral lateral
N. fibular [peroneo] común y n.cutáneo sural lateral
N. fibular [peroneo] superficialN. fibular [peroneo] profundo Fig. 70-28. Territorios sensitivos del miembro inferior. A la izquierda: cara anterior; a la derecha: cara posterior (según Pitres yTestut).

842. 822 Miembro inferior
PiernaAquí existen dos grandes territorios: el del safeno, que ocu- pa el lado medial de la pierna, y el del cutáneo sural lateral, que ocupa el ladolateral. Ambos territorios, adelante,contactan en la mayor parte de su extensión, excepto en el tercio inferior de la pierna,donde están separados por el territorio del nerviofibular [peroneo] superficial, que penetra entre los dosterritoriosa ma-nera de un cono. En la parteposterior de lapierna,ambos territoriosestán separados por una zona longitudinal inervada: por las ra-arriba, mos terminalesdel nervio cutáneo posterior del muslo; abajo,por el nervio cutáneo sural lateral.Pie –En la caradorsal (fig. 70-29) se observan tres territorios: medialmente,el delsafeno, quesigue el ladomedial delpie; lateralmente,el territorio del nervio cutáneo sural lateral, que sigueel borde lateral delpie; en el entreambos,medio,
N. safeno
N. cutáneodorsal lateral
N. fibular [peroneo]
superficial
N. cutáneosural lateral
N. cutáneodorsal lateral
N. plantarlateralN. plantar medialN. fibular [peroneo]profundo
N. fibular [peroneo]superficial
M. extensorcortode los dedos
N. fibular [peroneo] profundo
el territorio del nervio fibular [peroneo] superficial.Puede describirseuncuarto territorio de menorextensión delfibular [peroneo] profundo que corresponde al 1.
er
espacio interóseo y a los bordes correspondientes del dedo gordo y del 2.º dedo ( ).fig. 70-30 –En la caraplantar: lapiel deltalónestá inervada porelnervio tibial porsus ramoscalcáneo ycutáneoplantar.Por delante de él, y lateralmente, el nervio plantar lateral,poradelante y medial, el nervio plantar medial. Ellímite de separaciónlo marca una línea extendida desde la unión del tercio posterior con los dos tercios anteriores del borde medial del pie a la base del 4.º dedo, y sigueen él por su línea axial. A lo largo del borde medialdel pie, puedereconocerse unafranja pequeña,poco extensa, que pertenece al nervio safeno. –En los dedos:estos están inervadosa la vez por: el nervio fibular [peroneo] superficial, comunicadocon elfibular[pero-neo] profundo, por el cutáneo sural lateral y por los plantares lateraly medial. Su repartición es similara la delos dedos de la mano.
Fig. 70-29.Inervación del pie, cara dorsal (según Pitres yTestut).

843. Nervios del plexo lumbosacro823
N. tibialN. tibialN. plantar medial M.flexor corto de los dedos M. cuadradoplantar M.abductor del dedo gordo M.flexor corto del dedo gordo M. aductoroblicuodel dedo gordo
M. aductortransversodel dedo gordo
M. interóseosplantaresM. interóseosdorsales
M. abductordel5.º dedo M. flexorcortode los dedosN. plantar lateral
N. safeno
N. plantarmedial
N. plantarlateralM. lumbricales
Fig. 70-30. Inervación del pie, cara plantar (según Pitres yTestut).
Véase Texto complementario: Regiones topográficas del miembro inferior

844. Bibliografía B-I-1 Bibliografía B-I-1
Biblio grafía
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847. Latarjet • Ruiz Liard
Anatomía Humana
A treinta y cinco años de su nacimiento, Editorial Médica Panamericana se enorgullece de presentar esta quinta edición de que da continuidad a un clásico, Anatomía Humanaahora renovado en respuesta a las necesidades de los nuevos estudiantes de las Ciencias de la Salud. Sepresenta así como un texto totalmente actualizadoy con los contenidos esenciales de la disciplina desarrollados desde una perspectiva integradora de la anatomía descriptiva, topográfica y clínica. Entre las novedades de esta nueva edición se destacan: • La actualización de los términos y conceptos anatómicos según laTerminología Anatómica Internacional, elaborada por el Comité Federal deTerminología Anatómica (FCAT) y laFederación Internacional de Asociaciones de Anatomistas (IFAA). • La ampliación y actualización de los contenidos, principalmente los correspondientes a los capítulos de neuroanatomía, el área de la disciplina con mayores avances en la actualidad. • La incorporación de nuevos cuadros sinópticos para facilitar la comprensión y el aprendizaje de los contenidos. • La señalización de los métodos de diagnóstico por imágenes, utilizando un formato que simplifica el reconocimiento y la identificación de las estructuras anatómicas. • Un sitio web complementario con valioso material para los estudiantes y docentes que incluye casos clínicos, ejercicios de aplicación y cuadros sinópticos ordenados por capítulo y por tema.Como dicen los autores, la Anatomía se aprende leyendo y mirando, y hay que leer antes de mirar. Así, la lectura de esta magnífica obra, con su visión tan fresca de antigüedad como de futuro, guiará el aprendizaje y cautivará a los estudiantes y a los profesores que se desenvuelven en el inmenso espacio del idioma español.
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EDICIÓN TOMO 1